Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Течение беременности и состояние маточно-плацентарного комплекса у ВИЧ-инфицированных

11-5 2233

На правах рукописи

ОПРУЖЕНКОВ АНТОН ВЛАДИМИРОВИЧ

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И СОСТОЯНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Защита состоится «29» ноября 2011 г. в II часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.082.05, при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Рымашевский Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович

доктор медицинских наук, Орлов Александр Владимирович

Автореферат разослан

2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент. Шовкун В.А.

российская государственная з

библиотека

2011

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем в мире в настоящее время является неуклонный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией (Покровский В.В., 2006). По данным федерального научно-методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и ИЗ на 31.10.2007, в РФ зарегистрировано 403100 больных ВИЧ инфекцией, СПИД диагностирован у 3639 человек. Из этого количества 1264- это дети, рожденные с диагнозом ВИЧ. 19329 детей, родившихся от ВИЧ инфицированных матерей находятся на диспансерном наблюдении до установления диагноза.

По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, Россия остается одной из самых неблагоприятных стран в отношении распространения ВИЧ (ЮНЭЙДС 2011).

В целях обеспечения наиболее эффективного противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации среди целевых групп населения и усиления мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ- инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности издан приказ №606 от 19.12.2003 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ». В настоящее время появились эффективные и реальные меры, которые позволяют снизить вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, что может спасти жизнь 300 тысячам детей ежегодно (Афонина Л.Ю. с соавт., 2009). К таким мерам относят применение эффективного метода добровольного консультирования и тестирования, обеспечение доступа к комбинированному антиретровирусному лечению или назначению долгосрочных схем профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку, применение безопасной практики родовспоможения - гемостатического

кесарева сечения, отказ от грудного вскармливания в пользу использования заменителей грудного молока.

По данным доклада (ЮНЭЙДС 2011) число детей, инфицированных вертикальным путем, в 2009 году было на 26% ниже, чем в 2001, и уже говорится о возможности полной элиминации вертикальной трансмиссии вируса к 2015 году.

Однако, достоверно доказано, что у ВИЧ-позитивных женщин беременность протекает с большим числом осложнений. Например, задержка развития плода развивается в 24-29% случаев при ВИЧ-ассоциированной беременности (Ряполов Е.М., 2005). В общем, задержка развития плода наблюдается в 7,2-7,7% (Радзинский В.Е., 2001). Послед является провизорным органом, обеспечивающим развитие и рождение жизнеспособного плода. Этот орган является составной частью сложной системы мать-плацента-плод и обеспечивает существование и развитие чужеродного для матери по антигенной структуре зародыша. Очевидно, что практически все стороны как внутриутробного развития эмбриона и плода, так и постнатального существования новорожденного (а иногда и ребенка более старшего возраста) прямо или косвенно зависят от состояния последа (Цинзерлинг В.А., 2002).

Патогенетические основы повышения частоты осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных могут быть обусловлены морфофункциональными изменениями в плаценте. Учитывая высокий процент возникновения осложнений беременности, а так же высокую перинатальную заболеваемость при данной патологии, представляется интересным изучить маточно-плацентарный комплекс у этой группы беременных женщин.

В связи с вышеизложенным, исследование, направленное на изучение влияния вирусной нагрузки, длительности и состава антиретровирусной терапии на течение ВИЧ-ассоциированной беременности, является актуальным.

Цель работы

Анализ особенностей течения беременности, родоразрешения и перинатальных исходов у ВИЧ-инфицированных.

Задачи работы

1. Провести сравнительный анализ течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных пациенток в сравнении с практически здоровыми женщинами.

2. Изучить состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных пациенток.

3. Определить влияние вирусной нагрузки и антиретровирусной терапии на течение беременности и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных.

4. Изучить особенности влияния вирусной нагрузки и антиретровирусной терапии на морфологию маточно-плацентарного комплекса.

Научная новизна работы

-Изучены и обобщены данные об особенностях течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных.

-В диссертационной работе с патогенетически обоснованных позиций осуществлен анализ изменений фетоплацентарного комплекса на основе изучения патоморфологии последов и плацентарного ложа у ВИЧ-инфицированных.

-На основе клинико-морфологических изменений сформированы критерии прогнозирования возможных перинатальных исходов беременности.

-Выявлена корреляционная связь вирусной нагрузки со структурными изменениями в плацентарном ложе ВИЧ инфицированных.

Практическая значимость работы

Выполнение работы позволило:

1. При назначении продолжительной высокоактивной антриретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным беременным необходимо учитывать риск развития гестационных, перинатальных осложнений, соответственно этому направлять пациенток высокой группы риска в роддома 3 уровня оказания медицинской помощи.

2. В схему обследования пациенток с ВИЧ-ассоциированной беременностью необходимо включить определение риска рождения детей с низкой массой с помощью разработанной модели для своевременного прогнозирования гипотрофии новорожденных.

3. Ведение родов и послеродового периода у пациенток с ВИЧ не должно отличатся от здоровых женщин, за исключением медикаментозного подавления лактации.

4. Осложнения после оперативного родоразрешения ВИЧ-инфицированных возникают не чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При ВИЧ-ассоциированной беременности с повышением вирусной нагрузки возрастает количество ЗРП, ФПН, анемии беременности, гипотрофии новорожденных. Раннее начало (с 14 недель беременности) и трехкомпонентная схема АРВТ являются факторами риска рождения детей с низкой массой тела.

2. При ВИЧ-ассоциированной беременности вирусная нагрузка, длительность применения и схема АРВ терапии определяют интенсивность инволютивно-деструктивных процессов в плацентарном ложе матки, реализацию компенсаторно-приспособительных реакций.

3. Патоморфологическое изучение ткани плацентарной площадки матки позволяет в большей степени оценить те компенсаторно-приспособительные, инволютивно-деструктивные реакции, а так же

расстройства кровообращения, для изучения влияния вирусных инфекций на маточно-плацентарный комплекс.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе женской консультации МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону, а также применяются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «РостГМУ» МЗ и СР РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «РостГМУ МЗиСР РФ» и координационного совета РостГМУ, представлены на 63-ей итоговой конференции молодых ученых РостГМУ с иностранным участием. 2009 г., в Мат. 3-его регионального форума «Мать и дитя» Саратов, 2009 г., в Мат. 1-ой Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», Москва, 2426 февраля 2011 г. (РУДН).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Получено решение о выдаче патента на изобретение от 24.06.11 «Способ прогнозирования ЗВРП во 2-ом триместре беременности у ВИЧ-инфицированных» (Заявка № 2010100420/14(000515)).

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 25 рисунками. Список литературы содержит 159 источников, в том числе 66 зарубежных автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучено течение беременности и родов у 121 пациентки, родоразрешенных в обсервационном отделении МЛПУЗ «Родильный дом № 5» за период с 2008 По 2009 гг.

Все беременные были разделены на две группы:

1-я группа - ВИЧ инфицированные (п=61);

2-я группа - контрольная (п=60).

В 1-ю группу вошли все ВИЧ-инфицированные беременные, которые наблюдались за исследуемый период. 2-ю группу, путем рандомизации, составили из практически здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью. Однако, в связи с высокой частотой кесарева сечения в 1-й группе, для получения более достоверных результатов 2-ю группу пациенток подбирали с показаниями для кесарева сечения: рубец на матке (п=46, 76,7%), рубцовая деформация шейки матки (п=46, 76,7%), миопия (п=2, 3,3%).

