Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Факторы риска развития перинатальных поражений центральной нервной системы у детей с внутриутробной инфекцией

□0344Э1Э7

На правах рукописи

ТИШИНА Стелла Эрриковна

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14 00 13 - нервные болезни 14 00 10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой С1епени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2008

Санкт-Петербург 2008

003449197

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Фишман Борис Борисович доктор медицинских наук Васильев Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чухловина Мария Лазаревна доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Николай Ильич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская Военно-медицинская академия имени С М Кирова»

Защита состоится ноября 2008 года в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан »^Р С^УУ Гс/*^'-^—2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Несмотря на значительные успехи, достшнугые за последние десятилетия в борьбе с инфекционными заболеваниями, внутриутробные инфекции представляют серьезную нерешенную социальную проблему общества

Внутриутробные инфекции (ВУИ) являются одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности (Скрипченко ÍIВ с соавг, 2003, Царегородцев А Д , Рюмина И И , 2001) Эш связано с устойчивой тенденцией к ухудшению здоровья насетения, росту числа инфекционных заболеваний (Евсюкова И И , 1997)

По данным ряда авторов частота ВУИ колеблется от 2 % до 65,5 % (Дурова Л А и со-авт, 1995, Евсюкова И И , 1997) Столь разноречивые показатели объясняются трудностями этиологической верификации данной патологии Однако именно внутриутробные инфекции часто являются истинной причиной таких широко распространенных диагнозов, как «внутриутробная гипоксия», «асфиксия», «родовая травма» (Дурова А А , Симакова Н Г , Смирнова В С , 1995, Carrol S G, Papaioannou S , Ntumazan L L , 1996) Исследователями констатируется широкое распространение перинатального инфицирования, в том числе среди клинически здоровых новорожденных (Шабалов Н П , 2004)

Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (хла-мидии, микоплазмы, уреаплазмы), вирусных инфекции группы герпеса, анаэробных инфекций и грибов (Козлова Л В , Ивапян А Н , Грибко 1 В и др , 1997)

Известно, что внутриутробные инфекции, в том числе с поражением нервной системы, чаще развиваются при наличии у матери хронических соматических заболеваний, воспалительных заболеваний урогенитального тракта, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, патологическом течении беременности и родов (Краснопольский В Г , 1995)

Неспецифичность клинико-неврологических проявлений ВУИ обусловливает трудности этиологической диагностики, и, соответственно, ограничивает возможности своевременной, адекватной этиотропной терапии Это является причинои того, что у детей, не имеющих клинических проявлений инфекций при рождении, в последующем проявляются различные расстройства ЦНС, такие как задержка умственного развития, дефекты слуха, зрения, трудности в обучении, нарушении в поведении (Фризе К , Кахель В , 2003)

При внутриутробном инфицировании нередко происходит заражение последа, что делает актуальным проведение сопоставлений между изменениями различных частей последа и развитием мешшгоэнцефалитов у детей (Цинзерлинг В А и соавт, 1997)

Объективная сложность обследования детей первого года жизни определяет необходимость широкого применения пеинвазивных методов, таких как ультразвуковое сканирование головного мозга, позволяющего в короткие сроки объективно выявить и оценить структурные изменения, в том числе связанные с инфекциошюи патологией центральной нерво-ной системы (Зубарева Е А, Улезко Е А , 2004) Неспецифичность клинических проявлений ВУИ, трудоемкость этиологической верификации заболеваний, тяжесть исходов при поражении центральной нервной системы (ЦНС) определяют необходимость применения комплексного подхода в поисках ведущих факторов риска поражения нервной системы Учитывая ожидаемый подъем рождаемости в России, в соответствии с основными направлениями демографической политики, разработка комплекса мероприятий по раннему выявлению ВУИ и их осложнений у детей приобретает высокую социальную значимость и актуальность

Цель исследования

На основании комплексного изучения системы «мать-плацента-ребенок» выявить основные факторы риска поражения ЦНС у детей с ВУИ и разработать алгоритм прогнозирования перинатального поражения ЦНС у детей, а так же установить основные факторы риска развития детского церебрального паралича при ВУИ

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи

1 Изучить состояние здоровья матерей детей с диапюзом «внутриутробная инфекция»

2 Оценить морфологические изменения в последах у детей с внутриутробной инфекцией, а так же определить факторы риска поражения плаценты

3 Выявить особенности неврологического статуса, структурных изменений головного мозга по данным нейросонографии и исходы перинатальных поражений центральной нервной системы у детей с внутриутробной инфекцией первого года жизни

4 Дать характеристику результатов статистического анализа факторов риска поражения головного мозга (ППГМ) у детей с ВУИ, а также разработать алгоритмы прошозирова-ния риска развития ППГМ у детей с ВУИ и тяжелых нарушений ЦНС (ДЦП) у детей при ППГМ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Рост числа хронических воспалительных заболеваний урогениталыюго тракта во время беременности сопровождается высокой частотой патологии беременности и родов за счет угрозы прерывания беременности, гестоза и преждевременных родов Это обусловливает высокую частоту внутриутробных инфекций, приводящих к клиническим и ультразвуковым признакам поражения ЦНС в периоде новорожденное™

2 Результатами ВУИ является высокая частота возникновения ППГМ у детей и ДЦП, развивающиеся в течении первого года жизни Прогностически неблагоприятным фактором формирования ДЦП является сочетание синдрома угнетения с мышечной гипотонией и ПВЛ выявляемые в перинатальном периоде

3 Созданная система информативных анамнестических, клшшко-лабораторных и инструментальных критериев дает возможность прогнозировать в остром периоде (на 10 сутки жизни) формирование ППГМ у детей с ВУИ, в отдаленные сроки - ДЦП

Научная новизна исследования

Состоит в том, что впервые проведен сочетанный анализ заболеваемости у матерей и детей с диагнозом ВУИ с одновременным исследованием последа и изучены особенности неврологического статуса и осложнений у детей с ВУИ с применением современных клинических методов исследования Выявлены и систематизированы основные изменения в головном мозге у детей первого года жизни с диагнозом ВУИ Установлена взаимосвязь характера структурных повреждении ЦНС у детей с ВУИ с тяжестью неврологических и соматических, расстройств в неонатальный период Выявлены причинно-следственные связи между инфекциями мамы, состоянием плаценты и перинатальными поражениями ЦНС Определены наиболее значимые факторы риска развития ППГМ у детей и возможные исходы заболевания

Практическая значимость

Определена частота хронических воспалительных заболеваний (очагов инфекции, ИППП) у беременных Показано, что в современных условиях при неспецифичности и поли-синдромности клинической картины ВУИ является крайне тяжелая патология головного мозга у детей, приводящая их к инвалидности Выявленные клинико-нейросонш'рафические закономерности формирования струи урных повреждений ЦНС дают основания для проведения ранней, комплексной и более объективной дифференциальной диагностики с гипок-сичсскими поражениями ЦНС у детей

Полученные данные позволяют рекомендовать целенаправленную раннюю диагностику, выявление и профилактику ВУИ у всех беременных, имеющих в анамнезе аборты, выкидыши, преждевременные роды и т д Заключение о состоянии ребенка в раннем неона-тальном периоде целесообразно проводить только после НСГ, как скринингового метода в первые сутки после обязательной консультации врача неонатолога отделения патологии новорожденных и экспертизы последа В перинатальном периоде рекомендовано широкое использование клинических неинвазивных методов диагностики для определения исходов заболевания у детей

Практическую значимость для неонатологов, педиатров, неврологов, организаторов здравоохранения имеюг

- модель прогнозирования формирования ППГМ у детей с ВУИ, позволяющая с высокой чувствительностью и специфичностью предположить наличие деструктивного процесса в головном мозге в первые десять дней жизни,

- модель прогнозирования ДЦП, позволяющая практическим врачам, используя доступные сведения из выписных карт стационара, заблаговременно определять тактику лечения и наблюдения младенцев с ППЦНС в течение первого года жизни

Апробация материалов исследований Результаты исследований и основные положения диссертации и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения института медицинского образования Новгородского юсударственного университета (В Новгород, 2007)

Межкафедральном совещании кафедры нервных и инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С М Кирова (Санкт-Петербург, 2007)

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами и ординаторами института медицинского образования Новгородскою государственного университета имени Ярослава Мудрого

По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 в изданиях рекомендованных ВАК для публикации диссертационных материалов

Структура и объем работы Основные положения диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста и состоят из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками Указатель литерагуры содержит 240 источников, в том числе 81 иностранных авторов

Исследование проведено в период с 2004 по 2006 гг на базе отделения патологии новорожденных Новгородской областной детской клинической больницы, детской поликлиники №2 Великого Новгорода, патологоанатомического отделения Новгородской детской областной клинической больницы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включены результаты обследования и динамического наблюдения за 162 женщинами и 162 родившимися у них детьми (всего - 324 человека) Основанием для включения в исследование детей являлся диагноз «Внугриутробная инфекция», установленный в отделении патологии новорожденных Новшродской областной детской клинической больницы

Источником информации о сосюинии здоровья женщины во время беременности и родов были «Индивидуальная карта беременной» (форма № 11 ]/у), «Обменные карты родильного дома, родильного отделения больницы» (форма №113/у), «История родов» (форма №096/у)

Обследованные женщины постоянно проживали и наблюдались в женских консультациях на территории Новгородской области, их возраст колебался от 15 до 42 лет, средний возраст составил - 22,4±6,5 лет Женщины в возрасте 20-30 лет составили 76 % изучаемой выборки, первородящие - 72,2 % (117 случаев) При анализе состояния здоровья будущих матерей во время беременности применялся клинико-анамнестический метод проводилась оценка соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, структуры урогенитальных инфекций, анализ харак гера течения беременности и родов

Дети, включенные в исследование (162 ребенка, девочек - 69, мальчиков - 93), находились на диспансерном наблюдении в поликлинике по месту работы автора Для сбора информации была использована выкопировка данных из истории развития новорожденного (форма №097/у), медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у), истории развития ребенка (форма № 112/у) Первичное обследование детей, включая применение мето-

