Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные особенности бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста и способы его коррекции

Макарова Светлана Альбертовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И СПОСОБЫ ЕГО КОРРЕКЦИИИ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново-2004

Макарова Светлана Альбертовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И СПОСОБЫ ЕГО КОРРЕКЦИЯМ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново-2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии и пульмонологи ФДППО №2 ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук

Малахов Александр Борисович Малышев Владимир Серафимович

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

РЫБКИН Аркадий Исаакович

Ревякина Вера Афанасьевна

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «17»марта 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России» (153462, г. Иваново, пр.Ф. Энгельса, Д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Автореферат разослан «_»_

2004года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л. А.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся синдромом бронхиальной обструкции, в раннем детском возрасте, несмотря на имеющийся прогресс в медикаментозной коррекции и реабилитации, продолжают оставаться актуальной проблемой педиатрии (Чучалин А.Г., Величковский Б.Т., Григорь-янц РА, 1996; Hendrick D., 1996; Dura-Tauleria E., Rona R.J., 1998; Геппе НА, 1998, 1999; Гавалов СМ., Кухтина Н.В., 1999; Sobradillo V., Miravitlles M., Jim-menez С, 1999; РЫБКИН А.И., Побединская Н.С., 2000).

За последние годы в России зарегистрирован отчетливый рост бронхооб-структивного синдрома аллергической и инфекционной этиологии. Начавшись в раннем детском возрасте, бронхообстуктивный синдром пролонгируется в зрелый возраст, приводя к значительным нарушениям и ограничениям жизнедеятельности и социальной адаптации (Геппе Н. А.,1998; Sobradillo V., Miravitlles M., Jimmenez С, 1999).

В связи с этим ранняя верификация генеза бронхообструктивного синдрома является задачей первостепенной важности. Однако, однотипность клинических проявлений бронхиальной обструкции при различных, по своей природе заболеваниях, затрудняет своевременную верификацию диагноза, а, следовательно, делает невозможным выработку адекватной медикаментозной программы неотложной помощи и реабилитации, что предопределяет пролонгирование сроков лечения и утяжеление характера течения патологического процесса (Мизерницкий Ю.Л., 1996, 1999; Куличенко Т.В., Климанская Е.В., Лукина О.Ф., Баянжина Г.Н., 2000; Малахов А.Б., Головин М.Б., Рыжова Е.Г., 2000).

В раннем возрасте в дифференциальной диагностике бронхообструктивного синдрома набор методов достаточно скуден и зачастую базируется лишь на клинической картине в сочетании с анамнестическими данными. Для уточнения этиологического начала и тяжести течения заболевания кроме рутинных параклинических тестов (общий анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и пр.) могут использоваться некоторые показатели им-мунограммы (содержание общего иммуноглобулина Е, сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, Е, фагоцитарной активности нейтрофилов, циркулирующих иммунных комплексов). До настоящего времени у детей в возрасте до 5 лет отсутствовали объективные методы диагностики нарушений функции внешнего дыхания, что потенцировало постоянный поиск доступных и неинва-зивных методов диагностики.

Именно это обстоятельство детерминировало внедрение объективного метода функциональной диагностики, позволяющего диагностировать нарушения бронхиальной проходимости у детей раннего возраста. В нашей работе сделана попытка использования в широкой медицинской практике метода

бронхофонографии и ее интегрального показателя (акустической работы дыхания) для верификации бронхообструктивного синдрома.

До настоящего времени метод бронхофонографии в качестве самостоятельного критерия диагностики не использовался в детской практике. Мы полагали, что данная работа с позиций доказательной медицины позволит ответить на многие, стоящие перед практикующими врачами вопросы по диагностике и оптимизации терапии бронхообструктивного синдрома.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные бронхообструктив-ному синдрому у детей раннего возраста, его распространенности, оценка тяжести носят выборочный и зачастую противоречивый характер (Куличенко Т.В., Климанская Е.В., Лукина О.Ф., Баянжина Г.Н., 2000; Малахов А.Б., Головин М.Б., Рыжова Е.Г., 2000; Таточенко В.К., Рачинский СВ., Волков И.К., Федоров A.M., 2000), что и послужило поводом для проведения данного исследования с использованием нового метода диагностики нарушений функции внешнего дыхания - бронхофонографии.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить закономерности клинико-функциональных и иммунологических изменений при бронхообструктивном синдроме аллергической и инфекционной этиологии у детей раннего возраста с тем, чтобы разработать и обосновать оптимальный комплекс лечебных и диагностических мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Уточнить факторы риска формирования бронхообструктивного синдрома, частоту встречаемости при заболеваниях органов дыхания в раннем детском возрасте.

2. Выявить особенности клинических проявлений и визуальной картины фонореспирограмм при бронхообструктивном синдроме в зависимости от этиологии.

3. Установить особенности нарушений бронхиальной проходимости по данным фонореспирограмм и показателя акустической работы дыхания при об-структивном бронхите и бронхиальной астме в зависимости от тяжести синдрома бронхиальной обструкции и периода болезни.

4. Выявить взаимосвязи отдельных показателей иммунного статуса и акустической работы дыхания; изменений функции внешнего дыхания при брон-хообструктивном синдроме инфекционной и аллергической этиологии, полученные при различных методах диагностики (спирографии и бронхофоногра-фии), оценить их информативность и чувствительность.

5. Изучить в сравнительном исследовании эффективность различных медикаментозных комплексов у детей раннего возраста при купировании синдро-

ма бронхиальной обструкции и последующей реабилитации с тем, чтобы обосновать оптимальный алгоритм лечебных и диагностических мер.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

• Уточнены причинно-значимые факторы риска формирования и реализи-ции рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

• Уточнены особенности клинических проявлений при различных этиологических вариантах бронхообструктивного синдрома и выявлены объективные критерии изменений на фонореспирограмме.

• Впервые выявлены закономерности изменений респираторного паттерна на фоноресприограммах при бронхообструктивном синдроме в зависимости от этиологии, степени тяжести и периода болезни.

• Установлены параметры фонореспирограмм здоровых детей раннего возраста и предложены нормативы показателя акустической работы дыхания.

• Впервые установлены взаимосвязи нарушений функции внешнего дыхания, регистрируемые различными методами, при бронхообструктивном синдроме: между скоростными и объемными показателями спирограммы и уровнем акустической работы дыхания фонореспирограммы.

