Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Эволюция бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГУ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

Щербакова Галина Владимировна

ЭВОЛЮЦИЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ АКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□031Т0В Г^

Москва 2008

003170873

Работа выполнена в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (директор - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор Ерохин В В)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ловачева Ольга Викторовна Научный консультант:

Доктор медицинских наук Степанян Игорь Эмильевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Эргешов Атаджан Эргешович доктор медицинских наук Дитятков Александр Елизарович

Ведущее учреждение ГОУ ФГУ Российский Государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 24. июня 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052 01 в ГУ Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН по адресу 107564, Москва, Яузская аллея, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ ЦНИИТ РАМН Автореферат разослан 22 мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Фирсова В А

Актуальность работы

Бронхообструктивный синдром часто осложняет течение активного туберкулеза органов дыхания и может сохраняться после клинического излечения туберкулеза (Эйнис В Л, 1959, Нефедов В Б и др, 1977-2001, Вильдерман АМ и др, 1978, Старилова ИП и др, 1986) Генез бронхообструктивного синдрома различен и может быть связан с наличием сопутствующих заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ, ХОБ), параспецифическим воспалением в бронхо-легочной системе и побочными действиями противотуберкулезной терапии (Минстер В А 1985, Вильдерман А М и др, 1987) Много исследований было посвящено вопросам изучения механизмов бронхиальной обструкции при туберкулезе органов дыхания, их лекарственной коррекции (Шальмин АС и др , 1986-1991, Каминская ГО и др, 1988, Хоменко А Г и др , 1991, Визель А А и др , 1995, Шмелев Е И, Куклина ГМ, 2001) Вместе с тем, показания для назначения дополнительного лечения, направленного на коррекцию бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом, требуют уточнения Установлено, что в некоторых случаях под влиянием противотуберкулезной терапии нарушения бронхиальной проходимости значительно уменьшались и даже проходили (Лачинян С Р и др , 1967, Евфимьевский В П и др, 1993, Нефедов В Б и др , 1996, 2001), однако исследований, посвященных целенаправленному изучению эволюции бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом, не проводилось

Цель исследования

Совершенствование лечения бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания путем определения его обратимости под влиянием противотуберкулезной терапии и уточнения показаний для направленного его лечения

Задачи исследования.

1 Установить частоту выявления бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний - бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического бронхита

2 Изучить динамику бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания в процессе противотуберкулезной терапии

3 Изучить состояние слизистой бронхов и выраженность воспаления по данным бронхобиоптатов у больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома

4 Определить показания к неспецифической противовоспалительной терапии у больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома

5 Сравнить динамику бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания в процессе противотуберкулезной и ингаляционной бронхорасширяющей терапии и дополнительной противовоспалительной терапии

Научная новизна.

Впервые получены данные об эволюции бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания под влиянием противотуберкулезной терапии

Выявлены прогностические критерии стойкости бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания

Определена эффективность и обоснована необходимость дополнительной противовоспалительной терапии у больных туберкулезом органов дыхания в случаях стойкого сохранения бронхообструктивного синдрома, резистентного к противотуберкулезной терапии

Практическая ценность.

Определены показания для назначения противовоспалительных средств у больных активным туберкулезом органов дыхания с наличием стойкого бронхообструктивного синдрома

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Бронхообструктивный синдром, обусловленный основным заболеванием, выявляется у 1/3 больных активным туберкулезом легких

2 Нормализация проходимости бронхов по завершении интенсивной фазы противотуберкулезной терапии происходит у 43% больных активным туберкулезом легких с исходным наличием бронхообструктивного синдрома

3 Больным туберкулезом легких с наличием бронхообструктивного синдрома показана бронхоскопия с браш-биопсией слизистой бронхов Соотношение клеток реснитчатого эпителия и бокаловидных клеток в материале браш-биопсии менее 10 1 имеет прогностическое значение, указывает на необратимость бронхообструктивного синдрома под влиянием противотуберкулезных препаратов

4 Дополнительное назначение противовоспалительной терапии фенспиридом к ингаляционной бронхорасширяющей терапии увеличивает эффективность лечения стойкого бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные в настоящей работе алгоритмы мониторинга и лечения бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания внедрены в практику отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены на научной конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (2005 г), конференции Львовского НИИ эпидемиологии и гигиены (Львов, 2005 г), 15 Конгрессе Европейского

