Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения бронхообструктивного синдрома при хронических болезнях легких у детей

На правахрукописи

ФЕСЕНКО Ирина Давидовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Волков Игорь Константинович докюр медицинских наук, профессор Ширяева Инесса Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится иО&^ф 2005 г. в^^часов

на заседании диссертационного совета Д 001.023 01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан

« // » 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета ГУ НЦЗД РАМН

Кандидат медицинских наук А. Г. Тимофеева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания являются актуальной проблемой здравоохранения в связи с их широкой распространенностью, занимая одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения [Чучалин А.Г., 2000, Чернехов-скаяН.Е. и соавт., 1998, Палеев Н.Р., 2000, Антонов Н.С. и соавт., 2000, Кокосов А.Н., 2002, Martin J. Tobin, 2002].

В последние годы отмечается увеличение частоты хронических и рецидивирующих болезней легких среди детей и подростков [Таточенко В.К. и соавт., 2001, Каганов С.Ю., Розинова H.H., 2000, 2002, Середа Е.В., 2002]. Некоторые формы бронхолегочной патологии, начавшись в детстве, принимают хроническое течение и приводят к инвалидизации больных в зрелом возрасте и снижению качества жизни [Рачинский СВ., Таточенко В.К., 1987, Баранов A.A., 1999, Розинова H.H., 2002, Волков И.К. и соавт., 2003, Суховская O.A. и соавт., 2003,, Frischer Th. et al., 1992, Afzelius B.A., 1998, Bush A. et al., 1998, Johnston D.A., et al., 1998, Angrill J. et al., 2002, Barker A.F., 2002, Noone P.G. et al., 2004].

Особенностью течения хронических болезней легких у детей в настоящее время является высокая частота бронхообструктивного синдрома, являющегося как основным симптомокомплексом при таких заболеваниях как бронхиальная астма и обструктивный бронхит, так и сопутствующим синдромом при другой бронхо-легочной патологии, утяжеляющим течение основного заболевания [Каганов С.Ю., Розинова H.H., 1999, Середа Е.В., 2002, Волков И.К., 2003].

Наиболее интенсивно проводится изучение бронхиальной обструкции при респираторной патологии у детей, в основном касающиеся больных бронхиальной астмой, в то время как особенности бронхообструктивного синдрома у больных с другими хроническими бронхолегочными заболеваниями изучены меньше, в особенности в плане дифференциальной диагностики заболеваний и терапевтических подходов к лечению обструктивных нарушений.

Недостаточно изучены механизмы патогенеза обструктивных нарушений при хронических болезнях легких: мало исследований, посвященных изучению бронхо-

обструкгивного синдрома в зависимости от характера воспалительного процесса -бактериального или аллергического. Остается актуальной проблема комплексной функциональной оценки состояния респираторной системы. Недостаточно исследований, выполненных не только в состоянии покоя, но и при дозированных физических нагрузках у больных хроническими болезнями легких с целью раннего обнаружения нарушений функции внешнего дыхания и полезных для разработки плана реабилитации. Не изучено влияние пролонгированных форм -агонистов на состояние бронхиальной проходимости у детей при хронических бронхолегочных заболеваниях. Все сказанное обосновывает актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Изучить клинические и функциональные особенности течения бронхообструк-тивного синдрома при хронических болезнях легких у детей и усовершенствовать методы его терапии.

Задачи исследований:

1. Изучить клинические и функциональные особенности и варианты течения хронических болезней легких, протекающих с бронхообструктивным синдромом в зависимости от формы и тяжести воспалительного процесса.

2. Определить информативность ряда функциональных параметров (МОС75, изопоток) для выявления доли участия мелких бронхов в формировании синдрома бронхиальной обструкции.

3. Оценить реактивность бронхов по ингаляционному тесту с гистамином и тесту с физической нагрузкой в зависимости от характера воспаления и остроты процесса.

4. Определить уровень общей физической работоспособности по тесту Р"МС170 у детей с бронхообструктивным синдромом при различных хронических болезнях легких в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.

5. Оценить эффективность пролонгированного Рг-агониста формотерола фума-рата (форадила) в лечении бронхообструктивного синдрома у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями.

Научная новизна. В результате комплексных исследований, включающих клинические и функциональные методы диагностики, впервые выявлена высокая час-

тота бронхообструктивного синдрома у детей с хроническими заболеваниями легких, имеющих морфологические дефекты легочной ткани. Клинические и функциональные признаки бронхообструктивный синдрома выявлены у 43% больных, причем у 80% больных протекает в виде вторичного хронического обструктивного бронхита и у 20% больных в виде сопутствующей бронхиальной астмы. Показано, что частота и выраженность бронхообструктивного синдрома зависят от нозологической формы заболевания, активности воспалительного процесса в бронхолегоч-ной системе и распространенности пневмосклеротических изменений.

Установлено, что при оценке функционального состояния легких дополнительное использование теста с дыханием гелиево -кислородной смесью доказывает существенную роль обструкции мелких бронхов в формировании вторичного бронхообструктивного синдрома при хронических бронхолегочных заболеваниях.

При катамнестическом наблюдении в течение 2-х лет выявлено, что клиническая симптоматика и функциональные проявления бронхообструктивного синдрома уменьшаются при адекватном объеме терапии и реабилитационных мероприятий у большинства больных хронической пневмонией и в меньшей степени у больных с врожденными пороками развития бронхов и легких. Прогрессирование симптомов бронхиальной обструкции отмечено у 17,5% детей с врожденными и наследственно обусловленными хроническими болезнями легких.

Доказано, что степень реактивности дыхательных путей при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей определяется функциональным состоянием бронхов и степенью активности воспалительного процесса, но не зависит от объема морфологических изменений в легких.

Установлено, что в формировании бронхиальной гиперреактивности у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями играет роль длительно существующий инфекционный процесс бактериальной этиологии.

Доказано, что для более полной характеристики бронхиальной реактивности целесообразно проводить комплексное исследование с использованием трех тестов (проба с гистамином, физической нагрузкой и изопоток), которое, имея большую информативность, способствует адекватному подходу к терапии бронхообст-руктивного синдрома.

Доказана терапевтическая эффективность пролонгированного Рг-агониста фо-радила у детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, протекающими с бронхообструктивным синдромом.

Практическая значимость. Разработан метод комплексной оценки реактивности бронхов, включающий ингаляционный тест с гистамином, пробу с дозированной физической нагрузкой и тест изопоток, которые рекомендуются для ранней диагностики бронхообструктивного синдрома при хронических бронхолегоч-ных заболеваниях и контроля эффективности терапии.

Регулярное медицинское наблюдение и адекватный объем лечебных и реабилитационных мероприятий приводит к уменьшению симптоматики бронхиальной обструкции, повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает состояние кардио-респираторной системы.

Доказана терапевтическая эффективность пролонгированного -агониста фора-дила у детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, протекающими с бронхообструктивным синдромом. Обоснована необходимость длительного применения бронхорасширяющих препаратов для лечения и профилактики прогрессирования бронхообструктивного синдрома при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.

Внедрение в практику

Результаты исследований апробированы и внедрены в пульмонологическом отделении, отделении функциональной диагностики и терапии Государственного Учреждения Научного центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук и рекомендуются для внедрения в детских пульмонологических стационарах и поликлиниках.

