Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом

Юшки на

Марина Алексеевна

Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ЛЕН 2012

Москва - 2012 г.

005057127

005057127

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Минздрава РФ

Научные руководители:

Гуров Александр Владимирович доктор медицинских наук, профессор кафедр оториноларингологии, микробиологии и вирусологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ. Бирюкова Елена Валерьевна доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ. Официальные оппоненты:

Свистушкин Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель ЛОР - клиники и 'заведующий кафедрой оториноларингологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Туровский Андрей Борисович - доктор медицинских наук, заведующий оториноларингологическим отделением с сурдологией ГКБ №12

Ведущая организация:

ФГБУ Федеральный научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России

Защита диссертации состоится 20 декабря 2012 г в 14.00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ . /

Автореферат разослан ноября 2012 года. /1 /

Ученый секретарь Диссертационного совета / / /I

кандидат медицинских наук / Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на огромное число консервативных и хирургических методов лечения гнойно-воспалительные заболевания JIOP - органов нередко принимают хроническое, затяжное течение, способствуя возникновению синдрома системного воспаления и развитию тяжелых жнзнеугрожающих осложнений (Крюков А.И., Жуховицкий В.Г., 2004; Melaku А., Lulseged S., 1999). Особое значение гнопно-воспалительная патология ЛОР - органов приобретает в условиях коморбидности с тяжелыми соматическими заболеваниями, одним из которых является сахарный диабет (СД). Если изучению сердечно - сосудистых заболеваний, патологии почек и нижних конечностей у пациентов с СД посвящено достаточно много работ, то состояние ЛОР - органов при СД остается недостаточно изученным (Митин Ю.В., Щербак A.B., 1988; Балаболкин М.И., 2000; Muller М., Betlejewski S., 2003).

Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилась разработка алгоритма комплексной рациональной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом на основе выявления ведущих клинических и патогенетических факторов, определяющих их течение.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов в условиях коморбидности с сахарным диабетом.

2. Проанализировать изменение биохимических показателей углеводного и липидного обменов у больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов и сахарным диабетом.

3. Изучить клеточные и гуморальные факторы общего и местного иммунитета у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР -органов на фоне сахарного диабета.

4. Исследовать микробный состав биоценозов уха, горла и носа, а также спектр возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом.

5. Разработать критерии диагностики и алгоритм комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом.

Научная новизна

• Впервые на современном уровне исследованы нормальные микробные биоценозы уха, ротоглотки и носа у больных сахарным диабетом. Выявлен спектр микроорганизмов, являющихся основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом,

• Впервые установлены характерные изменения основных показателей общего и местного иммунитета, играющие ведущую роль в возникновении и развитии гнойного воспаления в ЛОР - органах больных сахарным диабетом.

• Впервые выявлены клинико-биохимические критерии, достоверно прогнозирующие характер течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР — органов у больных сахарным диабетом.

• Впервые на основании математического анализа полученных результатов разработана шкала прогноза развития осложнений гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов на фоне сахарного диабета, в соответствии с чем предложен алгоритм комплексного лечения этого контингента пациентов.

Практическая значимость.

Установлены клинико-биохимические показатели, позволяющие

оценить тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов

у больных сахарным диабетом и прогнозирующие возможность развития гнойных осложнений.

Разработан алгоритм эффективной антибактериальной и сахароснижающей терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР -органов у больных сахарным диабетом, определены четкие показания к хирургическому лечению. Данный алгоритм может быть использован в работе практических оториноларингологов и эндокринологов в поликлиниках и стационарах.

Реализация результатов исследования.

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в работу ЛОР - отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ им. С.П. Боткина, оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов, врачей-курсантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гнойно - воспалительные заболевания ЛОР - органов у больных сахарным диабетом характеризуются более затяжным, по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений.

2. Вероятность осложненного течения гнойно - воспалительных заболеваний ЛОР - органов определяется клинико-биохимическими критериями, такими как абдоминальное ожирение, локализация гнойного воспаления в гортани, гипергликемия выше 8,3 ммоль/л и дислипидемия.

3. Угнетение специфических и неспецифических показателей местной резистентности у больных сахарным диабетом является одним из факторов, определяющим возможность возникновения и развития гнойной инфекции ЛОР - органов.

4. В микробных биоценозах ЛОР - органов больных сахарным диабетом преобладает транзиторная условно-патогенная микрофлора, а спектр микроорганизмов - возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов непосредственно зависит от уровня гликемии.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на IX, X Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010, 2011 г.г.), XVIII Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 г.). Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии ЛОР - органов», ГБУЗ МНПДО ДЗМ, ЛОР - отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им Н.И. Пирогова г. Москвы 22 июня 2012 года, протокол апробации №б.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы материалы и методы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 92 отечественных и 144 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 26 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Нами было проведено обследование и лечение 310 человек, которые были разделены на 4 группы (1 основную и 3 контрольных). Основную группу составили 145 пациентов, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова по поводу гнойно-

6

воспалительных заболеваний ЛОР - органов на фоне СД - 55 мужчин и 90 женщин в возрасте от 15 до 78 лет (М = 58,8±1,4 лет). При этом 132 пациента (91,0%) страдали СД 2 типа, 7 (4,8 %) - СД 1 типа, 6 пациентов (4,2%) -нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). Длительность диабета составила от 1 года до 26 лет (М=6,5±3,6 лет). Помимо этого пациенты основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от локализации гнойного процесса: I. Заболевания носа и околоносовых пазух; II. Заболевания наружного и среднего уха; III. Заболевания ротоглотки и гортани (Табл. №1).

Табл. №1 Распределение пациентов основной группы по нозологическим формам (п=145)

Заболевания Количество больных (п=145) %

I подгт'ппа Острый гнойный гаймороэтмоидит 11 7.6

Острый гнойный гемисинусит 9 6,2

Острый гнойный пансинусит 6 4,1

Хронический гаймороэтмодит ЭкссудативныП (гнойный) 6 4,1

Заболевания носа нОНП Гнойно-гиперпластический 5 3.5

одонтогенный 4 2.8

Фурункул носа 12 8,3

всего 53 36,6

Наружный диффузный отит 13 8.9

Остоый гнойный средний отит 16 11,1

Хронический гнойный средний отит мезогимпанит 9 6,2

Заболевания уха эпитимпаннт 5 3,5

эпимезотимпанит 3 2

всего 46 31,7

III подпнппа Паратонзиллярный абсцесс 16 11,1

Хронический тонзиллит ТАФ I 15 10,3

Заболевания глотки и гортани Отечно-инфильтративный ларингит 15 10,3

всего 46 31,7

Помимо основной группы, нами были обследованы 165 человек, из

которых были сформированы 3 контрольные группы.

