Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Характер течения и ближайшие исходы HCV - и ассоциированной HCV - ВИЧ/СПИД инфекции у беременных в зависимости от гормонального фона и фазы патологического процесса

На правах рукописи

КУЛБУЖЕВА МАККА ИБРАГИМОВНА

ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ И БЛИЖАЙШИЕ ИСХОДЫ HCV - И АССОЦИИРОВАННОЙ HCV - ВИЧ/СПИД ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГОРМОНАЛЬНОГО ФОНА И ФАЗЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

14.00.10 — инфекционные болезни 14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Научныеруководители: доктор медицинских наук, профессор Тамара Васильевна Сологуб доктор медицинских наук, профессор Нина Александровна Татарова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тамара Владимировна Беляева

доктор медицинских наук, профессор Геннадий Викторович Долгов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «1Ч » . 2004 г. в /6 ^часов на заседании

диссертационного совета Д. 208. 086.03. при ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан « -Су ъмл^Яу1,л2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

/Бойцов А. Г./

Общая характеристика работы

Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи и ВИЧ-инфекция являются острейшей проблемой современной инфекционной патологии как в нашей стране, так и за рубежом, т.к. число больных HCV-инфекцией и ВИЧ-инфицированных растет из года в год (Ивашкин В.Т., 1995; Рахманова А.Г. и др., 1995, 1998, 2001; Лобзин Ю.В. и др. 1996, 1999, 2000; Сологуб Т.В. и др., 1998; Соринсон С.Н., 1997,1998; Шахгильдян И.В., 1997, 2001; Шувалова Е.П., 1998). Заболеваемость вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией сопоставимы по темпам роста. Эпидемический процесс этих двух инфекций характеризуется повсеместным распространением и высокой интенсивностью во всех возрастных группах населения.

Общие пути передачи ВИЧ-инфекции и гепатита С, увеличение числа лиц, внутривенно употребляющих наркотические препараты, привели к увеличению количества больных, у которых -отмечается сочетание ВИЧ-инфекции и ХГС (Doodley 1,1997; Майер К.П.,1999; Покровский В.И.,1996; Логинов А.С. и др.,1999; Романова С.Ю., Ламанова Е.Б. и др.2ООЗ; Сизяки-наЛ.П. и др. 2003). Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в среде наркоманов развивается очень быстрыми темпами и ожидается, что она в их популяции по России в целом вскоре уравняется с вирусными гепатитами (Рахманова А.Г., Лобзин Ю.В. и др.2003).

По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 500 млн. носителей вируса гепатита С и более 40 млн. инфицированных ВИЧ (в том числе более 3 млн. -это дети). В Российской Федерации число инфицированных ВИЧ-инфекцией превысило 220000 человек, из них детей более 4000. Начиная с 1998 года, количество вновь зарегистрированных случаев инфицирования удваивается каждый год (Романова С.Ю., и др.2003 г). С 1999г. по 2000 г. количество ВИЧ-инфицированных утроилось, а число больных ВИЧ/СПИДом увеличилось в полтора раза. Ежемесячно в России регистрируется более 3,5 тыс. новых случаев ВИЧ/СПИД-инфекции. Рост заболеваемости гемоконтактными вирусными гепатитами среди лиц репродуктивного возраста создает предпосылки для вовлечения в эпидемический процесс беременных.

Хронический гепатит занимает одно из ведущих мест в структуре экстра-генитальной патологии у беременных (Игенбаева Г.А.,1998, Сологуб Т.В. и соавт., 1998, Погромская М. Н., 2000, Белопольская М. А., 2003). В этой связи возрастает число осложнений во время беременности и в родах (Игенбае-ва ГА, 1998, Сологуб Т.В., 2003). Увеличивается частота выявления и ВИЧ-инфекции среди беременных женщин, возрастает число детей, родившихся от ВИЧ - инфицированных матерей, активизируется половой путь передачи инфекции (Онищенко Г.Г. 2001). Около 90% зараженных ВИЧ-инфекцией женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

и родов (Рахманова А.Г., Лобзин Ю.В. и др. 2003). Ежегодно женщины с ВИЧ-инфекцией рожают около 600 тыс. инфицированных новорожденных.

