Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность и перинатальные исходы у ВИЧ-инфицированных женщин

í

На правах рукописи

ТЕРЁХИНА Людмила Анатольевна

Беременность и перинатальные исходы у ВИЧ - инфицирован

ных женщин

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 003451356

2008

003451356

Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии «Российского университета дружбы народов» и в Муниципальном лечебно-профилактическом учреждении здравоохранения «Родильном доме №5» г. Ростова-на-Дону.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Ведущая организация: Московский стоматологический университет

Защита состоится ¿-С~'-с-сУ2008 г. в_часов на заседании

/

Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов (117198, Москва, ул. Фотиевой, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в Учебно-научном информационном библиографическом центре при Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан « /Г » С/А ' ^/¿008 г.

Рымашевский А.Н.

Шалина Р.И.

Кирющенков А.П.

государственный медико-

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 2002 году, впервые за 20 лет истории эпидемии ВИЧ/СПИДа, число ВИЧ-инфицированных женщин в мире сравнялось с числом заразившихся мужчин. По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в России отмечается рост количества и удельного веса ВИЧ-инфицированных женщин среди лиц, живущих с ВИЧ/СПИД. По данным А.Г. Рахмановой (2005), в России зарегистрировано более 80 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин, около 85% из которых находится в детородном возрасте. Это объясняет все возрастающее внимание акушеров-гинекологов к ВИЧ-инфекции. В то же время спорными остаются проблемы, связанные с развитием акушерской и перинатальной патологии у ВИЧ-позитивных беременных. Нет определенного мнения о достаточности проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня передачи вируса от матери к ребенку.

Течение беременности, родов, послеродового периода у ВИЧ-позитивных женщин осложняется из-за широкого спектра отягощающих факторов, к которым относятся заболевания, передаваемые половым путем, низкий материальный уровень, наркомания и алкоголизм, а также оппортунистические процессы (онкологические заболевания, вирусы цитомегалии, герпеса, гепатита В, С, D, аденовирусы, микобактерии туберкулеза и др.).

Многие авторы отмечают, что беременность влияет на ВИЧ-инфекцию посредством более выраженного снижения иммунологической реактивности и замедленного её восстановления после родов. В результате этого отмечается более частая госпитализация по поводу бактериальной пневмонии, более быстрые темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции. Несмотря на наличие работ, специально посвящённых проблеме ВИЧ-инфекции у беременных, по-прежнему многие вопросы остаются нерешёнными, требующими изучения.

Цель исследования: оптимизировать акушерскую тактику у ВИЧ-инфицированных пациенток на основе изучения течения беременности, родов и перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить течение беременности у ВИЧ-позитивных женщин в зависимости от стадии заболевания и выявить факторы, влияющие на развитие осложнений беременности.

2. Определить влияние ВИЧ-инфекции на течение и развитие осложнений в родах и послеродовом периоде.

3. Провести оценку перинатальной заболеваемости новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

4. Изучить влияние беременности и родов на течение ВИЧ-инфекции.

5. Выявить факторы, влияющие на перинатальную передачу ВИЧ-инфекции ребенку.

6. Оценить эффективность двухэтапной и трехэтапной схем химиопрофи-лактики перинатальной передачи ВИЧ ребенку.

Научная новизна.

Полученные в настоящей работе результаты объясняют некоторые патогенетические взаимодействия между ВИЧ-инфекцией и беременностью.

Проведен сравнительный анализ течения беременности у ВИЧ-позитивных в зависимости от стадии заболевания и наличия сопутствующих инфекций. Выявлены фа1сторы, отрицательно влияющие на течение беременности.

Изучена динамика показателей, отражающих состояние иммунной системы у ВИЧ-инфицированных, в зависимости от стадии процесса и сопутствующих инфекционных заболеваний.

Впервые рассчитана значимость факторов риска, увеличивающих вероятность задержки развития плода при ВИЧ-инфекции у матери.

Впервые изучено течение ВИЧ-инфекции у женщин во время беременности и в отдаленные сроки после родов в зависимости от стадии заболевания. Установлено, что снижение уровня CD4+ лимфоцитов является одним из показателей прогрессирования ВИЧ-инфекции, а также высокого риска перинатальной передачи ВИЧ.

Проведена оценка двух- и трехэтапных схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ. Доказано, что раннее применение трехэтапной ХП со 2 триместра (с 14-28 недели) беременности не только нивелирует перинатальную передачу ВИЧ, но и снижает частоту развития большинства осложнений беременности, чем при её начале в III триместре.

Практическая значимость.

Наличие у пациентки 4А стадии ВИЧ-инфекции и/или вирусного гепатита С, ЦМВ, ВПГ определяет высокую вероятность осложненного течения беременности, обеспечивая худшие перинатальные исходы по сравнению с другими катего-

риями ВИЧ-инфицированных пациенток, что требует дополнительного акушерского наблюдения.

Для прогнозирования задержки развития плода у ВИЧ-инфицированных женщин предложена балльная шкала оценки факторов риска с получением числового значения вероятности путем логистического регрессионного анализа.

Определены факторы, влияющие на перинатальную передачу ВИЧ от матери ребенку.

Обоснована необходимость начала химиопрофилактики в период 14-28 недель беременности, что позволяет значительно снизить вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку и частоту осложнений беременности.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы используются в практической деятельности МЛПУЗ «Родильный дом №5» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница №20» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница №1» (Ростов-на-Дону), Федерального Государственного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 4 июня 2008 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Результаты научных исследований доложены на 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); 2-м региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (5 глав), выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 80 таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Список литературы включает 185 источников, из которых 91 - на русском и 94 - на иностранных языках.

Основные положения, выносимые на защиту.

ВИЧ-инфекция влияет на течение беременности. У ВИЧ-позитивных количество осложнений беременности и их частота выше, чем у практически здоровых пациенток. Частота осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных зависит от стадии заболевания, наличия сопутствующих инфекций и их количества.

ВИЧ-инфекция не влияет на течение и частоту осложнений в родах и послеродовом периоде вне зависимости от метода родоразрешения.

Перинатальная заболеваемость у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных, в 1,8 раз выше, чем в контрольной группе. Достоверно чаще встречается замедленный рост и недостаточность питания плода. Такие перинатальные заболевания, как расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, синдром дыхательного расстройства у новорожденного встречаются с частотой, соответствующей группе контроля. Ни стадия ВИЧ-инфекции, ни сопутствующие инфекционные процессы не влияют на частоту развития последних.

Установлена возможность прогнозирования риска ЗРП у ВИЧ-инфицированных беременных с фетоплацентарной недостаточностью. Факторами риска ЗРП следует считать: наличие гепатита С, особенно в сочетании со вторичным сифилисом; 4А стадию ВИЧ-инфекции; возраст старше 29 лет; повторные роды. При наличии всех факторов вероятность ЗРП составляет 82,5%.

Химиопрофилактика наиболее эффективна при её назначении с 14 недель беременности, что снижает не только риск перинатального инфицирования плода, но и частоту большинства осложнений беременности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено обследование 268 женщин и 218 новорожденных. Исследование проводилось в МЛПУЗ «Родильный дом N3 5» и Центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями по Ростовской области (г. Ростов-на-Дону). Обсервационное отделение Родильного дома №5 профилировано по специфическим инфекционным заболеваниям в Ростовской области.

Были сформированы 8 групп. Первую группу (контрольную) составили 106 женщин без специфической инфекционной патологии и 106 рожденных ими детей.

Во 2 группу (основная группа) были включены 112 ВИЧ-инфицированных пациенток и 112 новорожденных. Стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась по классификации В.В. Покровского (2001).

Для проведения сравнительной характеристики показателей иммуно-грамм создана еще одна группа (3 группа), в которую были включены 50 ВИЧ-инфицированных небеременных женщин фертильного возраста, находящихся в 3 стадии ВИЧ-инфекции.

