Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика различных вариантов хронического дуоденита

' А.- ' Ч "

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ХАБАРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

УДК 016.342.-002-036:612.017.1

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКОГО ДУОДЕНИТА

14.00.0S - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 1991

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней стоматс гического факультета Хабаровского государственного ордена Тр дового Красного Знамени государственном медицинском институ

Научный руководитель

Доктор медицинских наук , профессор А.Б.ОСТРОВСКИЙ Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.Т.ЛЯХОВ

Кандидат медицинских наук, доцент В.Ф.ПЕТРЕНКО

Ведущее учреждение, давшее отзыв о научно-практической ценности работы - П Московский медицинский институт.

Защита состоится " ■ " ■•____1992г. в_часов

на заседании Специализированного совета Д.084.11.01 пр.специальности 14.00.05 - внутренние болезни - при Хабаровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте по адресу: г.Хабаровск, ул.К.Маркса,35,

Автореферат разослан " * _1992года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института ,

Ученый секретарь Специализированного совета,

доктор медицинских наук А.С.РУДЕНКО

^'•введомр; ■ - -

. 1. к. .¡лянуркичйСЕЧй дуоденит занимает одно из ведущих мест среди ^вЖЯзнеЙ органов пищеварения /В.Х.Василенко, Л.А.Гребенев,1981; ^ЗйЗЙ^Ьин, А.М.Запруднов,1989/.

Общебиологическое значение проблемы дуоденитов определяется регулирующей ролью двенадцатиперстной кишки, эндокринноактивные клетки которой вырабатывают пептидные гормоны, гормоноподобные . и биологически активные вещества, влиявд-ш не только на функции пищеварительной системы, но и на организм в целом /К.А.Трескунов, А.К.Дубровский,1991/. Будучи тесно связанной со всеми органами пищеварительного тракта, двенадцатиперстная кишка прямо или косвенно влияет на функциональное состояние печени, желчных путей, поджелудочной железы, пищевода и кишечника. Не случайно морфологическая картина, хронического дуоденита имеет место у 70-80$ больных хроническим панкреатитом /А,С.Логинов с со-авт.,1980;/, 30-97/ больных хроническим холециститом /Ю.А.Хейн-ла,1983; Е.С.Голованова,.Я.С.Циммерман', 1984/, более чем у 39$ ' больных с воспалительными заболеваниями кишечника /М.Х.Юргсн-сон,1984/. Результаты дуоденобиопсий показывают, что морфологическая картина, соответствующая критериям, хронического дуоденита, выявляется у 75-95? больных хроническим гастритом, распространенность которого у взрослого населения в возрасте 30-39 лет достигает 50% и прогрессивно увеличивается в старших возрастных группах /Л.А.Гребенев, А.А.Шептулин, 1991/.

Особый интерес к хроническому дуодениту обуславливается его взаимосвязью с,язвенноЙ болезнью, дредстадией. которой является язвенноподобный вариант заболевания /Е.И.Самсон, Г.И.Дорофеев, В.М.Успенский, 1984/. .

Несмотря на. продолжительный период изучения, механизмов развития и прогрессированйя хронического дуоденита, многие вопроси патогенеза'этого заболевания остаются нерешенными. Не ясно, с чем связано нарушение дифференцяровки высокоспециалкзи-. рованных клеток эпителия, приводящее к их ускоренной гибели с исходом в атрофию слизистой оболочки.

В связи с , большим значением, придаваем?*™ в настоящее, время системе иммунологического контроля.в.процессах хронизкдии'

заболеваний и обеспечения трофических функций /А.Г.Бабаева,1968/, имеются отдельные попытки объяснить патогенез дуоденитов с иммунных позиций, однако большинство исследований этого направления посвящено изучению неспецифических иммунологических механизмов. Состояние органоспецифического иммунитета по отношению к дуоденальной слизистой охарактеризовано явно недостаточно /Н.А.Жуков, М.Н.Иванюк',1985; М.Н.Иванюк, 158?/.-

В лечения заболеваний гастродуоденальной зоны используется широкий арсенал терапевтических средств, однако в распоряжении клиницистов "до сих пор отсутствуют препараты и методы, терапии, способные оказывать патогенетическое воздействие, предупреждать клиническое и морфологическое прогрессирование с исходом в атрофию слизистой оболочки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исходя из вышеизложенного, целью работы явилось изучение состояния гуморального и клеточного органоспецифического иммунитета, выяснение роли и места гуморальной и клеточной аутосен-сибилизации в патогенезе.хронического дуоденита, изучение эффективности иммуномодулирующей терапии в лечении хронического дуоденита; ■

■ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить информативными методами состояние гуморального иммунитета /антитела к эпителиоцитам слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки/ и сопоставить полученные данные

- с клиническими особенностями заболевши;

- морфологической картиной слизистой.оболочки двенадцатиперстной кишки;

- скоростью пролиферации эпителиоцитов по тесту инкорпорации 3Н-тимидина;

- уровнем сывороточного гастрина,

2.Исследовать у больных хроническим дуоденитом особенности .органоспецифического Т-завйсимого иммунитета /лимфоциты, инги-

бирующие при контакте о дуоденальным антигеном миграцию лейкоцитов/ и сопоставить полученные данные с морфо-функциональными ,характеристиками заболевания. •

3.Изучить ультраструктурные особенности иммунокомлетентннх клеток, расположенных между энтероцитами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

4.Изучять рас прост ранение камшлобактердспза у больных хроническим дуоденитом и проанализировать влияние инфицированности на показатели гуморальной и клеточной аутосенсибилизацик.

