Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза в хирургической клинике

ЕлИНИСГЕРСГВЭ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ГРИБКОВ Юрий Иванович

УДК 616.366-002-07-08

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ НЕКАЛЬКУЛЕЗНОГО ГЕНЕЗА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

(14.00.27 — Хирургия)

Авторе ф е р а т

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Э. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Данилов М. В. доктор медицинских наук, профессор Мовчун А. А. доктор медицинских наук, профессор Георгадзе А. К.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

(Д 084.08.03) при Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Москва, ул. Вучетича, 10-А).

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

ЯРЕМА И. В.

, -----Г";-"------_

! ': Г : • ;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н.А.СЕМАШКО

На правах рукописи

ГРИБКОВ Юрий Иванович

УЖ б1б.366-002-07-0а

диагностика и лечение доброкачественных заболеваний шчного пузыря некаАькулезного генеза в хирургической клинике

(14.00.27 - Хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора иедицииских наук

IIосква - 1392

- В -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно появляется большое количество печатних работ, з том числе монографий (Буянов В.Н. и соавт., 1992; Георгадзе А.К. и соавт., 1991; Гос-тшцев В.К. и соавт., 1991; Данилов М.В. и соавт., 1991; Ермолов A.C. и соавт., 1991; Затевахин И.И. и соавт., 1992; Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Лапкин К.В. и соавт., 1991; Малиновский H.H. а соавт., 1992; Могучев 3.U. и соавт., 1992; Родионов В.В. и соавт., 1991; Савельев B.C. и соавт., 1992; Basile u. et el., 1989; Keim С. et al., 1991; Saotier J. et al., 1991 И др.), П0-священных, главным образом, гселчно-каыенной болезни и калькулез-ному холециститу. В то же вр'еия работ, касающихся вопросов диагностики и лечения доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза мало (Вахидов В.В. и соавт., 1987; Греб-нев A.A. и соавт., 1989; Греясов В.И. и соавт., 1990; Гринев М.В. и соавт., 1987; Луцевич Э.В. и соавт., 1989; Begley v.' et al., 1989; Bleuet S., Atdulnour E., 1990; Jap L. et al., 1991; Nora

et al., 1984 и др.), а имеющиеся в них сведения зачастую противоречивы и носят частный характер.

К доброкачественным заболеваниям желчного пузыря некалькулезного генеза относят острый бескаыенный холецистит и различные хронические заболевания желчного пузыря, не связанные с желчнокаменной болезнью, в той числе органические сифонопатии и холе-ц^стозы, не всегда сопровождающиеся явными признаками воспаления, но имеющие четкий морфологический субстрат. Называть хронические заболевания желчного пузыря в "пких случаях холециститом и употреблять термин "хронический бескаменный холецистит" считается ошибочный.

Анализ собственных клинических наблюдений и данные литературы (Греясов В.И. и соавт., 1990; Доренко А.П. и соавт., 1990} Королев Б.А., и соавт., 1985; Кривнич ХВ., 1986} Луцевич Э.В, и соавт., 1989; Опушвев В.а., 1989; з.,'дь<11*1ввих е., лрл-, Нога р. еЪ а!«, 19В41 11а1аЪ р., 1989 И др.) ДШОТ ОСНОВаНЙВ уТВ^р-

ндать, что в целой диагностк :а доброкачественна заболеваний яелч-ного пузыря некалькулезного генеза представляв! слоеную и далёко не решенную задачу, а хирургическое лечение больны*.с эуими заболеваниями является актуальной проблемой практической медицины.

' » - *

Об этом свидетельствую!:

- противоречивые сведения об этиологи» и патогенезе доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза;

- отсутствие их четкой классификации;

- нет конкретных схем комплексной до- и иятраоперационной диагностики;

- не существует четко разработанной хирургической тактики с определение^ показаний к оперативному лечения больных доброкачественными заболеваниями желчного пузыря некалькулезного генеза;

- весьма противоречивые сведения об отдаленных результатах их хирургического лечения.

Изложенное свидетельствует об актуальности разрабатываемой проблемы и обусловливает необходимость дальнейшего поиска улучшения результатов лечения этой группы больных.

Цель исследования» Разработать комплексную программу аффективной диагностики й рационального хирургического лечения больных с доброкачественны«« заболеваниями желчного пузыря некалькулезного генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинических ггрсяз/'гний острого бес-

камзяного холецистита и создать рациональную классификацию этого ааболеваиия.

2. Выработать критерии диагностики, хирургической тактики и лечения острого бескааенного холецистита.

3. В эксперименте создать ыодели сосудистого, ферментативного, микробного и аллергического острого бескамениого холецистита. Определить роль рассматриваемых факторов 5 развитии этого-заболевания в клинике.

'Л. Изучать отдаленные результата гдрургического лечения острого бескаменного холецистита и определить пути их улучшения.

5. Изучить семиотику и создать классификацию хронических не-калькулезщк заболеваний желчного пузыря.

6. Разработать програшау комплексной до- и интраоперационной диагностики хронических аекалькулезвых заболеваний желчного пузыря.

7. Выработать хирургическую тактику показания к хирургическому лечению хронических некалькулезних заболеваний желчного пузыря.

8. Провести анализ и дать оценку отдаленный результатам хирургического лечения больных с хронические некалькулезными заболеваниями аалчного пузыря.

»

Научная новизна исследования:

1. Впервые обобщены остающиеся до настоящего времени неясными вопросы этиологии, патогенеза и клинических проявлений отдельных фора доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалъку-лезного ганеза.

2. Создана рабочая классификация острого бескаиенного холецистита хронических г 1болеваний желчного пузыря некалькулезно-го происхождения.

3. Разработана эффективйая программа диагностики доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза.

4. Дано патогенетическое обоснование возникновения доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза. Определены показания к их хирургическому лечению.

5. На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечещхя больных доброкачественными заболеваниями желчного пузыря некалькулезного генеза указаны пути их улучшения и даны конкретные практические рекомендации.

Практическое значение работы.

Разработана классификация острого бескаменного холецистита хронических заболеваний желчного пузыря некалькулезного происхождения.

Разработана программа комплексной до- и интраоперационной диагностики доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза.

Разработаны критерии раннего выявления доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза, что позволяет своевременно решить вопрос об их оперативной лечении и избежать развития возможных ослоннений'со стороны органов билиопанкреато-дуодеаальной зоны.

Определена показания к операции у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря некалькулезного генеза.

Для профилактики послеоперационного пареза аелудочно-кишеч-ного тракта и гнойных ослоннений разработана методика злектрости-муляции кишечника и лазерной терапии с использованием низкочастотного лазерного излучения.

Апробация работы. Основные положения и отдельные фрагменты диссертации долог:??»«» на.' 22-й .Международной

конференции врачей Востока Алжира (Алжир, 1987); заседания хирургического общества г.Москвы и Московской области (Москва, 1988); Всесоюзной пройденной комиссии по неотложной хирургия (Симферополь, 1988); Республиканской научной конференции Белорусской ССР (Минск, 1988); Неждународной конференция "Лазеры & медицина" (Ташкент, 1989); Всесоюзной конференции хирургов (Тула, 1991); научно-практических конференциях врачей ВДБ В 4 МПС км.В.А.Секашсом, КСЧ 1В 33 и Мытищинской ЦРБ Московской области.

'Обсуждение диссертации состоялось на совместной заседании хирургических кафедр Московского ордена рудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им.Н.А.Семаако.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них одна в зарубежной печати. Получено авторское свидетельство (fi 4865706/14 os 18 июня 1990 г.). По материалам исследования разработаны методические пособия и тесты для программированного контроля знаний студентов Ш-1У курсов лечебного факультета, созданы методические указания для преподавателей медицинских вузов.

Структура и объем работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 267 страницах машинописного текста, состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практические рекомендаций и указателя литературы.

Работа содержит 13 таблиц, ТТ выписок из историй болезкй и иллюстрирована 32 фотографиями и рисунками.

Указатель литературы содержит 240 отечественных и 169 иностранных литературных источников.

