Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Специфика хирургического лечения геронтологических больных при атеросклеротическом поражении брюшной аорты и артерий нижних конечностей

На правах рукописи

□□3464740

ИСМАИЛОВ Назим Бейбалаевич

СПЕЦИФИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003464740

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научные консультанты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гостищев Виктор Кузьмич Дибиров Магомед Дибирович

Липницкий Евгений Михайлович Кунгурцев Вадим Владимирович Чуиин Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава.

Защита состоится г. в №

часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119991, Москва, Трубецкая ул., д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «0-5"» 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проведенные в последние 15 лет в России демографические исследования выявили увеличение доли лиц старше 60-ти лет за последние 35 лет с 9,0% до 17,6%. Характерной особенностью в России является увеличение лиц старше 70-ти лет, в среднем в 3 раза (Серова Л. Д. 1999; Г. JI. Са-фарова и соавт., 2005). Увеличение средней численности людей пожилого и старческого возраста в общей популяции вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей (АтаеваЭ.С. 2000; А.В.Карпов 2007; DugganМ.М.1994; Belch J.J. 1995). Развитие хронической критической ишемии нижних конечностей наблюдается у 33% больных облитерирующим атеросклерозом (JI.B. Сытин и соавт., 2003; B.C. Савельев, с соавт.,2004 J.I. Weitz et al.,1996). Больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей характеризуются высокой частотой сердечно-сосудистых факторов риска и наличием распространенного атеросклеротического процесса с поражением аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга (Покровский А.В.1979; СкляроваЕ. А. 1994; М. Д. Дибиров и соавт., 1999; Комаров A. JI.2000). В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность, а нередко и жизнь больного. Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными: периоперационная летальность достигает 7,2%-14,0% (М. Denenwille et al.,1996; J. Holdsworth,1997; А.В.Покровский и соавт.,1998; WhittakerL. et al. 2001; А. Г. Епифанцев и соавт., 2007), частота больших ампутаций - от 8,8% до 20,4% (В. И. Булынин и соавт.,1997; В.И.Коваленко и соавт.,1998; V.V. Knyazhev et al.,1998; Н. О. Милонов и соавт.,1999; Гаврилен-ко А. В. с соавт., 2006; Афонин А. А., 2003; Котельницкий И. И., 2004;). В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 70-83% больных через 3 года (J. Н. Tordoir et al., 1993; О. А. Ивченко и соавт., 1998), у 66-79% через 5 лет и всего лишь у 50-58% через 10 лет (M.L. Neale et al., 1994;Sh. EL-Massry et al.,1994; К. Balzer et al.,1999). 5-летняя выживаемость больных после реконструктивных операций не превышает 57-87%, 10 летняя - 30-70% (J.M. Fichelle et al.,1995; А.В. Покровский, А.Е. Зотиков, 1996; А.В. Гавриленко и соавт., 1997; J. Watelet et al., 1997; Б. А. Константинов и соавт., 2001; В. Л. Леменев и соавт., 2003). Прогрессирующее нарастание симптомов перемежающейся хромоты и переход её в постоянный болевой синдром или гангрену возникает в 20%. Летальность среди больных с хронической критической ишемией нижних конечностей составляет 30% за 5 и 70% через 15 лет, против 10% и 30% в контрольной группе (А.Е. Зотиков, 1995; NehlerM.R., 1993; HearnA.T., 1996).

Актуальность проблемы обусловлена тем, что для большинства больных пожилого и старческого возраста, тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяют степень риска реконструктивных вмешательств, и в значительной мере влияют на результаты лечения, послеоперационную летальность и осложнения. На сегодняшний день в сосудистой хирургии довольно часто встречается си-

туация, при которой с возрастом у больных потребность во все более значимых по объему оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их фактического осуществления ввиду тяжести общего состояния и сопутствующих заболеваний неуклонно уменьшается (В. С. Савельев, В.М. Кошкин,1997).

До настоящего времени недостаточно эффективной является инструментальная диагностика, особенно у пациентов с многоэтажными окклюзиями артерий, недостаточно изучены местные факторы поздних окклюзий трансплантатов. Не показаны особенности гемореологического, липидного профилей и динамика этих показателей в отдаленные сроки у больных пожилого и старческого возраста с различным исходом реконструктивной операции. Цифры кумулятивной выживаемости, сохранности конечностей, первичной и вторичной проходимости трансплантатов в большинстве работ приведены без выделения группы оперированных с хронической критической ишемией. Не проведен комплексный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией в зависимости от характера поражения артерий и вида артериальной реконструкции. Не разработана дифференцированная хирургическая тактика в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей и не предложены эффективные пути профилактики её рецидива в отдаленные сроки.

Таким образом, до настоящего времени, не существует единого подхода в решении вопросов диагностики и тактики хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Противоречивые взгляды на лечебную тактику, хирургическую стратегию, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение делают данную проблему актуальной, окончательно нерешенной.

Цель работы. Улучшение ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей атеро-склеротического генеза.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм инструментального обследования у геронтологи-ческих больных с хронической ишемией нижних конечностей.

2. Разработать дифференцированную тактику и определить объем хирургического вмешательства при хронической критической ишемии нижних конечностей с учетом характера артериального поражения.

3. Показать особенности гемореологического, липидного профилей и динамику этих показателей у больных с различным исходом реконструктивной операции.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных реконструктивных операций у геронтологических больных.

5. Выявить причины и факторы, влияющие на развитие и количество послеоперационных осложнений.

6. Оценить влияние комплексной консервативной терапии на выживаемость и уровень спасенных конечностей в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

7. Произвести сравнительный анализ результатов лечения после артериальных реконструкций, первичных высоких ампутаций и консервативной терапии.

8. Оценить влияние безуспешных реконструкций, потребовавших выполнения высоких ампутаций, на выживаемость и качество жизни больных, в сравнении с пациентами после первичных высоких ампутаций.

9. Определить качество жизни геронтологических больных в отдаленные сроки после реконструктивных операций. Выявить причины и факторы, влияющие на качество жизни после сосудистых реконструкций. Провести сравнительный анализ качества жизни у больных в возрасте 70 лет и старше после реконструктивных операций, первичных ампутаций и комплексной консервативной терапии.

Научная новизна темы.

Установлено, что основной причиной развития хронической ишемии у геронтологических больных атеросклерозом является поражение нескольких артериальных сегментов. К рецидиву ишемии чаще всего приводит тромбоз шунта, обусловленный стенозом анастомоза, а также прогрессирование основного заболевания. Проведена оценка результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и рентгеноангиографии как при изолированном, так и при многоэтажном поражении артериальных сегментов. Разработан алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. Впервые проведен комплексный, многофакторный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций у геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей. Показано, что при сочетанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного артериальных сегментов лучшими ближайшими и отдаленными результатами отличаются поэтапные шунтирующие операции и экстраанатомические реконструкции, а при дистальной форме поражения - бедренно-подколенное шунтирование выше коленного сустава и «малые» реконструкции, профундопластика. Установлено, что причинами тромбозов трансплантатов являются стенозы анастомозов, особенно дистального. В первый год они обусловлены рубцовой гиперплазией линии соустья, а в более поздние сроки - интимальной гиперплазией стенки артерии напротив анастомоза и прогрессированием атеросклероза дистальнее него. Показано, что основной причиной реокклюзий артерий после эндартерэктомии с профундопластикой в первые 6 месяцев является пристеночная организация тромботических масс. В более поздние сроки облитерацию сосуда вызывают вялотекущие атеросклеротические процессы в неоинтиме, которые приводят к фиброзу и кальцинозу всех слоев артериальной стенки. Установлено, что важными факторами риска поздних окклюзий аорто-бедренных шунтов являют-

ся атероматозное утолщение, кальциноз и облитерация артериальной стенки в области дистального анастомоза и несоответствие диаметра бранши протеза диаметру шунтируемой артерии. Доказано, что отдаленная проходимость дис-тальных шунтов в наибольшей степени зависит от характера поражения артерии выше уровня проксимального анастомоза, материала шунта, его длины и позиции в мягких тканях. Отмечено, что изолированная реваскуляризация бассейна глубокой бедренной артерии у геронтологических больных хронической ишемией отличается низкой эффективностью в сравнении с пациентами после бедренно-подколенного шунтирования, однако выполнение профундопластики одномоментно с бедренно-подколенным шунтированием позволяет достоверно увеличить количество спасенных конечностей в отдаленные сроки. Тем не менее, у ряда больных с противопоказаниями к традиционным линейным шунтирующим вмешательствам, изолированная профундопластика способна сохранить пораженную конечность в отдаленном послеоперационном периоде. Проанализированы ранние и отдаленные результаты различных видов реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций у больных пожилой и старческой групп с хронической ишемией нижних конечностей. Унифицирована методика оценки качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после реконструктивных операций по поводу хронической и хронической критической ишемии нижних конечностей и первичной ампутации. Доказано, что при хронической ишемии нижних конечностей сосудистые реконструкции позволяют существенно улучшить качество жизни геронтологических пациентов.

Научно-практическая значимость.

Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий позволила значительно улучшить результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей. Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультразвуковую допплерографию, прицельное дуплексное сканирование и, в сомнительных случаях, рентгеноконтрас-тную ангиографию, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей. Одномоментное двухэтажное шунтирование и профундопластика в чистом виде у пациентов пожилого и старческого возраста привели к достоверному увеличению количества осложнений. Предложены основные пути улучшения отдаленных результатов путем поэтапной коррекции сначала проксимального блока, затем через 4-6 месяцев - коррекция дистального блока, анатомическое проведение шунта. Резекция и протезирование дистального анастомоза аорто-бедренного шунта в сочетании с одномоментной бедренно-подколенной реконструкцией при отсутствии периферического блока позволили достоверно увеличить количество спасенных конечностей у геронтологических больных с хронической критической ишемией.

На основании сравнительного анализа динамики гемореологических показателей, липидного профиля и уровня фибриногена, а также отдаленных результатов лечения обоснована необходимость в систематической консервативной терапии, позволившая увеличить выживаемость больных и количество спасенных конечностей в поздние сроки после операции.

На основании сравнения качества жизни, послеоперационной летальности и выживаемости показано преимущество реконструктивных сосудистых вмешательств у тяжелого контингента геронтологических больных перед консервативным методом лечения и первичной ампутацией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Облитерирующий атеросклероз у больных пожилого и старческого возраста носит системный, генерализованный характер, для которого характерно многоуровневое, полисегментарное поражение с вовлечением в патологический процесс двух и более отдаленных артериальных бассейнов.

2. Без надлежащей специализированной медицинской помощи атероскле-ротический процесс у таких больных в кратчайшие сроки приведет к развитию ХКИНК, со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями и прогнозом для организма геронтологического больного.

3. Неинвазивное ультразвуковое обследование артериального русла (допплерография, дуплексное сканирование) позволяют быстро, эффективно и надежно оценить состояние артериального русла нижних конечностей, не нанося ущерба организму геронтологического больного, что позволяет считать эту методику главенствующей в алгоритме обследования больных пожилого и старческого возраста с ХИНК. Необходимость рентгеноконтрастного исследования возникает не более чем у 12% больных.

4. При необходимости выполнить артериальную реконструкцию у больных с многоуровневым поражением артериального русла нижних конечностей, достоверно лучшие результаты получены при поэтапном проведении оперативного вмешательства, а не одномоментном, наносящим существенную операционную травму.

5. У больных пожилого и старческого возраста с ХИНК целесообразным является восстановление кровотока в пораженном артериальном сегменте не на максимально возможном уровне за счет применения длительных, травматичных линейных реконструкций, а на минимальном за счет использования малых и экстраанатомических реконструкций, принимая во внимание адаптацию к длительно существующей ишемии и низкую физическую активность данных больных, что является достаточным для сохранения пораженной конечности и нормализации качества жизни.

