Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке

На правах рукописи УДК: 618.33: 618.5

ООЗОБ2ЭЭО

БОЛВАЧЕВА Елена Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С

РУБЦОМ НА МАТКЕ

14.00.01 - « Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003052990

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГУСТОВАРОВА Татьяна Алексеевна

ШАЛИНА Раиса Ивановна

ЗУЕВ

Владимир Михайлович

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области

Защита состоится «¥ ъЛ1йр/Т>сх 2007 г. в/^^часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Адрес: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (125206, Москва, ул. Вучетича. д.10-а).

Автореферат разослан « / ^¿¿¡рвлГ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией и проводится в 12-50% случаев (Кулаков В.И., 2004; Абрамченко В.В., 2005; Логутова Л.С., 1997). Расширение показаний к кесареву сечению ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец на матке, что часто является показанием к проведению операции при повторной беременности (Краснопольский В.И., 2005; Логутова Л.С., 1997; Магилевская Е.В., 2003).

Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Это ставит перед современным акушерством новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке (Габидуллина Р.И., 2004; Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В.И., 2005). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с оперированной маткой сопряжена с высоким риском осложнений как со стороны матери, так и плода (Краснопольский В.И., 2005; Погорелова А.Б., 1990; Howarth E.S., 1998).

Важной проблемой кесарева сечения является проблема репарации тканей матки. Течение процессов заживления определяется большим числом факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства и используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода (Габидуллина Р.И., 2004; Кулаков В.И., 2004; Enkin M.W., 2000) В настоящее время продолжается поиск путей, направленных на оптимизацию процессов полноценного заживления рассеченной стенки матки: использование современных видов рассасывающегося ареактивного шовного материала, новой техники ушивания рассеченной стенки матки, современных методов профилактики воспалительных изменений в ране и т.д. (Стрижаков А. Н., 2003; Кулаков В.И., 2004; Баев О. Р., 2005; Flamm B.L, 2001).

Одним из основных резервов снижения частоты повторного кесарева сечения является консервативное родоразрешение строго отобранной группы женщин с рубцом на матке. По данным ряда авторов у 30-80% беременных с рубцом на матке возможны роды через естественные родовые пути (Абрамченко В.В., 2005; Краснопольский В.И., 2005; Габидуллина Р.И., 2005, Enkin M.W., 2000).

Таким образом, частота кесарева сечения продолжает возрастать, и оно занимает ведущее место среди всех родоразрешающих операций. Однако данный метод родоразрешения нужно применять строго по показаниям, своевременно, с обязательным учетом всех противопоказаний и соблюдения условий,

необходимых для его выполнения. У пациенток с состоятельным рубцом на матке ведение родов через естественные родовые пути является одним из резервов снижения частоты абдоминального родоразрешия.

Цель исследования

Оптимизация родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения на основании экспериментальных и клинических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить регенерацию тканей в маточных рогах крыс при использовании различного шовного материала в эксперименте.

2. Выявить особенности течения беременности и определить информативность клинических и эхоскопических признаков состоятельности рубца на матке.

3. Оценить преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с рубцом на матке.

4. Разработать тактику ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

Научная новизна

В работе впервые:

- экспериментально изучены регенеративные процессы в маточных рогах крыс при использовании различного шовного материала (кетгут, капроаг, викрил), установлены сроки формирования зрелого рубца;

- усовершенствована методика ультразвукового исследования маточного сегмента в области рубца с помощью допплерометрии, что повысило информативность метода;

выявлены преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с рубцом на матке.

Практическая значимость работы

1. Проведенное морфологическое исследование показало, что при применении кетгута и капроага нарушаются репаративные процессы в тканях с формированием грубого соединительно-тканного рубца, что не позволяет широко применять их в качестве шовного материала в акушерстве.

2. Комплексная оценка состояния рубца на матке позволяет определить способ родоразрешения и увеличить количество беременных, у которых возможны роды через естественные родовые пути.

3. Индукция родов у беременных с рубцом на матке повышает риск возникновения осложнений в родах по сравнению с самопроизвольным их. началом.

4. Усовершенствованная тактика ведения беременности и родоразрешения женщин с рубцом на матке позволит снизить частоту повторных кесаревых сечений.

Положения, выносимые на защиту

1. Оперативное вмешательство приводит к травматизации органа с развитием острой воспалительной реакции, выраженность, продолжительность и скорость угасания которой зависит от вида используемых шовных нитей.

2. Повторное кесарево сечение повышает риск интра- и послеоперационных осложнений. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным методом родоразрешения для матери и плода.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1»; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы и публикации

Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологи с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2006), 8-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых (Смоленск, 2006).

По результатам выполненных исследований опубликовано 8 научных работ, в том числе: в центральной печати - 6, из них - 1 в журнале, рекомендованном ВАК, и 2 в местной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 32 рисунками. Список литературы содержит 216 источников, из которых 134 отечественных и 82 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

На первом этапе работы с целью изучения процессов регенерации было проведено экспериментальное исследование на 90 крысах линии «Вистарх, Слепым методом животные были распределены на 3 равные группы. Для ушивания рассеченного маточного рога в 1 группе использовали кетгут, во 2-ой - капроаг, в 3 - викрил. Животных выводили из эксперимента на 7, 14 сутки, через 3, 6, и 12 месяцев по 6 крыс из каждой группы. Проводилась визуальная оценка органов малого таза и морфологическое исследование удал Кпшгвччшкши.часть работы охватывает анализ результатов исследования у 161 женщины с рубцом на матке. Научная работа проводилась на базе родильного отделения 1-й городской клинической больницы г. Смоленска в 2004-2005 гг. (главный врач А.Н.Толкачев).

