Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения и характер медикаментозной терапии у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией 1-2 степени.

На правах рукописи

ЯСТРЕБОВА Елена Ивановна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ' И ХАРАКТЕР МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С А РТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 1-2 СТЕПЕНИ

14.00.05- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск 2009

\ \ ■"V

003470555

Работа выполнена на кафедре терапии в ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Олейников Валентин Эливич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Михайлович

доктор медицинских наук Дупляков Дмитрий Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится 19 июня 2009 г. в П.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 в ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная р. Свияги. д. 106, корп. 1, ауд. 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом - на сайте вуза http://www.uni.ulsu.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, УНИ.

Автореферат разослан 15 мая 2009 г. Ученый секретарь

диссертационного совета ^ уу

кандидат медицинских наук, " '

доцент

М. А. Визе-Хрипу нова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В развитых странах мира артериальная гипертензия встречается в 20-40, % среди взрослого населения. В пожилом и старческом возрасте частота артериальной гипертензии превышает 40-50 % (Гуревич М. А., 2005; Моисеев С. В., 2006; Ковалева О. Н., 2002; Котовская Ю. В., 2004).

В России происходит достаточно быстрое нарастание: числа пожилых людей. В настоящее время пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11 % (3,2 млн) - старше 80 лет, что естественно сказывается на распространенности АГ. По данным ряда авторов, ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных на 14-16 лет меньше, чем лиц с нормальным артериальным давлением (Преображенский Д. В., 2006; ЛазебникЛ. Б., 2000).

Гипертоническая болезнь является одним из главных факторов риска мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний атеросклеротического происхождения, с которыми связано около половины всех случаев смерти. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено (Ковалева О. Н., 2002: Котовская Ю. В., 2004; Лазебник Л. Б., 2000).

Среди факторов стабилизации и прогрессирования АГ внимание исследователей привлекает поражение сосудистого русла, в первую очередь эндотелия, выступающего, с одной стороны, в качестве наиболее рано повреждаемого органа-мишени, а с другой - реализующего многие звенья патогенеза АГ и непосредственно участвующего в повышении артериального давления. К началу наступившего века было детально изучено значение эндотелиальной дисфункции в качеств»; одного из важнейших патофизиологических механизмов АГ. Установлено, что эндотелий - не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом таких сердечно-сосудистых заболеваний, как атеросклероз, АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность (Сторожаков Г. И., 2003; Гомазков О. А., 2001; Иванова О. В., 1997; Прощаев К. И., 2007).

Выявление этих обстоятельств привело к возникновению концепции фармакотерапии АГ, в соответствии с которой коррекция эндотелиальной дисфункции рассматривается как важный фактор, определякнций адекватность антигипертензивной терапии (Адашева Т. В., 2007; Кудряшева О. В., 2000; Сторожаков Г. И., 2003).

К медикаментозному лечению АГ у пожилых лиц предъявляются особые требования, учитывающие особенности патогенеза и возрастные изменения гомеостаза. Для использования в гериатрической практике рекомендуют назначение диуретиков и Р-адреноблокаторов (БНЕР, Х-СЕ;ЬЬЕ>)Т). Вместе

с тем препаратами, имеющими несомненные достоинства для лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста, являются ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, о чем свидетельствуют результаты многоцентровых исследований (Syst-Eur, INTACT, Syst-China, Hall, ELSA, INSIGHT, TOMHS, CAPPP). Однако важные аспекты фнрмакодинамики препаратов указанных групп при длительном применении у пожилых заслуживают углубленного исследования.

Цель исследования. Комплексная оценка влияния различных вариантов течения артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет на клинико-инструментальные показатели с изучением корригирующего воздействия 24-недельной терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом на органы-мишени.

Задачи исследования. При выполнении данной работы в соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ состояния органов-мишений (сердца, сосудов, ночек) у больных старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии 1-2 степени и нормотензивных лиц.

2. Оценить влияние длительной терапии антагонистом кальция с "контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом у пожилых с изолированной систолической артериальной гипертонией на прогностически значимые показатели суточного мониторирования и артериального давления, кардио- и нефропротекторное действие.

3. Оценить влияние длительной терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом у пожилых с систоло-диастолической артериальной гипертонией на прогностически значимые показатели суточного мониторирования и артериального давления, кардио- и нефропротекторное действие.

4. Изучить корригирующее влияние 24-недельной терапии нифедипином пролонгированного действия и эналаприлом на показатели эндотелиальной функции при различных вариантах течения артериальной гипертонии у пожилых.

5. Исследовать целесообразность комбинированного применения нифедипина пролонгированного действия и эналаприла при различных вариантах клинического течения артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка состояния органов-мишений при различных вариантах течения артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет. Впервые изучена функция эндотелия методом исследования вазомоторного ответа плечевой артерии на реактивную гиперемию у больных пожилого возраста и проведена сравнительная оценка показателей функции эндотелия при различных вариантах течения артериальной гипертонии. Впервые проведен сравнительный анализ антигипертензивного эффекта (по офисному артериальному давлению и суточному мониторированию) при 24-недельной терапии антагонистом кальция

с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом у больных старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии 1-2 степени. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка влияния длительной антигипертензивной терапии на органы-мишени у пожилых лиц с различными вариантами течения артериальной гипертонии 1-2 степени. Получены данные, свидетельствующие о регрессе дисфункции эндотелия у больных старше 60 лет с артериальной гипертонией на фоне 24-недельной терапии нифедипином пролонгированного действия и эналаприлом.

Личный вклад. Автором проделана большая работа, включавшая: клиническое, лабораторное и инструментальное обследование 131 человека и последующее 24-недельное лечение 104 пат ентов; заполнение специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. В ходе сбора материала соискателем были освоены методики суточного мониторирования АД, ЭКГ, ЭХО-КГ с определением потокозависимой вазодилатации в пробе с постокклюзионяой реактивной гиперемией, проведения анализа мочи на МАУ. Набор материала, клиническое и инструментальное обследование больных, анализ полученных данных, расчет параметров гемодинамики, статистическая обработка материала, оформление диссертации проведены лично соискателем.

Положения выносимые на защиту:

1. У лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией, значительно чаще, чем у нормотензивных субъектов, наблюдается диастолическая дисфункция левого желудочка и эндотелиальная дисфункция.

2. Антагонист кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и зналаприл при 24-недельном лечении оказывает позитиЕное влияние на системную гемодинамику и регресс патологического ремоделирования со стороны органов-мишений.

3. Комбинированное применение нифедипина пролонгированного действия и эналаприла сопровождается не только потенцированием антигипертензивного эффекта, но и более выраженным ангиопротекторным действием.

Практическая ценность работы. В результате исследования разработана рациональная схема обследования пациентов пожилого возраста с различными вариантами течения артериальной гипертонии.

Установлено значительное и в равной мере выраженное нарушение функции эндотелия у лиц старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии.

