Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Участие различных субпопуляций Т-хелперов, естественных киллеров и катепсина D в механизме развития гестоза

На правах рукописи

СКРИПКИНА ИННА ЮРЬЕВНА

УЧАСТИЕ РАЗЛИЧНЫХ СУБПОПУЛЯЦИЙ Т-ХЕЛПЕРОВ, ЕСТЕСТВЕННЫХ КИЛЛЕРОВ И КАТЕПСИНА D В МЕХАНИЗМЕ РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА.

14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИВАНОВО-2004

Работа выполнена в ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава России».

Научный руководитель

- доктор медицинских наук

Борзова Надежда Юрьевна;

Научный консультант

- доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Богатова Ирина Константиновна

кандидат медицинских наук, доцент Данилов Сергей Аркадьевич Ведущее учреждение - ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится на

заседании диссертационного совета К 208.028.01. при Государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава России» по адресу: 153731, г.Иваново, ул. Победы, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава России».

Автореферат разослан « 2004г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Панова

Актуальность проблемы.

Гестоз в современных условиях по-прежнему является актуальной проблемой акушерства и относится к одному из наиболее грозных осложнений беременности, родов и послеродового периода, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной патологии и смертности (В.И. Кулаков, Л.Е. Мурашко,1998). Частота его составляет от 8% до 42% и не имеет тенденции к снижению (Г. М. Савельева и соавт., 1996; Н.М.Пасман, 2001; В.Н.Серов, 2004), несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза и разработку новых методов профилактики и лечения этого осложнения беременности.

Гестоз справедливо называют «болезнью теорий», так как существует около 40 теорий развития гестоза, и этот список постоянно пополняется (В.Н. Серов,1998; Е.М. Шифман, 2000). В последние годы все большее значение в развитии гестоза придается нарушениям иммунной системы беременной (Г.Т. Сухих, JLB. Ванько, В.И. Кулаков, 1997; R.N. Taylor, 1997; И.С. Сидорова, 1998; G.P. Sacks, 1999; B.^ Кустаров, В.А. Линде, 2000;). Именно адекватный иммуный ответ матери на антигены фетоплацентарного комплекса обеспечивает существование генетически чужеродных организмов во время беременности. При этом иммунологические нарушения тесно согласуются с цитокин -опосредованным оксидативным стрессом с последующей активацией эндотелия и ПОЛ с изменением баланса- ТЫ/ГЪ2 материнского ответа против эмбриональных антител (G.A.Dekker, 1999). Гестоз сопровождается изменениями иммунного ответа на системном и локальном уровне, но сведения о возможной роли различных субпопуляций Т-хелперов и естественных киллеров в механизме развития гестоза весьма противоречивы (S.Saito, 1998; N.Yu. Somikova, 1999; A. Ohkuchi, 2001; D. Darmochwal-Kolarz, 2002; D.T.Rein, 2002; H.B.Acrpayx, 2002).

Плацента играет важную роль иммунорегуляторного барьера, обеспечивая представление антигенов отцовского происхождения иммунокомпетентным клеткам матери (Г.Т.Сухих, 1997). Децидуальная оболочка матки, в которую

имплантируется зародыш, служит иммунорегуляторной зоной, в ней осуществляется прямой контакт между клетками матери и плода (А.П.Милованов, 1999; S.Saito, 1999). Нарушения именно на этом уровне могут лежать в основе различных осложнений беременности, в том числе и гестоза.

Данные об изменение активности лизосомальных протеиназ, к которым относиться катепсин D, при гестозе практически отсутствуют. При изучении децидуальноЙ ткани у женщин с преэклампсией выявили дисрегуляцию в продукции латентных и активных форм катепсина D, что способствовало нарушению плацентации (E.К.Moses, 1999). Сведения, касающиеся исследования данного показателя в ранние сроки гестации, отсутствуют.

Таким образом, изучение изменений иммунного ответа и активности катепсина D, начиная с ранних сроков гестации, может способствовать раскрытию новых сторон патогенеза данного осложнения беременности.

Цель работы: исследование различных субпопуляций. Т-хелперов, естественных киллеров, продукции ИЛ-12 и активности катепсина D для уточнения патогенетические механизмы развития гестоза и разработки способов его раннего прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности баланса ТЫ/Ш2, содержания ЕК и продукции ИЛ-12 у женщин в динамике беременности, начиная с ранних сроков гестации, в зависимости от характера течения беременности.

2. Определить популяционный состав ЕК, Т-хелперов и содержание ИЛ-12 в периферической венозной крови у женщин с гестозом различной степени тяжести в 3 триместре беременности.

3. Выявить особенности содержания субпопуляций Т-хелперов и ЕК в децидуальной оболочке плаценты у женщин с гестозом различной степени тяжести.

4. Изучить динамику изменения активности катепсина D в сыворотке крови у женщин в течение гестационного процесса в зависимости от характера дальнейшего течения беременности.

5. Определить прогностические критерии развития гестоза у женщин, начиная с 1-го триместра беременности.

Научная новизна:

Впервые определены закономерности изменения содержания субпопуляций Т-хелперов, естественных киллеров и интерлейкина-12 в периферической крови в динамике гестационного процесса, осложненного и не осложненного гестозом.

Установлены особенности содержания субпопуляций Т-хелперов, естественных киллеров и ИЛ-12 в периферической крови в ранние сроки гестации у женщин с развившемся в последующем гестозом.

Разработаны новые критерии прогнозирования гестоза в первом триместре беременности до его клинической манифестации на основании изменения в периферической крови содержания СБ3+16+ лимфоцитов и активности катепсина Б.

Уточнены особенности участия Т-хелперов, ЕК и ИЛ-12 на системном и локальном уровне в патогенетических механизмах развития гестоза.

Впервые определены закономерности изменения активности катепсина Б в периферической крови в динамике гестационного процесса при неосложненном течении беременности и при гестозе.

Практическая значимость:

Предложены в клиническую практику новые методы раннего прогнозирования гестоза на основании показателей содержания СБ3+СБ16+ ЕК-Т клеток и повышения активности катепсина Б в периферической крови в первом триместре беременности.

Положения, выносимые на защиту:

Особую роль в патогенетических механизмах развития гестоза играют сдвиг дифференцировки Т-хелперов периферической крови в сторону ТЫ, повышение содержания ЕК, ЕК-Т лимфоцитов, ИЛ-12 и увеличение активности катепсина Б в ранние сроки беременности. Содержание ИЛ-12 и СБ3-56+

лимфоцитов в крови в ранние сроки гестации прямо коррелирует со степенью тяжести гестоза.

При развитии клинической картины гестоза особенностью иммунного ответа женщин является повышение содержания ЕК, сывороточного ИЛ-12 и активности сывороточного катепсина D на фоне смещения дифференцировки Т-хелперов в сторону ^2-зависимого типа иммунного ответа, как на системном, так и на локальном уровне. При не осложненной гестозом беременности в поздние сроки гестации отмечается преобладание ТЫ клеток. Особенностью тяжелого гестоза на системном и локальном уровне является повышение содержания CD3-56+ лимфоцитов, гестоза средней степени тяжести - снижение количества CD3-56+ лимфоцитов на локальном уровне.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанные способы прогнозирования развития гестоза (приоритетная справка №2004103044 от 04.02.2004г. и приоритетная справка №2004100069 от 05.01.2004г.) внедрены в практику работы акушерской клиники ГУ «Ивановский научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н.Городкова Минздрава России».

