Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью. Тактика ведения

На правах рукописи

ДЕГТЯРЁВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара -

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор ЦЕЛКОВИЧ Людмила Савельевна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор УКРАИНЦЕВА ЕВГЕНИЯ ФЕДОРОВНА кандидат медицинских наук, ВДОВЕНКО СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится « £ Ъ » М&РТЧЗ 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.085.01 в Самарском государственном медицинском университете (443079 г.Самара, пр. К. Маркса 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбущевская, 171).

Автореферат разослан «21» февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ведение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьёзнейших проблем акушерства. Это связано, в первую очередь с тем, что указанная патология, являясь причиной развития таких гестационных осложнений, как поздний токсикоз, преждевременная отслойка плаценты, аномалии сократительной деятельности матки в родах, последовые и послеродовые кровотечения, значительно увеличивает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность (Бейлин А.Л., 1975, Шехтман М.М., 1987, РодкинаР.А., 2001).

У женщин с гипертонической болезнью присоединение акушерской патологии может иметь необратимые последствия. По данным ВОЗ с гипертензией в период гестации связано 20-33% случаев материнской смертности (Davis А., 1979).

Наиболее частой патологией в родах у женщин с гипертонией являются нарушения сократительной деятельности матки, риск развития которых достигает 50% (Коломийцева А.Г., Гутман Л.Б. и соавт., 1988, Ванина JI.B., 1991; Кулаков В.И. и соавт., 1998 и др.).

В единичных исследованиях указано, что нарушения сократетгельной деятельности матки проявляются на всем протяжении репродуктивного периода жизни женщины (Дуда И.В., 1989, Газазян М.Г., 1989, Целкович JI.C., 2002 и др.) Вместе с тем, особое значение патология приобретает во время беременности, родов и в послеродовом периоде, поскольку оказывает непосредственное влияние на состояние внутриутробного плода, а также может быть причиной акушерских кровотечений (Айламазян Э.К., 1997; Комиссарова JT.M., 1998).

Несмотря на достижения фармакологической науки и кардиологии, у

беременных с гипертонической болезнью нерешенными остаются вопросы,

касающиеся коррекции артериального давления в период беременности и

профилактики внутриутробного страдания плода, сроков госпитализации в

акушерский стационар, профилактики нарушений сократительной деятельности

матки и вопросы тактики ведения родов. И, на» ^еМШ^Ц^^Йб^остаточно

СП« 09

используются сведения об известных уже факторах риска, их комплексах, и почти не обозначены приоритеты в выборе организационных форм лечебно-профилактической помощи.

В связи с вышеизложенным, актуальность проводимого исследования обусловлена необходимостью совершенствования мер профилактики нарушений течения беременности, процесса родов, а также здоровья новорожденных у женщин с гипертонической болезнью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - обоснование выбора метода родоразрешения у женщин с артериальной гипертензией, основанного на изучении особенностей течения беременности, состояния фето-плацентарного комплекса и сократительной деятельности матки в родах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительную оценку специфических функций, соматического и гинекологического здоровья женщин контрольной группы и с артериальной гипертензией.

2. Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с артериальной гипертензией.

3. Исследовать показатели фето-плацентарного комплекса на основании соно-допплеромеггрии у женщин исследуемых групп.

4. Изучить морфологическую структуру последов у родильниц сравниваемых групп.

5. Оценить состояние новорожденных у обследуемых женщин.

6. Научно обосновать выбор метода родоразрешения у беременных с артериальной гипертензией, выделив факторы риска, обусловливающие развитие акушерской патологии в родах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Настоящее исследование представляет одно из современных направлений в изучении влияния артериальной гипертензии на течение беременности, родов и состояние новорожденного. Впервые выделены патогенетические механизмы, объясняющие возникновение аномалий родовой деятельности у женщин с повышенным артериальным давлением. При этом получены достоверные различия в

частоте и тяжести осложнений гестации, числе преждевременного прерывания беременности и проявлениях фето-плацентарной недостаточности у женщин с гипертензией. Получены данные о морфологических изменениях в плаценте от родильниц с высоким артериальным давлением, которые способствовали формированию фето-плацентарной недостаточности на протяжении всей беременности.

Впервые автором предложено расширение показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах жизни плода, основанное на оценке факторов относительного риска развития акушерской патологии и соно-допплерометрических показателях женщин с гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана и внедрена программа подготовки беременных женщин с артериальной гипертензией к родам, основанная на оценке факторов относительного риска развития акушерской патологии и соно-допплерометрической характеристике фето-плацентарного комплекса в различные сроки гестации. Внедрена система диспансеризации женщин с гипертензией, включающая: доклиническую диагностику патологии сократительной деятельности матки, выделение беременных группы риска по развитию аномалий родовой деятельности, терапию артериальной гипертензии в период беременности с коррекцией фето-плацентарной недостаточности. Обоснованы показания к расширению абдоминального родоразрешения у пациенток с гипертонией в период беременности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Течение гестационного периода у женщин с повышенным артериальным давлением сопровождается функциональными изменениями сердечнососудистой системы. Эти нарушения способствуют увеличению частоты осложнений беременности и нарушений сократительной деятельности матки в родах.

2. Основой формирования акушерской патологии в родах у женщин с гипертензией являются изменения гемоциркуляции маггки, регистрируемые при сонодопплерографии, особенно в поздние сроки беременности, прогрессирующие с началом родовых схваток.

5

3. Течение гестационного периода у женщин с артериальной гипертензией сопровождается дисфункцией фето-плацентарной системы, проявляющейся ускорением созревания плацентарной ткани на фоне морфологических изменений её структуры с нарушением гемодинамических процессов.

