Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных женщин Российской Федерации

На правах рукописи

Ряполов Егор Михайлович

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.01 -Акушерство и гинекология

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. ИМ.Сеченова (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор В.И.Кулаков).

Научные руководители:

доктор медицинских наук И.И.Баранов

доктор медицинских наук, профессор О.В.Шарапова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Кузьмин доктор медицинских наук, профессор О.Г.Фролова

Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 21 июня 2005 года в_ч. на заседании

Диссертационного Совета К.001.053.01 при ГУ НЦ АГиП РАМН по адресу: 117997, г.Москва, улАкадемика Опарина, 4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ НЦ АГиП РАМН. Автореферат диссертации разослан 21 мая 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В начале XXI века Россия стремительно вышла на одно из первых мест в мире по количеству выявляемых людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (ЛЖВС). К началу 2005 года в Российской Федерации было официально зарегистрировано более 300 тысяч ВИЧ-инфицированных (Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом 2005). По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, реальное число случаев инфицирования в 2 - 3 раза превышает официальные статистические данные (ЮНЭЙДС 2002, AIDS Foundation East - West 2002). В этой связи истинная цифра в РФ, по-видимому, составляет более полумиллиона ВИЧ-инфицированных.

Около трети инфицированных составляют женщины, большинство которых находятся в репродуктивном возрасте. Это приводит к постоянному увеличению числа ВИЧ-инфицированных беременных. Так в 1995 году на 100 000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 0,2, а в 2003 - 140,8, то есть показатель увеличился в 573 раза (В.И.Кулаков, И.И.Баранов 2003; Е.В.Соколова 2003). Приведенная статистика объясняет все возрастающее внимание медицинской общественности и, в частности, акушеров-гинекологов к проблеме ВИЧ-инфекции. Наиболее остро стоит вопрос профилактики вертикальной передачи инфекции от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку.

По данным литературы частота передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку без проведения каких-либо профилактических мероприятий достегает 48%, а комплексная профилактика позволяег снизить частоту вертикальной трансмиссии до 2% (А.Г.Рахманова 2001; В.И.Кулаков, И.И.Баранов 2003). По прогнозам специалистов ВОЗ, при отсутствии срочных мер по проведению перинатальной профилактики, тысячи детей в Российской Федерации могут оказаться ВИЧ-инфицированными (ЮНЭЙДС 2002).

Вместе с тем проблемой профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в РФ занимаются в основном врачи эпидемиологи и инфекционисты. Отсутствуют клинико-статистические данные о течении беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, о числе детей, получивших инфекцию от

больных матерей. Существующие рекомендации по тактике ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных в создавшихся в России условиях нуждаются в совершенствовании, доработке и широком внедрении в практическое здравоохранение.

Цель исследования

Совершенствование мероприятий по предупреждению передачи ВИЧ новорожденным детям на основе изучения состояния репродуктивной функции у ВИЧ-инфицированных женщин.

Задачи исследования

1. Оценить эпидемиологическую ситуацию с ВИЧ-инфицированием в России за 2000 - 2002 годы.

2.Провести анализ репродуктивной функции ВИЧ-инфицированных женщин в РФ.

3.Изучить особенности течения и исходы беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

4.Оценить эффективность перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции в России.

5.Разработать комплекс мероприятий по оптимизации тактики ведения беременности, родов и послеродового периода для снижения частоты передачи ВИЧ от инфицированных женщин к новорожденным детям.

Научная новизна исследования Впервые проведено изучение репродуктивной функции ВИЧ-инфицированных женщин в целом по РФ, получены и обобщены данные о течении беременности, родов и послеродового периода у женщин серопозитивных к ВИЧ, проводимой химиопрофилактике вертикальной трансмиссии и мерах предупреждения инфицирования новорожденного от матери, что дало возможность разработать мероприятия по снижению передачи ВИЧ новорожденным детям.

Практическая значимость Предложены стандарты ведения беременности, родов и послеродового периода с целью снижения риска вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в РФ, подготовлен аналитический материал для Минздрава России по репродуктивной

функции у ВИЧ-инфицированных женщин в стране. Результаты проведенного исследования могут быть повсеместно использованы в практической работе врачей акушеров-гинекологов.

Положения, выносимые на защиту

1. В Российской Федерации растет общее количество ЛЖВС, при этом, в связи с распространением гетеросексуального пути передачи, повышается удельный вес женщин. Более 80% из них находятся в репродуктивном возрасте, поэтому закономерно увеличение числа беременностей и родов у серопозитивных к ВИЧ, что требует первоочередного решения вопросов профилактики перинатального инфицирования детей.

2. Стратегическими подходами к решению проблемы вертикальной трансмиссии ВИЧ являются:

• Первичная профилактика ВИЧ среди женщин

• Предупреждение нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных

• Профилактика трансмиссии ВИЧ-инфицированной беременной к новорожденному.

Реализация полученных результатов

Стандарты ведения беременности, родов и послеродового периода внедрены в клиническую практику акушерского отделения Одинцовской ЦРБ. Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ГУ НЦ АГиП РАМН 13 мая 2004 года и Одинцовской ЦРБ 16 марта 2004 года.

По данной теме опубликовано 4 научных работы в отечественной печати.

Апробация работы

Апробация работы была проведена на межклинической конференции ГУ НЦ АГиП РАМН 7 октября 2004 года, заседании апробационной комиссии ГУ НЦ АГиП РАМН 4 апреля 2005 года и заседании научно-методической конференции кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова 5 апреля 2005 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения, изложена на 169 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц и 12 рисунков. Указатель литературы содержит 133 работы отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен клинико-статистический анализ данных об общем количестве ВИЧ-инфицированных в целом по стране, удельном весе женщин среди ЛЖВС, общего числа беременностей и родов у женщин серопозитивных к ВИЧ за период с 2000 по 2002 год на основании информации, полученной из статистических форм №32 "Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам" и форм №61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией". Всего проанализировано 267 статистических форм №32 и 267 - №61, направленных в Минздрав России из всех 89 субъектов Российской Федерации. Выбор начального срока и периода исследования определялся тем, что данные о беременности и родах у ВИЧ-инфицированных женщин были включены в форму №32 впервые в 2000 году, а в 2001 и 2002 году отмечались всплеск заболеваемости ВИЧ-инфекцией и активный рост количества беременностей и родов у серопозитивных к ВИЧ, поэтому в нашем исследовании были взяты статистические карты за период с 2000 по 2002 годы. Исследование проводилось сплошным клинико-статистическим методом.

