Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением

Перова, Татьяна Владимировна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Перова, Татьяна Владимировна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением

004612447 На правах рукописи

ПЕРОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПОВТОРНОРОДЯЩИХ С ОЖИРЕНИЕМ

14.01.01-«Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НО Я 2010

Москва 2010

004612447

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время ожирение относят к числу наиболее социально значимых заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты [Дедов И.И. и соавт., 2006]. Возрастает частота ожирения и среди беременных женщин (15,6-20,0%). Нарушение жирового обмена (НЖО) способствует осложненному течению гестации, повышая вероятность развития фетоплацентарной недостаточности, невынашивания беременности, что в целом негативно влияет на перинатальные исходы [Абрамченко В.В., 2004]. Самым частым и грозным осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела является гестоз. Последний занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной смертности [Сидорова И.С., 2003; Баев O.P., 2008]. Протекая на фоне ожирения, гестоз имеет ряд особенностей, а динамика изменений артериального давления (АД) и протеинурии не всегда своевременно отражают тяжесть его течения. В связи с чем, необходим поиск новых методов обследования, позволяющих выявлять формирующиеся нарушения еще на доклинической стадии [Сидорова И.С., 2003; Токова 3.3. и соавт., 2005]. Одним из них является оценка микроальбуминурии как маркера эндотелиальной дисфункции - кардинального патогенетического звена развития гестоза [Bakker W. et. al., 2009]. Для ранней диагностики гестоза у пациенток с НЖО необходимо комплексное обследование, включающее изучение параметров центральной гемодинамики матери (ЦГМ) [Макаров О.В. и соавт., 2006; Братищев И.В. и соавт., 2007] и суточного мониторинга артериального давления (СМАД) [Гурьева В.М. и соавт., 2003; Мурашко JI.E. и соавт., 2008]. Данные методы позволяют индивидуализировать выбор гипотензивного препарата и схему его назначения.

Таким образом, на современном этапе проблема взаимосвязи ожирения и осложненного течения беременности остается актуальной. Необходим

дальнейший поиск эффективных, неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать осложнения гестации у пациенток с НЖО.

Цель исследования: повышение эффективности обследования и тактики ведения повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.

Задачи исследования

1) Изучить особенности течения беременности, характерные осложнения родов у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.

2) Оценить частоту развития микроальбуминурии как маркера эндотелиальной дисфункции у повторнородящих женщин с ожирением.

3) Исследовать уровни С-пептида и лептина в крови у беременных с избыточной массой тела или ожирением.

4) На основании комплексной оценки данных суточного мониторирования артериального давления и параметров центральной гемодинамики матери выявить суточный профиль артериального давления и тип центральной гемодинамики у беременных с нарушением жирового обмена.

5) Изучить состояние фетоплацентарного комплекса у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.

Научная новизна Показана взаимосвязь между различными степенями нарушения жирового обмена и особенностями течения гестационного процесса. Впервые изучено содержание С-пептида и лептина в крови, а также уровень экскреции альбумина с мочой у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена. Установлена зависимость лабораторных результатов и клинической картины гипертензивного синдрома. Показана возможность дополнительной оценки эффективности терапии гестоза на основании определения концентрации С-пептида, лептина в крови и изучения уровня экскреции альбумина с мочой.

избыточной массой тела или ожирением. Проведенные исследования позволили дать комплексную оценку возможностей лабораторной и инструментальной диагностики при выявлении ранних признаков осложненного течения гестации.

Практическая значимость Полученные данные позволили расширить представление о влиянии нарушения жирового обмена на особенности течения беременности и перинатальные исходы, а также усовершенствовать тактику наблюдения за пациентками с избыточной массой тела или ожирением.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У повторнородящих женщин с ожирением осложнения течения беременности возникают чаще, чем у беременных с нормальным индексом массы тела (ИМТ).

2. Концентрации С-пептида и лептина в крови, уровень экскреции альбумина с мочой являются ранними прогностическими критериями развития гестоза. Данные показатели позволяют контролировать эффективность и адекватность его лечения.

3. Исследование центральной гемодинамики матери и суточный мониторинг артериального давления позволяют оптимизировать антигипертензивную терапию гестоза у беременных с ожирением.

Апробация работы Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО 29 апреля 2010 г. Основные положения работы доложены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008) и на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов исследования в практику

Методики выявления беременных, входящих в группу риска по возникновению гестоза, по данным исследования центральной гемодинамики матери и суточного мониторирования артериального давления внедрены в практику отделения патологии беременности родильного дома №72 г. Москвы. Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО.

