Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин с аномалиями развития матки

На правах рукописи

Репалова Елена Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О г очт 2008

Челябинск-2008

003447596

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинский наук, профессор

доктор медицинский наук, профессор

Мальгина Галина Борисовна

Коновалов Вячеслав Иосифович Кулавский Василий Агеевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

2008 года в

Защита диссертации состоится « »ОК^иЯ^/иЯ^

часов на заседании Диссертационного совета Д208 111.01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. По данным европейских авторов (Airoldi J., Berghella V.; Salim R., Wo el fer В.,2003, Byrne J.,2000; Адамян Л.В., Хашукоева А.З., 1998) -частота встречаемости пороков матки в популяции составляет 3,5-4%. Особенности течения беременности при пороках развития матки недостаточно освещены в современной литературе, большинство опубликованных работ относятся к 70-90 годам XX века.

При отдельных видах аномалий матки, таких как агенезия матки наступление беременности невозможно, при других, связанных с нарушением латерального слияния мюллеровых протоков (седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки и однорогая матка - согласно классификации американского общества Фертилыгости 1988 года, см. рис. 1) вынашивание беременности сопряжено с рядом перинатальных проблем, которые возникают, по данным некоторых авторов, с частотой от 25% (Zvi А., 2003) до 50 - 85% (N'Gbesso R.D., 2004; Homer H.A., Li Т.С ,2000; Хашукоевой A3., 1998)

Так, частота невынашивания беременности - от 23 до 86%, частота преждевременных родов от 23 до 31% (Buttram V., 1985; Dehbashi S, Parsanezhad M.E ,2002; Kupesic S., Kurjak A ,2002). У 10-15% пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности встречаются аномалии развития матки (Salim R, Woelfer В., 2003, Maneschi F. et al, 1995).

У больных с симметричными пороками развития матки частота зачатия довольно высока-54%, но в 87,8% случаев беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем.

При асимметричных пороках бесплодие составляет до 80%, а наступившая беременность прерывается в 43%. (Орлов В.М, 1998) Неблагоприятным npoi ностическим признаком для исхода беременности признается частичное или полное расположение плаценты на внутриматочной перегородке.

Причиной невынашивания беременности считают

анатомофизиологическую неполноценность стенки матки при пороках развития, недостаточность кровоснабжения эндометрия и степень выраженности перегородки, а также неполноценную секреторную трансформацию эндометрия.

Однако остается неясным, являются эти нарушения только следствием порока развития или пороки развития сочетаются с морфофункционалыюй неполноценностью матки и изменением гормональной функции гипотапамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также с нарушениями формирования фетоплацентарной системы.

Большинством авторов отмечается высокая частота угрозы прерывания беременности с наличием кровянистых выделений из половых путей при всех типах аномалий матки: от 56 до 80% (Орлов В.М., 1989, Grimbizis G.F., Camus M., 2001; Kupesic S., Kurjak A., 2002).

I. ГИПОПЛАЗИЯ/АГННЕЗИЯ т

а — влагалищные б —цервикальные

т и т

г — трубные д — комбинированные

II. ОДНОРОГАЯ МАТКА

1п ТЬ ЛЬ 1

а — рудиментар- б~ рудиментар- в — рудимен- г — отсутствие

ный рог, сообщаю- ный рог, не сооб- тарный рог рудиментарного

щийся с основным цаю щийся с без полости рога рогом основным рогом

Ш. УДВОЕНИЕ МАТКИ IV, ДВУРОГАЯ МАТКА

г^р гър Г^р

а — полная 6 — частичная

V. ВНУТРИМАТОЧНАЯ

ПЕРЕГОРОДКА VI. СЕДЛОВИДНАЯ МАТКА

а — полная б — частичная

VII. АНОМАЛИИ,СВЯЗАННЫЕ С ПРИЕМОМ ДИЭТИЛСТИЛЬБЭСТРОЛА

ПГ^ПГ

Рис. 1. Классификация аномалий парамезонефральных протоков Американского общества фертильности (1988)

Неполноценность миометрия, истончение ветвистого хориона с последующей гипоплазией плаценш, выраженные сосудистые изменения с участками отслойки в месте плацентации приводят к неблагоприятному исходу — неразвивающейся беременности с частотой от 16% в сроке 5-7 недель у беременных с седловидной маткой и до 27% у беременных с внутриматочной перегородкой (Ходарева Т.В., 1990). По данным Орлова В.М. (1989) самопроизвольные выкидыши в 82,5% происходили в сроке до 12 недель.

Сочетание порока развития матки с истмико-цервикалыюй недостаточностью (ИЦН) установлено в 14,7% - 33% (Airoldi J. , Berghella V., 2005; Owen J., lams J.D, 2003).

В исследовании Ходаревой T.B. неправильное положение плода выявлялось к концу беременности в 10-25% (в зависимости от вида аномалии), отмечена также высокая частота оперативного родоразрешения - 45,5%, гипотрофия плода выявлена в 27,3% случаев, маловесными родились 15,9% , крупными-9,1% новорожденных. Хроническая гипоксия плода выявлялась у 28% плодов от матерей с седловидной маткой, у 25% плодов от матерей с двурогой маткой и у 53,3% плодов от матерей с внутриматочной перегородкой, среди осложнений в родах первичная слабость наблюдалась в 16%, острая гипоксия плода с нарушением мозгового кровообращения в 15% наблюдений.

Важно отметить, что при пороках развития матки нередко встречаются сочетанные аномалии почек, в первую очередь, а также аноректальные аномалии, аномалии скелета и других органов и систем (Л.В.Адамян,1998).

Таким образом, группу больных с аномалиями матки характеризует высокая частота перинатальной патологии. За последние 15 лет большинство работ зарубежных и российских авторов посвящены разработке способов диагностики аномалии матки, методов метропластики или являются ретроспективными исследованиями, направленными на выявление распространенности аномалий матки среди женщин с высоким и низким репродуктивным риском.

В то же время, в литературе недостаточно освещены тактика ведения беременности и родоразрешения таких пациенток, нет единой позиции по выделению факторов риска невынашивания и перинатальной патологии у беременных с аномалиями развития матки, поэтому вопросы изучения становления фетоплацентарной системы у беременных с пороками развития матки, особенности формирования перинатальной патологии остаются актуальными.

Цель исследования. Оптимизация способов прогноза и коррекции перинатальной патологии на основе изучения особенностей течения беременности и формирования фетоплацентарного комплекса у пациенток с врожденными пороками развития матки.

Задачи исследования:

1. Изучить акушерско-гинекологический анамнез и перинатальные исходы у женщин с различными видами пороков развития матки.

2. Исследовать особенности становления и развития фетоплацентарной системы у беременных с аномалиями матки.

3. Оценить состояние шейки матки в динамике первого и второго триместров беременности у женщин с различными видами врожденных аномалий матки, разработать показания и сроки своевременной коррекции ИЦН.

4. Разработать систему профилактики невынашивания беременности и перинатальной патологии у беременных с пороками развития матки и оценить ее эффективность.

Научная новизна. Впервые в данной работе на основании ретроспективного исследования подробно изучены особенности анамнеза женщины, течения беременности и ее исхода в зависимости от типа аномалии матки.

Изучена функциональная возможность соответствия миометрия росту развивающегося плода с определением внутриматочного объёма по данным ультразвукового исследования в первом и втором триместрах беременности.