дов этиологической верификации ВУИ и нейросонографию, выполнено на базе отделения патологии новорожденных Новгородской областной детской клинической больницы Катам-нез прослежен на протяжении первого года жизни

Общеклиническое обследование детей проводилось по стандартным методикам при каждом посещении поликлиники План обследования каждого ребенка состоял из сбора и анализа клинико-аиамнестических данных, исследования неврологического статуса, ультразвукового исследования головного мозга, динамического неврологического обследования в возрасте 3,6 и 9 месяцев жизни и оценки исходов нервно-психического развития в возрасте 12 месяцев

Оценка неврологического статуса детей проводилась общепринятыми методами, (Гу-зева В И, 1998) Неврологические симптомы острого периода (первый месяц жизни) представлены согласно «Классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (МЗ РФ, 2000 г), симптомы восстановительного периода (старше месяца жизни в течение первого года жизни) - по классификации Якунина Ю А и соавт (1979 г) Для оценки неврологического статуса новорожденного ребенка использована схема, основанная на применении шкалы NNNS- Неонатальной нейроповеденческой шкалы (Lester В М, 2004) Шкала модифицирована для применения в условиях отделения реанимации

Уровень угнетения в неврологическом статусе оценивался на основании классификации расстройств сознания у новорожденных Вольпе (Volpe J J , 2001, Пальчик А Б, 2004)

Нейросонографическос исследование производилось всем детям с 1 дня поступления в отделение интенсивной терапии по стандартной методике (Ватолин К В,2000, Зубарева ЕА, 1999) через передний родничок Нейросонография (НСГ) проводилась на ультразвуковом аппарате «Aloka SSD - 5000» (Япония) мультичастотньми конвексными датчиками 5 и 7,5 МГц со сканированием во фронтальной и сагиттальной плоскостях Аксиальная плоскость сканирования, исследования через швы черепа и большое затылочное отверстие, не относящиеся к стандартной (скринипговой) методике, применялись в исключительных ситуациях

Оценка исходов ППМ у детей с ВУИ производилась в возрасте ребенка 12 месяцев Все дети в этом возрасте проходили стандартный неврологический осмотр (Гузева В И, 1998) Психомоторное развитие оценивалось с помощью сотрудников центра раннего вмешательства при тестировании по шкале KIDS Форма детского церебрального паралича определялась согласно классификации Форда А в модификации Семеновой КА , (1972)

Степень тяжести выявленных отклонений определялась согласно классификации Якунина, дополненной критериями оценки тяжести исходов у детей, перенесших гнойно-воспалительные заболевания головного мозга (Kimberlin D ,2001)

Обследование беременных проводилось на базе женских консультаций по месту наблюдения, новорожденных - в отделении патологии новорожденных Новгородской областной детской клинической больницы

Забор материала для исследований у беременных проводился из уретры, влагалища и прямой кишки (гри точки исследования), у новорожденных - из уретры, прямой кишки, со слизистой оболочки задней стенки глотки, конъюнктивы глаза (4 точки исследования) Для забора материала использовали стерильные универсальные полипропиленовые зонды - фирмы «Medscand АВ»(Швеция)

Для выявления уреаплазменной и микоплазменной инфекции применяли метод поли-меразной цепной реакции (далее - ПЦР) Использовался набор реагентов для определения ДНК U urealyticum методом ПЦР - «УреАм» и набор реагентов для определения ДНК М hominis методом ПЦР - «МикгАм» производства фирмы ООО НПФ «Генгех», Москва, Также для выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis был использован потукуль-туральный метод Использовали среды, приготовленные в НИИ гематологии и трансфузио-логии МЗ РФ по методу V Tchebotkevitch (1995)

Диагностику хламидиоза - методом ИФА сыворотки крови, использовали для определения титра антихламидийных антител классов G, А, М Применяли иммуноферментную тест-сисгему «Комби - Хлами - IgG/IgA - ДС - Г1Ъ> фирмы «Vector-Best» (г Новосибирск), а

так же методом ПЦР Использовался набор реагентов для определения ДНК С trachomatis методом ПЦР - «ХламАм» производства фирмы ООО НПФ «Гентех», Москва,

Диагностику герпетической иифекции проводили методом ПЦР плазмы крови в пробирках 0,5 мл типа «Эппсндорф» на амплификаторах «Терцик» («ДНК-технология», Москва) Использовали также ИФА сыворотки крови для определения титра антигерпетических антител классов G, М Применяли иммунофермептные тест-системы «Вектор - ВПГ -IgG/IgM - стрип» фирмы «Vcctor-Best» (г Новосибирск)

Для определения антител к ЦМВ использовали «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G», «ДС-ИФА-ЛНТИ-ЦМВ-С-авидность» и «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-М» выпускаемые НПО «Диагностические системы» (г Нижний Новгород)

Морфологическое исследование последов осуществлялось в первые сутки после родов в патолоюанатомичсском отделении Новгородской областной клинической больницы по методике ускоренной гистологической проводки (Цинзерлинг А В , Мельникова В Ф, 2002)

Исходным материалом для статистической обработки являлись «Индивидуальные карты беременных», протоколы «Гистологического исследования плаценты», «Истории развития ребенка» Результаты исследований фиксировались в специально разработанных блок-картах с использованием кодировки, позволявшей вносить материал в электронные табтицы (Microsoft Excel 7 0, Statgraphics 3 0)

Статистическая обработка данных и их графическое отображение проведено на персональном компьютере IBM Pentium в операционной системе Windows-XP с использованием программы «Statistica 99», версия 5 5А, серийный номер axxr 107b218402fa Предварительная статистическая обработка проведена методами описательной статистики и сравнения выборок Критический уровень достоверности составил р<0,05

Для определения интересуемого исхода использовался анализ пропорциональных рисков относительный риск (relative risk, RR) и его аппроксимация - отношение шансов (odds ratio, OR) с пошаговым отбором значимых признаков Относительный риск (relative risk, RR) определялся как вероятность возникновения заболевания (или иного предполагаемого исхода) в экспонированной (имевшей контакт с предполагаемым фактором риска) группе, по сравнению с неэкспонированной группой Относительный риск (relative risk, RR) вводился для оценки прогностической значимости и рассчитывался по формуле

RR =А/ (А+В) / С/ (C+D) (показатели в табл 1)

Таблица 1

Событие (случай) Фактор есть Фактора нет

есть А В

нет С D

Отношение шансов (odds ratio, OR) — определялось как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе, или как отношение шансов того, что событие произойдет к шансам того, что событие не произойдет При помощи отношения шансов определялась теснота взаимосвязи (размер эффекта) между двумя качественными переменными и рассчитывалось на основании данных таблицы 1 возможных исходов по формуле OR = (А/В) / (C/D). Полученный результат оценивался, как вероятность события к 1 Для удобства восприятия использовалась возможность перевода в проценты Пример вероятность (2/1), перевод в проценты [(2+1=3) (100% 3=33,3%) (1=33,3%)] (бб,7%/33,3%) Вероятность события - 66,7%

Результаты собственных исследований Влияние преморбидного фона и инфекций, передающихся половым путем на течение беременности и родов

Нами проанализирован преморбидный фон, акушерско-гинекологичсский анамнез, характер течения беременности и родов у 162 женщин

Хроническая экстрагенитальная патология выявлена у 40 женщин, что составляет 24,7 % от общего числа обследованных

В структуре доминируют воспалительные заболевания мочевыводящей системы хронический пиелонефрит (21 случай, 52,5 %) и цистит (5 случаев, 12,5 %)

При оценке акушерско-гинекологического анамнеза установлено, что наиболее частой патологией являлись кольпит (41 случай, 25 %) и самопроизвольные выкидыши (у 23 женщин, 14%) Каждая вторая женщина ранее делала аборты (89 женщин, 55 %) Особого внимания заслуживает тот факт, что патологические состояния наблюдались практически у половины обследованных (45%), что отражает отягащенный преморбидный фон беременных

При обследовании в женских консультациях инфекции, передающиеся половым путем (далее - ИППП) выявлены у 41 женщины (25,3 %)

Наиболее высокии удельный вес приходится на хламидиоз (21 случай, 51,2 %), уреа-плазмоз (15 случаев, 36,6 %), микотазмоз (9 случаев, 22 %)

У 12 беременных (29,3 %) выявлено по две ИППП, Чаще всего хламидийная инфекция сочеталась с микоплазмозом (4 случая) или 1рихомониазом (3 случая) Всего хламидиоз выявлен в % случаев микст - инфекций, передаваемых половым путем (9 случаев из 12)

Таблица 1

Частота сочетания экстрагснитальной патологии, патологии акушерско-гинекологического сферы у женщин и ИППП (п=162)

Нозология ИППП (п= 41) Без ИППП (п= 121) Р

Всего % Всего %

Хр пиелонефрит 5 12,2 16 13,2 >0,05

Цистит 2 4,9 3 2,5 >0,05

Кольпит 20 48,8 21 17,4 <0,001

Таким образом, анализ сочетания экстрагеншальной патологии, патологии акушер-ско-гинекологическои сферы у женщин и инфекций, передающихся половым путем (табл 2) показал, что имеется достоверная связь между хроническими воспалительными заболеваниями гинекологической сферы у женщин (кольпит) и ИППП (49%, р<0,001)

Выявленные факты позволили предполагать высокий риск патологического течения беременности и родов, что может способствовать росту частоты патологии у детей, в том числе со стороны нервной системы

Наиболее частой патологией периода беременности у обследованных женщин являлись угроза прерывания беременности (50 случаев, 31,1%) гестоз (49 случаев, 30,4 %), преждевременные роды (47 случаев, 29,2%), анемия (39 случаев, 24,2%) Отмечена низкая частота дородовой диагностики многоводия и фето-плацентарной недостаточности

Таким образом, в результате обследования беременных показано, что высокая частота неблагоприятного преморбидного фона, осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, переносимых в период беременности ИППП сочетается с высокой частотой осложненного течения беременности и родов

Характеристика морфологических изменений в последах

При изучении 162 последов, морфологические признаки инфицирования выявлены в 29 случаях (18 %), плацентарной недостаточности - в 42 случаях (26 %), их сочетание - в 30