Пациентки с рубцом на матке были распределены на 2 группы: - 1 группу составили 132 женщины с рубцом на матке, которым было произведено повторное кесарево сечение;

во 2 группу вошли 29 женщин с рубцом на матке, родоразрешенные через естественные родовые пути.

Особое внимание уделялось акушерско-гинекологическому анамнезу: менструальной функции, времени, прошедшему после первого кесарева сечения, частоте прерывания беременности после родов, показаниям для оперативного родоразрешения, интра- и послеоперационным осложнениям, технике оперативного вмешательства и виду шовного материала.

Общеклиническое обследование включало: определение конституции женщины, положение, предлежание и предполагаемые размеры плода, готовность родовых путей, оценку размеров таза и клинических признаков состоятельности рубца на матке при доношенном сроке беременности.

УЗИ проводилось на аппарате «Aloka SSD - 400», осуществлялось трансабдоминально (конвексным датчиком частотой 3,5 мГц с наполнением мочевого пузыря) и трансвагинально (вагинальным конвексным датчиком частотой 5 мГц). Для оценки кровотока применялся метод цветового допплеровского картирования нижнего маточного сегмента в зоне рубца.

Для оценки внутриутробного состояния плода и функции фетоплацентарной системы изучалась сердечная деятельность плода методом кардиотокографии с помощью фетального биомонитора «Феталгард 3000». При оценке данных КТГ нами использована модифицированная бальная шкала W.Fischer (1979).

Морфологическое исследование операционного экспериментального материала проводилось на парафиновых срезах. Фиксация материала осуществлялась в 10% нейтральном забуференном формалине, затем кусочки подвергали стандартной проводке с последующей заливкой в парафин. Из полученных блоков готовили срезы и окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону на соединительную ткань, по Вейгерту на эластические волокна, для выявления сосудистого русла по Габ-Дыбану, и элективный метод пикро-Маллори для выявления фибрина.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту - Фишеру.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное экспериментальное исследование показало, что оперативное вмешательство приводит к травматизации оперированного органа с развитием острой воспалительной реакции, которая сменяется репаративной регенерацией тканей. Выраженность и продолжительность острого воспаления, и скорость его угасания зависели от вида используемых шовных нитей.

При применении кетгута (7-е сутки) отмечалась выраженная пастозность или отек, гиперемия, петехиапьные кровоизлияния в области раны, у 2 крыс имели место расширенные, заполненные серозно-геморрагической жидкостью маточные рога. В брюшной полости был обнаружен спаечный процесс. У двух животных отмечался резко выраженный воспалительный процесс с образованием абсцессов. При морфологическом исследовании были выявлены изменения, характерные для острого гнойного воспаления. Отмечалась выраженная инфильтрация нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, очагами вплоть до гнойного расплавления тканей с формированием микроабсцессов. На серозной оболочке визуализировался фибрин различной степени зрелости.

После восстановления раны капроагом (7-е сутки) отмечен умеренно выраженный спаечный процесс в основном за счет формирования рыхлых спаек между сальником и областью операционной раны. Отек тканей, незначительная

гиперемия были выявлена у 2 крыс. Морфологически наблюдались изменения, характерные для острого воспаления. В слизистой оболочке маточного рога (МР) вокруг щовного материала в строме отмечался отек. Воспалительный инфильтрат был слабо выражен и состоял преимущественно из нейтрофильных лейкоцитов.

В третьей группе, где применялся викрил, отмечались незначительные точечные кровоизлияния, синюшность серозного покрова маточного рога и тонкие единичные легко разделяемые спайки. Морфологически наблюдалась картина острой воспалительной реакции. Отмечалась умеренная инфильтрация нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, кровоизлияния. На серозной оболочке визуализировался фибрин различной степени зрелости, на отдельных участках выявлялись нежные тонкие соединительнотканные волокна. В зоне, непосредственно прилежащей к шву, выявлялось обилие вновь образованных сосудов типа капилляров.

На 14 сутки после операции у животных 1 группы в большинстве случаев отмечался умеренно выраженный спаечный процесс в области послеоперационной раны. У всех животных в области шовных лигатур отмечалась умеренная инфильтрация тканей, у отдельных крыс фибриновый налет на поверхности раны. При морфологическом исследовании наблюдалась картина хронического воспаления. Все слои МР были инфильтрированы незначительным количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПЯЛ) и лимфоцитов. В слизистой оболочке в воспалительном инфильтрате преобладали лимфоциты, макрофаги, также наблюдались плазмоциты. В зоне шва располагались поля грануляционной ткани, отмечалось обилие фибробластов.

При применении капроага на 14 сутки у половины животных были обнаружены спайки между сальником и раной на маточном роге. Вокруг шовного материала отмечалась умеренная инфильтрация тканей. При морфологическом исследовании все слои МР были инфильтрированы незначительным количеством ПЯЛ и лимфоцитов. Вокруг шовного материала обнаруживалось большое количество гигантских клеток рассасывания (типа инородных тел). В зоне, прилежащей к шву, выявлялось обилие сосудов типа капилляров, венул.