При анализе сопутствующих инфекций у ВИЧ-позитивных женщин нами выявлено, что только в 16,9% случаев (19 женщин) инфекционной патологии не отмечено. У 81 (72,3%) пациентки, кроме ВИЧ-инфекции, наблюдали два и более других инфекционных процесса. Чаще ВИЧ-инфекция сопровождалась носитель-ством вируса простого герпеса, гепатита С, цитомегаловируса. Сифилис, гепатит В и туберкулез встречались реже (20,11,4 случаев соответственно).

Для изучения особенностей течения третьего триместра беременности, родов, послеродового периода, раннего неонатального периода в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующих специфических инфекций ВИЧ-позитивные пациентки были разделены на следующие группы (табл. 1).

Характеристика группы клинических наблюдений_Таблица 1

Количество пациенток

1 контрольная 106

2 основная 112

3 ВИЧ-инфицированные небеременные женщины фертильного возраста, находящиеся а третьей стадии ВИЧ-инфекции 50

4 женщины с 3 стадией ВИЧ-инфекции 98

5 женщины с 4А стадией ВИЧ-инфекции 14

6 ВИЧ-инфицированные пациентки без сопутствующих инфекционных заболеваний 19

7 ВИЧ-инфицированные пациентки с гепатитом С (ВГС) 47

8 ВИЧ-позитивные пациентки с носительством цитомегаловируса (ЦМВ) и/или вируса простого герпеса (ВПГ) 38

Сформированные нами группы были сопоставимы по возрасту, наличию соматических заболеваний, социальному статусу, акушерскому анамнезу.

Всем женщинам в третьем триместре проведены общеклинические исследования крови согласно стандартам обследования беременных в условиях женской консультации, УЗИ плода и плаценты, допплерометрия, КТГ. 25 пациенткам первой группы выполнено исследование иммунного статуса в сроке 36-38 недель.

Наличие антител к герпетическим вирусам, гепатитам В и С определяли с помощью иммуноферментного метода в лаборатории биохимии микробов на базе

Ростовского научно-исследовательского противочумного института и Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями по Ростовской области, также было проведено серологическое исследование на маркеры сифилиса.

Все мероприятия по химиопрофилактике (ХП) и лечению выполнялись согласно приказу МЗ РФ № 606 от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку».

У ВИЧ-позитивных беременных проводилось иммунологическое исследование двукратно: в III триместре и после родов (в период от 2 до 11 мес.).

Течение родов характеризовали по их продолжительности, длительности безводного промежутка, общей кровопотере, проценту самостоятельных и оперативных родов, количеству и характеру осложнений.

Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Для оценки физического развития детей с учетом гестационного возраста пользовались параметрами по Г.М. Дементьевой и Е.В. Короткой (1981).

Перинатальные заболевания регистрировались неонатологами и подтверждались рутинными общепринятыми исследованиями. Важно отметить, что все дети родились живыми, врожденных пороков развития не зарегистрировано. Дети, рожденные от женщин 2 группы, находились на искусственном вскармливании.

Для оценки частоты вертикальной передачи ВИЧ-инфекции проведено изучение диспансерных карт детей, находящихся на учете в ЦПБ со СПИД и ИЗ по Ростовской области.

С целью изучения течения ВИЧ-инфекции после родов проведено катам-нестическое исследование диспансерных карт женщин второй группы в ЦПБ со СПИД и ИЗ по Ростовской области.

Обработка данных проводилась на компьютере типа IBM PC/AT с использованием прикладных программ Statistica 6,0 и Excel 2000. Использовались общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Течение беременности, родов и послеродового периода при ВИЧ-инфекции

При изучении течения беременности выявлено, что осложнения гестации встречались более чем в половине всех случаев клинических наблюдений основной группы, что чаще, чем в группе контроля. Частота осложнений у ВИЧ-

позитивных женщин зависела от наличия сопутствующих инфекций и их количества у одной пациентки. Распределение пациенток в зависимости от количества осложнений беременности среди групп представлено табл.2.

Во 2 группе физиологическое течение беременности зарегистрировано только у 33 пациенток (29,38%), а в группе контроля у 64 пациенток (60,37%).

При отсутствии сопутствующих инфекционных заболеваний у 19 ВИЧ-позитивных женщин физиологическое течение беременности отмечено у 13 пациенток (68,42%), что практически соответствовало группе контроля - 60,37% (64 пациентки, р=0,134). При наличии сопутствующих инфекционных заболеваний физиологическое течение беременности отмечено у 20 (21,5%) пациенток второй группы из 93, то есть почти в 3 раза реже, чем в 1 группе (р=0,0001).

Таблица 2

Распределение пациенток в зависимости от количества осложнений беременности

осложнений не было 1 осложнение 2 осложнения 3 и более

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

1 (П=106) 64 60,37% 33 31,13% 7 6,60% 2 1,88%

2 {п=112) 33 29,46% 45 40,17% 21 18,75% 13 11,6%

4 (п=98) 30 30,61% 39 39,79% 19 19,38% 10 10,2%

5 (п=14) 3 21,42% 6 42,85% 2 14,28% 3 21,42%

6 (п= 19) 13 68,42% 4 21,05% 2 10,52% - -

7 (п=47) 8 17,02% 18 38,29% 10 21,27% 11 23,39%

8 (п=38) 9 23,68% 20 52,63% 7 18,42% 2 5,26%

Примечание: здесь и далее в графиках, посвященных осложнениям беременности, учитывались следующие осложнения: гестоз, ФПН, ЗРП, многоводие, маловодие, анемия, угроза преждевременных родов.

При одном инфекционном процессе осложнения беременности развились у 7 из 12 пациенток (58,33%), а при 3 и более - у 37 из 44 (84,1%) (рис. 1).

Рис. 1. Частота осложнений беременности у пациенток 2 группы в зависимости от количества сопутствующих инфекционных заболеваний.

То есть наличие сопутствующей инфекционной патологии вело к достоверному увеличению частоты осложнений беременности в III триместре по сравнению с группой контроля и ВИЧ-позитивными пациентками без сопутствующих инфекционных заболеваний (р<0,0001).

Детальное изучение конкретных осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных позволило выявить факты, которые представлены в табл. 3 и 4. Практически все осложнения беременности (исключая гестоз и многоводие) встречались у ВИЧ-инфицированных достоверно чаще (р<0,05).

По данным Г.М. Савельевой (2000), в популяции гестоз встречается в 13 -16%, и частота увеличивается при наличии сочетанной экстрагенитальной патологии. В работах ряда авторов отмечено увеличение данного показателя у ВИЧ-позитивных женщин от 27% до 31% (Сенаторова Л.В., 2006; Ряполов Е.М., 2005). В нашем исследовании гестоз встречался в группах со сравнимой частотой - различия составляли от 1 до 6% (р>0,05) (табл. 3,4).

По данным Е.М. Ряполова (2005), Сенаторовой Л.В. (2007), ФПН диагностируется у 59% ВИЧ-инфицированных беременных. По нашим данным, ФПН во 2 группе наблюдалась в 38,4%, что 2,5 раза чаще, чем в первой (16,0%, р<0,0001). У пациенток с 4А стадией ФПН встречалась достоверно в 2 раза чаще (71,4%), чем у пациенток с 3 стадией ВИЧ-инфекции (33,7%). Среди пациенток группы 6 ФПН наблюдалась у 4 (21,05%). В группе 7 данная патология отмечена у 24 пациенток (51,06%), а в группе 8 - у 15 пациенток (39,47%), что достоверно чаще, чем в группе контроля, в 3,2 и 2,4 раза и чаще, чем в группе 6, в 2,4 и 1,9 раз соответственно.