(19 %) В целом признаки несостоятельности последа выявлены в 101 случае (63%), в том числе инфицированность - 59 (37%) В 61 случае признаки патологии не обнаружены (37 %)

Таблица 3

Характеристика частоты поражений различных частей последа при наличии морфологиче-__ских признаков инфицирования (п=59) _

Сочетание пла-

Патология последа Признаки инфицирования (п=29) центарной недостаточное! и и признаков инфицирования (п=30) Р Всего последов с признаками инфицирования (п=59)

Абс % Абс % Абс %

Хориоамниопит 12 41,4 11 36,7 >0,05 23 38,98

Хориодецидуит 20 69 22 73,3 >0,05 42 71,19

Интервиллузит 1 3,4 5 16,7 >0,05 6 10,17

Виллузит 2 6,9 1 3,3 >0,05 3 5,08

Базальный деци-дуит 0 0 3 10 >0,05 3 5,08

Флебит 7 24,1 13 43,3 >0,05 20 33,90

Артериит 6 20,7 6 20 >0,05 12 20,34

Фуникулит 3 10,3 6 20 >0,05 9 15,25

Всего 51 - 67 - - 118 -

Примечание В связи с частым сочетанным поражением различных частей последа сумма превышает

количество исследований

Как видно из табл 3, поражения различных частей последа не имели статистически значимых различий в изучавшихся группах (р>0,05), что позволяет оценивать 59 (37%) последов, как последы с морфологическими признаками инфицирования При оценке поражений различных частей последа выявлено, что в последах с признаками инфицирования наиболее часто встречается хориодецидуит (71,19%), хориоамниониг (38,98%), флебит (33,9%) и артериит (20,34%) Однако, морфологические признаки инфицирования, не являются его доказательством Чрезвычайно важно при оценке реализации внутриутробной инфекции, оценивать комбинации поражений различных частей последа

Таблица 4

Характеристика распределения недостаточности плаценты(п=72)_

Недостаточность плаценты Плацентарная недостаточность (п=42) Плацентарная недостаточное ть+ признаки инфицирования (п=30) Р Всего последов с плацентарной недостаточностью (п=72)

Абс % Абс % Абс %

Острая 10 23,8 4 13,3 >0,05 14 19,4

Хроническая 26 61,9 23 76,7 >0,05 49 68,1

Комбинированная 6 14,3 3 10 >0,05 9 12,5

Всего 42 100 30 100 - 72 100

Учет структурных изменений в последе позволяет прогнозировать инфекционный процесс Чем больше воспалительных изменений в последе, тем выше вероятность инфицирования плода Расхождение частоты поражений различных частей последа при наличии морфологических признаков инфицирования (51 29=1,76) и в сочетании с плацентарной недостаточностью (67 30=2,23) составляет (2,23 1,76=1,27) - 27%, что указывает на связь гной-

но-воспалительных изменений в различных частях последа с плацентарной недостаточностью

Как видно из таблицы 4, характеристика распределения недостаточности плаценты не имела статистически значимых различий в изучавшихся группах (р>0,05) При проведении оценки недостаточности плаценты выявлено, что на долю хронической недостаточности приходится 68,1%, острой недостаточности - 19,4% и комбинированной - 12,5%

Наличие 30 (42%) последов со смешанным поражением (инфицирование + недостаточность) указывает на возможную роль инфекционной патологии в возникновении ее недостаточности Также, инфекционное поражение плаценты способствует угнетению ее функции и проявляется фетоплацентарной недостаточностью, которая морфологически обнаруживалась в нашем исследовании более чем в 45% случаев

Таблица 5

Сочетание морфологических признаков инфицирования и недостаточности

Патология последа Плацентарная недостаточность+ признаки инфицирования (п=30) р

Острая (п=4) Хроническая (п=23) Комбинированная (п=3)

Абс % Абс % Абс %

Хориоамнионит 2 50 9 39,1 0 0 >0,05

Хориодецидуит 3 75 17 73,9 2 66,7 >0,05

Интервиллузит 0 0 4 17,4 1 33,3 >0,05

Виллузит 0 0 1 4,3 0 0 >0,05

Базальный децидуит 0 0 3 13 0 0 >0,05

Флебит 2 50 10 43,5 1 33,3 >0,05

Артериит 0 0 5 21,7 1 33,3 >0,05

Фуникулит 0 0 5 21,7 1 33,3 >0,05

Всего 7 - 54 - 6 -

Частота поражений различных частей последа при наличии морфологических признаков инфицирования и плацентарной недостагочности (табл 5), составляет острая (7 4=1,75), комбинированная (6 3=2), хроническая (54 23=2,35), что указывает на связь инфекционной патологии и хронической плацентарной недостаточности

Учитывая, что при морфологическом исследовании 61 послед из 162 был без патологии, можно предположить, что у этих новорожденных с диагнозом ВУИ, инфицирование произошло при прохождении через родовые пути матери во время родов Однако, нельзя исключить их перинатальную передачу о г матери при грудном кормлении, либо от медицинского персонала и других детей воздушно-капельным или контактным путем, а главное, при инвазивных лечебных и диагностических мероприятиях Тем не менее, согласно собранным нами данным, единственный источник инфекции - это мать, и само инфицирование и условия его реализации зависят от пренатальных и интранатальных факторов риска

При оценке отдаленных результатов у 11 детей с диагнозом ВУИ был диагностирован детский церебральный паралич (ДЦП) При ДЦП несостоятельность последа выявлена в 100% случаев

Для оценки риска поражения последов у дегей с ВУИ проведен сравнительный анализ факторов риска встречающихся при патологии беременности и родов при группировки основных состоянии последов

При выявлении признаков несостоятельности последов детей, последы были разделены на 4 группы 1 группа (29 последов) - последы с морфологическими признаки инфицированное ги, 2 группа (42 последа) - последы, имеющие признаки недостаточности плаценты 3

и

группа (30 последов) - последы с морфологическими признаки инфицированное™ и недостаточности и 4 группа (61 послед) - последы без изменений

Таблица 6

Характеристика факторов риска изменений последа_

Факторы риска Морфологические признаки инфицированное™ последа Недостаточность плаценты Морфологические признаки инфицированное™ последа + Недостаточность плаценты Послед без изменений

1 группа (п=29) 2 группа (п=42) 3 группа п-30) 4 группа (п=61)

Лбе % Р* Абс % р" Абс % р*** Абс %

Инфекции урогенитальной сферы у матерей 11 37,9 <0,05 10 23,8 •0,05 11 36,7 <0,05 9 14,8

Заболевания мочевыдели-тельной системы 4 13,8 >0,05 10 23,8 >0,05 6 20 >0,05 6 9,8

Кольпит 11 37,9 <0,01 11 26,2 >0,05 12 40 <0,01 7 11,5

Гестоз 6 20,7 >0,05 19 45,2 =0,00 1 15 50 =0,00 1 9 14,8

Угроза прерывания беременности 18 62 =0,001 10 23,8 >0,05 13 43,3 <0,01 9 14,8

Многоводие 0 0 >0,05 1 2,4 >0,05 4 13,3 >0,05 0 0

Анемия у матери 7 24,1 >0,05 10 23,8 •0,05 14 46,7 =0,00 1 8 13,1

Задержка внутриутробного развития 6 20,7 <0,01 7 16,7 < 0,05 8 26,7 =0,00 1 0 0

Преждевременные роды Недоношенность 12 41,4 <0,001 17 40,5 <0 00 1 14 46,7 '0,001 4 5,9

Внутриутробная гипоксия 2 6,9 >0,05 9 21,4 <0,01 1 23,3 <0,01 0 0

* Сташстически значимые отличия 1 и 4 групп ** Статистически значимые отличия 2 и 4фупп *** Статистически значимые отличия 3 и 4 групп

При сравнении (табл 6) первой и четвертой группы выявлено, что ведущими факторами риска инфицированное™ последов (1 группа) являются инфекции урогенитальной сферы у матерей (37,9% у детей 1-й группы 14,8% у детей с 4-й группы, р<0,05), кольпит (37,9% и 11,5%, р<0,01), угроза прерывания беременносш (62% и 14,8%, р<0,01), задержка внутриутробного развития (20,7% и 0%, р=0,01), преждевременные роды (41,4%, 5,9%, р<0,001) Различия в частоте выявления других факторов риска характеризовались отсутствием статистически значимой достоверности (р>0,05)

При анализе факторов риска для второй и четвертой группы было выявлено, что ведущими факторами риска при недостаточности плаценты (2 группа) являются ряд состояний и болезней, характерных для патологии беременности и родов гестоз (45,2% у детей 2-й группы, 14,8% у детей 4-й группы, р=0,001), задержка внутриутробного развития (16,7% и 0% соответственно, р<0,05), преждевременные роды (40,5% и 5,9%, р<0,001), внутриутробная гипоксия (21,4% и 0%, р<0,01) Различия в частоте выявления других факторов риска характеризовались отсутствием статистически значимой достоверности (р>0,05)

Анализ факторов риска при сравнении третьей и четвертой группы показал, что ведущими факторами риска для 3 группы являются ряд состояний и болезней, характерных для патологии беременности и родов инфекции урогенитальной сферы у матерей (36,7% у детей 3-й группы и 14,8% у детей с 4-й группы, р<0,05), кольпит (40% и 11,5% соответственно, р<0,01) гестоз (50,% и 14,8%, р=0,001), угроза прерывания беременности (43,3% и 14,8% р<0,01), анемия у матери (46,7% и 13,1%, р=0,001), задержка внутриутробного развития (26,7%> и 0% соответственно, р=0,001), преждевременные роды (46,7% и 5,9%, р<0,001), внутриутробная гипоксия (23,3% и 0%, р<0,01) Различия в частоте выявления других факторов риска характеризовались отсутствием статистически значимой достоверности (р>0,05)

Для определения взаимосвязи между факторами был проведен корреляционный анализ В ходе исследования выявлена выраженная, статистически достоверная, корреляционная связь (г>0,9) между следующими представленными факторами риска

