Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности клиники, диагностики и лечения внебольничных пневмоний, сочетанных с патологией мочевыделительной системы

ПУТИЛО Виктор Михайлович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ, СОЧЕТАННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03177Э06

Москва - 2008

003177906

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шепеленко

Алексей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кириллов

Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор Коньков

Александр Викторович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь имени академика А А Вишневского

Защита диссертации состоится в 14 00 на

заседании диссертационного совета Д 215 009 02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат диссертации разослан «£/6 »/^^^^^"2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место по заболеваемости и распространенности [Авдеев С Н, 2003, Синопальников А И и др , 2006, Чучалин А Г , 2003]

В течение последних лет заболеваемость населения России БОД неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения [Новиков Ю К, 2001, Чучалин А Г, 2003] Распространенность БОД в 2002 г в целом составила 35 374,3 случаев на 100 тыс населения, «опережая» болезни сердечно-сосудистой системы, травмы и отравления, болезни пищеварительной системы в 2-4 раза В структуре заболеваемости БОД (за исключением острых респираторных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%) [Синопальников А И , Козлов Р С, 2007, Казанцев В А, Удальцов Б Б , 2002]

По расчетным данным, в нашей стране ежегодно более 1,5 млн лиц в возрасте 18 лет и старше переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения [Чучалин А Г, 2002]

Анализ литературы последних лет показывает, что ситуация в нашей стране вполне соответствует общемировым тенденциям В индустриально развитых странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость пневмонией выросла в последние 30 лет с 5 до 14 на 1 тыс населения в год, летальность - с 1 до 9-14%; в США регистрируется не менее 5,6 млн случаев заболевания в год, из них до миллиона пациентов госпитализируется и не менее 60 тыс больных умирает [Birnbaum Н et al, 2001, Diaz A et al, 2003, Fein А , 1999, Marne Т et al. 2000]

По отечественным секционным данным пневмония является непосредственной причиной смерти в 25-38% наблюдений. К сожалению, ее прижизненное распознавание далеко не совершенно по данным различных авторов, частота расхождений диагнозов в стационарах общего профиля колеблется от 25 до 54,8% [Али-Риза А Э и др, 2000, Антонкина В Ф и др , 2000, Христолюбова Е И, 2002, Черемисина И А и др , 1997]

Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема Затраты, связанные с ведением больных ВП, в США в 1998 г составили 8,4 млрд долларов, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [Jacobs М , 1997, Lave J et al, 1999, Niederman M , 2004, Perry T et al 2001, Vogel F , 1995]

Пневмония в современных условиях занимает лидирующее положение среди острых воспалительных заболеваний, нередко приводит к поражению

почек, что зачастую влияет на течение и прогноз самой ВП [Байбулатова С Р , 2002, Бычкова Л В , 1992]

Возможность развития почечной патологии у больных пневмониями известна давно [Тареева ИЕ и др, 1995, Тареева ИЕ, 1998] Особенности развития и возникновения поражения почек при пневмонии изучаются в течение последних десятилетий, однако многие проблемы возникновения вторичной нефропатии остаются неразрешенными [Давлетшин РА, 1974, Жигалкин ГВ, 1973, Иванникова ТИ, 2001, Исмагилова АИ, 2003, Кириллов М М , Шашина ММ,1994, Шкумат В И , ] 990]

Многими авторами [Айзман А К , 1997, Дмитриев Ю К , 2006, Потехин НП, 2001, Marne Т et alt, 2000, Reimer L et al, 2003] подчеркивается скудость клинической и лабораторной нефрологической симптоматики, в связи с чем патология почек у больных ВП регистрируется лишь в случаях выраженных изменений в моче

В настоящее время недостаточно разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных ВП В связи с тем, что количество почечной патологии на аутопсии значительно превышает ее прижизненное выявление, проблема ранней диагностики почечной патологии и факторов риска ее развития у больных ВП по-прежнему остается актуальным вопросом клинической медицины [Пермяков Н К и др , 1998, Шавырин А А , 1999]

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в целом и внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, в частности

Цель исследования: изучение частоты, нозологической структуры, клинико-патогенетической группировки патологии органов мочевыделения у больных ВП, особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничных пневмоний, сочетанных с патологией мочевыделительной системы (МВС) и оптимизация на этой основе диагностической и терапевтической тактики их ведения в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения Задачи исследования:

1 Определить частоту, нозологическую структуру и клинико-патогенетическую группировку сочетанной уронефрологической патологии у больных внебольничной пневмонией

2 Дать клинико-диагностическую характеристику внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, у пациентов, госпитализированных в пульмонологический стационар

3 Оценить влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительной системы

4 Определить особенности клиники и диагностики внебольничной пневмонии, сочетанной с отдельными «модельными» формами патологии органов мочевыделения

5 Выявить особенности лечения и реабилитации больных внебольничной пневмонией, сочетанной с заболеваниями мочевыделительной системы

6 Разработать рекомендации по оптимизации диагностической, лечебной и организационной тактики ведения больных ВП, сочетанной с патологией органов мочевыделения, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения

Научная новизна

1 В рамках диссертационного исследования комплексно решен вопрос об оптимизации медицинского обеспечения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.

2 Произведен анализ обстоятельств госпитализации в пульмонологический стационар больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов мочевыделения, и организации медицинской помощи данной категории пациентов на догоспитальном этапе

3 В условиях пульмонологического стационара у больных внебольничной пневмонией исследованы частота, структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанных заболеваний органов мочевыделения.

4 В сравнительном аспекте изучены особенности и выраженность основных клинических синдромов пневмонии (воспалительной интоксикации, легочной инфильтрации, бронхитический и бронхообструктивный, поражения плевры) у пациентов с сочетанием ВП и уронефрологической патологии и изолированным течением пневмонии

5 Оценено влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительной системы

6 Выявлены особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии в сочетании с наиболее частыми, «модельными» формами патологии органов мочевыделения

7 Впервые представлены доказательства необходимости дифференцированной диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического стационара

Практическая значимость

Уточнены задачи специалистов приемного отделения многопрофильного госпиталя при первичном обследовании пациентов, поступающих с подозрением на внебольничную пневмонию

Определены группы основных форм патологии МВС, осложняющих течение ВП или сопутствующих ей

Разработан алгоритм инициального обследования больных внебольничной пневмонией, сочетанной с уронефрологической патологией, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения

Определены особенности комплексного лечения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов мочевыделения, в условиях пульмонологического стационара Уточнены показания и противопоказания к применению общепринятых этиотропных, патогенетических и симптоматических терапевтических средств при ВП с учетом осложнения ее течения сочетанной патологией органов мочевыделения

Определены организационные особенности ведения больных внебольничной пневмонией в сочетании с патологией мочевыделительной системы в условиях пульмонологического стационара Уточнены необходимость и объем консультативной специализированной помощи данной категории пациентов

Намечены пути оптимизации системы медицинской реабилитации данной категории пациентов

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им Н Н Бурденко и в учебный процесс кафедр военно-полевой терапии ММА им ИМ Сеченова и пульмонологии ГИУВ МО РФ Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 - в центральной печати

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), 5-й Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2007), научно-исторической конференции «Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки», посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им Н Н Бурденко (Москва, 2007)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, составляет более половины от всех пациентов пульмонологического стационара Нефрологические осложнения ВП, патогенетически связанные с ней, верифицируются в 1/3 наблюдений, у 2/3 больных выявляются хронические фоновые уронефрологические заболевания, обостряющиеся на фоне пневмонии в 28,5% наблюдений Наиболее частыми формами патологии МВС, диагностируемыми у госпитализированных больных ВП, являются аденома предстательной железы (42,2%), инфекционно-токсическая нефропатия (34,4%), хронический пиелонефрит (26,6%)

Типовой моделью внебольничной пневмонии, сочетанной с патологическими изменениями органов мочевыделения, у пациентов пульмонологического стационара является сливная, полисегментарная 6

пневмококковая пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого Среди клинических синдромов ВП, сочетанной с патологией МВС, наиболее выраженными являются острый инфильтративный и синдром воспалительной эндогенной интоксикации

Оптимизация обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их пребывания в пульмонологическом стационаре повышает выявление нефрологических осложнений ВП, обострений фоновых хронических заболеваний органов мочевыделения, позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию комплексной терапии, сократить сроки пребывания пациентов на госпитальной койке без ущерба для качества помощи

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Текст диссертации иллюстрирован 37 таблицами, 2 рисунками, 4 клиническими наблюдениями Библиографический раздел содержит 181 источников (112 отечественных и 69 иностранных авторов) Работа выполнена в рамках перспективного плана научной работы ГВКГ им Н Н Бурденко, утвержденного начальником ГВМУ МО РФ (2006)

