Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностика, лечение и прогнозирование сепсиса у больных гнойно-воспалительными заболеваниями лор-органов

На правах рукописи

СМИРНОВА Надежда Анатольевна

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛОР-

ОРГАНОВ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 15 Яг:3 2015

Москва - 2015

005557158

Работа выполнена в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы

Научные руководители:

Крюков Андрей Иванович - доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения Москвы Французов Виталий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, кафедры хирургических инфекций института усовершенствования врачей «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова»

Официальные оппоненты:

Никифорова Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. М.И. Сеченова» Мирошниченко Нина Александровна - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится « 19 » февраля 2015 г. в 13 : 00 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 850.003.01 в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук ( Лучщева Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сепсис в современной медицине всегда оставался в сфере повышенного внимания врачей всех специальностей в силу неуклонного роста заболеваемости и стабильно высокой летальности (30 - 50 %) даже в самых авторитетных отечественных и зарубежных клиниках (Barochia AV, Cui X, Vitberg D, et al., 2010, Пальчун B.T., Гуров A.B., 2009). В оториноларингологии данная проблема не является исключением. Сепсис, развившийся на фоне гнойно-воспалительных заболеваний JIOP-органов, является тяжёлой хирургической патологией с высоким риском летальности (Dergenc R, Sankovic S., 1991; Ноговицин И.А., 1994; Смирнов Н.М., Зазолин В.А., 1989). Источниками септической инфекции при гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов являются гнойно-воспалительные заболеваний носа, околоносовых пазух (ОНП) и среднего уха, а также острые гнойные заболевания глотки и гортани и их осложнения (флегмоны подчелюстной области, окологлоточных пространств, передних и боковых поверхностей шеи).

Современная проблема сепсиса мало знакома практикующим врачам (Rimai D et.al., 2006; Moore L.J., Moore F.A. et.al., 2010). Несвоевременность в диагностике сепсиса может приводить к недооценке степени тяжести инфекционного осложнения, что проявляется в отсроченном и неадекватном хирургическом вмешательстве, является причиной повторных, а в ряде случаев запоздалых операций. Недостаточное знание ЛОР-врачами клинических и лабораторных критериев сепсиса (синдром системной воспалительной реакции (ССВР), сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок) усугубляет данную проблему. В связи с этим ССВР, сепсис, тяжёлый сепсис и септический шок диагностируются несвоевременно, либо не диагностируются вообще. Раннее начало лечения и применение методик с доказанной эффективностью

улучшают результаты лечения больных сепсисом (Ferrer R, Artigas A, Suarez D, et al, 2009; Levy MM et al., 2010).

Цель исследования: повышение эффективности лечения сепсиса у больных гнойно-воспалительной патологией JTOP-органов на основании разработки алгоритма ранней клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины и течения сепсиса у пациентов с гнойно-воспалительной патологией JIOP-органов в современных условиях.

2. Разработать алгоритм ранней диагностики и лечения сепсиса, развившегося на фоне гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов.

3. Разработать современную классификационную характеристику сепсиса, осложнившего течение гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов.

4. Провести анализ результативности использования разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий у больных гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов и сепсисом в соответствии с авторской классификацией осложнения.

Научная новизна исследования: 1. Оптимизированы объективные критерии ранней и своевременной диагностики сепсиса, развившегося на фоне гнойно-воспалительной ЛОР-патологии. Доказано, что лейкоцитарный индекс интоксикации, прокальцитониновый тест, интегральные шкалы оценки тяжести общего состояния (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) и органных дисфункций (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment), являются объективными критериями генерализации инфекционного процесса при ЛОР-сепсисе.

2. Уточнены критерии пред- и послеоперационной оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции у больных ЛОР-сепсисом на основании применения лейкоцитарного индекса интоксикации, прокальцитонинового теста, интегральных шкал оценки тяжести общего состояния и органных дисфункций. Установлено, что использование избранных диагностических критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.

3. Разработан алгоритм ранней диагностики и лечения сепсиса, развившегося на фоне гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, позволяющий прогнозировать развитие, течение и исход заболевания.

4. Впервые на основании разработанного комплекса (алгоритма) клинико-диагностических критериев диагностики и лечения сепсиса у больных гнойно-воспалительной ЛОР-патологией создана современная классификация ЛОР-сепсиса.

Практическая значимость работы:

Разработанный алгоритм объективной диагностики ЛОР-сепсиса позволяет своевременно поставить правильный диагноз, объективно диагностировать тяжесть течения сепсиса, развившегося на фоне гнойно-воспалительной ЛОР-патологии, прогнозировать его дальнейшее течение и исход.

Разработанный и внедрённый в практику алгоритм лечения и прогнозирования сепсиса, развившегося вследствие генерализации гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, и классификация позволяют оптимизировать тактику хирургического лечения и послеоперационного ведения пациентов, определять объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии, что позволит существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность больных гнойно-воспалительной ЛОР-патологией, осложнённой сепсисом.

Полученные результаты исследования могут использоваться в оториноларингологических стационарах и в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику:

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений ГБУЗ ГКБ №36 ДМЗ и ГБУЗ ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова ДМЗ.

Полученные результаты исследования включены в учебную программу ГБУЗ МНПЦО оториноларингологии ДЗМ при проведении практических занятий и чтении лекций ординаторам, аспирантам и врачам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В диагностике сепсиса у больных гнойно-воспалительной ЛОР-патологией важное значение имеют: расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации, определение прокальцитонинового теста, использование интегральных шкал оценки тяжести общего состояния и органных дисфункций, микробиологическое исследование крови.

2. Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение осложнённой гнойно-воспалительной ЛОР-патологии с наличием от 2-х и более признаков синдрома системной воспалительной реакции с высоким уровнем показателей лейкоцитарного индекса интоксикации, прокальцитонинового теста, интегральных шкал оценки тяжести общего состояния и органных дисфункций соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса или свидетельствует о генерализации инфекции (с высокой вероятностью развития сепсиса).

3. Разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при сепсисе, развившемся на фоне гнойно-воспалительной ЛОР-патологии, и предложенная современная классификация ЛОР-сепсиса позволяют достоверно верифицировать диагноз, своевременно определять и прогнозировать тяжесть

течения и исход заболевания, вносить коррективы в проводимую многокомпонентную интенсивную терапию сепсиса, что в 3 раза уменьшает число повторных операций и способствует снижению летальности в 3,6 раз.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на симпозиуме - «Экстренная патология в оториноларингологической практике» в рамках XII Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва 2013 г.)

Апробация диссертации проведена 27 июня 2014 года на научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, протокол апробации №16.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ и 1 -методические рекомендации «Ранняя диагностика сепсиса у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов».

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 124 отечественных и 183 зарубежных источников, иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками и приложением, состоящим из 8 таблиц и 2 рисунков.

Содержание работы Общая характеристика больных и методов исследования

Нами обследовано 50 человек с гнойно-воспалительной ЛОР-патологией, течение которой было осложнено развитием сепсиса, среди них 38 мужчин и 12

женщин в возрасте от 21 года до 82 лет (средний возраст которых составил 50 + 1,4 лет). Исследование проводили на базе ГБУЗ ГКБ №36 г. ДЗМ в период с 2009 по 2011 г.г.

Все исследованные больные были распределены на две группы.

1-я группа (основная) составила 25 человек, клиническую характеристику основной группы проводили по разработанному алгоритму обследования и лечения данной категории больных с 2009 по 2011 годы.

II - я группа (контрольная), ретроспективная, составила 25 человек в период с 2006 по 2008 годы, где использовали традиционные методы обследования и лечения.

JIOP-сепсис в нашем исследовании в обеих группах, сформировался во внебольничных условиях. Критериями включения пациентов в основную группу (группа «ЛОР-сепсис») мы считали наличие от 2-х и более признаков ССВР, наличие очага инфекции, которым является гнойно-воспалительная ЛОР-патология, и признаки генерализации инфекции, подтверждённые выбранными нами объективными лабораторными критериями диагностики сепсиса - лейкоцитарным индексом интоксикации, прокальцитониновым тестом, интегральными шкалами оценки тяжести общего состояния и органных дисфункций, положительной гемокультурой.

Следует отметить, что больные обеих групп были сходны по полу, возрасту, тяжести состояния, локализации и причине возникновения сепсиса.

Методы исследования.

Общеклиническое исследование включало физикальный осмотр, оценку состояния ЛОР-органов с помощью стандартного набора инструментов.

Общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования проводили по общепринятым стандартным методикам: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, маркёры вирусных гепатитов В, С, PW, ВИЧ; рентгенография

органов грудной клетки, ОНП, черепа и органов шеи в боковой проекции, электрокардиография; по показаниям - ультразвуковое исследование мягких тканей шеи; Эхо-кардиография, фибробронхоскопия, компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография головного мозга, ОНП, шеи и грудной клетки, люмбальные пункции.

Лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа Я.Я. (ЛИИ). Расчёт ЛИИ мы проводили по формуле Кальф-Калифа Я.Я. (1941): ЛИИ = (С+2хП=ЗхМи+4хЮ) х (Пл+1)

(Л+Мо) х (Э+1), где Пл - плазмоциты, Мо- моноциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С -сегментоядерные, Л - лимфоциты, Ми- миелоциты, Э -эозинофилы.

Прокальцитониновый тест (ПКТ). ПКТ проводили полуколичественным иммунохроматографическим экспресс-методом (B.R.H.M.S. PCT-Q). Результаты ПКТ интерпретировали по M.Meisner (2000): при ПКТ <0.5 нг/мл признаки ССВР - отсутствуют; ПКТ >0.5 нг/мл - признаки ССВР; при ПКТ >2 нг/мг - сепсис; при ПКТ >10 нг/мл - тяжёлый сепсис или септический шок.

Интегральные шкалы оценки степени тяжести состояния (АРАСНЕ-II) и органных дисфункций (SOFA). Ежедневный мониторинг оценки степени тяжести общего состояния и органных дисфункций осуществляли с использованием шкал: APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) в интепретации no Knaus W.A. et al., 1985, SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment), в интерпретации no Vincent J.L. et al., 1998.

Микробиологический мониторинг. Микробиологические исследования выполняли на базе ГБУЗ ГКБ №36 ДЗМ. Для обеспечения рациональной антибактериальной терапии проводили микробиологический мониторинг, который заключался в следующем. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) проводили бактериологические исследования

крови, мочи, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа, слизистой оболочки зева и полости носа, пунктата из верхнечелюстной пазухи, отделяемого из ушей, раневого отделяемого и посевах на агар с идентификацией культуры, определением колониеобразующих единиц (КОЕ) с определением чувствительности к антибиотикам (антибиотикограмма). Во время лечения исследование биосред проводили через 4-6 суток (аэробы, анаэробы, грибы) + определение КОЕ. Через 10 суток от начала антибактериальной терапии исследовали кал на дисбактериоз.

Исследование гемокультуры осуществлялось строго в соответствии с методическими рекомендациям РАСХИ (2004).

