Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование родового акта

РГБ ОД

1 1 окт ^

На правах рукописи

БИССЕ ТАТЬЯНА ВИЛОРИЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РОДОВОГО АКТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 1999

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете, г. Томск

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Кох Л.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, руководитель отделения профилактики и ранней диагностики оп\-холей

НИИ онкологии ТНЦ РАМН Коломиец Л.А.;

доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Кемеровской государственной медицинской

Академии Ушакова Г.А.

Ведущая организация - Омская государственная медицинская академия

Защита состоится 1999 года в ЧСГ» часов на

заседании диссертационного совета К 084.28.01. при Сибирском медицинском университете МЗ РФ по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан Ct'^'^CC-y' 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Герасимов A.B.

? НС. !Х1 . с-

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема нарушений сократительной деятельности матки в родах продолжает оставаться в настоящее время наиболее актуальной в научном и практическом акушерстве так как частота слабости родовой деятельности составляет в среднем 9% по отношению ко веем родам и не имеет тенденции к уменьшению (Михайленко Е.Т., Тимошенко JI.B. и др., 1990). Поэтому фундаментальное изучение физиологии и патологии сократительной деятельности матки женщин представляет большой практический интерес. Разработка отдельных аспектов этой проблемы проводится на протяжении многих лет. Показано, что регуляция сократительной деятельности - это сложный многозвеньевой процесс, который осуществляется за счет местных, гуморальных и рефлекторных механизмов (Петченко А.И., 1948; Персианинов JI.C. и соавт., 1975; Бакшеев Н.С., Орлов P.C.,1976; Караш Ю.М., 1982; Чернуха Е.А., 1982; Герасимович Г.И., Дуда И.В., 1984; Абрамченко В.В., 1996; Айлама-зян Э.К., 1997; Сидорова И.С., 1997; Csapo А., 1956; Reynolds R., 1965; Friedman Е., 1978; Fuchs A.R., 1985). Однако, несмотря на внедрение широких профилактических и лечебных мероприятий, разработанных на основе изученных патогенетических механизмов нарушений сократительной активности миометрия, продолжается рост нарушений сократительной деятельности матки: 8,1% - в 1950 г., 9,2-10,2% - в 19701979 гг., 7,9-20,3% - в 1980-1983 гг. (Михайленко Е.Т., ЧернегаМ.Я., 1984; Старостина Т.А., Размахнина Н.И., 1985; Курышева К.А., Раскуратов Ю.В., 1986; Абрамченко В.В., Бибилейшвили 3.В., 1987; Подпоренко А.Д., 1988). Методы исследования, проводимые с целью выяснения возможности прогнозирования аномалий сократительной деятельности требуют наличия дорогостоящей аппаратуры и хорошо оснащенных лабораторий, тогда как своевременная и рациональная профилактика аномалий родовых сил возможна лишь при ее раннем предвидении в женских консультациях (Караш Ю.М., 1982; Шевелько Е.А. и соавт., 1982; Захарова О.И. и соавт., 1985).

Выделение беременных в группу риска по развитию аномалий сократительной деятельности во многом носит формальный характер и включает практически основную акушерскую и экстрагенитальную патологию (Михайленко Е.Т., Чернега М.Я., 1984; Махмудов М.А., 1985; Абрамченко В.В., 1996). Эти факторы риска неспецифичны, не являются патофизиологически обоснованными, хотя и широко используются в настоящее время в практическом акушерстве. Они не позволяют разработать

патогенетически обоснованного прогнозирования нарушений сократительной деятельности матки, несмотря на то, что весьма актуален поиск критериев, позволяющих врачу ограничить число женщин с высоким риском развития аномалий сократительной деятельности матки. Остается не вполне объяснимым тот факт, что аномалии сократительной деятельности матки развиваются в 70-80% случаев у первородящих, соматически здоровых женщин (Бакшеев Н.С., Орлов P.C., 1976; Озерянская А.Л., ЛидскаяА.М., 1976; АбрамченкоВ.В.,ОмельянюкЕ.В.,БетоеваИ.М., 1984). О несовершенстве существующих методов профилактики и лечения слабости родовой деятельности свидетельствует и рост операции кесарева сечения при данной патологии (Абрамченко В.В., Омельянюк Е.В., Бетое-ва И.М., 1984). Отсутствие заметных сдвигов в профилактике и лечении аномалий сократительной деятельности матки обусловлено тем, что нет единого взгляда на патогенез этого тяжелого осложнения родового акта. Накопленный экспериментальный материал последних лет приводит к мысли о том, что ведущая причина в возникновении аномалий маточных сокращений заключена в особенностях строения самого исполнительного органа и кровообращения в нем (Савицкий Г.А. 1988; Газазян М.Г., 1989; Воскресенский'С. J1., 1995).

Имеющиеся сведения о влиянии некоторых особенностей строения матки на характер родовой деятельности до настоящего времени не мог%т считаться исчерпывающими. Тем более, что до сих пор нет единой точки зрения на строение миометрия. Это касается как количества слоев миометрия, так и особенности строения каждого из них (Крейтцер Р., 1871; Груздев B.C., 1919; Лебедев Н.П., 1952; Железнов Б.И., 1975; Савицкий ГЛ., Моряк М.Г., 1983; Сидорова И.С., Оноприенко Н.В., 1987).

Отсутствуют данные о связи вероятных признаков беременности и сократительной деятельности матки. Сведения о вероятных признаках беременности весьма ограничены и касаются только частоты встречаемости (Ануфриев A.B., 1933; ГентерГ.Г., 1927; Харитонов М.А., КричевскийЛ.С., 1935;Повжитков В. А., 1936; АзлецкийБ.В. и др., 1938; Богоров И.И., 1939; Лурье Р.Г., 1946; Макаров P.P. и др., 1963; Петченко А.И., 1965; Михайленко Е.Т.идр., 1982;БодяжинаВ.И. идр., 1995; АйламазянЭ.К., 1997). Значение и влияние вероятных признаков на дальнейшее течение беременности и родов не исследовалось вовсе.

Таким образом, в доступной литературе мы не обнаружили ранних, патогенетически обоснованных критериев, достаточных для осуществления возможности прогнозирования течения родов.

Недостаточность сведений о влиянии особенностей структуры миометрия и отсутствие данных о взаимосвязи ранних признаков беременности и характера сократительной деятельное™ матки, оставляют место для элементов неопределенности в своевременности выявления нарушений характера течения родового акта и определяют целесообразность изучения этих компонентов во взаимосвязи и одномоментно.