5.Исследовать эффективность микроволновой резонансной терапии /МРТ/ у больннх хроническим дуоденитом в достижении мини-ческой ремиссии, влиянии на уровень желудочной секреции, степень выраженности воспалительных признаков по критерию эндоскопии.

6.Проанализировать действие МРТ на показатели органоспе-цифического иммунитета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:

Значение повышенной функциональной активности Т-эффекторов •в развитии атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим дуоденитом.,

Возможность использования, иммунного теста для диагностики атрофических форм дуоденита.

Эффективность микроволновой резонансной терапии в лечении больных хроническим дуоденитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые проведено комплексное изучение гуморального и клеточного органоспецифического иммунитета у больннх хроническим дуоденитом с использованием наиболее информативных методик. Выполненные исследования выявили-наличие противодуоденальных антител, тропных к эпителиоцитам слизистой оболочки и способных фиксироваться на них. Установлено наличие корреляции между частотой выявления антител и 'активностью"воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки по критерии эндоскопии, Выяснено, что, несмотря на наличие у больных хроническим дуоденитом циркулирующих противодуоденальных,антител, отсутствует прямая связь между частотой их определения и морфо-чфункциональным состоянием' слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что. позволяет но придавать им патогенетического значения в развитии проце«обв ' диерегенерации и атрофии.

Показано, что в осуществлении аутоиммунных реакций у больных хроническим дуоденитом ведущая роль принадлежит активации Т-системы иммунитета. Доказана корреляция меяду -повышением содержания Т-эффекторов, сдособных. продуцировать медиаторы юте -точной гиперчувствигельноетй, и степенью атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки..

Установлено цитотоксическое действие активированных лимфоцитов, расположенных между энтероцитами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Впервые у больных хроническим дуоденитом с лечебной целью использована МРГ. Доказана ее эффективность в коррекции асте-ноневротических расстройств, установлено положительное влияние на выраженность, воспалительного.процесса ; /по критерию эндоскопии/. Станоаленре ¡слгошко-эндоскоппческой ремиссий сопровождалось сникением функциональной активности лимфоцитов, сенсибилизированных к дуоденальному антигену.

. Практическая' ценность тбот^.Птюведевные исследования позволили, сделать заключение о важной роли:гиперчувствителькости замедленного типа у больных хроническим дуоденитом в развитии дисрегенераторного процесса в,'двенадцатиперстной кишке с исходом в атрофию слизистой оболочки. Обнаружение активации Т»эф-фекторов в тесте, ингибйции-миграции .лейкоцитов у вышеназванных больных, дает основание для. назначения* }ШуномодудирующеЙ терапии , ■ ^ '

Лечение электромагнктньки .полями миллиметрового .диапазона больных хронически^ дуоденитом .способствует достижению клинической ремиссий и уменьшению выраженности воспалительных изменений в двенадцатиперстной кишке» '

Внедрение р тоактику.Разработ анный метод иммунологической ■ диагностик!? атрофических дуоденитов и принципы его лечения внедрены в практику работы Ш терапевтического отделения Ю клини -ческой больницы г.Хабаровска.

Метод микроволновой резонансной терапии:используется при лечении больных хроническим дуоденитом в 1С, 11 клинических больницах г.Хабаровска, поликлиниках 5 городской клинической больницы. .

'Апробатш работы.Основные положения диссертации доложены - 6 -

я обсуждены на XIX Всесоюзном съезде терапевтов /Ташкент, 1987/, на 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов /Москва, 1990/, на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы магнитного, электромагнитного поля в медицине" /Ленинград, 1990/, на Всесоюзном симпозиуме-"Миллиметровые волна нетепловой интенсив -иости" /Ленинград,1991/.

По теме диссертации опубликовано 8 чаучных работ в цент -ральной печати, в них*представлены основные результаты проведенных исследований.

Получены свидетельства на 3 рационализаторских предложения, нашедших применение в практике иммунологического обследования и лечения больных с гастродуоденальной патологией.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при преподавании внутренних болезней на кафедре терапия стоматологического факультета.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит, из введения, обзора литературы, 1У глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрйрована 32 таблицами, 3 рисунками, 3 клиническими примерами, 5 фотографиями. Библиографический указатель включает 287 литературных источников, в том числе 96 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ..

Материалы и методы исследования.

Для решения уставленных задач обследовано 106 больных хроническим дуоденитом. Контрольную группу здоровых лиц составили 12 пациентов с эндоскопически и гистологически неизмененной слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Наряду с общеклиническими методами, использовались .фиброгастродуоденоскопия, гистологическое и электронно-микроскопическое исследование биопта-. тов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, изучалась скорость обновления эпителия по критерию.инкорпорации меченного тритием тимидина, проводились интрагастральная рН-метрия,.исследование на кампялобактериоз - методом выявления уреазной активности /А.С.Лабинская,1978/ и цитологией мазков-отпочаткоЬ,' определялся уровень сывороточного гастрина радиоиммуниш' методом, о

- 7 -

помощью непрямой иммунофлооресценции изучалось наличие в сигорот-ке больных противодуоденальных антител, проводилось исследование Функциональной активности Т-лимЬоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов /РШ1/ периферической крови под влиянием дуоденального антигена /Д.К.Новиков с соавт.,1987/.