- а -

СОДШАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения 620 больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза в пяти лечебных учреждениях г.Москвы и Московской области: 57-0 Городской клинической больнице, МСЧ 16 33 Министерства связи России, ЦКБ ¡8 4- ШС иы.Н.А. Семашко, клинической больнице fi? 23 им.медсантруд и Мытищинской центральной районной больнице аа пятнадцатилетний период (19771991 гг.), из них по поводу острого бескаменного холецистита -308 и хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря -312 больных.

Проведено экспериментальное исследование на 24 беспородных собаках по созданию подели сосудистого, ферментативного, микробного и аллергического холецистита. Изучена их патоморфологическая картина.

Всего под наши наблюдением находилось 2678 бодьвых,- оперированных по поводу острого холецистита, из них у 308 (11,5$) конкременты в желчной пузыре отсутствовали. Больные острый бескаиен-аыи холециститом были в возрасте от 31 до 88 лет. Женщин было 201, мужчин - 107. Большинство (62,3%) составили больные пожилого и старческого возраста, преимущественно с гангренозным - 120 (38,9%) и гангренозным перфоративньш холециститом - 33 (Ю,7&) Зольных.

Обращает внимание тот факт, что у 188 (61,1%) больных был зарегистрирован первый приступ холецистита, у остальных 120 (35,9£) пациентов в анамнезе имелись указания на периодические приступы болей в верхних отделах кивота на протяжении разных сроков от 1 до 20 лет и более. Причем 0T¡í<",o«a определенная законо-

мерность, связанная с длительностью анамнеза заболевания. С течением времени приступы болей становились более частыми и интенсивными.

Мы выявили частое сочетание острого бескаыанного холецистита с сердечно-сосудистыми, легочншш и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, на фоне которых развились деструктивные изменения в желчном пузыре. Так, 87,2% наблюдаемых нами больных страдали хронической ишемической болезнью сердца, коронарокардиоскле-розо^?, ревматическим митральным пороком сердца, бронхиальной астмой, бронхоэктатической болезнью, почечными заболеваниями и др., причем 6,1% из этих больных в прошлом перенесли инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения.

Катаральная форма холецистита во время операции и при пато-морфологическом исследовании отмечена у 4 (1,3%) больных, флегмо-нозный холецистит диагностирован у 104 (33,8%), гангренозный - у 154 (50%), гангренозно-перфоративный у 46 (14,К) больных (табл.1).

Следует подчеркнуть, что катаральная форма воспаления желчного пузыря встретилась только у больных ферментативным холециститом, в основе которого лежит не воздействие микробной флоры, а фактор ферментной агрессии, "мишенью" которой являются ткани стенки желчного пузыря. Диагноз у этих больных устанавливался при лапароскопическом исследовании. Обнаруживалось, что желчный пузырь был значительно имбибирован желчыо, в подпеченочнои пространстве имелось большое количество желчного выпота. Все это в комплексе с клиническими данными и результатами лабораторных исследований дало основание решить вопрос в пользу оперативного вмешательства.

Целенаправленное i зучание анамнеза, клинической симптоматики, особенностей течения заболевания в зависимости от тяжести общего состояния, возраста, пола и индивидуальных особенностей

Тальица 1

^асцрем^лекие Зольных остры,.- оескы-еышц холециститов з заы'.окиоот;! от возраста и пола

Форш холецистита

Возраст и пол больных

31-40 лет

41-50 лет

51-00 • лет

61-70 лет

71-30 лет

старше 60 лет ;

Всего больных

И к ; и ж и ж и и и £ и ж ; абс. ч % \

Катаральный - - - - 2 - г ' - - | 4 1,з !

флегмнозный 4 11 7 16 3 24 ' г 14 : 8 8 . 2 3 104 33,8

Гангренозный 1 2 6 6 5 14 17 41 '31 21 б 4 ' 154 50,0 ,

Нсрфоратквкн.'. .2 1 1 2 1 6 6 12 ; 3 9 2 1 46 14,9

абс. Итого А» 7 2.3 14 14 4,0 4,6 26 9 46 25 69 42 38 10 8 8,4 2,9 14,9 8,1 22,4 13,6 12,3 3,3 2,6 ------... — — — 308 ■ 100,0

0

1

больных, с учетов результатов специальных лабораторных и морфологических исследований позволили наа создать рабочую классификаций острого бескаменного холецистита.

Классификация острого бескамелного холецистита

НеослоанеиныЯ Осложненный

перивезикальный абсцесс гнойный холангит перихоледохеальный лимфаденит панкреатит желтуха

Предложенная классификация, на наш взгляд, отвечает основный требованиям практического хирурга - способств-зт наиболее правильному выбору хирургической тактики, оптимального объема хирургического пособия и рационального проведения лечебных мероприятий в аослеоперационно!; периоде.

3 зависимости от этиологических факторов к особенностей клинического течения острого бескамеаного холецистита были выделены четыре группы больных.

Первую группу составили больные с острым холециститом сосудистого генеза - 192 (62,3£)» вторую - ферментативный бескакен-ныы холе.",истито>г - 63 (20,5%); третьи - с анаэробным бескаменный холециститом - AQ (135); в четвертую группу включены 13 (4,2&) больных с острым послеоперационный беокаменныи холециститом, у

:;оторых холецистит развился после операций, предпринятых по поводу заболеваний, не связанных с патологией желчных путей.

Острый бескаиенный холецистит сосу детого генеза. Из 152 больна;, оперированных по поводу острого бескаменного холецистита сосудистого генеза, женщин было 115, мужчин - 77. Все эти больные находились в возрасте от 61 года до 88 лет.

Основной отличительной особенностью острого холецистита сосудистого генеза является преобладание симптомов эндогенной интоксикации над местными проявлениями заболевания.

С этим положением следует всегда считаться при формулировке окончательного диагноза и решении вопроса об экстренном оперативном вмешательстве. Роль сосудистого фактора нередко находит объяснение во время операции, когда в стенке желчного пузыря обнаруживается участок очагового некроза иногда треугольной формы - инфаркт желчного пузыря.

Острый ферментативный бескаменный холецистит. В основе развития острого ферментативного бескакенного холецистита лежит панкреато-дуоденальный рефлюкс в ьелчные пути, влекущий за собой воспалительно-деструктивные изменения в желчном пузыре.

У 63 наших больных в возрасте от 31 до 56 лет ииел место острый ферментативный бескаменный холецистит. Женщин было 41, мужчин - 22. Все эти больные страдали боляш в правом подреберье от 1 года до 20 лет и более, неоднократно лечились консервативно , стационаре по поводу холецистита с временным эффектом. Для хо-юцистита ферментативного происхождения характерно острое нача-ю приступов болей, иногда напоминающие желчную колику, а также ;аннее появление прогрессирующих сииптомге. перитонита.

Одной кз особенностей острого ферментативного о'ескааенного холецистита является то, что он встречается преимущественно у л/ц молодого и среднего возраста. Клиническая симптоматика заболевания характеризуется выраженным болевым синдромом с локализацией болей в правок подреберье и эпигастральной области. Кроме того, у 11 (5 ¡генщин и б мужчин) больных с ферментативный холециститом наблюдалась желтуха, что составило 3,6& от общей группа больных острым бескакенным холециститом. Окончательная причина зелтухи была установлена во вреия операции: отечный панкреатит - у б, хо-лангит - у 3, перихоледохеальный лимфаденит - у 2 больных. У всех этих больных одновременно с повышением уровня амилазы крови, пузырной нелчи и диастазы мочи выявлен умеренный отек поджелудочной .гелезы, однако основной деструктивный процесс локализовался в желчном пузыре. Это и послужило основанием отнести рассматриваемое заболевание к острому бескамекному холециститу ферментативного генеза.

Анаэробный острый бескаменный холецистит. Окончательный диагноз эг,аэробного холецистита устанавливался только после специального бактериологического исследования операционного материала (гноя, выпота, желчи, некротических тканей и др.). Мы располагаем опытом хирургического лечения 40 большое, у которых острый бескаменний холецистит был обусловлен неклостридиальной анаэробной инфекцией.