Апробация работы: Основные положения работы доложены на: IV Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2003 г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2003г.); Итоговой научной сессии ГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н.Городкова Минздрава России» за 2002г. (Иваново,2003г.); заседании общества акушеров-гинекологов Ивановской области в 2003 г; Итоговой научной сессии ГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н.Городкова Минздрава России» за 2003г. (Иваново,2004г.); Всероссийской научной конференции: Молодые женщины в науке (Иваново, 2004).

Публикации: по теме диссертации опубликовано три печатные работы.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 123 отечественных и 91 иностранных источника. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 24 таблицами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Обследованы 195 женщин в Ш триместре беременности, в том числе 135 с гестозом разной степени тяжести (основная группа) и 60 женщин, у которых течение гестационного процесса не было осложнено развитием гестоза (контрольная группа). В зависимости от степени тяжести гестоза беременные основной группы были разделены на 3 подгруппы. Степень тяжести гестоза определяли по балльной шкале Гоека в модификации Г.МСавельевой. Из 195 беременных 102 женщины были обследованы также в раннем сроке (до 13 недель гестации), ретроспективно, в зависимости от того, развился гестоз или нет, они были включены в основную (71 женщина) или контрольную (31 женщина) группы.

Материалом для исследования служили: периферическая венозная кровь и плацента.

Обследованным женщинам наряду со сбором анамнестических сведений, акушерского, общепринятого лабораторного и биохимическое обследования проводилось наблюдение за состоянием плода с использованием ультразвукового сканирования на приборе SSD-2000 фирмы "Алока Ко. ЛТД" (Япония) и кардиотокографического исследования на аппарате Sonicaid Oxford с компьютерным анализом по критериям Dawes/Redman.

Иммунологические методы исследования.

Выделение мононуклеарных клеток из периферической венозной крови осуществлялось стандартным способом методом скоростного центрифугирования в градиенте плотности фиколла-верографина (d-1,078).

Плаценты получали сразу после родов. Материал немедленно помещали в холодный физиологический раствор, забуференный фосфатами (ЗФР) (РН - 7,27,4). Фрагменты децидуальной ткани тщательно отмывали от крови в ЗФР, измельчали ножницами, протирали через капроновую сетку стеклянным поршнем от шприца и фильтровали через б слоев марли. Для удаления погибших лимфоцитов и моноцитарно-гранулоцитарных клеток использовали центрифугирование в двухступенчатом градиенте плотности фиколла-верографина (d1- 1,078; d2 - 1,114). Лимфоидные клетки собирали в интерфазе между d1 и d2 и отмывали дважды в ЗФР. Жизнеспособность клеток определяли окрашиванием трипановым синим и она составляла не менее 95%.

Для оценки экспрессии поверхностных маркеров децидуальные лимфоидные клетки, а также лимфоциты крови использовали в конечной концентрации 2х106 кл/мл.

Методы оценки иммунного статуса включали: определение относительного содержания основных популяций лимфоцитов в периферической венозной крови и лейкоцитарном инфильтрате децидуальной оболочки плаценты с использованием моноклональных антител, меченных ФИТЦ: CD3, CD16, CD56 и меченных фикоэритрином CD4 (НПЦ "Медбиоспектр" г.Москва) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FAScan ("Bekton Dickinson" USA) no стандартной методике; определение содержания субпопуляций Т-хелперов по внутриклеточной продукции цитокшюв в периферической крови

и экстрактах децидуальных оболочек методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FAScan ("Bekton Dichinson" USA) с использованием моноклональных антител фирмы CALTAG laboratories (USA); определение содержания сывороточного ИЛ-12 в периферической крови методом ИФА на аппарате «Multiskan» (Labsystem, Финляндия) с использованием тест-системы фирмы «Cytimmune» (USA) на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland) в соответствии с методическими

рекомендациями производителя тест-системы. Чувствительность тест-систем для ИЛ-12 составляла 15,6 пкг/мл.

Биохимические методы исследования.

Исследование активности катепсина D проводилось по стандартной методике. Материалом для исследования являлась кровь из локтевой вены беременных женщин в 1 и 3 триместре беременности.

Активность катепсина D определяли по гидролизу 1% раствора гемоглобина в ацетатном буфере по стандартной методике (Дингл Дж.;1980). Ферментную активность рассчитывали по разнице Е 280 между опытным и контрольным вариантами. Величина в единицах оптической плотности (ед.оп.пл.) при длине волны спекторофотометра 280 равна единице активности фермента в час (ЕД.акт.ф./ч).

Методы статистической обработки.

Статистическая обработка данных проводилась на ПК Intel Pentium П-500 с набором стандартных программ в системе Windows 2000. Материалы исследования обрабатывались методом вариационной статистики при помощи программы Microsoft Exel из комплекта Microsoft Office 2000. Корреляционный анализ проводился с использование программного пакета «Statistica 6.0».

Результаты исследований и их обсуждение»

. Группы практически не отличались по среднему возрасту, который составил 25,78±0,37 лет в основной группе и 26,62±0,57 лет в контрольной группе, профессиональной принадлежности и уровню образования. При сравнении семейного положения было отмечено, что гестоз достоверно чаще развивался у женщин, беременность которых протекала вне брака (11,11%; р<0,001 по сравнению с контролем).

При оценке данных акушерско-гинекологического анамнеза развитие гестоза, особенно с легким и среднетяжелым течением, чаще отмечалось у повторнобеременных первородящих женщин (38,52%, р<0,02); в 1 подгруппе -45,68% (р<0,01), по сравнению с контрольной группой (21,67%). Пациентки с тяжелым гестозом чаще были первобеременными и по этому показателю

достоверно не отличались от контрам. Перинатальные потери в анамнезе и наличие гестоза при предыдущей беременности имели место только у женщин основной группы в 4,44% (р<0,02) и 8,15% (р<0,01) случаев соответственно.

Из гинекологических заболеваний у женщин как основной, так и контрольной групп наиболее часто встречались различные нарушения менструальной функции (34,07% и 28,33% соответственно; р>0,05), воспалительные процессы гениталий (34,81% и 26,67%; р>0,05) и патология шейки матки (36,30% и 36,67%; р>0,05). Несколько чаще у беременных с гестозом отмечено НМФ в виде гиперполименорреи (10,37% и 3,33%; р<0,05).

Соматически здоровых женщин без экстрагенитальной патологии было в 2 раза больше в контрольной группе — 31,67%, тогда как в основной группе только 14,07% (р<0,01), причем в 3 подгруппе таких беременных было только 10% (р<0,05). Наиболее часто у женщин основной группы встречались гипертензивные состояния (24,45% против 6,67% в контрольной группе, р<0,01), хронический пиелонефрит (25,19%, и 10,0%; р<0,01), гиперплазия щитовидной железы без нарушения функции (32,59% и 16,67%; р<0,02) и ожирение (13,33% и 5,0%; р<0,05), с наибольшей частотой при тяжелом гестозе. Двумя и более экстрагенитальными заболеваниями страдали достоверно чаще женщины основной группы (49,63%, в контрольной группе — 25%, р<0,01), особенно часто беременные со среднетяжелым (58,82%, р<0,01) и тяжелым гестозом (60%, р<0,01).