Первую контрольную группу составили 65 пациентов - 31 мужчина (47,7%) и 34 женщины (52,3%) в возрасте от 21 до 72 лет (М =44,6 ±4,5 лет) с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, не страдающих СД, находившихся на лечении в ЛОР - отделениях ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (см. табл. №2).

Табл. №2 Распределение больных контрольной группы № 1 в зависимости по нозологическим формам (п=65)

Заболевание Количество больных %

Острый гнойный синусит Острый гнойный гаймороэтмоидит 5 7,7

Острый гнойный гемисинусиг 3 4,6

Острый гнойный пансинусит 3 4.6

Хронический гнойный гаймороэтмоидит Ооострение хронического гнойного гаймороэтмондита 5 7,7

Одонтогенный гаймороэтмоидит 2 3.1

Фурункул носа 3 4,6

Всего 21 32,3

Очрый диффузный наружный отит 5 7.7

Острый гнойный средний отит 6 9,2

Хронический гнойный средний отит мезотимпанит 4 6,1

эпитимпанит 3 4,6

эпимезотимпанит 3 4.6

ьсего 21 32,3

Паратонзиллярный абсцесс 8 12,4

Отечно-инфнльтративный ларингит 9 13,8

Хронический тонзиллит Токсико-аллергическая форма I 4 6,1

Токсико-аллергическая форма II 2 3,1

Всего 23 35,4

Вторая контрольная группа включала 50 пациентов, страдающих СД и не

имеющих воспалительных заболеваний ЛОР - органов. Среди них 30 мужчин (60%) и 20 женщин (40%) в возрасте от 21 до 65 лет (М=54,3 ±1,5 лет). У 45 пациентов (90%) был диагностирован СД 2 типа, у 5 больных (10%) - СД 1 типа.

Третью контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев, из них 31 женщина и 19 мужчин в возрасте от 23 до 54 лет (М=43,8±1,8 лет).

Методы исследования. Клинико-лабораторное исследование.

Всем пациентам было произведено стандартное обследование: выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, измерение роста, массы тела, объема талии. Лабораторное исследование включало: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, исследование крови на НВв - антиген, антитела к НСУ, 1Ш, ВИЧ. Кроме того, всем пациентам производили рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, а при наличии показаний - рентгенографию или компьютерную томографию околоносовых

пазух, височных костей, консультации эндокринолога и терапевта. Осмотр ЛОР - органов включал: пальпацию регионарных лимфоузлов, осмотр и пальпацию области проекции околоносовых пазух, пальпацию мест выхода тройничного нерва, переднюю риноскопию, оро- и мезофарингоскопию, заднюю риноскопию, непрямую ларингоскопию, отоскопию и пальпацию заушной области и козелка, акуметрию, аудиологическое исследование (тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия). Биохимическое исследование.

Мы исследовали развернутый липидный спектр, включающий показатели холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), расчет индекса атерогенности. С этой целью производили забор 5 мл венозной крови натощак (после 12 часов голодания), после чего в течение 45 минут кровь доставляли в лабораторию. Определение показателей липидного спектра производили в сыворотке крови на автоматическом анализаторе SYNCHRON СХ 4 PRO, фирмы Beckman coulter (USA).

Каждому пациенту производили определение гликированного гемоглобина НЬА1С, который является показателем компенсации диабета и способствует выявлению «скрытых» форм диабета. С этой целью осуществляли забор 3-5 мл крови из вены утром натощак в пробирки, обработанные ЭДТА. Время транспортировки в лабораторию составляло не более 45 мин. Определение гликированного гемоглобина производили в цельной крови на анализаторе NYCOCARD READER, фирмы Axis-shield (Norway).

Исследование липидного спектра и гликированного гемоглобина производили в клинико-диагностической лаборатории

«Медсервис/Диагностика+», Москва.

Исследование гликемического профиля (определение глюкозы крови в течение суток в 12-00, 18-00, 24-00 и 06-00) осуществляли глюкозооксидазным методом при помощи анализатора BIOSEN С - Line

9

(фирма EKF Diagnostic, Germany) в цельной капиллярной крови в клинической лаборатории ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Иммунологическое исследование.

Для оценки общего иммунитета были выбраны стандартные

параметры: иммуноглобулины сыворотки крови классов М, G, А, а также

общую бактерицидность сыворотки, фагоцитарный индекс нейтрофилов и

моноцитов, фагоцитарное число нейтрофилов и моноцитов, аффинность

антител сыворотки крови. С целью оценки местного иммунитета мы

использовали такие показатели слюны, как иммуноглобулины классов A, G

(Ig А, Ig G) и секреторный иммуноглобулин A (slgA), а также общая

бактерицидность, лизоцим и лактоферрин слюны. Для исследования

производили взятие венозной крови натощак (10 мл), а также сбор слюны

(3-5 мл) натощак, после предварительного полоскания рта водой в чистые

сухие пробирки. Полученные пробы крови и слюны доставляли в

лабораторию в специальных термоконтейнерах со льдом в течение 40 минут

после взятия. Иммунологическое исследование проводили в лаборатории

иммунологии ГНЦ «Института иммунологии федерального медико-

биологического агентства», Москва. Определение иммуноглобулинов

сыворотки и слюны производили методом радиальной иммунодиффузии в

геле по Манчини на анализаторе Immage 800 (Beckman Coulter, USA).

Бактерицидность слюны и сыворотки, а также фагоцитарные индекс и число

определяли методом проточной цитофлуориметрии с помощью лазерного

проточного цитофлуориметра FACSCalibur (Becton Dickinson , USA) с

аргоновым лазером (длина волны эмиссии 488 нм). Активность лизоцима

определяли при помощи спектрофотометра DU 730 (Beckman Coulter,USA).