Имеются данные, что 80-90% детей были заражены вертикальным путем (Fowler M.G.et al.,1997). Вертикальная передача ВИЧ-инфекции встречается приблизительно в 15-30% случаев беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией. Наличие у беременных инфекций, передаваемых половым путем, коррелирует с повышением риска передачи ВИЧ-инфекции ребенку (Mandelbrot L. et al. 1996). Данные о возможности передачи вируса гепатита С от матери ребенку противоречивы и вызывают довольно большой интерес. В настоящее время опубликованы результаты исследований, которые показали, что у ВИЧ-положительных матерей концентрация HCV в сыворотке крови существенно выше, чем у ВИЧ-отрицательных, следовательно, в группу риска относительно передачи HCV новорожденным входят ВИЧ-инфицированные матери, а также матери, имеющие одновременно признаки иммуносупрессии (Майер К.-П,1999г). Передача HCV от матери к ребенку во время беременности (вертикальная трансмиссия) представляет важный механизм развития ВГС (Учайкин В. Ф., 1997, Погромская М. Н., 2000, Resti М. et. al., 1995, Kuroki Т., 1993). По данным литературы, частота вертикальной трансмиссии ВГС от матери к ребенку варьирует значительно: в среднем в 3,7 % (Tovo P.A. et al,l 997), в 4,7 % (Chang M.H., 1996), в 6,2 % (Xiong S.K. et al, 1998), 8,6 % (Mazza C. et al, 1998). Фактором, способствующим инфицированию ребенка, является наличие у матери вируса иммунодефицита человека (Федорова М.В., Серов В.Н. с соавт.1997; Maggoire G.1995Chang W.Y., Chen C.J.etal. 1992).

Однако до сих пор отсутствуют четкие данные о возможности инфицирования плода и новорожденного в системе "мать-плод-дитя" (Сологуб Т.В. и соавт., 1997, Учайкин В.Ф. с соавт., 1997, Погромская М.Н., 2000).

Профилактические мероприятия в отношении вертикальной передачи вирусов недостаточно разработаны и могут быть направлены на три основных звена: на источник инфекции (беременные женщины); на факторы передачи (кровь, слизь, материнское молоко, слюна и другие секреты); и на восприимчивый организм (новорожденные).

Единственными методами, эффективность которых в отношении снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку подтверждена к настоящему времени, являются антиретровирусная терапия, родоразрешение путем операции кесарева сечения и отказ от грудного вскармливания (Mcln-tyre J.A. et al.,1996; Shaffer N. et al.,1999).

В лечении хронических вирусных гепатитов используются препараты интерферона (интерферон-альфа-2А, интрон, роферон-А, реальдерон, вэллфе-рон и др.) в сочетании с витаминами групп А, С, Е, В, обладающими имму-номодулирующим действием (Лобзин Ю.В., 1999). Однако применение препаратов интерферона у беременных с наличием хронических форм вирусных гепатитов не описано. Профилактика и лечение HCV и ассоциированного 4

HCV и ВИЧ/СПИД - инфекции у беременных, родильниц и новорожденный детей не разработаны. Отсутствуют данные о проведении экспертизы качества лечения беременных с HCV и ассоциированного HCV и ВИЧ/СПИД.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, разрешению которой и посвящена данная работа.

Цель исследования:

На основании комплексного клинико-лабораторного исследования определить особенности клинического течения HCV- и ассоциированного HCV / ВИЧ/СПИД-инфекции у беременных в зависимости от гормонального фона и вирусной нагрузки и установить их влияние на характер течения беременности, родов и состояние здоровья новорожденных.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинического течения хронического гепатита С в моноварианте и сочетанной формы HCV/ВИЧ/СПИД-инфекции у беременных в зависимости от триместров беременности и активности патологического процесса. Установить характер влияния HCV и ВИЧ/СПИД-инфекции на течение беременности, роды и на новорожденных.

2. Изучить методом полимеразной цепной реакции HCV-RNA в сыворотке крови беременных с ХГС и ХГС+ ВИЧ/СПИД - инфекциями в различные триместры и в плаценте для оценки репликативности вирусного гепатита С в различные триместры беременности.

3. Изучить состояние гормонального фона и функциональное состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с ХГС и ХГС+ ВИЧ/СПИД - инфекциями в различные триместры беременности.

4. Разработать лечебно - профилактические мероприятия для беременных женщин в различные триместры беременности для профилактики фетоплацен-тарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода и снижения риска трансплацентарной передачи вирусов ХГС и ВИЧ/СПИД-инфекции.

Научная новизна исследования:

В работе проведены исследования показателей клеточного гомеостаза у беременных с ХГС и ХГС ассоциированным ВИЧ/СПИД в каждом триместре беременности. Изучены клинико-лабораторные характеристики ХГС и ХГС ассоциированного с ВИЧ/СПИД у беременных и особенности течения родов и состояния новорожденных.

Определена репликативная активность вируса методом PCR в крови и плацентарной ткани у больных ХГС в сравнении с ХГС, протекающим на фоне ВИЧ - инфекции. Впервые доказано, что частота обнаружения HCV -RNA с прогрессированием беременности снижалась.