Характер течения настоящей беременности у женщин основной группы отличался более частым развитием, по сравнению с контрольной группой, анемии (в 43,7% и 28,33% случаев; р<0,05), патологией почек (обострение хронического пиелонефрита или гестационный пиелонефрит (15,56% и 3,33%; р<0,01), особенно при тяжелом гестозе - 45,0% (р<0,01). Угроза прерывания беременности в 1 и во 2 триместрах чаще отмечена у беременных основной группы (30,37% и 25,93%, р<0,05), в контроле - 16,7% и 13,33% соответственно, но влияния данного показателя на развитие тяжелых форм гестоза выявлено не было.

О значительном нарушении функции фетоплацентарного комплекса (ФПК) у беременных с гестозом (по данным ультразвукового исследования) свидетельствовало утолщение плаценты (23,70%, в контроле - 6,67%, р<0,01), расширение межворсинчатых пространств (17,78%, в контрольной группе — 11,67%; р>0,05), многоводие (17,04%, в контрольной группе - 5,0%; р<0,01), плацентит (13,33%, в контрольной группе- 3,33%, р<0,01). Маловодие было диагностировано только при развитии тяжелого гестоза у 25,0% женщин (р<0,02). Отставание фетометрических параметров на 1-2 недели было выявлено в контрольной группе в 5,0% случаев, в основной группе — в 24,44% случаев (р<0,001), а на 3 и более недели - только при развитии гестоза (9,63%, р<0,001), с наибольшей частотой при тяжелом гестозе в 3 подгруппе (45%, р<0,001).

Анализ исходов настоящей беременности у женщин основной группы показал достоверное увеличение частоты преждевременных родов. В 1 подгруппе основной группы 93,38% родов (р<0,05) были своевременные, во 2 подгруппе этот показатель составил 58,82% (р<0,001) и в 3 подгруппе - 40,0% (р<0,001) против 100% в контроле. Высокая частота преждевременных родов частично может быть объяснена проведением индуцированных родов по поводу неэффективности лечения гестоза у 20,59% беременных 2 подгруппы (р<0,01) и у 65,0% пациенток 3 подгруппы (р<0,001 по сравнению с контролем и

1 подгруппой). Частота оперативных родов также была большей в основной группе (42,22% против 25% в контрольной группе; р<0,02), с максимальным значением показателя при тяжелом гестозе (65,0%, р<0,01). Развитие ПОНРП при беременности и в родах было отмечено только при среднетяжелом (5,88%) и тяжелом течении гестоза (15,0%).

Новорожденные с асфиксией средней и тяжелой степени были только в основной группе (5,18%; р<0,01). Выраженность задержки внутриутробного развития плода была наибольшей при среднетяжелом и тяжелом течении гестоза С синдромом задержки развития 1 степени больше всего детей было во

2 подгруппе - 41,18% (р<0,001), а с более выраженным СЗРП 2 и 3 степени - в

группе женщин с тяжелым гестозом - 30,0% (р<0,01) и 20,0% (р<0,05) соответственно.

Гестоз приводил к повышению перинатальной заболеваемости. В основной группе было значительно меньше здоровых новорожденных (40,0% против 71,67% в контрольной группе, р<0,001). Причем этот показатель зависел от степени тяжести гестоза. Так, при гестозе легкой степени тяжести он составил 56,79%, при средне-тяжелом гестозе - 17,65% (р<0,001) и при тяжелом гестозе - 10,0% (р<0,001). С большей частотой у новорожденных от матерей с гестозом диагностировались конъюгационная желтуха (19,26% против 8,33% в контрольной группе, р0,05), гипертензивный синдром (15,56% против 5,0% в контрольной группе, р<0,02), особенно во 2 и 3 подгруппах - 29,41% и 25% соответственно (р<0,01), более тяжелые поражения ЦНС гипоксического генеза. Так, церебральная ишемия 2 степени была диагностирована у 3,33% детей в контрольной группе и у 25,19% детей в основной группе (р<0,001), с наибольшим количеством во 2 и 3 подгруппах (41,18% и 55,0% соответственно, р<0,001). Церебральная ишемия 3 степени была выявлена только у новорожденных от матерей с тяжелым гестозом - в 15,0% случаев.

Этиопатогенетические механизмы развития гестоза закладываются задолго до его клинических проявлений еще в ранние сроки беременности. При этом неоспоримая роль отводится иммунным механизмам, особенно дисбалансу ТЫЛЫ клеток (А.ОЫшсЫ, 2001; Б.БагтосИшаЬКокге, 2002; Э.А.Щербавская, 2003). Активация ТЫ ведет в свою очередь к активации ЕК, макрофагов и ГЗТ, что может ассоциироваться с угрозой для беременной женщины и плода (Т.О. "М^тапп, 1993).

У беременных с выявленным в последующем гестозом на фоне снижения содержания Т-лимфоцитов (р<0,01) отмечалось выраженное снижение уровня Т-хелперов 2 типа (р<0,01) по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы, что приводило к смещению дифференцировки Т-хелперов в сторону ТЫ-зависимого типа иммунного ответа в ранние сроки гестации. При неосложненном течении беременности в периферической крови, напротив,

преобладал ^2-зависимый тип иммунного ответа Активация ТЫ клеток ведет в свою очередь к активации ЕК, макрофагов и ГЗТ. Снижение уровня Т-хелперов 2 типа, вероятно, может приводить к относительному преобладанию ТЫ клеток и повышенной выработке ими провоспалительных цитокинов, которые вызывают повреждение эндотелия и активацию процессов коагуляции, приводя на локальном уровне к развитию плацентарной ишемии, которой, по современным представлениям, отводится большая роль в развитии гестоза (В.Ш.Кулаков, 1998; M.Minagawa, 1999;Е.М.Шифман, 2000; L.Myatt, 2002).

Установлено, что в первом триместре при развитии в последующем гестоза отмечалось повышение уровня ЕК с фенотипом CD 16+ (р<0,05), CD56+ (р<0,02), CD3+56+ (р<0,05) и CD3+16+ (р<0,001). В дополнение к вышеперечисленным изменениям, только при развитии среднетяжелого гестоза отмечалось достоверное повышение уровня CD3-56+ (р<0,05) и снижение содержания CD3-16+ ЕК (р<0,05) по сравнению с показателями группы контроля. Уровень естественных киллеров с фенотипом CD3+16+, больше или равный 5,4%, может служить в качестве прогностического критерия развития гестоза легкой степени тяжести с ранних сроков беременности с точностью 78,12%. Полученное нами значительное увеличение уровня ЕК в периферической крови женщин с развившимся впоследствии гестозом в ранние сроки беременности, возможно, может способствовать созданию токсического уровня оксида азота на локальном уровне, приводя к нарушению модификации стенок спиральных артерий, оставляя их чувствительными к воздействию прессорных веществ.