Респираторного Общества (Копенгаген, 2005 г), Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие» (Москва, 2006 г), Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2008 г)

Публикации

По итогам работы подготовлены 6 публикаций

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав с изложением результатов проведенных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы В диссертации представлены 43 таблицы и 14 рисунков Библиографический указатель включает 94 источника 68 отечественных и 26 иностранных

Клиническая характеристика пациентов,

методы их обследования и лечения

Предварительный скрининг показателей бронхиальной проходимости был проведен у 2463 больных активным туберкулезом легких, обследованных в консультационном отделении и клинике ГУ ЦНИИТ РАМН в 2003-2006 гг Уменьшение ОФВ1/ФЖЕЛ<70% должной величины было выявлено у 796 из них (32,3%)

Критериями включения пациентов в исследование были наличие активного туберкулеза легких, леченного не более 6 месяцев, и уменьшение ОФВ1/ФЖЕЛ<70% должной величины В исследование не включали пациентов с наличием в анамнезе до заболевания туберкулезом бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического бронхита, врожденной патологии органов дыхания (кистозной гипоплазии легких, распространенных бронхоэктазов, муковисцидоза), имевших в анамнезе факторы риска развития ХОБЛ (стаж курения >10 пачек/лет, работа на

вредных производствах), продемонстрировавших прирост ОФВ1 >15% после ингаляции бронхолитика, а также пациентов, в комплексном лечении которых использовали коллапсотерапию

В результате проведенного отбора для исследования были включены пациенты, у которых ведущей причиной бронхообструктивных нарушений мог быть активный туберкулезный процесс

Всем пациентам назначали противотуберкулезную терапию в соответствии с существующими стандартами

Формирование групп пациентов проводили в процессе наблюдения за ними в зависимости от динамики ОФВ! после 3 месяцев противотуберкулезной терапии Пациенты, у которых происходила нормализация показателя ОФВь исчезали или значительного уменьшались симптомы заболевания и физикальные данные (кашель, одышка, хрипы в легких), были включены в группу 1 Группу 2 составили пациенты, у которых после первого этапа противотуберкулезной терапии сохранялись выраженными указанные симптомы и снижение ОФВ1/ФЖЕЛ <70% должной величины

Сравнение результатов обследования пациентов двух названных групп проводили ретроспективно

Обследование всех пациентов наряду со стандартным общеклиническим, лабораторными исследованиями и рентгенографией включало фибробронхоскопию, в ходе которой проводили осмотр слизистой бронхов и браш-биопсию слизистой бронхов вне зоны туберкулезного процесса с последующим цитологическим исследованием полученного материала и посевом его для выявления «неспецифической» микрофлоры Исследование ФВД повторяли 4 раза в процессе противотуберкулезной терапии и дальнейшего наблюдения общей продолжительностью до 1 года

Объективизация выраженности симптомов у обследованных пациентов осуществлялась путем их балльной оценки Кумулятивный индекс вычисляли путем суммации балльных показателей для каждого симптома Сравнение результатов цитологического исследования браш-биоптатов слизистой бронхов

потребовало набора дополнительной группы из 30 больных туберкулезом легких, у которых изначально не было признаков бронхообструктивного синдрома и которым по разным показаниям выполняли бронхоскопию с браш-биопсией

По итогам обследования после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии пациентам 2-й группы дополнительно назначали ингаляции комбинированного бронхолитика - беродуала-Н, содержащего в 1 дозе 50 мкг р2-адреноагониста -фенотерола и 20 мкг антихолинергического средства - ипратропиума бромида, по 2 дозы 3 раза в день Пациенты группы 2 методом рандомизации были разделены на 2 подгруппы по 30 человек каждая Пациентам обеих подгрупп проводили противотуберкулезную и ингаляционную бронхорасширяющую терапию Пациентам подгруппы 2а на 4 недели дополнительно назначали противовоспалительный препарат - фенспирид в таблетках по 80 мг 2 раза в день (табл 1)

