Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы

На правах рукописи

003484013

МЕШКОВ Владислав Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ, СОЧЕТАННОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

1 9 " 2т3

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003484013

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ШЕПЕЛЕНКО

Алексей Федорович доктор медицинских наук МОРОЗОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор КОНЬКОВ

Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор КОМАРЕВЦЕВ

Владимир Николаевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени академика A.B. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 01 » декабря 2009г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « 30 » октября 2009 г.

Дмитрий Владимирович

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место по заболеваемости и распространенности [Авдеев С.Н., 2003; Синопальников А.И. и др., 2006; Чучалин А.Г. и др., 2006].

В течение последних лет заболеваемость населения России БОД неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения [Новиков Ю.К., 2001; Чучалин А.Г., 2003]. Распространенность БОД в 2002 г. среди населения в целом составила 35 374,3 случая на 100 тыс. населения, «опережая» болезни сердечно-сосудистой системы (ССС), травмы и отравления, болезни пищеварительной системы в 2-4 раза. В структуре заболеваемости БОД (за исключением острых респираторных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%) [Казанцев В.А., Удальцов Б.Б., 2002; Синопальников А.И., Козлов P.C., 2007].

По расчетным данным, в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте 18 лет и старше переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [Чучалин А.Г. и др., 2006].

Анализ литературы последних лет показывает что ситуация в нашей стране вполне соответствует общемировым тенденциям. В индустриально развитых странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость пневмонией выросла за последние 30 лет с 5 до 14% на 1тыс. населения в год, летальность — с 1 до 9-14%; в США регистрируется не менее 5,6 млн. случаев заболевания в год, из них до 1 млн. пациентов госпитализируется и не менее 60 тыс. умирает [Birnbaum H. et al., 2001; Diaz A. et al., 2003; Fein A., 1999; Marrie T. et al., 2000].

По отечественным секционным данным, пневмония является непосредственной причиной смерти в 25-38% наблюдений. К сожалению, ее прижизненное распознавание далеко не совершенно. По данным различных авторов, частота расхождений диагнозов в стационарах общего профиля колеблется от 25 до 54,8% [Али-Риза А.Э. и др., 2000; Антонкина В.Ф. и др., 2000; Пермяков Н.К. и др., 1998; Христолюбова Е.И., 2002].

Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Затраты, связанные с ведением больных ВП, в США в 1998 г. составили 8,4 млрд. долларов, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [Jacobs M., 1997; Lave J. et al., 1999; Niederman M., 2004; Perry T. et al., 2001 ; Vogel F., 1995].

Пневмония в современных условиях занимает лидирующее положение среди острых инфекционно-воспалительных заболеваний. Среди легочных и внелегочных осложнений ВП важное место занимают поражения ССС [Афонасков О .В., 2005; Бакирова В.Э., 2006; Еранян С.Г., 1998]. По мнению

многих авторов [Афонасков О.В., 2005; Виноградов Г.И., 1989; Гаджиева Л.Р., 1999; Ilten F., 2003], дисфункция ССС является почти постоянным спутником ВП и развивается с первых часов, при этом нарушения кровообращения нередко определяют прогноз и исход самой пневмонии. Спектр данных нарушений многообразен и зависит от тяжести течения ВП. Системные гемодинамические сдвиги у больных ВП проявляются артериальной и венозной гипотонией, легочной гипертензией, развитием острого миокардита и, как следствие, миокардиальной сердечной недостаточности, нарушениями микроциркуляции, что в совокупности приводит к структурным изменениям ССС. С другой стороны, между хронической сердечно-сосудистой патологией и ВП существуют сложные взаимосвязи. Во-первых, они часто встречаются у одних и тех' же категорий больных - лиц пожилого и старческого возраста с полиморбидной патологией. Во-вторых, хроническая патология ССС, в особенности осложненная хронической сердечной недостаточностью (ХСН), является одним из основных факторов риска ВП. В третьих, ВП является одним из частых осложнений хронической кардиальной патологии и в ряде случаев причиной госпитализации [Романова Н.Е., 2004].

В настоящее время недостаточно разработаны критерии раннего выявления патологии сердца у больных ВП. В связи с тем, что количество кардиальной патологии на аутопсии значительно превышает ее прижизненное выявление, проблема ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии и факторов риска ее развития у больных ВП по-прежнему остается актуальным вопросом клинической медицины [Асаулюк И.К и др., 2000; Борт Л.Б. и др., 2003].

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в целом и внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, в частности.

Цель работы: изучение частоты, синдромно-нозологической структуры, клинико-патогенетической группировки патологии органов кровообращения у больных внебольничной пневмонией; особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничных пневмоний, сочетанных с патологией сердечно-сосудистой системы, и оптимизация на этой основе диагностической и терапевтической тактики их ведения в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.

Задачи исследования:

1 .Определить частоту, синдромно-нозологическую структуру и клинико-патогенетическую группировку сочетанной кардиоваскулярной патологии у больных внебольничной пневмонией.

2.Дать клинико-диагностическую характеристику внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, у пациентов, госпитализированных в пульмонологический стационар.

З.Оценить влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных

пневмоний, коморбидных патологии сердечно-сосудистой системы.

4.Исследовать особенности вегетативного статуса больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов кровообращения.

5.0пределить особенности клиники и диагностики внебольничной пневмонии, сочетанной с отдельными «модельными» формами кардиоваскулярной патологии.

6.Выявить особенности лечения и реабилитации больных внебольничной пневмонией, сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

7.Разработать организационные рекомендации по оптимизации диагностической и лечебной тактики ведения больных ВП, сочетанной с патологией органов кровообращения, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна

1. В рамках диссертационного исследования впервые комплексно решен вопрос об оптимизации медицинского обеспечения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.

2. Впервые у госпитализированных больных внебольничной пневмонией исследованы частота, структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанных патологических изменений органов кровообращения.

3. В сравнительном аспекте изучены особенности и выраженность основных клинических синдромов пневмонии (воспалительной интоксикации, легочной инфильтрации, бронхитический и бронхообструктивный, поражения плевры) у пациентов с сочетанием и изолированным течением ВП.

4. Оценено влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии сердечно-сосудистой системы.

5.Впервые выявлены особенности вегетативного статуса госпитализированных больных ВП, сочетанной с патологией сердечнососудистой системы, в остром периоде заболевания.

6.Выявлены особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии в сочетании с наиболее частыми, «модельными» формами патологии органов кровообращения.

Практическая значимость

Уточнены задачи специалистов приемного отделения многопрофильного госпиталя при первичном обследовании пациентов, поступающих с подозрением на внебольничную пневмонию.

Разработан алгоритм инициального обследования больных внебольничной пневмонией с сочетанной кардиоваскулярной патологией в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

Определены особенности комплексного лечения больных

внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов кровообращения, в условиях пульмонологического стационара. Уточнены показания и противопоказания к применению общепринятых этиотропных, патогенетических и симптоматических средств лечения ВП с учетом осложнения ее течения сочетанной патологией органов кровообращения.

Определены организационные особенности ведения больных внебольничной пневмонией в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы в условиях пульмонологического стационара. Уточнены необходимость и объем консультативной специализированной помощи данной категории пациентов.

Представлены доказательства необходимости дифференцированной диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического стационара.

Намечены пути оптимизации системы медицинской реабилитации реконвалесцентов, перенесших внебольничную пневмонию в сочетании с кардиальной патологией.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. H.H. Бурденко, учебный процесс кафедр военно-полевой терапии ММА им. И.М. Сеченова, пульмонологии и кардиологии ГИУВ МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, составляет более половины от всех пациентов, госпитализированных по поводу ВП. Кардиальные осложнения ВП, патогенетически связанные с ней, верифицируются в 1/3 наблюдений; у 87,3% больных выявляются хронические фоновые кардиологические заболевания, обостряющиеся на фоне пневмонии в 27,8% наблюдений. Наиболее частыми формами патологии ССС, диагностируемыми у госпитализированных больных ВП, являются гипертоническая болезнь (ГБ) (63,9%), стенокардия напряжения (27,8%), инфекционно-токсический миокардит (ИТМ)(13,3%).

Типовой моделью внебольничной пневмонии, сочетанной с патологическими изменениями органов кровообращения, у пациентов пульмонологического стационара является сливная, полисегментарная пневмококковая пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого. Среди клинических синдромов ВП, сочетанной с патологией ССС, наиболее выраженным является синдром воспалительной эндогенной интоксикации и острый инфильтративный синдром.

Оптимизация обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их пребывания в пульмонологическом стационаре повышает выявление кардиальных осложнений ВП, обострений фоновых хронических заболеваний органов кровообращения, позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию комплексной терапии, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре без ущерба для качества помощи.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в центральной медицинской печати.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на: XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); 6-й Юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 225-летию 1472 ВМКГ (Севастополь, 2008); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); научно-практической конференции, посвященной 90-летнему юбилею 2 ЦВКГ им. П.И. Мандрыка (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 185 источников (118 отечественных и 67 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 41 таблицей, 2 рисунками и 3 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях пульмонологической клиники (20-е и 30-е пульмонологические отделения) ГВКГ им. H.H. Бурденко было обследовано 158 больных с ВП, сочетанной с различными заболеваниями и патологическими изменениями ССС, поступивших в течение 2007-2008 гг. из поликлиник, мед. пунктов воинских частей и учреждений, по «скорой помощи» или при самообращении. Эти больные, отобранные методом сплошной выборки, составили основную группу наблюдений. Возраст пациентов основной группы колебался от 17 до 89 (56,4±5,9) лет. Мужчин было 143 (90,5%), женщин - 15 (9,5%), что объясняется особенностями входящего потока пациентов военно-лечебного учреждения. 36 (22,8%) человек из данной выборки были инвалидами (3,8% - 1-й группы, 19,0% - 2-й группы, в том числе 4,4% - инвалиды Великой Отечественной войны). При этом удельный вес обследованных основной группы составил 51,6% от всех больных, находившихся на лечении в пульмонологических отделениях госпиталя по поводу ВП за данный период (158 из 306 чел.), или 15,4% из 1027 пациентов, в целом госпитализированных в пульмонологические отделения госпиталя в течение 2 лет.