Исследование лактоферрина слюны и аффинности антител к общей

антигенной детерминанте бактерий в сыворотке производили методом ИФА

на планшетном хемилюминометре Lucy 1 (БиоХимМак, Austria).

Микробиологическое исследование проводили в лабораториях кафедры

микробиологии и вирусологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова. В качестве

10

материала для исследования использовали патологическое отделяемое из очагов гнойного поражения ЛОР - органов. Пациентам, страдающим СД и не имеющим ЛОР - заболеваний (контрольная группа №2), а также здоровым добровольцам (контрольная группа №3), в качестве материала для микробиологического исследования брали мазок со слизистой оболочки полости носа, ротоглотки и кожи наружного слухового прохода при помощи стерильного ватного тампона, увлажненного стерильным физиологическим раствором. Забор материала производили с соблюдением всех правил асептики. Сразу после взятия патологического материала ватный тампон погружался транспортную среду - стерильный сердечно-мозговой бульон (ВHI, BBL, USA). Время от забора материала до доставки в лабораторию составляло не более 40 минут. Посевы инкубировали в термостате при ЪТС в течение 24-48 часов. Следующим этапом производили выделение собственно чистой культуры микроорганизмов на скошенном агаре в случае бактерий аэробного спектра, а также на плотной питательной среде на чашке с тестом на анаэробиоз в случае облигатно-анаэробных микроорганизмов. Дрожжевые и филаментозные грибы идентифицировались по характеру роста на средах Sabouraud Dextrose agar с хлорамфениколом, BHI-arap с кровью, на основании морфологических свойств в нативном препарате, а также при помощи системы API-Cand (bioMerieux, France). Облигатно-анаэробные условия создавали при помощи стандартной газовой смеси, закачиваемой в микроанаэростаты фирмы bio Merieux (France). Следующим этапом микробиологического исследования был посев чистой культуры возбудителя для определения антибиотикочувствительности. С этой целью использовали диско-диффузионный метод со стандартными концентрациями на среде Mueller Hinton 2 (Becton Dickinson, USA).

Статистический анализ проводили при помощи разработанной на кафедре

медицинской кибернетики и информатики программы для персонального

компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных

пользователем групп данных с использованием статистических

11

непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения -точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат.

Набор текста диссертации, оформление осуществляли с помощью текстового редактора Microsoft Word ХР в оперативной системе Windows. Анкетирование больных, обработка результатов осуществлялись с использованием базы данных Microsoft Access.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Результаты клинического обследования. Нами была произведена оценка клинического течения заболевания у пациентов с гнойно-воспалительной патологией ЛОР - органов на фоне СД (основная группа) и больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов, не страдающих СД (контрольная группа №1). В первую очередь, мы сравнили длительность лечения, оценив количество проведенных в стационаре койко-дней. При этом у пациентов основной группы было отмечено достоверно более длительное нахождение в стационаре (в среднем в 1,5 раза), чем у больных с аналогичной гнойно-воспалительной патологией, но не страдающих СД (контрольная группа №1). Кроме того, для пациентов основной группы мы оценили степень компенсации СД. При этом характерным являлось то, декомпенсация СД чаще наблюдалась при заболеваниях ротоглотки и гортани (табл.№2).

Табл. №2 Характеристика степени компенсации СД у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов (основная

Заболевание/Степень компенсации СД Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация

Заболевания носа и ОНП (п=53) 32,1% 43,4 % 24,5 %

Заболевания наружного и среднего уха (п—46) 38 % 43% 19%

Заболевания ротоглотки и гортани (п=4б) 21,7 % 21,7% 56,5%

органов у больных основной группы наблюдалась у 19 пациентов (13 %),в то время как в контрольной группе №1 осложнения возникли лишь у 2 человек (3%), р=0,03. При этом чаще всего осложнения возникали у больных с отечно-инфильтративным ларингитом - в 67% случаев. Характерно, что

большинство больных (69%) с осложненным течением имели декомпенсированное течение СД.

Следует отметить, что 53% пациентов с осложнениями страдали абдоминальной формой ожирения (окружность талии составляла более 100 см), в то время как у больных без осложнений абдоминальное ожирение имело место лишь в 25% случаев (р=0,04).

Оценивая в целом результаты клинического обследования больных, мы можем заключить, что гнойно - воспалительные заболевания ЛОР - органов на фоне СД характеризуются достоверно более длительным, в среднем в 1,5 раза по сравнению с больными без диабета, течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений. Мы установили, что декомпенсация диабета достоверно чаще наблюдается при воспалительных процессах в гортани, а также при осложненном течении заболеваний ЛОР - органов. Результаты биохимического исследования. Мы определили и сравнили основные показатели углеводного обмена, характеризующие степень компенсации СД у всех пациентов, которые вошли в наше исследование. В качестве параметров мы использовали показатели глюкозы натощак, постпрандиальной гликемии (гликемия через 2 часа после еды) и гликированного гемоглобина.

Контролируя значения глюкозы крови натощак у пациентов основной группы, мы отметили высокие показатели гликемии у больных отечно-инфильтративным ларингитом - 8,5 (±0,9) ммоль/л, (р=0,04). Значительное повышение уровня глюкозы крови мы наблюдали также у пациентов с гнойными осложнениями - 8,0 (±0,2) ммоль/л, что достоверно отличало их по этому показателю от больных с неосложненным течением, у которых данный показатель составлял 6,7 (±0,2) ммоль/л, (р=0,04). При анализе значений постпрандиальной гликемии и гликированного гемоглобина, отражающего уровень гликемии у пациента на протяжении 3 последних месяцев, статистически значимых различий между пациентами основной

группы зафиксировано не было (р=0,04).

13

Таким образом, характеризуя полученные результаты, можно утверждать, что декомпенсация СД, выражаемая в повышении уровня глюкозы натощак, наиболее часто развивается у больных с осложненным течением ЛОР - заболеваний, особенно при локализации очага гнойного воспаления в гортани.