Мониторинг физиологических функций. У больных сепсисом выполняли неинвазивный контроль гемодинамики, мониторинг жидкостного баланса, биохимический и коагулологический мониторинги, контроль оксигенирующей функции легких. При тяжелом сепсисе производили малоинвазивные методы мониторинга центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода. При септическом шоке малоинвазивные методы заменяли на инвазивный мониторинг центральной гемодинамики и системного транспорта кислорода.

Для конкретизации генерализации инфекции мы использовали диагностические критерии сепсиса, предложенные М.М. Levy et al. в 2003, а также критерии диагностики сепсиса и классификация (ACCP/SCCM "Consensus Conference of American College of Society Critical (ACCP/SCCM)", 1991). В своей работе мы руководствовались стандартами диагностики сепсиса, утвержденными Всероссийской конференцией РАСХИ (Калуга, 2004).

Статистическая обработка полученных результатов. Мы проводили статистический анализ изучаемых параметров: предварительная обработка данных по формулам вариационной статистики для малых выборок с применением t-критерия Стьюдента, выявление зависимостей между клинико-инструментальными и клинико-лабораторными параметрами на

основе корреляционных матриц. Статистическую обработку данных выполнена с помощью программы «Microsoft Exell», программы «Biostat» и «STATISTICA 7.0». При определении корреляционных связей различных показателей использовали программу «Microsoft Exell 2003». Использованы методы дискриминантного анализа по F-критерию Фишера. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производили по критерию Стьюдента при уровне значимости р<0,05. Градации степени доказательств и уровней доказательности проводили на основании клинических рекомендаций, построенных на методологии доказательной медицины. В работе мы использовали рекомендации по диагностике, профилактике и лечению гнойно-воспалительной JIOP-патологии, осложненной сепсисом не ниже уровня А и В.

Лечение.

Лечение больных основной группы. Комплекс интенсивной многокомпонентной терапии включал активное хирургическое лечение очагов инфекции, системную антибактериальную терапию, респираторную поддержку, детоксикационную терапию, гемодиафильтрацию, профилактику тромбоэмболических осложнений, профилактику возникновения стресс-язв желудочно-кишечного тракта и гастроинтестинальных кровотечений, нутритивную, иммунную терапию, контроль уровня гликемиии, гипербарическую оксиненацию (ГБО).

Лечение у 7 (28 %) больных основной группы начинали с внутривенного введения 0,5% раствора метронидазола в дозе 500 мг от 3-х до 4-х раз в сутки, внутривенного введения цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксона 2г х 2 раза в сутки) и аминогликозида (амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки) внутривенно. У 18 (72 %) больных основной группы стартовую антибактериальную терапию проводили по деэскалационной методике препаратами ультраширокого спектра действия - карбапенемы (тиенам, меронем) по 1 г х 3 р\д внутривенно. Коррекцию антибактериальной

терапии проводили после получении результатов микробиологического исследования.

Инфузионная терапия включала гиперволемическую дилюцию с форсированным диурезом, введение белковых препаратов, свежезамороженной плазмы, тромбо- и эритроцитарной массы, коррекции водно-электролитных нарушений. Лечение проводили под постоянным контролем объёма циркулирующей крови, центрального венозного давления, кислотно-щелочного равновесия из расчета 55+10 мл/кг массы тела больного в сутки.

Исходя из того факта, что, для тяжелого течения сепсиса на фоне гнойно-воспалительного ЛОР-заболевания характерно развитие гиперметаболизма, особое значение придавали проведению энтеральной и парентеральной гипералиментации. Лечение начинали с полного парентерального питания, затем использовали комбинацию этих методов, после чего полностью переходили на энтеральное питание с учетом динамического расчета фактической потребности в энергии и базального уровня интенсивности обмена веществ.

Другие методы интенсивной терапии применяли по общепринятым показаниям.

Лечение больных контрольной группы включало инфузионную терапию с коррекцией водно-электролитного баланса, системную антибактериальную терапию (линкомицин 600 мг 3-4 раза в сутки внутривенно), метронидазол (500 мг х 3 раза в сутки внутривенно), цефалоспорин I поколения без антисинегнойной активности (цефазолин по I г х 3 раза в сутки внутривенно) или цефалоспорин Ш поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон 1 г х 2 раза в сутки внутривенно), аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг х 1 раз в сутки внутривенно).

Хирургическое лечение ЛОР-сепсиса. Хирургическую обработку очагов инфекции в обеих группах осуществляли на основе принципов радикальной хирургии, в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом. Всем 50

больным выполняли различные оперативные вмешательства на ЛОР-органах и смежных анатомических областях: расширенная антромастоидотомия выполнена 10-и больным, радикальная (санирующая) операция на среднем ухе -4 больным, расширенная санирующая операция на среднем ухе с декомпрессивной трепанацией черепа с целью удаления абсцесса височной доли головного мозга - 7 больным; расширенные радикальные операции на ОНП - 5, расширенные радикальные операции на ОНП с декомпрессивной трепанацией черепа и удалением абсцесса лобной головного мозга - 3, расширенные радикальные операции на ОНП с хирургической обработкой риногенной флегмоны орбиты - 9, хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса и флегмоны шеи - 3, хирургическая обработка абсцесса надгортанника и флегмоны шеи - 3, хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса и флегмоны шеи с шейной медиастинотомией - 4-м больным, хирургическая обработка абсцесса надгортанника, флегмоны шеи и шейная медиастинотомия -2 больным. Трахеостомия, как дополнительное оперативное вмешательство выполняли для последующего перевода на ИВЛ и/или при наличие в клинической картине симптомов стеноза дыхательных путей.