В качестве сравнительной группы наблюдения в пульмонологических отделениях ГВКГ им. H.H. Бурденко за аналогичный период методом сплошной выборки были отобраны и обследованы 148 пациентов, также госпитализированных по поводу ВП, однако в ходе обследования и лечения

которых не было выявлено коморбидной патологии органов кровообращения. Возраст обследованных сравнительной выборки также колебался в широких пределах - от 17 до 79 лет, однако в среднем был значительно ниже, чем в основной группе, - 36,1±4,5 лет (р<0,05). Мужчин было 143 (96,6%), женщин -5 (3,4%). Инвалидов всего 5 (3,4%), в том числе 2,7% - инвалиды Великой отечественной войны.

Обстоятельства направления больных основной и сравнительной групп на лечение в пульмонологический стационар в целом были сходными, хотя имелись отличия. Так, в обеих группах основная масса пациентов была направлена в пульмонологические отделения госпиталя из военных поликлиник после рентгенологического обследования и осмотра терапевта либо консультации пульмонолога. В то же время в сравнительной группе достоверно больше обследованных (18,9% против 12,0% в основной выборке; р<0,05) было направлено в госпиталь мед. службой воинских частей. В основной же группе достоверно большим оказалось число больных, переведенных для дальнейшего лечения из военно-лечебных учреждений военных округов и видов ВС РФ — 8,9% против 2,0% случаев (р<0,01).

Острым, бурным начало пневмонии было достоверно чаще в сравнительной группе наблюдения: соответственно в 45,68 и 65,5% случаев (р<0,05). Напротив, острые респираторные заболевания предшествовали развитию ВП значительно чаще у пациентов основной выборки: в 57,6% против 26,4% в сравнительной группе (р<0,01).

Своевременная госпитализация (в течение 1-3 сут. от начала заболевания) в основной группе наблюдения отмечалась несколько чаще, чем у больных ВП без сочетанной патологии ССС (61,8% против 48,7%; р<0,05). Вместе с тем средние сроки госпитализации после начала заболевания в сопоставляемых выборках достоверно не различались

По характеру ВП была крупозной у 23 (14,6%) больных основной и лишь у 13 (8,8%) сравнительной групп; очаговой - соответственно в 135 (85,4%) и 135 (91,2%) наблюдениях сопоставляемых выборок (р<0,05). Пневмония развивалась впервые в соответствующей зоне легких у 115 (72,8%) больных основной группы, повторно - в 43 (27,2%) наблюдениях; в сравнительной группе соответственно в 132 (89,2%) и 16 (10,8%) случаях (р<0,05).

Наряду с обязательным наличием различных заболеваний и патологических синдромов со стороны ССС, сочетание ВП с различного рода фоновой хронической респираторной патологией было выявлено у 87 (55,1%) пациентов основной группы; с заболеваниями ССС - в 86 (54,4%) наблюдениях. В сравнительной группе такие сочетания верифицировались достоверно реже и были диагностированы соответственно у 53 (35,8%) и 19 (12,8%) больных, что естественно в силу возрастных различий.

В целях контроля результатов ряда специальных лабораторных и функциональных исследований, выполненных у больных основной и сравнительной групп, использовалась контрольная группа добровольцев - 20 здоровых лиц в возрасте 18-35 лет.

В соответствии с задачами работы применялся комплекс методов

исследования, в том числе: эпидемиологический, клинико-статистический, общеклинический, группа специальных клинико-лабораторных и инструментальных методов, а также методика исследования вегетативного статуса.

Перечень специальных методов, выполненный у пациентов основной и сравнительной выборок, включал лучевое исследование органов грудной клетки (ОГК) (легких) методом малодозовой цифровой рентгенографии (МЦР), компьютерной томографии (КТ), ультрасонографии; оценку функции внешнего дыхания (ФВД), гемореологии (фибриноген, ПТИ), уровня эндогенной интоксикации (определение концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) плазмы, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) периферической крови), гомеостатических изменений (КОС, исследование напряжения газов (02 и С02), а также сатурации венозной крови, электролитов плазмы), оценку наличия патологических изменений органов кровообращения (исследование сывороточной концентрации ACT, AJIT, ЭКГ ЭхоКГ, в отдельных случаях - сцинтиграфию миокарда и легких). Указанные исследования были выполнены в динамике: в остром периоде (на 1-3-и сутки после госпитализации) и в периоде разрешения ВП (на 10-15-е сутки соответственно). Избранная широта подхода к обследованию больных была продиктована малой изученностью изменений гомеостаза и особенностей течения ВП в ситуации сочетания с патологией ССС.

Всем больным в первые часы после поступления в клинику выполнялась полипозиционная МЦР органов грудной клетки с помощью цифрового рентгенодиагностического комплекса «Digiscan 2t-plus» фирмы «Siemens». Затем, через 3-5 дней, для контроля качества антибактериального лечения выполнялись еще два снимка (прямой или передний, или задний - в зависимости от находок на первичном обследовании, а также боковой). Дальнейший ход лучевого обследования определялся клиническими обстоятельствами. При гладком клиническом течении (нормализация температуры и стабилизация общего состояния к 5 дню заболевания) МЦР органов грудной клетки выполнялась еще дважды: на 13-15-й день лечения (контроль эффективности лечения) и перед выпиской как критерий излеченности. Если же в первую неделю клинического течения пневмонии отмечалось ухудшение состояния (ремитирующая лихорадка, нарастание общей слабости, одышка, негативная рентгенологическая динамика и пр.), то в антибактериальную терапию этих пациентов вносились определенные коррективы и для контроля правильности изменений лечебной тактики МЦР органов грудной клетки выполнялась и на 9-11-й день болезни.

Для оценки состояния плевры, плевральных полостей, субплевральных отделов легких, диафрагмы проводилось УЗИ грудной клетки на УЗ-сканере «Toshiba-400». В целях получения общей картины использовались датчики с низкой (2,5-3,5 МГц) частотой ультразвуковых колебаний, а затем, для прицельного изучения обзорно выявленных структур, более высокочастотные (5.0-7,5 МГц). В зависимости от локализации патологических изменений в грудной полости эхотомоскопия выполнялась из трансторакального и (или)

трансабдоминального доступа. Для получения дополнительной диагностической информации применялись различные функциональные дыхательные пробы. Во всех случаях эхотомоскопия гемитораксов являлась составной частью комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования и проводилась всегда в сопоставлении с другими видами лучевых визуализационных методик и по соответствующим клиническим показаниям.

В целях дифференциальной диагностики при распознании наиболее сложных проявлений острого инфильтративного синдрома выполнялась спиральная компьютерная томография на базе стационарного спирального компьютерного томографа «PICKER PQ-2000».

Исследования ФВД проводились с помощью аппарата «FLOUSCAN» фирмы «Siemens». Измерялись объемные, скоростные и временные дыхательные параметры, а также процентные соотношение полученных результатов с должными величинами. Заключение о типе и степени нарушений ФВД выносилось в соответствии с критериями должных величин, уточненных П.В. Стручковым, P.C. Виницкой, И. А. Люкевичем (1996), предусматривающих выделение умеренной, значительной и резкой степени этих нарушений.

Исследование гемореологии и состояния микроциркуляции включало: исследование плазменной концентрации фибриногена, протромбинового индекса. Этой же цели служило использование у части больных динамической перфузионной сцинтиграфии легких с помощью препаратов альбумина и ТСК-8, меченных Тс99.

Степень выраженности эндогенной интоксикации оценивали по уровню СМП в плазме крови, определенному по методике Н.И. Габриелян и соавт. (1985). Детекция приготовленного раствора производилась на спектрофотометре "СФ-26" при длине волны 254 нм. Кроме того, рассчитывался ЛИИ по упрощенной формуле Кальф-Калифа:

Плазмоциты + миелоциты + юные + палочкоядерные

_+сегментоядерные нейтрофилы __

Лимфоциты + моноциты + эозинофилы

Концентрация электролитов (Na+ и К+) в плазме крови определялась методом пламенной фотометрии. Методом микроАструп оценивались напряжение кислорода и углекислого газа, сатурация кислорода, а также pH венозной крови.

Наряду с комплексом общеклинических и специальных клинико-инструментальных методов у больных основной группы проводили исследование вегетативного статуса с использованием методов, рекомендованных A.M. Вейном (1981,1998). Для его оценки использовались интегративные показатели важнейших систем организма, в частности, сердечно-сосудистой, дыхательной и др. (ЧСС, ЧД, АД), для определения вегетативных индексов Кердо, Хильдебранта, минутного объёма крови (МОК) непрямым методом по Лильештранде и Цандеру, вегетативного показателя

ритма, являющихся еще более обобщенными показателями состояния функциональных систем.

Адаптационные возможности больных оценивались с помощью адаптационного показателя (АП), определяемого по формуле P.M. Баевского и соавт. (1987):

АП = 0,011 ЧП + 0,014 САД + 0,008 ДАД + 0,009 МТ - 0,009 Р+ 0,014 В - 0,27, где ЧП - частота пульса; САД - систолическое АД; ДАД - диастолическое АД; МТ - масса тела; Р - рост; В - возраст. В соответствии с данной методикой и формулой, апробированной А.М.Косыгиной и соавт. (1989), адаптационные возможности оцениваются четырьмя степенями:

1) АП до 2 баллов - характеризует здоровье;

2) АП до 2,25 баллов - характеризует лиц с высокими функциональными возможностями, но напряжением механизмов адаптации;

3)АП до 3 баллов характеризует лиц со сниженными функциональными возможностями, с неудовлетворительной адаптацией;

4)АП выше 3 баллов - наблюдается у лиц с резко сниженным функциональными возможностями, неудовлетворительной адаптацией, на грани срыва ее механизма.