Основные положения диссертации доложены на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2003), на заседании аллергологической секции Московского Общества детских врачей (2003), на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (2003), на конференции молодых ученых московского региона «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, МОНИКИ, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Работа со-

стоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего '/^/С' отечественных и~ иностранных источников, ил-таблицами и

/г рисунками,

люстрирована £W_ таблицами и рисунками, клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика наблюдавшихся больных Объем и методы исследований

С целью решения поставленных задач нами обследовано 117 больных с хроническими болезнями легких (ХБЛ), протекающими с бронхообструктивным синдромом (БС), в возрасте от 6 до 17 лет, которые госпитализировались в пульмонологическое отделение НИИ Педиатрии (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор М.Я. Студеникин) ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор A.A. Баранов).

Диагностика заболеваний проводилась в соответствии с классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (Москва, 1995) и МКБ10.

У 27 (23%) детей диагностирована хроническая пневмония (локальный пнев-москлероз с деформацией бронхов), у 29 (24,8%) - врожденные пороки развития бронхов и легких (гипоплазия долей легких (15), синдром Вильямса-Кемпбелла (4), распространенные пороки развития бронхов недифференцированного типа (10)), у 15 (12,8%) - первичная цилиарная дискинезия и синдром Зиверта-Картагенера, у 4 (3,5%) больных - хроническое течение экзогенного аллергического альвеолита. У 14 детей имело место сочетание хронического бронхолегоч-ного заболевания (хроническая пневмония или врожденный порок развития брон-холегочной системы) и бронхиальной астмы легкого течения. В качестве группы сравнения обследовано 42 (35,9%) ребенка с атопической формой бронхиальной астмы с легким (23 больных - 54,8%) и среднетяжелым (19 больных - 45,2%) течением болезни (согласно классификации GINA) в возрасте от 6 до 17 лет.

Клиническая часть работы выполнена в пульмонологическом отделении (руководитель - д.м.н. И.К. Волков). Помимо общеклинических методов исследования,

таких как общий анализ крови, мочи (клинико-диагностическая лаборатория - рук. отд. д.м.н., профессор Д.А. Торубарова) всем детям проводились рентгенологические исследования органов грудной клетки и придаточных пазух носа (рук. отд. рентгенодиагностики - к.м.н. H.A. Глаголев). Для уточнения характера, локализации и объема поражения проводились бронхологические исследования: трахео-бронхоскопия (рук. отд. пульмонологии - д.м.н. И.К. Волков) и бронхография (к.м.н. Б.А. Марков, врач М.Ю. Михеев). Определялись уровни иммуноглобулинов основных классов G,M,A и уровень общего иммуноглобулина Е (лаборатория вирусологии, рук. - д.м.н., профессор Т.Б.Сенцова). Проводилась постановка кожных скарификационных проб (отделение аллергологии, рук. - д.м.н., профессор, член-корр. РАМН И.И. Балаболкин). Исследовался микробный пейзаж бронхиального секрета с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам (лаборатория микробиологии, рук. - д.б.н., профессор Л.К. Ка-тосова). Функционально-диагностические исследования выполнялись в отделении функциональной диагностики и терапии (руководитель — д.м.н., профессор О.Ф. Лукина). Функция внешнего дыхания (ФВД) определялась методом компьютерной пневмотахометрии с регистрацией кривой поток-объем (КПО) на приборе Мастерскрин (Егер, Германия). По показаниям проводились фармакологические пробы с ингаляционными бронхолитическими препаратами. Исследовались парциальное напряжение кислорода и углекислого газа, а также изменения в кислотно-основном состоянии артериализированной капиллярной крови микрометодом Аст-рупа на микроанализаторе ABL 520 (Радиометр, Дания). Проводилось ультразвуковое исследование внутренних органов и гайморовых пазух носа (отделение ультразвуковой диагностики, рук. -д.м.н., профессор И.В. Дворяковский). Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводилась эхокардиография с допплеров-ским анализом (к.м.н. А.П. Иванов) и ЭКГ (д.м.н., профессор О.О. Куприянова).

Для выявления бронхиальной гиперреактивности (БГР) при провокационной пробе с гистамином и изучении реакции дыхательных путей на стандартную физическую нагрузку обследованы 89 и 70 детей соответственно. Для выявления БГР нами проводились ингаляции повышающихся количеств 0,1% раствора дигидро-хлорида гистамина с регистрацией КПО до достижения 20% падения параметра

ОФВ1 с последующим вычислением пороговой дозы (ПД20). Тест с дозированной физической нагрузкой в виде 5-минутного бега на тредмилле также проводился с регистрацией КПО до и после нагрузки. Для определения уровня общей физической работоспособности (ОФР) по тесту PWCno обследовано 69 детей с ХБЛ в возрасте от 6 до 17 лет.

Оценку бронхиальной проходимости при изучении реактивности дыхательных путей, включая измерения показателя изопоток при дыхании гелиево(80%)-кислородной(20%) смеси проводили методом компьютерной пневмотахометрии на приборах Флоускрин (Егер, Германия) и Спиротест (PC, Россия). Уровень ОФР определялся по тесту PWCno методом велоэргометрии (ЭРГ-2, Россия).

У 38 детей с ХБЛ проведено исследование (51 наблюдение) по изучению эффективности формотерола фумарата (Форадил, Novartis Pharma, Швейцария).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием корреляционного анализа, а также описательной статистики с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента и х в программном пакете «Statistica 6,0» (США).

Результаты исследований

С целью определения частоты встречаемости БС при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях (ХВБЗ) нами была обследована популяция из 377 детей с ХБЛ, госпитализированных в пульмонологическое отделение в период с 01/2003 по 11/2003. Клинико-функциональные признаки БС были выявлены у 82 из 192 (42,7%) детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Из 71 обследованного нами ребенка с ХВБЗ у 57 (80%) детей БС протекал в виде вторичного хронического обструктивного бронхита, а у 14 больных (20%) - в виде сопутствующей бронхиальной астмы (БА).

Клинические симптомы бронхиальной обструкции, такие как кашель, одышка, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха отмечались у 66 детей (93%). Анализ анамнестических данных показал, что проявления БС имеют место в период обострения заболевания у всех обследованных больных, а у 2 детей с хронической пневмонией (ХП) и 12 детей с врожденными пороками развития (ВПР) бронхолегочной системы отмечаются и в ремиссии болезни.

Проведенные исследования показали, что вентиляционная недостаточность об-структивного типа была у 11 из 27 детей (40,7%) с ХП, у 30 из 40 (75%) больных с ВПР, у 11 из 32 (34,4%) детей с БА и у 1 ребенка с экзогенным аллергическим аль-веолитом (ЭАА). Нарушения бронхиальной проходимости у детей, страдающих ХП с поражением сегментов в пределах одной доли легкого (1 группа) выявлены у 3 из 12 (25%) детей, при поражении сегментов в пределах двух долей легкого (2 группа) - чаще, т.е. у 8 из 15 (53,3%) больных. При гипоплазии долей легких (3 группа) вентиляционные нарушения выявлены у 12 из 15 (80%) больных, при распространенных ВПР бронхов (4 группа) у 18 из 25 (72%) детей.

У детей с ХП параметры ФВД по средним значениям, выраженных в процентах к должным величинам, не выходили за пределы нормы. У больных с локальными ВПР легких наблюдались умеренные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости (НБП). У детей с распространенными ВПР бронхиального дерева, помимо умеренных генерализованных обструктивных нарушений, были выявлены рестриктивные нарушения ФВД. При сравнении средних значений функциональных параметров было выявлено, что различия между группами больных ХП и ВПР высоко достоверны (р<0,001), т.е. с увеличением объема поражения происходит нарастание обструктивных вентиляционных нарушений. У детей с легким и среднетяжелым течением БА (5 группа) и ЭАА (6 группа) параметры КПО в среднем были нормальными (табл. 1).