4. Комплексное обследование женщин с артериальной гипертензией с расчетом факторов относительного риска позволяет прогнозировать течение родов и дифференцировать акушерский подход к методу родоразрешения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в развитии аномалий родовой деятельности у женщин с гипертензией, внедрены в лечебно - диагностическую работу акушерского отделения Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), женской консультации ММУ городской поликлиники №8 г. Самары, ООО Экспериментальный родильный дом г. Тольятти, городской поликлиники №1 г. Тольятти, городской поликлиники'АПК №3 г. Тольятти, городской клинической больницы №5 МедВАЗ. Разработанная и апробированная методика коррекции артериального давления у беременных женщин, включающая последовательное использование в различные сроки беременности современных гипотензивных и спазмолитических средств, «.пользуется в женских консультациях и родильных домах г. Самары.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии СамГМУ, социальной гигиены и организации здравоохранения ИПО СамГМУ. Более подробно материалы исследований излагаются при проведении семинарских занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического проспективного анализа 198 историй родов и индивидуальных карт беременных с артериальной гипертензией и наблюдение за 198 беременными (диспансерная группа) за период с 1998 по 2002 год. В процессе диспансеризации проведено клинико-лабораторное, сонодоплерометрическое и кардиотокографическое исследование. У

6

всех женщин собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете.

Весь клинический материал разделен на основную (146 беременных с артериальной гипертензией) и контрольную (52 здоровые беременные) группы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована 28.01.2004г. на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1,2 СамГМУ, кафедры акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ с участием врачей акушеров-гинекологов 18,19,20 акушерских отделений СОККД.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в материалах областных и региональных научно - практических конференций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, иллюстрирована 36 таблицами и 26 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 228 источников, из них 125 отечественных и 103 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ (материал, методы и объем исследования)

Для определения возможного влияния артериальной гипертензии на частоту и

структуру осложнений беременности был проведен проспективный анализ 198 историй

родов женщин, обратившихся за помощью в Родильный дом ОКД г. Самара за 5 лет

(период с 1998 по 2002 год). Все беременные были разделены на 2 группы:

основная группа - 146 беременных женщин с артериальной гипертензией;

контрольная группа - 52 практически здоровые беременные женщины.

Методика обследования женщин и состояния их новорожденных состояла из

сбора анамнеза, объективного обследования и исследования с помощью

дополнительных лабораторных методов. Выкопировка данных из индивидуальной

7

карты беременной женщины - форма № 096/у, истории родов - форма № 097/у, истории развития новорожденного - форма - № 113/у - производилась в специально составленную анкету по 75 параметрам. Данные уточнялись и дополнялись при личных собеседованиях с женщинами.

Для определения состояния новорожденных совместно с неонатологом оценивались антропометрические показатели ребенка при рождении, производилась оценка по шкале Апгар, анализировались динамика массы тела новорожденного, аномалии развития, заболеваемость, мертворождения и смертность в раннем неонатальном периоде. Объем клинико-лабораторных исследований у женщин обследуемых групп включал: общий анализ крови и мочи, определение групповой и резус-принадлежности крови, коагулограмму, содержание в сыворотке крови общего белка, билирубина, остаточного азота и мочевины, С-реактивного белка, AJIT, ACT, холестерина, показателей сиаловой и формоловой проб. У ряда беременных эти исследования проводились неоднократно в процессе проведения курса терапии.

Для определения состояния фетоплацентарного комплекса в ходе выполнения работы всем 198 беременным основной и контрольной группы было проведено сонографическое исследование, которое проводилось в динамике беременности 5 раз: в 1 явку (8-12 недель), в 24 - 25 недель, 27 - 28, 31-32 и 37 - 40 недель. Общее количество ультразвуковых исследований - 881.

В процессе работы использовался ультразвуковой сканер «Aloka ¿'ЮО» (Япония), работающий в режиме реального масштаба времени, с использованием трансабдоминального датчика, имеющего частоту 3,5 мГц. Весь объем ультразвуковых данных был подвергнут компьютерной обработке, и полученная программная база применялась для вычисления показателей, характеризующих степень созревания плаценты у изучаемой группы беременных женщин.

Допплерометрическое определение кривых скоростей кровотока в маточных артериях беременных и артерии пуповины плода у беременных в третьем триместре проводили при помощи аппарата «Aloka 4500» (Япония), снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного допплеровского картирования.

Диагностика аномалий родовой деятельности осуществлялась путем сопоставления клинических симптомов (графическое изображение раскрытия маточного зева в виде партограмм) и результатов, полученных при проведении наружной гистерографии. Применялась моноканальная гистерография с расположением датчика в области дна матки по средней линии на аппарате «Hewlett Packard».

Гистерография проводилась 2 кратно в начале родовой деятельности и через 4-6 часов. Всего проведено 350 гистерографических исследований.

Для определения внутриутробного состояния плода в родах проводилось кардиотокографическое исследование на аппарате «Hewlett Packard» всем 175 женщинам диспансерной группы (соответственно 123 в основной и 52 в контрольной) 3 кратно: в III триместре беременности, в начале родовой деятельности и через 4-6 часов. Всего проведено 525 кардиотографических исследований.

Морфологические особенности плацент изучались у женщин обеих групп. Всего было проведено 1400 гистологических исследований.

Статистическая обработка материала диссертационной работы произведена на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц (Excel, Fox Pro, Access, Paradox), а также с использованием статистической библиотеки программ «Statistica». При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялись дисперсионный анализ с методами множественных сравнений Шеффе и Тьюки, а также Т - критерий Стьюдента для парных сравнений. Оценка значимости факторов риска определялась с помощью определения показателя относительного риска и границ его возможных колебаний - OP (Ci). Для того, чтобы выявить степень влияния фактора в целом и отдельных его составляющих, мы воспользовались методикой неоднородной последовательной процедуры распознавания - НПП, которая позволяет определить индивидуальный риск возникновения патологии, зависящей, как мы указывали, от всего комплекса факторов риска с учетом значимости каждого; определяли диагностический коэффициент (ДК) и информативность (J).