Оценивая липидный спектр в сыворотке крови пациентов, мы отметили ожидаемо высокие цифры общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов. Данный факт обусловлен метаболическими изменениями, характерными для патогенеза СД. Однако, статистически достоверной разницы между пациентами основной группы и контрольной группы №2 (больные СД, не страдающие воспалительными заболеваниями ЛОР - органов) мы не получили. Поэтому следующим этапом нашего исследования было сравнение показателей липидного спектра у пациентов основной группы с осложненным и неосложненным течением гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов на фоне СД. Так, анализируя содержание холестерина высокой плотности (ЛПВП), мы обратили внимание на то, что нормальные значения встречались достоверно реже у больных с осложнениями, всего в 8% случаев (р=0,04). Что касается холестерина низкой плотности (ЛПНП), то у 82% больных с осложнениями этот показатель был выше нормы, а у больных, не имевших осложнений, высокие цифры ЛПНП наблюдались достоверно реже, только в 44% случаев (р=0,04).

Таким образом, полученные результаты позволили выявить наиболее значимые биохимические критерии, указывающие на риск возникновения гнойных осложнений заболеваний ЛОР - органов у больных СД: 1.Гипергликемия натощак выше 8,3 ммоль/л, 2. Содержание ЛПВП менее 40 мг/дл, 3. Содержание ЛПНП выше 155 мг/дл.

Результаты иммунологического исследования. Для оценки состояния общего иммунитета мы определяли такие гуморальные факторы

как: 1д А, ^ в, М, общую бактерицидность сыворотки крови и аффинность антител.

Анализ полученных результатов показал достоверное снижение показателей 1Я М (89 ± 3,0 мг/дл; р=0,006) и общей бактерицидности сыворотки крови (13 ± 1,5 мг/дл; р=0,0009) у больных СД из контрольной группы №2 (не имеющих заболеваний ЛОР - органов).

Характеризуя клеточные факторы иммунитета, можно отметить достоверное снижение показателей фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ) моноцитов и нейтрофилов у больных СД из контрольной группы №2, что является своеобразным фоном для развития гнойного воспаления у этой категории больных, в то время как изменения показателей фагоцитарной реакции у больных основной группы характеризуют выраженность гнойного процесса.

Проанализировав значения специфических факторов местной защиты, определяемых в слюне (см. табл. №5), мы наблюдали достоверное снижение этих параметров у больных СД, не имеющих воспалительной патологии ЛОР - органов (контрольная группа №2), что объясняется вторичным иммунодефицитом на фоне нарушения метаболизма углеводов и жиров. И, напротив, у больных основной группы иммуноглобулины слюны в 1,6-4 раза превышали верхние границы нормы, отражая активность гнойно-воспалительного процесса.

Табл. № 5 Специфические факторы местного иммунитета

Группа 1цА слюны 0,07-0,12 г/л слюны 0,12-0,23 г/л ДО слюны 14: 0-0,05 г/л

Основная группа(г\= 138) 0,23 (±0,09) 0,37(±0,1) 0,2 (±0,05)

Контрольная группа №1 больные с заболеваниями ЛОР - органов, не имеющие СД. (п=65) 0,09 (±0,008) 0,16 (±0,02) 0,18 (±0,01)

Контрольная группа №2 (больные СД, не имеющие ЛОР - -заболеваний), п=50 0,03 (±0,008), р=0,02 0,09 (±0,01), р=0,02 0,04 (±0,002), р=0,00008

Контрольная группа №3,п=50 (здоровые добровольцы) 0,07 (±0,01) 0,11 (±0,01) 0,06 (±0,01)

В качестве неспецифических местных факторов резистентности мы рассматривали лизоцим, лактоферрин и общую бактерицидность слюны.

Характеризуя полученные результаты, можно отметить достоверно низкие значения лизоцима слюны (17,5 (±2,4)%; р=0,04) и бактерицидное™ слюны (11,7 (±1,4)%; р=0,02) у больных СД из контрольной группы №2, что подтверждает факт имеющегося угнетения факторов местной защиты у этой категории больных. Что касается значений лактоферрина, то он, в целом, выступает как один из белков острой фазы воспаления, отражая активность гнойного процесса.

Результаты микробиологического исследования. По результатам микробиологического исследования мы установили, что наиболее часто при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР - органов на фоне СД встречались представители сахаролитической транзиторной микрофлоры - S. aureus в 31% случаев, энтеробактерии - в 10% наблюдений, и кроме того, грибковая микрофлора, которую высевали в 9% случаев. Помимо этого необходимо отметить высокую частоту встречаемости синегнойной палочки, которую высевали в 15% случаев. Данный факт обусловлен свойствами самого возбудителя, нетребовательного к факторам окружающей среды и приспособленного к существованию в условиях сниженной специфической и неспецифической резистентности (Рис.№1).

Рис. №1 Качественный состав микрофлоры, выделенной от больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов на фоне сахарного диабета

Изучая состав микробных биоценозов ЛОР - органов у больных сахарным диабетом, не имеющих воспалительных заболеваний ЛОР -

16

органов (контрольная группа №2), мы отметили преобладание транзиторной условно-патогенной микрофлоры (коагулазонегативные стафилококки, энтеробактерии, грибы), что является своеобразным фоном для возникновения и развития гнойной инфекции, особенно в условиях декомпенсации СД.

При оценке антибиотикочувствительности выделенной микрофлоры наибольшая устойчивость бактерий наблюдалась к тетрациклину, линкомицину, бензилпенициллину и амоксициллину. Наименее устойчивыми выделенные микробы оказались к действию фторхинолонов Ш-1У поколений, макролидов, защищенных пенициллинов и цефалоспоринов III поколения. Следует отметить, что выделенные от больных СД микроорганизмы отличались большей устойчивостью к антибиотикам, чем бактерии, выделенные от пациентов, не страдающих СД. Это объясняется, по-видимому, частым приемом антибактериальных препаратов в связи с различными гнойными заболеваниями, к которым эта группа больных имеет значительную восприимчивость. Кроме того, в результате микробиологического исследования мы обратили внимание на изменение спектра возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных СД в зависимости от степени компенсации СД. Так, при декомпенсации СД в составе выделенной микрофлоры преобладали Б.аигет, энтеробактерии и грибы, а также увеличивалась доля облигатно-анаэробной микрофлоры. Характерно, что в таких условиях чаще высевались ассоциации из 3 и более микроорганизмов.