1 Инфекции урогенитальной сферы у матерей - кольпит

2 Кольпит - задержка внутриутробного развития

3 Задержка внутриутробного развития - преждевременные роды (недоношенность)

4 Гестоз - внутриутробная гипоксия

5 Внутриутробная гипоксия - преждевременные роды (недоношенность)

Все факторы тесно связанны между собой (г>0,9), что предполагает наличие между __ними причинно - следственной связи_

ИНФекци» уротецитальний сферы у «птерей

ХСал&спмх

Пну гриу* р » бнэи» Гипоксия

Задержи Ж

внутриутробнпто ршп»

4

НрвяЕпеврвнмннм рвди Нпдомвшвннос»

ц- достоверно для недостаточности последа В- достоверно для инфицированное™ последа Щ- достоверно для инфицированное*] и и недостаточности последа Рис 1 Корреляционная связь (указанна стрелками г>0,9) факторов риска патологии периода

беременности и родов

Как видно из рис 1, имеется определенная связь между инфицированное гью последа и недостаточностью плаценты, так как они имеют общие звенья патогенеза Очевидно, что недостаточность активизирует факторы воспаления и, наоборот, инфекция способствует развитию недостаточности

Из таблицы 7 видно, что риск развития признаков несостоятельности последа у детей определяется ведущими 8-ю факторами А - факторы возможной причины признаков несостоятельности последа В - факторы возможного следствия признаков несостоятельности последа

Таблица 7

Факторы риска несостоятельности последа_

Факторы риска Признаки несостоятельности последа(п=101) Послед без изменений (п=61) (Ж

Абс % Р Абс %

Инфекции уроге-нитапыюй сферы у матерей 32 31,7 0,027 9 14,8 2,15 2,58

Заболевания моче- выделителыюй системы 20 19,8 0,146 6 9,8 - -

Кольпит 34 33,7 0,003 7 11 5 2,93 3,71

Гестоз 40 39,6 0,002 9 14,8 2,68 3,64

Угроза прерывания беременности 41 40,6 0,001 9 14,8 2,75 3,79

Многоводие 5 5 0,195 0 0 - -

Анемия у матери 31 30,7 0,019 8 13,1 2,34 2,81

Задержка внутриутробного развития 21 20,8 0,001 0 0 12,68 10,77

Преждевременные роды Недоношенность 43 42,6 0,000 4 6,6 6,49 9,5

Внутриутробная гипоксия 18 17,8 0,004 0 0 10,87 8,94

Таблица 8

Характеристика факторов риска признаков несостоятельности последа

А Факторы риска Риск увеличивается (КЮ Вероятность несостоятельности посчеда (СЖ)

Инфекции урогениталыюй сферы у матерей - в 2,2 раза 26 10(72%)

Кольпит - в 2,9 раза 37 10(79%)

Гестоз - в 2,7 раза 36 10 (78%)

Угроза прерывания беременности - в 2,8 раза 38 10 (79%)

Анемия у матери - в 2,3 раза 28 10(74%)

В Задержка внутриутробного развития - в 12,7 раза 108 10 (92%)

Преждевременные роды Недоношенность - в 6,5 раза 95 10(90%)

Внутриутробная гипоксия - в 10,9 раза 89 10(90%)

Как видно из таблицы 8, риски развития признаков несостоятельности последа для факторов группы А, не столь велики и, следовательно, не представляют прогностической ценности, даже наличие всех факторов группы А (£1Ша^12,9), оставляет очень большой диапазон возможных исходов Следовательно, существует какой-то дополнительный неизвестный перинатальный фактор, от которого зависит поражение последа Таким фактором может быть глубина и особенности «неонатального физиологического иммунодефицита»

Существует такое понятие, как совокупность шансов - в данном случае это совокупное действие различных отягощающих факторов на развитие беременности С прогностиче-

ской точки зрения значительный интерес представляет влияние А-факторов на возникновение В - факторов, чем развитие признаков несостоятельности последа для В- факторов

Формула OR=£ORa\ORB позволяет оценить вероятность возникновения В-фактора при наличии А-факторов С точки зрения доказательной медицины сильной считается связь между изучаемыми состояниями, если отношение шансов превышает 1 Чем больше отношение шансов превышает 1, тем сильнее связь изучаемых факторов Однако, если связь слабая, это не означает отсутствие влияния данного фактора на развитие патологии, а лишь свидетельствует о его не первоочередном значении

Характеристика неврологического и соматического статуса детей с внутриутробной

инфекцией

У всех 162 детей диагноз ВУИ был выставлен согласно МКБ-10 16 класс - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, блок инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (Р35-39) и Р39 9-инфекции, специфичные для перинатального периода, не уточненные

С наибольшей частотой диагностировалась врожденная пневмония 110 (68 %) Верификация инфекций была малая 18 (11,1%) Наиболее часто выявлялась хлами-дийная инфекция 8 (5%)

В 88,9 % случаев (144 наблюдений) диагноз ВУИ основывался на выявлении клинико-лабораторных и инструментальных признаках внутриутробной инфекции

Из сопутствующей патологии, с наибольшей частотой диагностировалась коньюгаци-онная желтуха (50%), анемия (27%), врожденные пороки сердца (16%), тимомегалия (15%), кардиомегалия (15%), задержка внутриутробного развития (13%), внутриутробная гипоксия (11 %) синдром дыхательных расстройств (10,5%), гепатоспленомегалия (6%)

При поражении нервной системы в структуре основных npoiностических факторов имеют значение три основные группы признаков 1 - оценка по шкале Апгар, 2 - неврологические нарушения в период новорожденноети, 3 - данные современных методов визуализации головного мозга в острый период заболевания

Для определения степени тяжести и выраженности нарушений мозгового кровообращения нами применена шкала Апгар

Согласно результатом анализа на 1 мин тяжелая форма гипоксии (Апгар 1-4 балла) -выявлена у 11 (6,8 %) детей, среднетяжелая (Апгар 4-6 баллов)-19 (11,7%), легкая - (Апгар 67 баллов) - 77 (47,5%) и норма (7-8 баллов) - у 55 (34 %)

В дальнейшем из 11 детей, которые имели тяжелую форму гипоксии, у 3 детей развился детский церебральный паралич С другой стороны, из детей, у которых развился детский церебральный паралич, 8 детей имели на 1-ой минуте жизни оценку по шкале Апгар 7-8 баллов

Таким образом, оценка по шкале Апгар имеет определенное прогностическое значение, однако, как показывают наши исследования, зависимость снижение баллов по шкале Апгар и исхода не являются жесткой

Наиболее значимой для прогноза ППГМ у детей с ВУИ явилась оценка неврологического статуса Оценка неврологического статуса детей первого года жизни проводилась с учетом изменений по трем периодам острый период (от 7-10 дней до месяца), восстановительный (ранний - до 3 месяцев, поздний - от 4 месяцев до 1 года, иногда до 2 лет) и исход (классификация Ю А Якунина и соавт, 1979)

В остром периоде выявлены следующие клинические синдромы коматозный синдром выявлен у 11 детей, синдром угнетения центральной нервной системы - 93 ребенка, синдром повышенной нейрорефлек горной возбудимости - 22, синдром внутричерепной гипертензии - 8 детей, судорожный синдром - 4, синдром вегетативно висцеральных дисфункций - 14, а также очаговые симптомы - 9, изменение мышечного тонуса -150 (гипотонус - 83, гипертонус - 35, дистония - 32), изменение физиологических рефлексов новорожденных - 142 (ги-порефлексия-83, гиперрефлексия-59)

Сочетания синдромов острого периода, очевидно, свидетельствует о более значительном поражении ЦНС Так, синдром угнетения ЦНС сочетался с другими синдромами острого периода с мышечной гипотонией и гипорефлексией - 83 (89,2%) случая, с очаговыми симптомами - 5 (5,4%), с судорожным синдромом - 2 (2,2%) случая и при синдроме угнетения ЦНС в 67 (72%) случаев на НСГ выявлялись очаги лейкомаляции

Первичное эхографическое исследование головного мозга выполнено в роддоме у всех 162, патологические изменения зарегистрированы у 125 (77,2 %) детей

Диагностированные эхографические изменения у наблюдаемых детей не являлись специфичными и были полиморфны Особенностью структурных изменений головного мозга новорожденных с внутриутробной инфекцией по данным НСГ являлись высокая частота перивентрикулярной лейкомаляции (62,4%), кист (24,8%), кальцификатов (25,6%) и признаков незрелости мозга (15,2%) Вместе с тем в "чистом" виде отдельные симптомы и состояния встречались редко Чаще всего отмечено сочетание ПВЛ с кистами и Пнфекцификатами, сочетание ПВЛ с кистами составляет 23%, сочетание ПВЛ с кальцификатами составляет 19%, а сочетание ПВЛ с кистами и кальцификатами составляет 6,5%

Был проведен анализ структурных изменений на НСГ с учетом сроков гестации Установлено, что по данным НСГ ПВЛ и признаки незрелости мозга, чаще встречаются у недоношенных (р<0,05) Наиболее часто встречается сочетание ПВЛ с кистами и □ ьфекцификатами вне зависимости от гестационного возраста детей с внутриутробной □нфекциией Клинические проявления перивентрикулярных поражений мозга у новорожденных в острый период заболевания, как правило, не специфичны В остром периоде преобладают явления угнетения центральной нервной системы, мышечная гипотония, гипореф-лексия, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость

Таким образом, показано, что у детей с диагнозом ВУИ в остром периоде наиболее часто выявляются синдром угнетения центральной нервной системы 93 (57,4%), изменение мышечного тонуса 150 (92,6%), физиологических рефлексов142 (87,7%) и ведущую роль в формировании инвалидизирующих и дезадаптирующих состояний нервной системы новорожденных играют перинатальные перивентрикулярные поражения мозга 78 (62,4%)

В восстановительном периоде наиболее часто встречается синдром двигательных нарушении 102 (63%), задержка психомоторного и предречевого развития 90 (55,6%) и ги-пертензионно-гидроцефальный синдром 51 (31 5%)