Получены новые данные о компенсаторных механизмах аномальной матки и фетоплацентарной системы в первом и втором триместрах гестации, обеспечивающих внутриутробное развитие плода: миграции хориона в благоприятное с точки зрения трофики направление, опережающего роста внутриматочного объема в сроки от 12 до16 недель беременности, состоянии напряжения гормональной регуляции фетоплацентарного комплекса

Впервые изучен риск формирования истмико-цервикальной недостаточности в зависимости от типа аномалий матки и сопутствующих факторов.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработана система профилактики невынашивания беременности и перинатальной патологии у женщин с пороками развития матки в зависимости от вида аномалии. Разработаны алгоритмы прогноза ИЦН, способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику областного перинатального центра Свердловской области на базе ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий», отделения патологии беременности ЦГБ № 7, отделения патологии беременности областного роддома г. Курган, используются в обучении клинических ординаторов, аспирантов, в программе повышения квалификации практических врачей УрФО.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертационной работы были представлены на республиканских и регионарных научно-практических конференциях: на выставке «Мать и дитя» (Екатеринбург, май 2005г), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Нижневартовск, 2005г.), на научно-практической

конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациентки с аномалиями матки имеют характерные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, репродуктивного прогноза, зависящие от формы аномалий.

2. Становление и развитие фетоплацентарной системы у беременных с аномалиями матки происходит в условиях деформации внутриматочной полости, при этом выявлены компенсаторные механизмы - миграция хориона в благоприятном с точки зрения трофики направлении, неравномерные темпы прироста внутриматочного объема.

3.Определены критические сроки гестации у беременных с аномалиями развития матки, проведение профилактического лечения в которые позволяет улучшить репродуктивные прогнозы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 293 литературных источника, в том числе 69 отечественных и 224 зарубежных.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленной цели и задач проведено двухэтапное когортное исследование, в результате чего созданы два информационных массива.

Первый информационный массив включал в себя результаты ретроспективного анализа медицинской документации когорты беременных с аномалиями развития матки, связанных с нарушением латерального слияния мюллеровых протоков, родоразрешенных в клиниках ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий» с 2002 по 2005 годы (150 историй родов и развития новорожденных) для изучения особенностей течения беременности и перинатальных исходов, а также разработки оптимальных технологий наблюдения и родоразрешения данных пациенток - ретроспективная группа.

При анализе ретроспективная группа была разделена на следующие подгруппы в зависимости от формы выявленных аномалий у 56 женщин диагностирована двурогая матка (37,3%), у 44 пациенток - седловидная матка (29,3%), у 18(12%) выявлено удвоение матки, у 15(10%) женщин однорогая матка, у 17 (11,3%) диагностирована внутриматочная перегородка, при этом у шестерых из них беременность наступила после оперативной коррекции (в двух случаях произведена метропластика по Штрассману, в четырех -гистерорезектоскопия (см. рис. 2).

10%

38%

0 седловидная матка Я двурогая матка 0 удвоение матки ■ в\м перегородка Щ однорогая матка

Рис. 2. Структура аномалий матки у женщин ретроспективной группы

На втором этапе исследования проводилось диспансерное наблюдение с ранних сроков беременности 40 женщин с аномалиями развития матки, составивших проспективную группу.

Контрольную группу составили 30 пациенток с нормальной анатомией внутренних половых органов, обследованных в те же сроки и по тем же параметрам, обратившихся в однодневный диагностический стационар, взятых на диспансерный учет с ранних сроков гестации и в дальнейшем родоразрешенных в клиниках института (рис. 3).

Лабораторные исследования выполнялись на базе отделений иммунологии, клинической микробиологии и патоморфологии ФГУ «НИИ ОММ».

Методом твердофазного иммуноферментного анализа в сыворотке крови проводилось определение уровня гормонов и белков беременности: несвязанного эстриола (ЕЗ), прогестерона (ПГ), плацентарного лактогена (ПЛГ), хорионического гонадотропина (ХГЧ), кортизола (Кр), тестостерона (Т), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАс).

Исследование гормонального статуса проводили в сроки 8-10; 16-18; 2224; 28-32 и 34-36 нед.

Морфологическое исследование осуществлялось в соответствии с разработанным и используемым в ФГУ НИИ ОММ медико-технологическим стандартом морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении V уровня «Перинатальный центр» (Н.Р.Шабунина-Басок, В.Д.Головко, 1998).

Группы пациенток

ч__)

Подгруппа с седловидной

маткой ___n=44_J

Подгруппа с двурогой маткой V п=56

S N

Подгруппа с удвоением матки

Подгруппа с однорогой маткой

Г7. \

Проспектив. группа N=40

ч_/

Контрольная группа N=30

Рис. 3. Структура исследуемых групп

Эхографическое исследование осуществляли при помощи ультразвукового прибора ALOKA - 1200 (Япония) с использованием абдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц и цветного доплерометрического картирования с уровнем частотного фильтра 100 МГц. Помимо стандартного протокола акушерского исследования в работе использовалась методика ультразвукового определения площади и объема полости матки и хориона (плаценты) в сроки до 22 недель гестации. Объемы определялись с использованием формулы эллипсоида:

V=jr/6 АВС(см3), где А,В,С-максимальные длина,ширина,и переднезадний размер. Для оценки динамики роста плода и толщины плаценты использовались нормативные таблицы, предложенные М.В.Медведевым (1996г.), а также таблицы Евростандарта (Hobbins, Nelson, Hohler/O Brien, Hadlock). Зрелость плаценты определяли по критериям P. Grannum (1979г). Кардиотокография (КТГ) проводилась с помощью кардиотокографического многофункционального монитора RFT (Oxford).

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 2003 для Windows ХР. Результаты исследования предложены в виде данных итоговой статистики: M ± m, где M - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка среднего

значения. Достоверность различий между сравниваемыми группами определялись по парному критерию Стьюдента, различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Связь между изучаемыми показателями оценивалась при помощи корреляционного анализа с вычислением коэффициента Спирмена (Я). В нашем исследовании использовалось также вычисление относительного риска (ОР) (отношения инцендентности) с помощью программы ККеГОлБкЫ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении ретроспективного анализа выявлено, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у женщин с аномалиями развития матки отмечался в 73,4% против 13,4% в контрольной группе, то есть, в 5,5 раз чаще. Пациентки имели в анамнезе 219 беременностей, из которых только 46 закончились родами (32 - срочными, 14 - преждевременными, что составило 29,78% от общего числа родов), живых детей родилось только 37.

В результате исследования выявлены основные репродуктивные проблемы:

А) гинекологический анамнез: бесплодие - в 4,6 раза чаще чем в контрольной группе, воспалительные гинекологические заболевания в 3,6 раз чаще, внематочная беременность - в 4% случаев, гиперандрогения - в 2,8 раз чаще. Кроме того в 38,7% наблюдались альгодисменоррея (в контроле 23%), эндометриоз - 3,4%, нарушения менструального цикла - 21,3% против 13,3% -в 1,6 раз чаще.

Б) акушерский анамнез: преждевременные роды - в анамнезе у 6,7% женщин, самопроизвольные выкидыши - у 38,7% против 10 % в группе контроля (в 3,8 раз чаще), привычное невынашивание - у 17,3%, перинатальные потери - у 6%, оперативное родоразрешение - у 13,4 против 3,4% (в 4 раза чаще), рождение детей с врожденными пороками развития (ВПР) - у 2,67% пациенток.

У 38,7% пациенток с аномалиями матки в анамнезе зарегистрированы выкидыши, у 17,3% - привычное невынашивание, у 6,7%-преждевременные роды, перинатальные потери были у 6% женщин, причем преимущественно за счет антенатальной гибели плодов.

Наибольший удельный вес в структуре ретроспективной группы имели пациентки с двурогой маткой - 37,3%, но подгруппа неоднородная - слияние маточных рогов отмечается в верхней трети - у 14 женщин (9,3% среди всех пациенток ретроспективной группы), в средней трети - у 31 (20,6%) пациентки, в нижней трети - в 11 (7,3 %) случаях.