Цслыо настоящего исследования явилось разработка критериев прогнозирования характера родового акта в зависимости от наличия различных факторов риска.

Задачи исследования:

1. Определить комплекс методов исследования по выявлению структурных особенностей матки.

2. Выявить частоту вероятных признаков беременности и особенностей строения матки.

3. Изучить в сравнительном аспекте характер родовой деятельности в зависимости от традиционных факторов риска, структурных особенностей матки и вероятных признаков беременности.

4. Выделить группы риска по развитию аномалий родовых сил и на основании полученных данных составить карту-прогноз течения родового акта.

Научная новизна. Впервые изучено влияние структурных особенностей матки (наличие на ней срединной продольной мышечной полосы, длины шейки матки) и вероятных признаков беременности на характер родовой деятельности. Впервые доказано, что родовая деятельность протекает лучше при наличии на матке срединной продольной мышечной полосы и более длинной шейки матки: при их наличии реже возникает необходимость в родовозбуждении, родостимуляции, роды чаще заканчиваются через естественные родовые пути, реже кесарево сечение. В случае их отсутствия и короткой длине шейки матки чаще возникает необходимость в родовозбуждении, родостимуляции и кесаревом сечении.

Впервые определен комплекс методов обследования для выявления струюурных особенностей матки с целью профилактики аномалий родовой деятельности.

На основании полученных данных впервые разработана карта прогноза характера родовой деятельности в ранние сроки беременности с бальной оценкой факторов риска.

Практическая значимость работы. Выявленная связь ранних признаков беременности, особенностей строения матки, длины шейки матки

и характера течения родового акта позволяет уже в I триместре составить карту прогноза течения родов. Последняя позволяет, своевременно определить метод родоразрешения с наименьшими осложнениями. На основании выявленных данных можно прогнозировать течение родов вначале беременности и своевременно наметить профилактические мероприятия'аномалий родовой деятельности.

Апробация работы. Материалы исследований были обсуждены на проблемной комиссии, на заседании Томского областного общества акушеров и гинекологов (1999 г.), используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ СГМУ. Результаты исследований внедрены в работу родильных домов № 1, 2, 3.

Положения выносимые на защиту.

1. Помимо традиционных факторов риска на возникновение аномалий родовой деятельности влияют структурные особенности матки. Родовозбуждение, родостимуляция, а также кесарево сечение значительно реже у женщин с наличием на матке срединной продольной мышечной полосы, длине шейки матки более 35 мм и ретрофлексированном положении матки.

2. Вероятные признаки беременности встречаются с различной частотой, из них аномалии родовой деятельности реже при наличии вероятных признаков беременности Гентера I, Пискачека и отсутствии цианоза шейки матки и влагалища.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (1-ая глава), описание материала и методов исследования (2-я глава), результатов исследования (3,4,5-ая главы), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 288 источников, в том числе 221 отечественных и 67 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал исследования. Под нашим наблюдением находилось 99 беременных и рожениц в возрасте от 18 до 35 лет. Из них 44 - были нами взяты на учет в сроке до 12 недель беременности и 55 поступили для родоразрешения при доношенной беременности.

Все беременные и роженицы были сформированы в две группы в зависимости от выявления у них на матке срединной продольной мышечной полосы:

Группа I - 57 беременных и рожениц у которых срединная продольная мышечная полоса на матке была выявлена в различные сроки беременности:

у 41 - в 5-12 недель, у 16 - во время оперативного родоразрешения путем кесарева сечения.

Группа II - 42 беременные и роженицы у которых срединная продольная мышечная полоса на матке не определялась как в ранние сроки беременности (5-12 недель) - у 3, так и во время оперативного родоразрешения путем кесарева сечения - 39.

Методы исследовании. Всем беременным проводилось общеклиническое обследование которое включало: подробное изучение анамнеза, данные общего статуса (рост, вес), измерение температуры тела, артериального давления, клинические анализы - крови, мочи, мазок на степень чистоты влагалища, цитологическое исследование шейки матки, кровь на Rh-фактор, RW, HBS-антиген, биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, содержание железа в сыворотке крови), свертывающей системы (протромбиновое время, протромбиновый индекс, время рекальцификации плазмы, общий фибриноген, толерантность плазмы к гепарину, этаноловый тест, фибриноген "Б"), по показаниям ЭКГ, осмотр терапевта, окулиста, невропатолога, уролога, отоларинголога.

При влагалищном исследовании и осмотре в зеркалах в ранние сроки беременности определялись вероятные признаки: Гентера I и II, Горвица-Гегара, Пискачека, Снегирева, размягчение матки, цианоз шейки матки и влагалища.

Дополнительные методы. Эхографичсское исследование проводили с помощью ультразвукового аппарата 'Toshiba-SAL 32-В" (Япония) в первом триместре беременности, в 20 и 38 недель. При ультразвуковом сканировании органов малого таза определяли расположение и величину матки, состояние придатков матки, измеряли длину шейки матки. Для уточнения срока беременности исследовали основные ультразвуковые показатели эмбриона и плода: размеры плодного яйца, копчикотеменной размер, бипариетальный размер головы, поперечные размеры грудной клетки и живота, длину бедра. Кроме того, изучали расположение и толщину хориона и плаценты, количество околоплодных вод и состояние миометрия, наличие срединной продольной мышечной полосы. Полученные показатели оценивали по специальным таблицам (Персианинов J1.C., Демидов В.Н., 1982; Демидов В.Н., 1983).

Изучение сократительной деятельности матки и положение плода определялось традиционными методами с помощью пальпации через переднюю брюшную стенку, сердцебиение плода - аус кул ьт ати в но, а также методом кардиотокографии, основанного на отведении биопотенциалов от

матки и плода через переднюю брюшную стенку с помощью аппарата "Analogic Fetalgard - 2000" (США). Общая оценка состояния плода включала анализ следующих, показателей: ритм, частота и колебания сердечных сокращений, громкость и звучность тонов, характеристика и продолжительность тонов, основные фазы сердечной деятельности (систола, диастола), появление дополнительных звуковых феноменов. Оценка сократительной деятельности матки включала анализ основных токографических параметров: тонус, интенсивность (амплитуда), частота, продолжительность и аритмичность сокращений.

Для оценки динамики родов был использован партографический метод (Friedman F., 1954) в модификации Оноприенко Н.В. (1968-1975) с расчетом скорости раскрытия шейки матки в см/час, в котором ключевым показателем являлась величина раскрытия маточного зева поскольку этот параметр наиболее полно отвечает требованиям, которые могут быть предъявлены к прогностическому' критерию, а именно:

1) однонаправленность изменений в широком диапазоне;

2) сочетание общих закономерностей, присущих всем роженицам с особенностями индивидуального течения этого процесса;

3) доступность осуществления контроля за происходящими изменениями традиционным пальцевым методом.