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях пульмонологической клиники (20-е и 30-е пульмонологические отделения) Главного военного клинического госпиталя имени академика НН Бурденко были обследованы 154 больных с ВП, сочетанной с различными патологическими изменениями МВС, поступивших в течение 2005-2006 гг из поликлиник, медицинских пунктов воинских частей и учреждений, по «скорой помощи» или при самообращении и отобранных методом сплошной выборки - основная группа наблюдений. Возраст пациентов основной группы 18-86 лет, в среднем 58,5±5,1 лет Мужчин было 148 (96,1%), женщин - 6 (3,9%), что объясняется особенностями входящего потока пациентов военно-лечебного учреждения 44 (28,6%) человека из данной выборки были инвалидами (3,2% - I группы, 25,3% - II группы, в том числе 11,7% - инвалиды Великой Отечественной войны) При этом удельный вес обследованных основной группы составил 54,6% от всех больных, находившихся на лечении в пульмонологических отделениях госпиталя по поводу ВП за данный период (154 из 282), или 18,3% из всех пациентов, в целом госпитализированных в пульмонологические отделения в течение 2 лет

В качестве сравнительной группы наблюдения в пульмонологических отделениях ГВКГ им Н Н Бурденко за аналогичный период методом сплошной выборки были отобраны и обследованы 128 пациентов, также

госпитализированных по поводу ВП, однако в ходе обследования и лечения которых не было выявлено коморбидной патологии органов мочевыделения Возраст обследованных сравнительной выборки также колебался в широких пределах - от 14 до 82 лет, однако в среднем был значительно ниже, чем в основной группе, - 32,4±2,3 года (р<0,05) Мужчин было 119 (93,0%), женщин - 9 (7,0%) Инвалидов среди больных сравнительной группы было всего 2 (1,6%) — II группа по общему заболеванию

Обстоятельства направления больных основной и сравнительной групп на лечение в пульмонологический стационар в целом были сходными, хотя имелись и закономерные отличия Так, в обеих группах основная масса пациентов была направлена в пульмонологические отделения госпиталя из военных поликлиник после рентгенологического обследования и осмотра терапевта либо консультации пульмонолога В то же время в сравнительной группе значительно большее число обследованных (24,2% против 8,4% в основной выборке) были направлены в госпиталь медицинской службой воинских частей И напротив, в основной группе наблюдения достоверно большее число пациентов (9,1% против 2,3% в сравнительной выборке, р<0,01) были доставлены в госпиталь службой «скорой помощи», что может служить косвенным свидетельством большей тяжести пневмонии, и, как следствие, общего состояния больных в данной когорте обследованных

Острым, бурным начало пневмонии было приблизительно одинаково часто в сопоставляемых группах соответственно в 70,8 и 70,3% наблюдений (р>0,05) При этом острые респираторные заболевания предшествовали развитию ВП у пациентов основной выборки несколько чаще 44,8% против 30,8% в сравнительной группе (р<0,05)

Своевременная госпитализация (в течение 1-3 суток от начала заболевания) в основной группе наблюдения отмечалась несколько реже, чем у больных ВП без сочетанной патологии МВС (48,0% против 58,1%, р<0,05) Вместе с тем средние сроки госпитализации после начала заболевания в сопоставляемых выборках достоверно не различались

По характеру ВП была крупозной у 33 (21,4%) больных основной и лишь у 3 (2,3%) сравнительной группы, очаговой - соответственно в 121 (78,6%) и 125 (97,7%) наблюдениях сопоставляемых выборок (р<0,05) Пневмония развивалась впервые в соответствующей зоне легких у 107 (69,5%) больных основной группы, повторно — в 47 (30,5%) наблюдениях, в сравнительной - группе соответственно в 99 (77,3%) и 29 (22,7%) случаях

Наряду с обязательным наличием различных заболеваний и патологических синдромов со стороны МВС сочетание ВП с различного рода фоновой хронической респираторной патологией было выявлено у 97 (63,6%) пациентов основной группы, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы -в 114 (74,0%) наблюдениях В сравнительной группе такие сочетания верифицировались достоверно реже и были диагностированы соответственно у 58 (45,3%) и 37 (28,9%) больных, что естественно в силу возрастных различий

В целях контроля результатов ряда специальных лабораторных и

функциональных исследований, выполненных у больных основной и сравнительной групп, использовалась контрольная группа добровольцев - 20 здоровых лиц в возрасте от 18 до 35 лет

В соответствии с задачами работы применялись комплекс методов исследования, в том числе клинико-статистический, общеклинический, группа специальных клинико-лабораторных и инструментальных методов, а также методика экономических расчетов

Перечень специальных методов, выполненный у пациентов основной и сравнительной выборок, включал лучевое исследование органов грудной клетки (легких) методом малодозной цифровой рентгенографии, компьютерной томографии, ультрасонографии, оценку функции внешнего дыхания (ФВД), гемореологии (фибриноген, протромбиновый индекс), уровня эндогенной интоксикации (определение концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) плазмы, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) периферической крови), гомеостатических изменений (кислотно-основное состояние (КОС), исследование напряжения газов (Оо и СОг), а также сотурации венозной крови, электролитов плазмы), оценку наличия патологических изменений органов мочевыделения (рентгенологические и радиологические методики, УЗИ), а также оценку нарушения почечных функций (общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга - Тареева, определение уровня креатинина, мочевины сыворотки крови, осмолярности крови и мочи) Указанные исследования были выполнены в динамике в остром периоде (на 1-е - 3-й сутки после госпитализации) и в периоде разрешения внебольничной пневмонии (на 10-15-е сутки соответственно) Избранная широта подхода к обследованию больных была продиктована особенно малой изученностью изменений гомеостаза и особенностей течения ВП в ситуации сочетания с патологией МВС

Всем больным в первые часы после поступления в клинику выполнялась полипозиционная малодозная цифровая рентгенография органов грудной клетки (МЦР ОГК) с помощью цифрового рентгенодиагностического комплекса «Digiscan 2t-plus» производства фирмы «Siemens» Затем, через 3-5 дней, для контроля качества антибактериального лечения выполнялись еще два снимка (прямой или передний, или задний — в зависимости от находок на первичном обследовании, а также боковой) Дальнейший ход лучевого обследования определялся клиническими обстоятельствами При гладком клиническом течении (нормализация температуры и стабилизация общего состояния к 5-му дню заболевания) МЦР ОГК выполнялась еще дважды на 13-15-й день лечения (контроль эффективности лечения) и перед выпиской как критерий излеченности Если же в первую неделю клинического течения пневмонии отмечалось ухудшение состояния (ремиттирующая лихорадка, нарастание общей слабости, одышка, негативная рентгенологическая динамика и пр), то в антибактериальную терапию этих пациентов вносились определенные

коррективы и в целях контроля правильности изменений лечебной тактики МЦР ОГК выполнялась и на 9-11-й день болезни

Для оценки состояния плевры, плевральных полостей, субплевральных отделов легких, диафрагмы проводилось УЗИ грудной клетки на УЗ-сканере «TOSHIBA-400» В целях получения общей картины использовались датчики с низкой (2,5-3,5 МГц) частотой ультразвуковых колебаний, а затем, для прицельного изучения обзорно выявленных структур, - более высокочастотные (5,0-7,5 МГц) В зависимости от локализации патологических измененнй в грудной полости эхотомоскопия выполнялась из трансторакального и (или) трансабдоминального доступа Для получения дополнительной диагностической информации применялись различные функциональные дыхательные пробы Во всех случаях эхотомоскопия гемитораксов являлась составной частью комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследований и проводилась всегда в сопоставлении с другими видами лучевых визуализационных методик и по соответствующим клиническим показаниям

В целях дифференциальной диагностики при распознании наиболее сложных проявлений острого инфильтративного синдрома выполнялась спиральная компьютерная томография на базе стационарного спирального компьютерного томографа «PICKER PQ-2000»

Исследования функции внешнего дыхания проводились с помощью аппарата «FLOUSCAN» производства фирмы «SIEMENS» Измерялись объемные, скоростные и временные дыхательные параметры, а также процентные соотношение полученных результатов с должными величинами Заключение о типе и степени нарушений ФВД выносилось в соответствии с критериями должных величин, уточненных П В Стручковым, Р С Виницкой, ИАЛюкевичем (1996), предусматривающих выделение умеренной, значительной и резкой степеней этих нарушений

Исследование гемореологии и состояния микроциркуляции включало исследование плазменной концентрации фибриногена, протромбинового индекса Этой же цели служило использование у части больных динамической перфузионной сцинтиграфии легких, с помощью препаратов альбумина и ТСК - 8, меченных Тс99

