Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечения инфекционных заболеваний мягких тканей на фоне сахарного диабета

Дробушевская Анна Ивановна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

(экспериментально - клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ ^13

005059290

Красноярск - 2013

005059290

Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии, НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно -Ясенецкого Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Винник Юрий Семенович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Салмина Алла Борисовна

Официальные оппоненты:

Дыхно Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, кафедра онкологии и лучевой терапии с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого Минздрава России, заведующий кафедрой

Волков Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД», первое хирургическое отделение, заведующий отделением

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2013 г. в Ю00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02, созданного при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого Минздрава России, по адресу: 660022, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого Минздрава России (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, д. 1)

Автореферат разослан « » _ _2013 г.

кандидат медицинских наук, доцент )ва Людмила Викторовна

Ученый секретарь диссертационного совета

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Сахарный диабет является самым частым эндокринным заболеванием в мире, который оспаривает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Бенсман В. М., 2010). Распространенность его среди взрослого населения достигает 7-9% по отношению ко всему населению Земли (Подолинский С. Г., 2008; Gardner S. Е., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 347 миллионов больных сахарным диабетом (Блатун Л. А., 2007; Пиксин И. Н., 2010). В то время как у 17,9 миллионов пациентов диагностируется сахарный диабет (СД), 5,7 миллионов в мире не подозревают о своем диагнозе, более чем в 50% случаев СД диагностируется поздно (Дедов И. И., 2011; Шестакова М. В., 2011; Chandan К. S, 2009).

Наиболее типичными хирургическими осложнениями пациентов с СД являются гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Изменения клеточного и гуморального иммунитета существенно влияют на течение раневого процесса, удлиняя обе его фазы: процесс заживления затягивается на недели и даже месяцы (Балаболкин М. И., 2000; Назаров И. П., 2006, Гостищев В. К. 2007). Решение этих проблем приобретает все большую социально-экономическую значимость (Маколина Н. П. 2008; Дубошина Т. Б., Щербакова А. А., 2009; Удовиченко О. В., 2010; Винник Ю. С. 2011).

Согласно литературным данным, у больных сахарным диабетом 2 типа наблюдается высокий уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что влияет на функциональное состояние фибробластов и кератиноцитов, а также на динамику и продолжительность воспалительного процесса (Нефед Л. В., 2008; Павленко А. В., 2011; Lee J-H., 2008). Вместе с тем, мало изученным пока остается вопрос регуляции процесса заживления ран, опосредованной межклеточными взаимодействиями, в том числе с участием коннексинов и рецепторов факторов роста.

Озонотерапия является перспективным методом антигипоксического, бактерицидного и иммуномодулирующего воздействия в комплексной терапии сахарного диабета и его гнойно-воспалительных осложнений (Атясов Н. И., Газин И. А., 2000; Каратаева С. Ю., 2009). Современные исследования итальянских, кубинских и немецких ученых подтверждают выдвинутую Bocci V. гипотезу о том, что озон в организме стимулирует иммунные механизмы и в частности производство цитокинов (Valacchi G., 2005; Bocci V., 2009). До настоящего времени малоизученным остается вопрос о влиянии озонотерапии на продукцию цитокинов при гнойно-воспалительных процессах на фоне сахарного диабета 2 типа. Дальнейшее изучение механизмов регуляции иммунного ответа и влияния продукции цитокинов на молекулярные репаративные процессы и межклеточные взаимодействия, а также поиск средств эффективного воздействия на них позволят приблизить решение проблемы лечения длительно незаживающих ран и оптимизировать процессы регенерации у больных с сахарным диабетом в любом возрасте (Колобов С. В., 2001; Абакумов М. М. 2005; Масленников О. В., 2008; Vowden К., 2002; Enoch S. 2004).

Все вышеизложенное послужило основанием для изучения новых возможностей комплексной диагностики и лечения у больных диабетом 2 типа с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей.

Цель исследования: улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом второго типа за счет сочетанного применения системной и локальной озонотерапии, аппликации мази «Офломелид».

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку эффективности изолированного и сочетанного локального применения озоно-кислородной газовой смеси и мази «Офломелид» в лечении гнойной раны в эксперименте.

2. Изучить динамику количественного и качественного состава микрофлоры гнойных ран у больных сахарным диабетом 2 типа с учетом проводимого комплексного лечения.

3. Исследовать закономерности продукции цитокинов (ИЛ- 2, 4 6, 8, 10, ФНО-а) и основного фактора роста фибробластов (оФРФ) у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа.

4. Оценить уровень экспрессии коннексина 43 (Сх43) и рецептора основного фактора роста фибробластов - 1 (оФРФР1) у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей второго уровня на фоне сахарного диабета 2 типа.

5. Изучить эффективность сочетанного применения способов системной и локальной озонотерапии, аппликации мази «Офломелид» у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна

В эксперименте на модели гнойной раны показано, что оптимальным способом местного лечения является сочетанное применение озоно-кислородной смеси (ОКС) в концентрации 60 мг/л с последующим нанесением мази «Офломелид».

При изучении динамики количественного и качественного состава микрофлоры гнойных ран у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне традиционной терапии установлена высокая частота персистенции микроорганизмов и суперинфекции.

У больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа отмечено повышение продукции цитокинов ИЛ-6, 8, 10, ФНО—а и фактора роста фибробластов. Показано, что системная озонотерапия способствует значимому снижению уровня ИЛ-6, 8 и сохранению стабильно высокого уровня оФРФ.

Впервые проведен мониторинг тканевой экспрессии Сх43 и оФРФР1 на фоне применения системной и локальной озонотерапии при сахарном диабете 2 типа. Выявлено, что сочетанное применение аутогемотерапии с озоном, локальной обработки гнойных ран ОКС в концентрации 60 мг/л с последующей аппликацией мази «Офломелид» позволяет предупредить вторичное инфицирование раневой поверхности, сократить продолжительность фазы воспаления, значимо ускорить темпы репаративной регенерации за счет повышения экспрессии Сх43 и оФРФР1 в дерме края раны.

Практическая значимость Иммуногистохимическая оценка уровня тканевой экспрессии Сх43 и 0ФРФР1 объективно отражает состояние репаративных процессов у больных с инфекционными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа.

Оптимизированная схема местного лечения, включающая обработку раны озоно-кислородной газовой смесью с последующей аппликацией мази

«Офломелид», позволяет эффективно воздействовать на микрофлору гнойных ран на фоне сахарного диабета 2 типа, сократить частоту бактериальной суперинфекции и персистенции, в том числе - метициллинрезистентными штаммами.