Отчетные данные по изучаемому цифровому информационному массиву были получены путем математического анализа и статистической обработки справочной и учетной информации спроектированных и построенных нами реляционных баз данных отдельно для основной и сравнительной групп обследованных (формат Microsoft Excel), куда вводились сведения из изучаемых историй болезни.

Данные (в строгом соответствии с требованиями ГОСТ 8.207-76) обрабатывались с помощью компьютерной программы «LRTI treatment evaluation», разработанной на основе базы управления данными Microsoft Excel для Windows 2000. Статистический анализ выполнялся в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8.2 под Windows). Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Описательная статистика, включающая количество наблюдений, выборочное среднее, выборочное стандартное отклонение, стандартную ошибку выборочного среднего, частоту и долю (в %) от общего числа случаев в выборке, была выполнена для большинства анализируемых показателей. Для оценки статистической значимости различий использовались такой вариант дисперсионного анализа как вычисление двустороннего критерия Стьюдента. Количественная оценка различий выяснялась с помощью вычисления доверительного интервала. Возможность и сила связи между двумя количественными признаками одной совокупности обнаруживались путем вычислений критерия Пирсона для количественных и коэффициента ранговой корреляции Спирмена - для качественных показателей. Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения: М — выборочное среднее, s - выборочное стандартное отклонение, ш -стандартная ошибка выборочного среднего, п - объем анализируемой

подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

Сводные данные об общем количестве специальных исследований, выполненных в пульмонологическом стационаре, приведены в табл. 1.

Таблица 1

Сводные данные об общем объеме специальных исследований, выполненных у больных в условиях пульмонологического стационара

(п=306)

Методы исследований Количество выполненных исследований

Исследование ФВД 383

ЭхоКГ 157

Фибробронхоскопия 198

Исследование КОС и газов капиллярной крови 303

Исследование фибриногена плазмы 467

Исследование ПТИ 467

Исследование концентрации СМП плазмы 332

Исследование электролитов плазмы 262

Динамическая перфузионная сцинтиграфия легких 12

Сцинтиграфия миокарда 5

Исследования вегетативного статуса 274

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения ССС, патогенетически связанные с ВП, верифицировались у 29,1% обследованных основной группы; не имеющие патогенетической связи с пневмонией — у 87,3%, в том числе с обострением на фоне ВП - у 27,8% пациентов, вне обострения - у 59,5%.

Наиболее частыми формами патологии ССС, выявляемыми у пациентов основной группы (табл. 2), были ГБ (63,9%), стенокардия напряжения (27,8%), острый инфекционно-токсический миокардит (13,3%).

У 81 (51,3%) пациента основной группы наряду с ВП диагностировалось лишь по одному заболеванию либо патологическому состоянию со стороны органов кровообращения. Комбинация 2 патологических изменений ССС диагностировалась у 42 (26,6%) пациентов, 3 заболеваний - в 26 (16,5%) наблюдениях, 4 патологических состояний - у 9 (5,7%) больных. Наряду с этим у 57 (36,1%) пациентов основной группы была диагностирована ХСН различных функциональных классов (ФК) (в соответствии с классификацией

ОТНА), в том числе: 1ФК - у 29 (18,4%) обследованных, ИФК - у 21 (13,3%), ШФК - в 6 (3,8%) случаях, 1УФК - в 1(0,6%).

Таблица 2

Синдромно-нозологическая структура сочетанной патологии сердечнососудистой системы у больных основной группы

Нозологические формы патологии органов кровообращения Основная группа (п-158)

Абс. %

Гипертоническая болезнь 1 стадии 20 12,7

Гипертоническая болезнь 2 стадии 75 47,5

Гипертоническая болезнь 3 стадии 6 3,8

Диффузный мелкоочаговый (атеросклеротический) кардиосклероз 68 43,0

Постинфарктный кардиосклероз 23 14,6

Постмиокардитический кардиосклероз 8 5,1

Стенокардия напряжения 1 ФК 7 4,4

Стенокардия напряжения 2 ФК 33 20,9

Стенокардия напряжения 3 ФК 4 2,5

Прогрессирующая стенокардия 4 2,5

Нейро-циркуляторная астения гипертонического типа 4 2,5

Пролапс митрального клапана -> о 1,9

Мерцание предсердий 18 11,4

Трепетание предсердий 2 1,3

Острый инфекционно-токсический миокардит 21 13,3

Миокардио дистроф ия 25 15,8

Тяжесть течения ВП у пациентов при поступлении мы определяли по методике А.Б. Смолянинова и соавт. (2002). В основной группе течение пневмонии как легкое было расценено у 42,4% больных, средней тяжести - у 44,3%, тяжелое - в 13,3% наблюдений. При этом на момент поступления в терапевтический стационар общее состояние пациентов основной выборки оценивалось как удовлетворительное у 48,1% больных, средней тяжести - у 43,7%, тяжелое - у 8,2% обследованных. В сравнительной группе наблюдалась несколько иная картина. Несмотря на то что лишь в 56,1% случаев у пациентов пневмония была легкого течения, общее состояние больных данной выборки расценивалось как удовлетворительное на момент госпитализации в 73,6% случаев, что является косвенным свидетельством «долевого» участия сочетанной кардиоваскулярной патологии в формировании тяжести общего состояния у пациентов основной группы наблюдения (р<0,05). Соответственно в сравнительной группе пневмония среднетяжелого течения

13

диагностировалась в 33,8% случаев, тяжелого - в 10,1%, в то время как общее состояние больных было среднетяжелым в 23,6% наблюдений, тяжелым - у 2,7% обследованных. Таким образом, наличие у пациентов лишь изолированного острого легочного воспаления, протекавшего в среднетяжелой и даже тяжелой форме, не всегда приводило к перенапряжению и срыву общих адаптационных возможностей организма, клинически реализующемуся в развитии среднетяжелого и тяжелого состояния больных.

Течение ВП у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией характеризовалось рядом особенностей. Так, крупозная пневмония, клинически несоизмеримо более тяжелая и «гиперергическая» по патогенезу, в основной группе диагностировалась достоверно чаще, чем в сравнительной выборке (14,6% против 11,5%; р<0,05). Правосторонняя локализация пневмонического процесса в основной группе превалировала, значительно превышая частоту правосторонней пневмонии в сравнительной выборке (68,4% против 50,7%; р<0,01). Также чаще в основной группе встречались среднедолевые локализации инфильтративных изменений: 30,4% против 22,3% в сравнительной выборке (р<0,05). Кроме того, значительно различались в сопоставляемых когортах в сторону более массивного и тяжелого легочного воспаления в основной группе параметры, характеризующие «плотность» и распространенность острого легочного инфильтрата. Так, сливной инфильтрация была более чем в половине наблюдений основной выборки (53,2%) и лишь у 41,2% пациентов сравнительной группы (р<0,05); за пределы одного легочного сегмента инфильтрация распространялась у 65,9% больных в случаях сочетания ВП с патологией ССС и лишь у 41,2% обследованных с изолированной ВП (р<0,01). В то же время двусторонняя локализация пневмонии диагностировалась в обеих группах с близкой частотой (соответственно в 7 и 6,4% наблюдений; Р>0,1).

Частота развития таких парапневмонических плевральных осложнений, как экссудативный плеврит, перициссурит, сухой плеврит, в основной выборке была достоверно большей, нежели в группе сравнения: соответственно в 26,6% против 18,9% наблюдений (р<0,05). В то же время в основной группе у 1,3% пациентов верифицировалась легочная деструкция, значительно утяжелявшая клиническое течение, усугублявшая интенсивность терапии и удлинявшая сроки стационарного лечения, чего не было ни в одном из наблюдений в сравнительной выборке.

Частота основных жалоб больных пневмониями сопоставляемых групп представлена в табл. 3.

В целом спектр жалоб у больных ВП сопоставляемых групп, характеризующих проявления основных клинических синдромов легочного воспаления, был сходным, создавая типичный групповой «портрет» очаговой пневмонии. Вместе с тем частота выявляемое™ и выраженность отдельных симптомов были различными у больных ВП в сочетании с заболеваниями и патологическими изменениями ССС и без таковых.

Таблица 3

Частота встречаемости жалоб у больных основной и сравнительной групп

Жалобы больных Основная группа п=158 Сравнительная группа п=148

Абс. % Абс. %

Боль в грудной клетке 75 47,5' 58 39,2

Кашель с мокротой 97 61,4' 105 70,9

Лихорадка 144 91,1 130 87,8

Общая слабость 130 82,3 130 87,8

Головная боль 48 30,4 50 33,8

Потливость 80 50,6' 57 38,5

Одышка 135 85,4" 61 41,2

Озноб 83 52,5 81 54,7

Кровохарканье 37 23,4 21 14,2

*Различие со сравнительной группой статистически достоверно (р<0,05).

** Различие со сравнительной группой статистически достоверно(р<0,01).

Более чем у четверти больных основной группы и у каждого десятого в сравнительной в ходе заболевания развивались неотложные, критические состояния, требовавшие ургентной диагностической и терапевтической тактики. В раннем периоде стационарного лечения неотложные клинические состояния развивались у 28,2% больных основной выборки. При этом превалировали синдромы, связанные как с тяжелым течением пневмонии: острая дыхательная недостаточность (ОДН) - 8,2%, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - 12%, инфекционно-токсический шок (ИТШ)

- 7% и связанная с ним острая почечная недостаточность (ОПН) - 3,8%, сепсис

- 0,6%, так и с обострением на фоне ВП предшествующей хронической сердечно-сосудистой патологии: пароксизмы мерцания предсердий - 6,3%, гипертонический криз - 3,8%, прогрессирующая стенокардия - 2,5% наблюдений. В сравнительной группе развитие неотложных состояний в целом отмечалось достоверно реже (10,1% случаев; р<0,001), и по своему патогенезу они полностью относились к синдромам, непосредственно сопряженным с ВП: ССВО - в 8,8% наблюдений, ИТШ - в 5,4%, ОДН - в 4,7%, массивное кровохарканье - в 0,7%. Как правило, лечение больных с развитием указанных неотложных состояний проводилось в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, и лишь после их разрешения пациенты переводились в пульмонологические отделения.