Источником информации также явились ответы управлений здравоохранения из регионов России на информационное письмо Минздрава России о «Реализации в субъекте Российской Федерации международных проектов по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку». Исследование проводилось выборочным методом. Изучена и обобщена информация из 39 (43,8%) регионов России (Белгородская, Владимирская, Вологодская и Воронежская области, г. Санкт-Петербург, Еврейская автономная область, Ивановская, Калининградская, Калужская и Костромская области, Красноярский край, Курская, Ленинградская, Мурманская, Новгородская,

Новосибирская, Орловская и Пермская области, республики Адыгея, Алтай, Башкортостан, Марий Эл, Северная Осетия - Алания, Татарстан и Тыва, Ростовская, Рязанская, Самарская, Саратовская, Свердловская и Смоленская области, Ставропольский край, Тамбовская, Томская и Ульяновская области, Усть - Ордынский Бурятский и Ханты-Мансийский автономный округа, Читинская область и Чукотский автономный округ).

Проведен клинический анализ первичной медицинской документации 200 родов у 100 ВИЧ-негативных и 100 ВИЧ-позитивных женщин, которые составили две группы настоящего исследования. В первую группу (основная группа) включены истории родов всех ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных в период с 1 января по 24 апреля 2003 года в специализированном родильном отделении инфекционной клинической больницы № 2 г. Москвы. Всего в первую группу была отобрана медицинская документация 100 родивших ВИЧ-инфицированных женщин.

Вторую группу (группу сравнения) составили 100 историй родов женщин, родоразрешенных в родильном отделении Одинцовской центральной районной больницы в этот же период времени. Отбор пациентов в группы обследования проводился с соблюдением принципов рандомизации. Для сбора, сохранения и анализа данных автором был разработан «Протокол обследования беременных с ВИЧ-инфекцией».

Статистическая обработка, графики, слайды и анализ результатов выполнены на компьютере Pentium III с использованием программ Microsoft Access, Microsoft Excel, Microsoft Word и Microsoft PowerPoint с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Достоверность различия между сравниваемыми группами определялась по значениям точного критерия Стьюдента, критерия у? и критерия z. В работе учитывались только достоверные корреляционные связи.

Результаты исследования и их обсуждение

Случаи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации стали выявляться с 1981 года, и с тех пор регистрируется ежегодное увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции. В развитии эпидемии ВИЧ-инфекции в России условно принято выделять следующие периоды: выявление первых случаев ВИЧ-инфекции (1981

г.), вспышка ВИЧ-инфекции на юге России (1988 - 1989 гг.), медленное распространение ВИЧ половым путем (1990 - 1995 гг.), стремительное распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (1996 - 2000 гг.), с 2001 года возрастает роль гетеросексуального и вертикального путей (Рахманова Л.Г., 2000, Покровский В.В. и соавт., 2001, Соколова Е.В., 2003).

Клинико-статистический анализ

По результатам нашего исследования за три изученных года количество ЛЖВС увеличилось с 78675 до 189022. Рост количества ВИЧ-инфицированных в 2002 году по отношению к 2000 году в среднем по РФ составил 2,4 раза. ВИЧ-инфекция охватила все края, области и республики Российской федерации, серопозитивные к ВИЧ люди зарегистрированы на всех территориях. Прирост количества ВИЧ-инфицированных по регионам за три изученных года был неравномерным: от 0,34 до 30,46 раз. В 2002 году образовалось 7 особо неблагополучных региона, где количество серопозитивных к ВИЧ человек превысило 10000 (город Москва (10194), Челябинская (11676), Тюменская (12014), Иркутская (14060), Свердловская (15738), Московская (17355) и Самарская (18141) области) При анализе причин высокой распространенности ВИЧ-инфекции в этих регионах был выявлен высокий уровень социально-экономического развития. По степени экономической самостоятельности эти субъекты РФ являются регионами-донорами бюджета Российской Федерации. Территории, где нет высокого роста, являются дотационными реципиентами.

Еще одним фактором, оказывающим влияние на уровень пораженности населения РФ ВИЧ-инфекцией, по данным Е.В.Соколовой (2003), является соогношение городского и сельского населения в субъекте. В регионах с высокими показателями распространенности ВИЧ-инфекции доля городского населения составляет в среднем 77%, колеблясь от 57% до 100%. В субъектах с единичными случаями заболевания преобладает сельское население, которое составляет около 65%.

В Российской Федерации отмечается рост не только количества, но и удельного веса ВИЧ-инфицированных женщин среди ЛЖВС. Причем если до 2000 года преобладал путь заражения при внутривенном употреблении

наркотиков, то в 2002 году произошло увеличение доли женщин, особенно беременных, инфицированных ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах. За изученный период с 1 января 2000 года по 31 декабря 2002 года отмечалась высокая динамика роста количества ВИЧ-инфицированных женщин в РФ. За 3 года их число увеличилось в 2,83 раза, с 17169 до 48636 человек. Прирост ВИЧ-инфицированных женщин оказался выше, чем в популяции. За период с 1.01.2000 года по 31.12.2002 года общее количество серопозитивных к ВИЧ увеличилось в 2,4 раза, тогда как женщин - в 2,83. В результате удельных вес ВИЧ-инфицированных женщин возрос с 21,82% до 25,73%. Высокий рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией обусловлен отсутствием первичной профилактики ВИЧ. Эпидемия началась более двух десятилетий назад, однако большинство населения по-прежнему не имеет достаточной информации о ВИЧ-инфекции. О СПИДе слышали почти все, но о том, какими путями передается ВИЧ-инфекция, знают немногие - и ошибочно полагают, что им ничего не угрожает. По данным ВОЗ (2002) там, где распространение ВИЧ/СПИДа остановилось или даже пошло на убыль (Таиланд, Уганда, Замбия, Сенегал, Бразилия), произошло это потому, что населению, а в первую очередь юношам и девушкам удалось внушить, что необходимо предохраняться, а также обеспечить им возможность и стимулы для безопасного поведения. Молодые люди продемонстрировали способность принимать ответственные решения -защищать не только себя, если им оказывалась поддержка, но и убеждать других в необходимости безопасного поведения.