Применение аутогемотерапии с озоном на фоне использования оптимизированной схемы локального лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета 2 типа способствовало сокращению общей длительности фаз воспаления и регенерации с 17,6±2,0 до 11,4±1,9 суток и создавало условия для раннего оперативного закрытия ран, уменьшения продолжительности стационарного лечения до 3,7 - 4,8 суток.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Локальная обработка гнойных ран ОКС в концентрации 60 мг/л с последующей аппликацией мази «Офломелид» способствует сокращению продолжительности фазы воспаления за счет эффективного антибактериального воздействия, предупреждения вторичной контаминации раневой поверхности.

2. Применение аутогемотерапии с озоном в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа способствует значимому снижению уровня ИЛ-6, 8, 10 и поддержанию повышенного уровня оФРФ периферической крови.

3. Мониторинг репаративных процессов в гнойной ране на фоне сахарного диабета 2 типа может осуществляться с учетом уровня экспрессии Сх43 и оФРФР1 в фибробластах кожи.

Внедрение в практику

Клиническая апробация проведена на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, результаты исследований применяются в хирургических отделениях МБУЗ «Городская клиническая больница №7» г.Красноярска и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД». Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно - Ясенецкого Минздрава России

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференция, симпозиумах, съездах:

1. Пироговская хирургическая неделя: Всероссийский форум (Санкт-Петербург, 2010 г.).

2. Конференция молодых ученых «Молодой организатор здравоохранения», посвященная памяти профессора В.К.Сологуба (Красноярск, 2010 г.).

3. Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011» (Санкт-Петербург, С-ПГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2011

г.)

4. Молодой организатор здравоохранения (Красноярск, 2011 г.)

5. Третья Международная конференция «Современные технологии и возможности реконструктивно - восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2012 г.).

6. Первая Всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков Инновационные технологии в медицине XXI века (Москва, 2012 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 4 статьи - в журналах, рецензируемых ВАК, 13 работ - в материалах Всероссийских и международных научно-практических конференций. Работа поддержана внутривузовским грантом «Применение культивируемых аутогенных фибробластов в лечении длительно не заживающих ран» (конкурс А, 2010 г), в 2012 г. - программой Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере «Участник молодежного научно - инновационного конкурса» («УМНИК»),

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка сокращений, списка литературы из 96 отечественных и 114 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 49 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа является экспериментально-клиническим исследованием, выполнена в период с 2009 по 2012 годы на клинических базах кафедры общей хирургии: на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска (МБУЗ «ГКБ №7»), НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск»; на базе Научно-исследовательского института молекулярной медицины и патобиохимии, вивария КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, кафедр микробиологии им. доц. Б. М. Зельмановича и патологической анатомии им. проф. П.Г. Подзолкова.

Экспериментальная часть исследования выполнена на пятнадцати кроликах породы «Шиншилла» весом 2,5-3 кг. Для сравнения эффективности применения ОКС и мази «Офломелцд» с традиционной терапией было проведено три серии опытов (табл. 1). Моделирование гнойной раны проводилось по методике С.М. Навашина и соавт. (1989г.).

Таблица 1

Распределение опытов по сериям_

№ серии Кол-во животных в серии Характер эксперимента Метод лечения

1. 5 Фаза воспаления - санация раствором перекиси водорода 3%, фаза регенерации -перевязка с мазью «Левомеколь»

2. 5 Модель гнойной раны Фаза воспаления - санация раствором перекиси водорода 3% с последующей обработкой ОКС (60 мг/л) - 5 мин.; фаза регенерации - перевязка с мазью «Левомеколь».

3. 5 Фаза воспаления - санация раствором перекиси водорода 3% с последующей обработкой ОКС (60 мг/л - 5 мин.); фаза регенерации - перевязка с мазью «Офломелцд»

Оперативные вмешательства производились на наружной поверхности верхней трети бедра. После премедикации и анестезии рассекалась кожа и фасция, поверхностные мышцы тупо разводились на глубину 0,4 - 0,5 см., устанавливалась марлевая турунда размером 0,3*0,3 см., пропитанная S. aureus 106 КОЕ\мл - 0,1 мл, затем фасцию и кожу ушивали послойно. К исходу 4-5 суток формировался гнойный абсцесс, который вскрывали разведением краев раны на 5 сутки с начала моделирования. Лечение животных всех сериях начинали сразу после разведения краев раны.

В первой серии лечение осуществлялось перекисью водорода 3%, в первой фазе, а во второй фазе - гидрофильной мазью «Левомеколь». Во второй серии гнойные раны лечили ежедневными перевязками в фазе воспаления с применением раствора 3% перекиси водорода и последующей локальной газацией ОКС в концентрации 60 мг/л в течение 5 мин и перевязками с мазью «Левомеколь» - в фазе регенерации.

В 3 серии выполнялась санация в первой фазе с 3% перекисью водорода, ежедневные газации раневой поверхности ОКС в концентрации 60 мг/л в течение 5 минут, а в фазе регенерации - применялась только мазь «Офломелид».

Клиническая часть исследования выполнена на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска (МБУЗ «ГКБ №7»), НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск» в период с 2009 по 2012 годы. Всего обследовано 120 человек. Первую группу составили 20 пациентов, не имеющих сахарного диабета и поступивших в плановом порядке для выполнения абдоменопластики и гершюпластики (табл. 2). Во вторую группу включены 20 больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей (ГЗКМ) без СД, получавших традиционную местную терапию. В третью группу - 20 больных с ГЗКМ на фоне СД 2 типа, получавших традиционную местную терапию. В четвертой группе (20 пациентов) с ГЗКМ на фоне СД 2 типа, получали ежедневно в фазе воспаления местное лечение ОКС в концентрации 60 мг/л в течение 25-30 мин. (общее количество сеансов составило от 6 до 8). В фазе регенерации через день проводилась локальная обработка раны ОКС с понижением в последующих сеансах концентрации озоно - кислородной смеси с 40 до 20 мг/л в течение 15-20 минут, ежедневная аппликация мазью «Офломелид». В пятую группу исследования (20 пациентов) с ГЗКМ на фоне СД 2 типа включены больные, которым производилась аутогемотерапия с озоном (АГТО) через сутки общим количеством до 7-9 сеансов, в фазе регенерации - локальная обработка раны ОКС через день с понижением в последующих сеансах концентрации озоно - кислородной смеси 40 -30 - 20 мг/л в течение 15-20 мин., ежедневная аппликация мазью «Офломелид». Шестая группа - здоровые добровольцы, в возрасте 25-38 лет - контрольная группа для исследования в сыворотки крови ИЛ - 2, 4, 6, 8, 10, ФИО - а, оФРФ иммуноферментным методом.