Диагностика и лечение больных проводилась врачами оториноларингологами и врачами смежных специальностей по показаниям в условиях ОРИТ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

У всех обследуемых больных при поступлении состояние расценивали как тяжелое - 17 (34%) больных и крайне тяжелое - 33 (66%) больных. Основными причинами генерализации инфекции и развития сепсиса явились гнойно-воспалительные заболевания среднего уха у 10 (40 %) пациентов в основной группе и у 11 (44 %) в контрольной; гнойно-воспалительные заболевания носа и ОНП у 8 (32 %) пациентов в основной группе и 9 (36 %) в контрольной; у 7 (28 %) больных в основной и у 5 (20%) в контрольной группах причиной сепсиса были гнойно-воспалительные заболевания глотки и гортани (см. табл. №1).

Табл. №1. Распределение больных по локализации гнойно-воспалительного очага (п=50)

Локализация очага Группы больных

Основная группа Контрольная группа Всего

Число % Число % Число %

Гнойно-воспалительные заболевания среднего уха 10 40 11 44 21 42

Гнойно-воспалительные заболевания носа околоносовых пазух 8 32 9 36 17 34

Гнойно-воспалительные заболевания глотки и гортани 7 28 5 20 12 24

Итого: 25 100 25 100 50 100

Среди гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха нами диагностированы острый и обострение хронического гнойного среднего отита. Острый гнойный средний отит диагностирован у 14 (28%) больных (5 перфоративных, 9 неперфоративных форм острого гнойного среднего отита) в обеих группах. Обострение хронического гнойного среднего отита диагностированы в обеих группах у 7 (14%) больных, из них 5 больных были с односторонним эпитимпанитом и 2 больных с односторонним эпимезотимпанитом.

Гнойно-воспалительные заболевания носа и ОНП были представлены: острым гнойным синуситом - 3 (14 %) случая в основной группе, 4 (16 %) случая в контрольной группе; обострением хронического гнойного синусита - 5 (20 %) случаев в основной группе и 5 (20 %) случаев в контрольной группе.

Структура острых гнойных синуситов в обеих группах была следующей: гемисинусит - 2 случая, полисинусит - 4 случая, пансинусит - 1 случай. Структура хронических гнойных синуситов была представлена: гемисинусит -3 случая, полисинусит - 6 случаев, пансинусит - 1 случай.

Гнойно-воспалительные заболевания глотки и гортани представлены: паратонзиллярным абсцессом - 4 (16%) случая в основной группе и 3 (12 %) в контрольной, острым эпиглоттитом с абсцессом надгортанника - 3 (12%) случая в основной группе и 2 (8%) в контрольной.

При всех локализациях инфекционного процесса мы диагностировали ото-и риногенные внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, а также осложнения со стороны клетчаточных пространств шеи - анаэробно-неклостридиальные флегмоны шеи и медиастениты (см. табл. №2).

Табл. №2. Формы осложнений в группах больных (п=50)

Форма осложнения Всего Основная группа Контрольная группа

число % число % число %

Отогенный менингит 21 42 10 40 11 44

Риногенный менингит 17 34 8 32 9 36

Отогенный абсцесс головного мозга 7 14 3 12 4 16

Риногенный абсцесс головного мозга 3 6 1 4 2 8

Риногенная флегмона орбиты 9 18 5 20 4 16

Флегмона глубоких отделов шеи 12 24 7 28 5 20

Медиастениты 6 12 4 16 2 8

В обеих группах больных была выявлена тяжелая сопутствующая патология, такая как сахарный диабет в 4 (8%) наблюдениях, гипертоническая болезнь в 32 (64 %) наблюдениях, ишемическая болезнь сердца в 10 (20%) наблюдениях, распространенный атеросклероз в 15 (30%), хроническое лёгочное сердце в 5 (10%), ожирение в 4 (8 %), нейродермит в 2 (4 %), хронический бронхит в 20 (40 %), хроническая обструктивная болезнь лёгких в 12 (24 %), эпилепсия в 3 (6%), хронический алкоголизм в 15 (30%),

туберкулома лёгкого в 1 (2%) наблюдении, сочетание нескольких сопутствующих заболеваний отмечено в 42 (84%) наблюдениях.

Результаты обследования и лечения больных основной группы. У 18 (72%) пациентов на основании исходных данных: ССВР - 2-3 признака, ЛИИ - 4-9 усл. ед., ПКТ - в пределах - >2, без нарушения сознания, APACHE-II - до 12 баллов, SOFA - до 5-х баллов - диагностировали гнойную инфекцию ЛОР-органов с сепсисом. У этих пациентов (с диагнозом сепсис) при однократной радикальной хирургической обработке инфекционного очага (в 1-е сутки - день госпитализации) отмечено быстрое снижение показателей ЛИИ с 4-9 усл. ед. до >1.5-4 усл. ед.; ПКТ с >2 нг/мл до >0.5 нг/мл; АРАСНЕ-П с 12 баллов до 10-9 баллов; SOFA с 5 баллов от 3 до 2-х баллов с их нормализацией на 7-10-е сутки пребывания в ОРИТ на фоне комплексного лечения с благоприятным исходом заболевания. К моменту перевода из ОРИТ в коечное отделение на 14-е сутки показатель ЛИИ был <1.5 усл. ед., ПКТ не превышал 0.5 нг/мл, APACHE-II не более 9 баллов, SOFA от 2-х до 0 баллов, что соответствовало минимальному проценту летальности.