Таблица1

Средние значения показателей КПО (в % от должных величин) у больных с хроническими болезнями легких, выявляемых исходно (М±т)

Показатели КПО Группа 1 N=12 Группа 2 N=15 Группа 3 N=15 Группа 4 N=25 Группа 5 N=32 Группа 6 N=4

ФЖЕЛ 94,08±3,19 89,73±4,22 83,53±3,49 78±3,5б 97,71±2,11 91,75±8,07

ОФВ, 99,08±3,97 91+4,48 79,93±4,38 75,4+4,68 100,9±2,5 95±8,58

ИТ 105,25±2,2 100,8±2,23 94,73±1,95 95,8±3,05 103,25±1,7 104,5±1,93

пев 10014,77 91,13+3,37 84,53±5,05 77,64±4,93 92,93+2,55 101,5±4,03

МОС25 99,41±6,б5 83,8+4,02 70,8±б,83 67,84±5,78 91,78±3,74 99,75±7,99

мос50 92,25±6,14 73,8±5,66 59,бб±6,28 58,36±5,67 82,34±4,07 78,75±9

МОС75 83,83±7,54 70,73±6,89 49,66±4,86 48,92±4,39 78,75±5,39 65,25±11

Изопоток 139,1±14,4 291,57±51 417,2±68,2 443,5±56,8 193,2±27 206,2±38,7

Исследование проходимости мелких бронхов при дыхании гелиево-кислородной смесью показало, что значение изопотока является пограничным у детей при ХП с поражением 1 доли (1 группа); у больных ХП с поражением двух долей и ВПР нарушение проходимости периферических бронхов было резко выраженным (более 260%Д), что свидетельствует об их значительной роли в формировании бронхиальной обструкции при ХВБЗ, особенно врожденного характера. В группе детей с БА и ЭАА при отсутствии в среднем снижения традиционных функциональных параметров было выявлено умеренное увеличение показателя, т.е. в среднем более 152% от должного значения. Тест изопоток позволил выявить нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов у больных ХБЛ на 20-30% чаще, чем использование традиционных функциональных параметров.

Индивидуальный анализ позволил выявить нарастание нарушений бронхиальной проходимости у больных от 1 к 4 группе, т.е. с увеличением распространенности патологического процесса и тяжести заболевания увеличивалось число больных с выявляемыми нарушениями ФВД, и нарастала их степень и объем. В группе с ВПР распространенного типа большинство (15 детей - 60%) составили дети с первичной цилиарной дискинезией (с обратным расположением внутренних органов - синдромом Зиверта-Картагенера у 12 детей и без него у 3 больных). Анализ данных функционального исследования показал отсутствие вентиляционных нарушений у 7 (28%) больных, которое выявлялось чаще, чем в группе с локальными ВПР (рис. 1,2). При этом нормальные параметры ФВД выявлены только у детей с первичной цилиарной дискинезией (ПЦД). В то же время, определение показателя изопоток позволило выявить вентиляционные нарушения на уровне мелких бронхов у всех больных данной группы достоверно чаще (р<0,01), чем при использовании традиционных параметров КПО. Полученное расхождение результатов связано с тем, что показатель изопоток является наиболее чувствительным (90%) из всех показателей КПО [Савельев Б.П., Ширяева И.С., 2001]. По нашим данным у этих больных были выявлены резкие нарушения бронхиальной проходимости по тесту изопоток (336,8±40,04%Д), что свидетельствует о выраженной бронхиальной обструкции на уровне бронхов мелкого калибра.

34.4%

Распространенные Бронхиальная астма

врожденные пороки развития бронхов

| | - норма ^ -умеренные И - значительные

Рис. 1. Частота выявления нарушений бронхиальной проходимости различной степени у детей с хроническими болезнями легких

44% 28%

Распространенные врожденные пороки развития бронхов

| | - норма

^ - НБП периферических отделов

- генерализованные НБП

Рис. 2. Частота выявления нарушений бронхиальной проходимости различной локализации у детей с хроническими болезнями легких

В период обострения хронического бронхолегочного процесса у больных с ХВБЗ помимо клинических проявлений БС, появлялись или нарастали изменения функциональных параметров. Из 53 больных с признаками обострения болезни изменения показателей КПО выявлены у 39 (74%) детей, а у 26% пациентов оставались нормальными. Кроме того, наличие нарушений ФВД и степень их выраженности зависели от остроты процесса. Так, у больных с ХП при обострении заболевания вентиляционные нарушения выявлены в 2 раза чаще, чем в период ремиссии, т.е. у 57% и 30% соответственно.

Таким образом, выраженность и распространенность обструктивных нарушений при хронической бронхолегочной патологии определялась объемом поражения легких и степенью активности воспалительного процесса. У больных с врожденными пороками развития бронхолегочной системы нарушения функции внешнего дыхания имели генерализованный характер и сочетались с рестриктивными изменениями при распространенных пороках развития бронхов, в то время как у детей с хронической пневмонией преобладали нарушения на уровне дистальных отделов бронхиального дерева.

При ЭАА умеренные нарушения на уровне периферических отделов бронхиального дерева выявлены у 2 детей в сочетании с умеренными рестриктивными нарушениями вентиляции, характерными для этого заболевания [Конрад И.О., 1991, Лукина О.Ф. и сотр., 1992, Рачинский СВ., Волков И.К., 1998].

Мы наблюдали 14 детей с сочетанием ХП или ВПР и Б А легкого течения. У 9 детей была диагностирована ХП (локальный пневмосклероз 4-6 сегментов легкого), у 5 больных - ВПР (гипоплазия легкого (1), распространенные недифференцированные ВПР бронхов (4)). Большинство больных были госпитализированы в период обострения заболевания (10 детей - 71,4%), остальные пациенты - в период ремиссии (4 детей - 28,6%). Следует отметить, что обострения хронического бронхита не сопровождались обострением аллергического заболевания, и БС в этот период протекал без острых эпизодов бронхоспазма, а в виде постоянного продуктивного кашля с выделением мокроты (в зависимости от выраженности и распространенности воспалительного процесса в бронхах), одышки, аускульта-тивных феноменов (распространенных сухих низко- и высокотональных хрипов

на фоне удлиненного выдоха). Обострения БА у этих больных возникали не чаще 1-2 раз в мес. при отсутствии признаков активности хронического воспалительного процесса бактериальной этиологии.

При функциональном исследовании было выявлено, что показатели КПО у больных с ХП и ВПР в сочетании с БА достоверно различались: у первых параметры ФВД были нормальными, за исключением показателя изопоток, выявившего умеренные нарушения проходимости мелких бронхов. У пациентов с ВПР были выявлены комбинированные нарушения вентиляции (НБП и снижение легочных объемов), при этом НБП были значительными генерализованными (табл. 2).

Таблица 2

Показатели кривой поток-объем у детей с сочетанной бронхолегочной патологией (в % от должных величин), М±m

Анализ параметров КПО показал, что функциональное состояние больных с сочетанной патологией легких (имеющих БА легкого течения) по нашим данным в большей степени определяется характером хронического бронхолегочного заболевания и объемом морфологических изменений бронхов и легочной ткани.