Совокупность данных о выраженности эндотелиальной дисфункции у пожилых с изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонией позволяет рассматривать сосудистый эндотелий как суррогатную конечную точку в определении прогноза этого заболевания.

Выявлено, что антагонист кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприл оказывают сопоставимое антигипертензивное действие у больных старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии.

Внедрение результатов исследования. Основные положения, результаты и выводы проведенного исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко, Городской больницы № 5 г. Пензы, используются в учебном процессе на кафедре терапии Медицинского института ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались: на межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2007), X юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции (Казань, 2007), II Съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее в кардиологии» (Саратов, 2008), XVI межрегиональной научной конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образован™» (Пенза, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе три работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главы 3-5), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, 52 таблицами. Библиографический список содержит 244 источника, из них 128 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось как простое, открытое, проспективное на кафедре терапии Медицинского института 111 У на базе Областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко г. Пензы.

Всего обследован 131 человек в возрасте старше 60 лет, из них -57 больных с систоло-диастолической артериальной гипертонией 1-2 степени, 54 пациента с изолированной систолической артериальной гипертонией 1-2 степени и 20 - практически здоровых лиц.

Диагноз АГ, а также ее формы (СДАГ или ИСАГ), устанавливался по результатам офисного измерения АД при трехкратном посещении врача. Верификация стадии и степени гипертонической болезни проводилась согласно общепринятым рекомендациям ВНОК (2004). Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании, в течение 10 дней до обследования отсутствовала гипотензивная терапия. Критериями исключения служили: симптоматическая АГ, перенесенный в течение шести месяцев инсульт или инфаркт, нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность, склонность к ангионевротическим отекам, сахарный диабет I типа, печеночная или почечная недостаточность, известная аплергия на иАПФ и антагонисты кальция. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Все участники исследования методом случайной выборки были поделены на две клинические группы: первой группе (59 человек) был назначен кордафлекс РД (группа К); второй (52 человека) -эналаприл (группа Э). В группу К вошли 27 пациентов с ИСАГ и 32 - с СДАГ, в группу Э - 27 человек с ИСАГ и 25 - с СДАГ. Таким сбразом, из числа включенных в исследование у 57 больных выявлена СДАГ, у 54 - ИСАГ.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, достоверных отличий в подгруппах ИСАГ и СДАГ не отмечалось, за исключением ДАД, где достоверно более высокие значения ДАД были выявлены в группе пациентов с СДАГ.

Пациентам группы К назначался Кордафлекс® РД (ОАО «Фармацевтический завод «ЭГИС», Венгрия) а дозе 40 мг/сут однократно, в случае неэффективности через 2-4 недели монотерапии добавляли гипотиазид в дозе 12,5-25 мг/сут; в группе Э - Эналаприл® (Хемофарм концерн А. Д., Югославия) в дозе 10 мг/сут. Тем, у кого через две недели не были достигнуты целевые уровни АД, увеличивали дозу до 20 мг/сут. Если спустя четыре недели монотерапии эналаприлом целевой уровень АД не достигался, добавляли кордафлекс РД (40 мг/сут).

Обследование и лечение проводилось в течение 24 недель до достижения целевых значений АД: ДАД < 90 мм рт.ст. и САД < 140 мм рт.ст. (ВНОК, 2004). Проводилось стандартное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, включавшее определение липидов, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, С-реактивного белка, электролитов, микроальбуминурии.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили дважды: до лечения и спустя 24 недели от начала исследования монитором МнСДП-2 («Петр Телегин», Россия) по общепринятым методикам. Оценивши усредненные показатели САД, ДАД, ЧСС за три временных интервала - сутки, день, ночь; среднесуточное пульсовое АД (ПАД); индекс времени (ИВ) гипертензии САД и ДАД; вариабельность АД; показатели утренней динамики - величина и

скорость утреннего подъема АД (ВУП и СУП); суточные профили САД и ДАД по суточному индексу.

Таблица 1

Характеристика пациентов по показателям, определяющим степень риска АГ (М±50)

Показатели Лечение кордафлексом РД Лечение эналаприлом Статистическая значимость

СДАГО) ИСАГ(2) СДАГ(3) ИСАГ(4) Р 1-2 Р 3-4 Р 1-3 Р 2-4

Средний возраст | 66,2±4,4 (в годах) 1 67,0±3,6 65,9±4,0 66±3,2 нд нд НД нд

Мужчины, л/% ! 8 (25) , 6 (22,2) 6(24) 5(18,5) нд нд НД нд

Женщины, и/% | 24 (75) 21 (77,8) 19 (76) 22 (81,5) нд нд нд нд

ИМТ (кг/м2) . | 29,2±4,4 29,7±3,9 28,3±3,4 30,4±3,0 нд нд НД нд

Объем талии (см) I 95,7±10,8 9б,9±11,3 92,3±9,2 99,8±7,2 нд нд НД нд

Объем бедер (см) 107,7±7,6 106,3±7,0 104,4±7,6 107,4±8,2 нд нд нд нд

ОТ/ОБ | 0,89±0,1 0,9±0,1 0,9±0,1 0,9±0,1 НД нд НД нд

Глюкоза крови 1 . „ „ >5,5 ммоль/л, % | ' 18,5 16 22,2 нд нд нд нд

Общий ' холестерин ! 31,.'! >6,5 ммоль/л, % ; 33,3 32 29,6 нл нд нд нд

Триглидериды | ,, >1.69 ммоль/л, % 5 ' 44,4 44 40,7 нл нд нд нд

Курильщики, % ! 9,3 7,4 8 7,4 нд нд нд нд

Гипертрофия левого желудочка, % 68,8 74 68 66,7 нд нд нд нд

САД, мм рт.ст. 157,2±8,7 157,9±7,4 156,9±9,2 157,6±8,5 нд нд нд нд

ДАД, мм рт.ст. 97,8±.5,2 81,6±5,1 98,6±7,9 82,2±4,0 0, 003 0,001 нд нд

1 степень АГ, % 31,2 26 32 33,3 нд нд НД нд

2 степень АГ, % 68,8 74 68 66,7 нд нд нд нд

Длительности заболевания (в годах) 14,9±4,6 14,3±7,7 15,2±7,0 15,6±5,0 на НД нд 11Д