Кровопотеря определят ас)» гравиметрическим методом в граммах: 1мл крови соответствует 1 грамму (Горбашко А.И., 1982).

Методы определения срединной продольной мышечной полосы. Срединная продольная мышечная полоса определялась несколькими методами, а именно:

1. Ультразвуковым методом. Во время исследования при 5-12 неделях беременности производилось измерение толщины миометрия в двух сагиттальных плоскостях: одна - строго по средней линии матки, вторая -отступя вправо или влево на 1-1,5 см от первой. Измерения производились в области дна, тела и перешейка передней и задней поверхности матки. Наличие разницы в толщине миометрия соответствующих отделов расценивалось как наличие срединной продольной мышечной полосы.

2. Бимануально. При влагалищном исследовании определялся признак Гентера I - продольный гребневидный выступ по средней линии передней и задней поверхности матки.

3. Визуально с последующей метрометрией срединной продольной мышечной полосы во время операции кесарева сечения. После извлечения плода и восстановления целостности органа при сокращении матки у части женщин по средней линии появлялся продольный выступ. При её выявлении измерялись длина, ширина и высота над поверхностью матки. Измерения осуществлялись стерильной хирургической нитью с последующим сравнением липы нити с делениями на металлической линейке. Цена деления 1мм.

Методы статистической обработки. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере с помощью вариационной статистики, включающей критерий Стьюдента. Для каждого вариационного ряда определяли среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (в), среднюю ошибку средней арифметической (ш). Достоверность различий средних арифметических определялась по абсолютному показателю точности (Р), который находится по таблице процентных точек распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (0 и числа степеней свободы (п). Различия считались достоверными при Р < 0,05, то есть в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95% (Лакин Г.Ф., 1980).

Количественная оценка значимости каждого из выявленных и общепризнанных факторов.риска для вероятностного прогноза нормальной родовой деятельности и осложненной слабостью родовой деятельности проводилась с использованием диагностических коэффициентов (Гублер Е.В., 1978; Власов В.В., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной задачей проведенного исследования явилось изучение влияния особенностей строения матки и вероятных признаков беременности на её течение и характер сократительной деятельности матки в родах. Необходимость такого рода исследований была продиктована тем, что, во-первых, накопленный экспериментальный материал последних лет выдвигает новую гипотезу объясняющую биомеханизм родовой схватки основываясь на современных представлениях об особенностях структурно-динамической организации матки во время родовой схватки, об особенностях кровообращения в самом исполнительном органе и используя обычные физические законы (Савицкий Г.А. 1988; Газазян М.Г., 1989; Воскресенский С.Л., 1995). Во-вторых, для практических врачей остается очень важным вопрос о поиске простых, широко доступных и

патогенетически обоснованных критериев достаточных для осу ществления возможностей прогнозирования течения родов и. своевременной рациональной профилактики аномалий родовых сил.

Результаты проведенных исследований показали, что структурная организация матки, а именно наличие или отсутствие срединной продольной мышечной полосы на матке отражается на течении беременности и характере родовой деятельности. Проведя анализ клинической характеристики материала мы выявили, что женщины I группы чаще имели экстрагенитальные заболевания в анамнезе - 40,35% (во II группе - 26,19%; р < 0,05) и по возрасту- были моложе за счет женщин до 20 лет - 40,35% (во II группе - 16,67%; р < 0,01). В тоже время только женщины II группы имели в анамнезе оперативные вмешательства на придатках матки - 7,14%, р < 0,05. Эти факторы в современном акушерстве отнесены к факторам риска и должны были предполагать наличие больших осложнений в течении беременности и характере родовой деятельности. Согласно данным литературы общая продолжительность родов у первородящих до 20 лет составляет 11 час 31 мин. ± 4 ч. 12 мин. (Байте-ряк И.К., .Яруллин А.Х., 1983) и у них чаще встречается угроза прерывания беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод (33,6%), аномалии РД (39,5%) (Кондратьева Л.Т. и соавт., 1989). По данным различных авторов у женщин, ранее перенесших оперативные вмешательства на придатках матки, чаще встречается утроза прерывания (31,2 - 65%), уменьшается общая продолжительность родов (9,6±0,9 часа), кесарево сечение встречается в 36% случаев (КолгушкинаТ.Н., Герасимович Г.И., 1983; Апь-Курди Башар, 1989; Дубенко О.Д, 1989).

Как показали результаты наших исследований у женщин с экстрагенитальной патологией в I половине беременности чаще встречается ранний токсикоз (52,94%), утроза прерывания беременности (55,88%), а при наличии в анамнезе операций на придатках матки - ранний токсикоз (100%), многоводие (33,33%). Общая продолжительность родов длиннее у рожениц до 20 лет (10,09±1,25 часа); короче с экстрагенитальной патологией (9,29±1,18 часа) и у ранее перенесших операции на придатках матки (7,75±3,25 часа). Нам не удалось выявить каких либо отличий в характере родовой деятельности в зависимости от вышеперечисленных факторов. Что касается исхода родов, то чаще они происходили через естественные родовые пути у рожениц моложе 20 лет - 56,67%. Кесарево сечение производилось у молодых рожениц в 43,33% случаев, с экстрагенитальной патологией в анамнезе - 61,76%, у перенесших операции на придатках матки - 100%.

Оценив совокупность полученных факторов риска для женщин обеих групп можно было предположить, что у пациенток с наличием срединной продольной мышечной полосы на матке течение беременности должно было осложниться угрозой прерывания (согласно данным литераторы). Анализ течения беременности показал, что действительно, частота осложнений беременности угрозой прерывания выше у женщин имевших срединнчто продольную .мышечную полос}' на матке - 43.86% (во II группе - 26,19%: р < 0,05), что можно объяснить большей совоку пностью факторов риска. По другим анализируемым показателям достоверных отличий не выявлено.

Совокупность полученных факторов риска для женщин I группы (возраст, экстрагенитальная патология, угроза прерывания) по сравнению со II (гинекологические операции) должны были предполагать и дальнейшие осложнения в характере родовой деятельности. Однако, как показали наши исследования, уже в конце беременности среди женщин без срединной продольной мышечной полосы на матке чаще возникали показания доя начала активного родоразрешения -19,05% (при её наличии - 3,51%; р < 0,01). В дальнейшем в характере родовой деятельности отмечается недостоверно, но большая частота аномалий родовой деятельности по типу слабости среди пациенток без срединной продольной мышечной полосы - 75% (в I группе - 50%; р > 0,05). А анализ исхода родов у пациенток которым потребовалось активное родоразрешение показал, что родоразрешены через естественные родовые пути только 50% рожениц с наличием срединной продольной мышечной полосы на матке, в то время как во II группе 100% путем кесарева сечения (р < 0,05).