• Установлена взаимосвязь между показателями акустической работы дыхания и уровнем общего иммуноглобулина Е, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии у детей раннего возраста.

• Разработан алгоритм лечебных мероприятий при бронхообструктивном синдроме различного генеза и показано преимущество ингаляционной терапии современными бронхолитическими препаратами над традиционными (метилксантины).

• Обоснована необходимость включения в диагностический комплекс при бронхообструктивном синдроме в раннем детском возрасте метода брон-хофонографии, ввиду его простоты, доступности, информативности и чувствительности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дана характеристика фонореспирограмм у здоровых детей раннего возраста при бронхообструктивном синдроме инфекционной и аллергической этиологии и предложены нормативы показателя акустической работы дыхания, характер ее изменений в различных частотных диапазонах респираторного паттерна при различной степени выраженности бронхиальной обструкции.

2. Выявлены особенности изменений на фонореспирограмме характерные для аллергического и инфекционного бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

3. Рассчитаны показатели акустической работы дыхания в различных частотных диапазонах респираторного паттерна у детей раннего возраста при бронхиальной астме в зависимости от степени тяжести и периода болезни.

4. Доказана необходимость использования метода бронхофонографии, в протоколах функциональной диагностики, уточняющих нарушения функции внешнего дыхания у детей раннего возраста при бронхообструктивном синдроме аллергической и инфекционной этиологии на разных этапах оказания медицинской помощи.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

В зависимости от степени выраженности бронхообструктивного синдрома, его этиологии и периода болезни у детей раннего возраста происходят изменения респираторного паттерна в различных частотных диапазонах фонорес-пирограммы, сопровождающиеся повышением показателя акустической работы дыхания в соответствующих областях, которые сохраняются измененными более длительное время, чем клинические проявления обструкции, что требует проведения адекватной длительной медикаментозной коррекции, под контролем функции внешнего дыхания.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001-2002; С- Пегербург, 2003); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2003); IX и X Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2003); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» (Москва, 2002); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии детского возраста» (Иваново, 2002); X научно - практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии: место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2002); III съезде врачей Сибири «Практическая пульмонология» (2003 г.); третьей Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (2003 г.); областных и городских научно-практических конференциях (г. Владимир, 2001, 2002, 2003).

Материалы исследования включены в программу обучения педиатров на факультете дополнительного и послевузовского профессионального образова-

ния, внедрены в практику работы Областной детской клинической больницы и городской детской поликлиники г. Владимира.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (четыре главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 51таблицами. Библиография представлена 185 источниками литературы, в том числе отечественных авторов — 132, иностран-ных-53.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническое наблюдение и инструментально-лабораторные исследования проводились на клинической базе кафедры педиатрии и пульмонологии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, в педиатрическом отделении №1 и инфекционном отделении Областной детской клинической больницы г. Владимира в 2000 - 2003 годах.

Согласно дизайна, в исследование были включены дети в возрасте от 2-х месяцев до 5 лет с бронхообструктивным синдромом различной этиологии и имеющие информированное согласием родителей. Исследование было рандомизированным: первая рандомизация (балансировка группы по возрасту и тяжести бронхообструкции) проводилась при поступлении в стационар для определения объема и выбора стартовых препаратов неотложной терапии; вторая - после первичной верификации диагноза, для определения тактики последующей медикаментозной коррекции.

Под наблюдением находилось 127 детей с бронхообструктивным синдромом, из них с бронхиальной астмой - 82 ребенка, с обструктивным бронхитом — 45 человек. Девочек — 70, мальчиков - 57 человек. Контрольная группа состояла из 36 здоровых детей сопоставимых по полу и возрасту.

При распределении наблюдаемых детей по степени тяжести синдрома бронхиальной обструкции было выявлено, что более 80% детей в обеих подгруппах имели преимущественно среднетяжелые или легкие проявления бронхиальной обструкции.

Для решения поставленных задач, проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, включающий определение функции внешнего дыхания методами спирографии и/или бронхофонографии с регистрацией фонореспирограмм, паттерна дыхания и временных графиков

акустических феноменов дыхания, определение акустической работы дыхания в различных частотных диапазонах. Оценивался иммунный статус детей раннего возраста: фагоцитарная активность нейтрофилов, уровень сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, общего иммуноглобулина Е, циркулирующих иммунных комплексов. Всем детям проводилось стандартное лабораторное обследование.

Исходя из задач исследования, была проведена сравнительная оценка эффективности различных медикаментозных комплексов, используемых для купирования бронхообструктивного синдрома. В общую выборку вошли 20 девочек и 21 мальчик раннего возраста, которые были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа (20 человек) в качестве стартовой терапии получали ипра-тропиум бромид (атровент) или комбинированный бронхолитик (беродуал) в растворе, доставляемый через небулайзер. У пациентов второй подгруппы (21 ребенок), применяли для купирования бронхообструктивного синдрома традиционный медикаментозный комплекс, основу которого составил эуфиллин.

В ходе исследования впервые проведено изучение информативности и чувствительности метода брохофонографии. С этой целью проведено обследование группы детей старше 5 лет с верифицированным диагнозом — бронхиальная астма (20 человек), у которых одновременно функция внешнего дыхания оценивалась двумя функциональными методами (спирография и бронхофоно-графия).

Запись спирограммы осуществлялась на приборе «Fukuda», который представляет собой сухой спирометр, предназначенный для массовых обследований с компьютерной оценкой единичного максимального спокойного вдоха и выдоха, коррекцией действительного измерения в условиях окружающей среды для физиологичных условий, автоматическое сравнение полученных результатов с должными величинами с учетом пола, возраста, роста, массы тела обследуемого с графической регистрацией кривой поток - объем форсированного выдоха. Бронхофонография (Малышев B.C., Каганов СЮ. и др., 1981) с регистрацией фонореспирограммы проводилась с помощью компьютерной приставки, состоящей: аналого-цифрового преобразователя - набор микросхем, монтируемых в персональный компьютер; измерительное устройство с набором фильтров; оригинальный датчик с загубником или маской; пакет прикладных программ для автоматического анализа полученных данных. При бронхофонографии у детей раннего возраста сканировался акт дыхания, который условно распределялся на три области: до 1,2 кГц - область пуэрильного дыхания у детей раннего возраста, с 1,2 кГц - 5 кГц низкочастотная область, которая характеризуется разнокалиберными влажными хрипами, от 5кГц - 12,6 кГц - высокочастотная область, для данных частот свойственны сухие хрипы. Данная методика позволяет провести временную оценку дыхательного акта по тем же областям. В норме акустические волны регистрируются только в пуэрильной области. Бронхофонографическое

ласти. Бронхофонографическое обследование, не требовало проведения форсированных маневров.