Ультразвуковое исследование на эхокаряиографе MyLab 90 («Esaote», Италия) включало одномерное и двухмерное сканирование с применением допплерографии в импульсно-волновом и непрерывно-волновом режимах, а также цветное картирование кровотока. Массу, миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux и N. Reicher (1977), при этом учитывали рекомендации Американского эхокардиографического общества. Более точно о гипертрофии миокарда позволил судить индекс массы миокарда левого желудочка ИММЛЖ. Критерием гипертрофии левого желудочка (Г'ЛЖ) считали величину ИММЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин (ВНОК, 2004). Объемные показатели для расчета фракции выброса (ФВ) определяли по методике L. Teicholz. Для сценки диастолической функции ЛЖ исследовали динамику наполнения и время изо золюметрической релаксации ЛЖ (ВИР), определяли максимальные скорости кровотока раннего диастолического наполнения (У^) и кровотока в систолу предсердия (Ул), рассчитывали отношение Ve!Va. Ультразвуковым методом измеряли толщину слоя интима-медиа общей сонной артерии (ТИМ). Нормальным показателем толщины комплекса интима-медиа считали значение менее 0,9 мм. Для определения прироста диаметра плечевой артерии применяли ультразвуковой метод в пробе с постокклюзионной реактивной гиперемией по методике D. Celenmajer (1992). Оценивали: скорость кровотока в плечевой артерии (ПА) (Гис,), диаметр плечевой (ДПА) и общей сонной артерий (ДОСА), а также прирост диаметра ПА (ПДПА) в ответ на реактивную гиперемию (дисфункцией эндотелия считали расширение ПА менее 10 %), индекс реактивности (ИРе), отражающий • положительный прирост величины максимальной скорости кровотока в ответ на функциональную нагрузку, равный отношению максимальной скорости кровотока после пробы к F„cx.

Микроальбуминурию (МАУ) определяли в утренней порции «очи полуколичественным методом с помощью биохимического фотометра «Микролаб - 600». За норму принимали концентрацию альбумина в моче менее 20 мг/л.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета компьютерных программ «Statistika 6». При правильном распределении использовали критерий Стьюдента, при ассиметричном - критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Достоверными считались различия при р < 0,05. Результаты при параметрическом распределении представлены в виде M±SD, при непараметрическом - медианой Ме с интерквартильным размахом в виде 25 и 75 % процентилей (Гельман В. Я., 2002; Герасевич В., 2004; Гланц С., 1999; Реброва О. Ю„ 2003).

Основные результаты исследования

Сравнительный анализ показателей, характеризующих структуру и сократительную функцию сердца, а также функцию эндотелия у больных с ИСАГ и СДАГ со здоровыми лицами, проводился в одинаковых возрастных

группах. Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что как у пациентов с ИСАГ, гак и у больных с СДАГ показатели ММЛЖ, ИММЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ, ОПСС были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов.

При оценке диастолической функции ЛЖ у больных обеих групп отмечалось достоверное снижение УЕ, соотношения УЕ/УА, увеличение Ул, ВИР по сравнению с контрольной " группой, что указывает на наличие диастолической дисфункции ЛЖ. Причем значительно преобладали лица с гипертрофическим типом.

Следует отметить, что при анализе показателей структуры и сократительной функции сердца, а также диастолической функции ЛЖ у пожилых с ИСАГ и СДАГ достоверных отличий не выявлено.

При сравнении результатов окклюзионной пробы плечевой артерии у больных с ИСАГ и СДАГ отмечались достоверно значимые отличия ДПА, ДОСА, Утх по сравнению с группой здоровых лиц, а также снижение ИРе и увеличение ТИМ. Обращает на себя внимание тот факт, что при оценке вышеуказанных показателей было выявлено достоверное преобладание ДПА, ИРе в группе с ИСАГ и Кисх в группе с СДАГ. Вероятно, это связано с тем, что при ИСАГ диастолическое давление остается в пределах нормы и плечевая артерия более податлива, чем при СДАГ. Отличий по ТИМ и ДОСА в обеих группах не отмечалось.

В настоящем исследовании нашла подтверждение отмеченная в ряде работ высокая антигипертензивная эффективность эналаприла и кордафлекса РД у лиц пожилого возраста. Нормализацию АД на фоне монотерапии наблюдали у 42,3 % пациентов с ИСАГ и у 52,9 % с СДАГ, получавших эналаприл; у 56 % пациентов с ИСАГ и у 55,2 % с СДАГ, принимавших кордафлекс РД. К концу лечения САД у пациентов группы К снизилось на 20 % при СДАГ и на 18,6 % при ИСАГ; в группе Э - на 19,6 % при СДАГ, на 18 % -при ИСАГ. В подгруппе К+Э при ИСАГ его динамика составила 19 %. Однако эти различия не были достоверными. Во всех подгруппах к 24 неделе лечения достоверного снижения ЧСС не отмечалось.

По данным СМАД, средние суточные показатели САД достоверно снижались у пациентов с СДАГ группы К и Э - на 13,4 и 9,8 %; у больных с ИСАГ, получавших кордафлекс РД, эналаприл, комбинированное лечение -соответственно, на 12,9; 14,2; 13,9 %. Снижение ДАД в подгруппе СДАГ -на 13,2 и 16,6 %, в подгруппе ИСАГ - на 12,1; 11; 8,2 %.

Наблюдалась тенденция к большему снижению средних дневных значений у больных, получавших комбинированное лечение К+Э при ИСАГ, -на 14 и 7,8 %, в меньшей степени у пациентов группы К - на 11,8 и 10,9 %; у лиц, получавших эналаприл, - на 12,3 и 11 %. При СДАГ более выраженный эффект наблюдался при приеме кордафлекса РД - на 14,1 и 13,1 %, чем у больных группы Э - на 9,4 и 12,6 %. В ночные часы при ИСАГ отмечали более выраженную динамику САД и ДАД в группе кордафлекса РД (17 и 9,6 %),

нем в группе эналаприла (13,3 и 6,3 %); в группе К+Э САД снизилось на 14,6 %, достоверного снижения ДАД за ночь не отмечалось. При СДАГ более выраженная динамика САД и ДАД в ночные часы также отмечалась в группе К -13,3 и 12,7 %, чем в группе Э - 3,3 и 11,6 %.

У пациентов, получавших эналаприл, в подгруппе ИСАГ уменьшился ИВ гипертензии САД за день на 66 % и за ночь на 64,3 %. В группе кордафлекса РД также наблюдали достоверное уменьшение ИВ гипертензии САД за день на 64,2 % и за ночь на 52 %, в группе пациентов, принимавших комбинированное лечение, в дневное время суток - на 53,6 %, в ночное - на 50 %. Для ДАД ИВ оставался в пределах нормы во всех группах (табл. 2).

