Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста, ассоциированных с хламидийной и микоплазменной инфекциями

Г)

На правах рукописи

СОКОЛОВСКАЯ Влада Вячеславовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, АССОЦИИРОВАННЫХ С ХЛАМИДИЙНОЙ И МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЯМИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

б ДЕК 2012

Смоленск-2012

005056512

005056512

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бекезин Владимир Владимирович

доцент

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Федоров Геннадий Николаевич

старший научный сотрудник

Официальные оппоненты:

Авдеева Татьяна Григорьева доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра поликлинической педиатрии, заведующая

Калюжин Олег Витальевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Первый . Московский государственный медицинский университет им. И.П. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра клинической иммунологии и аллергологии, профессор

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится декабря 2012 г. в«. .» часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.097.02, при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупская, д. 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СГМА Минздрав-соцразвития России, по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупская, д. 28.

Автореферат разослан » _2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается быстрый рост числа детей, страдающих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), сопровождающимися дополнительными синдромами, утяжеляющими течение основных заболеваний. Бронхообструктивный синдром (БОС) относится к наиболее часто встречающимся синдромам. При этом одни исследователи считают его проявлением респираторного инфекционного заболевания, тогда как другие относят БОС к предикторам развития и формирования такого тяжелого, инва-лидизирующего заболевания, как бронхиальная астма (БА) (Арутюнян К. А., 2004; Колтуков В. К., 2006; Дубровская A.M., 2007).

В настоящее время доказана роль как впервые возникшего на первом году жизни, так и рецидивирующего БОС в патогенезе БА (Левшин И.Б., Лаврентьев А.В., Зайцева С.В., соавт., 2000).

Наиболее часто БОС развивается при респираторной вирусной инфекции, при этом этиологически значимым возбудителем у 50 % детей первых трех лет жизни является респираторно-синцитиальный вирус (Самсыгина Г. А., 2001; Геппе Н. А., 2000; Дудальцева А.В., 2003; Ботвиньева, Е.А., 2007; Татотченко В. К., 2009). В последние годы установлена значимая этиологическая роль внутриклеточных возбудителей (Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) в возникновении БОС, выполняющих триггерную функцию в реализации БОС и утяжеляющих его течение у детей (Арутюнян К. А., 2004; Раков-ская И.В.; Петушкова Т. А., 2006; Давыдченко С.В., 2007). Тогда как роль мик-робно - вирусных ассоциаций остается малоизученной, особенно у детей раннего возраста. У большинства детей внутриклеточная хламидийная и микоплаз-менная инфекции диагностируются относительно поздно, что приводит к формированию тяжелого БОС, приобретающего рецидивирующее течение и, в конечном итоге, служащего предиктором формирования БА (Колтуков В. К., 2006; Дубровская A.M., 2007).

Распространенности внутриклеточной инфекции (ВИ) способствует незрелость иммунной системы детей раннего возраста. Раннее инфицирование ВИ приводит к рецидивирующему течению БОС, а затем к тому, что у 30% детей старше 5 лет сформировавшаяся БА, ассоциированная, например, с С. pneumoniae, протекает в тяжелой форме и резистентна к базисной терапии (Левшин И.Б., Лаврентьев А.В., Зайцева С.В., соавт.,1999). Хламидийная инфекция также способна изменять направленность иммунных реакций и модулировать течение основного вирусного заболевания (Скидра Т.А., Самсыгина Г.А., 2000). Роль микоплазменной инфекции в этиологии БОС и формировании его рецидивирующего течения до настоящего времени остается малоизученной. В доступной нам литературе встречается недостаточно данных по оценке состояния иммунной системы у инфицированных ВИ, и, прежде всего, детей раннего возраста, страдающих ОРЗ с БОС.

Учитывая тот факт, что внутриклеточные возбудители находятся в специализированных вакуолях эпителиальных клеток хозяина, что делает их недоступными для прямой цитотоксической реакции, опосредованной, в основ-

ном, ЕК- и Т-киллерами, у взрослых существует только типоспецифический вариант иммунитета к этим возбудителям. До настоящего времени не существует единого взгляда на механизм иммунологической защиты от ВИ. Одни исследователи считают что для обеспечения эффективного иммунитета очень важно участие Т - хелперных клеток и, прежде всего, продукта активированных Тх, -ИНФ-у (Кетлинский С.А., 2002). Другие авторы считают, что для эффективной защиты от хламидий необходимы клетки, продуцирующие секреторный IgA (Любимова О.И., 2001). На данный момент доказана протективная роль IgG при хламидийной инфекции, высокий уровень которых, чаще выявляется при тяжелой форме БА (Кухтинова Н.В., Кротов С.А., Кротова В.А., 2004).

Таким образом, проблемы формирования и клинического течения БОС в условиях инфицирования организма ребенка ВИ остаются актуальными для практического здравоохранения и в научно-исследовательском аспекте. При этом малоизученными остаются вопросы об идентификаций факторов риска в этиологии ОРЗ с БОС, ассоциированной с ВИ, действующих на организм ребенка на всех этапах онтогенеза, а также участия иммунной системы в данных процессах.

Цель исследования

Изучить клинико-иммунологические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (Clamydo-phila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) для разработки на их основе критериев оценки эффективности антибактериальной терапии.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости внутриклеточных инфекций у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом

2. Установить клинико-анамнестические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями и определить ведущие факторы риска их развития.

3. Изучить основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями.

4. Разработать и внедрить в практику алгоритм оценки эффективности антибактериальной терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями на основе анализа изменений иммунологических показателей крови.

Научная новизна

В работе впервые:

- установлена частота встречаемости хламидийной и микоплазменной инфекции - C.pneumoniae и М. pneumoniae у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом;

- определены клинические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae);

- выявлены основные факторы риска, способствующие развитию бронхо-обструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями;

- установлены основные изменения в состоянии иммунной системы в динамике (10 и 30 сутки) у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) на фоне лечения, что позволяет оценить эффективность выбранной антибактериальной терапии.

- путем сравнения иммунного статуса у детей до и после лечения разработан критерий оценки эффективности антибактериальной терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae).

Практическая значимость

Предложенный алгоритм обследования детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом с учетом выделенных факторов риска, позволяет своевременно диагностировать у них инфицирование внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) и рекомендовать этиотропную терапию.

Разработанный критерий оценки эффективности антибактериальной терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) по изменению уровня CD-маркеров позволяет: оценить эффективность лечения детей от инфекции; обосновать необходимость повторного курса терапии; снизить общие затраты на лечение бронхообструктивного синдрома за счет уменьшения частоты и длительности обострений; повысить качество жизни детей.

Основные положения, выносимые на защиту

Дети, страдающие ОРЗ с БОС на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) имеют более тяжелое течение основного заболевания и выраженные изменения со стороны иммунной системы. Регистрация частичной нормализации изменений со стороны иммунной системы на фоне этиотропной (антибактериальной) терапии служит крите-

рием ее (терапии) эффективности.