Стремясь оценить дальнейшее течение родов при остающихся прежними исходными параметрами мы проанализировали характер родовой деятельности в случаях с дородовым излитием околоплодных вод. Частота несвоевременного излития вод по данным различных авторов колеблется от 2,1% (Рафалович B.JL, 1971) до 38,18% (Кирсанова К.А., 1972). Нам не удалось выявить зависимости между структурной организацией матки и дородовым излитием околоплодных вод. Частота встречаемости данного осложнения по результатам наших исследований составила в I группе 26,32%, во II - 38,1%, р > 0,05.

Некоторые авторы занимавшиеся исследованием состояния шейки матки перед родами рассматривают величину дилатации ее как один из важнейших признаков готовности организма женщины к родам (Хечинашвили Г.Г., 1974; DanforthD., 1983; Brown J. etal., 1986). Согласно данным наших исследований при дородовом излитии вод величина

раскрытия цервикального канала больше у рожениц I группы - 1,93±0,16 см (во II - 1,53±0,03 см.; р < 0,01).

По данным литературы, при несвоевременном излитии вод высок процент слабости родовой деятельности, частота которой колеблется от 9,74% до 63,01%_.(Рымашевский Н.В., 1974; Пырля Л.Й., 1975; Есауло-ва Н.Е., 1976). Что касается частоты спонтанного развития родовой деятельности после дородового излития околоплодных вод. то полученные нами данные также не выявили достоверных различий в группах сравнения: в I группе - 60%, во II - 43,75%, (р > 0,05) и очень близки к тем, о которых сообщают другие исследователи - 69,5-77% (Хурасев Б.Ф., 1980).

Однако, в дальнейшем, результаты анализа характера родовой деятельности у пациенток со спонтанным развитием родовой деятельности после дородового излития околоплодных вод показали, что среди женщин со срединной продольной мышечной полосой на матке в 2/3 случаев (66,67%) развилась нормальная родовая деятельность, в то время как у всех женхцин без неё отмечались нарушения сократительной деятельности матки (100%), преимущественно по типу слабости родовой деятельности (85,71 %); р < 0,01. А при необходимости медикаментозного родовозбуждения после дородового излития околоплодных вод нарушения в сократительной деятельности матки практически одинаковы в обеих группах: в I группе -83,33%, во II - 100% (р > 0,05). Сводный анализ характера родовой деятельности после дородового излития околоплодных вод показал, что частота аномалий родовой деятельности была выше у рожениц без срединной продольной мышечной полосы на матке - 100% (с её наличием - 53,3%; р< 0,001).

Как свидетельств}тот данные литературы в родах с несвоевременным излитием вод наблюдается значительное число оперативных пособий и вмешательств (Тимошек З.К., Бакшеева Р.И., 1973; Земляная В.П., 1974; Гуднова С.Г., Галочкина А.А., 1975; Абрамченко В.В., Морозов В.В., Варфоломеев Д.И., 1978; Умеренкова К.Н., 1985). Результаты наших исследований также подтверждают эти данные. Частота родоразрешения путем кесарева сечения достигает 77,43%. Однако, роды через естественные родовые пути чаще наблюдались среди женщин I группы - 40% (во II -6,25%; р < 0,05).

Следовательно, при изначально больших факторах риска и одинаковой частоте осложнения родов дородовым излитием вод, которые могут привести к осложнениям в характере родовой деятельности, у женщин имевших срединную продольную мышечную полосу на матке в 46,67% случаев развивается нормальная родовая деятельность (без неё - 0; р < 0,01)

и роды происходят через естественные родовые пути в 40% (без неё - 6,25%; р < 0,05).

Нам не удалось выявить различий в характере родовой деятельности в зависимости от различной структурной организации матки при спонтанном начале родов. Однако, при наличии срединной продольной мышечной полосы на матке чаще отмечается самопроизвольное развитие родовой деятельности - 70,18% (без неё - 42,86%; р < 0,01). Что же касается прогноза исхода родов, то обнару женная тенденция в случаях с дородовым излитием околоплодных вод прослеживается и в случаях спонтанного развития родовой деятельности, а именно, среди женщин с наличием срединной продольной мышечной полосы роды чаще происходят через естественные родовые пути - 75% (без неё - 11,11%; р < 0,001).

Таким образом, среди женщин с наличием срединной продольной мышечной полосы на матке, с учетом всех факторов риска способствующих развитию аномалий родовой деятельности, приблизительно в 3/4 случаев (75,4%) отмечается нормальная родовая деятельность (без неё менее половины - 42,86%; р < 0,001) и чаще роды происходят через естественные родовые пути - 64,91% (без неё - 7,14%; р < 0,01). Из аномалий чаще отмечается слабость родовой деятельности во всех фазах периода раскрытия у женщин без срединной продольной мышечной полосы - 45,24% (с её наличием - 17,54%; р < 0,01).

Раз наличие срединной продольной мышечной полосы на матке оказывает своё влияние на характер родовой деятельности, то она должна отразиться и на продолжительности течения родового акта. Результаты исследований, посвященных изучению продолжительности течения родового акта в зависимости от структурной организации матки показали, что у женщин с наличием срединной продольной мышечной полосы на матке средняя продолжительность латентной (5,4±0,52 часа), активной (3,23±0,3 часа) и переходной (1,6±0,11 часа) фаз периода раскрытия и второй период родов (0,33±0,0 часа) были короче по сравнению с женщинами без неё (соответственно - 6,8±0,64 часа, р < 0,05; 4,3±0,45часа, р < 0,05; 2,05±0,2 часа, р < 0,01; 0,54±0,03 часа, р < 0,05). Также отмечалось недостоверное укорочение общей продолжительности первого периода (9,06±0,61 часа) и родов в целом (9,6±0,76 часа); без неё соответственно - 10,2±0,66 и 12,8±3,2 часа.

Поскольку все исходные факторы риска и осложнения в течении беременности оставались практически постоянными для женщин обеих групп, то можно с очень большой вероятностью приближения к истине допустить, что различия в продолжительности течения родового акта

связаны именно с различием в структурной организации матки, а именно с наличием или отсутствием срединной продольной мышечной полосы на матке, а недостоверность различий в общей продолжительности первого периода и родов в целом тем, что всё же тактика ведения женщин в родах на современном этапе более активная, чем выжидательная. Следовательно, срединная продольная мышечная полоса оказывает влияние не только на характер родовой деятельности, но и на продолжительность родового акта в целом.