При ХГС, ассоциированном с ВИЧ/СПИД-инфекцией у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и нарушением гормонообразующей

функции плаценты, высокая активность вируса диагностируется в первом триместре беременности.

Впервые исследовано влияние репликативной активности вирусов на состояние гормонального фона беременных с ХГС в зависимости от срока гес-тации и уровня гормонов. Определено изменение гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса у беременных с ХГС и ХГС ассоциированным ВИЧ/СПИД - инфекцией.

Практическая значимость работы:

Доказана целесообразность исследования гормонального статуса беременных с хроническим гепатитом С и сочетанным с ВИЧ-инфекцией хроническим гепатитом С для оценки состояния, прогноза течения и исходов беременности и родов.

Обоснована необходимость обследования детей, родившихся от матерей с ХГС и хроническим гепатитом С ассоциированным ВИЧ-инфекцией на предмет возможности их инфицирования вирусом гепатита С.

Материалы работы отражены в пособии для врачей "Характер течения беременности и родов у больных хроническим вирусным гепатитом С", утвержденном председателем секции по гигиене ученого совета МЗ РФ А.В. Истоминым (2003). Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр инфекционных болезней и акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический гепатит С в активной фазе и в сочетании с HGV -ВИЧ/СПИД-инфекцией неблагоприятно влияет на течение беременности, роды, послеродовой период и состояние здоровья новорожденных. У пациенток с ассоциированной инфекцией чаще встречаются невынашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода.

2. У беременных, страдающих ХГС и ассоциированной формой ХГС+ВИЧ/СПИД-инфекции, нарушается гормонопродуцирующая функция плаценты. Причем при сочетанной форме заболевания эти нарушения более выражены.

3. У родильниц, страдающих хроническим гепатитом С в сочетании с ВИЧ/СПИД-инфекцией, RNA HCV в плацентарной ткани определяется чаще, чем у больных ХГС в активной фазе. Наличие вирусной РНК в плаценте определяет возможность инфицирования новорожденного вирусом гепатита С.

Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Основные положения работы доложены на отчетных научно-практических конференциях сотрудников и молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2003, 2004) и на заседании Санкт-Петербургской Ассоциации акушеров-гинекологов (2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 3 рисунка. Библиография включает 147 отечественных и 141 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Объекты и объем исследования

Настоящее исследование выполнено в поликлиническом и акушерском отделениях городской инфекционной больницы № 30 им. СП. Боткина (главный врач - профессор А.А. Яковлев) и на базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (ГУЗ «Родильный дом №15» главный врач - Н.В. Нефедов).

Под наблюдением находилось две группы женщин. В первую группу вошли 75 пациенток с хроническим гепатитом С, ассоциированным с ВИЧ инфекцией, а во вторую - 65 беременных с хроническим гепатитом С. В качестве контрольной группы обследованы 40 беременных женщин без указания в анамнезе на ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит.

Все обследованные женщины находились в возрасте от 16 до 40 лет. При ХГС+ВИЧ/СПИД средний возраст группы составил 23,3±4,4 лет. Среди пациентов с ХГС - 25,5±4,4 года.

У всех пациенток диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден обнаружением антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа с использованием отечественных и импортных тест-систем: ДС-ВИРОНОСТИКА-ВИЧ-1+2-Аг/Ат, ДЖЕНСКРИН ПЛЮС АГ/АТ (Genscreen Plus HIV Ag/Ab), ImmunoComb II. В ряде случаев диагноз был дополнительно подтвержден с помощью обнаружения антител к определенным антигенам ВИЧ методом иммунного блоттинга с применением рекомбинантных полипептидов (иммуноблот).

Все женшцны на разных сроках беременности были обследованы на маркеры вирусных гепатитов: HbsAg, HbcorAb типа IgM, HbeAb, HbeAg, антитела HAV типа IgM. Для уточнения фазы патологического процесса беременные обследованы с помощью ПЦР.

Диагноз вирусного гепатита у беременных ставился на основании клинических, эпидемиологических данных и подтверждался обнаружением в сыво-

ротке крови анти-HCV с использованием тест-систем второго поколения ("Аквапаст"), разработанных сотрудниками НИИЭМ им. Пастера. Положительно реагирующие образцы сывороток повторно исследовались в тест-системах фирм "Orgenics " (Израиль)," Диа-плюс" (Roch-Москва). Для обнаружения антител к ядерному белку HCV и неструктурному белку, кодируемому зоной NS4 генома вируса (анти-НС Vcore и aHra-HCV-NSS4), использовался метод иммуноблота (тест-система фирмы "Lia -Тек ", Голландия), а также определялись анти-HCV IgM с помощью тест-системы, созданной в лаборатории иммунодиагностики вирусных гепатитов НИИЭМ им. Пастера. При считывании результатов ИФА учитывалась оптическая плотность положительных проб, что соответствовало концентрации антител в сыворотке крови больной.