Все пациенты были информированы о проводимых исследованиях и подписывали информированное согласие на участие в научно- исследовательской работе. Средний возраст в 1 группе пациентов, составил 29,5 ± 3 года. Среди них было 55% (11 человек) женщин. Возраст больных во 2-5 группах с ГЗМТ был от 27 до 80 лет, из них мужчин - 35 (43,8%), женщин - 45 (56,3%) (таблица 3).

Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения сахарного диабета, наличию сопутствующих заболеваний, видам хирургического

лечения, объему послеоперационной терапии. Из сопутствующей патологии чаще всего встречались ишемическая болезнь сердца и ожирение.

Таблица 2

Характеристика клинических групп_

Группа, № N (абс.) Выполнено лечение Диагностика

1. Пациенты, поступившие в плановом порядке для выполнения гернио,- абдоминопластики 20 - Биопсия кожи по краю операционной раны для оценки экспрессии Сх43 и ОФРФР1 в клетках дермы

2. Больные с гнойными заболеваниями мягких тканей без сахарного диабета 20 Традиционное лечение Бактериологический анализ биоптата края раны

3. Больные с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа 20 Комплексное лечение, традиционное местное лечение 1. ИФ А крови (ИЛ - 2, 4, 6, 8, 10, ФИО -а, оФРФ) 2. Бактериологический анализ биоптата края ран 3. Биопсия кожи по краю операционной раны для оценки экспрессии Сх43 и ОФРФР1 в клетках дермы

4. Больные с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа 20 Комплексное лечение, местное лечение ОКС и мазью «Офломелид»

5. Больные с гнойными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа 20 Комплексное лечение, АГТО, местное лечение ОКС и мазью «Офломелид»

6. Условно здоровые лица 20 - ИФА крови, определение физиологического уровня продукции ИЛ-2, 4, 6, 8, 10, ФИО -а, оФРФ.

Таблица 3

Распределение больных сахарным диабетом 2 типа по полу_

Пол больных 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

(п- 20) (п-20) (п-20) (п-20)

мужчины 8 8 10 9

женщины 12 12 10 11

Критериями исключения больных из исследования явились:

1. Гангрена пальцев, стопы;

2. Экзема;

3. Эндотоксикоз 2-3 степени;

4. Диабетическая кома;

5. Острое нарушение мозгового кровообращения в том числе и в анамнезе;

6. Эпилепсия;

7. Доброкачественные и злокачественные образования;

8. Инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз;

9. Декомпенсированная сердечная недостаточность;

10. СПИД сифилис;

11. Зависимость от опиойдов;

12. Нарушения свертываемости крови;

13. Острая и хроническая кровоточивость;

14. Тромбоцитопения;

15. Синдром диабетической стопы;

16. Базедова болезнь;

17. Отказ больного участвовать в научно-исследовательской работе или участие в других НИР кафедры.

Всем больным 2, 3, 4, 5 групп после поступления в стационар проводилась хирургическая обработка ран, вскрытие гнойников.

Предоперационная подготовка включала: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с коагулограммой, определением уровня гликемии, группы крови, ЭКГ.

У пациентов с обширными флегмонами и выраженной интоксикацией лечение начинали с короткого курса интенсивной терапии, направленной на коррекцию основных показателей гомеостаза.

При необходимости широко раскрывали гнойные полости, затеки, карманы с одномоментной максимально допустимой некрэктомией. Хирургическую обработку завершали дренированием ран. В фазу воспаления, при отсутствии положительной динамики, пациентам, по показаниям, выполняли вторичную хирургическую обработку ран с повторной некрэктомией и дренированием.

В последующем проводилась инфузионная терапия, антибактериальная, противовоспалительная терапия, коррекция уровня сахара крови. Применение препаратов для местного лечения регламентировалось стадией раневого процесса согласно классификации М.И. Кузина (1990 г.). Во время перевязок раны промывали 3% раствором перекиси водорода, растворами антисептиков, удаляли гнойно-некротические массы механическим путем. При наличии некротической формы рожистого воспаления после некрэктомии в фазе воспаления, наряду с применением антисептиков, использовали протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин. Дальнейшее лечение в фазе воспаления проводили с использованием водного раствора хлоргексидина, (пливасепта), 0,02% раствора борной кислоты.

Распределение больных 2, 3, 4, 5 групп с гнойными заболеваниями мягких тканей по нозологии представлено в таблице 4.

Исходная площадь ран в группах составила: у пациентов второй группы -15,3± 1,5 см2 , третьей группы - 13,02 ± 0,8 см2 , четвертой группы - 15,39 ± 1,2 см2 , пятой группы - 15,07± 0,7 см2.

Таблица 4.

Распределение больных 2-5 групп с ГЗМТ по нозологии_

Нозология Группы

2 3 4 5

Абсцессы (предплечье, голени) 2(10%) 3(15%) 2 (10%) 2 (10%)

Карбункулы спины 1 (5%) 1 (5%) 0 0

Флегмоны (плеча, кисти, бедра) 5 (25%) 6 (30%) 7 (35%) 5 (25%)

Бурситы (локтевой, препателлярпый) 4 (20%) 2(10%) 1 (5%) 3 (15%)

Рожистое воспаление, флегмонозно-некротические формы (нижних конечностей, стопы) 5 (25%) 5 (20%) 6 (30%) 5 (25%)

Послеоперационные нагноившиеся раны 2 (10%) 1 (5%) 2(10%) 3 (15%)

Посттравматические гнойно-некротические раны 1 (5%) 2 (10%) 2 (10%) 2 (10%)

Всего 20 20 20 20

В динамике у больных оценивали внешний вид раны, наличие гиперемии кожи и инфильтрации краев раны, времени появления и характера грануляций, начало эпителизации. Скорость заживления ран рассчитывали по индексу Поповой JI.H. (1942г.) в течение 21 суток, выраженного в процентах - по формуле: ИП = (S-Sn) * 100 / (S*t), где S-величина площади раны при предшествующем измерении, Sn -величина площади раны в момент исследования, t -число дней между 1-м и последующим измерением.

Динамическое бактериологическое исследование - производили на 1, 5 - 7, 12-14 сутки с момента поступления на стационарное лечение.