Внедрение результатов исследования

Разработанные алгоритмы обследования детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом с учетом выделенных факторов риска и оценки эффективности антибактериальной терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) по изменению уровня CD-маркеров используются в практической деятельности врачей детских инфекционных отделений ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Основные положения и выводы работы внедрены в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней у детей, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, в работу Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы представлены и доложены на - X Всероссийском научном форуме «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии (29 мая - 1 июня 2006 г., г. Санкт-Петербург); 33 конференции молодых ученых СГМА, 2005 г., г. Смоленск; 34 конференции молодых ученых СГМА, 2006 г., г. Смоленск; 36 конференции молодых ученых СГМА, 2008 г., г Смоленск; II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Современная российская наука глазами молодых исследователей», февраль, 2012 г., Красс-ноярск

Личный вклад автора в проведенные исследования

Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены: комплексная оценка состояния здоровья 152 детей в возрасте от 1 до 3 лет, иммунологические, вирусологические и серологические обследования; назначение этиотропной терапии по показаниям и контроль лечения. Разработаны регистрационные карты, анкета для исследования содержащая 136 вопросов, алгоритмы обследования и оценки эффективности антибактериальной терапии С. pneumoniae и М. pneumoniae у детей раннего возраста, больных ОРЗ с БОС. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по клинико-иммунологическим особенностям течения ОРЗ с БОС у детей раннего возраста, а также статистическая обработка результатов исследования на персональном компьютере с помощью использования параметрических (t критерий Стьюдента) и непараметрических (бинарный признак-критерий х2 с поправкой Йейтса на непрерывность, точный критерий Фишера, критерий Манна-Уитни) критериев. Доверительные интервалы для средних величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,95.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 4 в научных

журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя цитируемой литературы, приложений. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, включает библиографический список литературы из 299 источников (из них 118 зарубежных и 181 отечественных), иллюстрирована 35 таблицами и 4 рисунками и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации 01200502650).

Исследования проводили на базе центральной научно-исследовательской лаборатории Смоленской государственной медицинской академии (зав. лабораторией к.м.н. ст. научный сотрудник Г.Н. Федоров), МЛПУ «Клинической больницы № 1» в 2004 - 2010 гг.

При первичном наборе осуществлялась клиническая характеристика и проведение вирусологического обследования 386 детей, в результате которого нами было выявлено превалирование в этиологической структуре острых респираторных вирусных инфекций респираторно-синцитиальных вирусов(РС-вирусов) - 152 ребенка. Это послужило поводом для включения в исследование детей раннего возраста, страдающих PC-вирусной инфекцией.

Под нашим наблюдением находилось 152 ребенка в возрасте от 1-го до 3-х лет больных ОРЗ с БОС. Мальчиков среди обследованных было 93 (61,2%), девочек - 59 (38,8%). Из них у 100 детей (65,8%),определялись иммуноглобулины класса G, А, М к С. pneumoniae и М. pneumoniae в различных титрах, свидетельствовавших об инфицированности пациентов (основная группа). 52 сероне-гативных ребенка (34,2%) относились к группе сравнения. Достоверных различий между группами по возрасту и полу не регистрировалось. У всех детей были проведены стандартные вирусологические и бактериологические исследования, свидетельствующие об однородности основной группы и группы сравнения по структуре этиологических факторов ОРЗ.

Критерии включения в исследование:

- дети с ОРЗ и бронхообструктивным синдромом (давность развития от 3 до 5 дней)

Критерии исключения детей из исследования:

- врожденные пороки развития дыхательной системы;

- инородные тела в дыхательных путях;

- соматические заболевания, которые могли бы оказать влияние на течение БОС;

- назначение в дебюте заболевания (до момента госпитализации) системных глюкокортикостероидов.

Клиническую оценку состояния здоровья детей проводили по общепринятым критериям с учетом частоты и выраженности фоновой патологии, сроков ее появления, наличия или отсутствия хронических заболеваний.

Учет заболеваемости детей осуществляли по структуре, кратности, характеру течения острых заболеваний, наличию или отсутствию осложнений, по сроку возникновения первого заболевания с выделением групп детей ни разу не болевших и часто болеющих, т.е. перенесших 4 и более острых заболеваний в год.

Анализ состояния здоровья обследованных детей проводили по историям развития (форма 112), историям болезней с использованием специальных ан-

кет, разработанных автором.

Всем детям, согласно декретированным срокам, проводили антропо- и психометрию с оценкой физического и нервно-психического развития, назначали рациональные режим и диету, массаж, специфическую и неспецифическую профилактику анемии и рахита, осмотры узкими специалистами, лабораторные и функциональные исследования.

По показаниям к обследованию детей привлекали окулистов, неврологов, отоларингологов, иммунологов, осуществляли лабораторные (общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз) и функциональные (ЭКГ) исследования, рентгенография органов грудной клетки (по показаниям).

Степень тяжести БОС (табл. 1) определяли по шкале предложенной Tal et. al. (1983) в модификации Г.В. Быковой (2007).

Таблица 1

Шкала оценки тяжести обструктивного синдрома у больных ОРЗ с БОС

Баллы Частота дыхания Свистящие хрипы Степень выраженности эмфиземы Участие вспомогательной мускулатуры

0 Соответствует возрастной норме Нет Нет Нет

1 1-2 мес.< 50 2-12 мес.< 40 1-5лет .< 30 6-8лет .< 25 Терминальные на выдохе аускульта-тиво Грудная клетка визуально не вздута, локальный коробочный перкуторный звук +

2 1-2 мес. 50-60 2-12 мес. 40-50 1-5лет. 30-40 б-8лет. 25-30 На выдохе и на вдохе Грудная клетка визуально умеренно вздута, коробочный перкуторный звук над всей поверхностью умеренный ++

3 1-2 мес.< 60 2-12 мес.< 60 1-5 лет .< 40 6-8лет .< 30 Слышны на расстоянии Грудная клетка визуально резко вздута, выраженный коробочный перкуторный звук +++

Оценка степени выраженности БОС проводилась в баллах: бронхообст-руктивный синдром отсутствует - 0-1 балл; бронхиальная обструкция I степени - 2-4 балла; бронхиальная обструкция II степени - 5-8 баллов; бронхиальная обструкция III степени -9-12 баллов.

У большей части детей отмечался БОС средней степени тяжести.

Иммунологические методы исследования.

Оценку фагоцитарного звена иммунитета проводили путем:

— подсчета абсолютного и относительного числа нейтрофилов и моноцитов периферической крови;

— оценку функционального состояния активности нейтрофилов периферической крови методом хемилюминесценции на аппарате АО «Мир-Диалог» с программой CL 3603. Кроме спонтанной и стимулированной (люминолом) хемилюминесценции, использовали коэффициент активации (К), который определяли по отношению максимальной интенсивности активированного свечения клеток к интенсивности спонтанного свечения.

— определения общего количества моноцитов методом непрямой имму-нофлуоресценции CD 14 производства ТОО «Сорбент» г.Москва.

Оценку Т-клеточного звена иммунитета проводили путем:

— определения общего числа лимфоцитов периферической крови с подсчетом их абсолютного и относительного содержания;

— определения общего количества Т-лимфоцитов и их субпопуляционного состава по маркерам CD3, CD4, CD8, CD71, CD95 методом непрямой иммуноф-люоресценции с помощью панели моноклональных антител производства ТОО «Сорбент» г.Москва.