Исходы лечения больных с пневмониями в сопоставляемых группах распределились следующим образом. Полное клинико-рентгенологическое выздоровление отмечалось в основной группе лишь у 54,4% больных, в сравнительной группе - у 89,9%; выздоровление с остаточными изменениями -у 45,6 и 10,1% реконвалесцентов соответственно (р<0,001). Чаще всего остаточные явления были связаны с формированием очагового пневмофиброза (28,5 и 2,0%), плевральных адгезии (у 5,7 и 2% больных сравниваемых групп),

а также с сохранением усиленного легочного рисунка и остаточного бронхита (15,2 и 6,8%). Двое (1,3%) реконвалесцентов из основной группы, перенесшие тяжелую деструктивную пневмонию, осложненную ИТШ, ОДН, острым инфекционно-токсическим миокардитом, были выписаны с остаточными полостями в легких.

Так как синдромный принцип, по сути, является основополагающим в верификации и клинической характеристике ВП, он лег в основу и выполненной нами работы при проведении сравнительной оценки пациентов сопоставляемых категорий, что нашло свое воплощение в процессе первичного клинического обследования больных.

Практически все основные симптомы, характеризующие субъективные и объективные клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации -одного из наиболее ярких маркеров активности легочного воспаления -оказались более выраженными у больных с сочетанием ВП и патологии ССС.

Несмотря на то что такие патогномоничные физикальные феномены массивного воспаления легочной паренхимы, как крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, приблизительно с одинаковой частотой выявлялись у пациентов сравниваемых групп, рентгенологическая визуализация как верифицирующий метод наличия, массивности и плотности воспалительного легочного инфильтрата выявляла превалирование в основной выборке также и острого инфильтративного синдрома.

Так как в основной выборке превалировала сливная пневмония, более чем в 2/3 наблюдений выходящая за пределы одного сегмента, сроки разрешения легочной инфильтрации были достоверно большими, чем в сравнительной группе - 15,1 ±1,8 дня против 11,3±0,6 дня (р<0,05). Также достоверно различались и исходы разрешения пневмонии. Так, в основной группе очаговый пневмофиброз был зарегистрирован в 28,5% наблюдений, а в 1,3% случаев имела место остаточная полость в легком. В сравнительной группе очаговый пневмофиброз как исход ВП был зафиксирован лишь в 2% наблюдений (р<0,001).

Как клинико-эндоскопические, так и функциональные проявления бронхитического синдрома в остром периоде ВП были близкими в сопоставляемых выборках обследованных, хотя в целом оказались несколько более весомыми в сравнительной группе наблюдения. Причиной тому были особенности течения пневмонии, манифестировавшейся в случаях изолированного течения в большей степени этим симптомокомплексом, нежели проявлениями синдромов воспалительной эндогенной интоксикации и легочной инфильтрации. Что касается бронхообструктивного синдрома, то он явно превалировал в основной группе пациентов, средний возраст которых был достоверно выше, и где более весомым оказалось влияние фоновой хронической респираторной патологии (ХОБЛ, БА), часто обострявшейся на фоне ВП.

В целом клинико-скиалогическая характеристика плеврального синдрома у больных сопоставляемых групп оказалась сходной.

Среди выявленных возбудителей как в основной, так и в сравнительной

группе преобладал пневмококк, чувствительный к 6-лактамным антибиотикам. К сожалению, у 56,3% больных основной и 52% сравнительной групп этиологию заболевания установить не удалось, что, впрочем, не противоречит данным современной литературы (табл. 4).

Таблица 4

Результаты определения микрофлоры у больных ВП в основной и сравнительной группах

Основная группа п=158 Сравнительная группа п=148

Вид возбудителя Число высевов

% от числа высевов в группе % от числа высевов в группе

Абс. Абс.

Str. pneumoniae 37 53,6 45 63,4

Н. influenzae 2 2,9 4 5,6

Streptococcus spp. 7 10,1 4 5,6

St. Aureus 3 4,3 5 7,0

Ps. Aerugenosa 3 4,3 2 2,8

Proteus 2 2,9 1 1.4

Enterobacter 6 8,7 2 2,8

Klebsiella spp. 2 2,9 - -

Chi. pneumoniae 1 1,4 2 2,83

Mycoplasma pneumoniae 2 2,9 3 4,2

Ассоциация микроорганизмов 5 7,2 4 5,6

Всего высевов 69 (43,7%) 71 (48,0%)

Этиология не установлена 89 (56,3%) 77 (52,0%)

У большинства пациентов в обеих выборках в остром периоде ВП наблюдался нейтрофильный лейкоцитоз, однако здесь имелись весомые отличия. Так, в основной группе лейкоцитоз более 8,9x109/л выявлен в 47,5% наблюдений, в сравнительной - лишь в 34,5% (р<0,05). Среднее значение числа лейкоцитов в первом исследовании в сопоставляемых группах также достоверно различалось: 10,1±2,6х109/л и 8,7± 1,2x10% (р<0,05). При исследовании в остром периоде ВП сывороточного уровня аспарагиновой трансаминазы у пациентов с сочетанной патологией ССС ее повышенный уровень был выявлен в 37,3% случаев, в то время как в сравнительной группе - в 10,1%. Достоверно различались и средние показатели плазменной концентрации ACT: 46,0±7,1 и 39,1±1,1 ммоль/л (р<0,05). Повышение указанных маркеров повреждения миокардиоцитов гораздо более часто сопровождало наиболее тяжелые случаи ВП, осложнявшиеся развитием синдрома системного воспалительного ответа, острого ИТМ, миокардиодистрофии, либо выявлялось у больных с обострением и декомпенсацией предшествующей ВП хронической патологией органов

кровообращения. В периоде разрешения пневмонии отмечалась тенденция к нормализации сывороточного уровня трансаминаз в пределах референтных значений в обеих сопоставляемых группах.

Как плазменный уровень СМП, так и показатель ЛИИ в остром периоде пневмонии достоверно различались у больных обеих изучаемых выборок в сторону превалирования у больных с сочетанной ВП, статистически значимо превышая аналогичные результаты, полученные в периоде разрешения пневмонии и контрольные цифры. В исследованиях, выполненных в динамике, оба показателя равномерно снижались, однако концентрация средних молекул в плазме так и не достигала нормы (табл. 5 и 6).

Таблица 5

Показатели плазменной концентрации средне-молекулярных пептидов у больных ВП в остром периоде и периоде разрешения

Обследование Плазменная концентрация СМП (у. е.) при X = 240 нм

Основная группа п= 105/84 сравнительная группа п=74/69 контрольная группа п=20

Острый период 0,414 iO.OSS*'**'*" O^SiO^^"'"* 0,207±0,011

Период разрешения 0,307±0,058"' 0,285±0,048"'

*Статистически достоверно по отношению к сравнительной группе (р< 0,05).

**Статистически достоверно по сравнению с периодом разрешения легочных осложнений (р < 0,05-0,01).

***Статистически достоверно по сравнению с контрольной группой (р< 0,01).

Таблица 6

Динамика индекса Кальф-Калифа у больных ВП (основная и сравнительная группы) в остром периоде и периоде разрешения клинических проявлений

Обследование ЛИИ (усл. ед.)

Основная группа п=158/138 Сравнительная группа п= 128 Контрольная группа п=20

Острый период 4,8±0,7*/**/*" 3,8±0,6*/"/"* 2,0±0,1

Период разрешения 2,2±0,3 1,8±0,2

*Достоверно (при р<0,01) по сравнению с контрольной группой. **Достоверно (при р<0,01) по сравнению с периодом разрешения пневмонии ***Различия в основной и сравнительной группах статистически достоверны (р<0,05).

У больных обеих групп в остром периоде пневмонии также отмечались выраженные гемореологические сдвиги со смещением баланса в сторону гиперкоагуляции. По такому показателю, как плазменная концентрация фибриногена, отражающему степень системного воспаления, гемореологические и микроциркуляторные нарушения, различия между выборками пациентов с осложненным и изолированным течением ВП были статистически достоверными, что согласовывается с большей выраженностью синдромов эндогенной интоксикации и воспалительной легочной инфильтрации в основной группе.

В остром периоде пневмонии также характерными для пациентов обеих групп были лабораторные маркеры гипоксемии (напряжение кислорода и сатурация в капилляре), достоверно более выраженные в основной группе вследствие более тяжелого поражения интегральной оксигенирующей функции кардиореспираторной системы у больных ВП в сочетании с сердечно-сосудистой патологией. В периоде разрешения пневмонии отмечалась тенденция к нормализации показателей газов крови, однако напряжение кислорода в артериализированной крови так и не достигало нормы, достоверно отличаясь от аналогичного показателя у реконвалесцентов сравнительной выборки.

При анализе данных физикального исследования ССС у пациентов с ВП различных групп формируется вывод, что столь значимое превалирование частоты таких патологических изменений, как расширение левой границы относительной сердечной тупости, глухость сердечных тонов, наличие шумов может быть объяснено не только наличием у больных пневмонии и обусловленных ею органных кардиальных осложнений, но и в большей степени возрастными морфо-функциональными изменениями миокарда и предшествующей патологией ССС, в частности гипертонической болезнью и сопряженной с нею гипертрофией миокарда левого желудочка, диффузным атеросклеротическим кардиосклерозом.