У 4 (16 %) больных с исходными данными: ССВР-3 признака, ЛИИ -более 9 усл. ед., ПКТ - >10 нг/мл, наличие признаков нарушении сознания пациента, появлении органных дисфункций, признаков тканевых и органных нарушений перфузии и артериальной гипотонии, не устраняемой с помощью интенсивной терапии и катехоламинов, АРАСНЕ-П - до 22 баллов, SOFA - до 11 баллов, диагностировали - гнойную инфекцию ЛОР-органов с тяжёлым сепсисом.

У 2-х из этих больных с диагнозом тяжёлый сепсис с благоприятным течением заболевания на фоне комплексного лечения с однократной санацией очага инфекции на 14 - 20-е сутки отмечено снижение ЛИИ с более 9 усл. ед. до >1.5 усл. ед.; ПКТ с >10 нг/мл до >0.5 нг/мл; APACHE-II с 22 баллов до менее 11 баллов; SOFA eil баллов до 2-0 баллов. При переводе из ОРИТ после 14-и суток (до 20 суток) заболевания ЛИИ, ПКТ, APACHE-II, SOFA были

минимальными: >1.5 усл. ед., >0.5 нг/мл, <11 баллов, 2-0 баллов соответственно.

У 2-х других пациентов с тем же диагнозом - тяжёлый сепсис, несмотря на проводимое комплексное лечение, положительной динамики среди избранных нами критериев JIOP-сепсиса отмечено не было. Исходные уровни показателей ЛИИ > 9 усл. ед., ПКТ более 10 нг/мл, АРАСНЕ-П до 22 баллов, SOFA до 11 баллов сохранялись до 3-5 суток заболевания. После проведения повторной санации гнойного очага (реоперация) на 7-10-е сутки ЛИИ соответствовал 4-9 усл. ед, ПКТ >2 нг/мл, АРАСНЕ-П 20-15 баллам, SOFA 8-6 баллам. На 14-20 сутки, затем на 28 сутки заболевания происходила нормализация показателей приближаясь к минимальным.

Нормализация сознания в основной группе у пациентов с сепсисом наблюдалась на 10-е сутки, с тяжёлым сепсисом - на 14-е сутки.

Критериями для перевода пациента в ЛОР-отделение являлись: положительная динамика течения гнойно-воспалительного процесса (санация очага инфекции), отсутствие признаков ССВР, ЛИИ - <1.5 усл. ед., ПКТ <0,5 нг/мг, АРАСНЕ-П до 6 и SOFA до 3-х и ниже. По динамике исходных клинико-лабораторных данных перевод пациентов основной группы из ОРИТ осуществлялся в среднем на 14-е сутки заболевания с диагнозом сепсис, с диагнозом тяжёлый сепсис - перевод из ОРИТ осуществлялся в среднем после 14-е суток (до 20-х суток) и после 20-х суток (до 28-и суток).

У 3 (12%) больных основной группы отмечали прогрессирующее нарушение гемодинамики, острой дыхательной, почечной недостаточности, коагулопатии, нарастание баллов по системам АРАСНЕ-Ц от 22 баллов до 30 баллов и более, SOFA от 11 баллов до 13 баллов и более, ЛИИ - выше 9 ед., ПКТ оставался >10 нг/л. Это пациенты, которые поступили в ОРИТ уже с развернутой клинической и лабораторной картиной септического шока. У этих пациентов диагностирована - гнойная инфекция ЛОР-органов с тяжёлым сепсисом с развитием септического шока на фоне ПОН (полиорганной

недостаточности) с летальным исходом на 6-е сутки у одного реоперированного больного и на 3-4 сутки - у 2-х больных с однократной санацией очага инфекции.

В качестве объективных критериев оценки радикальности оперативного вмешательства и определения показаний к выполнению повторных санаций инфекционных очагов (реоперации) мы использовали расчёт ЛИИ, ПКТ, АРАСНЕ-П и SOFA: в предоперационном периоде ("1-е сутки), в послеоперационном периоде в динамике на 3, 5, 7, 14, 20-е сутки, 28-е сутки. Ежедневно на перевязках оценивали динамику течения послеоперационного раневого процесса.

Критериями нерадикальности (неэффективности) хирургического вмешательства в исследовании явились: сохранение ССВР, отсутствие положительной динамики раневого процесса, отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии, прогрессирования сепсиса, развития септического шока на фоне ИОН, нарастание показателей ЛИИ, ПКТ, APACHE-II, SOFA.

Критерии радикальности и эффективности хирургического вмешательства: улучшение клинической картины заболевания, положительная динамика раневого процесса, полноценное дренировании очага инфекции, уменьшение в динамике признаков ССВР, снижение показателей в динамике ЛИИ, ПКТ, APACHE-II, SOFA.

В процессе выполняемой работы мы определили для себя критические допустимые уровни показателей ЛИИ, ПКТ, APACHE-II, превышение которых являлось показанием для (ревизии) повторной санации очага инфекции: ЛИИ -от 4 усл. ед. и выше, ПКТ от >2 нг/мл, АРАСНЕ-И - от 22 баллов, SOFA - от 11 баллов. Эти данные мы сопоставляли с данными клинической картины течения заболевания, ежедневного осмотра послеоперационных ран и полостей.

Результаты обследования и лечения больных контрольной группы. По данным ретроспективных расчётов в контрольной группе исходно в 1-е сутки

(день госпитализации): у 15 (60%) пациентов имела место клинико-лабораторная картина сепсиса, у 5 (20%) пациентов - тяжёлого сепсиса, у 5 (20%) - септического шока; у 3 больных с сепсисом на 3-5-е сутки развился тяжёлый сепсис, а на 7-е сутки - септический шок на фоне ПОН с летальным исходом; у 3 больных с тяжёлым сепсисом на 3-5-е сутки - септический шок на фоне ПОН с летальным исходом (5-е сутки у одного больного, на 6-е сутки у 2-х больных); у 5 больных (септический шок на фоне ПОН) - летальный исход на 6-е сутки. Таким образом, у 11-и пациентов контрольной группы причиной летального исхода было развитие септического шока на фоне ПОН.

