Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения гестоза в зависимости от антигенного профиля материнских лимфоцитов

На правах рукописи

□ □30527" 14

НУРУТДИНОВА Розина Анасовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АНТИГЕННОГО ПРОФИЛЯ МАТЕРИНСКИХ ЛИМФОЦИТОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

Работа выполнена в отделении профилактики и лечения патологии беременных и

лаборатории клинической иммунологии Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии федерального агентства по высокотехнологичной

медицинской помощи

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Людмила Евгеньевна Мурашко

Геннадий Тихонович Сухих

Официальные оппоненты:

член-кор. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Ираида Степановна

Сидорова

доктор медицинских наук, профессор Александр Александрович

Ярилин

Ведущая организация: Московский областной

научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «__»_2007г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 001.053.01 при ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии «Росмедтехнологий» по адресу 117997, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии «Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «__»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Елена Анатольевна Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гестоз по-прежнему продолжает оставаться одной из ведущих причин осложнений беременности, родов и играет определяющую роль в структуре заболеваемости новорожденных и материнской смертности. Частота его колеблется от 7 до 19% и не имеет тенденции к снижению (Токова 3.3., 2002; Савельева Г.М., 2004; Стрижаков А.Н., 2004). Трудами отечественных и зарубежных исследователей накоплены обширные экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие об исключительно важной роли иммунных нарушений в патогенезе гестоза (Мурашко JI.E., Сухих Г.Т., 2003; Радзинскии В.Е., 2004; Dekker G., 2002; Brunori I., 2003; Redman C.W., 2004).

К настоящему времени убедительно доказана определяющая роль генов HLA в функционировании систем врожденного и приобретенного иммунитета. Определенные аллели локусов HLA ответственны за резистентность или предрасположенность индивида к аутоиммунным, воспалительным, инфекционным и другим заболеваниям.

HLA система - это регион высокополиморфных генов, продукты которых экспрессированы на поверхности различных клеток. Биологической функцией данной системы является регуляция иммунного ответа (Баранов A.A., 2003).

Импульсом к интенсивному изучению ассоциативных связей определенных аллелей HLA матери с патологией беременности послужили данные семейного анамнеза о наследовании предрасположенности к развитию гестоза у сестер.

Несмотря на то, что рядом исследователей выявлены определенные ассоциации системы HLA с развитием гестоза, тем не менее, данные других авторов опровергают это утверждение (Kilpatrick D.C., 1994; Omu А.Е., 1998; Brunori I., 2003; Honda К, 2003).

Предположения многих ученых в последние годы сводятся к

генетической интерпретации роли НЬА в репродукции, а именно, к наличию «генов предрасположенности», относящихся к системе НЬА. Есть мнение, что иммуногенетические особенности могут приводить к неполноценности как клеточных, так и гуморальных звеньев иммунитета в системе «мать-плод» (Алексеев Л.П., 2004).

В этой связи изучение системы НЬА, определение ее роли в возникновении гестоза представляет значительный теоретический и практический интерес, расширяя наши представления об участии НЬА в механизмах развития иммунологических реакций, влияющих на беременность. Это на практике позволит использовать исследование системы НЬА в медико-генетическом консультировании женщин с данной патологией для разработки новых методов профилактики и лечения гестоза.

Цель исследования

На основании изучения распределения антигенов НЬА Н-класса у беременных разработать иммунологические критерии прогнозирования гестоза и методы его профилактики и лечения.

Задачи исследования

1. Выявить группы риска по развитию гестоза на основании изучения распределения антигенов системы НЬА II класса.

2. Изучить клинические особенности течения гестоза и исходов беременностей при наличии НЬА-совместимости супругов.

3. Определить изменения в составе клеток с фенотипом СО 14+, СБ 71+ и СБ 56+ в периферической крови у женщин с различной степенью тяжести гестоза.

4. Исследовать эффективность иммунологических методов профилактики и терапии гестоза в группах беременных с повышенным риском развития или с наличием данного осложнения беременности.

Научная новизна

На основании изучения распределения антигенов системы НЬА II класса определена генетическая предрасположенность к возникновению гестоза.

Установлено, что носительницы аллелей БИВ 1*04,*07; В<ЗА1*0103,*0102,*0201; БС® 1*0201,*0502 имеют повышенный риск развития гестоза, а наличие гомозиготности в НЬА-генотипе женщины по локусам БС>А1, БрВ1 повышает риск развития

тяжелых форм гестоза в 4 раза.

Показана достоверная связь наличия совместимости супружеских пар более чем по двум локусам НЬА II класса со степенью тяжести гестоза.

Выявлен положительный эффект от применения внутрикожной иммунизации лимфоцитами донора в сочетании с иммуноглобулинотерапией у беременных, имеющих идентичные НЬА-аллели с супругом, а также при использовании глюкокортикоидов в комплексном лечении беременных с гестозом.

Практическая значимость

Установлено, что факторами риска развития гестоза является наличие в НЬА-генотипе женщины аллелей Б1Ф1*04,*07; Б(}А1*0103,*0102,*0201; БС>В1*0201,*0502, наличие

гомозиготности в НЬА-генотипе женщины и наличие совместимости супругов более чем по двум локусам НЬА П-класса.

На основании проведенного НЬА-типирования для профилактики развития гестоза в выявленных группах риска рекомендуется проведение внутрикожной иммунизации лимфоцитами донора в комплексе с иммуноглобулинотерапией.

С целью профилактики развития тяжелых форм гестоза, улучшения перинатальных показателей у беременных с гестозом и в группах риска целесообразно назначение иммуносупрессивной терапии препаратами глюкокортикоидного ряда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для женщин, в НЬА - генотипе которых встречаются аллели БЫВ 1*04,*07; В(2А1*0103,*0102, *0201; 0(^1*0201, *0502 высок риск развития гестоза.