6. Реконструктивные операции позволяют более чем в два раза снизить пятилетнюю летальность в сравнении с пациентами, которым проведено консервативное лечения или выполнены первичные высокие ампутации.

7. Анализ качества жизни у геронтологических сосудистых больных является непременным методом оценки результатов хирургического лечения, позволяющий оценить субъективную составляющую результатов лечения, как главенствующую для пациента.

8. Адекватное и качественное лечение геронтологических больных с ХИНК возможно лишь при соблюдении преемственности стационарного и амбулаторного звеньев лечения. Пациентам с ХИНК необходимо проведение пожизненной сосудистой терапии с регулярными госпитализациями, не реже чем раз в 6 мес., для проведения планового профилактического лечения и обследования.

Внедрение результатов исследований.

Данные, полученные в результате исследования, и основные рекомендации внедрены в практическую работу отделений хирургии сосудов, ран и раневой инфекции московского госпиталя ветеранов войн №2, отделение гнойной хирургии ГКБ №23, внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научно-практической конференции госпиталя для ветеранов войн № 2 (Москва, 1997,2002 гг.); на всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006 г.); на московской научно-практической конференции «Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара» (Москва 2008 г.)

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и госпиталя ветеранов войн №2 департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 10 ноября 2008 г.).

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 228 источников (140 отечественных и 88 иностранных). Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 22 рисунка. Диссертационная работа выполнена на базе отделения хирургии сосудов госпиталя ветеранов войн № 2, г. Москвы.

Характеристика больных

Данная работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 722 больных в возрасте от 70 до 89 лет с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза, находившихся на лечении в отделениях хирургии сосудов, ран и раневой инфекции госпиталя ветеранов войн №2 г. Москвы за период с 1996 по 2003 годы. Абсолютное большинство больных мужчины - 652 | (90,3%), женщин - 70 (9,7%). Средний возраст больных составил 75,0 ± 5,0 лет. Пациентов пожилого возраста было 339 (46,9%), пациентов старческого возраста-383 (53,1%).

п=722

□ реконструкции (I) ■ консервативное лечение (11)

□ высокие ампутации (III)

Рисунок 1. Распределение пациентов на группы

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст (лет) Количество больных

А.ч. %

70-74 339 46,9

75-79 272 37,7

80-84 76 10,5

85-89 35 4,9

Всего 722 100

Отбор больных для исследования проводили по возрасту, продолжительности течения основного заболевания, выраженности и степени ишемии пораженной нижней конечности, сопутствующим заболеваниям и проводимым ранее курсам стационарного лечения.

Критериями отбора больных для исследования

Критериями отбора пациентов для проводимого нами исследования являлись:

1. наличие у больного клинических признаков хронической ишемии нижних конечностей различной степени тяжести атеросклеротического генеза;

2. возраст больного 70 лет и старше;

3. длительность заболевания не менее 3 лет;

4. курсы стационарного лечения не менее 2 раз в год.

Оценка степени тяжести ишемии пораженной конечности проводилась на основании принятой в России классификации хронической артериальной недостаточности кровоснабжения нижних конечностей A.B. Покровского - Р. Фонтейна. На основании данной классификации по степени тяжести хронической ишемии нижних конечностей пациенты распределены следующим образом (таб.2.).

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и степени ишемии

Стпень ХИНК Возраст больных (лет) Всего

70-74 75-79 80-84 85-89 А.ч. %

IIБ 167 142 42 14 365 50,5

III 62 46 9 2 119 16,6

IV 110 84 25 19 238 32,9

Всего 339 272 76 35 722 100

Таким образом, 50,5% больных имели клинику хронической ишемии нижних конечностей, а49,5% больных- клинику хронической критической ишемии нижних конечностей, из них около 33,3% - III ст., большая же часть больных с хронической критической ишемией - 66,7% имела клинику ишемии пораженной конечности IV ст., т.е. с язвенно-некротическим поражением мягких тканей стоп и голеней.

Все больные имели выраженную сопутствующую патологию (таб.3.). На одного больного приходилось не менее 4-5 сопутствующих заболеваний.

Таблица 3

Частота и характер сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания Количество больных %

Ишемическая болезнь сердца 722 100

Перенесенный инфаркт миокарда 166 23

Гипертоническая болезнь 606 84

Нарушение мозгового кровообращения, 151 21

Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия 353 49

Сахарный диабет (II типа) 137 19

Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, желчно-каменная болезнь) 129 18

Заболевания мочеполовой системы (аденома простаты) 635 88

Хронические неспецифические заболевания легких 613 85

Заболевания опорно-двигательного аппарата 462 64

Онкологические заболевания 36 5

Все пациенты длительно страдали перемежающейся хромотой (таб.4.).

Таблица 4

Длительность течения ХИНК в зависимости от возраста больного

Возраст (лет) Длительность заболевания (лет) Всего

3-5 5-10 10-15 Свыше 15

70-74 202 69 43 25 339

75-79 45 110 65 52 272

80-84 8 12 21 35 76

85-89 - 2 12 21 35

Как видно, давность появления хронической ишемии нижних конечностей более 3 лет преобладает в возрастной группе до 75 лет, а более 10 лет преобладает в возрастной группе старше 75 лет.

Характеристика методов исследования

Методы исследования подразделялись на общеклинические: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография легких и специфические методы исследования: ультразвуковая до-плерография с измерением ЛПИ, дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока, рентгеноконтрастная аорто-ангиография, реовазография с измерением реографического индекса и нитроглицериновой пробой, рентгенография стоп, бактериологическое исследование.

Основой диагностики окклюзионно-стенотического процесса дистальных ветвей брюшной аорты являлись ультразвуковые методы исследования кровотока, такие как доплерография с измерением лодыжечно-плечевого индекса, дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока. Рентгеноконтрастная аорто-ангиография выполнялась лишь по строгим показаниям, в случае недостаточной информативности или спорности данных полученых в ходе уль-трасонографии.

Окклюзионно-стенотическое поражение аорто-подвздошного сегмента артерий выявлено у 148 (62%) больных, причем у 1/3 из них оно сочеталось с окклюзионно-стенотическими поражениями в бедренно-подколенно-берцовом сегментах. Отличительной особенностью поражения артерий у 134 (56%) больных пожилого и старческого возраста явилось вовлечение в атеросклеротичес-кий процесс внутренней подвздошной и глубокой артерии бедра.

Оценка качества жизни исследования

При оценке отдаленных результатов у больных с хронической или критической ишемией нижних конечностей, которые подверглись сосудистой реконструкции, выявлено, что наряду с такими показателями как уменьшение в динамике болевого синдрома, снижение степени ишемии, проходимость сосудистого шунта, значительное место занимают социальные, психические и эмоциональ-

ные аспекты, связанные с данным заболеванием. Унифицировано применение метода определения качества жизни, основой которой послужил опросник качества жизни В.В. Савина, адаптированный для геронтологических сосудистых больных на базе зарубежных методик оценки качества жизни: Euro-Qol и SF-36. Данный метод определения качества жизни подразумевал под собой оценку следующих субъективных характеристик:

1. болевой синдром;

2. ограничение в физической деятельности из-за проблем, связанных со здоровьем;

3. ограничение в общественной деятельности из-за физических или эмоциональных проблем;

4. ограничение в обычной деятельности из-за проблем, связанных со здоровьем;

5. состояние психического здоровья;

6. ограничение в обычной деятельности из-за эмоциональных проблем;

7. энергичность и утомляемость;

8. общая оценка здоровья.

Оценка результатов исследования

Повторный осмотр в отделении и телефонное анкетирование произведены у 92% больных после реконструктивных сосудистых операций и у 84% больных в контрольных группах. Результаты лечения пациентов оценивались по следующим критериям: кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных артериальных сегментов, сохранность оперированных нижних конечностей, выживаемость и качество жизни больных, местным и системным послеоперационным осложнениям в ближайшем (до 30 суток) и отеленном (до 5 лет) послеоперационных периодах. Отбор больных производился из общей госпитальной компьютерной базы с использованием программ: FoxPro 2.5b и Microsoft Access. Статистический анализ полученных цифровых данных проводили при помощи программы Statistica 6.0, на IBM PC совместимом компьютере, с использованием критериев Стьюдента, Мана-Уитней и Крускала-Уоллиса, анализ выживаемости производился при помощи высокочувствительного лог-ранг теста. Статистический критерий значимости принят за 0,05.

Результаты собственного исследования Реконструктивные сосудистые операции За период 1996 - 2003 гг. в отделении хирургии сосудов ГВВ № 2 произведено 330 сосудисто-реконструктивных операций 330 больным. Из них 312 (94,5%) мужчина и 18 (5,5%) женщин в возрасте от 70 до 89 лет. Средний возраст 72,8±5,6 года. У всех больных имелась ПБ-III-IV ст. ишемии нижних конечностей по классификации А.В.Покровского-Фонтейна.

В зависимости от возраста нами выделено две группы больных: первую группу составили 192 пациента пожилого возраста и вторую группу - 138 пациентов старческого возраста.

Согласно дели и задачам исследования пациенты также распределены на 3 группы по степени выраженности ишемии: I группа пациенты со II Б ст. ишемии - 180 (54,6%) больных; II группа пациенты с III ст. ишемии - 108 (32,7%) больных; 111 группа пациенты с болями «покоя» имеющие трофические нарушения мягких тканей стопы и голени - IV ст. ишемии - 42 (12,7%) больных (таб.5.).

Таблица 5

Распределение больных по степени ишемии в группе сосудистых реконструкций

II Б стадия III и III Б стадия IV стадия

180 (54,6%) 108 (32,7%) 42 (12,7%)

32,7%

□ II Б Bill □ IV

Рисунок 2. Распределение больных по степени ишемии в группе сосудистых реконструкций

По распространенности окклюзирующего атсросклеротического процесса больные разделены на следующие группы: (таб.6.):

1. многоуровневые окклюзирующие поражения;

2. с преимущественным поражением аорто-бедренного сегмента;

3. с преимущественным поражением бедренно-подколенного сегмента.

Таблица б

Локализация окклюзионно-стенотических поражений

Уровень поражения Количество %

Аорто-подвздошно-бедренный сегмент 100 30,3%

Бедренно-подколенный сегмент 96 29,1%

Многоуровневые поражения 134 40,6%

Причины согласия больного на реконструктивное лечение:

1. существенное уменьшение дистанции безболевой ходьбы;

2. нарастание симптомов критической ишемии - появление «болей покоя» при отсутствии эффекта от консервативного лечения;

3. наличие гнойно-некротических изменений мягких тканей конечностей;

4. значительное снижение физической активности;

5. страх потери конечности и связанная с этим депрессия.

Показания к сосудистым реконструкциям Показания к оперативному лечению ХИНК ставили в каждом случае строго индивидуально, с учетом данных клинических и инструментальных методов исследований. Вопрос об операбельности решался в зависимости от общего состояния больного, характера и степени поражения артерий, состояния дистального русла, стадии заболевания, наличия и выраженности сопутствующей патологии. Возраст больного и сопутствующие заболевания не являлись абсолютными противопоказаниями к операции. Однако это требовало более дифференцированного подхода к выбору объема операции, проведению предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. Вид сосудистой реконструктивной операции зависел от уровня, распространенности окклюзирующего процесса и степени тяжести сопутствующей патологии. Локализацию, протяженность, тяжесть поражения сосудов определялись в основном по данным ультразвуковых методов исследования, аортоангиографии и интраоперационной ревизии сосудов. Выбор метода оперативного лечения больных зависел от характера ок-клюзионного процесса, его протяженности, состояния дистального оттока, распространенности язвенно-некротических изменений.

Показаниями к операции в зависимости от стадии заболевания являлись:

1. Переход стадии субкомпенсации кровообращения в декомпенсацию, когда консервативная терапия уже эффекта не дает и имеется тенденция к прогресси-рованию ишемии конечности.