Рассматривая структуру заболеваний через год наблюдения за детьми устаповтено, что клиническое выздоровление отмечается у 26 детей, что составляет 16% (табл 21) 17 детей к году получили инвалидность ДЦП - 11 детей, ПРМ-1, хориоретипит - 1, тугоухость -1, болезнь Дауна - 1, атрофия зритетьного нерва - 2 Наибольший удельный вес составляет задержка темпов психомоторного и речевого развития (68%), неврозоподобные состояния (40%) и гидроцефалия (27%) Наиболее тяжелым исходом является ДЦП - 11 случаев (7%)

Характеристика результатов статистичсского анализа факторов риска поражения головно! о мозга у детей с ВУИ

Для прогнозирования риска поражения головного мозга у детей с ВУИ проведен сравнительный анализ факторов риска при группировки основных состояний, встречающихся при отмеченной патологии При катамнестическом обследовании детей к году жизни по результатам исходов ППГМ обследованные были разделены на 3 группы 1 группа (11 детей) - дети, имеющие тяжелые нарушения ЦНС (ДЦП), 2 ipynna (125 детей) - дети, имеющие умеренные и легкие нарушения ЦНС к году жизни, 3 группа (26 детей) - дети, не имеющие к концу первого i ода жизни неврологической патолм ии («здоровые»)

Проведенный анализ (табл 9) выявит, что ведущими факторами риска ППГМ (1 и 2 группа) являются ряд состояний и болезней, характерных для ВУИ недостаточность плаценты (р<0,05), морфологические признаки инфицированное ги последа (р<0,01), недоношенность (р=0,001), пневмонии (р=0,001), поражение сердца (р<0,001), анемия у ребенка (р<0,01), синдром угнетения ЦНС (64%, р<0,001), мышечная гипотония (р<0,001), перивен-трикулярная лейкомаляция (56,6%, р<0,001)

Таблица 9

Характеристика факторов риска поражения головного мозга у детей с ВУИ_

Факторы риска ДЦП (п=11) Умеренные и легкие нарушения ЦНС (п=125) Здоровые (п=26)

Абс % р*** Абс % р** Абс %

Инфекции урогепи-тальной сферы у матерей 2 18,2 >0,05 34 28,6 >0,05 5 19,2

Заболевания мочевыде-лительной системы 3 27,3 >0,05 22 18,5 >0,05 1 3,8

Кольпит 3 27,3 >0,05 35 29,4 >0,05 3 11,5

Гестоз 3 27,3 >0,05 41 34,5 >0,05 5 19,2

Угроза прерывания беременности 3 27,3 >0,05 43 36,1 >0,05 4 15,4

Многоводие 2 27,3 >0,05 3 1,7 >0,05 0 0

Анемия у матери 2 18,2 >0,05 33 27,7 >0,05 4 15,4

Недостаточность плаценты 8 72,7 >0,05 58 48,7 <0,05 6 23,1

Морфологические признаки инфицированно-сти последа 9 81,8 <0,05 47 39,5 <0,01 3 11,5

Задержка внутриутробного развития 6 54,5 =0,001 15 12,6 >0,05 0 0

Недоношенность 6 54,5 >0,05 41 34,5 =0,001 0 0

Внутриутробная гипоксия 7 63,6 <0,001 11 9,2 >0,05 0 0

Искусственная вентиляция легких 8 72,7 <0,001 4 3,4 >0,05 0 0

Гипербилирубинемия 1 9,1 <0,01* 72 60,5 >0,05 8 30,8

Синдром дыхательных расстройств 7 63,6 <0,001 10 8,4 >0,05 0 0

Пневмонии 10 90,9 >0,05 90 75,6 =0,001 10 38,5

Поражение сердца 2 18,2 >0,05 52 43,7 <0,001 0 0

Анемия у ребенка 6 54,5 >0,05 38 31,9 <0,01 0 0

Отечно- геморрагический синдром 2 18,2 >0,05 7 5,9 >0,05 0 0

Синдром угнетения ЦНС 10 90,9 >0,05 77 64,7 <0,001 6 23,1

Очаговые синдромы 6 54,5 <0,001 3 2,5 >0,05 0 0

Мышечная гипотония 10 90,9 >0,05 70 58,8 <0,001 3 11,5

Судорожный синдром 4 36,4 <0,001 0 0 >0,05 0 °

Продолжение табл 9

Перивентрикулярная лейкомаляция И 100,0 <0,01 66 55,5 <0,001 1 3,8

Кисты 9 81,8 <0,001 21 17,6 >0,05 1 3,8

Кальцификаты 4 36,4 >0,05 27 22,7 >0,05 1 3,8

Вентрикулодилатация 6 54,5 <0,001 2 1,7 >0,05 0 0

Статистически значимые отличия 1 - 2 и 3 групп Статистически значимые отчичия 1 и 2 групп Имеет обратную зависимость

Другие факторы не имели статистически значимых различий в изучавшихся группах (р>0,05), что обусловило отсутствие их прогностического значения для оценки исходов риска поражения головного мозга у детей с ВУИ

При анализе факторов риска для первой и второй группы было выявлено, что ведущими факторами риска развития тяжелых нарушений ЦНС (ДЦП) являются ряд состояний и болезней, характерных для ППГМ морфологические признаки инфицированности последа (81,8% у детей с 1-й группы, 39,5% у детей 2-й группы, р<0,05), задержка внутриутробного развития (54,5% и 12,6%, соответственно, р=0,001), внутриутробная гипоксия (63,6% и 9,2%, р<0,001), искусственная вентиляция легких (72,7% и 3,4%, р<0,001), синдром дыхательных расстройств (63,6% и 8,4 %, р<0,001), очаговые синдромы (54,5% и 2,5%, р<0,001), судорожный синдром (36,4% и 0%, р<0,001), перивентрикулярная лейкомаляция (100%) и 55,5%, р<0,01), кисты (81,8% и 17,6%, р<0,001), вентрикулодилятация (54,5% и 1,7%, р<0,001) Различия в частоте выявления других факторов риска характеризовались отсутствием статистически значимой достоверности (р>0,05), что определило их крайне низкую прогностическую ценность

Для определения взаимосвязи между значимыми факторами риска ППГМ (п=136) у детей с ВУИ был проведен корреляционный анализ, который показал, что между факторами риска ППГМ у детей имеется сильная корреляционная связь - коэффициент корреляции (г >0,99)

Для прогнозирования исходов риска поражения головного мозга у детей с ВУИ, был рассчитан относи гельпый риск и отношение шансов (рисков)

Таблица 10

Прогнозирование исходов риска поражения головного мозга у детей с ВУИ

Факторы риска нарушения ЦНС (п=136) Выздоровление (п=26) Р (Ж И1

Абс % Абс %

Недостаточность плаценты 64 47 6 23,1 0,04 2,81 2,04

Морфологические признаки инфицированности последа 56 41,2 3 11,5 0,008 4,71 3,57

Недоношенность 47 34,6 0 0 0,001 9,02 8,99

Пневмонии 100 73,5 10 38,5 0,001 4,33 1,9

Поражение сердца 54 39,7 0 0 0,000 11,23 10,32

Анемия у ребенка 44 32,4 0 0 0,002 8,18 8,41

Синдром угнетения ЦНС 87 64 6 23,1 0,000 5,57 2,77

Мышечная гипотония 80 58,8 3 11,5 0,000 9,57 5,1

Перивентрикулярная лейкомаляция 77 56,6 1 3,8 0,000 22,14 14,72

Из таблицы 10 видно, что риск развития перинатальных поражений ЦНС у детей с ВУИ определяется ведущими 9-ю факторами, которые могут быть использованы в целях прогнозирования

С целью оценки значимости факторов риска, они были разделены на 4 группы А - факторы, свидетельствующие о неблагоприятном воздействии при внутриутробном развитии плода, приведшие к соматической патологии у детей Они не указывают на наличие инфекции, а всего лишь предполагают ее воздействие в процессе созревания плода

В - факторы, предполагающие наличие инфекции у ребенка Общсклинические симптомы инфекционного процесса при ВУИ встречаются с достоверно высокой частотой, но они не являются патогномичными признаками конкретной инфекции, так как не обладают достаточными показателями диагностической точности и чувствительности

С - факторы, свидетельствующие о нарушении ЦНС у детей Характеризуются сужением диапазона колебаний параметров адаптационных возможностей ЦНС Б - факторы, документирующие факт повреждения ЦНС

Таблица 11

Анализ факторов риска перинатального поражения головного мозга у детей с ВУИ

Факторы риска

О

Недостаточность плаценты

Анемия у ребенка

Недоношенность

Поражение сердца

Пневмонии

Морфологические признаки инфицированности последа

Синдром угнетения ЦНС

Мышечная гипотония

Перивентрикулярная лейкомаляция

Риск увеличивается

в 2 раза

в 8,4 раза

в 9 раза

в 10,3 раза

в 1,9 раза

в 3,6 раза

в 2,8 раза

в 5,1 раза

в 14,7 раза

Вероятность неблаго-приятногоисхода

28 10(74%)

82 10 (89%)

9 1 (90%)

112 10(92%)

43 10(81%)

47 10(82%)

56 10(85%)

96 10(91%)

22 1 (96%)

Вероятность неблагоприятного исхода - (СЖ) отношение шансов позволяет оценить вероятность риска развития перинатальных поражений ЦНС у детей с ВУИ, в данном случае, к году

Выделение этих групп дает возможность разработать таблицу прогнозирования риска по развитию ППГМ у детей с ВУИ

Для оценки риска развития ППГМ (таб 11) внутригрупповые факторы складываются, внегрупповые факторы умножаются

Прогнозирование рисков развития ППГМ у детей с ВУИ >1 - риск развития поражения ЦНС, >10 - высокий риск развития поражения ЦНС, >20 - очень высокий риск развития поражения ЦНС, >30 - перинатальное повреждение головного мозга

Пример Наличие пневмонии у детей с ВУИ (фактор В) увеличивает риск поражения ЦНС в 1,9 раза, при этом возможность неблагоприятного исхода составляет 81%

