Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Комплексная оценка нарушений общей и регионарной (легочной) гемодинамики при изолированной систолической артериальной гипертензии и возможности их медикаментозной коррекции

На правах рукописи

У!

0034Э0750 АЙДАРОВА ВИКТОРИЯ АНАТОЛЬЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ОБЩЕЙ И РЕГИОНАРНОЙ (ЛЕГОЧНОЙ) ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 8 ЯНЭ20?0

Владикавказ 2009

003490750

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию»

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор АСТАХОВА Замира Татарбековна

доктор медицинских наук, профессор БУРДУЛИ Николай Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ТЕРЕНТЬЕВ Владимир Петрович

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита состоится <ШШМЖ2010 г. в Рр часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «_ Д- » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Г.Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гипертоническая болезнь (ГБ) - широко распространённое заболевание, оказывающее серьёзное влияние на прогноз пациентов с сердечно-сосудистой патологией (Беленков Ю.Н. и др., 2007; Бойцов С.А., 2008; Чазова И.Е. и др., 2008). До 2/3 пожилого населения страдают изолированным повышением систолического артериального давления (Шально-ва С.А.,2008; Gradman А.Н., 2009). Показано, что изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) тесно коррелирует с высоким риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений (инсульты, инфаркты), приводящих к инвалидизации и высокой смертности больных (Thijs L et al., 2004; Lim MA. et al., 2009). В связи с этим большое значение имеют исследования, углубляющие наше понимание тонких патогенетических механизмов формирования изолированной систолической артериальной гипер-тензии, которая долгое время считалась вариантом возрастной нормы у лиц пожилого и старческого возраста, не требующей лечения (Кисляк O.A., 2009; Кобалава Ж.Д., 2006; Остроумова О.Д. и др. 2003; O'rourke M.F., 2009). До сих пор (цит. по А.Н. Gradman, 2009) врачи в силу «клинической инерции» не уделяют должного внимания этой когорте пациентов, в том числе не проводят антигипертензивную терапию согласно современным протоколам лечения ГБ.

Мониторинг суточного профиля артериального давления, согласно данным литературы (Uzunian TG et al., 2008; Feldman R et al., 2009), позволил выявить особенности изменений циркадного ритма АД при гипертонической болезни с оптимизацией гипотензивной терапии. Несомненно, актуальны подобные исследования и у лиц пожилого возраста как для выявления групп риска развития ИСАГ и ее своевременной диагностики, так и для подбора наиболее эффективных антигипертензивных препаратов, способных избирательно снижать систолическое АД и не вызывающих при этом падения диа-столического АД. Исследования подобного рода представляют тем больший интерес, что именно ишемические сердечно-сосудистые осложнения (инсульты, инфаркты), развивающиеся при неконтролируемом снижении диа-столического АД, приводят к высокой степени инвалидизации и смертности среди населения пожилого и старческого возраста (Staessen JA., Gasowski J., Wang JG. et al.,2000).

В доступной литературе практически не представлены данные об изменениях жесткостно-эластических свойств легочной артерии и ее ветвей, о взаимодействии сосудистой системы большого и малого кругов кровообращения в процессе формирования ИСАГ. Уточнение особенностей изменений внут-рисердечной гемодинамики и легочного кровотока, роли сосудистых изменений в формировании и прогрессировании ИСАГ с использованием современных неинвазивных методов исследования представляет большой научный и практический интерес, так как позволяет в динамике лечения оценить возможности коррекции морфо-функциональных нарушений ССС (Ощепкова Е.В. и др., 2008; Fox J.C., 2004; Gradman АН, 2009; O'Rourke ME. et al., 2009) для улучшения качества жизни и прогноза заболевания.

Цель исследования. Изучение особенностей нарушений суточного профиля артериального давления у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией, их влияния на структурно-функциональное

состояние левого желудочка, центральной и регионарной (легочной) гемодинамики и возможности оптимизации гипотензивной терапии фиксированной комбинацией ИАПФ периндоприла и диуретика индапамида.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения центральной, внутрисердечной и регионарной (легочной) гемодинамики у больных с изолированной систолической АГ, систоло-диастолической формой артериальной гипертензии в сравнении с пожилыми больными ИБС без артериальной гипертензии методом эхокарди-одопплерографии и реопульмонографии и провести сравнительный анализ показателей, характеризующих процессы негативного ремоделирования миокарда левого желудочка, у обследованных больных.

2. Оценить диастолическую и систолическую функции левого желудочка и корреляционную зависимость между изменениями показателей сердечной деятельности, центральной и легочной гемодинамики у больных с изолированной систолической АГ в зависимости от стадии, степени повышения артериального давления и стратификации риска.

3. Выявить особенности изменений суточного профиля АД у пожилых больных с изолированной систолической АГ в сравнении с больными с систоло-диастолической АГ и оценить роль сосудистых механизмов в формировании артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Изучить возможности медикаментозной коррекции циркадного ритма АД, нарушений морфо-функционального состояния левого желудочка, центральной и регионарной (легочной) гемодинамики у больных с изолированной систолической артериальной гипертензией фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида.

5. Определить диагностически наиболее значимые гемодинамические критерии эффективности комбинированной терапии периндоприлом и инда-памидом.

Научная новизна. Получены новые данные о динамике нарушений морфо-функционального состояния левого желудочка с развитием патологического ремоделирования миокарда. У большей части больных с изолированной систолической АГ выявлена концентрическая гипертрофия миокарда. Показано, что высокое пульсовое давление и структурно-геометрические изменения миокарда способствуют раннему появлению диастолической дисфункции, падению сократительной способности и ударного объема левого желудочка.

Впервые установлено, что у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста в сравнении с больными изолированной систолической АГ сохраняется физиологически обоснованная положительная корреляционная зависимость между изменениями давления в легочной артерии, УО и ФВ%, которая у больных меняется на обратную. Появление отрицательной корреляционной зависимости между гемодинамическими показателями у больных пожилого возраста свидетельствует о срыве механизмов компенсации нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения и развитии легочной гипертензии.

На основании данных реопульмонографии установлены изменения жесткостно-эластических свойств легочной артерии и ее ветвей, тесно коррелирующие с повышением давления в легочной артерии. Существенные колебания показателей легочного кровотока установлены уже в I стадию ИСАГ.

На основании данных суточного мониторирования артериального давле-

ния уточнены характерные особенности изменений суточного профиля АД при изолированной систолической АГ и предложен метод медикаментозной коррекции высоких цифр артериального давления и нарушений морфо-функционального состояния левого желудочка препаратом с фиксированной комбинацией периндоприла 2 мг и индапамида 0,625 мг.

Практическая значимость. Использование в клинической практике показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функционального состояния левого желудочка во взаимосвязи с параметрами общей гемодинамики по данным допплерэхокардиографии, реопульмонографии и суточного мониторирования артериального давления позволяет получить объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных изолированной систолической АГ, выявить функциональные расстройства в премор-бидной стадии сердечной недостаточности, прогнозировать пути развития нарушений кровообращения и способствует профилактике и своевременной адекватной медикаментозной терапии ХСН.

Предложенный метод коррекции нарушений функционального состояния левого желудочка и легочного кровообращения фиксированной низкодозо-вой комбинацией периндоприла и индапамида (2 препарата в 1 таблетке, по 1 табл. х 1 раз/день) повышает приверженность больных к гипотензивной терапии, улучшает прогноз и качество жизни пожилых больных

Показана целесообразность применения в клинической практике эхокар-диографии, допплерографии, суточного мониторирования АД и реографии легочной артерии как доступных высокоинформативных неинвазивных методов для ранней диагностики нарушений жесткостных свойств сосудистой стенки артериального русла, циркадного ритма артериального давления и выявления скрытой сердечной недостаточности у больных изолированной систолической АГ с целью своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий. Значение указанных методов исследования в практическом здравоохранении возрастает в связи с возможностью их повторного использовании в динамике наблюдения и лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При изолированной систолической АГ малый круг кровообращения и левый желудочек вовлекаются в патологический процесс и играют существенную роль в механизмах компенсации нарушений общей и регионарной (легочной) гемодинамики и профилактике ХСН. В большинстве случаев изменения гемодинамики малого круга кровообращения определяются на фоне нарушения диастолической и систолической функций ЛЖ. Изменения общей и регионарной (легочной) гемодинамики коррелируют с нарушениями жест-костных свойств аорты и легочной артерии и суточным профилем артериального давления. Выявленные нарушения с учетом поражения лиц пожилого и старческого возраста, доля которых неуклонно растет в общей структуре населения, диктуют необходимость дифференцированного подхода к тактике ведения больных с определением не только методов фармакологической коррекции морфо-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы, но и разработкой мероприятий по профилактике фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

2. В 33,0% случаев нарушения легочного кровообращения и функционального состояния левого желудочка определяются вне клинической симптоматологии сердечной недостаточности, отражая ее преморбидную стадию. Это свидетельствует о целесообразности комплексного эхокарди-ографического и допплерографического обследования с целью ранней диагностики и профилактики манифестации недостаточности кровообращения.