Результаты анализа проведенной антибактериальной терапии. На

догоспитальном этапе лечения в большинстве случаев (62%) пациентам

были назначены незащищенные аминопенициллины, значительно реже - в

25% случаев больные получали защищенные аминопенициллины с

клавулановой кислотой. 9% больных по назначению врача принимали

фторхинолоны II поколения и 4% пациентам были назначены

цефалоспорины III поколения. При этом микробиологическое исследование с

17

определением антибиотикочувствительности не проводили. В условиях стационара пациентам наиболее часто назначали природные пенициллины (бензилпенициллин) - в 32 % случаев, полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин) - 28% больных, цефалоспорины II - III поколения (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон) - 24 % пациентам, а также метронидазол в комбинации с цефалоспоринами II - III поколения - в 16 % наблюдений.

Таким образом, в лечении больных основной группы значительную роль играли р - лактамные препараты. По нашему мнению, это не является оптимальным решением, так как пациенты, страдающие СД, имеют характерные особенности, обусловленные патогенезом диабета, что диктует необходимость определенного подхода к назначению любого препарата. Известно, что со временем микроангиопатия у больных СД постепенно приводит к почечной недостаточности. В связи с этим, при выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его фармакокинетические свойства и пути экскреции из организма. Также при выборе антибиотика необходимо обращать внимание не только на спектр действия, но и на дополнительные, неантимикробные, свойства препарата. Анализируя все вышеперечисленное, можно сделать вывод, что наиболее оптимальными препаратами для лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных СД на догоспитальном этапе являются современные макролиды и фторхинолоны III - IV поколений. Эти препараты эффективны в отношении предполагаемых возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных СД, и кроме того, обладают хорошей фармакокинетикой, доказанным иммуномодулирующим эффектом и высокой внутриклеточной активностью. Для лечения осложненных форм гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов в условиях стационара целесообразно использовать цефалоспорины III - IV поколений в сочетании с метронидазолом, активно воздействующим на анаэробную микрофлору. Эффективными методами воздействия на

18

грибковую микрофлору, часто встречающейся при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР - органов у больных СД, являются коррекция уровня гликемии в сочетании с местным применением фунгицидных препаратов (нафтифин, нитрофунгин, клотримазол).

Результаты анализа проведенной сахароснижающей терапии. На момент поступления пациенты получали следующее лечение: 1. Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) -72 больных (50%) 2. Инсулинотерапия - 38 больных (26%); 3. Комбинированная терапия (ПССП + инсулин)- 19больных(13%); 4. диета- 16 пациентов (11%). Мы сравнили показатели гликированного гемоглобина (НЬА1С) у пациентов получающих различные ПССП. Так, у больных, принимавших глибенкламид (всего 15 человек) средний уровень НЬА1С составил 7,35 (±0,1)%., а у пациентов, получавших гликлазид (14 человек) - 7,4 (±0,1) %, достоверного различия между этими группами не было (р=0,9). В то время как у больных, получающих в качестве сахароснижающей терапии метформин, НЬА1С составлял 6,8 (±0,08)%, что было достоверно ниже, чем у группы больных получавших глибенкламид (р=0,03) и пациентов, принимавших гликлазид (р=0,02). Среди пациентов, получавших инсулинотерапию (всего 38 человек), 12 больных (31,6%) пользовались аналогами человеческого инсулина длительного действия (гларгин), 10 пациентов (26,3%) получали терапию инсулинами короткого действия (ИКД). Инсулины короткого действия и средней продолжительности действия (ИКД+ИСПД) получали 14 больных (36,8%), 2 пациента (5,3%) с целью инсулинотерапии использовали комбинированный инсулин НовоМикс. При этом, НЬА1С у пациентов получавших ИКД +ИСПД составлял 7,9 (±0,1)%, а у больных, получавших только ИКД - 8,1 (±0,1)%. Пациенты, получавшие аналоги человеческого инсулина (гларгин) имели достоверно более низкий показатель НЬА1С - 7,4 (±0,2)%, р=0,03.

Таким образом, согласно нашим наблюдениям, при таблетированной терапии наиболее целесообразным является назначение препаратов группы

19

бигуанидов (метформин). Это объясняется не только его значительным сахароснижающим эффектом, но и положительным влиянием на метаболизм липидов, и также тем, что он способствует снижению массы тела больных. При недостаточной компенсации и тяжелом течении диабета на фоне приема ПССП, пациентам показана инсулинотерапия. Наиболее предпочтительным, по нашему мнению, является инсулин, который минимизирует опасность гипогликемических состояний, обладает беспиковым действием и применяется в течение суток однократно. Примером такого препарата является аналог человеческого инсулина длительного действия - гларгин.

При необходимости хирургического вмешательства пациентам показано применение инсулинов короткого действия. В этой ситуации преимущество имеют аналоги человеческого инсулина ультракороткого действия (глулизин, лизпро), которые значительно уменьшают риск гипогликемии.

Прогноз развития осложненного течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных СД.

На основании математического анализа результатов, полученных в ходе наших исследований, мы выявили наиболее значимые факторы, определяющие характер течения гнойных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом. При этом степень влияния указанных критериев на появление или отсутствие осложнений корррелировала с величиной диагностического коэффициента. В связи с этим, определенным значениям выявленных критериев мы присвоили соответствующее количество баллов (см. таб.№10).

На основании полученных данных мы разработали шкалу, позволяющую рассчитать вероятность развития осложнений, а также алгоритм комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР -органов на фоне СД (табл. № 11).

Табл. №10 Прогноз развития осложнений у больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов на фоне СД.