Наличие недоношенности у детей с ВУИ (фактор Л) увеличивает риск поражения ЦНС в 9 раз, при этом возможность неблагоприятного исхода составляет 90%

Сочетание недоношенности и пневмонии у де1ей с ВУИ (А и В факторы) увеличивает риск поражения ЦНС в 17,1 раз (1,9x9), при этом возможность неблагоприятного исхода составляет 97,5% (9/1x43/10=387/10=97,5%) Если, например, при этом присутствует еще фактор А - поражение сердца, то риск поражения ЦНС увеличивается -[1,9х(9+10,3)]=3б,7(>30), а возможность неблагоприятного исхода составляет [9/1 х(43/10+112/10)]=1395/10=99,3%

Если, в первых двух случаях существует риск развития поражения ЦНС, с большим (10-19%) диапазоном возможных благоприятных исходов, то в последнем примере - высокий риск развития поражения ЦНС, с ограниченной (2,5%) вероятностью благоприятного исхода, а с учетом дополнительного фактора можно предположить перинатальное повреждение головного мозга

Для прогнозирования риска развития тяжелых нарушений ЦНС (ДЦП) у детей (п=11) при ППГМ, также был рассчитан относительный риск и отношение шансов (рисков)

Таблица 12

Характеристика факторов риска развития ДЦП, у детей с поражения головного мозга

Факторы риска ДЦП (п=П) Умеренные и легкие нарушения ЦНС (п=125) Р оя

Абс % Абс %

Морфологические признаки инфициро-ванности последа 9 81,8 47 39,5 0,011 6,28 2,18

Задержка внутриутробного развития 6 54,5 15 12,6 0,001 8,43 4,55

Внутриутробная гипоксия 7 63,6 11 9,2 0,0000 16,59 7,23

Искусственная вентиляция легких 8 72,7 4 3,4 0,0000 65,57 22,73

Синдром дыхательных расстройств 7 63,6 10 8,4 0,0000 18,33 7,96

Очаговые синдромы 6 54,5 3 2,5 0,0000 41,36 22,73

Судорожный синдром 4 36,4 0 0 0,0000 49,8 45,46

Перивентрикулярная лейкомаляция 11 100,0 66 55,5 0,007 20,58 1,89

Кисты 9 81,8 21 17,6 0,0000 18,47 4,87

Вептрикулодиля гация 6 54,5 2 1,7 0,0000 58,38 34,09

1аким образом, как видно из табл 12, возможно прогнозирование риска развития ДЦП у детей с ВУИ на основании 10 самых важных факторов риска Для определения взаимосвязи между факторами был проведен корреляционный анализ, который показал, что существует выраженная, статистически достоверная, корреляционная связь (г>0,9) между следующими представленными факторами риска

А — Морфологические признаки инфицированности последа — задержка внутриутробного развития — перивентрикулярная лейкомаляция — кисты

В — Искусственная вентиляция легких — очаговые синдромы — вентрикулодилата-

ция

С — Внутриутробная гипоксия — задержка внутриутробного развития — синдром дыхательных расстройств — кисты

О - Вентрикулодилятация — судорожный синдром

_Факторы групп В и Р тесно связаны между собой (рис 2)

Искусственная вентиляция легких

©

I

Вснтрикуподеиигтадош

I

Очаговые синдромы

Судорожный синдром

Рис ? Корреляционная связь (указана стренгами г>0,9) факторов риска развития ДЦП у детей с поражения головного мозга (группы В и О) Как видно из рис 2, причиной развития тяжелого поражения моз! а, вероятно, явилась асфиксия в родах (Р21-МКБ-10), как результат патологических родов, или внутриутробной гипоксии (Р20-МКБ-10) Между группами А и С также существуют корреляционные связи (рис 3)

Морфологические признаки нвфгцировавноети последа

Внутра/гробвая гилокв»

п

Зад£риа внутри $тро6н1го развития

I

Касты

ПеряБентрикулярная ле&семмяция

Синдром л шательных расстройств

Рис 3 Корреляционная связь (указана стрелками г>0,9) факторов риска развития ДЦП, у детей с поражения головного мозга (группы Л и С)

Как видно из рис 3, вероятно, имеется определенная связь между инфекционным процессом и гипоксически-ишемическим процессом, так как они имеют общие звенья патогенеза Очевидно, что гипоксия - ишемия активизируют факторы воспаления и наоборот, инфекция способствует развитию гипоксии

Таблица 13

Анализ факторов риска развития ДЦП у детей с поражением головного мозга_

Факторы риска Группы Риск увеличивается Вероятность исхода в ДЦП

А В С Б

Морфологические признаки инфицированности последа + в 2,2 раза 86%

Внутриутробная гипоксия + в 7,2 раза 94%

Задержка внутриутробного развития + + в 4,6 раз 89%

Перивентрикулярная лейкома-ляция + в 1,9 раза 95%

Искусственная вентиляция легких + в 22,7 раз 98%

Очаговые синдромы + в 22,7 раз 97%

Вентрикулодилятация + + в 34 раза 98%

Синдром дыхательных расстройств + в 8 раз 95%

Кисты + + в 4,9 раза 95%

Судорожный синдром + в 45,5 раз 98%

Как видно из таблицы 13, для прогноза риска формирования ДЦП, наиболее значимыми являются наличие у новорожденного судорожного синдрома, выраженной асфиксии в родах, требовавшей проведения ИВЛ, очаговой симптоматики При обнаружении вентрику-лодилятации вероятность исхода в ДЦП к возрасту 12 месяцев составляет 98 %

Выделение этих групп и статистический анализ полученных данных позволили разработать формулу прогнозирования риска развития ДЦП у детей с ВУИ

Щ?А + Ш*в + 1Шс + ШЬ

1№= ——————

4

На основании этой формулы можно прогнозировать риск развития ДЦП у детей с

ВУИ

>1 - риск развития ДЦП

>10 - высокий риск развития ДЦП

>20 - очень высокий риск развития ДЦП

>30 - ДЦП (максимальный риск ДЦП)

Таким образом, представленные данные дают возможность прогнозировать в остром периоде формирования ППГМ у новорожденных с ВУИ и в отдаленные сроки формирование ДЦП

ВЫВОДЫ

1 У матерей детей с ВУИ в в 45 % случаев выявлен отягащенный акушерско-гинекологический анамнез, в 26,5 % - хронические воспалительные заболевания гинекологической сферы (аднексит, кольпит), в 24,7 % экстрагенитальная патология, в 25,3 % случаев диагностированы инфекции, передающиеся половым путем Среди экстрагенитальной патологии доминируют воспалительные заболевания мочевыводящих путей (65 % случаев), среди инфекций, передающихся половым путем - хламидийная инфекция - 51,2 % (изолированной или в виде микст - инфекции) Имеется достоверная связь между инфекциями, пере-

дающиеся половым путем и хроническими воспалительными заболеваниями гинекологической сферы (кольпит) (р<0,001) Высокая частота неблагоприятного преморбидного фона, осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, переносимых в период беременности инфекций, передающиеся половым путем, сочетается с высокой часто юй осложненного течения беременности и родов у1роза прерывания беременности (31,1%), гестоз (30,4%), преждевременные роды (29,2%), анемия (24,2%)

2 Морфологические признаки несостоятельности последа выявлены в 63 % случаев, в юм числе инфицированности - в 37%, при этом инфицирование последа обнаружено в 18%, случаев, плацентарной недостаточности - в 26% случаев, их сочетание - в 19% В 37 % случаев признаки патологии не найдены Основными морфологическими проявлениями инфицирования последа явиляются хориодецидуит (71,19%), хориоамнионит (3 8,98%), флебит (33,9%) и артериит (20,34%)

Фетоплацентарная недостаточность морфолошчески обнаружена в 45% случаев (хроническая в 68,1 %, острая - 19,4% и комбинированная - 12,5%) Ведущими факторами риска инфицированности последа являются инфекции урогенитальной сферы у матерей (р<0,05) и кольпит (р<0,01), Ведущим фактором риска развития недостаточности плаценты является гестоз (р=0,001) Выявлена корреляционная связь между факторами риска развития инфицированности и недостаточности плаценты (г>0,9)

3 В остром периоде у детей с диагнозом «внутриутробная инфекция» наиболее часто выявляются синдром угнетения центральной нервной системы (57,4%), изменение мышечного тонуса (92,6%), физиологических рефлексов (87,7%)

Особенностью структурных изменений головного мозга у новорожденных с внутриутробной инфекцией по данным нейросонет рафии являлись высокая частота перивенгрику-лярной лейкомаляции (62,4 %), кист (24,8%), кальцификатов (25,6 %) и признаков незрелости мозга (15,2 %)

Клиническое выздоровление к концу первого года жизни отмечено только у 16% детей Среди формирующейся к этому возрасту неврологической патологии наибольший удельный вес составили задержка темпов психомоторного и речевого развития (68%), невро-зоподобные состояния (40%) и гидроцефалия (27%) Наиболее тяжелый исход поражения ЦНС - является детский церебральный паралич - наблюдали в 11 случаях (7%)

4 Ведущими факторами риска перинатальных поражений головного мозга являются ряд состояний и болезней, характерных для внутриутробной инфекции недостаточность плаценты (р<0,05), морфологические признаки инфицированности последа (р<0,01), недоношенность (р=0,001), пневмонии (р=0,001), поражение сердца ( р<0,001), анемия у ребенка (р<0,01), синдром угнетения ЦНС (р<0,001), мышечная гипотония (р<0,001), перивентрику-лярная лейкомаляция ( р<0,001) Между этими факторами риска имеется сильная корреляционная связь(г >0,99)

Ведущими факторами риска развития детского церебрального паралича, имеющими прогностическое значение, являются ряд состояний и болезней, характерных для перинатальных поражений головного мозга морфологические признаки инфицированности последа (р<0,05), задержка внутриутробного развития (р=0,001), внутриутробная гипоксия (р<0,001), искусственная вентиляция легких (р<0,001), синдром дыхательных расстройств (р<0,001), очаговые синдромы (р<0,001), судорожный синдром (р<0,001), перивентрикулярная лейкомаляция (р<0,01), кисты (р<0,001), вентрикулодилятация (р<0,001)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовано осуществление ранней диагностики, выявления и системной профилактики внутриутробной инфекции у всех беременных, имеющих в анамнезе аборты, выкидыши, преждевременные роды и т д, а также выбор тактики родоразрешепия