Нормальная ЭКГ в основной выборке регистрировалась лишь у каждого пятого больного, в сравнительной группе - почти в 9/10 наблюдений. У пациентов с сочетанным течением ВП безусловно превалировали нарушения электрической активности и сердечного ритма, также гораздо более частыми находками были признаки гипертрофии левого желудочка: проявления гипертонической болезни, гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца, обусловленные вторичной легочной гипертензией вследствие хронической бронхообструктивной патологии. Нарушения электрической проводимости, в частности атрио-вентрикулярные блокады, также были электрокардиографической находкой, более присущей пациентам с пневмонией и сочетанной патологией ССС.

Все основные параметры ЭхоКГ у больных основной выборки, в том числе и такой интегральный показатель, как фракция изгнания левого желудочка, отражающий наличие и степень систолической дисфункции сердца, формально находясь в пределах нормальных величин, существенно отставали от аналогичного показателя у пациентов с неосложненным

изолированным течением пневмонии.

Исследование вегетативного статуса у пациентов в остром периоде ВП в обеих группах выявило превалирование парасимпатического вегетативного тонуса у больных ВП с сочетанной патологией органов кровообращения. При этом адаптационный показатель также был достоверно большим в основной группе, что является косвенным подтверждением более тяжелого течения пневмонии у данной категории больных, а также большей тяжести общего состояния пациентов в остром периоде ВП, сочетанной с патологией ССС, по сравнению с изолированным легочным воспалением.

Клинико-диагностическая характеристика ВП, осложненных ИТМ, отличалась рядом характерных особенностей. Крупозная пневмония, клинически несоизмеримо более тяжелая и «гиперергическая» в своей патогенетической основе, в подгруппе больных с развитием ИТМ диагностировалась в 61,9% наблюдений, в то время как в основной группе в целом - в 14,6% (р<0,01), а в сравнительной выборке - лишь у 11,5% пациентов (р<0,001). Частота двусторонней локализации легочной инфильтрации у больных ВП, осложненной ИТМ (42,9%), многократно превышала аналогичный показатель как по основной группе в целом (7%), так и в сравнительной выборке (5,4%) (р<0,001), что являлось косвенным свидетельством тяжести пневмоний у пациентов данной категории. Также чаще, чем в целом в основной группе (90,5% против 61,4% наблюдений; (р<0,01), и тем более в сравнительной когорте (90,5 и 60,8%, р<0,01), у больных с ИТМ встречались нижнедолевые локализации инфильтративных изменений. Кроме того, значительно различались в сторону более массивного и тяжелого легочного воспаления в исследуемой подгруппе больных параметры, характеризующие «плотность» и распространенность острого легочного инфильтрата. Ургентные состояния у больных ВП, осложненной ИТМ, диагностировались достоверно чаще (95,2%), чем в основной группе в целом (28,2%, р<0,003) и сравнительной выборке (10,1%, р<0,001).

Полное клинико-рентгенологическое выздоровление отмечалось у больных ВП, осложненной ИТМ, в 85,7% наблюдений, в то время как в основной группе лишь у 54,4% больных, в сравнительной группе - у 89%. Средние сроки лечения больных ВП, осложненной ИТМ, составили 18,8±2,5 дня, несколько уступая средним срокам стационарного лечения пациентов основной группы в целом (19,1+2,2 дня; р>0,05), достоверно превышая сроки стационарного лечения больных сравнительной группы - 15,5+1,9 дня (р<0,05).

Гипертоническая болезнь была диагностирована у 101 (63,9%) пациента основной группы. Клинико-диагностическая характеристика ВП, сочетанных с ГБ, имела ряд характерных особенностей. Правосторонняя локализация пневмонического процесса, как и в основной группе в целом, превалировала, значительно превышая частоту правосторонней пневмонии в сравнительной выборке (70,3% против 50,7%; р<0,01). Двусторонняя же локализация воспалительного процесса в легких была выявлена лишь в 2% наблюдений (основная группа в целом - 7,0%, сравнительная выборка - 5,4%; р<0,01), что

являлось косвенным свидетельством незначительной тяжести пневмоний у пациентов данной категории. Что касается сроков разрешения легочной инфильтрации у больных ВП, сочетанной с ГБ, то они были несколько большими, чем в основной группе в целом (16,1±2,3 и 15,1±1,8 сут; р>0,05), достоверно превышая аналогичный показатель в сравнительной выборке пациентов с изолированным течением ВП (11,3±0,6; р<0,05). Это объяснялось относительно нетяжелым течением самого легочного воспаления у данной категории пожилых пациентов, и, вместе с тем, отрицательным влиянием сочетанной висцеральной патологии и возрастными изменениями респираторной системы, микроциркуляторного русла, негативно сказывающимися на сроках разрешения легочного инфильтрата. Средние сроки лечения больных ВП, сочетанной с ГБ, составили 18,9±3,2 дня, будучи сопоставимыми со средними сроками стационарного лечения пациентов основной группы в целом (19,1±2,2 дня; р>0,05), в то же время достоверно превышая сроки стационарного лечения больных сравнительной выборки -15,5+1,9 дня (р<0,05).

Еще одной наиболее частой и клинически значимой патологией ССС, предшествующей развитию пневмонии, была стенокардия напряжения различных ФК, которая верифицирована у 44 (27,8%) пациентов основной выборки. Острым, бурным начало ВП, сочетанной со стенокардией напряжения, было лишь в половине наблюдений. Повторно ВП у данной категории больных развивалась значительно чаще (45,5%), чем в основной группе в целом (27,2%; р<0,01) и в сравнительной когорте (10,8%; р<0,001). В большинстве наблюдений пневмония у данной категории пациентов протекала традиционно, планово. Вместе с тем в ходе течения ВП у 27,3% пациентов данной подгруппы было зафиксировано развитие неотложных состояний, потребовавших использования ургентной диагностической, терапевтической и организационной тактики их ведения. Чаще это были неотложные состояния, обусловленные обострением фоновой кардиологической патологии (прогрессирующая стенокардия — 9,1%, пароксизмы мерцания предсердий -13,6%, гипертонический криз — 9,1%), и значительное реже такие ургентные синдромы были связаны непосредственно с легочным воспалением (ССВО -4,5%, ОДН - 4,5%). Средние сроки лечения больных пневмонией в сочетании со стенокардией составили 24,]±3,8 дня, значительно превысив показатели основной группы в целом (19,1 ±2,2 дней; р<0,05) и сравнительной выборки (15,5+1,9 дня; р<0,01).

Лечение в условиях пульмонологического стационара пациентов с ВП обеих когорт, несмотря на наличие ряда особенностей, имело приоритет общности стратегических и тактических подходов. С учетом инфекционной природы заболевания основу лечения пневмоний в обеих группах составила антибактериальная химиотерапия. Вместе с тем лечение больных было комплексным, с включением патогенетических и симптоматических средств, с использованием методов физиотерапии и лечебной физической культуры (ЛФК) (табл. 7).

Таблица 7

Использование основных методов лечения и реабилитации больных основной и сравнительной групп

Методы лечения Частота применения методов Р

Основная группа п = 158 Сравнительная группа п= 148

Абс. % Абс. %

Антибактериальная терапия 158 100,0 148 100,0 -

Противовоспалительная терапия 112 70,9 80 54,1 0,02

В т.ч.: - НПВС 87 55,1 80 54,1 0,6

- кортикостероиды 25 15,8 - - -

Оксигенотерапия 69 43,8 23 15,5 0,008

Инфузионная терапия 67 42,4 48 32,4 0,04

Дезинтоксикационная терапия 69 43,7 43 29,1 0,01

Противошоковая терапия 13 8,2 8 5,4 0,04

Сердечно-сосудистые средства 128 81,1 33 22,3 0,0007

Антикоагулянты 71 44,9 30 20,3 0,009

В т.ч.: - прямые 68 43,0 30 20,3 0,01

- непрямые 3 1,9 - - -

Антиагреганты 105 66,5 67 45,3 0,02

Отхаркивающие средства 131 82,9 131 88,5 0,07

Бронхолитические средства 91 57,6 75 50,7 0,045

Анальгетики 43 27,2 39 26,4 0,2

Антигистаминные 21 13,3 31 20,9 0,02

Иммунотерапия 9 5,7 4 2,7 0,01

Аналептики 10 6,3 4 2,7 0,001

Плевральные пункции 4 2,5 3 2,0 0,08

Пункции ППН 5 3,2 19 12,8 0,001

Физиотерапия 59 37,3 981 66,2 0,01

ЛФК 153 96,8 146 98,6 0,4

При этом, если в лечении пневмоний изолированного течения наиболее востребованными были Й-лактамные антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины 3-го поколения), а также макролиды, в то время как фторхинолоны, в том числе и современных генераций, были использованы не более чем в 10% наблюдений, то в основной группе наряду с В-лактаммами и макролидами фторхинолоны были весьма востребованными антибактериальными средствами и применялись у каждого третьего больного. Это объяснялось частым сочетанием у пациентов основной группы ВП с хронической фоновой воспалительной висцеральной патологией, более чем в половине наблюдений - в фазе обострения. Наряду с этим в основной выборке комбинации антибактериальных средств различных классов применялись

достоверно чаще, чем у пациентов с изолированным течением ВП: в 38,6% против 22,3% наблюдений (р<0,02), причем это было обусловлено как большей тяжестью пневмонии, так и полиморбидностью и тяжестью сочетанной воспалительной висцеральной патологии у более возрастных пациентов данной когорты (табл. 8).