9

Исследования показали, что средний возраст беременных с артериальной гипертензией колебался от 17 до 42 лет и в среднем составил в основной группе 24,4±0,2 года и в контрольной 24,2±0,2 года (р>0,05). Образовательный ценз беременных достаточно высок: так женщины с высшим образованием составили -24,7% (49 чел.) из них: 37 (25,3%) в основной и 12 (23,1%) в контрольной группе (р>0,05). (Рис. 1).

Высшее образование

Среднее, специальное образование

Среднее общее образование

Начальное образование

б Основная группа (п = 146) □ Контрольная группа (п = 52)

Рисунок 1. Распределение беременных женщин по уровню образования.

Анализ социального статуса беременных женщин выявил, что наибольший процент занимали домашние хозяйки - 46,9% (93 чел.), из них: 70 (47,9%) в основной и 23 (44,2%) в контрольной группе, 23,2% (46 чел.) были служащими, из них 33 (22,6%) в основной и 13 (25,0%) в контрольной группе (р>0,05). (Рис. 2).

60 п

Домохозяйки

Учащиеся

В Основная группа (п = 146) □ Контрольная группа (п = 52)

Рисунок 2 Социальное положение женщин обследуемых групп

Рассмотрение семейного статуса не выявило достоверных различий в изучаемых группах, так в первом зарегистрированном браке состояло больше половины женщин как основной - 55,4%, так и контрольной группы - 57,7%. Почти треть женщин, как в основной, так и в контрольной группе брак не регистрировали -34,2% и 32,7% соответственно. Остальные пациентки состояли во втором регистрированном браке 10,3% и 9,6% (р>0,05).

Сопоставление параметров основной и контрольной групп: возраст, семейное положение, социальный статус позволил нам при сопоставлении результатов исследования с достоверностью выделить две репрезентативные модели групп беременных женщин, различающихся в основном только наличием артериальной

гипертензии в основной группе. «

Для выяснения особенностей влияния артериальной гипертензии на различные системы женского организма при беременности был проведен ретроспективный анализ соматической патологии.

Согласно классификации артериальной гипертензии у беременных, опубликованной Департаментом Здравоохранения и гуманитарных служб США в 1990 г. и использовавшейся в нашей работе, у женщин основной группы изучаемая патология распределялась следующим образом: 1) гипертензия не являющаяся специфической для беременности (хроническая) была выявлена у 120 (82,2±3,2%) обследованных, она включала в себя первичную (эссенциальную) гипертензию, выявленную у 93 (63,7±3,9%) беременных, и вторичную (симптоматическую) гипертензию, характерную для 27 (18,513,2%) обследованных: 16 (10,9+2,6%) пациенток с гипертензией почечной этиологии и 11 (7,6±2,2%) с сердечнососудистой патологией; 2) специфичная для гестации гипертензия была определена у 26 (17,8+3,2%) беременных.

В наших исследованиях мы руководствовались рекомендациями ВОЗ (1978), согласно которым, женщины с артериальной гипертензией были распределены по стадиям заболевания: среди беременных основной группы с I стадией гипертонической болезни (отсутствуют объективные признаки поражения внутренних органов) было 77 (49,3±4,1%) женщины, со II стадией (имеется по

крайней мере один из признаков поражения органов мишеней) 55 (37,6±4,0%) обследованных, с III стадией (наличие комплекса признаков поражения органов мишеней 14 (9,5±2,4%) беременных.

Помимо артериальной гипертензии, общая соматическая патология значительно чаще встречалась в основной группе в сравнении с контрольной, соответственно: 63,0±4,0 и 9,6+4,1% (р<0,001). Анамнестически почти треть женщин в обеих группах указывали на такие перенесенные инфекционные заболевания, как скарлатина, паротит, грипп, корь и др. - 58 (39,7±4,1%) и 20 (38,4±6,4%) пациенток соответственно (р>0,05). Большой удельный вес также имели хронические заболевания сердечно-сосудистой системы: у 9,5±2,4% женщин основной группы и 1,9±1,9% в контроле (р<0,05). Гипоталамическое ожирение II степени отмечено с частотой 8,2±2,2% и 1,9±1,9% (р<0,05); анемии различной степени тяжести (гемоглобин менее 110 г/л) - с частотой 8,2±2,2% и 1,9±1,9% в основной и контрольной группах соответственно. Это обстоятельство подтверждает полученные нами результаты о том, что в среднем на каждую женщину основной группы до наступления настоящей беременности приходилось по 2,12±0,3 перенесенных экстрагенитальных заболеваний, на пациентку контрольной группы 0,5±0,2 заболевания (р<0,05).

Среди выявленных гинекологических заболеваний наиболее хто определялись различные нарушения менструального цикла, на них указали 72 (49,3±3,1%) пациентки основной и 17 (32,7±6,5%) женщин контрольной групп (р<0,05). Достаточно часто в анамнезе также регистрировались нейроэндокринные синдромы (склерокистозные яичники, галакторея-аменорея), которые были характерны почти для половины 69 (47,2±4,1%) пациенток основной группы, в то время как в контроле достоверно реже (8 - 15,3±5,1%).

Обращает также на себя внимание значительное число перенесенных воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы- на хронические аднекситы в прошлом указывали 24 (16,4+3,1%) женщин основной и 8 (15,3±5,1%) пациенток в контрольной группе, метроэндометриты были выявлены у 22 (15,1+2,9%) беременных основной иу 7 (13,4±4,8%) в контрольной группах.