При наличии у беременных гомозиготности по нескольким НЬА-аллелям II класса гестоз характеризуется ранней манифестацией и тяжелым течением.

Степень тяжести гестоза пропорциональна степени гомозиготности НЬА-генотипа.

2. При идентичности супругов по двум и более локусам НЬА II класса риск развития гестоза увеличивается в несколько раз. При этом тяжесть гестоза зависит от степени совместимости супружеских пар - чем она выше, тем тяжелее протекает гестоз. Показатели состояния новорожденных в данной подгруппе характеризуются более низкой массой детей при рождении, чем в подгруппе гетерозиготных беременных с гестозом, не имеющих в своем генотипе, общих аллелей с супругом и в контрольной группе.

3. При наличии совместимости супругов более чем по двум локусам НЬА II класса, использование иммуноцитотерапии (лимфоцитами донора) и иммуноглобулинотерапии, в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, позволяет уменьшить частоту тяжелых форм гестоза, количество преждевременных родоразрешений и улучшить перинатальные показатели в группах риска.

4. Применение глюкокортикоидов в комплексной терапии у беременных с гестозом снижает риск развития тяжелых форм гестоза, что позволяет пролонгировать беременность более чем на две недели и улучшить перинатальные показатели.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 37-м Ежегодном Конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Хорватия Загреб, 22 мая, 2005 г.), на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 11-14 октября, 2005г.), на VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции отделения профилактики и лечения патологии беременных и на заседании апробационной комиссии ГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы, отражающей результаты, полученные в ходе выполнения данной работы, и раздела, посвященного их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и списока литературы. Работа изложена на 162 страницах компьютерного текста, содержит 34 таблиц и 21 рисунок. Библиографический указатель включает 79 источников отечественной и 132 зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В отделении профилактики и лечения патологии беременных ГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий» (руководитель д.м.н., проф. Л.Е.Мурашко) в соответствии с поставленной целью был проведен клинический анализ течения и исхода беременности у 100 беременных в различные сроки гестации. Распределение исследуемых

беременных на группы осуществлялось следующим образом:

1) Основная группа - 50 пациенток, беременность которых осложнилась гестозом различной степени тяжести. В зависимости от степени тяжести гестоза основная группа была разделена на 3 подгруппы:

I- 21 (42%) беременная - с гестозом легкой степени тяжести;

II- 19 (38%) беременных - с гестозом средней степени тяжести;

III- 10 (20%) беременных с тяжелым гестозом.

2) Группу риска составили 28 повторнобеременных с тяжелым гестозом в анамнезе. Из них у 21 (71,4%) беременной в анамнезе были перинатальные потери, связанные с гестозом, 8 (27%) беременных перенесли преэклампсию, и у 2-х женщин (7,2%) была эклампсия в предыдущую беременность.

3) Контрольная группа - 22 практически здоровых беременных женщин без заболеваний, предрасполагающих к гипертензивным состояниям, и у которых беременность протекала без гестоза.

Одной из задач нашей работы было выявление прогностических критериев развития гестоза на основании изучения распределения антигенов HLA II класса. В связи с этим, при изучении распределения антигенов HLA мы объединили «основную» группу и группу «риска», т.к. HLA является генетической единицей, а, следовательно, постоянной в течение всей жизни. Т.е. группу «гестоза» составили 78 беременных, у которых данная или предыдущая беременность осложнилась гестозом.

Кроме того, 29 беременных основной группы вошли в исследование по изучению изменений в составе клеток с фенотипом CD 14, CD56, CD 71 в периферической крови у женщин с различной степенью тяжести гестоза.

Другой задачей нашей работы было изучение клинических особенностей течения гестоза и исходов беременностей при наличии HLA-совместимости супругов. Для ее решения были проанализированы HLA генотипы 36 супружеских пар. В группу

«Гестоза» вошли 17 супружеских пар из «основной» группы и 10 из группы «риска», т.е. 27 супружеских пар, у которых данная или предыдущая беременность осложнилась гестозом.

В ходе исследования были проанализированы особенности акушерско-гинекологического анамнеза и перенесенные экстрагенитальные заболевания. Всем беременным наряду с общеклиническими и акушерскими исследованиями дополнительно осуществлялись следующие лабораторные и инструментальные исследования:

НЬА-типирование образцов крови проводилось в лаборатории клинической иммунологии НЦ АГ и П «Росмедтехнологий» (руководитель академик РАМН, д.м.н., проф. Г.Т.Сухих) с использованием наборов фирмы АО «ДНК-Технология», Москва и ДНК- флуориметра фирмы НоеГег, США.

Определение клеток с фенотипом СО 14+, СБ56+, СБ71+ в периферической крови беременных проводили с использованием моноклональных антител на проточном цитофлуориметре БАСБсап фирмы «Вейоп-Бюкшзоп» (США). Венозная кровь забиралась путем венепункции локтевой вены у женщин в утренние часы натощак.

Методика выделения лимфоцитов и проведение процедуры иммуноцитотерапии

Выделение лимфоцитов осуществляли в асептических условиях путем забора крови у донора в количестве 40-50 мл. В качестве антикоагулянта использовали раствор гепарина (20ЕД/мл крови). После инкубации крови с 1% раствором желатина (конечная концентрация) в течение 1 часа при 37° С верхнюю фазу, обогащенную лейкоцитами, переносили в стерильные пробирки, добавляли равный объем среды 199 и клетки осаждались центрифугированием в течение 10-15 минут при 250 g. Супернатант удаляли, а эритроциты лизировали в 5 мл стерильной дистиллированной воды в течение 10-15 секунд при интенсивном

перемешивании. Лизис останавливали добавлением 35,0-40,0 мл среды 199, с последующим центрифугированием в течении 10 минут при 250 Осажденные клетки дважды отмывали физиологическим раствором. После этого клетки

ресуспендировали в 3 мл физиологического раствора. В полученной взвеси клеток определяли количество лейкоцитов путем визуального подсчета в камере Горяева с 0,1% раствором трипанового синего. Концентрацию клеток доводили до 10-20 млн./мл.