При использовании викрила только у 1 крысы выявлены незначительные фибринозные спайки между сальником и областью послеоперационной раны. Маточные рога в области раны визуально не отличались от окружающей неоперированной ткани. При морфологическом исследовании вокруг шовного материала располагались поля грануляционной ткани, в зоне шва и прилежащих тканях отмечались эластиновые волокна и обилие сосудов.

Через 3 месяца после операции в группе, где применялся кетгут, определялся спаечный процесс в виде плотных фиброзных сращений, в 2 случаях маточный рог с петлей кишечника составляли единый конгломерат. При морфологическом исследовании слизистая МР была очагово инфильтрирована

лимфоцитами, моноцитами, единичными эозинофилами, отмечались скопления гемосидерина. В области шва, между мышечными волокнами, определялась грубоволокнистая соединительная ткань и эластиновые волокна. Сосудистая стенка имела типичное гистологическое строение, хотя в отдельных участках отмечались периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и макрофагов.

Во второй группе (капроаг) в эти временные периоды у половины животных наблюдалось прикрепление сальника к области операционного вмешательства, и почти во всех случаях вокруг шовных лигатур отмечалась инфильтрация тканей. При морфологическом исследовании в тканях послеоперационного рубца обнаруживался шовный материал, вокруг сохранялся скудный воспалительный инфильтрат, состоявший из лимфоцитов, моноцитов и гигантских клеток типа инородных тел. Между мышечными волокнами рядом с шовной линией определялась грубоволокнистая соединительная ткань.

При применении викрила серозный покров маточных рогов макроскопически не отличался от окружающей неоперированной ткани. У 4 животных отмечался слабо выраженный спаечный процесс в виде тонких фиброзных сращений. При морфологическом исследовании слизистая МР была инфильтрирована единичными лимфоцитами, моноцитами и эозинофилами. Между мышечными волокнами в области линии шва определялась соединительная ткань, эластиновые волокна. Имеющиеся сосуды имели типичное гистологическое строение.

Спустя 6 и 12 месяцев после операции во всех группах рубец на матке был состоятельным, у некоторых животных 2 и 3 группы визуализировался шовный материал в области раны на маточных рогах. В 1 группе у половины животных отмечался спаечный процесс и признаки перенесенной воспалительной реакции тканей.

При морфологическом исследовании в 1 группе, было выявлено, что слизистая МР выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием (явление метаплазии - призматический маточный эпителий трансформируется в многослойный плоский), также отмечались скопления гемосидерина. Между мышечными волокнами определялась зрелая грубоволокнистая соединительная ткань. Просвет многих сосудов был облитерирован за счет разрастания соединительной ткани.

При применении капроага в тканях рубца сохранялся шовный материал и скудный воспалительный инфильтрат, состоявший из лимфоцитов, моноцитов и единичных гигантских клеток типа инородных тел. Между мышечными волокнами определялась зрелая грубоволокнистая соединительная ткань. Просвет многих сосудов был облитерирован за счет разрастания соединительной ткани.

В третьей группе в тканях послеоперационного рубца шовный материал не обнаруживался, за исключением одного наблюдения. Между мышечными волокнами определялась зрелая грубоволокнистая соединительная ткань.

' Таким образом, формирование зрелого соединительно-тканного рубца, независимо от используемого шовного материала, происходит в период с 6 до 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Отличительной особенностью применения кетгута является запоздалое восстановление нормальной структуры оперированного органа, в котором длительное время сохранялись остаточные явления воспалительного процесса с переходом в хронический. Нарушение регенерации обусловлено длительным воспалительным гнойным процессом в ране с избыточным формированием грануляционной ткани и низкой пролиферативной активностью клеточных элементов с формированием грубого соединительно-тканного рубца.

При использовании капроага происходит формирование грубого соединительно-тканного рубца с незначительным количеством эластиновых волокон. Раннее образование гранулем типа инородных тел и лигатурных свищей препятствует адекватному регенераторному процессу в ране.

Наименьшая воспалительная реакция и неосложненная регенерация тканей наблюдалась при применении викрила, что проявлялось отсутствием выраженных признаков воспаления в области раны, минимальным спаечным процессом в брюшной полости.

Таким образом, проведенное исследование показало, что при применении капроага и кетгута происходит формирование грубого соединительно-тканного рубца, что не соответствует требованиям, предъявляемым к современным хирургическим нитям, и не позволяет широко использовать данный шовный материал в практике акушеров.

Клиническая часть работы охватывает анализ течения беременности и родоразрешения у 161 женщины с рубцом на матке после кесарева сечения.

По возрасту, социальному статусу, менструальной функции, контрацептивному анамнезу женщины обследуемых групп достоверно не отличались.

При анализе экстрагенитальной патологии было выявлено, что у 78% пациенток из обеих групп имелись соматические заболевания, а у каждой третьей сочетание двух и более нозологических форм. Наиболее часто встречалась патология почек (17,4% и 20,7%) , вегето-сосудистая листания (у каждой четвертой пациентки и у 10,3%, соответственно) и эндокринная патология (30% и 17,2%).

Анализ основных гинекологических заболеваний показал высокую частоту воспалительных заболеваний гениталий: хронических сальпингоофоритов (21,2%

и 17,2%), заболеваний, передающихся половым путем (13,6% и 10,3%). Патология шейки матки в первой группе встречалась у 29,5%, во второй у 9,1% пациенток.