В результате математического анализа показателей фонореспирограммы -временных и частотных характеристик интенсивности дыхания, был составлен энергетический портрет респираторного цикла, характеризующийся показателем акустической работы дыхания.

Статистическая обработка полученных данных проводилась общепринятыми методиками альтернативно - вариационной статистики на компьютере IBM Pentium-4 с использованием программы Excel.

Математическое обеспечение работы включало расчет средней арифметической (М) и ее стандартной ошибки (м). Достоверность различий, полученных в группах сравнения, оценивалась по t-критерию. Различия считались достоверными при р<0,05. Для выяснения степени взаимосвязи между изучаемыми показателями были рассчитаны коэффициенты парной корреляции (г). Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых параметров выявлялась с помощью последовательного анализа Вальда (Е.В.Гублер, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для углубленного изучения факторов риска способствующих формированию бронхообструктивного синдрома различной этиологии проводился анализ анамнестических и клинических данных, показавших значимость генетических, биологических и социальных факторов. Сравнительный анализ анамнестических факторов, детей находившихся под наблюдением, свидетельствуют о ведущей роли в возникновении бронхообструктивного синдрома инфекционной этиологии рано возникающих вирусно-бактериальных инфекций (в 65,4%). Неблагоприятная микроэкология (жилища, семьи) практически в равной степени влияет на формирование бронхообструктивного синдрома, как аллергической (61%), так и инфекционной этиологии (56%). В то время, как влияние макроэкологии установлено только при бронхиальной астме в 27% случаев. Отягощенный анамнез по заболеваниям бронхолегочной системы в 1-м или во 2-м поколениях - является наиболее значимым в группе детей с бронхообструктив-ным синдромом аллергической (91,1%), чем при инфекционной (65%) этиологии. Рецидивирование бронхолегочных заболеваний чаще встречается у детей, родившихся от матерей, у которых зарегистрирован высокий уровень патологии антенатального периода: при обструктивном бронхите в 50%, а при бронхиальной астме в 34% случаев. Для детей с бронхиальной астмой характерно наличие поливалентной аллергии (высокая чувствительность к бытовым и эпи-дермальным аллергенам - 46,8%. Пассивное курение одинаково по частоте встречалось при бронхообструктнвном синдроме как аллергической, так и инфекционной этиологии.

Сравнивая клинические проявления бронхообструктивного синдрома, независимо от его этиологии, характерными симптомами являлись одышка и кашель, которые зарегистрированы в 100% случаев. В отличие от бронхообструктивного синдрома аллергической этиологии, при бронхообструктивном синдроме инфекционной этиологии в 96,5% случаев имели место симптомы интоксикации, в одной трети случаев чаще отмечалось заложенность носа, и на четверть больше - осиплость голоса. Сухие хрипы при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии выслушивались более чем у одной трети больных - 37,1%, в то время как при бронхообструктивном синдроме инфекционной этиологии этот симптом наблюдался редко (13,9%). Сочетание сухих и влажных хрипов в группе детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии регистрировались чаще (61,3%), чем при инфекционной (43,8%). Влажные хрипы превалировали в группе детей с бронхообст-руктивным синдромом инфекционной этиологии.

Всем детям с бронхообструктивным синдромом вне зависимости от этиологии было проведено бронхофонографическое исследование. Бронхофоно-грамма и паттерн дыхания ребенка раннего возраста с бронхообструктивным синдромом атлергической этиологии характеризовались появлением дополнительных патологических волн во всех частотных диапазонах, однако, значимые изменения в виде волн высокой амплитуды наблюдались преимущественно в высокочастотном области. Соответствующие изменения регистрировались и на временном графике шумовых эффектов.

В группе детей с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии показатель акустической работы дыхания исходно в высокочастотном диапазоне превышал контрольные результаты в 75 раз (0,3+0,01; р<0,001). В динамике наблюдения, на фоне проводимой адекватной терапии имелась явная тенденция к нормализации этого показателя (0,01+0,002; р<0,001), однако он полностью не восстанавливался к моменту выписки из стационара.

При обследовании детей с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии различной степени тяжести, мы получили отличные друг от друга фонореспирограммы. При легкой степени тяжести патологические волны регистрировались во всех акустических областях, имели небольшую амплитуду и временную распространенность. При нарастании степени тяжести количество патологических волн увеличивалось. Наиболее выраженные изменения были выявлены при тяжелом течении бронхообструктивного синдром аллергической этиологии: большое количество высокой амплитуды колебания волн регистрировались на протяжении всего временного интервала сканирования респираторного паттерна с максимальной выраженностью в высокочастотной области.

Таким образом, при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии, чем тяжелее обструкция, тем выше амплитуда акустических волн с преимущественной локализацией в высокочастотной области. Подобная тенденция нарушений была установлена и в уровне акустической работы дыхания, кото-

рая так же зависела от степени тяжести. Так при тяжелом течении бронхообст-руктивного синдрома акустическая работа на момент поступления в стационар в высокочастотном диапазоне (0,5+0,05; р<0,001) была выше в 14 раз, чем при средней степени тяжести (0,035+0,003; р<0,001) и в 33 раза выше, чем при легкой степени (0,015+0,002; р<0,001).

При оценке динамики клинических симптомов и результатов акустической работы дыхания, полученных при исследовании, было выявлено, что при достижении клинической ремиссии, изменения на фонорсспирограмме и отклонения акустической работы дыхания от контрольных цифр сохранялись более длительное время.

При бронхообструктивном синдроме инфекционной этиологии максимальные изменения затрагивали низкочастотную зону, что нашло подтверждение на респираторном паттерне и временном графике шумовых эффектов.

При бронхообструктивном синдроме инфекционной, так же как при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии, отмечалось повышение показателей акустической работы преимущественно в пуэрильной (0,4+0,004 р<0,001) и низкочастотной областях (0,4+0,001 р<0,001) более чем в 10 раз. В динамике наблюдения, на фоне проводимой терапии, была отмечена явная тенденция к уменьшению акустической работы дыхания во всех акустических диапазонах (в пуэрильной облати 0,04+0,0012; р>0,05 и в низкочастотном диапазоне 0,04+0,0012; р<0,001), которая приближалась на момент выписки из стационара к таковым у детей контрольной группы.