3. Нарушения общей и регионарной (легочной) гемодинамики, функционального состояния левого желудочка у больных ИСАГ эффективно корригируются длительной адекватной медикаментозной терапией фиксированной комбинацией ИАПФ периндоприла и диуретика индапамида.

Личный вклад автора. Автором лично проводились клиническое обследование больных, исследования функционального состояния сердца и легочной гемодинамики у пожилых больных ИСАГ, СДАГ и ИБС без повышения АД исходно и в динамике 12-недельной гипотензивной терапии; самостоятельно проводились суточное мониторирование АД, реопульмоногра-фия, допплерография, статистическая обработка материала. Согласно данным исследованиям автор определял лечебную тактику обследованных больных, давал необходимые рекомендации.

Внедрение в практику. Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Республиканской клинической больницы, городских поликлиник №№ 1, 7; внедрены в педагогический процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Научные результаты диссертации доложены на V съезде кардиологов Южного федерального округа (г. Ростов 2006 год), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва 10-12 октября 2006 год), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика" (18-19 сентября 2008 года, Санкт-Петербург), Ш-ем национальном конгрессе терапевтов (г. Москва 5-7 ноября 2008 год), IV- ом национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2-4 декабря 2009 год), съезде терапевтов Юга России (г. Ростов-на Дону 17-18 сентября 2009 года), на научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО СОГМА Росздрава (г. Владикавказ 2009 год), на совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской терапии и кафедры терапии ФПДО ГОУ ВПО «СевероОсетинская государственная медицинская академия» 03 ноября 2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в рецензируемых изданиях.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 171 странице машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация содержит 22 таблицы, 19 рисунков и 3 клинических примера. Библиография включает 254 источника, в том числе 145 отечественных и 109 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное обследование 173 человек, из них 122 больных гипертонической болезнью, которых распределили на 2 группы, сопоставимые по полу и по возрасту: 1-ую основную группу составили 57 больных изолированной систолической АГ (22 мужчин и 35 женщин), средний возраст 69,2±7,0 лет, средняя продолжительность заболевания - 13,4±4,2 лет; 2-ую группу составили 65 больных (29 мужчин и 36 женщин) с систоло-диастоли-ческой артериальной гипертензией, средний возраст 61,9±4,3 лет (колебания от 4В лет до 75 лет). Средняя продолжительность СДАГ была 24,2±5,7 лет. Для объективизации данных обследования больных пожилого возраста с ГБ, ассоциированной с ИБС, была сформирована 3-я группа (группа сравнения) из 28 больных пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, но не имеющих эпизодов повышения АД в анамнезе и при «офисном» измерении АД: из них 13 - мужчин и 15 - женщин.

Общую группу больных ГБ составили 51 мужчина и 71 женщина в возрасте от 55 до 82 лет (средний возраст 67,3 ± 5,5 года). В группе ИСАГ превалировали женщины с избыточной массой тела, что согласуется с литературными данными (Носов В.П., 2007; Носов А.Е., 2008; в. Ьеопей, С. Си8р1<И , 2008).

В процессе клинического и лабораторно-инструментального обследования были исключены возможные причины симптоматического повышения АД (болезни почек, эндокринные: феохромоцитома, болезнь Иценко-Ку-шинга, диффузный токсический зоб и другие). Из исследования были также исключены больные с ожирением 3-4 степени, декомпенсированным сахарным диабетом, тяжелой сердечной недостаточностью, заболеваниями легких, мочевыделительной системы, анемиями.

В контрольную группу включили 23 человека (12 женщин и 11 мужчин) - пожилых и стариков, практически здоровых, не страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, заболеваниями мочевыделительной системы, ожирением, сопоставимых с больными по полу и по возрасту.

Гш\ 1. РуС11|Н'Д1МГИЩ' (МД'.КМОНННИЫХ ,11(11 !Ш НОЖИОП1ЯМ

;♦♦♦« Группа СДАГ :-:-:-:-:-: Группа ИСАГ

ИБС без ГБ ШКонтроль

Диагноз ГБ устанавливали на основании критериев, принятых ВОЗ/МОАГ [2001]. По данным «офисного» измерения АД у больных ИСАГ чаще регистрировали повышение АД I степени (57,7%), среди больных СДАГ превалировали пациенты со II степенью повышения АД (58,5%).

Программа обследования включала в себя анамнестический метод, общеклиническое и инструментальное обследование, в том числе электрокардиографию, эхокардиографию (ЭХОКГ), допплерографию, суточное монитори-рование артериального давления (СМАД), реопульмонографию (РПГ). Для субъективной оценки функционального состояния и качества жизни больных анализировали данные дневников самонаблюдения, в которых больные отражали динамику самочувствия, физической активности, пульса и АД в процессе обследования и лечения.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили с помощью монитора ВР-3400 (Россия) с 9.00 час утра одного дня до 11.00 час утра следующего дня (Рогоза А.Н. и др., 2005). Оценивали: успешность данного мониторирования; динамику САД, ДАД и ЧСС за период наблюдения по графикам и цифровым таблицам; средние значения показателей САД, ДАД и среднего АД, полученных за разные периоды суток (за 24 часа, день и ночь); индекс времени или "нагрузки давлением"; показатели вариабельности АД (ВАД или STD) и степень ночного снижения АД (СНС) или суточный индекс.

Допплерэхокардиографическое исследование проводили в состоянии покоя в положении лежа на левом боку в М- и B-режимах с использованием датчика с частотой 2,5 МГц на аппарате «Siemens-Sonoline G60» по стандартной методике.

Оценивали систолическую, диастолическую функции левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление, легочную гемодинамику (Митьков В.В. и др., 1998; Воробьев A.C. и др., 1999; Струтынский A.B., 2001; Бачинская E.H., 2002). Для объективизации полученных результатов проводили нормализацию показателей к площади поверхности тела.

Реопульмонография проводилась по методике Ю.Т.Пушкаря (1961) на аппарате "Валента".

Оценивались наиболее информативные показатели: РИ, отражающий систолический приток крови в JIA (в норме=1,50-2,5 или 0,15-0,25 Ом), время распространения реографической волны (Q-a) - тесно коррелирует со средним давлением в ЛА (в норме менее 0,12 с) и является показателем тонуса и эластичности артерий крупного калибра; время быстрого кровенаполнения легких (а,) - отражает функциональное состояние крупных сосудов и сократительную способность ПЖ; время медленного кровенаполнения легких (а2) - характеризует тонус сосудов мелкого и среднего калибра; время максимального систолического наполнения сосудов (а); максимальная скорость быстрого кровенаполнения (V .) - отражает сократительную способность ПЖ (1,2-2,5 Ом/с) и эластичность легочных сосудов крупного калибра; средняя скорость в фазе медленного кровенаполнения (VM ср) - характеризует величину сопротивления легочному кровотоку в сосудах мелкого калибра (в норме 0,5 Ом/с).

Влияние антигипертензивных препаратов на показатели СМАД, центральной и периферической гемодинамики оценивалось в ходе открытого, рандомизированного методом «конвертов», сравнительного исследования в параллельных группах. Группы больных после рандомизации были сопоставимы по тяжести заболевания, полу и возрасту. Отмывочный период перед назначением препарата составлял 2 недели. Изучение показателей СМАД, центральной и периферической гемодинамики проводилось исходно и через 12 недель терапии фиксированной низкодозовой комбинацией ИАПФ перин-доприла и диуретика индапамида («Noliprel», фирма Garnier Servier).

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Exel для Microsoft Office. Достоверность различий двух групп оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента. Для оценки эффективности одного метода лечения (при наличии данных о состоянии больного до и после лечения) использовали парный критерий Стьюдента. Чтобы оценить силу связи между показателями, использовали коэффициент корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При клиническом обследовании большинство больных беспокоили быстрая утомляемость (71,3%), нарушение физической активности и одышка при незначительных физических нагрузках (78,1%). Больные ГБ (33 человека) также отмечали боли в области сердца стенокардитического характера, что обусловлено сопутствующей ИБС. Одышка и учащенное сердцебиение при физической нагрузке, быстрая утомляемость, чувство нехватки воздуха свидетельствовали об осложнении течения ГБ хронической сердечной недостаточностью, признаки застойной хронической сердечной недостаточности выявлялись в обеих группах больных с одинаковой частотой - до 68,1%. Среди больных ИСАГ превалировали пациенты с НК IIA степени (72,2%). Среди больных СДАГ пациентов с НК IIA степени было 38 человек (58,5%), с НК ПБ степени - 23 человека (35,4%), и у 4 больных СДАГ (6,2%) была НК I степени (по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). На основании функциональной классификации ХСН (по NYHA) у пожилых пациентов ГБ в 81,1% случаев была диагностирована хроническая сердечная недостаточность II и III ФК. У больных СДАГ в сравнении с ИСАГ чаще отмечалось тяжелое и средне-тяжелое течение заболевания..

Факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений выявляли в соответствии с рекомендациями ВОЗ/МОАГ (2007). При ИСАГ наибольшее значение имели избыточная масса тела (ожирение у 71,9% больных), преимущественно у женщин (63,7%) против 41,2% у мужчин); гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (у 51,6% и 32,7% больных соответственно), избыточное употребление соли и низкая физическая активность (57,1% и 68,5% соответственно).

Гиперхолестеринемия при ИСАГ отмечалась с одинаковой частотой как у женщин, так и у мужчин. Отягощенный семейный анамнез (наследственность) и курение выявляли реже (у 34,4% и 28,7% всех больных АГ соответственно). Одновременное наличие трех и более ФР, учитывающихся при стратификации риска, позволили отнести больных ИСАГ к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

С высокой частотой выявляли поражение органов-мишеней в виде гипертонических изменений сосудов глазного дна (86,9%) и гипертрофии левого желудочка (60,7%). По результатам ЭКГ исследования у 28 пациентов (25,7%) были обнаружены нарушения кровоснабжения различной степени выраженности в виде отрицательного, двухфазного или «сглаженного» зубца Т, и у 34 обследованных (31,2%) больных изменений на ЭКГ не было выявлено. Согласно данным литературы (ESH-ESC.2007) наличие множественных стратификационных факторов риска и поражение органов-мишеней значительно ухудшает прогноз и повышает риск фатальных осложнений.

При СДАГ и при ИСАГ больных с ГБ I стадии (по классификации ВОЗ/ МОАГ, 2000) было всего 15 человек (12,3%). У 86 больных (70,5%) была

установлена ГБII стадии, у остальных - ГБIII стадии (в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, инсульт).

Оценка морфо-функциональных изменений левого желудочка и легочного сосудистого артериального русла при изолированной систолической артериальной гипертензии

Сократительная способность миокарда в значительной степени зависит от архитектоники сердечной мышцы. Если в контрольной группе преобладали лица с нормальной геометрией ЛЖ (63,3%), то при ИСАГ больных с нормальной геометрией ЛЖ было всего 10,4%, а при СДАГ - 6,8% (рис. 2).

Преобладающим типом нарушения геометрии ЛЖ у больных с разными вариантами течения ГБ была концентрическая гипертрофия ЛЖ, об этом свидетельствовали достоверное увеличение ОТС и ММЛЖ (таб. 2). У больных 3-ей группы (с ИБС без артериальной гипертензии) преобладающим был эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ - в 67,2% случаев.

В нормальная геометрия tw ч концентрическое ремоделирование

^ концентрическая гипертрофия щщщ эксцентрическая гипертрофия

Рис. 2. Изменения геометрии ЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста

Таблица 2

Изменения ЭХОКГ показателей, характеризующих ремоделирование ЛЖ, при артериальной гипертензии (М±ш)

Показатели Контрольная группа п-23 Больные ИБС без АГ п-28 Больные СДАГ п - 65 Больные ИСАГ п - 57

ЗСЛЖ, мм 10,5±0,3 11,9±0,4** 13,5±0,3*** 12,6±0,4***

МЖП, мм 9,8±0,4 11,7±0,5** 12,7±0,2*** 13,0±0,3***

ОТС ЛЖ 0,40±0,02 0,42±0,01 0,47±0,01** 0,46±0,02*

ММ ЛЖ, г 228,3±10,1 269,3±16,1 303,5±18,1** 293,3±19,2*

ИММ ЛЖ, г/м2 125,5±4,3 144,3±8,1* 165,9±6,8** 156,2±7,6**

Примечание: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 в сравнении с контрольной группой.

Выраженные изменения геометрии ЛЖ сопровождались столь же значимыми нарушениями центральной гемодинамики (табл. 3). У больных СДАГ и ИСАГ выявлена тенденция к тахикардии, появление которой, как правило, свидетельствует о включении механизмов компенсации нарушений сердечной деятельности для обеспечения адекватного потребностям организма минутного объема крови. В ходе исследования выявили снижение фракции выброса (ФВ,%) и степени переднезаднего укорочения миокарда (Д8,%), что свидетельствовало о нарушении глобальной сократимости миокарда ЛЖ 0X0,001)-

Одним из наиболее экономичных механизмов компенсации нарушений сердечной деятельности служит увеличение ударного объема сердца (УО, УИ), что и было установлено у больных СДАГ (р<0,05) и у больных 3-ей группы, не страдающих АГ.

Таблица 3

Изменения гемодинамических показателей при артериальной гипертензии (М±т)

Показатели Контрольная группа п-23 Больные ИБС без АГ п-28 Больные СДАГ п - 65 Больные ИСАГ п -57

ЧСС, уд/мин 72,0±1,3 78,7±2,5 85,8±2,2*** 81,4±1,7***

МОК. л/мин 5,4±0,2 6.4±0.3* 7,1±0,4*** 5,8 ±0,3Л

СИ, л/мин/м2 2,8±0,1 3,6±0,4*** 3,9±0,3*** 3,0±0,2Л

САД, мм рт.ст. 125,0±1,5 115,6±,1,0 164,7±3,6*** 160,4±3,2***

ДАД, мм рт.ст. 77,8 ±0,7 74,7±0,8 102,2±1,6*** 76,3±1,7Л

АДср.,мм рт.ст. 94,2±0,9 88,9±0,4*** 122,9±2,1 *** 104,3±1,5***

ПЛ. мм рт.ст. 47,2±1,1 40.9±0,8*** 62,5±1,4*** 87,2±1,0***

УО, мл 73,3±1,7 81,1±4,9 84,5±3,3* 75,2±2,6Е

УИ. мл/м2 38,8±0,9 45,1±1,9* 47,4±1,2** 41,8±1,1"

ФВ,% 61,4±1,1 53,1±1,5*** 51,3±0,8*** 50,8±1,2***

АБ.Уо 32,1±0,4 27.9±0,7*** 26,5±0.6*** 25,6±0,7***

УПС, ед. В уд а/м 2 9,6±0,8 9,3±0,5 10,8±0,5 11,6±0,3*

Примечание: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 в сравнении с контрольной группой; лр<0,05 в сравнении с больными СДАГ.

Однако при ИСАГ не было выявлено повышения УО ЛЖ и соответственно УИ, поэтому для обеспечения необходимого потребностям организма МОК и развивалась тахикардия (табл. 3), хотя с физиологической точки зрения поддержание адекватного потребностям организма сердечного выброса за счет тахикардии энергетически не экономично и говорит о крайнем напряжении адаптивных механизмов.

При анализе интегрального распределения обследованных лиц (рис. 3) - в контрольной группе, несмотря на пожилой возраст, не было выявлено низких значений УО (до 30-50 мл), в то время как при ИСАГ доля больных с низким и крайне низким ударным выбросом выросла до 35% с соответствующим снижением доли больных с нормальными значениями УО. При систоло-диастолической АГ и у больных 3-ей группы, не страдающих АГ,

была установлена обратная динамика - увеличение доли пожилых и стариков с гиперкинетическим типом гемодинамики (УО более 90 мл) до 35%, в то время как больных с низким и крайне низким УО (менее 50 мл) было всего 12% . Снижение УО и ФВ (%) в результате нарушения глобальной сократимости миокарда ЛЖ у больных ИСАГ закономерно приводит к манифестации сердечной недостаточности и ишемии жизненно важных органов и тканей. Особенностью гемодинамических нарушений у этой когорты больных было достоверное повышение среднего гемодинамического давления (р<0,001), высокое пульсовое давление и значительное повышение общего периферического сосудистого сопротивления (табл. 3), что позволяет считать больных ИСАГ группой высокого риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений (О.Д. Остроумова и др., 2003).

Больные ИСАГ

5% !%

В УО до 30 мл ЕЗ до 50 мч

5 до 70 мл В до 90 мл

6 Более 90 мл

Контрольная группа

5%0%

9 УО до 30 мл Ш до 50 мл □ до 70 ми S до 90 мл В Более 90 мл

Рис. 3. Распределение обследованных лиц по степени изменения ударного выброса (УО,мл)

При допплерЭХОКГ исследовании внутрисердечной гемодинамики было выявлено выраженное нарушение диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью с изменениями как скоростных, так и временных параметров трансмитрального кровотока. Отношение E/A снизилось с высокой степенью достоверности (р<0,001) у всех обследованных больных. Основным типом нарушения ДФЛЖ был I (гипертрофический) тип. Однако и в контрольной группе лиц пожилого возраста, обследованных с целью определения возрастных нормативов, при изучении ДЭХОКГ показателей внутрисердечной гемодинамики были выявлены признаки снижения диастолической функции миокарда и соотношения E/A до 1,21±0,04 м/с, что свидетельствует об общепатологическом феномене нарушения релаксации миокарда у лиц пожилого и старческого возраста. Тем не менее, при сравнительном анализе распределения больных по степени нарушения диастолической функции ЛЖ (рис. 4) было установлено, что только у 28,5% лиц контрольной группы были умеренно выраженные признаки диастолической дисфункции ЛЖ I типа, т.е. соотношение E/A было менее 1,0. У остальных обследованных контрольной группы ДФЛЖ не была нарушена (соотношение E/A 1,2 и больше). Кроме того, в контрольной группе не было выявле-

но выраженных нарушений диастолической функции по рестриктивному или «псевдонормальному» типам, в то время как у всех больных пожилого и старческого возраста были установлены разной степени выраженности нарушения фазовой структуры диастолического потока наполнения ЛЖ, в том числе и диастолическая дисфункция по типу «псевдонормализации». При ИБС без гипертонии чаще, чем при ГБ, выявляли «псевдонормализацию» диастолического потока наполнения ЛЖ. Изменения скоростных и временных параметров диастолического потока наполнения левого желудочка подтверждали глубокие нарушения процессов релаксации миокарда в результате выраженной коллагенизации и развитии фиброза миокарда у обследованных больных. Появление диастолической дисфункции миокарда (гипертрофического или «псевдонормального» типов), согласно современным представлениям (Терещенко С.Н. и др., 2000), следует расценивать как раннее проявление хронической сердечной недостаточности. Наиболее выраженным нарушение диастолической функции было при концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ, причем как за счет фазы активного, так и пассивного расслабления.