Таблица 1

Динамика бронхообструктивного синдрома и лечение пациентов

Группы п Динамика бронхиальной обструкции, лечение

Группа 1 46 Бронхообструктивный синдром устранен после 3 месяцев химиотерапии

Группа 2 60 Бронхообструктивный синдром не устранен после 3 месяцев химиотерапии

Подгруппа 2а 30 Противотуберкулезная терапия + беродуал + эреспал

Подгруппа 26 30 Противотуберкулезная терапия + беродуал

После 2-го этапа лечения, продолжавшегося в течение месяца, оценивали динамику состояния пациентов подгрупп 2а и 26 с балльной оценкой симптомов и повторяли исследование ФВД Последующие этапы обследования проводили через 6 и 12 месяцев от начала лечения

После 3 месяцев противотуберкулезной терапии показатель ОФВ1 нормализовался у 46 пациентов (43%), которые составили 1-ю группу и оставался сниженным у 60 (57%), вошедших во 2-ю группу У пациентов 2-й группы после 3 месяцев терапии сохранялись кашель, одышка при нагрузке и хрипы в легких

Проведенный анализ показал, что стойкий бронхообструктивный синдром формировался, как правило, у пациентов старше 40 лет, страдавших диссеминированным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких У пациентов более молодого возраста с инфильтративным и кавернозным туберкулезом бронхообструктивный синдром был, как правило, был обратим и исчезал через 3 месяца в результате эффективной противотуберкулезной терапии Не было выявлено влияния на обратимость бронхообструктивного синдрома половой принадлежности пациентов, распространенности туберкулезного поражения и курения

Ретроспективный анализ исходной выраженности симптомов и показателей спирографии, а также их динамики за первые 3 месяца противотуберкулезной терапии показал, что у пациентов с обратимым БОС (группа 1) кашель, одышка и хрипы в легких были достоверно менее выражены до начала лечения и исчезали или заметно уменьшались достоверно чаще, чем у больных второй группы Выделение мокроты под влиянием лечения в равной степени достоверно уменьшалось у больных обеих групп (табл 2)

Таблица 2

Динамика средней величины кумулятивного индекса клинических симптомов у пациентов 1 и 2 групп до и после 3 месяцев противотуберкулезной терапии

Группы пациентов п До лечения После 3 месяцев лечения

Группа 1 46 3,56±0,52 0,39±0,19* **

Группа 2 60 3,99±0,64 3,16±0,39*

* р<0,05 различия между группами достоверны ** р<0,05 различия в динамике достоверны

Показатель ОФВ1, одинаково сниженный до лечения у пациентов обеих групп, достоверно возрастал и нормализовался только у пациентов 1-й группы, в то время как у пациентов 2-й группы наблюдалась его существенное увеличение, не достигавшее нормального уровня (табл 3)

Таблица 3

Динамика ОФВ[ до и после 3 месяцев противотуберкулезной терапии (М±т)

Группы пациентов п До лечения После 3 месяцев лечения

Группа 1 46 61,7±0,88 84,3±1Д8* **

Группа 2 60 58,8±1,29 71,1±1,03* **

* р<0,05 достоверные различия между группами ** р<0,05 достоверные различия в динамике

Было установлено, что отсутствие обратимости БОС ассоциировалось с достоверно более медленным прекращением бактериовыделения в течение первого месяца противотуберкулезной терапии и достоверно более частым сохранением бактериовыделения после окончания основного курса лечения Эти данные совпадают с результатами, ранее полученными другими исследователями

Для установления причин и факторов риска формирования стойкого бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом легких был проведен сравнительный анализ данных бронхологических исследований и цитологического изучения биоптатов слизистой бронхов

Оказалось, что эндоскопические признаки воспаления слизистой крупных бронхов чаще встречались у больных туберкулезом со стойким бронхообструктивным синдромом, чем у больных туберкулезом с устранимым БОС Динамическое наблюдение через 3 месяца установило сохранение этого признака на фоне противотуберкулезной терапии у 70,83% больных 2-й группы со стойким бронхообструктивным синдромом и только у 33,33% больных 1-й

группы, у которых бронхообструктивный синдром был устранен после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии.

Цитологические признаки неспецифического воспаления слизистой бронхов (нейтрофильно-лимфоидная инфильтрация, тучные клетки, эозинофилы) достоверночаще встречались у больных туберкулезом со стойким бронхообструктивным синдромом (100% против 63%, соответственно, р<0,01), в то время как у больных туберкулезом с устранимым бронхообструктивным синдромом достоверно чаще встречалась макрофагальная инфильтрация (30,43% против 10%, соответственно, р<0,05).