Были установлены визуальные различия на фонореспирограммах в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности при бронхо-обструктивном синдроме инфекционной этиологии. Так, при дыхательной недостаточности легкой степени визуальные изменения в виде низкоамплитудных волн регистрировались в пуэрильной и низкочастотной областях, при дыхательной недостаточности средней степени тяжести изменения в данных диапазонах нарастали и патологические волны достигали средних амплитуд. Выраженные изменения, возникающие в пуэрильной и низкочастотной областях, и небольшое количество патологических волн регистрировалось в высокочастотном диапазоне только при дыхательной недостаточности тяжелой степени.

При оценке результатов акустической работы в зависимости от выраженности дыхательной недостаточности по данным бронхофоногрфии, были получены следующие результаты: при поступлении в стационар показатель акустической работы дыхания в низкочастотном диапазоне (0,3±0,03 р<0,001) и пуэрильной области (0,3+0,03 р<0,001) при легкой степени тяжести бронхообст-руктивного синдрома инфекционного генеза был ниже данного показателя при тяжелом течении бронхообструктивного синдрома (в пуэрильной области 0,5+0,01; р<0,001 и в низкочастотном диапазоне 0,5+0,06; р<0,001) в 1,7 раз, а при средней степени тяжести в 1,3 раза (в пуэрильной - 0,4+0,06; р<0,001 и в низкочастотной - 0,4+0,03; р<0,001). Акустическая работа дыхания в высоко-

частотной области при легкой степени тяжести (0,05+0,003; р<0,001) процесса была ниже в 1,8 раз, а при средней степени тяжести (0,07+0,01; р<0,001) в 1,3 раз, чем при тяжелом (0,09+0,003; р<0,001) течении.

На момент выписки из стационара, несмотря на отсутствие клинической симптоматики, сохранялись отклонения акустической работы дыхания от нормы.

Для определения информативности и чувствительности метода брохофо-нографии, было проведено обследование группы детей старше 5 лет с верифицированным диагнозом - «бронхиальная астма». Пациентам данной группы одновременно проводилось обследование двумя методами: спирография и брон-хофонография. При сравнении полученных показателей ФВД у детей старше пяти лет с бронхиальной астмой с показателями ФВД у детей в контрольной группе, были выявлены достоверное снижение показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС50, МОС75. а также тенденция к снижению МОС, МОС25, что подтверждает уже имеющиеся в литературе данные. Достоверные отличия ФЖЕЛ (р<0,01) были выявлены при анализе показателей ФВД у детей с бронхообст-руктивным синдромом аллергической этиологии между различными степенями тяжести и зарегистрированы достоверные отличия ОФВ1 (р<0,01) и МОС75 (р<0,05) в группах больных легкой и тяжелой степени тяжести.

Кроме этого, соответственно степени тяжести бронхиальной астмы были выявлены визуальные изменения на фонореспирограмме и показателей акустической работы дыхания у детей старшего возраста, которые не имели принципиальных отличий от таковых у детей раннего возраста с бронхообструктив-ным синдромом аллергической этиологии: регистрировалось увеличение амплитуды волн при нарастании степени тяжести заболевания и рост показателя акустической работы дыхания, преимущественно в высокочастотном диапазоне.

Зарегистрировано достоверное повышение акустической работы дыхания во всех акустических диапазонах, которые наиболее были значимы при тяжелом течении и, особенно в высокочастотном диапазоне (при легкой степени тяжести 0,17+0,0045; р<0,001; при средней степени тяжести 0,39+0,08; р<0,001 и при тяжелой 0,5+0,07; р<0,001).

При сравнительном анализе бронхофонографических данных у здоровых детей в зависимости от возраста достоверных различий в параметрах фонорес-пирограмм и уровне акустической работы дыхания не выявлено.

Сравнивая результаты клинического и функционального исследования спирографии и бронхофонографии при бронхиальной астме у детей старшего возраста на фоне адекватной терапии, было выявлено, что при отсутствии клинических симптомов и изменений на спирограмме продолжали регистрироваться изменения на фонореспирограмме и повышенный уровень акустической работы дыхания, что подтверждает большую чувствительность изучаемого метода.

При изучении иммунного статуса у детей раннего возраста были подтверждены имеющиеся в литературе данные, касающиеся данного вопроса.

С целью верификации патогенетической значимости выявленных нарушений функции внешнего дыхания был проведен корреляционный анализ, который выявил статистически значимую отрицательную взаимосвязь между показателями акустической работы дыхания во всех частотных областях с объемными, скоростными показателями функции внешнего дыхания. Была выявлена коррелятивная связь, наиболее значимая между объемными, скоростными показателями в низкочастотном диапазоне при легкой и средней степени тяжести бронхиальной астмы (от г = -0,5 до г= -0,9), а. при тяжелом течении в высокочастотном диапазоне (г= -0,8). Наличие такой высокой корреляционной связи можно объяснить тем, что в патологический процесс при тяжелом течении бронхиальной астмы вовлекаются все отделы респираторного тракта с наиболее выраженными изменениями на уровне мелких бронхов, что требует больших энергетических затрат при прохождении потока воздуха.

При корреляционном анализе уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови с показателями акустической работы дыхания в различных акустических диапазонах, были так же выявлены средней и высокой прочности взаимосвязи в группе детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом аллергической этиологии, прочность связи увеличивалась соответственно степени тяжести лишь в высокочастотной области (при легкой степени г=0,4; при средней степени тяжести г=0,5 и при тяжелом течение г=0,7), а в пуэрильной области и в низкочастотном диапазоне она наоборот ослабевала (при легкой степени тяжести г=0,9 при средней степени тяжести г=0,7 и при тяжелом течении г=0,1). Это еще раз подтверждает патогенетический механизм бронхообст-руктивного синдрома аллергической этиологии и позволяет утверждать, что при нарастании степени тяжести в патогенезе значимым является бронхоспазм. Таковые закономерности при бронхообструктивном синдроме инфекционной этиологии у детей раннего возраста отсутствуют.

Изучая корреляционные взаимосвязи между показателем акустической работы дыхания и уровнем циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, были установлены слабой и средней прочности корреляционные взаимосвязи при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии в пуэрильной (г=0,1 - 0,2) и высокочастотной областях (г=0,1 - 0,2).

