Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин как факторы риска внутриутробного поражения головного мозга у потомства и их профилактика

11а правах рукописи

ШВЕЦОВА Елена Вячеславовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН КАК ФАКТОРЫ РИСКА ВНУТРИУТРОБНОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПОТОМСТВА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.01 - акушерство и шнеколошя

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2005

Работа выполнена в Чувашском государственном университете имени И.Н.Ульянова

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВОРОНЦОВА Галина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор ГОЛЕНКОВ Андрей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВ Лев Александрович

доктор медицинских наук, доцент ЗАМАЛЕЕВА Роза Семеновна

Ведущая организация: Кубанская государственная

медицинская академия

Защита состоится « 18 » мая 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208 033.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агенте 1ва по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г.Казань, ул. Муштари, 11).

С диссершцисй можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан « 17» апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук, доцент

Л.М.ТУХВАТУЛЛИНА

■Y

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно данным ВОЗ, число людей в мире, с психическими болезнями каждый год увеличивается на 10 млн человек, преимущественно за счет умственной отсталости; при лом уже около 5% населения Земли страдает этой патологией (Рудковский О.В., Покровский В.И., 1999; Малинина Е.В., 2000). По распространенности умственной отсталости Чувашская Республика (ЧР) занимает третье место в России - 887,8 случаев на 100 000 населения.

Благодаря развитию медицины стало очевидно, что состояние физического и психического здоровья будущего поколения определяется не только здоровьем родителей, наследственностью, экологией, но и особенностями внутриутробного развития, как отдельного, фундаментального периода в жизни человека (Малинина С.В., 2000; Баранов Л.Д., Щеплягина JI.A., 2000; Москаленко В.Д., 2004; Greenwood С. et al., 2000; Sire N.J. et al., 2001). Достаточно длительное и интенсивное патологическое воздействие на формирующийся мозг может привести к отклонениям в его формировании и развитии, ню в дальнейшем может явиться причиной нарушения нервно-психическо! о развития ребенка (Савельева Г.М., Курцер М.А., 2000; Касаткина Э.П., 2005). По данным лаборатории нейроонтогенеза НИИ экспериментальной медицины РАМН 86% новорожденных имеют перинатальную энцефалопатию гипоксически-травматического генеза, в 24% случаев Э1и нарушения распознаются поздно и приводят к развитию тяжелой церебральной патологии (Задорова М.В., 2003).

Если приняв во внимание, что возможности лечения многих заболеваний ЦНС крайне 01раничены и в большинстве случаев носят паллиативный характер, то большое значение следует придавать не только диагностике уже имеющейся патологии, но и поиску путей ее предупреждения (Володин Н.Н. и соавт., 1999). Актуальность настоящего исследования определяется медико-социальной потребностью в информации о факторах риска перинатального повреждения головного мозга плода, как возможной причины умственной отсталости у детей. Его результаты позволя! разработать мероприятия.по профилактике внутриут-

робного поражения головного мозга плода и формирования на его основе психической патологии.

Цель исследования. Оптимизация ведения беременности и родов с цслыо снижения частоты перинатальных повреждений головного мозга плода и предупреждения развития умственной отсталости у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить соматический и акушерско-гинекологический анамнез у женшин. дети которых страдают умственной отсталостью.

2. На основании анализа течения анте- и интранатального периодов выявить факторы риска, предрасполагающие к поражению головного мозга и развитию указанной психической патологии у потомства.

3. Проанализировать состояние детей, страдающих умственной отсталостью, на момент рождения и в раннем неонатальном периоде.

4. Определить степень выраженности структурных нарушений головного мозга у детей, страдающих умственной отсталостью, с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

5. Изучить возможность снижения частоты перинатального поражения головного мозга за счет ошимизации ведения беременности (с применением иглотерапии) и родов.

Научная новизна. Впервые изучено влияние осложненного течения беременности и родов на состояние головного мозга плода с развитием, в дальнейшем, у ребенка умственной отсталости в стадии дебильности. Выделены факторы риска по формированию психической патологии у детей.

Предложено использование нового метода акупунктурного воздейс!вия у женщин с угрозой самопроизвольного прерывания беременности в сочетании со снижением плодово-плацентарного кровотока как способа первичной профилактики внутриутробного поражения мозга плода. Эффективность применяемой методики иглотерапии подтверждается изменением активности ферментов сыворотки и эритроцитов крови беременных женщин как маркеров энергетического гомеостаза организма, улучшением кровотока в артериях пуповины, удовлетворительным состоянием детей при рождении, нейросонографическим иссле-

дованием мозга новорожденных и развитием их в течение трех лет в полном соответствии с возрастными нормами.

Практическая значимость. Определены факторы риска анте- и интрана-тального периодов, способствующие формированию органической патологии головного мозга у плода с развитием, в дальнейшем, умственной отсталости.

Изучен вопрос о возможном снижении частоты умственной отсталости у детей за счет ошимизации ведения беременности и родов.

Разработанный нами метод иглотерапии может быть применен как вариант профилактики перина1ального поражения головного мозга плода и развития у ребенка психической патологии.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные включены в учебную программу и используются для обучения студентов, субординаторов, клинических ординаторов кафедр акушерства и гинекологии, психиатрии и медицинской психологии Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова (ЧГУ) и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии ГИДУВа МЗ ЧР, а также в практической рабо1е акушеров-гинекологов МУЗ «Городской перинатальный центр» г.Чебоксары и I УЗ «Республиканский перинатальный ценф» и врачей-психиатров.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:

- втором съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2000);

- первом Международном симпозиуме, посвященному современным проблемам геохимической экологии болезней (Чебоксары, 2001);

- Международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001);

- научно-практической конференции по актуальным проблемам охраны здоровья ма)ери и ребенка (Краснодар-Анапа, 2003);

- совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, психиатрии и медицинской психологии, внутренних болезней и детских болезней ЧГУ (10.07.2003);

- совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанской государственной медицинской академии и кафедры акушерства и гинекологии ЧГУ (03.12.2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала, методов исследования и лечения, результатов собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (включает 221 источник, из них 37 зарубежных), приложения. Материал исследования проиллюстрирован в 25 таблицах и 18 рисунках.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Угроза самопроизвольного прерывания, инфекционное поражение плаценты и плодных оболочек, плацентарная недостаточность, гестоз, хроническая внутриутробная гипоксия, ОРВИ во второй половине беременности, бурная родовая деятельность, наличие мекония в околоплодных водах, тугое обви-тие пуповиной шеи плода, применение окситоцина с целью стимуляции родовой деятельности при «не достаточно зрелой» шейке матки и крупном плоде в латентную фазу родов, а также ряд особенностей экстрагени гального и акушерско-i инекологического анамнеза определены как факторы риска формирования органической патологии головного мозга новорожденного и развития, в дальнейшем у детей умственной отсталости.

2. МРТ является методом, позволяющим определить степень нарушения структуры ткани головного мозга при умственной отсталости.