Оценку В-клеточного звена иммунитета проводили путем:

— определения сывороточной концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, Е методом иммуноферментного анализа;

— определения общего количества В-лимфоцитов и их субпопуляционного состава методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью панели моноклональных антител производства ТОО «Сорбент» г. Москва к маркерам CD19, CD20, CD23. Активированные лимфоциты выявляли по маркерам CD71 и CDDR.

Оценку инфицированности к С. pneumoniae, М. pneumoniae проводили путем:

— определения IgA к антигенам С. pneumoniae и М. pneumoniae в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа тест-системой «ХламиБест С. pneumoniae-IgA-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» п. Кольцово Новосибирской области и тест-системой «MnKpo-JgA-ИФА» производства ООО «Хема-Медика». Диагностический титр считался 1:10 и выше.

— определения IgM к антигенам С. pneumoniae и М. pneumoniae в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа тест-системой «ХламиБест С. pneumoniae-IgM-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» п. Кольцово Новосибирской области и тест-системой «Микро-IgM» производства ООО «Хема-Медика». Учитывался положительный (+) или отрицательный (-) результат.

— определения IgG к антигенам С. pneumoniae и М. pneumoniae в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа тест-системой «ХламиБест С. pneumoniae-IgG-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» п. Кольцово Новосибирской области и тест-системой «MHKpo-IgG-ИФА» производства ООО «Хема-Медика». Диагностический титр считался 1:10 и выше.

— обнаружения С. pneumoniae и М. pneumoniae в носоглоточной слизи методом ПЦР.

Статистические методы исследования

Статистическую обработку результатов исследования проводили трижды: на момент госпитализации, на 10-е сутки; на 30-е сутки на персональном компьютере с помощью использования параметрических (t критерий Стьюдента) и непараметрических (бинарный признак-критерий х2 с поправкой Иейтса на непрерывность, точный критерий Фишера, критерий Манна-Уитни) методов исследования. Доверительные интервалы для средних величин вычисляли с заданным уровнем достоверности 0,95.

Для выяснения степени взаимосвязи между изучаемыми показателями рассчитывали коэффициенты парной корреляции (г).

Результаты исследования и их обсуждение

Из основной группы обследованных детей 94 % были серопозитивными к С. pneumonia и 23 % - к М. pneumoniae. При этом 17 % обследованных детей имели сочетанное инфицирование внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae и М. pneumoniae).

Наличие тяжелой формы течения ОРЗ с БОС с высокой степенью сопряженности (критерий хи-квадрат - 23,87, р<0,05) сочеталось с инфицированием ребенка двумя атипичными возбудителями - С.pneumoniae и М. pneumonia. Так, при тяжелой форме ОРЗ с БОС у 44 % детей основной группы регистрировалось инфицирование двумя атипичными возбудителями. При среднетяжелой форме заболевания инфицированность двумя возбудителями отмечалась в 10 раз реже и составила 4,5 % (р<0,05).

Инфицирование только М.pneumoniae также с высокой степенью сопряженности (критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса 7,73, р<0,05) сочеталось с наличием тяжелой формы течения заболевания и встречалось в 10 раз чаще (15 %, р<0,05). Инфицирование только С.pneumoniae было характерным (94% случаев) для среднетяжелой формы течения заболевания по сравнению с тяжелой формой, при которой инфицирование этим возбудителем встречалась в 2,5 раза реже (критерий хи-квадрат - 35,16; р<0,05).

Необходимо отметить, что специфические IgM к антигенам С. pneumoniae, характеризующие острую фазу внутриклеточной инфекции, выявлялись у 51 ребенка, больных ОРЗ с БОС, из них 22 ребенка (43%) имели тяжелую форму заболевания, а 29 (57 %) страдали среднетяжелой формой.

У 43 детей при обследовании выявлялись специфические IgA к антигенам С.pneumoniae, что свидетельствовало об активации персистирующей формы внутриклеточной инфекции.

Из 77 детей, серопозитивных только к C.pneumoniae, положительные титры IgG (1:10 и выше) встречались у 64 детей со среднетяжелой и у 13 детей с тяжелой формой течения ОРЗ с БОС.

Высокие и очень высокие титры IgG к С. pneumoniae (1:20; 1:40 и выше) с высокой степенью сопряженности (критерий хи-квадрат - 5,15; р<0,05) сочетались с тяжелым течением ОРЗ с БОС у детей раннего возраста (23 и 69 % соответственно).

При среднетяжелой форме ОРЗ с БОС у 38 детей раннего возраста, что составило 59% также выявлялось преобладание высоких и очень высоких тит-

ров IgG к C.pneumoniae, однако очень высокие титры встречались в 2 раза реже, чем при тяжелом течении ОРЗ с БОС (р<0,05) (табл.2).

Таблица 2

Уровни титров специфических IgG к антигенам С. pneumoniae у детей с

Степень тяжести ОРЗ с БОС

Титры IgG к Тяжелая % Средняя % Всего %

С. pneumoniae (п=13) (п=64) (п=77)

Положительный (1:10) 1 8 26 41 27 35

Высокий (1:20) 3 23 14 22 17 22

Очень высокий 9 69 24 37 33 43

(1:40 и >)

У 6 детей (6%) основной группы, серопозитивных к М. pneumonia, выявлялись IgM в диагностическом титре 1:100. Тяжелую форму заболевания имели 5 детей (83%), среднетяжелую 1 ребенок (17%). У детей с тяжелой формой заболевания в 80% случаев отмечались высокие титры (1:20) IgG к М. pneumoniae (р<0,05). Положительные титры (1:10) имели все дети со среднетяжелой формой заболевания (100%) и 1 ребенок (20%) с тяжелым течением ОРЗ с БОС (р<0,05).

При анализе клинических особенностей течения ОРЗ с БОС у детей раннего возраста было установлено, что у 32 детей (32%) основной группы отмечался БОС тяжелой степени (10,6±0,4 балла), тогда как у 68 детей, что составило 68% случаев (7,2±1,1 балла) БОС средней степени тяжести (р<0,05). У 100 % детей группы сравнения регистрировался БОС средней степени тяжести.

БОС у детей основной группы характеризовался одышкой экспираторного характера с частотой дыхательных движений от 40 до 65 в минуту (52,3±3,1 дых./мин.), которая была более выраженной по отношению к группе сравнения (основная группа: 2,8±0,4; группа сравнения: 2,1 ±0,3 балла, р<0,05) и длительно сохраняющейся (рис. 1).

50% 40% 30% 20% Ю% о%

4%

основная группа о< 3-х суток а 3-5 суток

группа сравнения! □ 5-7 суток 0 >7" суток

Рис. I. Длительность экспираторной одышки у детей с ОРЗ с БОС

У 76 детей (76 %) детей основной группы экспираторная одышка регистрировалась пять и более суток, а у 74 человек, что составило 74 % детей группы сравнения - до 5 суток (р<0,05).

У детей основной группы по отношению к группе сравнения были более

выраженными и длительно сохраняющимися сухие хрипы (критерий хи - квадрат 5,15 и 15,04 соответственно, р<0,05), а также эмфизема и умеренное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (2,8±0,6 балла, р<0,05) (рис. 2).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

54%

46% 1

1 35%

основная группа а< 5 суток

группа сравнения ■ >5 суток

Рис. 2. Длительность сухих хрипов по данным аускультации у детей с ОРЗ с БОС

Кашель у детей основной группы сохранялся более длительно - 10 дней и более (критерий хи-квадрат - 21,75; р<0,05) (рис. 3).