Серологическое обследование и анализ ПЦР производились в Городском центре вирусологических исследований (ГЦВИ) и в лаборатории вирусных гепатитов НИИЭМ им. Л. Пастера.

Для уточнения фазы патологического процесса 75 беременным с ХГС + ВИЧ/СПИД - инфекцией и 65 беременным с ХГС определялась РНК - HCV в крови. С целью выявления вероятности вертикальной передачи вируса гепатита С также определялась РНК вируса ГС методом ПЦР в крови 75 ново-ворожденным от матерей с ХГС + ВИЧ/СПИД - инфекцией и 65 детям, рожденным от матерей с ХГС в плацентарной ткани.

У всех беременных определялся уровень гормонального фона в различные триместры беременности. В I триместре исследовали сывороточные уровни хорионического гонадотропина (ХГЧ), прогестерона, эстрогенов (Е2), пролактина и а-фетопротеина, во II и III триместрах беременности — сывороточные уровни эстрогенов, пролактина. Здоровые беременные обследовались на базе родильного дома № 15 и женской консультации №39 в аналогичные сроки гестационного процесса (в I триместре, во II триместре при сроке 25-26 недель и в III триместре при сроке 36-37 недель).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием персонального компьютера IBM Pentium IV с помощью стандартной программы EXCEL-2000.

Результаты исследований

При анализе данных эпидемиологического анамнеза, нами было установлено, что основными факторами инфицирования у больных с ХГС ассоциированным ВИЧ-инфекцией являлись внутривенная наркомания (62,7 % ), медицинские манипуляции (7,0%), а также беспорядочные половые контакты (23,0 %). У части обследованных пациенток (8,0 %) источник заражения остался неизвестным. У беременных с ХГС наиболее частым путем заражения являлась наркомания (рис. 1).

Предпологаемые пути и факторы заражения у беременных с хгс и хгс+вич

хгс+вич хгс

^наркомания ■ медицинские манипуляции

В беспорядочные половые контакты □неустановленный источник

Нами изучена репликативная активность вируса гепатита С у наблюдавшихся беременных.

У беременных с ХГС+ВИЧ КЫА-НСУ в I триместре была обнаружена у 48,0 %, во втором у 32,0 % и в третьем - у 20,0 % обследованных.

В группе беременных с хроническим гепатитом С, протекающим без ВИЧ-инфекции этот маркер репликативной активности вируса регистрировали соответственно по периодам у 43,1 %, 21,5 % и 7,7 % обследованных (табл. 1).

Таблица 1

Частота репликативной активности ВГС у беременных в зависимости от срока гестацин

Число обследованных по триме- Беременные с ХГС+ ВИЧ/СПИД-инфекцией (n=75) Беременные с ХГС (n=65)

страм RNA-HCV (положит.) RNA-HCV (отрицат.) RNA-HCV (положит.) RNA-HCV (отрицат.)

Абс % Абс % Абс % Абс %

I триместр 36 48,0± 5,4** 39 52,0 ±5,8 28 43,1± 3 9** 37 56,9± 4,6

II триместр 24 32,0± 4,2 51 68,0 ±6,7 14 21,5± 2,5 51 78,5± 5,5

III триместр 15 . 20,0± 3,1** 60 80,0 ±7,1 5 7,7± 11** 60 92,3± 5,9

**р<0,1

Таким образом, частота обнаружения RNA - HCV во всех триместрах гестации была выше у беременных, переносящих ХГС с ВИЧ-инфекцией по сравнению с больными, у которых вирусный гепатит С протекал в моноварианте. При этом в течение беременности у пациенток обеих групп она уменьшалась. Выявленные более высокие показатели частоты обнаружения RNA - HCV у беременных, страдающих ХГС с ВИЧ-инфекцией, по сравнению с хроническим гепатитом С в моноварианте по всей вероятности обусловлены имму но дефицитным состоянием организма, связанным с воздействием на него вирусов иммунодефицита человека. Наличие же маркёров репликации вируса гепатита С в крови беременных с упомянутым заболеванием создаёт предпосылки для инфицирования ими плода и новорожденных.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза у обследованных нами беременных показало, что у страдавших упомянутыми инфекционными болезнями он был отягощен достоверно чаще, чем в контрольной группе (при ХГС+ВИЧ - в 48,3±5,5 %, при ХГС - 36,4±3,3 % и при относительном здоровье - в 22,5±4,6 % случаев: Pi<0,05;P2<0,01).