Частота самопроизвольных родов в 1 группе составила всего 7,6%. Во второй группе почти у каждой третьей пациентки (27,5%) до кесарева сечения были самостоятельные роды. Две операции кесарева сечения в анамнезе имели 8,3% женщин в первой и 6,9% во второй группе.

Анализ проведенных медицинских абортов показал, что у 25,8% пациенток из первой группы и у 4 (13,8%) из второй прерывание беременности было после кесарева сечения. Из них в течение первого года после операции у 3,8% пациенток из первой группы; в интервале от 1 года до 2 лет у 5,3% в первой группе и у 3,4% во второй; через 2 года и более у 16,7% и у 10,4% пациенток соответственно.

У 62,1% женщин первой и у 86,2% второй группы показания к предыдущему кесареву сечению были преходящими (аномалии родовой деятельности, гестоз, клинически узкий таз, крупный плод, патология плаценты и т.д.) и при последующем родоразрешении данная акушерская ситуация могла не возникнуть. Плановое кесарево сечение было выполнено у 61,4% и у 37,9% пациенток соответственно.

При зашивании разреза на матке у 65,9% и у 51,7% пациенток исследуемых групп использовалась методика двухрядного отдельного слизисто-мышечного шва, в 10,6% и 17,2% применялся непрерывный слизисто-мышечный «скорняжный» шов. В остальных случаях сведений о методе зашивания разреза на матке не было.

В качестве шовного материала в 34,8% случаев в первой и в 10,3% во второй использовался кетгут, в 43,9% и 37,9% соответственно применялся капроаг, в 8,3% и 20,7% синтетические нити (викрил, ПГА). При анализе интра- и послеоперационных осложнений оказалось, что частота их была почти одинаковой в обеих группах (8,3% и 7%).

Особое внимание уделяли течению настоящей беременности. Наиболее частым осложнением у беременных с рубцом на матке являлась угроза прерывания беременности на разных сроках (36,3% и 37,9%). Почти у каждой третьей пациентки обеих групп имелось от 2 до 4 эпизодов клинических проявлений угрозы прерывания беременности. У пациенток второй группы данное осложнение в 2 раза чаще встречалось в первой половине беременности.

Учитывая, что под маской угрозы прерывания беременности, особенно после 20 недель беременности, могут скрываться ранние признаки несостоятельности рубца на матке, это требовало проведения дифференциальной диагностики этих состояний. Наблюдение за беременной и лечение угрозы прерывания беременности проводили в условиях стационара. При исчезновении болевого синдрома на фоне сохраняющей терапии состояние расценивалось как

угроза прерывания, пациентки после проведенного курса лечения выписывались под наблюдение врача женской консультации. Досрочное родоразрешение в связи с несостоятельностью рубца на матке было произведено у 8 (6,1%) пациенток первой группы.

Частота ФПН и внутриутробной гипоксии плода в группе пациенток, родоразрешенных операцией кесарево сечение, была в 2 раза выше, чем во второй группе (21,3% и 10,3%). |

У каждой третьей пациентки обеих групп беременность протекала на фоне анемии, как правило, легкой и средней степени тяжести, что потребовало проведения антианемической терапии.

Сочетанный гестоз осложнил беременность у 28,0% пациенток I группы и у 24,1% II группы. Легкая степень была выявлена у 13,6% пациенток I и у 24,1% II группы, средняя (9,1%) и тяжелая степень гестоза (5,3%) отмечена только у пациенток 1 группы.

Таким образом, более чем 75% пациенток обеих групп имели различные осложнения и/или заболевания при] данной беременности, что не превышает данный показатель в общей популяции беременных. Наиболее частым осложнением у беременных с рубцом на матке является угроза прерывания беременности, что требует проведения дифференциальной диагностики с несостоятельностью рубца на матке для выбора тактики ведения данной беременности.

В комплексе обследования беременных для оценки состояния рубца на матке включали эхографию с допплерометрией зоны рубца.

Ультразвуковые параметры состояния рубца на матке

Параметры 1 1 1 группа 2 группа

п =132 % п=29 | %

1 .Толщина стенки матки в области рубца

1 - 2 мм | 33 25,0 5 17,2

3 - 5 мм 85 64,4 20 69,0

Более 6 мм 14 10,6 4 13,8

2. Структура миометрия

Однородная 1 54 40,9 19 65,5

Неоднородная 78 59,1 10 34,5

3. Эхоструктуры высокой акустической плотности

Выявлены 27 20,5 4 13,8

Не выявлены 105 79,5 25 86,2

(Р<0,05)

Исследование проводили при сроке беременности 36-40 недель, определяли толщину нижнего сегмента матки, равномерность, однородность, васкуляризацию рубца, локализацию плаценты.

У подавляющего большинства пациенток обеих групп (64,4% и 69,0% соответственно) толщина стенки матки при доношенном сроке беременности в области рубца в среднем составляла от 3 до 5 мм, что соответствовало толщине неизмененного миометрия в конце беременности и расценивалось как признак полноценности рубца.

У 10,6% и 13,8% беременных исследуемых групп толщина стенки матки в проекции рубца превышала 6 мм. При выполнении повторного кесарева сечения из 14 пациенток, у которых имелись УЗ данные так называемых «толстых рубцов», только у 3 рубец визуализировался в виде грубого соединительнотканного разрастания. В остальных случаях имело место варикозное расширение вен, спаечный процесс в области нижнего сегмента матки.