Нами было отмечено значительное повышение уровня сывороточного ИЛ-12 у беременных с гестозом, начиная с первого триместра беременности (р<0,01), причем значение данного показателя прямо коррелировало с тяжестью развившегося в последующем гестоза (г=О,32, р<0,05).

ИЛ-12 служит важнейшим связующим звеном между механизмами неспецифической защиты и специфического иммунитета. Основными продуцентами ИЛ-12 являются моноциты. Повышение его синтеза, прежде

всего, служит отражением активации факторов неспецифической защиты, а именно макрофагов, и может приводить к увеличению цитотоксичности ЕК и смещению дифференцировки Т-хелперов в сторону ТЫ, что и было отмечено нами в ранние сроки беременности при развитии в последующем гестоза.

Выявленная нами прямая зависимость между повышением содержания сывороточного ИЛ-12 в ранние сроки беременности и уровнем развившейся в дальнейшем протеинурии (r=0,46) служит доказательством несомненной роли данного цитокина в нарушении функции почек при гестозе беременных, вероятно, за счет повреждения гломерулярного аппарата (F.Nogaki, 2000) и/или почечных сосудов (S.Sato, 2000).

Таким образом, в ранние сроки беременности, у женщин при развитии в последующем гестоза, отмечалось снижение количества Т-лимфоцитов, повышение содержания CD 16+ и CD56+ ЕК, CD3+56+ и CD3+16+ ЕК-Т и смещение дифференцировки в сторону Т-хелперов 1 типа на фоне повышения уровня сывороточного ИЛ-12. Это позволяет высказать предположение о том, что изменения в популяционном составе ЕК, Т-хелперов и усиление продукции ИЛ-12 играют особую роль в патогенетических механизмах развития гестоза.

В третьем триместре беременности у женщин с клинической картиной гестоза в периферической крови нами были выделены следующие особенности: повышение уровня CD3+ лимфоцитов (р<0,05), естественных киллеров с фенотипом CD16+ (р<0,05), CD56+ (р<0,01) и CD3-16+ (р<0,01), а также CD3+56+ ЕК-Т (р<0,05), по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. Выраженность изменений зависела от степени тяжести гестоза. Следует отметить, что для гестоза легкой и средней степени тяжести не было характерно повышение содержания CD3-56+ ЕК, но при этом отмечалось повышение содержания- CD3-CD16+ клеток (р<0,05). Только при тяжелом гестозе к вышеуказанным изменениям присоединялось достоверное повышение уровня CD3-56+ клеток (р<0,05).

Значительные изменения при гестозе были выявлены и в содержании субпопуляций Т-хелперов. У беременных с гестозом на системном уровне

содержание ^2 лимфоцитов (CD4+IL-4+) было значительно выше, чем в группе сравнения (р<0,001), вне зависимости от степени тяжести гестоза (р<0,01, рх0,001 и р<0,01, соответственно). При этом содержание ТЫ лимфоцитов в группе женщин с гестозом не имело достоверных различий с показателем в контрольной группе (р>0,05), но была выявлена обратная зависимость между уровнем ТЫ типа и степенью тяжести гестоза (г=-0,46, р<0,05). Данные тенденции к изменению показателя, по-видимому, обусловили изменение соотношения TЫ/Th2 при гестозе и сдвиг в дифференцировке Т-хелперов в сторону ТЪ2 клеток (р<0,01). В контрольной группе на системном уровне в третьем триместре беременности преобладали ТЫ лимфоциты. Причем выраженность сдвига в сторону ТЪ2 —зависимого типа иммунного ответа при гестозе зависела от степени тяжести заболевания, что подтвердилось данными корреляционного анализа (г=-0,51, р<0,05).

Анализ данных по содержанию сывороточного ИЛ-12 в третьем триместре показал достоверно большие значения этого показателя у беременных с гестозом по сравнению с таковым в контрольной группе (р<0,01). Но при развившейся клинической картине гестоза чрезмерная продукция ИЛ-12 приводит, по всей видимости, к большей активации естественных киллеров и макрофагов, чем к смещению дифференцировки в сторону Т-хелперов 1 типа. Выявленное нами значительное повышение содержания ЕК на системном уровне может способствовать повышению в организме уровня синтезируемого ими ИФНу, что может приводить к увеличению в стенке кровеносных сосудов количества рецепторов к ангиотензину II (M.Hoгiuchi, 2000) и гломерулярному склерозу ^^Хт, 2001). Вероятно, развитие гипертензивного синдрома и нарушение функции почек при гестозе можно объяснить нарушением продукции цитокинов на системном уровне, связанной с увеличением содержания ЕК, активацией макрофагов и смещением соотношения ТЫ/ГМ в сторону ^2-зависимого типа иммунного ответа. Доказательством этого служат выявленные взаимосвязи между иммунологическими показателями и

выраженностью нарушений функции почек (по уровню протеинурии) и центральной гемодинамики (по уровню САД).

С уровнем протеинурии положительно коррелировало содержание сывороточного ИЛ-12 в ранние сроки беременности (г=0,46; р<0,05), а также содержание СБ3-56+ (г= 0,34; р<0,05) в децидуальной оболочке плаценты, и в обратной зависимости находилось содержание СБ 16+ лимфоцитов на локальном уровне (г= -0,32; р<0,05).

В ранние сроки беременности в периферической крови в прямой зависимости с уровнем САД находилось содержание СБ3-56+ ЕК (г= 0,37; р<0,05), а при развившемся гестозе в третьем триместре - уровень СБ3+ (г= 0,31; р<0,05) лимфоцитов. В ДО с уровнем САД прямо коррелировало содержание СБ3-56+ лимфоцитов (г=0,39; р<0,05). В обратной корреляционной связи с выраженностью изменений САД в периферической крови находилось содержание Т-хелперов 1 типа (г=-0,42; р<0,05) и значение соотношения ТЫ/ТИ2 лимфоцитов (г=-0,44; р<0,05), а в децидуальной оболочке плаценты -уровень Т-хелперов 1 типа (г= -0,54; р<0,05) и величина соотношения ТИ/ТЬ2 (г=-0,35;р<0,05).

Динамика изменения иммунологических показателей в ходе гестационного процесса была различной в норме и при развитии гестоза. У беременных контрольной группы отмечалось достоверное снижение содержания СБ3+ лимфоцитов в 3 триместре по сравнению с аналогичными параметрами первого триместра (р<0,05). В популяции СБ4+ лимфоцитов наблюдалось значительное снижение уровня ТИ2 клеток (р<0,001) на фоне тенденции к снижению и ТЫ клеток (р>0,05) по сравнению с их уровнем в первом триместре, что приводило к изменению соотношения к моменту окончания беременности в пользу ТЫ лимфоцитов. Также при неосложненном течении беременности, по сравнению с показателями первого триместра, отмечалось увеличение содержания СБ3+16+ (р<0,01) и значительное снижение количества СБ3-16+ (р<0,001) естественных киллеров, на фоне повышения уровня сывороточного ИЛ-12 (р<0,02).