Анализ течения беременности у наблюдавшихся пациенток показал, что на фоне инфекционных болезней она сопровождалась осложнениями достоверно чаще, чем при неотягощенном состоянии здоровья (табл. 2).

Таблица 2

Осложнения течения беременности у больных

ХГС+ВИЧ И ХГС.

Осложнения течения ХГС+ВИЧ хгс Контрольная

беременности (п=75) (п=65) группа (п=40)

Угроза прерывания беременности 46,7±5,3* 38,5±3,4* V11 ) 10,0±3,4*

Ранний гестоз 14,3±1/7* 6,6±1,0 7,5±2,8*

Поздний гестоз 25,0±3,7* 45,5±4,1* 7,5±2,8*

ХФПН 35,0±4,6* 26,2±2,7* 10,0±3,4*

Анемия беременных 48,6±5,6* 40,3±3,6* 15,0±3,9*

Отеки беременных 31,7±4,2* 21,5±2,5* 15,0±3,9*

Многоводие 5,3±О,5* 6,2±0,9* 2,5±0,5*

Маловодие 4,0±0,3 3,1±0,5 -

Пиелонефрит беременных 23,3±3,4 20,5±2,4 19,3±4,2

Внутриутробная гипоксия плода 16,7±2,6* 13,6±1,4 9,7±3,3*

Примечание: * - различия между группами достоверны (р<0,05)

Угрозу прерывания беременности регистрировали у обследованных с ХГС+ВИЧ в 46,7± 5,3%, с ХГС - в 38,5 ± 3,4 % (р<0,05), в контрольной группе - 10,0 ± 3,4 % случаев; Р<0,001. Был отмечен ранний гестоз, соответственно в первой, второй и третьей группах - у 14,3 ± 1,7 %, 6,6 ± 1,0 % и 7,5 ± 2,8% (Р; и Р2 < 0,05), а поздний гестоз -у 25,0 + 3,7%, 45,5 ± 4,1 %, и 7,5±2,8(Р1НР2<0,001).

Хроническую фетоплацентарную недостаточность у беременных с ХГС + ВИЧ-инфекцией выявили у 35,0 ± 4,6 %, с самостоятельным ХГС - у 26,2 ± 2,7 % и у относительно здоровых - 10,0 ± 3,4 % (Р1 и Р2 < 0,001). Анемию диагностировали у 48,6 ± 5,6 % беременных первой группы, у 40,3 ±3,6 % -второй и у 15,0 ± 3,9% - третьей (К и Р2 < 0,001). Отёки наблюдали соответственно у 31,7 ± 4,1%, 21,5 ±2,5 % и 15,0 ± 3,9 % (Р; <0,05; Р2 < 0,001). Внутриутробную гипоксию плода выявляли в 16,7 ± 2,6 %, 13,6 ± 1,4 % и 9,7 ± 3,3 % случаев (Р1 и Р2 < 0,05). Другие встречающиеся у беременных осложнения (многоводна, маловодия, пиелонефрит и т.д.) в упомянутых группах пациентов регистрировали с одинаковой частотой.

У больных с ХГС+ВИЧ преждевременные роды наблюдали в 14,7 % случаев, у больных с ХГС - в 6,2 % и в контрольной группе - в 2,5% (табл. 3). Если частота преждевременных родов у здоровых беременных напрямую зависела от отягощенного акушерского анамнеза и наличия длительно текущего гестоза, то у беременных с ХГ и ВИЧ-инфекцией преждевременные роды наблюдались иногда даже на фоне относительно гладкого течения беременности. Нами была установлена прямая зависимость между фазой патологического процесса ХГ у беременных и сроком наступления родов. Так, преждевременные роды чаще наблюдались у женщин с активным ХГС+ВИЧ на сроках 29/34 недель беременности - 4 % (в З из 19 случаев ХГС). Отягощенный акушерско-гинекологиче-ский анамнез, сопутствующая урогенитальная и экстрагенитальная патология, наличие интоксикации во время гестационного процесса, длительно текущие сочетанные гестозы и другие факторы в совокупности способствовали более высокой частоте преждевременных родов у этих женщин.