Таблица 2

Динамика прогностически значимых показателей СМ АД на фоне лечения у больных с ИСАГ

Показатель Эналаприл Кордафлекс РД Эналаприл+Кордафлекс РД

Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24

ИВ САД (Д) % 72,8±9,8 24,7±3,7** 92,9 (69,5; 98,2) 33,3±2,3** 79,7±13,3 37±3,5**

ИВ САД (Н) % 69,5±9,1 24,8±4,3*** 90,4 (76,4; 100) 43,4±9,8** 44,2 (37,3; .51,6) 22,1 (19,0; 25,3)***

ИВ ДАД (Д) % 8,2±6,5 0(0; 1,3)*** 8,7(5,2; ¡2,3) 0(0-0,4)** 22,1 (19,0; 25,3) 9,4±3,2**

ИВ ДАД (Н) % 6,7±5,1 0,4 (0; 8)** 18,6 (16,1; 20,4) 0(0; 0)** 17,3±4,2 12.5(8,2; 15,6)**

СУП САД 23,8±3,3 11,4*2,3* 11±3,8 7 (4,5; 9)** 12,0±4,3 7,5±4,2*

СУП ДАД 5,7±2,4 4,5±1,6* 6,7 (3,5; 8,7) 5,37 (4 . 6,2)** 5,7 (4,5; б,4) 4,6±1,7

ПАД 70,3±5,8 60,3±6,3** 65,5 (63,5; 80,5) 60,3==6,4* 69,7±4,? 55,4±7,9**

Примечание. Достоверность различи» с неделей 0 оэозначена: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** ~ р < 0,001. Данные представлены в виде при нормальном распределении и в виде Ме

(медиана) - 2 25 %; при асимметричном ~()75 %.

При СДАГ - в группе К - уменьшился ИВ САД за 24 часа на 66.7 %, в дневное время суток - на 70,2 %, в ночное - на 59,8 %; ИВ ДАД - за сутки -на 75,1 %, днем - на 60,6 %, ночью - на 67,1 %. В группе Э при СДАГ ИВ САД за 24 часа - на 39,7 %, в дневное время суток - на 51,4 %, в ночное - на 82,2 %. Наблюдалось уменьшение ИВ ДАД за сутки на 68,9 %, днем - на 74,1 %, ночью - на 60,4 % (табл. 3).

В утренние часы повышается риск сердечно-сосудистых катастроф вследствие активации в это время СНС и РААС, поэтому важной характеристикой антигипертензивного средства, особенно принимаемого однократно в сутки, является контроль показателей утренней динамики. Анализ этих показателей выявил достоверную положительную динамику ВУП САД и СУП САД во всех группах при ИСАГ и СДАГ. У пациентов, находившихся на монотерапии, при лечении и эналаприлом, и кордафлексом РД наблюдалось значительное снижение СУП ДАД. Таким образом, можно говорить о благоприятном

влиянии обоих препаратов на показатели утренней динамики САД при различных вариантах течения артериальной гипертензии у пожилых (табл. 2, 3).

Таблица 3

Динамика прогностически значимых показателей СМАД на фоне лечения у больных с СДАГ

Показатель Эналаприл Кордафлекс РД

Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24

ИВ САД (Д) % 77,75 (64,9; 84,8) 37,82±14,13*** 69,5 (48,9; 97) 20,7±4,78***

ИВ САД (Н) % 61,37±19,36 10,95 (8,75; 12,85)** 86 (41,3; 100) 34,6±3,4**

ИВ ДАД(Д)% 59, №13,01 15,35(13,8: 17,6)** 42,4 (32,6; 55,1) 16,7 (13,8; 21,8)**

ИВ ДАД(Н) % 57,05±16,66 22,6 (18,25; 25,7)*** 70,88±19,22 23,3 (12,4; 42,5)***

СУП САД 16,67(9,08,24,26) 7,06 (6,26; 8,9)* 18,78±5,8 7,33 (6,4; 8,5)**

СУП ДАД 9,16±3,11 2,91±3,76*** 12,28±3,03 4,57±2,41*

ПАД 57,25±3,95 50,5 (45,5; 52,5)** 55,86±4,61 50 (45:54)**

Примечание. Достоверность различий с неделей 0 обозначена: * - р < 0,05, ** - р < 0,01; *** _ р <0,001. Данные представлены в виде МЬЖ при нормальном распределении и в виде Ме (медиана) -025 %; при асимметричном - <2 75 %.

Современные требования к антигипертензивным препаратам заключаются в сохранении нормальной и снижении повышенной вариабельности АД. Оба препарата отвечают вышеизложенным требованиям и приводят к нормализации ВАР САД и ДАД у лиц с повышенными ее значениями и не изменяют нормальные колебания АД за отдельные периоды суток.

Результаты СМАД свидетельствуют также о нормализации исходно нарушенных суточных ритмов АД. На фоне лечения при ИСАГ в группе К отмечалось значительное увеличение числа «дипперов» по САД 20 до 35 % вследствие перехода и эту категорию двух «нон-дипперов» и одного «найт-пикера»; и по ДАД - с 4,5 до 2 % в связи с их переходом в «дипперы». В группе Э число «дипперов» по САД увеличилось с 14,3 до 42,85 % вследствие перехода в эту категорию двух «нон-дипперов» и двух «найт-пикеров»; количество «нон-дипперов» по ДАД снизилось до 2,5 %. В группе К+Э -увеличилось число «дипперов» по САД - с 27,28 до 45,45 % вследствие перехода в эту категорию одного «нон-диппера» и одного «найт-пикера»; и по ДАД - с 82,8 до 90 % в связи с присоединением к этой группе 7,3 % «нон-дипперов». Необходимо отметить, что при монотерапии более выраженное положительное влияние на суточный профиль по САД оказывал эналаприл, чем кордафлекс РД.

При СДАГ также отмечалось увеличение числа «дипперов» по САД и по ДАД в обеих группах - при лечении кордафлексом РД: по САД - с 34,63 до 57,69 % вследствие перехода в эту категорию четырех «нон-дипперов» и двух «найт-пикеров»; и по ДАД - с 50 до 65,38 % в связи с присоединением к этой группе трех «нон-дипперов» и одного «овер-диппера». При лечении эналаприлом - увеличение числа «дипперов» по САД - с 28,57 до 50 %, вследствие перехода в эту категорию двух «нон-дипперов» и одного «овер-диппера». По ДАД число нон-дипперов уменьшилось до 24,3 %, найт-пикеров -до 3 %.

Повышение исходного ПАД отмечали во всех группах обоих вариантов течения артериальной гипертонии, особенно при ИСАГ, где его исходный уровень превышал критическое значение 60 мм рт.ст. На фоне лечения при ИСАГ этот показатель достоверно снизился и у больных, получавших эналалрил (на 14,2 %), и у больных, принимавших кордафлекс РД (на 8 %). но в группе при комбинированном лечении более выраженно (на 20,5 %). При СДАГ в группе К отмечалось достоверное снижение этого показателя на 10,4 %, в группе Э - на 11,8 %. Так как ПАД является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, отмеченная динамика позитивно характеризует оба лекарственных средства (табл. 2, 3).

У пожилых с СДАГ на фоне 24-недельного лечения кордафлексом РД отмечено достоверное уменьшение толщины стенок сердца: МЖП - на 7,7 % (р = 0,005), ЗСЛЖ - на 8,3 % (р = 0,002); возрастание ФВ - на 7,8 % (р = 0,02) и снижение ОПСС - на 14,2 % (р = 0,001), что свидетельствует об улучшении сократительной способности и уменьшении степени гипертрофии миокарда ЛЖ. Уменьшение диастолической дисфункции ЛЖ заключается в достоверном возрастании отношения V¡JVA на 12,5 % (р = 0,03), убывании V¿ на 16,7 % (р = 0,01), а также ВИР на 42,2 % (р = 0,002), и обусловлено регрессом гипертрофии, уменьшением ОПСС.

