Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения хронического некалькулезного холецистита в сочетании с дуоденитом у больных с повышенной массой тела

"2В

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ии.И.М. СЕЧЕНОВ.

На правах рукописи

АСЕЛЬДЕРОВ Яайзутдин Шапиезич

УДК

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО НЕШЬШБЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В СОЧЕТАНИИ С ДУОДЕНИТОМ У БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННОЙ МАССОЙ ТЕЛА

РьШ.05-внутренш13 болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1952

Работа выполнена в Благовещенском государственном медицинском институте (ректор- профессор В.А.Доровских)

Научный руководитель: заслуженный деятель науки Ру

действительный член Академии естественных наук Р*',профессор В.А.Галкин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, _____________________ профессор О.Н.Минушкин

- • доктор медицинских наук,

профессор ?.И.12илимонов

Ведущая организация- Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

Защита состоится " Й " К 199$ года в /¿часов

на заседании специализированного бовета Д.074.05.03 при ЖА ;:м. К.М.Сеченова (119881,ГС1!,кОСпВА,г-^35,5.Пипоговская, 2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 1-П1А им. й. Н. С е ч е н о ва

Автореферат разослан "_" мая 1Э92 г.

Ученый секретарь специачизиоован; ого Совета

СКС Т.В.Рябова

ГО с у а» ь- •• j зт^л

«HpilfUi ihKik I лке»,!?;-' i

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хронический некальхулезный холе-;истит (ХНХ),кек известно,сопровождается патологическими-из-:енениями со стороны двенадцатиперстной кишки (ДПН) в силу х тесной анатомо-физиологической взаимосвязи.Наличие взаи -освязи воспалительной патологии желчного пузыря (Sffi) и ДПК босновано в клинико-инструментадьных работах Н.й.Лепооского 1951),А.К.Маянской (1970),П.К.Климова (1976),У.И.Комарова, .А.Га.тхина л соавт.(1983), A.C.Логинова и соавт.(1986) и др.

Дальнейшему усовершенствованию методов своевременного-ыязления,предупреждения и лечения заболеваний органов холе-оходуоденельной зоны способствовало открытие В.А.Галкиным и .С.Чечулиным (1957) пузыряо-вослалигельного механизма при ХКХ.

По данным Киселева A.A.,Ермакова С.А. (1989) средняя про-олжительность жизни больных с заболеваниями органов пвдеваре-кя существенно снижается,а экономические потери вследствие аболеваний органов делудочно-кизечного тракта занимают вось-эе место.

В то асе время.У.й.Иосия (1987),'¿.Т.Домбал (1988) и др.на-здят.что поражения органов желудочно-кишечного тракта на ам-гяаторко-поликлиническом этапе диагностируются некачественно з-за дефектов,допускаемых врачами при расспросе и фязикальном юлеловании борных,нерационального применения лабораторно-ин-™ру,чентальных методов или неправильной .интерпретаций' получении ¡х результатов. ' ••

Г.й.Дорофесв,З.М.Успенский (1984),Р.М.5илимонов (1990) :азыЕают и на объективный характер сложности диагностики при »четаннол патологии органов,обусловленное изменением хласси-:ской клинической картины заболеваний,тогда как врачами пора-■ния "iü к ДНК рассматриваются часто изолированно друг от дру-, и тех изменении в организме, которые могли явиться фоном иге

раззртпя заболевания. Кроме того, при легком течении ботевании,наиболее часто встречающихся в амбулаторно-полик -кической практике,часть стандартных методов исследования езывается малоин*ормагивноЛ,а результаты исследовании протк-гечивыми.

В работах Комарова И.,Ге лкяка В.А. и соавт.(1933), Гал-на В.А. (1936),Соколова I.K. и соавт.(1987) и др. приводят-некоторке особенности клинической картины ХКХ а сочетании хроническим дуоденитом (ХД),их клинико-инструментальная ха-

ч

•гактетасхика. .Оакакч.т^езкк урайазд/тшвяценшге оошиЗонноотям тхвяенш i« иая}гзш}-гйкхг?ру-иентазйнш тшввавшш МНл -œ соочете-

х- .-XI ;у ийопышх ос пгавшвшю,; ншасш твеяа (<фЩ}).. Süöqt ..ед, ntooEfrïsssax агвэЛ гстрябяэке ос .»учетом эзнг&нишщсзж ишхспврых тюекокоь то гаабх^к ¡иатдрам отгнясихая ¡и чшагь iAijyzcxoj: оабла-сст^лтрактячкскя >нг .якеавзя.