Таблица 3

Исход б еоеменности у бо льных ХГС+ВИЧ И ХГС

Исход беременности ХГС+ВИЧ (п=75) ХГС (п=65) Контрольная группа (п=40)

Абс. % Абс. % Абс. %

Срочные роды Преждевременные роды 64 11 85,3±7,8 14,7±1,8 61 4 93,8±6,0 6,2±0,9 39 1 97,5±2,2 2,5±0,5

Среди осложнений родов у наблюдавшихся пациенток (табл.4) обращает на себя внимание значительная частота преждевременного излитая околоплодных вод у страдавших инфекционными болезнями (при ХГС+ВИЧ - у 51,7 %, при ХГС - у 40,9 % и в контрольной группе - у 7,0 %). Слабость родовой деятельности также чаще отмечается у больных ХГС - 15,9% и ХГС+ВИЧ - 8,0 % (в контрольной группе - 5,0 %). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наступила у 6,7 % больных с ХГС + ВИЧ и у 6,2 % - с ХГС. Кроме того, у страдавших ХГС и ВИЧ в отдельных случаях (2,7 %) отмечено полное предлежание плаценты. Подобных осложнений в контрольной группе беременных мы не наблюдали вообще.

Таблица 4

Характер и частота осложнений родов у родильниц, больных

ХХГВИХГС

Характер и ХГС+ВИЧ ХГС Контрольная

частота ос- (П=75) (П=65) группа

ложнений (П=40)

Абс. % Абс. % Абс. %

Преждевре-

менное изли- 39 52,0±5,8** 26 40,0±3,5* 3 7,5±2,8***

тие около-

плодных вод

Слабость

родовой дея- 10 13,3±1,5* 6 9,2±1,1* 2 5,0±2,0*

тельности

Раннее по-

слеродовое 3 4,0±0,3* 2 3,1±0,5* 0 0

кровотече-

ние

Отслойка

нормально

расположен- 5 6,7±0,8 4 6,2±0,9 0 0

ной плацен-

ты

Полное

предлежание 2 2,7±0,1 0 0 0 0

плаценты

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01.

По данным различных исследователей, вероятность инфицирования ребенка вирусом гепатита С от матери при наличии вирусной РНК в крови в среднем составляет 16,0 %.

Мы также считали необходимым изучить возможность вертикального пути передачи вируса гепатита С от матери к ребенку. С этой целью у беременных и у новорожденных исследовали RNA-HCV. Исследования показали, что уровень инфицированности плацентарной ткани вирусными заболеваниями при ХГС+ВИЧ- инфекции составил 20,0 %, тогда как при самостоятельном ХГС этот показатель был в два раза ниже (7,7 %).

RNA-HCV в сыворотке крови обнаружены на пятый день после рождения у 17,6 % детей, родившихся от матерей с ХГС в сочетании с ВИЧ и у 7,7 % -с самостоятельным гепатитом С (Р<0,001).

Известно, что осложнённое течение беременности и родов оказывает неблагоприятное влияние на частоту оперативных вмешательств и пособий в родах (Михайленко Е.Т., и др. 1990). Во всех исследуемых нами группах па-

циенток родоразрешение в большинстве случаев проводилось через естественные родовые пути. Оперативному родоразрешению во многих случаях подверглись больные ХГС, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией (12,0 %) и самостоятельным ХГС (9,2 %). Относительно здоровые беременные подвергались операции кесарева сечение несколько реже (в 5,0 %).

Анализируя совокупность показаний к родоразрешению путем операции кесарева сечения со стороны матери мы выяснили, что среди женщин, страдающих ХГС+ВИЧ, основным показанием служило сочетание позднего гес-тоза беременности с акушерской патологией (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неэффективность проводимой родо-стимуляции и др.). У женщин с ХГС наиболее частым показанием со стороны плода служила прогрессирующая внутриутробная гипоксия (3,6 %).

В нашей работе проведено изучение состояния здоровья новорожденных и путей их инфицирования вирусами гепатита С от матерей. Проведено комплексное обследование 140 детей, рожденных от матерей с ХГС и ВИЧ-инфекцией (табл. 5).

Таблица 5

Частота выявления патологических состояний у новорожденных

Состояние здо- Новорожден- Новорожден- Новорожденные

ровья новорож- ные от матерей ные от матерей от здоровых

денного с ХГС+ВИЧ сХГС женщин

(п =74) (п=65) (п=40)

Абс % Абс % Абс %

Интранатальная 2 2,7± 0 0 0 0

смерть 0,1

Признакинедо- 11 14,9± 4 6,2± 1 2,5±0,5*

ношенности 1,9* 0,9*

Признаки внут- 30 40,5± 21 32,3± 3 7,5±2,8*

риутробной ги- 4,8* 3,1*

поксии

Гипотрофия 12 16Д± 8 12,3± 2 5,0±2,0*

2,5* 1,3*

Внутриутроб- 2 2,7±0,1 0 0 0 0

ная инфекция

Пороки разви- 2 2,7± 1 1,5± 0 0

тия 0,1* 0,2*

Примечание: * -различия между группами достоверны (р<0,05)