Результаты исследования потокозависимой вазодилатации в пробе с постокклюзионной реактивной гиперемией демонстрируют выраженное снижение скорости кровотока в ПА на 19 % (р = 0,001) и увеличение ИРе на 38 % {р = 0,001), диаметров плечевой артерии на 13 % и сонной на 17 % (р = 0,001 и 0,003, соответственно) (рис. 1,а). Прирост диаметра плечевой артерии после стресса у 31 % обследуемых был отрицательным, у 69 % -положительным, после 24-недельного лечения кордафлексом РД у 12 % больных был отрицательным и у 88 % - положительным. В данной группе прирост диаметра плечевой артерии имел только тенденцию к увеличению, однако количество пациентов с парадоксальной реакцией в ответ на пробу с реактивной гиперемией уменьшилось на 19 %.

При оценке показателей структуры и сократительной функции ЛЖ у пожилых с СДАГ на фоне лечения эналаприлом отмечается достоверное уменьшение МЖП на 7,7 % (р = 0,04), ЗСЛЖ на 8,3 % (р = 0,03), ОПСС на 23

% (р = 0,01). Улучшения сократительной функции не наблюдается. Положительная динамика диастолической функции ЛЖ отразилась только в уменьшении ВИР на 18 % (р = 0, 003), а периферической гемодинамики - в уменьшении скорости кровотока ПА на 22 % (р = 0,02) и увеличении ИРе на 38 % (р = 0,001) (рис. 1 ,б). Прирост диаметра плечевой артерии после стресса у 11,8 % обследуемых был отрицательным, а у 88,2 % - положительным; после 24-недельного лечения эналаприлом процентное количество обследуемых с отрицательным приростом ПА не изменилось.

Уисх/Ю Ире ДПА ДОСА

а) б)

Рис. 1 Результаты оккяюзионной пробы плечевой артерии у больных при СДАГ на фоне лечения кордафлексом РД (а) и эналаприлом (б)

При изучении влияния кордафлекса РД на структуру и сократительную способность ЛЖ у больных с ИСАГ выявляется увеличение ФВ на 6,8 % (р = 0,04), уменьшение КСО на 9,2 % (р = 0,03), толщины ЗСЛЖ на 8,3 % (р = 0,005) и ОПСС на 25,6 % (р = 0,003). Определяется улучшение всех параметров диастолической функции ЛЖ: уменьшение УА на 16,7 % (р = 0,009), ВИР на 16,5 % (р = 0,002) и увеличение УЕ/ У а на 11 % (р < 0,05). Следовательно, отмечается улучшение систолической и диастолической функции ЛЖ на фоне выраженного снижения ОПСС, что является благоприятным прогностическим критерием клинической эффективности кордафлекса РД у пожилых с ИСАГ. Оценка кровотока в ПА на фоне лечения блокатором кальциевых каналов у больных с ИСАГ привела к выявлению снижения его скорости на 8 % (р = 0,003) и увеличению индекса реактивности на 22 % (р = 0,02), диаметров плечевой артерии на 5 % (о = 0,01) и сонной артерии на 17 % (р = 0,013) (табл. 4). Прирост диаметра плечевой артерии после стресса у 20 % обследуемых был отрицательным, у 80 % -положительным, после 24-недельного лечения кордафлексом РД у 4 % больных был отрицательным, а у 96 % - положительным. Таким образом, произошло достоверное снижение ПДПА (р = 0,02) и уменьшение доли пациентов с парадоксальной реакцией в ответ на пробу с реактивной гиперемией на 16 %.

Таблица 4

Результаты окклюзионной пробы плечевой артерии у больных пожилого возраста на фоне лечения при ИСАГ

Показатель Эналаприл Кордас шекс РД Эналаприл + Кордафлекс РД

Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 Неделя 24 Неделя 0 • Неделя 24

см/с 24,43,8 22,5±2,6* 24,1 (22,5; 28,6) 22,2(20;); 24,1)** 27,4 (25,1; 35,3) 24,6 (20,1; 29,2)*

ИРе 0,85±0,05 1,1 ±0,08* 0,9 (0,8; 1,0) 1.1 (1,1; 1,3)* 0,8 (0,7. 1,0) 1,3 (1,2; 1,3)**

ДПА, см 0,41 (0,4; 0,4) 0,42 (0,4; 0,5)* 0,42 (0,41; 0,43) 0,44 (0,42; 0,46)** 0,4±0,1 0,5±0,1 *

ДОСА, см 0,62*0,1 0,64±0,1 * 0,6 (0,6; 0,7) 0,7 (0,(5; 0,7)* 0,6±0,1 0,6±0,1

ТИМ, см 0,1 (0,1; 0,1) 0,1 (0,1; 0,1) 0,1 (0,1; 0,1) 0,1 (0.1; 0,1) 0,1 (0,1; 0.1) 0,1 (0,1; 0,1)

Примечание. Достоверность различий с неделей 0 обозначена: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; ***-р< 0,001. Данные представлены в виде Aí±SD при нормальном распределении и в виде Ме (медиана) -О 25 %;при асимметричном -Q15 %.

В подгруппе Э у пациентов с ИСАГ отмечается достоверное уменьшение МЖП на 7,7 % (р = 0,005), ЗСЛЖ на 8,3 % (р = 0,002), ОПСС на 20 % (р = 0,004), VA на 16,7 % (р = 0,013) и увеличение VKIVÄ на 22 % (р = 0,003). Следовательно, сократительная способность ЛЖ не изменилась, а диастолическая функция ЛЖ улучшилась. Скорость кровотока в ПА на фоне лечения эналаприлом достоверно снизилась на 7,8 % (р = 0,024), увеличился индекс реактивности на 29 % (р = 0,03), диаметры плечевой и сонной артерий на 2,4 % (р = 0,028) и на 3 % (р = 0,02), соответственно (табл. 4). Прирост диаметра плечевой артерии после стресса у 36,4 % обследуемых был отрицательным, у 63,6 % - положительным, после 24-недельного лечения эналаприлом был положительным у 100 %. Применение эналаприла в качестве антигипертензивной терапии привело к тому, что количество больных с вазоспастической реакцией на пробу значительно уменьшилось (Д = 36,4 %). Следовательно, эналаприл улучшил функцию эндотелия, снизил ОПСС, но не увеличил сократительную способность ЛЖ.