Личное участие автора в выполнении работы Выбор методов исследования, их планирование, проведение инструментальных методов оценки состояния центральной гемодинамики матери, суточного профиля АД, состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК), выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а также оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 121 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 194 источника (58 отечественных и 136 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО в период с 2006 по 2009 год. Проведено проспективное обследование 80 повторнородящих женщин с избыточной массой тела, либо ожирением, поступивших в 72 ГКБ г. Москвы с различными осложнениями беременности (основная группа); средний возраст

пациенток составил 30,6±0,5 лет. При изучении наследственной предрасположенности отмечено, что у беременных с НЖО ожирение у обоих родителей встречалось в 2 раза чаще, чем у пациенток группы контроля (35% матерей и 18,8% отцов). Нами отмечено, что половина пациенток основной группы еще до первой беременности имели избыточную массу тела (47,5%), либо страдали ожирением I степени (10%). Средний ИМТ у женщин с ожирением до первой беременности превышал данные группы контроля и составил 25,9±0,4 кг/м2. За первую гестацию пациентки с НЖО прибавили достоверно больший вес (15,8±0,4 кг), против 11,2±0,4 кг - в группе контроля. Беременным с ожирением вторые роды предстояли в 67,5% наблюдений, третьи - в 32,5%. Определение ИМТ до наблюдаемой гестации показало, что после родов женщины основной группы не смогли вернуться к исходному весу и перед данной беременностью имели избыточную массу тела (30%) или ожирение различных степеней: I - 37,5%, II - 27,5% и III - 5%; средний ИМТ составил 32,7±0,5 кг/м2.

Таким образом, несмотря на то, что женщины с НЖО имели достоверно больший ИМТ перед первой гестацией, чем пациентки группы сравнения, основной вес они прибавили во время беременности. Нарушение жирового обмена у повторнородящих женщин основной группы развивалось постепенно, для многих из них незаметно. За первую беременность женщины набирали больше рекомендованной общей прибавки веса, после родов не возвращались к исходной массе тела. Это диктует необходимость информирования пациенток о важности поддержания нормального индекса массы тела, так как в результате систематической прибавки веса через несколько лет может развиться алиментарно-конституционное ожирение. Так, масса тела женщин из основной группы до наблюдаемой беременности колебалась от 89 до 110 кг и зависела от продолжительности заболевания, которая составила в среднем 6,4±0,7 лет.

При анализе структуры экстрагенитальной патологии, обращает на себя внимание высокая частота заболеваний дыхательной системы (13,8%), ЛОР

органов (25%) и желудочно-кишечного тракта (25%) у беременных с НЖО. У 16 пациенток (20%) из основной группы уже после первой беременности отмечено развитие артериальной гипертонии I степени, у 22,5% женщин выявлено высокое нормальное АД.

Изучение гинекологического анамнеза показало, что у 21,3% пациенток выявлена дисфункция яичников, у 20% - хронический сальпингит, у 15% -миома матки, у 11,3% - апоплексия яичника, у 5% - первичное и у 11,3% -вторичное бесплодие. Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что каждая третья пациентка с НЖО имела в анамнезе искусственное прерывание беременности (35%), 18,8% - самопроизвольный выкидыш, 13,8% - неразвивающуюся беременность, 11,3% - преждевременные роды и 10% -переношенную беременность. Изучение акушерского анамнеза показало увеличение частоты осложненного течения первой беременности у пациенток с НЖО. Наиболее частыми из них являлись: угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП) и гестоз.

Методы обследования беременных

Оценку степени тяжести ожирения проводили на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела женщины до наблюдаемой беременности (кг) к росту (м2). Измерение параметров центральной гемодинамики матери производилось с помощью монитора импедансной кардиографии Niccomo (Médis, Германия) по методу Кубичека в модификации Бернштейна и Шрамека. Для суточного мониторинга АД использовали аппарат Meditech АВРМ-02, с последующей обработкой цифровых показателей по программе ABPMbase (Венгрия). Ультразвуковое исследование фетоплацентарной системы и ультразвуковое допплерометрическое исследование сосудов ФПК проводили на аппарате TECHNOS ESAOTE (Partner), датчиком 3,5 и 4,5 Гц. Содержание С-пептида в крови определяли с помощью метода ферментативно усиленной хемилюминисценции с использованием

иммунохемилюминесцентной системы Immulite 2000, Siemens, США и реагентов фирмы Siemens (DPC), США. Концентрацию лептина в крови определяли методом ИФА с использованием спектрофотометра, микропланшетного ридера Anthos, LD, Австрия и реагентов фирмы DRG, (производитель Германия). Уровень экскреции альбумина с мочой измеряли колориметрическим методом, на биохимическом автомате Олимпус 2700, фирма Olympus, Япония.

Статистическая обработка данных

Полученные при исследовании данные были статистически обработаны с помощью программного пакета Statistica 6,0 фирмы "Statsoft". Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони, парному критерию Стьюдента для параметрических критериев и критерий х2 - для непараметрических.. Разницу считали достоверной, если величина р не превышала 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью анализа полученных данных, пациентки основной группы были разделены на следующие подгруппы в зависимости от ИМТ до настоящей беременности: IA подгруппу составили 22 пациентки с избыточной массой тела (27,5 %), 1Б подгруппу - 30 женщин с ожирением I степени (37,5 %), IB подгруппу - 28 беременных с ожирением II и III степеней (35%).