Выделенные клетки (30-50 млн.) вводили внутрикожно на ладонной поверхности предплечья в 10-12 точках.

Критерием отбора для проведения иммуноцитотерапии донорскими лимфоцитами послужили данные анамнеза (тяжелый гестоз, в том числе с перинатальными потерями) и данные специальных методов обследования: наличие совместимости супругов по НЬАII класса, более чем в 2-х локусах.

Статистическая обработка результатов исследования

производилась с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ. Достоверность различия между выборками оценивалась с использованием критерия Манна-Уитни или Хи-квадрат. С целью выявления взаимосвязи нескольких переменных был применен коэффициент корреляции Пирсона. Рассчитывались параметры: М - средняя арифметическая, Бх - стандартная ошибка среднего.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с поставленной целью нами проведено проспективное исследование течения беременности у 100 женщин. Все женщины находились на стационарном лечении в отделении профилактики и лечения патологии беременных ФГУ НЦ АГ и П

Росмедтехнологии. Изучение соматического анамнеза женщин основной группы выявило высокий процент экстрагенитальной патологии. Сердечно-сосудистые заболевания нами были выявлены у 66% беременных с гестозом различной степени тяжести. Заболевания почек также наблюдались у 66% беременных с гестозом. У 32% беременных основной группы было выявлено сочетание заболеваний мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем.

По нашим данным, 18% беременных с гестозом и 14,4% группы риска страдало избыточной массой тела.

Анализ течения данной беременности показал, что гестационный процесс у женщин с гестозом достоверно чаще (р<0,01), чем у здоровых беременных осложнялся угрозой прерывания беременности и хронической плацентарной недостаточностью, сопровождающейся нарушением фето-плацентарного кровотока и внутриутробной гипоксией и гипотрофией плода.

Беременность закончилась своевременными родами у 95,5% женщин контрольной группы и 50% пациенток основной группы. Процент операций кесарево сечение у пациенток с гестозом был выше, чем в контрольной группе и составил 70% и 30% соответственно. Показанием к оперативному родоразрешению у каждой третьей беременной основной группы явился гестоз, резистентный к проводимой терапии.

Перинатальные исходы у беременных с гестозом средней степени тяжести и тяжелым гестозом характеризуются достоверно более низкой массой детей при рождении. С признаками внутриутробной задержки развития родилось 20% детей, матери которых страдали гестозом во время беременности (р<0,005).

Для изучения распределения антигенов НЬА-П класса проведено обследование 78 беременных женщин, имеющих гестоз в данную или предыдущие беременности.

Проведенный нами анализ распределения аллелей гена БЯВ1 у

беременных с гестозом показал, что различия наиболее выражены для БИВ 1-04, БИВ 1-07, Б11В1-11(05), БЬШЫб (табл. 1).

Таблица 1

Распределение аллелей гена ОКВ1 у обследованных женщин

Аллель ОЯВ1 Частота встречаемости аллеля у беременных исследуемых групп

Гестоз (п=78) Подгруппы гестоза Контроль (п=22) ОР

I п=21 (%) II п=34 (%) III п=23 (%)

01 19(24,7%) 5(24%) 9(27%) 5(21,5%) 5 (22%) 1,1

03 0 0 0 0 1 (4,5%) -

04 2(27,3%)* 6 (29%) 10(30%) 5(21,5%) 4(18%) 1,5

07 15(19,5%) 5 (24%) 4 (12%) 6 (26%)* 3(13,5%) 1,4

08 3(4%) 2 (9,6%) 1 (3%) 0 3(13,5%) 0,2

11(05) 22(28,6%) 9(43,2%) 8 (24%) 5(21,5%) 5 (22%) 1,3

12 7(9,1%) 3(14,4%) 2 (6%) 2(8,6%) 0 -

13 7(9,1%) 4(19,2%) 3(9%) 0 4(18%) 0,5

14 4 (5,2%) 1(4,8%) 2 (6%) 1(4,3%) 0 -

15 21(27,3%) 6(29%) 11 (33%) 4(17%) 8 (36%) 0,7

16 9(11,7%) 6(29%)* 2 (6%) 1(4,3%) 2(9%) 1,3

17 26(33,8%) 10(48%) 7(21%) 9(38,7%) 7(31,5%) 1

*Примечание: показатели достоверно отличаются от контрольной группы при р<0,05.

При сравнении частоты встречаемости аллеля ОЯВ1-04 нами было выявлено, что он встречается достоверно чаще у беременных с гестозом всех подгрупп по сравнению с контролем (рис.1).

0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0

Ш контрольная группа Ш гестоз легкой степени

В гестоз средней тяжести Ш тяжелый гестоз

Рис.1 Частота аллеля О КО 4 в обследованных группах

При изучении распределений аллелей гена ЭС>А1 нами также были выявлены различия (табл. 2). С наибольшей частотой у беременных с гестозом встречались аллели БОА 1-0102 (28%), ООА1-ОЮЗ (25,6%) и РдА1-0201 по сравнению с группой без гестоза (9%). Различие в частоте этих аллелей было достоверно (р<0,05). В группе с гестозом средней степени тяжести аллели 0<ЗА1-0102 и ГХ)А1-0103 встречались в 43 н 30% случаев

0,16

■ " м .................................-.......-.......

=

0,09 щ

щ А ц § |

Ш |

=

И

ш 1

соответственно.

В группе беременных с гестозом средней степени тяжести значения ОР были достоверно высокими для аллелей ОС)А1-ОЮ2 и БдА1-0103 (ОР=3,2 и 2,6 соответственно, р<0,05) (рис.2).