■Псевдонормализация

01,4 (ДФ не нарушена)

п1,2 (возрастная норма)

^ 1 (нарушение релаксации умеренное)

-1 0,8 (нарушение выраженное)

ИСАГ

Контроль

Рис. 4. Сравнительный анализ нарушений ДФЛЖ (по отношению Е/А)

У больных гипертонической болезнью были выявлены нарушения не только центральной гемодинамики, но и регионарного (легочного) кровотока (табл. 4), причем тенденция к росту давления в легочной артерии проявилась уже у больных в I стадию изолированной систолической АГ (в контрольной группе среднее давление в ЛА соответствовало 15,4±1,2 мм рт.ст., р>0,05).

Для определения значимости систолической дисфункции миокарда ЛЖ в развитии ЛГ был проведен корреляционный анализ зависимости ЭХОКГ показателей, характеризующих сократительную способность миокарда (УО, ФВ%) и давление в ЛА, в результате чего в контрольной группе практически здоровых лиц пожилого возраста установлена прямая корреляционная зависимость (табл. 5), что свидетельствовало о сохранении у них физиологически обоснованных адаптивных реакций, предупреждающих перегрузку малого круга кровообращения объемом при увеличении силы сердечных сокращений, например, при физических нагрузках, которая у больных ИСАГ изменилась на обратную.

Таблица 4

Эволюция среднего давления в J1A (мм рт.ст.) в зависимости от стадии ИСАГ и стратификации риска (М±т)

Категория риска Стадия ИСАГ

I II III В среднем

II (средний) 17,1±0,8 — — 17,1±0,8

III (высокий) — 19,3±1,7 21,2±0,8* 20,4±1,3

1У(очень высокий) — 23,1±0,9** 25,9±1,4** 23,9±1,1**

В среднем 17,1±0,8 21,3±0,4* 22,7±1,0** 21,8±1,3**

Примечание: *р<0,05; ** р<0,01 в сравнении с больными ИСАГ I ст., риск II

Таблица 5

Корреляционная зависимость между средним давлением в ЛА, ударным объемом и фракцией выброса

Контрольная группа Больные ИСАГ

УО, мл ФВ, % II стадия III стадия

СрДЛА г+0,25 г+0,33 УО г (-) 0,29 ФВ,% г(-) 0,31 УО г (-) 0,39* ФВ,% г (-) ,47*

Примечание: *р<0,05 - достоверность корреляционной зависимости

Изменение связи между параметрами легочной гемодинамики и систолической функции миокарда ЛЖ с физиологической «прямой» на «обратную» при снижении глобальной сократимости миокарда ЛЖ свидетельствовало о крайнем напряжении и даже срыве механизмов компенсации нарушений легочного кровотока с развитием выраженной легочной гипертензии у больных ИСАГ по мере прогрессирования тяжести заболевания. Достоверно большие цифры давления в ЛА были обнаружены у больных с систолической дисфункцией (ФВ менее 50%) - СрДЛА 29,1±1,2 мм рт.ст. против 23,7±1,4 мм рт.ст. (р<0,05) у больных с ФВ более 50%.

Диастолическая дисфункция ЛЖ также сопровождалась достоверно более высокими цифрами давления в ЛА - при отношении E/A менее 1,0 СрДЛА соответствовало 27,5±1,7 мм рт.ст. (р<0,01 в сравнении с контрольной группой), и при отношении E/A более 1,0 СрДЛА - 21,8±2,1 мм рт.ст., р< 0,05. Корреляционный анализ позволил установить наличие выраженной обратной зависимости между СрДЛА и VE (г= -0,47, р<0,05) и СрДЛА и отношением E/A (г=-0,51, р<0,01); прямую зависимость между средним гемодинамичес-ким давлением в Л А и IVRT (г= +0,21, р>0,05). СрДЛА достоверно коррелировало с толщиной миокарда (г=0,38, р<0,05) и его массой (г=0,47, р<0,05), а в III стадии было установлено выраженное влияние на величину легочного кровотока не только гипертрофии, но и дилатации полости ЛЖ, появления концентрической гипертрофии, асимметрии в гипертрофии ЛЖ с преобладанием МЖП (г=0,57, р<0,01), что свидетельствовало о функциональной несостоятельности миокарда ЛЖ и его объёмной перегрузке.

У больных с ИСАГ, СДАГ и ИБС без АГ без признаков застойной сердечной недостаточности или при СН I степени значения давления в ЛА мало

отличались от группы контроля, но достоверные различия были установлены во всех группах больных при СНII степени: систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) в контрольной группе - 28,2±0,8 мм рт.ст.; при ИСАГ - 37,7 ± 1,1 мм рт.ст. (р<0,001). Весьма значительным было повышение давления в ЛА у 58,3% больных ИСАГ, у 41,8% больных СДАГ (р<0,001), и при ИБС без АГ повышение давления в ЛА наблюдалось у 53,5% пациентов.

О нарушении жесткостно-эластических свойств аорты и ее ветвей судили по индексу аортальной жесткости (ИАЖ), который у больных ИСАГ был достоверно выше, чем у больных СДАГ, ИБС без АГ и у лиц контрольной группы (табл. 6).

Таблица 6

Основные реографические показатели, характеризующие легочную гемодинамику, и индекс аортальной жесткости у пожилых и стариков

(М±ш)

Показатели Контрольная группа Больные ИСАГ Больные СДАГ Больные ИБС без ГБ

ИАЖ 0,бЗ±0,04 0,97±0,0б*** 0,75±ó,03**# 0,76±0,07

Легочная гемодинамика

РИ 2.84±0.П 1.86±0,09*** 2.11±0,16* 2.51 ±0.14

О-а. с 0.14±0.04 0.17±0,03 0.15±0.04 0.14±0.08

а. с Ö,20±Ö.Ö3 Ü.25±0.Ö1 0.23±tí,01 0.21±0.03

al. с <Ш±0.01 Ö.15±Q,03 0.12±0,02 0.10±0.01

а2, с 0,11±0.02 Ö.1Ö±Ö,01 0.1 (±0,01 0.11±0.Ö3

Умакс.. Ом/с 1.53±0.02 1.38±Ö,Ö1*** 1.45±0.03* 1.42±0.07

Veo.. Ом/с 0,45±0.04 ö.34±0,01* 0.42±0,01 0.41 ±0.03

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001 в сравнении с контрольной группой; # р<0,05 в сравнении с больными ИСАГ

При РПГ изменения временных и скоростных показателей кровотока в легочной артерии также были более выраженными у больных изолированной систолической АГ в сравнении с больными с систоло-диастолической АГ и ИБС без гипертонии. Возможно, более значительные изменения реографи-ческих показателей, свидетельствующих о нарушении растяжимости и повышении жесткости (ригидности) ЛА и ее стволов, при ИСАГ обусловлены более значительным гемодинамическим ударом за счет большого пульсового давления и постоянной микротравматизацией сосудистой стенки с прогрессирующим ее склерозированием.

Таким образом, в результате исследования были выявлены однонаправленные изменения показателей, характеризующих нарушения эластических свойств легочной артерии, и индекса аортальной жесткости, что свидетельствует об общепатологическом синдроме нарушения эластичности сосудов большого и малого кругов кровообращения у больных ИСАГ, повышения их ригидности с закономерным увеличением постнагрузки на сердечную мышцу, увеличением систолического АД и снижением диастолического АД.

Сравнительная оценка основных показателей СМАД у больных изолированной систолической гипертонией и систоло-диастолической артериальной гипертензией

Показатели суточного мониторирования АД в группе больных изолированной систолической АГ сравнивались с аналогичными в группе с систоло-

диастолической АГ. Для количественной оценки эпизодов повышения АД использовали показатели ИВ САД и ИВ ДАД, которые более точно, чем средние значения АД, характеризуют гипербарическую нагрузку на органы-мишени.