12

В основной группе было достоверно выше число маловесных новорожденных (до 2500,0 грамм) - 21 - 17,1±3,4% против 2 - 3,8+2,7% в группе контроля - р<0,01.

Заболеваемость детей, рожденных от матерей с гипертензией, была обусловлена неблагоприятными внутриутробными условиями их существования и нарушениями процесса течения родов. Синдром задержки развития плода различной степени был диагностирован у 16 (13,0%) детей в основной группе и только у одного ребенка в группе контроля, 27,6±4,0% новорожденных имели родовую травму, в контроле таких детей было только двое (3,8±2,7%) (р<0,001).

Выясняя особенности влияния артериальной гипертензии на морфологическую структуру плаценты родильниц, мы выявили макроскопические изменения у 1)2 (91,1 ±2,6%) женщин основной группы, в то время как в контроле лишь 8 (15,4±5,1%) (р<0,001).

Результаты микроскопического исследования последов родильниц основной и контрольной групп, подтвердили, что наиболее часто встречались аномалии созревания плацент. Они были характерны для 50 (40,6±4,4%) женщин основной группы, в контрольной значительно реже у 6 (11,5±4,4%) пациенток (Р< 0,001). Ворсины с фибриноидными изменениями в хориальной пластинке выявлены в 17 (13,8±3,1%) случаях в основной и 3-х (5,7±3,2%) в контрольной группе. Отечные терминальные ворсины были характерны для 10 (8,1+2,4%) плацент основной и 2 (3,8±2,6%) в группе контроля. Очаговая гиперплазия терминальных ворсин выявлена у 14 (11,3±2,8%) и одной (1,9±1,9%) соответственно. Диссоциированное созревание отмечено в 9 (7,3±2,3%) плацентах от родильниц, страдающих артериальной гипертензией, в контрольной группе указанные изменения не выявлялись.

На втором месте по частоте определена активация иволютивных процессов у 47 (38,2±4,3%) женщин с артериальной гипертензией и у 3 (5,7±3,2%) практически здоровых женщин (р<0,001). Так, число полнокровных ворсин с обилием клеток Ланхганса в основной группе было повышенно по сравнению с контролем 19 (15,4±3,2%) и 2 (3,8±2,6%). Очаговая ангиопатия выявлялась в 19 (15,4±2,3%) и 1 (1,9+1,9%) плацентах соответственно (р<0,001). Субтотальная ангиопатия была

21

выявлена в 9 (7,3±2,3%) плацентах основной группы, в плацентах из группы контроля при микроскопическом исследовании данная патология не выявлялась.

На третьем месте по частоте определены аномалии развития сосудов у 23 (18,6±3,5%) и 2 (3,8±2,6%). Из них наиболее часто выявлялась гиперплазия сосудов ворсин в 12 (9,7±2,6%) плацентах от пациенток основной группы и одной (1,9±1,9%) из группы контроля соответственно (р<0,05). Эти структурные изменения являются информативным показателем хронической гипоксии плода.

Представляет практический интерес выделение факторов относительного риска и балльный расчет диагностического коэффициента (ДК) в плане развития акушерской и перинатальной патологии у женщин с гипертензией.

Суммируя ведущие факторы относительного риска, оказывающие влияние на сократительную функцию матки в родах и состояние новорожденных у женщин с гипертензией мы выделили 5 основных групп:

• Факторы, характеризующие общий потенциал здоровья: ревматизм (ОР=2,6), хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (ОР=5,4), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ОР=3,0), гипоталамическое ожирение (4,6=4,6), анемия различной степени выраженности (ОР=4,6) и т.д.

• Факторы, характеризующие состояние генеративных органов: патология менструального цикла (С)Р=2,0), в том числе антепонирующий менструальный цикл (ОР=4,3), гиперменоррея (ОР=3,3) и менометрорагия Т-Р=2,4), нейроэндокринные синдромы (ОР=4,9) и др.

• Факторы, характеризующие течение беременности: ранние токсикозы (ОР=6,6), поздние гестозы (ОР=2,1) из которых наибольший вес имеют нефропатии II (ОР=2,9), анемии беременных (ОР=4,3), в том числе средней тяжести (ОР=5,0), хроническая фето-плацентарная недостаточность (ОР=6,9) и угроза прерывания беременности (ОР=3,6), особенно позже 22 недель (ОР=6,9) и др. Большое значение имеют сочетанные формы гестационной патологии, такие как гестоз второй половины беременности в сочетании с анемией (ОР=8,2), угрожающий аборт в ранние сроки беременности в сочетании с токсикозом (ОР=3,4) и т.д.

• Факторы, характеризующие течение родов и послеродового периода: запоздалые роды (ОР=2,9), несвоевременное излитие околоплодных вод (ОР=2,4), аномалии сократительной деятельности матки, в структуре которых наибольшее значение имеет гипертоническая дисфункция матки (дискоординация родовой деятельности) (ОР=8,8), которая, наряду с тяжелыми формами гестоза (ОР=3,0) обусловливает в большинстве случаев показания к абдоминальному родоразрешению (ОР=7,9). Для женщин с гипертензией высок риск развития кровотечений в родах (ОР=4,1), родового травматизма (ОР=3,0) и септических послеродовых осложнений (ОР=2,3).

• Факторы, определяющие развитие плода и новорожденного: число маловесных детей (ОР=5,6), асфиксия тяжелой и среднетяжелой степени (ОР=5,2), синдром

4

Задержки развития плода (ОР=5,6), родовая травма ЦНС (ОР=9,9).

Все вышесказанное послужило основанием для разработки программы подготовки беременных женщин с гипертензией к родам, основанную на показателях артериального давления и соно-допплерометрической характеристики фето-плацентарного комплекса в различные сроки гестации (Рис. 7).

ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНЬЮ К РОДАМ _До 12 недель___

1. Полное клиническое обследование

2. Индивидуальный подбор антигипертензивной терапии (преимущественно препараты центрального действия, купирование кризов - моторные вазоди лататоры).

3. Общеукрепляющие мероприятия: режим труда и отдыха, полноценный сон, диета со снижением соли, витаминотерапия, фиточаи с седативным действием

20 - 24 недели беременности

1. Соно-допплерометрический котроль фето-плацентарного комплекса

2. Профилактический курс лечения фето-плацентарной недостаточности

3. Коррекция антигипертензивной терапии

32-36 недель

1. Второй профилактический курс лечения ФПН

2. Антигипертензионная терапия с применением В - адреноблокаторов

3. Сонографическая оценка фето-плацентарного комплекса с целю выбора

метода родоразрешения

При нормальных соно-

допплерографических показателях роды - через естественные родовые пути

Рисунок 7 Тактика подготовки беременных с гипертензией к родам в зависимоста* от срока гестации.

Мы считаем, что предложенная программа подготовки беременных женщин с гипертензией к родам, включающая: доклиническую диагностику развития нарушений сократительной деятельности матки в родах, выделение беременных группы риска по развитию аномалий родовой деятельности имеет огромное значение, так как служит обоснованием тактики их родоразрешения.

Установлено, что доклиническая диагностика возможного развития нарушений сократительной деятельности матки основана на соно-допплерометрических показателях кровотока в сосудах матки и расчете периферического сопротивления.

Мы пришли к заключению, что женщин с исходно повышенным систоло-

диастолическим соотношением в сроках более 27 недель и низким пульсационным

24

При признаках повышения базального тонуса миометрия и нарушении скорости кровотока в тканевых структурах матки -кесарево сечение в интересах плода_

^ индексом в маточной артерии необходимо относить в группу повышенного риска по ^ развитию нарушений сократительной деятельности матки в родах, особенно при ^ увеличенных индексах сосудистого сопротивления в более поздние сроки беременности. Гемодинамические показатели маточного кровотока при этом ' проявляются увеличением скорости кровотока и резистентности сосудистой стенки, а также уменьшением просветов сосудов.

Мы рекомендуем при наличии высоких показателей факторов риска, у * пациенток с изменениями соно-допплерометрических показателей расширить показания к проведению абдоминального родоразрешения во время беременности в ^ интересах плода, не дожидаясь развития родовой деятельности. Это обусловлено - тем, что глубокие нарушения маточной гемоциркуляции, развивающиеся с началом родовых схваток представляют особую опасность в плане развития гипоксического состояния у плода (за счет существенного снижения объемной скорости кровотока через интравиллезное пространство) и создании условий для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Программой предусмотрено еще до 12 недель беременности полное обследование женщины с индивидуальным подбором корректирующей терапии. В комплексе терапии ключевое положение занимает использование препаратов с центральным механизмом действия, такие как моксонидин, метилдопа, нифендипин, в случаях кризового течения гипертонии - миотропные вазодилататоры, как препараты резерва - гидралазин, миноксидил. Дозировка и кратность применения подбирается индивидуально. Подчеркнем, что выбор препаратов обусловлен их безопасностью для плода. Помимо антигипертензивной терапии в ранние сроки ^ беременности рекомендуется проводить курсы витаминотерапии и использовать

растительные седативные средства. ь Затем в 20-24 недели беременности мы рекомендуем проведение первого

профилактического курса терапии фето-плацентарной недостаточности, а также ультразвуковой контроль состояния фето-плацентарного комплекса и коррекцию антигипертензивной терапии. Далее в 32-36 недель курс терапии фето-плацентарной недостаточности необходимо повторить, в этом сроке гестации необходимо еще раз

провести оценку состояния фето-плацентарного комплекса для определения дальнейшей тактики ведения беременности.

Наши данные показали, что в качестве антигипертензивной терапии рекомендуется включать Р-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол). В более ранние сроки гестации препараты этой группы использовать не рекомендуется, поскольку в литературе имеются указания на их тератогенный эффект (Осадчая О.В., Назаренко Л.Г., Бобрицкая В.В., 1993 и др.)

В 36-38 недель беременности после проведения соно-допплерометрического исследования фето-плацентарного комплекса необходимо решить вопрос о способе родоразрешения. При имеющихся признаках повышения базального тонуса миометрия и нарушениях скорости кровотока в тканевых структурах матки, в интересах плода, как было сказано ранее, мы настоятельно рекомендуем родоразрешить женщину путем плановой операции кесарево сечение.

выводы

1. Женщины в сочетании с имеющейся артериальной гипертензией еще до наступления настоящей гестации достоверно чаще (72,6%) имели хронические экстрагенитальные заболевания в основной группе, против 9,6% в контроле; патологию органов половой системы 74,0%, против 48,1% в контроле, а также нарушения менструальной функции соответсвенно: 23,9% и 11,5%. Это создает неблагоприятный фон для нормального течения беременности и способствует возникновению различных форм ее патологии, а также внутриутробного развития плода.

2. Течение гестации у пациенток основной группы сопровождалось развитием множественных осложнений - более чем у 47% женщин. Наиболее показательными являются данные о значительном превышении дискоординированной родовой деятельности, соответственно: 29,4% и 3,9%, обусловливающие экстренное абдоминальное родоразрешение, что можно «расценивать как расширение» показаний к родоразрешению кесаревым сечением. В раннем послеродовом периоде более чем у половины женщин (54,6%) кровопотеря превышала физиологическую норму.