Проводились пробы для выявления обратимого компонента бронхиальной обструкции (бронхоспазма) с бронходилататорами (БД) различного механизма действия: беротеком, атровентом, беродуалом. Ранее некоторыми авторами [Лукина О.Ф. и сотр., 1999] опубликованы данные сравнительного анализа результатов функциональных исследований с проведением фармакологических проб с БД, которые свидетельствуют о большей частоте положительного ответа при применении беродуала по сравнению с беротеком и сальбутамолом. Поскольку имелась категория больных, не отвечающих ни на один из вышеуказанных препаратов, нами проводились фармакологические пробы с новым -агонистом пролонгирован-

ного действия - формотеролом. В результате проведенных исследований относительное число пациентов, положительно отреагировавших на однократную ингаляцию формотерола, составило по нашим данным 70%, что является более высоким значением по сравнению с ранее используемыми препаратами.

Проведение фармакологических проб с БД различного механизма и длительности действия с использованием различных подходов для их оценки (прирост абсолютных и относительных величин показателя ОФВ1 - ЛФВ1 - в мл и % от исходного значения) позволило выявить частично обратимый характер бронхиальной обструкции у 92,8% больных с ХП и 82,3% пациентов с ВПР, а также долю бронхоспастического компонента в генезе БС при ХВБЗ. Различий в величине бронходилатационного ответа среди детей с ХВБЗ и сочетанной патологией в период ремиссии БА по нашим данным выявлено не было (р>0,05).

При катамнестическом наблюдении на протяжении 2-х лет за 55 больными с ХВБЗ не было отмечено прогрессирования заболевания по данным КПО у большинства пациентов с ХП (12 детей - 80%). У 3 (20%) детей отмечалось уменьшение выраженности симптомов бронхиальной обструкции в динамике. Ухудшение функциональных показателей у 3 больных с сочетанной бронхолегочной патологией было связано с неустойчивым периодом БА. У детей с ВПР уменьшение об-структивных нарушений было отмечено у 15%, стабильное течение заболевания у 67,5%, т.е. реже по сравнению с детьми с ХП, а нарастание обструктивной вентиляционной недостаточности выявлялось чаще, то есть у 17,5% больных. Прогрес-сирование заболевания с увеличением выраженности БС в динамике было более характерно для больных с ПЦД.

Проведение комплексной терапии у больных с ХВБЗ, включающей антибактериальные, муколитические, бронхолитические препараты, способствовало уменьшению или полному исчезновению симптомов бронхиальной обструкции. Улучшение функциональных показателей при сравнении средних величин в группах больных происходило по-разному. У детей с ХП при отсутствии изменений бронхиальной проходимости по параметрам КПО, в том числе МОС75, значимо улучшился показатель изопоток (р<0,05). У больных с локальными ВПР достоверно улучшилась проходимость крупных, средних и мелких бронхов по данным КПО (р<0,05). У пациен-

тов с распространенными ВПР бронхов достоверно улучшились как легочные объемы (р<0,001), так и скоростные показатели (р<0,01), за исключением МОС75 (р>0,05), что может свидетельствовать о наличии грубых морфологических изменений и недостаточной динамичности этого показателя у пациентов данной группы.

При проведении теста с вдыханием гелиево-кислородной смеси значимое улучшение бронхиальной проходимости мелких бронхов было выявлено у больных с ХП (2 группа) и ВПР (р<0,05, р<0,005, р<0,001). У детей с легким и среднетяжелым течением БА в результате проведенного лечения, включающего бронхолитическую и базисную противовоспалительную терапию, отмечалось улучшение вентиляционной функции как по большинству традиционных функциональных параметров, так и по тесту изопоток (р<0,05).

Таким образом, лечебные мероприятия, проводимые у детей с хроническими болезнями легких, привели к полной нормализации функциональных параметров у больных с обратимой бронхиальной обструкцией и улучшению показателей у пациентов с частично обратимыми изменениями функции внешнего дыхания.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности (БГР) обследовано 89 детей (50 мальчиков и 39 девочек) в возрасте 6-17 лет с ХБЛ. Учитывая различные механизмы патогенеза воспаления, больные были разделены на группы: 1 группу (46) составили больные с ХВБЗ, 2 группу (14) - больные с сочетанием ХВБЗ и БА, 3 группу (25) -дети в ремиссии легкого и среднетяжелого течения БА и 4 группу (4) - дети с ЭАА.

У детей с ХВБЗ положительный тест с гистамином был выявлен у 13 из 46 больных (28,3%), во второй группе - в 42,8% случаев (6 из 14 больных), в группе детей с БА у 18 из 25 детей (72%) и у 2 из 4 больных с ЭАА. По критерию х2 положительный тест с гистамином у детей с БА встречался достоверно чаще, чем у детей с ХВБЗ (х2=12,6,р<0,001).

По нашим данным среди детей 1 группы БГТ была выявлена у 11 из 13 детей (84,6% от общего числа положительных тестов с гистамином) при отсутствии отягощенного аллергологического анамнеза и наследственности по аллергическим заболеваниям и низком значении уровня общего ^Е При этом 6 больных из 11 страдали ХП, а 5 имели ВПР (ПЦД). Кроме того, у большинства больных (11 детей) были выявлены признаки обострения ХВБЗ, а у 2 детей - период ремиссии основного заболевания.

Из 36 детей 1 группы, не имеющих отягощенного аллергоанамнеза и повышения уровня общего ^Е, частота положительных проб с гистамином при обострении заболевания была больше (у 10 из 28 детей), чем в ремиссии болезни (у 1 из 8 детей).

Полученные данные позволяют предположить участие бактериального воспаления (или вирусно-бактериальных ассоциаций) в формировании повышенной восприимчивости дыхательных путей к раздражителю у части детей с бронхообструктив-ным синдромом при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях.

Если рассматривать суммарно весь контингент обследованных нами больных, можно отметить, что выявленная БГР у них была различной степени. При этом более высокая степень БГР была характерна для детей с БА. Высокая степень БГР (доза гистамина менее 50 мкг) [Кабулов Г.Г., 2001] была у детей, находившихся в периоде неустойчивой ремиссии БА среднетяжелого течения. Умеренная степень БГР (доза гистамина 51-175 мкг) выявлялась у больных, находящихся в периоде стойкой ремиссии БА, среди которых половину составили дети со среднетяжелой формой течения болезни, а также 3 детей с сочетанной патологией при этом у них отсутствовали признаки обострения как хронического воспалительного бронхоле-точного процесса, так и атопического заболевания. Низкая степень БГР (доза гистамина более 175 мкг) была выявлена у детей в периоде стойкой ремиссии БА: у 1 ребенка со среднетяжелым течением БА и у 4 детей с легкой формой болезни (рис. 3).

Хронические Хронические Бронхиальная

воспалительные воспалительные астма

бронхолегочные бронхолегочные заболевания

заболевания и бронхиальная астма

Рис. 3. Степень бронхиальной гиперреактивности у больных с хроническими болезнями легких

Кроме того, низкая степень БГР была выявлена у 3 больных с сочетанной патологией, из которых у 1 ребенка не было обнаружено признаков активности хронического бактериального и аллергического воспаления, а у двух - при обострении хронического бронхита на фоне ВПР и ремиссии БА. У всех больных с ХВБЗ, которые дали положительный ответ на гистаминовую пробу, степень БГР была низкой, также как и у детей с ЭАА.

При анализе средних значений пороговых доз гистамина было установлено, что ПД20 у детей с ХВБЗ достоверно выше, чем у больных БА и при сочетанной патологии, но практически не отличается от БГР при ЭАА (табл. 3).