'Лсофую шкадтс,-..гзка<аь ;вмент 12оп£ооы исоЕедьшнотшшшния .и :яеззгйсгаки .чгаггсероав датгкодхик«, лечгния ;и ;пиол;к;к;хтикк .лКХ ев саочетани-и сс /лЗ со учетом ¡переориентации аирслаохраксшия :к талкацватму шяюаьшшшкю шхзколшаохеЛ гякбул&харно-гполик-•чжвячеохо.; сслуаби.

dÁeijM шастоадА». грабят >лвля&т:х;я:

га) гсоЕераекстгаЕанле ¿вазказнас-геи ^-ликико-тикструиенталь-:«йП ;зшитс§икц,7гттш! саймедагания 'лечения .л!1л л гсочета-■ник сс íe гзакгсимясти сот ¡маслы 1хела 'ÍLÍÍ) is луслогиях шоликли-

:'б) азлпелелокяе '.частоты .увеличения иигаеидной -че.тсзн у 'ЙолБних .'ЯЬл ïb ссояетавяи .с --лД m ^эндемичном то зобу .регионе.

калачи ¡касладдганил

II. ;Л1йшя!ь сяадбекняегга жлининелхих ппояел£-н;м .áK.\ в'.со— '.чеханик ос ев гзаалсзмасхи отт Л£Г.

'¿¿. ООггаетеличь ашабвнваяад тре^уяьтатшз :икстру катальных ¡иссиетдаеяк;. (С<$зазщионкого »срометичаского ."дуидеж-нькапо .зон-лпгашшия •'(' ^ХЗШ ¿угштяахюнтгоедаи*) .ЯП :и -далчашвоавдих rrjyreii

'.у й&юшшх ;iÜA зз ооонатении сс ев ггакссиилии соя» iuT.

33. ¿Определим» шоайеннастги^ре^такта-шв :икствумйкхЕльнкх [кссиззхшиш дш .с¿н^скх5пачая1сод;шс^лаг7^час1шч;мор-омет-"та.ЧЕОтае ¡кяхгхздагакзн .ДГ^ксхлжедаггкяе ^уиздкокггльнллл cao— твозшия ДОК гаутвм шзмзрекия лдаасения ев еае гпоивсзи) ;.у Лольних VSsÄ ее згавхсашспи оат î-i-ГЕ-

.'Научная i новизна

II. Шпэпже гашсшшзз/нто ¡Ш.к s есючаханяи сс обильных сс ТШГ iBMßST -зжаггезуаил ххвракт^р гс ншяркой ;cciir«Toii£.xnsois :пре-ивдгязхпшвакв' 1Е5стомахорк»л цкокякезии .-31. данное .¡tc.ta-шнке ,оо-¡нюатаеювя 'на -результатах сацглизь кышшнаских лтродвденил зе-Сбоясгаанця данг-ах осштеиеншх молодое -.исэследоздкзя.

r2. ;S;ifrasue сайаекаггыш ¡-няйбсюолжаспь ште: -.тр^яхиз:«: сезуль-•ггеттаэ АСйг-у-гь-гтасокогрЕ¿ян.áii .и дй4,-кше'йняя .•¿нутпиполостно-"пс -гаагенял :з,"ЛПК оовкекта-лгатлсл гке .на агсолсгнке ци-;лавые

значения-: ¡татуякнншк данних^ш наз сзаглоаеняее лг< друг." с: друрэм-: и КГ.Хаков) пмшекяш овновакоэ ню там {,что) изменения! вглй^хй: л; ЛП1С у больных: лНлл в» сочетании! ос л*Е обусловлен»! не:- только) вес— палителюшит ппоцшягамш зз ¿ЩлйШ и: Лад-,но: и: приагосойитвлыш— ми* механизмами; тттит ГЕШ.

Л. йлвшшш аз энЕвз-мгеном! ото знйу/ раьонез Амурокши ойлакпи иссделовннш частота: увеличения! цитонядздои железы.1 у/ бальные-: лКХ В' сочетак-иш сз лД"..

1Голажекяя;.ЕыноЕИМвш нес зашт.?.::

Г.. 'Л бтсгкн.и'х;; сз 1СГГ дпл\ ез стеганит сз Щ. ииеетг знаэтнку/ — зий характер) с: неярткш кяиняческо.»!. слматэматикол,£Еидетэлъ"сг?-вувдей: вз основном: а) пжомоторнтидасхкнелишЯГп.