Больные с анаэробным бесналеннда холециститом были в возрасте от 46 до 78 лет. Ненщин было 35, мужчин - 15.

Следует особо подчеркнуть, что анаэробную инфекцию как причину развития острого холецисг та моано заподозрить уже во ьоемя операции, когда встречаются обширные некрозы стенки желчного пузыря, оез признаков четкого отграничения деструктивного процесса,

наличие газа в его стенках и-характерный выпот в брюшной полости от коричневого до черного цвета, со зловонный запахом.

Особенностью клинического течения анаэробного острого бескаменного холецистита является внезапное появление болей в правом подреберье и постепенное нарастание клинической картины перитонита, сопровождающегося значительной интоксикацией.

Послеоперационный острый бе с к а -ценный х о л е ц и с т и т. аы также имеем опыт хирургического лечения 13 больных, у которых острый бескаменный холецистит развился после операций, предпринятых по поводу схедуввдх заболеваний: острой спаечной кишечной непроходимости - 3, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 3, паховых грыж - 2, рака ободочной кишки - 4, рака желудка - 1 больной. Больные послеоперационным острым бескаценньш холециститом были в возрасте от 33 до 52 лет; аешцин было 4, мужчин - 9. В анамнезе у всех больных отсутствовали сведения о перенесенных ранее приступах холецистита и не было указаний на заболевания желчных путей. По нашим наблюдениям острый послеоперационный бесканенный холецистит чаще всего возникал у мужчин, как правило, у молодого и среднего возраста. '

Отличительной особенностью клинического течения послеоперационного острого бескаменного холецистита является внезапное появление сильных болей в правом подреберье и тяжелое состояние больных.

Диагностика острого бескаменного холецистита основывается на анамнестических сведениях, клинической симптоматике, лабораторных данных и результатах специальных методов исследования.

Иногда для диагностики деструктивного холецистита бывает достаточно констатировать наличке трех МДуцк/ симптомов: характер-

ных болей в правой подреберье, напряжение ышц передней брашной стенки и пальпируемого, резко болезненного желчного пузыря. Особое значензе придаец пальпируемому и болезненному желчному пузыра, как проявлении нарастающей внутрипузырной гипертензии при воспалительной процессе в его стенке.

Определенные трудности представляет диагностика ферментативного холецистита, и до операции такой диагноз ставится крайне редко. К все же главный диагностическим критерием,, позволяющим до операции заподозрить ферментативный гензз заболевания, является повышение амилазы крове и диастазы мочи. Так, у всех наша больных отмечалось повышение амилазы крови (о? 10,3 до 18,2 мг/сек-л) и диастгзоурия от 22 до 30 мт/сек•л.

Диагностика анаэробного холецистита осуществлялась с помощью специального бактериологического исследования. Пункция желчного пузыря, забор желчи, выпота, гноя или некротического детрита мы производили шприцаш одноразового пользования с плотно притертым поршнем. Материал забирался з анаэробных условиях и доставлялся в специально оснащенную для этой цели лабора: ;рию.

Однако, незазисиыо от этиологии острого бескаыенного холецистита, самым надежный критерием его диагностики служат такие специальные методы, как: ультразвуковое исследование желчных путей и лапароскопия.

Ультразвуковое исследование желчных путей осуществляли с помощью ультразвуковой аппаратуры фирм Ташиба и Алокка (Япония).

!1ы убедились, что в экстренных ситуациях, особенно у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у- 'тразвуьивсе исследование желчного пузыря является единственно возможным и достоверным методом диагностики острого холецистита. Другие методы исследования в таких случаях,

по разный причинам не могут быть использованы или требуют специальной подготовки, направленной на коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности и других систем. Ультразвуковое исследование позволяет не только отвергнуть или подтвердить наличие каль-кулеза, но также определить форму воспаления и степень деструкции стенок желчного пузыря, что особенно важно в диагностике острого бескаменного холецистита.

У всех обследованных больных ультразвуковая семиотика нашла подтверждение во время операции.

Основное внимание уделяли размерам, форме и состоянию стенок желчного пузыря. При остром бескаменном холецистите желчный пу-

обычно визуализируется в виде растянутого овальной формы образования. Характерным признаком воспаления и деструкции желчного пузыря является утолщение его стенки в виде зхопрозрачной полосы, ширина которой варьирует от 3 до 8 мм и более. Для гангрены желчного пузыря характерно неравномерное утолщение стенки с наличием неровных контуров вследствие очаговых нарушений целости слизистой оболочки.

У 26 (27,8£) больных была выявлена зона повышенной рефлексии ультразвуковых волн вокруг желчного пузыря, что указывало на вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей и возможность формирования перивезикального инфильтрата.

У 11 (11,8») больных спомошью ультразвукового исследования был диагностирован перивезикальный абсцесс, для которого наряду с неравномерностью контуров желчного пузыря со стороны серозного покрова характерным являлась визуализация эхогекного образования с жидким содержимым, расположенным около пузыря.

Нередко при остром бескаменном холецистите в просвете удается выявить мелкие "взвешенные" обэг.->оба.иил без акустической

тени. Всегда следует помнить, что эти образования могут соответствовать некротическому детриту, находящемуся в просвете пузыря при гангрене слизистой оболочки.

В диагностически трудных и неясных случаях у 73 (23,7£) больных мы прибегали к лапароскопическому исследованию, даюцеыу возможность составить объективное представление об изменениях г желчном пузыре, судить о характере выпота и наличии признаков перитонита. Для деструктивного холецистита, в том числе бескаменного, характерно увеличение размеров желчного пузыря, напряжение его за счет переполнения содержимым, инфильтрация или отек стенок, сращение пузыря с другими органами, наличие фибринозных наложений. При перфорации желчного пузыря, последний может быть не напряжен, стенки его становятся дряблыки, иногда удается обнаружить перфоративное отверстие. Особенно большущ ценность имеет лапароскопия в диагностике острого ферментативного холецистита, когда выявляются прямые признаки, характерные для этого генеза заболевания: имбибиция желчь» стенок пузыря, окружающих его органов и тканей, значительное количество желчного или студнеобразного с примесью желчи выпота без признаков перфорации желчного пузыря.

При выборе лечебной тактики ма главное место отводили индивидуальной оценке общего состояния, клинических проявлений и наличии сопутствующих заболеваний у каждого конкретного больного, в первую очередь у лиц пожилого и старческого возраста.

По нашим данным, наиболее благоприятным сроком выполнения оперативного вмешательства в общей группе больных острым бескаменным холециститом являются первые 2-4 суток с момента заболевания, кегда клинически- проявления наиболее четко выражены, а дальнейшее выжидание чревато развитием грозных осложнений.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств, выполненных у Сольных острый бескаыешшм холециститом

Название операций К отчество операций

Холецистактомин 172 55,8

Холецистэктомия, декоипре.сивный дренах по Холстеду-Ииковскому 63 20,5

Холецистэктомия, холедохотомия, дренах по Вишневскому 8 2,6.

Холецистэктомия, холедоходуодено-анастомоз 1 0,3.

Лапароскопическая холецистостомия 59 19,2

Холецистостомия 5 1,6

Всего 308 100,0

' Из табл.2 видно, что операцией выбора являлась холецистэктомия, последняя выполнена у 172 (55,8%) больных. .

У 63 (20,%) больных при сопутствующем панкреатите, холан-гяте, наличии выраженного воспалительного инфильтрата в гепато-дуоденальной связке и гипертензив желчных путей, подтвержденной данными холангиоманоме трии, было осуществлено декомпрессионное дренирование по Холстеду-Аиковскому.

У 8 (2,6j&) больных с деструктивный холециститом и гнойный холангитом, сопровождавшимся гелтухой, была выполнена холедохо-томия с последующим дренированием общего желчного протока по Вишневскому.