По данным A.A. Рязанцева (2003), анемия во время беременности выявляется у 62,7% ВИЧ-позитивных женщин, по данным Е.М. Ряполова (2005) - у 34%. В нашем исследовании в период беременности мы наблюдали только легкую степень анемии. Данная патология отмечена у 33,0% ВИЧ-инфицированных беременных, что в 5 раз чаще, чем в 1 группе (6,6%) (р<0,0001). В группах 4 и 5 данная патология выявлена в 32,6% и 35,7% (табл. 3, 4). В группе 6 анемия наблюдалась только в одном случае (5,26%), то есть в полном соответствии с группой контроля (р=1,0). В группе 7 данное осложнение отмечено у 23 пациенток (48,94%), что достоверно чаще, чем в группе контроля и группе 6, в 7,4 и 9,3 раз (р=0,00009 и р=0,0006 соответственно).

Таблица 3

Осложнения беременности у пациенток исследуемых групп___

Группа N Гестоз ФПН ЗРП Многоводие Маловодие Анемия Угроза преждевременных родов в III триместре

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

1 106 20 18,8% 17 16,0% 3 2,8% 4 3,7% 2 1,8% 7 6,6% 1 0,9%

2 112 19 16,9% 43 38,39% 17 15,2% 3 2,6% 10 8,9% 34 30,3% 11 9,8%

Р1-2 0,72 <0,0001 0,002 0,71 0,03 <0,0001 0.005

4 98 16 16,3% 33 33,7% 10 10,2% 3 3,1% 7 7,2% 30 30,6% 9 9,2%

5 14 3 21,4% 10 71,4% 7 50,0% 0 0,0% 3 21,4% 4 28,57% 2 14,2%

РА-В 0,70 0,019 0,001 - 0,11 1,0 0,63

РА-1 0,71 0,0008 0,043 1,00 0,09 0,00009 0,007

РВ-1 0,73 0,00009 0,00009 - 0.018 0,005 0,036

Примечание: Р1-2 - достоверность различий показателя в1 и 2-й группах; РА-В - достоверность различий показателя в группах 4 и 5; РА-1 - достоверность различий показателя между 1 группой и пациентками 4 группы; РВ-1 - достоверность различий показателя между 1 группой и пациентками 5 группы;

Достоверность рассчитывалась как частный случай таблицы 2x2 с использованием двустороннего точного критерия Фишера

Всего, п Гестоз ФПН ЗРП Многоводие Маловодие Анемия Уфоза преждевременных родов

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Огн. Абс. Отн. Абс. Отн.

1 106 20 18,8% 17 16,0% 3 2,8% 4 3,7% 2 1,8% 7 6,6% 1 0,9%

6 19 2 10,52% 4 21,05% 2 10,53% - - - - 1 5,26% - -

7 47 10 21,28% 24 51,06% 10 21,28% 3 6,38% 6 12,77% 21 44,684 % 7 14,89%

8 38 7 18,42% 15 39,47% 4 10,53% - - 3 7,89% 12 31,58% 4 10,53%

Р1 Р2 Р1 Р2 Р1 Р2 Р1 Р2 Р1 Р2 Р1 Р2 Р1 Р2

6 19 0,19 - 0,52 - 0,16 - - - - - 1,0 - - -

7 47 0,82 0,15 <0,0001 0,0305 0,0005 0,48 0,67 - 0,01 - <0,0001 0,0006 0,0011 -

8 38 1,0 0,24 0,005 0,23 0,078 1,0 - - 0,11 - 0,0003 0,041 0,017 -

Таблица 4

Примечание: Р1 - достоверность отличий групп по сравнению с пациентками 1 группы, Р2 - достоверность отличий групп 7 и 8 по сравнению с пациентками 6 группы.

Среди пациенток группы 8 анемия наблюдалась в 12 случаях (31,58%), что достоверно больше, чем в группе контроля и группе 6, в 4,8 и 6 раз (р=0,0003 и р=0,041 соответственно).

По данным Ряполова М.Е. (2005), ЗРП диагностируется у 29% беременных с 3 стадией ВИЧ-инфекции. В нашем исследовании данный показатель у ВИЧ-позитивных составил 15,2% , при 3 стадии - 10,2%, а при 4А стадии - 50,0%, в контрольной группе - 2,8% (табл. 3,4). То есть при 4А стадии ВИЧ-инфекции ЗРП развивается в 5 раз чаще, чем у пациенток с 3 стадией, и в 18 раз чаще, чем в первой группе (р<0,05).

При гепатите С на фоне ВИЧ-инфекции ЗРП была выявлена у 10 пациенток (21,28%), что в 7,6 раз чаще, чем в 1 группе (2,8%, р=0,0005), и в 2 раза чаще, чем в группе 6 (10,53%, р=0,48). В группе 8 ЗРП отмечена у 4 пациенток (10,53%), что соответствовало данным группы 6 (10,53%, р=1,0).

Полученные нами результаты подтверждают данные других исследователей о том, что при ВИЧ-инфекции маловодие наблюдается чаще, чем у практически здоровых женщин. Нами установлен почти пятикратный рост этого осложнения у ВИЧ-инфицированных. Во 2 группе маповодие зарегистрировано в 10 случаях (8,9%), в 1 группе - у двух пациенток (1,8%) (р<0,05). В 5 группе маловодие наблюдалось в 3 раза чаще, чем в 4 группе (р=0,11), и в 12 раз чаще, чем в 1й (р<0,05). Во 2 группе данная патология была только у пациенток с сопутствующими инфекционными заболеваниями. У пациенток с ВГС маловодие наблюдалось в 7 раз чаще, а при носительстве ЦМВ и ВПГ в 4 раза, чем в 1 группе (р=0,01).

Выявлены устойчивые, достоверные корреляции между ФПН и маловоди-ем. У ВИЧ-инфицированных сочетание этих двух осложнений беременности встретилось в 3,7 раза чаще, чем в 1 группе. В стадии 4А маловодие всегда сопровождалось ФПН.

По данным Л.В. Сенаторовой (2006), угрожающие преждевременные роды в третьем триместре отмечаются у 27% ВИЧ-инфицированных с 3 стадией. В работах Anderson J. R. (2001) отмечено, что на поздних стадиях риск преждевременных родов увеличивается вдвое. Нами выявлено, что в III триместре угрожающие преждевременные роды наблюдались во 2 группе в 10,8 раз чаще, чем у пациенток 1 группы (р<0,005) (табл. 3, 4). При 3 стадии ВИЧ-инфекции данное осложнение регистрировалось в 10 раз, а при 4А стадии в 15 раз чаще, чем в контрольной группе (0,9% в 1 группе, 9,2% при 3 стадии, 14,2% в 4А (р<0,05)). Все 11 пациен-

ток, у которых наблюдалось данное осложнение, имели сопутствующие инфекционные заболевания.

Среди наблюдаемых нами пациенток преобладали спонтанные роды через естественные родовые пути (79,25% в первой группе и 64,28% во второй).

Во 2 фуппе в 6,25% (7 пациенток) были зарегистрированы преждевременные роды в сроки от 32 до 36 недель. В контрольной группе преждевременные роды встречались достоверно в 3 раза реже (2 пациентки - 1,89%, р<0,05). Полученные данные сопоставимы с данными Ряполова Е.М. (2005), согласно которым частота преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных составляет 7%.

Запоздалые роды в контрольной группе были зарегистрированы у 7 пациенток (6,6%), а во 2 группе - у 4 (3,57%) (р>0,05).

В обеих группах длительность безводного промежутка в зависимости от паритета составляла от 70 мин. до 7,6 часов, а длительность родов от 3,5 часов до 15,5 часов. У повторнобеременных первородящих в группе ВИЧ-инфицированных отмечено достоверное сокращение безводного промежутка и длительности родов на 1,5 часа и 1 час соответственно (р<0,05).