Таблица 3

Средние значения пороговых доз гистамина (мкг), вызвавшие 20% падение показателя ОФВ1 у больных с хроническими болезнями легких (М±т)

Группы Группа 1 N=46 Группа 2 N=14 Группа 3 N=25 Группа 4 N=4

ЩЬ 799,8±57,8 397,4189 182+41,2 545,5±108,8

Р1.2<0,002 Ри<0,01 рз,4<0,001 -

р ри<0,0000 Р2.4>0,05 - -

Р1,4>0,05 - - -

Восприимчивость к гистамину у больных с сочетанной бронхолегочной патологией, имеющих сложный патогенез бронхиальной обструкции (т.е. сочетание бактериального и аллергического воспаления) существенно выше по нашим данным, чем у больных только с ХВБЗ, но ниже чем у больных БА.

Исходное функциональное состояние бронхиального дерева является определяющим фактором в развитии бронхоконстрикторной реакции. Об этом свидетельствуют данные корреляционного анализа, который выявил достоверную обратную связь пороговой дозы бронхоконстриктора - гистамина с наличием нарушений бронхиальной проходимости по данным КПО (г1= -0,35, г2= -0,5, г3= -0,61 при р1<0,01, р2<0,05 и р3<0,001), а с объемом морфологических изменений при ХВБЗ достоверной связи ПД20 выявлено не было (г1= -0,02, г2= -0,15 при Р12>0,05). Кроме того, выявлена достоверная обратная связь пороговой дозы гистамина с остротой хронического бронхолегочного (г1= —0,5, р1<0,001 и г2= -0,52, р2<0,05) и аллергического заболевания (г3= -0,6, р3<0,001).

Таким образом, можно предположить, что доза гистамина уменьшается по мере нарастания активности воспалительного процесса при бронхиальной астме, а у детей с бронхолегочной и сочетанной патологией - по мере активации хронического воспалительного процесса бактериальной этиологии в бронхолегочной системе.

Исследования БГР у 15 детей при повторной госпитализации позволили выявить повышение пороговой дозы гистамина у большинства (80%) детей (р<0,01). Основываясь на полученных нами данных, можно предположить, что снижение бронхиальной реактивности и чувствительности к провоцирующему бронхоспазм веществу у детей с ХП и ВПР произошло благодаря проведению регулярных курсов антибактериальной терапии при обострении и противорецидивных мероприятий, а у детей с сочетанной патологией в результате проведения комплексной терапии, включающей антибактериальную и базисную противовоспалительную терапию.

У 70 детей была проведена проба с дозированной физической нагрузкой для выявления посленагрузочного бронхоспазма (ПНБ). По данным КПО ПНБ был диагностирован достоверно чаще у больных с сочетанной бронхолегочной патологией (ХВБЗ и БА) и БА (х2=5,81, р<0,05 и %=6 ,67, р<0,01 соответственно), чем при ХП и ВПР. Использование теста изопоток позволило выявить ПНБ чаще во всех группах больных, т.е. у 21% в 1 группе, 60% во второй и 55,6% детей в 3 группе, а также у 1 ребенка с ЭАА в периоде ремиссии.

Выявлено, что чем меньше доза вещества, вызвавшая бронхоконстрикторную реакцию, тем больше вероятность возникновения бронхоспазма после бега на тред-милле. Это подтверждают данные корреляционного анализа, выявившего обратную связь частоты ПНБ и пороговой дозы гистамина (г1= -0,38, г3= -0,6, р13<0,001).

Использование бронхоконстрикторного теста с гистамином, пробы с физической нагрузкой в сочетании с тестом изопоток позволило нам диагностировать БГР у 46,4% детей с ХП и ВПР, у 70% больных с сочетанной патологией и у 72,7% пациентов с БА. Полученные нами данные подтверждают большую информативность и целесообразность разностороннего подхода для выявления БГР у больных с хроническими болезнями легких, протекающих с БС, с использованием комбинации трех тестов (гистамин, физическая нагрузка и изопоток) (рис. 4).

^ - тест с физической нагрузкой ^-тестсгистамином { | - тест с физической нагрузкой Н - использование трех тестов

^^ и «и^ЛПЛТЛ!/« ^^

и «Изопогок»

тп

72 72,7

Хронические воспалительные бронхолегечные заболевания

воспалительные бронхолегачные заболевания и бронхиальная астма

Хронические

Бронхиальная астма

Рис. 4. Частота выявления бронхиальной гиперреактивности при использовании различных тестов

У 69 детей проведено исследование уровня общей физической работоспособности (ОФР) по тесту PWC170 в процентах к должным величинам для оценки толерантности к физической нагрузке, определения эффективности проводимого комплексного лечения и степени риска возникновения осложнений при хронических болезнях легких, протекающих с бронхообструктивным синдромом.

Выявлено, что уровень ОФР у детей с ХП снижается по мере появления признаков активности хронического воспаления в бронхолегочной системе, т.е. зависит от остроты заболевания и составляет 73,42±5% в ремиссии и 55,04+7,21% в период обострения болезни (р<0,05). Кроме того, уровень ОФР у детей, занимающихся в спортивных секциях (футбол, баскетбол, спортивная борьба), был достоверно выше по сравнению с детьми, не занимающимися физической культурой, и составил 86,52±8,9% и 59,6±3,7% (соответственно) (р<0,003), что согласуется с данными Симоновой О.И. (1989). Статистических различий между уровнем ОФР у больных с ВПР бронхолегочной системы (68,5±3%) и детей с ХП (55,04± 7,21%) в период обострения выявлено не было (р>0,05), что может свидетельствовать о важной роли остроты воспаления при ХБЛ во влиянии на уровень ОФР.

Корреляционный анализ показал, что уровень ОФР снижается по мере нарастания активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе (г= -0,34, р<0,05), утяжеления течения заболевания при появлении гипоксемии (г= -0,35, р<0,05) и легочной гипертензии (г= -0,47, р<0,005). При повышении физической активности

пациентов происходит улучшение состояния кардиореспираторной системы, т.е. уровень ОФР повышается (г= 0,6, р<0,01).

Полученные нами данные доказывают второстепенное значение БГР (и ее клиническое проявление - бронхоспазма) как механизма формирования бронхиальной обструкции у больных с ХВБЗ в отличие от пациентов, страдающих БА. В то же время, в работе Яценко СВ., 2001, определено наличие взаимосвязи уровня ОФР с чувствительностью бронхов к гистамину и физической нагрузке у больных БА. Это подтверждают данные проведенного нами корреляционного анализа между уровнем ОФР и пороговой дозой гистамина, параметрами КПО после физической нагрузки у детей с ХВБЗ (г= 0,01 и г= -0,28, р>0,05), т.е. БГР не оказывала влияния на уровень ОФР у этих больных.

Исследование ОФР у детей с ЭАА позволило выявить умеренное снижение показателя (66,8%Д) у ребенка с субкомпенсированной формой заболевания с умеренными нарушениями вентиляции, умеренной гипоксемией (66,2 мм рт. ст.) и признаками формирующегося легочного сердца. У остальных детей уровень ОФР был нормальным и составил в среднем 90,0±11,5%.

Проведено клинико-функциональное исследование по оценке эффективности пролонгированного Рг-агониста Форадила у детей с ХВБЗ. Критериями клинической эффективности терапии являлись улучшение состояния и самочувствия детей, уменьшение или исчезновение одышки, аускультативные и визуальные признаки ликвидации БС. Критериями функциональной эффективности являлись полная нормализация или улучшение бронхиальной проходимости на фоне терапии форади-лом, выявляемые инструментально.