3. Предлагаемая методика иглотерапии у женщин с угрозой самопроизвольною прерывания беременности в сочетании с нарушением плодово-плацентарного кровотока, является эффективным методом профилактики пе-

ршшального поражения мозга плода и формирования у ребенка психической патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с 1998 по 2000 год в г.Чебоксары на базе акушерских стационаров №1 и №2 Городского перинатального центра, Республиканской психиатрической больницы, акушерского отделения и паталогоанато-мического бюро больницы «Северная», отделения лучевой диагностики Республиканского диагностического центра. С целью выявления факторов риска развития психических заболеваний у потомства в Республиканской психиатрической больнице были отобраны дети, страдающие умственной отсталостью в стадии дебильности, не имеющие психопатологической наследственности. Алкогольная зависимость, прием сильнодействующих и наркотических препаратов роди (елями исключались на основании данных Республиканского наркологиче-ckoi о диспансера. 11озологическая верификация умственной отсталости проводилась согласно критериям МКБ-10. Женщины, родившие этих детей, составили основную группу исследования 111 человек. Ретроспективно изучено течение беременности, родов, соматический и акушерско-гинекологический анамнез, состояние детей на момент рождения и в раннем неонатальном периоде, перенесенные заболевания.

Для проведения сравнительной оценки создана группа, в которую вошли 50 женщин, дети которых по состоянию здоровья отнесены к I или IIA группе диспансерного наблюдения и на момент проведения исследования не имели психической патологии. Женщины этой группы были родоразрешены в родовом отделении МУЗ «Городской перинатальный центр» в 1998-1999 годах. Аналогично основной группе проводилось изучение акушерско-гинекологического и экстрагенитальпого анамнеза, течения данной беременности и родов, состояния здоровья новорожденных и их дальнейшее развитие.

Для решения поставленных задач нами были использованы методы ретроспективного анализа, клинический, экспериментальный и математико-статистический. Анализ анамнеза, течения беременности и родов во всех группах исследования проводился на основании специально разработанной карты,

состоящей из ряда разделов, где учитывались особенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов Сведения о детях включали данные о состоянии при рождении, развитии в раннем не-онатальном периоде и перенесенные заболевания до момента обращения за психиатрической помощью. С целью уточнения возможных органических изменений ткани головного мозга у детей, страдающих умственной отсталостью, мы провели нейрорадиологическое исследование головного мозга методом МРТ у 11 детей. При проведении исследования, в 5 случаях были обнаружены МРТ-признаки перивентрикулярной лейкомаляции и неровности контуров боковых желудочков, у 3 - признаки очагового поражения головного мозга в виде пери-вентрикулярных кист. У подавляющего большинства детей (8 из 11) отмечались признаки тотальной или частичной гипоплазии одного из полушарий, чаще левого (5 наблюдений), в 3 случаях отмечалось уменьшение объема полушария за счет гипоплазии всех долей, в 5 - гипоплазия лобной и височной долей, либо теменной, височной и затылочной долей Во всех случаях отмечалось расширение нижнего рога бокового желудочка и уменьшение объема гиппокампа на стороне поражения (см. рис.1).

Рис 1 Снимок среза головного мозга при МРТ - исследовании , где I - перивентрикулярная эн-цефаломаляция, II - перивентрикулярная киста, III - неровность контуров бокового желудочка

После статистической обработки данных и определения основных осложнений беременности и родов, ассоциированных с развитием у потомства умственной отсталости, подобрана дополнительная группа из 20 женщин, беременность которых протекает на фоне угрозы самопроизвольного прерывания в сочетании с нарушением плодово-плацентарного кровотока на сроке 22-28 недель. Угроза самопроизвольного прерывания и плацентарная недостаточности явились одним из наиболее часто встречаемых сочетаний у женщин основной группы (34,2 против 6,0% в группе сравнения; р< 0,001). По возрасту и паритету состав группы идентичен основной. Клинико-лабораторное обследование беременных проводилось в соответствии с Приказом №430 МЗ РФ.

Мы предположили, что у этих женщин в качестве метода коррекции имеющихся осложнений и профилактики развития у детей умственной отсталости может быть использована иглотерапия, исключающая фармакологическую нагрузку на организм женщины и плода. Сеансы акупунктуры проводились по следующей схеме: I сеанс (1-й день) - Р2 (1) справа (или слева), II сеанс (2-й день) - Р2 (1) слева (или справа) и ТЯ5 (1) справа (или слева), III сеанс (3-й день) - Р2 (1) справа (или слева) и ТЯ5 (1) слева (или справа), IV сеанс (5-й день) - Р2(1) слева (или справа) и ТЯ5 (1) справа (или слева), V сеанс (7-й день) - Р2 (1) справа (или слева) и ТЯ5 (1) слева (иди справа), VI сеанс (9-й день) - Р2 (1) слева (или справа) и ТИ.5 (1) справа (или слева). Длительность акупунктур-ного воздействия составляла от 30 до 45 мин, в первые 3—4 дня - ежедневно, затем - через 1-2 дня. Иглотерапия с использованием указанной прописи по одному курсу из 6-7 сеансов проведена 16 беременным, 4 больных получили по 2 курса терапии. Введение иглы в точку синь-цзянь (Р2) осуществлялось на глубину 1-2 мм и точку вай-гуань (ТЯ5) - на 2-Змм.

Наблюдение во время беременности и родоразрешение 20 женщин дополнительной группы осуществлялось нами в родовом отделении МУЗ «Городской перинатальный центр» г.Чебоксары в 2000 году. Состояние здоровья детей на момент рождения оценивалось по шкале В.Апгар, проводилось наблюдение за соматическим и нервно-психическим здоровьем в раннем неонаталыюм периоде, а также в течение трех лет жизни. На 4—5 сутки неонатального периода им

было проведено нейросонографическос исследования головного мозга. Получены следующие результаты в 3 наблюдениях обнаружены субэпиндимарные мелкоточечные кровоизлияния, в 2 - расширение (на 1 мм) переднего рога боковых желудочков, в 15 - нормальная ультразвуковая картина головного моз! а.

Для объективизации гестационных осложнений и оценки эффективности проводимой терапии учитывались результаты следующих методов: ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и плаценты, допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповины, определение активности ферментов сыворотки крови - креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). НАДФ-зависимой изоцитратдегидрогеназы (ИЦД), термостабильного при 65 С изофермента щелочной фосфатазы (ТЩФ) и активность пиридинзависимых де-гидрогеназ в эритроцитах - НАД-зависимой лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глю-козо-6-фосфатдегидро-геназы (Г-6-ФДГ), 6-фосфоглюконатдегидрогеназы (6-ФГД) и НАДФ-зависимой изоцитратдегидрогеназы (ИЦД). Проводилось морфологическое исследование последов и обследование крови женщин на ТОЯСН-инфекции методом ИФА.

Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью программы 81аЦч1юа 6,0 и включала расчет средней, ее среднего квадратичного отклонения (а), стандартной ошибки средней, коэффициентов корреляции Спир-мана (Я) и гамма (у). Значимость различий для абсолютных и относительных величин оценивалась по /-критерию Стьюдента.