У пациентов 2-5 групп изучали цитологию ран в разные фазы раневого процесса, биопсию края ран использовали для иммуногистохимической оценки характера экспрессии Сх43 и оФРФР1 в фибробластах в динамике. Кровь для исследования ИЛ - 2, 4, 6, 8, 10, ФНО- а, оФРФ забиралась при поступлении и на 10-12 сутки стационарного лечения.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере при помощи программы SPSS, версии 19.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее эффективным из апробированных методов локальной терапии гнойной раны в эксперименте оказалось сочетанное применение озонотерапии в концентрации 60 мл/л и мази «Офломелид». Применение комбинированного метода лечения ОКС и мази «Офломелид» на модели первичной гнойной раны в эксперименте ускоряет сроки очищения в 2,1 раза, стимулирует активность репаративной регенерации в 1,6 раза по сравнению с традиционным лечением и способствует адекватному формированию рубца (рис. 1).

Рис. 1 Средняя скорость заживления ран в группах.

При анализе скорости заживления ран в группах самые низкие показатели были в первой группе, где на фоне стандартной терапии раневой процесс протекал медленно со склонностью к хронизации, время заживления раны составило 27 суток. В третьей группе этот результат не превысило 17 суток. Таким образом, в эксперименте при сравнении различных способов местного лечения гнойных ран, установлено, что предлагаемая методика позволяет уменьшить продолжительность фазы воспаления, стимулирует активность репаративной регенерации и способствует адекватному формированию рубца, который отличался более зрелым строением соединительной ткани, большим количеством фибробластов и коллагеновых волокон.

В клинике под нашим наблюдением находилось 60 пациентов с ГЗКМ на фоне сахарного диабета и 20 без сахарного диабета. При динамическом бактериологическом анализе из биоптатов выделено 168 штаммов микроорганизмов. Основными возбудителями инфекционного процесса при поступлении явились представители рода Staphylococcus, преимущественно в монокультуре: S. epidermidis, S. hominis, S. aureus, причем последний доминировал (рис. 2 ). После фенотипирования штаммов во 2 группе - выявлены MRSA у 2 (6%), a MRSE - у 1 ( 3%) больного; в 3 группе - MRSA - у 2 больных (10%) и MRSE - у 2 (10%); в 4 группе - MRSA - у 2 больных (10%) и MRSE-у 2 ; в 5 группе - MRSA и MRSE изолированы из биоптатов 2 и 1 больного, соответственно. У больных с сахарным диабетом в динамике заживления раны на фоне традиционной терапии наблюдалось увеличение частоты встречаемости ассоциаций энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ).

2 группа 2 группа 3 группа 3 группа 4 группа 4 группа 5 группа ! посев 2 посев 2 посев 2 посев

Рис. 2 Спектр микроорганизмов, выделенных из биоптатов ран больных при поступлении и на 7 - 10 сутки.

В ходе исследования в 4 группе наблюдалось значительно меньшее количество высеваемых в этиологически значимом количестве микроорганизмов, по сравнению с 3 группой (рис.2). При третичном посеве в сроки 12 - 14 сутки роста микрофлоры в 4 и 5 группах не выявлено. Применение комплексного лечения ОКС, АГТО и мази «Офломелид» позволило снизить количество случаев персистенции микроорганизмов до 10% и суперинфецирования - до 15%.

В момент поступления у больных во 2-5-ой группах имелся умеренный лейкоцитоз (таб. 5). К 12 суткам отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов до 7,5*10<;/л во второй группе, (р! 2=0,003), до 8,3*109/л в третьей группе, а в 4 и 5 группах - до 7,1 и 6,6* 109/л соответственно.

У пациентов с сахарным диабетом уровень гликированного гемоглобина колебался от 7,07 до 7,95±2,78 %.

Таблица 5

Гематологические показатели больных во 2-5 групп больных_

Показате ли Ста тисти чес кие крите рии 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Р

Исход ные на 12 сут ки Исход ные на 12 сутки Исход ные на 12 сутки Исход ные на 12 сут ки

1 2 3 4 5 6 7 8

Гемогло бин, г\л М±о 133,7± 12,5 131,5 ±14,4 135,7± 17,5 132,9± 13,8 127,0± 15,6 126,0+ 16,9 124,4±2 0,0 119,5 ±15,2 р,.2=0,420, Рз.4=0,532, р,,3=0,746 рь.4=0,607, р5.6=0,732, р78 =0,073, р5л=0,598, р6.8=0,159

Лейкоциты * ю'/л М±с 12,7±6, 5 7,5±2,9 9,2±2,8 8,3+2,3 9,£±3,1 6,5±1, 5 11,1+3, 9 7,2+1, 9 р,, 2=0,003 Рз,4=0,096 р,.з=0,089, Р2.4=0,168, р5.6<0,001,

Р7,8 =0,002, Р5,7=0,417, Рб,в=0,525

соэ, мм\ч М+а 32,5+1 7,4 24,7± 13,2 32,4±1 9,3 33,5+1 4,4 31,3±1 5,7 23,5±1 7,3 41,6±1 7,2 41,3± 16,3 ри=0,004, р3,4=0,810 р,'з=0,844, рз'4=0,062, р5,6<0,001, р,,8 =0,660, р5',7=0,052, р„.8<0,001

Гликиро ванный гемогло б нн, НЬА1с,% М+о 7,9±2,8 7,3±1,6 7,1+1,5

Примечание: р - оценка значимости статистических различий между

группами. р!2; Р1,з; рз,4, Ргд Р5,б, Р7,8, Рз,7, Рб,8 различия между показателями соответствующих групп согласно критерию Вилкинсона.

У больных без сахарного диабета уменьшение болей или их полное исчезновение наблюдается на 4 сутки, в это же время появлялись первые грануляции, уменьшалось количество некротических тканей и фибрина. Полное очищение раны происходило на 5-7 сутки, таб. 6.

При сравнении результатов лечения у больных 2-ой и 3-ей группы отмечено, что раны, образовавшиеся после обширных некрозов и флегмон, у больных с сахарным диабетом очищались от некротических масс медленно (более 8 дней). У них только на 8-9 сутки наблюдалось уменьшение болей, отека и гиперемии. Перифокальный отек и гиперемия исчезали к 6-7 суткам. У 6 пациентов 3-ей группы приходилось производить вторичную хирургическую обработку, (некрэктомию), таб 6.

В 4 группе уменьшение болевого синдрома происходило только на 5 сутки, заполнение ран грануляционной тканью на 14 - 15 сутки. В 5 группе процесс заживления протекал значительно быстрее.

Таблица 6

Динамика раневого процесса при традиционном лечении у больных 2,3, __ 4, 5 групп.___

Симптомы 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Р

Сутки (п=23) Сутки (ч=23) Сутки (п=23) Сутки (п=23)

1 г 3 4

Уменьшение болей 3,9±0,6 8,9 ± 0,9 5,15+0,9 3,9+0,3 Ри<0,001, ри<0,001, Р1,4<0,758, Рз,4<0,001, р,'4<0,001

Исчезновение перифокальиого воспаления,отека 3,4±0,5 6,7 ± 1,2 4,6±0,7 4,3±1,3 Р1,2<0,001, р,'з<0,001, Р1,4<0,014, Р2Д<0,001, р, 4=0,383

Появление 4,9+0,9 8,9 ± 0,9 5,8± 0,8 6,2±0,9 р,.2<0,001.