Среди пациенток 1-ой группы, в зависимости от вирусной нагрузки, были выделены две подгруппы: 1А подгруппа - ВИЧ-инфицированные с высокой вирусной нагрузкой (более 1000 коп/мл) (п =27) и 1Б подгруппа-ВИЧ-инфицированные с низкой вирусной нагрузкой (менее 1000 коп/мл) (п =34).

Данные о ВИЧ-статусе пациенток 1-ой группы предоставлены Центром по борьбе и профилактике СПИДа и инфекционных заболеваний по Ростовской области.

При поступлении пациенток в стационар получали информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время родов и новорожденному, согласно приказу МЗ РФ от 19.12.2003 №606.

В исследовании анализировали клиническое течение беременности, родов и послеродового периода, изучали данные обследования, зарегистрированные в обменных картах женских консультаций, амбулаторных и стационарных картах беременных, истории родов. Изучали акушерско-гинекологический анамнез, осуществляли динамическое наблюдение и обследование женщин во время беременности, в первую неделю после родов, динамическое наблюдение за состоянием плода и новорожденных. При рождении проводили оценку новорожденного по шкале Апгар, измерение массы и длины тела. При анализе течения раннего неонатального периода учитывались данные физического развития, клинического обследования, снижения массы тела и ее среднесуточной прибавки, скорости восстановления массы тела.

У беременных проводились общеклинические исследования, ПЦР-диагностика на вирусные инфекции, а так же ультразвуковое и допплерометрическое исследование. После родов осуществляли патоморфологическое, гистологическое и гистохимическое исследование последов. При родоразрешении путем кесарева сечения, брали биопсию тканей миометрия в области плацентарной площадки. Патоморфологическое исследование всего материала проводили на базе патологоанатомической лаборатории НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный» ОАО «РЖД».

Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1мл плазмы крови) определяли методом ПЦР с помощью разрешенных для использования в РФ коммерческих тест-систем «Abbott Real Time HIV-1» на автоматическом ПЦР-анапизаторе с детекцией результатов в режиме «времени» ABBOTT m2000rt («Abbott», США). Данные исследования проводились на базе ЦПБ со СПИДом и ИЗ по РО.

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Acusón Antares (экспертного класса) с частотой датчика 3,5 МГц у всех беременных. В ходе исследования определяли предлежание, позицию, вид позиции плода.

количество и качество околоплодных вод, локализацию, толщину и зрелость плаценты по Р. Grannum, длину шейки матки. Регистрировали фетометрические показатели, оценивали сердечную и дыхательную деятельность плода.

Допплерометрическое исследование проводили с помощью ультразвуковой диагностической системы. Использовали фильтр 200 Гц и датчик с частотой 3,5МГц. В ходе исследования определяли систоло-диастолическое отношение скоростей потока крови, индексы резистентности и пульсации в обеих маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии, аорты, почечных артериях матери и плода.

При патоморфологическом исследовании последов особое внимание уделяли макроскопической характеристике: массе и диаметру последа, а также выраженности компенсаторно-приспособительных, инволютивно-деструктивных реакций в плаценте. О выраженности компенсаторно-приспособительных реакций плаценты на тканевом уровне судили по количеству терминальных ворсин малого калибра, гиперплазии периферически-расположенных капилляров (ангиоматоз), уменьшению толщины плацентарного барьера за счёт истончения синцития, образованию синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных узелков. Таким образом, по совокупности всех вышеперечисленных изменений в плацентах были выделены последы со слабыми, умеренными, выраженными компенсаторно-приспособительными реакциями (Милованов А.П., 2008).

Количественную оценку выраженности патологических процессов в плаценте проводили по стандартизированной схеме, предложенной А.П. Миловановым с соавт. (2008). Последняя включала гистостереометрию путем сканирования всей толщины органа.

Забор материала для микроскопического исследования из области плацентарного ложа осуществляли во время операции кесарева сечения. В центре плацентарной площадки брали биопсию с захватом базального слоя эндометрия и поверхностного слоя миометрия.

В 1-ой группе возраст пациенток колебался от 17 до 41 года, в среднем составив 26,69±0,64 лет. Во 2-й группе возраст варьировал от 18 до 34 лет, среднее значение было 27,37±0,79 лет. Статистически значимых различий по возрасту в группах не было (р>0,05).

В 1-й группе по частоте преобладал половой путь инфицирования ВИЧ, отмечавшийся у 35 (57,4%) пациенток. В 6 случаях (9,8%) больные указывали на шприцевой путь заражения и 20 пациенток (32,8%) не могли указать возможный путь инфицирования. Большинство пациенток 1-й группы находились на 3 и 4А стадиях клинического развития ВИЧ-инфекции (50,8% и 14,7%, соответственно). В период беременности химиопрофилактику получили 48 (78,7%) женщин, в родах антивирусные препараты назначали 59 (93,4%) больным, и химиопрофилактика была осуществлена всем новорожденным (100%).

Среди обследуемых 1-ой группы 9 (14,8%) женщин были первобеременными, 52 (85,2%) - повторнобеременными. Во 2-й группе 27 (45,0%) пациенток были первобеременные, 33 (55,0%) — повторнобеременные. В 1-й группе первородящих было 30 (49,2%), а повторнородящих - 25 (50,8%) женщин. Во 2-й группе 12 (20,0%) пациенток были первородящими, 48(80,0%) - повторнородящими.

В 1-й группе у 14 (22,9%) пациенток был 1 медицинский аборт.

2 аборта (как медицинский, так и самоаборт) отмечали у 17(27,9%) женщин,

3 и более абортов имели 8 (13,1%) пациенток. В группе ВИЧ-инфицированных были случаи мертворождения (3,3%), внематочная беременность (3,3%) и искусственные роды (1,6%). У 16 (26,2%) пациенток акушерско-гинекологический анамнез был не отягощен.

Во 2-ой группе полностью отрицали наличие абортов 38 пациенток (63,3%), 10 (16,7%) - перенесли 1 медицинский аборт, 6 (10,0%) - 2 аборта, 6 (10,0%) - 3 и более абортов.

В двух группах в результате исследования выделений из половых путей ПЦР методом выявляли медленные вирусные инфекции, хламидийную инфекцию.

Цитомегаловирусная и герпетическая инфекции в 1-й группе встречались достоверно чаще (р<0,05) по сравнению со 2-й группой.

Из экстрагенитальных заболеваний в 1-й и 2-й группах чаще всего наблюдали хронический пиелонефрит (24,6% и 21,7% (р>0,05), соответственно), анемию (24,6% и 21,7% (р>0,05), соответственно) и миопия (6,6% и 3,3% (р>0,05), соответственно).

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ (^а^^са 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 27 (44,3%) ВИЧ-позитивных женщин показатели вирусной нагрузки составили до 1 ООО копий/мл (низкая вирусная нагрузка), у 34 (47,5%) женщин - от 1000 до 100 тысяч копий/мл (высокая вирусная нагрузка). В среднем вирусная нагрузка имела величину 30691,6+9837,1 копий/мл.