Начальное и среднее специальное образование имели 86,5% женщин основной группы, в группе сравнения - 6%. На производстве, связанном с вредными условиями труда, женщины основной группы работали в 5,8 раз чаще (Я=0,359, 7=0,583, р<0,001). В тоже время число домохозяек значительно преобладало в группе, где родились здоровые дети (1,8 в основной, против 26% группы сравнения; р<0,001), что наглядно свидетельствует о значении условий и режима труда на состояние здоровья женщин и, как следствие, их детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

10

* ¿ + г

Курение мужа отмечено у 25,2% женщин основной и 8% контрольной групп (R=0,245, у=0,65,р0,05). Известно, что вдыхание табачного дыма беременной женщиной может приводить к формированию никотиновой плацентопа-тии со снижением всех ее основных функций, что не может не сказаться на развитии плода (Ferrgusson D.M., 1999). Анализ соматического анамнеза выявил отсутствие значимых различий по частоте большинства экстрагеншальных заболеваний. Различия по группам касались женщин с ожирением (13,5 и 1.0% соответственно в основной и группе сравнения. R=0,449, у=0,58, р<0,01) и дисфункцией щитовидной железы (60,4 и 28,0% соответственно; р<0,001). Таким образом, анализ состояния здоровья матерей психически больных детей свиде-тельс1вует о более неблагополучном npeiравидарном фоне, ухудшающем прогноз течения настоящей беременности, по сравнению с группой сравнения.

Рост женщин основной группы был чаще менее 160 см (62,2 против 46% группы сравнения; р<0,05), а у 5,4% - менее 150 см (в группе сравнения женщин с таким ростом не было), что, вероятно, можно объяснить наличием у женщин ростом менее 160 см индивидуальных особенностей малою таза, осложняющих течении родов и оказывающих неблаюприятное воздействие на плод.

Изучение репродуктивного и акушерско-гинекологического анамнеза показало, что воспалительные заболевания матки и придатков в основной группе встречались в три раза чаще, что сочетается с большей частотой самопроизвольных выкидышей. Это подтверждает известную роль гинекологических, особенно воспалительных, заболеваний в экологии невынашивания беременности (Сидельникова В.М., 1999) и, тем самым, указывает на опосредованную роль этою фактора в развитии нарушений психического развития детей. У па-циенюк основной группы чаще наблюдались предшествующие нарушения репродуктивной функции в виде самопроизвольных выкидышей (соответственно 16,2 и 6,0%; р<0,05).

Из данных о течении предыдущих беременностей у женщин основной группы следует, что значительно чаще у них встречались следующие осложнения: угроза самопроизвольного прерывания (45,2 против 13,6%. R=0,163,

7=0,54; р<0,05), гестоз (45,2 и 13,6% соответственно, Я=0.231, 7=0,83; р<0,05), хроническая гипоксия (26,2, против 4,5%; Я=0,198; р<0,05), антенатальная 1и-бель плода (9,5 в основной против 0% в группе сравнения, р<0,05). На основании выше изложенных результатов можно заключить, чго осложнения гестаци-онного процесса при предыдущих беременностях определяют отклонения от нормального процесса формирования и функционирования системы мать-плацента-плод при последующих беременностях.

С данной беременностью 51,4% женщин основной и 12% сравнительной группы встали на учет к неринатологу при сроке более 12 недель (11=0,235, у=0,308; р<0,001). Риск перинатальной патологии оценен как высокий и средний у 94,6% основной и у 46,0% женщин группы сравнения (11=0,275, 7=0,42; р<0,05). Существенно различались анализируемые группы по характеру течения данной беременности (табл. 1).

Таблица 1

Осложнения беременности у женщин основной и сравнительной групп

Осложнение Основная (п=111) Сравнения (п=50)

Беременности абс. % абс. %

Анемия 33 29,7 14 28,0

Токсикоз I половины 28 25,2 4 14,0

Беременности

Гестоз 66 59,4* 20 40,0

Хроническая гипоксия плода 44 39,6* 9 18,0

Хроническая плацентарная Недостаточность 61 55,0* 17 34,0

Гипотрофия плода 53 47,7* 12 24,0

Крупный плод 14 12,6 3 6,0

Многоводие 9 8,1 6 12,0

Многоплодие 2 1,8 - -

Угроза прерывания 47 42,3* 11 22,0

ОРВИ во время беременности 11 9,9* 1 2,0

Значком * отмечены достоверные различия

Частота угрозы недонашивания в группе беременных, дети которых имеют умственную отсталость, в два раза превышает таковую в группе сравнения (11=0,197, 7=0,439; р<0,05). Также группы значительно различаются по частоте плацентарной недостаточности (11=0,213, 7=0,714; р<0,001), гестоза (Я=0,178, 7=0,572; р=0,028), хронической внутриутробной гипоксии (Я=0,269, 7=0,488,

р<0,01), задержке внутриутробного развития плода (у=0,337, р<0,01) и перенесенных острых респираторных заболеваний во второй половине беременности с выраженной интоксикацией (р<0,05).

Что касается такого серьезного осложнения беременности, как гестоз, то разница между сравниваемыми группами обнаружена в его частоте и степени тяжести. Тяжелые формы достоверно чаще встречались у женщин основной группы (22,7 и 0% соответственно; Я = 0,18, р = 0,02).

При УЗИ-исследовании плода и плаценты обнаружены признаки преждевременного старения плаценты в 65,3% исследований (24% в группе сравнения; Я=0,166, у=0,402, р<0,001), плацснтита - в 24,5% (против 6%; р<0,05), хорио-амнионита - в 20,4% (против 3,1%; р<0,01), кальцинаты - в 55,1% (против 15,6%; р<0,001). Снижение плодово-плацентарного кровотока отмечено у 63,3% женщин основной группы (против 6,25% в группе сравнения; р<0,001). В результате патоморфологического исследования последа признаки хориодецидуи-1а обнаружены у 72,1% женщин основной группы (36% в группе сравнения; р<0,001), хориоамнионита - в 18,9% (против 8%; р<0,05), вариант незрелых ворсин - у 28% (против 14%: р<0,05), флебит вен пуповины - 25,2% (против 6%; р<0,001), инфаркты и псевдоинфаркты у 45,9% женщин основной группы (24% в группе сравнения; р<0,01). Эти данные наглядно свидетельствуют о том, что в подавляющем числе случаев причиной нарушения функции плаценты можно считать инфекционный фактор.

Особою внимания, как возможного фактора, способствующего поражению ткани головного мозга плода заслуживает сочетание хронической плацентарной недоааючности со следующими осложнениями беременности: угрозой самопроизвольного прерывания (34,2 в основной и 6% в группе сравнения; р<0,001), токсикозом первой половины беременности (соответственно по группам 11,7 и 2%; р<0,01), гестозом (36 и 12%; р<0,001) и хронической гипоксией плода (32,4 против 10% в группе сравнения; р<0,001). Такие сочетания, по результатам нашего исследования, достоверно определяют состояние внутриутробного плода, обуславливая степень морфофункциональных нарушений ткани головного моз! а.