■ <7 суток а7-10суток И>10 суток

Рис. 3. Длительность сохранения кашля у детей с ОРЗ с БОС

Кроме того, в 63 случаях, что составило 63% у детей основной группы отмечался повторный эпизод БОС, в то время, как в группе сравнения данный показатель составил 9,6 % случаев (у 5 человек). (р<0,05). Средняя продолжительность БОС у детей основной группы составила более 7 дней (критерий хи-квадрат - 31,66).

У детей основной группы регистрировались более выраженные симптомы общей интоксикации: более 3 суток - нарушение сна и аппетита (критерий хи-квадрат 3,39; р<0,05). Чаще у детей основной группы отмечалась гипертерми-

ческая лихорадка (выше 39 °С), длительно сохраняющийся (до 14 и более дней) субфебрилитет после окончания заболевания и респираторный синдром (гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, затрудненное носовое дыхание, критерий хи-квадрат 35,13; для всех случаев ( р<0,05) (рис.4, 5).

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% Ю% 5% 0%

основная группа группа сравнения

х суток □ 3-5 суток □ 5-7 суток а>7 суток а не лихорадило

■ < 3

Рис. 4. Длительность лихорадочного периода у детей с ОРЗ с БОС

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

38% 38%

18%

основная группа _группа сравнения

037-380 С □ 38-390 С С!>390С □ не лихорадило

Рис. 5. Выраженность лихорадочного периода у детей с ОРЗ с БОС

При анализе различных факторов риска со стороны матери, способствующих формированию ОРЗ с БОС, установлено, что у матерей детей основной группы по отношению к матерям группы сравнения почти в 3 раза чаще встречались заболевания органов мочевыделительной системы (22 % и 7,7 % соответственно, р< 0,05), в 2,1 раза - заболевания органов эндокринной системы (8 % и 3,8 % соответственно, р<0,05), в 1,4 раза - патология органов желудочно-кишечного тракта (16 % и 11,7% соответственно) и в 2,3 раза чаще - сочетан-ная патология (18 % и 7,7 % соответственно, критерий хи-квадрат 4,41, р<0,05) (табл. 3).

Таблица З

Структура соматической патологии у матерей детей больных острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом_

Заболевания Матери детей Общее число обследованных (п=152)

основной группы (п=100) группы сравнения (п-52)

п % п % п %

Сердечнососудистой системы 4 4 2 3,8 6 3,9

Желудочно-кишечного тракта 16 16 6 11,7 22 14,2

Мочевыделительной системы 22 22 4 7,7 26 17,1

Дыхательной системы 5 5 3 5,8 8 5,2

Эндокринной системы 8 8 2 7 10 8

ЛОР-органов 3 3 2 3,8 5 3,3

Сочетанная патология 18 18 4 7,7 22 14,2

Не имели патологию 14 14 29 56 53 35

Значительно чаще во время беременности у матерей детей основной группы регистрировались острые инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, (критерий хи-квадрат 81,01; р<0,05) по отношению к группе сравнения (89 % и 14 %; случаев соответственно, р<0,05).

Кроме того, выявлялась высокая степень сопряженности инфицирования внутриклеточными возбудителями детей раннего возраста, больных ОРЗ с БОС с наличием у матерей в анамнезе таких факторов риска, как хронический ад-нексит (критерий хи-квадрат 6,22; р<0,05) , гестозы во время беременности (критерий хи-квадрат 11,99; р<0,05), угроза прерывания беременности преимущественно в 1 триместре и сочетанная патология во время беременности (критерий хи-квадрат 9,48 и 4,41 соответственно, р<0,05) (табл. 4).

Таким образом, наличие гинекологической, соматической и инфекционной патологии способствовало патологическому течению родов у 105 из 152 женщин. Среди них матери детей, больных ОРЗ с БОС, инфицированных внутриклеточными возбудителями, составили 68% от общего количества обследованных.

Среди матерей детей основной группы по отношению к матерям группы сравнения в 5,5 раза чаще отмечался плацентит (р<0,05); в 3 раза чаще встречались слабость родовой деятельности и родостимуляция и с такой же частотой им оказывались различные пособия в родах (р<0,05, соответственно); в 2 раза чаще регистрировалась сочетанная патология в родах (р<0,05); в 1,8 раза чаще -клинически узкий таз и быстрые стремительные роды (р<0,05), в 1,5 раза чаще

- преждевременное излитие околоплодных вод, затяжные роды; в 1,3 раза чаще встречались чаще оперативные роды (р<0,05).

Таблица 4

Анализ гинекологического анамнеза и структуры заболеваний у матерей детей больных острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктив-

ным синдромом

Факторы риска и их нозологические формы Матери детей основной группы (п=100) Матери детей группы сравнения (п=52) Общее количество обследованных (п=152)

п % п % п %

Выкидыши 9 9 2 3,8 11 7,3

Мед. аборты 18 18 6 11,7 24 15,8

Длительное бесплодие 16 16 3 5,8 19 12,5

Эрозия шейки матки 17 17 4 7,7 21 13,7

Хронический аднексит 27 27 5 9,6 32 21,7

Внематочная беременность 1 1 1 2 2 1,3

Рубец на матке 2 2 1 2 5 3,3

Угроза прерывания беременности 51 51 13 25 64 42

Гестоз 48 48 10 19,7 58 38,1

Кандидоз половых органов 9 9 3 5,8 12 7,9

Кольпит 5 5 1 2 6 3,9

Сочетанная патология 21 21 4 7,7 25 16,4

Здоровые матери 10 10 20 38,2 30 17,7

Возможно, что патологическое течение беременности и родов у матерей обследованных детей могло способствовать нарушению плацентарного кровообращения, возрастающей проницаемости плацентарного барьера и снижению местного иммунитета, что, в свою очередь, увеличивало риск интранатального инфицирования плода.

При анализе раннего неонатального периода 104 детей установлено, что из всех обследованных имели отклонения в состоянии здоровья 79 детей из основной (79%) и 27 детей из группы сравнения (52%).

У детей основной группы по отношению к группе сравнения чаще регистрировались: в 1,3 раза родовая травма ЦНС, синдром дыхательных расстройств и конъюгационная желтуха 1-2 степени; в 1,6 раза асфиксия в родах,

задержка внутриутробного развития, недоношенность, церебральная ишемия 12 степени, кожно-геморрагический синдром и сочетанная патология в периоде новорожденное™ (р<0,05); в 2 раза перекошенность, пневмония и кефалогема-тома (р<0,05), в 2,6 раза анемия новорожденного (р<0,05); в 3,6 раза кандидоз полости рта (р<0,05). Тогда как у детей группы сравнения в 3,2 раза чаще регистрировался диагноз «крупный плод» (р<0,05).

Отмечалась высокая степень сопряженности инфицирования внутриклеточными возбудителями детей раннего возраста с выявлением таких состояний в периоде новорожденности, как морфофункциональная незрелость; сочетанная патология; врожденная пневмония; кефалогематома; анемия новорожденного; кандидоз ротовой полости (критерий хи-квадрат 9,73; 6,68; 5,51; 4,34; 3,96, 3,17 соответственно, р<0,05). Дети основной группы в 1,8 раза чаще во время беременности находились в состоянии хронической внутриутробной гипоксии (р<0,05), что с высокой степенью сопряженности сочеталось с наличием в раннем возрасте инфицирования внутриклеточными возбудителями (критерий хи-квадрат 13,75; р<0,05).