В подгруппе К и Э у пациентов с ИСАГ, принимавших комбинированную терапию кордафлексом РД и эналаприлом, отмечается уменьшение толщины МЖП на 7 % (р = 0,005) и ЗСЛЖ на 7,7 % (р = 0,004), снижение ОПСС на 14,5 % (р = 0,015). Положительная динамика диастолической функции ЛЖ отразилась только в уменьшении ВИР на 13 % (р = 0,04). При сочетании блокатора кальциевых каналов и ингибитора АПФ отмечается достоверное уменьшение скорости кровотока на 10,2 % (р = 0,012) и увеличение индекса реактивности на

63 %{р = 0,002), диаметра ПА на 25 % (р = 0,014) в связи с потенцированным вазодилатирующим эффектом антигипертензивной терапии за счет улучшения функции эндотелия и уменьшения ригидности артериальной стенки (табл. 4). Прирост диаметра плечевой артерии после стресса у 26,7 % обследуемых был отрицательным, у 73,3 % - положительным, после 24-недельного лечения был положительным у 100 %. Число пациентов с парадоксальной реакцией ПА при проведении пробы с реактивной гиперемией значительно уменьшилось (Д = 27 %), что весьма важно для клинической подгруппы больных с резистентной ИСАГ на фоне комбинированного лечения кордафлексом РД и эналаприлом.

При сопоставлении результатов клинической эффективности кордафлекса РД и эналаприла в нашем исследовании у пожилых с СДАГ можно отметить, что по количеству показателей с положительной динамикой на фоне 24-недельного лечения и по степени их изменений превалировал кордафлекс РД. При сопоставлении клинической эффективности антагониста кальция кордафлекса РД и ингибитора АПФ эналаприла у пожилых с ИСАГ на фоне лечения кордафлексом РД выявляется более выраженное снижение ОПСС, улучшение диастолической функции ЛЖ, уменьшение скорости кровотока в ПА, увеличение ИРе, ДПА и ДОСА. В группе К у пожилых с ИСАГ отмечается улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ сердца. В подгруппе пожилых с ИСАГ на фоне комбинированной терапии достигнуты целевые значения АД, уменьшены диастолическая дисфункция ЛЖ и ОПСС, улучшен кровоток в ПА в связи с потенцированным вазодилатирующим эффектом антигипертензивной терапии за счет оптимального воздействия на потокозависимую вазодилатацию и уменьшения ригидности артериальной стенки.

В проведенном нами исследовании у пожилых с АГ антагонист кальция кордафлекс РД в 2,2-2,3 раза снизил число больных с МАУ, преимущественно в подгруппе с ИСАГ; ингибитор АПФ эналаприл - в 1,4-1,6 раза, преимущественно в подгруппе при СДАГ; в подгруппе больных, принимавших комбинированное лечение - в 1,3 раза, что свидетельствует об улучшении функции почек наряду со снижением АД и регрессом гипертрофии левого желудочка.

ВЫВОДЫ

1. Показатели, характеризующие структурные свойства левого желудочка при систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов. Диастолическая дисфункция левого желудочка преимущественно гипертрофического типа наблюдалась в 78 % случаев при изолированной систолической и в 83 % при систоло-диастолической артериальной гипертониях. Выявлены достоверно значимые отличия диаметров плечевой и общей сонной артерий, скорости кровотока в плечевой артерии по сравнению с

группой здоровых лиц, а также снижение индекса реактивности, что позволяет косвенно судить об эндотелиальной дисфункции. У более чем 50 % больных обнаруживалась микроальбуминурия.

2. Лечение пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией кордафлексом РД и эналаприяом, а также их комбинацией, выявило сопоставимый гипотензивный эффект. По результатам суточного мониторирования при монотерапии более выраженный эффект наблюдался при лечении эналаприлом - значительно уменьшился индекс времени гипертензии, пульсовое давление, количество нон-дипперов и найт-пикеров. Монотерапия и комбинированное лечение сопровождались достоверным уменьшением гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции. На фоне лечения кордафлексом РД отмечалось более выраженное снижение общего периферического сопротивления (на 25,6 %), улучшение диастолической функции левого желудочка, наблюдалось улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка. Во всех клинических группах в равной мере наблюдалось снижение микроальбуминурии.

3. При лечении пожилых больных с систол э-диастолической артериальной гипертонией кордафлексом РД и эналаприлом выявлялся сопоставимый гипотензивный эффект. По данным суточного мониторирования, в обеих группах в равной мере достоверно снизились значения артериального давления, пульсовое артериальное давление, индекс времени гипертензии во все временные интервалы; нормализовался суточный профиль артериального давления. Длительный прием кордафлекса РД и эналаприла способствовал регрессу гипертрофии левого желудочка, уменьшению количества больных с микроальбуминурией и ее уровня в обеих группах. По количеству показателей с положительной динамикой на фоне 24-недельного лечения и по степени их изменений кордафлекс РД оказывал достоверно более выраженное кардио- и нефропротекторное действие.

4. Кордафлекс РД и эналаприл оказали положительное влияние на показатели эндотелиальной функции при различных вариантах течения артериальной гипертонии у пожилых, что выражалось в значительном улучшении реакции сосудистого эндотелия на пробу с пэстокклюзионной реактивной гиперемией. У больных с изолированной систолической артериальной гипертонией более выраженное действие оказывало комбинированное лечение, что проявилось главным образом в уменьшении доли больных с вазоспастической реакцией. У пожилых с систоло-диастолической артериальной гипертонией сба препарата в равной мере улучшали результаты пробы с реактивной гиперемией.

5. У больных с изолированной артериальной гипертонией чаще, чем при систоло-диастолической артериальной гипертензии, требуется комбинированная терапия нифедипином пролонгированного действия и эналаприлом для достижения целевого уровня артериального давления и эффективной органопротекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной терапии артериальной гипертонии в пожилом возрасте необходимо использовать индивидуальный подход с обязательной дифференциацией вариантов течения заболевания.

2. Комплексная органопротекция у лиц старше 60 лет, страдающих артериальной гипертензией, должна включать терапию, направленную на коррекцию эндотелиальной дисфункции, наблюдающуюся у всех больных этой категории.

3. При недостаточной эффективности монотерапии у пожилых пациентов, страдающих изолированной систолической артериальной гипертонией, целесообразно использовать комбинацию кордафлекса РД и эналаприла в средне-терапевтических дозах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Эффективность антагониста кальция с контролируемым освобождением нифедипииа у лиц старше 60 лет с изолированной и систоло-диастолической артериальной гипертонией / В. Э. Олейников,

B. А. Буданова, Е. Е. Гришаева, Е. И. Ястребова, С. С. Фадеева, JI. И. Гусаковская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -Т.7.-№7.-С. 56-61.

2. Влияние длительной терапии нифедипином (в лекарственной форме с контролируемым освобождением) на свойства артерий у пациентов с артериальной гипертонией старше 60 лет / В. Э. Олейников, И. Б. Матросова, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова, Е. И. Ястребова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7. - № 8. -

C. 27-32.

3 Сравнительная оценка антагониста кальция с контролируемым высвобождением нифедипииа и эналаприла при артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова, Е. И. Ястребова, С. С. Фадеева // Кардиология. - 2009. - № 5. - С. 34-39.