Было также отмечено, что аллель БС^А1-0401 не встречался ни у одной беременной с тяжелым течением гестоза, то есть выявлена его негативная ассоциация (ОР=0,02; р<0,01).

Таблица 2

Распределение частот аллелей генов Б<2А1

Частота встречаемости аллеля у беременных исследуемых

групп

Аллель Гестоз Подгруппы гестоза

БС>А1 все п=78 I п=21 II п=34 III п=23 Контроль п=22 ОР

(%) (%) (%) (%) (%)

0101 36 12 15 9 9 1.1

(46%) (57%) (44%) (39%) (41%)

0102 22 2 10 10 2 3.1

(28,2%) (9,5%) (29,4%) (43%)* (9%)

0103 20 5 8 7 2 2.8

(25,6%) (23,8%) (23,5%) (30%)* (9%)

0201 29 12 5 2 2 4.1

(37,1%)* (57%)* (14,7%) (8,6%) (9%)

0301 34 14 20 0 14 0.7

(43,5%) (66,6%) (58,8%) (63,6%)

0401 1 (1,3%) 1 (4,7%) 0 0 4 (18%)** 0.07

0501 51 23 17 11 13 1.1

(65,3%) (109%) (50%) (47,8%) (59%)

0601 2 (1,2%) 1 (4,7%) 0 1 (4,3%) 0

* Примечание: показатели достоверно отличаются от контрольной

группы прир<0,05, и от II и III подгрупп при ** р<0,01.

ОР 2

0101 Ё3102 И103 Ш 201 ® 301 ■ 401 а 501

Рис.2 Показатели относительного риска для аллелей 0(2.41 в подгруппах с гестозом средней и тяжелой степени

аллели ООА1

При изучении распределений аллелей гена 00ВI в исследуемых группах нами также были выявлены различия (табл.3).

С наибольшей частотой у беременных с гестозом встречались аллели ЕХ^В 1-0201 и ОС>В1-0502.

Аллель 0<ЗВ 1-0201 в подгруппе беременных с тяжелым гестозом был выявлен в 82% случаев, тогда как в контрольной группе только в 22 % случаев (р<0,05). Аллель 0(,)В 1-0502 в контрольной группе не был обнаружен, а в подгруппе беременных с гестозом средней тяжести был выявлен в 17,6% случаев (р<0,05).

Для аллеля ОРВ1-020! показатель относительного риска составил 3,7.

Таблица 3

Распределение частот аллелей генов Б<2В1

Аллель БдВ1 Частота встречаемости аллеля у беременных исследуемых групп

Гестоз все п=78 (%) Подгруппы гестоза Контроль п=22 (%) ОР

I п=21 (%) II п=34 (%) III п=23 (%)

0201 40 (51%) 10 (47%) 11 (32%) 19 (82%)* 5 (22%) 2,3

0301 21 (30%) 7 (33%) 12 (35%) 5 (21%) 6 (27%) 0,7

0302 8 (10,2%) 2 (9,5%) 4 (12%) 2 (8,6%) 3 (13,5%) 0,7

0303 7 (8,9%) 5 (23%) 1 (2,9%) 1 (4,3%) 3 (13,5%) 0,6

0304 5 (6,4%) 1 (4,7%) 2 (5,9%) 2 (8,6%) 1 (4,5%) 1,4

0401 3 (3,8%) 0 2 (5,9%) 1 (4,3%) 2 (9%) 0,4

0501 11 (14%) 2 (9,5%) 7 (20%) 2 (8,6%) 7 (31,5%) 0,4

0502-4 9 (11,5%) 2 (9,5%) 6 (17,6%)* 1 (4,3%) 0 -

0601 14 (18%) 2 (9,5%) 9 (26%) 3 (13%) 3 (13,5%) 1,3

0602-8 39 (50%) 11 (52%) 19 (55%) 9 (39%) 10 (45%) 1,1

* Примечание: показатели достоверно отличаются от контрольной группы при р<0,05.

При изучении распределений аллелей генов НЬА у женщин контрольной группы нами было выявлено 2 (9%) случая гомозиготности (в локусах БОА 1-0501 и БС^В 1-0301). В подгруппе с гестозом легкой степени тяжести - 5 (23,8%) случаев гомозиготности (в локусах Б(ЗА1-0501, -0301 и Б(5В1-0301,- 0201 и -0502). В подгруппе с гестозом средней степени тяжести было

обнаружено 7 (19%) случаев гомозжотности: в аллели DRB! по 3 локусам (04, 13/06, 17/03), в аллели DQA1- локусы 0102 и 0501, в аллели DQB1- локусы 0301 и 0601. В подгруппе с тяжелым гестозом выявлено 10 (43%) случаев гомозиготности: в аллели DRB1 по 4 локусам (04, 07, и дважды 17/03), в аллели DQA1 -локусы 0102, 0201 и 0501, в аллели DQB1- локусы 0201 и дважды 060) (р<0,05).

Показатель относительного риска по гомозиготности аллелей в подгруппе с тяжелым гестозом составил 4,7.

Особый интерес представляет акушерский анамнез повторнобеременных с наличием гомозиготности в HLA-геногипе. У 83% повторнобеременных в анамнезе был тяжелый гестоз, в том числе с перинатальными потерями. Из них 50% гомозиготны по двум локусам. Среди гомозиготных женщин по двум локусам, у половины в анамнезе была преэклампсия, и у другой половины -эклампсия.

□ контрольная группа ЕВлегкий гестоз

9 гестоз средней степени тяжести ■ тяжелый гестоз

Рис.З Частота случаев гомозшотности аллелей генов НЬЛ в исследуемых группах

Гомозиготность в НЬА-генотипе приводит к генетически

обусловленной иммунной недостаточности, так как именно высокий HLA-полиморфизм является необходимым условием для полноценной иммунорегуляторной функции системы HLA (Хаитов Р.М., Алексеев Л.П., 2000).