В целом для женщин с двурогой маткой характерно:

Относительно высокая частота опухолей матки - фибромиомы в 9% случаев (для сравнения в группе с седловидной маткой - 2,3%). Нарушение менструального цикла (НМЦ) отмечено у 18% женщин, частота бесплодия высокая - 34%, также как и частота альгодисменореи — 41,1%. Удельный вес

женщин с гиперандрогенией составил 17,9%, что в 2,6 раза выше популяционного, частота внематочной беременности в анамнезе - 3,6% .

Выявлены наиболее неблагоприятные типы двурогой матки - слияние маточных рогов в средней и нижней трети полости, при этом степень выраженности репродуктивных проблем - максимальная.

Седловидная матка — это вторая по частоте встречаемости аномалия матки (2-е ранговое место в структуре аномалий - 29,3%). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у женщин данной подгруппы наблюдался в 72,7%. Из гинекологических заболеваний нарушения менструального цикла выявлены у 31,9% пациенток (в других подгруппах - от 11 до 24%). Бесплодие встречается реже, чем в других подгруппах - 22,7 (в остальных 33 - 35%) Удельный вес женщин с привычным невынашиванием, преждевременными родами, выкидышами в анамнезе соответствует средним показателям среди всех подгрупп ретроспективной группы, однако выше чем в контрольной.

Перинатальные потери — наиболее высокий показатель среди других подгрупп - 9,1% (в других подгруппах от 0 до 7,1%). Все перинатальные потери произошли вследствие рождения детей с ВПР и их ранней нсонатальной гибели.

Для женщин с удвоением матки характерно следующее: при достаточно высокой частоте бесплодия (33,3% против 6,7% в популяции) в нашем исследовании в этой подгруппе чаще наблюдались первобеременные женщины (55,6%), поэтому частота невынашивания невысокая - выкидыши в анамнезе встречались у 16,7% пациенток, тогда как в других подгруппах от 34% до 42%, однако, у всех женщин с выкидышами невынашивание беременности было привычным, преждевременных родов в данной подгруппе не отмечено, из 8 повторнородящих женщин у 3 в анамнезе были оперативные роды. Случаев перинатальных потерь и рождения детей с пороками развития не было. Отмечен случай пузырного заноса в анамнезе (в других подгруппах и контроле не было).

Для женщин с внутриматочной перегородкой характерна наиболее высокая, среди всех подгрупп, частота бесплодия в анамнезе (35%), фоном которого служили высокая частота опухолей матки - 12% (однако, разница недостоверна в связи с малочисленностью группы — 17 женщин), опухолей придатков при этом не регистрировалось. Отмечена высокая частота НМЦ (24%), наибольшая среди всех подгрупп частота альгодисменорреи (53% против 23,3% в контроле), высокая частота гиперандрогении, причем в 5,9% на фоне СПКЯ. Акушерский анамнез отягощен высокой частотой невынашивания беременности - выкидыши наблюдались у 41% пациенток, преждевременные роды у 12%, частота привычного невынашивания наибольшая среди всех подгрупп женщин с аномалиями матки - 24%. При этом перинатальных потерь и рождения детей с ВПР не было (в связи с малочисленностью подгрупп и высокой частотой невынашивания).

Наиболее малочисленная подгруппа представлена женщинами с однорогой маткой - 10% в структуре всех встретившихся пороков развития матки. При достаточно высокой частоте бесплодия - 33% акушерско-

гинекологический анамнез данных женщин имел наибольшее число отягощений - 93% против 6,6% в контроле и 66-73% у женщин других подгрупп. При этом частота НМЦ, альгодисменорреи ниже, чем в популяции и других подгруппах, однако, частота внематочной беременности - наибольшая (20%), причем в этой группе встречались редкие, казуистические формы внематочной беременности. Несмотря на то, что выкидыши в данной группр наблюдались в 40%, частота привычного невынашивания ниже, чем в других подгруппах - всего 6,7% (в других подгруппах - 13,7-24 %). Перинатальная потеря в анамнезе у одной пациентки обусловлена антенатальной гибелью плода с ВПР,других случаев перинатальных потерь в подгруппе не было.

Таким образом, пациентки с разными формами аномалий матки имеют характерные особенности акушерского анамнеза и гинекологической заболеваемости. Наиболее общими чертами для всей группы пациенток с аномалиями матки являются высокая частота бесплодия, невынашивания беременности, в том числе привычного, фон для которого не только аномалии как таковые, но и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Прогностически неблагоприятными, по данным анамнеза, следует считать такие пороки развития, как двурогая матка со слиянием рогов в средней и нижней трети, внутриматочная перегородка, однорогая матка.

Анатомические особенности строения матки и накопленные до настоящей беременности отягощающие факторы акушерско-гинекологического анамнеза, безусловно, оказали неблагоприятное влияние на течение настоящей беременности. Так, частота угрозы прерывания беременности в группе женщин с аномалиями матки почти в два раза выше, чем в контроле - 75,3% против 40%. Наиболее частым клиническим проявлением угрозы прерывания беременности являлся не только стойкий болевой синдром, но и кровомазание, частота которого в ретроспективной группе достоверно выше, чем в контроле — 38% против 20%(р<0,005). Это косвенно свидетельствует о патологии прикрепления плодного яйца у пациенток с аномалиями матки и является «почвой» для формирования фетоплацентарной недостаточности (ФПН) и перинатального повреждения плода. В 12,6% выявляется формирование истмико-цервикальной недостаточности (в контроле 3,3%), то есть в 4 раза чаще, чем у женщин с нормально сформированной маткой. Почти в половине случаев причиной несостоятельности области внутреннего зева, наряду с анатомическими особенностями матки, явилась гиперандрогения, выявленная в 18,7% (в контроле - 6,7%).

Признаки фетоплацентарной недостаточности регистрировались у женщин с аномалиями матки в 67,3% (в контроле 46,7%). При анализе структуры ФПН по степени компенсации установлено, что частота субкомпенсированных форм в 2,6 раз выше у женщин с аномалиями матки, а частота декомпенсированных форм - 4,67% (в контроле таковых не было). Исходом ФПН являлось формирование синдрома задержки развития плода (СЗРП) в 28,7% случаев (против 10% в контроле), причем частота СЗРП 1 степени у женщин с аномалиями матки в 2 раза выше, чем в контроле, СЗРП 2 степени - 6,7% , 3 степени - 1,3% (в контрольной группе СЗРП 2-3 степени не

было). Патология амниона незначимо чаще наблюдалась у женщин с аномалиями матки. Частота гестоза у пациенток с аномалиями матки 66% (против 40% в группе контроля), причем тяжелые формы отмечены в 7,3%. Возможной причиной этого является фоновая патология почек, связанная с сопутствующими аномалиями, а также нарушения второй волны инвазии трофобласта, связанные как с анатомическими особенностями, так и с перманентной угрозой прерывания беременности и нарушениями гормонального баланса.

Неправильное положение и предлежание плода в 10 раз чаще осложняет беременность в аномальной матке (32,7% против 3,3%), причем в большинстве случаев регистрировалось тазовое предлежание, а в 5,3% - косое или поперечное положение.