Результаты собственных исследований.

Клиническая характеристика обслецоваттих больных. Под наблюдением находилось 106 больных: Ь8 мужчин и 48 женщин. Обследованные пациенты были в возрасте от 15 до 64 лет, их средний возраст составил 39,5 ± 14,6 лет. В возрастные группы до 40 лет входило 49% больных. Старше 60 лет было только 3% обследованных. Длительность клинических проявлений варьировала от 1 до 20 лет.

Критерием диагноза "хронический дуоденит" считали данные эндоскопического и гистологического исследования двенадцатиперстной кишки.

При всей относительности критериев деления хронического дуоденита на клинические группы, в соответствии с существующими представлениями выделяли пять форм заболевания /Г.И.Дорофеев, В.М.Успенский, 1984/. Самым частым вариантом'в наших■наблюдениях оказался гастритический, диагностированный у 40 пациентов. Ведущим клиническим синдромом у"этой группы больных были проявления желудочной диспепсии: чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка воздухом и пищей, тошнота.

Язвенноподобное течение заболевания выявлено у 31 больного с отсутствием язвенного дефекта при эндоскопии. Наиболее типичным для этой группы обследованных:были боли, имевшие тупой характер, постепенно нарастающую интенсивность.. Как правило, их появление не было связано с приемом грубой, острой пищи. У 5С% больных имели место как ранние, так и поздние боли.

Холецистоподобкая форма дуоденита диагностирована лишь у 11 обследованных. Диагноз основывался на жалобах больных На периодические тупые или неопределенные боли в правом подреберье, ' иррадиировашие в правую лопатку или плечо, данных эндоскопического , гистологического исследования,.исключении признаков хронического холецистита.

У 12 больннх хроничрокий дуоденит протекал о симптомами

панкреатита. При этом варианте заболевания боля локализовались в верхний половине живота, были связаны с приемом обильной белковой пищи, возникали через 1,5-2 часа после еды, иногда имели постоянный характер. Исследование уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче, ультразвуковое сканирование исключали хронический панкреатит.

У 12 пациентов со смешанным вариантом заболевания регистрировались симптомы как гастритической, так и язвенноподобной форм.

Инфиюированность антраяьного отдела желудка пилорическими кампллобактериями определена у 63 пациентов. Кампилобактериоз выявлен у 35 обследованных, что значительно превышало частоту обнаружения кампилобактерий в контрольной группе здоровых лиц /р^0,01/.

Уровень сывороточного гастрина у больных хроническим дуоденитом /69,4 + 20,0 пг/мл/ не отличался от контроля /62,5 ± 8,2 . пг/мл, pf 0,3/,.однако показатели гастринемии у 14 пациентов с гастритическим вариантом заболевания /79,0 + 12,5 пг/мл/ существенно превышали таковые у больных с язвенноподобным течением /п=12; 38,4 + 11,2; р^ 0,001/.

Эндоскопическая картина и гистологические изменения

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим дуоденитом.

При визуальном исследований различали дуоденит 1-Ш степени активности /П.Я.Григорьев, 1986/. Минимальные признаки воспале -ния /дуоденит 1 степени/ обнаружены у 43 пациентов. У них отмечалась гиперемия и отечность преимущественно дистального отдела двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях гиперемий локализовалась по'вершинам скяадок, последние были нередко'извиты и утолщены. В ряд© случаев имел место белесоватый налет на слизистой . оболочке луковицы, высыпания по типу "манной крупы".

Дуоденит И степени, активности диагностирован у 23 большие, при этом слизистая оболочка была значительно гипорсмироначэ, отечна, с утолщенными складками, имеющими нежный налет фибрина по вор-шинам. У отдельных пациентов выявлялись мелкоточечные геморрагии.

Дуоденит Ш степени активности выявлен у 24 обследованных, '

имевших резка впряженную диффузную гиперемию с «адачае» единич-них или множественных эрозий. Максимальная степень выраженности воспалительных изменений отмечалась в перифокалъной по отношению к эрозиям зоне.

У 16 пациентов воспалительные изменения по критерию эндоскопии отсутствовали, однако гистологическое исследование установило наличие различных морфологических вариантов дуевдщта.

При оценке данных гистологического исследования слизистой оболочки выделяли.ноатрофическую, умеренно- атрофяческув и- выраженную атрофическ'ув формы дуоденита /Ц.Г.Масевич, 1967; В.X.Василенко, А.Л.Гребенев, 1981/.

Гистологические признаки неатро{жческого дуоденита выявлены у 46 пациентов,'что составляет 43,3?' от общего количества обследованных. Определяющим признаком при диагностике этого морфологического варианта была сохранность толщины слизистой оболочки. В большинстве'исследованных гистологических препаратов'ворсинки были обычной величины и формы. В отдельных дуоденобиопта-тах они выглядели незначительно укороченными или, наоборот, широкими и узкими. Эпителий чаще всего имел цилиндрическую форму, клетки были четко'отделены друг от друга,-ядра их располагались на одном уровне. Количество крипт было обычно неизменено,. лишь в отдельных наблюдениях отмечено уменьшение их числа. У всех пациентов регистрировалось увеличение количества бокаловидных меток.