Кроме того, они в 1,3 раза реже прикладывались к груди в первые сутки по отношению к группе сравнения (на вторые, третьи сутки и позднее) (р<0,05), что с высокой степенью сопряженности сочеталось с наличием инфицирования внутриклеточными возбудителями (критерий хи-квадрат 4,7; р<0,05). Вышеперечисленные неблагоприятные факторы могли оказать неблагоприятный эффект на формирование и становление иммунной системы новорожденного.

Дети основной группы в 2,5 раза чаще переводились на раннее искусственное вскармливание по отношению к группе сравнения (р<0,05), что также с высокой степенью сопряженности сочеталось с наличием инфицирования внутриклеточными возбудителями (критерий хи-квадрат 8,29; р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Сроки перевода детей больных ОРЗ с БОС

на искусственное вскармливание__

Сроки прикладывания детей на искусственное вскармливание Основная группа (п=100) Группа сравнения (п=52) Общее количество (п=152)

п % п % п %

С рождения 10 10 2 3,8 12 8

С 1 -го месяца 13 13 2 3,8 15 10

От 1-го до 3-х месяцев 25 25 6 11,7 31 21

От 3-х до 6-ти месяцев 26 26 10 19,7 36 24

От 6-ти до 12-ти месяцев 26 26 32 61,7* 58 38

* - достоверность различий (р<0,05) между детьми основной группы и группы сравнения

Ранний перевод на искусственное вскармливание не мог не привести к

нарушению созревания иммунной системы ребенка, к сенсибилизации различными аллергенами.

На первом году жизни детей основной группы осложненное течение ОРЗ с высокой степенью сопряженности сочеталось с наличием инфицирования внутриклеточными возбудителями (критерий хи-квадрат 3,74, р<0,05). Уже на первом году жизни 15 % этих детей относились к категории часто и длительно болеющих (р<0,05).

Таким образом, в структуре факторов риска, приводящих к инфицированию внутриклеточными возбудителями и более тяжелому течению ОРЗ с БОС следует выделить следующие (р<0,05):

- перенесенные острые инфекционные заболевания матерями во время беременности (критерий хи-квадрат - 81,01);

- наличие у матерей в анамнезе таких факторов риска, как гестозы во время беременности (критерий хи-квадрат - 11,99), угроза прерывания беременности преимущественно в 1 триместре и сочетанная патология во время беременности (критерий хи-квадрат - 9,48 и 4,41 соответственно), хронический аднексит (критерий хи-квадрат - 6,22);

- морфофункциональная незрелость; сочетанная патология: врожденная пневмония, кефалогематома, анемия новорожденного, кандидоз ротовой полости (критерий хи-квадрат - 9,73; 6,68; 5,51; 4,34; 3,96, 3,17 соответственно);

- хроническая внутриутробная гипоксия плода во время беременности (критерий хи-квадрат - 13,75);

- позднее (на вторые, третьи сутки и позднее) прикладывание к груди (критерий хи-квадрат - 4,7; р<0,05);

- перевод на раннее искусственное вскармливание (критерий хи-квадрат -

8,29);

- осложненное течение ОРВИ на первом году жизни (критерий хи-квадрат - 3,74).

При анализе иммунологических показателей у детей, инфицированных только С. pneumonia или М. pneumonia или обоими возбудителями одновременно не было выявлено достоверных различий в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови и уровнях сывороточных иммуноглобулинов, что позволило объединить детей в одну группу - инфицированных внутриклеточными возбудителями.

Все дети основной группы (100 чел.) после подтверждения инфицирования внутриклеточными возбудителями получили курс антибактериальной терапии (азитромицин в возрастной дозе: 1-е сутки - 10 мг/кг, со вторых по пятые сутки - 5 мг/кг массы тела).

При оценке субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у детей раннего возраста, страдающих ОРЗ с БОС на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) в начале заболевания (исходные показатели) установлено снижение содержания общего количества Т-лимфоцитов (CD3+), повышение количества лимфоцитов киллер-но-цитотоксической субпопуляции (CD8+), экспрессии маркеров первого этапа активации лимфоцитов (CD71+), стабильное количество хелперов-индукторов (CD4+), снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (р<0,05).

Со стороны гуморального звена адаптивного иммунитета выявлено увеличение общего количества В-лимфоцитов (CD20+), уровня маркеров второго этапа активации лимфоцитов (CDDR+), концентрации общего IgE (р<0,05) и снижение содержания ранних активированных В-лимфоцитов с низкоаффинным рецептором к IgE (CD23+), а также IgA и IgG.

Таким образом, дети, страдающие ОРЗ с БОС на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями, отличались от детей группы сравнения не только клиническими особенностями течения заболевания, но и дисфункцией иммунной системы в виде: снижения общего количества Т-лимфоцитов; гиперактивации В-клеточного звена адаптивного иммунитета; дисиммуноглобули-немии (повышение содержания общего IgE при снижении IgA и IgG).

На 10-е сутки заболевания также сохранялось снижение общего количества Т-лимфоцитов (CD3+) у детей основной группы (р<0,05) при нормализации субпопуляционного состава Т-лимфоцитов: киллерно-цитотоксической (CD8+), хелперно-индукторной (CD4+) и иммунорегуляторного индекса - ИРИ (р>0,05).

Со стороны В-клеточного звена адаптивного иммунитета сохранялось повышенное количество В-лимфоцитов (CD20+) и маркеров первого этапа активации лимфоцитов - низкоаффинных рецепторов к IgE (CD23+, р<0,05) при нормализации содержания клеток, несущих маркеры второго этапа активации лимфоцитов (HLA-DR, р>0,05) на фоне снижения содержания иммуноглобулинов класса А и G и повышения общего IgE (р<0,05).

Через 1 месяц после начала заболевания у детей основной группы возрастало общее количество Т-лимфоцитов (CD3+), однако их уровень оставался ниже показателей группы сравнения (р<0,05), при неизмененном содержании хелперно-индукторной (CD4+), киллерно-цитотоксической (CD8+) субпопуляций и ИРИ (р<0,05).

Со стороны В-клеточного звена адаптивного иммунитета сохранялось повышенное количество В-лимфоцитов (CD20+, р<0,05), на фоне нормализации содержания активированных форм лимфоцитов, несущих маркеры CD23 и CDDR (р>0,05).

При этом содержание сывороточных иммуноглобулинов класса G и А оставалось сниженным, но было выше по отношению к началу заболевания и 10 суткам. Уровень общего IgE оставался высоким (р<0,05).

Таким образом, утяжеление клинической картины ОРЗ с БОС при инфицировании внутриклеточными возбудителями происходило на фоне формирования иммунодефицитного состояния, обусловленного нарушением соотношения субпопуляций в Т- и В-клеточном звене адаптивного иммунитета.