Таким образом, нами показано, что наличие гомозиготных аллелей в HLA-генотипе женщины является фактором риска по развитию гестоза. А степень тяжести гестоза пропорциональна степени гомозиготности HLA-генотипа (р<0,05) (рис.3).

В последнее время в литературе широко дискутируется вопрос о роли HLA- совместимости супругов в генезе репродуктивных расстройств. Степень гистосовместимости супругов, видимо, может отражаться на процессах распознавания лимфоцитами жены HLA-детерминант мужа, наследуемых плодом, что в свою очередь приводит к неполноценности как клеточных, так и гуморальных звеньев иммунитета в системе «мать-плод».

Процессы клеточного распознавания подразумевают взаимодействие лимфоцитов с антигеном, представленным на поверхности антигенпредставляющих клеток. В основе этого взаимодействия лежит реализация главной функции молекулы HLA - представлять Т-клеточным рецепторам как чужеродные, так и свои антигены (Claire O'Brien, 1995).

Идентичные с матерью антигены HLA отца, представленные на антигенпрезентирующих клетках плода, не будут рассматриваться как чужеродные для иммунной системы матери, но могут распознаваться по принципу HLA рестрикции как «свои». Однако, ввиду наличия в указанных клетках чужеродных антигенов других систем, представленных для распознавания в комплексе с молекулой HLA, эти клетки могут быть уничтожены материнскими цитотоксическими лимфоцитами.

Анализ литературных данных показывает наличие противоречивых экспериментальных и клинических данных о влиянии HLA- идентичности супругов на развитие гестоза. Кроме того, все проведенные исследования характеризуют группу

обследованных в целом, в то время как прогноз для конкретной супружеской пары затруднителен, что не дает возможность правильно назначить лечение в каждом конкретном случае.

С целью изучения степени гистосовместимости супругов при беременности, осложненной гестозом, нами были проанализированы НЬА-генотипы 36 супружеских пар.

Полученные результаты представлены на рисунке 4.

60% 50% 40% 30% 20% 10%

0%

12 3 4

количество совпадений

■ контрольная группа И гестоз легкой степени

■ гестоз средней степени тяжести В тяжелый гестоз

Рис.4 Количество совпадений ША-аллелей в обследованных

группах

В результате проведенных исследований нами показапо, что гестоз развивается чаще у женщин имеющих общие НЬА-аллели с супругом. Так, совпадения были выявлены у 100% супружеских пар группы «гестоза», тогда как в группе контроля только у 44,4% обследованных пар. Наличие одного совпадения в НЬА-генотипах супругов выявлено в 18,5% случаев в группе пар с гестозом, и в 22% - в контроле. Два совпадения НЬА-аллелей выявлено в 33,3% случаев в группе с гестозом, и в 22% - в контрольной группе. Совпадения по трем аллелям было выявлено в 44% обследованных

£1|—-1

——--

пар с гестозом, и отсутствовали в контроле (р<0,05). Четыре совпадения в НЬА-генотипах супругов выявлено у одной пары (3,7%) с гестозом.

Особый интерес представляет акушерский анамнез повторнобеременных. Из 18 (66,6%) повторнобеременных в группе женщин, имеющих идентичные НЬА-аллели с супругом у 17 (94,3%) в анамнезе был тяжелый гестоз с перинатальными потерями.

8 (30 %) повторнобеременных женщин из данной группы имели выкидыши в предыдущие беременности.

Течение настоящей беременности у 11 (40,7%) женщин основной группы осложнилось фетоплацентарной недостаточностью, 13 (48%) детей родилось с признаками гипотрофии 1-Ш степени. У двух женщин (7,4%) данная беременность завершилась антенатальной гибелью плода: в одном случае - вследствие тяжелой фетоплацентарной недостаточности в сроке беременности 26 недель, а во втором - в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в 28 недель гестации. Средняя масса всех новорожденных, матери которых страдали гестозом и имели общие НЬА-аллели с супругом, составила 2013± 635 г. Тогда как средняя масса новорожденных чьи матери не имели общие НЬА-аллели с супругом, составила 2659±133 г.

Для того чтобы лучше понять, что же больше влияет на течение гестационного процесса: гомозиготность женщины или наличие одинаковых НЬА в генотипе супругов, мы провели сравнительный анализ течения и исходов беременности у 39 ранее обследованных беременных с гестозом. Из них 13-гомозиготных беременных, 13 -имеющих общие аллели с супругом, и 13 гетерозиготных, не имеющих общих аллелей с супругом беременных с гестозом.

Нами установлено, что выкидыши в анамнезе чаще встречались у беременных, имеющих в своем НЬА-генотипе общие аллели с супругом, чем у гомозиготных женщин (46,2% и 15,4% соответственно). Гестоз в анамнезе в подгруппах гомозиготных и

совместимых с супругом беременных был выявлен в 77% случаев, это в 5 раз чаще, чем в подгруппе гетерозиготных беременных с гестозом, не имеющих в своем генотипе общих аллелей с супругом (р<0,05).

При анализе течения данной беременности у женщин обеих подгрупп в 84,7% случаев выявлялась угроза выкидыша в 1-ом триместре, что в 1,5 раза чаще, чем в 3-ей подгруппе и в 2 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). Манифестация гестоза до 36 недель беременности выявлена у 70% гомозиготных беременных с гестозом и у 77,7% беременных с гестозом, имеющих НЬА совпадения с супругом, тогда как в подгруппе гетерозиготных беременных с гестозом, не имеющих в своем генотипе общих аллелей с супругом только в 46,1% случаев.

На досрочное родоразрешение (в связи с прогрессированием гестоза) большее влияние оказала НЬА-совместимость супругов, т.к. средний срок гестации в данном случае составил 33,7±1,9 недели и оказался на 3 недели меньше, чем в подгруппе гетерозиготных беременных с гестозом, не имеющих в своем генотипе, общих аллелей с супругом.