единичных грануляций Ри=0,011, р,.4<0,001, Рз.4<0,001, Ря .4=0,142,

Появление краевой энителизации 8,2±0,7 14,9 ±1,8 12,8±1,5 9,6±1,1 ри<0,001, ри<0,003, р1>4<0,001, Р2.4<0,001, р,.4<0,001

Заполнение ран зрелой грануляционной тканью 10,4±0,5 17,6 ±2,0 14,6+3,0 11,4±1,9 р,,2<0,001, ри<0,001, Р1.4<0,046, Рг.4<0,001, р,. 4=0,001

Примечание: р — оценка значимости статистических различий между группами. Р| 2; Р13; рзд; рг,4 различия между показателями соответствующих групп согласно критерию Манна-Уитни.

При первичном морфологическом исследовании ран у пациентов 2, 3, 4, 5 групп обнаруживалась картина распространенного гнойно-воспалительного процесса. Поверхность ран была представлена гнойно-некротическими массами, ткани дна и краев раны также были обильно инфильтрированы нейтрофилами.

При морфологическом исследовании в 4 группе, на фоне применения ОКС, на 7 сутки отмечалось наличие большого количества фибробластов, расширенных и полнокровных сосудов. В биоптате встречались крупные участки лейкоцитарной инфильтрации с дегрануляцией лейкоцитов.

В 5 группе, на фоне сочетанного использования АГТО и местного лечения, на 7-е сутки отмечено менее выраженная инфильтрация, большое количество коллагеновых волокон, окруженных фибробластами. Капилляры были расширены и полнокровны. В грануляционной ткани находилось небольшое количество лейкоцитов, а на 12-14 сутки в биоптатах присутствовали зрелые коллагеновые волокна с большим количеством межуточного вещества и небольшим количеством фибробластов.

На фоне стандартной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа наблюдалось снижение активности репаративного процесса. У пациентов 4-ой и 5-ой групп благодаря применению ОКС и АГТО и мази «Офломелид» отмечено более интенсивное заполнение ран зрелой грануляционной тканью. Средние сроки подготовки гнойных ран к оперативному закрытию в 3 группе составили 17,6±2,0 суток, в 4 группе - 14,6 ±3,03, в 5 группе - 11,4 ±1,85 суток. Раннее оперативное закрытие ран производилось у 15 пациентов 4 группы и у 16 пациентов 5 группы. В 5 группе у 17 (85%) пациентов площадь ран уменьшилась до 5,1±4,5см2, у 2 (10%) наступило самопроизвольное формирование рубца, у 1(5%) - раневая поверхность сократилась до 2,8 см2. Время нахождения больного в стационаре сократилось на 21,7%.

Нами изучен уровень ИЛ - 2, 4, 6, 8, 10, ФНО - а и оФРФ в группах до начала лечения и на 12 сутки. При поступлении в стационар у всех больных уровень ИЛ-2 и ИЛ-4 оставался в переделах допустимой нормы (таб. 7).

Уровень ИЛ - 6 при поступлении во 3, 4, 5 группах также статистически значимо не различался. На фоне лечения у всех пациентов уровень ИЛ -6 заметно снизился: в 3 группе с 1,83±1,45 гаЛмл до 1,05±1,04 нг\мл, но остался выше, чем у

пациентов 4, 5 групп. На фоне локальной озонотерапии в 4 группе он снизился до 1,01±0,69 нг\мл, а в пятой до 1,19±0,72 нг\мл (таб. 7).

У пациентов 3 группы на фоне стандартной терапии ИЛ -8 снизился до 63,53±89,06 пг\мл, (р<0,001). У пациентов 4 группы уровень ИЛ -8 составлял 36,5±64,5 пг\мл. Лучшими были результаты у пациентов 5 группы, где уровень ИЛ -8 снизился до 21,77±40,82 пг\мл, таб. 7. Полученные результаты свидетельствуют, что АГТО обеспечивает более эффективное купирование системного воспалительного ответа.

Таблица 7

Сравнительная динамика уровня ИЛ в зависимости от метода лечения.

Показа тели Статис ти Доноры 3 группа 4 группа 5 группа

ческне крите на 12 сутки Исход ные на 12 сутки Исход пые на 12 сутки Р

рии 1 2 3 4 5 6

ИЛ-2, нг\мл М(25; 75%) 0,35(0,223 ;0,548) 0,12(0,06 ;0,21) 0,44(0,32 ;0,72) 0,13 (0,04;0,1 6) 0,55(0,3 3;0,65) 0,12(0,0 4;0,16) р,,2=0,842, р14<0,001, р,|6<0,001,

М±ст 0,47±0,34 0,14±0,1 0 0,52±0,2 6 0,12±0,89 0,51±0,2 1 0,12±0,0 8

ИЛ-4, нг\мл М(25; 75%) 0,21(0,14; 0,49) 0,03(0,02 ;0,1) 0,36 (0,21;0,5 5) 0,05(0,02 ;0,12) 0,35(0,2 5;0,52) 0,07(0,0 3;0,12) р,, 2=0,351 Р1,4<0,001, Р,,6<0,001

М±ст 0,30±0,18 0,08±0,0 86 0,39±0,2 3 0,07±0,05 0,42±0,2 0,08±0,0 6

ИЛ-6, нг\мл М(25; 75%) 0,18(0,12; 0,48) 0,78(0,22 ;1,3) 1,52 (1,1;2,2) 1,06 (0,38;1,4 5) 3,21(2,2 7;7,78) 1,21(0,4 4; 1,69) Р1,з<0,001, Р,,4<0,001, р!,б<0,001 Ргз=0,398,

М±о 0,35±0,37 1,05±1,0 4 4,61±9,9 1 1,01±0,69 6,11±5,8 1 1,19±0,7 2 Р2,4=0,655, Р2^5<0,001, Р2.б=0,201, Рз,5<0,001, Р4.6=0,341

ИЛ-8, пг\мл М(25; 75%) 0,14 (0,11;0,29 ) 24,96 (12,4;25, 67) 12,6(12,4 ;25,6) 12,4(12,3 ;24,9) 26,17(12 ,58;28,9 4) 1,82(1,4 2;9,9) р,,з<0,001, Рм<0,001, Ргз=0,096, Р2^4=0,014,