Правомочность такого предположения влияния структуры матки на характер родовой деятельности и продолжительность родового акта подтверждают и данные не многих авторов, отмечавших через 6-8 минут после родов уплощенную форму матки с резко выраженным размягчением в центральной части дна и прогнозирующих по данным признакам возможность кровотечения (Мчедлишвили М.И., 1992). А как известно, нарушение сократительной деятельности матки в последовом периоде является продолжением нарушений, имевших место в первом и втором периодах родов (Бакшеев Н.С., 1970; Татевосян К.Х., 1970).

Таким образом, результаты наших исследований, посвященных изучению продолжительности течения родового акта и характеру родовой деятельности, показали, что у женщин с наличием срединной продольной мышечной полосы на матке продолжительность родов короче и реже отмечаются аномалии родовой деятельности, что обусловлено особенностями морфологического строения матки.

Обнаруженный факт влияния структурной организации матки на характер родовой деятельности и течение родового акта в целом может иметь значение и для клинической практики, поскольку от этих параметров зачастую зависит и прогноз и последующий исход родов. При этом, как было отмечено, сократительная деятельность матки у женщин с наличием срединной продольной мышечной полосы на матке протекает более благоприятно, чем без неё и роды чаще происходят через естественные родовые пути.

Проведенное изучение влияния структурной организации матки на частоту встречаемости различных осложнений, явившихся показаниями к кесареву сечению, свидетельствует о различии и в этих данных. При отсутствии срединной продольной мышечной полосы на матке более часто встречается упорная слабость родовой деятельности - 21,43% (при её наличии - 5,26%; р < 0,01) и клинически узкий таз - 38,09% (при её наличии - 8,77%; р < 0,001). Выявленные различия в частоте осложнений, послуживших показанием к кесареву сечению и в исходе родов можно

объяснить несколькими механизмами. Первый из них, возможно, связан с тем, что у женщин без срединной продольной мышечной полосы на матке вес детей при рождении был больше - 3619,8±71,1 грамма (при её наличии

- 3444,8±57,54 грамма; р < 0,05), хотя и не укладывался в понятие "крупный плод"'. Второй механизм может быть обусловлен морфологическим строением миометрия, а именно не возможностью превращения мышечного сокращения миометрия во внешнюю работу по реконструкции шейки матки в первом периоде родов и отсчтствием появления "пояса соприкосновения"

- зоны плотного контакта тканей дистальной части нижнего сегмента, а потом и собственно шейки матки с головкой плода по её наибольшей окружности. Правомочность такого предположения подтверждают данные некоторых авторов изучавших особенности течения беременности и родов крупным плодом и отмечавших перерастяжение нижнего сегмента во время операции кесарева сечения (Локшин В.Н. и соавт., 1988).

В наших исследованиях частота локализации плаценты составила: по задней поверхности матки 38,64%, по передней - 45,45%, в области дна

- 15,91%, что согласуется с данными, представленными в литературе (Орлов В.М., 1975; Садаускас В.М., Максимайтене Д.А., Симонайтене Н.И., 1976; Фукс М.А., 1976; Gottesfeld K.R., Thomson Н.Е., Holmes Y.H., et al, 1966; Morrison et al., 1969). Проведенное изучение влияния места локализации плаценты на характер родовой деятельности и продолжительность периода раскрытия свидетельствует о некоторых различиях в полеченных данных. Так, при локализации ачаценты по задней поверхности матки отмечается укорочение периода раскрытия (8,44±0,99 часа) по сравнению с локализацией её в области дна (10,33±1,48 часа) и передней поверхности матки (8,8±1,14 часа), а так же большая частота аномалий родовой деятельности по типу слабости при локализации плаценты по передней поверхности - 20% (на задней стенке - р < 0,05 и в области дна - р > 0,05 их не было). Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов, которые наблюдали большую частоту аномалий родовых сил, увеличение средней продолжительности родов при расположении плаценты в области дна, по сравнению с телом и нижним сегментом (Орлов В.М., 1975; Садаускас В.М., Максимайтене Д.А., Симонайтене Н.И., 1976; Самородино-ваЛ.А., 1981) ретина передней стенке матки в верхних её отделах по сравнению с прикреплением на задней поверхности (Аккерман Л.И., 1983).

Полученные данные можно объяснить во-первых, различием в строении матки в области дна, передней и задней поверхности. Во-вторых,

можно предположить, что при локализации плаценты в области дна и по передней поверхности в матке через верхний дренирующий контур во время схватки сбрасывается намного больше крови, чем при локализации преимущественно по задней поверхности (Савицкий Г.А., 1988).

Следовательно, прикрепление плаценты по передней поверхности матки и в области дна являются прогностически не благоприятными в плане развития аномалий родовых сил.

Частота гипоплазии матки нами отмечалась в 6,82% случаев. Частота осложнений родового акта слабость родовой деятельности была выше у женщин с гипоплазией матки - 33,33% (без неё - 7,32%; р < 0,05). Продолжительность периода раскрытия также была больше у женщин с гипоплазией матки - 11,17±3,19 часа (без неё - 8,74±0,67 часа; р > 0,05). Это согласуется с данными, представленными в литературе: частота генитального инфантилизма составляет 2-20%, аномалии родовой деятельности - 33%, общая продолжительность родов - 16 ч. 51 мин.± 1 ч.

39 мин. (Генитальный инфантилизм. Методы диагностики, лечения и ведения беременности и родов. Методические рекомендации., 1983).

Нам не удалось обнаружить публикаций в которых были бы представлены данные о влиянии длины шейки матки, ретрофлексированного положения матки на характер родовой деятельности и продолжительность родового акта. Отдельные публикации говорят о большем риске развития преждевременных родов при наличии короткой шейки матки - менее 15 мм (Copper R.L at all, 1990) и менее 39 мм (Andersen H.F at all, 1990).