2. Стадия декомпенсации, когда имеется реальная угроза ампутации конечности в ближайшие 1-2 месяца.

3. Наличие ангиографических признаков операбельности облитерирующего поражения артерий нижних конечностей.

Основным ангиографическим критерием операбельности считали наличие сохраненного просвета глубокой бедренной артерии, её ветвей, дистального участка подколенной артерии и хотя бы одной из артерий голени, а также гемо-динамически незначимые стенозы проксимального сосудистого русла.

Противопоказания к сосудистым реконструкциям Противопоказаниями общего характера считали острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения (последние 6 месяцев перед госпитализацией), тяжелую сердечно-легочную недостаточность, выявленную острую язву желудка или 12-перстной кишки на этапе предоперационной подготовки, декомпенсированный цирроз печени, острую почечную недостаточность, тяжелый сахарный диабет в сочетании с ожирением, сепсис.

Ангиографические признаки неоперабельности облитерирующего поражения артерий нижних конечностей, которые были выявлены у 54% больных; острое нарушение коронарного или мозгового кровообращения ( 6 месяцев) выявлено у 32% больных; тяжелая легочно-сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции отмечена у 35% - все эти больные вошли в группу, получавшую консервативное лечение.

Больные с гнойно-некротическим процессом на дистальных отделах стопы и голени, с выраженной интоксикацией при условии полной облитерации берцовых артерий, подколенной артерии (23% больных) - вошли в группу больных, которым произведена первичная ампутация нижней конечности по жизненным показаниям.

Противопоказаниями локального характера считали тотальную окклюзию глубокой и поверхностной бедренных артерий на протяжении, создающую техническую неосуществимость наложения дистального разгрузочного анастомоза на уровне бедра при выполнении одномоментных многоэтажных реконструкций, окклюзию подколенной и всех берцовых артерий, наличие влажной гангрены с переходом на голень, тяжелая ишемия конечности с наличием напряжения икроножных мышц и контрактуры. Этим больным в отделении ран и раневой инфекции нашего госпиталя, как правило, производилась ампутация конечности по жизненным показаниям.

Предоперационная подготовка Комплекс предоперационной подготовки включал в себя:

1. детоксикационная терапия (форсированный диурез);

2. гемодилюция, антикоагулянтная, реологическая и витаминотерапия (реопо-лиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, трентал, гепарин, аспирин, витамины группы «В»;

3. коррекция липидных нарушений (липостабил);

4. коррекция дыхательной и сердечной функций;

5. лечение сопутствующих заболеваний;

6. антибиотикотерапия, если на пальцах имелись гнойно-некротические изменения, с учетом чувствительности.

Анестезиологическое обеспечение артериальных реконструкций Внедрение щадящих методов хирургического вмешательства способствовало более активному лечению больных ранее считавшихся иноперабельными. В первую очередь это относится к больным пожилого и старческого возраста. Операция, проведенная после полноценной предоперационной подготовки, коррекции сопутствующей патологии имеет лучшие исходы у данной категории больных, при этом большую роль играет выбор адекватного метода обезболивания.

Для оценки операционно-анестезиологического риска мы использовали классификацию, предложенную московским научным обществом анесте-

зиологов и реаниматологов в 1989 году. Данная классификация предусматривает оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным критериям:

1. общее состояние больного;

2. объем и характер хирургической коррекции;

3. характер анестезии.

Учитывая негативные стороны эндотрахеального наркоза: действие наркотиков, релаксантов, нередко необходимость продленной искусственной вентиляции легких и т.п., а также недостаточную глубину внутривенной анестезии у геронтологических больных, считаем более обоснованным методом эпиду-ральную и спинномозговую анестезию, которые при правильном применении обеспечивают хорошую защиту от боли и не имеют отрицательных сторон эндотрахеального и внутривенного наркоза. При необходимости, возможно сочетание её с общей анестезией. Эпидуральная анестезия с использованием катетера создает условия для послеоперационного обезболивания. Преимуществом спинальных видов анестезий являются:

1. снижение числа легочных осложнений;

2. уменьшение гипертензии и тахикардии;

3. улучшение периферического кровообращения;

4. снижение нейроэндокринных стресс реакций;

5. снижение риска развития послеоперационного тромбоза;

и, как следствие всего вышеперечисленного - снижение ранней послеоперационной летальности. Осложнения, возникшие во время анестезиологического пособия отмечались как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Наиболее частыми осложнениями являлись:

1. гипотония, у 22 больных - 6,7%;

2. аллергические реакции, у 9 больных - 2,7%;

3. межостистый лигаментоз, у 12 больных - 3,6%.

В послеоперационном периоде у 7 больных (2,1%) отмечались головные боли после проведения спинномозговой анестезии, которые были обусловлены снижением внутричерепного давления. Осложнений, связанных с катетеризацией центральных (подключичных) вен не отмечено.

Для снижения осложнений и ранней летальности, связанной с анестезией, у больных пожилого и старческого возраста необходимо:

1. всесторонняя предоперационная подготовка;

2. метод анестезии, адекватный степени тяжести состояния больного и предполагаемой сосудистой реконструкции;

3. активное лечение возникших осложнений, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде;

4. использование постоянного мониторинга сердечно-сосудистой системы, биохимических анализов и газов крови.

Виды артериальных реконструкций

Таблица 7

Виды сосудистых реконструктивных операций

Вид операции Количество

Аорто-бифеморальное шунтирование или протезирование 25

Аорто-бифеморальное + бедренно-подколенное шунтирование 4

Общеподвздошно-бифеморальное + бедренно-подкол.шунтиров. 3

Подвздошно-бедренно-подколенное шунтирование 10

Подвздошно-бедренное шунтирование 31

Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование 4

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование 13

Одностороннее подключично-бедренное шунтирование 8

Подключично-бифеморальное шунтирование 2

Бедренно-подколенное шунтирование выше щели к/сустава 64

Бедренно-подколенное шунтирование ниже щели к/сустава 32

Эндартерэктомия + профундопластика 56

Поясничная симпатэктомия 78

а) в чистом виде 22

б) в сочетании с профундопластикой 56

Всего: 330

Эффективность оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста оценивали по результатам клинических, клинико-биохимических, кли-нико-инструментальных и специальных методов исследования.

Оценка эффективности результатов сосудисто-реконструктивных операций выявила ряд особенностей. Клинические данные, указывающие на эффективность реконструктивных операций на сосудах (таб.8.).

Таблица 8

Динамика клинических симптомов после реконструктивных операций на сосудах у больных пожилого и старческого возраста

Клинические симптомы До операции После операции

Перемежающаяся хромота, м. 10-150 м. 200 м. и выше

Периодические боли в покое, % 74 7

Парестезии, % 54 0

Судороги, % 45 0

Чувство онемения, % 80 13

Язвы на пальцах стоп, % 5,7 0

Язвы свода стопы, % 4 1

Язвы в области голени, % 4 0

Страх потери конечности, % 92 12

Основным симптомом ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста является перемежающаяся хромота. До оперативного лечения почти у 50% пациентов ишемия имела критические значения - до 10-20 метров; у 28% - от 20 до 70 метров; у 22% - от 70 до 200 метров, т.е. по классификации Покровского-Фонтейна была II Б - III степень ишемии. После оперативного лечения минимальные значения дистанции перемежающейся хромоты изменились: у 58% больных они стали от 100 до 200 метров, у 23% - от 200 до 300 метров, у 19% - свыше 500 метров, т.е. по классификации Покровского-Фонтейна стала II A-IIБ степень ишемии.

Таблица 9

Соотношение основных симптомов ХИНК у больных пожилого и старческого возраста

Симптомы Возраст больных

Пожилой Старческий

А.ч. % А.ч. %

Перемежающаяся хромота, метры 254 77 156 47,4

Периодические боли в покое 39 11,7 44 13,5

Парестезии 267 81 152 46

Чувство онемения, судороги 204 62 99 30

Утомляемость 141 43 297 90

Язвы на пальцах стопы 16 5 13 3,8

Язвы свода стопы 12 3,7 4 1,2

Отеки 29 9 14 4,2

Страх потери конечности 281 85 234 71

Анализ основных симптомов ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста показывает, что у пациентов пожилого возраста преобладают: перемежающаяся хромота у 77%, чувство онемения и болезненные судороги у 62%, парестезии -у 81% больных, чувство страха потери конечности - у 85% больных. У лиц старческого возраста нами выявлены следующие характерные симптомы: почти у 90% больных наблюдается утомляемость в мышцах голени, парестезии -у 46%, чувство онемения стоп - у 30%, страх потери конечности - у 71% пациентов. Трофические изменения в виде язв на голени, пальцах стоп у больных пожилого возраста выявлены в 8,7%, а у лиц старческого возраста в 5% наблюдений.

Таким образом, различие в преобладании тех или иных симптомов при об-литерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей у больных инволюционного периода связано с тем, что больные данного контингента, в основном, госпитализируются в отделение сосудистой хирургии в стадии хронической критической ишемии нижних конечностей.

Основные оперативные вмешательства в группах больных пожилого и старческого возраста были следующие (таб. 10).

Таблица 10

Характер сосудисто-реконструктивных вмешательств в группах больных пожилого и старческого возраста

Характер и объем оперативного вмешательства Возраст больных Всего

Пожилой Старческий

А.ч. А.ч.

Аорто-бифеморальное шунтирование 18 7 25

Аорто-бифеморальное + бедренно-подкол. шунтир 3 1 4

Общеподвздошно-бифеморальное+ БПШ 1 2 3

Подвздошно-бедренно-подколенное шунтиров. 6 4 10

Подвздошно-бедренное шунтирование 19 12 31

Перекрестное подвздошно-бедрен. шунтирование 1 3 4

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирован. 6 7 13

Одностороннее подключично-бедрен. шунтиров. 4 4 8

Подключично-бифеморальное шунтирование 2 0 2

Бедренно-подколенное шунтирование выше к/с 31 33 64

Бедренно-подколенное шунтирование ниже к/с 21 11 32

Эндартерэктомия + профундопластика 34 22 56

Поясничная симпатэктомия в чистом виде 15 7 22

Поясничная симпатэктомия + профундопластика 31 25 56

Всего: 192 138 330

Анализ проведенных операций по поводу ХИНК у лиц пожилого и старческого возраста показывает, что у пациентов пожилого возраста преобладают: реконструктивные операции в аорто-подвздошно-бедренном сегменте у 37 (69%), многоэтажные реконструкции - у 9 (64%), бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава-у 21 (63%) больных, сочетанные операции в виде эндартерэктомии + профундопластика — у 34(61%), профундопластика + поясничная симпатэктомия - у 31 (55%) больных, поясничная симпатэктомия в чистом виде - у 15 (68%) больных. У лиц старческого возраста нами выявлено, что преобладают реконструктивные операции менее травматичные: бедренно-подко-ленное шунтирование выше щели коленного сустава - у 33(52%) больных, экстраанатомические шунтирования - у 16 (54%) больных. Следует отметить, что

больные пожилого возраста больше подвергаются реконструктивным сосудистым операциям по поводу хронической критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза, то есть 192 (58%) больных против 138 (42%) больных старческого возраста.

Консервативное лечение

Консервативное лечение проведено 584 больным с хронической ишемией нижних конечностей, обусловленной атеросклеротической патологией артерий. У 200 (34%) больных прослежены отдаленные результаты лечения. Из 200 больных 3,5% (7 человек) были женщины. Средний возраст больных составил 78 лет. Ишемия II Б и III ст. имелись 172 (86%) больных, IV ст. ишемии - у 28 (14%) больных.