Умеренно атрофйческий дуоденит.у 40 обследованных пациентов характеризовался уменьшением толщины слизистой оболочки за счет расширения и укорочения.-ворсинок.: Расстояние между ними увеличи-ка/юсь. Количество крипт, как правило, снижалось, просветы их были киотозно расширены, часть крипт располагалась у верхушек, ворсин. .

Выраженный атрофичеокий дуоденит, верифицированный у 20 обследовании', характеризовался -резким уменьшением толщины слизистой оболочки. Местами она полностью сглаживалась и имела лишь единичные .углубления, расположенные далеко друг, 'от друга. Сохранившиеся ворсинки выглядели широкими и кортокими, тесно прилегали друг к другу. Эпителий пролиферировал, местами приближаясь 5$; кубическому,. количество крипт и бруннеровоких желез претерпе-

вало разнонаправленные изменения.

Скорость пролиферации эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной юшки у больных хроническим дуоденитом.

Критерием пролиферации_было включение в прицельные дуодено-биоптаты меченного тритием тимвдина с подсчетом индекса метки эпителиальных ядер слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Скорость обновления эпителия изучена у 26 больных хроническим дуоденитом. Она была достоверно повышена в сравнении с контрольной группой здоровых лиц, но не зависела от клинического варианта заболевания.

При изучении пролиферации у больных с различными морфологическими вариантами удалось установить /табл.1/, что у пациентов с неатрофическими формами заболевания скорость обновления эпителия существенно отличалась от аналогичных показателей в контрольной группе /р^ 0,05/.

Таблица 1»

Скорость пролиферации эпителия слизистой оболочки двенадцати -перстной кишки по критерию включения меченного тритием 3Н-ти -щцина в ядра эпителиоцитов в зависимости^от морфологического варианта дуоденита.

Группы больных в зависимости от морфологического варианта дуоденита * п Индекс меченных ядер эпите-.лиоцитов, %.

Контрольная группа здоровых лиц .11 10,3 ± 1,1

Больные хроническим дуоденитом с неатрофическими изменениями слизистой оболочки 13 13,2 ± Ч.О*»**

Больные хроническим дуоденитом о атрофическими измене -ниями слизистой оболочки 13 19,3 ± 0,9*'**

группами больных.

При прогрессировали изменений слизистой оболочки до степени атрофии цроли'йеративная активность эпителия еще более увеличивалась, что проявлялось достоверным нарастанием количества меченных ядер. Индекс метки у больных с атрофическнм дуоденитом значительно отличался от такового в контрольной группе и в группе больных с неатрофическими формами заболевания /р^О.СШ при обоих сравнениях/.

ИММУНОПАТОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ДУОДЕНИТА.

Местный иммунитет у больных хроническим дуоденитом.

Инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки является одним из критериев местной воспалительной реакции /Л.Н.Симонова с соавт.,1984; А.В.Мазурин, А.М.Запруд-нов, -1986/.

Оценка степени выраженности инфильтрата иммунокомпетентны-ми клетками,полуколичественным методом /П.М.Сапронекков, 1978/ проведена у всех обследованных больных. Из 44 дуоденобиоптатов с поверхностными изменениями слизистой в 27 случаях отмечена умеренная инфильтрация, в 13 - выраженная," в 4 - инфильтрация не выявлена. 3 группе больных с умеренно атроЬическим дуоденитом /44 человека/ умеренная степень инфильтрации слизистой оболочки обнаружена в 28 случаях, выраженная - в 15, отсутствие - 1. У 20. обследованных пациентов с вгфаженной атрофией слизистой оболочки преобладали биоптаты с максимальной степенью инфильтрации собственного слоя моронузслеарами-/17 биопсий/, при этом в 4 препаратах выявлены лимфоидные фолликулы. Только в трех случаях степень инфильтрации оценена как умеренная. Меяду интенсивностью инфильтрации и характером морфологических изменений дуоденальной слизистой установлено наличие функциональной связи средней степени /7-= 0,48/. , .

- У- 15 больных выполнено, ультраструктурное исследование им-мунокомпетёнтных клеток, расположенных между знтероцитами слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Исследование проводили 'на электронном микроскопе ЭЩ - 100Л", увеличение х720С, х20500. .

. "С помощью, электронной;микроскопии удадось'установить, что :лимфоциты, расположенные.«в меж&пителишьной .позиции, чаще всего

лос.алкзовалясь на уровне вязальной части клеток, в редких случаях - над ядрами, иногда проникали почти до апикальной зоны. В большинстве случаев они имели признаки активации: большие размеры, уменьшенное ядерно-цктоплазматическое соотношение, хорошо развитую сеть митохондрий, гипертрофированный аппарат Гольдая, вторичное лизосомы. Хроматин, как правило, располагался по периферии ядра в виде глнбок. Цитоплазматичеекая мембрана имела немногочисленные в^осты. Г/ежэпителиальные лимфоциты /ГЛЭЛ/ находились в тесном контакте с эпителиальными клетками, их мембраны соприкасались почти полностью, лимфоциты были окружены характерным светлым ободком, наличие которого свидетельствует о лизисе мембраны прилежащих эпителиоцитов /Ю.П.Пучянскас, 1980/. Тесное соприкосновение контактирующих клеток, лизис мембраны эпителиоцитов на прилегающих участках позволяют сделать вывод об иммуноагрессив-ной функции (ЛЭЛ на уровне дуоденальной слизистой.