По данным В.В.Покровского на май 2003 года из 238 тысяч официально зарегистрированных в России ВИЧ-инфицированных около 30 % или более 70 тысяч составляют женщины, причем почти 85% из них находятся в самом активном сексуальном и репродуктивном возрасте - от 15 до 30 лет, поэтому для нас особенный интерес представляло изучение беременности у ВИЧ-инфицированных женщин. Количество случаев беременности у ВИЧ-инфицированных увеличилось с 1434 в 2000 году до 5092 - 2001 и 8751 - в 2002 году, в том числе и у девочек-подростков с 18 до 152 и 187 соответственно.

Таким образом, количество ВИЧ-инфицированных женщин за изученные 3 года увеличилось в 2, 83 раза, в то время как рост числа беременностей - в 6,1

раза, а у девочек-подростков - в 10,39, причем в 2002 году произошло увеличение доли женщин инфицированных при гетеросексуальных половых контактах, что является индикатором перехода ВИЧ-инфекции из групп риска в основное гетеросексуальное население, в связи с чем следует ожидать увеличение числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (Соколова Е.В., 2003). Особенно высокими темпами число беременностей увеличилось в 2001 году (в 3,55 раза), среди девочек-подростков - в 8,45, то есть подтверждаются данные о высокой сексуальной активности серопозитивных к ВИЧ женщин, а так же низкой распространенности методов контрацепции, и отсутствием или недостаточным уровнем работы медиков по предупреждению нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных. Во многих регионах количество ВИЧ-инфицированных беременных увеличилось в 10 раз (Ивановская область (61,00!)), что явилось неожиданностью для региональных органов здравоохранения, и в большинстве случаев показало неготовность медиков к оказанию полномасштабной помощи этому контингенту больных.

Количество беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин росло с 1434 случаев в 2000 году, до 5092 - в 2001 и 8751 - в 2002 году, а количество родов - с 661, до 1941 и 4511 соответственно. Удельный вес серопозитивных к ВИЧ женщин, завершивших беременность родами, был равен 46,09% в 2000 году, 38,12% в 2001 и 51,55% в 2002 году, т.е. количество беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин за изученные 3 года увеличилось в 6,1 раза, в то время как рост числа родов - в 6,82 раза, а у девочек-подростков - в 21,67 раза. По данным Е.В.Соколовой (2003) беременные ВИЧ-инфицированные женщины, чаще чем неинфицированные, завершают беременность родами. Беременность у ВИЧ-позитивных, в половине случаев, является запланированной и желанной, отсюда и более низкий процент искусственных прерываний беременности.

Интересная ситуация сложилась в Москве и Санкт-Петербурге, где количество родов превысило число зафиксированных беременностей. Появление регионов, в которых количество родов превышает количество зарегистрированных беременностей, объясняется миграцией ВИЧ-инфицированных беременных на роды из других территорий.

Так как беременность протекает около 40 недель и часть родов

происходит в следующем году, то полученные нами результаты не совсем точны, но они позволяют судить об общем положении в изучаемом контингенте.

Проследив динамику количества родов в субъектах РФ, нами были получены следующие данные. Общее количество родов в РФ в 2000 было равно 1248114, у ВИЧ-инфицированных женщин - 661, в 2001 - 1299998 и 1941 и в 2002 - 1377726 и 4511 родов соответственно. Среди родивших серопозитивных к ВИЧ женщин были девочки-подростки: 3 (0,45%) в 2000 году, 47 (2,42%) в 2001, 65 (1,44%) в 2002. В РФ в 2001 году по сравнению с 2000, увеличилось общее число родов на 51888 (4,16%), тогда как среди ВИЧ-инфицированных — на 1280 (193,65%), а в 2002 по сравнению с 2001 - 77728 (5,98%) и 2570 (132,41%) соответственно. Прирост количества родов в популяции составил 4,16% в 2001 и 5,98% в 2002, когда среди женщин серонозитивных к ВИЧ -193,65% и 132,41% соответственно, то есть на фоне стабильного незначительного прироста родов в популяции, произошло гигантское увеличение количества родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

Кроме подсчета абсолютного числа родов у женщин серопозитивных к ВИЧ в Российских регионах мы в нашем исследовании применили интенсивный показатель - показатель частоты родов среди ВИЧ-инфицированных женщин на 10000 родов.

Показатель частоты родов у ВИЧ-инфицированных женщин на 10000 родов в 2000 году в среднем по РФ был равен 5,30, в 2001 году - 14,93, в 2002 -32,74. По регионам показатель лежал в интервале 0,40 - 29,51 в 2000 году, 0,26 -57,27 в 2001 году и 0,86 - 130,92 в 2002. До 10 он был в 37 регионах в 2000 году, в 39 - в 2001 году и 32 - в 2002, от 10 до 20 в 2, 8 и 13 и от 20 до 30 в 3, 6 и 7 соответственно. Показатель более 30 фиксировался в 2001 году в 7 регионах, а в 2002 году в 18, причем от 30 до 50 в 4 областях в 2001 и в 8 - в 2002, от 50 до 100 в 3 и 6 соответственно, и свыше 100 в 2002 году в 4 регионах, что соответствует данным информационного письма Минздрава России (2002). Рост показателя частоты родов у ВИЧ-инфицированных женщин в 2002 году по отношению к 2000 году в целом по РФ составил 6,18. В 39 регионах родов у женщин серопозитивных к ВИЧ не было. В остальных Российских регионах показатель находился в интервале 0,85 — 38,00. В Астраханской области (0,85)

показатель был отрицательным (меньше 1). В интервале от 1 до 10 был зафиксирован в 27 регионах, от 10 до 20 - в 10, от 20 до 30 в Волгоградской области (25,54), свыше 30 в Алтайском крае (36,01) и Оренбургской области (38,00).