13 (21,3%) женщин 1-й группы во время беременности не получали АРВ-терапию, это было связано с поздней постановкой беременной на учет, отказом от терапии, неявкой к врачу. 48 (78,7%) беременным 1-й группы была назначена АРВ терапия: 32 (52,5%) женщинам проводили АРВ-терапию одним препаратом (никовир), 16 (26,2%) беременным осуществляли высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ).

У 29 (47,5%) пациенток ВИЧ-инфекция была выявлена до беременности. Они получали АРВ-терапию с 14 недель беременности. У остальных пациенток АРВ-терапия назначалась по мере выявления ВИЧ-инфекции: у 8 (13,1%) пациенток - с 15-24 недели, у 11 (18,0%) - с 25-35 недели беременности.

При изучении течения беременности и родов у ВИЧ- инфицированных, в первую очередь, анализировались случаи угрозы прерывания беременности. У больных 1-й группы по сравнению со 2-й группой угрозы прерывания беременности были чаще (р<0,05) как в 1-м (31,1% против 3,3%), так и во 2-м триместрах (26,2% против 3,3%), а в 3-м триместре различия отсутствовали (Р>0,05).

У ВИЧ-инфицированных беременность осложнялась гестозом как 1-ой (9,8%), так и 2-ой половины беременности (14,8%). Во 2-й группе в

1-й половине гестоз встречался у 1 (1,7%), а во 2-й половине — у 4 (6,7%) пациенток. Частота гестоза в двух группах статистически значимо не отличалась (р>0,05).

Анемия беременных была частым осложнением гестационного периода в 1-й группе и наблюдалась в 39,3%, 44,3% и 50,8%, соответственно, в 1,2 и 3 триместрах. Во 2-й группе в 1,2 и 3 триместрах анемия беременных встречалась достоверно реже (р<0,05) - в 3,3%, 5% и 6,7%, соответственно.

У беременных 1-й группы частота нарушений маточно-плодово-плацентарной гемодинамики (HM1I1U ) была выше (р<0,05) по сравнению с пациентками 2-й группы. У беременных 1-й группы НМППГ 1А степени встречались во 2 и 3 триместрах, соответственно, в 21,3% и 26,2%. Во

2-й группе НМППГ 1А степени наблюдались во 2 и 3 триместрах, соответственно, в 6,7% (р<0,05) и 35% (р>0,05). 1Б степень нарушений наблюдалась только в 3 триместре, в 1-й группе в 23%, а во 2-й группе -в 3,3% (р<0,05).

В 1-й группе ЗРП во 2-м триместре выявлялась у 3 (4,9%) беременных, а во 2-й группе отсутствовала. В 3-м триместре ЗРП в 1-й группе наблюдали в 26,2%, что в 5 раз чаще (р<0,05), чем встречаемость этого осложнения во 2-й группе (5%).

В 1-й и 2-й группах преобладали роды в срок (90,1% и 96,7%, соответственно). Частота преждевременных, срочных и запоздалых родов достоверно не различалась (р>0,05) между группами. Родоразрешение в двух

группах преимущественно проводили путем кесарева сечения. В 1-й группе кесарево сечение проведено у 51 (83,6%) беременных, во 2-й группе -у 56 (93,3%).

В 1-й группе осложнения кесарева сечения были единичными и связаны с частичным расхождением шва и подкожной гематомой у 1 больной (1,6%), кровотечением (900 мл) также у 1 больной (1,6%). Во 2-й группе осложнений после кесарева сечения не наблюдалось.

Следует отметить, что по данным ЦПБ со СПИДом и ИЗ по РО, инфицирование детей ВИЧ в течение 18 месяцев после родов, в исследуемой группе не отмечено.

Таблица 1

Распространенность патологии плода и новорожденных у больных 1-й и 2-й групп

Группа 036.3 068.0 Р02.4+ РО 2.5 035.9

1-я (п=61) 7(11,5%) 1 (1,6%) 8 (13,15%) 0

2-я (п=60) 2 (3,3%) 0 0 1 (1,7%)

Р <0,05 - -

Примечание: 036.3 - признаки внутриутробной гипоксии плода, 068.0 - роды, осложненные изменением частоты сердечных сокращений плода (дистресс), Р02.4 — поражение плода и новорожденного, обусловленное выпадением пуповины, РО 2.5 -поражение плода и новорожденного, обусловленное другими видами сдавления пуповины, 035.9- аномалия и поражение плода и новорожденного.

Состояние новорожденных у больных 1-й и 2-й групп имело отличия. В 1-й группе по сравнению со 2-й группой хроническая внутриутробная гипоксия плода встречалась чаще (11,5% против 3,3%, р<0,05). Аспирационный синдром у новорожденных 1-й группы наблюдался в 14,8%, а во 2-й группе отсутствовал. В 1-й группе частота церебральной ишемии

новорожденных (8,2%) превышала (р<0,05) аналогичный показатель во 2-й группе (1,7%).

Влияние вирусной нагрузки, начала и схемы АРВ-терапии на развитие у ВИЧ-инфицированных беременных ЗРП, ФПН было изучено с помощью построения таблиц сопряженности и критерия Пирсона. Критерий независимости, характеризующий связь между вирусной нагрузкой и наличием ЗРП у беременных с ВИЧ-инфекцией составил 5,72 (р<0,01), что превышало критическое значение и свидетельствовало о том, что с повышением вирусной нагрузки количество пациенток, у которых развился синдром ЗРП, достоверно возрастает. Критерий %2< оценивающий сопряжение между назначением ВААРТ и развитием ЗРП имел значение 6,59 (р<0,01) и значительно превышал критическую величину, что свидетельствовало о прямом влиянии полихимиотерапии на развитие ЗРП. Длительность химиопрофилактики, как и два предыдущих фактора, значимо влияли на встречаемость ЗРП при ВИЧ-ассоциированной беременности (х2=7,24, р<0,01). На развитие ФПН у ВИЧ-инфицированных вирусная нагрузка, схема и длительность проведенной химиопрофилактики, также оказывали выраженное влияние, поскольку соответствующие значения критерия х2, Пирсона имели значения: 6,23 (р<0,001); 4,16 (р<0,05) и 8,14 (р<0,001).

Применение дисперсионного анализа МА>ЮУА позволило объективизировать влияние вирусной нагрузки, длительности АРВТ и ее схемы на развитие осложнений у пациенток 1-й группы.

Критерий Фишера И отражал силу влияния и при превышении критических значений при соответствующих степенях свободы характеризовал достоверность влияния изучаемых факторов на развитие осложнений беременности, родов и патологии новорожденных. Уровень вирусной нагрузки достоверно определял развитие анемии во всех трех триместрах, изменение количества околоплодных вод, общее количество случаев патологии новорожденных. Длительность и схема химиотерапии определяла развитие анемии во 2-м и 3-м триместрах и патологию новорожденных.

У ВИЧ-инфицированных с высокой вирусной нагрузкой достоверно чаще рождались дети с меньшей массой тела, по сравнению с подгруппой женщин с низкой нагрузкой на 16,3% (р<0,05). Так, в подгруппе с высокой вирусной нагрузкой масса детей при рождении составила в среднем 2781,819,3 г, а в подгруппе с низкой вирусной нагрузкой была выше (р<0,05) — 3321,821,1г. Вес детей во 2-й группе в среднем был 3485,8±54,4 г и достоверно отличался (р<0,05) от аналогичной величины в 1-й группе.