В исследование были включены 38 детей (21 мальчик и 17 девочек) в возрасте 7-17 лет. Препарат назначался 2 раза в сутки: детям до 15 лет по 12 мкг, детям старше указанного возраста по 24 мкг. Больные получили 51 курс лечения форади-лом, длительность которого составляла в 34 случаях 2 недели, в 4-х - 1 мес и в 13 -2 мес. Курс лечения форадилом, проводимый в условиях стационара, составил 14 дней и проводился в сочетании с антибактериальными и муколитическими препаратами, в дальнейшем - в виде монотерапии. Первую группу составили 5 пациентов с ХП (6 курсов терапии), вторую - 15 больных с ВПР, получивших 23 курса лечения препаратом, третью - 4 пациента с сочетанной хронической брон-холегочной патологией - ХП, ВПР и атопической БА легкого течения, которые по-

лучили 8 курсов терапии. Четвертую группу (группу сравнения) составили 14 детей с атопической БА легкого (6 пациентов) и среднетяжелого течения (8 человек), получившие по одному курсу терапии форадилом в периоде обострения заболевания. Группу контроля составили 15 детей с ХВБЗ и БС, получавшие форадил спустя 7 дней от начала лечения антибактериальными и муколитическими препаратами.

Через 7 дней от начала лечения у большинства пациентов (45 наблюдений из 51) отмечалось исчезновение жалоб на одышку, навязчивого кашля (у детей с Б А) и их полное исчезновение спустя 14 дней. Аускультативные проявления БС купировались к 7 дню терапии форадилом в 25 из 37 (67,5%) наблюдений у больных в 1,2 и 3 группах и у 11 из 14 (78,6%) детей с БА, их существенное уменьшение было выявлено в 15 случаях. Более медленное разрешение БС отмечено у детей с ВПР бронхов и легких (2 группа) и при БА среднетяжелого течения в периоде обострения (4 группа). Купирование аускультативных проявлений у этих больных имело место к 14 дню контроля.

Эффективность форадила по данным КПО у детей с ХВБЗ составила 83,8%, у больных БА - 100%. Контрольное исследование ФВД через 7 дней от начала терапии показало достоверное увеличение легочных объемов (ФЖЕЛ, ОФВ1) во всех группах больных (р<0,05). Улучшение ПСВ выявлено у больных 2,3 и 4 групп (р<0,05). Максимальный прирост МОС25, МОС50, МОС75 был отмечен у больных группы сравнения (р<0,001), в меньшей степени у больных ХП (р<0,05) и ВПР (р<0,01). Увеличение параметров МОС25, МОС5о, МОС75 У больных с сочетанной патологией было недостоверным (р>0,05). На 15 день лечения форадилом отмечался небольшой прирост функциональных параметров, т.е. максимальное увеличение показателей происходило на 1-ой неделе терапии. В то же время у больных ХВБЗ ко 2-му контрольному исследованию не было выявлено дальнейшего увеличения скоростных показателей.

При определении эффективности лечения через 14 дней по тесту изопоток было обнаружено достоверное улучшение бронхиальной проходимости мелких бронхов в 1,2 и 4 группах (р<0,05). У больных с сочетанной патологией (3 группа) достоверного улучшения, как традиционных параметров, так и показателя изопоток выявлено не было.

В контрольной группе, большинство которой составили пациенты с вторичным хроническим бронхитом на фоне врожденной аномалии развития бронхолегочных

структур, на фоне лечения антибактериальными и муколитическими препаратами достоверного улучшения бронхиальной проходимости выявлено не было. Значимое увеличение показателей бронхиальной проходимости отмечено спустя 7 дней после подключения к терапии форадила (р<0,05), не изменились лишь некоторые показатели, такие как ИТ и МОС75 (р>0,05)

Через 1 мес лечения форадилом (17 больных) достоверный прирост показателей у детей с ВПР бронхов (5 детей) был отмечен только для ФЖЕЛ (на 12%, р<0,03), ОФВ1 (на 11%, р<0,05) и ПСВ (на 14%, р<0,05). Спустя 2 мес лечения 13 больных клинических симптомов бронхиальной обструкции не отмечалось. Достоверное увеличение функциональных параметров в сравнении с исходными значениями выявлено у детей с БА: ОФВ1 на 25%, ИТ на 12,3%, ПСВ на 28%, М0С25.50,75 на 45,53,47% соответственно (р<0,05), в то время как у больных с ВПР бронхов значимое увеличение отмечено только у ОФВ1 (на 10%, р<0,05). Отсутствие дальнейшей динамики функциональных параметров у пациентов с ХВБЗ мы объясняем наличием у них морфологических изменений бронхов и легочной ткани, и как следствие, частичной обратимостью бронхиальной обструкции, а также сложным патогенезом БС у этой категории больных. При применении форадила 2 детей предъявляли жалобы на возникновение непродолжительного тремора, который купировался самостоятельно. Контроль уровня калия в сыворотке крови исходно и через 14 дней терапии (п=16) не выявил значимого снижения содержания в периферической крови (р>0,05).

Таким образом, применение Форадила позволяет увеличить эффективность комплексной терапии, контролировать течение заболевания и улучшить бронхиальную проходимость у 83,8% больных хроническими воспалительными бронхо-легочными заболеваниями. Особенно тяжелой и трудно поддающейся терапии категорией, по нашим данным, оказались больные с сочетанием хронической брон-холегочной патологии и бронхиальной астмы. Но даже у этих пациентов было отмечено уменьшение клинических симптомов бронхообструктивного синдрома.

Выводы

1. Бронхообструктивный синдром сопутствует хроническим воспалительным бронхолегочным заболеваниям у детей в 43% случаев. У 80% обследованных больных бронхообструктивный синдром протекает в виде вторичного хронического обструк-тивного бронхита, у 20% больных - в виде сопутствующей бронхиальной астмы.

2. Обструктивная вентиляционная недостаточность имеет место у 41 % больных хронической пневмонией и у 75% больных с врожденными аномалиями развития бронхов и легких. Степень обструктивных нарушений зависит от распространенности морфологических изменений в легких. При катамнестическом наблюдении в течение 2 лет отмечается уменьшение выраженности бронхообструк-тивного синдрома у 20% детей с хронической пневмонией и 15% детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, при этом нарастание признаков бронхиальной обструкции выявлено только у 17,5% больных с врожденной патологией бронхолегочной системы.

3. Проведение тестирования с ингаляционными бронхоспазмолитическими препаратами позволило выявить частично обратимый характер обструктивных нарушений у 93% больных хронической пневмонией и 82% пациентов с врожденными пороками развития бронхолегочной системы.

4. Высокая частота нарушений бронхиальной проходимости у обследованных больных (58,3% детей с хронической пневмонией и 100% детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы), выявляемая при дыхании гелиево-кислородной смесью, доказывает существенную роль мелких бронхов в формировании бронхиальной обструкции при хронических воспалительных бронхолегоч-ных заболеваниях, протекающих с бронхообструктивным синдромом. Использование теста изопоток для дополнительной оценки проходимости мелких бронхов увеличивает информативность пневмотахографического исследования как в покое, так и при физической нагрузке.

5. У больных с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями выявлена бронхиальная гиперреактивность в 28,3% случаев. Степень бронхиальной гиперреактивности при хронических бронхолегочных заболеваниях зависит от исходного функционального состояния легких, активности воспалительного процесса и не зависит от объема морфологических изменений. Частота посленагрузочного бронхос-пазма находится в обратной зависимости от пороговой дозы гистамина.