• •" • • •• ..к та'вг.""-- •

Кровь у 49 женщин основной группы была обследована на ТОЯСН-инфекции методом иммуноферментного анализа (ИФА). В 100% были обнаружены к вирусу простого герпеса (76% в группе сравнения; р<0,001); в 51% случаев цитомегалии (22% в группе сравнения; р< 0,01); к хламидиям соответственно 24,5 и 4% (р< 0,01). Полученные результаты свидетельствуют о высоком риске внутриутробного инфицирования плода и плаценты у женщин основной группы исследования.

По сроку родов и виду предлежания плода значимых различий между группами не найдено. В обеих группах преобладали роды через естественные родовые пути. Процесс родоразрешения протекал с осложнениями у 57,7% основной и 30% женщин группы сравнения, из которых наиболее значимыми явились: преждевременный разрыв плодных оболочек (34,2 против 18%; р<0,05), «незрелый» тип шейки матки (15,3 против 0%; 11=0,208, у=0,488; р<0,001), аномалии родовой деятельности (73 против 32%; р<0,001), тугое обви-тие пуповиной вокруг шеи плода (9,9 против 2%; р<0,05). Нарушение сократительной активности матки оказало значимое влияние на состояние головного мозга плода при стремительных и быстрых родах (37,8 и 6% в основной и группе сравнения; Я=0,178, у=0,759; р<0,01).

Мы обратили внимание на раннее применение стимуляции сократительной деятельности матки у женщин основной группы, где ее начинали при «незрелой» или «недостаточно зрелой» шейке матки. В 72% случаев обоснованием для начала родостимуляции явилось нарастание длительности безводного промежутка, в 28% - клинически выраженная слабость родовой деятельности. Таким образом, применение окситоцина для стимуляции сократительной активности матки у женщин основной группы при отсутствии «зрелого» типа шейки матки наблюдалось в 48 раз. а при крупном плоде в 16 раз чаще, чем в группе, где родились здоровые дети (11=0,192, у=0,612; р<0,01). Вероятно, основным показанием к применению окситоцина, при отсутствии для этого условий со стороны шейки матки, явилось нарастание длительности безводного периода В контрольной группе окситоцин применяли при открытии шейки матки на 4-5см, что соответствует активной фазе родового процесса (Сидорова И.С , 2000). При

этом длительность безводного периода у части женщин составляла на момент начала родоусиления 15-18 часов. Роды у женщин контрольной группы, при наличии «недостаточно зрелой» шейке матки и преждевременном разрыве плодных оболочек велись на фоне антибиотиков широкой спектра действия, инфузи-онной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и профилактики гипоксии плода, без вмешательства утеротоническими препаратами в биохимические процессы созревания шейки матки. Мы считаем необходимым условием для осуществления активно-выжидательной тактики ведения родов возможность их завершения, при возникновении экстренных показаний, путем операции экстраперитонеального кесарева сечения, что позволяет уменьшить число профилактических операций, связанных с опасностью длительного безводного периода (Драндров Г. Л., 1988).

Особое значение в нарушении психического развития придается процессам адаптации ребенка к внеутробной жизни и особенностям течения раннего неонатального периодов. В последние годы в литературе широко дискутируется вопрос о прогностическом значении оценки ребенка при рождении. По нашим данным, в основной группе в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени тяжести родилось 44 (39,6%) ребенка основной и 4 (8%) группы сравнения, поэтому оценка состояния плода при рождении по шкале Апгар в прогностическом аспекте дальнейшего психического развития ребенка можно считать крайне важной и достоверной.

Средняя масса новорожденных в основной группе составила 3199,51+506,3 г, в контрольной - 3435,96+369,5 г. Анализ массы детей при рождении выявил некоторые различия в частоте новорожденных с массой 3000 г и менее, они наблюдались в 2,7 раз чаще в основной группе наблюдений (24,3 против 8% в группе сравнения; у= 0,337; р=0,04). В отличие от маловесных детей не обнаружено разницы в частоте крупных новорожденных. При этом незначительное превалирование последних отмечалось в группе психически здоровых детей, чю. вероятно, можно связать с некоторыми отличиями в тактике ведения родов между сравниваемыми группами. Оценка по шкале Апгар показала, что в асфиксии тяжелой степени родилось 12,6% детей у женщин основной

группы (не было в группе сравнения; р<0,001), в асфиксии средней степени - у 13,5% женщин (0% в группе сравнения; р<0,001). Состояние детей в раннем не-онатальном периоде было осложнено рядом патоло! ических процессов, которые явились последствием перенесенной внутриутробной гипоксии (44,1 против 18,0% в группе сравнения; р<0,001) и инфицирования (34,2 и 8,0% соотве!ст-венно; р<0,001), нарушения мозгового кровообращения (9,9 против 2,0% в группе здоровых детей; р<0,05) и пренатальной гипотрофии плода (24,3 против 8% в 1руппе сравнения; р<0,05). Описанная патология, как правило, является закономерным следствием развития плода в условиях хронической гипоксии и инфекционного поражения. Дети основной группы чаще нуждались в переводе для дальнейшего лечения в о [деление патологии новорожденных (27 против 0% группы сравнения; р<0,001) и реанимационное отделение (4 в основной и 0% в группе сравнения; р<0,05). Таким образом, плод, всыпающий в роды в состоянии хронической гипоксии и связанных с ней мсгаболических нарушений, требует особенно тщательною подхода к выбору такшки родоразрешения с целью предупреждения органического поражения головного мозга и развития на его фоне умственной отсталое I и.

Опираясь на результаты анализа особенностей течения беременности и родов, мы выделили ряд факторов риска развития умственной отсталости у детей В качестве метода лечения ряда осложнений беременности, достоверно влияющих на состояние головного мозга плода, наше внимание привлек один из меюдов восточной рефлексотерапии - иглоукалывание, которое дает выраженный лечебный эффект без отрицательных побочных реакций.

Методом объективизации предлагаемой методики лечения было избрано определение активности ферментов сыворотки и эритроцитов крови как маркеров изменений энергетического обмена в мышечной ткани и эффективности кровоюка в артериях пуповины плода.

Снижение сократительной активности матки в 3,8 раз характеризовалось понижением активносш КФК на 46,5% и ЛДГ в сыворотке крови на 16,5%. Досюверных изменений активности ферменюв НАДФ-зависимой ИЦД и ТЩФ в сыворотке крови при данных исследованиях обнаружено не было (табл.2).