Масса ребенка при рождении также зависела от тактики проведения химиопрофилактики. При отсутствии химиопрофилактики до родов у женщин вес ребенка составил 3232,3±14,4 г, при проведении химиопрофилактики одним противовирусным препаратом - 3094,8±17,5 г, двумя и тремя противовирусными препаратами - 2701,5±13,2 г. При полихимиотерапии у беременных вес ребенка при рождении был ниже на 16,4% (р<0,05) по сравнению с подгруппой женщин при отсутствии химиопрофилактики.

У 29 женщин (47,5%) химиопрофилактика начиналась с 14 недель гестационного периода. У этих женщин дети рождались с массой тела 2991,6±8,6 г. При проведении химиопрофилактики, начиная с 25 недель беременности, вес ребенка при рождении составил 3245,1 ±10,5 г и был выше по сравнению с предыдущим клиническим наблюдением на 8,5% (р<0,05).

Применение корреляционно-регрессионного анализа позволило выявить, что между вирусной нагрузкой матери во время беременности и массой тела ребенка при рождении существует обратная тесная достоверная корреляционная связь (г=-0,7, р<0,001). Такая же зависимость по силе и направленности была установлена между количеством противовирусных препаратов и весом новорожденных (г=-0,69, р<0,001). Между началом химиотерапии в гестационный период и весом новорожденных связь была прямой и тесной (г=-0,59, р<0,001) Следовательно, чем больше использовалось химиопрепаратов, и раньше начинали химиотерапию, тем меньше была масса тела новорожденного.

Для прогноза рождения детей с низкой массой тела при ВИЧ-ассоциированной беременности была разработана математическая модель. У беременных во 2-м триместре беременности определяли (ВН) вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1мл плазмы крови), учитывали, с какой недели гестационного периода были назначены противовирусные химиопрепараты (НачХТ) и в каком количестве (КолХП). По результатам оценки нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока при ультразвуковом исследовании выявляли наличие либо отсутствие ФПН. Учитывали присутствие сопутствующей медленной вирусной инфекции (СВИ) - герпетической, цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна-Барр, токсоплазмы. Кроме того, у беременных определяли особенности конституции матери (КМ), на основе анамнестических данных оценивали соматометрические параметры отца (КО). Для расчета прогнозируемой величины веса ребенка каждый исходный показатель необходимо умножить на соответствующее значение коэффициента, затем находится общая сумма значений, суммируется свободный член уравнения (2701,2) и в итоге определяется индивидуальное значение веса для новорожденного.

В математическом выражении разработанная модель имеет вид: ВЕС= -0.001ВН + 24,5НачХТ -37,8КолХП - 23.3ФПН - 12,ЗСВИ- 166,2КМ -21,4КО +2701,2.

Где, ВН - количество копий РНК ВИЧ в 1мл плазмы крови, НачХТ - неделя гестационного периода, КолХП - монотерапия - 1 балл, два препарата -2 балла, 3 препарата - 3 балла, ФПН - наличие ФПН - 1 балл, отсутствие ФПН - 0 баллов, СВИ - наличие в выделениях из половых путей по данным ПЦР цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса, Эпштейна-Барр, токсоплазмы - 1 балл, отсутствие вирусов - 0 баллов, КМ -гиперстеник - 0 баллов, нормостеник - 1 балл, гипостеник - 2 балла, КО -

гиперстеник - 0 баллов, нормостеник - I балл, гипостеник - 2 балла.

Если величина веса ребенка менее 2800 г, то у новорожденного

прогнозируют гипотрофию, а если вес ребенка более 3200 г, то риска гипотрофии новорожденного нет.

При патоморфологическом исследовании последов и патологических структурных компонентов плацентарного ложа было обнаружено, что масса плацент ВИЧ-инфицированных рожениц составила в среднем 448,05±7,06 г и была на 16,4% ниже (р<0,05) аналогичного показателя во 2-й группе. Кроме того, в 1-й группе был достоверно снижен еще ее периметр на 13,6% (р<0,05). Признаки плацентарной недостаточности были отмечены у всех пациенток 1-ой группы. Признаки плацентарной недостаточности в стадии компенсации наблюдались у 30 родильниц (49,2%), в стадии субкомпенсации -у 29 (47,5%) и в декомпенсации - у 2-х (3,3%) (р<0,05). Во 2-й группе плацентарная недостаточность отсутствовала.

В биоптатах плацентарного ложа пациенток 1-ой группы, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, имела место картина очагового хронического децидуита, который по морфологическим критериям соответствовал длительному персистированию инфекции.

Если встречаемость гиперплазии терминальных ворсин не имела четкой зависимости от длительности химиопрофилактики, то утолщение плацентарного барьера при отсутствии химиопрофилактики отмечались в 7,7%, при назначении АРВ терапии с 14 недель - в 90% случаев, а при назначении после 25 недель гестации - в 45,5% наблюдений. При нарастании агрессивности химиотерапии картина утолщения плацентарного барьера встречалась чаще (до 93,8%) (р <0,01).

Нарушение кровообращения в плацентарной площадке в 1- ой группе носили устойчивый характер, а именно: повышение вирусной нагрузки приводило к росту частоты данной патологии. Низкая вирусная нагрузка была у 27 ВИЧ-инфицированных и у 9(33%) из них была обнаружена выраженная облитерация артерий в плацентарном ложе. Высокая вирусная нагрузка выявлена у 29 пациенток и выраженную облитерацию артерий в плацентарном ложе обнаружили у 13 пациенток, что составило 44,5%. При очень высокой вирусной нагрузке, которая отмечалась у 5 пациенток

1-ой группы, 3 (60%) из них имели выраженные нарушения кровообращения в плацентарной площадке.

Определенное влияние на кровообращение в плацентарной площадке оказывала и схема химиопрофилактики. При назначении химиопрофилактики одним препаратом нарушений кровообращения встречались у 11 (34,4%) пациенток. При проведении ВААР-терапии нарушения кровообращения в плацентарной площадке были у 14 (87,5%) из 16 пациенток, что составило (87,5%) (р <0,01). При назначении химиотерапии с ранних сроков (1424 недель) у 30 пациенток нарушение кровообращения в плацентарном ложе наблюдались у 22 (73,3%) из них, а при назначении данной терапии после 24 недель гестации (18 беременных), лишь у 5 (27,3%) (р<0,001). Эти данные говорят о количественном влиянии вирусной нагрузки на кровообращение плацентарной площадки, кроме того, имеет большое значение схема терапии и время ее начала.

Инволютивно-деструктивные изменения (Рис. 1), были менее выражены при низкой вирусной нагрузке и более выражены при высокой нагрузке (р <0,001). Особенно интересно, что наблюдалось практически полное их отсутствие без химиотерапии во время беременности (отек стромы 7,7%, нарушение созревания ворсин 0%, нарушение перестройки утеро-плацентарных артерий 15,4%) (р <0,01) и увеличение встречаемости при назначении терапии противовирусными препаратами. Нельзя исключить токсическое воздействие химиопрепаратов на сосудистое русло плацентарной площадки (Рис. 2). На это указывает и тот факт, что при назначении химиопрепаратов с 14 до 24 недель гестации, т.е. в период активной пролиферации ворсинчатого аппарата, инволютивно-деструктивные изменения наиболее выражены (отек стромы 53,2%, нарушение созревания ворсин 53,2%, нарушение перестройки утеро-плацентарных артерий 70%) (р <0,01).