Таблица 8

Частота назначения основных классов антибиотиков у больных основной и сравнительной групп

Классы антибактериальных препаратов Частота применения антибиотиков Р

Основная группа п= 158 Сравнительная группа п= 148

Абс. % Абс. %

Аминопенициллины 56 35,4 49 33,1 0,07

Защищенные аминопенициллины 7 4,4 11 7,4 0,04

Цефалоспорины 3-ого поколения 103 65,2 90 60,8 0,05

Карбапенемы 5 3,2 3 2,0 0,03

Фторхинолоны 33 20,9 15 10,1 0,009

Респираторные фторхинолоны 21 13,3 8 5,4 0,007

Макролиды 57 36,1 69 46,6 0,04

Рифампицин 3 1,9 - - -

Метрогил 9 5,7 6 4,1 0,07

Антимикотические средства 6 3,8 - - -

Комбинации антибиотиков 61 38,6 33 22,3 0,01

Длительность антибактериальной терапии у пациентов обеих групп определялась темпами разрешения либо положительной трансформации легочной инфильтрации, нормализации клинико-гематологических показателей и разрешением сочетанной воспалительной висцеральной патологии. В целом при лечении пациентов основной группы она была достоверно большей, чем в сравнительной группе и составила 9,6±1,2 дня против 7,1±0,8 дня (р<0,05).

В случаях тяжелого течения пневмонии, при выраженных явлениях интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока у пациентов обеих групп использовалась комплексная инфузионная терапия, более востребованная в случаях сочетания пневмонии и заболеваний органов кровообращения (42,4% против 32,4%, р<0,05).

Безусловно, радикальной особенностью лечения больных ВП, сочетанными с заболеваниями органов кровообращения, было подавляющее превосходство в частоте использования и спектре применяемых сердечнососудистых средств (табл. 9) в сопоставлении со сравнительной группой: 81,0% против 22,3% (р<0,001).

Таблица 9

Частота применения различных групп сердечно-сосудистых лекарственных средств в лечении больных сопоставляемых групп

Группы сердечно-сосудистых лекарственных средств Частота применения сердечно сосудистых препаратов Р

Основная группа п= 158 Сравнительная группа п= 148

Абс. % _Абс. %

Сердечно-сосудистые препараты в целом 128 81,0 33 22,3 0,0008

Нитраты 43 27,2 - - -

Ингибиторы АПФ 77 48,7 - - -

Антагонисты рецепторов ангиотензина II 13 8,2 - - -

Антагонисты ионов кальция 30 19,8 - - -

Р-адреноблокаторы 20 12,7 - - -

Кордарон 14 8,9 - - -

Препараты калия 27 17,1 2 1,4 0,0006

Метаболические препараты 38 24,1 - - -

Мочегонные 23 14,6 - - -

Спазмолитики 3 1,9 - - -

Вазоконстрикторы 9 5,7 31 20,9 0,006

Катехоламины 11 7,0 2 1,4 0,002

Исходы лечения больных пневмониями в сопоставляемых выборках имели достоверные отличия. Так, полное клинико-рентгенологическое выздоровление отмечалось в основной группе у половины больных, в то время как в сравнительной группе - у 9/10. Средние сроки лечения больных пневмонией, сочетанной с патологией ССС, и пациентов с легочным воспалением без коморбидных заболеваний органов кровообращения в пульмонологическом стационаре составили соответственно 19,1±2,2 и 15,5±1,9 дня (р<0,05).

Особенности организации медицинской помощи больным внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов кровообращения

Сравнительный анализ организации медицинской помощи больным ВП, сочетанной с патологией ССС, а также с пневмонией изолированного течения на догоспитальном этапе выявил как доминирующую общность, так и существенные отличия. Появление первых симптомов пневмонии привело к выполнению рентгенологического обследования легких лишь у 66,2% больных основной и 61,7% сравнительной групп. В результате к моменту госпитализации диагноз внебольничной пневмонии был клинически заподозрен и рентгенологически подтвержден в 69,0% наблюдений основной и 80,4% сравнительной групп (р<0,05). Средние сроки госпитализации больных 24

ВП, сочетанной с патологией ССС, после начала заболевания были несколько меньше, чем в сравнительной группе: 3,0±0,7 и 3,9±0,4 дня (р<0,05).

Перед специалистами в приемном отделении госпиталя при обеспечении больных, поступивших с подозрением не пневмонию, стоят две основные организационно-диагностические задачи. Во-первых, подтверждение или первичная диагностика ВП в целях исключения госпитализации в специализированные пульмонологические отделения непрофильных (в частности, инфекционных, кардиологических, урологических) больных. Во-вторых, адекватная оценка степени тяжести течения пневмонии и общего состояния пациентов, усугубляемого обострением сочетанной висцеральной патологии; выявление угрожающих жизни неотложных состояний, связанных как с пневмонией, так и с коморбидными внутренними заболеваниями, в частности, с патологией органов кровообращения, для помещения таких больных в подразделения госпиталя, наиболее отвечающие задачам проведения интенсивной терапии и мониторинга.

Ведущим методом диагностики пневмонии в обеих выборках является рентгенологический. Различные методики визуализации легких использовались при поступлении и в динамике заболевания, причем в основной группе пациентов достоверно чаще. Вместе с тем в программе комплексного обследования больных ВП с сочетанной сердечно-сосудистой патологией уже на раннем этапе их пребывания в пульмонологическом стационаре представляется целесообразным широкое использование исследования ФВД, динамической ЭКГ, ЭхоКГ, определения кардиоспецифических ферментов крови, исследование коагулограммы, маркеров уровня интоксикации (концентрации СМП, ЛИИ), исследования газов крови, вегетативного статуса больных.

Таким образом, оптимизация всестороннего обследования больных ВП в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара в целях выявления обострения сочетанной сердечно-сосудистой патологии позволит произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии имеющейся у них коморбидной патологии, тем самым сократить сроки их пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения. Этой же цели может послужить более ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии и неполным разрешением обострений хронических заболеваний органов кровообращения. Имея в виду, что удельный вес контингента больных ВП, сочетанной с патологией ССС, составляет более половины от всех пациентов, находящихся на лечении в пульмонологических отделениях госпиталя по поводу ВП, или более 15% из общего числа пациентов пульмонологических стационаров, оптимизация системы организации лечебно-диагностического обеспечения данной категории больных, сокращения сроков их стационарного лечения без ущерба в качестве медицинской помощи является актуальной медицинской и социально-экономической задачей.

выводы

1. Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, составляет 51,6% от всех госпитализированных пациентов с пневмонией, или 18,8% из общего числа больных пульмонологического стационара. Изменения органов кровообращения, патогенетически связанные с ВП, верифицируются в 29,1% случаев; не имеющие патогенетической связи - в 87,3%, в том числе в фазе обострения - в 27,8%) наблюдений, вне обострения - в 59,5%. Наиболее часто выявляются гипертоническая болезнь (63,9%), стенокардия напряжения (27,8%>), острый инфекционно-токсический миокардит (13,3%).

2. Внебольничная пневмония, сочетанная с патологией органов кровообращения, характеризуется острым началом и бурным течением, превалированием в клинической картине синдромов воспалительной эндогенной интоксикации и острого легочного инфильтрата, относительно медленным (в среднем 15,1±1,8 дня) разрешением легочной инфильтрации; выздоровлением почти в половине наблюдений с остаточными клинико-рентгенологическими изменениями. Типовой моделью заболевания является сливная, выходящая за пределы одного сегмента пневмококковая пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого.

3. Как плазменный уровень СМИ, так и показатель ЛИИ в остром периоде ВП достоверно превалируют у больных с сочетанной патологией ССС, превышая аналогичные данные, полученные в периоде разрешения пневмонии, и контрольные цифры. В исследованиях, выполненных в динамике, оба показателя равномерно снижаются, однако концентрация средних молекул в плазме так и не достигает нормы. В остром периоде заболевания отмечается выраженная гиперкоагуляция. При этом плазменная концентрация фибриногена у больных ВП, сочетанной с кардиоваскулярной патологией, достоверно превышает аналогичный показатель у пациентов с изолированным течением пневмонии.

4. У больных ВП, сочетанной с патологией ССС, в остром периоде заболевания превалирует парасимпатический вегетативный тонус. Такой интегральный индекс вегетативного обеспечения, как адаптационный показатель, у пациентов данной категории достоверно превышает аналогичный индекс, определяемый у больных ВП изолированного течения, что является косвенным подтверждением более тяжелого течения пневмонии в случае ее сочетания с патологией органов кровообращения.

5. Внебольничная пневмония, осложненные ИТМ, отличаются значительной тяжестью, что подтверждается развитием крупозного воспаления в 61,9% наблюдений; высокой частотой двустороннего поражения легких (42,9%); развитием в 95,2% случаев неотложных состояний: ОДН - в 52,4%, ИТШ - в 33,3%, ССВО - в 95,2%, сепсиса - в 4,8% наблюдений.

Клиническая картина ВП, сочетанных с гипертонической болезнью, имеет ряд особенностей: невысокая тяжесть течения пневмонии и общего состояния пациентов, невыраженность острого инфильтративного и 26

плеврального синдромов; редкость (2%) двустороннего поражения легких; выявление в 3/4 наблюдений правосторонней нижне- и среднедолевой мелкоочаговой инфильтрации; выраженные клинические и лабораторные проявления воспалительной эндогенной интоксикации, несмотря на незначительную массивность и распространенность легочного инфильтрата.

Характерными особенностями ВП, сочетанных со стенокардией напряжения, являются: значительный средний возраст пациентов (74,3±4,8 года), высокая частота развития повторного легочного воспаления (45,5%), несоответствие в целом нетяжелого течения ВП и тяжести общего состояния пациентов, развитие в течении пневмонии у четверти пациентов неотложных состояний, преимущественно обусловленных обострением фоновой кардиологической патологии.

6. В терапии внебольничной пневмонии, сочетанной с заболеваниями органов кровообращения, антибиотиками выбора являются аминопенициллины, цефалоспорины 3-го поколения и фторхинолоны, чаще - в комбинированном режиме; в сравнительной группе — аминопенициллины и макролиды. Радикальным отличием лечения больных ВП, сочетанными с заболеваниями органов кровообращения, является подавляющее превосходство в частоте использования и спектре применяемых сердечнососудистых средств в сопоставлении со сравнительной группой - 81,0% против 22,3% (р<0,001).