2 Рекомендовано морфологическое исследование последов во всех случаев родов Так как, появление воспалительных изменений в последе обуславливают высокую частоту реализации риска развития ВУИ с поражением головного мозга, рекомендуется перевод де-

тей, при появлении даже минимальной клинической симптоматики, из родильных домов в отделении патологии новорожденных для дальнейшего обследования и лечения

3 При обнаружении воспалительных изменений в последе рекомендуется обследование матери Последующее ее лечение будет являться профилактикой внутриутробной инфекции, невынашивания, мертворождения при последующих беременностях

4 Заключение о состоянии ребенка в раннем неонатальном периоде целесообразно проводить только после нейросонографии, как скриниювого метода в первые сутки после обязательной консультации врача- неонатолога отделения патологии новорожденных и экспертизы последа В перинатальном периоде рекомендовано широкое использование клинических неинвазивных методов диагностики для определения исходов заболевания у детей Диагностическим методом скрининга, помимо клинических методов должна стать нейросо-нография, которая позволяет оценить степень вовлеченности головного мозга в инфекционный процесс

5 На основании данных исследования последов, результатов нейросонографии, независимо от клинических признаков внутриутробной инфекции, необходимо всех новорожденных, родившихся от матерей с инфекциями, передающиеся половым путем, обследовать на наличие этих инфекций

6 Использование созданной модели прогнозирования формирования перинатальных поражений головного мозга у детей с внутриутробной инфекцией, позволит уже в первые десять дней жизни ребенка предположить наличие деструктивного процесса в головном мозге, а так же применение модели прогнозирования детского церебрального паралича, позволит практическим врачам, используя доступные сведения из выписных карт стационара, заблаговременно определять тактику лечения и наблюдения младенцев с перинатальным поражением центральной нервной системы в течение первого года жизни

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Фишман Б Б , Тишина С Э Особенности неврологического статуса и осложнений у детей с внутриутробной инфекциеи // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья - Москва 2007 - №6 - С 44 - 47

2 Фишман Б Б , Москвин И И , Солнцева Г А , Ковалевская Н Н , Паршакова Н М , Тишина С.Э , Леонтьева Е П , Ткаченко Т Н, Белова М Н , Бессонова О С , Казымов М С Специфические особенности эгиопагогенеза мозювого инсульта // Клиническая медицина -В Новгород, 2006 - Т 13 - С 138 - 145

3 Тишина С.Э Взгляд на внутриутробные инфекции с позиции детского невролога // Клиническая медицина - В Новгород, 2006 - Т13 -С127-133

4 Тишина С Э Ультразвуковая диагностика и особенности структурных изменений головного мозга новорожденных с внутриутробной инфекцией // Клиническая медицина -В Hobi ород, 2007 - Т 14 - С 203 - 206

5 Тишина С Э Применение кортексииа при лечении новорожденных с инфекционно-гипоксическим поражением центральной нервной системы // Актуальные проблемы современной медицины- В Новгород, -2007 - Т 9 - С 135 - 138

6 Фишман Б Б , Тишшы С Э, Ванин К Ю , Беспалов Е И Характеристика состояния здоровья женщин у которых родились дети с внутриутробной инфекцией // Клиническая медицина- В Новгород, 2008 - Т 15 - С 69-74

7 Тишина С Э , Ванин К Ю , Фишман Б Б Характеристика неврологического статуса у детей с внутриутробной инфекцией // Клиническая медицина - В Новгород, 2008 - Т 15 - С 178-184

8 Тишина С Э., Ванин К10 Характеристика годичных исходов поражения головного мозга у детей с внутриутробной инфекцией // Клиническая медицина - В Новгород, 2008 -Г 15 - С 164-169

9 Тишина С Э , Ванин К Ю Характеристика структурных изменений головного мозга по данным нейросонографии у детей с внутриутробной инфекцией // Клиническая медицина - В Новгород, 2008 -Т15 - С 170-177

Список основных сокращений

вжк внутрижелудочковое кровоизлияние

вед вегето-сосудистая дистония

ВУИ внутриутробная инфекция

дмжп дефект межжелудочковой перегородки

ДЦП детский церебральный паралич

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ивл искусственная вентиляция ле! ких

иппп инфекции, передающиеся половым путем

ИФА иммуноферментный анализ

ИФлюорА иммунофлюоресцирующий анализ

КТ компьютерная томография

ммд минимальная мозговая дисфункция

МРТ магнитно-резонансная томография

нсг нейросонография

ОРВИ острая респираторно - вирусная инфекция

пвл перивентрикулярная лейкомаляция

ПИФ реакция прямой иммунофлюоресценции

ПЦР полимеразная цепная реакция

пэп перинатальная энцефалопатия

СДР синдром дыхательных расстройств

соэ скорость оседания эритроцитов

CXP сухожильные рефлексы

УЗИ ультразвуковое исследование

ФПН фетоплацентарная недостаточность

чсс частота сердечных сокращений

цне центральная нервная система

ЭКГ электрокардиограмма

Изд лиц ЛР № 020815 от 21 09 98 Подписано в печать 23 09 2008 Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Times New Roman Печать офсетная Уч-изд л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №14 Издательско-полиграфический центр Hobi ородского государственного университета им Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41 Отпечатано в ИПЦ НовГУ 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41

Актуальность темы^

Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в борьбе с инфекционными заболеваниями, внутриутробные инфекции представляют серьезную нерешенную социальную проблему общества.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) являются одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. (Скрипченко Н.В. с соавт., 2003; Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001). Это связано с устойчивой тенденцией к ухудшению здоровья населения, росту числа инфекционных заболеваний (Евсюкова И.И., 1997).

По данным ряда авторов частота ВУИ колеблется от 2 % до 65,5 % (Дурова А.А. и соавт., 1995. Евсюкова И.И., 1997). Столь разноречивые показатели объясняются трудностями этиологической верификации данной патологии. Однако именно внутриутробные инфекции часто являются истинной причиной таких широко распространенных диагнозов, как «внутриутробная гипоксия», «асфиксия», «родовая травма» (Дурова А.А., Симакова Н.Г., Смирнова B.C., 1995. Carrol S.G., Papaioannou S., Ntumazan L.L., 1996). Исследователями констатируется широкое распространение перинатального инфицирования, в том числе среди клинически здоровых новорожденных (Шабалов Н. П., 2004).

В последнее время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. По данным Комитета здравоохранения правительства Новгородской области показатель общей заболеваемости детей до 14 лет в период с 1991 года по 2006 год вырос на 50 %. Наиболее выраженный прирост наблюдается по заболеваниям, относящимся к классу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (в 9,5 раз).

В структуре «Отдельных состояний.» на долю инфекционных заболеваний приходится до 25% всей регистрируемой патологии данного класса. Резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), вирусных инфекций группы герпеса, анаэробных инфекций и грибов (Козлова Л.В., Иванян А.Н., Грибко Т.В. и др., 1997).

Известно, что внутриутробные инфекции, в том числе с поражением нервной системы, чаще развиваются при наличии у матери хронических соматических заболеваний, воспалительных заболеваний урогенитального тракта, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе, патологическом течении беременности и родов (Краснопольский В.Г., 1995).

Неспецифичность клинико-неврологических проявлений ВУИ обусловливает трудности этиологической диагностики, и, соответственно, ограничивает возможности своевременной, адекватной этиотропной терапии. Это является причиной того, что у детей, не имеющих клинических проявлений инфекций при рождении, в последующем проявляются различные расстройства ЦНС, такие как задержка умственного развития, дефекты слуха, зрения, трудности в обучении, нарушении в поведении (Фризе К., Кахель В., 2003).

При внутриутробном инфицировании нередко происходит заражение последа, что делает актуальным проведение сопоставлений между изменениями различных частей последа и развитием менингоэнцефалитов у детей (Цинзерлинг В.А. и соавт., 1997).

Объективная сложность обследования детей первого года жизни определяет необходимость широкого применения неинвазивных методов, таких как ультразвуковое сканирование головного мозга, позволяющего в короткие сроки объективно выявить и оценить структурные изменения, в том числе связанные с инфекционной патологией центральной нервоной системы (Зубарева Е.А., Улезко Е.А., 2004).

Неспецифичность клинических проявлений ВУИ, трудоемкость этиологической верификации заболеваний, тяжесть исходов при поражении центральной нервной системы (ЦНС) определяют необходимость применения комплексного подхода в поисках ведущих факторов риска поражения нервной системы.

Учитывая ожидаемый подъем рождаемости в России, в соответствии с основными направлениями демографической политики, разработка комплекса мероприятий по раннему выявлению ВУИ и их осложнений у детей приобретает высокую социальную значимость и актуальность.

Цель исследования:

На основании комплексного изучения системы «мать-плацента-ребенок» выявить основные факторы риска поражения ЦНС у детей с ВУИ и разработать алгоритм прогнозирования перинатального поражения ЦНС у детей, а так же установить основные факторы риска развития детского церебрального паралича при ВУИ.

Для достижения поставленной цели исследования в диссертации решались следующие задачи:

1. Изучить состояние здоровья матерей детей с диагнозом «внутриутробная инфекция».

2. Оценить морфологические изменения в последах у детей с внутриутробной инфекцией, а так же определить факторы риска поражения плаценты.

3. Выявить особенности неврологического статуса, структурных изменений головного мозга по данным нейросонографии и исходы перинатальных поражений центральной нервной системы у детей с внутриутробной инфекцией первого года жизни.

4. Дать характеристику результатов статистического анализа факторов риска поражения головного мозга (ППГМ) у детей с ВУИ, а также разработать алгоритмы прогнозирования риска развития ППГМ у детей с ВУИ и тяжелых нарушений ЦНС (ДЦП) у детей при ППГМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рост числа хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта во время беременности сопровождается высокой частотой патологии беременности и родов за счет угрозы прерывания беременности, гестоза и преждевременных родов. Это обусловливает высокую частоту внутриутробных инфекций, приводящих к клиническим и ультразвуковым признакам поражения ЦНС в периоде новорожденности.