Инволютивно-деструктивные реакции

■ низкая □ высокая вирусная нагрузка

Рис. 1 Частота инволютивно-деструктивных реакций в плацентарном ложе у пациенток 1-ой группы в зависимости от вирусной нагрузки. * - достоверные отличия между группами при р<0,05

Инволютивно-деструктивные реакции

70*

■ Нет химиопрофилактаки □ С 14-24 нед. а С 25 нед.беременности

Рис.2 Встречаемость инволютивно-деструктивных реакций в плацентарном ложе у пациенток 1-ой группы в зависимости от длительности химиоирофилактики. * - достоверные отличия по сравнению с пациентами при отсутствии химиоирофилактики при р<0,05

Таким образом, при наличии ВИЧ-инфекции были обнаружены

патоморфологические реакции в плаценте и плацентарном ложе,

заключающиеся в нарушении кровообращения, инволюционно-деструк-

тивных процессах, явлениях плацентарной недостаточности, воспалительных изменениях в плаценте и плацентарном ложе. У ВИЧ-инфицированных вирусная нагрузка, длительность и схема АРВ-терапии определяют интенсивность инволюционно-деструктивных процессов в плацентарном ложе матки, реализацию компенсаторно-приспособительных реакций, что приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности и, как следствие, гипотрофии плода.

ВЫВОДЫ

1. У ВИЧ-инфицированных особенностью течения беременности является высокая частота осложнений: угроза прерывания беременности в 1-м (31,1%) и 2-м (26,2%) триместрах, что в 2 раза выше, ЗРП (26,2%), в 5 раз чаще, ФПН (26,2%), в 10 раз чаще, по сравнению с группой здоровых.

2. У новорожденных от ВИЧ-инфицированных рожениц в 10 раз чаще развивается гипотрофия (44,3% против 3,3%), хроническая внутриутробная гипоксия плода более чем в 2 раза чаще (11,5% против 5,0%), аспирационный синдром (14,8%), церебральная ишемия новорожденных (8,2%).

3. У ВИЧ-инфицированных при повышении вирусной нагрузки частота возникновения ЗРП, ФПН, анемии, изменения количества околоплодных вод и развития патологии новорожденных возрастает более чем в 3 раза.

Раннее начало химиотерапии (с 14 недель беременности) и трехкомпонентная схема (ВААРТ) являются факторами риска развития ФПН, ЗРП, анемии во 2-м и 3-м триместрах и рождения детей с низкой массой тела.

4. При ВИЧ-ассоциированной беременности вирусная нагрузка, длительность применения и схема АРВ-терапии определяют интенсивность инволютивно-деструктивных процессов в плацентарном ложе матки, реализацию компенсаторно-приспособительных реакций, что приводит к развитию плацентарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При назначении высокоактивной антриретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным беременным необходимо учитывать риск развития гестационных, интранатальных и перинатальных осложнений, соответственно этому направлять пациенток высокой группы риска в роддома 3 уровня оказания медицинской помощи.

2. В схему обследования пациенток с ВИЧ-ассоциированной беременностью необходимо включить определение риска рождения детей с низкой массой с помощью разработанной модели для своевременного прогнозирования гипотрофии новорожденных.

3. Ведение родов и послеродового периода у пациенток с ВИЧ не отличается от здоровых женщин, за исключением медикаментозного подавления лактации.

4. Осложнения после оперативного родоразрешения ВИЧ инфицированных возникают не чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терехина Л.А., Рымашевский А.Н., Опруженков A.B. Особенности имунного статуса ВИЧ-позитивных женщин во время беременности и после родов // Материалы 9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя". -М., 2007.-С. 74.

2. Терехина JT.A., Рымашевский А.Н., Юдина Е.Д., Опруженков A.B., Красникова H.A., Лукаш А.И. Особенности течения ВИЧ-инфекцни во время беременности и после родов в зависимости от стадии заболевания // Акушерство и гинекология. — 2008. - №5. - С. 46-48.

3. Терехина Л.А., Рымашевский А.Н., Красникова H.A., Опруженков A.B. Течение ВИЧ-инфекции после родов в зависимости от стадии заболевания // Материалы научно-практической конференции "Проблемы репродуктивного здоровья женщин". - Ростов н/Д, 2008. - С. 41-42.

4. Опруженков A.B., Рымашевский А.Н., Терехина Л.А., Родичева A.A., Красникова H.A. Особенности формирования ЗРП у ВИЧ-инфицированных беременных во 2 триместре // Материалы 2-го регионального научного форума "Мать и дитя". - Сочи, 2008. - С. 65.

5. Рымашевский А.Н., Опруженков A.B., Опруженкова Н.К., Сапронов P.C., Терехина Л.А., Волков А.Е. Особенности течения беременности и родов у ВИЧ инфицированных женщин с разной вирусной нагрузкой // Материалы 3-его регионального научного форума "Мать и дитя." - Саратов, 2009. -С. 239.

6. Опруженков A.B., Воронова О.В. Анализ клинико-морфологических данных течения ВИЧ-ассоциированной беременности // 63-я итоговая научная конференция молодых ученых РостГМУ. - Ростов н/Д, 2009. - С. 13.

7. Рымашевский А.Н., Опруженков A.B., Опруженкова Н.К., Терехина Л.А., Ковалева Э.А. Влияние вирусной нагрузки и схемы химиопрофиляктики на течение ВИЧ-ассоциированной беременности // Вестник РУД И. Сер. Медицина. Акушерство и гинекология. - 2010. -№ 6. - С. 85-92.

1 1 - 2 0 5 1 7

Формат 60х84'/|6. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 101.

Отпечатано в учебной типографии ГБОУ НПО Рост ГМУ Минздравсоцраэвития России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

2010292614

Работа посвящена одной из самых актуальных проблем современного акушерства. В последние годы быстро возрастает доля женщин среди ВИЧ-инфицированных. По данным А.Г. Рахмановой, в 2005г. в России их зарегистрировано более 80 тыс., около 85% из которых находится в детородном периоде в возрасте от 15 до 30 лет, что приводит к постоянному увеличению ВИЧ-инфицированных беременных. (Рахманова А.Г., 2006)

Основной проблемой ВИЧ ассоциированной беременности, безусловно, является вертикальная трансмиссия вируса от матери плоду, поэтому с 1999 года в США и странах западной Европы, а с 2005 и некоторых регионах РФ; ВИЧ-инфицированным беременным проводят комбинированную противовирусную профилактику (Сухих Г.Т., 2009).

Доказано, что течение беременности у ВИЧ-инфицированных часто сопровождается развитием задержки внутриутробного развития плода, низким весом при рождении, антенатальной гибелью плода, увеличением количества преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод. По данным ряда авторов, перечисленные выше осложнения чаще возникают из-за ВИЧ ассоциированных инфекций, а не от действия ВИЧ.

Как отечественные, так и зарубежные ученые доказали, что ВИЧ влияет на течение беременности, однако в литературе мало данных о степени влияния вируса на течение беременности и родов. Отсутствуют данные об изменениях в структуре маточно-плацентарного комплекса при данной патологии.