При анализе по различным формам аномалий выявлены следующие особенности:

Для беременных с седловидной маткой характерны: высокая частота угрозы прерывания, но среди всех остальных подгрупп - наиболее низкая -68,2% (в остальных - 72-94%), при этом ИЦН формировалась в 11,4%, что в 3,4 раза чаще, чем в контроле, но среди остальных подгрупп - средний уровень (0 -27,3%). Угроза прерывания проявлялась кровомазанием в 38,6% (в контроле 20%, среди остальных подгрупп - 26,6 - 47,1%). ФПН формировалась в 68,2%, частота декомпенсированных форм - 4,6%, удельный вес СЗРП составил в 27,7%, что в 2,7 раза превышает уровень контрольной группы, но сопоставимо с другими подгруппами. Неправильное положение и предлежание плода выявлялось в 22,7%, что в 7 раз чаще, чем в контроле, но среди других подгрупп - средний уровень (от 14,3 до 60%); при этом характерно, что в 40% наблюдалось косое и поперечное положение, в 60% - тазовое предлежание (в целом по группе аномалий матки среди неправильного положения плода 19,5% составлет косое и поперечное положение, 80,5% - тазовое). Частота гестоза значительна, в том числе и тяжелых форм данного осложнения - 11,4% (в целом по группе аномалий - 7,3%).

Для женщин с двурогой маткой характерны следующие особенности течения беременности: высокая частота угрозы прерывания беременности -76,8%, в том числе сопровождавшейся кровянистыми выделениями- в 35,7% ; истмико-цервикальная недостаточность встречалась в 3 раза чаще, чем в группе контроля - 12,5% против 3,3%. Удельный вес плацентарной недостаточности составил - 67,9%, СЗРП формировалось в 3 раза чаще, чем в контроле (28,6%), однако случаев формирования СЗРП 3 степени не было. В 1\3 случаев положение плода к моменту родов было неправильным, преимущественно за счет тазового предлежания. Также отмечена высокая частота тяжелых гестозов (7,1%). Каждые четвертые роды в подгруппе женщин с двурогой маткой -преждевременные, при этом каждые 7 роды (14,35%) в сроке гестации до 32 недель, что обусловило наибольший среди других подгрупп удельный вес детей перенесших церебральную ишемию 3 степени, и новорожденных, потребовавших лечения в условиях реанимации.

Однако, достаточно многочисленная группа женщин с двурогой маткой по уровню слияния маточных рогов неоднородна, и каждая подгруппа имеет свои особенности, а именно1

А) Неполная форма: Нами выделено два варианта неполной формы двурогой матки, по исходам отличающихся друг от друга. При слиянии маточных рогов в верхней трети матки наблюдается относительно прогностически благоприятный вариант: низкая частота ИЦН (7,1%), удельный вес ФПН всего 28,6% (ниже, чем в контроле - 46,7% и по всей группе аномалий - 67,3%), причем суб- и декомпенсированных форм данной патологии не встречалось, случаев СЗРП зарегистрировано не было, частота тазовых предлежаний наиболее низкая среди всех групп пациенток с аномалиями (14,3%, хотя в 4,3 раза чаще, чем в контроле), при этом патология амниона встречается реже, чем в контроле: маловодие отмечено в 7,1% (при 10% в контроле), многоводия не выявлялось. Удельный вес преждевременных родов также невысок, составил 7,1%. При высокой частоте гестозов тяжелых форм не выявлялось. Все это позволяет рассматривать двурогую матку со слиянием маточных рогов в верхней трети, как прогностически благоприятный для вынашивания беременности вариант.

При слиянии маточных рогов в средней трети полости матки частота некоторых видов патологии беременности значительно выше. В частности, при высоком удельном весе ФПН - 77,4%, частота декомпенсированных форм данной патологии наибольшая среди всех групп аномалий - 9,7%, при этом крайне высокая частота формирования неправильных предлежаний плода -45,2% причем, в 21% из них регистрировались косое и поперечное положение плода, в 79% - тазовые предлежания. Выявлялся высокий удельный вес патологии амниона в виде маловодия в 19,4% и многоводия в 9,7%, при этом, хотя частота регистрации гестоза невысокая (48,4%), в 12,9% развивались тяжелые формы данного осложнения, что значимо выше, чем в других подгруппах ретроспективной группы. Перинатальные исходы при этом варианте двурогой матки следующие: наиболее высокая частота преждевременных родов - 38% (в сравнении в подгруппе с двурогой маткой со слиянием рогов в верхней трети - 7%, в нижней трети - 9%; в других подгруппах от 20 до 29%); наибольший удельный вес новорожденных потребовавших наблюдения в условиях реанимации - 42%, маловесных детей-48,4%, новорожденных с церебральной ишемией 3 степени. Поэтому данный вариант прогностически неблагоприятен, хотя среди всех случаев двурогой матки он, в нашем исследовании, встречается чаще других.

Б) Полная форма двурогой матки: При слиянии маточных рогов в нижней трети полости матки имеет место высокая частота угрозы прерывания беременности - 81,8%, при этом частота формирования ИЦН наиболее высокая среди всех групп пороков развития - 27,3%, то есть анатомическая несостоятельность внутреннего зева формировалась у каждой третьей женщины. На этом фоне в 90,1% случаев выявлена ФПН, хотя декомпенсированных форм данной патологии не регистрировалось, в 54,6% формировался СЗРП 1 степени, более тяжелых форм не регистрировалось.

Частота выявления маловодия составила 27,3% - у каждой третьей женщины, что сопоставимо только с подгруппой однорогой матки (26,7%). При данной форме аномалий нехарактерно формирование поперечного и косого положения плода, мноповодня. В 18,2% плод находился в газовом предлежании. Частота гестозов высокая, но тяжелых форм данного осложнения не выявлялось. Таким образом, при наблюдении беременности у женщин с данным вариантом двурогой матки необходимо особое внимание обратить на своевременную коррекцию ИЦН, профилактику ФПН.

Для пациенток с полным удвоением матки характерно следующее: редко формируется ИЦН (всего 5,6% при 34,7% среди всей группы аномалий), невысокая частота СЗРП (27,8%) среди всех групп аномалий, средняя частота неправильного положения и нредлежания плода, преимущественно в виде тазового предлежания (83,3% среди них), косое и поперечное положение регистрировалось в 16,7% среди всех неправильных положений у данной группы. Случаи патологии амниона - единичные (маловодие в 5,6%), тяжелых гестозов не выявлялось. Данный вариант аномалий также можно считать прогностически благоприятным.

У пациенток с наличием внутриматочной перегородки высока частота угрозы прерывания беременности - 94,1%, формирования ИЦН (17,7%) и почти в половине случаев (47,1%) выявлялось кровомазание. Это приводило к серьезным перинатальным последствиям в виде ФПН в 76,5% с исходом в декомпенсированные формы в 5,9%. Почти в 1\3 случаев (29,4%) формировался СЗРП плода 1 степени. Частота преждевременных родов и рождения маловесных детей уступает только подгруппе с двурогой маткой со слиянием рогов в средней трети и составила 29,4% и 35,3% соответственно. К моменту родов почти половина плодов находилась в тазовом предлежании (47,1%), случаев косого и поперечного положения даже при неполном варианте внутриматочной перегородки отмечено не было. Тяжелых гестозов выявлено не было.

Достаточно редко встречается однорогая матка. Пациентки с данной патологией при вынашивании беременности имеют следующие особенности: кровомазание отмечалось в 26,7% (тогда как в группе аномалий в целом - 38%), частота ФПН составляла 66,7%, с высокими показателями суб (13,3%) и декомпенсированных форм данной патологии - 6,7%. При этом частота СЗРП несколько выше, чем данное осложнение среди всех групп аномалий, но частота СЗРП 2-й степени - 20% (наиболее высокая среди других подгрупп), при этом в 60% (наиболее часто среди других подгрупп) встречается тазовое предлежание плода, почти в 1\3 случаев - маловодие, наиболее высока среди всех подгрупп частота тяжелых гестозов - 13,3% что, по-видимому, обусловлено сопутствующей патологией почек.

Таким образом, высокий удельный вес неправильного положения плода, субкомпенсированной плацентарной недостаточности с исходом в СЗРП в совокупности с высокой частотой отягощенного акушерского анамнеза обусловило высокую частоту абдоминального родоразрешения (наряду с подгруппой удвоения матки) - более 90% случаев.