Частота бактериемии в обеих группах от общего числа клинических наблюдений составила 14 % (7 пациентов). Микрофлора в обеих группах была идентична: Fusobacterium necroforum, Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus и MRSE, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter.

В основной группе при сепсисе положительная гемокультура обнаружена у 1-го пациента, при тяжелом сепсисе - у 2-х пациентов, при септическом шоке - у 1-го пациента. В контрольной группе при сепсисе положительная гемокультура не была обнаружена, при тяжелом сепсисе положительная гемокультура обнаружена у 1-го пациента, при септическом шоке - у 2-х пациентов.

Классификация сепсиса, осложнившего течение гнойно-воспалительной патологии JIOP-органов.

На основании проведённых исследований создана современная классификация ЛОР-сепсиса. По степени выраженности и распространенности инфекционного процесса гнойная инфекция ЛОР-органов разделена на 5 основных подгрупп:

1. Гнойная инфекция ЛОР-органов без ССВР - при ЛИИ <1.5 усл. ед.; ПКТ <0,5 нг/мл.

2. Гнойная инфекция ЛОР-органов с ССВР - при ЛИИ - 1.5-4 усл. ед.; ПКТ >0,5 или 2 нг/мл.

3. Гнойная инфекция ЛОР-органов с сепсисом - при ЛИИ от 4 до >9 усл. ед., при ПКТ >2 нг/мл.

4. Гнойная инфекция ЛОР-органов с тяжелым сепсисом - при ЛИИ >9 усл. ед., при ПКТ >10 нг/мл и наличии органных дисфункций, гипотензии, нарушении тканевой перфузии (повышение лактата, олигурия, острое нарушение сознания)

5. Гнойная инфекция ЛОР-органов с септическим шоком - при ЛИИ >9 усл. ед.; при ПКТ >10 нг/мл и наличии тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при ЛОР-сепсисе. Нами разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при ЛОР-сепсисе. Он заключается в следующем.

1. При гнойной инфекции ЛОР-органов без ССВР: диагностические тесты -общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (см. методы исследования); лечебные мероприятия: при острой и обострении хронической и рецидивирующей гнойно-воспалительной ЛОР-патологии - консервативное лечение (консервативная санация гнойного очага) + антибактериальная терапия; плановая хирургическая санация очага инфекции при хронической и рецидивирующей гнойно-воспалительной ЛОР-патологии.

2. При гнойной инфекции ЛОР-органов с ССВР: диагностические тесты см. п. 1 + ЛИИ + исследование гемокультуры (однократно) + ПКТ; лечебные мероприятия: хирургическая санация очага инфекции + антибактериальная терапия + инфузионная терапия, катетеризация центральной вены. Динамическое наблюдение в палате ОРИТ. Консилиум врачей учреждения.

3. При гнойной" инфекции ЛОР-органов с сепсисом: диагностические тесты см. п.2 + исследование гемокультуры 2 раза в сутки при наличии гектической лихорадки + APACHEII, SOFA; лечебные мероприятия: хирургическая

санация очага инфекции + многокомпонентная интенсивная терапия (антибактериальная терапия, респираторная поддержка, детоксикационная, профилактика возникновения стресс-язв желудочно-кишечного тракта и гастроинтестинальных кровотечений, гемодиафильтрация, нутритивная и иммунная терапия, контроль уровня глюкозы) в ОРИТ. Консилиум врачей учреждения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастании ЛИИ, ПКТ, баллов по интегральным шкалам APACHE-II, SOFA - повторная хирургическая санация гнойного очага.

4. При гнойной инфекции ЛОР-органов с тяжелым сепсисом: диагностические тесты см. п.З; лечебные мероприятия: хирургическая санация гнойного очага, экстракорпоральная детоксикация (различные ее виды), ГБО-терапия. Интенсивная терапия в ОРИТ. Консилиум врачей учреждения.

5. При гнойной инфекции ЛОР-органов с септическим шоком: диагностические тесты см. п.4; лечебные мероприятия см. п.4 с инотропной поддержки в зависимости от состояния гемодинамики и продленной ИВЛ.

Использование в повседневной практике клинической работы описанного выше алгоритма и классификации, позволило нам заметно улучшить результаты лечения в основной группе. Количество реопераций выполнено 3 (12 %) больным, однократная санация очага инфекции - 22 (88 %). В контрольной группе (до внедрения в практику новых методов диагностики и лечения) количество реопераций выполнено - 9 (36 %) больным, однократная операция - 16 (64%). Летальность в основной группе составила 12 %, а в контрольной группе - 44%. Таким образом, число неблагоприятных исходов было выше в контрольной группе больных, в лечении которых не был использован разработанный алгоритм ранней клинико-инструментальной диагностики ЛОР-сепсиса. Благоприятные результаты лечения зафиксированы у 22 (88%) больных основной группы и у 14 (28%) пациентов контрольной группы (см. табл. №3).

Таблица №3. Результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями JIOP-органов и сепсисом

Группы больных Однократная операция Повторные операции Благоприятные результаты лечения Неблагоприятные результаты лечения

основная (п=25) 22 (88%) 3 (12%) 22 (88%) 3 (12%)

контрольная (п = 25) 16 (64%) 9 (36%) 14 (56%) 11(44%)

Всего: 38 (76%) 12 (24%) 36 (72%) 15 (30%)

Прогнозирование сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.