3. Соно-допплерометрическими исследованиями подтверждена недостаточность фето-плацентарного комплекса у женщин с гипертензией. Показано, что у большинства женщин основной группы после 27 недель беременности повышено систоло-диастолическое соотношение, уменьшен индекс сосудистого сопротивления. Гемодинамические показатели маточного кровотока при этом характеризуются увеличением скорости кровотока и резистентности сосудистой стенки, а также уменьшением просветов сосудов. Базальный тонус миометрия у большинства беременных с гипертонией выше, чем у здоровых беременных.

4. Морфологическая структура последов у изучаемых пациенток характеризуется фибриноидными изменениями в хориальной пластине, очаговой гиперплазией терминальных ворсин, признаками диссоциированного созревания, очаговой и субтотальной ангиопатией, активацией инволютивных процессов, а также аномалией развития сосудов.

5. У женщин с повышенным артериальным давлением высокий процент рождения маловесных детей (26,7%), новорожденных с хронической внутриутробной гипоксией (24,9%), часто регистрируется внутриутробная задержка развития плодов (15,0%), что обусловлено особенностями гемодинамики фето-плацентарного комплекса.

6. Внедрение в практическое здравоохранение балльного расчета относительного риска развития акушерской и перинатальной патологии у женщин с гипертензией позволит расширить показания к абдоминальному родоразрешению беременных, способствуя тем самым снижению материнских и перинатальных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных женщин с артериальной гипертензией необходимо выделить в группу «повышенного риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии. Этому контингенту пациенток необходимо на фоне регуляции артериального давления проводить периодические курсы терапии фето-•плацентарной недостаточности, а в поздние сроки беременности определить способ родоразрешения, основываясь на показателях соно-допплерографических исследований фето-плацентарного комплекса и общеклинического состояния беременной.

2. В схему обследования женщин с гипертензией необходимо включать динамическое соно-допплерографическое исследование в сроках 20-24,2/-32,35-38 недель беременности. На основании полученных данных рассматривать динамические сосудистые изменения, как своеобразный мониторинг возможной патологии плода и новорожденного.

3. Новорожденных детей, родившихся от матерей с гипертензией, относить в группу «повышенного риска» по гипоксическим и гипотрофическим состояниям; учитывать массу тела новорожденных; практиковать консультации невропатологом не позднее первого месяца жизни. В течение длительного периода осуществлять за новорожденными девочками наблюдение, поскольку они в последующем могут составить группу повышенного риска по патологии репродуктивной функции.

4. Всем беременным с артериальной гипертензией в 20-24 и 32-36 недель проводить курс антиоксидантной метаболической терапии, который в содержании с железосодержащими препаратами и микроэлементами будут способствовать улучшению обменных процессов в системе «мать-плацента-плод», предупреждая тем самым нарушения в фето-плацентарной системе..

5. При кардиоакушерском дневном стационаре создать компьютерную базу данных новорожденных детей от женщин с гипертонической болезнью для диспансерного наблюдения за состоянием их здоровья, особенно девочек как возможно угрожаемых в плане будущих репродуктивных осложнений.

6. Рекомендовать всех женщин детородного возраста с гипертонической болезнью включить в диспансерную группу для комплексного специфического обследования в догестационный период с целью решения вопроса о возможной реализации в последующем репродуктивной функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

7. Лечение женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью // Гастроэнтерология: практика и проблемы. Ульяновск. - 1983. - с.222-223. (Соавт. Горячев В.В.)

8. Особенности акушерских осложнений у первобеременных старшего возраста с сердечно-сосудистой патологией // Акушер, педиатр, терапевт - единая тактика в охране здоровья женщины и ребенка. Самара. - 1993. - с.60-61. (Соавт. Лунев В.М.)

9. Психологическая поддержка беременной женщины в процессе деторождения в условиях родильного стационара ОКД - новая форма партнерства по программе «Безопасное материнство» // Сборник научных работ XXXII итоговой научной конференции ВМФ при СамГМИ. Самара. - 1999. - с.60. (Родкина P.A., Усенко В.И. и др.)

Ю.Комбинированное применение простагландинов (ПГ) в конце беременности с целью подготовки шейки матки с последующим индуцированием родов // Индукция сократительной деятельности матки//Сборник научных трудов

Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и Сарат.ГМУ. Саратов. - 2000. - с.70-72. (Родкина P.A., Мельников В.А. и др.)

11 .Применение простагландинов (препедил) для индуцированных родов и прерывания поздних сроков беременности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология и кардиохирургия XXI века. Самара. - 2001. - с.94. (Соавт.: Волков Д.В., Лунев В.М., Зинковский В.В.)

12.Сравнительный анализ результатов кесарева сечения по методике M.Stark и традиционного кесарева сечения // Современные технологии в здравоохранении Самарской области. Самара-Сызрань. - 2003. - с.187-189. (Соавт.: Лунев В.М., Наумова Р.Н., Якимова H.A.)

13.Трансабдоминальное кесарево сечение у беременных с сердечно-сосудистой патологией: направления совершенствования и профилактика воспалительных осложнений // Современные технологии в здравоохранении Самарской области. Самара-Сызрань. - 2003. - с.134-138. (Цыганова М.А., Шляпников М.Е. и др.)

14.Морфологические особенности структуры плацент от родильниц с гипертонической болезнью // Актуальные вопросы современной медицины. Самара. - 2004. - с.59-60.

15.Сравнительный анализ состояния фето-плацентарного комплекса у беременных женщин с гипертонической болезнью по данным допплерографии // Актуальные вопросы современной медицины. Самара. - 2004. - с.60-61.

16.0собенности течения беременности у женщин, страдающих эссенциальной гипертонией // Актуальные вопросы современной медицины. Самара. - 2004. -с.122-123. (Соавт. Родкина P.A.)

17.Особенности становления менструальной функции работниц с гипертонией, занятых в производстве азота // Актуальные вопросы современной медицины. Самара. - 2004. - с.124-125. (Соавт.: Родкина P.A., Хуторская H.H., Целкович Л.С., Целкович Р.Б.)