У 1 (0,3^) больного с флегыонозным холециститом, сопутствующим индуративным панкреатитом и стенозирующим папиллитом, установленными с помощью иьтраоперационной холаЕгиографии и мано-метрии, с целью профилактики рецидива панкреатита в ближайшем послеоперационном периоде наложен холедоходуоденоанастомоз.

У 59 (19,25) больных покйлсго и старческого возраста с тнае-лими сопутстзу'звдыи заболевал::пи: :: высоко.: стопеньа ааестазколо-гичсского к операцкошхго риска била винодела лапароскопическая холецкстостомия, которая в таких случаи с-1:1 та с г с л не только оправданной, но к единственно позволю 2 операцией для спас сила а:з-ни больного.

у 5 (1,6%) больных, когорт: нельзя било выполнить лапароскопическую холецистостомкю из-за выраженного спаечного процесса в браш: ^2 полости после перекесепких ранее операций на велудке вынуждены были наложить типичную холецистостомию. Операцию, независимо от ее характера и объема, всегда задершаеы дренированием брюаной полоста по Спасокукоцкому.

Послеоперационный период у больных острым бескаменным холециститом протекает, как правило, тяжело и требует проведения специального комплексного лечения.

Послеоперационные осложнения у наблюдавшихся больных имели место в 78 (22%) случаях, преимущественно у пожилых и лиц старческого возраста. У больных молодого и среднего возраста ослокнения в раннем послеоперационной периоде не наблюдались. С цель» предупреждения осложнении з послеоперационном периоде, мы придерживаемся конкретной схемы лечебных и профилактических мероприятий.

Первоочередной задачей считаем профилактику тромбоэмболиче-ских и легочных осложнений. С этой целью у всех больных пожилого и старческого возраста осуществляли контроль за коагулирующими свойствам крови. При явлениях гиперкоагуляции проводили анти-коагулянтнуы терапию под контролем коагулограммы иле трокбоэла-стограмиг.

Зольный с острым бескаменныи холециститом ферментативного генеза сразу же после операции проводили антифериентную терапию.

Применяли »расилол, цалол, кОнтрикал или гсрдокс по схеме. О результатах антиферментной терапии судили по показателям амилазы крови к диастазы мочи.

При анаэробном бескаменнон холецистите большое значение имеет комплексная терапия, в первую очередь препаратами производных метронидаэола (флагил, клиод, трихопол, метроджил, тиыигин и др.), которую начинали ухе во время операции в продолжали в послеоперационном периоде. Антибактериальную терашио осуществляли целенаправленно, учитывая результаты бактериологического исследования. Хороший эффект был отмечен от применения гентамициаа в сочетании с метроджилом и тинигином.

С целью профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта вироко используем разработанные нами в эксперименте и апробированные в клинике методики электро- я дазе-ростимуляции под контролем эдектрогастроэатарографжи.

Придерживаясь схемы комплексного лечения к профилактических мероприятий у больных острым бескаменным холециститом, нам удалось снизить процент сердечно-сосудистых» легочных, гнойных н других осложнений в равней послеоперационной периоде о 43,% до т. -

Из 306 больных с острым бескаменным холециститом умерли 11 больных, что составляет 3,®. Кенщин было 7, мужчин - 4. Умер-г вие были а возрасте от 69 до 86 дет, все они из-за позднего обра? ценна к врачу были с большой задержкой госпитализированы в стационар и опёрирована по поводу гангренозного и гангренозного пер форативного холецистита, распространенного гнойного перитонита на 6-12 сутки от начала заболевания.

Проведенный анализ показал, что летальность больных острым бескаиенныи холециститом в первую очсред* била обусловлена позд-

ней госпитализацией, тяжелой сопутствуащей патологией, стертость» сянлтоыати:си заболевания, а также наличием тнжзлых послеоперационных сердечно-сосудистых я легочных осложнений, столь характерных для пожилого « старческого возраста.

Мы целенаправленно изучили патоморфологическуэ картину различных форм острого бескаменного холецистита у 163 больных в возрасте от 31 года до 88 лет. Рассиотрела гистологическуо структуру всех 163 желчных пузырей, удаленных во время операции, из них у 4 (2,4>?1 иаевсиеся морфологические изменения были расценены как про-* явление катарального воспаления, у 60 (36,8%) - флегмонозного, у 76 (46,6%) тела место гайгрена стенки желчного пузыря в у 23 (14,22) - гангрена с перфорацией.

Пря остром бескаменном холецистите всегда обнаруживались в разной степени выраженности сосудистые изменения г стенке желчно* го пузыря, прячем поражения сосудов не имели возрастных особенностей, наблюдались как у пожилых, больных старческого, так я молодого возраста.

Учитывая полиэтиологическиЯ характер ост* jro бескаиенного холецистита, мы сделали попытку объяснить механизмы его возникав«

вения в условиях эксперимента на животных. С этой цель», для бо-

»

лее детального представления о патоморфологических изменениях, происходящих в стенке желчного пузыря, на 24 беспородных собаках была создана экспериментальная модель сосудистого, ферментативного, микробного и аллергического холецистита. Наступившие патомор-фологические изменения сопоставлялись с данными патоаорфологиче-ского исследования больных, подвергавшихся операции. Прежде всего нам у;.1Лось установить, что натэморфологические изменения в препаратах желчных пузырей, удаленных во время операции у больных с деитруктивншш формами острого бескаменного холецистита

зо многом идентичны патокор^ологическки измзненияа, имевшим ыесто у экспериментальных яивогяых, что полет рассматриваться как свидетельство первичности острого поражения сосудоз, влекущего за собой возникновение некроза и воспаления в стенде желчного пузыря. Чем глубже были деструктивные изменения стенки желчного пузыря, тем более выражение про.' злялись изменения в сосудах, причем это не зависело от этиологических факторов острого бескаменного холецистита.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных острый бескаменныи холециститом изучены у 178 (57,8£) больных в возрасте от 33 до 75 лет в сроки от 1 года до 15 лет. Еендан было 137, мужчин - 41.

Отдаленные результаты оценивались по трехбалльной системе: хороша, удовлетворительный, плохой. Б основу оценки отдаленных результатов положен принцип единого комплекса критериев с учетом общего состояния больных, наличия болевого снндроиа, д/споптических расстройств, необходимости соблюдения.диеты, проведения консервативного лечения, сохранение трудоспособности и субъективной оценки самим Сольный эффективности перенесенной операции.

Отмечена определенная зависимость отдаленных результатов от длительности сроков заболевания. По мере увеличения этих сроков -результаты ухудшались.

Хорощие отдаленные результаты получены у 57,3% больных, в том числе и у больных пожилого и старческого возраста, оперированных в ранние сроки заболевания по экстренным показаниям. Это еще раз подтверждает, что ни возраста, ни даже первый приступ за-' болевааия не должны сдерживать активных действий хирурга при наличии четкой клинической картины.

Удогдетаорлтельные результата отмечеьы у 39,9% больных, хо-лзцястэктоьия у которых сочеталась с наружным дренированием желчных путеЦ при осложненных формах заболевания. Плохие отдаленные результаты о'тиечены лишь у 5 (2,85) больных, оперированных по поводу ферментативного (3) и анаэробного (2) холецистита. При обследовании этих больных в стационаре установлена истинная причина плохих результатов: панкреатит - у 3, спаечная ботезнь брашаны -у 2 больных.

Всего по поводу различных хронических заболеваний внепеченоч-ных желчных путей, в том числе а хронического калькулезного холецистита было оперировано 3323 больных, из них 312 больных били подвергнуты операции по поводу хронических заболеваний желчного пузыря некалькулезного происхождения. Основную массу (24,5^) больных хроническими нскалькулезншш заболеваниями желчного пузыря составили больные молодого и среднего возраста. Еенцин было 275, мужчин - 37..

Б отличие от острого бесхаиенного холецистита, где у больных среди сопутствующих и перенесенных заболеваний превалировала сердечно-сосудистая и легочная патология, при хронических некальку-лезных заболеваниях желчного пузыря, на первый план выступали такие сопутствующие заболевания органов билиопанкреатодуодеяльной зоны и желудочно-кишечного.тракта, как: гастрит, гастродуоденвт, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колит, хронический аппендицит, хронический панкреатит и др.