6. Комплексная оценка бронхиальной гиперреактивности с использованием трех тестов (гистамин, физическая нагрузка и изопоток) у больных с хроническими заболеваниями легких, протекающих с бронхообструктивным синдромом, увеличивает вероятность выявления гиперреактивности бронхиального дерева к различным раздражителям и позволяет осуществить целенаправленный подход к терапии и реабилитации.

7. Уровень общей физической работоспособности снижается при обострении хронического бронхолегочного заболевания, при наличии гипоксемии и легочной гипертензии. Степень физической активности больных влияет на уровень общей физической работоспособности, определяемый по тесту Р"МС170

8. Включение препарата длительного действия Форадила в комплексную терапию увеличивает терапевтический эффект, способствует уменьшению или купированию симптомов бронхиальной обструкции, а также улучшению бронхиальной проходимости у 84% детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями.

Практические рекомендации

1. Комплексная оценка реактивности бронхов, включающая ингаляционный тест с гистамином, пробу с дозированной физической нагрузкой и тест изопоток, рекомендуется для своевременного распознавания сопутствующей бронхиальной астмы при хронических бронхолегочных заболеваниях, назначения противовоспалительной терапии и контроля ее эффективности.

2. Для повышения эффективности лечения хронических воспалительных брон-холегочных заболеваний и бронхиальной астмы у детей рекомендуется применение пролонгированного -агониста форадила в составе комплексной терапии.

3. Регулярное наблюдение и подбор терапии и реабилитационных мероприятий, включающие комплексную, в том числе бронхолитическую терапию в сочетании с адекватным объемом двигательной активности, позволяет уменьшить симптоматику бронхообструктивного синдрома, улучшить состояние кардио-респираторной системы и качество жизни больных детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бронхообструктивный синдром при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей и подростков // Тезисы доклада 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 101 (соавторы: Волков И.К., Ширяева И.С.).

2. Опыт применения форадила у детей с хроническими заболеваниями легких // Тезисы доклада 13 Национального Конгресса по болезням органов дыхания. -Санкт-Петербург, 2003. - С. 85 (соавторы: Волков И.К., Лукина О.Ф.).

3. Клинико-функциональная характеристика бронхообструктивного синдрома при хронических болезнях легких у детей // Тезисы доклада 8 Конгресса педиатров

России. - М., 2003. - С. 381 (соавторы: Волков И.К., Ширяева И.С., Реутова B.C., Яценко СВ.).

4. Эффективность форадила у детей с хроническими заболеваниями легких, протекающими с бронхообструктивным синдромом // Тезисы доклада 10 Национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2003. - С. 553 (соавторы: Волков И.К., Лукина О.Ф.).

5. Применение форадила у детей с хроническими заболеваниями легких // Пульмонология. - 2003. - №2. - С. 93-96 (соавторы: Волков И.К., Лукина О.Ф.).

6. Состояние реактивности бронхов у детей с синдромом Картагенера // Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии». - М., 2003. - С. 85 (соавторы: Реутова B.C., Ширяева И.С., Волков И.К.).

7. Эффективность препарата серетид мультидиск у детей, больных бронхиальной астмой // Тезисы доклада 9 Национального Конгресса «Человек и лекарство». - М., 2002. - С. 87-88 (соавторы: Волков И.К., Давыдова И.В.).

8. Современные принципы лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у детей // Лечащий врач. - 2003. - №8. - С. 40-42 (соавторы: Волков И.К., Лукина О.Ф., Чахоян А.Н.).

9. Эффективность форадила в терапии бронхиальной астмы у детей и подростков // Материалы 2 Всероссийского конгресса по детской аллергологии. - М., 2003. - С. 34-35 (соавторы: Волков И.К., Лукина О.Ф.).

Ю.Особенности бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у детей и подростков // Тезисы доклада 9 Конгресса педиатров России. -М., 2004. - С. 430 (соавторы: Реутова B.C., Ширяева И.С., Волков ИХ).

11.Уровень общей физической работоспособности у детей с хронической пневмонией // Тезисы доклада 9 Конгресса педиатров России. - М., 2004. - С. 429 (соавторы: Ширяева И.С., Волков И.К.).

12.Бронхообструктивный синдром при хронической патологии легких у детей и-подростков // Сборник научных трудов молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины». - М., МОНИКИ, 2004. - С. 196-201.

13.0пыт применения формотерола фумарата при хронических заболеваниях легких с бронхообструктивным синдромом у детей // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т.З, №4. - С. 35-40 (соавторы: Волков И.К., Лукина О.Ф., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Тыло О.В.).

Принято к исполнению 07/02/2005 Исполнено 08/02/2005

Заказ № 586 Тираж. 100 экз..

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

/Л) m

£

^ötfffls........ 1527

Болезни органов дыхания являются актуальной проблемой здравоохранения в связи с их широкой распространенностью, занимая одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения [28,74, 115, 122, 125, 204].

В последние годы отмечается увеличение частоты хронических и рецидивирующих болезней легких среди детей и подростков [32, 78, 95]. Некоторые формы бронхолегочной патологии, начавшись в детстве, принимают хроническое течение и приводят к инвалидизации больных в зрелом возрасте и снижению качества жизни [10, 15, 28, 85, 86, 141, 144, 149, 159, 171, 188, 210].

Особенностью течения хронических болезней легких у детей в настоящее время является высокая частота бронхообструктивного синдрома, являющегося как основным симптомокомплексом при таких заболеваниях как бронхиальная астма и обструктивный бронхит, так и сопутствующим синдромом при другой бронхолегочной патологии, утяжеляющим течение основного заболевания [33,95, 105].

Наиболее интенсивно проводится изучение бронхиальной обструкции при респираторной патологии у детей, в основном касающиеся больных бронхиальной астмой, в то время как особенности бронхообструктивного синдрома у больных с другими хроническими бронхолегочными заболеваниями изучены меньше, в особенности в плане дифференциальной диагностики заболеваний и терапевтических подходов к лечению обструктивных нарушений.

Недостаточно изучены механизмы патогенеза обструктивных нарушений при хронических болезнях легких: мало исследований, посвященных изучению бронхообструктивного синдрома в зависимости от характера воспалительного процесса - бактериального или аллергического. Остается актуальной проблема комплексной функциональной оценки состояния респираторной системы. Недостаточно исследований, выполненных не только в состоянии покоя, но и при дозированных физических нагрузках у больных хроническими болезнями легких с целью раннего обнаружения нарушений функции внешнего дыхания и полезных для разработки плана реабилитации. Не изучено влияние пролонгированных форм р2-агонистов на состояние бронхиальной проходимости у детей при хронических бронхолегочных заболеваниях. Все сказанное обосновывает актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Изучить клинические и функциональные особенности течения бронхообст-руктивного синдрома при хронических болезнях легких у детей и усовершенствовать методы его терапии.

Задачи исследований:

1. Изучить клинические и функциональные особенности и варианты течения хронических болезней легких, протекающих с бронхообструктивным синдромом в зависимости от формы и тяжести воспалительного процесса.

2. Определить информативность ряда функциональных параметров (МОС75, изопоток) для выявления доли участия мелких бронхов в формировании синдрома бронхиальной обструкции.

3. Оценить реактивность бронхов по ингаляционному тесту с гистамином и тесту с физической нагрузкой в зависимости от характера воспаления и остроты процесса.