Степень выраженности эндогенной интоксикации оценивали по уровню СМП в плазме крови, определенному по методике Н И Габриеляна и соавт (1985) Детекция приготовленного раствора производилась на спектрофотометре «СФ - 26» при длине волны 254 нм Кроме того, рассчитывался ЛИИ по упрощенной формуле Кальф-Калифа

Плазмоциты + миелоциты + юные + палочкоядерные +сегментоядерные нейтрофилы

Лимфоциты + моноциты + эозинофилы

Концентрация электролитов (Na+ и К+) в плазме крови определялась методом пламенной фотометрии Осмолярность плазмы крови (интегральный показатель осмотического гомеостаза) исследовалась криоскопическим методом на осмометре «С)МКА-1ц-01») Методом микро-Аструп оценивались напряжение кислорода и углекислого газа, сатурация кислорода, а также рН венозной крови

Отчетные данные по изучаемому цифровому информационному массиву были получены путем математического анализа и статистической обработки справочной и учетной информации спроектированных и построенных нами реляционных баз данных отдельно для основной и сравнительной групп обследованных (формат Microsoft Excel), куда вводились сведения из изучаемых историй болезни

Данные (в строгом соответствии с требованиями ГОСТ 8 207-76) обрабатывались с помощью компьютерной программы «LRTI treatment evaluation», разработанной на основе базы управления данными Microsoft Excel для Windows 2000 Статистический анализ выполнялся в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8 2 под Windows) Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса Описательная статистика, включающая количество наблюдений, выборочное среднее, выборочное стандартное отклонение, стандартную ошибку выборочного среднего, частоту и долю (в %) от общего числа случаев в выборке, была выполнена для большинства анализируемых показателей Для оценки статистической значимости различий использовались такой вариант дисперсионного анализа, как вычисление двустороннего критерия Стьюдента Количественная оценка различий выяснялась с помощью вычисления доверительного интервала Возможность и сила связи между двумя количественными признаками одной совокупности обнаруживались путем вычислений критерия Пирсона для количественных и коэффициента ранговой корреляции Спирмена - для качественных показателей Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения М — выборочное среднее, s - выборочное стандартное отклонение, m — стандартная ошибка выборочного среднего, п -объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%

Сводные данные об общем количестве специальных исследований, выполненных в пульмонологическом стационаре, приведены в табл 1

Сводные данные об общем объёме специальных исследований, выполненных у больных в условиях пульмонологического стационара __ (п-282)___

Методы исследований Количество выполненных исследовании

Исследование ФВД 357

Фибробронхоскопия 173

Исследование КОС и газов капиллярной крови 280

Исследование фибриногена плазмы 457

Исследование ПТИ 457

Исследование концентрации СМП плазмы 349

Осмометрия плазмы 236

Осмометрия мочи 236

Исследование электролитов плазмы 308

Динамическая перфузионная сцинтиграфия почек 9

Проба Реберга - Тареева 277

Проба Нечипоренко 243

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения МВС, патогенетически связанные с ВП, верифицировались у 34,4% обследованных основной группы, не имеющие патогенетической связи с пневмонией - у 68,8%, в том числе с обострением на фоне ВП - у 28,5% пациентов, вне обострения - у 40,3%

Наиболее частыми формами патологии МВС, выявляемыми у пациентов основной группы (табл 2), были аденома предстательной железы (42,2%), инфекционно-токсическая нефропатия (34,4%), хронический пиелонефрит (26,6%) При этом обострение ХП на фоне ВП развивалось приблизительно в половине наблюдений

Тяжесть ВП у пациентов сопоставляемых выборок не всегда совпадала с тяжестью их общего состояния Так, в основной группе пневмония легкого течения диагностирована в 35,7% наблюдений, между тем, общее состояние пациентов расценено как удовлетворительное лишь в 29,5% случаев, что объяснялось воздействием сочетанной урологической патологии В сравнительной выборке наблюдалась противоположная картина несмотря на то. что лишь в 42,9% случаев у пациентов пневмония была легкого течения, общее состояние больных расценивалось как удовлетворительное на момент госпитализации в 72,7% наблюдений

Таблица 2

Синдромно-нозологическая структура сочетанной патологии мочевыделительной системы у больных основной группы

Нозологические формы патологии органов мочевыделения Основная группа (п=154)

абс %

Аденома предстательной железы 65 42,2

Инфекционно-токсическая нефропатия 53 34,4

Хронический пиелонефрит 41 26,6

Кисты почек 28 18,2

Мочекаменная болезнь 20 13,0

Нефроптоз 9 5,8

Хронический цистит 8 5,2

Рак предстательной железы 6 3,9

ХПН 6 3,9

ОПН 5 3,2

Хронический гломерулонефрит 5 3,2

Рак почки 5 3,2

Хронический простатит 5 3,2

Вторично сморщенная почка 2 1,3

Диабетическая нефропатия 2 1,3

Хронический уретрит 1 0,6

В раннем периоде ВП неотложные клинические состояния развивались у 24,7% больных основной выборки При этом превалировали синдромы, связанные как с тяжелым течением пневмонии острая дыхательная недостаточность (ОДН) — 9,7%, синдром системного воспалительного ответа (ССВО) - 9,7%, инфекционно-токсический шок (ИТШ) и связанная с ним ОПН - 5,8%, сепсис - 5,8%, так и с обострением на фоне ВП предшествующей хронической почечной патологии хроническая почечная недостаточность с переходом в острую почечную недостаточность (ХПН -ОПН) - 3,9% В сравнительной группе развитие неотложных состояний отмечалось достоверно реже (в 14,8% случаев, р<0,05) и по своему патогенезу они полностью относились к синдромам, непосредственно сопряженным с ВП ССВО - в 11,2% наблюдений, ОДН - в 7,0%, ИТШ - в 5,5% Как правило, лечение больных с развитием указанных неотложных состояний проводилось в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, и лишь после их разрешения пациенты переводились в пульмонологические отделения

Так как синдромный принцип, по сути, является основополагающим в верификации и клинической характеристике внебольничной пневмонии, он лег в основу и выполненной нами работы при проведении сравнительной оценки пациентов сопоставляемых категорий, что нашло свое воплощение в

процессе первичного клинического обследования больных, которое выполнялось с использованием алгоритма, схематически приведенного на рис 1

Рис. 1. Примерная схема алгоритма первичного обследования больного с подозрением на ВП

Несмотря на то, что острое начало пневмонии в обеих выборках отмечалось приблизительно одинаково часто - у 70,8% пациентов основной и 70,3% сравнительной групп, практически все основные симптомы, характеризующие субъективные и объективные клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации - одного из наиболее ярких маркеров активности легочного воспаления, - оказались более выраженными у больных с сочетанием ВП и патологии МВС

Такие патогномоничные физикальные феномены массивного воспаления легочной паренхимы, как крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука, достоверно чаще выявлялись в основной группе (табл 3)

Частота выявляемости клинических симптомов, составляющих синдром

воспалительной инфильтрации легочной ткани при ВП, в основной _и сравнительной группах __

Клинический признак Основная группа (п= 154) Сравнительная группа (п =128) Р

абс % абс %

Перкуссия легких звук ясный 34 22,1 80 62,5 0,001

звук локально-коробочный - - - - -

звук диффузно-коробочный 63 40,9 16 12.5 0,003

незначительное притупление звука 43 27,9 25 19,5 0,04

массивное притупление звука 31 20,1 9 7,0 0,001

Голосовое дрожание, бронхофо-ния норма 98 63,6 95 74,2 0,04

патологические изменения 56 36,4 33 25,8 0,04

Аускуль-тация легких везикулярное дыхание 12 7,8 18 14,1 0,01

жесткое везикулярное дыхание 76 49,4 65 50,8 0,8

ослабленное везикулярное дыхание 65 42,2 27 21,1 0,02

бронхиальное дыхание 11 7,1 2 1,6 0,0005

сухие хрипы 51 33,1 49 38,3 0,1

влажные хрипы 101 65,6 75 58,6 0,5

крепитация 37 24,0 21 16,4 0,04

Наряду с этим различалась и рентгенологическая характеристика острого легочного инфильтрата Правосторонняя локализация пневмонического процесса в основной группе превалировала, значительно превышая частоту правосторонней пневмонии в сравнительной выборке (69,5% против 49,2%, р<0,01) Также чаще в основной группе встречались нижнедолевые локализации инфильтративных изменений 70,1% против 60,2% в сравнительной выборке (р<0,05) Кроме того, значительно различались в сторону более массивного легочного воспаления в основной группе параметры, характеризующие «плотность» и распространенность острого легочного инфильтрата Так, инфильтрация была сливной в половине наблюдений основной выборки и лишь в 39,8% - сравнительной (р<0,05), за пределы одного легочного сегмента инфильтрация распространялась у 68,2%