При гестозе, в отличие от неосложненной беременности, содержание периферических Т-лимфоцитов к концу беременности увеличивалось, а не падало (р<0,001). У беременных с гестозом, по равнению с параметрами первого триместра, отмечалось снижение содержания СБ 16+ (р<0,02) и повышение уровня СБ3-56+ ЕК (р<0,01) на фоне сдвига дифференцировки Т-хелперов в сторону ТИ2 типа иммунного ответа. В динамике гестационного процесса при гестозе повышение уровня сывороточного ИЛ-12 достигало больших значений (р<0,01), что, вероятнее всего, связано с его исходно более высоким уровнем в первом триместре беременности у женщин с гестозом.

Таким образом, в целом состояние иммунной системы женщин при гестозе на системном уровне характеризовалось повышением уровня СБ3+ лимфоцитов, естественных киллеров и ЕК-Т (СБ3+56+), сдвигом дифференцировки Т-хелперов в сторону ТИ2-зависимого типа иммунного ответа на фоне повышения продукции ИЛ-12. Следовательно, при гестозе наблюдается активация факторов как неспецифической, так и специфической защиты. Можно предположить, что именно этим нарушениям принадлежит ведущая роль в патогенезе данного осложнения беременности.

Значительные изменения иммунологических показателей при гестозе были выявлены нами и на локальном уровне. В группе беременных с гестозом в децидуальной оболочке плаценты было снижено содержание СБ3+ лимфоцитов по сравнению с таковым в группе контроля (р<0,05). Изменения популяционного состава Т-хелперов децидуальной оболочки плаценты наблюдались только при среднетяжелом и тяжелом течении гестоза. При гестозе средней степени тяжести на фоне достоверного повышения содержания СБ4+ лимфоцитов (р<0,05) отмечалась тенденция к смещению дифференцировки в сторону ТИ2 лимфоцитов, при тяжелом гестозе -достоверное уменьшение содержания ТЫ клеток и сдвиг соотношения ТЫ/ТЪ2 лимфоцитов в сторону ТИ2 клеток, не сопровождавшиеся изменением общего содержания Т-хелперов. При этом наблюдалась отрицательная корреляционная

связь между содержанием ТЫ в ДО (г=-0,52, р<0,05), величиной соотношения ТЫ/Ш2 (г=-0,41, р<0,05) и степенью тяжести гестоза.

Также при гестозе в ДО, по сравнению с показателями женщин с неосложненной беременностью, отмечалось увеличение содержания CD16+ (р<0,01), СБ56+ (р<0,02), и CD3+16+ ЕК (р<0,001) и уменьшение количества CD3-16+ клеток (р<0,02). Изменение профиля популяций ЕК зависело от тяжести патологии. Особенностью субпопуляционного состава естественных киллеров при гестозе средней степени тяжести было достоверное уменьшение уровня CD3-56+ лимфоцитов (р<0,001), при тяжелом гестозе - достоверное повышение содержания CD3-56+ лимфоцитов (р<0,01) по сравнению с показателями контрольной группы. Можно предположить, что повышение уровня ЕК на локальном уровне при гестозе за счет повышенной выработки ими способствует развитию гиперкоагуляции, повреждению эндотелия и нарушению микроциркуляции с запуском воспалительного каскада. Все это приводит к нарушению функционирования фетоплацентарного комплекса (ФПК) у беременных с гестозом и формированию перинатальной патологии. Следует отметить, что повышение содержания естественных киллеров с фенотипом CD3+16+ и CD3-56+ положительно коррелировало со степенью тяжести гестоза (г=0,44 и г=О,53, соответственно, р<0,05), а содержание CD3+16+ ДО лимфоцитов находилось в прямой корреляционной зависимости от выраженности внутриутробной задержки развития плода (г=0,47, р<0,05).

Для выявления особенностей формирования локального иммунного ответа у женщин с гестозом нами было проведен сравнительный анализ направленности изменений популяционного состава на локальном уровне по сравнению с системным как в норме, так и при патологии. По сравнению с параметрами периферической крови, на локальном уровне у женщин с беременностью, не осложненной гестозом, отмечалось достоверное снижение уровня CD3+ и CD4+ лимфоцитов (р<0,001, в обоих случаях) и повышение содержания естественных киллеров: CD16+ (р<0,001), CD56+ (р<0,001), CD3+56+ (р<0,01), CD3-56+ (р<0,001) и CD3-16+ (р<0,001) лимфоцитов.

Известно, что на поздних сроках беременности усиливаются местные цитотоксические реакции, что может быть связано с подготовкой организма к родам (К.Уи. 8о1ткоуа, 1999). В связи с этим высокое содержание ЕК в ДО плацешы женщин при неосложненном течении беременности представляется вполне логичным. Соотношение ТЫ/ТИ2 у беременных контрольной группы, как на системном, так и на локальном уровне было смещено в сторону ТЫ клеток. При сравнении показателей периферической крови и децидуальной оболочки плаценты беременных с гестозом были выявлены те же различия в популяционном составе, что и при неосложненном течении беременности. Однако, помимо этого на локальном уровне отмечалось более высокое содержание СБ3+16+ лимфоцитов по сравнению с таковым в периферической крови (р<0,001). Следует отметить, что при гестозе в ДО соотношение ТЫ/ТИ2 было смещено в сторону ТИ2 как на системном, так и на локальном уровне. Характер различий между иммунологическими показателями на системном и локальном уровне зависел от степени тяжести гестоза. При гестозе легкой степени тяжести различия между показателями периферической крови и ДО соответствовали таковым в группе контроля. При гестозе средней степени тяжести на локальном уровне, по сравнению с параметрами периферической крови не было выявлено снижения содержания СБ3-56+ лимфоцитов, но отмечалось снижение уровня как ТЫ (р<0,05), так и ТИ2 (р<0,01) клеток. При тяжелом гестозе в ДО отмечалось повышение уровня СБ3+16+ лимфоцитов (р<0,001) при отсутствии изменений в содержании СБ3+564 ЕК и Т-хелперов по сравнению с аналогичными показателями периферической крови. Более выраженные изменения популяционного состава ЕК на фоне смещения соотношения в сторону ТИ2 клеток на локальном уровне при среднетяжелом и тяжелом течении гестоза, вероятно, служат патогенетическим звеном развития фетоплацентарной недостаточности, степень которой увеличивается с утяжелением гестоза.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что у беременных с гестозом отмечается повышенное содержание клеток, способных

осуществлять цитотоксическую функцию, активируются факторы врожденного иммунитета на фоне смещения соотношения в сторону ^2-зависимого типа иммунного ответа, как на системном, так и на локальном уровне. Предположительно, выявленные нами нарушения иммунного ответа могут являться основными патогенетическими звеньями развития данного осложнения беременности.

Изменение активности лизосомальных протеиназ, к которым относиться катепсина D также может приводить к развитию различных осложнений беременности. Нами было установлено, что у беременных с развившимся в последующем гестозом активность катепсина D в сыворотке крови была значительно выше по сравнению с контрольной группой уже в ранние сроки беременности (р<0,001) и не зависела от степени тяжести развившегося гестоза. Такое существенное различие активности катепсина D в сыворотке крови в первом триместре беременности между сравниваемыми группами позволило использовать данный показатель в качестве прогностического критерия гестоза. При его значении в 6 -13 недель гестации равном или более 0,021 Ед.акт.ф./ч (единиц активности фермента в час) возможно прогнозирование развития гестоза в 3 триместре с точностью 80,64%.