При наблюдении женщин проспективной группы по данным лабораторных методов исследования выявлено следующее:

С учетом закономерностей развития адаптационного процесса от начального повышения функциональной активности до его истощения у беременных выделяется 4 типа гормональной регуляции ФПК (Зяблицев С.В., Яковлева Э.Б., 1995): нормальный тип, состояние напряжения, состояние неустойчивости, состояние истощения. Напряжение, неустойчивость и истощение гормональной функции фетоплацентарного комплекса(ФПК) являются ранними доклиническими признаками плацентарной недостаточности.

В нашем исследовании повышение уровней некоторых гормонов, сопровождающееся снижением других, характерное для стадии неустойчивости гормональной функции выявлено у 3 женщин с аномалиями развития матки (9% случаев). В большинстве случаев (66,6%женщин) тип' гормональной регуляции можно охарактеризовать как состояние напряжения ФПК. У 24,2% женщин проспективной группы уровень гормонов ФПК находится в пределах референсных значений, что соответствует нормальному типу функционирования ФПК. Таким образом, в 75,6% случаев зарегистрированы доклинические признаки плацентарной недостаточности.

Выявленные нарушения отражают состояние фетоплацентарной недостаточности, причинами которой являются анатомические условия, в которых развивается плацента и плод, а также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и сопутствующая соматическая патология.

По результатам измерения маточных объемов выявлены отставание темпов прироста маточного объема в сроки от 8 до 12 недель, опережающий рост объема в сроки от 12 до 16 недель, прогностически неблагоприятным следует считать отсутствие прироста маточного объема или его уменьшение.

В сроки гестации с 8 до 10 недель темпы увеличения объема хориона и полости матки несколько отстают у женщин с аномалиями развития матки в сравнении с группой контроля, составляя 20-30% за 2 нед. против 30-50% , однако статистической значимости отличия не достигают. В сроки с 10 до 12 нед. беременности объем полости матки и хориона у женщин с анатомически нормальной маткой и у женщин с врожденными пороками развития внутренних половых органов практически не отличаются между собой.

Выявлено, что темпы прироста полости матки и хориона у пациенток с аномалиями развития матки в сроки с 12 до 16 недель составляют 60-80% за каждые 2 недели, против 30-50% за тот же период в группе контроля. После 18 недель срока беременности темпы прироста объема плаценты и полости матки снижались как у пациенток с аномалиями матки (с 60-80% за каждые 2 нед. в сроке до 16 нед. до 20-30%), так и у женщин контрольной группы (с 30-50% за каждые 2 нед. в сроке до 16 нед. до 20-30%), причем у пациенток с аномалиями матки темпы прироста были меньше, однако, в силу малочисленности измерений, статистической достоверности отличий не получено.

В результате проведенного в динамике гестации допплерометрического исследования нарушение маточно-плацентарного кровотока (НМПК) 1а ст. было зарегистрировано в 42,42% случаев (повышение индекса резистентности кровотока в одной маточной артерии) в сроках с 18 до 28 недель гестации, особенно это характерно для тех типов пороков матки, где беременность развивается изолированно в производном одного из мюллеровых протоков: однорогой матки, удвоения матки, а также для женщин с полной внутриматочной перегородкой и двурогой маткой со слиянием маточных рогов в нижней трети. По нашему мнению, повышение резистентности кровотока в маточной артерии на контрлатералыюй стороне следует считать нормой, а на стороне локализации беременности - патологией, что коррелировало со степенью СЗРП.

При этом ни в одном случае, ни в ретроспективной, ни в проспективной группе плацента, в основной своей массе, не располагалась на внутриматочной перегородке или на боковой стороне, которая является контрлатералыюй по отношению к питающей маточной артерии. При анализе 190 родоразрешений (ретроспективная + проспективная группы) выявлено, что плаценты локализовались по боковой стороне, соответствующей мюллерову протоку, производным которого является матка или маточный рог, в котором развивается беременность и никогда, наоборот (по данным ультразвуковой плацентометрии).

При гистологическом исследовании плацент женщин с аномалиями матки выявлена компенсированная ХФПН в 82,2% случаев. Отмечена также значительная частота встречаемости бокового (47,1±8,6%), а нередко и краевого прикрепления плаценты (17,6±6,5%), в двух случаях (5,8±4,04%) зафиксировано оболочечное прикрепление пуповины, что, по мнению В.Г.Анастасьевой (1998), является признаками первичной плацентарной недостаточности наряду с экстрахориапьной плацентой (плацента, окруженная ободком или валиком) и относится к следствиям нарушения имплантации бластоцисты. Такие аномалии формы плаценты, как плацента, окруженная валиком (placenta marginata) или ободком (placenta circumvallata) в нашем исследовании также отмечались в значительном проценте случаев и составили 58,8±8,4% (в сравнении в контрольной группе 27,8%), что согласуется с высоким удельным весом угрозы невынашивания беременности, сопровождавшейся кровянистыми выделениями из половых путей у женщин с аномалиями развития матки.

Исходя из полученных данных были сформулированы принципы ведения женщин с аномалиями матки, включающие в себя способы профилактики перинатальной патологии в первом, втором, третьем триместрах беременности. При этом применялись методы гормональной поддержки, токолитической терапии, профилактики ФПН.

Для всей группы женщин с пороками развития матки критическими периодами следует считать следующие: 8-12 нед., когда по данным измерения внутриматочных объемов темпы прироста объема полости матки отстают от таковых у женщин с анатомически нормальной маткой.

Второй критический период затрагивает сроки гестации 16-22 недели, когда существенно возрастает риск формирования ИЦН, прогноз которой зависит от вида аномалии, анамнеза и сопутствующих гормональных нарушений. При этом следует дважды оценивать риск ИЦН и при высокой степени риска производить своевременный серкляж, применяя принципы профилактики инфекционных осложнений данной операции.

Максимальная частота ИЦН выявлялась среди женщин с неполной внутриматочной перегородкой - в 27,3% случаев (ОР 6,42 при 95% ДИ 1,1834,9), самая низкая частота ИЦН была в группах с удвоением матки - в 5,6% , у женщин с однорогой маткой ИЦН не зарегистрировано. В группе с двурогой маткой (ИЦН в 17,85%) частота ИЦН различалась в зависимости от уровня слияния рогов: у беременных со слиянием рогов матки в верхней трети-14,28% (ОР 4,28 при 95% ДИ 0,66-27,8), в средней трети-19,35% (ОР 5,8 при 95% ДИ 1,2-27,0), в нижней трети-18,18% случаев (ОР 5,45 при 95% ДИ 0,85-34,7).

1

| И Седловидная магка ,

i □ Двурогая матка (слияние в верхней \ трети)

О Двурогая матка (слияние в средней] i трети)

В Двурогая матка (слияние в нижней I трети) '

В Внутрмматочная перегородка :

I

13 Удвоение матки

1

ЕЭ Однорогая матка 0 Контрольная группа

Рис. 3. Частота ИЦН в зависимости от вида аномалий матки

Третий критический период у женщин с аномалиями матки продолжается со сроков 26 до 32 недель, при этом функциональные резервы матки отстают от потребностей активно растущего плода, на этом этапе наиболее часто формируется фетоплацентарная недостаточность, поэтому необходимы адекватные меры по ее профилактике.

Четвертый критический период - в срок от 36 до 37 недель, в которые наиболее часто происходит преждевременное излитие околоплодных вод, истощение функциональных резервов плаценты и ее преждевременная отслойка даже при адекватном ведении на предшествующих этапах. Считаем необходимым в данный срок гестации госпитализацию женщин с такими видами аномалий матки, как неполная внутриматочная перегородка, двурогая магка со слиянием рогов в средней и нижней трети вплоть до сроков родоразрешения.