больных в случаях сочетания ВП с патологией МВС и лишь у 56,2% обследованных - с изолированной ВП, сроки разрешения легочной инфильтрации были достоверно большими в основной группе 16,2±1,6 дней против 11,6±0,6 дней (р<0,05)

Как клинико-эндоскопические, так и функциональные проявления бронхитического синдрома в остром периоде ВП были близкими в сопоставляемых выборках обследованных, хотя в целом оказались несколько более весомыми в сравнительной группе наблюдения Причиной тому были особенности течения пневмонии, манифестировавшейся в случаях изолированного течения в большей степени этим симптомокомплексом, нежели проявлениями синдромов воспалительной эндогенной интоксикации и легочной инфильтрации Что касается бронхообструктивного синдрома, то он явно превалировал в основной группе пациентов, средний возраст которых был достоверно выше, и где более весомым оказалось влияние фоновой хронической респираторной патологии (ХОБЛ, БА), часто обострявшейся на фоне ВП

Таблица 4

Результаты определения микрофлоры у больных ВП в основной и

сравнительной группах

Группы обследованных

Основная Сравнительная

(п=154) (п=128)

Вид возбудителя Число высевов

% от числа % от числа

абс высевов в абс высевов в

группе группе

Str pneumoniae 36 53,7 38 62,3

Н influenzae 2 3,0 4 6,6

Streptococcus spp 5 7,5 3 4,9

St Aureus 4 6,0 4 6,6

Ps Aerugenosa 5 7,5 2 3,3

Proteus 2 3,0 1 1 6

Enterobacter _j 5 7,5 2 3,3

Klebsiella spp 2 3,0 - -

Chi pneumoniae 1 1,6 2 3,3

Mycoplasma pneumoniae 1 1,6 2 33

Ассоциация 4 6,0 3 4,9

микроорганизмов

Всего высевов 67 43,5 61 47,7

Этиология не 87 56,5 67 52,3

установлена

В этиологическом спектре возбудителей ВП достоверных различий в сравниваемых группах нами не отмечено (табл 4) Среди выявленных

патогенов как в основной, так и в сравнительной выборках преобладал пневмококк, чувствительный к В-лактамным антибиотикам, однако наблюдалась тенденция более частого обнаружения грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella spp, Enterobacter, Proteus, Ps Aerugenosa) у больных с сочетанием ВП и патологии МВС и атипичных возбудителей (Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae) в сравнительной группе К сожалению, у 56,5% больных основной и 52,3% сравнительной групп этиологию заболевания установить не удалось, что, впрочем, не противоречит данным современной литературы

У большинства пациентов в обеих выборках в остром периоде ВП наблюдался нейтрофильный лейкоцитоз, однако здесь имелись весомые отличия Так, в основной группе лейкоцитоз более 8,9x109/л выявлен в 51,9% наблюдений, в сравнительной - лишь в 35,2% (р<0,05) При этом гиперлейкоцитоз более 20x109/л регистрировался соответственно в 9,7% и 4,7% случаев (р<0,01) Среднее значение числа лейкоцитов в первом исследовании в сопоставляемых группах также достоверно различалось -10,6±1,1х109/л и 8,4±0,7х109/л (р<0,05) При динамическом исследовании незначительный лейкоцитоз сохранялся у достоверно большего числа больных ВП, сочетанной с патологией МВС, - 13,6% против 5,5% в сравнительной группе (р<0,001) Та же закономерность отличала и динамику уровней палочкоядерных и юных форм нейтрофилов

При исследовании в остром периоде ВП сывороточного уровня креатинина у 92 пациентов с сочетанной патологией МВС его нормальный уровень был выявлен в 63,0% случаев, в то время как в сравнительной группе

- в 99,0% Достоверно различались и средние показатели плазменной концентрации креатинина — 101,9±9,9 и 90,3±6,6 мкмоль/л (р<0,05) Еще большие различия выявлены при исследовании концентрации мочевины в плазме, при этом средний ее уровень у пациентов основной выборки превышал норму Повышение указанных маркеров остаточного азота гораздо более часто выявлялось у больных с предшествующей ВП хронической патологией МВС, особенно при условии ее обострения и декомпенсации на фоне пневмонии, либо сопровождало наиболее тяжелые случаи ВП, как правило, с развитием инфекционно-токсического шока, что также чаще отмечалось в основной группе В периоде разрешения ВП отмечалась тенденция к нормализации почечных функций, в том числе нормализовался средний показатель плазменной концентрации мочевины (6,5±0,5 ммоль/л), однако средняя скорость клубочковой фильтрации у реконвалесцентов с сочетанной почечной патологией так и не достигала пределов нормы.

В анализах мочи, выполненных в остром периоде, у 60,4% обследованных основной группы были выявлены патологические изменения, в том числе микрогематурия (в среднем 11,8±1,4 эритроцитов в поле зрения)

- в 54,5% наблюдений, лейкоцитурия со средним числом определяемых лейкоцитов 10,4±0,7 в поле зрения - соответственно в 82,5% случаев, протеинурия до 0,3г/л (средний уровень 0,206г/л) - в 52,6% исследований, цилиндрурия - в 5,2% наблюдений Эти изменения были обусловлены как

фоновыми заболеваниями органов мочевыделения, особенно обострившимися на фоне пневмонии, так и воздействием эндогенной интоксикации (инфекционно-токсическая нефропатия), характерной для пневмонии тяжелого и среднетяжелого течения и превалирующей в основной выборке В периоде разрешения пневмонии указанные изменения в анализе мочи, хотя и меньшей выраженности, сохранялись у 8,4% пациентов основной группы

Как плазменный уровень СМП, так и показатель ЛИИ в остром периоде пневмонии достоверно различались у больных обеих изучаемых выборок в сторону превалирования у больных с сочетанной ВП, статистически значимо превышая аналогичные результаты, полученные в периоде разрешения пневмонии, и контрольные цифры В исследованиях, выполненных в динамике, оба показателя равномерно снижались, однако концентрация средних молекул в плазме так и не достигала нормы (табл 5 и 6)

Таблица 5

Показатели плазменной концентрации среднемолекулярных пептидов у больных ВП в остром периоде и периоде разрешения _ клинических проявлений_

Период обследования Плазменная концентрация С МП (уел ед ) при X = 240 нм

Основная группа (п=85) Сравнительная группа(п=62) Контрольная группа(п=20)

Острый 0,408 ±0,022 ' 0,366±0,029**'"" 0,207±0,011

Разрешения 0,277±0,017*** 0,271 ±0,011*"

* Статистически достоверно по отношению к сравнитечьной группе (р < 0,05) ** Статистически достоверно по сравнению с периодом разрешения чегочных осюжиений (р <0 01)

*** Статистически достоверно по сравнению с контрольной группой (р < 0,01)

Таблица 6

Динамика индекса Кальф-Калифа у больных ВП (основная и сравнительная группы) в остром периоде и периоде разрешения _ клинических проявлений_

Период обследования ЛИИ (уел ед)

Основная группа(п=154) Сравнительная группа(п=128) Контрольная группа(п=20)

Острый 3,9±0,4*/"/*" 2,0±0,1

Разрешения 2,3±0,2 1,9±0,2

* Достоверно (при р<0,05-0,01) по сравнению с контрольной группой ** Достоверно (при р<0.01) по сравнению с периодом разрешения пневмонии *** Различия основной и сравнительной групп статистически достоверны (р<0,05)

У больных обеих групп в остром периоде пневмонии также отмечались выраженные гемореологические сдвиги со смещением баланса в сторону гиперкоагуляции По такому показателю, как плазменная концентрация

фибриногена, отражающему степень системного воспаления, гемореологические и микроциркуляторные нарушения, различия между выборками пациентов с осложненным и изолированным течением ВП были статистически достоверными, что согласовывается с большей выраженностью синдромов эндогенной интоксикации и воспалительной легочной инфильтрации в основной группе

Клиника внебольничных пневмоний, осложненных инфекционно-токсической нефропатией (ИТН), отличалась значительной тяжестью, что подтверждалось развитием крупозной пневмонии в 45,3% наблюдений, вдвое большей частотой двустороннего воспаления легких (15,1%), нежели в основной группе в целом (8,4%) и в сравнительной выборке (8,6%), развитием почти в 40% наблюдений неотложных состояний, полностью относящихся к тяжелому массивному легочному воспалению ОДН - в 24,5% наблюдений, ИТШ - в 13,2%, ССВО - в 39,6%, ОПН - у 5,7% обследованных