Принимая во внимание, сохраняющиеся изменения на фонореспирогам-мах при выписке из стационара всем детям раннего возраста с бронхообструк-тивным синдромом были даны рекомендации по лечению в соответствии с этиологией бронхообструктивного синдрома. Через 1 месяц поле выписки из стационара было проведено контрольное обследование одной трети детей от первоначальной выборки.

В группе наблюдаемых детей, находящихся на адекватной терапии, через месяц показатели акустической работы при бронхообструктивном синдроме

инфекционной этиологии достоверно не отличались от детей контрольной группы (р>0,05), в то время как при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии, показатель акустической работы дыхания в высокочастотной области был выше, чем у здоровых детей (0,007+0,001 р<0,01). В данной подгруппе больных обострение бронхообструктивного синдрома было зарегистрировано у одного ребенка, который имел контакт с аллергеном.

При наблюдении выделилась вторая подгруппа детей раннего возраста, которые не выполняли рекомендации врача и не получали регулярно лечение после выписки из стационара. В этой группе детей в 51% случаев было выявлено ухудшение функции внешнего дыхания по данным фонореспирограмм без клинической симптоматики, в 23% - зарегистрировано повторное обострение бронхообструктивного синдрома, в 15% - симптомы трахеита с нарушением функции внешнего дыхания и лишь у 1 ребенка отмечалась тенденция к незначительной положительной динамике показателя акустической работы дыхания. Проведенные исследования показали целесообразность удлинения курса брон-холитической терапии до нормализации фонореспирографических данных.

В связи с ростом числа бронхолегочных заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, в том числе при инфекционной этиологии или спровоцированные атопией, постоянно проводятся поиски адекватной фармакотерапии.

Часто болеющие респираторными инфекциями дети составляют группу риска по развитию рецидивирующего бронхообструктивного синдрома. Наблюдается смешение начала обструктивных состояний нижних дыхательных путей на более ранний возраст. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте усугубляют бронхиальную гиперреактивность и создают предпосылки к развитию генерализованной реакции повышенной чувствительности с формированием рецидивирующих форм бронхитов и/или бронхиальной астмы.

Обострение брохообструктивного синдрома аллергической этиологии (при бронхиальной астме) является наиболее частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью. Учитывая, основные патогенетические механизмы, возникающие при обострении бронхиальной астмы, и приводящие к бронхиальной обструкции (отек стенки бронхов, гиперсекреция слизи и спазм гладкой мускулатуры), средствами первой линии неотложной помощи должны быть симпатомиметики и антихолинолитические препараты. Однако до настоящего времени в практическом здравоохранении неоправданно часто используются для этих целей производные метилксантинов (эуфиллин) и другие группы бронхолитиков (теофедрин, адреналин). Исходя из этого поиск оптимальных медикаментозных средств, восстанавливающих в короткие сроки нарушенную проходимость бронхов, является весьма актуальной проблемой.

Известно также, что эффективность лечения зависит не только от того, какие медикаментозные средства назначались при бронхообструктивном син-

дроме, но и какой способ их доставки применялся. Ингаляционный способ введения наиболее целесообразен при лечении заболеваний респираторной системы, однако дозированные, аэрозольные ингаляторы бронхолитиков не всегда удается использовать у детей раннего возраста, даже при наличии маски или спейсера.

В связи с этим, в последнее время широкое распространение в неотложной помощи бронхообструктивного синдрома независимо от его генеза получает небулайзерная терапия. К преимуществам последней относятся простота и удобство выполнения, отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции, получение аэрозоля с оптимальным размером частиц менее 5 мкм, создание высокой концентрации в дыхательных путях. Однако до настоящего времени небулайзерная терапия в педиатрической практике используется недостаточно широко.

Исходя из задач исследования, была проведена сравнительная оценка эффективности различных медикаментозных комплексов при бронхообструктив-ном синдроме. Под наблюдением находилось 34 ребенка, мальчиков - 17, девочек - 17 человек, которые были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа (17 человек) в качестве стартовой терапии получали атровент или беродуал через небулайзер. В терапии бронхообструктивного синдрома у второй подгруппы (17 человек) был использован традиционный комплекс, основу которого составил эуфиллин.

В результате проведенного исследования было выявлено, что в подгруппе детей, получавших метилксантины, на фоне проводимой терапии клинические симптомы купируются в 1,9 раза, а восстановление показателей акустической работы дыхания в 1,6 раза медленнее, чем в 1-ой группе.

При оценке эффективности и переносимости препаратов в этих двух группах отмечено, что у детей получавших современные бронхолитические препараты не было побочных эффектов, а в группе детей, которые использовали метилксантины более, чем в 1/5 случаев зарегистрированы побочные явления. В то же время при использовании современного комплекса терапии высокая эффективность лечения отмечалась в 95,5% случаев, а при использовании метилксантинов — в 75,8% случаев. Почти у одной четверти больных во второй подгруппе потребовалась модификация комплекса с увеличением объема терапии.

Полученные данные позволили оптимизировать комплекс лечебных и диагностических мероприятий при бронхообструктивном синдроме различной этиологии у детей раннего возраста, который включал в себя уже известный алгоритм диагностики БОС у детей раннего возраста на основании анамнеза, клинических проявлений и ряда данных лабораторных исследований и впервые он был дополнен объективным методом функциональной диагностики - бронхо-фонографией, что позволило в ранние сроки верифицировать бронхообстуктив-

ный синдром у детей раннего возраста и оценить эффективность проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Независимо от этиологии заболевания значимыми факторами риска формирования бронхообструктивного синдрома в раннем детском возрасте являются: отягощенный акушерский анамнез (гестозы беременности), раннее начало и рецидивирование респираторных инфекций, отягощенная наследственность по бронхолегочной патологии, неблагоприятная микроэкология (условия проживания, семья, пассивное курение). При бронхообструктивном синдроме аллергического генеза наиболее значимые — отягощенный, генеалогический по атопии анамнез и/или наличие аллергических реакций (заболеваний) у ребенка и/или кровных родственников.

2. Синдром бронхиальной обструкции, сопровождающий различные по этиологии заболевания, имеет одинаковые клинические симптомы. Однако признаки инфекционного токсикоза встречаются и являются выраженными только при бронхообструктивном синдроме инфекционной природы.