2:.. Частота; "ковввнкшс?" зндошсопичеозаак прязнаканэ лЙ4л вз хеяудке и! ДПги отразхеетг особенного»: тачения-з лйм зз знексимсоти! от !'Т бо;тнннх<~

3". 7! бйякныж л&£\ вз сочетания! с ХД!, наа *оне? ПМХГунзлжгениез пузырной: рракцяи: (^О^ОЗЗ^.ал^шхекия печеночной:«уиящгпк (РЭ-О,, 01),диамстрт хояс-дтсда ,055), .тенденция! бюпшш». тгхлчкнш передне.! станки; дШ .051, поз оравненив; со бэльнымш бвзз ПЫ-ГС, явтяются следствием• как< воспалктвльньшпроцессоЕ нз Ё£Ь и: .¿ЙЦ, так и п?испошо1?чтез1ьнах< механизмов^ при ПИК.

4. ГЬггктоЕсег: результатов* ОХДЗ, отрааашдок озстояние? отос«-ратительной. функция! ,аП1 т сопротивления».потоку;/ явзгеда аз;мШ], результатавз измерения^ давления: вр подлепи ДЯл-.даьтрЕшнукоЕг)}-го исследоиЕния: диаметра- холедоха-. и: тшгашнш пвотдней! ствжсм '¿П яолжнт птокзЕодитксзи сз учетом: состояния! МТГ б1к1ЬНШ1й..

5. 33 эндемичном: поз аайу- районе Амурской области: кешкги-чес-си оутитзеоидное: увеличение: дитовиднои' .келаою у/ йЬльных< ХНХ1 в сочетании с; ХД встречается* достоверно? чазаз.чем-! у/ остаа-льных нитёяеа: (?<0,001). Частота увеличения читоеидноп железы у больных ХНХ в сочетании с ХД не зависит: от: состояния ИТ..

Теоретическая значимость работы

Теоретическое значение: работы состоит в том,что впервые для поветения информативности обоснована необходимость соотношения оезучьтатоз-инструмента;;ь.ных исследовании дй, .¿ВЛ и Ли ( 'ХДЗ, измерения давления, в полости ДЛК и ультрасоногра^ии) друг с другом и массомговтовым • индексом »{етле.

Пгахткческая. знзнимостзь работы

Практическое значение: работы заключается ззтом;.что для

б

повышения информативности микроскопического исследования желчи предлагается новый способ хранения проб желчи (Справка на приоритет на изобретение S 4948751/14 от 25.06.91.Положительное решение о выдаче патента на изобретение пт 27.04.92.(В соаЕт.с Б.А.Галкиным),предлагается тактика обследования и лечения больных лНХ в сочетании с ХД в зависимости от HT, а также с учетом эндемичности региона по зобу.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на межзональной научно -практической конференции гастроэнтерологов P'j в г.Якутске в 1330 г.,на заседании терапевтического общества в г.Благовещенске, 1991 г.,на научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии в г. Ыо-_.cjiE&rI22I_ivrea—за&едвнйИ'Центральной методической комиссии терапевтов Благовещенского медицинского института,в 1992 г.,на заседании кафедры внутренние болезни #4 (поликлиническая терапия 2-го лечебного факультета ММА им.И.Н.Сеченова,в 1992 г.

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, подано 3 заявки на предполагаемые изобретения,на них получены положительные решения о выдаче патентов на изобретения.

Структура и об'оем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных,изложения результатов исследовани ний (а также описания методов исследования),их обсуждения,выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы (всего 155 источников,из них 113 отечественных, 42 иностранных авторов).

Работа состоит из 5 глав,изложена на 113 страницах машинописного текста,включает 23 таблицы и б рисунков.

Содержание работы

Материалы и -методы исследования. Клинический диагноз всем больным выставлялся на основании совокупности данных жалоб,анамнеза, результатов физикального и дополнительного методов исследования.

Из дополнительных методов исследования проводились клинический анализ, крови,кала,биохимическое исследование криви с определением билирубина (по Иендрашику,Клеггорну,Грооту),холестерина (по методу Илька) ,/!-липопротеидов (по Бурите^ну и Са-. маю), фибриногена (унифицированным гравиметрическим способом), тимоловую пробу (по Хуорго и Лопперу),<Я-амилезу в сыворотке

с

крови (по Каравеп),электрокардиографическое исследование сер-, дца,рентгенологическое исследование jffl и лШП по общепринятой методике с дачей пероральнах рентгенконтрастных препаратов, рентгенологическое исследование желудка и ЛПК части больных.

Всем больным определялся рост тела стоя и МТ,вычислялся массо-ростовый индекс Кетле,как отношение МТ в граммах к росту тела в сантиметрах (Г/СМ).По Т.Ю.Круцкевич (1985) для женщин ноша льным индексом Кетле считали 325-375 г/см,для мужчин нормальным иассо-ростовый индекс Кетле считали в пределах 370400 г/см.