Состояние детей, рожденных гомозиготными женщинами, достоверно не отличалось от состояния детей, чьи родители имели НЬА-совместимость. Однако данные показатели в этих подгруппах были достоверно ниже, чем в подгруппе гетерозиготных беременных с гестозом, не имеющих в своем генотипе общих аллелей с супругом, и в контрольной группе.

Следовательно, нами показано, что негативное влияние на течение гестационного процесса в одинаковой степени оказывают как гомозиготность женщины по НЬА локусам II класса, так и наличие в НЬА-генотипе родителей более двух одинаковых аллелей.

Нормальное развитие плода обеспечивается специфической перестройкой материнского организма, которая сопровождается морфологическими и функциональными изменениями в иммунной

системе беременной.

В организме беременной продуцируется большое количество иммунологически активных веществ, способных модулировать иммунные реакции, которые не отторгают плод, а защищают его.

Одной из задач нашего исследования было определение изменений в составе клеток с фенотипом СБ 14+, СБ 71+, СБ 56+ в периферической крови у женщин с различной степенью тяжести гестоза.

Нами было выявлено, что у беременных с тяжелым гестозом имеется тенденция к повышению общего числа Т-лимфоцитов и клеток с фенотипом СБ 56+. Повышение их содержания в периферической крови ведет к повышению уровня провоспалительных цитокинов и снижению уровня регуляторных цитокинов. В результате активации ТМК-клеток иммунный ответ матери происходит по Т11-1 пути. Повышение уровня провоспалительных цитокинов сопровождается активацией протромбиназы, вследствие чего в области формирования плаценты возникают тромбозы, и если не происходит прерывания беременности, в последствии развивается фетоплацентарная недостаточность и гестоз.

№С-клетки в большей степени, чем Т-лимфоциты, ответственны за феномен иммунотрофики. Кроме того, ЫК-клетки участвуют в контроле маточно-плацентарного кровообращения (вштопс! МЛ., 1998).

В норме при беременности численность СБЗ+ лимфоцитов в периферической крови не претерпевает значительных изменений. Нами показано, что у беременных с тяжелым гестозом уровень СБЗ+ лимфоцитов был выше (75±2,7 %), чем в контрольной группе (67±4,3 %). Это согласуется с данными других исследователей (Крошкина Н.В., Сотникова Н.Ю.; 2001, Бако Т., 1999.; \Vilczynski т., 2003.) и может быть связано с возникновением гестоза, развившегося на фоне ослабленного распознавания матерью антигенов плода.

При анализе содержания клеток с фенотипом СБ 71+ при

гестозе легкой степени отмечалось их незначительное повышение. Однако у беременных с тяжелым гестозом нами было выявлено достоверное их снижение (менее 5%) (р=0,01). Эти изменения свидетельствуют об истощении функциональных резервов исследуемых клеток при гестозе тяжелой степени вследствие хронической активации иммунокомпетентных клеток. Такие же результаты в своей работе получили КЬаШт Л. е1 а1. (2003).

Изменений со стороны количества СО 14+ нами выявлено не было.

Таким образом, проведенный анализ показал, что иммунная дизадаптация при гестозе проявляется снижением СБ 71+, умеренным повышением СБ 56+ на фоне тенденции к повышению абсолютного числа Т-клеток (СО 3+).

Коррекция иммунных нарушений у беременных в последнее время приобретает большое значение в профилактике и лечении гестоза. Так как именно адекватный иммунный ответ матери на антигены фетоплацентарного комплекса обеспечивает сосуществование генетически чужеродных организмов во время беременности. В условиях сниженной иммунной стимуляции со стороны организма матери нарушается локальный иммунитет и формируется первичная фетоплацентарная недостаточность. При этом иммунологические нарушения тесно согласуются с цитокин-опосредованным оксидативным стрессом с последующей активацией эндотелия и перекисного окисления липидов с изменением баланса Т111 /ТЬ2 материнского ответа против эмбриональных антител. \\'е§гпапп Т.О. (1987) предположил, что основную роль в регуляции иммунного ответа матери во время нормальной беременности играет сдвиг дифференцировки Т-хелперов в сторону потенциально менее опасного для плода ТИ2-зависимого типа иммунного ответа.

Не вызывает сомнения, что наиболее перспективным путем профилактики тяжелых форм гестоза являются мероприятия, направленные на предупреждение развития и прогрессирования

данного осложнения беременности на ранних сроках гестации.

В последнее время в литературе не прекращается дискуссия об эффективности иммуноцитотерапии (ИЦТ). Одними авторами установлено, что ИЦТ влияет на функциональное состояние трофобласта и плаценты, а также является эффективным методом профилактики спонтанных выкидышей, профилактики тяжелых форм и лечения легких форм гестоза (Ходова С.И., 1995; Слагк О.А., 2004), другие исследователи не подтверждают этих данных (С11аоиа1 в. ег а1., 2004).

Применение иммуноглобулинотерапии с ранних сроков позволяет избежать нарушения дифференцировки Т-хелперов, а также способствует образованию блокирующих антител, усиливающих супрессорную активность, необходимую для успешного течения беременности. Принцип лечебного воздействия данной терапии основан на нормализации процессов иммунного распознавания материнским организмом аллоантигенов плода в условиях антигенного сходства родителей. Успешность иммуномодулирующей терапии обусловлена, в первую очередь, ее корректирующим воздействием на локальные иммунные процессы в маточно-плацентарном комплексе. Положительный результат проявляется на фоне повышения экспрессии НЬА-О трофобластом и угнетения выработки провоспалительныхТ-1 цитокинов.