Публикации в других изданиях

4. Особенности периферической гемодинамики у пожилых с артериальной гипертонией / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, С. С. Фадеева, Е. И. Ястребова,

Н. А. Борисова // Актуальные проблемы медицинской науки и образования : материалы мжрегиоиальной научной конференции. - Пенза, 2007. - С. 300.

5. Оценка периферической гемодинамики у пожилых с артериальной гипертонией / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, С. С. Фадеева, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова // Кардиология без границ : материгшы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2007. - С. 74.

6. Особенности периферической гемодинамики у лиц старше 60 лет с артериальной гипертонией / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева. Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии : материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2007.-С. 16.

7. Сравнительная характеристика влияния кордафлекса РД и эналаприла на дисфункцию эндотелия у лиц старше 60 лет с артериальной гипертонией /

B. Э. Олейников, Е. И. Ястребова, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова,

C. С. Фадеева // Кардиология : материалы X юбилейного научно-образовательного форума. - М., 2008. - С. 74-75.

8. Использование суточного мониторирования артериального давления для оценки эффективности 24-недельной терапии кордафлексом РД и эналаприлом у пациентов старше 60 лет / В. Э. Олейников, В. А. БуданоЕ.а, С. С. Фадеева, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова // Кардиология : материалы X юбилейного научно-образовательного форума. - М., 2008. - С. 15.

9. Влияние гипертензии и метаболического синдрома на структуру и функции артерий / В. Э. Олейников, И. Б. Матросова, С. С. Фадеева, Е. И. Ястребова // Международный медицинский журнал. - 2008. -- Т. 14. — № 1. — С. 56-61.

10. Эндотелиальная дисфункция у пожилых / В. Э. Олейников, Е. Е. Гришаева, Е. И. Ястребова, С. С. Фадеева // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии : материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Казань, 2007. - С. 40.

И. Влияние нифедипина с замедленным высвобождением и эналаприла на дисфункцию эндотелия и жесткость сосудистой стенки у лиц старше 60 лет с артериальной гипертонией / Е. Е. Гришаева, Е. И. Ястребова, Н. А. Борисова,

B. Э. Олейников // Настоящее и будущее в кардиологии : материалы II Съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. -

C. 24-25.

12. Оценка клинической эффективности и вазопротекторного действия нифедипина с замедленным высвобождением у лиц старше 60 лет с изолированной систолической гипертонией / В. Э. Олейников. И. Б. Матросова, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова, Е. И. Ястребова // Настоящее и будущее

в кардиологии : материалы II Съезда кардиологов Приволжского федерального округа. - Саратов, 2008. - С. 108-109.

13. Дисфункция эндотелия и жесткость сосудистой стенки у лиц старше 60 лет с артериальной гипертонией на фоне лечения кордафлексом РД и энапаприлом /

B. Э. Олейников, Е. И. Ястребова, Е. Е. Гришаева, Н. А. Борисова// Актуальные вопросы современного практического здравоохранения : материалы XVI межрегиональной областной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко. - Пенза, 2008. - С. 210-211.

14. Функция эндотелия у пожилых с артериальной гипертонией на фоне лечения кордафлексом РД и энапаприлом / Е. Е. Гришаева, Е. И. Ястребова,

C. С. Фадеева, В. Э. Олейников // Повышение качества и доступности кардиологической помощи : материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2008. - С. 104.

15. Анализ суточного мониторирования артериального давления на фоне монотерапии энапаприлом у лиц старше 60 лет с артериальной гипертонией 1-2 стадии / С. С. Фадеева, Л. И. Гусаковская, Е. И. Ястребова // Актуальные проблемы медицинской Науки и образования : материалы II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С. 253.

Подписано в печать 14.05.09. Формат 60*84'/i6. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 000099. Тираж 100.

Информационно-издательский центр ПТУ Пенза, Красная, 40, т.: 56-47-33

Актуальность исследования. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических заболеваний. В развитых странах мира артериальная гипертензия встречается в 20-40% среди взрослого населения. В пожилом и старческом возрасте частота артериальной гипертензии превышает 40-50% [29,69,70,114,115].

В России происходит достаточно быстрое нарастание числа пожилых людей. В настоящее время пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11% (3,2 миллиона) - старше 80 лет, что естественно сказывается на распространенности АГ. По данным ряда авторов, ожидаемая продолжительность жизни нелеченных больных на 14-16 лет меньше, чем лиц с нормальным артериальным давлением [43,82].

Гипертоническая болезнь является одним из главных факторов риска мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний атеросклеротического происхождения, с которыми связано около половины всех случаев смерти. До 80 лет частота осложнений АГ зависит от длительности заболевания, в более старшем возрасте этой закономерности не отмечено [5,48,50,57].

Среди факторов стабилизации и прогрессирования АГ внимание исследователей привлекает поражение сосудистого русла, в первую очередь эндотелия, выступающего с одной стороны, в качестве наиболее рано повреждаемого органа-мишени, а с другой - реализующего многие звенья патогенеза АГ и непосредственно участвующего в повышении артериального давления. К началу наступившего века было детально изучено значение эндотелиальной дисфункции в качестве одного из важнейших патофизиологических механизмов АГ. Установлено, что эндотелий не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является обязательным компонентом таких сердечно-сосудистых заболеваний, как атеросклероз, АГ, ИБС, хроническая сердечная недостаточность [24,3 6,37,38,52,105].

Выявление этих обстоятельств привело к возникновению концепции фармакотерапии АГ, в соответствии с которой коррекция эндотелиальной дисфункции рассматривается как важный фактор, определяющий адекватность антигипертензивной терапии [1,16,18,36,37,38,91,123].

К медикаментозному лечению АГ у пожилых лиц предъявляются особые требования, учитывающие особенности патогенеза и возрастные изменения гомеостаза. Для использования в гериатрической практике рекомендуют назначение диуретиков и (3-адреноблокаторов (SHEP, X-CELLENT). Вместе с тем, препаратами, имеющими несомненные достоинства для лечения АГ у лиц пожилого и старческого возраста, являются ингибиторы иАПФ и антогонисты кальция, о чем свидетельствуют результаты многоцентровых исследований (Syst-Eur, INTACT, Syst-China, Hall, ELSA, INSIGHT, TOMHS, CAPPP). Однако важные аспекты фармакодинамики препаратов указанных групп при длительном применении у пожилых заслуживает углубленного исследования.

Цель исследования. Комплексная оценка влияния различных вариантов течения артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет на клинико-инструментальные показатели с изучением корригирующего воздействия 24-недельной терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом на органы-мишени.