М±а 0,22±0,18 63,53±89 ,06 39,89±71 ,08 36,5±64,5 62,84±8 9,37 21,77±4 0,82 Р2,5-0,640, Р2!б<0,001, Рз,5=0,072, р46<0,001,

М(25; 75%) 0,11(0,06; 0,13) 0,56(0,23 ;1,23) 1,71(0,83 ;3,03) 0,91 (0,41;1,3 2) 4,11(3,4 2;4,52) 0,55(0,2 3;1,23) р,,з<0,001, Р1'4<0,001, р16<0,001, Р2 з~0,038 Р2,4=0,192, Рз,5=0,008, Р2'6=0,883, р3,5<0,001, Р4.6=0,429

ИЛ-10, пг\мл М±а 0,1Ш=0,06 0,88±0,9 5 2,32±1,9 0 1,31±1,41 3,99±0,8 1 0,9040,8 3

ФНО-а, нг\мл М(25; 75%) 44,41(39,4 4; 63,93) 2,02(1,05 ;2,07) 1,2(1,1;2 Л) 1,1(1,0;2, 03) 1,63(1,1; 4,63) 1,51(1,0 1;4,53) ри<0,001, рм<0,001, Pi.6<0,001 р13=0,355, p14=0,102, РЗ.5=0,841, Рз 6=0,289, р4.6=0,369, р3 ,=0,799,

М±а 57,19±33, 29 2,46±1,9 7 1,9±1,6 1,8±1,6 2,57±2,1 9 2,48±2,1 5

оФРФ, пг\мл М(25; 75%) 19,62(17,3 2; 21,71) 17,51(14, 9; 19,8) 16,2 (14,7;23, 98) 15,91(14, 23; 18,72) 18,84(17 ,3;30,33) 25,53(2 0,35;30, 44) ри=0,235, Pi,4=0,028, pw<0,004, Р2.з=0,012, р2.4=0,698, Рз,5=0,383, Рг.б<0,001, р4.6<0,001, Рз.5<0,035

М±о 18,91±5,4 6 17,62±4, 61 19,71±7, 96 17,15±4,2 1 29,03±2 7,87 25,44±7, 19

Примечание: р р р м; р 1,5; р 1,5; Р 2,3 ; Р 2,4; Р 2,6; Р4,в ; Р з,5 - оценка значимости статистических различий между соответствующих групп согласно критерию Вилкинсона.

Противоспалительный ИЛ -10 у здоровых пациентов имел крайне низкий уровень. В 3 группе пациентов уровень ИЛ - 10 на фоне стандартной терапии снизился до 0,88±0,95 пг\мл, в 4 группе - до 1,3±1,4 пг\мл, а на уровне системной терапии в 5-ой группе - до 0,90±0,83 пг\мл (таб. 7).

В группе контроля оФРФ был на уровне 18,9±5,46 пг\мл. При поступлении у пациентов с ГЗМТ на фоне СД 2 типа выявлен высокий уровень во всех группах с незначительными статистическими отличиями: в 3-ей группе - 26,54±10,49 пг\мл, в 4 группе - 19,07 ±7,96 пг\мл, а в 5 группе - 29,03±27,87 пг\мл. При дальнейшем изучении выявлено снижение в 3 группе до 17,64±4,6 пг\мл, в 4 - до 17,15±4,24 пг\мл, а в 5 оставался высоким 25,44±7,19 пг\мл (таб. 7).

У больных сахарным диабетом уровень ФНО был значительно ниже, чем в контрольной группе. В процессе лечения во всех группах отмечено его тенденция к снижению: до 2,46±1,97 в 3 группе, до 1,8±1,6 в 4 группе идо 2,48±2,15 в 5.

Согласно литературным данным, у больных сахарным диабетом 2 типа наблюдается высокий уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, который оказывает влияние не только на фибробласты и кератиноциты, но и на течение воспалительной фазы раневого процесса (Doganay, S. 2002; Enoch, S. 2004; Elmarakby, A. A. 2012). В последнее время активно исследуется и обсуждается межклеточное взаимодействие клеток и влияние его на скорость заживления ран. Белком прямого межклеточного контакта в коже является коннексин 43 (Сх43). В ответ на динамические процессы экспрессия коннексинов изменяется, но характер этих изменений еще не изучен (Coutinho, Р. 2003; Nakano, Y. 2008; Bajpai, S. 2010). оФРФР1 регулируют биологическое поведение клетки: пролиферацию, дифференцирование, и выживание (Eswarakumar, V. Р. 2005; Yun, Y.-R. 2010; Itoh, N. 2011).

Мы исследовали экспрессию Сх43 и оФРФР1 в фибробластах с помощью метода ИГХ. На фоне стандартной терапии количество Сх43+ клеток увеличилось в 3 группе (рис 3). В 4 группе на фоне лечения локально ОКС и мазью «Офломелид»

наблюдалось менее активное увеличение количества Сх43+ клеток, а в 5 группе количество Сх43+ клеток увеличилось, но не достигло нормы. _

Экспрессия Сх43 в клетках в контрольной группе Группа 3 Группа 4 Группа 5

' ч ' Г яшшш До лечения До лечения До лечения

. * V |

После лечения | После лечения | После лечения

. > ИРЧ Ш , ,

Рис. 3. Биоптаты кожи больных контрольной и 3, 4, 5 групп. Характер экспрессии Сх43 в клетках до и после лечения. Увел. хбОО. Масштаб 20 мкм

Полученные данные указывают на то, что на фоне стандартной терапии оФРФР! в 3 группе в дерме оставался низким и экспрессия не увеличилась. _

Экспрессия Сх 43 и оФРФР1 в клетках в контрольной группе

Группа 3

Группа 4

Группа 5

До лечения

До лечения

До лечения

После лечения

После лечения

После лечения

Рис. 4. Биоптаты кожи больных контрольной и 3, 4, 5 групп. Характер экспрессии Сх 43 и оФРФР1 в клетках до и после лечения. Увел. хбОО. Масштаб 20 мкм

В 4 группе, в пролиферативной фазе количество оФРФР1+ клеток увеличилось до 240,23 (210,53; 280,3), но все же не достигло нормы, р|_2<0,001, Интенсивность окраски оФРФР1 клеток в образцах после лечения составила 0,48 (0,41; 0,57) усл. ед.. После системной терапии в 5 группе, общее количество оФРФРГ клеток увеличилось до 319,45 (249,9;348,43), приближаясь к уровню нормы, ри = 0,03. Интенсивность оФРФРГ клеток фибробластов в образцах после лечения составила 0,54 (0,50; 0,67) усл. ед., что так же близко к уровню нормы, рь з=0,231.