Основная задача заключалась в том, чтобы установить, в какой степени имеющиеся возрастные физиологические и патологические изменения органов и систем, связанные с сопутствующими и с основным заболеванием, могут служить противопоказанием к предполагаемому оперативному лечению. Так, в группе больных, получавших консервативное лечение, острый инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 34% по сравнению с 19% больных, которым проведена сосудистая реконструкция; заболеваемость сахарным диабетом в этой группе в 2 раза превысила заболеваемость в группе реконструктивных операций.

Первичные высокие ампутации

Наличие выраженной интоксикации организма в результате гнойно-некротического процесса дистальных отделов стопы и голени, обусловленного полной облитерацией берцовых артерий и подколенной артерии, являлось показанием к первичной ампутации нижней конечности по жизненным показаниям. Прослежены отдаленные результаты у 60% (120 больных). Средний возраст больных составил 75 лет. Продолжительность заболевания в среднем 5,7 лет. На одного больного, пришлось по 5,3 сопутствующих заболеваний.

Ранее, 18 (15,0%) больным предлагалась сосудистая реконструкция, от которой они воздержались. У 14 (12,0%) больных ранее было произведено ангиог-рафическое исследование. Степень и уровень выявленного окклюзионно-стено-тического процесса, на момент ангиографии, позволяли произвести 9 пациентам сосудистую реконструкцию.

В течение длительного времени, 88 пациентов (73,0%), неоднократно проходили курсы консервативной сосудистой терапии, как в стационаре, так и амбула-торно, по месту жительства. У 32 больных гангрена нижних конечностей, обусловленная атеросклеротическим поражением сосудов, выявлена при первичном обращении.

У всех больных отмечалось прогрессирование атеросклеротического процесса с явлениями декомпенсации кровообращения, нарастанием явлений общей

интоксикации, что послужило показанием к выполнению первичной ампутации нижней конечности. По данным предоперационного обследования (осмотр и аускультация сосудов) выявлено поражение бедренно-подколенного сегмента в 46%, у остальных больных (54%) имелось сочетанное поражение (аорто-бед-ренный сегмент) артериального русла. У 106 (88,3%) больных с распространением гнойно-некротического процесса на дистальные отделы стопы и голени произведена ампутация на уровне средней и верхней трети бедра.

Результаты артериальных реконструкций

Результаты реконструкций в раннем послеоперационном периоде Оценка результатов реконструкций в раннем послеоперационном периоде производилась при помощи «Шкалы изменений в клиническом статусе» от 2001 года. На основе данной шкалы все результаты реконструкций подразделялись на: хорошие -максимальное уменьшение симптомов ишемии в оперированной конечности, удовлетворительные - неполный регресс симптомов ишемии; плохие -отсутствие эффекта от проведенной сосудисто-реконструктивной операции, либо больные с ранней послеоперационной летальностью (таб. 11.).

Таблица 11

Исход сосудистых операций в ближайшем послеоперационном периоде

Вид сосудистой операции Ближайшие результаты операций

Хорошие Удовлетворительные. Плохие

N % N % N %

Многоэтажные 0 0 8 47 9 53

Аорто-подвздошно-бедренные 35 63 14 25 7 12

Бедренно-подколенные 44 46 39 41 13 13

Экстраанатомические 18 67 9 33 0 0

Малые 60 54 37 33 15 13

Непрямые 12 55 10 45 0 0

Всего (п=330) 169 51 117 36 44 13

коэфф. Стьюдента I =2.8280 р<0,010

Рисунок 3. Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

Осложнения, возникавшие у пациентов в раннем послеоперационном периоде, подразделялись согласно рекомендуемым стандартам для оценки результатов лечения пациентов с хронической артериальной ишемией нижних конечностей от 2002 года, на местные, подразделяющиеся в свою очередь на сосудистые и несосудистые и системные осложнения.

22

В раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) наблюдались следующие осложнения после различных артериальных реконструкций представленные (таб.12.).

Таблица 12

Осложнения после различных реваскуляризирующих операций в раннем послеоперационном периоде

Вид сосудистой реваскуляризации Осложнения Всего

Местные Системные

Сосудистые Не сосудистые

Многоэтажные 12% 29% 24% 38%

Подвздошно-бедренные 7% 14% 5% 18%

Бедренно-подколенные 9% 24% 15% 21%

Экстраанатомические 0% 11% 0% 11%

Малые 11% 30% 3% 33%

Непрямые - 9% 0% 9%

Значения «р» р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Осложнения различного характера в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у 32,7% больных. Местные, как сосудистые, так и не сосудистые осложнений наблюдались у 27,9% больных; системные осложнения наблюдались у 6% больных.

Основная масса системных осложнений обусловлена острой сердечно-сосудистой недостаточностью в 75% случаев, острой легочно-сердечной недостаточностью в 13% случаев и острым нарушением церебрального кровообращения в 10% случаев, 2% случаев пришлось на прочие системные осложнения связанные с обострением ранее имевшихся хронических сопутствующих заболеваний, достоверных отличий встречаемости причин системных осложнений в зависимости от вида реваскуляризации нет (р>0,05). Подавляющее большинство всех системных осложнений обусловлено генерализованным атеросклерозом и его осложнениями. Наибольшее количество системных осложнений имело место после выполнения одномоментных многоэтажных реконструкций, системные осложнения не встречались после экстраанатомических и непрямых реваскуля-ризаций. Различия по общему количеству больных с системными осложнениями достоверны между всеми группами (р<0,05).

Местные сосудистые осложнения, представленные в подавляющем большинстве тромбозом шунтов и реконструированных артериальных сегментов наблюдавшиеся у 9% больных в раннем послеоперационном периоде, в ряде случаев приведших к развитию распространенной влажной гангрены пораженной нижней конечности, что имело место у 3% больных. Основная масса тромботи-ческих осложнений в раннем послеоперационном периоде наблюдалась среди пациентов с критической ишемией пораженной конечности и происходила в результате несоответствия объема кровотока проходящего через донорский сосуд

и объемом кровотока, воспринимаемым сосудом акцептором, вследствие неадекватной артериальной периферии. Количество тромбообразований в зависимости от вида оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде не имело достоверных отличий, (р>0,05). Наименьший уровень тромбозов наблюдался после экстраанатомических реконструкций, наибольший после одномоментных многоэтажных и малых реконструкций.

Гнойно-септических осложнений не наблюдалось ни у одного оперированного больного, даже с исходной IV степенью ишемии пораженной конечности, что достигалось строгим отбором пациентов для выполнения сосудистых реконструкций, преимущественным использованием аутовенозных трансплантатов реверсированной аутовеной и аутовеной в положении т яки, поддерживающей антибактериальной терапией препаратами широкого спектра действия. Максимальное использование всего арсенала профилактических средств и методов привело к тому, что не отмечено ни одного случая инфицирования сосудистых протезов у больных с критической ишемией нижних конечностей после первичных сосудистых реконструкций. Таким образом, решение проблем гнойно-септических осложнений при выполнении реконструктивных операций у больных в геронтологической возрастной группе, прежде всего, следует искать в профилактике данных осложнений. Поскольку, даже использование всего современного арсенала имеющихся средств для лечения этих осложнений явно недостаточно. Об этом свидетельствуют неудовлетворительные результаты при консервативном и значительная летальность при хирургическом лечении этих осложнений.

Несосудистые осложнения встречаемые в раннем послеоперационном периоде представлены в основном некрозом краев послеоперационной раны обусловленным плохим кровоснабжением в зоне операции и лимфорреей или лимфоце-ле, возникших в результате нарушения целосности лимфатических коллекторов в области операции.

Рисунок 4. Осложнения после различных артериальных реконструкций в раннем послеоперационном периоде

Краевые некрозы встречались чаще всего после многоэтажных и малых реконструкций, в обоих случаях как результат глубокой декомпенсации как общего кровообращения в организме и пораженной нижней конечности, вследствие генерализованного атеросклероза, так и местного, регионарного кровотока в зоне операции. Лимфоцеле и лимфоррея чаще всего наблюдались после бед-ренно-подколенных реконструкций ввиду особенности операционной техники и распространенности данного типа реконструкции. У одного пациента после экстраанатомического шунтирования и одного после феморопрофундопласти-ки наблюдались гематомы послеоперационной раны: в первом случае по ходу шунта, во втором - в зоне реконструкции, однако их процентное соотношение к общему числу больных и числу больных группы незначительно.

Кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных артериальных сегментов в ближайшем послеоперационном периоде для всех 308 (100%) больных после прямых реваскуляризаций составила 91,2%. Кумулятивная проходимость для многоэтажных реконструкций составила 88,2%, для реконструкций в аорто-подвздошно-бедренной зоне 92,9%, для бедренно-подколенных реконструкций 90,6%, для экстраанатомических реконструкций 100%, для малых реконструкций 89,3%.

Кумулятивная сохранность оперированных нижних конечностей за ближайший период составила 97,0%, всего 10(3%) больных потеряли оперированную конечность в связи с тромбозом шунта или артериального сегмента, неэффективностью восстановления кровотока и развитием необратимой ишемии. Для пациентов после многоэтажных, экстраанатомических и непрямых реконструкций сохранность оперированных нижних конечностей в раннем периоде составила 100%, для бедренно-подколенных реконструкций 99,0%, для аорто-подвздошно-бедренных 98,2%, для малых реконструкций 92,9%. Во всех случаях в ближайшем послеоперационном периоде оперированную нижнюю конечность удалось сохранить более чем в 90,0% случаев.

Выживаемость в ближайшем периоде составила 96,7%, всего имело место 11(3,3%) летальных исхода. В зависимости от вида реконструкции выживаемость составила следующие значения: 100% для многоэтажных, экстраанатомических и непрямых реконструкций, 96,9% после бедренно-подколенных реконструкций, 96,4% после аорто-подвздошно-бедренных реконструкций и 94,6% после малых реконструкций.

Таким образом, результаты реконструктивных операций в раннем периоде не имели существенных отличий в зависимости от вида реконструкции.

Результаты реконструкций в отдаленном послеоперационном периоде

В отдаленном послеоперационном периоде (от 30 суток до 5 лет) результаты лечения удалось проследить у 306(92,7%) пациентов.

Кумулятивная проходимость шунтов и реконструированных сегментов определялась у 308 из 330 пациентов, исключая 22 пациента с непрямыми ре-

конструкциями. Через 1 год после реконструкции кумулятивная проходимость составила 75%; через 2 - 64,6%; через 3 - 57,8%, через 4 - 54,2%; к концу наблюдения кумулятивная проходимость составила немногим более 50%, а именно 51,3%. Снижение проходимости наблюдается на протяжении всего периода наблюдений, наиболее резкими темпами, снижение уровня проходимости определялось в течение 1 года с момента операции (рис.5.).

-многоэтажные рек.

аорто-

подвздошно-бедренные рек бедренно-подколенные рек

экстраанатоми ческие рек.

малые рек.

Рисунок 5. Кумулятивная проходимость у пациентов после различных реконструкций в отдаленном периоде

Оптимальным шунтирующим материалом при бедренно-подколенной реконструкции служит аутовена. Однако, у пациентов пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей, большая подкожная вена (БПВ) часто бывает склерозирована, имеется «рассыпной» тип строения, варикозно - склеротические изменения или недостаточный диаметр БПВ для использования ее в качестве шунта или флебэктомия в анамнезе. По нашим наблюдениям такая ситуация встречается у 50-60% геронтологических больных с бедренно-подколенной окклюзией.

Оптимальным является при бедренно-подколенной реконструкции ниже коленного сустава использование армированного протеза из РТРЕ с переменной геометрией (конусообразные протезы), что позволяет иметь достаточную жёсткость протеза в зоне перехода его на голень, предотвращается перекручивание протеза во время проведения через ткани бедра, «конусообразная» форма протеза наиболее оптимальна с точки зрения гемодинамики. Важной особенностью протезов из политетрафторэтилена (РТРЕ) является их низкая тромбогенность. Именно с этой особенностью данных протезов связано то, что у больных пожилого и старческого возраста с выраженной степенью ишемии нижних конечностей отмечен относительно низкий 7,9% процент ранних (тромботических) осложнений. По данным некоторых авторов - ранние

послеоперационные тромбозы при проведении реконструктивных операций при критической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных составляет около 20%.