Таким образом, показатель частоты родов в 2002 году по отношению к 2000 году вырос в 6,18 раза. Роды зафиксированы практически во всех Российских регионах, сформировались регионы с очень высоким показателем родов у ВИЧ-инфицированных женщин на 10000 родов (Иркутская (103,80), Самарская (116,03), Свердловская (122,97) области и город Санкт-Петербург (130,92)).

Учет количества ВИЧ-инфицированных женщин, не наблюдавшихся в женской консультации по поводу беременности, ведется в РФ с 1 января 2001 года. За 2 года (2001 и 2002 годы) нами проведен анализ посещения женских консультаций по поводу беременности ВИЧ-инфицированными женщинами. По нашим дашшм в Российской Федерации в 2001 году в общей популяции по поводу беременности не наблюдались 4,37% женщин, среди ВИЧ-инфицированных - 27,36%, в 2002 году - 3,80% и 20,51%. Снизилось количество женшин, не наблюдающихся по поводу беременности в женской консультации как в популяции, так и среди серопозитивных к ВИЧ. Таким образом, наметилась четко прослеживаемая тенденция к уменьшению числа женщин, не наблюдавшихся в женской консультации по поводу беременности, как среди общей популяции, так и среди ВИЧ-инфицированных женщин, что в целом согласуется с дашгыми В.И.Кулакова (2003).

По данным В.И.Кулакова (2003) у детей рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей показатель перинатальной смертности выше в 2,6 раза. В своем исследовании мы решили изучить показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди этого контингента за 3 года. За изученный период показатель перинатальной смертности вырос с 22,60/оо в 2000 году, в 2001 2би°во 2002,

показатель мертворождаемости - с до и показатель ранней

неонатальной смертности - с и Таким образом, остаются

высокими и продолжают расти показатели перинатальной смертности, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности у ВИЧ-инфицированных

женщин. По нашим данным высокие показатели смертности обусловлены высокой частотой осложнений беременности у ВИЧ-позитивных.

Проблема для России - большое количество детей с перинатальным контактом по ВИЧ, от которых отказались их матери. ВИЧ-позитивныые нередко не знают о том, что даже без проведения профилактики вертикальной трансмиссии вероятность рождения здоровых детей равна более 50%. Из-за отсутствия информации о ВИЧ-инфекции, детей с перинатальным контактом по ВИЧ боятся принимать в дома ребенка. По результатам нашего исследования в 2000 году из 664 новорожденных отказных было 72 (10,84%) ребенка, в 2001 году из 1945 - 155 (7,97%) и в 2002 из 4523 - 262 (5,97%), что соответствует данным В.И.Кулакова (2003). Таким образом, сохраняется высокий удельный вес отказных детей у ВИЧ-инфицированных женщин, однако наметилась тенденция к уменьшению числа случаев отказов ВИЧ-инфицированных матерей от своих новорожденных детей.

Анализ ситуации с профилактикой перинатального ВИЧ-инфицирования в регионах России

Материалами исследования явились ответы управлений здравоохранения областей на информационное письмо Министерства здравоохранения РФ о «Реализации в субъекте Российской Федерации международных проектов по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку». В нем затрагивались вопросы химиопрофилактики перинатального инфицирования, препаратов, которыми она проводится, проблема экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции и определения вирусной нагрузки в крови ВИЧ-инфицированных, предотвращения профессионального заражения, уровня знаний медицинский работников в области ВДЧ-инфекции и в итоге частоты передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку.

По результатам исследования было выяснено, что только в 9 регионах закупаются экспресс-тест системы диагностики ВИЧ-инфекции, практически не используется метод ПЦР, только 9 регионов сообщают о закупках оборудования и реактивов для ПЦР лабораторий. Химиопрофилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции проводится никавиром, ретровиром, тимазидом и невирапином. Беременные ВИЧ-инфицированные женщины охвачены

химиопрофилактикой неравномерно, от 43,5 до 100%, в среднем на 63,8%, что соответствует данным Е.В.Соколовой (2003). В регионах проводится значительная работа по повышению уровня знаний медицинских работников в области ВИЧ-инфекции и беременности. Зафиксированная величина вертикальной трансмиссии в регионах колебалась от 0 до 28,8%.

Таким образом, остается нерешенной проблема низкого уровня наблюдения в женских консультациях в группе ВИЧ-инфицированных женщин, узкого охвата беременных женщин химиопрофилактикой. Химиопрофилактика чаще всего проводится без учета вирусной нагрузки и иммунного статуса ВИЧ-инфицированных беременных. Несмотря на регулярно проводимые занятий, низким остается уровень знаний по проблеме ВИЧ-инфекции у врачей акушеров-гинекологов.

Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированн ых

Для изучения течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин были исследованы истории родов 200 женщин. Основную группу настоящего исследования составили 100 ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных в период с 01.01.2003 по 24.04.2003 в родильном доме при 2 клинической инфекционной больнице г. Москвы. С соблюдением принципов рандомизации была подобрана группа сравнения. Вторую группу составили 100 женщин, родоразрешенных в январе 2003 года в родильном отделении Одинцовской ЦРБ.

Средний возраст женщин первой группы составил 23,4±1,2 года, второй-24,2±1,1. Как показало наше исследование возрастная группа от 20 до 24 лет является самой многочисленной среди ВИЧ-инфицированных женщин, а среди всего женского населения - наиболее пораженной, что соответствует данным Е.В.Соколовой (2003). Особенно высокая плотность ВИЧ-инфицированных отмечается в областях с преобладанием городского населения. И по нашим данным 95 (95%) женщин являлись городскими жителями. Распределение ВИЧ-позитивных женщин социальному статусу было следующим: 5% составляли учащиеся, 20% - работающие и 75% - неработающие, по данным Н.В.Соколовой (2003) 13%, 28% и 59% соответственно. Данные о социальном статусе

инфицированных женщин необходимы для определения доступности данных контингентов для профилактики вертикальной передачи и коррекции информационно-образовательных программ, направленных на повышение уровня знаний. Факт отсутствия работы свидетельствуют о труднодоступности данной категории инфицированных как для обучения, так и для проведения профилактики вертикальной передачи ВИЧ.