После изучения данных клинической симптоматики и анализа патоморфологического исследования мы выделяли три формы хронических с'ескаиенных заболеваний зэлчиого пузыря:

I группу составили 202 (64,7%) больных с хроническим воспаленней ■1С1<!«Сга гтзыря;

во П. группу зклачены 68 (21,8g) больных, страдавших органически sik сафовопатяяш ;

к Ш группе охвесены 42 (13,5й) больных с холецистозами (табд.З).

Табдхца 3

У&сдредедение больных хроническими некалькулезнши заболеваниями кед чного пузыря в зависимости от возраста

ж вола

! - | .Форш i заболевания Возраст больных Всего больных

21-30 лет } 31-40 ' . лет 41-50 дет 51-60 лет старше 60 дет

i -M ж • м X и ж ; м к ' м . ж абс ; i

Хроническое вос-аалеше 1 4 : 5 4 14 . 9 i t 80 ! ! ! i 63 ; 4 : ^ ; 202 ' 64,7 i • | !

Органически сжфо-нопатжх ■ — 2 ; 1 29 ! 31 I 1 ; i 4 — 1 . 68j 21,8 : t j

Холецвсто-SU ш ; • i - 10 h 17 ■ • - ; 9 - ! 5 42; 13,5 ! » • }

«бе.; 1 Iwsro j j0>3 6 ; 6 j 53 10 128 16 ; 76 4 12 1,9 ;i,9|l7,03,3;41,0;5,1; 24,4 1,3 3,8 312 ! 100,0 ! i '

Схедует признать, что выделение этих форм заболеваний является условным, поскольку изменения в стенке желчного пузыря строго оо одному какому-то морфологическому признаку развивается редко»

& подобных случаях вы определяли ту или иную форму хронического заболевания в зависимости от докинируодах клинико-патоиор-фоаогхческхх признаков.

Вамх создана классификация хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря, которая, на наш взгляд, отранает не только этиопатогеяез, но и характер кх клинического течения.

Классификация хронически некальку гезша заболеваний желчного пузыря

По этиологи

»■-

Хронические воспаления Органические Холецистрзы . желчного пузыря снфадопатш

По клиническому течению

I I II I II ......

НесслохненЕые Осложненные

хронический панкреатит

стриктура терминального отдела холедока

перихоладахвадьный лимфаденит

Созданная классификация, в первую очередь, рассчитана на практических хирургов, которые в случаях установленного диагноза смогут наиболее правильно ревагь вопрос о хирургической тактике и необходимости проведения оперативного леченая.

Хроническое-воспаление желчного пузыря. Длительное течение хронического воспаления приводит х сморщиванию желчного пузыря, появляются сражения его с другими органами, стенки делаются плотными и утолщенными. Склерозирование или деформации желчного пузыря за счет спаечного процесса нарушавт его сократительно-звакуаторвуо и дренажную функции.

Дз 202 больных с хроническим воспалением желчного пузыря женщин было 168, мужчин - 34.

Среда больных с хроническим воспалением желчного пузыря преобладали больные гшерсхенической конституции, в основном со средней или избыточной массой тела. Большинство (91Я пациентов до операции длительное время страдали болями в правом подребе-"*

рье, на протяжении многих лет лечились а^булаторио к £ стационаре по поводу холецистита пли дискинезии ьелчлых путей.

Клиническая симптоматика у этих больных била наяболзе лыра-т.ена в момент обострения. Заболевание проявлялось приступообразными боля ми в правом подреберье, возникающий, как правило, поело приема жирной или острой пищи и реже физической нагрузки. Существенным клиническим признакам служат дкспептачоские расстройства: тоинота, отрыгка, горечь во рту, иногда рвота.

Из общей группы больных с хроническими ис;:алькулеаныыи заболеваниями желчного пузыря только у 8 (2,б?>) больных с хронический воспалением его стенки наблюдалась желтуха, проявлявшаяся незначительной желтушной окраской и вктеричиостыо склер. Причины желтухи биле установлены во время операции, ими оказались: панкреатит- - у 3, стенозирующий папиллит и стриктура терминального отдела общего желчного протока - у 3, перихоледохеальный лимфаденит -у 2 больных.

Установление истинной причины иелтухи в таких случаях позволяет правильно выбрать оптимальный вариант хирургического пособия, включающего при необходимости выполнение корригирующих операций на органах билиопанкреатодуоденальной зоны.

Органические сифонопатии. Поскольку вузырный проток является своего рода сифоном, регулирую»?и выброс жедчн нз пузыря в общий желчный проток и далее в кишечный тракт, то при любых органических изменениях в этой области возникает механическое препятствие, нарушающее дренажную функцию желчного пузыря. Развивается заболевание, которое принято называть орга-нхчсской сифонопатией.

Из 68 больных, оперированных по поводу органических сифоно-ватий, женщин - 66, мужчин было 2, в возрасте от 21 до 59 лет.

Органические сифонопатии отличатся длительностью течения. Таким больным свойственны приступообразные боли в правом подреберье, напоминающие желчную колику и появляющиеся после приема жирной или острой пищи. Реже провоцирующим фактором болей являются эмоциональные расстройства и стрессовые ситуации. Как правило, боли купируются спазмолитиками и желчегонными препаратами.

Клиническая симптоматика наиболее отчетливо выражена на высоте приступа, когда кроме болезненности при пальпации удается определить незначительное напряжение мшщ передней брюшной стевки в правом подреберье, а иногда и пропальпировать дно желчного пузыря. Народу с наличием болевого синдрома больные отмечают общую слабость, недомогание, эмоциональную лабильность, тошноту, горечь во рту, отрыжку, реже - рвоту.

Холецистозн. Эти заболевания объединяют больных с доброкачественными гкперпластическими или пролиферативными органическими поражениями стенки желчного пузыря, в результате чего частично гаи полностью нарушается его моторно-эвакуаторная функция.

В литературе (Байбеков il.ii. и соавт., 1985; Бобровский М.Ю., 1991; ¡иалиновский Н.Н. и соавт., 1988; Вигдиеао .1. вг а!., 1978; ¡зогши. а. еЪ а!.. 1987 и др.) холецистозы встречаются пес разними названиями, например, такими, как: холестероз, аденомиома-тоз, фибромиоматоз, фибронатоз, аапилломатоз, полипоз желчного пузыря и др.

Всего по поводу холецистозов операции было подвергнуто 42 больных в возрасте от 31 года до 70 лет. йенщин было 41 и лишь 1 иуачина в возрасте 47 лет. Больные холецистозами были, как правило, с избыточной массой тела, выраженными нарушениями жирового обаена и гсрпсги..ц№'-'- расстройствами. Такие больные, как прави-

ло, длительное время страдаэт почти постоянными, но умеренными болями в правом подреберье иооцего характера. Провоцирует возникновение болей обычно прием тарной пиши. Диспептические расстройства не являятся характерными для этих заболеваний и наблюдаются редко. Окончательный диагноз и форма холецистоза устанавливаются только после патонорфологического исследования.

Из изложенного следует, что клиническая картина хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря, мало чем отличается от хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

В диагностике хронических некалькулезних заболеваний желчного пузыря необходимо использование всего комплекса специальных исследований желчных путей и дополнительных диагностических методов. С этой целью ми разработали схему комплексного дооперационного исследования больных, у которых предполагалось хроническое некальку-лезное заболевание желчного пузыря, подлежащее хирургическому лечению. Выполняли рентгеноскопию желудка, эзофагогастродуоденоско-пию, ирригоскопию, колоноскопию, экскреторную урографио, сканирование печени и поджелудочной железы. Зсех женщин з обязательном порядке обследовали на предмет исключения заболеваний гениталий.