Таблица 2

Ферментативная активное 1ь сыворотки крови -женщин с угрозой прерывания беременности при лечении иглоукалыванием, М+ш

Время исследования Сократительная активность матки, усл. ед. Активность ферментов, Е/л

КФК ЛДГ иод ТЩФ

До лечения 10,5+1,3 26,4+3,5 151,0+4,5 106,2+12, 1 27,1+2,7

Через 5 дней после лечения 2,7+0,2* 14,1+2,4* 126,8+4,7* 111,0+9,4 25,4+2,5

Значком * отмечены достоверные различия

1аким образом, в сыворотке крови после 3-5 сеансов акупунктуры произошло значительное повышение активности КФК и снижение ЛДГ. Распад макроэргического соединения - аденозинтрифосфага (АТФ) связан с процессом сокращения мышечного волокна. Известно, что АТФ синтезируется в процессе гликолиза и анаэробного окисления в цикле Кребса продуктов распада углеводов и ряда других субстратов. Однако чрезвычайно быстрый, происходящий уже во время сокращения мышцы ресинтез АТФ постоянно обеспечивается е1 о трансфосфорилированием с креатинфосфатом, катализируемым ферментом КФК. Снижение активности КФК и ЛДГ в сыворотке крови, сопровождающее лечебный эффект акупунктуры - релаксацию мышечной ткани, вероятно, свидетельствует об уменьшении содержания АТФ в ткани, замедлении процесса анаэробного расщепления углеводов, а следовательно, о понижении концентрации молочной кислоты и уменьшении ацидоза, которые являются факторами способствующими повреждению мозга внутриутробного плода. Аналогичные изменения активности КФК и ЛДГ в сыворотке крови отмечаются при переходе мышц в фазу отдыха после усиленной рабош.

Через 3-5 сеансов иглотерапии мы отметили достоверное повышение активности ЛДГ (р<0,001), снижение активности Г-6-ФД (р<0,001) и ИЦД (р<0,01) в эритроцитах. Данные приведены в табл. 3.

Таблица 3

Динамика активности ферментов в эритроцитах на фоне признаков мрозы невынашивания беременности и после иглотерапии

Показатель МЕ (млрд) Физиологическая беременность Сроки определения ферментов

До лечения После 3-5 сеансов

ЛДГ 782,3+62,5 448,3+77,1 991,0+65,8*

Г-6-ФД 119,9+9,0 185,0+9,8 110,0+7,2*

6-ФГД 115,0+7,0 123,0+8,1 105,4+8,0

И ЦД ^ 328,6+9,9 434,0+38,7 252,2+44,1*

Значком * отмечены достоверные различия после лечения

Основным процессом обмена энергии в эритроцитах является гликолиз, катализируемый ЛДГ, в конечном этпе которого образуется пируват и лактат. Дополнительным путем утилизации глюкозы в эритроцитах является пентозо-фосфагный цикл, в котором расщепляется 8,5-11% общего количества глюкозы, но при ряде патологических состояний удельный вес пентозного пути окисления глюкозы возрастает. Предметом конкуренции этих двух путей является один субстрат - глюкозо-6-фосфаг, который в зависимости от условий может окисляться по пентозофосфатному или обычному гликолитическому пути с образованием пировиноградной кислоты, в результате чего образуются НАД-Н2 и НАДФ»Н2. Последние участвуют в ряде реакций, необходимых для поддержания функциональной активности эритроцитов, в частности восстановления мет-гемоглобина в гемоглобине. Начальные реакции пентозною цикла катализируются рс1 уляторными ферментами - Г-6-ФД и 6-ФГД. При нормально протекающей беременности основным путем энергетического обеспечения эритроцитов, по-видимому, является гликолитический путь, характеризующийся высокой активностью ЛДГ и, следовательно, достаточной концентрацией НАД*Н2. Высокая концентрация ЛДГ свидетельствует о достаточной интенсивности анаэробного гликолиза, активация которою происходит при нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии.

Мы предположили, ню при угрозе прерывания беременноаи снижение активности ЛДГ и повышение активности Г-6-ФД в эритроцитах происходи! за счет сдвига реакции, катализируемой ЛДГ в сторону пирувата. Накопление последнего способствует увеличению количества глюкозы, окисляющейся по пен-гозофосфатному пути Снижение интенсивности гликолиза и концентрации НЛД»Н2 замедляет восс!ановление метгемоглобина в гемоглобин. В свою очередь накопление метгемоглобина в крови смещаег кривую диссоциации гемоглобина влево, ухудшая тем самым перенос кислорода кровыо.

Увеличение активности ЛДГ и снижение активности Г-6-ФД в эритроцитах после иглотерапии, по-видимому, можно расценивать как нормализацию интенсивности гликолиза. В результате происходит стабилизация процессов восстановления гемоглобина из метгемоглобина и улучшение транспортировки кислорода к тканям женщины и плода. Таким образом, лечебный эффект аку-пунк!уры при угрозе прерывания беременности характеризуется непосредственным снижением контрактильной активности миометрия и сопровождается генерализованным воздействием на механизмы регуляции метаболических процессов у женщины и плода. Регистрация кривых скоростей кровотока в артерии пуповины плода проводилась до иглотерапии и по окончании курса лечения. Результаты исследования приведены на рис.2-3.

6

О

Наблюдения

-•-С/Д « N

Рис 2 Показатель кровотока в артериях пуповины плода (С/Д) до начала иглотерапии, где С/Д -сисголо-диастолическое отношение, характеризующие эффективность плодово-плацентарного кровотока в каждом наблюдении, Ы- норма исследуемого показателя для данного срока беременности

3

4

О

Наблюдения

СД • N

Рис 3 Показатель кровотока в артериях пуповины плода (С/Д) после окончания курса иглоукалывания и достижения клинического эффекта от проводимого лечения в каждом наблюдении, Ы-норма исследуемого показателя для данного срока беременности

Представленные данные наглядно отражают существующую тенденцию к улучшению кровотока в артериях пуповины плода на фоне акупунктуры по предлагаемой нами методике.

Улучшение состояния плода за относительно короткое время курса иглоукалывания вероятно можно объяснить нормализацией энергетического обмена в эритроцитах, тонуса сосудов и улучшением доставки кислорода эритроцит-ми. Состояние 19 новорожденных при рождении оценено, как удовлетворительное. Один ребенок родился в состоянии асфиксии средней степени тяжести, по причине двукратного тугого обвития пуповиной шеи плода. Течение раннего неонатального периода проходило без особых отклонений от нормы, все дети выписаны домой. Это свидетельс!вует о том, что предлагаемая нами методика иглотерапии явилась не только эффективным способом профилактики невынашивания беременности, но способствовала снижению перинатальной заболеваемости. Дети, родившиеся у ма!ерей, которым проведена иглотерапия, родились более приспособленными к внеуфобному существованию. Наблюдение за развитием этих детей в течение 3-х лег показало опережение развития статических функций на 2-3 недели по сравнению с возрастной нормой. Их поведение было активным, с живой положи 1ельной эмоциональной настроенностью. Удерживание головки, формирование ползанья и ходьбы, появление лепета, первых слов и становление речи происходило правильно и своевременно. Дети

20

г-ШМ"^*.;

были усюйчивы к респираторным заболеваниям, лишь восемь из них перенесли катар верхних дыхательных путей с частотой два раза в год.