7. Перед врачами приемного и пульмонологического отделений многопрофильного стационара при поступлении больных с подозрением на внебольничную пневмонию стоят две организационно-тактические задачи. К первой относится подтверждение или первичная диагностика пневмонии в целях исключения госпитализации в коечные пульмонологические отделения непрофильных больных. Вторая - адекватная оценка степени тяжести пневмонии, а также тяжести общего состояния пациентов, усугубляемого обострением сопутствующей кардиологической патологии; выявление угрожающих жизни неотложных состояний, связанных как с пневмонией, так и с сочетанными заболеваниями органов кровообращения в целях помещения таких больных в отделения реанимации и интенсивной терапии, наиболее отвечающие задачам проведения интенсивной терапии и мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в пульмонологический стационар многопрофильного лечебного учреждения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, традиционный стандарт их инициального обследования должен быть дополнен подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, определением плазменной концентрации средних молекул, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, фибриногена, протромбинового индекса, исследованием вегетативного статуса,

выполнением ЭхоКГ при выраженной тяжести пневмонии.

2. Широкое использование динамической ЭКГ, ЭхоКГ позволяет впервые выявлять сочетанную кардиологическую патологию более чем у 2/3 больных ВП в ходе их ведения в пульмонологическом стационаре. Выполнение такого исследования уже на начальном этапе лечения позволит верифицировать патологию органов кровообращения и произвести коррекцию лечения в более ранние сроки и тем самым сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

3. В роли стартовой эмпирической антибактериальной терапии больных ВП, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, целесообразно использовать комбинацию В-лактамных антибиотиков (аминопенициллины либо цефалоспорины 3-го поколения) с макролидами; в качестве альтернативы - современные «респираторные» фторхинолоны.

4. Для контроля уровня артериального давления у пациентов с сочетанием ВП и гипертонической болезни не рекомендуется использование (3-адреноблокаторов ввиду превалирования в клинической картине ВП у таких больных бронхитического и бронхообструктивного синдромов. С этой целью целесообразно применение антагонистов ионов кальция, ингибиторов АПФ, сартанов.

5. Оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара в целях выявления острых кардиальных осложнений и обострения сочетанных хронических сердечно-сосудистых заболеваний позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии имеющейся у них полиморбидной патологии, тем самым сократить сроки пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения. Этой же цели может служить ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии и неполным разрешением обострений сочетанной патологии органов кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности клинического течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, сочетанной с висцеральной патологией, у пожилых больных // Матер, межд. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины. Достижения, перспективы,- Севастополь, 2006.-С.156-157 (соавт.: Шепеленко А.Ф., Дмитриев Ю.К., Дуганов В.К.).

2. Патология сердечно-сосудистой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Матер. XYI нац. конгр. по бол. орг. дых. // «Пульмонология» (Прил.) 2006.- С. 160 (соавт.: Шепеленко А.Ф., Мешков A.B.).

3. Синдром воспалительной интоксикации в клинико-диагностической картине внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста // Матер, межд. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины. Достижения, перспективы.- Севастополь, 2006.- С.154-156 (соавт.: Шепеленко

A.Ф., Дмитриев Ю.К., Шепеленко В.Ф., Иващенко В.А., Дуганов В.К.).

4. Сравнительная характеристика основных клинических синдромов внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и молодого возраста // Матер. 6-й юбил. межд. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины, посвящ. 225 - летию 1472 ВМКГ; Севастополь, 2008г. // Вестн. мор. врача.- 2007. № 5.- С. 31-34 (соавт.: Шепеленко А.Ф., Дмитриев Ю.К.).

5. Внебольничная пневмония и сопутствующая уро-нефрологическая патология // Матер. 6-й юбил. межд. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы госпитальной медицины, посвящ. 225 - летию 1472 ВМКГ; Севастополь, 2008г. // Вестн. мор. врача.- 2007. № 5,- С. 22-29 (соавт.: Шепеленко А.Ф., Путило

B.М.).

6. Внебольничная пневмония и сочетанная кардиологическая патология // Матер. XYIII нац. конг. по бол. орг. дых.// Урал. мед. журн. (Прилож.) -2008,- с. 136 (соавт.: Шепеленко А.Ф., Дмитриев Ю.К.).

7. Внебольничная пневмония у пожилых // Доктор.Ру.- 2008.- № 11.- С. 34-40 (соавт.: Шепеленко А.Ф., Дмитриев Ю.К.).

8. Внебольничная пневмония и сочетанная сердечно-сосудистая патология // Воен.-мед. журн. - 2009. - №9,- С. 76-77 (соавт.: Шепеленко А.Ф.).

9. Особенности клиники, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, осложненной инфекционно-токсическим миокардитом // Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 90-летнему юбил. 2 ЦВКГ им. П.И. Мандрыка.-М., 2009,- С. 18-20 (соавт.: Шепеленко А.Ф., Путило В.М., Моисеева И.В.).

10. Сочетанная патология сердечно-сосудистой системы у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией // Материалы всерос. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении.- СПб: ВМедА, 2009.- С. 57-59 (соавт.: Шепеленко А.Ф., Мичурина C.B.).

МЕШКОВ Владислав Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ, СОЧЕТАННОЙ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.10.2009. Бумага «SvetoCopy». Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 592.

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3.

Актуальность. В Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место по заболеваемости и распространенности [89, 107]. В течение последних лет заболеваемость населения России БОД неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения [96, 108]. Распространенность БОД в 2002 г. среди населения в целом составила 35 374,3 случаев на 100 000 населения, «опережая» болезни сердечно-сосудистой системы, травмы и отравления, болезни органов пищеварения в 2-4 раза. В структуре заболеваемости БОД (за исключением острых респираторных вирусных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%) [1, 7, 19, 20].

По расчетным данным в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в.-возрасте старше 18 лет переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [90, 110, 112].

Анализ литературы последних лет показывает, что ситуация в нашей стране вполне соответствует общемировым тенденциям. В индустриально развитых странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость ВП выросла в последние 30 лет с 5%о до 14%о в год, летальность -— с 1 до 9-14%; в США регистрируется не менее 5,6 млн. случаев заболевания ежегодно, из них до миллиона пациентов госпитализируется и не менее 60 000 больных умирает [121, 132, 169, 182].

По отечественным секционным данным пневмония является непосредственной причиной смерти в 25—38% наблюдений. К сожалению, ее прижизненное распознавание далеко не совершенно: по данным различных авторов частота расхождений диагнозов в стационарах общего профиля колеблется от 25 до 54,8% [5, 6, 106].

Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время рассматривается в качестве актуальной медико-социальной и экономической проблемы. Затраты, связанные с ведением больных ВП, в США в 1998 году составили 8,4 млрд. долларов, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [32, 97, 128].

Пневмония в современных условиях занимает лидирующее положение среди острых инфекционно—воспалительных заболеваний. Среди легочных и внелегочных осложнений ВП важное место занимают поражения сердечнососудистой системы [8, 9, 11, 16]. По мнению многих авторов [8, 18, 21, 22, 156] дисфункция ССС является почти постоянным спутником ВП и развивается с первых часов; при этом нарушения кровообращения нередко определяют прогноз и исход самой пневмонии. Спектр данных нарушений, многообразен и зависит от тяжести течения ВП. Системные гемодинамические сдвиги у больных ВП проявляются артериальной и венозной гипотонией, легочной гипертензией, развитием острого миокардита и как следствие - миокардиальной сердечной недостаточности, нарушениями микроциркуляции, что в совокупности приводит к структурным изменениям ССС. С другой стороны, между хронической сердечно-сосудистой патологией и ВП существуют сложные взаимосвязи. Во-первых, они часто встречаются у одних и тех же категорий больных — лиц пожилого и старческого возраста с полиморбидной патологией. Во-вторых, хроническая патология ССС, в особенности осложненная ХСН, является одним из основных факторов риска ВП. В третьих, ВП является одним из частых осложнений хронической кардиальной патологии и в ряде случаев причиной госпитализации [78].

В настоящее время недостаточно разработаны критерии раннего выявления патологии сердца у больных ВП. В связи с тем, что количество кардиальной патологии на аутопсии значительно превышает её прижизненное выявление, проблема ранней диагностики сердечнососудистой патологии и факторов риска её развития у больных ВП по-прежнему остается актуальным вопросом клинической медицины [7, 13].

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в целом и внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией сердечнососудистой системы, в частности.

Таким образом, целью исследования является изучение частоты, синдромно-нозологической структуры, клинико-патогенетической группировки патологии органов кровообращения у больных ВП; особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничных пневмоний, сочетанных с патологией сердечно-сосудистой системы и оптимизация на этой основе диагностической и терапевтической тактики их, ведения в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.

Задачи исследования.

1.Определить частоту, синдромно-нозологическую структуру и клинико-патогенетическую группировку сочетанной кардиоваскулярной патологии у больных внебольничной пневмонией.

2.Дать клинико-диагностическую характеристику внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, у пациентов, госпитализированных в пульмонологический стационар.

3.Оценить влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии сердечно-сосудистой системы.

4.Исследовать особенности вегетативного статуса больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов кровообращения.

5.Определить особенности клиники и диагностики внебольничной пневмонии, сочетанной с отдельными «модельными» формами кардиоваскулярной патологии.

6.Выявить особенности лечения и реабилитации больных внебольничной пневмонией, сочетанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

7.Разработать организационные рекомендации по оптимизации диагностической и лечебной тактики ведения больных ВП, сочетанной с патологией органов кровообращения, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна.

1 .В рамках диссертационного исследования впервые комплексно решен вопрос об оптимизации медицинского обеспечения больных внебольничной. пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.