Состояние В-зависимоГо иммунитета.у больных хроническим дуоденитом.

У 29 из 55 обследованных ,в сыворотке крови методом непрямой иммунофяюоресценции обнаружены противодуоденалыше антитела. Последние были органотропны и проявляли способность к фиксации на эпителиоцитах слизистой оболочки. Антитела являлись органоопеця-фическими, поскольку не давали перекрестных реакций с почечным антигеном. Частота выявления противодуоденальных антител тесно коррелировала с выраженностью воспалительной реакции в двенадцатиперстной кишке П9 критерию эндоскопии /ъ = 0,77; табл.2/.

Анализ связи В-зависимых иммунологических показателей с уровнем сывороточного гастркна не установил каких-либо законо мерностей: при гастринемии ниже 50 пг/мл антитела, тропные к эпи-телиоцитам слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, обнаружены у 17 из 28 обследованных; при концентрации гастрина в сыворотке, превышающей 70 пг/мл, - в 5 из 17./р^ 0,1/.

Существует предположение, что длительная персистенция п&ло-рических кампилобактерий может вызвать-состояние аутос&нсибшга-зации и способствовать развитию атрофических изменений гастроду-оденальной слизистой /П.Я.Григорьев, В.А.Исаков „ 1990/.-'В наших исследованиях у 13 кампилобактер-инфицированных пациентов

с хроническим дуоденитом проиво дуоденальные антитела выявлены в 7 случаях, у 12 больных без кампилобактериоза - п 6 /р-С,1/. Полученные данные не позволяют считать пилорические кампилобак-терйи инициаторами развития аутоиммунной реакции гуморального типа. -

Таблица 2.

Частота выявления противодуоденальных антител у больных хроническим дуоденитом в зависимости от активности воспалительных изменении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки по данным

дуоденоскопии.

Группы больных в зависимости от активности воспалительных: изменений в двенадцатиперстной кишке п Положительная реакция • иммунофлюоресценции, абс.

Больные хроническим дуоденитом с эндоскопически неизмененной слизистой оболочкой' 12 0

Больные хроническим дуоденитом. с воспалительными изменениями 1 степени активности 24 5

Больные хроническим дуоденитом с воспалительными изменениями П-Ш степени активности 19 12х»Хх

' Примечание: х - достоверность различий с контролем; хх - достоверность различий мёжду группами больных..

Морфологические особенности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не оказывали сушаственного влияния на частоту регистрации противодуоденальных антител: у 21 больного с неатрофи-ческим дуоденитом антитела обнаружены в 10 случаях, у 18 с умеренно атро Ттческим - в 11, у. 16 о выраженным атрофяческим - в 8 /р* 0,3/,

В группе больных о выявленными противодуоденальными антителами индекс меченных' тимйдином ядер эпителиоцитов /15,3 + 1,Э%/ не отличался от аналогичного показателя .в группе больных без антител /15,9 ± 0,97/. • -

Состояние Т-записимого иммунитета у больных хроническим дуоденитом.

Функциональная активность Т-лим?юцитов изучена по их способности тормозить миграцию лейкоцитов в присутствии дуоденального антигена. ИГ МЛ в группе больных хроническим дуоденитом существенно отличалась от контрольно!* группы здоровых <лиц '/68,3 ± 7,15?-и 95,0 + В,6 соответственно', р-й0,05/.

У пациентов без признаков активного воспаления в двенадцатиперстной кишке по критерию эндоскопии показатели РТМЛ составили, в среднем, 61,6 + 3,5?; с минимальной воспалительной реакцией - 59,1 + 5,75?, с выраженной - 59,4 + 4,7%. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии функциональной связи между клеточными иммунными реакциями и эксудативными воспалительными изменениям слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

В группе больных С уровнем гастриномии менее 50 пг/мл /19 человек/ показатели РТМЛ.составили-56,8 .£ 15,3$. В группе с концентрацией гастрина, превышающей 70 пг/мл /11 человек/,'-

65.0 + 5,6? /рлО',3/.

При наличии ин/шировакности антрального отдела желудка'пи-лорлческими кампилобактериями показатели РТМЛ у 35 пациентов составили, в среднем, 53,6 + 7,2%, в отсутствии кампилобактериоза-

63.1 + 8,6%; р^-0,2/;

У больных с поверхностным дуоденитом в сравнении со здоровыми людьми функциональная'активность, лимфоцитов* продуцирующих миграцию ингибирующИй фактор ДШ/ при контакте с дуоденальным антигеном, оказалась неизмененной /табл.3/.