Данная система была применена при ведении беременности и родоразрешении 40 пациенток проспективной группы (экзаменационная выборка). Исходы беременности у пациенток данной группы следующие: 1 случай регресса беременности в сроке 18 недель, 1 случай самопроизвольного выкидыша в 22 недели гестации - таким образом, частота невынашивания беременности составила 5,2%, частота преждевременных родов - 7,9% (в 3 раза ниже, чем в ретроспективной группе), при этом наименьший срок родоразрешения составил 34,2 нед. Частота рождения маловесных детей -13,2% (в 2 раза ниже, чем в ретроспективной группе), частота рождения детей, потребовавших респираторной поддержки - 2,6% (один ребенок), в сравнении с 10% новорожденных в ретроспективной группе (в 3,8 раза ниже).

ВЫВОДЫ

1. Пациентки с разными формами аномалий матки имеют характерные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, наиболее общими чертами являются высокая частота бесплодия (30,6%), невынашивания беременности (38,7%), в том числе привычного (17,3%), фоном для которого являются не только аномалии как таковые, но и сопутствующие гинекологические, а также экстрагенитальные заболевания.

2. Наиболее неблагоприятными типами порока развития матки являются двурогая матка со слиянием рогов в средней, нижней трети и внутриматочная перегородка, при которых отмечена наибольшая частота перинатальных потерь в анамнезе (до 7%), привычного невьшашивания(21-32%), ИЦН(14-19,3%), преждевременной отслойки плаценты. У женщин с однорогой маткой отмечены высокая частота внематочной беременности в анамнезе (20%; ОР=12,2), высокий удельный вес бесплодия (33,3%; ОР=5), внутриутробной задержки развития плода 2-3 степени (20%; ОР=18,2), неправильного положения плода(60%; ОР=18).

3. Спектр перинатальных проблем у женщин с аномалиями матки обусловлен высоким удельным весом преждевременных родов (24%; ОР=14,4) и плацентарной недостаточности с формированием внутриутробной задержки плода (37,1%; ОР=3,9), что определяет высокий удельный вес маловесных и недоношенных детей, которые требуют реанимационных мероприятий и длительной реабилитации.

4. По данным ультразвукового исследования выявлены тенденции отставания прироста внутримато чного объема у пациенток с аномалиями развития матки в сроке гестации до 10 недель, опережающего роста объема полости матки и хориона в сроки 12-16 недель; прогностически неблагоприятным является отсутствие прироста или уменьшение внутриматочного объема в динамике гестационного процесса.

5. Повышение резистентности в маточной артерии на стороне, не соответствующей локализации беременности обусловлено отсутствием гестационного влияния хориона на контрлатеральную маточную артерию и не является признаком плацентарной недостаточности.

6 Наличие таких типов аномалий развития матки, как внутриматочная перегородка, двурогая и седловидная матка повышает вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности при беременности, для своевременной диагностики которой необходима оценка цервикального канала ультразвуковым методом в сроке 16-18нед. и решение вопроса о проведении серкляжа шейки матки с учетом факторов риска по созданной прогностической таблице.

7. Разработанная система профилактики невынашивания беременности и перинатальной патологии у женщин с пороками развития матки позволила улучшить перинатальные исходы беременностей: частота преждевременных родов снизилась в 3 раза по сравнению с ретроспективной группой, при этом наименьший срок родоразрешения составил 34,2 нед. Частота рождения маловесных детей в 2 раза ниже, чем в ретроспективной группе, а частота рождения детей, потребовавших респираторной поддержки ниже в 3,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий риск невынашивания беременности и формирования перинатальной патологии у пациенток с прогностически неблагоприятными типами пороков внутренних половых органов (однорогая матка, внутриматочная перегородка, двурогая матка со слиянием рогов в средней и нижней трети), диспансерное наблюдение таких женщин необходимо осуществлять как беременных группы высокого риска

2. С целью выявления возможных сопутствующих аномалий развития мочевой системы всем пациентам с аномалиями развития матки необходимо проведение УЗИ почек

3. Оптимальным сроком проведения ультразвукового исследования для верификации типа аномалии матки является 8-12 недель гестации.

4. Для профилактики и коррекции осложнений беременности, связанных с развитием плода и плаценты в аномальной матке необходима госпитализация в критические сроки беременности - 8-12 нед., 16-18 нед., 26-28 нед.

5. Для своевременной диагностики ИЦН необходима оценка цервикального канала ультразвуковым методом в сроке 16-18нед., решение вопроса о проведении серкляжа шейки матки с учетом факторов риска по созданной прогностической таблице.

6. В сроке гестации 36-37 нед. рекомендуется госпитализация с целью профилактики перинатальных осложнений и планирования способа и сроков родоразрешения.

7. Выскабливание небеременного рога двурогой матки или небеременной матки при ее удвоении в послеродовом периоде не обязательно; на 4 сутки послеродового периода рекомендуем УЗИ матки, при выявлении гематометры - вакуум-аспирация содержимого полости матки.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Репалова ЕЮ Симметричные и асимметричные аномалии развития матки -перинатальные исходы. / Нерешенные проблемы перинатальной патологии: мат. Всерос. научн,- практ. конф.- Нижневартовск, 2005.- С 75-79

2. Особенности течения и исходы беременности при пороках развития матки / ЕЛО. Репалова, Г.Б.Мальгина// Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщин- мат. Всерос. научн,- практ. конф -Иваново, 2005,- С. 14-17.

3. Состояние новорожденных у женщин с аномалиями развития матки / Е.Ю. Репалова, Г Б.Мальгина// сборник научно-практических работ «Вестник перинатологиии, акушерства и гинекологии», г. Красноярск

4. Профилактика перинатальной патологи у женщин с аномалиями развития матки / Е.Ю. Репалова, Г.Б.Мальгина// - Мать и дитя: мат. 5 Всерос. научн. форума,-М , 2006,- С.216

5. Перинатальные аспекты беременности у женщин с аномалиями развития матки. ( Е Ю. Репалова, Г.Б Мальгина// Уральский медицинский журнал-2007-№2-С.8-10.

6. Критерии диагностики и способы коррекции истмико-цервикальной недостаточности у беременных с аномалиями развития матки. / Е.Ю. Репалова // Мать и дитя: мат. 9 Всеросс. научн. форума./ М, 2007,-С 215-216.

7. Основные репродуктивные проблемы женщин с аномалиями развития матки. / Е.Ю. Репалова, Г.Б. Мальгина// Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщин: мат. Республ. научн,- практ конф,- Екатеринбург, 2007,-С.. 109-111

РЕПАЛОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ МАТКИ

14.00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.09 2008г Формат 60x84 1/16 Уел печ л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_52_. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г Екатеринбург, ул Репина, д. 3.

Актуальность проблемы

В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты выявления пороков развития различных органов и систем организма, в том числе и женских половых органов. Аномалии женских половых органов встречаются в 3,2% - 3,5% (по данным разных авторов от 0,004-до 3,8%) случаев среди женщин репродуктивного возраста и составляют 4% от всех врожденных пороков развития (Адамян JI.B., Хашукоева А.3.1998)[5].

Репродуктивные проблемы возникают, по данным некоторых авторов, у 25% пациенток с аномалиями развития матки [139]; у 50% [238; 152], а по данным Хашукоевой А.З. (1998) у 50-85%[64].

Среди пациентов, страдающих привычным невынашиванием беременности, аномалии развития матки встречаются у 10-15% [188; 162]

Различные авторы предлагали классифицировать мюллеровые аномалии, беря за основу клинику, эмбриологию, клинико-анатомические особенности, но, до настоящего времени, в мире отсутствует единая классификация пороков развития матки и влагалища.