Истончение рубца (менее 3 мм) было выявлено у каждой четвертой пациентки в I группе и у 17,2% во И. Во время операции только у половины этих пациенток имелись признаки резкого истончения, а в некоторых случаях «зияния» рубца на матке. У 5 пациенток второй группы толщина рубца была 2 мм, но рубец был равномерно истончен на всем протяжении, отсутствовала деформация, что позволило провести у них самопроизвольные роды.

Таким образом, эхоскопические данные о толщине нижнего сегмента в области предполагаемого рубца совпали с интраоперационными только у 65,7% пациенток, что не позволяет считать данный критерий достаточно объективным в оценке состояния рубца на матке.

На наш взгляд, что согласуется с данными многих исследователей, наиболее информативным признаком состояния рубца является равномерность его толщины во всех отделах и однородность. В первой группе у 40,9% рубец на матке был однородной структуры и толщины на всем протяжении. Почти у 60% пациенток миометрий был неоднородным: у 20,5% за счет участков высокой акустической плотности, у 27,3% определялись истончения или утолщения в области рубца, у 11,4% имелись выраженные дефекты в виде «ниш» и участки истончения в области рубца до 1мм. Во время операции в подавляющем большинстве случаев дефект локализовался в средней трети рубца. В трех наблюдениях имело место пролабирование плодного пузыря. Во всех случаях, когда при УЗИ определялись участки высокой акустической плотности, интраоперационно были выявлены лигатуры или соединительнотканные капсулы, окружающие шовный материал.

Во второй группе при УЗ-исследовании у 65,5% беременных рубец был одной толщины и структуры во всех отделах. У 34,5% пациенток структура миометрия была неоднородной, из них у 4 выявлялись эхоструктуры высокой

акустической плотности, у 3 пациенток определялись участки истончения до 1 -2 мм. У 2 пациенток при ручном | обследовании полости матки после родов в проекции рубца определялся шовный материал. Таким образом, при сопоставлении с интраоперационными данными и морфологическим исследованием иссеченного рубца информативность этого критерия при УЗИ составила 94,9%.

При допплерометрии были выявлены три варианта расположения сосудов в миометрии, окружающем рубец. |у 22,7% беременных первой и 37,9% второй группы определяли равномерное расположение локусов кровотока на всем протяжении зоны рубца. Более | чем у половины беременных обеих групп отмечалась частичная васкуляризация. Сосуды определялись чаще всего в дистальных отделах рубца при наличии минимального кровоснабжения в средней трети. Отсутствие или единичные локусы кровотока были выявлены у 6,9% пациенток во второй и почти ^ каждой четвертой в первой группе, что было подтверждено при морфологическом исследовании.

Проведенное исследование | показало, что на сегодняшний день наиболее информативными критериями состояния рубца являются: структура миометрия, наличие участков высокой акустической плотности, васкуляризация маточного сегмента. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными данными в 80,3% случаев. Ложноположительные результаты, когда при неудовлетворительных эхографических параметрах рубец на матке был без особенностей, составил 12,1%. |Ложноотрицательные, когда несостоятельный рубец на матке был случайной находкой во время операции, в 7,6% случаев.

Путем повторного кесарева сечения произведено родоразрешение 132 беременных с рубцом на матке. При анализе показаний к повторной операции было выявлено, что в 28,8% случаев абдоминальное родоразрешение произведено в связи с несостоятельностью рубца на матке. Однако при выполнении операции данные за несостоятельность рубца подтвердились только у 12,9% рожениц. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке по нашим данным составила всего 50%.

Экстрагенитальная патология явилась показанием для КС в 20,5% случаев. Осложнения настоящей беременности (гестоз, предлежание плаценты к рубцу, нарушения фето-плацентарного комплекса) - у 9,8% пациенток. В экстренном порядке операция была произведена у 67,4% пациенток, в плановом - у 32,6%.

При вхождении в брюшную полость у 46,2% пациенток был обнаружен спаечный процесс, в 13,6% случаев он был выраженным, что у 1 больной явилось причиной ранения кишечника, у 8 - потребовалась резекция большого сальника. У 1 пациентки было произведено корпоральное кесарево сечение в связи с отсутствием доступа к нижнему сегменту матки.

Гипотоническое кровотечение во время повторной операции отмечено у 7 (5,3%) женщин, из них у одной была проведена экстирпации матки без придатков. В 4 случаях разрез на матке при извлечении головки плода продлился продольно на нижний сегмент матки, что сопровождалось кровотечением и необходимостью проведения дополнительного гемостаза. Таким образом, частота итраоперационных осложнений при выполнении повторного кесарева сечения составила 19,6%.

Средняя продолжительность повторного кесарева сечения составила 70,0 + 15,2 минут, в то время как первое КС в среднем выполнялось за 45,5 + 10,2 минут (р<0,05).

В послеродовом периоде 64,4% родильницам назначали антибиотики широкого спектра действия путем трехкратного подведения или курсом до 5-7 дней. Однако частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у этих пациенток составила 11,4%.

Таким образом, частота интра- и послеоперационных осложнений после повторного кесарева сечения в 2,5 раза выше, чем после первой операции. Это не позволяет отнести данный метод родоразрешения к разряду безопасных хирургических вмешательств и требует строгого обоснования медицинских показаний для его проведения.

При неосложненном течении беременности плановая госпитализация беременных проводилась в сроке 37-38 недель. После комплексного обследования консилиумом врачей определяли способ родоразрешения. Важным моментом являлось получить согласие беременной на самопроизвольные роды.