Клиническая картина ВП, сочетанных с хроническим пиелонефритом, имела ряд особенностей невыраженность острого инфильтративного и плеврального синдромов, отсутствие двустороннего поражения легких, выявление в 3/4 наблюдений правосторонней нижне- и среднедолевой мелкоочаговой инфильтрации, выраженные клинические и лабораторные проявления воспалительной эндогенной интоксикации, несмотря на незначительную массивность и распространенность острого легочного инфильтрата Прочие хронические фоновые заболевания органов мочевыделения (аденома и рак предстательной железы, кисты почек, нефроптоз и др ), являясь частыми «спутниками» ВП, в большинстве случаев оставались в фазе ремиссии и не создавали предпосылок для усугубления тяжести общего состояния больных, не обусловливали возникновение критических ситуаций Вместе с тем они часто создавали значительные диагностические трудности, требуя участия в нозологической верификации специалистов различного профиля - урологов, лучевых диагностов, морфологов, проведения различных, в том числе инвазивных, диагностических манипуляций и, тем самым, увеличивая сроки стационарного лечения данной категории пациентов

Лечение больных ВП сопоставляемых выборок, несмотря на наличие ряда особенностей, имело приоритет общности стратегических и тактических подходов, базировалось на традиционных принципах отечественной пульмонологической школы и требованиях современных, в том числе федеральных, ведомственных рекомендаций и внутриучрежденческих стандартов по лечению пневмоний С учетом инфекционной природы заболевания, основу лечения пневмоний в обеих группах составила антибактериальная химиотерапия Вместе с тем лечение больных было комплексным, включало патогенетические и симптоматические средства, методы физиотерапии и лечебной физической культуры (табл 7)

Использование основных методов лечения и реабилитации больных основной и сравнительной групп

Методы лечения Частота применения методов Р

Основная группа (п=154) Сравнительная группа (п=128)

абс % абс %

Антибактериальная терапия 154 100,0 128 100,0 -

Противовоспалительная терапия 106 68,8 65 60,2 0,05

В т ч -НПВС 80 51,9 72 56,3 0,06

- кортикостероиды 28 18,2 11 8,6 0,008

Оксигенотерапия 63 40,9 21 16,4 0,007

Инфузионная терапия 73 47,4 37 28,9 0,02

Дезинтоксикационная терапия 85 55,2 45 35,2 0,02

Противошоковая терапия 13 8,4 8 6,2 0,03

Сердечно-сосудистые средства 120 77,9 62 48,4 0,02

Уросепттики 50 32,5 - - -

Антикоагулянты 71 46,1 14 10,9 0,0006

В т ч - прямые 68 44,2 14 10,9 0,0008

- непрямые 3 1,9 - - -

Антиагреганты 115 74,7 79 61,7 0,03

Отхаркивающие средства 136 88,3 30 23,4 0,0007

Бронхолитические средства 73 47,4 81 63,3 0,02

Анальгетики 44 28,6 35 27,3 0,2

Антигистаминные 22 14,3 23 18,0 0,07

Витаминотерапия 68 44,2 91 71,1 0,01

Иммунотерапия 19 12,3 9 7,0 0,02

Аналептики 14 9,1 12 9,4 0,5

Плевральные пункции 7 4,5 2 1,6 0,002

Пункции ППН 7 4,5 14 14,1 0,001

Физиотерапия 72 46,8 101 78,9 0,01

ЛФК 146 94,8 119 93,0 0,4

С учетом инфекционной природы заболевания, основу лечения пневмоний в обеих группах составила антибактериальная химиотерапия При этом, если в лечении пневмоний изолированного течения наиболее востребованными были 13-лактамные антибиотики (аминопенициллины, цефалоспорины III поколения), а также макролиды, в то время как фторхинолоны, в том числе и современных генераций, были использованы не более чем в 5% наблюдений, то в основной группе, наряду с В-лактаммами и макролидами, фторхинолоны были весьма востребованными

антибактериальными средствами и применялись у каждого третьего больного (табл 8)

Таблица 8

Частота назначения основных классов антибиотиков у больных основной и сравнительной групп

Частота применения антибиотиков

Классы антибактериальных Основная Сравнительная

препаратов группа (п=154) группа (п=128)

абс % абс %

Аминопенициллины 79 51,4 55 43,0 0,06

Защищенные аминопенициллины 12 7,8 16 12,5 0,05

Цефалоспорины I поколения 3 1,9 3 2,3 0,06

Цефалоспорины III поколения 83 53,9 61 47,7 0,07

Фторхинолоны 37 24,0 3 2,3 0,0009

Респираторные фторхинолоны 14 9,1 6 4,7 0,009

Макролиды 63 40,9 49 38,3 0,4

Аминогликозиды - - 3 2,4 -

Рифампицин 3 1,9 - - -

Метрогил 4 2,6 2 1,6 0,03

Антимикотические средства 7 45 - - -

Комбинации антибиотиков 77 50,0 37 28,9 0,01

В основной выборке комбинации антибактериальных средств различных классов применялись достоверно чаще, чем у пациентов с изолированным течением ВП, - в 50,0% против 28,9% наблюдений (р<0,02), причем это было обусловлено как большей тяжестью пневмонии, так и полиморбидностью и тяжестью сочетанной хронической урологической и респираторной патологии у более возрастных пациентов данной когорты

Длительность антибактериальной терапии у пациентов обеих групп определялась темпами разрешения либо положительной трансформации легочной инфильтрации, нормализации клинико-гематологических показателей и разрешением обострения сочетанных инфекционно-воспалительных болезней органов мочевыделения В целом при лечении пациентов основной группы она была достоверно большей, чем в сравнительной выборке, и составила 10,4±1,2 дней против 7,2±0,8 дней (р<0,05)

Системные стероиды применялись в лечении пациентов основной выборки достоверно чаще, чем в сравнительной группе (в 18,2% против 8,6% случаев, р<0,01) Это объяснялось, с одной стороны, большей тяжестью самой пневмонии в данной когорте, а значит, и большей потребностью в системных глюкокортикостероидах как элементе противошоковой терапии и средстве патогенетического противовоспалительного лечения массивного

острого легочного инфильтрата С другой стороны, это было обусловлено наличием почти у половины пациентов данной категории сопутствующего обострения хронических фоновых респираторных заболеваний (преимущественно ХОБЛ, бронхиальной астмы), стандарты лечения которых включают применение системных глюкокортикостероидов

В случаях тяжелого течения пневмонии, выраженных явлениях интоксикации вплоть до развития инфекционно-токсического шока, а также обострения сочетанной хронической воспалительной патологии органов мочевыделения, сопровождающейся тяжелой гемоконцентрацией и интоксикацией, у пациентов обеих групп использовалась комплексная инфузионная терапия, более востребованная в случаях сочетания пневмонии м заболеваний органов мочевыделения (47,4% против 28,9%, р<0,05)

В сопоставляемых выборках значительно отличались как общая частота использования физиотерапии (46,8% в основной и 78,9% в сравнительной группах, р<0,05), так и спектр наиболее востребованных физиотерапевтических методик В лечении больных пневмонией, сочетанной с заболеваниями органов мочевыделения, из всего спектра физических методов лечения превалировали лишь электрофоретическое введение лекарственных средств и лечебный массаж грудной клетки Что касается различных методов электротерапии, лучевой терапии, то их применение преобладало в сравнительной группе, что объяснялось тяжелой сопутствующей висцеральной (уронефрологической) патологией у более возрастных пациентов основной выборки, а также определенной онконастороженностью в отношении данной категории больных

При определении показаний для госпитализации пациентов сопоставляемых групп перед различными медицинскими специалистами догоспитального этапа стояли две основные задачи Во-первых - диагностика непосредственно самой пневмонии, в первую очередь определяющей необходимость их госпитализации, и, во-вторых - выявление коморбидной легочному воспалению уронефрологической патологии, особенно обострившейся на фоне пневмонии, в значительной мере усугубляющей тяжесть общего состояния больных Решение первой задачи было более успешным к моменту поступления в приемное отделение госпиталя диагноз пневмонии был заподозрен и клинико-рентгенологически подтвержден у 71,4% больных основной и 68,8% сравнительной групп Хуже, чем с диагностикой самой пневмонии, на догоспитальном этапе обстояло дело с верификацией сочетанной уронефрологической патологии - в полном объеме до поступления в госпиталь она была диагностирована лишь у 11,0% больных основной выборки

Перед специалистами в приемном отделении госпиталя при обеспечении больных, поступивших с подозрением на ВП, стояли две основные организационно-диагностические задачи Во-первых, подтверждение или первичная диагностика ВП в целях исключения госпитализации в специализированные пульмонологические отделения непрофильных (в частности, инфекционных, урологических, 22

кардиологических) больных Во-вторых, адекватная оценка степени тяжести течения пневмонии и общего состояния пациентов, усугубляемого обострением сочетанной висцеральной патологии, выявление угрожающих жизни неотложных состояний, связанных как с пневмонией, так и с коморбидными внутренними заболеваниями, в частности с патологией органов мочевыделения, для помещения таких больных в подразделения госпиталя, наиболее отвечающие задачам проведения интенсивной терапии и мониторинга