В генезе пороков развития матки и влагалища важную роль играют неблагоприятные экологические и наследственные факторы.

В литературе содержатся противоречивые данные о частоте бесплодия при пороках развития матки, большинство авторов считают, что при многих аномалиях развития частота зачатия существенно не снижается по сравнению с нормой[259;253]; другие авторы связывают бесплодие с аномалиями матки в 11%[147;162]. По данным P. Heinonen (1982) [135] 9,1% пациенток с аномалиями матки страдали первичным бесплодием, причем 15% из них составили больные с однорогой маткой. Mc.Shane Р. и соавт.(1992) объясняют бесплодие развитием повторных выкидышей в ранние сроки, когда факт беременности еще не установлен.

В работе Орлова В.М. (1998) [49] отмечено, что у больных с симметричными пороками развития матки частота зачатия довольно высока-54%, но беременность чаще заканчивается самопроизвольным выкидышем, частота которого составляет 87,8%. При асимметричных пороках у больных чаше наблюдается бесплодие (до 80%), наступившая беременность прерывается в 42,86%.

M.Kusuda (1972) [170] также отмечает высокую частоту преждевременных родов при отдельных видах симметричных пороков с очень низким (10-31%) процентом выживаемости детей.

По данным С.Н. Давыдова и соавт. (1992), Wentz (1996), J Rock (1997), V.Buttram (1985) [18;208;238;96] бесплодие отмечается у 11—32% пациенток с пороками развития матки, частота невынашивания беременности колеблется от 23 до 86%, частота преждевременных родов от 23-до 31%, рождение жизнеспособных детей в 28-57% случаев [96]. Но остается неясным, являются эти нарушения только следствием порока развития или пороки развития сочетаются с морфофункциональной неполноценностью матки и изменением гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также с нарушениями формирования фетоплацентарной системы.

При изучении [152] корреляции типа аномалии с частотой привычного невынашивания частота аборта составила 33,8% при двурогой матке, 22,2% при внутриматочной перегородке и 34,6% при однорогой матке.

Причиной невынашивания беременности большинство авторов считают анатомофизиологическую неполноценность стенки матки при пороках развития [170;259]. Считается, что при аномалиях развития матки имеются аномалии сосудистой системы и иннервации, повышенная возбудимость миометрия, вследствие чего, при беременности не создаются адекватные условия для нидации, плацентации, что приводит к патологическому развитию эмбриона и его гибели, но детально вопрос о формировании провизорных органов не выяснен.

Другие авторы [96; 152] связывают частоту привычного невынашивания беременности при пороках развития матки с недостаточностью кровоснабжения эндометрия и степенью выраженности перегородки.

По данным Хашукоевой А.3.(1998) [64] одной из причин бесплодия и невынашивания беременности является неполноценная секреторная трансформация эндометрия при аномалиях развития матки.

Важно отметить, что аномалии развития матки и влагалища в 77,9% случаев сочетаются с отклонениями в развитии других органов и систем, а в 33,3% с пороками почек и мочевыделительной системы. Асимметричное недоразвитие гениталий является существенным фактором, свидетельствующим о наличии аплазии почки и наоборот [5].

Адамян JI.B.1998, Goretzlehner, 1990[4; 125] указывают на нередкость сочетания пороков развития матки с эндометриозом.

Особенности течения беременности при пороках развития матки недостаточно освещены в современной литературе, большинство опубликованных работ относятся к 70-80 годам XX века. Прогноз беременности при аномалиях развития матки зависит от характера и выраженности порока [65]. В исследовании Ходаревой Т.В. [65] выявлена гиперандрогения у 39,3% беременных с аномалиями матки, преждевременный разрыв плодного пузыря - в 25% случаев, хроническая гипоксия плода - в 45,5%. Гестоз был выявлен у 11% пациентов, неправильное положение плода выявлялось к концу беременности в 10-25%(в зависимости от вида аномалии). Отмечена также высокая частота оперативного родоразрешения - 45,5%.

Среди осложнений в родах: первичная слабость наблюдалась у 15,9% больных, о. гипоксия плода с нарушением мозгового кровообращения в 15% наблюдений. Гипотрофия плода выявлена в 27,3% случаев, маловесными родились 15,9% , крупными-9,1%.

Сочетание порока развития с ИЦН установлено в 14,7%(по данным Адамян Л.В.,1998) - 33%(Hirsch Н.А.,1993) [3;146].

Согласно данным Z.Ben-Rafael (1990,1991) [84;85] у беременных с аномалиями развития матки во время беременности часто наблюдается гипертензия, а преэклампсия встречается в 2 раза чаще, чем у беременных без пороков развития матки.

Большинством авторов отмечается высокая частота угрозы прерывания беременности с наличием кровянистых выделений из половых путей во всех группах: от 56 до80% [66;49].

Неполноценность миометрия, истончение ветвистого хориона с последующей гипоплазией плаценты, выраженные сосудистые изменения с участками отслойки в месте плацентации часто приводят к неблагоприятному исходу - неразвивающейся беременности с частотой от 16% (у беременных с седловидной маткой) до 27% (у беременных с внутриматочной перегородкой). Анэмбриония выявлялась преимущественно в сроке 5-7 недель, лишь в единичных случаях гибель эмбриона диагностируется уже в сроке формирования плаценты [66]. По данным Орлова В.М. (1989) [49] самопроизвольные выкидыши в 82,5% происходили в сроке до 12 недель.

Хроническая гипоксия плода выявлена у 28% плодов от матерей с седловидной маткой, у 25% плодов от матерей с двурогой маткой и у 53,3% плодов от матерей с внутриматочной перегородкой

Отмечается, что частичное или полное расположение плаценты на внутриматочной перегородке является неблагоприятным прогностическим признаком для исхода беременности [66].

G.G.Nahum[202], проанализировав исходы беременности у 588 пациенток с рудиментарным рогом, установил,что материнская смертность при этой аномалии развития составляет 6%.

Таким образом, как считают большинство исследователей, группу больных с аномалиями развития матки характеризуют высокая степень риска осложнений при беременности, а таюке высокая частота перинатальной патологии.

Орлов В.М. [49] отмечает необходимость своевременной диагностики и коррекции пороков для увеличения числа женщин, способных родить через естественные родовые пути, не допуская отягощения акушерско-гинекологического и соматического анамнеза.

С развитием эндоскопической хирургии операцией выбора при внутриматочной перегородке становится гистерорезектоскопия. По данным Grimbizis G.F. и соавт. (2001) [127] , после гистероскопической метропластики забеременели 76% оперированных, из них 86% доносили беременность и родили здорового ребенка. После выполнения гистероскопической метропластики с использованием резектоскопа во время родов не требуется проведения кесарева сечения, роды протекают без осложнений через естественные родовые пути [3] . Аналогичные данные приводят A. De. Chernei и соавт. (1983), Z. Ben-Rafael и соавт. (1991) [104;85].

В современной литературе встречаются единичные монографии по данной теме, в учебниках и руководствах по акушерству и гинекологии проблема пороков развития матки осталась малоосвещенной. Единой позиции по выделению факторов риска невынашивания, критериев прогноза перинатальной патологии у беременных с аномалиями развития матки нет, следовательно, вопросы изучения становления фетоплацентарной системы у беременных с пороками развития матки после метропластики и без неё, особенности формирования перинатальной патологии остаются актуальными.

Большинство опубликованных исследований посвящено вопросам диагностики, хирургической коррекции аномалий матки и реабилитации, в то же время, тактика ведения беременности и родоразрешения таких пациенток в литературе освещены недостаточно.

Таким образом, все вышеизложенное и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оптимизация способов прогноза и коррекции перинатальной патологии на основе изучения особенностей течения беременности и формирования фетоплацентарного комплекса у пациенток с врожденными пороками развития матки.