Установлено, что частота регистрируемых нами осложнений родов во 2 группе была сопоставима с частотой осложнений первой группы (р>0,05) (табл. 5). На пороге достоверности различий оказалось раннее излитие околоплодных вод, которое у ВИЧ-инфицированных пациенток наблюдалось в 2 раза чаще, чем в группе контроля (р=0,053).

Течение последового и раннего послеродового периодов в обеих группах было практически одинаковым. В 1 группе осложнения послеродового периода наблюдались при естественных родах в 2,83% случаев, во 2 группе - 1,8% (р>0,05). Осложнения носили единичный характер - достоверных корреляций между их развитием и изучаемыми сопутствующими инфекционными заболеваниями, а также стадией ВИЧ-инфекции не выявлено. При оперативном родоразреше-нии осложнений не было.

Накануне родов во 2 группе гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов, тромбоцитов были достоверно ниже, чем в 1 группе. Самые низкие показатели отмечены в группах 5, 7 и 8. В группе 6 эти изменения наименее выражены. После родов практически для всех групп общая закономерность заключалась в достоверном снижении показателей гемоглобина, эритроцитов, гематокрита тромбоцитов на фоне роста количества лейкоцитов.

Осложнения родов у пациенток исследуемых групп

-1 "О Прежде- Интимное Патологи-

•< ш N Дородовое излитие околоплод ных вод Раннее излитие околоплод ных вод Первичная слабость родовой деятельности Дискоорди нация род. деят Кпиничес кое несоответствие Острая ин-транаталь-ная гипоксия плода временная частичная отслойка нормально располо- прикрепле ние плаценты ческая кро-вопоте ря

женной

плац енты

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

1 106 18 16,9 % 10 9,4% 2 1,9% 1 0,9% 2 1,9% 1 0,9% - - 3 2,8% 2 1,9%

2 112 12 10,7 % 21 18,8 % 2 1,8% 2 1,8% - - 2 1,8% 1 0,9% 1 0,9% 8 7,1%

Р1-2 0,23 0,053 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,35 0,1

Примечание: Р1-2 - достоверность различий показателя в 1 и 2-й группах;

Достоверность рассчитывалась как частный случай таблицы 2x2 с использованием двустороннего точного критерия Фишера.

Анемия перед родами во 2 группе регистрировалась в 1,5 раза чаще, чем в 1 группе. В фуппе 7 данное осложнение наблюдалось в 2,4 раза чаще, чем в группе контроля (р<0,05), и в 2,1 раза чаще, чем в группе ВИЧ-инфицированных пациенток без сопутствующих инфекционных заболеваний (р>0,05).

После родов во 2 группе анемия регистрировалась в 1,5 раза чаще, чем в контрольной (р<0,05). В группе 6 данное осложнение наблюдалось даже реже, чем в 1. Анемия средней и тяжелой степени наблюдалась чаще среди пациенток групп 5 и 7.

При исследовании иммунного статуса в третьем триместре большинство показателей в 1 и 2 группах различались достоверно (табл. 6). Установлено, что угнетение клеточного иммунитета в группах 2, 4, 5, 6, 7 обеспечивается снижением Т-лимфоцитов, количества фракции С04+, на фоне не изменяющегося количества С08+. Эти показатели были несколько ниже, чем в группе 3 (небеременные ВИЧ-инфицированные с 3 стадией).

Количество В-лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных женщин было в 2-2,3 раза ниже, чем у пациенток контрольной, но находилось на нижней границе нормы.

Концентрация иммуноглобулинов класса А во 2 группе не отличалась от показателей контрольной группы, в то время как иммуноглобулины М и Б были выше на 20-70%, чем в первой, но находились в пределах нормы.

Всем ВИЧ-позитивным женщинам было выполнено исследование иммунного статуса в период от 2 до 11 месяцев после родов. Сравнительный анализ показателей иммунограмм выявил, что в послеродовом периоде в группе 4 и 6 все показатели увеличились на 10-30% за исключением соотношения С04/С08, который снижался на 13,2%. В группе 5 и 7, наоборот, показатели клеточного иммунитета после родов снижались от 7,7 до 23,5%. Данный факт говорит об отрицательной динамике ВИЧ-инфекции после родов у пациенток с 4А стадией и сопутствующем ВГС. В группе 8 после родов отмечался незначительный рост как Сй4+, так и СР8+ (р>0,5).

Представительство Т-лимфоцитов у пациенток 2 группы после родов возрастало по сравнению с дородовым показателем (р>0,1), но было достоверно ниже значений контрольной группы (р<0,05) и не отличалось от показателя в группе небеременных с 3 ст. ВИЧ-инфекции (р>0,5).

п Лейкоциты, 1*109/л Р1 Лимфоциты, % Р1 Т-лимфоциты, 1/мкп Р1 CD4+, 1/мкп Р1 CD8+, 1/мкп Р1 В-лимфоциты, 1/мкл Р1 CD4/CD 8 Р1

«нормах 900-1900 500-1600 230-1000 62-506 1,4-2,6

1 25 7,053 29,000 1620,6 962,86 585,133 178,6 1,707

3 50 5,478 0.002 24,720 0,003 1198,5 0,004 436,16 <0,001 739,8 0,096 87,17 <0,001 0,671 <0,001

2 112 7,120 0,903 21,386 <0,001 1024,8 <0,001 377,46 <0,001 631,495 0,580 78,2 <0,001 0,659 <0,001

Р2 0,003 0,05 0,12 0,06 0,41 0,86

4 98 7,158 0,84 20,758 <0,001 1008,7 <0,001 375,02 <0,001 630,282 0,602 78,5 <0,001 0,663 <0,001

Р2 0,000 0,0005 0,04 0,11 0,074 0,452 0,907

5 14 6,892 0,825 25,154 0,059 1134,5 <0,001 392,07 <0,001 638,769 0,47 75,6 0,002 0,638 I <0,001

Р2 0,034 0,812 0,723 0,518 0,329 0,582 0,759

6 JJL 7,687 0,302 24,37 0,087 851,16 <0,001 339,25 <0,001 540,125 0,586 75,85 0,003 0,686 I <0,001

Р2 0.004 0,88 0,137 0,224 0,125 0,613 0,910

7 ~47~ 6,653 0,47 21,535 <0,001 1003,97 <0,001 369,02 <0,001 609,093 0,697 74,6 I <0,001 0,640 I <0,001

Р2 0,005 0,011 0,045 0,122 0,056 0,358 0,680

РЗ 0,173 0,108 0,338 0,264 0,469 0,829 0,541

8 ~38~ 7,389 0,505 20,489 <0,001 1092,3 <0,001 I 400,14 <0,001 657,0 0,49 86,06 I <0,001 : 0,706 ! <0,001

Р2 0,000017 0,0012 0,397 0,458 0,311 0,93 0,70

РЗ 0,9 0,1 0,240 0,408 0,338 0,555 0,845

Примечание: ячейка «норма* - пределы физиологического показателя установленные в иммунологической лаборатории где проводились исследования; р1 - достоверность различий показателя в указанной группе по сравнению с контролем (1 группа); р2 - достоверность различий показателя группы по сравнению с группой небеременных с 3 ст. ВИЧ-инфекции; рЗ - достоверность различий показателя в указанной группе по сравнению с группой 6.

Во второй группе после родов наблюдалось увеличение количества как CD4+, так и CD8+ клеток. Однако оно не было равномерным, что привело к снижению CD4+/CD8+ у пациенток данной группы в среднем на 13% (во время беременности- 0,659, после родов - 0,581; р=0,02).

При нормальном показателе в 1,4-2,6, соотношение CD4+/CD8+ после родов среди пациенток 2 группы в среднем составило 0,581, в контроле - 1,7 (р<0,0001), а у пациенток 3 группы - 0,671 (р=0,1).