При развившейся клинической картине гестоза в третьем триместре беременности отмечалось также достоверное повышение активности катепсина D в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (р<0,001). В динамике гестационного процесса нарастание активности данного фермента в третьем триместре, по сравнению с параметрами ранних сроков, было характерно как для неосложненного течения беременности (р<0,001), так и для гестоза (р<0,05).

По все вероятности, повышение активности данного фермента в первом триметре беременности может приводить к повышению процессов апоптоза, в том числе и на локальном уровне. При этом зарубежными учеными (Reisteг F., 2001; Neale D., 2003) было доказано, что повышение апоптоза трофобласта в ранние сроки беременности может ограничивать его инвазию в спиральные

артерии и приводить к дефектам плацентации, что в дальнейшем приводит к развитию ишемии плаценты и гестозу.

В более поздние сроки беременности повышение активности катепсина D, вероятно, в большей степени служит отражением процессов ПОЛ. Под действием свободных радикалов происходит перемещение катепсина D из лизосом в цитозоль клетки с последующим их апоптозом. Увеличение апоптоза клеток при гестозе, особенно на локальном уровне, отмечали в своих работах Ishihara N. и соавт., 2002, причем это приводит не только к развитию гестоза, но и к формированию фетоплацентарной недостаточности, задержке внутриутробного развития плода Апоптоз, увеличивается и по мере прогрессироваиия неосложненной беременности, играя роль в нормальном развитии и старении плаценты (Hoppertz В, Frank HG, 1998). Также к концу физиологической беременности отмечается повышение уровня свободнорадикальных процессов на фоне увеличения активности АОС (В.В.Абрамченко, 2001). Подтверждением этого может служить выявленное нами повышение активности катепсина D в динамике беременности у женщин контрольной группы. Но при гестозе, по всей видимости, эти процессы носили характер гиперактивации, начиная с ранних сроков беременности. Можно предположить, что изменение активности катепсина D при гестозе, начиная с ранних сроков беременности, является одним из патогенетических звеньев его развития.

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимыми факторами риска развития гестоза являются заболевания сердечно-сосудистой системы с гипертензивным синдромом, патология почек и щитовидной железы, нарушения жирового обмена, сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний, наступление беременности вне брака, перинатальные потери в анамнезе, наличие гестоза при предыдущих беременностях. У беременных с гестозом, по сравнению с женщинами без гестоза, при беременности чаще выявляется угроза прерывания в первом и во втором триместрах,

многоводие, плацентит, фетоплацентарная недостаточность. Наличие гестоза у матери, особенно среднетяжелого и тяжелого течения, повышает частоту развития перинатальной патологии у новорожденных, по сравнению с неосложненным течением беременности: СЗРП, ишемически-гипоксических поражений ЦНС, конъюгационной желтухи.

2. На ранних сроках гестации развитие гестоза ассоциируется со снижением содержания Т-лимфоцитов, сдвигом дифференцировки Т-хелперов на системном уровне в сторону ТЫ-зависимого типа иммунного ответа, повышением уровня ЕК с фенотипом СБ 16+, СБ56+, СБ3+56+ и СБ3+16+, а также сывороточного ИЛ-12. Содержание ИЛ-12 и СБ3-56+ лимфоцитов в крови в ранние сроки гестации прямо коррелирует со степенью тяжести гестоза. Повышение содержания СБ3+16+ лимфоцитов больше 5,4% в 6 - 12 недель гестации свидетельствует о вероятности развития гестоза легкой степени тяжести в 3 триместре беременности с точностью 78,12%.

3. Особенностями иммунного ответа женщин с гестозом в третьем триместре беременности являются повышение в периферической крови уровня СБ3+ лимфоцитов, естественных киллеров (СБ56+, СБ16+, СБ3-16+, СБ3-56+) и ЕК-Т (СБ3+56+), сдвигом дифференцировки Т-хелперов в сторону ТЪ2-зависимого типа иммунного ответа на фоне повышения уровня сывороточного ИЛ-12.

4. Динамика изменения иммунологических показателей при не осложненном гестозом течении беременности с первого триместра и к моменту ее окончания характеризуется снижением содержания СБ3+ и СБ3-16+, увеличением количества СБ3+16+ лимфоцитов, изменением соотношения ТЫ/ТИ2 в пользу ТЫ-клеток на фоне повышения продукции ИЛ-12. При гестозе в конце гестации, по сравнению с параметрами первого триместра, отмечается увеличение количества СБ3+ лимфоцитов, снижение содержания СБ 16+ и повышение уровня

СБ3-56+ ЕК на фоне сдвига дифференцировки Т-хелперов в сторону ТИ2-зависимого типа иммунного ответа.

5. При неосложненном течении беременности популяционный состав децидуальных лимфоцитов отличается от периферических более низким содержанием СБ3+ и СБ4+ лимфоцитов, но более высоким уровнем естественных киллеров с фенотипом СБ16+, СБ56+, СБ3+56+, СБ3-56+ и СБ3-16+. У беременных с гестозом, помимо указанных различий, на локальном уровне отмечается более высокое содержание СБ3+16+ лимфоцитов. Популяционный состав децидуальных лимфоцитов при гестозе по сравнению с таковым при неосложненной беременности характеризуется более низким содержанием СБ3+ и СБ3-16+ лимфоцитов, более высоким уровнем СБ16+, СБ56+- и СБ3+16+ ЕК, смещением дифференцировки Т-хелперов в сторону ТИ2 лимфоцитов.

6. У беременных с гестозом значительно повышена активность катепсина Б, причем эти изменения появляются уже в ранние сроки беременности задолго до клинических проявлений заболевания и сохраняются при развившемся гестозе в третьем триместре беременности. Нарастание активности данного фермента в динамике гестационного процесса характерно как при неосложненном течении беременности, так и при гестозе. Повышение активности катепсина Б более 0,021 Ед.акт.ф./ч в 613 педель гестации свидетельствует о вероятности развития гестоза в третьем триместре беременности с точностью 80,64%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАКОМЕНДАЦИИ.

1. В группу риска на развитие гестоза следует относить женщин, беременность у которых протекает вне брака, перинатальными потерями в анамнезе, гестозом при предыдущей беременности, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с гипертензивным синдромом, патологией почек и щитовидной железы, нарушениями жирового обмена, особенно при сочетании двух и более экстрагенитальных заболеваний.

2. Исследование содержания CD3+16+ лимфоцитов периферической крови в 6 - 12 недель гестации является тестом раннего прогнозирования развития гестоза. Значение показателя больше 5,4% свидетельствует о вероятности развития гестоза легкой степени тяжести в 3 триместре беременности с точностью 78,12%.