Среди изученных женщин самый ранний случай выявления ВИЧ-инфекции произошел в 1997 году. Максимальный срок ВИЧ-носительства составил около 6 лет, поэтому все серопозитивные к ВИЧ женщины находились не выше IIA стадии ВИЧ-инфекции но классификации В.И.Покровского версии 2001 года, т.е. бессимптомной фазе при которой клинических проявлений нет -наиболее благоприятный вариант с точки зрения течения заболевания.

В структуре перенесенных заболеваний обращает на себя внимание высокая частота детских инфекций (96,0%), хронического тонзиллита (24,0%) в первой группе женщин и 88,0%, 20,0% соответственно во второй.. Частота заболеваний органов дыхания составила в первой группе 18,0%, во второй 16,0%. Заболевания мочевыделительной системы составила в первой группе -16,0%, во второй - 14,0%. Нарушениями жирового обмена страдали 10,0% и 15,0%, заболеваниями ЖКТ- 8,0% и 10%, сердечно-сосудистой системы - 6,0% и 3,0% соответственно. Изучение анамнеза, показало, что существенной разницы в структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний в исследуемых группах не выявлено. Как первая, так и вторая группы по наличию соматической патологии не отличается от популяции.

Гинекологический анамнез показал, что средний возраст менархе в первой группе составил 13,37+0/7 лет, во второй - 13,02+1,0. Возраст 13,37±0,7 несколько выше средних показателей климато-географической зоны средней полосы России который по данным С.В.Хабарова (2002) равен 12,6+0,6.

Половую жизнь исследуемые женщины первой группы начали в среднем в 16,3+0,5 года, второй группы - 18,57+0,6. Следует отметить, что брак был зарегистрирован только у 36 (36%) женщин основной группы, тогда как в группе сравнения у 58 (58%). По данным С.В.Хабарова (2002) жительницы средней полосы России начинают половую жизнь в среднем в 19,1 +0,7 года. Как

показало наше исследование, к характерным особенностям сексуального поведения ЛЖВС относятся - повышение половой активности и раннее начало половой жизни, которое по нашему мнению связанно с либерализацией сексуальных установок, снижением семейных приоритетов и ценностей брачных отношений.

В группе изученных нами женщин серопозитивных к ВИЧ выявлена значительно более высокая частота инфекций, предаваемых половым путем (ИППП), чем в популяции. 47 (47%) женщин были заражены ИППП, бактериальный спектр был широким. В структуре заболеваний в большинстве случаев встречалась микст-инфекция: среди 47 женщин страдающих ИППП у 25 (53,19%) было выявлено одновременно 2 возбудителя, а у 2 (4,26%) - 3. Во второй группе 31 (31,0%) беременные страдали ИППП, микст-инфекция была выявлена у 3 (9,68%) женщин. Тогда как по данным Ф.МАбдурахманова (2003) в популяции носителями ИППП являются 36,5%, средин них микст-инфекции -11,2%. По данным Джин Р.Андерсон (2001) ИППП являются фактором, способствующим передаче ВИЧ-инфекции половым путем, что подтверждается результатами нашего исследования, в группе исследуемых нами ВИЧ-инфицированных женщин частота заболеваемости ИППП в 1,5 раза выше чем в популяции. ИППП также являются фактором, способствующим вертикальной передаче ВИЧ-инфекции, вызывая воспалительные изменения в плаценте, нарушающие защитные механизмы фетоплацеитарного барьера. В основной группе последующее гистологическое исследование последа в 30% случаев выявило воспалительные изменения последа, что согласуется с данными В.Г.Волкова (2003) о 32% случаев воспалительных изменений последа у ВИЧ-инфицировнных родивших в Тульской области.

Также обращает на себя внимание очень высокая частота заболевания сифилисом в основной группе, 13 (13,0%) женщин перенесли сифилис, в группе сравнения - 1 (1,0%), а в популяции по данным А.САкопяна (1998) - 0,35%.

Анализ генеративной функции женщин показал, что в первой группе 51 (51,0%) женщина была повторнобеременной, во второй группе - 49 (49,0%). Исходы первой беременности из анамнеза повторнобеременных женщин распределились так: в первой группе 29 (56,86%) женщин выбрали

искусственный аборт как метод планирования семьи, 11 (21,57%) женщин завершили первую беременность родами, а у 11 (21,57%) она прервалась самопроизвольно, во второй - 22 (44,9%), 19 (38,78%) и 8 (16,32%) соответственно. В первой группе две беременности в анамнезе были у 30 (58,82%) повторнобеременных женщин, три - у 8 (15,69%), четыре - у 7 (13,73%), пять - у 3 (5,88%) и шесть и более - у 3 (5,88%), во второй 28 (57,15%), 10 (20,41%), 6 (12,24%), 3 (6,12%) и 2 (4,08%) соответственно. Таким образом, анализ генеративной функции ВИЧ-инфицированных женщин не показал особенностей в паритете беременностей у них.