В рамках нашего исследования осуществлялось наблюдение за 28 беременными, имеющими в анамнезе тяжелый гестоз, в том числе с перинатальными потерями. С целью иммунопрофилактики гестоза все беременные группы риска получали внутривенные инфузии препаратов иммуноглобулинов человека в дозе 5 г сухого вещества от 3-х до 5-и раз в течение беременности. 16-ти беременным, имеющим общие НЬА-аллели с супругом, кроме иммуноглобулинотерапии проводилась внутрикожная

иммунизация лимфоцитами донора.

Среди всех беременных, которым проводилась иммунопрофилактика методом внутрикожной иммунизации

лимфоцитами донора и внутривенные инфузии препаратов иммуноглобулинов человека, случаев тяжелого гестоза отмечено не было, у одной женщины (3,5%) возник гестоз средней степени тяжести.

Средний срок родоразрешения в группе беременных, получавших комплекс профилактических иммунологических мероприятий, был выше, чем в основной группе беременных с гестозом без иммунопрофилактики. Своевременные роды произошли в 82% случаев беременности группы риска, тогда как в группе с гестозом в 50%. К экстренному оперативному родоразрешению в группе риска прибегали 5,5 раз реже (р<0,05).

Проведенная иммунопрофилактика позволила значительно улучшить показатели состояния здоровья новорожденных: в удовлетворительном состоянии в группе риска родилось 72% детей, тогда как в основной группе только 44%. Недоношенных детей в группе риска в 2,7 раз меньше, чем в основной группе. Асфиксия при рождении у детей группы риска была только легкой степени.

Кроме анализа симптомов гестоза и сравнения исходов беременности, с целью оценки эффективности иммунологических методов профилактики гестоза, были исследованы изменения в составе клеток с фенотипом СБ14+, СБ 71+, СБ 56+. При изучении содержания клеток с данным фенотипом в периферической крови у беременных, которым проводилась иммунопрофилактика, нами не было выявлено отличия от контрольной группы.

Таким образом, нами показано, что при наличии НЬА-идентичности супругов, применение ИЦТ и иммуноглобулина в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, позволяет уменьшить частоту тяжелых форм гестоза и преждевременных родов, а также улучшить показатели состояния здоровья новорожденных в группах риска.

Находкой в нашей работе явилось то, что у беременных,

принимавших с ранних сроков глюкокортикоиды, гестоз тяжелой степени развивался в 4 раза реже, чем у беременных без данных препаратов в составе комплексной терапии.

В литературе обсуждается влияние глюкокортикоидов на иммунологические процессы гестации. Одним из важных эффектов этих гормонов является их способность усиливать миграцию и перераспределение иммунокомпетентных клеток (McEwen B.S., 1997). Кроме того, глюкокортикоиды обладают выраженным влиянием на дифференцировку Т-хелперных лимфоцитов, блокируя продукцию Th-1 цитокинов и стимулируя образование медиаторов Th-2 пути (Daynes R.A., 1989).

Основной точкой приложения гормонов в реализации этого феномена является подавление в антигенпрезентирующих клетках (моноцитах, макрофагах, дендритных клетках) синтеза IL-12 (Blotta М.Н., 1997; Vieira P.L., 1998). В результате снижается экспрессия Th-1 цитокинов (TNF-a, INF-y) вместе с тем повышается синтез Th-2 цитокинов (IL-4, IL-5, IL-10). Установленные факты в значительной мере объясняют известные феномены подавления глюкокортикоидами реакций клеточной цитотоксичности (Воппеаи R.H., 1991.; Callewaert D.M., 1991). «Отключение» провоспалительного ответа, очевидно, является не менее важным событием для поддержания беременности, чем активация эффекторных реакций Th-2 типа.

В связи с тем, что встречающиеся в литературе данные о влиянии иммуносупрессивной терапии на развитие и течение гестоза немногочисленны, нами была предпринята попытка, оценить влияние препаратов глюкокортикоидного ряда на данную патологию беременности. Мы проанализировали течение беременности у 40 женщин основной группы с гестозом различной степени тяжести. Эти беременные были разделены на две подгруппы: в 1-ю подгруппу вошли 20 беременных, получавших с ранних сроков препараты группы глюкокортикоидов (дексаметазон или метипред) по поводу выявленной гиперандрогении.

Н-ю подгруппу составили 20 беременных с гестозом различной степени тяжести без глюкокортикоидных препаратов в составе комплексной терапии.

В подгруппе беременных, получавших иммуносупрессивную терапию глюкокортикоидами, гестоз тяжелой степени развился лишь у 2 (10%) беременных, тогда как в подгруппе беременных, не получавших данной терапии, тяжелый гестоз выявлен у 8 (40%) беременных (р<0,05).

Средний срок беременности, при котором манифестировал гестоз, у беременных получавших глюкокортикоиды, был на 2,2 недели больше, чем в группе беременных без данной терапии (33,4±2,4 и 31,2±3,8 недели соответственно). Так же обращает на себя внимание тот факт, что средний срок родов в подгруппе с глюкокортикоидами был близок к доношенному и составил 36,4±2,4 недели, тогда как в подгруппе без них он составил 33,2±3,3 недели.

Массо-ростовые показатели новорожденных в подгруппе с глюкокортикоидами не отличается от показателей детей, чьи матери не получали данной терапии. Однако ранних неонатальных осложнений в подгруппе с глюкокортикоидами было на 20% меньше.

Таким образом, нами показано, что применение глюкокортикоидов в комплексной терапии у беременных с гестозом снижает риск развития тяжелых форм гестоза в 4 раза, и позволяет пролонгировать беременность более чем на две недели и улучшить показатели состояния здоровья новорожденных (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Степень риска развития гестоза повышена для тех женщин, в НЬА-генотипе которых присутствуют аллели БИВ 1*04,*07; ООА1*0103,*0102,*0201; Б(ЗВ1*0201,*0502. Показатель относительного риска для них составил 1,4; 1,5; 3,3; 4,7; 3,1; 3,1; 3,7 соответственно. Гомозиготность в НЬА-генотипе

женщины приводит к генетически обусловленной иммунной недостаточности. При наличии у беременных гомозиготности по нескольким НЬА-аллелям II класса гестоз характеризуется ранней манифестацией и тяжелым течением. Степень тяжести гестоза пропорциональна степени гомозиготности НЬА-генотипа женщины.