3. Нарушения бронхиальной проходимости, обусловленные бронхообст-руктивным синдромом, сопровождаются отчетливыми изменениями фонорес-пирограмм (увеличение амплитуды волн дыхательного паттерна, появление патологических акустических феноменов в частотных диапазонах от 0,1 до 12,6 кГц, возрастание показателя акустической работы дыхания), которые зависят от этиологии, тяжести бронхообструкции и периода болезни.

4. Фонореспирограмма при обструктивном синдроме инфекционной этиологии характеризуется увеличением интенсивности и появлением дополнительных акустических волн в низкочастотном диапазоне (до 5 кГц), возрастанием показателя акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах, уровень изменения которых соответствует тяжести дыхательной недостаточности. Полное восстановление проходимости бронхов происходит через 3 -4 недели, что подтверждается отсутствием симптомов, патологических волн на фонореспирограмме и нормальным уровнем акустической работы дыхания.

5. При бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии соответственно клиническим проявлениям и выраженности экспираторной одышки происходят закономерные изменения на фонореспирограмме в виде возрастания интенсивности волн во всех частотных диапазонах с преобладанием патологических акустических феноменов высоким уровнем акустической работы дыхания в высокочастотной (5 - 12,6 кГц) области. Параллельно угасанию клинических симптомов и восстановлению бронхиальной проходимости нормализуется визуальная картина фонореспирограмм, однако показатель акустической

работы дыхания остается повышенным и не достигает уровня такового здоровых детей даже через 4 недели от начала терапии.

6. Анализ функционального состояния бронхиальной проходимости, проведенный двумя методами (спирография и бронхофонография) позволяет утверждать, что бронхофонография информативный метод и обладает большей чувствительностью, на что указывают более раннее появление патологических акустических феноменов и более длительная их регистрация по сравнению со спирографией и клиническими проявлениями бронхообструктивного синдрома.

7. Развитие бронхообструктивного синдрома сопровождается взаимосвязанными изменениями маркеров функции внешнего дыхания и уровнем акустической работы дыхания.

8. Обструктивный синдром аллергической этиологии характеризуется сопряженными изменениями ФВД и отдельными параметрами иммунологического статуса, проявляющихся прямой взаимосвязью различной интенсивности между акустической работой дыхания и уровнем ^Е, ЦИК, что свидетельствует о патогенетической зависимости выявленных нарушений в механизмах регуляции бронхиальной проходимости.

9. Используемый медикаментозный комплекс неотложной терапии и последующей реабилитации детей раннего возраста с синдромом бронхиальной обструкции, включающий современные бронхолитические препараты (атро-вент, беродуал) и небулайзерный способ их доставки, обладает явными преимуществами перед традиционным (метилксантины), отличается высокой эффективностью (95,5%), безопасностью и хорошей переносимостью (отсутствие побочных реакций), на что указывают более быстрый темп регресса клинических симптомов (в 1,9 раз) и нормализации фонореспирограммы (в 1,6 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей раннего возраста для объективной оценки функции внешнего дыхания целесообразно использовать метод бронхофо-нографии ввиду его высокой информативности, неинвазивности, простоты воспроизведения и доступности.

2. Для диагностики степени тяжести бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста следует использовать показатель акустической работы дыхания в различных частотных диапазонах респираторного паттерна.

3. Стартовым бронхолитическим препаратом в терапии при легких проявлениях бронхообструктивного синдрома у детей в раннем возрасте является ипратропиум бромид (атровент), а при средне-тяжелом и тяжелом течении - препарат с фиксированной комби-

нацией беродуал, доза которых определяется возрастом и массой тела пациента.

4. Для купирования бронхообструктивного синдрома целесообразно использовать ингаляционный путь доставки препаратов с использованием современных компрессорных небулайзерных ингаляторов.

5. Предложенный алгоритм оказания неотложной помощи и интенсивной терапии, основанный на степени тяжести синдрома бронхиальной обструкции показан к внедрению в практическое здравоохранение независимо от уровня ЛПУ.

СПИОК ОПУБЛИКУЕМЫХ РАБОТ

1. Эффективность небулайзерной терапии обострений бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе // Пульмонология. - 2000. - №4. - С. 67 -72. (соавт. Малахов А.Б., Рыжова Е.Г., Желудова В.П.).

2. Эффективность ингаляционных кортикостероидов у детей с лимфатическим типом конституции в период обострения бронхиальной астмы // Фармакология и фармакотерапия в педиатрии: Науч.-практ. конференция педиатров России. - Москва, 2000. - С. 55 - 56. (соавт. Желудова В.П., Головин М.Б., Малахов А.Б.).

3. Изменения желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме у детей и методы его коррекции // Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии: Материалы всероссийской науч.- практ. конференции. - Ессентуки, 2001. - С.25. (соавт. Головин М.Б., Марков CA., Малахов А.Б.).

4. Эффективность небулайзерной терапии атровентом бронхообструктив-ного синдрома у детей // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии: Науч. - практ. конференция педиатров. - Москва, 2001. - С.474. (соавт. Малахов А.Б., Желудова В.П., Белова Т.А.).

5. Роль и место препаратов «Эдас» в реабилитации детей с бронхообст-руктивным синдромом // Актуальные вопросы гомеопатии: Место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении: XII науч. -практ. конференция. - СПб, 2002. - С.21 - 22. (соавт. Рыжова Е.Г., Хафизова Е.Е.).

6. Новые возможности в лечении бронхообструктивного синдрома у детей // Пульмонология. - 2001. - №4 - С.55 - 59.(соавт. Малахов А.Б., Малахов М.А., Малышев B.C., Селивберстова Н.А.).

7. Клиническая эффективность атровента в терапии бронхообструктивно-го синдрома у детей // «Человек и лекарство»: IX Российский национальный Конгресс. - Москва,2002. - С.278. (соавт. Малахов А.Б., Хафизова Е.Е., Морозова И.М.).

8. Использование гомеопатических препаратов в комплексной терапии обструктивного синдрома // «Человек и лекарство»: IX Российский национальный Конгресс. - Москва, 2002. - С.278. (соавт. Малахов А.Б., Хафизова Е.Е., РЬгжова Е.Г.).

9. Бронхофонография — метод функциональной диагностики патологии легких // Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии детского возраста: Науч. - практ. конференция. - Иваново, 2002. - С25 - 26. (соавт. Геппе НА, Малышев B.C., Селиверстова НА, Малахов А.Б.).