Выявлено, что основной патологией этой группы новорожденных были внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) и признаки недоношенности. У беременных контрольной группы 14

частота внутриутробной гипоксии плода наблюдалась в 2,7 раз реже, чем у беременных с ХГС+ВИЧ. У новорожденных, рожденных от матерей, страдавших самостоятельным ХГС, внутриутробная гипоксия встречалась в 2,5 раз чаще, чем у новорожденных от здоровых матерей. Признаки недоношенности новорожденных, среди родившихся от матерей с ХГС+ВИЧ (14,9 %) и с ХГС (6,2 %) регистрировали чаще, чем среди родившихся от относительно здоровых женщин (2,5 %).

Одной из задач исследования стояла оценка гормонопродуцирующей функции фетоплацентарного комплекса в обследуемых группах.

Известно, что фетоплацентарный комплекс участвует в обеспечении физиологического течения беременности. Прежде всего в этом большое значение играют гормональные факторы эстриол, прогестерон, пролактин, хо-рионический гонадотропный гормон и другие. В связи с этим мы изучали показатели этих веществ у наблюдавшихся нами пациенток.

Содержание эстриола в крови контрольной группы беременных в конце первого триместра в среднем равнялось 17,5, второго - 65,4 и третьего -120,5 нмоль/л. У страдавших ХГС оно соответствовало в первом периоде 15,68, во втором - 26,7 и в третьем -102,3 нмоль/л, а у больных ХГС в сочетании с ВИЧ - 5,5,41,5 и 89,6 нмоль/л.

Содержание прогестерона у относительно здоровых пациенток в конце первого триместра соответствовало 141,1, второго -311,2 и третьего -697 нмоль/л. У беременных, болевших ХГС, его показатели были соответственно 94,2, 149,1 и 438,7 нмоль/л.

Значения уровня пролактина в крови беременных контрольной группы в первом, втором и третьем триместрах составляло соответственно 41,0, 144,3 и 302,7 нмол/л. У пациенток с ХГС и ВИЧ - 1,1,82 и 178,1 нмоль/л

Хорионический гонадотропный гормон определяли в первом триместре беременности Его показатели в группе контроля составили 33100 мМЕ/мл, у ХГС - 9600 и у больных с ХГС и ВИЧ - 5890. Содержание в крови -фетопротеина у пациенток упомянутых групп в данный период было, соответственно, 23,2, 55,4 и 67,9МЕ/мл.

Следовательно, у всех обследованных в течение наблюдения отмечалось нарастание показателей гормонов, обеспечивающих физиологическое течение беременности. Однако у пациенток, страдающих инфекционными заболеваниями, их уровень во все периоды был значительно меньшим, чем в контрольной группе. Эти изменения были выражены у женщин с хроническим гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией в большей мере, чем у женщин с моногепатитом С.

выводы

1. У беременных, страдающих ХГС и сочетанной формой ХГС и ВИЧ/СПИД-инфекцией, формируется хроническая фетоплацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, повышается риск кровотечений в раннем послеродовом периоде. У женщин с сочетанной HCV и ВИЧ/СПИД-инфекцией подобные явления встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем у больных, имеющих только хронический гепатит С.

2. У беременных с HCV и ассоциированной формой HCV - ВИЧ/ СПИД-инфекцией в первом триместре снижается выработка хорионического гонадо-тропного гормона и прогестерона. Во втором и третьем триместрах - выработка эстрогенов. Причем у лиц с ассоциированной формой HCV-ВИЧ/СПИД-инфекцией эти показатели значительно ниже, чем у больных только ХГС.

3. Установлена зависимость между количественным содержанием гормонов и частотой выявления RNA HCV в сыворотке крови у беременных с HCV и сочетанной формой HCV-ВИЧ/СПИД-инфекцией: в первом триместре беременности почти у половины больных обеих групп в сыворотке крови определяется RNA HCV, с увеличением срока беременности число ПЦР РНК-позитивных пациентов снижается и к третьему триместру беременности составляет 7,7 % и 20,0 % соответственно.

4. Выявлена прямая коррелятивная зависимость между наличием RNA HCV в периферической крови новорожденных (17,6%-при HCV-ВИЧ/СПИД-инфекции и 7,7 %-у детей, родившихся от матерей с ХГС, соответственно) и позитивными находками RNA НСУ в сыворотке крови и в плацентарной ткани матери (20,0 % и 7,7 % соответственно).

5. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

План ведения женщин с ХГС и ХГС, ассоциированным с ВИЧ-инфекцией, должен включать следующие диагностические и лечебно-профилактические мероприятия:

I этап - Обследование до беременности и возможная коррекция нарушений: диагностика репликативной активности вируса гепатита С, функционального состояния печени (общий билирубин, АлАТ, сулемовый титр, тимоловая проба, общий белок, альбумины, гамма глобулины) и гормональных расстройств.

П этап - Реабилитационная терапия с соблюдением принципов преемственности. Отнесение к группам риска по неблагоприятному течению беременности женщин, страдающих хроническими гепатитами, обеспечение ранней диагностики гепатитов и ВИЧ - инфекции, а также диагностики осложнений беременности и угрожающих состояний у плода.

Исследование уровня гормонов в динамике беременности: в I триместре - хорионического гонадотропного гормона, а-фетопротеина, прогестерона, 16

эстрогенов, во II и III триместрах - эстриола и пролактина для прогноза состояния фетоплацентарной системы и плода.

Осуществление профилактики нарушений в фетоплацентарном комплексе с учетом нарушений гормонопродуцирующей функции плаценты при ХГС и особенно значительно при ХГС+ВИЧ.

Ш этап - Обследование детей, родившихся от матерей с ХГС и ХГС, ассоциированным ВИЧ-инфекцией, в динамике на предмет их инфицирован-ности вирусами упомянутых заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Течение беременности при различных формах вирусных гепатитов. // Материалы научно-практической конференции «Проблемы охраны здоровья населения окружающей среды». - СПб - 2002. - С. 199 /соавт. Невзорова ТТ., Погромская М.Н.

2. The course of pregnancy at the various forms of viral hepatitis. // Towards optimal diagnostics and management Abstract book may 22-25, 2002. SPb. -Russia. - С 73-74. / соавт.Т. V.Sologub, T.G.Nevzorova, M N. Pogromskaya.

3. Вирусные гепатиты у беременных. //Проблема инфекции в клинической медицине.: Научная конференция и VIII съезд итало-российского общества по инфекционным болезням С-Пб. 5-6 декабря 2002 г. С. 256-2577 соавт. Погромская М.Н./.

4. Влияние гепатитов В и С на течение беременности, роды и здоровье новорожденного. //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.- 2002. Вып. 1-2. С. 70-72. /соавт. М.Н. Погромская, Т.В. Сологуб, Т.Г. Невзорова.

5. Социально-психологические аспекты ВИЧ/СПИД инфекции у подростков. // Научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков». Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. ИП. Павлова. Региональная общественная организация «Возвращение» Детский фонд ООН (UNICEF). /Тезисы докладов 15.05.2003 г. С. 16-17./соавт. И.В. Жужгова, М Н. Погромская, Т.В. Сологуб.

6. Клинико-лабораторные и иммуносерологические особенности течения HCV-инфекции у беременных с фетоплацентарной недостаточностью. :Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков. Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Центр Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге. СПб. 2003 г. С. 128-129. /соавт. Сологуб Т.В., Погромская М Н., Татарова Н.А

7. Клинико-лабораторные и иммуносерологические особенности течения ХГС у беременных с различным гормональным фоном. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2003. - 1. С. 109. /соавт. Погромская М.Н.

8. Особенности гормонального фона беременных, страдающих ХГС. // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов, 29 - 31 октября 2003. - С. 194 - 195. /соавт. Погромская М.Н., Невзорова Т.Г., Сологуб Т.В., Татарова НА

9. Характер течения ХВГС у беременных с различным гормональным фоном. // /Гастроэнтерология Санкт-Петербурга, научно-практический журнал: 2003. № 2-3. С. 90. / соавт. Погромская М.Н., Невзорова Т.Г., Сологуб Т.В.

10. Характер течения беременности и родов у больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от состояния внешней среды. // Пособие для врачей СПб. - 2003. / соавт. Т.В. Сологуб, М.Н. Погромская, Т.Г. Невзорова, НА. Татарова, Л.А. Суслопаров, Е.В. Эсауленко, Л.Н. Крыга,

11. Состояние антиоксидантной защиты и особенности течения беременности, родов и послеродового периода на фоне хронического гепатита В и С //Р)сский журнал Медлайн Экспресс - 2003. -№ 10. - С. 12-15.

12. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией в разные триместры беременности. // Русский журнал Медлайн Экспресс - СПб., май 2004. - № 5. - С. 9-11. /соавт. Татарова Н.А., Сологуб Т.В., Квиквискири Е.Н., Кунина Т.А., По-громская М.Н.

ЛР№ 020496

Подписано в печать 22.09.04. Заказ № 173 Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47

Типография ООО «Ладога» Санкт-Петербург, Выборгская наб., 29

# 1 7 4 6 5

РНБ Русский фонд

2005-4 13521