Таким образом, на основании данных, полученных в ходе исследования, можно заключить, что существует ряд факторов достоверно влияющих на состояние головного мозга внутриутробного плода. Особенности анамнеза - воспалительные заболевания матки и придатков, самопроизвольные выкидыши, осложнения предыдущих беременностей: антенатальная гибель плода, угроза прерывания, гестоз, хроническая гипоксия плода. При беременности, окончившейся рождением ребенка страдающего умственной отсталостью, отмечены следующие значимые отклонения от нормального течения: угроза самопроизвольного прерывания, плацентарная недостаточность, гсстоз, хроническая внутриутробная I ипоксия и гипотрофия плода. В процессе родоразрешения факторами риска следует считать: бурную сократи!ельную активность матки, применение препаратов для родоусиления (оксиюцин) в латентную фазу родов при «незрелой» или «не достаточно зрелой» шейке матки, родостимуляция при наличии крупного плода. В качестве средства первичной профилактики внутриутробного поражения головного мозга плода предложена методика иглотерапии у женщин с у! розой самопроизвольного прерывания беременности и нарушениями плодово-плацентарного кровотока (факюры риска формирования умственной отсталости у потомства).

ВЫВОДЫ

1. На основании исследования соматического и акушерско-гинекологического анамнеза выявлены факторы, ассоциированные с рождением детей сградающих умственной отсталостью: рост матери менее 160 см, курение отца, ожирение, дисфункция щитовидной железы, работа женщины на физически тяжелом и вредном производстве, воспалительные заболевания матки и прида1ков, самопроизвольные прерывания беременности до 12 недель, 1ечение предыдущих беременностей на фоне

угрозы прерывания, гестоза, хронической гипоксии плода, антенатальные потери в анамнезе.

Женщины, родившие детей с умственной отсталостью, oGpai ились с беременностью в женскую консультацию после 12 недельного срока в 4,3, и в 6,3 раза чаще болели ОРВИ во время беременности. Угроза самопроизвольного прерывания беременности наблюдалась у этих женщин - в 2 раза, хроническая плацентарная недостаточность - в 1,6, гестоз - в 1,5, хроническая гипоксия - в 2,2, бурная родовая деятельность - в 6,3, наличие мекония в околоплодных водах - в 5, тугое обвитие пуповиной шеи плода - в 3,7 раз, чаще, чем у женщин, родивших психически здоровых детей Применение окситоцина для стимуляции родовой деятельности при «незрелом» или «недостаточно» зрелом типе шейки матки наблюдалось в 48, а при крупном плоде - в 16 раз чаще, чем в группе психически здоровых детей.

Неонатапьная патология в 1,5 раза чаще отмечена у детей с умственной отсталостью. Ранний неонатальный период осложнили состояния, связанные с внутриутробным инфицированием (р<0,001), внуфиутробной гипоксией (р<0,01), нарушением мозгового кровообращения (р<0,05) и перинатальной i ипотрофией (р<0,01).

МРТ позволила объективизировать органические изменения ткани головного мозга у детей при умственной отсталости. Выявлены признаки пери-вен г рикулярной лейкомаляции, неровности контуров боковых желудочков, очаговое поражения головного мозга в виде перивентрикулярпых кис г, признаки тотальной или частичной гипоплазии одного из полушарий, чаще левого, уменьшение объема полушария за счет гипоплазии всех долей, г ипоплазия лобной и височной долей, либо теменной, височной и затылочной долей. Во всех случаях отмечалось расширение нижнего рога бокового желудочка и уменьшение объема гиггпокампа на стороне поражения.

Применеггие иглорефлексотерапии у беременных с признаками угрозы самопроизвольного прерывания в сочетании со снижением плодово-

плацентарно! о кровотока привело к снижению контрактильной активности матки и оказало положительное действие на эффективность плодово-плацентарного кровотока. Удовлетворительное состояние детей при рождении, в раннем неонагальном периоде и дальнейшее психосоматическое развитие свидетельст вует о том, что предлагаемая нами методика иглотерапии явилась эффективным способом профилактики невынашивания беременности и снижения перинатальной заболеваемости. Рациональное ведение родов при наличии крупного плода, отказ от раннего (до открытия шейки матки 6 см) применения окситоцина позволили существенно снизить частоту интранатального поражения i оловного мозга плода и предупредит возможность развития в дальнейшем умственной отсталости у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мероприятия по профилактике осложнений беременности и родов необходимо проводить в периовуляторный период: тщательная санация очагов хронической инфекции, мешболическая терапия, коррекция гормональных нарушений в период предшествующий зачатию и в первые недели беременности (время первого и второго критических периодов).

Необходимо уделять особое внимание детям, матери которых имели выше перечисленные осложнения беременности и родов, поскольку они ассоциированы с развитием у детей умственной отсталости.

МРТ позволяет подтвердить и уточнить локализацию, объем и степень поражения ткани мозга у детей с умственной отсталостью.

Использование иглотерапии во время беременности с целью торможения преждевременно возникшей сократительной активности матки и улучшения плодово-плацентарного кровотока является эффективным. Клинические наблюдения за течением беременности, родов и послеродового периода, а также состоянием детей при рождении и в раннем неонатальном периоде показали отсутствие каких-либо отрицательных последствий при иглотерапии у

женщины и плода.

Целесообразно воздержаться от ранней стимуляции сократительной деятель-носIи матки при наличии «незрелого» или «недостаточно зрелого» типа шейки матки даже при дородовом излитии околоплодных вод, поскольку подобная тактика ведения родов является крайне нежелательной для плода. Следует придерживаться акшвно-выжидательной тактики ведения родов па фоне антибактериальной, инфузионной и антигипоксической терапии. Рациональное ведение родов при наличии крупного плода, отказ от раннего (до открытия шейки матки на 5-6 см) применения окситоцина позволит существенно снизить частоту интранатального поражения головного мозга плода и формирования в дальнейшем умственной отсталости. При обращении детей за психиатрической помощью при сборе сведений о течении беременности и родов у их матерей рекомендуем использовать документы, предоставляемые женщинам при выписке из роддома

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Швецова Е.В Точки соприкосновения акушерства и психиатрии /Е.В.Швецова // Второй съезд психиатров, наркологов и психо1ерапевтов Чувашской Республики. - Чебоксары, 2000. - С. 152-154.

2. Голенков A.B. Акушерский подход к первичной профилакшке психических расстройств / А.В.Голенков, Е.В.Швецова // Современные проблемы геохимической экологии болезней: ма!ериалы Первого международного симпозиума. - Чебоксары, 2001. - С. 60-61.

3. Голенков A.B. Статистическая модель акушерских факторов риска развития психических расстройств / А.В.Голенков, Е.В.Швецова // Эколо1 ия и здоровье в XXI веке: тезисы докладов международной конф. - Ульяновск, 2001. -С. 40-41.

4. Швецова Е.В. Патология беременности и родов в анамнезе у детей, страдающих психическими заболеваниями / Е.В.Швецова // Экология и здоровье в XXI веке: гезисы докладов международной конф. - Ульяновск, 2001. - С. 186-187.

5. Швецова Е.В. Роль осложненного течения беременности и родов в развитии психических заболеваний / Е.В.Швецова // Достижения и проблемы клинической медицины: сборник трудов. Чебоксары, 2002. - С.286-289.

6. Голенков A.B. Особенности антенатального периода развития дегей с психической патоло1 ией /А.В.Голенков, Г.М.Воронцова, Е.В.Швецова // Актуальные вопросы психиатрии: сборник статей. - Чебоксары, 2002. - С.29-37.