Всем больным определяли состояние щитовидной железы путем пальпаторного исследования еэ величины.Больные консультировались эндокринологом для исключения гипер- или гипотиреоза.'Для характеристики увеличения- щитовидной железы пользовались классификацией БЭЗ (1981). .

Больным проводились и другие исследования по показаниям.

Из специальных методов исследования больным проводились 5ХДЗ по &/*Х1950) с дачей 0,15-0,3 г метиленовой сини в кэлатиновой. капсуле за 12—14 часов до зондирования с матема -тическим анализом динамики аелчеотделения согласно рекомендаций В.А.Галкина (1986),Н.Г.Камаевой,Л<1.Н.Семендяевой (1979), с консервацией клеточных элементов желчи по- способу, предлагаемому З.А.Галкиным,Й.Э.Асельдеровым'(1991),фиброгастродуоденоско-пид по общепринятой методике с биопсией из проксимального от -дэла ДПК,пилорического и фундального отделов'желудка с после-, дундим моофодэгическим и морфометрическдаг изучением препаратов па Г.Г.Авгандилову (1934),ультразвуковое-исследование билеоди-гестквной системы согласно методике,.приводимой, в "Руководстве по клинической ультразвуковой диагностике" под.ред. Н.Н.Мухар-лямова (1937),исследование функционального состояния ДПК путем измерения давления в полости-ДПК до и после водной нагрузки по Я.Д.Витебскому CI980).' -

Клиническая характеристика больных. Под наблюдением находилось4 93 больных ХНХ в сочетагии с /Д» У 65 из них массо-ростовый индекс Кетле был выие нормы,у 28-индекс Кетле не превы -шал. нозму.Больные с индексом Кетле выше нормы составили первую группу наблюдения,больные с индексом Кетле,не ппевынаваим норму-втору». 45 больных первой группы и 20-второй были женщины, остальные мужчины. Среднеарифметическое возраста больных первой группы на период обследования (42,41-12,57) было достовер-

но больше, чем у больных второй группы (36,11-10,9б;Р=0,021).

Существенной разности в длительности заболевания в зависимости от КГ не было (Р>0,05).

Распространенность наиболее характерных симптомов у больных обеих групп представлена в таблице ¡cl

Таблица И

Распространенность наиболее характерных симптомов лНХ

Симптомы I TD. _ 2 го. р

абс % абс /е

1.Коюлие боли в правом —пой®в6в рь-е- 42 J54, 26 10 35, 7 <0,01

2.Приступы болей в птаЕом подреберье 23 35, 18 72, 26 < 0,02

З.Ппиступы на фоне постоянных болей 29 44, 34 4 14, 28 ^0,01

4.Рвота с желчью 17 26, 01 I 3, 57 <г 0,02

Всего больных: 65 28

Как видно из таблицы,у больных с ПМТ имелись существенные особенности в клинических проявлениях ХКХ в сочетании с АД.

Для них более характерными были дискомфорт,ноющие боли в правом подреберье с редкими эпизодами их приступообразного усиле^ ния.овота с желчью, что могло свидетельствовать о нарушении двигательной функции ЗП по гипомоторному типу. Для больных без ПМТ более характерными являлись приступы болей в правом подреберье и наличие "светлых" промежутков между обострениями заболевания. Симптомов желудочной I килечной диспепсии,достоверно различающихся по частоте проявлений в зависимости от МГ.не было. Не было достоверной разности в зависимости от МГ и в частоте симптомое ХНХ,выявляемых при шизикальном исследовании.

У больных с ПМТ в анамнезе достоверно реке имелись гемор-юой (?<0,05) и бактериальные дизентерии,несколько реже ветре -чались инфекционный и сывороточный гепатиты и злоупотребления алкоголем,хотя разность частоты признаков не достигала степени достоверности (Р>0,05).

У больных обеих групп имелись поражения других органов и систем.У больных с П;!Т имелась тенденция к больнее частоте заболеваний, обычно сопровождающихся нарушением липидного обмена (ГБ,ИБС,уибгкшиома). У больных без ПМТ имелась тенденция к

ольаей частоте заболевании инфекциснно-воспалительной этио-:огии (пиелонефрит, аднексяты) -

3 совокупности у всех набладаемых больных клинически оу-иреоидное увеличение цитовидной железы выявляюсь з 53,6;» лучаевияи более чем в 5 раз чаде,чем у остального населения .Благовещенска (по данным Амурского областного эндокриноло-ичесхого диспансера, п.врач Ззобина А.П.,в 19Э0 г.увеличение итовилной же-.езы при профосмотре выявлялось у 9,4* обследо-анных). У больных без ПМТ имелась тенденция к большей частое увеличения щитовидкой железы,чем у больных с ПМТ.Однако, ри данной выборке разность частоты признака не достигала тепени достоверности (?>0,05).