3. В целях раннего прогнозирования гестоза необходимо определять в периферической крови в 6-13 недель гестации активность катепсина D. Повышение активности катепсина D более 0,021 Ед.акт.ф./ч свидетельствует о вероятности развития гестоза в третьем триместре беременности с точностью 80,64%.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Лелявская И.Ю. Новые подходы к прогнозированию развития гестоза// Материалы научно-практической всероссийской конференции, посвященной 70-летию со дня рождения основателя института профессора, заслуженного деятеля науки РФ В.Н.Городкова: Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии.- Иваново.- 2003.- С.78-81

2. Борзова Н.Ю., Сотникова НЮ., Скрипкина И.Ю., Панова И.А., Кудряшова А.В. Изменения субпопуляционного состава Т-хелперов при гестозе// Материалы IV международной научно-практической конференции: Здоровье и Образование в XXI веке».- Москва.- 2003.- С.97-98

3. Скрипкина И.Ю. Изменение активности катепсина D при физиологической беременности и при гестозе// Тезисы докладов Всероссийской научной конференции: Молодые женщины в науке .Иваново.- 2004.- С.264-265

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

CD - кластер дифференцировки лимфоцитов

Ig - иммуноглобулин

Th-T-хелперы

АОС - антиоксидантная система

ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа

ГКГС - главный комплекс гистосовместимости

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ДО — децидуальная оболочка

ЕК (NK) - естественные киллеры

ЕК-Т — клетки, совмещающие функции естественных киллеров и Т-

лимфоцитов

ИЛ (IL) - интерлейкин

ИФН (IFN) - интерферон

МНСММ - молекулы низкой и средней молекулярной массы ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СЗРП - синдром задержки развития плода

СРО - свободнорадикальное окисление

ССВО (SIRS) - синдром системного воспалительного ответа

СЭИ—синдром эндогенной интоксикации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО (TNF) - фактор некроза опухоли

ХГ - хорионический гонадотропин

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

ЦНС - центральная нервная система

Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Печать плоская Заказ 0208

Отпечатано в ОМТ МИБИФ 153ОО3. Иваново, ул. Рабфаковская, 34, оф. 101, тел. (0932) 38-37-36

1-7628

Актуальность проблемы: Гестоз в современных условиях по-прежнему является актуальной проблемой современного акушерства и относится к одному из наиболее грозных осложнений беременности, родов и послеродового периода, занимая ведущее место в структуре материнской и перинатальной патологии и смертности (В.И. Кулаков, JI.E. Мурашко,1998). Частота его составляет от 8% до 42% и не имеет тенденции к снижению (Г. М. Савельева и соавт., 1996; Серов В.Н., Пасман Н.М., 2001), несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза и разработку новых методов профилактики и лечения этого осложнения беременности.

Гестоз справедливо называют «болезнью теорий», так как существует около 40 теорий развития гестоза, и этот список постоянно пополняется (В.Н. Серов, 1998; Е.М. Шифман, 2000). Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза во всем мире, до настоящего времени вопросы этиологии, и механизмы развития патологических процессов остаются спорными и ни одна из существующих теорий не может полностью объяснить причины этого осложнения беременности. В последние годы все большее значение в развитии гестоза придается нарушениям иммунной системы беременной (Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько, В.И. Кулаков, 1997; R.N.Taylor, 1997; И.С. Сидорова, 1998; G.P. Sacks, 1999; В.Н. Кустаров, В.А. Линде, 2000). Именно адекватный иммунный ответ матери на антигены фетоплацентарного комплекса обеспечивает существование генетически чужеродных организмов во время беременности. При этом иммунологические нарушения тесно согласуются с цитокин -опосредованным оксидативным стрессом с последующей активацией эндотелия t и ПОЛ с изменением баланса Thl/Th2 материнского ответа против эмбриональных антител (G.A. Dekker, 1999).

Возможности борьбы с данным осложнением во многом зависят от разработки новых и совершенствования существующих методов ранней диагностики заболевания, профилактики и эффективности проводимого лечения в критические сроки, т.е. до клинической манифестации гестоза.

Наиболее значимыми являются методы прогнозирования в 1 триместре беременности, так как именно они позволят начать профилактику до запуска всех патогенетических механизмов развития этого осложнения беременности. Согласно современной теории, гестоз формируется очень рано, еще во время плацентации, поэтому научный интерес представляет возможность проследить иммунологические нарушения с ранних сроков гестации, но до сих пор не сформулированы четкие клинико-иммунологические критерии прогнозирования развития гестозов в первом триместре беременности. Разработка таких способов раннего прогнозирования - одна из наиболее актуальных задач современного акушерства.

Также весьма разноречивы сведения о возможной роли различных субпопуляций Т-хелперов и естественных киллеров в механизме развития гестоза. Некоторыми авторами отмечалось нарушение соотношения'Thl/Th2 и преобладание Thl клеток при преэклампсии (DJ. Dudley, 1997; A. Ohkuchi, 2001; D. Darmochwal-Kolarz, 2002; D.T. Rein, 2002). Но в последние годы ряд исследователей предполагают наличие второго шифта в регуляции иммунного ответа в конце беременности с усилением функции Thl клеток (Ю.С. Анциферова, 1997; S. Saito, 1998; N.Yu. Sotnikova, 1999), а при гестозе, наоборот, происходит гиперстимуляции ТЬ2-зависимого типа иммунного ответа (Н.Ю. Сотникова, 1997; Н.В. Астраух, 2002). Cignetti М., 1990 при гестозе описывал увеличение активности ЕК, тогда как Peracoli J.C., 1995 в своих работах отмечал повышенное содержание ЕК, но с существенным снижением их активности, при преэклампсии.

Данные об изменение активности лизосомальных протеиназ, к которым относиться катепсин D, при гестозе практически отсутствуют. При изучении децидуальной ткани у женщин с преэклампсией выявили дисрегуляцию в продукции латентных и активных форм катепсина D, что способствовало нарушению плацентации (Moses Е.К., 1999). Сведения, касающиеся исследования данного показателя в ранние сроки гестации, отсутствуют.

Таким образом, изучение изменений иммунного ответа и активности катепсина D, начиная с ранних сроков гестации, может способствовать раскрытию новых сторон патогенеза данного осложнения беременности.

Цель работы: исследование различных субпопуляций Т-хелперов, естественных киллеров, продукции ИЛ-12 и активности катепсина D для уточнения патогенетических механизмов развития гестоза и разработки способов его раннего прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности баланса Thl/Th2, содержания ЕК и продукции ИЛ-12 у женщин в динамике беременности, начиная с ранних сроков гестации, в зависимости от характера течения беременности.

2. Определить популяционный состав ЕК, Т-хелперов и содержание ИЛ-12 в периферической венозной крови у женщин с гестозом различной степени тяжести в 3 триместре беременности.

3. Выявить особенности содержания субпопуляций Т-хелперов и ЕК в децидуальной оболочке плаценты у женщин с гестозом различной степени тяжести.

4. Изучить динамику изменения активности катепсина D в сыворотке крови у женщин в течение гестационного процесса в зависимости от характера дальнейшего течения беременности.

5. Определить прогностические критерии развития гестоза у женщин, начиная с 1-го триместра беременности.

Научная новизна:

Впервые определены закономерности изменения содержания субпопуляций Т-хелперов, естественных киллеров и интерлейкина-12 в периферической крови в динамике гестационного процесса, осложненного и не осложненного гестозом.

Установлены особенности содержания субпопуляций Т-хелперов, естественных киллеров и ИЛ-12 в периферической крови в ранние сроки гестации у женщин с развившимся в последующем гестозом.

Разработаны новые критерии прогнозирования гестоза в первом триместре беременности до его клинической манифестации на основании изменения в периферической крови содержания CD3+16+ лимфоцитов и активности катепсина D.