Ведущим методом диагностики пневмонии в обеих выборках был рентгенологический Различные методики визуализации легких использовались при поступлении и в динамике заболевания, причем в основной группе пациентов достоверно чаще Вместе с тем, в программе комплексного обследования больных ВП с сочетанной уронефрологической патологией уже на раннем этапе их пребывания в пульмонологическом стационаре представляется целесообразным широкое использование УЗИ органов мочевыделения, исследование ФВД, ЭКГ, выполнение общего анализа крови, мочи, бактериологического анализа мокроты, исследование коагулограммы, маркеров уровня интоксикации (концентрации СМП, ЛИИ), пробы Реберга-Тареева, биохимического анализа крови для оценки азотовыделительной функции почек

В связи с частым сочетанием пневмонии с хронической урологической, респираторной, кардиологической у пожилых больных, необходимостью УМО и военно-врачебной экспертизы военнослужащих, в ведении более чем 2/3 пациентов обеих групп принимали участие различные специалисты-консультанты

Исходы лечения больных пневмониями в сопоставляемых выборках имели достоверные отличия Так, полное клинико-рентгенологическое выздоровление отмечалось в основной группе менее чем у половины больных, в то время как в сравнительной группе — у 77,3% Чаще всего остаточные явления были связаны с формированием очагового пневмофиброза, плевральных адгезий, а также с остаточным бронхитом

Пути оптимизации системы восстановительного лечения пациентов, перенесших пневмонию в сочетании с заболеваниями органов мочевыделения, представляются в более широком использовании санаторного этапа медицинской реабилитации, что также позволит сократить сроки их лечения в пульмонологическом стационаре

Средние сроки лечения больных пневмонией, сочетанной с патологией МВС, и пациентов с легочным воспалением без коморбидных заболеваний органов мочевыделения в пульмонологическом стационаре составили соответственно 20,0+1,6 и 14,7+1,4 дней (р<0,05)

Таким образом, оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара в целях выявления обострения сочетанной уронефрологической патологии позволит произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетитческой и симптоматической терапии

имеющейся у них коморбидной патологии, тем самым сократить сроки их пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения Этой же цели может послужить более ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии и неполным разрешением обострений хронических

ВЫВОДЫ

1 Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, составляет 56,4% от всех госпитализированных пациентов с пневмонией, или 18,3% из общего числа больных пульмонологического стационара Изменения мочевыделительной системы, патогенетически связанные с внебольничной пневмонией, верифицируются в 34,4% случаев, не имеющие патогенетической связи — в 68,8%, в том числе в фазе обострения — в 28,5% наблюдений, вне обострения -в 40,3% Наиболее часто выявляются аденома предстательной железы (42,2%), инфекционно-токсическая нефропатия (34,4%), хронический пиелонефрит (26,6%) Обострение хронического пиелонефрита на фоне ВП развивается в половине наблюдений

2 Внебольничная пневмония, сочетанная с патологией органов мочевыделения, характеризуется острым началом и бурным течением, превалированием в клинической картине синдромов острого легочного инфильтрата и воспалительной эндогенной интоксикации, относительно медленным (в среднем 16,2±1,6 дней) разрешением легочной инфильтрации, выздоровлением в половине наблюдений с остаточными клинико-рентгенологическими изменениями Типовой моделью заболевания является сливная, выходящая за пределы одного сегмента пневмококковая пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого

3. Как плазменный уровень среднемолекулярных пептидов, так и показатель лейкоцитарного индекса интоксикации в остром периоде пневмонии достоверно превалируют у больных с сочетанной патологией мочевыделительной системы, превышая аналогичные данные, полученные в периоде разрешения пневмонии и контрольные цифры В исследованиях, выполненных в динамике, оба показателя равномерно снижаются, однако концентрация средних молекул в плазме так и не достигает нормы

В остром периоде пневмонии отмечаются выраженные гемореологические сдвиги со смещением баланса в сторону гиперкоагуляции При этом плазменная концентрация фибриногена у больных внебольничной пневмонией, сочетанной с уро-нефрологической патологией, достоверно превышает аналогичный показатель у пациентов с изолированным течением пневмонии

4 Внебольничные пневмонии, осложненные инфекционно-токсической нефропатией, отличаются значительной тяжестью, что подтверждается развитием крупозного воспаления в 45,3% наблюдений, высокой частотой двустороннего поражения легких (15,1%), развитием почти в 40% случаев 24

неотложных состояний острой дыхательной недостаточности - в 24,5%, инфекционно-токсического шока - в 13,2%, синдрома системного воспалительного ответа - в 39,6%, острой почечной недостаточности - в 5,7% Клиническая картина внебольничных пневмоний, сочетанных с хроническим пиелонефритом, имеет ряд особенностей невыраженность острого инфильтративного и плеврального синдромов, отсутствие двустороннего поражения легких, выявление в 3/4 наблюдений правосторонней нижне- и среднедолевой мелкоочаговой инфильтрации, выраженные клинические и лабораторные проявления воспалительной эндогенной интоксикации, несмотря на незначительную массивность и распространенность легочного инфильтрата

Прочие хронические фоновые заболевания органов мочевыделения (аденома и рак предстательной железы, кисты почек, нефроптоз и др), являясь частыми «спутниками» пневмонии, в большинстве случаев не декомпенсируются и не усугубляют тяжесть общего состояния больных, не создают критических ситуаций Вместе с тем они часто затрудняют диагностический поиск, увеличивая сроки стационарного лечения пациентов 5 В терапии внебольничной пневмонии, сочетанной с заболеваниями органов мочевыделения, антибиотиками выбора являются аминопенициллины, цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны, чаще - в комбинированном режиме, широко применяются уросептики, в сравнительной группе - аминопенициллины и макролиды

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Перед врачами приемного отделения многопрофильного стационара при поступлении больных с подозрением на внебольничную пневмонию стоят две организационно-диагностические задачи К первой относится подтверждение или первичная диагностика пневмонии с целью исключения госпитализации в коечные пульмонологические отделения непрофильных (в частности, инфекционных, кардиологических, урологических) больных Вторая - адекватная оценка степени тяжести пневмонии, а также тяжести общего состояния пациентов, усугубляемого обострением сопутствующей уро-нефрологической патологии, выявление угрожающих жизни неотложных состояний, связанных как с пневмонией, так и сочетанными заболеваниями органов мочевыделения (острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, сепсис, синдром системного воспалительного ответа) с целью помещения таких больных в отделения реанимации и интенсивной терапии, наиболее отвечающие задачам проведения интенсивной терапии и мониторинга

2 При поступлении в пульмонологический стационар многопрофильного лечебного учреждения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, традиционный стандарт их инициального обследования должен быть дополнен УЗИ органов

мочевыделения, подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, определением плазменной концентрации средних молекул, мочевины, креатинина, фибриногена, протромбинового индекса, выполнением пробы Реберга-Тареева

3 Широкое использование метода ультразвуковой диагностики органов мочевыделения (почек, предстательной железы) позволяет впервые выявлять сочетанную урологическую патологию более чем у 2/3 больных внебольничной пневмонией в ходе их ведения в пульмонологическом стационаре Выполнение такого исследования уже на начальном этапе стационарного лечения позволит верифицировать патологию органов мочевыделения и произвести коррекцию лечения в более ранние сроки и тем самым сократить сроки стационарного лечения больных

4 В качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии больных ВП, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, целесообразно использовать комбинацию 13-лактамных антибиотиков (аминопенициллины либо цефалоспорины 3 поколения) с фторхинолонами, в качестве альтернативы - современные «респираторные» фторхинолоны в сочетании с уросептиками

5 Оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара с целью выявления острых нефрологических осложнений и обострения сочетанных хронических уро-нефрологических заболеваний позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетитческой и симптоматической терапии имеющейся у них полиморбидной патологии, тем самым сократить сроки пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения Этой же цели может служить ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии и неполным разрешением обострений сочетанной патологии мочевыделительной системы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Внебольничная пневмония и заболевания пищеварительной системы Матер XVII Нац конгр по бол орг дых // Пульмонология - 2007-Приложение С 64 (соавт Шепеленко А Ф , Иващенко В А , Дуганов В К )

2 Внебольничная пневмония и сочетанная патология органов мочевыделения // Материалы 5-й Межд науч -практ конф Актуальные проблемы госпитальной медицины Севастополь, 2007 // Вестн морского врача - 2007 - № 4 - С 293-294 (соавт Шепеленко АФ)