Признак Значение Количество баллов

заболевания ЛОР - органов Отечно-инфильтратиный ларингит 11

паратонзиллит 0

другие -2

Окружность талии, см. < 100 см 0

> 100 см 2

Глюкоза крови, ммоль/л < 8,3 ммоль/л 0

> 8,3 ммоль/л 4

Холестерин высокой плотности, мг/дл <40 мг/дл 0

40-60 мг/дл -5

> 60 мг/дл 0

Холестерин низкой плотности, мг/дл <155 мг/дл 0

>155 мг/дл 2

Табл. №11 Шкала прогноза развития осложненного течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов на фоне СД и алгоритм комплексной терапии гнойно-воспалнтельных заболеваний ЛОР -органов у больных СД__

Сумма баллов Ожидаемый % осложнений Лечение

Меньше 0 <50 % Консервативное лечение: адекватная антибактериальная терапия современными макролидами (кларитромицин) и фторхинолонами III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин) не менее 14 дней на фоне сахароснижающей терапии ПССП (метформин). При гликемии более 8,0 ммоль/л показан перевод больного на инсулинотерапию, оптимально - аналоги человеческого инсулина длительного действия (гларгин).

1-2 50-60% Возможно консервативное лечение в течение 1-2 суток: антибактериальная терапия парентерально - цефалоспоринами III - IV поколения, респираторными фторхинолонами . Гипогликемическая терапия ПССП (метформин) в максимальных терапевтических дозах. При отсутствии эффекта - показана хирургическая санация гнойного очага с переводом пациента на инсулинотерапию аналогами человеческого инсулина длительного действия (гларгин)

3-5 60-75% Хирургическое лечение в ранние сроки с максимально полной санацией гнойного очага. Антибактериальная терапия цефалоспоринами III - IV поколения парентерально, сахароснижающая терапия аналогами инсулина короткого действия (лизпро, аспарт). В послеоперационном периоде при стабилизации уровня глюкозы возможно назначение препаратов аналогов инсулина длительного действия (гларгин)

Более 5 Более 75% Хирургическое лечение в экстренном порядке с широкой санацией гнойного очага. Антибактериальная терапия в/в двумя препаратами: цефалоспоринами III — IV поколения и метронидазолом. Перевод на аналоги инсулина ультракороткого действия (лизпро) под постоянным контролем глюкозы крови и кетонов в моче.

Выводы:

1. Гнойно - воспалительные заболевания ЛОР - органов на фоне сахарного диабета характеризуются достоверно более длительным (в среднем в 1,5 раза по сравнению с больными без диабета) течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений на фоне нерациональной антибактериальной и сахароснижающей терапии.

2. На основании проведенного математического анализа установлены достоверно значимые клинико - биохимические показатели, определяющие характер течения гнойно-воспалительных заболеваний и возможность развития осложнений, которыми являются: локализация гнойного процесса в гортани, абдоминальное ожирение, гипергликемия выше 8,3 ммоль/л, а также дислипидемия, сопровождающаяся уменьшением содержания ЛПВП ниже 40 мг/дл, и увеличением уровня ЛПНП выше 155 мг/дл.

3. У больных сахарным диабетом имеется выраженный вторичный иммунодефицит, который проявляется угнетением таких общих показателей иммунитета как М, общая бактерицидность сыворотки, фагоцитарные индекс и число, а также факторов местной защиты А, б^А, лизоцим, бактерицидность слюны), что является предрасполагающим фактором для возникновения и развития гнойной инфекции.

4. В структуре нормальных биоценозов ЛОР - органов у больных сахарным диабетом преобладает транзиторная условно-патогенная микрофлора. Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов на фоне сахарного диабета чаще всего являются представители сахаролитической микрофлоры (золотистый стафилококк - в 31% случаев, энтеробактерии -10% случаев), грибы (9% случаев), а также неферментирующие бактерии (псевдомонады) - в 15% случаев. При этом спектр микроорганизмов в очаге гнойного воспаления непосредственно зависит от уровня гликемии.

5. Нами разработан дифференцированный алгоритм лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом,

включающий адекватную антибактериальную и сахароснижающую терапию, а также показания к выполнению хирургической санации гнойных очагов, которые основываются на созданной нами шкале прогноза развития гнойных осложнений.

Практические рекомендации

1.Учитывая разнообразие возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом для назначения адекватной антибактериальной терапии микробиологическое исследование является строго обязательным.

2. В случае преобладания в микробном биоценозе грамположительной микрофлоры в качестве антибактериальной терапии на догоспитальном этапе рекомендуется использовать современные макролиды (кларитромицин, джозамицин). Если ведущая роль в развитии гнойного воспаления принадлежит грамотрицательной микрофлоре, то препаратами выбора являются фторхинолоны III - IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения должна составлять не менее 2 недель. При осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом необходимо использовать цефалоспорины III -IV поколения парентерально в условиях стационара. Для воздействия на грибковую микрофлору показано применение местных фунгицидных препаратов и антисептиков (нафтифин, нитрофунгин, клотримазол, 0,01% раствор мирамистина).

3. При назначении пациентам с сахарным диабетом антибактериальных препаратов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики и осуществлять мониторинг соответствующих биохимических показателей (креатинин, билирубин и др.)

4. Сахароснижающая терапия при условии компенсированного течения диабета заключается в приеме пероральных сахароснижающих препаратов (метформин), при этом схема определяется индивидуальным гликемическим

профилем пациента. При неудовлетворительном гликемическом контроле на фоне приема таблетированных препаратов, необходим перевод больного на инсулинотерапию. При этом наиболее эффективным является использование аналога человеческого инсулина длительного действия (гларгин). 5. При необходимости хирургического вмешательства (в случае высокой вероятности развития осложнений или неэффективности консервативного лечения) пациентам с сахарным диабетом показана временная терапия инсулинами короткого действия. В данной ситуации следует отдавать предпочтение аналогам человеческого инсулина ультракороткого действия (лизпро, глулизин), минимизирующим риск гипогликемических состояний.

Список печатных работ.

1. Структура ЛОР - заболеваний у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов. /

Бирюкова Е.В., Гуров A.B., Юшкина М.А. // Сборник тезисов XVIII РНК «Человек и лекарство», М. 2011 - с. 580.

2. Особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом. / Гуров A.B., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А.// Материалы IX Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2010 - с. 19-20.

3. Изменения иммунного статуса у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов и сахарным диабетом./ Гуров A.B., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. // Материалы IX Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2010 -с. 20-21.