Кумулятивная сохранность оперированных нижних конечностей составила через 1 год после реконструкции 89,6%; через 2 - 84,4%; через 3 - 78,6%; через 4 - 71,8%; через 5 лет кумулятивная сохранность нижних конечностей составила 68.2%.

100

рек.

Ж

УО \ V4» 1 аорто- подвздошно-

80 бедренные рек. бедренно-

% подколенные рек. экстраанатоми ческие рек.

/0

60 -Ж- малые рек.

ьи 1 мес. 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет —непря мые рек.

Рисунок 6. Кумулятивная сохранность оперированных нижних конечностей в отдаленном периоде

Соотношение динамики изменения кумулятивной проходимости и кумулятивной сохранности оперированных нижних конечностей представлены на рисунке 7.

Рисунок 7. Соотношение кумулятивной проходимости шунтов и реконструированных сегментов с кумулятивной сохранностью оперированных нижних конечностей

Как видно из рисунка 7 и кумулятивная проходимость, и сохранение нижних конечностей имеют постоянную тенденцию к снижению, однако, уровень проходимости, на протяжении всего наблюдения ниже уровня сохранности и на 5 году наблюдений эта разница достигает 16,9%, т.е. у 52 (16,9%) пациентов, при тромбозе шунта или артериального сегмента, удалось сохранить оперированную конечность от ампутации. По нашему мнению это обусловлено возможностью у ряда больных изысканием резервов микроциркуляции даже при кратковременном восстановлении кровотока.

Выживаемость, в 5 летний срок, среди пациентов после реконструкций, составила 57,3%, 141 летальный исход. Из них 51(36,2%) человек скончался после высокой ампутации. Выживаемость в 1 год после реконструкций составила 91,2%; во 2 - 85,5%; в 3 - 74,3; в 4 - 66,4%; 5 летняя выживаемость составила 57,3%. В группе многоэтажных реконструкций 5 летняя выживаемость составила 35,3%; аорто-подвздошно-бедренных реконструкций 51,8%; бедренно-под-коленных и экстраанатомических реконструкций 66,7%; малых реконструкций 54,5%; непрямых реконструкций 50%.

—♦— многоэтажные рек.

аорто-

подвздошно-бедренные рек бедренно-подколенные рек

экстраанатоми ческие рек.

—Ж—малые рек. —♦—непрямые рек.

Рисунок 8. Выживаемость после различных реконструкций в отдаленном периоде наблюдений

Из рисунка 8 видно, что наиболее низкий уровень выживаемости наблюдается в группе многоэтажных и непрямых реконструкций, более высокий в группах аорто-подвздошно-бедренных и малых реконструкциях и наилучший в группах бедренно-подколенных и экстраанатомических реконструкций.

У всех пациентов была отслежена динамика качества жизни в послеоперационном периоде. При оценке ответов суммарный результат ниже 15 баллов считался не удовлетворительным, от 15 до 25 удовлетворительным и выше 25 хорошим. У всех пациентов через 1 месяц после реконструкции наблюдался неудовлетворительный результат, составивший в среднем 14,5 балла, что во многом обусловлено негативным влиянием на субъективную оценку состояния

здоровья ближайшего послеоперационного периода. Уже с 6 месяца качество жизни преодолеваетудовлетворительный барьер, и становится в среднем равным 18,8 баллам. Далее до 2 года наблюдений определяется постоянный рост качества жизни, достигающей максимума к 24 месяцу наблюдений, составивший в среднем 25,6 баллов, хороший результат. Со 2 года по 5 год, наблюдается плавный спад показателей качества жизни, опускающийся к концу 5 года наблюдений доуровняв22баллавсреднем,удовлетворительныйрезультат. Стечением времени, наблюдается тенденция к постоянному снижению уровня качества жизни, начиная со 2 года наблюдений и далее. За период с 1 месяца по 5 год после реконструктивной операции определяется достоверный рост качества жизни с 14,5 до 22 баллов (р<0,05), качество жизни меняется с неудовлетворительного на 1 месяце наблюдений до удовлетворительного на 60 месяце наблюдений.

Рисунок 9. Качество жизни геронтологических сосудистых больных после артериальных реконструкций

Прослеживая динамику качества жизни, в группах больных с различными реконструктивными вмешательствами, выявлено, что наибольший рост качества жизни наблюдался в группе экстраанатомических реконструкций, составивший в среднем к 5 году наблюдений 34,5 балла, хорошее значение. Кроме того, в группе экстраанатомических операций, наблюдался постоянный рост качества жизни, сохранивший тенденцию к увеличению качества жизни, к концу 5 года наблюдений, в отличие от пациентов с другими видами реконструктивных вмешательств у которых к пятому году наблюдений наблюдается либо спад качества жизни, либо отсутствие динамики по сравнению с предыдущими месяцами. Кроме группы с экстраанатомическими реконструкциями к концу пятого года наблюдений хорошее качество жизни наблюдается в группе с бед-ренно-подколенными реконструкциями (в среднем 28,8 балла). В остальных

группах качество жизни к 5 году наблюдений составило удовлетворительные значения: 19 баллов в группе аорто-подвздошно-бедренных реконструкций; 17 баллов в группе многоэтажных реконструкций; 16,6 в группе малых реконструкций и 15,5 в группе непрямых реваскуляризаций.

1 6 1 2 1 8 24 30 36 42 48 54 60

Месяцы

—•—Многоэтажные рек —в— Аорто-подвздошные рек

Бедренно-под коленные рек —Экстраанатом рек Ж Малые рек < Непрямые реваск

Рисунок 10. Динамика качества жизни после различных реконструктивных операций

Нами разработан алгоритм обследования и ведения геронтологических больных, страдающих ХИНК на фоне облитерирующего атеросклероза, представленный ниже и позволяющий унифицировать лечебно-диагностическую тактику у данных больных в независимости от вида лечебного учреждения, где проводится обследование и лечение этих пациентов.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Боли в нижних конечностях

Осмотр ангиолога, ангиохирурга

Степень ишемии НБ; III; IV степень

Уточнение топического диагноза

1. Реовазография

2. УЗДГсДС

3. Определение ЛПИ

4. Ангиография

Коррекция сопутствующей патологии

Консервативное лечение

1. Невозможность реконструктивной операции

2. Отказ больного от операции

\

I

Реконструктивная сосудистая операция

1. Прямые реконструкции

2. Экстраанатомические реконструкции

3. Малые реконструкции

4.ПСЭ

Первичная ампутация

Диспансерное наблюдение Ежегодные курсы сосудистой терапии Контрольные обследования в условиях сосудистого отделения

Результаты первичных высоких ампутаций При анализе результатов лечения пациентов, подвергшихся первичной ампутации выявлено, значительное повышение качества жизни по сравнению с исходным, прослеживающиеся в течении 3-4 недель. Это объясняется тем, что у больных с критической ишемией нижних конечностей сразу же после ампутации исчезает болевой симптом, явления интоксикации, нормализуется сон, аппетит, улучшается настроение. Это улучшение качества жизни особенно заметно первые 3-4 недели. В дальнейшем отмечается снижение качества жизни, которое тоже имеет своё объяснение, а именно:

К концу 1-го месяца у некоторых больных перенесших первичную ампутацию появляется так называемый «ампутационно-болевой» синдром, который может быть значительно выраженным, требовать дополнительной госпитализации и стационарного лечения, гнойно-септические осложнения, лигатурные свищи. У некоторых больных происходит формирование «порочной культи». Высока, так же и, послеоперационная летальность, достигающая при ампутациях в среднем 25-30%, а в отдельных возрастных подгруппах до 45-50%. Вследствие снижения физической активности этой категории больных значительно ограничиваются контакты больных с родственниками и друзьями, что в значительной степени отражается на показателе качества жизни этих больных.

Происходит прогрессирование атеросклеротическош процесса, требующее решения вопроса об оперативном лечении на единственной сохранившейся конечности (по нашим данным в 20-25% случаев). Любая операция на единственной нижней конечности, даже если это сосудистая реконструкция, большинством больных рассматривается как дальнейшее ухудшение состояния своего здоровья, что так же находит свое отражение при определении показателя качества жизни.

Высокая ампутация конечности, производимая больным пожилого и старческого возраста, является значительным препятствием к протезированию, и соответственно к снижению трудовой и физической активности больного

Результаты первичных высоких ампутаций следующие: так послеоперационная летальность составила 32%. Выживаемость через 12 месяцев: 55%, через 24 месяца: 48%, и 41% через 30 месяцев и через 60 месяцев 38%. У 12% больных произведена ампутация другой конечности. Причины летальности: в 65% случаев от сердечно-сосудистых осложнений (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).

Результаты консервативного лечения пациентов с ХИНК Значительное место в структуре больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей занимают пациенты, которые получали только консервативное лечение. Средний возраст больных получавших консервативное лечение оставил - 78,1 год. В сроки наблюдения до 60 месяцев, при применении консервативных методов лечения, все больные находились

на постоянном приеме дезагрегантов (препараты группы пентокфиллина), проходили курсы инфузионной сосудистой терапии в условиях стационара - сохранение конечности удалось достичь у 29% больных, выживаемость составила 42%, причем у 69,2% отмечено дальнейшее прогрессирование ишемии. Подробнее больные этой группы будут обсуждены ниже, в главе обсуждения полученных результатов и сравнительного анализа.

Обсуждение полученных результатов

Таким образом, на основании полученных нами результатов выявлено, что имеются определенные особенности хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста, так в процессе старения происходит изменение значимости общепринятых факторов риска послеоперационных осложнений (по сути, в некоторых ситуациях, сам возраст пациента является фактором риска), должна меняться тактика и методика подготовки геронтологических больных к проведению реконструктивных сосудистых операций. Основные усилия необходимо сосредоточить на предоперационной подготовке больных, выявлению и коррекции сопутствующей патологии. Результаты оперативного лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей прямо связаны и зависят от степени выраженности сопутствующей патологии, степени ишемии конечности, вида проводимой сосудистой реконструкции.

Способ сосудистой реконструкции влияет на выживаемость, развитие и тяжесть послеоперационных осложнений, качество жизни больных пожилого и старческого возраста, что, несомненно, должно учитываться при планировании оперативного лечения в этой возрастной группе.

Анализируя полученные результаты лечения больных с ХИНК, выявлено, что наилучшие непосредственные и отдаленные результаты (выживаемость и сохранение конечности) получены в группе больных, которым произведена сосудистая реконструкция. Удалось достигнуть сохранение конечности больным с ХИНК в 2,3 раза по сравнению с консервативными методами лечения 68% и 29% соответственно в сроки наблюдения до 5 лет (рис.11.).

Ампутации

Консервативное лечение

Сосудистые реконструкции

■ выживаемость

10% 20% 30% 40% 60% 60% 70% 80%

83 сохранение конечности

Рисунок 11. Сравнительные результаты лечения в отдаленном периоде

Полученные результаты согласуются с данными других авторов [Дуда-нов И. П.,1996; Cogbill .H.,1987; Hearn А.Т.,1996; O'Brien T. S.,1993].

В литературе, посвященной проблемам лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей, имеются довольно противоречивые данные об эффективности консервативных методов лечения ХИНК у больных в геронтологической возрастной группе. Так, некоторые авторы [Campbell W. В. et al., 2000] на основании собственных результатов сообщают, что более лучшие результаты у таких больных могут быть получены при применении консервативных методов лечения. Нами произведено изучение результатов консервативных методов лечения у больных проведенного в нашем лечебном учреждении, несмотря на значительный соблазн ориентироваться на данные, опубликованные другими авторами, тем самым, сравнивая чужие неудовлетворительные результаты от консервативного лечения с результатами собственных сосудистых реконструкций.