У больных СДАГ отмечались более высокие значения среднесуточных САД и ДАД (на 11,6% и 22,6% соответственно, р < 0,001) и среднедневного ДАД (на 10,01%, р < 0,001) в сравнении с больными ИСАГ. В целом по группе у пожилых больных ИСАГ нормальный суточный ритм отмечался только в 23% случаев против 46% у больных СДАГ. Большинство больных ИСАГ (44%) имели недостаточное ночное снижение АД (non-dipper), у 21% больных наблюдалось его чрезмерное снижение (over-dipper), и у 12% регистрировалось устойчивое повышение АД в ночное время (night-peaker).

Таблица 7

Изменения показателей СМАД у пожилых больных АГ (М±ш)

Показатели Больные ИСАГ п - 38 Больные СДАГ п -41

УП САД, мм рт. ст. 52,8±2,3 50,4±3,6

УП ДАД, мм рт. ст. 27,9±2,6 31,5±1,9

Скорость УПСАД, мм рт.ст./ч 24,3±4,1 27,9±2,6

Скорость УПДАД, мм рт.ст./ч 7,9±2,6 9,4±1,3

Большое клиническое значение имеет характер изменений систолического и диастолического АД в утренние часы, когда чаще всего происходят сосудистые катастрофы у лиц пожилого и старческого возраста. Причем в большей степени на их развитие оказывает влияние именно скорость утреннего подъема величины давления. У больных ИСАГ величина и скорость утреннего подъема САД были значительно выше величины подъема ДАД (табл. 7), что сопровождается резким подъемом пульсового артериального давления и значительным гемодинамическим ударом по сосудистой стенке. Подобные изменения АД, по-видимому, и являются причиной развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта) у больных ИСАГ, что необходимо учитывать при определении стратегии и тактики лечения этой когорты больных.

Оценка эффективности антигипертензивной терапии у пожилых больных ИСАГ

Для изучения эффективности медикаментозной коррекции высоких цифр АД современными группами гипотензивных препаратов, в том числе с фиксированной комбинацией, и приверженности больных к проводимой антигипертензивной терапии методом простой открытой рандомизации были сформированы 3 группы: 1 -ая - из 21 больного ИСАГ и 22 больных СДАГ, которые получали монотерапию антагонистами кальция (амлодипин по 10 мг/сут); 2-ая группа из 16 и 24 больных соответственно с ИСАГ и СДАГ получали монотерапию периндоприлом (2мг/сут) и 3-я группа из 17 и 14 больных соответственно с ИСАГ и СДАГ получали препарат с фиксированной комбинацией ИАПФ периндоприла 2,0 и диуретика индапамида 0,625 мг. Эффективность терапии оценивалась по достижению целевого АД по результатам СМАД до начала и через 12 недель терапии, а также по восстановлению нормальной структуры (геометрии) миокарда ЛЖ и его функций.

Согласно полученным данным, у больных ИСАГ и СДАГ на фоне гипотензивной терапии произошло улучшение показателей суточного монитори-рования АД. Уменьшение скорости утреннего подъема САД и ДАД (р<0,05) и нормализация степени ночного снижения АД в течение 12-неделыюго курса лечения подтверждают целесообразность и эффективность длительной терапии антигипертензивными препаратами. При этом у больных ИСАГ выявлено достоверное уменьшение как среднего дневного АД (Д = -14,8±6,2 мм рт.ст., р<0,05), так и среднего ночного АД (Д = -11,2±2,9 мм рт.ст., р<0,05) и значительное улучшение суточного профиля АД с увеличением количества «дипперов» и значительным уменьшением числа «нон-дипперов», «найт-пи-керов» и «овер-дипперов».

При проведении монотерапии амлодипином или периндоприлом у больных ИСАГ установили высокодостоверное снижение дневных значений САД (р<0,001) и ДАД (р<0,05), но периндоприл значительно в меньшей степени снижал ночные значения ДАД (на 7,4±2,2% против 15,2±2,2% при терапии амлодипином), что, несомненно, более благоприятно для больных ИСАГ, у которых значительное ночное снижение ДАД, по данным литературы, ухудшает прогноз и повышает риск ишемических сердечно-сосудистых осложнений. Нормализация АД по результатам СМАД через 12 недель медикаментозной монотерапии была достигнута у 62,4% больных ИСАГ.

Исходя из выше изложенного, в выборе возможных комбинаций гипотензивных средств для медикаментозной терапии больных ИСАГ было отдано предпочтение препарату с фиксированной низкодозовой комбинацией пе-риндоприла 2 мг и хорошо зарекомендовавшего себя диуретика индапамида 0,625 мг.

____/ \

•>■-..... —2,8

Д7* ----- --------- 2,4>" -

2,2"

Энергичность физическая Сон Одышка Головные Отеки

активность Тахикарди боли

ф До После _печении я лечения

Рис. 5. Динамика клинических проявлений ИСАГ под влиянием терапии иериидоприлом+индапамид.

Примечание: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 в сравнении с исходными данными

Оценку клинических проявлений заболевания до и после лечения проводили в баллах - от «0» до «5» в зависимости от степени выраженности

функциональных нарушений (высокий балл - при выраженных нарушениях или «О» баллов - при их отсутствии). Согласно полученным результатам (рис. 5), большое влияние на качество жизни больных ИСАГ оказывали следующие функциональные нарушения: ограничение «физической активности» - 3,7±0,4 балла; «энергичности» - 3,1±0,2 баллов, «нарушение сна» - 3,1±0,1 балл, «одышка» при незначительной физической активности - 3,2±0,2 балла и т.д.Болыное клиническое значение имеет характер изменений систолического и диастолического АД в утренние часы, когда чаще всего происходят сосудистые катастрофы у лиц пожилого и старческого возраста. Причем в большей степени на их развитие оказывает влияние именно скорость утреннего подъема величины давления. У больных ИСАГ величина и скорость утреннего подъема САД были значительно выше величины подъема ДАД, что сопровождается резким подъемом пульсового артериального давления и значительным гемодинамическим ударом по сосудистой стенке. Подобные изменения АД, по-видимому, и являются причиной развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений (инсульта, инфаркта) у больных ИСАГ, что необходимо учитывать при определении стратегии и тактики лечения этой когорты больных.

В динамике лечения П+И установили значительно меньшее снижение ДАД у больных ИСАГ, что подтверждает целесообразность включения в план лечения фиксированной комбинации вышеуказанных препаратов. Если исходно преобладали больные с недостаточным снижением АД в ночные часы, то на фоне лечения количество таких больных снизилось, а количество пациентов, имеющих нормальный суточный ритм, увеличилось более чем в 2 раза. Кроме того, практически вдвое уменьшилось количество больных с парадоксальным подъемом и с чрезмерным падением АД в ночные часы, т.е. произошла нормализация суточного ритма артериального давления.

Эффективность лечения оценивали также по степени снижения легочной гипертензии, регрессу патологических структурно-геометрических изменений и изменению систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка. Согласно полученным данным, СрДЛА снизилось на 26,3% в сравнении с исходной величиной (р<0,01); произошло улучшение диастолической функции левого желудочка - соотношение Е/А выросло на 23,7% (р<0,01); снизилось время изоволюмического расслабления миокарда 1УЯТ, что возможно только при улучшении структуры миокарда ЛЖ и уменьшении его ригидности с соответствующим улучшением активного расслабления левого желудочка в диастолу вследствие обратного развития процессов негативного ремоделирования миокарда. Согласно полученным результатам, в конце 12-недельного курса лечения произошло достоверное уменьшение гипертрофии миокарда ЛЖ и индекса ММЛЖ Улучшение морфо-функциональ-ного состояния миокарда сопровождалось улучшением систолической функции ЛЖ с увеличением ударного объема (Д=13,1%, р<0,05) и фракции выброса (Д=20,1%, р<0,01), которые характеризуют глобальную сократимость миокарда. Следует отметить, что переносимость препарата была достаточно хорошей, побочные эффекты, которые потребовали отмены препарата, наблюдались в единичных случаях: диспноэ - 1 больной ИСАГ; выраженная системная гипотензия - 2-е больных ИСАГ. Завершили 12-недельный курс лечения 21 больной ИСАГ.

Таким образом, полученные в исследовании данные свидетельствовали о положительном влиянии фиксированной низкодозовой комбинации препара-

тов «периндоприл+индапамид» на общее состояние больных, их физическую активность, общую, регионарную (легочную) и внутрисердечную гемодинамику. Восстановление суточного профиля АД и гемодинамических показателей, которые объективно отражали позитивные изменения геометрии ЛЖ, его диастолической и систолической функций у большей части больных ИСАГ (71,1%) свидетельствовали о целесообразности применения фиксированной комбинации П+И для медикаментозной коррекции высоких цифр АД и гемодинамических нарушений у этой группы больных. Менее выраженное снижение диастолического артериального давления при лечении П+И позволяет рекомендовать его для длительной антигипертензивной терапии больных ИСАГ с I - II степенью повышения АД, учитывая его хорошую переносимость, отсутствие тяжелых побочных эффектов, легкость применения (2 препарата в одной таблетке - по 1 табл.х1 раз/день), что повышает контроль лечения и комплайнс больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных изолированной систолической артериальной гипертензией нарушения центральной и регионарной (легочной) гемодинамики тесно коррелируют с тяжестью течения заболевания и отражают динамику патологического процесса. При I степени повышения АД у больных изолированной систолической АГ нарушения внутрисердечной гемодинамики носят компенсаторный характер, проявляясь гиперкинетическим типом кровообращения. При II степени появляются признаки легочной гипертензии (повышения систолического, диастолического и среднего гемодинамического давления в легочной артерии) и патологического ремоделирования сердца в виде гипертрофии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, увеличения относительной толщины стенок (ОТС) и массы миокарда ЛЖ.