2. Совпадение более чем по двум аллелям НЬА-П класса у супругов увеличивает риск развития гестоза в 4,5 раза. Тяжесть гестоза зависит от степени гомологии супружеских пар - чем она выше, тем тяжелее протекает гестоз. При гестозе средней степени тяжести и тяжелой степени совместимость супругов по трем аллелям выявлена в 54% случаев.

3. У беременных с гестозом наблюдается высокая частота развития плацентарной недостаточности с признаками внутриутробного страдания плода (42%), преждевременных родов (50%), оперативного родоразрешения (70%) (р<0,05). Перинатальные исходы у беременных с гестозом средней степени тяжести, имеющих общие НЬА-аллели с супругом, характеризуются рождением детей с более низкой массой, чем у беременных с гестозом, не имеющих общих НЬА- аллелей с супругом (2013±635 г и 2659±133 г соответственно) (р<0,05).

4. Содержание клеток с фенотипом СБ71+ в периферической крови беременных с тяжелым гестозом значительно ниже, чем у здоровых беременных, и составляет 4,9±1,4% и 9,4±1,19% соответственно (р<0,05), что свидетельствует об истощении функциональных резервов при гестозе тяжелой степени вследствие хронической активации иммунокомпетентных клеток.

5. Применение иммуноцитотерапии (лимфоцитами донора) и иммуноглобулинотерапии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у беременных, имеющих общие НЬА-аллели с супругом, позволило снизить частоту тяжелых форм гестоза с 58% до 3,6% и преждевременных родов

с 57% до 14,4%, а также улучшить показатели

состояния здоровья новорожденных в группах риска в 2,7 раза.

6. Применение препаратов глюкокортикоидного ряда в терапии беременных с гестозом снижает риск развития тяжелых форм гестоза в 4 раза, позволяет пролонгировать беременность более чем на 2 недели и снижает риск развития ранних неонатальных осложнений с 55% до 35%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать с целью выявления групп риска по возникновению гестоза проведение НЬА-типирования супружеских пар, в анамнезе которых был тяжелый гестоз, в том числе с перинатальными потерями.

К группе риска по развитию гестоза относятся: носительницы аллелей 11В 1*04,*07; (^1*0102, *0103, »0201; БдВ1 *0201, *0502; наличие гомозиготности в НЬА-генотипе женщины; совпадение супругов более чем по 2 локусам НЬАII класса.

2. В выявленных группах риска, на основании проведенного НЬА-типирования, для профилактики развития гестоза рекомендуется проведение подкожной иммунизации лимфоцитами донора в комплексе с иммуноглобулинотерапией до наступления планируемой беременности. Повторные курсы иммуноцитотерапии необходимо проводить каждые 4-6 недель (12, 16,20,25, 31 нед.), кратность проведения данной процедуры зависит от клинического эффекта. Повторные курсы иммуноглобулинотерапии необходимо проводить 3-5 раз в течение беременности в дозе 50 мл (из расчета 50 мг сухого вещества в 1 мл).

3. С целью профилактики развития тяжелых форм гестоза рекомендовано проведение иммуносупрессивной терапии препаратами глюкокортикоидного ряда (метипред) в дозе 2-4 мг в сутки, начиная с ранних сроков беременности, в группах повышенного риска и у беременных с первыми признаками гестоза.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Mourachko L.E., Nurutdinova R.A., Sukhikh G.T., Fayzullin L.Z., Karnaukhov V.N. Role of HLA system in gestosis pathogenesis // 37th international annual congress of the society for the study of pathophysiology of pregnancy organization gestosis - Zagreb, Croatia, 2005.-p. 112.

2. Мурашко JI.E., Нурутдинова P.А. Сухих Г.Т., Файзуллин JI.3., Карнаухов В.Н. Антигены системы HLA II класса у беременных с гестозом // Мать и дитя: Материалы VII Российского форума/М., 2005,- с. 177- 178.

3. Нурутдинова Р.А., Мурашко JI.E., Сухих Г.Т. Система HLA в патогенезе иммунологических нарушений при гестозе // Проблемы беременности. 2006.-№11 .-с. 9-13.

4. Нурутдинова Р.А., Мурашко J1.E., Сухих Г.Т., Кречетова J1.B. Сравнительный анализ субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови беременных с гестозом различной степени тяжести //Мать и дитя: Материалы VIII Российского форума/М., 2006,- с. 179.

5. Нурутдинова Р.А., Мурашко JI.E., Сухих Г.Т., Файзуллин Л.З., Карнаухов В.Н. Роль системы HLA в патогенезе гестоза // Мать и дитя: Материалы VIII Российского форума / М., 2006,-с.166.

6. Нурутдинова Р.А., Мурашко JI.E., Сухих Г.Т., Файзуллин Л.З. Связь системы HLA с развитием и степенью тяжести гестоза НАГ- Инфо.-2006.-№4. с. 16-17.

7. Нурутдинова Р.А., Мурашко Л.Е., Сухих Г.Т. Влияние степени HLA-совместимости супругов на развитие и тяжесть гестоза // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины

2007. -№2 . С.- 183-186.

Список сокращений используемых в работе

ИЦТ иммуноцитотерапия

CD кластер дифференцировки

IL интерлейкин

HLA Human Leycocyte Antigens (лейкоцитарные

антигены человека)

NK естественные киллерные клетки

Th 1 Т-хелперы 1-го типа

Th 2 Т-хелперы 2-го типа