При возрастании морфологических' изменений до степени умеренно в':ра?.енной атрофии слизистой оболочки подобное сопоставление обнаружило сенсибилизацию'лимфоцитов периферической крови к. ду- • оденаяьному антигену,'■'проявляющуюся продукцией-КИФ при контакте с последним и угнетением миграционной активности лейкоцитов. У больных с выраженным .атрофичоеккм. дуоденитом изменения факторов клеточного, иммунитета становятся еще более, значимыми и регистрируется самый высокий уровень активности лим-}юцитов в тесте шги-.биции миграции.

При сопоставлении показателей между группами больных хроническим дуоденитом выяснйется, что у пациентов с умеренной.атро-

-■15 - ■

Фией слизистой оболочки в сравнении с поверхностными фирмами регистрируется значительно большое количество Т-эф[>экторов, способных существенно ингибировать миграцию лейкоцитов /р<0,С01/.

Таблица 3.

Показатели функциональной активности лимфоцитов по критерию РТМЛ в зависимости от морфологических изменений слизистой оболочки, двенадцатиперстной ккдки.

Группы больных в зависимости от выраженности морфологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки . • РТШ$, м ± m

Контрольная группа здоровых лиц 12 95,0 + 8,6

Все больные хроническим дуоденитом 106 58,3 + 7,1х

Больные хроническим дуоденитом с поверхностными изменениями слизистой оболочки ' 46 91,5 + 4,6

Больные хроническим дуоденитом с умеренно атро^ическими изменениями слизистой оболочки • 40 59,2 +

Больные хроническим дуоденитом с выраженными атрофическими из-мененилми слизистой оболочки 20 29,8 + 2,8Х,ХХ

Примечание: х - достоверность различий с контролем; хх - между группами больных с различными морфологическими вариантами дуоденита.

. У больных с выраженным атрофическим дуоденитом активность Т-лимфоцитов, продуцирующих МИФ, была более высокой, чем при ' поверхностном дуодените /р-£ 0001/. Более того, по сравнению с больными с умеренно атрофическим дуоденитом, при выраженной атрофии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определяется повышенная активность'Т-клеток, продуцирующих МИФ /р^ 0,001/.

У. больных с неизмененной скоростью обновления эпителиальных структур показателя функциональной активности Т-лимфоцитов в

в продукции /йй при контакте с дуоденальным антигеном не отличались от контрольно?, группы эцоровых лиц /р;-0, 05, табл.А/

Таблица 4.

Показатели меточного органоспециЬичпского иммунитета в зависимости от скорости регенерации эпителия по критерию включения меченного тритием тимидина в ДКК-синтезируюцие клетки.

Гвуппы больных в зависимости от скорости обновления эпителия двенадцатиперстной кишки п РГШ#, М + пи

Контрольная группа здоровых лиц 12 95,0 + 8 ,6

Больные хроническим дуоденитом с неизмененной скоростью про -лиферации эпителия 15 86,2 8 .1- -

Больные хроническим дуоденитом с ускоренным обновлением эпи --телия 11 29,5 £ 6

примечание: х - достоверность различии с контролем; хх - достоверность различий между группами больных.

Возрастание скорости' репаративной регенерации 'сопровождается существенным увеличением'степени сенсибилизации, лим|юцйтов к кишечному антигену. При сравнении.показателей Р№Лв группах больных, различающихся скоростью обновления эпителия,- устанавле-' но, что у пациентов с ускоренными процессами репарации активность лимфоцитов в продкуции ШЬ.значительно-вине. в {сравнении с больными, тлеющими неизмененные показатели пролиферативной активности /р^ 0,01/. .Между- скорость» пролиферации и, уровнем аутосенсибили-зации к антигену слизистой ободочки двенадцатиперстной кишки существует тесная Функциональная-связь /.к 0.8/: 'у пациентов с максимальным цитотоксическим; потенциалом активированикх/лим^о-' цитов пролиферативная' активность эпителия доотиг^ет наибольших значений, что отражает .адагггационно-НриспосОбит.ельный характер-выявлэнных изменений репарации в ответ на .прогрессирующую атрофию.

Лечение больных хроническим дуоденитом микроволновой резонансной терапией.

• Для микроволновой резонансной терапии больных хроническим дуоденитом в качестве источника миллиметровых волн применялся ■ выпускаемый серийно"высокочастотный генератор Г4-142. Лечение осуществлялось, в соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР 1986 года}

Диэлектрическую антену аппарата-излучателя устанавливали и фиксировали на расстоянии 20 -55 мм от облучаемого участка поверхности тала /одна из точек акупунктуры/. Зону воздействия, частоту и мощность излучения подбирали индивидуально, ориентируясь на резонансные сенсорное отклики» Поиск сенсорной реакции начинали с воздействия на зону ЛЗУ-СAI-I-JBi. Из всей совокупности частот, давших сенсор*, в качестве терапевтической выбиралась вызвавшая наиболее,комфортную реакцию, максимально близкую по локализации к пораженное органу, При отсутствии сенсора, проводили повторный его поиск, бездействуя на зону ХОУ-СИ. Р тех случаях, когда не удавалось получить сенсорный ответ ни на одной из частот-, лечение-проводили1 на одной из наиболее часто встречающихся в диапазоне. 57-59 гГц.