По нашим данным длина шейки матки до 35 мм отмечалась у 75% беременных, больше 35 мм - у 25% (из них в 4,54% свыше 40 мм). Частота угрозы прерывания в первой половине беременности была выше у женщин с длиной шейки менее 35 мм. - 63,64% (при более длинной - 18,18%; р < 0,01). Нам не удалось выявить различий в характере родовой деятельности при различной длине шейки матки. Результаты наших исследований, посвященные изучению влияния различной длины шейки матки на продолжительность родового акта показали, что при более короткой шейке матки отмечается увеличение продолжительности течения родов -10,02±0,91 часа (при более длиной - 9,34±1,24 часа; р > 0,05). Следует обратить внимание на тот факт, что у женщин с длиной шейки матки более

40 мм. роды протекали по типу быстрых (5,6±0,5 часа). Полученные результаты можно объяснить следующим образом. Как показали исследования некоторых авторов (Савицкий Г. А., 1988; Воскресенский C.JI.,

1995), в первом периоде родов происходит деформационная реконструкция шейки матки за счет увеличения объема шейки под влиянием гемодинамического импульса. Увеличение объема тела под влиянием деформирующей силы пропорционально исходным размерам, и абсолютные значения величины удлинения больше там, где исходные размеры больше (закон Гука). Следовательно, при большей длине шейки матки больше и эффективная площадь воздействия гемодинамического импульса.

Частота ретрофлексированного положения матки нами отмечалась в 4,54% случаев. Что касается влияния положения матки в малом тазу на продолжительность родового акта, то результаты наших исследований выявили явное укорочение периода раскрытия (3,78±0,11 часа) и общей продолжительности родов (4,41±0,08 часа) при ретрофлексированном положении матки (при положении антефлексио соответственно - 9,18±0,67 часа, р < 0,05 и 10,12±0,75 часа, р < 0,05). Возможно, ретрофлексированное положение матки в малом тазу связано с хорошим развитием крестцово-маточных связок и образованной ими срединной продольной мышечной полосы, что подтверждается достоверно большей частотой обнаружения признака Гентера I по задней поверхности при ретрофлексированном положении матки. Так, у женщин с загибом матки в 50% случаев признак Гентера 1 обнаруживался по задней поверхности, в то время как при антефлексированном положении матки только в 4,76% случаев, р < 0,01. Кроме того, полученные нами результаты косвенно подтверждаются исследованиями некоторых авторов которые установили, что по мере прогрессирования беременности и роста стенок матки угол между продольными осями тела и шейки матки менялся и к моменту родов становился обратным исходному, то есть открытым кзади (Воскресенский С.Л., 1995). Однако, малое количество наблюдений не позволяет быть в этом вопросе абсолютно категоричным.

Поскольку в наших исследованиях было установлено, что структурная организация матки и в частности срединная продольная мышечная полоса оказывает своё влияние на характер родовой деятельности и продолжительность родового акта возникла необходимость в поиске ранних, патогенетически обоснованных критериев, отражающих происходящие во время беременности структурные изменения матки и могущих в актерской практике использоваться для прогнозирования течения и исхода родов. Мы предположили, что именно ранние вероятные признаки беременности могут оказаться именно такими критериями. Наше предположение было обосновано тем, что, во-первых, уже давно акушерами были отмечены

ранние вероятные признаки беременности, выраженность которых исчезает к 10-12 неделе беременности. Во-вторых, научные исследования последних лет подтверждают мысль о том, что важные структурные изменения матки происходят на ранних этапах беременности. В этом плане представляют интерес работы некоторых авторов по изучению биомеханизма раскрытия шейки матки. Так, Г.И.Савицкий (1988) подтвердил предположение о том, что миометрий тела матки растягивается до длины, близкой к длине, соответств\тощей максимальному' её растяжению в органе на ранних этапах беременности. А С.Л.Воскресенский (1995) наблюдал наиболее интенсивное увеличение матки в период с 8 до 10 недель беременности, когда прирост её объёма составлял 90%. Проведенное изучение влияния ранних вероятных признаков беременности на характер родовой деятельности и продолжительность периода раскрытия подтвердили наше предположение.

Вероятные признаки беременности нами отмечались с различной частотой. Наиболее часто встречается признак размягчения всей матки -95,12%; признак Гентера II - 72,22%; Снегирева - 64,29%; Горвица-Гегара -61,11%; Пискачека - 53,49%; цианоз шейки матки и влагалища - 50%. К редким относится признак Гентера I - 14,29%, причем он встретился с одинаковой частотой по передней и задней стенке матки -7,14% случаев. Близкая частота встречаемости указывается в литературных данных: Гентера I - 25-95%; Гентера II - 93-95%; Горвица-Гегара - 76,4%; Пискачека - 23,6-91,2% (Ануфриев А., 1933; Харитонов М.А., Кричевский Л.С., 1935; Азлецкий Б.В., Жаров П.В, 1938; Богоров И.И., 1939; Лурье Р.Г, 1946; Макаров P.P., Фигурнов K.M., 1963; Петченко А.И., 1965; Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М., 1982;Бодяжина В.И. и соавт., 1995; Айламазян Э.К., 1997), а частоту встречаемости признаков Снегирева, размягчения матки, цианоза шейки матки и влагалища нам найти не удалось. Все женщины у которых выявлялся признак Гентера I имели и признак Снегирева, в то время каку всех беременных без признака Снегирева ни у одной не обнаруживался признак Гентера I, р < 0,05.

Анализ течения беременности в зависимости от ранних вероятных признаков беременности не выявил каких либо значимых отличий. Результаты исследований посвященные изучению влияния наличия признака Гентера I и его локализации на характер родовой деятельности и продолжительность родового акта выявили схожие тенденции при сравнении с женщинами имевшими срединную продольную мышечную полосу на матке и без неё. Так, при дородовом излитии вод величина раскрытия цервикального канала была больше у рожениц с наличием

признака Гентера I - 2,5±0,5 см (при его отсутствии - 1,69±0,19 см.; р < 0,05); причем, при локализации его по передней поверхности эта величина составила 2,0 см, по задней - 3,0 см. Кроме того, у женщин с наличием признака Гентера I у всех (100%) отмечается нормальная родовая деятельность (без него в 11,11% случаев наблюдалась слабость родовой деятельности; р > 0,05). При наличии признака Гентера I общая продолжительность родов заметно короче и составила 7,52± 1,44 часа (без него - 10,24±0,82 часа; р > 0,05). Отмеченное укорочение продолжительности родов происходит за счет всех фаз периода раскрытия, особенно активной -1,89±0,3 часа (без него -3,17±0,35 часа; р > 0,05). Как оказалось, минимальная продолжительность родов наблюдается при локализации признака Гентера I на задней поверхности матки - б,25±1,06 часа, в то время как при локализации его спереди - 8,8±2,77 часа.

Полученные результаты можно объяснить тем, что признак Гентера I является ранним проявлением хорошо развитой срединной продольной мышечной полосы. А локализация его по задней поверхности свидетельствует о хорошем развитии крестцово-маточных связок и сопровождающих их сосудов матки (Кох Л.И., 1989).