Самые низкие значения этого показателя регистрировались в группах 5 (во время беременности - 0,68, после родов - 0,52; р=0,04) и 7 (во время беременности - 0,64, после родов - 0,49; р=0,001), где соотношение CD4+/CD8+ было в 3,5 раза ниже контрольного значения (р<0,0001). Снижение CD4+/CD8+ по сравнению с дородовым показателем в этих группах составило 22% и 30% соответственно. В фуппе 6 соотношение CD4+/CD8+ после родов оказалось сопоставимым с дородовым и было самым высоким среди групп ВИЧ-инфицированных. В группах 4 и 8 отмечалось незначительное снижение данного показателя (в 8 во время беременности - 0,706, после родов - 0,643; р=0,21, в 4 во время беременности - 0,68, после родов - 0,59; р=0,07).

Таким образом, в III триместре беременности иммунитет у ВИЧ-инфицированных подвергается еще большей супрессии. После родов у пациенток группы 4 и 6 большинство показателей иммунограмм становятся сопоставимыми с данными группы 3. В группах 5 и 7 беременность и роды влекут за собой дальнейшую супрессию иммунного статуса, особенно Т-клеточного звена.

При изучении течения ВИЧ-инфекции у матерей в послеродовом периоде смена стадии ВИЧ-инфекции выявлена у 20 женщин из 112 (17,8%).

Из 98 женщин группы 4 в 14,3% отмечен переход в 4А стадию в течение от 2 до 37 месяцев после родов. В группе 5 смена стадии ВИЧ наблюдалась в 42,8% (6 женщин), из них в стадию 4Б у 5 пациенток, в стадию 5 (СПИД) у одной.

Среди новорожденных от матерей 2 группы перинатальная патология регистрировалась у 24 (214,3%о), в группе контроля у 12 (113,2%о, р<0,05), то есть в 1,8 раз чаще (табл. 7).

При сравнении по отдельным нозологиям различия в большинстве своем были недостоверны, их частота оказалась сопоставимой с показателями группы контроля (табл. 7, 8). Однако замедленный рост и недостаточность питания плода во 2 фуппе наблюдались в 5,7 раз чаще, чем в первой фуппе.

Таблица 7.

Перинатальная заболеваемость_

Кол-во Абс. Отн. Р

1 106 12 113,2%.

2 112 24 214,3%. 0,00009

4 98 21 214,3%. 0,00009

5 14 3 214,3%. 0,02

6 19 4 210,5%. 0,01

7 47 10 212,76%. 0,0013

8 38 9 236,8%. 0,0003

Таблица 8.

Сравнительная оценка частоты перинатальных заболеваний_

п Заболевания новорожденных

Р05.0 Р07.0 Р20.0 Р21.1 Р22.0

Абс. Отн. Р Абс. Отн. Р Абс. Отн. Р Абс. Отн. Р Абс. Отн. Р

1 106 3 2,83% 2 1,89% 2 1,89% 4 3,77% 1 0,94%

2 112 18 16,07% 0,01 4 3,57% 0,21 1 0,89% 0,61 1 0,89% 0,20 4 3,57% 0,37

4 98 15 15,31% 0,002 4 5,10% 0,10 1 1,02% 1,0 1 1,02% 0,37 4 4,08% 0,19

5 14 3 21,43% 0,02 - - - - - - - -

6 19 3 15,79% 0,04 1 5,26% 0,28 - - - - 1 5,26% 0,28

7 47 8 17,02% 0,003 2 4,26% 0,22 - - - - 2 4,26% 0,23

8 38 6 15,79% 0,01 1 2,63% 0,45 1 2,63% 1,0 1 2,63% 1,0 - -

Примечание:

Код МКБ-10 Заболевание

Р05.0 Замедленный рост и недостаточность питания плода

Р07.0 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой гела при рождении

Р20.0 Внутриутробная гипоксия

Р21.1 Асфиксия при родах

Р22.0 Синдром дыхательного расстройства у новорожденного

Выявлено преобладание этого заболевания у новорожденных групп 5 и 7, частота составила 21,43% и 17,02% соответственно, что выше показателей в 1, 4 и 6 группах.

Для формирования прогностической модели, описывающей вероятность развития патологии р05.0, указанным факторам риска присвоены ранги, которые представлены в табл.9. Ранги соответствовали наличию или отсутствию фактора риска. Факторам, которым присвоено три значения, увеличение порядкового номера ранга соответствовало ухудшению прогностической ситуации. При увеличении на единицу значения признака шанс возникновения изучаемого события возрастал в число раз, равное величине произведения ранга на соответствующий коэффициент (табл. 9).

Отметим, что ФПН не использовалась для построения модели, так как при развитии патологии р05.0 она всегда имела место во время гестации, однако при ФПН не всегда формируется ЗРП, а при отсутствии ФПН ЗРП не развивается.

Таблица 9.

Ранжирование факторов риска развития замедленного роста и недостаточности питания плода._

Фактор Коэффициент [К] Критерий Ранг (балл) Н

Сог^ К0=-7,41

Стадия ВИЧ-инфекции К,=0,46 3 стадия 1

4А стадия 2

До 25 лет 1

Возраст беременной К2=0,23 25-29 лет 2

Старше 30 лет 3

Какие по счету настоящие роды Первые 1

Кз=1,94 Вторые 2

Третьи и более 3

Наличие гепатита С 1С|=0,67 Не выявлен 0

Выявлен 1

Наличие вторичного сифи- «5=0,86 Не выявлен 0

лиса Выявлен 1

В соответствии с присвоенными рангами (баллами) была рассчитана модель. Регрессивные коэффициенты представлены в табл. 9.

Расчет оценок регрессивных коэффициентов уравнения: У=К0+К1Р1+К2Р2+ КзРз+ №+ [1]

где Р<1-5) - независимые факторы риска.

У = 1п (р/(1-р)) [2]

- где р - вероятность наступления исследуемого события. Эта вероятность может быть вычислена по формуле:

р=еу/(1+еу) [3]

При наличии всех факторов риск развития этой патологии согласно формуле равен 82,49%. При наименьшем сочетании факторов риск развития данной патологии равен 0,83%. Общая достоверность модели составляет р=0,00012.

Массы тела доношенных новорожденных без перинатальных заболеваний от ВИЧ-инфицированных матерей, находясь в пределах физиологической нормы, были ниже, чем в контрольной группе. Самой низкой была масса новорожденных в фуппах 5 и 7.

Оценка кривых масс тела выявипа, что у доношенных соматически здоровых детей от ВИЧ-инфицированных матерей отмечается общий механизм адаптации в раннем неонатальном периоде по сравнению с доношенными здоровыми новорожденными от пациенток контрольной группы.

Мы изучили влияние химиопрофилактики на течение беременности и родов. Сразу отметим, что значимых отличий в применении зидовудина или фосфа-зида на первом этапе трехэтапной ХП мы не выявили.

При назначении 27 пациенткам ХП во втором триместре беременности ФПН наблюдалась в 29,6% (8 пациенток). Только у 2 пациенток (25%) она привела к развитию ЗРП. Анемия выявлена в 22,22%, маловодие зарегистрировано в 6,45%, а угроза преждевременных родов в III триместре в 3,7%. Преждевременных родов не регистрировалось.

При трехэтапной ХП, начатой с III триместра, из 31 пациентки у 10 (32,3%) имела место ФПН, результатом которой явилось ЗРП в 4 наблюдениях (40%). Анемия выявлена в 38,7%, маловодие наблюдалось в 6,25%, угроза преждевременных родов в 12,9%. Преждевременные роды в 5,1%.

При двухэтапной ХП ФПН выявлена у 25 пациенток, что составило 50%. ЗРП отмечено у 11 пациенток (44%). Анемия выявлена в 29,63%, маловодие развилось в 9,25%, а угроза преждевременных родов в 11,1%. Преждевременные роды наблюдались в 7,4%.

Полученные факты указывают на влияние ХП и сроков её проведения на частоту развития преждевременных родов и большинства осложнений беременности.