Для инфицированных С. pneumoniae и М. pneumoniae детей в показателях иммунной системы было характерным повышение количества маркеров ранней (CD71+) и поздней активации Т-лимфоцитов (CDDR+). После проведенного стандартного лечения детей препаратом - азитромицином в суточной дозе 10 мг/кг, в последующие (2-5 дни) - 5 мг/кг происходило снижение степени экспрессии молекул CD71+ и CDDR+ . Они статистически не различались с данными показателями у детей с ОРЗ и БОС группы сравнения (52 чел.).

В настоящее время макролиды, в целом, и азитромицин, в частности,

включены в Российские и зарубежные рекомендации по терапии ИДП, вызванных «атипичными» патогенами (M.pneumoniae и С. pneumoniae), что обусловлено, с одной стороны, высокой антимикробной активностью макролидов в отношении хламидий и микоплазм и отсутствием значимых проблем с резистентностью вышеуказанных патогенов, и, с другой стороны - благоприятным профилем безопасности макролидов и возможностью применения у детей с самого раннего возраста.

Учитывая тот факт, что имеющиеся серологические методы контроля для оценки течения инфекционного процесса, вызванного С. pneumoniae и М. pneumoniae, имеют ряд недостатков, не позволяющих с высокой степенью вероятности говорить об эрадикации возбудителя из организма, по результатам исследования предложен чувствительный способ оценки эффективности антибактериальной терапии при инфицировании внутриклеточными возбудителями детей раннего возраста, страдающих ОРЗ с БОС в виде динамического контроля за показателями иммунной системы (маркерами ранней (CD71+) и поздней (CDDR+) активации Т-лимфоцитов). Отсутствие снижения исходно высокой степени экспрессии молекул CD71+ и CDDR+ у детей с ОРЗ и БОС через 1 месяц после этиотропной терапии по сравнению со значениями данных параметров детей контрольной группы (CD7T лимфоцитов: 2,95 - 3,92 %; CDDR+лимфоцитов: 24,48 - 28,55 %) может служить одним из критериев неэффективной эрадикации внутриклеточных возбудителей. Комплексный анализ полученных результатов позволил предложить дифференцированный алгоритм назначения антибактериальной (этиотропной) терапии у детей раннего возраста с ОРЗ и БОС, ассоциированным с внутриклеточными возбудителями (рис.7).

Выводы

1. У детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом инфицирование внутриклеточными возбудителями регистрируется в 65,8 % случаев. При этом С. pneumoniae встречается в 94 %, М. pneumoniae - в 23 %, их сочетание - в 17 % случаев.

2. У детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом факторами риска инфицирования внутриклеточными возбудителями являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие патологии матери ребенка во время беременности, отягощенное течение неонатального периода ребенка, позднее прикладывание ребенка к груди и перевод его на раннее искусственное вскармливание, наличие в анамнезе повторных эпизодов БОС на фоне ОРЗ, тяжелое и длительное течение ОРЗ с БОС у ребенка.

3. Дети, страдающие острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом, инфицированные внутриклеточными возбудителями, отличаются измененным иммунным статусом в виде снижения общего количества Т-лимфоцитов (CD3), повышения киллерно-цитотоксической субпопуляции (CD8) и маркеров первого этапа активации лимфоцитов (CD71), снижении ИРИ, гиперактивации В-клеточного звена адаптивного иммунитета (повышение содержания CD20, маркеров раннего (CD23) и позднего этапа активации лимфоцитов - CDDR+), проявляющейся дисиммуноглобулиемией (повы-

шение содержания общего Ig Е при снижении IgA и IgG).

4. Снижение экспрессии CD-маркеров активации лимфоцитов (CD71, CDDR+) периферической крови по отношению к исходному уровню после антибактериальной терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом, инфицированных внутриклеточными возбудителями может использоваться в качестве одного из критериев для оценки ее эффективности.

Практические рекомендации

1. Все дети раннего возраста с тяжелой и среднетяжелой формами ОРЗ с БОС в сочетании с имеющимися у них факторами риска 1-го и 2-го уровня должны дополнительно обследоваться участковым педиатром и педиатром стационара в соответствии с разработанным алгоритмом на внутриклеточные возбудители (С. pneumoniae или М. pneumoniae) (рис.6).

2. Предложен алгоритм дифференцированного назначения участковым педиатром и педиатром стационара этиотропной (антибактериальной) терапии препаратом азитромицин детям раннего возраста с ОРЗ в сочетании с БОС, ассоциированным с атипичными возбудителями (рис. 7).

3. Для оценки эффективности эрадикационной антибактериальной терапии при инфицировании С. pneumoniae или М. pneumoniae целесообразно использовать иммунологический мониторинг: анализ в динамике субпопуляцион-ного состава лимфоцитов периферической крови, несущих маркеры ранней (CD71+) и поздней (CDDR+) активации Т-клеток на 10-е и 30-е сутки.

1 уровень - анамнестический

Со стороны матери: -наличие заболеваний мочеполовой системы,

-заболеваний органов эндокринной системы,

-сочетанной соматической патологии; -перенесенные острые инфекционные заболевания во время беременности (ОРЗ, ангина);

-наличие в анамнезе факторов риска: -хронический аднексит, -гестозы во время беременности, - угроза прерывания беременности в 1 триместре

-сочетанная патология во время беременности;

-патологическое течение родов.

Со стороны ребенка:

выявление в периоде новорожденное™:

-родовой травмы ЦНС,

-СДР,

-конъюгационной желтухи, -морфофункциональной незрелости; -сочетанной патологии: врожденная пневмония, ке-фалогематома, гидроцефальный синдром, анемия новорожденного, кандидоз ротовой полости; -перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия во время беременности;

-позднее (на вторые, третьи и позднее сутки) прикладывание к груди после рождения; -перевод на раннее искусственное вскармливание; -осложненное течение ОРВИ на первом году жизни; -выявление ПП ЦНС на первом году жизни.

2 уровень - клинический

наличие повторного БОС, тяжелое и длительное течение; гипертермическая лихорадка и длительный субфебрилитет

после окончания заболевания; __выраженность симптомов общей интоксикации;_

3 уровень - дополнительные лабораторные исследования Оценка:

- содержания антител к С. pneumoniae и М. pneumoniae

- субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методом непрямой имму-нофлюоресценции;

- уровня основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной им-мунодиффузии по Манчини и ИФА;

- повторная оценка иммунного статуса после проведенной антибактериальной терапии.

Рис. 6. Алгоритм обследования детей с острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом

Рис. 7. Алгоритм назначения антибактериальной терапии у детей раннего возраста с ОРЗ и БОС, ассоциированным с внутриклеточными возбудителями.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколовская В.В. Особенности течения бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей раннего возраста на фоне тимомегалии / В.В.Соколовская, Г.Н. Федоров, В.Н. Григорьева, А.Ф. Яснецова, О.М. Чаленкова // Медицинская иммунология. — Спб - 2006. - № 2-3. - С. 211-212.

2. Соколовская В.В. Динамика клинико-иммунологических показателей при острых респираторных заболеваниях у детей раннего возраста при тимомегалии / В.В. Соколовская, В.Н. Григорьева // Медицинская иммунология. - Спб - 2007. - № 2-3. - С. 220-221.