4. Гнойно-воспалительные заболевания ЛОР - органов у больных сахарным диабетом / Гуров A.B., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. // Материалы IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» М., 2011 - с.21-22.

5. Современные проблемы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным

диабетом/ Гуров A.B., Бирюкова Е.В., Юшкииа М.А.// Вестник оториноларингологии. - №2 - 2011- с. 76-80.

6. Воспалительные заболевания ЛОР - органов у больных сахарным диабетом / Бирюкова Е.В., Гуров A.B., Юшкина М.А. // Сборник трудов «Актуальные вопросы клинической медицины» М., МГМСУ, 2010. - с.14-15.

7. Возможности применения препарата Тонзипрет у больных хроническим тонзиллитом на фоне сахарного диабета/ Гуров A.B., Юшкина М.А.// Эффективная фармакотерапия - №2. - 2010. - с. 63-67.

8. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР -органов у больных сахарным диабетом/ Гуров A.B., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. // Материалы X Всероссийского конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» М., 2011 — с. 19-20.

9. Возможности применения препарата Азитрал в терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов// Гуров A.B., Изотова Г.Н., Юшкина М.А. / РМЖ, Т. 19 - №6,- 2011. - с. 405-408.

10. Возможности применения Фромилида Уно в терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом/ Гуров A.B., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А., Руденко В.В.// Лечебное дело. - №1.- 2012. - с. 74-78.

11. Сахарный диабет и гнойно-воспалительные заболевания ЛОР -органов/ Бирюкова Е.В., Гуров A.B., Юшкина М.А. // Сахарный диабет. -№2.- 2012.- с. 54-59.

Отпечатано в ООО «ВНИПР» (www.vnipr.ru) 127644, Москва, Клязьминская ул., дом 15, (495) 486-8076 Заказ № 1495 Подписано в печать 10.11.12. Тираж 100 экз. Усл.п.л.1,25

Актуальность проблемы

Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР - органов занимают в структуре общей заболеваемости населения крупных городов России второе место, составляя в Москве примерно 19% от всех болезней [9]. В оториноларингологии воспалительные заболевания составляют около 87% [87]. К примеру, удельный вес пациентов с воспалительными заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался с 1981 г. по 1990 г. на 1,5-2% и достиг 52,7% в 1991 г [72].

Несмотря на огромное число консервативных и хирургических методов лечения, эти заболевания нередко принимают хроническое, затяжное течение, способствуют возникновению синдрома системного воспаления и развитию тяжелых жизнеугрожающих осложнений [22,43,51,189]. В ряде случаев это обусловлено наличием коморбидной патологии, в частности сахарного диабета.

Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных хронических заболеваний среди населения развитых стран, связанным с повышенной заболеваемостью и смертностью. Смертность среди больных диабетом среднего возраста в 3-4 раза выше среднестатистической [177], а продолжительность жизни примерно на 10 лет короче, чем у людей без диабета [141,200,221]. Необходимость в постоянной терапии и тяжелые осложнения снижают качество жизни пациентов и многократно повышают расходы на медицинскую помощь [187,219]. Диабет является ведущей причиной потери зрения, терминальной почечной недостаточности и ампутации нижних конечностей [115]. Согласно проведенному в 20 странах экономическому анализу, ежегодные расходы на госпитализацию по поводу диабетических осложнений, в среднем, в 4-10 раз превышают среднестатистические затраты систем здравоохранения на душу населения, в частности в таких странах как Россия и Китай [119,256]. Поэтому решение связанных с диабетом проблем во многих странах поставлено на уровень национальных задач. В России, как и практически во всех странах мира, регистрируется неуклонных рост числа больных диабетом.

На 1 января 2008 года в нашей стране зарегистрировано 2 834 млн. больных СД, а согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным Эндокринологическим научным центром в различных регионах России за последние 5 лет, истинная численность больных диабетом в 3-4 раза превышает официальную статистику и составляет около 8 млн. человек или 5,5% от всего населения [28]. Для сравнения, в США медиана распространенности сахарного диабета на 2007 год для разных штатов составила 8,4% [134], а в Китае - 7% [256]. Кроме того, повсеместно прогнозируется удвоение числа заболевших в ближайшие 25 лет [164].

Повышенная восприимчивость к инфекционным и воспалительным заболеваниям является одним из хорошо известных осложнений сахарного диабета [145,182]. В исследовании, в которое были включены дети с отягощенной наследственностью по сахарному диабету 1 типа (СД 1) было показано, что изменения в состоянии иммунитета происходят задолго до развития клинической стадии заболевания [32,33]. Нарушения метаболизма и иммунитета при сахарном диабете 2-го типа (СД 2) также тесно взаимосвязаны и развиваются параллельно [253].

Инфекции у больных сахарным диабетом связаны с серьезными осложнениями [153]. Они могут провоцировать метаболические расстройства, которые, в свою очередь, способствуют развитию инфекции. В частности, диабетический кетоацидоз в 26-77% случаев имеет инфекционную причину [169]. Согласно проведенному в Канаде крупному ретроспективному исследованию, больные диабетом ежегодно в два раза чаще госпитализировались по поводу инфекционных заболеваний (по сравнению с контрольной группой без диабета с такими же демографическими характеристиками), при этом риск летального исхода инфекции у них был также вдвое выше [232].

При диабете восприимчивость к разным видам инфекции повышена неодинаково: для инфекций верхних дыхательных путей повышение риска составляет 18% (р<0,0001) [232], инфекций нижних дыхательных путей - на 32-42% [196], бактериальных инфекций кожи и слизистых оболочек - на 3359% [196], грибковых инфекций кожи и слизистых оболочек - на 34-44% [196]. Некоторые тяжелые инфекции ЛОР-органов, такие как злокачественный наружный отит и риноцеребральный мукормикоз, встречаются почти исключительно у пациентов с диабетом [157,206,212,218,222]. Выбор антибактериальных средств для лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у пациентов с СД осложнен дополнительными факторами, включая ослабленную функцию почек и, соответственно, снижение клиренса препаратов, а также влияние ряда антибиотиков на обмен веществ, в частности, на уровень гликемии [97,101,144,156,173,251,265]. Эффективность терапии инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов в значительной степени обусловлена тем, насколько своевременно и рационально проводится системная антибактериальная терапия, поскольку антибиотики относятся к этиотропным лекарственным средствам, избирательно подавляющим жизнедеятельность микробной флоры и обладающим специфичностью в отношении возбудителей инфекционных заболеваний человека [11]. Суммарный спектр действия современных антибактериальных препаратов потенциально охватывает все значимые для оториноларингологической патологии бактерии, однако широкое применение этих препаратов оказывает выраженное давление отбора на микроорганизмы и селекцию резистентных и мультирезистентных к антибиотикам штаммов [62]. Исходя из вышеизложенного, актуальность темы настоящего исследования обусловлена необходимостью изучения характера течения, а также совершенствования методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у пациентов с СД в целях повышения качества и безопасности медицинской помощи.