2. Наиболее ранним диагностическим критерием сердечной недостаточности при изолированной систолической АГ служит диастолическая дисфункция ЛЖ I (гипертрофического) типа. Прогрессирование нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных изолированной систолической АГ проявляется закономерным снижением систолической функции миокарда левого желудочка с уменьшением фракции выброса, ударного объёма и компенсаторным увеличением частоты сердечных сокращений. Преобладающим типом нарушения ЦГД при этом становится гипокинетический. Выявленные изменения гемодинамики сопровождаются прогрессирующими нарушениями геометрии ЛЖ - от концентрического ремоделирования до концентрической гипертрофии.

3. ИСАГ в отличие от СДАГ характеризуется более выраженным повышением жёсткости легочной артерии, что подтверждается снижением скоростных (Vmax, Vcp) и удлинением временных (al, a2, а) параметров систолического потока в легочную артерию и уменьшением его реографического индекса.

4. Для больных изолированной систолической артериальной гипертензией характерны нарушения суточного ритма АД в виде увеличения нагрузки систолическим АД, преобладания "non-dipper" и "night-peaker", высокой вариабельности АД, увеличения СИ САД.

5. Фармакологическая коррекция систолического АД и легочной гипертензии при ИСАГ фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида сопровождалась восстановлением циркадного ритма АД, снижением дав-

ления в легочной артерии через 4 недели лечения и восстановлением мор-фо-функциональных показателей (уменьшение ОТС и ММЛЖ, увеличение скорости быстрого потока диастолического наполнения Vmax Е и отношения E/A, улучшение сократимости миокарда с закономерным увеличением УО и ФВ,%) - через 12 недель постоянного приема препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более раннего выявления изолированной систолической артериальной гипертонии, определения прогноза заболевания, стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно включение в комплексное обследование в условиях амбулаторно-поликлинической и стационарной службы дополнительно высокоинформативных неинвазивных методов исследования: суточного мониторирования АД, эхокардиографии, допплерографии и реопульмонографии. Активная тактика ведения больных изолированной систолической АГ позволит снизить риск ранней инвалидизации и смертности от фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

2. Суточное мониторирование АД с анализом циркадного ритма у пожилых рекомендуется проводить для ранней диагностики гипертонических эпизодов, исключения гипертонии «белого халата». Метод позволяет уточнить наличие постуральной гипотонии и оптимизировать антигипертензивную терапию, направленную на профилактику ишемических сосудистых осложнений.

3. Для медикаментозной коррекции диастолической, систолической дисфункции миокарда ЛЖ и легочной гипертензии целесообразно назначение препарата с низкодозовой фиксированной комбинацией периндоприла 2 мг и индапамида 0,625 мг однократно в сутки в течение 12 недель и более. Внедрение в клиническую практику фиксированных комбинаций низких доз антигипертензивных препаратов позволяет обеспечить эффективный контроль АД у большого количества пациентов с изолированной систолической АГ с минимумом побочных эффектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Айдарова В.А. Сократительная функция сердца у больных изолированной систолической артериальной гипертензией. // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа. - Кисловодск, 2006. - С. 47- 48.

2. Айдарова В.А. Оценка кардиогемодинамических эффектов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторов при артериальной гипертонии. // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2006. - С. 11-12 (соавтор Такулова М.М.)

3. Айдарова В.А. Медикаментозная коррекция нарушений суточного профиля артериального давления у больных изолированной систолической гипертензией // Артериальная гипертензия. -2008. - т.14, №2. - С. 9-10. (соавторы Астахова З.Т., Мосин Л.М., Таутиева И.Г.)

4. Айдарова В.А. Возможности коррекции показателей суточного мониторирования артериального давления нолипрелом у больных изолированной систолической артериальной гипертензией (ИСАГ)// Сборник материалов 111-го национального конгресса терапевтов. - Москва, 2008,- С. 6-7 (соавторы Астахова 3. Т., Гатагонова Т. М., Еналдиева Р. В.)

5. Айдарова В.А. Влияние нолипрела на показатели жёсткостно-эласти-ческих свойств сосудистой стенки у больных изолированной систолической

артериальной гипертензией // Сборник материалов HI-го национального конгресса терапевтов. - Москва, 2008. - С. 5-6.

6. Айдарова В.А. Влияние периндоприла на показатели суточного мони-торирования артериального давления у больных изолированной систолической артериальной гипертензии // Вестник новых медицинских технологий - 2008. - т.15, №4 - С.112-114 (соавторы Астахова З.Т., Гатагонова Т.М., Еналдиева Р.В, Цопбоева JI.K., Габалаева H.A.)

7. Айдарова В.А. Влияние курсовой терапии нолипрелом на показатели кардиогемодинамики и суточного профиля АД у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией // Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. «Актуальные проблемы медицины». - Владикавказ, 2008 - С. 17-18 (соавторы Салби-ева Г.У., Таутиева И.Г., Томаева И.И., Бесаева М.М., Такулова Т.З., Дзаби-ева JI.M, Габолаева H.A.)

8. Айдарова В.А. Влияние нолипрела на показатели эластических свойств сосудистой стенки у больных изолированной систолической артериальной гипертензией //Материалы 10-й юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА. «Актуальные проблемы медицины». - Владикавказ,2008.

- С.15-16.

9. Айдарова В.А. Особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией // Сборник материалов съезда терапевтов Юга России. «Врач XXI века: сегодня и завтра». - Ростов, 2009. - С. 17-18 (соавторы: Астахова З.Т.. Таутиева И.Г., Раппопорт A.B., Канукова Ф.У.)

10. Айдарова В.А. Динамика ЭХОКГ показателей, характеризующих ре-моделирование ЛЖ, у больных пожилого возраста с ИСАГ на фоне терапии нолипрелом. // Сборник материалов IV Национального конгресса терапевтов.-Москва, 2009.-С. 5-6 (соавторы Астахова 3.Т., Еналдиева Р.В., Таутиева И.Г., Кулова Ж.А.)

11. Айдарова В.А. Изменения внутрисердечной и центральной гемодинамики у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией//Российский кардиологический журнал. - 2009.

- № 5 (79).- С. 25-30 (соавторы: Астахова З.Т., Еналдиева Р.В., Канукова Ф.У.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - Артериальное давление

ДАД - Диастолическое АД

ИАЖ - Индекс аортальной жесткости

ИММЛЖ - Индекс массы миокарда левого желудочка

ИСАГ - Изолированная систолическая артериальная гипертензия

ММЛЖ - Масса миокарда левого желудочка

МОК - Минутный объем кровотока

ИВ САД - Индекс времени САД

ИВ ДАД - Индекс времени ДАД

ОПСС - Общее периферическое сосудистое сопротивление

ПД - Пульсовое давление

РИ - Географический индекс

САД - Систолическое АД

СВ - Сердечный выброс

СДАГ - Систоло-диастолическая артериальная гипертензия

СМАД - Суточное мониторирование АД

СИ - Суточный индекс

СрДЛА - Среднее давление в легочной артерии

ЗСЛЖ - Задняя стенка левого желудочка

МЖП - Межжелудочковая перегородка

УПС,ед - Удельное периферическое сопротивление в единицах Вуда

УИ - Ударный индекс

УО - Ударный объем

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ФВ - Фракция выброса

УЕ - Максимальная (пиковая) скорость раннего кровенаполнения

УА - Максимальная скорость позднего наполнения (или систола предсердия)

Е/А - Соотношение пиковых скоростей раннего и позднего наполнения

ДТЕ - Время замедления скорости раннего потока наполнения левого желудочка

1УКГ - Время изоволюмического расслабления желудочков

Подписано в печать 2009. Усл.печ.л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 419.

Отпечатано в издательско-полиграфическом отделе СОИГСИ им. В.И.Абаева ВНЦ РАН и Правительства РСО-А 362040, г. Владикавказ, пр. Мира, 10.

Актуальность темы. Значительный прогресс в развитии клинической медицины, опубликование результатов фундаментальных, широкомасштабных эпидемиологических и клинических исследований в области изучения патогенеза, клиники и лечения гипертонической болезни значительно расширили и углубили наши знания об этом распространённом, социально-значимом тяжёлом хроническом заболевании [135,153,247]. Однако гипертоническая болезнь продолжает оставаться одной из важнейших проблем современной медицины, поскольку участвует в запуске «фатального каскада», приводящего в финале к развитию сердечно-сосудистых осложнений и смерти больного. Наличие артериальной гипертензии оказывает существенное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов, поскольку является фактором риска тяжелых осложнений: инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти [11,39,63,72,73,75,140,166,193,198,199,201]. Значимость АГ как фактора риска ССЗ существенно увеличивается с возрастом. У больных с мягкой АГ в возрасте 65 - 74 лет риск развития осложнений в течение 10 лет составляет больше 30%. [35,129,157,201,216, 221, 238, 239,244].