Уточнены особенности участия Т-хелперов, ЕК и ИЛ-12 на системном и локальном уровне в патогенетических механизмах развития гестоза.

Впервые определены закономерности изменения активности катепсина D в периферической крови в динамике гестационного процесса при неосложненном течении беременности и при гестозе.

Практическая значимость:

Предложены в клиническую практику новые методы раннего прогнозирования гестоза на основании показателей содержания CD3+CD16+ ЕК-Т клеток и повышения активности катепсина D в периферической крови в первом триместре беременности.

Положения, выносимые на защиту:

Особую роль в патогенетических механизмах развития гестоза играют сдвиг дифференцировки Т-хелперов периферической крови в сторону Thl, повышение содержания ЕК, ЕК-Т лимфоцитов, ИЛ-12 и повышение активности катепсина D в ранние сроки беременности. Содержание ИЛ-12 и CD3-56+ лимфоцитов в крови в ранние сроки гестации прямо коррелирует со степенью тяжести гестоза.

При развитии клинической картины гестоза особенностью иммунного ответа женщин является повышение содержания ЕК, сывороточного ИЛ-12 и активности сывороточного катепсина D на фоне смещения дифференцировки Т-хелперов в сторону ТЬ2-зависимого типа иммунного ответа, как на системном, так и на локальном уровне. При не осложненной гестозом беременности в поздние сроки гестации отмечается преобладание Thl клеток. Особенностью тяжелого гестоза на системном и локальном уровне является повышение содержания CD3-56+ лимфоцитов, гестоза средней степени тяжести - снижение количества CD3-56+ лимфоцитов на локальном уровне.

Внедрение результатов исследования в практику:

По результатам исследования получены 2 приоритетные справки на изобретения по способу прогнозирования развития гестоза.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на: IV Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2003г.); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2003г.); Итоговой научной сессии ГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н.Городкова Минздрава России» за 2002г. (Иваново,2003г.); заседании общества акушеров-гинекологов Ивановской области в 2003г, Итоговой научной сессии ГУ «Ив НИИ МиД им. В.Н.Городкова Минздрава России» за 2003г. (Иваново,2004г.); Всероссийской научной конференции: Молодые женщины в науке (Иваново, 2004).

Публикации: по теме диссертации опубликовано три печатные работы.

Структура и объем диссертации:

ВЫВОДЫ.

1. Наиболее значимыми факторами риска развития гестоза являются заболевания сердечно-сосудистой системы с гипертензивным синдромом, патология почек и щитовидной железы, нарушения жирового обмена, сочетание двух и более экстрагенитальных заболеваний, наступление беременности вне брака, перинатальные потери в анамнезе, наличие гестоза при предыдущих беременностях. У беременных с гестозом, по сравнению с женщинами без гестоза, при беременности чаще выявляется угроза прерывания в первом и во втором триместрах, многоводие, плацентит, фетоплацентарная недостаточность. Наличие гестоза у матери, особенно среднетяжелого и тяжелого течения, повышает частоту развития перинатальной патологии у новорожденных, по сравнению с неосложненным течением беременности: СЗРП, ишемически-гипоксических поражений ЦНС, конъюгационной желтухи.

2. На ранних сроках гестации развитие гестоза ассоциируется со снижением содержания Т-лимфоцитов, сдвигом дифференцировки Т-хелперов на системном уровне в сторону Thl-зависимого типа иммунного ответа, повышением уровня ЕК с фенотипом CD 16+, CD56+, CD3+56+ и CD3+16+, а также сывороточного ИЛ-12. Содержание ИЛ-12 и CD3-56+ лимфоцитов в крови в ранние сроки гестации прямо коррелирует со степенью тяжести гестоза. Повышение содержания CD3+16+ лимфоцитов больше 5,4% в 6 - 12 недель гестации свидетельствует о вероятности развития гестоза легкой степени тяжести в 3 триместре беременности с точностью 78,12%.

3. Особенностями иммунного ответа женщин с гестозом в третьем триместре беременности являются повышение в периферической крови уровня CD3+ лимфоцитов, естественных киллеров (CD56+, CD16+, CD3-16+, CD3-56+) и ЕК-Т (CD3+56+), сдвигом дифференцировки Тхелперов в сторону Независимого типа иммунного ответа на фоне повышения уровня сывороточного ИЛ-12.

4. Динамика изменения иммунологических показателей при не осложненном гестозом течении беременности с первого триместра и к моменту ее окончания характеризуется снижением содержания CD3+ и CD3-16+, увеличением количества CD3+16+ лимфоцитов, изменением соотношения Thl/Th2 в пользу Thl-клеток на фоне повышения продукции ИЛ-12. При гестозе в конце гестации, по сравнению с параметрами первого триместра, отмечается увеличение количества CD3+ лимфоцитов, снижение содержания CD 16+ и повышение уровня CD3-56+ ЕК на фоне сдвига дифференцировки Т-хелперов в сторону ТЬ2-зависимого типа иммунного ответа.

5. При неосложненном течении беременности популяционный состав децидуальных лимфоцитов отличается от периферических более низким содержанием CD3+ и CD4+ лимфоцитов, но более высоким уровнем естественных киллеров с фенотипом CD16+, CD56+, CD3+56+, CD3-56+ и CD3-16+. У беременных с гестозом, помимо указанных различий, на локальном уровне отмечается более высокое содержание CD3+16+ лимфоцитов. Популяционный состав децидуальных лимфоцитов при гестозе по сравнению с таковым при неосложненной беременности характеризуется более низким содержанием CD3+ и CD3-16+ лимфоцитов, более высоким уровнем CD16+, CD56+ и CD3+16+ ЕК, смещением дифференцировки Т-хелперов в сторону Th2 лимфоцитов.

6. У беременных с гестозом значительно повышена активность катепсина D, причем эти изменения появляются уже в ранние сроки беременности задолго до клинических проявлений заболевания и сохраняются при развившемся гестозе в третьем триместре беременности. Нарастание активности данного фермента в динамике гестационного процесса характерно как при неосложненном течении беременности, так и при гестозе. Повышение активности катепсина D более 0,021 Ед.акт.ф./ч в 613 недель гестации свидетельствует о вероятности развития гестоза в третьем триместре беременности с точностью 80,64%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РАКОМЕНДАЦИИ.

1. В группу риска на развитие гестоза следует относить женщин, беременность у которых протекает вне брака, перинатальными потерями в анамнезе, гестозом при предыдущей беременности, заболеваниями сердечно-сосудистой системы с гипертензивным синдромом, патологией почек и щитовидной железы, нарушениями жирового обмена, особенно при сочетании двух и более экстрагенитальных заболеваний.

2. Исследование содержания CD3+16+ лимфоцитов периферической крови в 6 — 12 недель гестации является тестом раннего прогнозирования развития гестоза. Значение показателя больше 5,4% свидетельствует о вероятности развития гестоза легкой степени тяжести в 3 триместре беременности с точностью 78,12%.

3. В целях раннего прогнозирования гестоза необходимо определять в периферической крови в 6-13 недель гестации активность катепсина D. Повышение активности катепсина D более 0,021 Ед.акт.ф./ч свидетельствует о вероятности развития гестоза в третьем триместре беременности с точностью 80,64%.