Основной особенностью больных с хронической ишемией нижних конечностей, получавших консервативное лечение по нашему мнению является то, что более 70% этих больных проходило данное лечение без участия и динамического наблюдения сосудистого хирурга. Таким образом, адекватность и эффективность проводимого лечения нами оценивалась преимущественно post factum.

В группе больных с первичными ампутациями ранняя послеоперационная летальность составила 38%, что значительно превосходит данный показатель в других возрастных группах. Однако, данные отдельных авторов свидетельствуют о том, что летальность в данной возрастной группе может достигать 35-40%), а через 12-18 месяцев выживаемость пациентов с первичными ампутациями составляет 25-30% [Kald А.,1089; Luther M.,1994]. По мнению многих авторов, у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей, реваскуляризирующая операция [Rosen L.,1998] способствует сохранению конечности, или способна отсрочить ампутацию на 2-3 года. Такая возможность обязательно должна быть использована.

В отдаленные сроки наблюдения, сравнивая больных в группах с первичными ампутациями и при консервативном лечении показатели выживаемости составили 38% и 42% (р<0,005) соответственно в срок до 60 месяцев.

Таким образом, даже при наличии критической ишемии и выраженной сопутствующей патологии у геронтологических больных возможно проведение ре-васкуляризирующей операции с хорошими непосредственными и отдаленными результатами, при минимальной послеоперационной летальности.

В тоже время лечение хронических окклюзирующих заболеваний нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста представляет собой сложную, далеко не решенную проблему современной сосудистой хирургии. Проблемы заключаются как в определении показаний, выборе способа сосудистой реконструкции, так и в оценке результатов оперативного лечения.

До последнего времени, при оценке отдаленных результатов после проведения сосудистых реконструктивных операций, учитывались такие показатели,

как сохранение конечности, кумулятивная проходимость сосудистых шунтов и послеоперационная летальность.

Однако, у больных пожилого и старческого возраста оценка результатов послеоперационного лечения не должна ограничиваться только определением этих показателей. Особенности послеоперационного течения у геронтологичес-ких больных с ХИНК заключаются в том, что восстановительный период часто протекает на фоне обострения сопутствующей патологии и носит длительный характер, а послеоперационная реабилитация таких больных протекает значительно дольше и тяжелее.

Так, в процессе работы над данной диссертацией, при оценке результатов оперативного лечения, мы столкнулись с ситуацией, когда у пациентов в пожилой и старческой группе субъективная оценка собственного самочувствия является ведущей и не всегда совпадает с объективными показателями. У пациентов пожилого возраста тяжесть операционной травмы, длительный период послеоперационной реабилитации, протекание послеоперационного периода на фоне обострения хронической сопутствующей патологии и является тем фактором, который в дальнейшем ими негативно интерпретируется и сказывается на оценке результатов хирургического лечения.

Таким образом, имеется несоответствие объективных клинических показателей: регрессирование степени ишемии конечности, ангиографические признаки проходимости сосудистого трансплантата, увеличение дистанции безболевой ходьбы и др. и наличие у больного физического и психического дискомфорта возникшего и сохраняющегося длительное время в послеоперационном периоде. Так в процессе работы над данной диссертацией пред нами возникла необходимость оценки непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения геронтологических больных с определением и использованием понятия «качество жизни». К сожалению, большинство современных методик либо слишком громоздки, состоят из значительного количества вопросов, которые часто дублируют друг друга, трудоёмки и требуют сложных вычислений. Это значительно затрудняет применение этих методик в повседневной практике. По мере возможности мы попытались найти разумный компромисс между различными зарубежными аналогами и собственным понимаем данной проблемы, сохранив основной принцип данного исследования - субъективную оценку пациентом понятий связанных со здоровьем.

Выявлено, что больные в обеих группах исходно имели низкий показатель качества жизни, что обусловлено наличием хронической, часто критической ишемии конечностей. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах отмечено значительное повышение качества жизни. Однако причины этого разные: так, повышение качества жизни у больных после реконструктивных операций обусловлено уменьшением или полным отсутствием болевого симптома, симптома «перемежающейся хромоты», физическая и психическая адаптация больного, повышение физической активности больных, социальная

реабилитация больных. Повышение качества жизни больных после первичных ампутаций происходило преимущественно за счет уменьшения болевого симптома, уменьшения симптомов гнойной интоксикации. Это повышение носило не продолжительный характер и уже через 12-18 месяцев после операции снижалось до исходного уровня. Это, в первую очередь, обусловлено значительной послеоперационной летальностью, послеоперационными осложнениями, прогрессированием атеросклеротического процесса на другой конечности, ивалидизацией больного.

Выявлено, что качество жизни больных после реконструктивных сосудистых операций, так же не одинаково, и лучшие результаты получены среди больных, у которых имелась исходно меньшая степень ишемии и выполнены малотравматичные реконструкции.

Таким образом, выявлено, что на уровень качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей виляют:

1. вид оперативного лечения (сосудистая реконструкция или первичная ампутация)

2. уровень и объем сосудистой реконструкции;

3. исходная степень ишемии нижних конечностей;

4. наличие и выраженность сопутствующей патологии;

5. тяжесть и длительность течения восстановительного (послеоперационного) периода.

Именно эти факторы влияют на тяжесть и длительность течения восстановительного (послеоперационного) периода, оказывая прямое влияние на качество жизни геронтологических больных и результаты реконструктивных операций.

Проведенный анализ летальных исходов показал, что ранняя послеоперационная летальность в определенной степени зависит от общего исходного состояния больного и объема оперативного вмешательства. Отдаленная же летальность не имеет четкой взаимосвязи с операцией, хотя причинами смерти чаще всего и являются различные формы атеросклеротического процесса: ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт головного мозга, обусловленные изначально дессиминированным, запущенным характером атеросклероза, с поражением всех основных артериальных бассейнов.

Несомненно, важен не только тщательный отбор больных с всесторонней оценкой резервных и компенсаторных возможностей организма, но и целенаправленная предоперационная подготовка с использованием мер профилактики кардиальных, легочных и других осложнений, с широким привлечением всех основных смежных специалистов, что позволят уменьшить риск послеоперационных осложнений и летальность.

Краеугольным камнем всей исследуемой проблемы считаем обязательную преемственность в деятельности стационарного и амбулаторного звеньев лече-

ния хронической артериальной ишемии нижних конечностей, позволившую нам добиться столь значительных положительных результатов, вероятно, в наиболее сложной группе больных, с которой приходится сталкиваться ангиохирургам в своей повседневной деятельности.

Наш опыт, базирующийсяназначительномчисленаблюденийвтечениепяти-летнего периода, показывает, что даже при наличии критической ишемии нижних конечностейивыраженнойсопутствующейпатологииугеронтологическихболь-ных возможно проведение успешных сосудистых реконструктивных операций с хорошими непосредственнымии отдаленнымирезультатами, еслируководство-ваться принципом применения не максимально возможной реваскуляризации пораженной конечности, а минимально достаточной, путем более широкого внедрения малыхи атипичныхреконструкций. Нередки случаи, когда,желая максимально реваскуляризировать конечность геронтологического больного, выполняются тяжелые травматичные реконструкции, зачастую на нескольких пораженных этажах, позволяющие спасти конечность, но вместе с тем «потерять» самого пациента, что является фатальной тактической ошибкой хирурга.

ВЫВОДЫ

1. Возраст пациента не является противопоказанием к проведению реконструктивных сосудистых операций.

2. Реконструктивные сосудистые операции у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей позволяют более чем в два раза повысить сохранение функционально пригодных нижних конечностей по сравнению с больными, получавшими лишь консервативное лечение.

3. У больных с компенсированным соматическим статусом выполнение паллиативных или малых реконструкций при отсутствии противопоказаний к адекватной реваскуляризации конечности не ведет к длительной компенсации кровообращения, в связи с тем, что отдаленные результаты лечения этих больных хуже, чем результаты пациентов, которым произведена адекватная сосудистая реконструкция.

4. При наличии существенных противопоказаний к выполнению традиционных линейных шунтирующих вмешательств предпочтение следует отдавать экстранатомическим шунтированиям, показавшим хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений.

5. Определение качества жизни больных является важным методом субъективной оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения геронтологических пациентов, позволяющей выявить факторы риска, способные повлиять на результаты сосудистых реконструкций.

6. У геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей лучшие результаты закономерно получены после проведения реваскуля-ризирующих операций, позволяющих в большинстве случаев сохранить функционально пригодную нижнюю конечность и существенно повысить качество

жизни, в сравнении с больными после консервативного лечения и первичных высоких ампутаций в пятилетний период наблюдения.

7. Выраженность сопутствующей патологии, исходная степень ишемии конечности, уровень и объем сосудистой реконструкции являются наиболее значимо влияющими факторами на исход хирургического лечения.

8. Одномоментное выполнение многоуровневых реконструкций нежелательно, ввиду значительного операционного риска у больных пожилого и старческого возраста, высокого процента осложнений, вторичных ампутаций и смертности в послеоперационном периоде, целесообразной является поэтапная реконструкция.

9. Непрямые реваскуляризации, в качестве единственного и основного метода хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей, малоэффективны ввиду низкой сохранности оперированных конечностей, неудовлетворительного качества жизни, низкой выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Показанием к проведению реконструктивных операций у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей являются: наличие ишемии нижних конечностей, отсутствие стойкого положительного эффекта от консервативного лечения, уровень и выраженность окклюзионно -стенотического поражения, высокая летальность после первичный ампутаций (до 30-45%).

2. Больным пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей, с выраженной сопутствующей патологией, при отсутствии возможности для проведения экстраанатомического шунтирования, необходимо выполнять «малые» сосудистые реконструкции: эндартерэктомию, профундопластику, что позволяет в сроки до 12-18 мес. снизить риск первичных ампутаций на 40%.

3. У геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей решение вопроса о проведении и уровне первичной ампутации должно приниматься только после получения результатов обследования сосудистого русла: дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, определения ло-дыжечно-плечевого индекса, ангиографического исследования сосудов нижних конечностей.

4. Для прогнозирования результатов оперативного и консервативного лечения у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей необходимо использовать методику определения качества жизни, что позволяет еще на дооперационном этапе выявить пациентов с повышенной группой риска.

5. При выборе метода реконструкции между максимально эффективной, но травматичной и менее эффективной, но и менее травматичной операцией, предпочтение следует отдать менее травматичной операции.

6. Если, для спасения конечности требуется сложная, травматичная реконструкция сосудов одномоментно в нескольких анатомических зонах и нет возможностей к её выполнению, в виде нескольких последовательных отдельных операций, то целесообразнее от неё отказаться и выполнить ампутацию, сведя тем самым к минимуму риск для жизни больного.

7. Пациенты после реконструктивных операций должны осматриваться ангиохирургом два раза в год как лица, потенциально опасные по возможности возникновения тромбоза в зоне реконструкции и прогрессирования атеросклеро-тического процесса.

8. Все больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей должны находиться под диспансерным наблюдением в поликлинике, так как тщательный контроль за этими пациентами дает возможность в нужный момент внести коррекцию в лечение и позволяет уменьшить количество неблагоприятных исходов.

9. Считаем необходимым объединение усилий ангиохирургов, кардиологов, невропатологов, ортопедов и других смежных специалистов, так или иначе сталкивающихся с лечением больных пожилого и старческого возраста страдающих симптомом перемежающейся хромоты или болями в нижних конечностях, для раннего выявления и адекватного лечения атеросклеротического поражения артериального русла.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Трошин А.З., Исмаилов Н.Б., Савин В.В., Вознесенская Е.Г., Смирнов A.B., Фролков Ю.А. Специфика и перспективы реконструкции аорты и магистральных артерий у геронтологических больных. «Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Материалы научно-практической конференции Госпиталя для ветеранов войн № 2,1997, Москва. - С. 62-63.