10. Опыт использования бронхопульмонографии в коррекции терапии бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста // «Человек и лекарство»: X Российский национальный Конгресс. - Москва, 2003. - С.257. (соавт. Малахов А.Б.).

11. Микроциркуляторные нарушения при сочетании хронического гаст-родуоденита и бронхиальной астмы у детей // Проблемы гастроэнтерологии: Материалы Всероссийской науч. - практ. конференции. - Саратов, 2002.- С.61. (соавт. Малахов А.Б., Марков C.A., Рыжова EX.).

Формат 84x108/32 Печать офсетная. Усл. псч. листов 2.' Бумага офсетная. Тираж 100. Заказ 1127.

ФГУ «Типография УВД Владимирской области» г.Владимир, ул. Б. Нижегородская, 88д.

Актуальность научного исследования

Болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. В остром периоде эти заболевания очень часто осложняются бронхообструктивным синдромом, при чем как инфекционной этиологией, так и аллергической природы (22,27,99,127,150,151,157).

До 30% детей раннего возраста хотя бы однократно имели обструктив-ный бронхит, а бронхиальная астма, клиническим эквивалентом которой является БОС, регистрируется почти в 10% среди всей детской популяции (5,7,162).

На современном этапе понятие «бронхообстуктивный синдром» является собирательным, может сопровождать различные нозологические формы патологии органов дыхания, включающее симптомокомплекс специфически очерченных клинических проявлений нарушений бронхиальной проходимости, имеющих в своей основе сужение или окклюзию дыхательных путей (4,5,14,74,161).

Именно однотипность клинических симптомов бронхиальной обструкции при бронхиальной астме и обструктивном бронхите затрудняет своевременную верификацию диагноза, а, следовательно, делает невозможным выработку адекватной медикаментозной программы неотложной помощи и реабилитации и детерминирует пролонгирование сроков лечения и утяжеление характера течения патологического процесса (12,37,56,61,74).

В раннем возрасте в дифференциальной диагностике бронхообструк-тивного синдрома набор методов достаточно скуден и зачастую базируется лишь на клинической картине в сочетании с анамнестическими данными. Для уточнения этиологического начала и тяжести течения заболевания используются кроме рутинных параклинических тестов (общий анализ крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и пр.) могут использоваться некоторые показатели иммунограммы (содержание: общих иммуноглобулинов основных классов А, М, G, Е, фагоцитарной активности нейтрофи-лов, циркулирующих иммунных комплексов). С точки, зрения объективной оценки нарушений функции внешнего дыхания в этом возрастном периоде до последнего времени отсутствовали в практической медицине (12,17,34,44.80,84,93,98,99,164,165,169,172), что потенцировало постоянный поиск доступные и неинвазивные методы диагностики.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные бронхообструк-тивному синдрому у детей раннего возраста, его распространенность, оценка тяжести носят выборочный и зачастую противоречивый характер (12,37,56,61,101), что и послужило поводом для проведения данного исследования с использованием нового метода диагностики нарушений функции внешнего дыхания (бронхофонографии).

Цель научного исследования Установить закономерности клинико-функциональных и иммунологических изменений при бронхообструктивном синдроме аллергической и инфекционной этиологии у детей раннего возраста с тем, чтобы разработать и обосновать оптимальный комплекс лечебных и диагностических мероприятий.

Задачи исследования

1. Уточнить факторы риска формирования бронхообструктивного синдрома, частоту встречаемости при заболеваниях органов дыхания в раннем детском возрасте.

2. Выявить особенности клинических проявлений и визуальной картины фо-нореспирограмм при бронхообструктивном синдроме в зависимости от этиологии.

3. Установить особенности нарушений бронхиальной проходимости по данным фонореспирограмм и показателя акустической работы дыхания при об-структивном бронхите и бронхиальной астме в зависимости от тяжести синдрома бронхиальной обструкции и периода болезни.

4. Выявить взаимосвязи отдельных показателей иммунного статуса и акустической работы дыхания; изменений функции внешнего дыхания при бронхо-обструктивном синдроме инфекционной и аллергической этиологии, полученные при различных методах диагностики (спирографии и бронхофоногра-фии), оценить их информативность и чувствительность.

5. Изучить в сравнительном исследовании эффективность различных медикаментозных комплексов у детей раннего возраста при купировании синдрома бронхиальной обструкции и последующей реабилитации с тем, чтобы обосновать оптимальный алгоритм лечебных и диагностических мер.

Научная новизна исследования

• Уточнены причинно-значимые факторы риска формирования и реализиции рецидивирующего бронхообетруктивного синдрома у детей раннего возраста.

• Уточнены особенности клинических проявлений при различных этиологических вариантах бронхообетруктивного синдрома и выявлены объективные критерии изменений на фонореспирограмме.

• Впервые выявлены закономерности изменений респираторного паттерна на фоноресприограммах при бронхообструктивном синдроме в зависимости от этиологии, степени тяжести и периода болезни.

• Установлены параметры фонореспирограмм здоровых детей раннего возраста и предложены нормативы показателя акустической работы дыхания.

• Впервые установлены взаимосвязи нарушений функции внешнего дыхания, регистрируемые различными методами, при бронхообструктивном синдроме: между скоростными и объемными показателями спирограммы и уровнем акустической работы дыхания фонореспирограммы.

• Установлена взаимосвязь между показателями акустической работы дыхания и уровнем общего иммуноглобулина Е, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови при бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии у детей раннего возраста.

• Разработан алгоритм лечебных мероприятий при бронхообструктивном синдроме различного генеза и показано преимущество ингаляционной терапии современными бронхолитическими препаратами над традиционными (метилксантины).

• Обоснована необходимость включения в диагностический комплекс при бронхообструктивном синдроме в раннем детском возрасте метода брон-хофонографии, ввиду его простоты, доступности, информативности и чувствительности.

Практическая ценность исследования

1. Дана характеристика фонореспирограмм у здоровых детей раннего возраста при бронхообструктивном синдроме инфекционной и аллергической этиологии и предложены нормативы показателя акустической работы дыхания, характер ее изменений в различных частотных диапазонах респираторного паттерна при различной степени выраженности бронхиальной обструкции.

2. Выявлены особенности изменений на фонореспирограмме характерные для аллергического и инфекционного бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

3. Рассчитаны показатели акустической работы дыхания в различных частотных диапазонах респираторного паттерна у детей раннего возраста при бронхиальной астме в зависимости от степени тяжести и периода болезни.