При сравнении частоты случаев увеличения относительного оличества лимфоцитов в лесире;ическои крови более 40 у боль-ых пергой и зтэрол группы выявлено,что у больных с ПИТ такие лучаи встречались реже,что может свидетельствовать о меньшей араженности у них ин-екционно-воспааптельных процессов, в т.ч. ХНХ. У больных с ПМТ имелась тенденция к большему уровня зтестерина е сыворотке крови,чем у больних первой группы,что эжет с вид тельотЕовать о нарушениях яипидного обмена,харак-зркых для больных с ПМТ.

Приведенные данные о частоте и характере поражении ор-гноз пэтеварекиг у больных с ШГГ противоречат данным литерале ы, согласно которым у них заболевания органов желудочно-хи-гчного тракта являются более распространенными, чем у больных зз ШТ (Беюл Е.А. и соавт.,1326,Кадырова ?.Х.,Сзлханоз а.А., >19,Степанова Н.В..Г932 и др.).Данине стандартных методов ¡следования позволили придти к заклаченив о скудности ялини-:*ских проявлении, наличии преимущественно клинической картины шомоторной дкекинезии лП у больных лНХ в сочетании с Хд с !Т, ка юин'^ормагивности рутинных лабораторно-ннсур/нентелгьных ¡толов исследования при отсутствии выраженного обострения 1лезни. '

Результаты специальных методов исследования подтверждали личие существенных особенностей, в зависимости от ИГ больных Л в сочетании с /Л. Гак, при С-лдЗ долсбораторное исследование дудочного содерлмого выявило тенденцию к большей частоте ду-■^но-гастральных рер люксов у больных без ПМГ, что противоречит еш;га некоторых исследователей (Кадырова ?.л.,Салханов Б.А., 28). Киксоског.ическое исследование выявило наллчие тенденции большей частоте коллоидальной нестабильности жегчи пузырной

фракции у больных лНХ с .ПМТ и наличия отрицательной корреляции частоты нахождения меточных воспалительных элементов в пузырной фракции желчи с уровнем МТ,выраженного индексом Ке-тлеО""=-0,55). Отсутствие достоверной разности в частоте коллоидальной нестабильности желчи пузырной фракции в зависимости от МТ подтверждает значение пузырно-воспалительного механизма в развитии коллоидальной нестабильности желчи и ка-лькулеза, открытого В.А.Галкинш-.,А.С.Чечулиным (1957).

У больных ХНХ в сочетании с'ХД и ГС-IT имелось достоверн но большее напряжение печеночной фракции желчи,чемуу больных без ПМТ (ВгО,01),достоверно больший объем пузырной фракции желчи (Р<0,05),достоверно лучшая способность НП к максимально возмо/кноыу—сдктдениа (В<:0,05) при наличии у них тенденций к лучшей сохранности сократительной функции 1Л, меньшей выраженности сопротивления потоку желчи в КБП,тенденции к увеличению времени опорожнения 1П. Приведенные данные позволяют считать эти изменения следствием не только воспалительных процессов в Ш1 и ЗВЛ.но и приспособительных изменений в них при JIMT и особенностях питания их питания, обычно, склонных к употреблению жиров и других продуктов,требующих большего количества желчи для обеспечения пищеварения.

Однако,требует своего объяснения факт склонности больных с ПМТ к тзвотам желчью, приносящих облегчение,дискомфорту,чувству тя:кести в правом подреберье, ноющим болям, которые считаются признаками гипомоторнол дискинезии 3£П и наличия застоя в ir3il. Соотношение сократительное способности лП с объемом пузырной -фракции и индексам Кетле выявляет у больных.с ПМТ меньшее значение объема пузырной фракции и сократительной способности КП к единице индекса Кетле (у больных с ¡ЫТ соотношение объема пузырной Фракции и индекса сократительной способности ¿П составило Ii0,0014,y больных без П!'Т-1:0,0017; соотношение индекса Кетле и индекса сократительной способности ¿Л у больных с ШТ составило 1:0,0034368,у больных'без ПМГ-1:0,0006^23). Именно несоответствием сократительной способности лП объему КП и ПМТ у больных первой группы и можно объяснить более частую склонность у них к рвотам,свидетельствующим обычно о переполнении -in желчью.