Следует особо подчеркнуть, что з диагностике хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря, так же как и при остром бескаменном холецистите ведущее место занимает ультразвуковое исследование желчных путей. Зсего ультразвуковое исследование выполнено 2500 бальный, в том числе и тем, у которых отсутствовали конкременты; из них 178 (5755) больных были подвергнуты операции.

Ультразвуковое исследование позволило определить конфигурации, размеры желчного пузыря, толщину и плотность его стен:;и, выявить наличие таких аномалий как внутрипузырная перегородка, перешбы желчного пузыря и др.

Поскольку больные с хроническими некалькулезаши заболеваниями желчного пузыря были подвергнута оперативному вмешательству с последующи подтверждением диагноза морфологическими исследованиями, то появилась возможность объективно оценить эффективность этого метода и дать ультразвуковую семиотику отдельных форм этих заболеваний.

Так, при хроническом бескамеаном воспалении алчного пузыря контуры его деформированы, определяются множественные изгибы, наличие ваутрипузарных перегородок, втяження стенок. Нередко желчный пузырь приобретает крючкообразную или s-образную форму, стенки его утолщены, имеются плотные сращения с другими органами.

При органических сифоаопатиях желчный пузырь имеет форму шара пли груши, иногда отмечается утолщение зго стенок. Глазным ультразвуковым признаком следует считать значительно деформированный шеечно-протоковый отдел желчного пузыря, при этом пузырный проток имеет извитую, порой причудливую форму.

Еелчный пузырь при холецистозах, как правило, не увеличен в размерах, отмечается неравномерность утолщения его стенок и вс-черченность контуров. Полипы представляются эхопозитивныыи включениями или опухолевидными образованияыи, фиксированным к стенке и выступающими в просвет желчного пузыря, и не дающие аку^«ческой тени. Возможность дооперационного определения локализованных гиперпластических, особенно экзофитных разрастаний в виде по-липоа'и папиллом имеет большое колическое значение, поскольку эти заболевания рассматриваются как предраковые состояния. Совершенно очевидно, что больные, у которых диагностируются подобные изменения нуждаются з раннем хирургическом лечении. Есть все основания утверждать, что в комплексной диагностике хронических нв-калькулеза(,ч ¿¿-'¿гл^аний желчного пузыря, ультразвуковое исследо-

вание стало основным из существующих в настоящее время методов исследования желчных путей.

Несмотря на высокую информативность, ультразвуковое исследование не является конкурирующим с рентгеноконтрастным исследозаш ел. Напротив, оба эти метода являются взаимодополняющими. Рентгенологическое исследование позволяет в существенной мере выявлять функциональную природу заболевания желчного пузыря, и поэтому не утратило своего значения.

¡¿ы в своих наблюдениях использовали как непрямое (перораль-ную, внутривенную, инфузионно-капельную холеграфиа), так и прямо« или непосредственное введение контрастного вещества в желчные пути (ЭРХПГ и лапароскопическую холецистохолангиографиа).

При хроническом воспалении желчного пузыря на рентгенограммах выявляются деформированная тень его, неровность контуров, выступа, втяжения или перегибы, приводящие иногда к образованию двухполостного желчного пузыря С рентгенологические симптомы "песочных часов*, "четок", "гантелей", "фригийского колпака" и др.). Все эти изменения выявляются на фоне нарушения сократятельно-эва-куаторной к дренажной функции желчного пузыря.

При органических сифонопатиях контрастируется тень увеличенного в размерах желчного пузыря с ровными контурами, свисающего иногда ниже гребня подвздошной области. Веечно-протоковый отдел пузыря значительно деформировав, пузырный проток сужен, удлинен, имеет извитую форму, неравномерно заполняется контрастным веществом (симптомы "лебединой вей", "змейки", "морского конька", "клюва" и др.). При атом сократительно-эвакуаторная функция келчного пузыря настолько замедлена, что последний контрастируется в течение 48 часов и более.

Контрастирование желчного пузыря при холецистозах бывает отчетливым или слабым, что зависит от формы холецистоза. Так, при холестерозе желчный пузырь на рентгенограммах представляется в виде тени с пятнистым рисунком, при сокращении его остается ис-черченность контуров тонкими полосками. При полипозе тень желчного пузыря может быть обычных размеров или несколько увеличена, чаще округлой фЬрмы с. мелкими дефектами напояненк :. В отличие от теней мелких камней такие дефекты наполнения не меняют своего положения и контуры их менее четки.

В сомнительных случаях, когда приходится исключать дискине-зи4> желчных путей, мы прибегали не только к рентгеноконтрастному, но и радионуклидноыу исследованию. Гепатобилиосцинтиграфия с радиофармацевтическим препаратом

Хс99м

кЮа была выполнена у 163 (52,2%). У больных с хроническими некалькулезними заболеваниями желчного пузыря уже к 15 минуте исследования отмечалось накопление радиоактивного препарата в зоне желчного пузыря, который ков-трестировался в виде пятна овальной или округлой формы. Длительная визуализация желчного пузыря после желчегонного завтрака указывает на значительное снижение его, сократительно-эвакуаторной функции.

В комплексной диагностике хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря мы использовали также хроматическое фракционное дуоденальное зондирование, обеспечивающее реальную возможность судить о емкости и концентрационной способности желчного пузаря, его сократительно-эвакуаторной функции и моторика отдельных звеньев яелчевыводящей системы, включая сфинктерный аппарат, что особенно важно в дифференциальной диагностике дискинезии и органических поражений желчного пузыря.

Всего методом хроматического фракционного дуоденального зондирования обследовано 187 (59,9*) больных в возрасте от 23 до 64 лет. В сомнительных случаях, когда появлялась необходимость исключении сопутствующих заболеваний двенадцатиперстной юшки прибегали к дуоденогрефии в состоянии искусственной гипотонии-у 2,3£ Сольных к дуоденоманометрии - у больных.

Хирургическая тактика при хронических некалькулезцых заболеваниях желчного пузыря и определение показаний представляют одну кз наиболее слоеных и нерешенных задач практической медицины.

Основными показаниями к операции при хронических некальку-лез них заболеваниях желчного пузыря является:

1. Клиническая картина, соответствующая хроническому холециститу, характеризующаяся Солями в правом подреберье.

2. Длительное течение заболевания с частыми присгупааи болей и диспептичсскики расстройствами.

3. Данные комплекса специальных методов исследовании, включая УЗИ, рентгедоконтрастного и радионуклндного исследования желчных путей в сочетании с результатами хроматического фракцион-иагэ дуоденального зондирования, указывающими на органическую природу нарушения сократительно-эвакуаторной и дренажной функций желчного пузыря.

4. Присоединение осложнений со стороны органов билиопанкре-атодуоденальной зоны (панкреатит, дуоденит, гепатит, стриктура терминального отдела общего желчного протока и др.), усугубляющих тяжесть течения этих заболеваний.

5. Отсутствие стойкой ремиссии' от длительной консервативной терапии, включая и санаторно-курортное лечение.

Во всех случаях окончательно вопрос об объеие хирургического пособия решали только после комплексного интраоперационпого

исследования нелчных путей, включающего зизуальное, пальпаторное исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, ицтраолерационнув холецистохолангиографию, трансиллюминацив, хо-ледсхоскопию и др.

Таблица 4

Види оперативных вмешательств, выполненных у больных с хроническими некалькулезныыи заболеваниями желчного пузыря

Название операций

Количество операций

Холецистэктокия

лолецистэкгомия, декоыпрессионный дренаж по Холстеду-йиковскоыу

X олецистэктомия, хол едоходу одено-стомия

250 42

17

31,0 13,5

5,5

Всего

312

100,0

Из табл.4 видно, что операцией выбора при хронических не-калькулезных заболеваниях желчного пузыря является хслецистэкто-ция, которая выполнена 250 (81й) больным.

У 42 (13,5>) больакх с холестазом и глпертензией желчных путей с целью их декомпрессии и предупреждения развития панкреатита произведено дренирование холедоха'по Холс13ду-Пиковс::сау.