Полученные результаты исследования, посвященные изучению влияния признака Гентера II на характер родовой деятельности и продолжительность периода раскрытия выявили некоторое укорочение латентной (4,87±0,62 часа) и активной (2,89±0,35 часа) фаз первого периода (при его отсутствии соответственно - 6,29±0,99 и 3,1б±0,б часа) при дальнейшем, почти одинаковом течении конечных фаз в результате чего общая продолжительность периода раскрытия почти одинакова при наличии (9,03±0,72 часа) и отсутствии (8,73±1,33 часа) данного признака. Аналогичная тенденция выявлена при анализе результатов исследования, посвященных изучению влияния признака Горвица-Гегара на характер родовой деятельности и продолжительность периода раскрытия, где также отмечается укорочение латентной фазы родов при наличии данного признака - 4,9±0,7 часа (без него - 6,0±0,84 часа; р > 0,05).

Как свидетельствуют данные литературы происхождение этих признаков объясняется сильным размягчением области перешейка в результате застойного полнокровия связанного с беременностью. А накопленные к настоящему времени сведения о функциональной анатомии оболочки нижнего сегмента (однослойность, пучки гладкомышечных клеток расположены в основном косопоперечно, крупные сосуды расположены у

внутренней поверхности оболочки и имеют направление близкое к поперечному, сильная гипертрофия вен) позволяют говорить о нём, как о трансмиссионном рабочем сегменте матки от величины тонуса мускулатуры которого и её реакции на выводимый из полости матки объём зависит вся биомеханика схватки (Савицкий Г.А. 1988; Газазян М.Г., 1989; Кох Л.И., 1989; Воскресенский С.Л., 1995). Следовательно, отсутствие данных признаков может свидетельствовать о повышенном тонусе мускулатуры перешейка (в дальнейшем нижнего сегмента матки) и нарушении процессов депонирования крови, что в свою очередь может привести к нарушению механизма "созревания" шейки.

Полученные результаты исследования, посвященные изучению влияния признака Пискачека на характер родовой деятельности выявили меньшую частоту стимуляций родовой деятельности - 4,35% (без него -20%; р < 0,05). Общая продолжительность родов короче - 8,77±0,93 часа (без него - 10,99±1,13 часа; р > 0,05) за счет укорочения латентной фазы 4,73±0,64 часа (без него - 6,24±0,89 часа; р > 0,05). Объяснить более благоприятное течение периода раскрытия у женщин с признаком Пискачека можно двумя механизмами. Как известно по данным литературы куполообразное выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца в одном из рогов матки. Матка становится как бы седлообразно разделена в области дна на две части. Поэтому седлообразное разделение матки является раним проявлением наличия срединной продольной мышечной полосы. Это подтверждается частотой совпадения признака Пискачека с обнаружением её на матке во время УЗИ. Так, у всех женщин с наличием признака Пискачека срединная продольная мышечная полоса определялась во время УЗИ. В то время как при отсутствии данного признака у трех (14,29%) она не определялась (р=0,06). Кроме того, при отсутствии признака Пискачека в дальнейшем локализация плаценты по передней поверхности матки наблюдалась в два раза чаще, чем по задней. А при наличии признака чаще наблюдалось прикрепление по задней стенке. Следовательно, признак Пискачека на ранних этапах беременности отражает важные структурные особенности матки которые являются благоприятными в плане дальнейшего развития и течения родов.

Полученные результаты исследований, посвященных изучению влияния признака размягчения матки на характер родовой деятельности и продолжительность родового акта выявили некоторые отличия. Частота стимуляций родовой деятельности была меньше у женщин при наличии данного признака - 10,26% (без него - 50%; р < 0,05). Общая

продолжительность родов у женщин с наличием признака размягчения меньше и составила 9,60±0,76 часа (без него - 11,44±2,80 часа, р > 0,05) за счет укорочения активной фазы периода раскрытия - 2,8±0,28 часа (без него - 4,33±1,54 часа; р < 0,05).

Схожие результаты исследований получены при изучении влияния признака Снегирева на характер родовой деятельности и продолжительность родового акта. При наличии признака Снегирева продолжительности первого периода меньше за счет латентной и активной фаз и составила 8,81±0,67; 5,11±0,54; 2,74±0,35 часа (при отсутствии признака-9,1±1,41; 5,99±1,13; 3,42±0,6 часа соответственно; р > 0,05). В доступной нам литературе данные признаки описываются так: с наступлением беременности матка становится мягкой и во время бимануального исследования или массажа она сокращается и становится плотной; после исследования вновь приобретает мяло.то консистенцию. Р.Р.Макаров и соавт. (1963) объясюпотэти признаки венозным застоем и легкой раздражимостью беременной матки. По-видимому, появляющееся во время беременности размягчение матки связано с процессами гиперплазии и гипертрофии, развитием мощной внутриорганной артериальной и венозной сети (разделительный венозный синус, венозное "депо" внутреннего слоя, венозная сеть децидуальной оболочки). Причем процесс гипертрофии гладкомышечных клеток строго синхронизирован с процессом растяжения ткани миометрия и происходит на фоне блокированной способности к спонтанной сократительной активности. Десинхронизация процессов растяжения и гипертрофии активирует спонтанную сократительную активность клетки. Одним из таких дестабилизирующих факторов может явиться изменение давления внутри полости моторного сегмента матки (Савицкий Г.И., 1988). Поскольку можно сказать, что объем полости матки несжимаем, то при бимануальном исследовании происходит повышение давления в полости моторного сегмента, что в свою очередь приводит к увеличению силы напряжения сокращающегося миометрия. Следовательно, наличие признака размягчения матки может уже на ранних стадиях беременности говорить о правильном формировании внутриорганной артериальной и венозной сети, а наличие признака Снегирева о синхронизации процессов гипертрофии и гиперплазии ткани миометрия и хорошей сократительной активности моторного сегмента матки.