У больных со стойким бронхообструктивным сидромом (группа 2) имелось достоверное увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке бронхов, что проявлялось уменьшением количества клеток реснитчатого эпителия, приходившегося на 1 бокаловидную клетку (рис. 1).

Рисунок 1. Среднее количество реснитчатых клеток бронхиального эпителия, приходящееся на 1 бокаловидную клетку, в материале браш-биопсии больных разных групп.

Этот тест можно использовать для определения критериев лечения БОС у больных туберкулезом легких. В случаях, когда на 1 бокаловидную клетку приходится 10,12 и менее клеток реснитчатого эпителия, можно с вероятностью 95%, утверждать, что бронхообструктивный синдром не исчезнет после 3-х

месяцев противотуберкулезной терапии, следовательно, целесообразно назначить его специальное лечение В остальных случаях велика вероятность, что бронхообструктивный синдром у больных туберкулезом исчезнет в результате проведения противотуберкулезной терапии (рис 2)

0 10,12 8,3^ 18,96 16,84 27,79

0 5 10 15 20 25 30

количество клеток

Группа1I

Рисунок 2 Среднее и удвоенное стандартное отклонение количества клеток цилиндрического эпителия, приходящееся на одну бокаловидную клетку, в материале браш-биопсии у больных 1 и 2 групп

Мы не установили существенного влияния патогенной микрофлоры слизистой бронхов на обратимость бронхиальной обструкции у больных туберкулезом, что отличало полученные нами результаты от данных других исследователей Частота обнаружения этиологически значимого количества патогенной микрофлоры при культуральном исследовании материала браш-биопсии, взятого из участков воспалительно-измененной слизистой бронхов, оказалась одинаковой у пациентов обеих групп - 41,9% и 42,8% Среди выделенных патогенов были Streptococcus pneumonia, Streptococcus а-haemolyticus, Staphylococcus aureus, Neisseria feavens

По итогам обследования после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии пациентам группы 2, у которых БОС сохранялся, назначали дополнительное бронхорасширяющее и противовоспалительное лечение сроком на 1 месяц Методом рандомизации были сформированы 2 подгруппы Пациенты подгруппы 2а дополнительно получали ингаляции комбинации бронхолитиков ипратропиума и фенотерола по 2 дозы 3 раза в день, а пациенты подгруппы 26

наряду с аналогичной терапией - противовоспалительный препарат - фенспирид по 80 мг 2 раза в день

Данные, полученные после 4-го месяца лечения, показали, что редукция выраженности симптомов БОС отмечалась у всех пациентов, но в большей степени - после лечения фенспиридом (табл 4)

Таблица 4

Динамика кумулятивного индекса симптомов у пациентов подгрупп 2а и 26 за 4-й месяц лечения (М±ш)

Группы пациентов п После 3 месяцев лечения После 4 месяцев лечения

Подгруппа 2а 30 3,2±0,5 1,2±0 2**

Подгруппа 26 30 3,1±0 4 2,2±0 3*

* р<0,05 достоверные различия между группами ** р<0,05 достоверные различия в динамике

Наибольший эффект был отмечен в динамике кашля Через месяц лечения у пациентов, получавших фенспирид, средний показатель ОФВ] достоверно возрос, в то время как у пациентов группы сравнения, получавших только ингаляционные бронхолитики, его прирост оказался менее значительным (табл 5)

Таблица 5

Динамика ОФВ[ у пациентов подгрупп 2а и 26 За 4-й месяц лечения (М±ш)

Группы пациентов п После 3 месяцев лечения После 4 месяцев лечения

Подгруппа 2а 30 70,6±2,1 79,9±2,5 **

Подгруппа 26 30 71,5±2,6 75,2±3,1

* р<0,05 достоверные различия между группами

** р<0,05 достоверные различия в динамике

Таким образом, дополнительное противовоспалительное лечение фенспиридом целесообразно проводить в случаях стойкого сохранения бронхообструктивного синдрома, несмотря на успешное проведение противотуберкулезной терапии, поскольку у 43% пациентов явления БОС устранялись после первых трех месяцев стандартной противотуберкулезной терапии

К концу года наблюдения у подавляющего большинства пациентов было достигнуто прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада в легких У незначительной части пациентов 1-й группы возобновлялись симптомы и функциональные признаки БОС, однако это наблюдалось достоверно реже, чем в подгруппах 2а и 26 Частота сохранения БОС к концу наблюдения у пациентов подгруппы 2а была в 1,5 раза меньше, чем в подгруппе 26, но это различие не достигало уровня достоверности