2. Трошин А.3., Исмаилов U.E., Савин В.В., Фролков Ю.А., Смирнов A.B.. Опыт хирургического лечения геронтологических больных с аневризмой брюшного отдела аорты. // Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Госпиталь для ветеранов войн №2., 1997.-С. 63-65.

3. Савин В.В., Исмаилов Н.Б. Подключично-бедренное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей, как способ выбора у пациентов пожилого и старческого возраста. «Актуальные вопросы хирургии». Сборник научных трудов, Москва, 2000. - С. 252 -253.

4. Савин В.В., Исмаилов Н.Б. Профилактика гнойно-септических осложнений при реконструктивных сосудистых операциях у больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией нижних конечностей. «Актуальные вопросы хирургии». Сборник научных трудов, Москва, 2000. - С. 254-258.

5. Савин В.В., Исмаилов U.E., Трошин A.A., Кондратьева О.В. Отдаленные результаты лечения критической ишемии нижних конечностей у геронто-логических больных. // Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Материалы научно-практических конференций Госпиталя № 2 для ветеранов войн, 2001, Москва. -С. 126-130.

6. Трошин А.З., Исмаилов Н.Б., Савин В.В., Смирнов A.B., Фролков Ю.А., Лебедева O.A., Трошин A.A., Кондратьева О.В. Специфика хирургического лечения геронтологических больных с аневризмой инфраренального отдела брюшной аорты. // Симпозиум: Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. Москва 2001. - С. 138.

7. Исмаилов Н.Б., Трошин А.З., Савин В.В., Смирнов A.B., Фролков Ю.А., Трошин A.A. Отдаленные результаты реконструктивных операций у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Симпозиум: Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. Москва 2001.-С. 65.

8. Исмаилов Н.Б., Трошин А.З., Савин В.В., Трошин A.A., Смирнов A.B. Отдаленные результаты экстраанатомических шунтирований у геронтологических больных.// Ангиология и сосудистая хирургия, №3, 2001. - С. 67-70.

9. Исмаилов Н.Б., Лебедева O.A., СемененкоД.С., СвеженцеваЕ.О., Мельникова Н.Г. Показатели центральной гемодинамики у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей пожилого и старческого возраста. // Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Вып. №3. Госпиталь для ветеранов войн №2, 2005. - С. 52-54.

10.Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин A.B., Бунакова Е.А. Хирургическое лечение геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.// Клиническая геронтология, Том 11, №9, 2005 - С. 72.

11. Исмаилов Н.Б., Лебедева O.A., Семененко Д.С., СвеженцеваЕ.О., Мельникова Н.Г., Веснин A.B. Отдаленные результаты реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей.// Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Вып. №3. Госпиталь для ветеранов войн №2,2005. - С. 46-49.

12.Исмаилов Н.Б., Савин В.В., Наумова Т.М., Лебедева O.A., Семененко Д.С., Свеженцева Е.О., Веснин A.B., Козлов Д.В. Оценка качества жизни у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных сосудистых операций и первичной ампутации.// Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике. Сборник научных трудов. Вып. №3, Госпиталь для ветеранов войн №2., 2005. - С. 55-59.

13.Исмаилов Н.Б., Веснин A.B., Наумова Т.М., Васильев О.В. Клиническое наблюдение тяжелой критической ишемии нижних конечностей атеросклеро-

тического генеза у пациента пожилого возраста. // Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова; Том 11; 2006. - С. 55-57.

14. Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин A.B. Ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей у геронтологических больных. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ.: Великий Новгород-Алматы. Том 12; 2006. -С. 321-324.

15.Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин A.B. Показатели центральной гемодинамики у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ.: Великий Новгород-Алматы. Том 12; 2006. - С. 319-321.

16.Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Ближайшие и отдаленные результаты качества жизни у геронтологических больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций.//Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. 2006; Великий Новгород-Алматы. - С. 316-319.

17.Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Материалы Всероссийской научно-практической конфе-ренции.2006; г. Новокузнецк. - С. 60.

18.Исмаилов Н.Б., Семененко Д.С., Веснин A.B. Результаты инфраингвиналь-ных реконструкций у больных пожилого и старческого возраста.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 2006; г. Новокузнецк. -С. 61-62.

19. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B., Семененко Д.С. Хирургическое лечение геронтологических больных с множественным поражением артерий нижних конечностей.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. 2006; г. Новокузнецк. - С. 62-64.

20.Исмаилов И.Б., Веснин A.B., Семененко Д.С., Бунакова Е.А., Лебедева O.A., Байков Б.В., Козлов Д.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. // Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь 2006. - С. 267-269.

21. Бунакова Е. А., Исмаилов Н.Б., Лебедева O.A., Семененко Д.С. Реваскуляри-зирующие операции у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне сахарного диабета. // Материалы научно-практической конференции врачей России. Тверь 2006. - С. 78-79.

22. Исмаилов Н.Б., Семененко Д. С., Веснин A.B. Результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конеч-

ностей. // Альманах «Геронтология и гериатрия». Москва 2007. Выпуск 7. -С. 256-260.

23.Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Хирургическое лечение больных 70 лет и старше с язвенно-некротическим поражением дистальных отделов нижних конечностей атеросклеротической этиологии. // Хирургия журнал им. Н.И. Пи-рогова; Том 1; 2008. - С. 33-35.

24. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Ранние и поздние осложнения артериальных реконструкций у геронтологических больных. // Ангиология и сосудистая хирургия. Том 14, №1, 2008. - С. 121-124.

25.Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Тактика хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей IV степени у больных в возрасте 70 и более лет.// Ангиология и сосудистая хирургия. Том 14, №2, 2008. - С. 137-141.

26.Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей - всегда ли необходима высокая ампутация? // Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова; Том 9; 2008. - С. 51-55.

21. Исмаилов И.Б., Веснин A.B., Семененко Д.С. Возможности хирургического лечения геронтологических больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. // Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара. Сборник научных трудов. Вып. №4, Госпиталь для ветеранов войн №2., 2008. - С. 78 - 82.

28. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B., Семененко Д.С. Целесообразность артериальных реконструкций у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей в стадии язвенно-некротических поражений. // Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара. Сборник научных трудов. Вып. №4, Госпиталь для ветеранов войн №2., 2008. - С. 82-86.

29. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Лечебная и диагностическая тактика при ате-росклеротическом окклюзионно-стенотическом поражении артерий нижних конечностей у геронтологических больных. // Ангиология и сосудистая хирургия. Том 14, №4,2008. - С. 29-33.

30. Исмаилов Н.Б., Веснин A.B. Качество жизни у больных 70 лет и старше с хронической ишемией нижних конечностей на фоне облитерирующего атеросклероза, осложненного некрозами и гангренами дистальных отделов стопы и голени. // Анналы хирургии. №4, 2008. - С. 71-74.

Усл.печ.л. 2 Тираж 120. Заказ № 15010. Отпечатано в типографии ОАО"Фабрика офсетной печати", 111250, Москва, ул. Авиамоторная, 2. Тел.: (495)362-10-79

Проведенные в последние 15 лет в России демографические исследования выявили увеличение доли лиц старше 60-ти лет за последние 35 лет с 9,0% до 17,6%. Характерной особенностью в России является увеличение лиц старше 80-ти лет, в среднем в 3 раза (Серова Л.Д. 1999). Увеличение средней численности людей пожилого и старческого возраста в общей популяции (Серова Л.Д. и соав. 2007; Шабалин В.Н. 2007) вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением аорты, её ветвей, артерий нижних конечностей (Атаева Э.С. 2000; Duggan М.М.1994; Belch J.J. 1995). Хроническая критическая ишемия развивается у 33% больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (J.I.Weitz et al.,1996; В.С.Савельев с соав., 2004).

Больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей характеризуются высокой частотой сердечно-сосудистых факторов риска и наличием распространенного атеросклеротического процесса с поражением аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга (Покровский А.В.1979; Склярова Е.А.1994; Комаров А.Л.2000). При изучении эпидемиологии больных с перемежающейся хромотой и хронической ишемией нижних конечностей выявлено, что от 15% до 20% больных в возрасте старше 60-ти лет имеют признаки хронической ишемии нижних конечностей, требующей специального лечения, в том числе хирургической коррекции. В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность, а нередко и жизнь больного. Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными: периоперационная летальность достигает 7,2%-14,0% (M.Denenwille et al.,1996; J.Holdsworth,1997; А.В.Покровский и соавт.,1998), частота больших ампутаций - от 8,8% до 20,4% (В.И.Булынин и соавт.,1997; В.И.Коваленко и соавт.,1998; V.V.Knyazhev et al.,1998; Н.О.Милонов и соавт.,1999; Гавриленко А.В. с соав., 2001; Афонин А.А., 2003; Котельницкий

И.И., 2004). В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 70-83% больных через 3 года (J.H.Tordoir et al.,1993; О.А.Ивченко и соавт.,1998), у 66-79% через 5 лет и всего лишь у 50-58% через 10 лет (M.L.Neale et al., 1994;Sh.EL-Massiy et al.,1994; K.Balzer et al.,1999). 5-летняя выживаемость больных после реконструктивных операций не превышает 57-87%, 10 летняя - 30-70% (J.M.Fichelle et al.,1995; А.В.Покровский, А.Е.Зотиков, 1996; А.В.Гавриленко и соавт., 1997; J.Watelet et al., 1997).

Прогрессирующее нарастание симптомов перемежающейся хромоты и переход её в постоянный болевой синдром или гангрену возникает в 20%. ИБС, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение рассматриваются как серьезные факторы, оказывающие существенное влияние на непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения (А.Н.Кошкин, 1995; А.В.Покровский, 1996; Luther М. 1997).

Летальность среди больных с хронической критической ишемией нижних конечностей составляет 30% за 5 и 70% через 15 лет, против 10% и 30% в контрольной группе (А.Е.Зотиков, 1995; Nehler M.R., 1993; Hearn А.Т., 1996).

Актуальность проблемы обусловлена тем, что для большинства больных пожилого и старческого возраста, тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяют степень риска реконструктивных вмешательств, и в значительной мере влияют на результаты лечения, послеоперационную летальность и осложнения. На сегодняшний день в сосудистой хирургии довольно часто встречается ситуация, при которой с возрастом больных потребность во все более значимых по объему оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их фактического осуществления ввиду тяжести общего состояния и сопутствующих заболеваний неуклонно уменьшается (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997).

До настоящего времени недостаточно эффективной является инструментальная диагностика, особенно у пациентов с многоэтажными окклюзиями артерий, недостаточно изучены местные факторы поздних окклюзий трансплантатов. Не показаны особенности гемореологического, липидного профилей и динамика этих показателей в отдаленные сроки у больных пожилого и старческого возраста с различным исходом реконструктивной операции. Цифры кумулятивной выживаемости, сохранности конечностей, первичной и вторичной проходимости трансплантатов в большинстве работ приведены без выделения группы оперированных с хронической критической ишемией. Не проведен комплексный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией в зависимости от характера поражения артерий и вида артериальной реконструкции. Не разработана дифференцированная хирургическая тактика в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей и не предложены эффективные пути профилактики её рецидива в отдаленные сроки.

Таким образом, до настоящего времени, не существует единого подхода в решении вопросов диагностики и тактики хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Противоречивые взгляды на лечебную тактику, хирургическую стратегию, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение делают данную проблему актуальной, окончательно нерешенной.

Цель работы

Улучшение ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей.

2. Разработать дифференцированную тактику и определить объем хирургического вмешательства при хронической критической ишемии нижних конечностей с учетом характера артериального поражения.

3. Показать особенности гемореологического, липидного профилей и динамику этих показателей у больных с различным исходом реконструктивной операции.

4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных реконструктивных операций у геронтологических больных.