Из 161 беременной с рубцом на матке на роды через естественные родовые пути была запланирована 41 пациентка, из них родили самостоятельно 29, что составило 18,0% всех беременных с рубцом на матке в изучаемый период, из них у 27 развилась самостоятельная регулярная родовая деятельность, а у 14 роды велись как программированные.

Из 41 пациентки с рубцом на матке у 12, что составило 29,3%, возникли показания для экстренного абдоминального родоразрешения в процессе родов. Основным осложнением родов являлись различные формы аномалий родовой деятельности, которые были диагностированы у 8 пациенток и, несмотря на проводимую медикаментозную коррекцию, закончить роды через естественные родовые пути не удалось. Из этих 8 рожениц у 5 проводилась индукция родов. Только в одном случае показанием для экстренного кесарева сечения явилась несостоятельность рубца на матке. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что индукция родов у женщин с рубцом на матке в 2 раза повышает риск осложнений в родах, что требует проведения оперативного родоразрешения.

После самостоятельного отделения и выделения последа во всех случаях проводили ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом. В 100% рубец на матке был состоятельным и определялся как поперечное линейное углубление в нижнем сегменте матки. Общая продолжительность родов у пациенток с самопроизвольным началом родовой деятельности в среднем составила 6 часов 27 минут, при программированных родах 8 часов 15 минут. Средняя продолжительность второго периода родов - 30 минут.

Средняя кровопотеря во время родоразрешения составила 250 + 10 мл, что в 3 раза было меньше, чем при повторном абдоминальном родоразрешении у пациенток 1 группы (780 + 70 мл) (р<0,05).

Таким образом, при удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии противопоказаний и состоятельном рубце на матке у пациенток роды через естественные родовые | пути являются оптимальным методом родоразрешения у женщин с оперированной маткой. Наиболее благоприятным является самопроизвольное их начало, частота возможных осложнений при этом не превышает таковую в общей популяции.

Нами изучена ранняя адаптация 43 новорожденных после планового кесарева сечения и 29 после самопроизвольных родов от женщин с рубцом на матке. У новорожденных от матерей второй группы на первой минуте оценка по Апгар составила 8,13 ± 0,06 баллов, на пятой минуте 89,7% младенцев получили по шкале Апгар 9 баллов.

У пациенток, родоразрешенных оперативно в плановом порядке в сроке беременности 38-39 недель, оценка новорожденных по шкале Апгар на первой минуте была достоверно ниже (р<0,05) и составила 7,8+0,08 балла. У каждого 4 ребенка имелся монотонный | характер показателей шкалы Апгар, что подтверждает нарушение самых ранних процессов адаптации младенцев после рождения. На пятой минуте достоверных различий в оценке по Апгар у новорожденных обеих групп мы не выявили. Однако, 30% детей, получивших более низкую оценку на первой минуте жизни, потребовали масочной легочной вентиляции.

В удовлетворительном состоянии в первой группе родилось 69,8% новорожденных, в состоянии средней степени тяжести в 2,6 раза больше по сравнению с детьми второй группы. Тяжесть состояния этих детей обусловлена признаками морфологической и функциональной незрелости (17- 39,5%). Во второй группе таких детей было всего 6,9%.

Таким образом, при плановом родоразрешении возрастает количество новорожденных с признаками морфологической и функциональной незрелости организма, в результате на протяжении первых часов жизни возрастает возможность срыва адаптации и развития дистресс-синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Формирование зрелой соединительной ткани в области рубца происходит с 6 до 12 месяцев после операции. Наименьшая воспалительная реакция в тканях наблюдается при применении викрила в отличие от кетгута и капроага, когда нарушаются процессы репарации и происходит формирование грубого соединительно-тканного рубца.

2. У 75% пациенток с рубцом на матке повторная беременность имеет осложненное течение. Наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности (37,3%), которая требует проведения дифференциальной диагностики с несостоятельностью рубца на матке для выбора оптимальной тактики ведения данной беременности.

3. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 50%. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными и морфологическими данными в 80,3% случаев. Наиболее информативным критерием состояния рубца является: равномерность его толщины на всем протяжении и однородность. Допплерометрическое сканирование повышает информативность ультразвукового исследования до 86%. Наличие локусов кровотока свидетельствует о полноценности рубца на матке и может служить дополнительным критерием его оценки.

4. При повторном абдоминальном родоразрешении риск интра- и послеоперационных осложнений в 2,5 раза выше, по сравнению с первым кесаревым сечением, что не позволяет отнести данный метод к разряду безопасных хирургических вмешательств и требует строгого обоснования медицинских показаний для его проведения.

5. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным методом родоразрешения для матери и плода. Индукция родов у беременных с рубцом на матке по сравнению с самопроизвольным их началом в 2 раза повышает риск возникновения осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения течения репаративной регенерации тканей при ушивании разреза на матке во время операции кесарево сечение необходимо использовать современные синтетические рассасывающие шовные нити (викрил, ПГА).

2. При выполнении повторного кесарева сечения у пациенток, которые отказались от стерилизации и ири отсутствии технических сложностей (выраженный спаечный процесс, низкое расположение рубца на матке), рекомендовано производить иссечение рубца на матке, с обязательной отметкой об этом в медицинской документации. Это позволит в будущем определять тактику ведения

беременности и родоразрешения у данной пациентки, а также снизить риск осложнений, связанных с наличием двух рубцов на матке.