В группу прогностических критериев вошли - ПКТ, ЛИИ с оценкой количественных показателей и градацией по признаку 0-1-2-3 APACHE-II, SOFA (см. табл. №4).

Табл. №4. Балльная оценка прогноза сепсиса при гнойно-воспалительной ЛОР-патологии

Баллы 0 1 2 3

Прогностические критерии

ЛИИ, усл. ед. < 1,5 1,6-3,9 4-10 > 10

ПКТ, нг/мл <0,5 >0,5 >2 >10

АРАСНЕ-Н <11,5 11,6+3,7 15,4+3,2 18,7+2,9

SOFA <4,5 4,6±1,8 6,4+2,1 8,6+03,1

Исходя из данных приведённой выше таблицы, при сумме от 10 до 12 баллов ожидается неблагоприятный прогноз сепсиса, от 6 до 9 баллов - прогноз сомнительный, до 5 баллов - прогноз благоприятный.

Ретроспективный анализ диагностических и лечебных ошибок у больных

контрольной группы.

Диагноз сепсис в контрольной группе устанавливали на основании традиционных критериев диагностики: лихорадки выше 38,0°С, лейкоцитозе

выше 12 х 109/мл. При этом отсутствовала своевременная диагностика первых трёх этапов развития сепсиса: ССВО сепсис тяжёлый сепсис септический шок, не использовали показатели ЛИИ, ПКТ, APACHE-II, SOFA. Ретроспективный расчёт ЛИИ показал, что у более чем половины пациентов группы контроля имел место выраженный ССВР, который сохранялся в среднем до 14 - 20-и суток заболевания и не учитывался при оценки степени тяжести состояния и составления определённого плана обследования и лечения данной категории больных. При анализе историй болезней мы выявили хирургические, анестезиологические и реаниматологические дефекты лечения ЛОР-сепсиса. К хирургическим ошибкам мы отнесли диагностические и тактические. Диагностические мы разделили на клинические и интраоперационные, тактические - на интраоперационные. Клинические и диагностические ошибки были связаны с недостаточной клинической подготовкой врачей оториноларингологов, что приводило к запоздалой диагностике ЛОР-сепсиса. Интраоперационные диагностические ошибки были обусловлены неправильной визуальной оценкой очага инфекции. Отсюда вытекали интраоперационные тактические ошибки, чаще всего они заключались в том, проводимые оперативные вмешательства не являлись радикальными (или санирующими) у данной категории больных. Неполноценная хирургическую обработка очага инфекции приводила к прогрессированию сепсиса и, как причина, реопераций в 36 % случаев.

К недостаткам интенсивной терапии мы отнесли: нерациональную антибактериальную терапию, особенно в первые дни после поступления; неадекватную коррекцию метаболических нарушений, раннее прекращение ИВЛ и необоснованно ранний перевод больного в коечное отделение из ОРИТ после операции. Это явилось причиной увеличения числа летальных исходов (44 %).

Выводы

1. Клиническую картину сепсиса, развившегося на фоне гнойно-воспалительной патологии ЛОР-органов отличает тяжёлое (66% больных) и крайне тяжёлое (34 %) течение заболевания; наличие сочетанных ото- и риногенных внутричерепных осложнений, осложнений со стороны клетчаточных пространств шеи с развитием медиастенита; высокий уровень летальности при развитии септического шока на фоне полиорганной недостаточности. При этом частота бактериемии при сепсисе, развившемся вследствие гнойно-воспалительной ЛОР-патологии, не превышает 14 %.

2. Разработанный алгоритм диагностики сепсиса у больных гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов включает помимо общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования динамическое исследование таких важных диагностических составляющих, как лейкоцитарный индекс интоксикации (> 4-9 усл. ед), прокальцитониновый тест (> 2 нг/мл), интегральные шкалы оценки тяжести общего состояния (> 22 баллов) и органных дисфункций (>11 баллов), а также микробиологический мониторинг.

3. Предложенная современная классификация сепсиса, осложнившего течение гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваний, включает гнойную патологию ЛОР-органов без синдрома системной воспалительной реакции (ЛИИ <_1.5 усл. ед.; ПКТ < 0,5 нг/мл.), гнойную патологию ЛОР-органов с синдромом системной воспалительной реакции (ЛИИ - 1.5-4 усл. ед.; ПКТ > 0,5 или 2 нг/мл), гнойную патологию ЛОР-органов с сепсисом (ЛИИ - 4 - > 9 усл. ед., ПКТ > 2 нг/мл.), гнойную патологию ЛОР-органов с тяжелым сепсисом (ЛИИ > 9 усл. ед., ПКТ >10 нг/мл, органная дисфункция, гипотензия, нарушение тканей перфузии), гнойную инфекцию ЛОР-органов с септическим шоком (ЛИИ > 9 усл. ед., ПКТ >10 нг/мл, тканевая и органная гипоперфузия, артериальная гипотония).

4. Разработанный алгоритм ранней диагностики и классификация сепсиса, развившегося на фоне гнойно-воспалительной ЛОР-патологии позволяют

своевременно дифференцированно диагностировать формы его: сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок и, таким образом, судить о тяжести течения заболевания, прогнозировать и активно влиять на течение заболевания, оценивать радикальность хирургической санации очага инфекции и адекватность проводимой интенсивной терапии на разных этапах лечения, что приводит к снижению количества повторных операций в 3,6 раза, а летальности - в 3 раза.