3. Соколовская В.В. Клинические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом и динамика выявления антител к С. pneumoniae, М. pneumoniae у детей раннего возраста г. Смоленска / В.В. Соколовская, В.Н. Григорьева // Современные исследования социальных проблем. - 2011. - №3. идентификационный номер 0421100132/0062 - // http://sisp.nkras.rU/issues/2011/3/grigoreva.pdf

4. Соколовская В.В. Определение частоты встречаемости антител к С. pneumoniae и М. pneumoniae у детей, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом / В.В. Соколовская, В.Н. Григорьева // В мире научных открытий. — 2011. — №9.1. С. 450-465.

5. 6. Соколовская В.В. Иммунологические изменения, вызванные С. pneumoniae у детей раннего возраста при ОРЗ с бронхообструктивным синдромом / В.В. Соколовская, А.Ф. Яснецова, Г.Н.Федоров, В.Н. Григорьева // Тезисы докладов 34-й конференции молодых учёных и 58-й научной студенческой конференции. - СГМА Смоленск:, 2005. - С.95.

6. Соколовская В. В. Этиологическая роль вирусов и хламидий в развитии острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста / В.В. Соколовская, А.Ф. Яснецова Г.Н.Федоров, В.В. Соколовская, К.А. Тхапа // Материалы 4-го Конгресса педиатров России.- М., 2005,- С. 207-208.

7. Соколовская В.В. Влияние тимомегалии на течение ОРЗ с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста / В.В. Соколовская, А.Ф. Яснецова, Г. Н. Федоров, В.Н. Григорьева // 4 Конгресс педиатров - инфекционистов России. - М., 2005. - С. 169.

8. Соколовская В.В. Этиологические факторы в развитии острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста / Г.Н. Федоров, В.Н. Григорьева, В.В. Соколовская, А.Ф. Яснецова // Материалы 5 симпозиума с международным участием «Физиология иммунной системы. Перспективные подходы к диагностике и терапии иммунопатологии и аллергических заболеваний». - М., 2006. - С. 58.

9. Соколовская В.В. Особенности содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей раннего возраста больных ОРЗ с БОС при тимомега-

лии / B.B. Соколовская, В.Н. Григорьева, Г.Н. Федоров, А.Ф. Яснецова // Материалы 5-го Российского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - М., 2006. -С. 163.

10. Соколовская В.В. Клинические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом и динамика выявления антител к С. pneumoniae и М. pneumoniae у детей раннего возраста г. Смоленска / В.Н. Григорьева, В.В. Соколовская // Актуальные проблемы педиатрии. - Смоленск. 2011. - С. 373-391.

11. Соколовская В.В. Дополнительные критерии эффективности эра-дикации С. pneumoniae и М. pneumoniae у детей раннего возраста при острых респираторных заболеваниях с бронхообструктивным синдромом / В.В. Соколовская, В.Н. Григорьева // Современная российская наука глазами молодых исследователей: материалы 2 всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. Красноярск, 2012. - С. 81-84.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - бронхиальная астма

БОС - бронхообструктивный синдром

ВИ - внутриклеточные инфекции

ИЛ - интерлейкин

ИНФ - интерферон

ИФА - иммуноферментный анализ

МИ - микоплазменная инфекция

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПП ЦНС - перинатальные поражения центральной нервной системы

РТ - ретикулярное тельце

ФИС - функциональные изменения сердца

ХИ - хламидийная инфекция

ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

^ - иммуноглобулин

ЧБД - часто болеющие дети

Подписано в печать 06.10.2012 г.. Условных печатных листов 1,63 Тираж 100 экз.

214019, Смоленск, Трамвайный проезд, д. 10 Типография ОАО «Смоленскоблгаз», заказ №94.1 от 06.10.2012 г.

Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается рост числа детей, страдающих острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), а также количества форм, сопровождающихся наличием дополнительных синдромов, которые утяжеляют течение основных заболеваний. Бронхообструктивный синдром (БОС) относится к наиболее часто встречающимся. При этом одни исследователи считают его практически самостоятельным заболеванием, тогда как другие относят БОС к предикторам развития и формирования такого серьезного тяжелого, инвалидизирующего заболевания, как бронхиальная астма (БА) (Арутюнян К. А., 2004; Колтуков В. К., 2006; Дубровская A.M., 2007).

В настоящее время доказана роль рецидивирующего БОС, а также впервые возникшего на первом году жизни в патогенезе БА. (Левшин И.Б., Лавреньтьев A.B., Зайцева C.B., соавт., 2000).

На возникновение БОС оказывают влияние различные факторы и, прежде всего, респираторная вирусная инфекция. Наиболее этиологически значимым вирусом, вызывающим БОС у детей первых трех лет жизни, является респираторно-синцитиальный вирус (на его долю приходится более 50%). (Самсыгина Г. А., 2001; Геппе Н. А., 2000; Дудальцева A.B., 2003; Ботвиньева, Е.А., 2007; Татотченко В. К., 2009). Однако, в последние годы большая этиологическая роль в возникновении БОС отводится внутриклеточным возбудителям (Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.), выполняющим триггерные функции в реализации БОС и утяжеляющим его течение у детей (Арутюнян К. А., 2004; Раковская И.В.; Петушкова Т. А., 2006; Давыдченко C.B., 2007). В то время как роль микробно - вирусных ассоциаций остается малоизученной, особенно у детей раннего возраста. У большинства детей внутриклеточные инфекции (ВИ) -хламидийная и микоплазменная, диагностируются относительно поздно, что приводит к формированию тяжелого БОС, приобретающего рецидивирующее течение и, в конечном итоге, служащего предиктором формирования БА (Колтуков В. К., 2006; Дубровская A.M., 2007).

Распространенности ВИ способствует незрелость иммунной системы детей раннего возраста. Раннее инфицирование ВИ приводит к рецидивирующему течению БОС, а затем к тому, что у 30% детей старше 5 лет сформировавшаяся БА, ассоциированная, например, с С. pneumoniae, чаще протекает тяжело и резистентна к базисной терапии (Левшин И.Б., Лаврентьев А.В., Зайцева С.В., соавт.,1999). Это является следствием того, что ХИ способна изменять направленность не только иммунных реакций, но и модулировать течение основного заболевания (Скидра Т.А., Самсыгина Г.А., 2000). Роль микоплазменной инфекции в этиологии БОС и формировании его рецидивирующего течения до настоящего времени остается малоизученной. В доступной нам литературе встречается недостаточно данных по оценке состояния иммунной системы у инфицированных ВИ, и, прежде всего детей раннего возраста, страдающих ОРЗсБОС. , • с ,

Учитывая тот факт, что внутриклеточные возбудители находятся в специализированных вакуолях эпителиальных клеток хозяина, что делает их недоступными для прямой цитотоксической реакции, опосредованной, в основном, ЕК и Т-киллерами, у взрослых существует только типоспецифический вариант- иммунитета к этим возбудителям. До настоящего времени не существует единого взгляда на механизм иммунологической защиты от ВИ. Одни исследователи считают что для обеспечения эффективного иммунитета очень важно участие Т - хелперных клеток и, прежде всего, продукта активированных Txi - ИНФ-у (Кетлинский С.А., 2002). Другие авторы считают, что для эффективной защиты от хламидий необходимы клетки, продуцирующие секреторный IgA (Любимова О.И., 2001). Доказана протективная роль IgG при ХИ, высокий уровень которых, чаще выявляется при тяжелой форме Б А (Кухтинова Н.В., Кротов С.А., Кротова В.А., 2004).