3 Лечение внебольничной пневмонии у лиц молодого и пожилого возраста общность и особенности Матер XVII Нац конгр по бол орг дых // Пульмонология - 2007 - Приложение. - С 133 (соавт Шепеленко АФ, Дмитриев Ю К , Дуганов В К )

4 Неотложные состояния в клинике внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией пищеварительной системы Матер XVII Над конгр по бол орг дых // Пульмонология - 2007- Приложение. - С 78 (соавт Шепеленко А Ф , Иващенко В А , Дуганов В К )

5 Особенности внебольничной пневмонии, возникшей на фоне обострения хронической бронхолегочной патологии Матер XVII Нац конгр по бол орг дых // Пульмонология - 2007 - Приложение - С 135 (соавт Кулагина И Ц , Шепеленко А Ф , Дмитриев Ю К , Овсянников В В )

6 Особенности клиники, диагностики и лечения внебольничной пневмонии, осложненной патологией мочевыделительной системы // Матер науч -ист конф Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки (К 300- летию со дня открытия ГВКГ им Н Н Бурденко) - М , 2007 - С 147-148

7 Особенности клиники и диагностики внебольничной пневмонии у пожилых и молодых пациентов Матер XVII Нац конгр по бол орг дых // Пульмонология - 2007 - Приложение - С 134 (соавт. Шепеленко АФ, Дмитриев Ю К , Дуганов В К )

8 Особенности течения, диагностики и лечения внебольничной пневмонии у больных с сочетанной бронхолегочной патологией // Тез науч -практ конф молодых ученых и спец Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007, 16 мая 2007 г ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава - С 121-122 (соавт Шепеленко АФ, Кулагина ИЦ, Дмитриев Ю К)

9 Патология мочевыделительной системы у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией Матер XVII Нац конгр по бол орг дых // Пульмонология - 2007 - Приложение - С 64 (соавт Шепеленко А Ф , Шепеленко Н Д)

10 Сочетанная патология мочевыделительной системы у больных внебольничной пневмонией // Тезисы VIII Всерос науч.-практ конф Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении, СПб, BMA, апрель 2007г // Вестн Рос Воен -мед Акад -2007 -№1(17) Приложение -С 396-397 (соавт Шепеленко АФ)

ПУТИЛО Виктор Михайлович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ, СОЧЕТАННЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26 12 2007 Бумага «БуекэСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 603

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл , 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Актуальность темы.

В Российской Федерации болезни органов дыхания (БОД) занимают первое место по заболеваемости и распространенности [10, 101].

В течение последних лет заболеваемость населения России БОД неуклонно возрастала и остается стабильно высокой среди взрослого населения [6, 102]. Распространенность БОД в 2002 г. среди населения в целом составила 35 374,3 случаев на 100 000 населения, «опережая» болезни сердечно-сосудистой системы, травмы и отравления^ болезни пищеварительной системы в 2-4 раза. В структуре заболеваемости БОД (за исключением острых респираторных инфекций) ведущее место занимают пневмонии (более 60%). [22, 23].

По расчетным данным в нашей стране ежегодно более 1,5 млн. лиц в возрасте >18 лет переносят внебольничную пневмонию (ВП), что выдвигает вопросы диагностики, лечения и профилактики этого заболевания в число наиболее остро стоящих проблем отечественного здравоохранения-[8; 60, 97].

Анализ литературы последних лет показывает что ситуация в нашей стране вполне соответствует общемировым тенденциям. В индустриально развитых странах Западной Европы и Северной Америки заболеваемость пневмонией выросла в последние 30 лет с 5 до>14 на 1000»населения в год, летальность — с 1 до 9-14%; в США регистрируется не менее 5,6 млн. случаев заболевания в год, из них до миллиона пациентов; госпитализируется и не менее 60 000 больных умирает [116, 128].

По отечественным секционным данным пневмония является непосредственной причиной смерти в 25—38% наблюдений. К сожалению, ее прижизненное распознавание далеко не совершенно: по данным различных авторов частота расхождений диагнозов в стационарах общего профиля колеблется от 25 до 54,8% [8, 60, 97].

Как заболевание пневмония давно вышла за рамки нерешенных вопросов современной пульмонологии и в настоящее время рассматривается как актуальная медико-социальная и экономическая проблема. Затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией, в США в 1998 году составили 8,4 млрд. долларов, причем известно, что материальные ресурсы здравоохранения в основном (около 90%) расходуются на ведение больных в стационаре [149, 177].

Пневмония в современных условиях занимает лидирующее положение среди острых воспалительных заболеваний, нередко приводит к поражению почек, что зачастую влияет на течение и прогноз самой ВП [12, 19].

Возможность развития почечной патологии у больных пневмониями известна давно [83]. Особенности развития и возникновения поражения почек при пневмонии изучаются в течение последних десятилетий, однако многие проблемы возникновения вторичной нефропатии остаются неразрешенными [12, 19, 107, 111].

Многими авторами [4, 37, 155, 171] подчеркивается скудость клинической и лабораторной нефрологической-симптоматики, в связи с чем патология почек у больных ВП. регистрируется лишь в случаях выраженных изменений в моче.

В настоящее время недостаточно разработаны критерии раннего выявления патологии почек у больных ВП. В связи с тем, что количество почечной патологии на аутопсии значительно превышает её прижизненное выявление, проблема ранней диагностики почечной патологии и факторов риска её развития у больных ВП по прежнему остается актуальным вопросом клинической медицины [12].

Приведенные данные отражают сложность проблемы и настраивают врача на поиск путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в целом и внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией

Таким образом, целью исследования является изучение частоты, нозологической структуры, клинико-патогенетической группировки патологии органов мочевыделения у больных ВП; особенностей клинического течения, диагностики и лечения внебольничных пневмоний, сочетанных с патологией мочевыделительной системы и оптимизация на этой основе диагностической и терапевтической тактики их ведения в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.

Задачи исследования.

1. Определить частоту, нозологическую структуру и клинико-патогенетическую группировку сочетанной уро-нефрологической патологии у больных внебольничной пневмонией.

2. Дать клинико-диагностическую характеристику внебольничной пневмонии, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, у пациентов, госпитализированных в пульмонологический стационар.

3. Оценить влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная- воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительной системы.

4. Определить особенности клиники и диагностики внебольничной пневмонии, сочетанной с отдельными «модельными» формами патологии органов мочевыделения:

5. Выявить особенности лечения и реабилитации больных внебольничной пневмонией, сочетанной с заболеваниями мочевыделительной системы.

6. Разработать рекомендации по оптимизации диагностической, лечебной и организационной? тактики ведения? больных ВП,. сочетанной с патологией органов мочевыделения, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

Научная новизна.

1. В рамках диссертационного исследования комплексно решен вопрос об оптимизации медицинского обеспечения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, в условиях пульмонологического стационара крупного многопрофильного учреждения.

2. Произведен анализ обстоятельств госпитализации в пульмонологический стационар больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов мочевыделения, и организации медицинской помощи данной категории пациентов на догоспитальном этапе.

3. В условиях пульмонологического стационара у больных внебольничной пневмонией исследованы частота, структура и клинико-патогенетическая группировка сочетанных заболеваний органов мочевыделения.

4. В сравнительном аспекте изучены особенности и выраженность основных клинических синдромов пневмонии (воспалительной интоксикации, легочной инфильтрации, бронхитический и бронхообструктивный, поражения плевры) у пациентов с сочетанием- ВП и уро-нефрологической патологии и изолированным.течением пневмонии.

5. Оценено влияние отдельных патогенетических механизмов легочного воспаления (эндогенная воспалительная интоксикация, гипоксемия, гемореологические нарушения) на модификацию течения внебольничных пневмоний, коморбидных патологии мочевыделительной системы.

6. Выявлены особенности клинического течения и диагностики внебольничной пневмонии в сочетании с наиболее частыми, «модельными» формами патологии органов мочевыделения. Впервые представлены доказательства необходимости дифференцированной, диагностической, лечебной и организационной тактики ведения данного контингента больных в условиях пульмонологического стационара.

Практическая значимость работы.

Г. Уточнены задачи специалистов приемного отделения многопрофильного госпиталя при первичном обследовании пациентов, поступающих с подозрением на внебольничную пневмонию.

2. Определены группы основных форм патологии МВС, осложняющих течение ВП или сопутствующих ей.

3. Разработан алгоритм инициального обследования больных внебольничной пневмонией, сочетанной с уронефрологической патологией, в условиях пульмонологического стационара многопрофильного лечебного учреждения.

4. Определены особенности комплексного лечения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией органов мочевыделения, в условиях пульмонологического стационара. Уточнены показания и противопоказания к применению общепринятых этиотропных, патогенетических и симптоматических терапевтических средств при ВП с учетом осложнения её течения сочетанной патологией органов мочевыделения.