/17 (5,5*) больных с сопутствующим индуративным панкуеати-тсм, стенозирулщим цапиллитом, стриктурой терминального отдела сбцего келчного протока и перихоледохеальным лимфаденитом, после выполнения холецистэктомии был налоаен холедоходуоденоана-стомоз.

С цельа профилактики послеоперационных осложнений во время операции и з ранне« послеоперационном периоде широко использовалась лазззотерапия по разработанной методике.

Проведенная комплексная лазеротерапия у 84 (26,9») больных с хроническими некалькулезщши заболеваниями желчного пузыря способствовала значительному улучшению результатов их лечения. S средней на +4 дня сократились сроки пребывания этих больных з стационаре по сравнении с больными, не получавшими лазерной терапии.

Наш проведено патоыорфологическое исследование макропрепаратов желчных путей после холецистэктомии у 155 больных с. различными формами хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря. При этом установлено, что наиболее часто выявлялось наличие хронического воспаления в стенке желчного пузыря, дистрофические и гиперпластические изменение, которые носгли как ограниченный, так и диффузный характер, без строгой локализации патологического процесса.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с хроническими некалькулезными заболеваниями желчного пузыря проводилась по трехбалльной системе.

В группу с хорошими результатами отнесены пациенты, не предъявлявшие жалоб, объективных признаков заболевания, связанных с операцией, у них не выявлено, трудоспособность сохранена.

£ группу с удовлетворительными результатами отнесены больные, у которых после, операции наступило улучшение, но иногда, особенно после погрешностей в диете больные испытывают боли в правом подреберье или диспептические расстройства, трудоспособность восстановлена.

В группу с плохими отдаленными результатами отнесены больные, которым операция не принесла облегчения, жалобы остались прежними, чувствуют'они себя иногда даже хуже, чем до операции, и нуждаются в активном лечении.

Отдаленные результаты изучены у 180 пациентов в сроки от одного года до 15 лет (57,7$). Хорошие результаты получены у 112 (62,25), удовлетворительные - у 48 (26,7$), плохие - у 20 (11,1%) больных.

Хорошие отдаленные результаты отмечены у пациентов в возрасте от 40 до 50 лет с небольшими сроками заболевания. Это, по нашему мнении, можно объяснить тем, что именно в ^аких случаях патологические изменения в желчном пузыре носили ограниченный характер и не выходили за пределы пузыря.

Удовлетворительные результаты получены у больных с длительными сроками заболевания, что, по-видимому, связано с теми, патологическими изменениями, которые с течением времени успевают развиться в поджелудочной.железе, терминальном отделе общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и др.

Причинами плохих отдаленных результатов оказались выявленные при обследовании больных в стационаре следующие заболевания: хронический панкреатит - у 12 (б©), дуоденостаз - у 7 (35£), дивертикул двенадцатиперстной кивки - у 1 (55) больного.

Таким образом, мохно сказать, что при длительном течении хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря развиваются различные осложнения со стороны органов билиопанкреатодуоде-нальной зоны. При установленном диагнозе, подтверждающей органическую природу хронических бескаменных заболеваний желчного пузыря," следует своевременно решать вопрос в пользу оперативного вмешательства.

выводы ,

1. К доброкачественным заболеваниям желчного пузыря некаяь-кулезного генеза следует относить острый бескаменный холецистит и различные хронические некалькулезные заболевания желчного пузыря, обусловленные органическими поражениями его стешш.

2. Острый бескамешшй холецистит является полиэтиологическим заболеванием, в развитии которого важнейшую роль играют сосудистый, ферментативный и микробный факторы.

3. Характерной особенностью клинического течения острого бес каменного холецистита является преобладание симптомов общей интоксикации над местными проявлениями заболевания.

4. Наиболее информативными методами диагностики острого бескаменного холецистита являются ультразвуковое исследование желчных путей и лапароскопия, позволяющие с высокой степенью достоверно выявлять признаки воспаления и выраженность деструкции стенок желчного пузыря.

5. Основной операцией при остром бескаменном холецистите является холецистэктомия. У больных с высокой степенью операционно-

< го риска целесообразно выполнение лапароскопической холецисхосто-мии, которая может явиться как одним из этапов хирургического лечения, так и окончательной операцией.

6. Активная хирургическая тактика у подавляющего большинства больных острым бескаменным холециститом оказалась высокоэффективной и у 97,2% больных обеспечила хорошие (57,2$) и удовлетворительные (39,95ь) отдаленные результаты.

7. К хроническим некалькулезным заболеваниям желчного^ пузыря, подлежащим хирургическому лечению, относятся хроническое вос^ паление его, органические сифонопатии и холецистози. Клиническая

симптоматика этих заболеваний часто напоминает клиническую картину хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

8. Ультразвуковое исследование желчных путей является наиболее достоверным методом диагностики хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний с дискинезией желчных путей необходимо использование рентгеноконтрастного, радионуклидного и с с.1 дований и хроматического фракционного дуоденального зондирования.

9. Показаниями к хирургическому лечению хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря являются длительно существующие боли в правом подреберье, нарушение сократительно-эвакуатор-ной функции пузыря, обусловленные, органической патологией и подтвержденные специальными методами исследования.

10. Окончательный диагноз хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря устанавливается с помощью комплекса интра-операциошшх методов исследования желчных путей и верифицируется патоморфологическим исследованием после операции.

11. Ери обоснованности показаний к хирургическому лечению хронических некалькулезных заболеваний желчного пузыря у 88,9% больных получены хорошие (62,254) и удовлетворительные (26,Л) отдаленные результаты. Плохие результаты у (11,1») больно обусловлены запоздалой операцией и развившимися осложнениями со стороны органов билиопанкреатодуоденальной зоны.

'12. Современный комплекс методов исследования желчных путей определил новый этап в диагностике доброкачественных заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза и обеспечил значительное улучшение результатов их хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЩССШШАЦШ

В диагностике доброкачественных засолеваний желчного пузыря некавькулезного генеза необходимо использовать ультразвуковое исследование желчных оусе& как наиболее информативный и достоверный диагностический «мод.

Хирургическая тактика при остром бескаыендоы холецистите должна быть активной, особенно у больных пошлого и старческого возраста, у которых быстро развивается гангрена желчного пузыря, вплоть до перфорации его стеши и возникновения желчного перитонита»

В диагностике хронических некалькулеаных заболеваний желчного пузыря наряду с ультразвуковым, рентгеноконтрастным, радионук-лидным и другими методами исследования, необходимо применение хроматического фракционного дуоденального зондировании, позволяющего выявлять не только органические, но и функциональные нарушения в отдельных звеньях желчевыводадей системы, включая сфивк-терный аппарат.

Хирургическое лечение хронических некалькулезвых заболеваний желчного' пузнря должно осуществляться у больных с четко установленный диагнозом, подтверждающим органическую природу заболевания.

СПИССН РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гадицкий А.Б., Грибков Ю.И., Бегачев В.Б. Бескаменный холецистит и его хирургическое лечение // Хируртия. - 1978. -Ш 1. - С.82-87.

2. Дуапе ЭЛ., Галицкий А.Б., Добронравов Д.Д., Рудченко И.В., Савельев К.Л., Грибков Ю.И. Принципы хирургического лечения острого холецистита // Обл.съезд хирургов Липецкой области, 5-й: Тезисы. - Липецк, 1978. - С.15-17.

3. Грибков Ю.К., Савельев Е.А. К вопросу о бескаменном холецистите // Хирургия желчных путей. - М., 1979. - С.72-76.

4. Деше ЭЛ., Галицкий А.Б., Савельев Е.А., Грг'ков ü.M. 1ечение

дискинезии аелчаых путей методом чрескожной злектростимуля-ции // йсеросс.мед.об-во хирургов. - Суздаль-Москва, 1980. -С.97-93.

5. Галицкий А.Б., Грибков Ю.И., Савельев Е.А. Острый бескаменный холецистит в пожилом и старческом возрасте // Актуальные вопросы хирургии: Тез.докл.науч.-практ.конф. - Липецк, 1980. -С.26-27.