Практические рекомендации

1.У больных с гнойно-воспалительной ЛОР-патологией (острой, обострением хронической, рецидивирующей) при подозрении на развитие ЛОР-сепсиса помимо общепринятого клинико-лабораторного, инструментального и оториноларингологического обследования необходимо проведение расчёта лейкоцитарного индекса интоксикации, исследование прокальцитонинового теста, использование интегральных шкал оценки тяжести общего состояния и органных дисфункций, исследование гемокультуры.

2. Диагноз гнойной инфекции ЛОР-органов без синдрома системной воспалительной реакции ставится на основании наличия гнойно-воспалительной ЛОР-патологии, лейкоцитарном индексе интоксикации < 1.5 усл. ед., прокальцитониновом тесте < 0.5 нг/мл. При этом необходимо проведение общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Лечебные мероприятия включают - консервативное лечение гнойно-воспалительной ЛОР-патологии, антибактериальную терапию. Плановая хирургическая санация очага инфекции показана при хронической и рецидивирующей гнойно-воспалительной ЛОР-патологии.

3. Диагноз гнойной инфекция ЛОР-органов с синдромом системной воспалительной реакции ставиться на основании наличия гнойно-воспалительной ЛОР-патологии и показателей: лейкоцитарного индекса интоксикации - 1.5-4 усл. ед., прокальцитонинового теста > 0,5 или 2 нг/мл. В предоперационном периоде и динамически в послеоперационном периоде

помимо общепринятых клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования проводится расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации, исследование прокальцитонинового теста, гемокультуры (однократно); катетеризация центральной вены. Лечебные мероприятия: инфузионная, антибактериальная терапия, экстренная хирургическая санация гнойного очага. Необходимо динамическое наблюдение пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, консилиум врачей учреждения.

4. Диагноз гнойной инфекции ЛОР-органов с сепсисом ставится на основании наличия гнойно-воспалительной ЛОР-патологии и показателей лейкоцитарного индекса интоксикации - 4 - > 9 усл. ед., прокальцитонинового теста > 2 нг/мл. Проводятся те же диагностические исследования и лечебные мероприятия, как при гнойной инфекции ЛОР-органов с синдромом системной воспалительной реакции. Гемокультура исследуется 2 раза в сутки при наличии гектической лихорадки. Лечебные мероприятия заключаются в проведении многокомпонентной интенсивной терапии сепсиса (антибактериальная терапия, респираторная поддержка, детоксикационная терапия, профилактика возникновения стресс-язв желудочно-кишечного тракта и гастроинтестинальных кровотечений, гемодиафильтрация, нутритивная и иммунная терапия, контроль уровня глюкозы). При отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастании лейкоцитарного индекса интоксикации (от 4 усл. ед. и выше), прокальцитонинивого теста (от > 2 нг/мл и выше), баллов по интегральным шкалам оценки тяжести общего состояния (от 22 и выше) и органных дисфункций (от 11 и выше) показана повторная хирургическая санация гнойного очага.

5. Диагноз гнойной инфекции ЛОР-органов с тяжелым сепсисом ставится на основании наличия гнойно-воспалительной ЛОР-патологии и показателей -лейкоцитарного индекса интоксикации > 9 усл. ед., прокальцитонинового теста >10 нг/мл. Выполняются те же диагностические исследования и лечебные мероприятия, как при гнойной инфекции ЛОР-органов с сепсисом с

добавлением в лечебные мероприятия экстракорпоральной детоксикации (различные ее виды), ГБО-терапии (у больных с осложнениями со стороны клетчаточных пространств шеи).

6. Диагноз гнойной инфекции JIOP-органов с септическим шоком ставится на основании наличия гнойно-воспалительной ЛОР-патологии и показателей -лейкоцитарного индекса интоксикации > 9 усл. ед., прокальцитонинового теста > 10 нг/мл. Выполняются те же диагностические исследования и лечебные мероприятия, как при гнойной инфекции ЛОР-органов с тяжёлым сепсисом сепсисом с проведением инотропной поддержки в зависимости от состояния гемодинамики и продлённой искусственной вентиляции лёгких.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Современные критерии диагностики, прогнозирования и лечения сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Французов

B.Н., Агафонов A.A., Смирнова H.A. // Материалы IV Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии». - М., 2011. - С. 143-145.

2. Клинико-лабораторный контроль радикальности хирургического лечения сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Французов В.Н., Крюков А.И., Смирнова H.A., Агафонов A.A. // Инфекции в хирургии. - 2012. - №4. - с. 49-53.

3. Диагностика и лечение сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Крюков А.И., Французов В.Н., Смирнова H.A., Агафонов A.A. // Вестник оториноларингологии. - 2013. - №4. - с. 4043.

4. Диагностика и лечение сепсиса в клинической практике врача оториноларинголога. Крюков А.И., Французов В.Н., Смирнова H.A. // Материалы XII Московской ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2013. -

C. 185-187.

5. Ранняя диагностика сепсиса у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями JlOP-органов. Методические рекомендации. / Крюков А.И., Французов В.Н., Кунельская Н.Л., Агафонов А.А., Смирнова Н.А. - Москва, 2013.-26 с.

Список сокращений

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа Я.Я. ССВР - синдром системной воспалительной реакции ОНИ - околоносовые пазухи

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПКТ - прокальцитониновый тест

АРАСНЕИ (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) - Интегральная шкала оценки степени тяжести состояния пациента

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Seguential Organ Failure Assessment) - Интегральная шкала оценки степени тяжести органных дисфункций, связанной с сепсисом / Динамическая оценка органной недостаточности

Подписано в печать 20.12.2014г.

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №25061 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru