Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекцией

На правах _рукописи

Мамедова Самира Рамиз кызы

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ, ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И СОСТОЯНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.

14.00.01 — акушерство и гинекология 14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кустаров Виталий Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Яковлев Алексей Авенирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Виноградова Елена Николаевна; доктор медицинских наук Берлев Игорь Викторович.

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится «26» февраля 2004 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан «23» января 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.В. Цвелев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

На рубеже XXI века глобальными проблемами в мире оказались прогрессирующие эпидемии ВИЧ/СПИДа и наркомании, рождение ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей. Ситуацию с ВИЧ-инфекцией в мире можно охарактеризовать как пандемическую и поставить в один ряд с мировыми войнами и по числу унесенных жизней, и по ущербу, который она наносит обществу [Покровский В.И., 2000].

В последние годы стремительное распространение ВИЧ/СПИДа в мире, включая Россию, произошло за счет инъекционных наркоманов. По данным Объединенной программы ООН по СПИДу (UNAIDS), в настоящее время число ВИЧ-инфицированных в мире превысило 42 млн человек, почти половину из них составляют женщины детородного возраста и около 3 млн — дети. Всего за 20 лет СПИД унес жизни 22 млн человек, из них более трети составили женщины, каждый пятый умерший от этой болезни — ребенок. Только в 2001 г. от СПИДа умерли более 3 млн человек и зарегистрировано 5 млн случаев новых заражений (данные UNAIDS, 2002).

Свыше миллиона носителей ВИЧ составляют дети, которые в большинстве (90%) случаев заражаются от матерей. Ежегодно беременность наступает примерно у 15 млн ВИЧ-инфицированных женщин, что, в свою очередь, приводит к тому, что почти 600 000 детей будут инфицированы в результате передачи ВИЧ от матери, т. е. свыше 16 000 детей ежедневно. Эксперты ВОЗ считают, что к 2005-2008 г. 80 000-100 000 детей будут рождены матерями, которые умрут от СПИДа, а ВИЧ-инфицированных среди рожденных ими детей будет 32 000-38 000.

В Российской Федерации с 1998 по 2002 гг. количество вновь зарегистрированных случаев инфицирования ежегодно удваивалось. По прогнозам специалистов, в ближайшие годы число больных ВИЧ-инфекцией в России может превысить 1 млн человек. На 01.01.2003 г. уже зарегистрировано 220000 случаев ВИЧ-инфекции, из них треть — женщины детородного возраста, 4178 — дети. От ВИЧ-инфицированных матерей« родились 3000 детей. Умерли 2652 ВИЧ-инфицированных, из них 186 детей [Покровский BJJ. и др., 2002]. В Санкт-Петербурге в 2000-2003 гг. от ВИЧ-инфицированных женщин-родилось более 1200 детей; у 25% женщин ВИЧ-инфекция была выявлена лишь в период родов [Виноградова Е.Н. и др., 2003].

Таким образом, проблема ВИЧ-инфекции у беременных является весьма актуальной, а для Российской Федерации с учетом беспрецедентного роста заболеваемости и низкой рождаемости — приоритетной. Все это свидетельствует о серьезной угрозе для будущего поколения, как в нашей стране, так и во всем мире.

Рождаемость, интранатальная и младенческая заболеваемость и смертность, продолжительность жизни являются главными показателями уровня и качества жизни населения любого государства. В связи с этим снижение перинатальной заболеваемости и смертности, которые остаются на стабильно высоком уровне, по-прежнему является первоочередной задачей современного акушерства [Савельева Г.М., 2000]. Решение проблемы внутриутробного инфицирования плода ВИЧ, как наиболее значимой для матери, наряду с предупреждением распространения наркомании может иметь определяющее значение в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИД и позволит оградить будущего человека от этого страшного заболевания — «чумы XX века». Необходимо принимать всесторонние меры для защиты материнства от ВИЧ-инфекции и уделять огромное внимание ВИЧ-инфицированным женщинам.

Исследования особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин наиболее актуальны, так как от того, как протекает беременность, роды и послеродовый период, во многом зависит степень риска

СО С

с

инфицирования плода и состояние здоровья матери. Все вышеизложенное и обусловило цели и задачи данной работы.

Цель работы.

Оценить характер течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, для определения тактики ведения беременных и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ.

Задачи исследования:

1. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции у беременных.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин с учетом соматического состояния, поведенческих факторов и проведения химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ.

3. -Оценить состояние новорожденных при рождении и обосновать комплекс профилактических мероприятий по предупреждению перинатального инфицирования плода у женщин с ВИЧ-инфекцией.

4. Определить оптимальную тактику ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

Научная новизна:

Впервые в России проведен многофакторный анализ особенностей течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией с учетом комплекса причин, влияющих на ее передачу.

Установлено, что развитие осложнений при беременности и состояние новорожденного обусловлены поведенческими факторами матери.

Впервые отмечено, что у наркозависимых ВИЧ-инфицированных беременных РНК-вирусный плацентит развивается чаще, чем у женщин, не употребляющих наркотики во время беременности. Морфофункциональное состояние плаценты и частота развития РНК-вирусного плацентита зависят от проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии терапии и срока начала ее применения.

Показано, что антиретровирусные препараты не ухудшают исход беременности и не оказывают токсического влияния на внутриутробный плод.

Подтверждена в дополнении к данным литературы необходимость начала проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии. со II триместра беременности.

Практическая значимость работы.

Установлена необходимость проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии со II триместра беременности, так как с этого периода антиретровирусные препараты более эффективно снижают частоту развития осложнений беременности и РНК-плацентитов, а также улучшают морфофункциональное состояние плаценты и при этом не оказывают отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели крови и на состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.

Приведенные в работе данные свидетельствуют о том, что у ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих во время беременности наркотики, увеличена частота патологии беременности, родов, послеродового периода и новорожденного.

Оптимальным методом родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин являются роды через естественные родовые пути. Решение относительно проведения кесарева

сечения должно приниматься по строгим показаниям со стороны матери из-за высокого процента осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У ВИЧ-инфицированных женщин, употреблявших наркотики, повышена частота развития инфекционных заболеваний с парентеральным механизмом передачи, гепатитов В и С. Частыми осложнениями беременности являются угроза прерывания беременности, развитие гестоза; многоводие, маловодие и антенатальная гибель плода.

2. У ВИЧ-инфицированных беременных, употреблявших наркотики, в большем проценте случаев имели место преждевременные, стремительные и быстрые роды; частота преждевременного излитая околоплодных вод была в 1,5 раза выше по сравнению с ВИЧ-инфицированными беременными, не принимавшими наркотики.

3. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность отмечается преимущественно в группе ВИЧ-инфицированных беременных, употреблявших наркотики.

4. Частой патологией новорожденных, рожденных ВИЧ-серопозитивными женщинами, особенно употреблявшими во время беременности наркотики, являются перинатальная энцефалопатия, асфиксия, недоношенность, задержка внутриутробного развития, неонатальный абстинентный синдром, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и антенатальная гибель плода.

5. Проведение химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии со II триместра беременности более эффективно снижает частоту развития осложнений беременности и РНК-плацентитов, улучшает морфофункциональное состояние плаценты и при этом не оказывает отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели крови и на состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.

6. Оптимальным методом родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин являются роды через естественные родовые пути. Решение относительно проведения кесарева сечения должно приниматься по строгим показаниям со стороны матери, из-за высокого процента осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции» (Санкт-Петербург, 4 марта 2003 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 научные статьи.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, обсуждений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 352 литературных источника: 38 — отечественных и 314 — иностранных авторов. Работа изложена на 141 странице, содержит 34 таблицы, иллюстрирована клиническим примером и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения настоящей работы проводилось клинико-лабораторное обследование 280 беременных с ВИЧ-инфекцией, родоразрешение которых проходило в акушерском отделении Санкт-Петербургской инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина в 1998-2002 гг.

Нами проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинских карт ВИЧ-инфицированных беременных. Изучались соматическое состояние, течение беременности, родов, послеродового периода, а также состояние новорожденных. Было проведено комплексное обследование ВИЧ-инфицированных беременных, включавшее в себя клинические, лабораторные и диагностические исследования.

Клиническое наблюдение, помимо общего акушерского обследования, включало в себя изучение социально-биологических факторов, данных акушерско-гинекологического анамнеза, выявление экстрагенитальной патологии, осложнений текущей беременности и оценку состояния внутриутробного плода (УЗИ плода).

При лабораторном исследовании определялись биохимические, гематологические, серологические, вирусологические и иммунологические показатели. Определялись общие клинические и биохимические показатели крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, протромбин, белковые фракции). Уровень содержания общего билирубина определялся методом Ендрассика — Клеггорна — Графа (норма 14,3±5,8 мкмоль/л), активность АлАТ — унифицированным методом Райтмана — Френкеля в модификации К.Г.Капетанаки (норма до 40 МЕ/л).

Изучались также наличие антител к ВИЧ (методом иммуноферментного анализа и иммунного блоттинга), инфицированность другими вирусами (гепатита В и С), уровень содержания CD4. Диагноз ВИЧ-инфекции у всех беременных был подтвержден при обследовании: в женских консультациях, поликлиниках по месту жительства, в Центре СПИДа или в акушерском отделении больницы № 30 им. С.П.Боткива обнаружением антител к ВИЧ, методом иммуноферментного анализа с использованием отечественных и импортных тест-систем: ДС-ВИРОНОСТИКА-ВИЧ- 1+2-Аг/Ат, ДЖЕНСКРИН ПЛЮС АГ/АТ (Genscrcen Plus HIV Ag/Ab), ImmunoComb П. Диагноз был также подтвержден с помощью обнаружения определенных антигенов к ВИЧ методом иммунного блоттинга с применением рекомбинантных полипептидов (иммуноблот).

Помимо специфических вирусологических исследований, у 41 (14,64%) ВИЧ-инфицированной беременной определяли общее количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций (как основной показатель состояния иммунитета при ВИЧ-инфекции), коэффициент соотношения Т4/Т8 (Т-хелперы/Т-супрессоры). Оценка их количества проводилась в проточном цитофлюориметре.

Стадия ВИЧ-инфекции определялась в соответствии с классификациями В.И.Покровского (1989), диагностическое заключение делалось на основе наличия и степени выраженности ВИЧ-ассоциированных и СПИД-индикаторных заболеваний, а также степени выраженности сопутствующих заболеваний. Диагноз вирусных гепатитов С и В подтверждался обнаружением в сыворотке крови антител к данным вирусам.

В комплекс обследования также включались реакция Вассермана, мазки на гонококки и трихомонаду, иммуноферментный анализ крови на токсоплазмозный, цитомегаловирусный, микоплазмозный, герпесный (I и II типа) и хламидийный антигены, ПЦР, посев лохий.

Состояние новорожденных оценивалось по шкале Ангар. Кроме того, оценивались антропометрические показатели новорожденного, наличие признаков недоношенности, перинатальной гипотрофии, перинатальной энцефалопатии. Проводилась диагностика

пороков развития и инфицирования у ребенка при рождении. Все новорожденные были обследованы на ВИЧ и на вирусные гепатиты С и В.

Гистологическое исследование плацент проводилось в патологоанатомическом отделении больницы № 30 им. С.П. Боткина (заведующая отделением Д.В.Комарова) при консультации профессора ВА. Цинзерлинга.

Профилактика вертикальной ВИЧ-трансмиссии проводилась у 249 (88,93%) беременных и не проводилась у 31 (11,07%) женщины. У 224 (89,96%) из 249 беременных проводилась 3-этапная химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ плоду по протоколу 076 (во время беременности, родов и ребенку при рождении); 25 (10,04%) женщин получали антиретровирусные препараты только во время родов.

Женщины с ВИЧ-инфекцией с 14-30-й недели беременности получали препараты группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы: азидотимидин (АЗТ, зидовудин, ретровир), тимазид (отечественный азидотимидин), никавир (фосфазид). Азидотимидин (АЗТ, зидовудин, ретровир) назначался во время беременности по 300 мг 2 раза в день или по 100 мг 5 раз в день до родов. Тимазид (отечественный азидотимидин) назначался во время беременности в дозе 0,1 г 5 раз в день до родов. Никавир (фосфазид) — один из наиболее эффективных отечественных препаратов, модифицированный АЗТ, назначался во время беременности в дозе ОД г 3 раза в день до родов.

С началом родовой деятельности 238 (95,58%) ВИЧ-инфицированным беременным назначался азидотимидин (АЗТ, зидовудин, ретровир), в форме раствора для внутривенного введения: в течение первого часа родов препарат вводился из расчета 2 мг/кг массы тела пациентки, а затем до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины) 1 мг/кг в час; 11 (4,42%) женщин принимали ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы — невирапин (вирамун) энтерально в дозе 200 мг.

Назначение препаратов для профилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии проводилось на различных сроках беременности. Все новорожденные получали азидотимидин (ретровир) в сиропе перорально 2 мг/кг массы тела каждые 6 часов. Выбор препарата для проведения химиопрофилактики проводился в соответствии с отечественными и международными рекомендациями [Покровский В.В. и др., 2002; Рахманова А.Г. и др., 2000,2001; Mofenson L.M. et al., 1994,2002].

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows» в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. В нашем исследовании проводился статистический анализ данных двух типов. Это количественные параметры больного, такие как возраст, биохимические показатели и т. д., и качественные параметры, такие как наличие сопутствующей патологии, прием наркотиков и т. д. Статистический анализ этих параметров проводился с использованием разных критериев и схем, как параметрических (t-критерий Стьюдента), так и непараметрических (х2 Манна—Уитни).

Мы оценили статистическую значимость выявленных различий в двух группах и определили доверительные интервалы для средних значений соответствующих случайных величин. Для оценки 95% доверительного интервала частот исследования качественного признака использовался точный метод Фишера.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Средний возраст обследованных ВИЧ-инфицированных беременных составлял 26±1 год. По возрасту, женщины распределялись следующим образом: от 15-20 лет — 129 (46,07%), 21-25 лет — 113 (40,36%), 26-30 лет—29 (10,36%) и 31 год и старше — 9 (3,21%). Таким образом, преобладали женщины в возрасте 15-25 лет—242 (86,43%) (р<0,001).

Из 280 ВИЧ-инфицированных беременных работающими были 39 (13,93%), учащимися — 9 (3,21%), безработными — 231 (82,50%), 1 (0,36%) — заключенной. Таким образом, подавляющее большинство обследованных являлись безработными (р<0,001).

Для объективной оценки влияния ВИЧ-инфекции на течение беременности, родов и состояние новорожденных обследованные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 175 (62,50%) женщин, не употреблявших наркотики во время настоящей беременности; 2-ю группу — 105 (37,50%) женщин, употреблявших наркотики во время настоящей беременности.

Половым путем были инфицированы 102 (36,43%) женщин, парентеральным (внутривенным введением наркотиков) — 178 (63,57%). Из представленных данных видно, что большинство наблюдаемых нами беременных были заражены ВИЧ-инфекцией при инъекционном употреблении наркотиков (р<0,001). Наибольшее число ВИЧ-инфицированных парентеральным введением наркотиков — 130 (73,03%) женщин — являлись жительницами Санкт-Петербурга. Из наркотиков чаще всего употреблялся героин, который использовали 97 (92,38%) женщин. Среди ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности 177 (63,21%) были курящими. Во 2-й группе отмечен более высокий процент курящих беременных—79 (75Д4%), чем в 1-й группе — 98 (56,0%) (р<0,01).

В табл. 1 представлены сроки диагностирования ВИЧ-инфекции, у обследованных женщин. Из приведенных данных следует, что у подавляющего большинства женщин — 244 (87,14%) ВИЧ-инфекция была выявлена при беременности (р<0,001).

Таблица 1

Срок беременности 1-я группа (п=175) 2-я группа (п=105) Всего (п=280)

До беременности, абс. число % 25 11 36

14,29 10,48 12,86

I триместр, абс. число % 46 11 57

26,29 10,48* 20,36

II триместр, абс. число % 59 26 85

33,71 24,75 3036

Ш триместр, абс. число % 45 57 102

25,71 54,29** 36,42

Различия между группами статистически достоверны: * — р<0,01; ** — р<0,001.

Стадии ВИЧ-инфекции у обследованных беременных представлены в табл. 2. Приведенные данные свидетельствуют о том, что большинство беременных — 265 (94,64%) были в стадии бессимптомного вирусоносительства (О Б), это женщины со сроком инфицирования 1-3 года (р<0,001). Стадия персистирующей лимфоаденопатин (И В) и стадия вторичных заболеваний (Щ А-Б) чаще отмечались у беременных 1-й группы, срок инфицирования которых составил 4-10 лет.

Таблица 2

Стадии ВИЧ-инфекции (по В.И.Покровскому, 1989) 1-я группа (п=175) 2-я группа (п=105) Всего (п=280)

II Б, абс. число % 164 101 265

93,71 96,19 94,64

П В, абс. число % 9 4 13

5,14 3,81 4,64

Ш А-Б, абс. число % 2 — 2

1,15* — 0,72

Различия между группами статистически достоверны: * — р<0,001.

У 41 (14,64%) ВИЧ-инфицированной беременной: у 26 (14,86%) в 1-й группе, и у 15 (14,29%) во 2-й группе проводилось определение СБ4. Средний уровень этого показателя составил 461,75±27,05/мкл: в 1-й группе — 454,54±38,14/мкл, во 2-й группе — 473,80±45,53/мкл (р>0,05).

В табл. 3 приведены данные о сроках проведения химиопрофилактикн перинатальной ВИЧ-трансмиссии, у обследованных беременных.

Таблица 3

Проведение химиопрофилактикн перинатальной ВИЧ-трансмиссии в группах обследованных женщин во время беременности и родов

Проведение антиретровирусно й терапии 1-я группа (п=175) 2-я группа (п=105) Всего (п=280)

Со П триместра беременности, абс. число % 130 48 178

74,29 45,71* 63,57

С Ш триместра беременности, абс. число % 24 22 46

13,71 20,95 16,43

Только во время родов, абс. число % 14 11 25

8,00 10,48 8,93

Во время беременности и в родах, абс. число % 154 70 224

88,00 66,67* 80,00

Не проводилась, абс. число % 7 24 31

4,00 22,86* 11,07

Различия между группами статистически достоверны: * — р<0,001

Как следует из данных табл. 3, химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-трансмиссии в 1-й группе получали больше женщин, чем во 2-й группе. Большинству женщин 1-й группы химиопрофилактику начали проводить уже во II триместре беременности. Для профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности использовали отечественные препараты: тимазид — у 184 (82,14%) женщин и никавир (фосфазид) — у 40 (17,86%) женщин (р<0,001). Во время родов 238 (95,58%) женщин получали ретровир и 11 (4,42%) — вирамун (р<0,001).

66 (23,57%) обследованных имели соматическую патологию: заболевания сердечнососудистой системы (синусовая тахикардия, порок митрального клапана, перенесенный перикардит) — 9 (3,21%); заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хроническая пневмония, хронический бронхит) — 11 (3,93%); заболевания мочевыделительной системы (хронические пиелонефриты, циститы, гидронефроз) — 22 (7,86%); заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) — 18 (6,43%), заболевания эндокринной системы (диффузно-нетоксический зоб, гипотиреоз) — 6 (2,14%) женщин. В 1-й группе соматическую патологию имели 33 (18,86%) женщины: заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены у 4 (2,29%); заболевания дыхательной системы — у 5 (2,86%); заболевания мочевыделительной системы — у 9 (5,14%); заболевания желудочно-кишечного тракта — у 11 (6,29%), заболевания эндокринной системы — у 4 (2,29%). В группе ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих наркотики, соматическая патология встречалась чаще — у 33 (31,43%) (р<0,05): заболевания сердечно-сосудистой системы — у 5 (4,76%); заболевания дыхательной системы — у 6 (5,71%); заболевания мочевыделительной системы — у 13 (12,38%) (р<0,05); заболевания желудочно-кишечного тракта—у 7 (6,67%), заболевания эндокринной системы — у 2 (1,9%).

Во время настоящей беременности у 56 (20,0%) женщин были выявлены инфекционные и воспалительные заболевания с острым течением: респираторная вирусная инфекция — у 39; пиелонефрит — у 4; энтероколит — у 4; бронхит — у 7; правосторонняя очаговая пневмония — у 1, обострение хронического гепатита С — у 1 женщины. Данные заболевания отмечались в 1-й группе у 24 (13,71%), во 2-й группе — у 32 (30,48%) женщин (р<0,001). Из 280 ВИЧ-инфицированных беременных у 178 (63,58%) отмечена анемия: в 1-й группе — у 91 (52,0%), во 2-й группе — у 87 (82,86%) обследованных (р<0,001). У 51 (18,21%) беременной отмечена тромбоцитопения: в 1-й группе — у 13 (7,43%) женщин, во 2-й группе—у 38 (36,19%) женщин (р<0,001).

Во 2-й группе у большего числа женщин имелись в анамнезе такие инфекционные заболевания, как хронический рецидивирующий герпес — у 15 (5,36%) и туберкулез легких — у 3 (2,86%), чем в 1-й группе — соответственно у 13 (7,43%) и 1 (0,57%) обследованной (р>0,05).

Более чем у половины ВИЧ-инфицированных беременных выявлялись маркеры вируспых гепатитов (С, В, В+С) — у 171 (61,07%) обследованной. Частота выявления вирусных гепатитов у беременных, злоупотреблявших наркотиками, была в 2 раза выше, чем в 1-й группе: 97 (92,38%) и 74 (42,29%) соответственно (р<0,001). Хронический гепатит С (ХГС) во 2-й группе был установлен у 51 (48,57%) женщины, хронический гепатит В (ХГВ) — у 12 (11,42%) женщин, микст-гепатиты (ХГС+ХГВ) — у 34 (32,38%) обследованных, а в 1-й группе эти заболевания выявлены соответственно у 56 (32,0%) (р<0,01), у 8 (4,47%) (р<0,05) и у 21 (12,0%) обследованной (р<0,001).

Показатели лабораторного исследования крови у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности в 1-й группе и 2-й группе были статистически достоверны (р<0,001). В 1-й группе: гемоглобин —108,66±0,89 г/л; эритроциты — 3,39±0,03хЮЕ/л; тромбоциты — 227,65±3,58х109/л; общий белок— 67,27±0,33 г/л; общий билирубин — 11,64±0,35 мкмоль/л АлАТ — 21,32±0,96 МЕ/л. Во 2-й группе ВИЧ-инфицированных беременных лабораторные показатели крови были хуже: гемоглобин — 99,84±0,78 г/л; эритроциты — 3,08±0,02х1012/л; тромбоциты—197,63±3,18х109/л; общий белок—64,56±0,38 г/л; общий билирубин —17,37±0,60 мкмоль/л; АлАТ—36,72±1,73 МЕ/л.

Показатели количества лейкоцитов и содержания холестерола во время беременности в 1-й группе и 2-й группе были статистически достоверны (р<0,05). В 1-й группе: лейкоциты — 7,92±0,21х109/л; холестерол — 5,8±0,12 ммоль/л. Во 2-й группе: лейкоциты — 8,80±0,36х109/л; холестерол — 6,22±0,16 ммоль/л.

Показатели протромбина в группах обследованных были одинаковыми: в 1-й группе 98,95±1,57%, во 2-й группе — 98,03±1,18% (р>0,05).

Так как исследуемые распределения параметров не удовлетворяли требованиям нормальности, для сравнения этих показателей в группах нами использовались непараметрические критерии. Как видно из приведенных данных, общеклинические и биохимические показатели крови были лучше в 1-й группе (т. е. у ВИЧ-инфицированных беременных, не употребляющих наркотики), чем во 2-й группе.

Возраст начала сексуальной жизни в 1-й группе составил 15,38±0,11 года, во 2-й группе — 15,08±0,16 года (р>0,05). Нарушение менструальной функции отмечено у 36 (12,86%) ВИЧ-инфицированных женщины: по типу опсоменореи — у 23, по типу альгодисменореи — у 13 обследованных. Из 36 женщин с нарушением менструальной функции 29 (27,62%) составили ВИЧ-инфицированные беременные, злоупотребляющие наркотиками, что, возможно, обусловлено их токсическим влиянием на яичники, и 7 (4,0%) — женщины 1-й группы (р<0,001).

По паритету: 243 (86,79%) женщины были первородящими, 37 (13,21%) — повторнородящими (р<0,001). Таким образом, наибольшее число ВИЧ-инфицированных женщин были первородящими. Во 2-й группе первородящих было 94 (89,52%), в 1-й группе —149 (85,14%) (р>0,05).

Из 280 ВИЧ-инфицированных женщин 126 (45,0%) имели в анамнезе самопроизвольное или искусственное прерывание беременности: в 1-й группе — 70 (40,0%), во 2-й группе — 56 (53,33%) (р<0,05).

Кесарево сечение в анамнезе имела 21 (7,5%) беременная: прерывание беременности путем операции кесарева сечения на сроках 16-22 недели было проведено у 12 женщин и родоразрешение кесаревым сечением — у 9. Из 12 женщин, имевших в анамнезе прерывание беременности операцией кесарева сечения, было 9 (8,57%) беременных 2-й группы и 3 (1,71%) беременные 1-й группы (р<0,01). Родоразрешение операцией кесарева сечения в анамнезе было только у женщин 1-й группы. Внематочная (трубная) беременность в анамнезе имела место у 4 (1,43%) женщин, пельвиоперитонит — у 1 (0,36%). Из инфекций, передающихся половым путем, в анамнезе у обследованных отмечены сифилис — у 24 (8,57%), гонорея — у 18 (6,43%) и трихомониаз — у 38-(13,57%) женщин. В 1-й группе сифилис был отмечен у 10 (5,71%), гонорея — у 9 (5,14%), трихомониаз — у 16 (9,14%) женщин; во 2-Й группе эти заболевания в анамнезе имелись соответственно у 14 (13,33%) (р<0,05), у 9 (8,57%) (р>0,05) и у 22 (10,95%) женщин (р<0,01). Из перенесенных гинекологических заболеваний у 34 (12,14%) беременных имел место хронический сальпингоофорит, у 123 (43,93%) женщин — кольпит, у 92 (32,86%) — псевдоэрозия шейки матки, у 2 (0,71%) — опухоль яичника и у 4 (1,43%) пациенток — гнойный бартолинит. Таким образом, у 132 ВИЧ-инфицированных беременных отмечен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: в 1-й группе — у 73 (41,71%), во 2-й группе — у 59 (56,19%) женщин (р<0,05).

У большинства — 204 (72,86%) ВИЧ-инфицированных женщин во время настоящей беременности отмечались воспалительные заболевания половых органов. Наиболее часто у беременных наблюдались кольпиты — у 148 (52,86%) и цервициты — у 56 (20,0%) женщин. В 1-й группе кольпит отмечался у 83 (47,42%), цервицит — у 24 (13,71%) женщин, во 2-й группе — соответственно у 65 (61,90%) (р<0,01) и у 32 (30,48%) обследованных (р<0,001). У 142 (81,1%) ВИЧ-инфицированных беременных 1-й группы и у 72 (68,57%) 2-й группы было проведено бактериологическое исследование с целью выявления заболеваний, передающихся половым путем, таких как уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднереллез, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, герпес, папилломавирусная инфекция. Перечисленные заболевания были обнаружены у 117 (82,39%) ВИЧ-инфицированных беременных 1-й группы и у 68 (94,44%) женщин 2-й группы (р<0,05). Из 280 обследованных у 68 (24,29%) во время настоящей беременности был выявлен генитальный кандидоз, у 10 (3,57%) — сифилис, у 1 (0,36%) — гонорея, у 30 (10,71%) женщин — трихомониаз. Во 2-й группе генитальный кандидоз выявлен у 39 (37,14%) беременных, сифилис — у 6 (5,71%), гонорея — у 1 (0,95%), трихомониаз — у 16 (15Д4%), в 1-й группе у 29 (16,57%) женщин выявлен генитальный кандидоз (р<0,001), у 4 (2,29%) — сифилис, у 14 (8,0%) — трихомониаз.

Течение беременности осложнилось угрозой прерывания беременности на ранних сроках у 48 (17,14%) женщин; начавшимся выкидышем — У 22 (7,86%); угрозой прерывания беременности после 16 недель — у 24 (8,57%); угрозой преждевременных родов — у 79 (28,21%) женщин. Ранний токсикоз наблюдался у 50 (17,86%) обследованных, из них рвота беременных — у 42 (15,00%) (р<0,001), дерматозы беременных — у 8 (2,86%). Беременность осложнилась гестозом у 128 (45,71%) женщин: отеки беременных наблюдались у 82 (29,29%) (р<0,001); нефропатия I степени — у 34 (12,14%); нефропатия II степени — у 12 (4,29%) обследованных. Многоводие отмечалось у 24 (8,57%), маловодие — у 4 (1,43%) беременных (р<0,001). В группе ВИЧ-инфицированных беременных, употребляющих наркотики, чаще наблюдали осложнения беременности, чем в 1-й группе. Во 2-й группе достоверно чаще отмечалось развитие гестоза — у 59 (56,19%) (р<0,01), многоводие — у 15 (14,29%) (р<0,01), маловодие — у 3 (2,86%), угроза прерывания беременности на ранних сроках — у 27 (25,71%) (р<0,01);

начавшийся выкидыш — у 12 (11,43%); угроза прерывания беременности после 16 педель — у 16 (15,24%) (р<0,01), угроза преждевременных родов — у 54 (51,43%) женщин (р<0,001). В 1-й группе гестоз отмечался у 69 (39,43%), многоводие — у 9 (5,14%), маловодие — у 1 (0.57%), угроза прерывания беременности на ранних сроках у 21 (12,00%), начавшийся выкидыш — у 10 (5,71%), угроза прерывания беременности после 16 недель — 8 (4,57%) и угроза преждевременных родов — у 25 (14,29%) женщин.

Ультразвуковое обследование плода проводилось у 239 (85,36%) ВИЧ-инфицированных женщин на сроках 15-32 недели беременности, при этом врожденные пороки развития были обнаружены у 4 (1,67%) плодов, гипотрофия плода — у 62 (25,94%), многоводие — у 16 (6,69%), маловодие — у 2 (0,84%), патологические изменения в плаценте — у 132 (55,23%) беременных. У двух женщин 2-й группы беременность была многоплодной (двойни).

При анализе данных течения беременности установлено, что патология беременности чаще имела место у ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших во время беременности химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-трансмиссии (табл. 4). Из представленных данных следует, что снижение частоты осложнений беременности в значительной мере зависело от проведения химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии и сроков начала ее применения.

Таблица 4

Влияние химиопрофилакники мрачна ашовВИЧ-трансмиссии на течение беременности у ВИЧ-^фид^мн^ц женщин

' Патология беременности Проведение антиретровирусной терапии во время беременности

не получали терапию (п=56) срок начала проведения терапии

II триместр (п=178) Ш триместр (п=46)

Угроза позднего выкидыша, абс. число % 8 12 4

14,29 6,74* 8,70

Угроза преждевременных родов, абс. число % 26 36 17

46,43 20,22* 39,96 #

Гестоз, абс. число % 29 78 21

51,79 43,82 45,65

Многоводие, абс. число % 5 15 4

8,93 8,43 8,70

Статистически достоверные различия с данными группы, не получавшей

химиопрофялактику: ♦ — р<0,001; достоверные различия между группами: #—р<0,01.

Статистически достоверные различия с данными группы, не получавшей химиопрофилактику: * — р<0,001; достоверные различия между группами: #—р<0,01.

В табл. 5 приведены показатели лабораторного исследования крови у ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от проведения химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии. Из приведенных данных следует, что у ВИЧ-инфицированных беременных, не принимавших химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-трансмиссии, показатели общего билирубина и АлАТ значительно выше, а общего белка — ниже, чем в группе сравнения. Это объясняет тот факт, что антиретровирусный препарат — тимазид, который во время беременности получали большинство ВИЧ-инфицированных беременных, не оказывал отрицательного влияния на показатели

общеклинического и биохимического анализа крови, что согласуется с данными, полученными другими авторами [Рахманова А.Г. и др., 1996; Виноградова Е.Н. и др., 1997]. У 250 (89,29%) ВИЧ-инфицированных женщин роды произошли в срок и у 30 (10,71%) — с 28-й по 37-ю неделю беременности. Из 30 преждевременных родов 23 (21,90%) произошли у женщин 2-й группы и 7 (4,0%) — у женщин 1-й группы. При сроке 28-29 недель роды произошли у 5,32-33 недели — у 12 и 36-37 недель — у 13 женщин. Все роды на 28-29-й неделе беременности произошли у женщин 2-й группы. Таким образом, вероятность преждевременных родов высока у ВИЧ-инфицированных женщин, употреблявших наркотики во время беременности (р<0,001).

Таблица 5

Влияние химиопрофилакпкш шритамкалишаи ВИЧ-трансмиссии на показатели общеклиничосыиг» и биохимического анализа крови ВИЧ-инфицированных

беременных

Показатели Проведение антиретровирусной терапии во время беременности р(1-2и 1-3)

не получали терапию (п=56)(1) срок начала проведения терапии

II триместр (п=178)(2) III триместр (п=46) (3)

Гемоглобин, г/л 104,03±1,14 10б^9±1ДЗ 106Д9±1,42 р>0,05

Эритроциты, х 1012/л 3,23±0,04 3,27±0,04 3,27±0,06 р>0,05

Тромбоциты, х109/л 207,39±5,40 219,32±5,00 218,00*4,77 р>0,05

Лимфоциты х1012/л 22,91±0,98 23,15±0,91 24,52±0,93 р>0,05

Общий белок, г/л 64,92±0,58 66,55±0,47 67,40±0,66 р<0,05

Билирубин, мкмоль/л 16,13±0,74 11,78±0,бЗ 12,78±1,02 р<0,01

АлАТ, МЕ/л 36,40±2,86 23,68±2,77 24,15±1,43 р<0,001

Аномалии родовой деятельности отмечались у 49 (17,5%) ВИЧ-инфицированных рожениц: первичная слабость — у 10 (3,57%); вторичная слабость — у 2 (0,71%); чрезмерно сильная родовая деятельность — у 31 (11,07%) (р<0,001): со стремительным течением родов — у 11 (3,93%) и с быстрым — у 20 (7,14%); дискоординированная родовая деятельность наблюдалась у 6 (2,14%) рожениц. В 1-й группе аномалии родовой деятельности отмечались у 16 (9,14%), во 2-й группе — у 33 (31,43%) рожениц (р<0,001). У женщин 2-й группы роды проходили: с первичной слабостью родовой деятельности — у 6 (5,71%); с чрезмерно сильной родовой деятельностью — у 23 (21,90%) (р<0,001): со стремительным течением родов — у 9 (8,57%) (р<0,01) и с быстрым у 14 (13,3%) (р<0,01); с дискоординированной родовой деятельностью — у 4 (3,81%) рожениц. В 1-й группе первичная слабость родовой деятельности наблюдалась у 4 (2,29%); вторичная слабость родовой деятельности — у 2 (1,14%); чрезмерно сильная родовая деятельность — у 8 (4,57%): со стремительным течением родов — у 2 (1,14%) и с быстрым — у 6 (3,43%); дискоординированная родовая деятельность наблюдалась у 2 (1,14%) рожениц. Родостимуляция была проведена у 12 (4,29%) женщин: в 1-й группе — у 6, во 2-й группе — также у 6. Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 130 (46,43%) женщин: в 1-й группе — у 68 (38,86%), во 2-й группе — у 62 (59,05%) (р<0,01); у всех женщин в интервале от 2 до 2,5 часов развилась спонтанная родовая деятельность. Характер околоплодных вод: окрашенные меконием — у 27 (9,64%) рожениц, окрашенные кровью — у 2 (0,71%), густо окрашенные меконием с запахом — у 4 (1,43%), светлые — у 247 (88,22%) женщин. В группе ВИЧ-инфицированных женщин,

принимавших наркотики во время беременности, околоплодные воды значительно чаще были окрашены меконием—у 19 (18,10%) рожениц, чем в 1-й группе—у 12(6,86%)(р<0,01).

Родоразрешение через естественные родовые пути произошло у 228 (81,43%) рожениц: в 1-й группе — у 138 (78,86%), во 2-й группе — у 90 (85,71%) женщин. У 126 (55,26%) ВИЧ-инфицированных женщин, во время родов через естественные родовые пути, были проведены оперативные вмешательства: в 1-й группе — у 67 (48,55%), во 2-й группе — у 59 (65,56%) (р<0,05). Из 228 обследованных, роды которых проходили через естественные родовые пути, амниотомия была проведена у 52 (22,81%); перинеотомия — у 65 (28,51%); акушерские щипцы наложены у 1 (0,44%); пособие по Цовьянову проведено у 2 (0,88%) женщин; ручное обследование полости матки — у 21 (9,21%) женщины. В 1-й группе амниотомия была проведена у 27 (19,57%), перинеотомия — у 22 (15,94%), пособие по Цовьянову — у 2 (1,45%), акушерские щипцы наложены у 1 (0,72%), ручное обследование полости матки проведено у 7 (4,0%) рожениц. Во 2-й группе амниотомия была проведена у 25 (27,78%), перинеотомия — у 43 (47,78%) (р<0,001), ручное обследование полости матки — у 14 (15,56%) (р<0,01) родильниц. Показаниями к амниотомии были: многоводие — у 24 (10,53%) (р<0,05); слабость родовой деятельности — у 10 (4,39%); плоский пузырь — у 12 (5,26%); заболевания сердечно-сосудистой системы — у 6 (2,63%) женщин. Перинеотомия проводилась в родах по следующим показаниям: состояние плода (гипоксия, недоношенность плода) — у 39 (17,11%) женщин (р<0,001); угроза разрыва промежности — у 11 (4,82%); необходимость укорочения второго периода, обусловленная акушерской или экстрагенитальной патологией — у 15 (6,58%) рожениц. Ручное обследование полости матки выполнялось по следующим показаниям: кровотечение в Ш периоде родов — у 9 (3,95%) рожениц; задержка в матке доли последа — у 12 (5,26%) женщин.

Гемотрансфузия была проведена в Ш периоде родов у 2 (0,88%) женщин 2-й группы в связи с выраженной кровопотерей и анемией (содержание гемоглобина менее 90 г/л).

Кесарево сечение было произведено у 52 (18,57%) рожениц: в 1-й группе — у 37, во 2-й группе — у 15; по абсолютным показаниям — у 9 (17,31%); по относительным — у 31 (59,61%) женщин (р<0,001); при отсутствии акушерских показаний по требованию роженицы и врача-инфекциониста — у 12 (23,08%) женщин. Абсолютными показаниями для оперативного родоразрешепия являлись: кососмещение таза вследствие перелома седалищной и лонной костей — у 1 (1,92%) женщины; рубцовые деформации шейки матки — у 1 (1,92%); поперечное положение плода — у 2 (3,85%); полное предлежание плаценты—у 1(1,92%); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — у 2 (3,85%) рожениц, экстрагенитальная патология (пузырно-влагалищный свищ, миопия высокой степени) — у 2 (3,84%) женщин. Относительными показаниями к проведению кесарева сечения у рожениц были: узкий таз II степени — у 1 (1,92%); рубец на матке после кесарева сечения — у 15 (28,85%); тазовое предлежание плода — у 4 (7,69%); выпадение пуповины — у 1 (1,92%); аномалии родовых сил, не поддающиеся консервативной терапии — у 3 (5,77%); гестоз, не поддающийся терапии,— у 3 (5,77%); отягощенный акушерский анамнез (мертворождение и длительное бесплодие в анамнезе) — 2 (3,84%); начавшаяся гипоксия плода — у 2 (3,84%). У 11 (29,73%) рожениц 1-й группы и у 1 (6,67%) роженицы 2-й группы родоразрешение операцией кесарева сечения было произведено при отсутствии акушерских показаний по требованию женщины и врача-инфекциониста. Таким образом, из 52 операций кесарева сечения 38 (73,08%) были проведены вследствие акушерской патологии (р<0,001). Из 15 женщин 2-й группы, родоразрешенных кесаревым сечением, у 14 (9333%) была акушерская патология; из 37 женщип 1-й группы — у 24 (64,86%) (р<0,05). При проведении кесарева сечения гипотоническое кровотечение отмечалось у 1 (1,92%) роженицы.

Гемотрансфузия проводилась во время операции и в послеоперационном периоде в связи с выраженной кровопотерей или анемией (содержание гемоглобина менее 90 г/л) у 6 (11,54%) женщин. Средняя кровопотеря в родах составила 281,0± 12,5 мл, при кесаревом

сечепии — 770,0+15,5 мл (р<0,001). При проведения кесарева сечения процент новорожденных с асфиксией был достоверно выше — 14 (26,92%) по сравнению с родами через естественные родовые пути — 26 (11,4%) (р<0,01).

Осложнения послеоперационного периода наблюдались у 9 (17,31%) родильниц: эндометрит у 7 (13,46%), в том числе у 5 женщин 2-й группы; инфекция операционной раны (нагноившаяся гематома) — у 2 (3,85%) женщин. Послеоперационный период протекал без осложнений у женщин, которым кесарево сечение была произведено в плановом порядке. В послеродовом периоде осложнения отмечались у 18 (7,89%) родильниц: гипотоническое кровотечение — у 4 (1,75%), эндометрит — у 14 (6,14%): в 1-й группе — у 6, во 2-й группе — у 8. Таким образом, после проведения кесарева сечения процент развития осложнений был выше — 17,31%, чем после родов через естественные родовые пути — 7,89% (р<0,05). В послеродовом и послеоперационном периоде эндометрит наблюдался у 13 (12,38%) ВИЧ-инфицированных родильниц 2-й группы, что достоверно выше (р<0,05), чем в 1-й группе—у 8 (4,47%) родильниц.

Оперативные вмешательства в раннем послеродовом периоде были произведены у 48 (21,05%) ВИЧ-инфицированных женщин: ушивание разрывов промежности, шейки» влагалища и вульвы — у 43 (18,86%), ручное обследование полости матки и (или) инструментальная ревизия полости матки — у 2 (0,88%), гемотрансфузия — у 3 (1,32%). Таким образом, частота проведенных гемотрансфузий у оперированных составила 11,54%, а при родоразрешении через естественные родовые — 2,19% (р<0,001). Синдром отмены наблюдался сразу после родов у 33 (31,43%) родильниц 2-й группы и усиливался в течение суток, что у 16 (15,24%) женщин проявилось нарастанием гипертензии.

При бактериологическом исследовании лохий патологическая микрофлора выявлена у 189 (67,50%) ВИЧ-инфицированных женщин: в 1-й группе — у 117 (66,86%), во 2-й группе — у 72 (68,57%). При посеве лохий высеивались: грибы рода Candida — у 62 (22,14%), Stapbylococcus aureus— у 93 (33,21%), Staphylococcus epidermicus— у 45 (16,07%), Escherichia coli— у 27 (9,64%), Streptococcusfecalis — у 25 (8,93%) женщин. Во 2-й группе при посеве лохий у родильниц чаще высеивались грибы рода Candida— у 39 (37,14%) обследованных в сравнении с родильницами, которые не употребляли наркотики — у 23 (13,14%) (р<0,001).

При морфологической оценке состояния последов выявлены плацентиты; в 31 (11,08%) случае они были вызваны только РНК-содержащим вирусом; в 25 (8,93%) — хламидией и РНК-содсржащим вирусом; в 59 (21,07%) — бактериями и РПК-содержащим вирусом (р<0,01); в 26 (9,29%) — микоплазмой и РНК-содержащим вирусом; в 1 (0,36%) — бледной трепонемой и РНК-содержащим вирусом; в 20 (7,14%) — РНК- и ДНК-содержащими вирусами; в 14 (5,0%) — РНК-, ДНК-содержащими вирусами и другими возбудителями; в 14 (5,0%) — микоплазмами; в 10 (3,57%) — бактериями и хламидией; в 9 (3,21%) случаях — микоплазмой и ДНК-содержащим вирусом.

Таким образом, РНК-вирусное поражение плаценты обнаружено у 176 (62,86%) ВИЧ-инфицированных родильниц. Так как вирус иммунодефицита человека в ядре содержит РНК, мы можем предположить, что РНК-вирусный плацентит обусловлен ВИЧ-инфицированием. В 1-й группе РНК-плацентит обнаружен при патоморфологическом исследовании последа в 89 (50,86%) случаях, во 2-й группе — в 87 (82,85%) случаях (р<0,001). У всех ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших антиретровирусную терапию во время беременности, был обнаружен РНК-плацентит. У обследованных, начавших прием антиретровирусных препаратов с Ш триместра беременности, при патоморфологическом исследовании последа РНК-плацентит обнаруживался чаще — у 32 (69,57%) женщин, чем у родильниц, получавших химиопрофилактику со II триместра беременности — у 88 (49,43%) (р<0,05). Таким образом, начало проведения химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-транмиссии во П триместре беременности более эффективно снижает частоту развития РНК-плацентитов.

При гистологическом исследовании морфофункциональное состояние плаценты было оценено как хроническая компенсированная плацентарная недостаточность у 167 (59,64%) женщин: в 1-й группе — у 106 (60,57%), во 2-й группе — у 61 (58,10%); как хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность — у 30 (10,71%) родильниц: в 1-й группе — у 7 (4,0%), во 2-й группе — у 23 (21,9%) (р<0,001); как хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность — у 12 (4,29%): в 1-й группе — у 2 (1,14%), во 2-й группе — у 10 (9,52%) (р<0,05), при этом у 4 (3,81%) женщин 2-й группы — с острой декомпенсацией. Таким образом, хроническая суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность отмечалась преимущественно у ВИЧ-инфицированных родильниц, употреблявших наркотики во время беременности. Хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность — 11 (35,48%) и декомпенсированная плацентарная недостаточность — 6 (19,35%) случаев чаще развивались у родильниц, не принимавших во время беременности химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-трансмиссии, чем в группе женщин, получавших терапию со П триместра беременности: соответственно у 9 (5,06%) и 2 (1,23%) родильниц (р<0,001). У ВИЧ-инфицированных женщин, получавших химиопрофилактику во время родов, при морфологической оценке последа также отмечена высокая частота хронической субкомпенсированной — 7 (28,0%) и декомпенсированной плацентарной недостаточности — 3 (12,0%) случая.

В табл. 6 представлена зависимость степени компенсации хронической плацентарной недостаточности от проведения химиопрофилактики ВИЧ-трансмиссии.

Таблица 6

Влияние химнопрофнлактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии

на морфофункциональное состояние плаценты

Степень компенсации хронической плацентарной недостаточности Проведение антиретровирусной терапии во время беременности

не получали терапию (п=31) срок начала проведения терапии только в родах (п=25)

II триместр (п=178) III триместр (п=46)

Компенсированная, абс. число % 12 119 26 10

38,71 66,85«* 66,52* 40,00

Субкомпенсированная, абс. число % 11 9 3 7

35,48 5,06*** 6,52** 28,00

Декомпенсированная, абс. число % б 2 I 3

19,35 1ДЗ*** 2,17 * 12,00

Статистически достоверные различия с данными труппы, не получавшей

химиопрофилактику: * —р<0,05;** — р<0,01; *** — р<0,001.

Статистически достоверные различия с данными группы, не получавшей химиопрофилактику: * —р<0,05;** —р<0,01; *** — р<0,001.

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что хроническая суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность отмечались достоверно чаще у ВИЧ-ипфшгарованных женщин, не принимавших во время беременности химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-трансмиссии.

Всего у ВИЧ-инфицированных женщин родились 282 ребенка (2 многоплодпые беременности, двойни): в 1-й группе — 175, во 2-й группе — 107. Средние антропометрические показатели новорожденных: масса тела 3071,22±31, 36 г, рост

50,10±0,18 см. Новорожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, употреблявших наркотики во время беременности, имели более низкие антропометрические показатели: масса тела 2719,91±46,79 г, рост 48,26±0,33 см (р<0,001), чем в группе сравнения: соответственно 3283,22±32,35 г и 51,22±0,17 см (р<0,001).

В табл. 7 приведена зависимость антропометрических показателей новорожденного от приема химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии матерью во время беременности.

Таблица 7

Влияние химнмрюфшамиш перишатальнюй ВИЧ-трансмиссии на антраиаметрииц«—е показатели новорожденных

Показатели Проведение антиретровирусной терапии во время беременности Р

не получали терапию (п=56) срок начала проведения терапии

II триместр (п=178) III триместр (п=46)

Рост, см 48,07±0,51 50,94±0,34 50,23±0,31 р<0,001

Масса тела, г 2748,75±76Д0 3175,90±50,62 3119,57±52,77 р0,001

р — достоверность различий с данными группы, не получавшей химиопрофилактиху.

р — достоверность различий с данными группы, не получавшей химиопрофилактику.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что отсутствие химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии у ВИЧ-инфицированных беременных приводит к развитию плацентарной недостаточности.

Оценка состояния новорожденных по шкале Ангар при рождении составила: 8-10 баллов - у 71 (25,18%); 7-8 баллов - у 167 (59,22%); 5-6 баллов - у 30 (10,64%); 2-5 баллов — у 8 (2,84%) и 0-0 баллов — у 4 (1,43%) детей. Новорожденные от женщин 2-й группы имели более низкую оценку по шкале Апгар: 8-10 баллов — у 13 (12,15%) (р<0,001); 7-8 баллов — у 61 (57,01%); 5-6 баллов — у 23 (21,50%) (р<0,001); 2-5 баллов — у 6 (5,61%) (р<0,05) и 0-0 баллов — у 4 (3,74%) (р<0,001), чем рожденные женщинами 1-й группы: 8-9 баллов — у 58 (33,14%); 7-8 баллов — у 106 (60,57%); 5-6 баллов — у 7 (4,0%); 2-5 баллов — у 2 (1,14%) новорожденных.

В табл. 8 приведены данные о влиянии химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии на состояние ребенка при рождении.

Приведенные данные подтверждают целесообразность проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии. В частности, у женщин, получавших 3-этапную химиопрофилактику, оценка состояния новорожденных по шкале Апгар была выше, чем у остальных обследованных. Это еще раз свидетельствует о том, что прием антиретровирусных препаратов предупреждает развитие РНК-плацентита.

Таблица S

Влияние химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии на состояние новорожденных

Баллы по шкале Ангар Проведение антиретро вирусной терапии во время беременности

не получали терапии (п=31) срок начала проведения терапии только в родах (п=25)

II триместр (п=178) Ш триместр (п=4б)

8-9 2 55 И 3

6,45 30,90** 23,91* 12,00

7-8 12 119 26 10

38,71 66,85** 56,52 40,00

5-6 12 3 6 9

38,71 1,69*** 13,05* ## 36,00

2-5 3 1 2 2

9,68 0,56*** 4,35 # 8,00

0-0 2 — 1 1

6,45 — 2,17 ## 4,00

Статистически достоверные различия с данными группы, не получавшей химиопрофилактику: *—р<0,05;** —р<0,01; *** — р<0,001; достоверные различия между группами, получавшими химиопрофилактику во II и III триместрах беременности: #—р<0,05; ## — р<0,001.

Статистически достоверные различия с данными группы, не получавшей химиопрофилактику: * —р<0,05;** —р<0,01; *** — р<0,001; достоверные различия между группами, получавшими химиопрофилактику во II и III триместрах беременности: # — р<0,05; # # — р<0,001.

В табл. 9 представлены данные о выявленной патологии новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.

Из приведенных данных следует, что большинство новорожденных с патологией родились от матерей, употреблявших наркотики во время беременности. У многих новорожденных через 12-24 часа развивался неонатальный абстинентный синдром, достигающий максимального развития в течение 24-48 часов. Степень тяжести абстинентного синдрома зависела от времени последнего приема наркотика матерью. Данный синдром, как правило, развивался у новорожденных, матери которых принимали наркотический препарат за несколько часов до родов. Антитела к ВИЧ при рождении были обнаружены у всех новорожденных.

Таблица 9

Патология новорожденных с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции •

Патология 1-я группа (п=175) 2-я группа (п=107) Всего

Недоношенность, абс. число % 7 23 30

4,00 21,50* 10,64

Задержка внутриутробного развития, абс. число % 34 62 96

19,43 57,94* 34,04

Асфиксия, абс. число % 9 33 42

5,14 30,84* 14,89

Гипотрофия, абс. число % 13 23 36

7,43 21,50* 12,77

Пороки развития, абс. число % 1 3 4

0,57 2,81 1,42

Антенатальная гибель плода, абс. число % — 4 4

— 3,74* 1,42

Абстинентный синдром, абс. число % — 33 33

— 30,84* 11,70

Перинатальная энцефалопатия, абс. число % 21 60 81

12,00 56,07* 28,73

Внутриутробная инфекция, абс. число % 14 28 32

8,00 26,17* 11,35

Статистически достоверные различия между группами: * —р<0,001

Статистически достоверные различия между группами: * — р<0,001.

Большинство детей, рожденных от обследованных ВИЧ-инфицированных женщин — 263 (93,26%) были желанными, 15 (5,32%) — отказными и 4 (1,42%) — мертворожденными. Мертворожденные и отказные дети были у ВИЧ-инфицированных женщин, употреблявших во время беременности наркотики. Вакцинацию от гепатита В произвели 176 (62,41%) новорожденным в первые 12 часов жизни; 102 (36,17%) новорожденным, состояние которых не позволяло провести вакцинацию в первые 12 часов, она была проведена сразу же после стабилизации состояния. Все новорожденные находились на искусственном вскармливании.

Таким образом, у ВИЧ-инфицированных беременных, употребляющих наркотики, выявлены особенности течения беременности, родов и послеродового периода. Основным осложнением являлась плацентарная недостаточность, степень выраженности которой зависела от сроков проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведения комплексных клинико-эпидемиологических исследований показано, что ВИЧ-инфекция у большинства беременных обусловлена парентеральным заражением в результате внутривенного ведения наркотиков — 63,57% (58 + 69). Это определяет особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных, а также сроки проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии.

2. У ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих наркотики, отмечена более высокая частота соматической патологии, инфекционных заболеваний с парентеральным механизмом передачи инфекции (гепатиты В и С) и заболеваний, передающихся половым путем, по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами, не употреблявшими наркотики.

3. У ВИЧ-инфицированных женщин, не употреблявших наркотики во время беременности, не отмечено значительной патологии беременности, родов и послеродового периода, в отличие от ВИЧ-инфицированных, употреблявших наркотики.

4. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность и антенатальная гибель плода преимущественно отмечались у ВИЧ-инфицированных женщин, употреблявших наркотики во время беременности.

5. При проведении сечения частота патологической кровопотери, развития гнойно-септических осложнений и постнатальной асфиксии у новорожденного выше, чем у женщин, родоразрешение которых проводилось через естественные родовые пути.

6. Частой патологией новорожденных у ВИЧ-позитивных женщин, употреблявших во время беременности наркотики, являются перинатальная энцефалопатия, асфиксия, недоношенность, задержка внутриутробного развития, гипотрофия, неонатальный абстинентный синдром, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и антенатальная гибель плода.

7. Проведение химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии и ее начало со II триместра беременности эффективно снижает частоту развития осложнений беременности и РНК-плацентитов, а также улучшает морфофункциональное состояние плаценты, при этом, не оказывая отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели крови и на состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ*

1. Химиопрофилактика перинатальной ВИЧ-трансмиссии должна проводиться с II триместра беременности, так как с этого периода прием антиретровирусных препаратов более эффективно снижает частоту развития осложнений беременности.

2. Рекомендуется предоставлять ВИЧ-инфицированным женщинам информацию об увеличении вероятности патологии беременности, родов, послеродового периода и новорожденного при употреблении во время беременности наркотических препаратов.

3. Оптимальным методом родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин являются роды через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение при выявлении высокого уровня РНК ВИЧ в плазме крови (вирусная нагрузка) у ВИЧ-инфицированных женщин, что соответствует рекомендациям, имеющимся в литературе. Решение относительно проведения кесарева сечения должно приниматься по строгим показаниям со стороны матери, так как процент осложнений во время операции и в послеоперационном периоде высокий — 17,31% (8 + 29).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мамедова СР., Кустаров В.Н., Яковлев А.А., Пенчук Т.Е. ВИЧ и беременность // Актуальные инфекции XXI века: Мат. конф.— СПб., 2002. — С. 80-83.

2. Мамедова С.Р., Кустаров В.Н., Яковлев АА Аганезова H.B. ВИЧ и беременность // Новые подходы к решению проблем женского здоровья: Сборник научных трудов.— СПб., 2002.—С. 48-53.

3. Мамедова СР., Кустаров В.Н., Яковлев АА., Комарова Д.В. Антиретровирусная терапия в профилактике ВИЧ-инфекции у новорожденных // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: Сборник научных трудов.— СПб., 2003.— С 144— 150.

4. Мамедова СР., Яковлев АА, Кустаров В.Н. Влияние наркотиков на течение беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: Сборник научных трудов— СПб., 2003.— С 287-293.

Отпечатано в ООО "АБЕВЕГА", лицензия ПЛД №69-454 от 22.12.99, Подписано в печать 21.01.2004 заказ №2101 от 21.01.2004, тир. 120 экз.

»- 264J

Актуальность проблемы.

На рубеже XXI века глобальными проблемами в мире оказались прогрессирующие эпидемии СПИДа и наркомании, рождение ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей. Ситуацию с ВИЧ-инфекцией в мире можно охарактеризовать как пандемическую и поставить в один ряд с мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по ущербу, который она наносит обществу [26].

По данным ВОЗ, заболеваемость СПИДом приобрела масштабы пандемии уже в 1994 г. Роковую роль в превращении ВИЧ-инфекции из эндемического заболевания в пандемическое сыграли возрастание объема миграции населения как между странами, так и на конкретных территориях, сопровождаемое увеличением числа половых партнеров из других стран, а также наблюдавшееся в последние десятилетия резкое возрастание количества парентеральных вмешательств, что было вызвано как развитием медицины, так и распространением внутривенного способа введения наркотиков.

В последние годы стремительное распространение ВИЧ/СПИДа в мире, включая Россию, произошло за счет инъекционных наркоманов. По данным Объединенной программы ООН по СПИДу (UNAIDS), в настоящее время число ВИЧ-инфицированных в мире превысило 42 млн человек, почти половину из них составляют женщины детородного возраста и около 3 млн — дети. Всего за 20 лет СПИД унес жизни 22 млн человек, из них более трети составили женщины, каждый пятый умерший от этой болезни — ребенок. Только в 2001 г. от СПИДа умерли более 3 млн человек и зарегистрировано 5 млн случаев новых заражений (данные UNAIDS, 2002).

Свыше миллиона носителей ВИЧ составляют дети, которые в большинстве (90%) случаев заражаются от матерей. Ежегодно беременность наступает примерно у 1,5 млн ВИЧ-инфицированных женщин, что, в свою очередь, приводит к тому, что почти 600 000 детей будут инфицированы в результате передачи ВИЧ от матери, т. е. свыше 16 ООО детей ежедневно. Эксперты ВОЗ считают, что к 2005-2008 г. 80 000-100 000 детей будут рождены матерями, которые умрут от СПИДа, а ВИЧ-инфицированных среди рожденных ими детей будет 32 000-38 000.

В России эпидемия СПИДа началась со второй половины 1996 г., бурный рост заболеваемости, как и во всем мире, был обусловлен увеличением числа инъекционных наркоманов, и в настоящее время эта тенденция прогрессирует. В нашей стране 3 млн человек употребляют наркотики, а за последние 5 лет число наркоманов возросло в 3 раза. Опасность злоупотребления наркотиками связана также с появлением новых синтетических наркотическоих веществ и сильнодействующих психоактивных компонентов, к которым быстро развивается привыкание. В последнее время стали применяться синтетические галлюциногены (ЛСД и фенциклидин), сильные психостимуляторы группы амфетамина, синтетические транквилизаторы группы бензодиазепина, а также опий, героин, морфин, кокаин, гашиш (марихуана). В России появился новый наркотик — «эфедрон», изобретенный самими наркоманами; это очень сильный и опасный психостимулятор, от пристрастия к которому очень трудно излечиться. В Российской Федерации основным из употребляемых наркотиков (60%) является героин, вызывающий сильную зависимость. Опасность заражения ВИЧ/СПИД у инекционных наркоманов очень велика, так как для них характерно групповое употребление наркотиков, вводимых общим шприцем и иглой без их стерилизации (80% всех случаев заражения).

В Российской Федерации с 1998 по 2002 гг. количество вновь зарегистрированных случаев инфицирования ежегодно удваивалось. По прогнозам специалистов, в ближайшие годы число больных ВИЧ-инфекцией в России может превысить 1 млн человек. На 01.01.2003 г. уже зарегистрировано 220 000 случаев ВИЧ-инфекции, из них треть составили женщины детородного возраста, 4178 — дети. От ВИЧ-инфицированных матерей родились 3000 детей. Умерли 2652 ВИЧ-инфицированных, из них 186 детей [Покровский В.В. и др., 2002].

В 1995 г. на 100 ООО обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 0,2, в 1999 г. — 11,8, а в 2000 г. этот показатель увеличился почти 2 раза. В 2000 г. в Санкт-Петербурге на 100 000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 65,1. В 2002 г. в Санкт-Петербурге резко увеличилось число беременных с ВИЧ-инфекцией, обратившихся в Центр СПИД: за 6 месяцев 2002 г. обратились 307 беременных, тогда как за весь 2001 г. — только 74. За 6 месяцев 2002 г. у ВИЧ-инфицированных женщин родились 184 ребенка, а за этот же период 2001 г. — 64. Всего за весь период наблюдения родились около 500 детей.

По прогнозам специалистов, к 2010 г., если распространение ВИЧ-инфекции не удастся обуздать, уровень младенческой смертности в результате СПИДа в регионах, наиболее пораженных этим заболеванием, возрастет на 25%, а среди детей младше 5 лет — на 100%.

Таким образом, проблема ВИЧ-инфекции у беременных является весьма актуальной, а для Российской федерации с учетом беспрецедентного роста заболеваемости и низкой рождаемости — приоритетной. Все это? свидетельствует о серьезной угрозе для будущего поколения, как в нашей стране, так и во всем мире.

Рождаемость, интранатальная. и младенческая заболеваемость и смертность, продолжительность жизни являются главными показателями уровня и качества жизни населения любого государства. В связи с этим снижение перинатальной заболеваемости и смертности, которые остаются на стабильно высоком уровне;" по-прежнему является первоочередной задачей современного акушерства. Решение проблемы внутриутробного инфицирования плода ВИЧ, как наиболее значимой для матери, наряду с предупреждением распространения наркомании может иметь определяющее значение в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИД и позволит оградить.будущего человека от этого страшного заболевания — «чумы XX века». Необходимо принимать всесторонние меры для защиты материнства от ВИЧ-инфекции и уделять огромное внимание ВИЧ-инфицированным женщинам. Ведение беременности у ВИЧ-инфицированных, женщин должно быть целостным и долгосрочным, а медицинское обслуживание ВИЧ-инфицированных беременных должно быть приспособлено к индивидуальным потребностям женщины, так как лишь в этом случае можно добиться снижения количества осложнений во время беременности и родов, а значит иметь здоровое поколение.

Исследования особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин наиболее актуальны, так как от того, как протекают беременность, роды и послеродовый период, во многом зависит степень риска инфицирования плода и состояние здоровья матери. Все вышеизложенное и обусловило цели и задачи данной работы.

Цель работы.

Оценить характер течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, для определения тактики ведения беременных и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ.

Задачи исследования:

1. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции у беременных.

2. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин с учетом соматического состояния, поведенческих факторов и проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии во время беременности.

3. Оценить состояние новорожденных при рождении и обосновать комплекс профилактических мероприятий по предупреждению перинатального инфицирования плода у женщин с ВИЧ-инфекцией.

4. Определить оптимальную тактику ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

Научная новизна.

Впервые в России проведен многофакторный анализ особенностей течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией с учетом всех причин, влияющих на ее передачу. j

Установлено, что развитие осложнений при беременности и состояние новорожденного обусловлены поведенческими факторами матери.

Впервые отмечено, что у наркозависимых ВИЧ-инфицированных беременных РНК-вирусный плацентит развивается чаще, чем у женщин, не употребляющих наркотики во время беременности. Морфофункциональное состояние плаценты и частота развития РНК-вирусного плацентита зависят от проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии и срока начала ее применения.

Показано, что антиретровирусные препараты не ухудшают исход беременности и не оказывают токсического влияния на внутриутробный плод.

Подтверждена в дополнении к данным литературы необходимость начала проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии со II триместра беременности.

Практическая значимость работы.

Установлена необходимость проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии со П триместра беременности, так как с этого периода антиретровирусные препараты: более эффективно снижают частоту I I развития осложнений беременности и РНК-плацентитов, а также улучшают морфофункциональное состояние плаценты и при этом не оказывают отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели крови и на состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин. i t ! ;

Приведенные в работе данные свидетельствуют о том, что у ВИЧинфицированных женщин, употребляющих во время беременности наркотики, увеличена частота патологии беременности, родов, послеродового периода и новорожденного.

Оптимальным методом родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин являются роды через естественные родовые пути. Решение относительно проведения кесарева сечения должно приниматься по строгим показаниям со стороны матери из-за высокого процента осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У ВИЧ-инфицированных женщин, употреблявших наркотики во время беременности, повышена частота развития инфекционных заболеваний с парентеральным механизмом передачи, гепатитов В и С. Частыми осложнениями беременности являются угроза прерывания беременности, развитие гестоза, многоводие, маловодие и антенатальная гибель плода.

2. У ВИЧ-инфицированных беременных, употреблявших наркотики, в большем проценте случаев имели место преждевременные, стремительные и быстрые роды; частота преждевременного излития околоплодных вод была в 1,5 раза выше по сравнению с ВИЧ-инфицированными беременными, не принимавшими наркотики.

3. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность отмечается преимущественно в группе ВИЧ-инфицированных беременных, употреблявших наркотики.

4. Частой патологией новорожденных, рожденных ВИЧ-серопозитивными женщинами, особенно употреблявшими во время беременности наркотики, являются перинатальная энцефалопатия, асфиксия, недоношенность, задержка внутриутробного развития, неонатальный абстинентный синдром, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и антенатальная гибель плода.

5. Проведение химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии со П триместра беременности более эффективно снижает частоту развития осложнений беременности и РНК-плацентитов, улучшает морфофункциональное состояние плаценты и при этом не оказывает отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели крови и на состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.

6. Оптимальным методом родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин являются роды через естественные родовые пути. Решение относительно проведения кесарева сечения должно приниматься по строгим показаниям со стороны матери, из-за высокого процента осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Апробация работы.

Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции» (Санкт-Петербург, 4 марта 2003 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 научные статьи.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, обсуждений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 352 литературных источника: 38 — отечественных и 314 — иностранных авторов. Работа изложена на 141 странице, содержит 34 таблицы, иллюстрирована клиническим примером и 4 рисунками.

выводы

1. В результате проведения комплексных клинико-эпидемиологических исследований показано, что ВИЧ-инфекция у большинства беременных обусловлена парентеральным заражением в результате внутривенного ведения наркотиков — 63,57% (58 69). Это определяет особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных, а также сроки проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии.

2. У ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих наркотики, отмечена более высокая частота соматической патологии, инфекционных заболеваний с парентеральным механизмом передачи инфекции (гепатиты В и С) и заболеваний, передающихся половым путем, по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами, не употреблявшими наркотики.

3. У ВИЧ-инфицированных женщин, не употреблявших наркотики во время беременности, не отмечено значительной патологии беременности, родов и послеродового периода, в отличие от женщин, употреблявших наркотики.

4. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность и антенатальная гибель плода преимущественно отмечались у ВИЧ-инфицированных женщин, употреблявших наркотики во время беременности.

5. При проведении кесарева сечения частота патологической кровопотери, развития гнойно-септических осложнений и постнатальной асфиксии у новорожденного выше, чем у женщин, родоразрешение которых проводилось через естественные родовые пути.

6. Частой патологией новорожденных у ВИЧ-позитивных женщин, употреблявших во время беременности наркотики, являются перинатальная энцефалопатия, асфиксия, недоношенность, задержка внутриутробного развития, гипотрофия, неонатальный абстинентный синдром, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и антенатальная гибель плода.

7. Проведение химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии и ее начало со II триместра беременности эффективно снижает частоту развития осложнений беременности и РНК-плацентитов, а также улучшает морфофункциональное состояние плаценты, при этом, не оказывая отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели крови и на состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Химиопрофилактика перинатальной ВИЧ-трансмиссии должна проводиться с П триместра беременности, так как с этого периода прием антиретровирусных препаратов более эффективно снижает частоту развития осложнений беременности.

2. Рекомендуется предоставлять ВИЧ-инфицированным женщинам информацию об увеличении вероятности патологии беременности, родов, послеродового периода и новорожденного при употреблении во время беременности наркотических препаратов.

3. Оптимальным методом родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин являются роды через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение при выявлении высокого уровня РНК ВИЧ в плазме крови (вирусная нагрузка) у ВИЧ-инфицированных женщин, что соответствует рекомендациям, имеющимся в литературе. Решение относительно проведения кесарева сечения должно приниматься по строгим показаниям со стороны матери, так как процент осложнений во время операции и в послеоперационном периоде высокий — 17,31% (8- 29).