Нами было зарегистрировано 5 случаев перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку. У 2 пациенток во время беременности был использован зидову-дин и фосфазид с 28 недели беременности. В 3 случаях ХП во время беременности не проводилась. Матери 4 ВИЧ-инфицированных детей находились в 3 стадии заболевания, одного в стадии 4А. Все 5 детей родились в срок, 2 из них путем ке-

сарева сечения. Одному ребенку диагноз установлен в 7 месяцев, второму в 10 месяцев, трем детям в 14 (ВИЧ-инфекция стадия 3). Один ребенок в 24 месяца умер от СПИДа.

Мы не выявили зависимости между длительностью безводного промежутка, методом родоразрешения, стадией заболевания и вероятностью передачи вируса плоду. Наличие фетоплацентарной недостаточности также не влияло на передачу ВИЧ от матери ребенку.

Мы определили, что в 4 случаях передачи ВИЧ ребенку у пациенток во время беременности количество С04+ было ниже 300 в 1 мкл. У женщин с уровнем СЭ4+ выше 300 кл/мкл передача ВИЧ-инфекции была в одном случае (1,36%), а у пациенток с уровнем Сй4+ ниже 300 кл/мкп передача ВИЧ-инфекции зарегистрирована в 10,2% случаях. Достоверность различий составила р=0,049. Необходимо отметить, что у всех пяти женщин с вертикальной передачей ВИЧ-инфекции, кроме уменьшения количества СЭ4+, С08+, В-пимфоцитов, соотношения СЭ4/С08, наблюдалась и анемия. Данное обстоятельство может свидетельствовать о неблагоприятном течении ВИЧ-инфекции и требует назначения высокоэффективной противовирусной терапии.

Проведение трехэтапной профилактики позволило снизить вертикальную передачу ВИЧ-инфекции до 3,44%. При проведении ХП только в родах и новорожденным уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ составил 5,56%.

Полученные в настоящей работе результаты объясняют некоторые патогенетические взаимодействия между ВИЧ-инфекцией и беременностью. Самым главным, на наш взгляд, является утверждение, что 4А стадия ВИЧ-инфекции, сопутствующий гепатит С и низкий уровень С04+ клеток являются факторами риска в отношении развития осложнений беременности, перинатальной заболеваемости и отрицательной динамики ВИЧ-инфекции у матери после родов. Позднее начало ХП (позднее 28 нед. беременности) или её отсутствие, снижение уровня СЭ4+ клеток ниже 300 кл/мкл являются факторами, увеличивающим риск передачи ВИЧ-инфекции ребенку.

Выводы

1. У беременных с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще встречается ФПН, анемия, ЗРП, маловодие, угрожающие преждевременные роды. Частота данных осложнений зависит от стадии заболевания, наличия сопутствующих инфекций и их количества.

2. У ВИЧ-инфицированных беременных с 4А стадией ФПН отмечается достоверно в 2 раза, ЗРП в 5 раз чаще, чем у пациенток с 3 стадией, имеется тенденция к росту маловодия и угрозы преждевременных родов. При сочетании ВИЧ-инфекции с ВГС ФПН, ЗРП наблюдается в 2 раза, анемия в 9 раз чаще, чем у ВИЧ-позитивных пациенток без сопутствующих инфекционных заболеваний. При наличии ЦМВ и/или ВПГ ФПН отмечается в 2 раза, анемия в 6 раз чаще по сравнению с ВИЧ-позитивными пациентками без сопутствующих инфекций. Малово-дие и угрожающие преждевременные роды регистрировались только при наличии сопутствующих инфекционных заболеваний.

3. ВИЧ-инфекция не влияет на развитие осложнений в родах и в послеродовом периоде. Вероятность развития осложнений не зависит от стадии ВИЧ-инфекции и наличия сопутствующих инфекционных процессов.

4. У новорожденных от ВИЧ-инфицированных замедленный рост и недостаточность питания плода (р 05.0 по МКБ-10) наблюдается в 5,7 раз чаще, чем у рожденных от матерей без специфической инфекционной патологии. Такие перинатальные заболевания как расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, синдром дыхательного расстройства у новорожденного встречаются с частотой, соответствующей группе контроля. Ни стадия ВИЧ-инфекции, ни сопутствующие инфекции не влияют на частоту развития последних.

5. Беременность и роды у женщин с третьей стадией ВИЧ-инфекции оказывают незначительное влияние на её течение. У ВИЧ-инфицированных пациенток, находящихся в стадии 4А, при наличии гепатита С, носительстве вируса простого герпеса и цитомегаловируса беременность и роды влекут за собой усугубление иммуносупрессии, более быстрый переход в следующую стадию, то есть прогрессирование течения ВИЧ-инфекции.

6. Факторами, увеличивающими риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ребенку, являются: позднее начало химиопрофилакгики (позднее 28 нед. беременности) или её отсутствие, низкий уровень С04+ клеток в третьем триместре. При уровне С1Э4+ ниже 300 кл/мкл частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции возрастает в 8 раз.

7. Трехэтапная химиопрофилактика позволяет снизить вертикальную передачу ВИЧ-инфекции с 5,55% (при двухэтапной) до 3,44%.

Практические рекомендации

1. ВИЧ-инфицированных беременных следует относить к группе риска по развитию ФПН, ЗРП, анемии, угрожающих преждевременных родов, мало-водия.

2. Наличие 4А стадии и/или ВГС практически исключают вероятность физиологического течения беременности, что требует особого отношения к планированию и ведению беременности у данной категории женщин.

3. Для прогнозирования задержки развития плода у ВИЧ-инфицированных рекомендуется использовать разработанную математическую модель, учитывающую следующие факторы риска: наличие гепатита С и его сочетание со вторичным сифилисом; 4А стадия ВИЧ-инфекции; возраст; количество родов, которым можно присвоить балл, числовое значение которого показывает вероятность развития данной патологии.

4. ВИЧ-инфицированных беременных в III триместре с уровнем CD4+ ниже 300 кл/мкл следует относить к группе повышенного риска по перинатальной передаче ВИЧ.

5. Химиопрофилактика наиболее эффективна при её назначении с 14 недель беременности, что снижает не только риск перинатального инфицирования плода, но и частоту большинства осложнений беременности.

6. ВИЧ-инфицированные беременные в 4 стадии процесса и/или имеющие гепатит С, в связи с высокой вероятностью прогрессирования ВИЧ-инфекции после родов, должны подвергаться контролю показателей иммунограммы, определению вирусной нагрузки для своевременного решения о начале проведения ВА-АР терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Терёхина Л.А., Апресян С.В, Комарова Е.Е., Сащенко А.И. Профилактика перинатальной инфекции у ВИЧ-инфицированных беременных // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. Акушерство и гинекология. - 2007. - №5. - С.122 -127.

2. Терёхина J1.A., Рымашевский А.Н., Опруженков A.B., Лукаш А.И., Красникова H.A. Особенности иммунного статуса ВИЧ-позитивных женщин во время беременности и после родов II Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2007. - С.259.

3. Терёхина Л.А., Рымашевский А.Н., Бекетова Е.В., Юдина Е.Д., Дунаева Г.Г. Сравнительная характеристика различных схем химиопрофилакгики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции II Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - 2007. - С.259 - 260.

4. Рымашевский А.Н., Терёхина Л.А., Красникова H.A., Дунаева Г.Г. Анализ течения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин II Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». М. - 2008. - С.123 -124.

б.Терёхина Л.А., Рымашевский А.Н., Красникова H.A., Осипова Е.Р. Особенности течения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от проведения химиопрофилакгики II Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». М. -2008. - С.134-135.

6. Рымашевский А.Н., Терёхина Л.А., Волков А.Е. и др. ВИЧ-инфекция и беременность // Учебно-методическое пособие для интернов, ординаторов. -Ростов-на-Дону. - 2007. - 40 с.