2.Впервые у госпитализированных больных внебольничной пневмонией исследованы частота, структура и клинико-патогенетическаяг группировка сочетанных патологических изменений органов кровообращения. t 3. В сравнительном аспекте изучены особенности и выраженность f основных клинических синдромов пневмонии (воспалительной интоксикации, легочной инфильтрации, бронхитический и бронхообструктивный, поражения плевры) у пациентов с сочетанием и изолированным течением ВП.

4.0ценено влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии сердечно-сосудистой системы.

5. Впервые выявлены особенности вегетативного статуса госпитализированных больных ВП, сочетанной с патологией сердечнососудистой системы, в остром периоде заболевания.

6. Выявлены особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии в сочетании с наиболее частыми, «модельными» формами патологии органов кровообращения.

Практическая значимость работы.

1. Уточнены задачи специалистов приемного отделения многопрофильного госпиталя при первичном обследовании пациентов, поступающих с подозрением на внебольничную пневмонию.

2. Разработан алгоритм инициального обследования больных внебольничной пневмонией с сочетанной кардиоваскулярной патологией в: условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного, учреждения.

3. Определены особенности комплексного лечения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов кровообращения, в условиях пульмонологического стационара. Уточнены показания и противопоказания к применению общепринятых этиотропных, патогенетических и симптоматических средств лечения ВП с учетом осложнения её течения сочетанной патологией органов кровообращения.

4. Определены организационные особенности ведения больных внебольничной пневмонией в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы в условиях пульмонологического стационара. Уточнена необходимость и объем консультативной специализированной помощи данной категории пациентов.

5. Представлены доказательства необходимости дифференцированной диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического стационара.

6. Намечены пути оптимизации системы медицинской реабилитации реконвалесцентов, перенесших внебольничную пневмонию в сочетании с кардиальной патологией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, составляет более половины от всех пациентов, госпитализированных по поводу ВП. Кардиальные осложнения ВП, патогенетически связанные с ней, верифицируются в 1\3 наблюдений; у 87,3% больных выявляются хронические фоновые кардиологические заболевания, обостряющиеся на фоне пневмонии в 27,8% наблюдений. Наиболее частыми формами патологии ССС, диагностируемыми у госпитализированных больных ВП, являются* гипертоническая болезнь (63,9%), стенокардия напряжения (27,8%), инфекционно-токсический миокардит (13,3%).

2. Типовой моделью внебольничной пневмонии, сочетанной с патологическими изменениями органов кровообращения, у пациентов пульмонологического стационара является сливная, полисегментарная пневмококковая пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого. Среди клинических синдромов ВП, сочетанной с патологией ССС, наиболее выраженными является синдром воспалительной эндогенной интоксикации и острый инфильтративный синдром.

3. Оптимизация обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их пребывания в пульмонологическом стационаре повышает выявление кардиальных осложнений ВП, обострений фоновых хронических заболеваний органов кровообращения, позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию комплексной терапии, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре без ущерба для качества помощи.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 1 -в центральной медицинской печати.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на: XYII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); 6 юбилейной международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины», посвященной 225-летию 1472 ВМКГ (Севастополь, 2008); XYIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); научно-практической конференции, посвященной 90-летнему юбилею 2 ЦВКГ им. П.И. Мандрыка (Москва, 2009).

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, учебный процесс кафедр военно-полевой терапии ММА им. И.М. Сеченова, пульмонологии и кардиологии ГИУВ МО РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 201 странице, иллюстрирован 41 таблицей, 2 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Библиографический раздел содержит 185 источников (118 отечественных и 67 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, составляет 51,6% от всех госпитализированных пациентов с пневмонией, или 18,8% из общего числа больных пульмонологического стационара. Изменения органов кровообращения, патогенетически связанные с ВП, верифицируются в 29,1% случаев; не имеющие патогенетической связи — в 87,3%, в том числе в фазе обострения - в 27,8% наблюдений, вне обострения - в 59,5%. Наиболее часто выявляются гипертоническая болезнь (63,9%), стенокардия напряжения (27,8%), острый инфекционно-токсический миокардит (13,3%).

2. Внебольничная пневмония, сочетанная с патологией органов кровообращения, характеризуется острым началом и бурным течением, превалированием в клинической картине синдромов воспалительной эндогенной интоксикации и острого легочного инфильтрата, относительно медленным (в среднем 15,1±1,8 дней) разрешением легочной инфильтрации; выздоровлением почти в половине наблюдений с остаточными клинико-рентгенологическими изменениями. Типовой моделью заболевания является сливная, выходящая за пределы одного сегмента пневмококковая пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого.

3. Как плазменный уровень СМП, так и показатель ЛИИ в остром периоде ВП достоверно превалируют у больных с сочетанной патологией ССС, превышая аналогичные данные, полученные в периоде разрешения пневмонии и контрольные цифры. В исследованиях, выполненных в динамике, оба показателя равномерно снижаются, однако концентрация средних молекул в плазме так и не достигает нормы. В остром периоде заболевания отмечается выраженная гиперкоагуляция. При этом плазменная концентрация фибриногена у больных ВП, сочетанной с кардиоваскулярной патологией, достоверно превышает аналогичный показатель у пациентов с изолированным течением пневмонии.

4. У больных ВП, сочетанной с патологией ССС, в остром периоде заболевания превалирует парасимпатический вегетативный тонус. Такой интегральный индекс вегетативного обеспечения, как адаптационный показатель, у пациентов данной категории достоверно превышает аналогичный индекс, определяемый у больных ВП изолированного течения, что является косвенным подтверждением более тяжелого течения пневмонии в случае её сочетания с патологией органов кровообращения.

5. ВП, осложненные ИТМ, отличаются значительной тяжестью, что i подтверждается развитием крупозного воспаления в 61,9% наблюдений; высокой частотой двустороннего поражения легких (42,9%); развитием в 95,2% случаев неотложных состояний: ОДН - в 52,4%, ИЛИ - в 33,3%, ССВО - в 95,2%, сепсиса — в 4,8% наблюдений.

Клиническая картина ВП, сочетанных с гипертонической, болезнью, имеет ряд особенностей: невысокая тяжесть течения пневмонии и общего состояния пациентов, не выраженность острого инфильтративного и плеврального синдромов; редкость (2,0%) двустороннего поражения легких; выявление в 3\4 наблюдений правосторонней нижне- и средне-долевой мелкоочаговой инфильтрации; выраженные клинические и лабораторные проявления воспалительной эндогенной интоксикации, несмотря на незначительную массивность и распространенность легочного инфильтрата.

Характерными особенностями ВП, сочетанных со стенокардией, напряжения, являются: значительный средний возраст пациентов (74,3±4,8 лет), высокая частота развития повторного легочного воспаления (45,5%), несоответствие в целом нетяжелого течения ВП и тяжести общего состояния пациентов, развитие в течении пневмонии у четверти пациентов неотложных состояний, преимущественно обусловленных обострением фоновой кардиологической патологии.

6. В терапии внебольничной пневмонии, сочетанной с заболеваниями органов кровообращения, антибиотиками выбора являются аминопенициллины, цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны, чаще - в комбинированном режиме; в сравнительной группе - аминопенициллины и макролиды. Радикальным отличием лечения больных ВП, сочетанными с заболеваниями органов кровообращения, является подавляющее превосходство в частоте использования и спектре применяемых сердечнососудистых средств в сопоставлении со сравнительной группой — 81,0% против 22,3% (р<0,001).

7. Перед врачами приемного и пульмонологического отделений многопрофильного стационара при поступлении больных с подозрением на внебольничную пневмонию стоят две организационно-тактические задачи. К первой относится подтверждение или первичная диагностика пневмонии в целях исключения госпитализации в коечные пульмонологические отделения непрофильных больных. Вторая - адекватная оценка степени тяжести пневмонии, а также тяжести общего состояния пациентов, усугубляемого обострением сопутствующей кардиологической патологии; выявление угрожающих жизни неотложных состояний, связанных как с пневмонией, так и с сочетанными заболеваниями органов кровообращения в целях помещения таких больных в отделения реанимации и интенсивной терапии, наиболее отвечающие задачам проведения интенсивной терапии и мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в пульмонологический стационар многопрофильного лечебного учреждения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, традиционный стандарт их инициального обследования должен быть дополнен подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, определением плазменной концентрации средних молекул, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, фибриногена, протромбинового индекса, исследованием вегетативного статуса, выполнением ЭХО КГ при выраженной тяжести пневмонии.

2. Широкое использование динамической ЭКГ, ЭХО КГ позволяет впервые выявлять сочетанную кардиологическую патологию более чем у 2/3 больных ВП в ходе их ведения в пульмонологическом стационаре. Выполнение такого исследования уже на начальном этапе лечения позволит верифицировать патологию органов кровообращения и произвести коррекцию лечения в более ранние сроки и, тем самым, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

3. В роли стартовой эмпирической антибактериальной терапии больных ВП, сочетанной с патологией сердечно-сосудистой системы, целесообразно использовать комбинацию В-лактамных антибиотиков (аминопенициллины либо цефалоспорины 3 поколения) с макролидами; в качестве альтернативы - современные «респираторные» фторхинолоны.

4. Для контроля уровня артериального давления у пациентов с сочетанием ВП и гипертонической болезни не рекомендуется использование /3-адреноблокаторов ввиду превалирования в клинической картине ВП у таких больных бронхитического и бронхообструктивного синдромов. С этой целью целесообразно применение антагонистов ионов кальция, ингибиторов АПФ, сартанов.

5. Оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара с целью выявления острых кардиальных осложнений и обострения сочетанных хронических сердечно-сосудистых заболеваний позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии имеющейся у них полиморбидной патологии, тем самым сократить сроки пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения. Этой же цели может служить ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии и неполным разрешением обострений сочетанной патологии органов кровообращения.

188