Задачи исследования. При выполнении данной работы в соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ состояния органов-мишений (сердца, сосудов, почек) у больных старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии 1-2 степени и нормотензивных лиц;

2. Оценить влияние длительной терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом у пожилых с изолированной систолической артериальной гипертонией на прогностически 8 значимые показатели суточного мониторирования артериального давления, кардио- и нефропротекторное действие;

3. Оценить влияние длительной терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом у пожилых с систоло-диастолической артериальной гипертонией на прогностически значимые показатели суточного мониторирования артериального давления, кардио- и нефропротекторное действие;

4. Изучить корригирующее влияние 24-недельной терапии нифедипином пролонгированного действия и эналаприлом на показатели эндотелиальной функции при различных вариантах течения артериальной гипертонии у пожилых;

5. Исследовать целесообразность комбинированного применения нифедипина пролонгированного действия и эналаприла при различных вариантах клинического течения артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка состояния органов-мишений при различных вариантах течения артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет. Впервые изучена функция эндотелия методом исследования вазомоторного ответа плечевой артерии на реактивную гиперемию у больных пожилого возраста и проведена сравнительная оценка показателей функции эндотелия при различных вариантах течения артериальной гипертонии. Впервые проведен сравнительный анализ антигипертензивного эффекта (по офисному артериальному давлению и суточному мониторированию) при 24-недельной терапии антагонистом кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприлом у больных старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии 1-2 степени. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка влияния длительной антигипертензивной терапии на органы-мишени у пожилых лиц с различными вариантами течения артериальной гипертонии 1-2 степени. 9

Получены данные, свидетельствующие о регрессе дисфункции эндотелия у больных старше 60 лет с артериальной гипертонией на фоне 24-недельной терапии нифедипином пролонгированного действия и эналаприлом.

Практическая значимость. В результате исследования разработана рациональная схема обследования пациентов пожилого возраста с различными вариантами течения артериальной гипертонии.

Установлено значительное и в равной мере выраженное нарушение функции эндотелия у лиц старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии.

Совокупность данных о выраженности эндотелиальной дисфункции у пожилых с изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертонией позволяет рассматривать сосудистый эндотелий как суррогатную конечную точку в определении прогноза этого заболевания.

Выявлено, что антагонист кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприл оказывают сопоставимое антигипертензивное действие у больных старше 60 лет с различными вариантами течения артериальной гипертонии.

Положения выносимые на защиту:

1. У лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией, значительно чаще, чем у нормотензивных субъектов, наблюдается диастолическая дисфункция левого желудочка и эндотелиальная дисфункция.

2. Антагонист кальция с контролируемым высвобождением нифедипина и эналаприл при 24-недельном лечении оказывает позитивное влияние на системную гемодинамику и регресс патологического ремоделирования со стороны органов-мишений.

3. Комбинированное применение нифедипина пролонгированного действия и эналаприла сопровождается не только потенцированием антигипертензивного эффекта, но и более выраженным ангиопротекторным действием.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации докладывались на Межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва,

2007), X Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология» (Москва, 2008), III Всероссийской научно-практической конференции (Казань, 2007), Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа «Настоящее и будущее в кардиологии» (Саратов, 2008), XVI межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н.Бурденко «Актуальные вопросы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва,

2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материалов и методов исследования (2 глава), собственных исследований (3-5 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, 52 таблицами. Библиографический список содержит 251 источник, из них 128 иностранных автора.

Выводы

1. Показатели, характеризующие структурые свойства левого желудочка при систоло-диастолической и изолированной систолической артериальной гипертонии были существенно выше, чем у нормотензивных субъектов. Диастолическая дисфункция левого желудочка преимущественно гипертрофического типа наблюдалась в 78% случаев при изолированной систолической и в 83% - при систоло-диастолической артериальной гипертониях. Выявлены достоверно значимые отличия диаметров плечевой и общей сонной артерий, скорости кровотока в плечевой артерии по сравнению с группой здоровых лиц, а также снижение индекса реактивности, что позволяет косвенно судить об эндотелиальной дисфункции. У более, чем 50% больных обнаруживалась микроальбуминурия.

2. Лечение пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертонией кордафлексом РД и эналаприлом, а также их комбинацией, выявило сопоставимый гипотензивный эффект. По результатам суточного мониторирования при монотерапии более выраженный эффект наблюдался при лечении эналаприлом - значительно уменьшился индекс времени гипертензии, пульсовое давление, количество нон-дипперов и найт-пикеров. Монотерапия и комбинированное лечение сопровождались достоверным уменьшением гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции. На фоне лечения кордафлексом РД отмечалось более выраженное снижение общего периферического сопротивления (на 25,6%), улучшение диастолической функции левого желудочка, наблюдалось улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка. Во всех клинических группах в равной мере наблюдалось снижение микроальбуминурии.

3. При лечении пожилых больных с систоло-диастолической артериальной гипертонией кордафлексом РД и эналаприлом выявлялся сопоставимый гипотензивный эффект. По данным суточного мониторирования в обеих группах в равной мере достоверно снизились значения артериального давления, пульсовое артериальное давление, индекс времени гипертензии во все временные интервалы; нормализовался суточный профиль артериального давления. Длительный прием кордафлекса РД и эналаприла способствовал регрессу гипертрофии левого желудочка, уменьшению количества больных с микроальбуминурией и ее уровня в обеих группах. По количеству показателей с положительной динамикой на фоне 24-недельного лечения и по степени их изменений кордафлекс РД оказывал достоверно более выраженное кардио- и нефропротекторное действие.

4. Кордафлекс РД и эналаприл оказали положительное влияние на показатели эндотелиальной функции при различных вариантах течения артериальной гипертонии у пожилых, что выражалось в значительном улучшении реакции сосудистого эндотелия на пробу с постокклюзионной реактивной гиперемией. У больных с изолированной систолической артериальной гипертонией более выраженное действие оказывало комбинированное лечение, что проявилось главным образом в уменьшении доли больных с вазоспастической реакцией. У пожилых с систоло-диастолической артериальной гипертонией оба препарата в равной мере улучшали результаты пробы с реактивной гиперемией.

5. У больных с изолированной артериальной гипертонией чаще, чем при систоло-диастолической артериальной гипертензии, требуется комбинированная терапия нифедипином пролонгированного действия и эналаприлом для достижения целевого уровня артериального давления и эффективной органопротекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной терапии артериальной гипертонии в пожилом возрасте необходимо использовать индивидуальный подход с обязательной дифференциацией вариантов течения заболевания.

2. Комплексная органопротекция у лиц старше 60 лет, страдающих артериальной гипертензией, должна включать терапию, направленную на коррекцию эндотелиальной дисфункции, наблюдающуюся у всех больных этой категории.

3. При недостаточной эффективности монотерапии у пожилых пациентов, страдающих изолированной систолической артериальной гипертонией, целесообразно использовать комбинацию кордафлекса РД и эналаприла в средне-терапевтических дозах.