Наличие большей подвнрженности богьных ХНХ в сочетании с ХДбез ПМТ приступообразны:/; болеЕым проявления!-? в правом ■¡одт)зберье может объясняться тем обстоятельством,что на единицу индекса Кетле у них приходится более высокое значение

индекса сопротивления потоку желчи в.ЖВП (у больных первой группы соотношение индекса Кегле и индекса сопротивления потоку желчи в ЯВИ составило 1:0,0004368,у больных второй группы-1:0,0006223).

Приведенные особенности течение заболевания с скудной симптоматикой,гипомоторной дискинезией лП и гиподинамией,характерной для больных с ГЫГ, создают йдеа :ьные условия к развитию калькулеза в дП. Зти моменты и должны учитываться,в основном, при лечении бо льных ХНХ в сочетании с Хд на ¡¿оне ГОСТ.Дополнитетьным усугубляющим фактором может являться стремление врачей к назначению больным,предъявляющим жалобы на боли в правом подреберье с признакми холецистита диетического питания,резко отличающегося по своим характеристикам от привычной для больных с ПМТ жирной пищи,хотя и способствующей ожирению, но обладающей хорошими стимулирующими свойствами для сокращения дП.

Приведенные соображения позволяют считать,что питание больных с ПМГ должно быть объемным,вызывающим чувство насыщения, содержать пи-евые волокна, продукты, обладающие стимулирующим действием на сократительную способность 111. Лечебный комплекс должен включать комплекс упражнений,стимулирующих подвижность диедрагмы (в этом отнопении особую актуальность приобретают рекомендации А.С.Залманоьа,1966,В.А.Галкина,1986). Снижение массы тела должно проводиться осторожно,длительно и под контролем состояния желчи в дП,с ¿ключэнием мер профилактики камнеобразования.

Результаты фиброгастродуоденоскопии,в целом,противоречили денным литегатуры о предрасположенности больных с ПМТ к йастродуодгнольной патологии. Наоборот»у больных без ¡КТ обнаружена тенденция к более выраженной патологии ДПК и пило-лического отдела желудке, ото проявлялось в склонности у больных ХНХ без ПМГ к более выраженным атро^ическим процессам кск в проксимальном отделе ЛПК,так и пилорическом отделе желудка, достоверно большей частоте зернистого антрального гастрита С?<0,05). Выявлялась также тенденция к утолшенип стенки слизлстой JJIK, что может рассматриваться как компенсаторная регенерация пои воздействии фактороЕ, вызывающих 1ювреждение слизистой. У больных с ¡И частота "косвенных" эндоскопических признекоэ воспалите ;ьнои патологии ¿Л и 1ВЛ была достоверно меньше (?0,02),что также свидетельствовало о более слабой

выраженности у кж Функциональных нарушений в ДПК.

У больных ХНХ в сочетании с ХД на фоне ¿П-1Г изменения в желудке и ДПК отличались большим разнообразием и,как правило, из данных анамнеза можно было выявить достаточно грубые экзогенные причины,способные вызвать у них поражение желудка и ДПК.-У больных же без ПМТ в большинстве случаев развитие изменений в ДПК можно было связать с эндогенными аакто-рами-ХНХ,энтероколитом,перенесенным гепатитом и др.

В полости ДПК до и после водной нагрузки выявлялись различия в зависимости от ЫТ (рис.й!)

Рис.1.

Давление в ДПК до и после волной нагрузки

£ 140

1

Врямялшн.-

— а— 1-я группа

2-я группа

гк видно из

лекня поел

рисунка,у больных ХНА в сочетании с ХД на ¿он жэлся 601166 высокий уровень исходного давления и да£1 юле водной нагрузки 100 Мд синологического пастаото Уровзкь исходного давления и давления после ло„н<ы нагрузгч имела умеренную положительную связь с массо-ростоши индексом