По данным В.Г.Волкова (2003) 57% беременных ВИЧ-инфицированных женщин страдали наркоманией, О.В.Тропыниной (2003) - 52%. В изученной нами группе ВИЧ-инфицированных 65 (65%) женщин являются или являлись потребителями инъекционных наркотиков (ПИН). В первой группе 73 (73,0%) женщины больны вирусными гепатитами, предающимися парентеральным путем, во второй - 7 (7,0%). Высокая распространенность парентеральных гепатитов (73%), являющимися маркерами наркомании, еще раз доказывает основной путь инфицирования ВИЧ. Можно предположить, что оставшиеся 35 (35%) женщин, не употреблявших инъекционных наркотиков, инфицировались ВИЧ при половых контактах, так как 31,43% половых партнеры данной группы ВИЧ-позитивны, у 28,57% - ВИЧ-статус не известен, что согласуется с данными Е.В.Соколовой (2003) об увеличение в 2002 году доли женщин, особенно беременных, инфицированных ВИЧ при гетеросексуальных половых контактах. Исследования, проведенные Р.ЕМпк (2002), показывают высокую связь между вероятностью передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и употреблением наркотиков во время беременности. Вирусный гепатит С, по данным R.C.Hershow (1997), также может увеличивать частоту передачи ВИЧ от матери ребенку. Таким образом, среди ВИЧ-инфицированных можно выделить особую группу риска по вертикальной трансмиссии которую составляют ВИЧ-инфицированные ПИН зараженные вирусными гепатитами, передающимися парентеральным путем.

48 (48%) женщин узнали о том, что они ВИЧ-ипфицированы после наступления данной беременности и решили пролонгировать ее, а 52 (52%)

женщин знали о своем ВИЧ-статусе еще до наступления беременности, что подтверждает наши данные по стране об увеличении осознанного материнства среди женщин серопозитивных к ВИЧ.

Во время данной беременности в первой группе женскую консультацию не посещали или посещали нерегулярно 28 (28%) женщин, во второй 7 (7,0%). Это несколько выше полученных нами данных: в 2002 году в среднем по стране в популяции не наблюдались в женской консультации по поводу беременности 3,8% женщин, а среди ВИЧ-инфицированных - 20,51%. Приведенные цифры показывают недостаточный уровень консультирования женщин серопозитивных к ВИЧ. По нашему мнению низкое посещение ВИЧ-инфицированными женщинами женских консультаций связано в первую очередь недостаточным знанием о ВИЧ-инфекции в обществе и нетерпимостью к ВИЧ-инфицированным. Серопозитивные к ВИЧ женщины, опасаясь дискриминации и стигматизации в обществе, пытаются решить своя проблемы в изоляции от общества. В результате часть женщин не обращается в учреждения здравоохранения и не получает химиопрофилактики вертикальной трансмиссии.

По результатам нашего исследования фетоплацентарная недостаточность (ФПН) была диагностирована у 59 (59%) ВИЧ-инфицированных беременных, тогда как в контрольной группе только у 27 (27,0%). По данным А.Н.Стрижакова (2003) в популяции ФПН встречается от 4 до 45% случаев, причем группу высокого риска составляют женщины с заболеваниями сердечнососудистой системы, заболеваниями щитовидной железы, нарушением углеводного обмена и инфекциями половых органов. Мы полагаем, что ВИЧ-инфекция, даже в наиболее благоприятной бессимптомной фазе становится первой причиной ФПН. Одно из проявлений недостаточности плаценты СЗВРП ведущее к нарушению развития и повреждению центральной нервной системы, приводящее к нарушению психомоторного и интеллектуального развития детей. По данным В.А.Поляковой (2003) частота СЗВРП в популяции равна 7,2 - 7,7%, в исследовании Е.САфанасьевой (2003) у ВИЧ-инфицированных женщин СЗВРП встречается в 24% случаев; по результатам нашего исследования в первой группе СЗВРП встретился у 29 (29,0%) беременных, а во второй группе -у 7 (7,0%).

В основной группе исследования у 34 (34%) ВИЧ-инфицированных женщин беременность осложнилась анемией, из них у 7 (17,50%) анемия была выявлена во втором триместре, а у 27 (82,50%) - в третьем, во второй - у 36 (36,0.%) беременных, из них у 5 (13,89%) анемия была выявлена в первом триместре, у 6 (16,67%) - во втором, а у 25 (82,50%) - в третьем. Полученные результаты по данным Г.М.Савельевой (2000) не превышают средних значений по России. Гестоз был диагностирован у 31 (31%) женщины первой группы и у 16 (16,%) - второй. Обращает на себя внимание высокая частота возникновения гестоза среди ВИЧ-инфицированных беременных. По данным Г.М.Савельевой (2000) среди популяции гестоз встречается в 13 - 16% и только в стационарах высокого риска достигает 30%. У беременных с ВИЧ-инфекцией гестоз развивается в 2 раза чаще чем в популяции и даже превышает частоту возникновения у беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией. Таким образом, беременные с ВИЧ-инфекцией должны относиться к группе риска по развитию гестоза. Токсикоз первой половины беременности отмечался у 30 (30%) ВИЧ-инфицированных беременных и у 12 (12,0%) женщин второй группы. По данным Г.М.Савельевой (2000) в популяции токсикоз 1 половины беремености встречается в 10 - 12 % случаев. У 17 (17%) серопозитивных к ВИЧ беременность осложнились угрозой прерывания, из них 9 (52,94%) угрозой выкидыша, а 8 (47,06%) - преждевременных родов, что согласуется с данными контрольной группы и данных в популяции.

В первой группе 90 (90%) ВИЧ-инфицированных беременных родили самопроизвольно, у 10 (10%) женшцн роды были оперативными: 9 (9%) женщин были родоразрешены путем операции кесарево сечение, а 1 (1%) - путем наложения выходных акушерских щипцов. Из 9 операций кесарева сечения 6 были в экстренном, а 3 в плановом порядке. Во второй группе путем кесарева сечения были разрешены 14 (14,0%) женщин, из них 10 в плановом и 4 в экстренном порядке. По данным ЕАЧернухи в России частота абдоминального родоразрешения в среднем составляет 16%, а наложения акушерских щипцов -0,39%, в ГН НЦ АГиП РАМН, куда госпитализируются беременные группы высокого риска, частота кесаревых сечений достигает 50%, операций наложение акушерских щипцов - 1,0%. Таким образом, частота оперативного

родоразрешения ВИЧ-инфицированных ниже, чем в популяции. Но продолжительности из 91 родов в первой группе прошедших через естественные родовые пути 82 (90,11%) были нормальными, 6 (6,59%) затяжными, 2 (2,20%) быстрыми и 1 (1,10%) стремительными. По сроку родоразрешения 92 (92%) родов были своевременными, 7 (7%) - преждевременными, 1 (1%) -запоздалыми, предлежание в 94 (94%) случаях было головным, а в 6 (6%) тазовым. Во второй группе по продолжительности из 86 родов - 82 (95,35%) были нормальными, 4 (4,65%) - быстрыми; по сроку 90 (90,0%) -своевременные, 7 (7,0%) - преждевременные, 3 (3,0%) - запоздалые. Предлежание в 95 (95,0%) случаев было головным, а в 5 (5,0%) - тазовым. У ВИЧ-инфицированных женщин роды по сроку, продолжительнности и предлежанию не отличается от родов женщин сравнительной группы и от популяции, частота преждевременных родов по данным ЕАЧернухи и В.М.Сидельниковой (1986) составляет от 5 до 12%, тазовое предлежание -ЕАЧернухи и Т.И.Пучко (1995) встречается в 3 - 5% случаев.