Проводимая химиопрофилактика не может не влиять на состояние маточно-плацентарного русла, это подтверждают многочисленные исследования (Bartlett J. В. et al., 2006; Pacheco S. E. et al., 2006; Cotter A.M.,

2006). Ни смотря на большой интерес к данной проблеме, информация об осложнениях беременности, связанных с приёмом антиретровирусных препаратов, является разноречивой и требует дальнейшего изучения.

До сих пор нет единого мнения о безопасности назначения ВААРТ во время беременности, а так же времени назначения в зависимости от гестационного срока. Хотя препараты снижают риск передачи вируса ребенку, многие врачи опасаются, что они повышают риск преждевременных родов и низкого веса при рождении.

Можно сказать, что неоспоримая польза от назначения антиретровирусных препаратов заключается в значительном снижении перинатальной передачи ВИЧ. В развитых странах комбинированная ВААРТ позволила снизить риск заражения детей менее чем до 1-2% и уже сейчас говорится о практически полной элиминации вертикального пути инфицирования к 2015 году.

С другой стороны, остается неизученным влияние АРВ-препаратов на маточно-плацентарный комплекс, и какова роль вирусной нагрузки, АРВТ и ВААР-терапии в возникновении осложнений беременности, родов и перинатальных исходов у ВИЧ-инфицированных.

Изучение особенностей ВИЧ-ассоциированной беременности является актуальным, и в современной литературе возрастает количество работ по данной проблеме, но многие вопросы, по-прежнему, остаются без ответа.

Цель работы:

Анализ особенностей течения беременности, родоразрешения и перинатальных исходов у ВИЧ-инфицированных.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных пациенток в сравнении с практически здоровыми женщинами.

2. Изучить состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных пациенток.

3. Определить влияние вирусной нагрузки и антиретровирусной терапии на течение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных.

4. Изучить особенности влияния вирусной нагрузки и антиретровирусной терапии на морфологию маточно-плацентарного комплекса.

Научная новизна работы

• Изучены и обобщены данные об особенностях течения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных.

• В диссертационной работе с новых позиций осуществлен анализ изменений фетоплацентарного комплекса на основе изучения патоморфологии последов и плацентарного ложа у ВИЧ-инфицированных.

• На основе клинико-морфологических изменений сформированы критерии прогнозирования возможных перинатальных исходов беременности.

• Выявлена корреляционная связь вирусной нагрузки со структурными изменениями в плацентарном ложе ВИЧ-инфицированных.

Практическая значимость работы

Выполнение работы позволило:

1. При назначении продолжительной высокоактивной антриретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным беременным необходимо учитывать риск развития гестационных, перинатальных осложнений, соответственно этому направлять пациенток высокой группы риска в роддома 3 уровня оказания медицинской помощи.

2. В схему обследования пациенток с ВИЧ-ассоциированной беременностью необходимо включить определение риска рождения детей с низкой массой с помощью разработанной модели для своевременного прогнозирования гипотрофии новорожденных.

3. Ведение родов и послеродового периода у пациенток с ВИЧ не отличается от здоровых женщин, за исключением медикаментозного подавления лактации.

4. Осложнения после оперативного родоразрешения ВИЧ-инфицированных возникают не чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При ВИЧ-ассоциированной беременности с повышением вирусной нагрузки возрастает количество ЗРП, ФПН, анемии беременности, гипотрофии новорожденных. Раннее начало химиопрофилактики (с 14 недель беременности) и трехкомпонентная схема (ВААРТ) являются факторами риска рождения детей с низкой массой тела.

2. При ВИЧ-ассоциированной беременности вирусная нагрузка, длительность применения и схема АРВТ определяют интенсивность инволютивно-деструктивных процессов в плацентарном ложе матки, реализацию компенсаторно-приспособительных реакций.

3. Патоморфологическое изучение ткани плацентарной площадки матки позволяет в большей степени оценить компенсаторно-приспособительные, инволютивно-деструктивные реакции, а так же расстройства кровообращения, для изучения влияния вирусных инфекций на маточно-плацентарный комплекс.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе женской консультации МЛПУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, а также применяются при чтении лекций на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «РостГМУ МЗ и СР РФ». Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «РостГМУ МЗиСР РФ» и координационного совета РостГМУ, представлены на 63-ей итоговой конференции молодых ученых РостГМУ с иностранным участием. 2009 г., в Мат. 3-его регионального форума «Мать и дитя» Саратов, 2009 г., в Мат. 1-ой Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», Москва, 24-26 февраля 2011г. (РУДН).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 7 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Получено решение ФИПС о выдаче патента на изобретение от 24.06.11 «Способ прогнозирования ЗВРП во 2-ом триместре беременности у ВИЧ-инфицированных» (Заявка № 2010100420/14(000515)).

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 25 рисунками. Список литературы содержит 159 источников, в том числе 66 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У ВИЧ-инфицированных особенностью течения беременности является высокая частота осложнений: угроза прерывания беременности в 1-м (31,1%) и 2-м (26,2%) триместрах, что в 2 раза выше, ЗРИ (26,2%), в 5 раз чаще, ФПН (26,2%), в 10 раз чаще, по сравнению с группой здоровых.

2. У новорожденных от ВИЧ-инфицированных рожениц в 10 раз чаще развивается гипотрофия (44,3% против 3,3%), хроническая внутриутробная гипоксия плода более чем в 2 раза чаще (11,5% против 5,0%), аспирационный синдром (14,8%), церебральная ишемия новорожденных (8,2%).

3. У ВИЧ-инфицированных при повышении вирусной нагрузки частота возникновения ЗРИ, ФПН, анемии, изменения количества околоплодных вод и развития патологии новорожденных возрастает более чем в 3 раза.

Раннее начало химиотерапии (с 14 недель беременности) и трехкомпонентная схема (ВААРТ) являются факторами риска развития ФПН, ЗРП, анемии во 2-м и 3-м триместрах и рождения детей с низкой массой тела.

4. При ВИЧ-ассоциированной беременности вирусная нагрузка, длительность применения и схема АРВ-терапии определяют интенсивность инволютивно-деструктивных процессов в плацентарном ложе матки, реализацию компенсаторно-приспособительных реакций, что приводит к развитию плацентарной недостаточности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на активные меры противодействия, эпидемия ВИЧ-инфекции не имеет тенденции к стабилизации и дальнейшее ее распространение представляет угрозу здоровью нации, поскольку затрагивает молодой контингент людей, включая беременных женщин (Воронин Е.Е., 2006). На современном этапе на первое место выходит половой путь передачи инфекции, благодаря активной профилактике передачи вируса среди инъекционных наркоманов частота шприцевого пути заражения уступает половому. Учитывая, что женщины при половом контакте более восприимчивы к инфицированию ВИЧ, в последние годы резко увеличилось число ВИЧ-инфицированных пациенток, и, в основном, это женщины детородного возраста. В связи с этим, число случаев беременности среди ВИЧ-инфицированных женщин с каждым годом растет (Информационное письмо 2004; Воронин Е.Е., 2009). При этом растет частота передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. По оценкам ВОЗ только в 2000 году около 600 000 младенцев в мире заразились ВИЧ-инфекцией (Петрова А.Г. с соавт., 2001). Из них свыше 90% - в результате передачи инфекции от матери ребенку. Более 90% всех случаев инфицирования детей в возрасте до 15 лет происходит в результате передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на конец 2006 г. составила 10,6% (Терентьева Ж.В., 2007). Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 30 июня 2007 года в России под наблюдением врачей для уточнения диагноза состояли 18130 детей, рождённых ВИЧ-инфицированными матерями. Диагноз ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании установлен 2 636 детям (Шарапова О.В. и др., 2007). Во время родов риск передачи инфекции детям составляет от 15% до 30%. Грудное вскармливание увеличивает риск передачи инфекции еще на 10-25% (Рахманова А.Г. с соавт., 2005). Однако, в настоящее время появились эффективные и реальные меры, которые позволяют снизить вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, что может спасти жизнь 300 тысячам детей ежегодно (Афонина Л.Ю. с соавт., 2009). К таким мерам относят применение эффективного добровольного консультирования и тестирования, обеспечение доступа к комбинированному антиретровирусному лечению или назначению долгосрочных схем профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку, применение безопасной практики родовспоможения — гемостатического кесарева сечения, отказ от грудного вскармливания в пользу использования заменителей грудного молока (Афонина Л.Ю. с соавт., 2009).