Более высокий уровень давления в полости ДПК у больных ХНХ с ГП1Т соответсвовал ожиданиям более выраженных изменений у них ЛПК и желудка,но противоречил данным фиброгастро-дуоденоскопии,морфологических исследований биоптатов из проксимального отдела ДПК,пилорического и шундального отделов желудка,анализа изменений желудочного содержимого,проведенного лри ?ХДЗ. Сопоставление уровня давления в полости ДПК с МТ,Еыпажаемого индексом Кетле,легко разрешает это противоречие. Так, на единицу индекса Кетле у больных с ЛМГ приходилось даже меньаее значение уро1ня давлении в полости ДПК, чем у больных ХНХ без ПМТ.' ото обусловливает необходимость учета не столько абсолютных значений уровня давления в ДПК, сколько соотношения уровня давления в полости ДПК с МТ.Таким образом, у больных с небо :ьзой МТ функциональные наруиения в ДЛЯ могут проявляться более низким уровнем давления -в ДПК в абсолютных цифровых значениях. Этот факт в еуаествуючей литературе прак- -тически не учитывается. Этот же шакт показывает и возможность эффективного действия препаратов,нормализующих двигательную Функцию ДПК и при более низких уровнях давления в полости ДПК у больных без ПМТ. Можно полагать также,поскольку у больных ХНХ с ПМТ повышенный уровень давления в полости ДПК носит приспособите льныи характер,нормализации уровня давления в ДПК нужно добиваться не столько медикаменте ?ной терапией,сколько за счет нормализации ИГ.

Данные ультразвукового исследования дП и .¿¿Л, печени, поджелудочной железы также противоречили предположению о больней частоте ломжения органов желудочно-кишечного тракта у больных с ПМТ. Наоборот,)' больных без ПМТ выявлена тенденция к большей частоте поражения поджелудочной железы,«почек (пиелонефриты),что можно расц нить как следствие одновременного воздействия и бо"л-т ьпей активности воспалительного процесса у них.

У больных с ПМТ выявлена тенденция.к больаей толиине передней стенки дП,достоверно-больший- диаметр холидоха (рис.й2), чем у больных без ПМТ,при практически одинаковом диаметре у больных обеих групп диаметра вирсунгова протока.Сопоставление то-ини пргедней стенки дП с индексом Кетле и объемом пузырной реакции желчи (как косвенное отражение объема ДЛ) показало,что у больных с ПМ'Г относите.льные параметры этих показателей даже меньае,чем у больных ХНХ без &£Г. Гак,у больных первой группы то тише передней стенки Д'П на единицу объема пузырной ^ракцки

составила 0,1272*0,0235 (и=30),у больных Еторой группы-0,1725*0,03992 (и=21). На единицу индекса Йетле толщина передней стенки 1П у больных с ЛМТ составила 0,0126*0,0014 (<1 -30), у больных второй группы—О, 0145*0,0019 (П=20;Р>0,05).

Подобные соотнопения были-и между диаметром хольдоха и индекса Кетле в зависимости от МТ (рис.2)

Диаметр холедоха

мм

6,8

Р<0,05

5,7

■ А Р>0,05

0.0158 ММ/Г/СМ И

Рис.2

I 1 1-а группа

2-я группа

Приведенные данные показывает решаааее значение воспалительного фактора в развитии утотаения передней стенки.ill, диаметра холедоха, необходимость 'сопоставления полученных при ультразвуковом исследовании результатов с иассой тела,выраженной индексом Йетле.•

Относительность данных ульразгукового исследования,зависимость их как.от воспалительных процессов в .¿йП.так и от состояния МТ ,Еозраста (имелась достоверная с^язь диаметра холедоха и возтстных-параметров у больных первой группы) повышает роль и значение .5ХДЗ в диагностике воспаления е it'l.

Вышеизложенное дает основание придти к заклвченив о необходимости учета состояния МГ как в диагностическом процессе,так и 'чечении больных ХКХ в сочетании с ХД.

ВЫВОДЫ

1. У больных с повышенной массой тела хронический некаль-кулезный холецистит в сочетании с хроническим дуоденитом имеет вялотекущий характер с неяркой симптоматикой чаще гипомоторной дискинезии желчного пузыря.

2. Воспалительные процессы в желчном пузыре у больных с повышенной массой тела проявляются преимущественно нарушением коллоидальной стабильности желчи,а у больных без повышения массы тела как нарушением коллоидальной стабильности желчи, так и обилием клеточных воспалительных элементов в пузырной фракции желчи.

3. У больных хроническим некалькулезным холециститом с повышенной массол тела "косЕеш ые" эндоскопические признаки поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей, встречаются достоверно реже,чем у больных хроническим некальку лепным холециститом без повышения массы тела.

Л. При хроническом некалькулезном холецистите в сочетании с хпоническим дуоденитом у больных с повыиеннои массой тела имеется большим объем пузырнол фракции желчи,напряжения печеночной фракции,больший диаметр холедоха и тенденция к большему уровню давления в полости двенадцатиперстной кишки по сравнению с больными без повышения массы тела, оти изменения обусловлены не только воспалительными' процессами в желчном пузыре, холедохе и двенадцатиперстной кишке,но и приспособительными механизмами при повышенной массе тела,что должно учитываться при трактовке результатов инструментальйнх исследований.