Полученные результаты исследования, посвященные изучению влияния наличия признака цианоза шейки матки и влагалища на характер родовой деятельности и продолжительность периода раскрытия выявили

некоторые отличия. Так, величина раскрытия цервикального канала при дородовом излитии вод была меньше у женщин с наличием цианоза шейки - 1,58±0,08 см. (без него - 2,25±0,43 см.; р < 0,05). Частота стимуляций родовой деятельности была больше у женщин с наличием цианоза и составила 18,18% (без него - 4,55%; р < 0,05). У беременных с наличием признака цианоза общая продолжительность родов длиннее за счет латентной и активной фаз периода раскрытия и второго периода родов и составила соответственно 10,3 2± 1,18; б, 18±0,82; 3,21 ±0,44 и 0,5 7±0,06 часа (при его отсутствии - 9,39±0,94; 4,72±0,7; 2,77±0,44 и 0,48±0,03 часа соответственно, р > 0,05). Выявленная закономерность становится понятной если предположить, что цианоз шейки матки вначале беременности связан с выраженной недостаточностью венозного оттока и низким исходным тонусом венозных сосудов шейки матки. И как считают некоторые исследователи (Савицкий Г.И., 1988; Гафарова Д.Х.. 1994; Воскресенский С.Л., 1995) эффективность сокращения мышцы нижнего сегмента матки зависит от цервикального кровотока, который является частью вне плацентарного контура кровообращения.

На основании полученных данных рассчитан диагностический коэффициент и составлена бальная оценка значимости традиционных и выявленных факторов риска в прогнозировании нормальной родовой деятельности и осложненной слабостью родовой деятельности.

Таблица № 1

Оценка значимости факторов в прогнозировании слабости родовой

деятельности

ФАКТОРЫ Диагностический коэффициент

Экстр агенитальная патология 11

Возр аст до 20 лет 12

Гипоплазия матки 29

Операции на придатках матки 2

Цианоз шейки матки 28

Длина шейки матки до 35 мм 2

Отсу тствие признака Гентера I 2

Отсу тствие признака Пискачека 10

Отсу тствие признака Снегир ева 8

Отсу тствие признака размягчения матки 41

Таблица № 2

Оценка значимости факторов в прогнозировании нормальной родовой

деятельности

ФАКТОРЫ Диагностический коэффициент

Отсутствие экстрагенитальной патологии б

Возраст старше 20 лет 5

Без гипоплазии матки 3

Без операций на придатках матки 0

Отсутствие цианоза шейки матки 43

Длина шейки матки больше 35 мм 6

Наличие признака Гентера I 11

Наличие признака Пискачека 10

Наличие признака Снегирева 6

Наличие признака размягчения матки 7

Примечание: большая величина диагностического коэффициента указывает на значимость данного фактора в прогнозировании нормальной и осложненной слабостью родовой деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Объективными методами для выявления структурных особенностей матки в ранние сроки беременности являются: бимануальное и ультразвуковое исследования; в родах во время кесарева сечения -визу альная оценка поверхности матки. Большая толщина миометрия по средней линии матки, выявляемая при ультразвуковом исследовании говорит о наличии срединной продольной мышечной полосы.

2. Вероятные признаки беременности встречаются с различной частотой: Гентера I - 14,29%; Гентера II - 72,22%; Горвица-Гегара - 61,11%; Пискачека - 53,49%; Снегирева - 64,29%; размягчение матки - 95,12%; цианоз шейки и влагалища - 50%. Наибольшее значение для прогноза характера родовой деятельности имеют признаки Гентера I, Пискачека и цианоз шейки матки.

3. Структурные особенности матки выявлены: срединная продольная мышечная полоса в 57,57%, дойна шейки матки до 35 мм. - 75%, свыше 35 мм - 25% (из них свыше 40 мм - 4,54 %), загиб матки - 4,54%, гипоплазия - 6,82%.

4. Роды при наличии структурных особенностей матки (срединная продольная мышечная полоса, загиб матки и длина шейки более 35 мм) характеризуются преимущественно спонтанным развитием и нормальным течением родового акта (в том числе и при дородовом излитии околоплодных вод) с укорочением I и II периода родов. При наличии срединной продольной мышечной полосы реже отмечаются аномалии родовой деятельности (в 24,56%) и кесарево сечение (35,09%).

5. На роды традиционные факторы риска существенного влияния не оказали. Родовой акт был корочеу женщин с экстрагенитальной патологией (9,29±1,18 часа) и при наличии в анамнезе операций на придатках матки (7,75±3,25 часа).

6. В группы риска по развитию аномалий родовой деятельности в ранние сроки беременности можно отнести беременных с отсутствием срединной продольной мышечной полосы, длиной шейки матки менее 35 мм, гипоплазией матки и отсутствием вероятных признаков беременности Гентера I, Пискачека и наличием цианоза шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При взятии женщины на учет по беременности необходимо определять все вероятные признаки беременности, а также структурные особенности матки.

2. Для выявления срединной продольной мышечной полосы следует применять ультразвуковое исследование, при котором измеряется толщина миометрия в двух сагиттальных плоскостях: строго по средней линии матки и латеральное её. Разница в толщине миометрия указывает на наличие и степень выраженности срединной продольной мышечной полосы. При у льтразвуковом исследовании также следует определять длину шейки матки.

3. В группу риска по развитию аномалий родовой деятельности следует отнести беременных с отсутствием на матке срединной продольной мышечной полосы (признак Гентера I) и признака Пискачека, с длиной шейки матки менее 35 мм, гипоплазией и наличием цианоза шейки матки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кондратьева Н.М., Биесе Т.В. Характеристика и частота вероятных признаков беременности //Сб. труд, аспирантов и соискателей Сибирского медицинского университета. - Томск, 1994. - С. 90.

2. Кох Л.И., Биссе Т.В. Влияние структуры миометрия на характер родовой деятельности // Сб. труд. Сибирского медицинского университета. - Томск, 1994. - выпуск 3. - С. 15-17.

3. Кох Л .И., Биссе Т.В. Влияние структуры миометрия на показания к кесареву сечению //Акт. пробл. охраны материнства и детства. Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. - Хабаровск, 1994. - С. 186.

4. Кох Л.И., Биссе Т.В. Влияние структуры миометрия на характер родовой деятельности // Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции. - Томск, 1994. - выпуск 3. - С. 15-16.

5. Кох Л.И., Биссе Т.В. Срединная продольная мышечная полоса и характер родовой деятельности // Сб. труд, облает, клинической больницы. -Томск, 1996.-С. 61-62.

6. Koch L.I., BisserT.V. Influence ofmyometrium strueture on labor activity character // lltli Congress of European Association of Gynecologists and Obstetricians. - Budapest, 1996. - P. 47.

7. Биссе T.B., Кох Л.И. Прогнозирование родовой деятельности в зависимости от структурных особенностей матки //Акт. вопр. современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 52 науч. конф. молодых учёных и студентов 13 мая 1997 год. - Екатеринбург, 1997. - С. 24-25.

8. Кох Л.И., Биссе Т.В. Способ прогнозирования течения родового акта // Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение

по заявке № 98104796 от 13.05.99.