По данным литературы, гипертоническая болезнь составляет около 90-95% всех случаев АГ. В большинстве стран мира повышение АД наблюдается у 5-25% взрослого населения [161, 168].

В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Согласно данным независимых экспертных исследований около 40% населения имеют АГ, еще 30% подвержены факторам риска развития АГ [29,35,39,53]. Последствия АГ уносят больше жизней, чем СПИД, раковые заболевания и туберкулез вместе взятые [253]. Это связано с тем, что артериальная гипертензия характеризуется широкой распространенностью, неуклонно прогрессирующим течением, ранней инвалидизацией и высокой смертностью и, в то же время, отсутствием полного адекватного контроля [115]. Существует так называемое «правило половины» только половина больных знает о наличии АГ, половина из них лечится, и только половина из этого количества лечится адекватно [41,53, 57, 99]. Таким образом, в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 1012% больных. Даже в странах с высоким уровнем здравоохранения этот показатель сегодня не превышает 25-30% [41,177,193]. Анализ национальной репрезентативной выборки свидетельствует о том, что в России распространенность АГ (артериальное давление - АД> 140/90 мм рт. ст.) после 60 лет превышает 60%, а после 80 лет приближается к 80% [20,27,28,40,103].

Согласно рекомендациям ВОЗ, в современной классификации гипертонической болезни выделяют особую форму - изолированную систолическую артериальную гипертензию (ИСАГ). Каждый десятый больной ГБ в России имеет ИСАГ [27,28]. Результаты проведенной программы АРГУС («Улучшение выявления, оценки и лечения артериальной гипертонии у пациентов старше 55 лет») свидетельствуют о высокой распространённости ИСАГ у пациентов старшей возрастной категории в России, при этом она достоверно чаще встречается у лиц старше 60 лет по сравнению с более молодой возрастной категорией (64 и 36% соответственно) [39,52,53,57,90,103,140,141]. Согласно литературным данным у лиц старше 65 лет АГ встречается в 50 % случаев, при этом 2/3 больных - это лица с ИСАГ [5,35,56,59.141] . По другим данным, более чем у 60% населения пожилого и старческого возраста диагностируется изолированная систолическая артериальная гипертензия [5,207,240].

Учитывая постепенное старение населения, ИСАГ представляет собой одну из ведущих медико-социальных проблем в развитых странах. Лечение ГБ, в том числе изолированной систолической АГ, направленное на уменьшение заболеваемости и смертности, является важной социальной и фармако -экономической задачей. По литературным данным [5, 35,151,163], в США всего около 12% населения составляют пожилые люди, но потребляют они, тем не менее, до 1/3 средств, отпущенных на здравоохранение страны.

Долгое время повышение АД с возрастом ошибочно расценивали как нормальное явление, а главным фактором риска ССЗ считали повышение диастолического АД, в результате чего лечение больных с изолированным повышением САД сильно запаздывало [5,35,39,51,52,54,61,83,238,239,240,249].

Более того, переоценивался риск снижения АД в плане усугубления ишемии миокарда и мозга. До сих пор в амбулаторно-поликлинических условиях врачи основное внимание уделяют больным с систоло-диастолической артериальной гипертензией, привычно считая ИСАГ более благоприятной для прогноза формой заболевания. Однако ИСАГ ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, частоты инсультов в 2,5 раза, а общей смертности на 51% [5,35,39,50,51,87,215,216,238,239,241]. Поэтому актуально изучение возможностей эффективной коррекции высокого АД у больных ИСАГ с использованием современных антигипертензивных лекарственных средств, с целью снижения частоты фатальных сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни и прогноза у лиц пожилого и старческого возраста. Учитывая, что ИСАГ развивается в результате компенсаторных реакций гемодинамики на процессы старения, у этой категории больных особенно важным принципом лечения становится корректность в использовании медикаментозных средств, чтобы не нарушить тонкие механизмы защитно-приспособительных реакций, но затормозить действие негативных факторов, влияющих на течение и прогноз заболевания.

Исследования нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных изолированной систолической артериальной гипертензией актуально, так как клиницисты зачастую сталкиваются с этой категорией больных на стадии застойной сердечной недостаточности или других осложнений -инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности - как результата длительного повышения САД. Большой интерес для практического здравоохранения представляет изучение и выявление гемодинамических параметров, способствующих ранней диагностике ХСН на ее доклинической стадии, когда наиболее эффективны лечебно-профилактические мероприятия, включая и медикаментозную коррекцию высоких цифр АД, так как около 60 -70% больных с ИСАГ погибают от декомпенсации сердечной недостаточности [152, 230].

Если при ГБ достаточно хорошо изучены патогенетические механизмы формирования недостаточности кровообращения и механизмы компенсации нарушений гемодинамики малого и большого кругов кровообращения в ответ на действие высоких цифр систолического и диастолического давления, то при ИСАГ до сих пор остаются не до конца изученными тонкие патогенетические механизмы развития диастолической и систолической дисфункции миокарда ЛЖ, его ремоделирования под воздействием высокого систолического, но низкого диастолического АД, и мнения различных авторов часто противоречивы [1,2,36,49,84,87,141,142,143]. Без тщательного изучения суточного профиля АД и корреляции его нарушений с морфо-функциональными изменениями миокарда невозможно определить правильную стратегию и тактику лечения этой категории больных.

Целью современной антигипертензивной терапии является не только снижение АД, но и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений [1,135,139,141,144,147,170,184,241]. Согласно литературным данным

147,170,171,176,187,188,189,238,240], частота развития сердечной недостаточности у пациентов, принимавших гипотензивные препараты, оказалась на 52% ниже, чем в группе, принимавшей плацебо, что, несомненно, свидетельствует о необходимости своевременного включения медикаментозной терапии в план лечения больных ИСАГ.

Несмотря на большой арсенал современных антигипертензивных средств, значительное количество исследований, касающихся изучения их клинико-фармакологических свойств, многие вопросы остаются недостаточно освещенными. Большое количество гипотензивных препаратов различных групп создает определённые трудности при выборе оптимального препарата для коррекции АД у больных ИСАГ. Особенно сложен выбор гипотензивного препарата у пожилых больных в связи с наличием множественной сопутствующей патологии и особенностями фармакодинамики лекарственных препаратов [151,178,185,186]. Недостаточно исследованы динамика функционального состояния большого и малого кругов кровообращения и левого желудочка в процессе гипотензивной терапии больных ИСАГ [146,155,158,182,183,165], особенности комбинированной терапии различными группами гипотензивных препаратов

147,155,162,176,184,213,237]. В доступной литературе недостаточно представлены результаты исследований эффективности препаратов с фиксированной комбинацией лекарственных средств, в том числе с фиксированной комбинацией

ИАПФ периндоприла с хорошо зарекомендовавшим себя диуретиком индапамидом [103,147,153, 162,213].

Большая часть исследований выполняется с использованием суточного мониторирования АД, которое не позволяет получить достоверную информацию об особенностях изменений кардиогемодинамики у пожилых больных ИСАГ. В доступной литературе обсуждается роль изменений жесткостно-эластических свойств аорты и крупных артерий в развитии ИСАГ и практически не представлены данные об изменениях жесткостно-эластических свойств легочной артерии и ее ветвей, о взаимодействии сосудистой системы большого и малого кругов кровообращения в процессе формирования ИСАГ. Все вышеуказанное и обусловило определение цели и задач выполненного исследования.

Цель исследования — изучение особенностей нарушений суточного профиля артериального давления у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией, их влияния на структурно-функциональное состояние левого желудочка, центральной и регионарной (легочной) гемодинамики и возможности оптимизации гипотензивной терапии фиксированной комбинацией ИАПФ периндоприла и диуретика индапамида.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения центральной, внутрисердечной и регионарной (легочной) гемодинамики у больных с изолированной систолической АГ, систоло-диастолической формой артериальной гипертензии в сравнении с пожилыми больными ИБС без артериальной гипертензии методом эхокардиодопплерографии и реопульмонографии и провести сравнительный анализ показателей, характеризующих процессы негативного ремоделироваиия миокарда левого желудочка, у обследованных больных.

2. Оценить диастолическую и систолическую функции левого желудочка и корреляционную зависимость между изменениями показателей сердечной деятельности, центральной и легочной гемодинамики в зависимости от стадии, степени повышения артериального давления и стратификации риска.

3. Выявить особенности изменений суточного профиля АД у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией в сравнении с больными с систоло-диастолической артериальной гипертензией и оценить роль сосудистых механизмов в повышении артериального давления у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Изучить возможности медикаментозной коррекции циркадного ритма АД, нарушений морфо-функционального состояния левого желудочка, центральной и регионарной (легочной) гемодинамики у больных с изолированной систолической артериальной гипертензией фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида.