При анализе коэкспрессии Сх43 \ оФРФР1 в фибробластах 3 группы, выявилось её снижение до 148,85 (139,2; 157,9). Клинически у этой группы больных наблюдалось медленное очищение ран, низкий индекс Поповой Л.Н. и увеличение сроков заживления ран, что говорит о предрасположенности к хронизации раневого процесса (рис. 4).

В 4-ой группе уровень коэкспрессии Сх43+\оФРФР1+ в фибробластах также увеличился и значения нормы она не достиг (рис. 5). Возможно, локальная озонотерапия способствует увеличению количества фибробластов в крае ран у больных сахарным диабетом 2 типа, но этот уровень не достигает значения нормы.

В 5-ой группе пациентов после комплексного лечения количество клеток, экспрессирующих оба маркера, увеличилось до 280,46 (251,04;290,5). Интенсивность составила 0,53(0,45; 0,59) отн. ед., р|.3 =0,237, и достоверно не отличалась от уровня контроля, рис. 4. Очевидно, что увеличение количества фибробластов повышает количество рецепторов основного фактора роста фибробластов в ткани. Мы полагаем, что под влиянием большой аутогемотерапии с озоном увеличивается пролиферативная активность фибробластов, и это сопровождается увеличением экспрессии Сх43, опосредующих межклеточный транспорт низкомолекулярных соединений (НАД+, АТФ) и ионов.

Таким образом, оптимальные результаты лечения достигнуты в 5 клинической группе. Положительная динамика на фоне комплексного лечения ОКС, АГТО и применения мази «Офломелид», по-видимому, происходит за счет увеличения межклеточных контактов и количества фибробластов, что приближает процесс регенерацию к естественным срокам._

Рис.5. Сравнение уровней экспрессии Сх43 и оФРФР! в 3, 4, 5 группах.

Очевидно, что маркеры заживления ран Сх43 и оФРФР1 изменяются однонаправленно с клинико-морфологическими показателями в группах и могут быть использованы для контроля течения раневого процесса.

Выводы:

1. Применение комбинированного метода лечения ОКС и мази «Офломелид» на модели гнойной раны ускоряет сроки очищения в 2,1 раза, стимулирует активность репаративной регенерации в 1,6 раза по сравнению с традиционным лечением и способствует адекватному формированию рубца.

2. Среди возбудителей гнойной хирургической инфекции кожи и мягких тканей в группах преобладала грамположительная микрофлора, преимущественно Б.аигеиз (65%), МЯ8А(10%). Очищение ран при стандартной терапии происходит на 8 сутки. На фоне стандартного лечения у 15% обследуемых отмечена персистенция штаммов. Применения комплексной терапии ОКС, мази «Офломелид» и АГТО предупреждают вторичное инфицирование и персистенцию.

3. Изменение содержания противоспалительных цитокинов сыворотки крови у больных СД 2 типа с ГЗКМ объясняется влиянием АГТО, проявляющемся в снижении уровня ИЛ -6, 8, 10, ФНО- а, и поддержанием экспрессии оФРФ в 5-ой группе.

4. Мониторинг заживления ран и эффективность терапии может осуществляться по оценке экспрессии коннексинов и рецепторов фактора роста фибробластов в клетках: в 3-ей группе экспрессия Сх43 увеличилась до 183±33,63; в 4-ой группе -до 204,54± 48,4; в 5-ой - до 225,52±25,99; экспрессия оФРФР1 в фибробластах кожи увеличилась в 3 группе до - 125,24±25,86, в 4 - до 245, 87±54,02; в 5 - до 303,01±54,75. Увеличение количества Сх43+ и оФРФР1+ клеток в ране маркирует интенсификацию процесса репарации.

5. Эффективным способом заживления ран у больных, с инфекционными заболеваниями мягких тканей на СД 2 типа является применение АГТО через сутки (количеством 7-9 сеансов), а в фазе регенерации - через сутки локальная обработка раны ОКС с понижением последующих сеансов концентрации озоно -кислородной смеси 40 - 30 - 20 мг/л в течение 15-20 мин., в той же фазе -ежедневная аппликация мазью «Офломелид». Это позволило сократить длительность подготовки ран к оперативному закрытию на 35,2% по сравнению стандартной терапии, сократить время нахождения больного в стационаре в среднем на 21,7%.

Практические рекомендации:

1. Больным с инфекционными заболеваниями мягких тканей на фоне сахарного типа 2 типа с момента поступления в комплексном лечении показано применение сеансов аутогемотерапии с озоном под контролем уровня интерлейкинов крови.

2. При местном лечении гнойных ран на фоне сахарного диабета целесообразно использовать в фазе воспаления - обработку озоно-кислородной газовой смесью в концентрации 60 мг/л, при достижении фазы регенерации -обработку озоно-кислородной газовой месью в концентрации 40 -20 мг/л с последующей аппликацией мази «Офломелид».

3. Для мониторинга репаративных процессов и эффективности лечения гнойных ран на фоне сахарного диабета 2 типа, помимо динамики качественного и

количественного состава микрофлоры, необходима оценка тканевой экспрессии Сх43 и 0ФРФР1 методом иммуногистохимического анализа.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дробушевская, А. И. Микрофлора инфекций кожи и мягких тканей / О. Е. Хохлова, О. В. Теплякова, А. И. Дробушевская и др. // Сборник материалов 74 итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвященная 100-летию со дня рождения профессора A.M. Дыхно. - Красноярск, 2010г. -С.20-22.

2. Дробушевская, А. И. Результаты мониторинга состава возбудителей хирургической инфекции кожи и мягких тканей / Ю.С. Винник, О.В. Перьянова, А. И. Дробушевская и др.//Медицинский академический журнал. -2011. - Т. 10. -№5. -С.84-85.

3. Дробушевская, А. И. Фенотип лекарственной резистентности возбудителей хирургических инфекций кожи и мягких тканей / А. И. Дробушевская, O.E. Хохлова, О.В. Теплякова и др. // Молодой организатор здравоохранения: сборник научных статей, посвященный памяти профессора В.К.Сологуба. - Красноярск, 2010г С.475-480.

4. Дробушевская, А. И. Этиологический состав неосложненных хирургических инфекций кожи и мягких тканей / Ю.С. Винник, О.В. Перьянова, O.E. Хохлова и др. // Пироговская хирургическая неделя: материалы Всероссийского форума. - Санкт-Петербург, 2010г. - С.740.

5. Дробушевская, А. И. Значение микробного пейзажа и антибиотикотерапии у групп больных с инфекцией кожи и мягких тканей по материалам правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска / А. И. Дробушевская // Молодой организатор здравоохранения. - Красноярск. - 2011г. - С.73-77.