7. Воронцова Г.М. Прогностическое значение особенностей антенатального периода развития детей с психической патологией / Г.М.Воронцова, А.В.Голен-ков A.B., Е.В.Швецова// Вес шик ЧГУ - Чебоксары, 2002. - №2. - С. 81-86.

8. Воронцова Г.М. Прогностическое значение особенностей ашенатального периода развития детей с психической патологией /Г.М.Воронцова, А.В.Голенков, Е.В.Швецова // Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: материалы науч.-практ. конф. - Краснодар-Анапа, 2003. -С.341-345.

9. Воронцова Г М. Роль семейных врачей в на1альной профилактике психических расстройств у потомава / Г.М.Воронцова, А.В.Голенков, Г.В.Швецова // Здравоохранение Чувашии. - Чебоксары, 2004. - №2. - С. 31-35.

Список сокращений

1-3-ДФГ- 1-3-дифосфоглицерат

6-ФГД - 6-фосфоглюконатдегидрогеназа

АТФ - аденозинтрифосфат

Г-6-ФДГ- гюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ИППП - инфекции передаваемые половым путем

ИР - индекс резистентности

ИЦД - изоцитратдегидрогеназа

КСДК - конечная скорость диастолического кровотока

КСК - кривые скоростей кровотока

КФК - креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МКБ - международная классификация болезней

МРТ - магнитно-резонансная томография

МССК - максимальная систолическая скорость кровотока

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПИ - пульсационный индекс

С/Д - систолодиастолическое отношение

ТЩФ - термостабильный при 65С изофермент щелочной фосфатазы

ЦНС - центральная нервная системы

ЧГУ - Чувашский государственный университет

9694

РНБ Русский фонд

2006-4 14642

Число людей в мире, страдающих психическими болезнями, согласно данным ВОЗ, каждый год увеличивается на 10 млн. человек (Рудковский О.В., Покровский В.И., 1999; Малинина Е.В., 2000). По этому показателю республика занимает одно из первых мест в России - распространенность психических заболеваний составляет 2500 случаев на 100000 населения, что составляет 4% от числа жителей республики (Голенков А.В., 1998).

Благодаря развитию медицины становится очевидным факт, что состояние физического и психического здоровья будущего поколения определяется не только такими составляющими, как здоровье родителей, наследственность, экология, но и особенностями внутриутробного развития, как отдельного, основополагающего периода в развитии человека (Леонов Д.А., Балакирева Е.А., 2000; Малинина Е.В., 2000; Баранов А.А., Щеплягина JI.A., 2000; Москаленко В.Д., 2004; Bauda О. et al., 1998; Dite G.S. et al., 1999; Greenwood C. et al., 2000; Sebire N.J. et al., 2001).

Достаточно длительное и интенсивное патологическое воздействие на формирующийся мозг может привести к отклонениям в его формировании и развитии, что в дальнейшем обуславливает нарушения нервно-психического статуса ребенка (Баранов А.А., 1999; Айламазян Э.К., 1999; Савельева Г.М., Курцер М.А., 2000 Касаткина Э.П., 2005; ). Несмотря на многочисленные исследования в области перинатологии, расширившие представления об этиологии, патогенезе перинатального поражения головного мозга у новорожденного и определившие основные направления их лечения и профилактики, частота психической и физической инвалидизации детей вследствие поражения мозга по-прежнему остаются высокими (Барашнев Ю.И., 1995, 1996). По данным лаборатории нейроонтогенеза НИИ Экспериментальной медицины РАМН 86% новорожденных имеют перинатальную энцефалопатию гипокси-чески-травматического генеза, в 24% случаев эти нарушения распознаются поздно и приводят к развитию тяжелой церебральной патологии (Задорова М.В., 2003). Если принять во внимание, что возможности лечения многих патологических состояний головного мозга крайне ограничены и в большинстве носят паллиативный характер, то большое значение следует придавать не только ранней диагностике тяжелых заболеваний головного мозга у новорожденных в период обратимых нарушений, поскольку лечение детей-инвалидов с детства остается малоэффективным, но и поиску путей его предупреждения. Без надежных мероприятий по профилактике внутриутробного поражения ткани головного мозга плода нельзя будет добиться улучшения психического здоровья.

Следует полагать, что тщательное сопоставление особенностей течения беременности и родов, состояния плода в анте- и интранатальном периодах с отдаленными результатами психического развития детей позволит выявить наиболее информативные критерии риска церебральной патологии и на этой основе разработать принципы индивидуальной акушерской тактики, что будет способствовать снижению перинатальных поражений головного мозга плода и новорожденного.

Актуальность настоящего исследования определяется медико-социальной потребностью в информации о факторах перинатального повреждения головного мозга плода, как возможной причины психических заболеваний у детей. Его результаты позволят разработать мероприятия по профилактике внутриутробного поражения головного мозга плода и формирования на его основе умственной недостаточности.

Цель исследования — оптимизация ведения беременности и родов с целью снижения частоты перинатальных повреждений головного мозга плода и предупреждения развития умственной отсталости у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить соматический и акушерско-гинекологический анамнез у женщин, дети которых страдают умственной отсталостью.

2. На основании анализа течения анте- и интранатального периодов выявить факторы риска, предрасполагающие к поражению головного мозга и развитию указанной психической патологии у потомства.

3. Проанализировать состояние детей, страдающих умственной отсталостью, на момент рождения и в раннем неонатальном периоде.

4. Определить степень выраженности структурных нарушений головного мозга у детей, страдающих умственной отсталостью, с помощью магнитно-резонансной томографии.

5. Изучить возможность снижения частоты перинатального поражения головного мозга за счет оптимизации ведения беременности (с использованием иглотерапии) и родов.

Научная новизна исследования.

Впервые изучено влияние осложненного течения беременности и родов на состояние головного мозга плода с развитием, в дальнейшем, у ребенка умственной отсталости в стадии дебильности. Выделены основные факторы риска по формированию психической патологии у детей.

Предложено использование методов акупунктурного воздействия у женщин с угрозой самопроизвольного прерывания беременности в сочетании со снижением плодово-плацентарного кровотока, как способа первичной профилактики внутриутробного поражения мозга плода. Эффективность применяемой методики иглотерапии подтверждается изменением активности ферментов сыворотки и эритроцитов крови беременных женщин, как маркеров энергетического гомеостаза организма, улучшением кровотока в артериях пуповины, удовлетворительным состоянием детей при рождении, нейро-сонографическим исследованием мозга новорожденных и развитием их в течение 3-х лет в полном соответствии с возрастными нормами.

Практическая значимость.

Определены факторы риска анте- и интранатального периодов, способствующие формированию органической патологии головного мозга у плода с развитием, в дальнейшем, умственной отсталости.

Изучен вопрос о возможном снижении частоты умственной отсталости у детей за счет оптимизации ведения беременности и родов.

Разработанный нами метод иглотерапии может быть применен, как вариант профилактики перинатального поражения головного мозга плода и развития у ребенка психической патологии.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Факторы риска формирования у детей умственной отсталости:

A.Во время беременности

• Угроза самопроизвольного прерывания беременности

• Инфекционное поражение плаценты и плодных оболочек

• Плацентарная недостаточность

• Хроническая внутриутробная гипоксия плода

• Гестоз

• ОРВИ во второй половине беременности с выраженной интоксикацией Б. Во время родов

• Бурная родовая деятельность

• Наличие мекония в околоплодных водах

• Тугое обвитие пуповиной шеи плода

• Применение окситоцина с целью стимуляции родовой деятельности при «не достаточно зрелой» шейке матки и крупном плоде в латентную фазу родов

B. Другие

• Экстрагенитальные заболевания ( патология щитовидной железы, ожирение и др.)

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

2. МРТ является методом, позволяющим определить степень нарушения структуры ткани головного мозга при умственной отсталости

3. Предлагаемая методика иглотерапии у женщин с угрозой самопроизвольного прерывания беременности в сочетании с нарушением плодово-плацентарного кровотока, является эффективным методом профилактики перинатального поражения мозга плода и формирования у ребенка умственной отсталости

Внедрение в практику.

Полученные теоретические данные и выводы диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов, субординаторов, клинических ординаторов кафедр акушерства и гинекологии, психиатрии и медицинской психологии Чувашского государственного института им И.Н.Ульянова и слушателей факультета повышения квалификации на кафедре акушерства и гинекологии ГИДУВа МЗ ЧР, а так же в практической работе акушеров-гинекологов МУЗ «Городской перинатальный центр» и ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» и врачей-психиатров.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:

- втором съезде психиатров, наркологов и психотерапевтов Чувашской Республики (Чебоксары, 2000);

- первом Международном симпозиуме, посвященному современным проблемам геохимической экологии болезней (Чебоксары, 2001);

- Международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001);

- научно-практической конференции посвященной актуальным проблемам охраны здоровья матери и ребенка (Краснодар-Анапа, 2003);

- совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии, психиатрии и медицинской психологии, внутренних болезней и детских болезней Чувашского Государственного университета им. И. Н. Ульянова (10.07.2003).

- совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 Казанской государственной медицинской академии и кафедры акушерства и гинекологии Чувашского государственного университета (03.12.2004).

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения соматического и акушерско-гинекологического анамнеза выявлены факторы, ассоциированные с рождением детей страдающих умственной отсталостью: рост матери менее 160 см, курение отца, ожирение, дисфункция щитовидной железы, работа женщины на физически тяжелом и вредном производстве, воспалительные заболевания матки и придатков, самопроизвольные прерывания беременности до 12 недель, течение предыдущих беременностей на фоне угрозы прерывания, гестоза, хронической гипоксии плода, антенатальные потери в анамнезе.

2. Женщины, родившие детей с умственной отсталостью, обратились с беременностью в женскую консультацию после 12 недельного срока в 4,3 раз чаще и в 6,3 раз чаще болели ОРВИ во второй половине беременности с явлениями выраженной интоксикации. Угроза самопроизвольного прерывания беременности наблюдалась у этих женщин - в 2 раза, плацентарная недостаточность -в 1,6, гестоз - в 1,5, хроническая гипоксия плода - в 2,2, бурная родовая деятельность - в 6,3, наличие мекония в околоплодных водах - в 5, тугое обвитие пуповиной шеи плода - в 3,7 раз, чаще, чем у женщин, родивших психически здоровых детей. Применение окситоцина для стимуляции родовой деятельности при «незрелом» или «не достаточно» зрелом типе шейки матки наблюдалось в 12, а при крупном плоде - в 4 раза чаще, чем в группе психически здоровых детей.

3. Неонатальная патология в 1,5 раза чаще отмечена у детей с умственной отсталостью. Ранний неонатальный период осложнили состояния, связанные с внутриутробным инфицированием (р<0,001), внутриутробной гипоксией (р<0,01), нарушением мозгового кровообращения (р<0,05) и перинатальной гипотрофией (р<0,01).

4. МРТ позволила объективизировать органические изменения ткани головного мозга у детей при умственной отсталости. Выявлены признаки перивен-трикулярной лейкомаляции, неровности контуров боковых желудочков, очаговое поражения головного мозга в виде перивентрикулярных кист, признаки тотальной или частичной гипоплазии одного из полушарий, чаще левого, уменьшение объема полушария за счет гипоплазии всех долей, гипоплазия лобной и височной долей, либо теменной, височной и затылочной долей. Во всех случаях отмечалось расширение нижнего рога бокового желудочка и уменьшение объема гиппокампа на стороне поражения.

5. Применение иглорефлексотерапии у беременных с признаками угрозы самопроизвольного прерывания в сочетании со снижением плодово-плацентарного кровотока привело к снижению контрактильной активности матки и оказало положительное действие на эффективность плодово-плацентарного кровотока. Удовлетворительное состояние детей при рождении, в раннем не-онатапьном периоде и дальнейшее психосоматическое развитие свидетельствует о том, что предлагаемая нами методика иглотерапии явилась эффективным способом профилактики невынашивания беременности и снижения перинатальной заболеваемости. Рациональное ведение родов при наличии крупного плода и отказ от раннего (до открытия шейки матки 5 см) применения окситоцина позволили существенно снизить частоту интранатального поражения головного мозга плода и предупредит возможность развития в дальнейшем умственной отсталости у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мероприятия по профилактике осложнений беременности и родов необходимо проводить в периовуляторный период - тщательная санация очагов хронической инфекции, метаболическая терапия, коррекция гормональных нарушений в период предшествующий зачатию и в первые недели беременности (время первого и второго критических периодов).

Необходимо уделять особое внимание детям, матери которых имели выше перечисленные осложнения беременности и родов, поскольку они ассоциированы с развитием у детей умственной отсталости.

Использование иглотерапии во время беременности с целью торможения преждевременно возникшей сократительной активности матки и улучшения плодово-плацентарного кровотока является эффективным. Клинические наблюдения за течением беременности, родов и послеродового периода, а также состоянием детей при рождении и в раннем неонатальном периоде показали отсутствие каких-либо отрицательных последствий при иглотерапии у женщины и плода.

Целесообразно воздержаться от ранней стимуляции сократительной деятельности матки при наличии «незрелого» или «недостаточно зрелого» типа шейки матки даже при дородовом излитии околоплодных вод, поскольку подобная тактика ведения родов является крайне нежелательной для плода. Следует придерживаться активно-выжидательной тактики ведения родов на фоне антибактериальной, инфузионной и антигипоксической терапии. Рациональное ведение родов при наличии крупного плода, отказ от раннего (до открытия шейки матки на 5-6 см) применения окситоцина позволит существенно снизить частоту интранатального поражения головного мозга плода и формирования в дальнейшем умственной отсталости. МРТ позволяет подтвердить и уточнить локализацию, объем и степень поражения ткани мозга у детей с умственной отсталостью.

При обращении детей за психиатрической помощью при сборе сведений о течении беременности и родов у их матерей рекомендуем использовать документы, предоставляемые женщинам при выписке из роддома.