Накопленный опыт профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции ребенку требует обобщения, поскольку в литературе научные данные такого направления представлены без систематизации. С одной стороны, необходимо предупредить перинатальную передачу ВИЧ, а с другой - не повредить здоровью ребенка, выявить технологии с высокой эффективностью. В связи с вышеизложенным, целью работы явилось установить влияние вирусной нагрузки, сроков, начала и схемы антиретровирусной терапии в гестационный период на протекание ВИЧ-ассоциированной беременности и состояние новорожденных.

В основу работы положены результаты наблюдения за 121 пациенткой, родоразрешенной в обсервационном отделении МЛПУЗ «Родильный дом №5» за период с 2008 по 2010 годы. Все беременные были разделены на две группы: 1-ая группа - ВИЧ-инфицированные (п=61) и 2-я группа -контрольная (п=60).

В работе использовали клинические наблюдения, анализ данных обследования, зарегистрированных в амбулаторных и стационарных картах беременных, истории родов, изучение акушерско-гинекологического анамнеза, динамическое наблюдение и обследование женщин во время беременности, в первую неделю после родов, динамическое наблюдение за состоянием плода и новорожденных. Все ВИЧ-инфицированные беременные, подвергались комплексному клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию в соответствии со стандартами обследования беременных женщин. Проводилось полное физикальное обследование, лабораторные анализы, биохимические анализы в динамике за период нахождения беременных в родильном доме, женских консультациях и ЦПБ со СПИД и ИЗ по РО, с учетом необходимых мер предосторожностей в работе с биологическими материалами, получаемыми от ВИЧ-инфицированных больных. При рождении проводились оценка новорожденного по шкале Апгар, измерение массы и длины тела. При анализе течения раннего неонатального периода учитывались данные физического развития, клинического обследования, снижения массы тела и ее среднесуточной прибавки, скорости восстановления массы тела. У ВИЧ-инфицированных беременных, родоразрешенных путем кесарева сечения, брали биопсию тканей в области плацентарной площадки с захватом миометрия для последующего гистологического исследования.

В нашем исследовании дана полная характеристика течения беременности, родов и раннего неонатального периода у ВИЧ-инфицированных, проведена оценка состояния новорожденных. В результате было установлено, что у ВИЧ- инфицированных женщин по сравнению со 2-й группой достоверно чаще встречалась угроза прерывания беременности в 1-м триместре на 28,7% (р<0,05), во 2-м триместре - на 22,9%» (р<0,05). В 3-м триместре в 1-й группе по сравнению со 2-й наблюдалась тенденция к повышению частоты угрозы прерывания беременности (р>0,05) (13,1%) против 5%>) без достижения статистической значимости различия. Беременность у ВИЧ-инфицированных чаще осложнялась токсикозом и гестозом по сравнению со 2-й группой: 9,8% против 1,7% для токсикоза (р<0,05), и 14,8% против 6,7% (р<0,05) для гестоза. Анемия беременных была частым осложнением гестационного периода в 1-й группе и наблюдалась в 39,3%, 44,3% и 50,8%, соответственно в 1,2 и 3 триместрах. Во 2-й группе анемия беременных в 1,2 и 3 триместрах встречалась достоверно реже (р<0,05) - в 3,3%, 5% и 6,7%, соответственно.

При проведении ультразвукового исследования было обнаружено, что у беременных обеих групп во 2-м триместре НМППГ встречались только 1Астепени (21,3% и 6,7%, соответственно, для 1-й и 2-й групп, р<0,05). В 3-м триместре в 1-й группе частота 1Б и 2 степени НМППГ была гораздо выше, чем во 2-й группе (26,3% против 3,3%, р<0,05).

В 1 -й группе ЗРП во 2-м триместре выявлялась в 4,9% беременных, а во 2-й группе отсутствовала. В 3-м триместре ЗРП у больных 1-й группы наблюдалась в 26,2%, что значимо превышало (р<0,05) встречаемость этого осложнения во 2-й группе (5%).

У беременных двух групп по частоте преобладало оперативное ведение родов. В 1-й группе оперативные роды встречались в 83,6%, а самопроизвольные роды - в 16,4%. Во 2-й группе 93,3% пациенток были родоразрешены путем кесарева сечения, а в 6,7% роды прошли естественным путем.

Роды в срок преобладали по частоте в двух группах (90,1% и 96,7%, соответственно, в 1-й и 2-й группах, р>0,05). Преждевременные роды встречались редко: в 1-й группе - в 6,6%, во 2-й группе - в 3,3% (р>0,05), а запоздалые роды отмечались только в 1-й группе в 3,3%.

В 1-й группе осложнения естественных родов встречались чаще (р<0,05) по сравнению со 2-й группой (16,4% против 6,7%). Среди беременных 1-й группы при родах через естественные родовые пути к частым осложнениям относили дородовое излитие околоплодных вод (30%), нарушения сократительной активности матки с последующей стимуляцией в родах (30%), нарушения процессов отделения и выделения последа, что приводило к ручному контролю в 70%. Во 2-й группе осложнений после естественных родов не отмечено.

Осложнения послеродового периода при естественных родах встречались только в 1-й группе в 16,4%), а во 2-й группе - отсутствовали. Осложнения послеродового периода при естественных родах у ВИЧ-инфицированных были представлены субинволюцией матки (10%), гематометрой (20%), что повлекло за собой выскабливание полости матки в послеродовом периоде в 30%.

Осложнения в послеродовом периоде при оперативных родах в 1-й группе были единичны и представлены кровотечением у 1 больной (2%) объемом 1,2 л и подапоневротической гематомой в 3,9%. Во 2-й группе осложнения после кесарева сечения отсутствовали. Таким образом, осложнения кесарева сечения в двух группах были редкими.