Существенная динамика средних показателей, как кумулятивного индекса симптомов, так и ОФВь в сроки 6 и 12 месяцев отсутствовала (рис 3,4)

Рисунок 3 Динамика кумулятивного индекса симптомов

у обследованных пациентов за 12 месяцев наблюдения

90-

80-

70-

Труппа 1

60-

Подгруппа 2а

50

Подгруппа 26

О 3 мес 4 мес 6 мес 12 мес

Рисунок 4 Динамика показателя ОФВг у обследованных пациентов за 12 месяцев наблюдения

Наблюдение за пациентами в течение года показало, что назначение фенспирида по 80 мг 2 раза в сутки сроком на 1 месяц в сочетании с противотуберкулезной терапией достоверно уменьшало симптомы бронхиальной обструкции, но не предотвращало формирования у 36,4% пациентов стойких бронхообструктивных нарушений Вместе с тем, в подгруппе 26 у пациентов, не получавших лечения фенспиридом, формирование стойких бронхообструктивных нарушений было зафиксировано чаще (в 50% случаев)

1 Наличие бронхообструктивного синдрома выявлено у 32,3% больных активным туберкулезом органов дыхания без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического бронхита

2 Нормализация проходимости бронхов после 3-х месяцев успешной противотуберкулезной терапии происходит у 43% больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома

3 Устойчивый бронхообструктивный синдром у больных туберкулезом органов дыхания всегда ассоциируется с такими цитологическими признаками неспецифического воспаления слизистой бронхов, как нейтрофильно-

Выводы

лимфоидная инфильтрация, наличие тучных клеток, эозинофилов Больным туберкулезом с устранимым бронхообструктивным синдромом свойственна макрофагальная инфильтрация слизистой бронхов

4 Уменьшение соотношения реснитчатых и бокаловидных клеток в слизистой оболочке бронхов является вспомогательным тестом для определения показаний к неспецифической противовоспалительной терапии у больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома В случаях, когда на 1 бокаловидную клетку приходится менее 10 клеток реснитчатого эпителия, имеется 95% вероятность сохранения бронхообструктивного синдрома, несмотря на успешную противотуберкулезную терапию

5 Противовоспалительное лечение фенспиридом в сочетании с ингаляционной бронхорасширяющей терапией фенотеролом/ипратропиума бромидом уменьшает выраженность респираторных симптомов и степень нарушения бронхиальной проходимости у 50% больных туберкулезом легких с бронхиальной обструкцией, неустранимой под действием противотуберкулезной терапии

Практические рекомендации

1 Всем пациентам с активным туберкулезом органов дыхания показано исследование функции внешнего дыхания до начала противотуберкулезной терапии

2 Пациентам с наличием бронхообструктивного синдрома необходимо проводить контроль показателей функции внешнего дыхания после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии

3 В случаях стойкого сохранения бронхообструктивного синдрома после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии у пациентов с активным туберкулезом органов дыхания, показано дополнительное назначение ингаляционных бронходилятаторов и противовоспалительной терапии фенспиридом

4 Больным туберкулезом органов дыхания с наличием сопутствующего бронхообструктивного синдрома по возможности следует проводить цитологическое исследование биоптатов слизистой крупных бронхов и определять соотношение количества клеток реснитчатого эпителия и бокаловидных клеток В случаях, когда это соотношение составляет 10 1 и менее, лечение пациентов целесообразно дополнить назначением ингаляционных бронходилататоров и фенспирида

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Степанян И Э , Щербакова Г В , Кубракова Е П К вопросу о лечении бронхиальной обструкции у больных туберкулезом органов дыхания Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2004 -№11-с12-18

2 Степанян И Э , Щербакова Г В , Ловачева О В , Шмелев Е И Результаты противовоспалительной терапии фенспиридом у больных туберкулезом легких с наличием хронической бронхиальной обструкции 1нфекцшш хвороби, туберкульоз та сучасний стан довкшля, ешдемюлопя мшробюлопя, дтгностика / Збфник матер1алт конференцн - Львш, 2005 - с 121-122