4. Определить уровень общей физической работоспособности по тесту PWC170 у детей с бронхообструктивным синдромом при различных хронических болезнях легких в зависимости от периода и тяжести течения заболевания.

5. Оценить эффективность пролонгированного (Зг-агониста формотерола фумарата (форадила) в лечении бронхообструктивного синдрома у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями.

Научная новизна. В результате комплексных исследований, включающих клинические и функциональные методы диагностики, впервые выявлена высокая частота бронхообструктивного синдрома у детей с хроническими заболеваниями легких, имеющих морфологические дефекты легочной ткани. Клинические и функциональные признаки бронхообструктивный синдрома выявлены у 43% больных, причем у 80% больных протекает в виде вторичного хронического обструктивного бронхита и у 20% больных в виде сопутствующей бронхиальной астмы. Показано, что частота и выраженность бронхообструктивного синдрома зависят от нозологической формы заболевания, активности воспалительного процесса в бронхолегоч-ной системе и распространенности иневмосклеротических изменений.

Установлено, что при оценке функционального состояния легких дополнительное использование теста с дыханием гелиево-кислородной смесью доказывает существенную роль обструкции мелких бронхов в формировании вторичного бронхообструктивного синдрома при хронических бронхолегочных заболеваниях.

При катамнестическом наблюдении в течение 2-х лет выявлено, что клиническая симптоматика и функциональные проявления бронхообструктивного синдрома уменьшаются при адекватном объеме терапии и реабилитационных мероприятий у большинства больных хронической пневмонией и в меньшей степени у больных с врожденными пороками развития бронхов и легких. Прогрессирова-ние симптомов бронхиальной обструкции отмечено у 17,5% детей с врожденными и наследственно обусловленными хроническими болезнями легких.

Доказано, что степень реактивности дыхательных путей при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей определяется функциональным состоянием бронхов и степенью активности воспалительного процесса, но не зависит от объема морфологических изменений в легких.

Установлено, что в формировании бронхиальной гинерреактивности у больных хроническими бронхолегочными заболеваниями играет роль длительно существующий инфекционный процесс бактериальной этиологии.

Доказано, что для более полной характеристики бронхиальной реактивности целесообразно проводить комплексное исследование с использованием трех тестов (проба с гистамином, физической нагрузкой и изопоток), которое, имея большую информативность, способствует адекватному подходу к терапии бронхообструктивного синдрома.

Доказана терапевтическая эффективность пролонгированного Рг-агониста форадила у детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, протекающими с бронхообструктивным синдромом.

Практическая значимость. Разработан метод комплексной оценки реактивности бронхов, включающий ингаляционный тест с гистамином, пробу с дозированной физической нагрузкой и тест изоиоток, которые рекомендуются для ранней диагностики бронхообструктивного синдрома при хронических бронхо-легочных заболеваниях и контроля эффективности терапии.

Регулярное медицинское наблюдение и адекватный объем лечебных и реабилитационных мероприятий приводит к уменьшению симптоматики бронхиальной обструкции, повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает состояние кардио-респираторной системы.

Доказана терапевтическая эффективность пролонгированного р2-агониста форадила у детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями, протекающими с бронхообструктивным синдромом. Обоснована необходимость длительного применения бронхорасширяющих препаратов для лечения и профилактики прогрессирования бронхообструктивного синдрома при хронических бронхолегочньгх заболеваниях у детей.

Внедрение в практику

Результаты исследований апробированы и внедрены в пульмонологическом отделении, отделении функциональной диагностики и терапии Государственного Учреждения Научного центра здоровья детей Российской Академии медицинских наук и рекомендуются для внедрения в детских пульмонологических стационарах и поликлиниках.

Основные положения диссертации доложены на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2003), на заседании аллергологической секции Московского Общества детских врачей (2003), на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (2003), на конференции молодых ученых московского региона «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, МОНИКИ, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на fbp страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего /отечественных и иностранных источ

Выводы

1. Бронхообструктивный синдром сопутствует хроническим воспалительным бронхолегочным заболеваниям у детей в 43% случаев. У 80% обследованных больных бронхообструктивный синдром протекает в виде вторичного хронического обструктивного бронхита, у 20% больных - в виде сопутствующей бронхиальной астмы.

2. Обструктивная вентиляционная недостаточность имеет место у 41% больных хронической пневмонией и у 75% больных с врожденными аномалиями развития бронхов и легких. Степень обструктивных нарушений зависит от распространенности морфологических изменений в легких. При катамнестиче-ском наблюдении в течение 2 лет отмечается уменьшение выраженности бронхообструктивного синдрома у 20% детей с хронической пневмонией и 15% детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, при этом нарастание признаков бронхиальной обструкции выявлено только у 17,5% больных с врожденной патологией бронхолегочной системы.

3. Проведение тестирования с ингаляционными бронхоспазмолитическими препаратами позволило выявить частично обратимый характер обструктивных нарушений у 93% больных хронической пневмонией и 82% пациентов с врожденными пороками развития бронхолегочной системы.

4. Высокая частота нарушений бронхиальной проходимости у обследованных больных (58,3% детей с хронической пневмонией и 100% детей с врожденными пороками развития бронхолегочной системы) доказывает существенную роль мелких бронхов в формировании бронхиальной обструкции при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваниях, протекающих с бронхообструктивным синдромом. Использование теста Изопоток для дополнительной оценю! проходимости мелких бронхов увеличивает информативность пневмотахографического исследования как в покое, так и при физической нагрузке.

5. У больных с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями выявлена бронхиальная гиперреактивность в 28,3% случаев. Степень бронхиальной гиперреактивности при хронических бронхолегочных заболеваниях зависит от исходного функционального состояние бронхиального дерева, активности воспалительного процесса и не зависит от объема морфологических изменений в легких. Частота посленагрузочного бронхоспазма находится в обратной зависимости от пороговой дозы гистамина.

6. Комплексная оценка бронхиальной гиперреактивности с использованием трех тестов (гистамин, физическая нагрузка и изопоток) у больных с хроническими болезнями легких, протекающих с бронхообструктивным синдромом, увеличивает вероятность выявления гиперреактивности бронхиального дерева к различным раздражителям и позволяет осуществить целенаправленный подход к терапии и реабилитации.

7. Уровень общей физической работоспособности снижается при обострении хронического бронхолегочного заболевания, при наличии гипоксемии и легочной гипертензии. Степень физической активности больных влияет на уровень общей физической работоспособности, определяемый по тесту PWCno

8. Включение препарата длительного действия Форадила в комплексную терапию увеличивает терапевтический эффект, способствует уменьшению или купированию симптомов бронхиальной обструкции, а также улучшению бронхиальной проходимости у 84% детей с хроническими воспалительными бронхолегочными заболеваниями.

Практические рекомендации

1. Комплексная оценка реактивности бронхов, включающая ингаляционный тест с гистамином, пробу с дозированной физической нагрузкой и тест изопоток, рекомендуется для своевременного распознавания сопутствующей бронхиальной астмы при хронических бронхолегочных заболеваниях, назначения противовоспалительной терапии и контроля ее эффективности.

2. Для повышения эффективности лечения хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний и бронхиальной астмы у детей рекомендуется применение пролонгированного (32-агониста форадила в составе комплексной терапии.

3. Регулярное наблюдение и подбор терапии и реабилитационных мероприятий, включающие комплексную, в том числе бронхолитическую терапию в сочетании с адекватным объемом двигательной активности, позволяет уменьшить симптоматику бронхообструктивного синдрома, улучшить состояние кардио-респираторной системы и качество жизни больных детей.