18.Оценка состояния фето-плацентарного комплекса у беременных женщин с гипертонической болезнью по данным сонографии // Актуальные вопросы современной медицины. Самара. - 2004. - с.61-63. (Соавт. Целкович Р.Б.)

Подписано в печать 19.02.04 Формат А5. Бумага офсетная. Печать оперативная. Гарнитура Тайме. Усл. п. л. 1,5. Тираж 250 экз. Заказ № 45

Отпечатано с оригинала макета заказчика. Отпечатано в типографии ООО «Ракс-С»

ш - 38 54

РНБ Русский фонд

2004-4 32910

Ведение беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью до настоящего времени продолжает оставаться одной из серьёзнейших проблем акушерства. Это связано, в первую очередь с тем, что указанная патология, являясь причиной развития таких гестационных осложнений, как поздний токсикоз, преждевременная отслойка плаценты, аномалии сократительной деятельности матки в родах, последовые и послеродовые кровотечения, значительно увеличивает материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность (А.Л. Бейлин АЛ., 1975, М.М. Шехтман, 1987).

У женщин с гипертонической болезнью присоединение акушерской патологии может иметь необратимые последствия. По данным ВОЗ с гипертензией в период гестации связано 20-33% случаев материнской смертности (Davis А., 1979).

Наиболее частой патологией в родах у женщин с гипертонией являются нарушения сократительной деятельности матки, риск развития которых достигает 50% (Коломийцева А.Г., Гутман Л.Б. и соавт., 1988, Ванина Л.В., 1991; Кулаков В.И. и соавт., 1998 и др.).

В единичных исследованиях указано, что нарушения сократительной деятельности матки проявляются на всем протяжении репродуктивного периода жизни женщины (Дуда И.В., 1989; Газазян М.Г., 1989). Вместе с тем, особое значение патология приобретает во время беременности, родов и в послеродовом периоде, поскольку оказывает непосредственное влияние на состояние внутриутробного плода, а также может быть причиной акушерских кровотечений (Айламазян Э.К., 1997; Комиссарова Л.М., 1998).

Несмотря на достижения фармакологической науки и кардиологии, у беременных с гипертонической болезнью нерешенными остаются вопросы, касающиеся коррекции артериального давления в период беременности и профилактики внутриутробного страдания плода, сроков госпитализации в акушерский стационар, профилактики нарушений сократительной деятельности матки и вопросы тактики ведения родов.

В связи с вышеизложенным, актуальность проводимого исследования обусловлена необходимостью совершенствования мер профилактики нарушений течения беременности, процесса родов, а также здоровья новорожденных у женщин с гипертонической болезнью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - обоснование выбора метода родоразрешения у женщин с артериальной гипертонией, основанного на изучении особенностей течения беременности, состояния фето-плацентарного комплекса и сократительной деятельности матки в родах.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительную оценку специфических функций, соматического и гинекологического здоровья женщин в исследуемых группах.

2. Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с гипертонической болезнью.

3. Исследовать показатели фето-плацентарного комплекса на основании соно-допплерометрии.

4. Изучить морфологическую структуру последов у родильниц сравниваемых групп.

5. Оценить состояние новорожденных у обследуемых женщин.

6. Научно обосновать выбор метода родоразрешения у беременных с артериальной гипертонией, выделив факторы риска, обусловливающие развитие акушерской патологии в родах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Настоящее исследование представляет одно из современных направлений в изучении влияния гипертонической болезни на течение беременности, родов и состояние новорожденного. Впервые выделены патогенетические механизмы, объясняющие возникновение аномалий родовой деятельности у женщин с повышенным артериальным давлением. При этом получены достоверные различия в частоте и тяжести осложнений гестации, числе преждевременного прерывания беременности и проявлениях фето-плацентарной недостаточности у женщин с гипертонией. Получены данные о морфологических изменениях в плаценте от родильниц с высоким артериальным давлением, которые способствовали формированию фето-плацентарной недостаточности на протяжение всей беременности.

Впервые автором предложено расширение показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах жизни плода, основанное на оценке факторов относительного риска развития акушерской патологии и соно-допплерометрических показателях женщин с гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработана и внедрена программа подготовки беременных женщин с гипертонической болезнью к родам, основанная на оценке факторов относительного риска развития акушерской патологии и соно-допплерометрической характеристике фето-плацентарного комплекса в различные сроки гестации. Внедрена система диспансеризации женщин с гипертонией, включающая: доклиническую диагностику патологии сократительной деятельности матки, выделение беременных группы риска по развитию аномалий родовой деятельности, терапию гипертонической болезни в период беременности с коррекцией фето-плацентарной недостаточности. Обоснованы показания к расширению абдоминального родоразрешения у пациенток с гипертонией в период беременности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Течение гестационного периода у женщин с повышенным артериальным давлением сопровождается функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы. Эти нарушения способствуют увеличению частоты осложнений беременности и нарушений сократительной деятельности матки в родах.

2. Основой формирования акушерской патологии в родах у женщин с гипертонией являются изменения гемоциркуляции матки, регистрируемые при сонодопплерографии, особенно в поздние сроки беременности, прогрессирующие с началом родовых схваток.

3. Течение гестационного периода у женщин с гипертонической болезнью сопровождается дисфункцией фето-плацентарной системы, проявляющейся ускорением созревания плацентарной ткани на фоне морфологических изменений её структуры с нарушением гемодинамических процессов.