Таким образом, проблемы формирования и клинического течения БОС в условиях инфицирования организма ребенка ВИ остаются актуальными до настоящего времени. Малоизученными остаются вопросы о роли факторов риска действующих на организм ребенка на всех этапах онтогенеза в этиологии ОРЗ с БОС, ассоциированной с ВИ, а также состояния иммунной системы в данных условиях.

Цель исследования. Изучить клинико - иммунологические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) для разработки на их основе критериев оценки эффективности антибактериальной терапии. Объект исследования: дети раннего возраста, больные ОРЗ с БОС, вирусологически подтвержденной этиологией РС-вирусов.

1 ' !

Предмет исследования:- ' специфика течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста, ассоциированных с хламидийной и микоплазменной инфекциями, состояние иммунитета.

Гипотеза исследования заключается в предположении о том, что дети раннего возраста, страдающие ОРЗ с БОС, инфицированные внутриклеточными возбудителями имеют более тяжелое течение основного заболевания из-за дисфункции иммунной системы в виде снижения общего количества Т-лимфоцитов и гиперактивации B-клеточного звена адаптивного иммунитета, проявляющиеся дисиммуноглобулиемией.

Для достижения цели исследования и проверки гипотезы были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости внутриклеточных инфекций у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом

2. Установить клинико-анамнестические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями и определить ведущие факторы риска по развитию.

3. Изучить основные показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями.

4. Разработать и внедрить в практику критерии оценки эффективности антибактериальной терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями на основании изменений иммунологических показателей крови! : - , 1

•к

Научная новизна исследования. В работе впервые:

- установлена частота встречаемости хламидийной и микоплазменной инфекции - C.pneumoniae и М. pneumoniae у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом;

- определены клинические особенности течения острых респираторных заболеваний с бронхообструктивным синдромом у детей раннего возраста на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae);

- выявлены основные факторы риска, способствующие развитию БОС при ОРВИ на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями;

- установлены основные изменения в состоянии иммунной системы в динамике (10 и 30 сутки) у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae);

- путем сравнения иммунного статуса у детей до и после лечения разработан критерий оценки эффективности антибактериальной терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae). Практическая значимость исследования: Предложенный алгоритм обследования детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом с учетом выделенных факторов риска, позволяет своевременно диагностировать у них инфицирование внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) и рекомендовать этиотропную терапию.

Разработанный критерий оценки эффективности антибактериальной I терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) по изменению уровня CD-маркеров позволяет: оценить эффективность лечения детей от инфекции; обосновать необходимость повторного курса терапии; снизить общие затраты на лечение бронхообструктивного синдрома за счет уменьшения частоты и длительности обострений; повысить качество жизни детей.

Положения, выносимые на защиту: Дети, страдающие ОРЗ с БОС на фоне инфицирования внутриклеточными возбудителями (С. pneumoniae, М. pneumoniae) имеют более тяжелое течение основного заболевания и выраженные изменения со стороны иммунной системы. Регистрация частичной нормализации изменений со стороны иммунной системы на фоне этиотропной (антибактериальной) терапии служит критерием ее (терапии) эффективности.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы представлены и доложены на: -10 Всероссийском научном форуме «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии.Тема доклада: «Особенности течения бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей раннего возраста на фоне тимомегалии», г. Санкт-Петербург, 2006 год.

- 11 Всероссийском научном форуме «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии. Тема доклада: «Анализ иммунных корреляционных связей у детей с острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом на фоне тимомегалии», г. Санкт-Петербург, 2007 год

-33 Конференциии молодых ученых. «Иммунологические изменения, вызванные С. pneumoniae ' у ' детей раннего возраста при ОРЗ с бронхообструктивным синдромом», СГМА, 2005 год.

- 34 Конференциии молодых ученых. «Роль уровня антител у детей раннего возраста в прогнозировании соматических заболеваний при тимомегалии в условиях педиатрического участка», СГМА, 2006 год.

-36 Конференциии молодых ученых. «Особенности течения бронхообструктивного синдрома при острых респираторных заболеваниях у детей раннего возраста, ассоциированных с хламидийной инфекцией», СГМА, 2008 год.

- 2 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Современная российская наука глазами молодых исследователей». Тема доклада: «Дополнительные критерии эффективности эрадикации С. Pneumoniae и М. Pneumoniae у детей раннего возраста при острых респираторных заболеваниях с бронхообструктивным синдромом», г. Красноярск, 2012 год.

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 5 в журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертации.

Выводы

1. У детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом инфицирование внутриклеточными возбудителями регистрируется в 65,8 % случаев. При этом С. pneumoniae встречается в 94 %, М. pneumoniae - в 23 %, их сочетание -в 17 % случаев.

2. У детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными

I f заболеваниями 1 с бронхообструктивным синдромом факторами риска инфицирования внутриклеточными возбудителями являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, патологические состояния со стороны здоровья матери ребенка во время беременности, отягощенное течение неонатального периода ребенка, позднее прикладывание ребенка к груди и перевод его на раннее искусственное вскармливание, наличие в анамнезе повторных эпизодов БОС на фоне ОРЗ, тяжелое и длительное течение ОРЗ с БОС у ребенка.

3. Дети; страдающие острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом, инфицированные внутриклеточными возбудителями, отличаются измененным иммунным статусом в виде снижения общего количества Т-лимфоцитов (CD3), повышения киллерно-цитотоксической субпопуляции (CD8+) и маркеров первого этапа активации лимфоцитов (CD71+), снижении ИРИ, гиперактивации B-клеточного звена адаптивного иммунитета (повышение содержания CD20+, маркеров раннего (CD23+) и позднего этапа активации лимфоцитов - CDDR+), проявляющейся дисиммуноглобулиемией (повышение содержания общего Ig Е при снижении IgA и IgG).

4. Снижение экспрессии CD-маркеров активации лимфоцитов (CD71+, CDDR+) периферической крови по отношению к исходному уровню после антибактериальной терапии у детей раннего возраста, страдающих острыми респираторными заболеваниями с бронхообструктивным синдромом, инфицированных внутриклеточными возбудителями может использоваться в качестве одного из критериев для оценки ее эффективности.

Практические рекомендации

1. Все дети раннего возраста с тяжелой и среднетяжелой формами ОРЗ с БОС в сочетании с имеющимися у них факторами риска 1-го и 2-го уровня должны дополнительно обследоваться участковым педиатром и педиатром стационара в соответствии с разработанным алгоритмом на внутриклеточные t 1 возбудители (С. pneumoniae или М. pneumoniae) (рис. 6).

2. Предложен алгоритм дифференцированного назначения участковым педиатром и педиатром стационара этиотропной (антибактериальной) терапии детям раннего возраста с ОРЗ в сочетании с БОС, ассоциированным с атипичными возбудителями (рис. 7).

3. Для оценки эффективности эрадикационной антибактериальной терапии при инфицировании С. pneumoniae или М. pneumoniae целесообразно использовать иммунологический мониторинг: анализ в динамике субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, несущих маркеры ранней (CD71+) и поздней (CDDR+) активации Т-клеток.