7. Опруженков A.B., Рымашевский А.Н., Терёхина Л.А., Красникова H.A., Родичева A.A. Особенности формирования ЗРП у ВИЧ-инфицированных беременных во втором триместре // Материалы 2-го регионарного научного форума « Мать и дитя» - Сочи. - 2008. - С. 65.

Список сокращений.

ВГС - вирусный гепатит С

ВПГ - вирус простого герпеса

ЖК - женская консультация

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЗРП - задержка развития плода

КТГ- кардиотокография

МЗРФ - Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации ПЧОНРП - преждевременная частичная отслойка нормально

расположенной плаценты УЗИ - ультразвуковое исследование ФПК - фетоплацентарный кровоток ФПН - фетоплацентарная недостаточность ХП - химиопрофилакгика ЦМВ - цитомегаловирус

ЦПБ со СПИД и ИЗ по РО - Центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями в Ростовской области

Терёхина Людмила Анатольевна »Беременность и перинатальные исходы у ВИЧ-инфицированных женщин» С целью оптимизации акушерской тактики у ВИЧ-инфицированных пациенток проведен анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у данной категории женщин. Определено взаимное влияние ВИЧ-инфекции и беременности. Установлено, что ВИЧ-инфекция влияет на течение беременности. Фетоплацентарная недостаточность наблюдается достоверно в 2 раза чаще, задержка развития плода, маловодие, анемия в 5 раз, угрожающие преждевременные роды в 10 раз чаще, чем у практически здоровых пациенток. Частота этих осложнений зависит от стадии ВИЧ-инфекции, наличия сопутствующих инфекционных процессов, их количества. Осложнения в родах и послеродовом периоде достоверно не отличались. Нами установлено, что беременность и роды у ВИЧ-позитивных с 3 стадией заболевания оказывают незначительное влияние на течение ВИЧ-инфекции. У пациенток с 4А стадией и вирусным гепатитом С спустя 2-11 месяцев после родов происходит дальнейшая супрессия иммунного статуса, отмечается ухудшение клинического течения ВИЧ-инфекции. Факторами, увеличивающими риск вертикальной передачи ВИЧ ребёнку, являются: позднее начало химиопрофилактики (после 28 недель), её отсутствие, низкий уровень CD4+ лимфоцитов в третьем триместре. При уровне CD4+ ниже 300 кл/мкл частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции возрастает в 8 раз.

Terechina Ludmtla Anatolievna «The pregnancy and the perinatal outcome with the HIV-positive women». The analysis of the process of pregnancy, labour and the perinatal outcomes with the HIVpositive women is earned out with the object of optimization of obstetrical tactics with the given category of women It is established that the HIV influences on the process of pregnancy. The fetoplacental deficiency occurs trustworthy 2 times more frequently, the retention of development of fetus, oligohydramnios anemia-5 times, threat of premature birth-10 times more frequently in comparison with practically healthy patients. The frequency of such complications depends on the stage of HIV, presence of attendant infectious processes and their quantity. The complications in labour and during the post-natal penod are compared, the trustworth differences are not revealed It is established that the pregnancy and the labour with HIV-positive women with the 3-rd stage of illness influence insignificantly on the process of HIV-infection. The worsening of clinical state and further suppression of the immune status are recorded with the patients with 4a state and the virus hepatitis 2-11 months after the labour The factors that increase the risk of the vertical transmission of the HIV from mother to child are' late beginning of chemo-prophylaxis(after 28 weeks): the absence of chemoprophylaxis, low level CD4+ of (lymphociticus) in the 3-rd term. The frequency of the vertical transmission of the HIV growths in 8 times with the level of CD+ below 300 kl/mkl. The reciprocal influence of the pregnancy and the HIV is evaluated.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 930. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

В 2002 году, впервые за 20 лет истории эпидемии ВИЧ/СПИДа, число ВИЧ-инфицированных женщин в мире сравнялось с числом заразившихся мужчин. По данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России отмечается рост не только количества, но и удельного веса ВИЧ-инфицированных женщин среди лиц живущих с ВИЧ\СПИД. С 2002 года произошло увеличение доли женщин, особенно беременных, инфицированных ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах. По данным А.Г. Рахмановой (2005), в России зарегистрировано более 80 тыс. ВИЧ-инфицированных женщин, около 85% из которых находится в детородном периоде в возрасте от 15 до 30 лет, что приводит к постоянному увеличению ВИЧ-инфицированных беременных.

Так, в России в 2002 г. родилось около 3178 детей от ВИЧ-позитивных матерей, в 2005 - 5900, в 2006 - 6639 и ожидается дальнейшее увеличение количества детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией. За весь период эпидемии до конца 2005 г. родилось 27551 ребенок с перинатальным ВИЧ-контактом. Общее число детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция вследствие перинатальной передачи составило 1463.

Приведенная статистика объясняет все возрастающее внимание акушеров-гинекологов к ВИЧ-инфекции. В тоже время спорными остаются проблемы, связанные с развитием акушерской и перинатальной патологии у ВИЧ-позитивных беременных. Нет определенного мнения о методах родоразрешения, перинатальном заражении плода, а также достаточности проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня передачи вируса от матери к ребенку.

По данным литературы, течение беременности, родов, послеродового периода у ВИЧ - позитивных женщин осложняется из-за наличия широкого спектра отягощающих факторов, которые связаны с ВИЧ-инфекцией заболевания передаваемые половым путем, низкий материальный уровень, наркотики, алкоголь, плохое питание), а также патологическими процессами, которыми осложняется ВИЧ-инфекция (рост онкологических заболеваний, вирусные, протозойные, грибковые, бактериальные инфекции, сопутствующая соматическая патология).

У ВИЧ-инфицированных женщин часто обнаруживаются вирусы цитомегалии, герпеса, гепатита В, С, D, аденовирусы, микобактерии туберкулеза которые дополнительно угнетают иммунную систему. Иммунные нарушения у больных с вирусными гепатитами проявляются выраженным снижением функциональной активности мононуклеарных фагоцитов, системы комплемента.

В литературе имеются противоречивые данные о влиянии беременности на течение ВИЧ-инфекции. Многие авторы отмечают, что беременность влияет на ВИЧ-инфекцию посредством более выраженного снижения иммунологической реактивности и замедленного её восстановления после родов. В результате этого оппортунистические заболевания развиваются на фоне беременности с большей частотой, чем у небеременных ВИЧ-инфицированных женщин, отмечается более частая госпитализация по поводу бактериальной пневмонии, более быстрые темпы прогрессирования ВИЧ-инфекции. Несмотря на наличие работ, специально посвящённых проблеме ВИЧ-инфекции у беременных, по-прежнему многие вопросы остаются нерешёнными, требующими изучения.

Цель исследования: оптимизировать акушерскую тактику у ВИЧ-инфицированных пациенток на основе изучения течения беременности, родов и перинатальных исходов. Задачи исследования

1. Изучить течение гестации у ВИЧ-инфицированных женщин в зависимости от стадии заболевания и выявить факторы, влияющие на развитие осложнений беременности.

2. Определить влияние ВИЧ-инфекции на течение и развитие осложнений в родах и послеродовом периоде.

3. Провести оценку перинатальной заболеваемости новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Выявить факторы, влияющие на развитие перинатальных заболеваний.

4. Изучить влияние беременности и родов на течение ВИЧ-инфекции.

5. Выявить факторы, влияющие на перинатальную передачу ВИЧ-инфекции ребенку.

6. Оценить эффективность двухэтапной и трехэтапной схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ ребенку.

Научная новизна

Полученные в настоящей работе результаты объясняют некоторые патогенетические взаимодействия между ВИЧ-инфекцией и беременностью.