Сенсорные реакции.проявлялись различногр рода субъективными -ощущениями. Наиболее характерными из них были чувство тепла, покалывания в эпигастральной области, уменьшение или исчезновение болей.

Методом воздействия высокочастотных электромагнитных нолей миллиметрового диапазона проведено лечение .30 больных хроническим дуоденитом. Среди пролеченных пациентов было 10 мужчин и 20 женщин в возрасте от 15 до 62 лет.

Больные контрольной группы получали традиционную медикаментозную терапию /спазшлитяки, антадады,. репярантн/, основной -те же лекарственные препараты в комплексе с МРТ.

Сроки купирования болевого синдрома у больных обеих групп оказались одинаковыми: 8,4 и 7,9 дней соответственно. В основной группе значительно чаще,в сравнении.с контрольной отмечалось уменьшение астенон.евротичеоких расстройств:, в 11 случаях против 2 /р <0,05/.

После проведенного курса МРТ изменений в секреторной актив-;

ности желудка /продукция соляной кислоты/ отметить но уддлсив. однако на примере больных, которым во время лечебного сеанса но производилось извлечение рИ-яснда ил ;*плуд1со, устно плена способность !<"РГ поникать интрагастрдлынуй рН. Показатели рН до начала воздействия составили, в сродном, 2,2 ± 0,4; после - 3,1 + 0,9 /р*0,05/. При использовании для статистического анализа метода оценки сеязшшых друг с другом данных при небольшом коли--чсстве наблюдений вероятность различий возрастает до С),01.

Таблица 5.

Динамика показателей PTÎ/Л под воздействием электромагнитных миллиметро во го д и ал.чз сна.

Группы больных з зависимости Показатели

от вида лечения до лечения поело лечения

Контрольная группа здоровых лиц 12 95,0 ± f 3,6

Больные хшняческим дуоденитом, получавшие только медикаментозное лечение 14 62, Э±В, 6х 64,0+7,Iх

Больные хроническим дуоденитом, получавшие медикамен -тозное лечение в комплексе с ЮТ 17 58,е± 4,9х 76,3j.5,2x,:

Примечание: х _ достоверность различии с контролем; хх - достоверность в показателях РТОЛ до и после-лечения.

При оценке динамики'эндоскопической картины под влиянием МРТ из 1? пациентов, имевших до качала лечения признакиминимально выраженной воспалительной реакции в двенадцатиперстной кишке, у 8.отмечено отсутствие воспалительных изменений по окончании курса'/р* 0,С2/, из 11. больных с дуоденитом П степени'активности по критерии эндоскопии, пролеченных.МРТ,'. у.6'-выражен ность воспалительных изменений уменьшилась до' минимальной /р<0,0Гу 3 контрольной группе пациентов,'-получавших' традиционную медикаментозную терапию, существенных изменений, эндоскопической картины не выявлено. .

Изучение динамики'сенсибилизации лимфоцитов периферической - 19-

крови больных' хроническим дуоденитом к антигену слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки установило, что под влиянием МРТ происходило существенное увеличений показателей РТМЛ /табл.5, р^0,05/,. что свидетельствовало о снижении степени аутосенскби-лизации и уменьшении продукции ММ.

ВЫВОДЫ:

1.У 52,7$' б'оАьных хроническим дуоденитом выявлены циркулирующие антитела к эпителиоцитам слизистой оболочки двенадцатиперстной ,юшки.

2.Установлено наличие функциональной связи между частотой определения противодуоденальных антител и активностью эксудатив-

. ной воспалительной реакции в двенадцатиперстной кишке, что позволяет считать выявленные антитела инициаторами или "свидетелями" воспаления.

3.Корреляция между частотой обнаружения антител, полом, возрастом больных, клиническими особенностями заболевания отсутствует. Не оказывают влияния на частоту, регистрации антител, проявляющих способность к-фиксации на зпителиоцитах дуоденальной слизистой, и мор-фо-функциональные особенности заболевания, что позволяет не придавать гуморальной аутосенсибилизации патогенетического значения в развитии хронического дуоденита,

4.Повышение функциональной активности факторов клеточного иммунитета определяется наличием у 55,6$ больных хроническим дуоденитом сенсибилизированных лимфоцитов, способных при контакте с дуоденальным антигеном ингибировать миграцию лейкоцитов.

5.Обнаружена высокая степень корреляции между активностью Т-эф£екторов и степенью структурных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. ,

6.У больных с максимальным цитотоксическим потенциалом сенсибилизированных Т-эфЬекторов обнаружено ускоренное обновление эпителиальных структур слизистой оболочки по критерию включения 3Н-тимвдина, что отражает наличие компенсаторно-адаптивной реакции в ответ.на прогрессирующую атрофию.

7.Межэпителиалыше лимфоциты у больных хроническим дуоденитом с максимальной.активностью Т-эф|юкторов в продукции ШФ имеют черты активации и выполняют цитологическую функция. . -

В.Пе установлено соответствия между параметрами В- и Т-за-

гасимого иммунитета в характеристике больных хроническим дуоденитом.