Задачи исследований

1. Изучить акушерско-гинекологический анамнез и перинатальные исходы у женщин с различными видами пороков развития матки.

2. Исследовать особенности становления и развития фетоплацентарной системы у беременных с аномалиями матки.

3. Оценить состояние шейки матки в динамике первого и второго триместров беременности у женщин с различными видами врожденных аномалий матки, разработать показания и сроки своевременной коррекции ИЦН.

4. Разработать систему профилактики невынашивания беременности и перинатальной патологии у беременных с пороками развития матки и оценить ее эффективность.

Научная новизна

Впервые в данной работе на основании ретроспективного исследования подробно изучены особенности анамнеза женщин, течения беременности и ее исхода в зависимости от типа аномалии матки.

Изучена функциональная возможность соответствия миометрия росту развивающегося плода с определением внутриматочного объёма по данным ультразвукового исследования в первом и втором триместрах беременности.

Получены новые данные о компенсаторных механизмах аномальной матки и фетоплацентарной системы в первом и втором триместрах гестации, обеспечивающих внутриутробное развитие плода: миграции хориона в благоприятное с точки зрения трофики направление, опережающего роста внутриматочного объема в сроки от 12 до 16 недель беременности, состоянии напряжения гормональной регуляции фетоплацентарного комплекса.

Впервые изучен риск формирования истмико-цервикальной недостаточности в зависимости от типа аномалий матки и сопутствующих факторов.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований разработана система профилактики невынашивания беременности и перинатальной патологии у женщин с пороками развития матки в зависимости от вида аномалии. Разработаны алгоритмы прогноза ИЦН, способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки.

Для внедрения в практическое здравоохранение предложен способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки, подана заявка на изобретение, приоритетная справка № 2007109543 от 15 марта 2007 года. Положительное решение о выдаче патента от 2 апреля 2008 года. Разработан проект новой медицинской технологии «Дифференцированный подход к коррекции ИЦН при аномалиях развития матки».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациентки с аномалиями матки имеют характерные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, репродуктивного прогноза, зависящие от формы аномалий.

2. Становление и развитие фетоплацентарной системы у беременных с аномалиями матки происходит в условиях деформации внутриматочной полости, при этом выявлены компенсаторные механизмы - миграция хориона в благоприятном с точки зрения трофики направлении, неравномерные темпы прироста внутриматочного объема.

3.Определены критические сроки гестации у беременных с аномалиями развития матки, проведение профилактического лечения в которые позволяет улучшить репродуктивные прогнозы.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

По материалам НИР опубликовано 7 печатных работ, в том числе Г1 в центральных рецензируемых журналах, а также заключительный отчет по НИР. j

Результаты исследования внедрены в практику областного перинатального центра Свердловской области на базе • ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий», отделения патологии беременности ЦГБ № 7, отделения патологии беременности областного роддома г. Курган, используются в обучении клинических ординаторов, аспирантов, в программе повышения квалификации практических врачей УрФО.

Материалы исследования доложены и обсуждены на проблемной комиссии и Ученом Совете ГУНИИ ОММ (2004, 2005, 2006, 2007 г.г. ), а также на следующих республиканских и регионарных научно-практических конференциях: на выставке «Мать и дитя» (Екатеринбург, май 2005г), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Нижневартовск, 2005г.), на научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007). По материалам работы подана заявка на изобретение «Способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки», приоритетная справка № 2007109543 от 15 марта 2007 г. Положительное решение о выдаче патента от 2 апреля 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, содержит 24 таблицы и 8 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

выводы

1. Пациентки с разными формами аномалий матки имеют характерные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, наиболее общими чертами являются высокая частота бесплодия (30,6%), невынашивания беременности (38,7%), в том числе привычного (17,3%), фоном для которого являются не только аномалии как таковые, но и сопутствующие гинекологические, а также экстрагенитальные заболевания.

2. Наиболее неблагоприятными типами порока развития матки являются двурогая матка со слиянием рогов в средней, нижней трети и внутриматочная перегородка, при которых отмечена наибольшая частота перинатальных потерь в анамнезе (до 7%), привычного невынашивания (21 -32%), ИЦН (1419,3%), преждевременной отслойки плаценты. У женщин с однорогой маткой отмечены высокая частота внематочной беременности в анамнезе (20%; ОР=12,2), высокий удельный вес бесплодия (33,3%; ОР=5), внутриутробной задержки развития плода 2-3 степени (20%; ОР=18,2), неправильного положения плода(60%; ОР=18).

3. Спектр перинатальных проблем у женщин с аномалиями матки обусловлен высоким удельным весом преждевременных родов (24%; ОР=14,4) и плацентарной недостаточности с формированием внутриутробной задержки плода (37,1%; ОР=3,9), что определяет высокий удельный вес недоношенных и маловесных детей, которые требуют реанимационных мероприятий и длительной реабилитации.

4. По данным ультразвукового исследования выявлены тенденции отставания прироста внутриматочного объема у пациенток с аномалиями развития матки в сроке гестации до 10 недель, опережающего роста объема полости матки и хориона в сроки 12-16 недель; прогностически неблагоприятным является отсутствие прироста или уменьшение внутриматочного объема в динамике гестационного процесса.

11'7

5. Повышение резистентности в маточной артерии на стороне, не соответствующей локализации беременности обусловлено отсутствием гестационного влияния хориона на контрлатеральную маточную артерию и не является признаком плацентарной недостаточности.

6. Наличие таких типов аномалий развития матки, как внутриматочная перегородка, двурогая и седловидная матка повышает вероятность развития истмико-цервикальной недостаточности при беременности, для своевременной диагностики которой необходима оценка цервикального канала ультразвуковым методом в сроке 1б-18нед. и решение вопроса о проведении серкляжа шейки матки с учетом факторов риска по созданной прогностической таблице.

7. Разработанная система профилактики невынашивания беременности и перинатальной патологии у женщин с пороками развития матки позволила улучшить перинатальные исходы беременностей: частота преждевременных родов снизилась в 3 раза по сравнению с ретроспективной группой, при этом наименьший срок родоразрешения составил 34,2 нед. Частота рождения маловесных детей в 2 раза ниже, чем в ретроспективной группе, а частота рождения детей, потребовавших респираторной поддержки ниже в 3,8 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокий риск невынашивания беременности и формирования перинатальной патологии у пациенток с прогностически неблагоприятными типами пороков внутренних половых органов (однорогая матка, внутриматочная перегородка, двурогая матка со слиянием рогов в средней и нижней трети), диспансерное наблюдение таких женщин необходимо осуществлять как беременных группы высокого риска.

2. С целью выявления возможных сопутствующих аномалий развития мочевой системы всем пациенткам с аномалиями развития матки необходимо проведение ультразвукового исследования почек.

3. Оптимальным сроком проведения ультразвукового исследования для верификации типа аномалии матки является 8-12 недель гестации.

4. Для профилактики и коррекции осложнений беременности, связанных с развитием плода и плаценты в аномальной матке необходима госпитализация в критические сроки беременности - 8-12 нед. , 16-18 нед., 26-28 нед.

5. Для своевременной диагностики ИЦН необходима оценка цервикального канала ультразвуковым методом в сроке 16-18нед., решение вопроса о проведении серкляжа шейки матки с учетом факторов риска по созданной прогностической таблице.

6. В сроке гестации 36-37 нед. рекомендуется госпитализация с целью профилактики перинатальных осложнений и планирования способа и сроков родоразрешения.

7. Выскабливание небеременного рога двурогой матки или небеременной матки при ее удвоении в послеродовом периоде не обязательно; на 4 сутки послеродового периода рекомендуем УЗИ матки, при выявлении гематометры - вакуум-аспирация содержимого полости матки.