5. У больных хрон.-.ческим некалькулезным холециститом в сочетании с хроническим дуоденитом,проживающих в эндемичном по

*

зобу регионе, клинически эугиреоидное увеличение щитовидном же.ле-зы встречается более' чем в 5 раз чаще, чем у остального населения, что необходимо учитывать в процессе диагностики и лечения больных.

Практические рекомендации.

У больных с болевым синдромом в правом подреберье (зоне желчно о пузыря) и "желудочным" диспепсическим синдромом диагностический поиск в отношении выявления хронического некальку лепного холецистита в сочетании с хроническим дуоденитом должен включать,как минимум,применение стандартных методов исследования, энгосколическое лееледование желудка и двенадцатиперстной киакк, ультразвуковое исследование билеодиг. -"тивнок систе-

мы и фракционное хроматическое дуоденальное зондирование. Для повышения информативности микроскопического исследования желчи желательна консервация пзоб желчи по методике,предлагаемой нами (способ хранения проб ¿елчи дм микроскопического исследования).'

Фракционное хромагическое дуодс-нальное зондирование долж-. но проводиться после исключения или после терапии гастродуо-денсльной патологии,способной препятствовать проведении зонда в двенадцатиперстную кишку (язвенные,эрозивные процессы « др.).

У больных с повышенной массой тела при трактовке результатов инструментальных исследований желчного пузыря ,желчевыЕО-дящих путей и двенадцатиперстной кишки должно учитываться влияние повышенной массы тела на результаты исследований.

Лечебная тактика при хроническом некалькудезном холецистите в сочетании-с.хроническим дуоекитом у бояьных с повышенной массой тела должна строиться с учетом их большей предрасположенности к камнеобразованию и опасности назначения диеты, не обладающей стимулирувлим сокращение желчного пузыря действием. Снижение массы тела у них должно проводиться постепенно и преимушественно путек увеличения затрат анергии,а не ограничения её поступления с пищел.

П.ри диагностическом поиске у больных хроническим некальку лезкым холециститом в сочетании с хроническим дуоденитом должна учитываться эндемичность района по зобу. Больные должны по показаниям консультироваться эндокринологом,при применении йод-содержащих препаратов (контрастные и лекарственные .¡репараты) должна проявляться осторожность. Д;;ета и медикаментозная терапия у больных с увеличенной щитовидной же ¡езои также дэжны назначаться с учетом их влияния на состояние щитовидное железы.

Выаджаю благодарность к.м.н.,ассистенту кафедры внутренние болезни ("олихликическая терапия) 2-го лечебною факультета ММА им И.!-'..Сеченова АНГОИ£НКО Николаю Ивановичу за практическую помоть в ходе выполнения этой работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛА!! ДИССЕРТАЦИЙ

1. Зернистый антарльныи гастрит-особая форма сочетанной патологии г ГЕСтродуоденохоледохоланкреатической зоне.

Тезисы межзональной научно-практической .Всероссийское конференции гастроэнтерологов 25-27 октября 1990 г.:"Актуальные вопросы гастроэнтерологии в различных климатических зонах страны". г.Я-кутскДЭЭО г.,стр.26-27.(В соавт.с ¡Зпильчук £.Й..Забановий Т.Г.)

2. Паразитарная инвазия и зтиопатогенез хронического холецистита.

Теззсн межзональной научно«практическо1. Всероссийской конференции гастроэнтерологов 25-27 октября 19=0 г.:"Актуальные вопросы ' гастроэнтерологии в различных климатических зонах страны".г.Лку-тск, 1990 г., стр.£8-69. (Л соакг. с Г.П.Якуниной)

3. Ранняя диагностике к лечение сочетанной патологии желчного пузыря и двенадцатиперстной килки в условиях поликлиники. Терапевт, архив.-1991.2.-С.127-129.

Способ диагностики органов дуоденохоледохопанкреатическок зоны.Приоритетная справка об изобретении ¿4857553/14 (065724) от 07.05.1990 г.Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 23.09.91 .

5. Способ диагностики поражения ¿зтчного пузыря.Приоритетная спраЕза об изобретении ¿4857566/^4 (0'" 5721) от 07.06.90. Положительное реаение о Еыдаче патента-на изобретение от 23.09.91 . (в соаяг. с Залентеенко Ь.З.)

6. Способ хоененая проб зелчи для микроскопического исследо* вения. Приоритетная справка об изобретении 54948751/14 от 25.ОС.

91. Положительное решение с Еыдаче патента на изобретение 27-.04.

92. (в соавт.с В.А.Галкиннм).