5. Выявить причины и факторы, влияющие на развитие и количество послеоперационных осложнений.

6. Оценить влияние комплексной консервативной терапии па выживаемость и уровень спасенных конечностей в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.

7. Произвести сравнительный анализ результатов лечения после артериальных реконструкций, первичных высоких ампутаций и консервативной терапии.

8. Оценить влияние безуспешных реконструкций, потребовавших выполнения высоких ампутаций, на выживаемость и качество жизни больных, в сравнении с пациентами после первичных высоких ампутаций.

9. Определить качество жизни геронтологических больных в отдаленные сроки после реконструктивных операций. Выявить причины и факторы, влияющие на качество жизни после сосудистых реконструкций. Провести сравнительный анализ качества жизни у больных в возрасте 70 лет и старше после реконструктивных операций, первичных ампутаций и комплексной консервативной терапии.

Научная новизна темы.

Установлено, что основной причиной развития хронической ишемии у геронтологических больных атеросклерозом является поражение нескольких артериальных сегментов. К рецидиву ишемии чаще всего приводит тромбоз шунта, обусловленный стенозом анастомоза, а также прогрессирование основного заболевания. Проведена оценка результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и рентгеноангиографии как при изолированном, так и при многоэтажном поражении артериальных сегментов. Разработан алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. Впервые проведен комплексный, многофакторный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций у геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей.

Показано, что при сочетанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного артериальных сегментов лучшими ближайшими и отдаленными результатами отличаются поэтапные шунтирующие операции и экстраанатомические реконструкции, а при дистальной форме поражения -бедренно-подколенное шунтирование выше коленного сустава и «малые» реконструкции, профундопластика.

Показано, что основной причиной реокклюзий артерий после эндартерэктомии с профундопластикой в первые 6 месяцев является пристеночная организация тромботических масс. В более поздние сроки облитерацию сосуда вызывают вялотекущие атеросклеротические процессы в неоинтиме, которые приводят к фиброзу и кальцинозу всех слоев артериальной стенки. Установлено, что важными факторами риска поздних окклюзии аорто-бедренных шунтов являются атероматозное утолщение, кальциноз и дезоблитерация артериальной стенки в области дистального анастомоза и несоответствие диаметра бранши протеза диаметру шунтируемой артерии. Доказано, что отдаленная проходимость дистальных шунтов в наибольшей степени зависит от характера поражения артерии выше уровня проксимального анастомоза, материала шунта, его длины и позиции в мягких тканях. Отмечено, что изолированная реваскуляризация бассейна глубокой бедренной артерии у геронтологических больных хронической ишемией отличается низкой эффективностью в сравнении с пациентами после бедренно-подколенного шунтирования, однако выполнение профундопластики одномоментно с бедренно-подколенным шунтированием позволяет достоверно увеличить количество спасенных конечностей в отдаленные сроки. Тем не менее, у ряда больных с противопоказаниями к традиционным линейным шунтирующим вмешательствам, изолированная профундопластика способна сохранить пораженную конечность в отдаленном послеоперационном периоде.

Проанализированы ранние и отдаленные результаты различных видов реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций у больных пожилой и старческой групп с хронической ишемией нижних конечностей. Унифицирована методика оценки качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после реконструктивных операций по поводу хронической и хронической критической ишемии нижних конечностей и первичной ампутации.

Доказано, что при хронической ишемии нижних конечностей сосудистые реконструкции позволяют существенно улучшить качество жизни геронтологических пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1). Облитерирующий атеросклероз у больных пожилого и старческого возраста носит системный, генерализованный характер, для которого характерно многоуровневое, полисегментарное поражение с вовлечением в патологический процесс двух и более отдаленных артериальных бассейнов.

2.) Без надлежащей специализированной медицинской помощи атеросклеротический процесс у таких больных в кратчайшие сроки приведет к развитию ХКИНК, со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями и прогнозом для организма геронтологического больного.

3.) Неинвазивное ультразвуковое обследование артериального русла (допплерография, дуплексное сканирование) позволяют быстро, эффективно и надежно оценить состояние артериального русла нижних конечностей, не нанося ущерба организму геронтологического больного, что позволяет считать эту методику главенствующей в алгоритме обследования больных пожилого и старческого возраста с ХИНК. Необходимость рентгеноконтрастного исследования возникает не более чем у 12% больных.

4.) При необходимости выполнить артериальную реконструкцию у больных с многоуровневым поражением артериального русла нижних конечностей, достоверно лучшие результаты получены при поэтапном проведении оперативного вмешательства, а не одномоментном, наносящим существенную операционную травму.

5.) У больных пожилого и старческого возраста с ХИНК целесообразным является восстановление кровотока в пораженном артериальном сегменте не на максимально возможном уровне за счет применения длительных, травматичных линейных реконструкций, а на минимальном за счет использования малых и экстраанатомических реконструкций, принимая во внимание адаптацию к длительно существующей ишемии и низкую физическую активность данных больных, что является достаточным для сохранения пораженной конечности и нормализации качества жизни.

6.) Реконструктивные операции позволяют более чем в два раза снизить пятилетнюю летальность в сравнении с пациентами, которым проведено консервативное лечения или выполнены первичные высокие ампутации.

7.) Анализ качества жизни у геронтологических сосудистых больных является непременным методом оценки результатов хирургического лечения, позволяющий оценить субъективную составляющую результатов лечения, как главенствующую для пациента.

8.) Адекватное и качественное лечение геронтологических больных с ХИНК возможно лишь при соблюдении преемственности стационарного и амбулаторного звеньев лечения. Пациентам с ХИНК необходимо проведение пожизненной сосудистой терапии с регулярными госпитализациями, не реже чем раз в 6 мес., для проведения планового профилактического лечения и обследования.

Практическая ценность работы.

Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий позволила значительно улучшить результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей.

Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультразвуковую допплерографию, прицельное дуплексное сканирование и, в сомнительных случаях, рентгеноконтрастную ангиографию, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей.

Одномоментное двухэтажное шунтирование и профундопластика в чистом виде у пациентов пожилого и старческого возраста привели к достоверному увеличению количества осложнений.

Предложены основные пути улучшения отдаленных результатов путем поэтапной коррекции сначала проксимального блока, затем через 4-6 месяцев - коррекция дистального блока, анатомическое проведение шунта.

Резекция и протезирование дистального анастомоза аорто-бедрепного шунта в сочетании с одномоментной бедренно-подколенной реконструкцией при отсутствии периферического блока позволили достоверно увеличить количество спасенных конечностей у геронтологических больных с хронической критической ишемией.

На основании сравнительного анализа динамики гемореологических показателей, липидного профиля и уровня фибриногена, а также отдаленных результатов лечения обоснована необходимость в систематической консервативной терапии, позволившая увеличить выживаемость больных и количество спасенных конечностей в поздние сроки после операции.

На основании сравнения качества жизни, послеоперационной летальности и выживаемости показано преимущество реконструктивных сосудистых вмешательств у тяжелого контингента геронтологических больных перед консервативным методом лечения и первичной ампутацией.

Внедрение результатов исследований.

Данные, полученные в результате исследования, и основные рекомендации внедрены в практическую работу отделений хирургии сосудов, ран и раневой инфекции московского госпиталя ветеранов войн №2, отделение гнойной хирургии ГКБ №23, внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научно-практической конференции госпиталя для ветеранов войн № 2 (Москва, 1997, 2002 гг.); на всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006 г.); на московской научно-практической конференции «Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара» (Москва 2008 г.).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и госпиталя ветеранов войн №2 департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 10 ноября 2008 г.).

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 228 источников (140 отечественных и 88 иностранных). Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, 22 рисунка.

ВЫВОДЫ:

1. Возраст пациента не является противопоказанием к проведению реконструктивных сосудистых операций.

2. Реконструктивные сосудистые операции у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей позволяют более чем в два раза повысить сохранение функционально пригодных нижних конечностей по сравнению с больными, получавшими лишь консервативное лечение.

3. У больных с компенсированным соматическим статусом выполнение паллиативных или малых реконструкций при отсутствии противопоказаний к адекватной реваскуляризации конечности не ведет к длительной компенсации кровообращения, в связи с тем, что отдаленные результаты лечения этих больных хуже, чем результаты пациентов, которым произведена адекватная сосудистая реконструкция.

4. При наличии существенных противопоказаний к выполнению традиционных линейных шунтирующих вмешательств предпочтение следует отдавать экстранатомическим шунтированиям, показавшим хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периодах наблюдений.

5. Определение качества жизни больных является важным методом субъективной оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения геронтологических пациентов, позволяющей выявить факторы риска, способные повлиять на результаты сосудистых реконструкций.

6. У геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей лучшие результаты закономерно получены после проведения реваскуляризирующих операций, позволяющих в большинстве случаев сохранить функционально пригодную нижнюю конечность и существенно повысить качество жизни, в сравнении с больными после консервативного лечения и первичных высоких ампутаций в пятилетний период наблюдения.

7. Выраженность сопутствующей патологии, исходная степень ишемии конечности, уровень и объем сосудистой реконструкции являются наиболее значимо влияющими факторами на исход хирургического лечения.

8. Одномоментное выполнение многоуровневых реконструкций нежелательно, ввиду значительного операционного риска у больных пожилого и старческого возраста, высокого процента осложнений, вторичных ампутаций и смертности в послеоперационном периоде, целесообразной является поэтапная реконструкция.

9. Непрямые реваскуляризации, в качестве единственного и основного метода хирургического лечения геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей, малоэффективны ввиду низкой сохранности оперированных конечностей, неудовлетворительного качества жизни, низкой выживаемости пациентов в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Показанием к проведению реконструктивных операций у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей являются: наличие ишемии нижних конечностей, отсутствие стойкого положительного эффекта от консервативного лечения, уровень и выраженность окклюзионно - стенотического поражения, высокая летальность после первичный ампутаций.

2. Больным пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей, с выраженной сопутствующей патологией, при отсутствии возможности для проведения экстраанатомического шунтирования, необходимо выполнять «малые» сосудистые реконструкции: эндартерэктомию, профундопластику, что позволяет в сроки до 12-18 мес. снизить риск первичных ампутаций на 40%.

3. У геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей решение вопроса о проведении и уровне первичной ампутации должно приниматься только после получения результатов обследования сосудистого русла: дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей, определения лодыжечно-плечевого индекса, ангиографического исследования сосудов нижних конечностей.

4. Для прогнозирования результатов оперативного и консервативного лечения у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей необходимо использовать методику определения качества жизни, что позволяет еще на дооперационном этапе выявить пациентов с повышенной группой риска.

5. При выборе метода реконструкции между максимально эффективной, но травматичной и менее эффективной, но и менее травматичной операцией, предпочтение следует отдать менее травматичной операции.

6. Если, для спасения конечности требуется сложная, травматичная реконструкция сосудов одномоментно в нескольких анатомических зонах и нет возможностей к её выполнению, в виде нескольких последовательных отдельных операций, то целесообразнее от неё отказаться и выполнить ампутацию, сведя тем самым к минимуму риск для жизни больного.

7. Пациенты после реконструктивных операций должны осматриваться ангиохирургом два раза в год как лица, потенциально опасные по возможности возникновения тромбоза в зоне реконструкции и прогрессирования атеросклеротического процесса.

8. Все больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей должны находиться под диспансерным наблюдением в поликлинике, так как тщательный контроль за этими пациентами дает возможность в нужный момент внести коррекцию в лечение и позволяет уменьшить количество неблагоприятных исходов.

9. Считаем необходимым объединение усилий ангиохирургов, кардиологов, невропатологов, ортопедов и других смежных специалистов, так или иначе сталкивающихся с лечением больных пожилого и старческого возраста страдающих симптомом перемежающейся хромоты или болями в нижних конечностях, для раннего выявления и адекватного лечения атеросклеротического поражения артериального русла.