6. Галицкий А.Б., Грибков Ю.И. Тактика лечения острого холецистита сосудистого генеза // Актуальные вопросы хирургии желчных путей. - it., 1982. - С.62-64.

/. Грибков Ю.И., Галицкий A.B., Савельев Е.А. Хирургическое лечение холецистопатмй // Хирургия. - 1984. - К 2. - С.32-35.

i. Грибков Ю.И. БескаиенйыЯ шеечный холецистит // Вест.хирургам.

- 1985. - Й 2. - С.133-135.

9. Грибков Ю.И., Савельев Е.А. Хирургическое лечение холецисто-зов // Хирургия. - 1985. - И 8. - С.53-61.

10. Грибков А.И., Савельев Е.А. Острый бескаменный ферментативный холецистит // Острый холецистит и его осложнения. - И., 1986.

- С.66-69.

11. Грибков Ю.И., Савельев Е.А. Острый бескаменный холецистит в пожилом и старческом возрасте // Острый холецистит и его oq-j:o19S6. - С.79-82.

12. Луцевич З.В., Грибков Kl.tt. Хирургические аспекты бескаменного холецистита // Хирургия. - 1986, - 12 2. - С. 143-148.

13. Смирнов Q.Ü., грибков Ю.И.., йерзликин Д. А. Диагностика.и лечение бескаленного шеечного холецистита // Болезни печени и желчевыводшвдс путей в условиях Севера. - Якутск, 1986. -

С.37-90.

14. Грибков ЮЛ., Савельев Е.А.. Радиоизотопное исследование желчных путей в диагностике хронического бескаменкого холецистита // Патология келчевыводящах путей. - ii., 1987. - С.28-81.

15. Грибков Ю.И., Урбанович А..С., Глан Id.iû. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического оескамениого холецистита // Вест .хирургии. - 1987. - ES 12. - С.27-31.

16. Gribkov Yu.., Savelyev 2., Kliagia S. Le traitement et Diagnostic des choie cist its sans calcules // 22-еяш Coni. intern, des aeiiciaee d'Algerie. - ü., 19B7. - ï.106-107.

17. Луцевич" 3.B., Грибков Ю.К., Горячккк к.к., Урбанович A.C. Современные метода диагностики -и лечения острого бескаменного холецистита // Панкреатиты, заболевания желчных путей: Тез. докл.Пленума правл.мед.об-ва хирургов БССР. - Гродно, 1988. -С. 69-71.

-48. Грибков Ю.Й., Савельев ЕЛ., Урбанович А..С. йнтраоперациошше методы исследования келчных путей при хроническое бескаиешцш холецистите // Клин.мед. - 1988. - fil 1. - C.99-1Ü2.

19. Грибков В.Й., Савельев Е.А. Сочетанное пораженке двенадцатиперстной кишки и желчных путей у больнцх, оперированных по поводу хронического бескаменного холецистита // Хирургическое лэчзкие заболеваний желудка и дв енадцатип ер ст но Клинки. - 11., 1988. - С.71-75.

20» Луцевич Э.В», Грабков Ю.й. Особенности диагностики и лечения острого бескаменного холецистита // Хирургия. - 1988. - Ш 10. - С.151-152.

21. Луцевич Э.В., Грибков Ы.Й., Горячкин A.A., Урбанович A.C. Деструктивный холецистит и неклостридяальная анаэробная инфекция // Современные методы диагностики и лечения при острой хирургической патологии органов брюшной пололи. - №.,1983. -

• С.43-48. .

Грибков Ю.Ы., Савельев S.A., Урбанович A.C. Острый холецистит у больных сахарным диабетом // Хирургические заболевания и сахарный диабет. - М., 198S. - С.34-39.

23. Луцевич Э.З., Грибков Ю.Щ., Савельев S.A., Урбанович A.C. Острый бвскамешшй.холецистит в неотложной хирургии // Хирур-

. гид. * 1989. - Ш 7. - 0.3-8*

24. Грибков Ю.И., Савельев Е.А., Урбанович А,С. Профилактика осложнений в раанеа послеоперационном периоде у больных деструктивным холециститом // Неотложные состояния; Тез.докл.науч.-практ.крнф., посвадк 10-летию иед.-сан.части завода им.БД. Дегтярева* - Ковров-аооква, .1989. - С.52-53. .

25. Грибков Ю.И., Савельев Е.А., Урбанович A.C. Комплексная диагностика доброкачественных заболевзний желчного пузыря'аекаль-

. кулезного генеза // Проблемы клин.медицины: Тез.докл.науч.-практ.конф.,. посзяц. 75-летию ЦКБ (6 4 им.H.A.Семашко ШС. -¿., 1989. - С.40-49.

26. Луцевич З.В., Дашков Ё.П., луцевич О.Э., Горячкин A.A., Плотица ¡ú.uw, Грибкоз <0»Ц>. Клинико-бактериологические особенности анаэробной нзк до а г р ад л ал i но й инфекции после операций на органах бршнои полости // Анаэробная и неклоотридиальная , ииргкцнВ в гиаИ^сЯ хирургии. - Х'ернополь, 1989. - С. 120-121.

27. Грибков ¡O.E., Урбанович А..С., Варчев ЭЛ. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пище-зарительного тракта. - М., 1990- - С.39-44.

23. Грибков D.H., Савельев Е.А. Клинические аспекты хронических заболеваний желчного пузыря некалькулезного генеза.// Актуальные вопросы практической медицины: Тез.докл.науч.-практ. конф.врачей ЫСЧ Sä 33. - М., 1990. - С.11-12.

29« Грибков D.U., Урбанович A.C., Идмуратов Е.Т. лазеротерапия при операциях по поводу доброкачественных заболеваний желче-вызодящих путей // Актуальные вопросы практической медицины: Тез.докл.науч.-практ.конф.врачей ыСЧ ifi 33. - а.,1990.-С.17-18.

30. Грибков Ю.И., Урбанович A.C., Варчев З.И. Электроимпульсная рефлексостимуляция желудочно-кишечного тракта // Актуальные вопросы практической медицины: Тез.докл.науч.-практ.конф.врачей МСЧ IS 33. - а., 1990, - С.32-34.

31. Луцевич Э.В., Грибков Ю.И., Урбанович A.C. Физиологические основы ранней диагностики моторно-эвакуаторных нарушений после операций на органах пищеварения // Физиология пищеварения и всасывания. - Краснодар, 1990. - С.556-597.

32. Луцевич З.В., Грибков й.й. Ультразвуковая диагностика доброкачественных заболеваний желчного пузыря // Хирургия. -1991- К? 1. - С.89-92.

33. Грибков Ю.Й., Савельев Е.А. Современные методы диагностики нарушений проходимости пузырного протока при органической сифонопамш // Диагностика и лечение доброкачественный заболеваний желчных протоков: Тез.докл.Всес.конф.хирургов. -Тула, 1991. - С.183-184.

34. Грибков Ю.И., Дидеяко В.И., Иванов Д.А., Козлов А.К. Патомор-фологическая картина деструктивных форм острого бескаыенного холецистита (экспериментальное исследование) // Актуальные вопросы клин.медицины. - М., 1991. - С.65-68.

35. Грибков Ю.И., Урбанович A.C. Ранняя диагностика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта // Хирургия. - 1992. - ffi 2. - С.120-123.

36. Бершаденко Д.Д., Евграфов ВЛ., Лычковский Р.Ы., Иванов В.В., Тугаринов А .И., Щербинин ü.M., Смирнов U.M., Грибков Ю.И. Хирургические заболевания органов брюшной полости: Учебное пособие. П раздел "Острый холецистит". - М., 1991.-С.25-38.

37. Грибков Ю.И. Острый бескаменный холецистит (зтиопатогенез, клиника, диагностика,, лечение): Методические указания для преподавателей медицинских институтов. - Lä., 1991.

38. Способ лечения больных с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта: Авторское свидетельство выдано 18.06.1990г. '¡3 4865706/14 (в соавт. с Э.В .Дуцевичем, А.С.Урбановичем, А.П.Дегошиным).