3 Stepanyan I, Scherbakova G, Lovacheva О , Shmelev E Monitoring of airflow limitation and the results of treatment with FENSPIRID in patients with pulmonary tuberculosis Eur Respir J - 2005- v 26 - Suppl 49 - p 689s

4 Степанян И Э, Щербакова Г В, Ловачева О В, Шмелев Е И Бронхорасширяющая и противовоспалительная терапия бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких Материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН М , 2006 - с 123-124

5 Степанян И Э , Щербакова Г В , Ловачева О В , Евгущенко Г В , Селина Л Г Коррекция бронхиальной обструкции у больных туберкулезом органов дыхания, Туберкулез в России, год 2007 - Материалы VIII Российского съезда фтизиатров -с 416

6 Щербакова Г В , Степанян И Э , Ловачева О В Бронхообструктивный синдром и его эволюция в процессе противотуберкулезной терапии у больных туберкулезом легких 4-ый конгресс Евро-Азиатского респираторного общества 5-й международный конгресс пульмонологов Центральной Азии Ташкент, 2008 г Сборник трудов С 119

Перечень сокращений и условных обозначений

БОС - бронхообструктивный синдром ОФВг объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ХОБ - хронический обструктивный бронхит ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ФВД - функция внешнего дыхания п - количество наблюдений

Отпечатано в ООО « Белфорт Центр» Тираж 100 экз. Заказ № 297 от 20 05 2008г.

Актуальность работы

Бронхообструктивный синдром часто осложняет течение активного туберкулеза органов дыхания и может сохраняться после клинического излечения туберкулеза (Эйнис B.JL, 1959, Нефедов В.Б. и др., 1977-2001,

Вильдерман A.M.' и др., 1978, Старилова И.П. и др., 1986). Генез бронхообструктивного синдрома различен и может быть связан с наличием сопутствующих заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ, ХОБ), параспецифическим воспалением в бронхо-легочной системе и побочными действиями противотуберкулезной терапии (Минстер В.А. 1985, Вильдерман A.M. и др., 1987). Много исследований было посвящено вопросам изучения механизмов бронхиальной обструкции при туберкулезе органов дыхания, их лекарственной коррекции (Шальмин A.C. и др., 19861991, Каминская Г.О. и др., 1988, Хоменко А.Г.и др., 1991, Визель A.A. и др., 1995, Шмелев Е.И., Куклина Г.М., 2001). Вместе с тем, показания для назначения дополнительного лечения, направленного на коррекцию бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом, требуют уточнения. Установлено, что в некоторых случаях под влиянием противотуберкулезной терапии нарушения бронхиальной проходимости значительно уменьшались и даже проходили (Лачинян С.Р. и др., 1967, Евфимьевский В.П. и др., 1993, Нефедов В.Б. и др., 1996, 2001), однако исследований, посвященных целенаправленному изучению эволюции бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом, не проводили.

Цель исследования.

Совершенствование лечения бронхообструктивного синдрома, у больных активным туберкулезом органов дыхания путем определения его обратимости под влиянием противотуберкулезной- терапии и уточнения показаний для направленного его лечения.

Задачи исследования.

1. Установить частоту выявления бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний - бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического бронхита.

2. Изучить динамику бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания в процессе противотуберкулезной терапии.

3. Изучить состояние слизистой бронхов и выраженность воспаления по данным бронхобиоптатов у больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома.

4. Определить показания к неспецифической противовоспалительной терапии у больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома.

5. Сравнить динамику бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания в процессе противотуберкулезной и ингаляционной бронхорасширяющей терапии и противовоспалительной терапии.

Научная новизна.

Впервые получены данные об эволюции бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания под влиянием противотуберкулезной терапии.

Выявлены прогностические критерии стойкости бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания.

Определена эффективность и обоснована необходимость дополнительной противовоспалительной терапии у больных туберкулезом органов дыхания в случаях стойкого сохранения бронхообструктивного синдрома, резистентного к противотуберкулезной терапии.

Практическая ценность.

Определены показания для назначения противовоспалительных средств у больных активным туберкулезом органов дыхания с наличием стойкого бронхообструктивного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Бронхообструктивный синдром, обусловленный основным заболеванием, выявляется у 1/3 больных активным туберкулезом легких.

2. Нормализация проходимости бронхов по завершении интенсивной фазы противотуберкулезной терапии происходит у 43% больных активным туберкулезом легких с исходным наличием бронхообструктивного синдрома.