2. Результатами ВУИ является высокая частота возникновения ППГМ у детей и ДЦП, развивающиеся в течении первого года жизни. Прогностически неблагоприятным фактором формирования ДЦП является сочетание синдрома угнетения с мышечной гипотонией и ПВЛ выявляемые в перинатальном периоде.

3. Созданная система информативных анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных критериев дает возможность прогнозировать в остром периоде (на 10 сутки жизни) формирование ППГМ у детей с ВУИ, в отдаленные сроки — ДЦП.

Научная новизна исследования

Состоит в том, что впервые проведен сочетанный анализ заболеваемости у матерей и детей с диагнозом ВУИ с одновременным исследованием последа и изучены особенности неврологического статуса и осложнений у детей с ВУИ с применением современных клинических методов исследования. Выявлены и систематизированы основные изменения в головном мозге у детей первого года жизни с диагнозом ВУИ. В результате проведенных исследований выявлена взаимосвязь между характером структурных повреждений ЦНС детей с ВУИ и тяжестью их соматических, неврологических расстройств в неонатальный период, Выявлены причинно-следственные связи между инфекциями мамы, состоянием плаценты и перинатальными поражениями ЦНС у детей. Определены наиболее значимые факторы риска развития 11111М у детей и возможные исходы заболевания.

Практическая значимость.

Определена частота хронических воспалительных заболеваний (очагов инфекции, ИППП) у беременных. Показано, что в современных условиях при неспецифичности и полисиндромности клинической картины ВУИ является крайне тяжелая патология головного мозга у детей, приводящая их к инвалидности. Выявленные клинико-нейросонографические закономерности формирования структурных повреждений ЦНС дают основания для проведения ранней, комплексной и более объективной дифференциальной диагностики с гипоксическими поражениями ЦНС у детей.

Полученные данные позволяют рекомендовать целенаправленную раннюю диагностику, выявление и профилактику ВУИ у всех беременных, имеющих в анамнезе аборты, выкидыши, преждевременные роды и т.д. Заключение о состоянии ребенка в раннем неонатальном периоде целесообразно проводить только после НСГ, как скринигового метода в первые сутки после обязательной консультации врача неонатолога отделения патологии новорожденных и экспертизы последа. В перинатальном периоде рекомендовано широкое использование клинических неинвазивных методов диагностики для определения исходов заболевания у детей.

Практическую значимость для неонатологов, педиатров, неврологов, организаторов здравоохранения имеют:

- модель прогнозирования формирования ППГМ у детей с ВУИ, позволяющая с высокой чувствительностью и специфичностью предположить наличие деструктивного процесса в головном мозге в первые десять дней жизни,

- модель прогнозирования ДЦП, позволяющая практическим врачам, используя доступные сведения из выписных карт стационара, заблаговременно определять тактику лечения и наблюдения младенцев с ППЦНС в течение первого года жизни.

Апробация материалов исследований

Результаты исследований и основные положения диссертации и обсуждены на межкафедральном совещании кафедр инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения института медицинского образования Новгородского государственного университета (В. Новгород, 2007).

Межкафедральном совещании кафедры нервных и инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2007).

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и

Псковской областей. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами и ординаторами института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

По теме исследования опубликовано 9 печатных работ.

Личный вклад автора

Автором лично осуществлен отбор пар «мать — дитя», неврологическое обследование детей в динамике. Изменения в последе у детей с диагнозом ВУИ выполнены совместно с кафедрой патологической анатомии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого. В целом доля участия автора в проведении исследований составила до 85 %, в обобщении и анализе - более 90 %.

Структура и объем работы

Основные положения диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста и состоят из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы содержит 240 источников, в том числе 81 иностранных авторов.

Выводы

1. У матерей детей с ВУИ в в 45 % случаев выявлен отягащенный акушерско-гинекологический анамнез, в 26,5 % - хронические воспалительные заболевания гинекологической сферы (аднексит, кольпит), в 24,7 % - кстрагенитальная патология, в 25,3 % случаев диагностированы инфекции, передающиеся половым путем. Среди экстрагенитальной патологии доминируют воспалительные заболевания мочевыводящих путей (65 % случаев), среди инфекций, передающихся половым путем -хламидийная инфекция - 51,2 % (изолированной или в виде микст -инфекции), среди которой доминировали, Имеется достоверная связь между инфекциями, передающиеся половым путем и хроническими воспалительными заболеваниями гинекологической сферы (кольпит) (р<0,001). Высокая частота неблагоприятного преморбидного фона, осложненного акушерско-гинекологического анамнеза, переносимых в период беременности инфекций, передающиеся половым путем, сочетается с высокой частотой осложненного течения беременности и родов: угроза прерывания беременности (31,1%), гестоз (30,4%), преждевременные роды (29,2%), анемия (24,2%).

2. Морфологические признаки несостоятельности последа выявлены в 63 % случаев, в том числе инфицированности — в 37%, при этом инфицирование последа обнаружено в 18%, случаев, плацентарной недостаточности - в 26% случаев, их сочетание — в 19%. . В 37 % случаев признаки патологии не найдены. Основными морфологическими проявлениями инфицирования последа явиляются хориодецидуит (71,19%), хориоамнионит (38,98%), флебит (33,9%) и артериит (20,34%).

Фетоплацентарная недостаточность морфологически обнаружена в 45% случаев (хроническая в 68,1 %, острая — 19,4% и комбинированная — 12,5%). Ведущими факторами риска инфицированности последа являются: инфекции урогенитальной сферы у матерей (р<0,05) и кольпит (р<0,01), Ведущим фактором риска развития недостаточности плаценты является гестоз (р—0,001). Выявлена корреляционная связь между факторами риска развития инфицированности и недостаточности плаценты (г>0,9).

3. В остром периоде у детей с диагнозом «внутриутробная инфекция» наиболее часто выявляются: синдром угнетения центральной нервной системы (57,4%), изменение мышечного тонуса (92,6%), физиологических рефлексов (87,7%)

Особенностью структурных изменений головного мозга у новорожденных с внутриутробной инфекцией по данным нейросонографии являлись высокая частота перивентрикулярной лейкомаляции (62,4 %), кист (24,8%), кальцификатов (25,6 %) и признаков незрелости мозга(15,2 %).

Клиническое выздоровление к концу первого года жизни отмечено только у 16% детей. Среди формирующейся к этому возрасту неврологической патологии наибольший удельный вес составили задержка темпов психомоторного и речевого развития (68%), неврозоподобные состояния (40%) и гидроцефалия (27%). Наиболее тяжелый исход поражения ЦНС - является детский церебральный паралич — наблюдали в 1 1 случаях (7%). .

4. Ведущими факторами риска перинатальных поражений головного мозга являются ряд состояний и болезней, характерных для внутриутробной инфекции: недостаточность плаценты (р<0,05), морфологические признаки инфицированности последа (р<0,01), недоношенность (р=0,001), пневмонии (р=0,001), поражение сердца ( р<0,001), анемия у ребенка (р<0,01), синдром угнетения ЦНС (р<0,001), мышечная гипотония (р<0,001), перивентрикулярная лейкомаляция ( р<0,001). Между этими факторами риска имеется сильная корреляционная связь(г >0,99).

Ведущими факторами риска развития детского церебрального паралича, имеющими прогностическое значение, являются ряд состояний и болезней, характерных для перинатальных поражений головного мозга: морфологические признаки инфицированности последа (р<0,05), задержка внутриутробного развития (р=0,001), внутриутробная гипоксия (р<0,001), искусственная вентиляция легких (р<0,001), синдром дыхательных расстройств (р<0,001), очаговые синдромы (р<0,001), судорожный синдром (р<0,001), перивентрикулярная лейкомаляция (р<0,01), кисты (р<0,001), вентрикулодилятация (р<0,001).

Практические рекомендации

1. Рекомендовано осуществление ранней диагностики, выявления и системной профилактики внутриутробной инфекции у всех беременных, имеющих в анамнезе аборты, выкидыши, преждевременные роды и т.д., а также выбор тактики родоразрешения.

2. Рекомендовано морфологическое исследование последов во всех случаев родов. Так как, появление воспалительных изменений в последе обуславливают высокую частоту реализации риска развития ВУИ с поражением головного мозга, рекомендуется перевод детей, при появлении даже минимальной клинической симптоматики, из родильных домов в отделении патологии новорожденных для дальнейшего обследования и лечения

3. При обнаружении воспалительных изменений в последе рекомендуется обследование матери. Последующее ее лечение будет являться профилактикой внутриутробной инфекции, невынашивания, мертворождения при последующих беременностях.

4. Заключение о состоянии ребенка в раннем неонатальном периоде целесообразно проводить только после нейросонографии, как скринигового метода в первые сутки после обязательной консультации врача- неонатолога отделения патологии новорожденных и экспертизы последа. В перинатальном периоде рекомендовано широкое использование клинических неинвазивных методов диагностики для определения исходов заболевания у детей. Диагностическим методом скрининга, помимо клинических методов должна стать нейросонография, которая позволяет оценить степень вовлеченности головного мозга в инфекционный процесс.

5. На основании данных исследования последов, результатов нейросонографии, независимо от клинических признаков внутриутробной инфекции, необходимо всех новорожденных, родившихся от матерей с инфекциями, передающиеся половым путем, обследовать па наличие этих инфекций.

6. Использование созданной модели прогнозирования формирования перинатальных поражений головного мозга у детей с внутриутробной инфекцией, позволит уже в первые десять дней жизни ребенка предположить наличие деструктивного процесса в головном мозге, а так же применение модели прогнозирования детского церебрального паралича, позволит практическим врачам, используя доступные сведения из выписных карт стационара, заблаговременно определять тактику лечения и наблюдения младенцев с перинатальным поражением центральной нервной системы в течение первого года жизни.