4. Комплексное обследование женщин с гипертонической болезнью с расчетом факторов относительного риска позволяет прогнозировать течение родов и дифференцировать акушерский подход к методу родоразрешения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в развитии аномалий родовой деятельности у женщин с гипертонией, внедрены в лечебно — диагностическую работу акушерского отделения Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), женской консультации ММУ городской поликлиники №8 г. Самары, ООО Экспериментальный родильный дом г. Тольятти, городской поликлиники №1 г. Тольятти, городской поликлиники АПК №3 г. Тольятти, городской клинической больницы №5 МедВАЗ. Разработанная и апробированная методика коррекции артериального давления у беременных женщин, включающая последовательное использование в различные сроки беременности современных гипотензивных и спазмолитических средств, используется в женских консультациях и родильных домах г. Самары.

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, социальной гигиены и организации здравоохранения ИПО СамГМУ. Более подробно материалы исследований излагаются при проведении семинарских занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Личный вклад автора заключается в проведении клинико-статистического проспективного анализа 198 историй родов и индивидуальных карт беременных с гипертонической болезнью и наблюдение за 198 беременными (диспансерная группа) за период с 1998 по 2002 год. В процессе диспансеризации проведено клинико-лабораторное, сонодопплерометрическое и кардиотокографическое исследование. У всех женщин собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете.

Весь клинический материал разделен на основную (146 беременных с гипертонической болезнью) и контрольную (52 здоровые беременные) группы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертационная работа апробирована 28.01.04 на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, НПО Самарского государственного медицинского университета с участием врачей акушеров-гинекологов 18, 19, 20 акушерских отделений СОККД. ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в материалах областных и региональных научно-практической конференций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материла и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

выводы

1. Женщины в сочетании с имеющейся артериальной гипертензией еще до наступления настоящей гестации достоверно чаще (72,6%) имели хронические экстрагенитальные заболевания в основной группе, против 9,6% в контроле; патологию органов половой системы 74,0%, против 48,1% в контроле, а также нарушения менструальной функции соответственно: 23,9% и 11,5%. Это создает неблагоприятный фон для нормального течения беременности и способствует возникновению различных форм ее патологии, а также внутриутробного развития плода.

2. Течение гестации у пациенток основной группы сопровождалось развитием множественных осложнений — более чем у 47% женщин. Наиболее показательными являются данные о значительном превышении дискоординированной родовой деятельности, соответственно: 29,4% и 3,9%, обусловливающие экстренное абдоминальное родоразрешение, что можно расценивать как «расширение» показаний к родоразрешению кесаревым сечением. В раннем послеродовом периоде более чем у половины женщин (54,6%) кровопотеря превышала физиологическую норму.

3. Соно-допплерометрическими исследованиями подтверждена недостаточность фето-плацентарного комплекса у женщин с гипертонией. Показано, что у большинства женщин основной группы после 27 недель беременности повышено систоло-диастолическое соотношение, уменьшен индекс сосудистого сопротивления. Гемодинамические показатели маточного кровотока при этом характеризуются увеличением скорости кровотока и резистентности сосудистой стенки, а также уменьшением просветов сосудов. Базальный тонус миометрия у большинства беременных с гипертонией выше, чем у здоровых беременных.

4. Морфологическая структура последов у изучаемых пациенток характеризуется фибриноидными изменениями в хориальной пластине, очаговой гиперплазией терминальных ворсин, признаками диссоциированного созревания, очаговой и субтотальной ангиопатией, активацией инволютивпых процессов, а также аномалией развития сосудов.

5. У женщин с повышенным артериальным давлением высокий процент рождения маловесных детей (26,7%), новорожденных с хронической внутриутробной гипоксией (24,9%), часто регистрируется внутриутробная задержка роста плода (15,0%), что обусловлено особенностями гемодинамики фето-плацентарного комплекса.

6. Внедрение в практическое здравоохранение балльного расчета относительного риска развития акушерской и перинатальной патологии у женщин с гипертонией позволит расширить показания к абдоминальному родоразрешению беременных, способствуя тем самым снижению материнских и перинатальных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных женщин с гипертонией необходимо выделить в группу «повышенного риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии. Этому контингенту пациенток необходимо на фоне регуляции артериального давления проводить периодические курсы терапии фето-плаценгарной недостаточности, а в поздние сроки беременности определить способ родоразрешения, основываясь на показателях соно-допплерографических исследований фето-плацентарного комплекса и общеклинического состояния беременной.

2. В схему обследования женщин с гипертонией необходимо включать динамическое соно-допплерографическое исследование в сроках 20-24, 27-32, 3538 недель беременности. На основании полученных данных рассматривать динамические сосудистые изменения, как своеобразный мониторинг возможной патологии плода и новорожденного.

3. Новорожденных детей, родившихся от матерей с гипертонией, относить в группу «повышенного риска» по гипоксическим и гипотрофическим состояниям; учитывать массу тела новорожденных; практиковать консультации невропатологом не позднее первого месяца жизни. В течение длительного периода осуществлять за новорожденными девочками наблюдение, поскольку они в последующем могут составить группу повышенного риска по патологии репродуктивной функции.

4. Всем беременным с гипертонией в 20-24 и 32-36 недель проводить курс антиоксидантной метаболической терапии, который в содержании с железосодержащими препаратами и микроэлементами будут способствовать улучшению обменных процессов в системе «мать-плацента-плод», предупреждая тем самым нарушения в фето-плацентарной системе.

5. При кардиоакушерском дневном стационаре создать компьютерную базу данных новорожденных детей от женщин с гипертонической болезнью для диспансерного наблюдения за состоянием их здоровья, особенно девочек, как возможно угрожаемых в будущем по осложнениям репродуктивной системы.

6. Рекомендовать всех женщин детородного возраста с гипертонической болезнью включить в диспансерную группу для комплексного специфического обследования в догестационный период с целью решения вопроса о возможной реализации в последующем репродуктивной функции.

136