На первом месте среди патологии родов оказалось несвоевременное излитие околоплодных вод, в первой группе оно составило 59 (59,0%) случаев, во второй - 60 (60,0%). В среднем продолжительность безводного периода в основной группе составила 4,76±0,4 часов, при минимальном значении до 1 часа и максимальном до 18 часов. По данным Mandelbrot L., (1996), Джин Р.Андерсон (2001), В.И.Кулакова и И.И.Баранова (2003) безводный период более 4 часов увеличивает вероятность перинатального инфицирования новорожденного в 10 раз.

По сравнению со второй группой обращает на себя высокая частота патологии III периода родов, а именно дефекта плаценты и плотного ее прикрепления. В группе сравнения она составила 9%, тогда как в основной 41%. Такую высокую частоту патологии отделения и выделения последа по нашему мнению можно объяснить высокой степенью инфицирования среди серопозитивных к ВИЧ беременных по результатам микробиологического исследования мазков из влагалища и гистологического исследования последа.

В родах у 13 (13,0%) ВИЧ-инфицированных женщин произошел разрыв шейки матки, у 8 (8,0%) - разрыв промежности, все разрывы не превышали II степени.

Высокая частота осложнений III периода родов у ВИЧ-инфицированных женщин потребовала большого количества оперативных пособий в послеродовом периоде. В 26 (26,0%) родов производилось выскабливание полости матки, в 17 (17,0%) - ручное обследование полости матки, 6 (6,0%) -операций ручного отделения отделения плаценты и выделения последа. Такая высокая оперативная активность в родах у ВИЧ-инфицированных женщин требует особого внимания медицинского персонала как в профилактике вертикальной трансмиссии, так и профессионального заражения.

Среднее количество койко-дней у серопозитивных к ВИЧ женщин, родивших через естественные пути, составило 5,8±0,2 койко-дня, в группе сравнения - 4,75±0,3, а в популяции по данным С.В.Хабарова (2002) - 4,8±0,4. Необходимо отметить, что количество койко-дней в основной группе превышает значение группы сравнения и данных в популяции на 1 койко-день, что требует более высоких финансовых затрат на роды ВИЧ-инфицированных.

В первой группе оценка новорожненных по шкале Апгар при рождении и на 5 минуте жизни составила в среднем 6,93 и 7,86 баллов, во второй - 7,28 и 8,36 баллов соответственно. Полученные нами результаты соответствуют данным Е.САфанасьевой (2003) о более низких оценках детей рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В первой группе 26 (26,0%) детей родились с явлениями гипотрофии, из них с гипотрофией I степени 14 (53,85%), II - 8 (30,77%) и III степени - 4 (15,38%) новорожденных, что подтверждает ранее полученные данные о 29 случаях выявления СЗВРП беременных в первой группе. Во второй группе только 7 (7,0%) детей родились с явлениями гипотрофии, из них с гипотрофией I степени 5 (71,43%) и II - 2 (28,57%), что не выходит за рамки данных в популяции приведенных В.А.Поляковой (2003). В первой группе перинатальная смертность составила 2 (28,57%)

новорожденных умерло в первые 168 часов жизни. Перинатальной смертности во второй группе не было.

Все дети, проходившие по перинатальному контакту с ВИЧ, получили химиопрофилактику и с момента рождения были переведены на искусственное вскармливание. От 1 (1%) ребенка отказалась мать.

Химиопрофилактика во время беременности проводилась 80,0% женщинам первой группы, тогда как по данным В.Г.Волкова (2003) 71,0%, а О.В.Тропининой (2003) - только 17%. Все женщины получали препараты группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин, комбивир). Из них 88,5% женщинам химиопрофилактика была начата во втором триместре, а 11,5% - в третьем.

Причинами, по которым женщины не получили химиопрофилактику (20,0%), либо она была начата поздно, в большинстве оказалось нежелание женщин наблюдаться в женской консультации по поводу беременности, нежелание беременной принимать препарат, или установление диагноза "ВИЧ-инфекция" после родов.

Во время родов профилактика вертикального инфицирования новорожденного проводилась всем роженицам.

Подводя итога выполненной работы, следует отметить, что в России растет количество ВИЧ-инфицированных, причем женщин быстрее чем мужчин. Рост заболеваемости обусловлен недостаточной первичной профилактикой ВИЧ-инфицирования. Причем регионы с высоким уровнем социально-экономического развития и преобладанием городского населения над сельским, которые имеют необходимые средства для предотвращения роста заболеваемости являются наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией, что еще раз показывает отсутствие должного внимания к проблеме.

Работа по предупреждению нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных практически отсутствует. По прежнему остается высоким количесгво женщин, ненаблюдающихся в женских консультациях по поводу беременности. Увеличение числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных явилось неожиданностью для региональных органов здравоохранения и в большинстве случаев показало неготовность медиков к оказанию полномасштабной помощи этому контингенту больных.

Увеличивается количество детей с перинатальным контактом по ВИЧ, от которых отказались их матери.