5. Определены организационные особенности ведения больных внебольничной пневмонией в сочетании с патологией мочевыделительной системы в условиях пульмонологического стационара. Уточнена необходимость и объем консультативной специализированной помощи данной категории пациентов.

6. Намечены пути оптимизации системы медицинской реабилитации данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, составляет более половины от всех пациентов пульмонологического стационара. Нефрологические осложнения ВП, патогенетически связанные с ней, верифицируются в 1/3 наблюдений; у 2/3 больных выявляются хронические фоновые уронефрологические заболевания, обостряющиеся на фоне пневмонии в 28,5% наблюдений. Наиболее частыми формами патологии МВС, диагностируемыми у госпитализированных больных ВП, являются аденома предстательной железы (42,2%), инфекционно-токсическая нефропатия (34,4%), хронический пиелонефрит (26,6%).

2. Типовой моделью внебольничной пневмонии, сочетанной с патологическими изменениями органов мочевыделения, у пациентов пульмонологического стационара является сливная, полисегментарная пневмококковая; пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого. Среди-клинических синдромов ВП,- сочетанной с патологией. МВС, наиболее выраженными является* острый инфильтративный и синдром воспалительной эндогеннойинтоксикации.

3. Оптимизация обследования больных внебольничной' пневмонией в начальном периоде их пребывания в пульмонологическом стационаре повышает выявление нефрологических осложнений ВП, обострений фоновых хронических заболеваний органов мочевыделения; позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию комплексной; терапии, сократить, сроки пребывания пациентов: на госпитальной койке без ущерба, для качества; помощи;

Публикации.

По теме диссертации опубликована 10 печатных работ, в том числе 6 -в центральной медицинской печати.

Апробация работы.

Основные: положения диссертации представлены на: 17 Национальном конгрессе по болезням, органов дыхания (Казань, 2007); 5 Международной научно-практической конференции: «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2007), научно-исторической< конференции. «Роль Московской) гошпитали в становлении1 и развитии отечественного государственного больничного г дела, медицинского образования и науки», посвященной 300-летию со дня открытия РВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2007).

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и в учебный процесс кафедры военно-полевой терапии ММА им. И.М. Сеченова и кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 199 страницах, иллюстрирован 37 таблицами, 2 рисунками, 4 клиническими наблюдениями. Библиографический раздел содержит 181 источник (112 отечественных и 69 иностранных авторов).

178 ВЫВОДЫ

1. Удельный вес больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, составляет 56,4% от всех госпитализированных пациентов с пневмонией, или 18,3% из общего числа больных пульмонологического стационара. Изменения мочевыделительной системы, патогенетически связанные с внебольничной пневмонией, верифицируются в 34,4% случаев; не имеющие патогенетической связи - в 68,8%, в том числе в фазе обострения - в 28,5% наблюдений, вне обострения - в 40,3%. Наиболее часто выявляются аденома предстательной железы (42,2%), инфекционно-токсическая нефропатия (34,4%), хронический пиелонефрит (26,6%). Обострение хронического пиелонефрита на фоне ВП развивается в половине наблюдений.

2'. Внебольничная пневмония, сочетанная с патологией органов мочевыделения; характеризуется острым началом и бурным течением, превалированием в клинической, картине синдромов* острого легочного инфильтрата и воспалительной эндогенной интоксикации, относительно медленным (в среднем 16,2±1,6 дней) разрешением легочной инфильтрации; выздоровлением в половине наблюдений с остаточными клинико-рентгенологическими изменениями. Типовой моделью заболевания является сливная, выходящая за пределы одного сегмента пневмококковая пневмония среднетяжелого течения с локализацией в нижней доле правого легкого.

3. Как плазменный уровень среднемолекулярных пептидов, так и показатель лейкоцитарного индекса интоксикации в остром периоде пневмонии достоверно превалируют у больных с сочетанной патологией мочевыделительной системы, превышая аналогичные данные, полученные в периоде разрешения пневмонии и контрольные цифры. В исследованиях, выполненных в динамике, оба показателя равномерно снижаются, однако концентрация средних молекул в плазме так и не достигает нормы.

В остром периоде пневмонии отмечаются выраженные гемореологические сдвиги со смещением баланса в сторону гиперкоагуляции. При этом плазменная концентрация фибриногена у больных внебольничной пневмонией, сочетанной с уро-нефрологической патологией, достоверно превышает аналогичный показатель у пациентов с изолированным течением пневмонии.

4. Внебольничные пневмонии, осложненные инфекционно-токсической нефропатией, отличаются значительной тяжестью, что подтверждается развитием крупозного воспаления в 45,3% наблюдений; высокой частотой двустороннего поражения легких (15,1%); развитием почти в 40% случаев неотложных состояний: острой дыхательной недостаточности - в 24,5%, инфекционно-токсического шока - в 13,2%, синдрома системного воспалительного ответа - в 39,6%, острой почечной недостаточности - 5,7%.

Клиническая картина внебольничных пневмоний, сочетанных с хроническим пиелонефритом, имеет ряд особенностей: невыраженность острого инфильтративного и плеврального синдромов; отсутствие двустороннего поражения легких; выявление в 3\4 наблюдений правосторонней нижне- и среднедолевой мелкоочаговой инфильтрации; выраженные клинические и лабораторные проявления воспалительной эндогенной интоксикации, несмотря на незначительную массивность и распространенность легочного инфильтрата.

Прочие хронические фоновые заболевания органов мочевыделения (аденома и рак предстательной железы, кисты почек, нефроптоз и др.), являясь частыми «спутниками» пневмонии, в большинстве случаев не декомпенсируются и не усугубляют тяжесть общего состояния больных, не создают критических ситуаций. Вместе с тем, они часто затрудняют диагностический поиск, увеличивая сроки стационарного лечения пациентов.

5. В терапии внебольничной пневмонии, сочетанной с заболеваниями органов мочевыделения, антибиотиками выбора являются аминопенициллины, цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны, чаще - в комбинированном режиме, широко применяются уросептики; в сравнительной группе - аминопенициллины и макролиды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед врачами приемного отделения многопрофильного стационара при поступлении больных с подозрением на внебольничную пневмонию стоят две организационно-диагностические задачи. К первой относится подтверждение или первичная диагностика пневмонии с целью исключения госпитализации в коечные пульмонологические отделения непрофильных (в частности, инфекционных, кардиологических, урологических) больных. Вторая - адекватная оценка степени тяжести пневмонии, а также тяжести общего состояния пациентов, усугубляемого обострением сопутствующей уро-нефрологической патологии; выявление угрожающих жизни неотложных состояний, связанных как с пневмонией, так и сочетанными заболеваниями органов мочевыделения (острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, сепсис, синдром системного воспалительного ответа) с целью помещения таких больных в отделения реанимации и интенсивной" терапии, наиболее отвечающие задачам проведения интенсивной терапии и мониторинга.

2. При поступлении в пульмонологический стационар многопрофильного лечебного' учреждения больных внебольничной пневмонией, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, традиционный стандарт их инициального обследования должен быть дополнен УЗИ органов мочевыделения, подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации, определением плазменной концентрации средних молекул, мочевины, креатинина, фибриногена, протромбинового индекса, выполнением пробы Реберга-Тареева.

3. Широкое использование метода ультразвуковой диагностики органов мочевыделения (почек, предстательной железы) позволяет впервые выявлять сочетанную урологическую патологию более чем у 2\3 больных внебольничной пневмонией в ходе их ведения в пульмонологическом стационаре. Выполнение такого исследования уже на начальном этапе стационарного лечения позволит верифицировать патологию органов мочевыделения и произвести коррекцию лечения в более ранние сроки и, тем самым, сократить сроки стационарного лечения больных.

4. В качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии больных ВП, сочетанной с патологией мочевыделительной системы, целесообразно использовать комбинацию 13-лактамных антибиотиков (аминопенициллины либо цефалоспорины 3 поколения) с фторхинолонами; в качестве альтернативы - современные «респираторные» фторхинолоны в сочетании с уросептиками.

5. Оптимизация всестороннего обследования больных внебольничной пневмонией в начальном периоде их лечения в условиях пульмонологического стационара с целью выявления острых нефрологических осложнений и обострения сочетанных хронических уро-нефрологических заболеваний позволяет произвести раннюю обоснованную коррекцию этиотропной, патогенетитческой и симптоматической терапии имеющейся у них полиморбидной патологии, тем самым сократить сроки пребывания в госпитале без ущерба для качества диагностики и лечения. Этой же цели может служить ранний перевод на санаторный этап для завершения медицинской реабилитации реконвалесцентов с остаточными явлениями пневмонии и неполным разрешением обострений сочетанной патологии мочевыделительной системы.

182