3. Больным туберкулезом легких с наличием бронхообструктивного синдрома показана бронхоскопия с браш-биопсией слизистой бронхов. Соотношение клеток реснитчатого эпителия и бокаловидных клеток в материале браш-биопсии менее 10:1 имеет прогностическое значение, указывает на необратимость бронхообструктивного синдрома под влиянием противотуберкулезных препаратов.

4. Дополнительное назначение противовоспалительной терапии фенспиридом к ингаляционной бронхорасширяющей терапии увеличивает эффективность лечения стойкого бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыхания.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные в настоящей работе алгоритмы мониторинга и лечения бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания внедрены в практику отдела фтизиатрии ГУ ЦНИИТ РАМН.

Апробация работы

Основные результаты исследования были доложены на научной конференции ГУ ЦНИИТ РАМН (2005 г.), конференции Львовского НИИ эпидемиологии и гигиены (Львов, 2005 г.), 15 Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Копенгаген, 2005 г.), Межвузовской научно-практической конференции «Здоровье и долголетие» (Москва, 2006 г.), Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом. (Москва, 2008 г.).

Публикации

По итогам работы подготовлено 6 публикаций.

ВЫВОДЫ

1. Наличие бронхообструктивиого синдрома выявлено у 32,3% больных активным! туберкулезом? органов дыхания без' сопутствующих: бронхообструктивных: заболеваний: бронхиальной астмы, ХОБЛ, хронического бронхита;

Т. Нормализация проходимости; бронховшосле: 3-х месяцев;успешноШ противотуберкулезной терапии происходит, у 43% больных туберкулезом органов дыхания с наличием бронхообструктивиого? синдрома'.

3. Устойчивый бронхообструктивный синдром; у больных: туберкулезом органов дыхания; всегда ассоциируется с такими; цитологическими признаками- неспецифического воспаления слизистой бронхов, как нейтрофильно-лимфоидная инфильтрация, наличие тучных клеток, эозинофилов. Больным туберкулезом с- устранимым бронхообструктивным синдромом свойственна макрофагальная? инфильтрация слизистой бронхов.

4. Возраст пациентов старше 40 лет, давность заболевания туберкулезом ■ легких более 6 месяцев, диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез являются предикторами; резистентности бронхообструктивиого синдрома к противотуберкулезной терапии, что* обосновывает необходимость назначения бронхорасширяющей и противовоспалительной терапии;

Уменьшение соотношения, реснитчатых и бокаловидных клеток в слизистой;; оболочке- бронхов'; является вспомогательным; тестом» ДЛЯ; определения показаний' к неспецифической противовоспалительной; терапии у больных туберкулезом« органов; дыхания: с наличием бронхообструктивиого синдрома. В случаях, когда, на 1 бокаловидную клетку приходится менее 10 клеток реснитчатого эпителия, имеется 95% вероятность сохранения бронхообструктивиого синдрома, несмотря на успешную противотуберкулезную терапию.

5. Противовоспалительное лечение фенспиридом в сочетании с ингаляционной бронхорасширяющей терапией фенотеролом/ипратропиума бромидом уменьшает выраженность респираторных симптомов и степень нарушения бронхиальной проходимости у 50% больных туберкулезом легких с бронхиальной обструкцией, неустранимой под действием противотуберкулезной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с активным туберкулезом органов дыхания показано исследование функции внешнего дыхания до начала противотуберкулезной терапии.

2. Пациентам с наличием бронхообструктивного синдрома необходимо проводить контроль показателей функции внешнего дыхания после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии.

3. В случаях стойкого сохранения бронхообструктивного синдрома после 3-х месяцев противотуберкулезной терапии у пациентов с активным туберкулезом органов дыхания, показано дополнительное назначение ингаляционных бронходилятаторов и противовоспалительной терапии фенспиридом.

4. Больным туберкулезом органов дыхания с наличием сопутствующего бронхообструктивного синдрома по возможности следует проводить цитологическое исследование биоптатов слизистой крупных бронхов и определять соотношение количества клеток реснитчатого эпителия и бокаловидных клеток. В случаях, когда это соотношение составляет 10:1 и менее, лечение пациентов целесообразно дополнить назначением ингаляционных бронходилататоров и фенспирида.