6. Дробушевская, А. И. Клеточные технологии и тканевая инженерия в лечении длительно не заживающих ран / Ю. С. Винник, А. Б. Салмина, О. В. Теплякова и др. П Вестник экспериментальной и клинической хирургии,-2011.-№2.- С.392-397.

7. Дробушевская, А. И. Мониторинг этиологической структуры инфекций кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета второго типа / А. И. Дробушевская, Ю. С. Винник, О. В. Перьянова и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции: материалы юбилейной конференции, посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра.- Красноярск, ОИиПД ККМИАЦ. - 2011г. - С.22-25.

8. Дробушевская, А. И. Особенности патогенеза длительно незаживающих ран / Ю. С. Винник, А. Б. Салмина, A. PL Дробушевская и др. // Новости хирургии. - 2011. -№3..- С.101-110.

9. Дробушевская, А. И. Роль S.aureus, MRS А в развитии инфекций кожи и мягких тканей / О. Е. Хохлова, О. В. Теплякова, А. И. Дробушевская // Вестник Сибирского государственного аэрокосмического университета имени академика М.Ф. Решетнёва. - 2011г. — №7. - С.15-19.

10. Дробушевская, А. И. Этиология инфекций кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета второго типа и опиоидной зависимости / А. И. Дробушевская, O.E. Хохлова, О.В. Теплякова и др. // Сборник материалов IV международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения -2011» 7-9 декабря 2011 г.- Санкт-Петербург.

11. Дробушевская, А. И. Этиология инфекций кожи и мягких тканей по материалам Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска / А. И. Дробушевская, Ю. С. Винник, О. В. Перьянова и др. // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана. - Красноярск, Версо. - 2011г. -С. 186.

12. Дробушевская, А. И. Выявление распространения внебольничных метициллинрезистентных S.aureus / А. И. Дробушевская, О. Е. Хохлова, Я. Ивао и др. // Материалы X съезда Всеросийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации,- Санкт-Петербург, НИИЭМ им. Пастера. - 2012г. - С.337-338.

13. Дробушевская, А. И. Молекулярно-генетическая характеристика MRSA / А. И. Дробушевская, О. Е. Хохлова, Я. Ивао и др. // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. Том 14, №2, приложение 1. - Москва, ООО Издательский дом М-Вести,-2012г.-С.54-55.

14. Дробушевская, А. И. Сравнение эффективности методов лечения инфекции кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом 2 типа / А. И. Дробушевская, О. В. Теплякова, О. Е. Хохлова и др. // Материалы Ш-й Международной конференции « Современные технологии и возможности реконструктивно - восстановительной и эстетической хирургии.- Москва. - 2012г. .- С. 199-200.

15. Дробушевская, А. И. Генотипирование штаммов MRSA, выделенных в г. Красноярске / О. Е. Хохлова, Я. Ивао, О. В. Перьянова и др. // Материалы 2-й научно-практической школы-семинара молодых ученых..- Тольятти, ТГУ.- 2012.-С.252-257.

16. Дробушевская, А. И. Возможности комбинированной озонотерапии в коррекции дисбаланса цитокинов и пролиферативной активности фибробластов больных инфекциями кожи и мягких тканей второго уровня на фоне сахарного диабета 2 типа / А. И. Дробушевская // Первая Всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков Инновационные технологии в медицине XXI века. -Москва, РООИ Здоровье человека,- 2012. - С.22-23.

17. Дробушевская, А. И. Экономическая эффективность комбинированной озонотерапии в коррекции дисбаланса цитокинов у больных инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа / А. И. Дробушевская // Молодой организатор здравоохранения: Сборник научных статей студентов и молодых учёных, посвящбнный памяти профессора В. К. Сологуба,- Красноярск .Версо,-2012. С. 104-109.

18. Дробушевская, А. И. Возможности озонотерапии в коррекции молекулярных механизмов осложненного репаративпого процесса на фоне сахарного диабета / А. И. Дробушевская, Ю. С. Винник, А. Б. Салмина и др. // Вестник новых медицинских технологий - 2012- T.XIX, №4. - С. 101- 105.

19. Дробушевская, А. И. Улучшение результатов лечения гнойных ран и коррекция дисбаланса цитокинов у больных инфекциями кожи и мягких тканей на фоне сахарного диабета 2 типа /А. И. Дробушевская // Актуальные вопросы современной хирургии: Сборник научно-практических работ, посвященных 65-летию Почетного профессора КрасГМУ Юрия Семеновича Винника.- Красноярск: Версо,- 2013.-С.296-298.

20. Дробушевская, А. И. Состояние динамики раневого процесса у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне комплексной озонотерапии и применения мази «Офломелид» / Ю.С. Винник, О. В. Теплякова, А. И. Дробушевская // Актуальные вопросы современной хирургии: Сборник научно-практических работ, посвященных 65-летию Почетного профессора КрасГМУ Юрия Семеновича Винника.- Красноярск: Версо,- 2013. С.278-280.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Дробушевская А.И., Теплякова О.В. «Способ сочетанного применения системной и локальной озонотерапии, аппликаций мази «Офломелид» (уд. рац. пред. № 218 от 16.01.2013г., выдано в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД»),

2. Дробушевская А.И., Теплякова О.В., Салмина А.Б. «Способ мониторинга репаративного процесса гнойных ран у больных сахарным диабетом 2 типа» (уд. рац. пред. № 219 от 25.01.2013г., выдано в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Красноярск ОАО «РЖД»).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГТО - аутогемотерапия с озоном;

С Д - сахарный диабет;

СД 2 - сахарный диабет 2 типа;

ГЗКМ - гнойные заболевания кожи и мягких тканей;

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии;

ИКМТ - инфекции кожи и мягких тканей;

ИЛ-1 -интерлейкин 1;

ИЛ-2 - интерлейкин 2;

ИЛ-4 - интерлейкин 4;

ИЛ-6 - интерлейкин 6;

ИЛ-8 - интерлейкин 8;

ИЛ-10 - интерлейкин 10;

ИГХ - Иммуногистохимический анализ

ОКС -озоно-кислородная смесь;

оФРФ - основной фактор роста фибробластов;

оФРФР1- рецептор основного фактора роста фибробластов -1;

оФРФРГ - клетки, на которых экспрессируется рецептор оФРФ -1;

СОЭ -скорость оседания эритроцитов;

ФИО -а -фактор некроза опухоли -а;

Сх 43 -коннексин 43;

Сх 43+- клетки, экспрессирующие коннексин 43; MRS А - метициллинрезистентный S. aureus; MRSE - метициллинрезистентный S. epidermidis.