Проведен сравнительный анализ течения беременности у ВИЧ-позитивных в зависимости от стадии заболевания и наличия сопутствующих инфекций. Выявлены факторы, отрицательно влияющие на течение беременности.

Изучена динамика показателей, отражающих состояние иммунной системы у ВИЧ-инфицированных, в зависимости от стадии процесса и сопутствующих инфекционных заболеваний.

Впервые рассчитана значимость факторов риска, увеличивающих вероятность задержки развития плода при ВИЧ-инфекции у матери.

Впервые изучено течение ВИЧ-инфекции у женщин во время беременности и в отдаленные сроки после родов в зависимости от стадии заболевания. Установлено, что снижение уровня CD4+ лимфоцитов является одним из показателей прогрессирования ВИЧ-инфекции, а также высокого риска перинатальной передачи ВИЧ.

Проведена оценка двух- и трехэтапных схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ. Доказано, что раннее применение трехэтапной ХП со 2 триместра (с 14-28 недели) беременности не только нивелирует перинатальную передачу ВИЧ, но и снижает частоту развития большинства осложнений беременности, чем при её начале в III триместре.

Практическая значимость

Наличие у пациентки 4А стадии ВИЧ-инфекции и/или вирусного гепатита С, ЦМВ, ВПГ определяет высокую вероятность осложненного течения беременности, обеспечивая худшие перинатальные исходы по сравнению с другими категориями ВИЧ-инфицированных пациенток, что требует дополнительного акушерского наблюдения.

Для прогнозирования развития ЗВУР новорожденного у ВИЧ-инфицированных предложена балльная шкала оценки факторов риска с получением числового значения вероятности путем логистического регрессионного анализа.

Определены факторы, влияющие на перинатальную передачу ВИЧ от матери ребенку.

Обоснована необходимость начала химиопрофилактики в период 1428 недель беременности, что позволяет значительно снизить вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку и частоту осложнений беременности.

Основные положения, выносимые на защиту

ВИЧ-инфекция влияет на течение беременности. У ВИЧ-позитивных количество осложнений беременности и их частота выше, чем у практически здоровых пациенток. Частота осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных зависит от стадии заболевания, наличия сопутствующих инфекций и их количества.

ВИЧ-инфекция не влияет на течение и частоту осложнений в родах и послеродовом периоде вне зависимости от метода родоразрешения.

Перинатальная заболеваемость у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных, в 1,8 раз выше, чем в контрольной группе. Достоверно чаще встречается замедленный рост и недостаточность питания плода. Такие перинатальные заболевания, как расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, синдром дыхательного расстройства у новорожденного встречаются с частотой соответствующей группе контроля. Ни стадия ВИЧ-инфекции, ни сопутствующие инфекционные процессы не влияют на частоту развития последних.

Установлена возможность прогнозирования риска ЗРП у ВИЧ-инфицированных беременных с фетоплацентарной недостаточностью. Факторами риска ЗРП следует считать: наличие гепатита С, особенно в сочетании со вторичным сифилисом; 4А стадию ВИЧ-инфекции; возраст старше 29 лет; повторные роды. При наличии всех факторов вероятность ЗРП составляет 82,5%.

Химиопрофилактика наиболее эффективна при её назначении с 14 недель беременности, что снижает не только риск перинатального • инфицирования плода, но и частоту большинства осложнений беременности.

Апробация работы состоялась 4 июня 2008 года на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Результаты научных исследований доложены на 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007); Втором международном конгрессе по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2008); 2-м регионарном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008).

Публикации

По теме опубликовано 7 печатных работ, одна работа в журнале, рекомендованном ВАК России.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику МЛПУЗ «Родильный дом №5» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница №20» (Ростов-на-Дону), родильного отделения МЛПУЗ «Городская больница №1» (Ростов-на-Дону), Федерального Государственного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (5 глав), выводов, практических рекомендаций.

Выводы

1. У беременных с ВИЧ-инфекцией достоверно чаще встречается ФПН, анемия, ЗРП, маловодие, угрожающие преждевременные роды. Частота данных осложнений зависит от стадии заболевания, наличия сопутствующих инфекций и их количества.

2. У ВИЧ-инфицированных беременных с 4А стадией ФПН отмечается достоверно в 2 раза, ЗРП в 5 раз чаще, чем у пациенток с 3 стадией, имеется тенденция к росту маловодия и угрозы преждевременных родов. При сочетании ВИЧ-инфекции с ВГС ФПН, ЗРП наблюдается в 2 раза, анемия в 9 раз чаще, чем у ВИЧ-позитивных пациенток без сопутствующих инфекционных заболеваний. При наличии ЦМВ и/или ВПГ ФПН отмечается в 2 раза, анемия в 6 раз чаще по сравнению с ВИЧ-позитивными пациентками без сопутствующих инфекций. Маловодие и угрожающие преждевременные роды регистрировались только при наличии сопутствующих инфекционных заболеваний.

3. ВИЧ-инфекция не влияет на развитие осложнений в родах и в послеродовом периоде. Вероятность развития осложнений не зависит от стадии ВИЧ-инфекции и наличия сопутствующих инфекционных процессов.

4. У новорожденных от ВИЧ-инфицированных замедленный рост и недостаточность питания плода (р 05.0 по МКБ-10) наблюдается в 5,7 раз чаще, чем у рожденных от матерей без специфической инфекционной патологии. Такие перинатальные заболевания как расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, синдром дыхательного расстройства у новорожденного встречаются с частотой, соответствующей группе контроля. Ни стадия ВИЧ-инфекции, ни сопутствующие инфекции не влияют на частоту развития последних.

5. Беременность и роды у женщин с третьей стадией ВИЧ-инфекции оказывают незначительное влияние на её течение. У ВИЧ-инфицированных пациенток, находящихся в стадии 4А, при наличии гепатита С, носительстве вируса простого герпеса и цитомегаловируса беременность и роды влекут за собой усугубление иммуносупрессии, более быстрый переход в следующую стадию, то есть прогрессирование течения ВИЧ-инфекции.

6. Факторами, увеличивающими риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ребенку, являются: позднее начало химиопрофилактики (позднее 28 нед. беременности) или её отсутствие, низкий уровень CD4+ клеток в третьем триместре. При уровне CD4+ ниже 300 кл/мкл частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции возрастает в 8 раз.

7. Трехэтапная химиопрофилактика позволяет снизить вертикальную передачу ВИЧ-инфекции с 5,55% (при двухэтапной) до 3,44%.

Практические рекомендации

1. ВИЧ-инфицированных беременных следует относить к группе риска по развитию ФПН, ЗРП, анемии, угрожающих преждевременных родов, маловодия.

2. Наличие 4А стадии и/или ВГС практически исключают вероятность физиологического течения беременности, что требует дополнительного акушерского наблюдения, особого отношения к планированию и ведению беременности у данной категории женщин.

3. Для прогнозирования задержки развития плода у ВИЧ-инфицированных рекомендуется использовать разработанную математическую модель, учитывающую следующие факторы риска: наличие гепатита С и его сочетание со вторичным сифилисом; 4А стадия ВИЧ-инфекции; возраст; количество родов, которым можно присвоить балл, числовое значение которого показывает вероятность развития данной патологии.

4. ВИЧ-инфицированных беременных в III триместре с уровнем CD4+ ниже 300 кл/мкл следует относить к группе повышенного риска по перинатальной передаче ВИЧ.

5. Химиопрофилактика наиболее эффективна при её назначении с 14 недель беременности, что снижает не только риск перинатального инфицирования плода, но и частоту большинства осложнений беременности.

6. ВИЧ-инфицированные пациентки с 4 стадией заболевания и/или имеющие гепатит С, в связи с высокой вероятностью прогрессирования ВИЧ-инфекции после родов, должны подвергаться контролю показателей иммунограммы, определению вирусной нагрузки для своевременного решения о начале проведения ВААР терапии.