4. Доказана необходимость использования метода бронхофонографии, в протоколах функциональной диагностики, уточняющих нарушения функции внешнего дыхания у детей раннего возраста при бронхообструктивном синдроме аллергической и инфекционной этиологии на разных этапах оказания медицинской помощи.

На защиту выносятся следующие научные положения В зависимости от степени выраженности бронхообструктивного синдрома, его этиологии и периода болезни у детей раннего возраста происходят изменения респираторного паттерна в различных частотных диапазонах фо-нореспирограммы, сопровождающиеся повышением показателя акустической работы дыхания в соответствующих областях, которые сохраняются измененными более длительное время, чем клинические проявления обструкции, что требует проведения адекватной длительной медикаментозной коррекции, под контролем функции внешнего дыхания.

Реализация и апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены на Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2001-2002; С.- Петербург, 2003); I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2003); IX и X Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2002, 2о03); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2000); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических Солезней у детей» (Москва, 2002); научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в пульмонологии детского возраста» (Иваново, 2002); X научно - практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии: место и возможности гомеопатического метода в практическом здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2002); III съезде врачей Сибири «Практическая пульмонология» (2003); третьей Уральской конференции «Болезни органов дыхания» (2003); областных и городских научно-практических конференциях (г. Владимир, 2001, 2002, 2003).

Материалы исследования включены в программу обучения педиатров на факультете дополнительного и послевузовского профессионального образования, внедрены в практику работы Областной детской клинической больницы и городской детской поликлиники г. Владимира.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Выводы

1. Независимо от этиологии заболевания значимыми факторами риска формирования бронхообетруктивного синдрома в раннем детском возрасте являются: отягощенный акушерский анамнез (гестозы беременности), раннее начало и рецидивирование респираторных инфекций, отягощенная наследственность по бронхолегочной патологии, неблагоприятная микроэкология (условия проживания, семья, пассивное курение). При бронхообструктивном синдроме аллергического генеза наиболее значимые - отягощенный, генеалогический по атопии анамнез и/или наличие аллергических реакций (заболеваний) у ребенка и/или кровных родственников.

2. Синдром бронхиальной обструкции, сопровождающий различные по этиологии заболевания, имеет одинаковые клинические симптомы. Однако признаки инфекционного токсикоза встречаются и являются выраженными только при бронхообструктивном синдроме инфекционной природы.

3. Нарушения бронхиальной проходимости, обусловленные бронхообструктивным синдромом, сопровождаются отчетливыми изменениями фоно-респирограмм (увеличение амплитуды волн дыхательного паттерна, появление патологических акустических феноменов в частотных диапазонах от 0,1 до 12,6 кГц, возрастание показателя акустической работы дыхания), которые зависят от этиологии, тяжести бронхообструкции и периода болезни.

4. Фонореспирограмма при обструктивном синдроме инфекционной этиологии характеризуется увеличением интенсивности и появлением дополнительных акустических волн в низкочастотном диапазоне (до 5 кГц), возрастанием показателя акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах, уровень изменения которых соответствует тяжести дыхательной недостаточности. Полное восстановление проходимости бронхов происходит через 3

- 4 недели, что подтверждается отсутствием симптомов, патологических волн на фонореспирограмме и нормальным уровнем акустической работы дыхания.

5. При бронхообструктивном синдроме аллергической этиологии соответственно клиническим проявлениям и выраженности экспираторной одышки происходят закономерные изменения на фонореспирограмме в виде возрастания интенсивности волн во всех частотных диапазонах с преобладанием патологических акустических феноменов высоким уровнем акустической работы дыхания в высокочастотной (5 - 12,6 кГц) области. Параллельно угасанию клинических симптомов и восстановлению бронхиальной проходимости нормализуется визуальная картина фонореспирограмм, однако показатель акустической работы дыхания остается повышенным и не достигает уровня такового здоровых детей даже через 4 недели от начала терапии.

6. Анализ функционального состояния бронхиальной проходимости, проведенный двумя методами (спирография и бронхофонография) позволяет утверждать, что бронхофонография информативный метод и обладает большей чувствительностью, на что указывают более раннее появление патологических акустических феноменов и бол?е длительная их регистрация по сравнению со спирографией и клиническими проявлениями бронхообструктивного синдрома.

7. Развитие бронхообструктивного синдрома сопровождается взаимосвязанными изменениями маркеров функции внешнего дыхания и уровнем акустической работы дыхания.

8. Обструктивный синдром аллергической этиологии характеризуется сопряженными изменениями ФВД и отдельными параметрами иммунологического статуса, проявляющихся прямой взаимосвязью различной интенсивности между акустической работой дыхания и уровнем IgE, ЦИК, что свидетельствует о патогенетической зависимости выявленных нарушений в механизмах регуляции бронхиальной проходимости.

9. Используемый медикаментозный комплекс неотложной терапии и последующей реабилитации детей раннего возраста с синдромом бронхиальной обструкции, включающий современные бронхолитические препараты (атро-вент, беродуал) и небулайзерный способ их доставки, обладает явными преимуществами перед традиционным (метилксантины), отличается высокой эффективностью (95,5%), безопасностью и хорошей переносимостью (отсутствие побочных реакций), на что указывают более быстрый темп регресса клинических симптомов (в 1,9 раз) и нормализации фонореспирограммы (в 1,6 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей раннего возраста для объективной оценки функции внешнего дыхания целесообразно использовать метод бронхофонографии ввиду его высокой информативности, неинвазивности, простоты воспроизведения и доступности.

2. Для диагностики степени тяжести бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста следует использовать показатель акустической работы дыхания в различных частотных диапазонах респираторного паттерна.

3. Стартовым бронхолитическим препаратом в терапии при легких проявлениях бронхообструктивного синдрома у детей в раннем возрасте является ипратропиум бромид (атровент), а при среднетяжелом и тяжелом течении - препарат с фиксированной комбинацией беродуал, доза которых определяется возрастом и массой тела пациента.

4. Для купирования бронхообструктивного синдрома целесообразно использовать ингаляционный путь доставки препаратов с использованием современных компрессорных небулайзерных ингаляторов.

5. Предложенный алгоритм оказания неотложной помощи и интенсивной терапии, основанный на степени тяжести синдрома бронхиальной обструкции показан к внедрению в практическое здравоохранение независимо от уровня ЛПУ.