Цель исследования: разработка алгоритма комплексной рациональной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом на основе выявления ведущих клинических и патогенетических факторов, определяющих их течение. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов в условиях коморбидности с сахарным диабетом.

2. Проанализировать изменение биохимических показателей углеводного и липидного обменов у больных гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов и сахарным диабетом.

3. Изучить клеточные и гуморальные факторы общего и местного иммунитета у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР - органов на фоне сахарного диабета.

4. Исследовать микробный состав биоценозов уха, горла и носа, а также спектр возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом.

5. Разработать критерии диагностики и алгоритм комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом.

Научная новизна

• Впервые на современном уровне исследованы нормальные микробные биоценозы уха, ротоглотки и носа у больных сахарным диабетом. Выявлен спектр микроорганизмов, являющихся основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом.

• Впервые установлены характерные изменения основных показателей общего и местного иммунитета, играющие ведущую роль в возникновении и развитии гнойного воспаления в ЛОР - органах больных сахарным диабетом.

•Впервые выявлены клинико-биохимические критерии, достоверно прогнозирующие характер течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом.

•Впервые на основании математического анализа полученных результатов разработана шкала прогноза развития осложнений гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов на фоне сахарного диабета, в соответствии с чем предложен алгоритм комплексного лечения этого контингента пациентов.

Практическая значимость работы:

Установлены клинико-биохимические показатели, позволяющие оценить тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР -органов у больных сахарным диабетом и прогнозирующие возможность развития гнойных осложнений.

Разработан алгоритм эффективной антибактериальной и сахароснижающей терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР -органов у больных сахарным диабетом, определены четкие показания к хирургическому лечению. Данный алгоритм может быть использован в работе практических оториноларингологов и эндокринологов в поликлиниках и стационарах.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 145 страницах печатного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы материалы и методы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 92 отечественных и 144 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 26 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Гнойно - воспалительные заболевания ЛОР - органов на фоне сахарного диабета характеризуются достоверно более длительным (в среднем в 1,5 раза по сравнению с больными без диабета) течением, а также развитием в 13% случаев гнойных осложнений на фоне нерациональной антибактериальной и сахароснижающей терапии.

2. В структуре нормальных биоценозов ЛОР - органов у больных сахарным диабетом преобладает транзиторная условно-патогенная микрофлора. Возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР -органов на фоне сахарного диабета чаще всего являются представители сахаролитической микрофлоры (золотистый стафилококк - в 31 % случаев, энтеробактерии - 10% случаев), грибы (9% случаев), а также неферментирующая микрофлора (псевдомонады) - в 15 % случаев. При этом спектр микроорганизмов в очаге гнойного воспаления непосредственно зависит от уровня гликемии.

3. У больных сахарным диабетом имеется выраженный вторичный иммунодефицит, который проявляется угнетением таких общих показателей иммунитета как 1§М, общей бактерицидности сыворотки, фагоцитарных индекса и числа, а также факторов местной защиты (^А, б^А, лизоцима, бактерицидности слюны), что является предрасполагающим фактором для возникновения и развития гнойной инфекции.

4. На основании проведенного математического анализа установлены достоверно значимые клинико - биохимические показатели, определяющие характер течения гнойно-воспалительных заболеваний и возможность развития осложнений, которыми являются: локализация гнойного процесса в гортани, абдоминальное ожирение, гипергликемия выше 8,3 ммоль/л, а также дислипидемия, сопровождающаяся уменьшением содержания ЛПВП ниже 40 мг/дл, и увеличением уровня ЛПНП выше 155 мг/дл.

5. Нами разработан дифференцированный алгоритм лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом, включающий адекватную антибактериальную и сахароснижающую терапию, а также показания к выполнению хирургической санации гнойных очагов, которые основываются на созданной нами шкале прогноза развития гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая разнообразие возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР -органов у больных сахарным диабетом для назначения адекватной антибактериальной терапии микробиологическое исследование является строго обязательным.

2. В случае преобладания в микробном биоценозе грамположительной микрофлоры в качестве антибактериальной терапии на догоспитальном этапе рекомендуется использовать современные макролиды (клэритромицин, азитромицин). Если ведущая роль в развитии гнойного воспаления принадлежит грамотрицательной микрофлоре, то препаратами выбора являются фторхинолоны Ш-1У поколений(левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лечения должна составлять не менее 2 недель. При осложненных формах гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР - органов у больных сахарным диабетом необходимо использовать цефалоспорины III -ШМ поколения парентерально в условиях стационара.

3. При назначении пациентам с сахарным диабетом антибактериальных препаратов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики и фармакодинамики и осуществлять мониторинг соответствующих биохимических показателей (креатинин, билирубин и др.)

4. Сахароснижающая терапия при условии компенсированного течения диабета заключается в приеме пероральных сахароснижающих препаратов (метформин), при этом схема определяется индивидуальным гликемическим профилем пациента. При неудовлетворительном гликемическом контроле на фоне приема ПССП, необходим перевод больного на инсулинотерапию. При этом наиболее эффективным является использование аналога человеческого инсулина длительного действия (гларгин).

5. При необходимости хирургического вмешательства пациентам с сахарным диабетом показана временная терапия инсулинами короткого действия. В данной ситуации следует отдавать предпочтение аналогам человеческого инсулина ультракороткого действия (лизпро, глулизин), минимизирующих риск гипогликемических состояний.