9.Лечение больных хроническим дуоденитом электромагнитными полях; миллиметрового диапазона позволяет купировать астопопов-ротический синдром, уменьшить проявления воспалительной реакции ?. двенадцатиперстной кишке. Наступление клинической и эндоскопической ремиссии сопровождается иммуномодулируицим 3'.1;(хжтом в виде снижения уровня лим^юцитов," способных роагиропать с дуоденальным антигеном продукцией МИФ и торчезить миграции лейкоцитов, в связи с чем МРТ может использоваться как патогенетическое средство, препятствующее развитию атрофических изменений дуоденальной слизистой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.3 комплекс обследования больных хроническим дуоденитом целесообразно включать иммунологические тесты, характеризующие состояние органоспецифического по отношению к двенадцатиперстной кишке иммунитета /антитела, трапные к эпителиоцитам слизистой оболочки; активные лимроцити в РГМЛ/.

2.Наличие гуморальной аутосенсибилизации у больных хроническим дуоденитом, маркером которой являются циркулирующие про-тиводуоденальные антитела, следует расценивать как эквивалент выраженной воспалительной реакций слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

3.Снижение показателей РТШ1 ниже 70$ является критерием, ат-рофическях изменений дуоденальной слизистой и служит основанием для назначения иммуномодулирующей и репаративной терапии.

4. Иммунные- тестн рекомендуются как средство выбора при обследовании больных с сопутствующими заболеваниями, затрудняющими эндоскопию, при этом снижается стоимость обследования и уменьшается- риск заражения кампилобактеркозом.

5.В лечения больных.хроническим дуоденитом с иммунными нарушения!® рекомендуется использовать метод МРТ. Наиболее целесообразно применение. МРТ при наличии, выраженной воспалительной реакции дуоденальной слизистой по критерию эндоскопия /дуоденит ГХ—Ш степени активности/, а так яе у бо.льных хроническим дуоденитом с вираясенними астеноновротическими расстройствами. При яз-венноподобнем варианте заболевания, протекающем с гяппрапидним

• синдромом, -ИРГ может быть использована для профилактики сезонных . обострений.

6.13 процессе диспансерного наблюдения за больными хроничес-

• ким дуоденитом рекомендуется исследование РТМЛ в динамике. При ; увеличении степени аутосенсибилизации к дуоденальному антигену

показано назначение иммуномодуляторов с целью коррекции диере-генераторного процесса в двенадцатиперстной кишке и предупреждения развития атрофии..

СПИСОК РАБОТ,. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Островский A.B., Николаева 0.Bj. Органоспецифический и противоопухолевый иммунитет при различных формах хронического гастрита. //Груды Всесоюзного съезда терапевтов.-Тапкент.-1987.-С.37-38.

2.0стровокий А.Б., НиколаеваО.В., Исакова В.К. Секреторный иммуноглобулин желудка у больных хроническим гастритом. //Тер. архйв.-1988.12.-С.70-72.

З.Островский A.B., Николаева G.B., Романец А.В,, Игнатен-ко И.Ф. Роль иммунопатологии в генезе хронического дуоденита. // Труды Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.-М.-19Э0.-Т.1.~ С.459-460.

4.Островский А.Б., Воропаев С*Ф., Исакова В.Н., Николаева О.В» Миллиметровая резонансная терапия и проблема репидиюв язвенной* болезни. //Труды Всесоюзного съезда гастроэнтерологов.-М.-1990.~Т Л»-С.687-688,

5.Островский А.Б., Воропаев С.Ф., Николаева О.В. Эффектив-. ность использования электромагнитных полей информационного уровня в коррекцйи нарушений биосистем. //Труды Всесоюзного симпозиума "Магштобиология и магнитотерапия в медицине".-Сочи.-1991.-С.141.

6.Островский А.5., Николаева О.В., Федорова,М.А. Влияние миллиметрового электромагнитного шля на Т-звносимый органоспе-цифлческий.аутоиммунитет. //Тезисы Всесоюзной научной конференции, "Актуальные проблемы -применения магнитной и электромагнитного поля в медкпяко.-Л,-1S90.-С.204-205

, 7.0сгровский' А.Б., Исакова В.Н., Николаева О.В., Гонохо-ваЛ.Г. Лечебный эфФект:КВЧ-терапии'и скорости регенерации этг-

ли я при язвенной болезни. //Гам же.-С.205-200.

8.Островский А.Б., Воропаев С.Ф, Николаева О,В.Влияние миллиметрового электромагнитного излучения на общий и органоопе-дифический иммунитет, //Международный симпозиум "Миллиметровые волны нетепловой интенсивности".-JI.1991.-С.87.

9.Николаева О.В.» Романец A.B. Эндоскопическая и морфологическая характеристика различных 'форм хронического дуоденита.// Метаболические и морфологические аспекты повреждения клетки.-Хабаровск.-1990.-С.109-116.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДОШШЯ:

1.Николаева О.В., Островский À.Б., Исакова.В.Н. Способ определения'гиперчувствительности замедленного типа с помощью' теста торможения миграции лейкоцитов в капилярах.//Удостоверение № 1396 от 25.12.87.

2.Островский А.Б., Николаева О.В. Способ оценка специфического противоопухолевого иммунитета у больных хроническим гастритом. //Удостоверение Л 1217 от 25.10.86.

З.островскяй А.Б,, Николаева О.В. Способ патогенетического лечения больных хроническим гастритом.//Удостоверение !h 1237 от 8.10.86.