3. Для выбора метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке в 37-38 недель рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего клиническую, ультразвуковую и допплерометрическую диагностику состояния маточного сегмента в проекции рубца.

4. При состоятельном рубце на матке и наличии показаний для кесарева сечения с целью улучшения адаптационных возможностей плода целесообразно проведение оперативного вмешательства с началом регулярной родовой деятельности.

5. При состоятельном рубце на ма^ке, отсутствии противопоказаний и согласии женщины целесообразно ведение родов через естественные родовые пути с началом спонтанной родовой деятельности, так как индукция родов повышает частоту аномалий родовой деятельности и, как следствие, повторного абдоминального родоразрешения.

6. Роды у женщин с рубцом на матке должны проводиться в стационарах высокой степени риска, опытным акушером, в присутствии анестезиолога, при развернутой операционной, под кардиомониторным контролем за состоянием плода и гистерографическим контролем за характером сократительной деятельности матки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Густоварова Т.А., Болвачева; Е.В., Самедова Н.С., Щербакова О.Л. Консервативное родоразрешение беременных с оперированной маткой // Материалы VI Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2004 - С. 64.

2. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Самедова Н.С., Щербакова O.JI. Роды у женщин с рубцом на матке после операции кесарево сечение в условиях предшествующей профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя».- М., 2005 - С. 60. |

3. Коржуев С.И., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Самедова Н.С., Болвачева Е.В., Щербакова О.Л. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии // Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2005 - С. 106.

4. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Самедова Н.С., Щербакова О.Л. Ведение родов через естественные родовые пути у женщин с оперированной маткой // Вестник Смоленской медицинской академии. -Смоленск, 2005. - №1. - С. 100.

5. Самедова Н.С., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Б.В., Щербакова O.JI. Репродуктивная функция женщин после абдоминального родоразрешения // Международный Конгресс: «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» Москва, 2006. - С. 158.

6. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Щербакова O.JI. Актуальные вопросы абдоминального родоразрешения в современном акушерстве // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Том 6. -№3.18-22.

7. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Щербакова O.JI. Особенности течения родов у женщин с рубцом на матке // Материалы VIII Российского Форума «Мать и дитя». - М., 2006 - С. 73.

8. Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Болвачева Е.В., Доросевич Е.А., Бехтерева И.А., Щербакова O.JI. Клинико-морфологическое обоснование при выборе тактики ведения родов у женщин с рубцом на матке // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2006. - №4. - С. 88.

Подписано в печать 30 01 07 г Формат 1/16 Уел печ л 1,25 Тираж 100 экз Заказ № 114

Отпечатано в ФГУП «Типография УВД Смоленской области» 214000, г Смоленск,ул Дзержинского, д 13,т/факс 38-05-16

Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией и проводится в 12-50% случаев (Кулаков В.И., 2004; Абрамченко В.В., 2005; Логутова JI.C., 1997). Расширение показаний к кесареву сечению ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец на матке, что часто является показанием к проведению операции при повторной беременности (Краснопольский В.И., 2005; Логутова Л.С., 1997; Магилевская Е.В., 2003).

Повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, чем кесарево сечение у неоперированной женщины. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Это ставит перед современным акушерством новую проблему - ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке (Габидуллина Р.И., 2004; Кулаков В.И., 2004; Краснопольский В. И., 2005). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что беременность у женщин с оперированной маткой сопряжена с высоким риском осложнений, как со стороны матери, так и плода (Краснопольский В.И., 2005; Погорелова А.Б., 1990; Howarth E.S., 1998).

Важной проблемой кесарева сечения является репарация тканей матки. Течение процессов заживления определяется большим числом факторов, к которым относятся: состояние макроорганизма, техника оперативного вмешательства и используемый шовный материал, длительность операции и кровопотеря, течение послеоперационного периода (Габидуллина Р.И., 2004; Кулаков В.И., 2004; Enkin M.W., 2000). В настоящее время продолжается поиск путей, направленных на оптимизацию процессов полноценного заживления рассеченной стенки матки: использование современных видов рассасывающегося ареактивного шовного материала, новой техники ушивания рассеченной стенки матки, современных методов профилактики воспалительных изменений в ране и т.д. (Стрижаков А. Н., 2003; Баев О. Р., 2005; Кулаков В.И., 2004; Flamm B.L, 2001).

Одним из основных резервов снижения частоты повторного кесарева сечения является консервативное родоразрешение строго отобранной группы женщин с рубцом на матке. По данным разных авторов у 30-80% беременных с рубцом на матке возможны роды через естественные родовые пути (Абрамченко В.В., 2005; Краснопольский В.И., 2005; Введенский Д.М., 1990; Козаченко В.П., 1997; Габидуллина Р.И., 2005).

Таким образом, значение кесарева сечения в современном акушерстве продолжает возрастать, и оно по праву занимает ведущее место среди всех родоразрешающих операций для обеспечения благоприятных исходов для матери и плода при ряде тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний. Однако в связи с отрицательными последствиями для женщины данный метод родоразрешения нужно применять строго по показаниям, своевременно, с обязательным учетом всех противопоказаний и соблюдения условий, необходимых для его выполнения. У пациенток с состоятельным рубцом на матке ведение родов через естественные родовые пути является наиболее оптимальным методом родоразрешения как для матери так и для новорожденного.

Цель исследования:

Оптимизация родоразрешения женщин с рубцом на матке после кесарева сечения на основании экспериментальных и клинических исследований.