5. Определить диагностически наиболее значимые гемодинамические критерии эффективности комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом.

Научная новизна

Получены новые данные о динамике нарушений морфо-функционального состояния левого желудочка с развитием патологического ремоделирования миокарда - у большей части больных с изолированной систолической АГ выявлена концентрическая гипертрофия миокарда — более неблагоприятный для прогноза тип негативного ремоделирования миокарда ЛЖ. Показано, что высокое пульсовое давление способствует раннему появлению диастолической дисфункции миокарда, падению сократительной способности и ударного объема левого желудочка. Систолическая дисфункция миокарда левого желудочка у больных ИСАГ была более выраженной в сравнении с больными СДАГ и ИБС без повышения АД.

Впервые установлено, что у практически здоровых лиц пожилого и старческого возраста в сравнении с больными изолированной систолической АГ сохраняется физиологически обоснованная положительная корреляционная зависимость между изменениями давления в легочной артерии, УО и ФВ%, которая у больных меняется на обратную. Появление отрицательной корреляционной связи между гемодинамическими показателями у больных пожилого возраста свидетельствует о срыве механизмов компенсации нарушений гемодинамики в малом круге кровообращения и развитии легочной гипертензии.

Впервые методом реопульмонографии выявлены изменения жесткостно-эластических свойств легочной артерии и ее ветвей, тесно коррелирующие с повышением давления в легочной артерии, причем, существенные колебания показателей легочного кровотока установлены уже при 1-ой степени повышения АД у больных ИСАГ.

Впервые проведен анализ нарушений жесткости сосудов малого круга кровообращения в сравнительном аспекте с нарушением аортальной жесткости -установлено, что изменения жесткостно-эластических свойств сосудистой стенки артериального русла носят системный характер и тесно коррелируют между показателями, характеризующими жесткость аорты и крупных артерий и жесткостно-эластические свойства легочной артерии и ее ветвей, что доказывает ведущую роль сосудистых нарушений в развитии ИСАГ.

На основании полученных результатов разработаны дополгительные критерии ранней диагностики сердечной недостаточности и предложен метод медикаментозной коррекции нарушений функционального состояния гемодинамики большого и малого кругов кровообращения препаратом с фиксированной комбинацией периндоприла 2 мг и индапамида 0,625 мг, который достоверно восстанавливает суточный профиль АД, эффективно снижает САД без существенного влияния на ДАД, в том числе в ночное время, что значительно улучшает прогноз и качество жизни больных ИСАГ.

Практическая значимость

Использование в клинической практике показателей гемодинамики малого круга кровообращения и функционального состояния левого желудочка во взаимосвязи с параметрами общей гемодинамики по данным доплерэхокардиографии, реопульмонографии и суточного мониторирования артериального давления позволяет получить объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы у больных ИСАГ, выявить функциональные расстройства в преморбидной стадии сердечной недостаточности и прогнозировать течение патологического процесса.

Предложенный метод коррекции нарушений функционального состояния левого желудочка и легочного кровообращения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида эффективен и ведет к уменьшению степени гипертрофии и дилатации полости ЛЖ, улучшению диастолической функции и ударного выброса ЛЖ, снижению степени легочной гипертензии, что улучшает прогноз и качество жизни пожилых больных ИСАГ.

Показана целесообразность применения в клинической практике эхокардиографии, допплерографии, суточного мониторирования АД и реографии легочной артерии как доступных высокоинформативных неинвазивных методов для ранней диагностики нарушений жесткостных свойств сосудистой стенки артериального русла, циркадного ритма артериального давления и скрытой сердечной недостаточности у больных ИСАГ с целыо своевременного начала лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ИСАГ малый круг кровообращения и левый желудочек вовлекаются в патологический процесс и играют существенную роль в механизмах компенсации нарушений общей и регионарной (легочной) гемодинамики. В большинстве случаев изменения гемодинамики малого круга кровообращения определяются на фоне нарушения диастолической и систолической функций ЛЖ. Выявленные нарушения общей и регионарной (легочной) гемодинамики коррелируют с нарушениями жесткостных свойств аорты и легочной артерии и суточным профилем артериального давления.

2. В 33% случаев нарушения легочного кровообращения и функционального состояния левого желудочка определяются вне клинической симптоматологии сердечной недостаточности, отражая ее преморбидную стадию. Это свидетельствует о необходимости комплексного эхокардиографического и допплерографического обследования с целью ранней диагностики и профилактики манифестации недостаточности кровообращения.

3. Нарушения общей и регионарной (легочной) гемодинамики, функционального состояния левого желудочка у больных ИСАГ эффективно корригируются длительной адекватной медикаментозной терапией фиксированной комбинацией ИАПФ периндоприлом и диуретиком индапамидом.

Внедрение в практику

Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологических отделений Республиканской клинической больницы, городских поликлиник №№ 1, 7 г. Владикавказа; внедрены в педагогический процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 - в рецензируемом издании.

Апробация работы

Научные результаты диссертации доложены на V съезде кардиологов Южного федерального округа (г. Кисловодск 5-7 мая 2006 год), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва 10-12 октября 2006 год), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика" (18-19 сентября 2008 года, Санкт-Петербург), Ш-ем национальном конгрессе терапевтов ( г. Москва 5-7 ноября 2008 год ), съезде терапевтов Юга России ( г. Ростов-на Дону 17-18 сентября 2009 года), IV-om национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2-4 декабря 2009 год ), на научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО СОГМА Росздрава (г. Владикавказ 2009 год ), на совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской терапии и кафедры терапии ФПДО ГОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» 03 ноября 2009 г.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. У больных ИСАГ нарушения центральной и регионарной (легочной) гемодинамики тесно коррелируют с тяжестью течения заболевания и отражают динамику патологического процесса.

2. При I степени повышения АД у больных ИСАГ изменения внутрисердечной гемодинамики носят компенсаторный характер, проявляясь гиперкинетическим типом кровообращения. При ИСАГ II степени появляются признаки легочной гипертензии (повышения систолического, диастолического и среднего гемодинамического давления в легочной артерии) и патологического ремоделирования сердца в виде гипертрофии задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, увеличения ОТС и ММЛЖ.

3. Прогрессирование нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных ИСАГ проявляется закономерным снижением систолической функции миокарда ЛЖ с уменьшением ФВ %, ударного объёма и компенсаторным увеличением частоты сердечных сокращений. Выявленные нарушения гемодинамики сопровождаются прогрессирующими нарушениями геометрии миокарда ЛЖ - от концентрического ремоделирования до концентрической гипертрофии

4. ИСАГ в отличие от СДАГ характеризуется более выраженным повышением жёсткости легочной артерии, что подтверждается снижением скоростных (Vmax, Vcp) и удлинением временных (al, a2, а) параметров систолического потока в легочную артерию и уменьшением его реографического индекса.

5. Для больных ИСАГ характерны нарушения суточного ритма АД в виде увеличения нагрузки систолическим АД, преобладания "поп-dipper" и "night-peaker", высокой вариабельности АД, увеличение СИ САД.

6. Нарушения геометрии левого желудочка, высокое пульсовое давление и увеличение нагрузки систолическим АД закономерно ведут к развитию диастолической дисфункции и манифестации сердечной недостаточности у больных ИСАГ.

7. Фармакологическая коррекция систолического АД и легочной гипертензии при ИСАГ фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида сопровождалось восстановлением циркадного ритма АД, снижением давления в легочной артерии через 4 недели лечения и восстановлением морфо-функциональных показателей (уменьшение ОТС и ММЛЖ, увеличение скорости быстрого потока диастолического наполнения Vmax Е и отношения Е/А) - через 12 недель непрерывного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики изолированной систолической артериальной гипертонии, определения прогноза заболевания, стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно включение в комплексное обследование в условиях амбулаторно-поликлинической и стационарной службы дополнительно высокоинформативных неинвазивных методов исследования: суточного мониторирования АД, эхокардиографии, допплерографии и реопульмонографии. Активная тактика ведения больных изолированной систолической АГ позволит снизить риск ранней инвалидизации и смертности от фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

2. Суточное мониторирование АД с анализом циркадного ритма рекомендуется проводить для ранней диагностики гипертонических эпизодов, исключения гипертонии «белого халата». Метод позволяет уточнить наличие гипотонических эпизодов и оптимизировать антигипертензивную терапию, направленную на профилактику ишемических сосудистых осложнений.

3. Для медикаментозной коррекции ' диастолической, систолической дисфункции миокарда ЛЖ и легочной гипертензии целесообразно назначение препарата с низкодозовой фиксированной комбинацией периндоприла 2 мг и индапамида 0,625 мг однократно в сутки в течение 12 недель и более. Внедрение в клиническую практику фиксированных комбинаций очень низких доз антигипертензивных препаратов позволяет обеспечить эффективный контроль АД у большого количества пациентов с изолированной систолической АГ с минимумом побочных эффектов.