Профилактика трансмиссии ВИЧ-инфицированной беременной новорожденному включает в себя комплекс превентивных мероприятий, а именно добровольное и конфиденциальное консультирование и тестирование на ВИЧ, трехэтапная химиопрофилактика, лечение ИППП, санация хронических очагов инфекции, отказ от наркотиков, профилактика и лечение осложнений беременности и отмена грудного вскармливания. По результатам нашего исследования данные мероприятия выполняются не в полном объеме. В регионах практически не проводится добровольное консультирование и тестирование на ВИЧ. ВИЧ-инфицированные женщины продолжают принимать инъекционные наркотики во время беременности, не наблюдаются в женской консультации. Беременные серопозитивные к ВИЧ охвачены химиопрофилактикой в среднем на 60%. Каждая вторая беременность у ВИИЧ-инфицированных осложняется ФПН, каждая третья — гестозом.

Таким образом, оценив эпидемиологическую ситуацию с ВИЧ-инфицированием в России за 2000 - 2002 годы, проведя анализ репродуктивной функции ВИЧ-инфицированных женщин в РФ и изучив особенности течения и исходы беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, можно заключить, мероприятия по предупреждению передачи ВИЧ новорожденным детям проводятся не в полном объеме, в результате частота вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в России достигает 28,8%, тогда как проведение всего комплекса профилактики позволило бы снизить частоту вертикальной трансмиссии до 1 - 2%.

Выводы

1. Количество ВИЧ-инфицированных за три изученных года увеличилось в 2,4 раза (с 78675 до 189022), среди них женщин в 2,8 раза (с 17169 до 48636), число беременностей у них выросло в 6,1 раза, а у девочек-подростков - в 10,4. В ряде регионов число беременностей возросло в 40 - 60 раз (Читинская и Ивановская области).

2. У серопозитивных к ВИЧ женщин выявлена значительно более высокая, чем в популяции, частота инфекций, передаваемых половым путем -

47%, в большинстве случаев встречается микст-инфекция, 13% перенесли сифилис.

3. Течение беременности у 59% обследованных ВИЧ-инфицированных осложнилось фетоплацентарной недостаточностью, у 31% -гестозом, у 29% - синдромом задержки развития плода, что в 2 - 3 раза выше, чем в группе сравнения.

4. Удельный вес серопозитивных к ВИЧ женщин, завершивших беременность родами, увеличился с 46,1% до 51,6%. Количество родов за три года возросло в 6,8 раза (с 661 до 4511), причем у девочек подростков - в 21,7 раза Обозначилось 4 региона, где показатель родов у ВИЧ-инфицированных на 10000 родов превысил 100 (Иркутская, Самарская и Свердловская области, г. С-Пеиербург).

5. При родоразрешении ВИЧ-инфицированных в РФ отмечено возрастание показателей перинатальной смертности с 22,б°/00 в 2000 до 26,5%, в 2002 году, мертворождаемости с до и ранней неонатальной смертности с 4,60/оо до 6,80/оо.

6. ВИЧ-инфицированные матери нередко отказываются от своих новорожденных, однако прослеживается тенденция к осознанному материнству у данно1 о контингента, за три года доля детей, от которых отказались их матери, сократилось с 10,8% до 6,0%.

7. Мероприятия, направленные на снижение частоты перинатальной передачи ВИЧ, в большинстве регионов России недостаточно эффективны. Охват ВИЧ-инфицированных беременных химиопрофилактикой в ряде регионов составил менее 50%, а частота вертикальной трансмиссии инфекции достигает 28,8%.

Практические рекомендации

1. С целью осуществления полного объема профилактических мероприятий целесообразно проведение мониторинга репродуктивного поведения ВИЧ-инфицированных женщин России.

2. Для предотвращения вертикального инфицирования ВИЧ необходимо создание материально-технической базы, т.е. приобретение

достаточного количества специальной медицинской техники, реактивов и современных лекарственных препаратов.

3. В связи с ростом числа беременностей и родов у ВИЧ-инфицированных женщин необходимо внедрить стандарты ведения беременности, родов и послеродового периода с целью снижения риска вертикально передачи ВИЧ-инфекции в РФ.

4. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных беременных должен проводить врач акушер-гинеколог и врач инфекционист. Во время беременности необходима санация очагов инфекции, лечение ИППП, профилактика и лечение осложнений беременности, отказ от употребления наркотиков. Важным звеном комплекса диспансеризации является добровольное и конфиденциальное консультирование и тестирование на ВИЧ.

5. Химиопрофилактика должна быть начата во втором триместре беременности, проводи гься в три этапа и под контролем вирусной нагрузки.

6. В родах следует избегать длительного безводного промежутка, не применять инвазивный акушерский мониторинг, не следует проводить эпизиотомию или перинеотомию, как рутинную методику, избегать наложения акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, не желательно проводить родовозбуждение и родостимуляцию. Необходимо проводить санацию родовых путей на протяжении всего родового акта (0,25% водным раствором хлоргексидина каждые 2 часа), а новорожденного желательно вымыть в дезинфицирующем или мыльном растворе.

7. Один из важных моментов профилактики - отказ от грудного вскармливания, новорожденный с первых часов жизни должен быть переведен на искусственное вскармливание. В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированной родильницы необходимо подавление лактации.

Список опубликованных работ.

1. Баранов И.И., Ряполов Е.М. Контрацепция у ВИЧ-инфицированных женщин. /Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2003. С.291.

2. Ряполов Е.М. Опыт некоторых зарубежных стран в предупреждении распространения ВИЧ/СПИДА среди молодежи. /Материалы V Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2003. С.594.

3. Баранов И.И., Ряполов Е.М. Контрацептивные технологии, заболевания передающиеся половым путем и ВИЧ-инфекция. /Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки» Российская Академия Медицинских Наук, Министерство здравоохранения РФ, ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. - М., 2004. С. 111.

4. Ряполов Е.М. Мероприятия, направленные на профилактику вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Актуальные вопросы клинической медицины. /Материалы клинической конференции молодых ученых факультета. Министерство здравоохранения РФ, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, факультет послевузовского профессионального образования. -М.,2003.СЛ4.

Подписано в печать 15.05.2005 Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №3330. Отп. в ИПП «Гриф и К», г.Тула, ул.Октябрьская, 81-а.

Ч, '-

1307