Задачи исследования:

1. Изучить регенерацию тканей в маточных рогах крыс при использовании различного шовного материала в эксперименте.

2. Выявить особенности течения беременности и определить информативность клинических и эхоскопических признаков состоятельности рубца на матке.

3. Оценить преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с рубцом на матке.

4. Разработать тактику ведения беременности и родов у женщин с » рубцом на матке.

Научная новизна:

В работе впервые:

- экспериментально изучены регенеративные процессы в маточных рогах крыс при использовании различного шовного материала (кетгут, капроаг, викрил), установлены сроки формирования зрелого рубца;

- усовершенствована методика ультразвукового исследования маточного сегмента в области рубца с помощью допплерометрии, что повысило информативность метода; выявлены преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с рубцом на матке.

Практическая значимость:

Проведенное морфологическое исследование показало, что при применении кетгута и капроага нарушаются репаративные процессы в тканях с формированием грубого соединительно-тканного рубца, что не позволяет широко применять их в качестве шовного материала в акушерстве.

Комплексная оценка состояния рубца на матке позволяет определить способ родоразрешения и увеличить количество беременных, у которых возможны роды через естественные родовые пути.

Индукция родов у беременных с рубцом на матке повышает риск возникновения осложнений в родах по сравнению с самопроизвольным их началом.

Усовершенствованная тактика ведения беременности и родоразрешения женщин с рубцом на матке позволит снизить частоту повторных кесаревых сечений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оперативное вмешательство приводит к травматизации органа с развитием острой воспалительной реакции, выраженность, продолжительность и скорость угасания которой зависит от вида используемых шовных нитей.

2. Повторное кесарево сечение повышает риск интра- и послеоперационных осложнений. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным методом родоразрешения для матери и плода.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница №1»; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация результатов исследования: Материалы научного исследования доложены и обсуждены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2006), 8-м Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), научно-практической конференции молодых ученых (Смоленск, 2006).

По результатам выполненных исследований опубликовано 8 научных работ, в том числе: в центральной печати - 6, из них 1 статья в ВАК рецензируемом журнале, и 2 в местной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, содержит 19 таблиц и 32 рисунка. Список литературы состоит из 216 источников, из них 134 на русском и 82 на иностранном языках.

116 ВЫВОДЫ:

1. Формирование зрелой соединительной ткани в области рубца происходит с 6 до 12 месяцев после операции. Наименьшая воспалительная реакция в тканях наблюдается при применении викрила в отличие от кетгута и капроага, когда нарушаются процессы репарации и происходит формирование грубого соединительно-тканного рубца.

2. У 75% пациенток с рубцом на матке повторная беременность имеет осложненное течение. Наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности (37,3%), которая требует проведения дифференциальной диагностики с несостоятельностью рубца на матке для выбора оптимальной тактики ведения данной беременности.

3. Информативность клинических признаков несостоятельности рубца на матке составила 50%. Результаты эхоскопии совпали с интраоперационными и морфологическими данными в 80,3% случаев. Наиболее информативным критерием состояния рубца является: равномерность его толщины на всем протяжении и однородность. Допплерометрическое сканирование повышает информативность ультразвукового исследования до 86%. Наличие локусов кровотока свидетельствует о полноценности рубца на матке и может служить дополнительным критерием его оценки.

4. При повторном абдоминальном родоразрешении риск интра- и послеоперационных осложнений в 2,5 раза выше по сравнению с первым кесаревым сечением, что не позволяет отнести данный метод к разряду безопасных хирургических вмешательств и требует строгого обоснования медицинских показаний для его проведения.

5. При состоятельном рубце на матке роды через естественные родовые пути являются оптимальным методом родоразрешения для матери и плода. Индукция родов у беременных с рубцом на матке по сравнению с самопроизвольным их началом в 2 раза повышает риск возникновения осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения течения репаративной регенерации тканей при ушивании разреза на матке во время операции кесарево сечение необходимо использовать современные синтетические рассасывающие шовные нити (викрил, ПГА).

2. При выполнении повторного кесарева сечения у пациенток, которые отказались от стерилизации и при отсутствии технических сложностей (выраженный спаечный процесс, низкое расположение рубца на матке), рекомендовано производить иссечение рубца на матке с обязательной отметкой об этом в медицинской документации. Это позволит в будущем определять тактику ведения беременности и родоразрешения у данной пациентки, а также снизить риск осложнений связанных с наличием двух рубцов на матке.

3. Для выбора метода родоразрешения у беременных с рубцом на матке в 37-38 недель рекомендуется проведение комплексного обследования, включающего клиническую, ультразвуковую и допплерометрическую диагностику состояния маточного сегмента в проекции рубца.

4. При состоятельном рубце на матке и наличии показаний для кесарева сечения с целью улучшения адаптационных возможностей плода целесообразно проведение оперативного вмешательства с началом регулярной родовой деятельности.

5. При состоятельном рубце на матке, отсутствии противопоказаний и согласии женщины целесообразно ведение родов через естественные родовые пути с началом спонтанной родовой деятельности, так как индукция родов повышает частоту аномалий родовой деятельности и, как следствие, повторного абдоминального родоразрешения.

6. Роды у женщин с рубцом на матке должны проводиться в стационарах высокой степени риска, опытным акушером, в присутствии анестезиолога, при развернутой операционной, под кардиомониторным контролем за состоянием плода и гистерографическим контролем за характером сократительной деятельности матки.

119