Самым частым осложнением развития плода в 1-й группе явились признаки внутриутробной гипоксии плода (036,3) (11,5%), которая была следствием нарушения маточно- плацентарной гемодинамики. Во 2-й группе признаки внутриутробной гипоксии плода (036.3) наблюдались реже (р<0,05) - в 3,3%. Роды, осложненные изменением частоты сердечных сокращений плода (068.0) (дистресс-синдром) (1,6%), поражение плода и новорожденного, обусловленное выпадением пуповины (РО 2.4) или другими видами сдавления пуповины (РО 2.5) (13,15%), встречались только в 1-й группе. Во 2-й группе у одного ребенка был выявлен порок развития, связанный с наличием открытого овального окна (035.9).

Следует отметить, что по данным ЦПБ со СПИДом и ИЗ по РО, инфицирование детей ВИЧ в исследуемой группе не отмечено.

Информация об осложнениях беременности, связанных с приёмом антиретровирусных препаратов, является ограниченной. До сих пор нет однозначного мнения о безопасности комбинации из трех АРВ-препаратов для беременных женщин. Хотя препараты снижают риск передачи вируса ребенку, многие врачи опасаются, что они повышают риск преждевременных родов и низкого веса при рождении (ВЬаБкагап К. е1 а1., 2008). В нашем исследовании Лечение антиретровирусными препаратами во время беременности может оказать неблагоприятное влияние на плод. В работе было выявлено, что частота преждевременных родов в 1-й и 2-й группах не различалась (р>0,05), а гипотрофия новорожденных встречалась достоверно чаще (р<0,05) у ВИЧ-инфицированных беременных. Так, низкая масса тела детей при рождении (менее 2800 г) встречалась в 1-й группе - в 44,3%, а во 2-й группе - в 3,3%. Период ранней неонатальной адаптации у детей, характеризующийся выраженной первоначальной потерей массы, встречался в 1-й группе - в 11,5%, во 2-й группе - в 5% (р<0,05). Вес новорожденных с гипотрофией в 1-й группе был 2342,4±21,8 г, а во 2-й группе был выше на 16,1% (р<0,05) и составил 2719,2±23,1 г. Таким образом, в 1-й группе низкая масса тела ребенка была более частым явлением в отличие от 2-й группы.

Нами был разработан способ прогнозирования веса новорожденного у беременных женщин, инфицированных ВИЧ, с учетом системы таких показателей как вирусная нагрузка, длительность АРВТ и количество противовирусных химиопрепаратов, наличие фето-плацентарной недостаточности, сопутствующих медленных вирусных инфекций и особенностей конституции родителей (Приоритетная справка № 2010145713 от 09.11.2010). Одновременная оценка анамнестических данных, вирусной нагрузки, организации АРВТ и проявлений фето-плацентарной недостаточности, применение множественного регрессионного анализа, позволило повысить чувствительность прогностической диагностики патологии новорожденных.

Нами было доказано, что развитие осложнений беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин было связано с особенностями организации антиретровирусной терапии. Благодаря использованию таблиц сопряженности установлено, что с повышением вирусной нагрузки количество пациенток с ЗРП, ФПН, анемией беременности, изменением количества околоплодных вод, развитием патологии новорожденных (включая гипотрофию новорожденных) достоверно возрастало.

Длительность и схема химиотерапии определяла развитие ФПН, ЗРП, анемии во 2-м и 3-м триместрах и патологии новорожденных. Прежде всего, при повышении продолжительности АРВТ и увеличении компонентов в схеме ВААРТ повышалось количество случаев гипотрофии у рожденных детей. Для прогноза рождения детей с низкой массой тела при ВИЧ-ассоциированной беременности нами была разработана математическая модель.

При патоморфологическом исследовании последов рожениц 1-й группы особое внимание уделяли макроскопической характеристике последа - массе и диаметру, а также выраженности компенсаторно-приспособительных, инволютивно-деструктивных реакций в плаценте и плацентарной площадке. Комплексное морфологическое исследование плаценты от рожениц с ВИЧ-инфекцией показало, что в преобладающем большинстве наблюдений выявлены очаговые или распространенные расстройства маточно-плацентарного кровообращения и альтернативно-дистрофические изменения структурных элементов плаценты, с увеличением функциональной паренхимы, незрелых форм ворсин хориона, снижением показателей компенсаторно-приспособительных реакций. Следует отметить, что при ВИЧ-инфекции, без ФПН эти изменения носили в основном очаговый характер и были распространенными при ВИЧ-инфекции с ФПН. Если инволютивно-деструктивные изменения в плаценте носили очаговый характер, то на уровне плацентарной площадки матки они выявлялись практически всегда.

Объем и глубина патологических изменений в плаценте и плацентраной площадке резко возрастали при наличии серозно-гнойного воспаления. При этом выявлялось поражение как самого последа, так и оболочек плаценты, а также вены пуповины, плацентарной площадки матки. Гистологические данные, проведенные согласно стандартам, показали, что морфологическая картина плацент соответствует картине хронической плацентарной недостаточности и выраженным воспалительным изменениям. В половине случаев в гистопрепаратах плаценты выявлены признаки хориодецидуита, хориамнионита, веллузита, фуникулита, что сопровождалось внутриутробной инфекции у новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей. Таким образом, формирование плаценты и экстраэмбриональных структур при ВИЧ-ассоциированной беременности происходит в условиях воспалительных и атрофических изменений децидуальной ткани,что приводит к развитию плацентарной недостаточности и реализации ЗРП. Кроме того, морфологические изменения в плаценте с развитием фетоплацентарной недостаточности по мнению А.Г. Петровой (2008) способствуют проникновению вируса через фетоплацентарный барьер от матери к плоду. (Петрова А.Г., 2008)

На морфологические изменения в плаценте и плацентарной площадки матки влияние оказывали и вирусная нагрузка, организационные особенности АРВТ. В работе было установлено, что чем выше была вирусная нагрузка при ВИЧ-ассоциированной беременности, тем выраженнее инволюционно-деструктивные процессы и меньше по реализации компенсаторно-приспособительные явления в плацентарном ложе матки. Длительность АРВ-терапии также являлась высоко значимым фактором для реализации патологических реакций в плацентарном ложе. Причем, ее влияние на нарушение созревания ворсин, облитерацию артерий, утолщение плацентарного барьера и незавершенность перестройки утероплацентарных артерий было выше, чем фактора вирусной нагрузки. При сочетании высокой вирусной нагрузки и применении ВААРТ возрастало количество случаев нарушения кровообращения в области плацентарной площадки. Таким образом, у ВИЧ- инфицированных вирусная нагрузка, длительность и схема АРВ-терапии определяют интенсивность инволюционно-деструктивных процессов в плацентарном ложе матки, реализацию компенсаторно-приспособительных реакций, что приводит к развитию хронической плацентарной недостаточности и, как следствие, гипотрофии плода.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ является многоступенчатым, многопрофильным процессом, включающим доступ женщины к раннему дородовому наблюдению, получение знаний по поводу ВИЧ-статуса, консультирование по вопросам передачи ВИЧ и ее профилактике, назначение антиретровирусных препаратов женщине и ребенку, контроль по приему препаратов, а также родоразрешение путем кесарева сечения и отказ от грудного вскармливания. Итогом нашей работы явилось положение о том, что при назначении длительной и многокомпонентной АРВТ ВИЧ-инфицированным беременным следует профилактировать ЗРП, ФПН, гипотрофию новорожденных. Это позволит снизить частоту патологии новорожденных при одновременном предупреждении перинатальной ВИЧ-трансмиссии.