Изучение частоты возникновения осложнений гестации показало, их достоверное увеличение у пациенток с ожирением (таблица 1). Высокая частота развития угрозы прерывания беременности у женщин с НЖО, могла быть связана с особенностями фертильного цикла (сниженный овариальный резерв, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла), а также с метаболическими и гормональными нарушениями сопутствующими ожирению.

Таблица 1

Особенности течения наблюдаемой беременности

Три Группы 1А 1Б 1В Контроль

мес п=22 п=30 п=28 п=30

тры Осложнения

I Токсическая рвота 5(22,7%) 10(33,3%) 13(46,4%) 5(16,7%)

беременных * ** О

Угроза прерывания 4(18,2%) 6(20%) 10(35,7%) 3(10%)

беременности * ** О

Подъем АД - 5(16,7%) 11(39,3%) -

II Угроза прерывания 3(13,6%) 6(20%) 9(32,1%) 2(6,7%)

беременности * ** 0 0

Анемия 5(22,7%) 7(23,3%) 11(39,3%) 5(16,7%)

беременных * *# О 0

Гестоз - 8(26,7%) 16(57,1%) -

III Угроза 4(18,2%) 6(20%) 7(25%) 3(10%)

преждевременных * *# О >К$И<> о

родов

Анемия 6(27,3%) 10(33,3%) 13(46,4%) 7(233%)

беременных * ** О

Гестоз 5(22,7%) 15(50%) 22(78,6%) 3(10%)

* ** О 0

* Х'<0,05 - достоверность различий между группами 1А а II. **Х~<0,05 - достоверность различий между группами 1Б и II °х:<0,05 - достоверность различий между группами 1В и II.

Высокая частота развития гестоза у беременных основной группы связана с наличием эндотелиальной дисфункции, характерной для категории пациенток с НЖО [Ваккег е1. а1., 2009], а также глубокими метаболическими нарушениями.

Изучение общей прибавки массы тела за наблюдаемую беременность показало, что у пациенток с избыточной и нормальной массой тела она была сопоставимой и составила 11,8±0,6 кг и 12,2±0,5 кг, соответственно.

Женщины с ожирением I степени и II-III степеней прибавили достоверно больший вес: 13,2±0,6 кг и 13,8±0,5 кг, соответственно.

Всем пациенткам проводили исследование центральной гемодинамики матери (таблица 2).

Таблица 2

Средние значения показателей центральной гемодинамики у беременных

Группа Показатели IA п=22 Ш п=30 IB п=28 Контроль п=30 Норма

М±гп М±ш Mim М±т

САД (мм рт. ст.) 127,9±2,6 * 132,5±2,2 ** 138,9t2,0 0 117,2±0,6 * 0 $$ > i 110-140

ДАД (мм рт. ст.) 19, * 84,9tl ,7 ** 89,9t 13 О 73,8±0,5 * 0 ** i » 60-90

Ср. АД (мм рт. ст.) 95,5±2,3 * 100,5±1,8 »* 105,8t 1,5 О 87,8±0,4 * 0 ** 1 > 84-105

чсс (уд/мин) 74,5±0,9 77,1±1,1 80,4±1,3 70,1 ±0,9 60-80

У О (мл) 97,20,9 * 88,3±33 ** 803±5,0 О 92,7±2,7 * О ** > > 60-130

УИ (мл/м2) 49,4±1,6 47,2±2,6 ** 40,9±1,9 0 51,6±1,5 0 ** > 30-65

СВ (л/мин) 83±0,4 * 7,2±0,3 6,4±ДЗ 0 7,5±Д2 *0 1 4,5-8,5

СИ (л/мин/м2) 4,1±0,2 3,9±0Д ** 3,3±0,1 О 4^±0Д О** 2,54,7

ОПСС (дин*секхсм"5) 922,5±30,2 * 1072,9i42,7 ** 1201,4^43,9 О 855,&t22,l * о ** > » 742-1372

РЛЖ (кгхм) 9,9±0,4 * 8,7±0,4 ** 8,2±0,4 О 9Д±0,3 * о $$ 5,4-10,0

ИРЛЖ (кгхм/м2) 4,7±0,2 430,1 ** 3,9±0,1 О 4,6t0,l О $$ ) 3,0-5,5

* р<0,05 - достоверность различий между группами 1А и II. ** р<0,05 - достоверность различий между группами IБ и II. °р<0,05 - достоверность различий между группами 1В а II.

На основании полученных данных нами были выявлены следующие типы центральной гемодинамики у обследованных беременных (рис. 1).

Контроль 1В 1Б 1А

0% 20% 40% 60% 80% 100%

В Гипокинетический тип ЕЭ Нормокинетический тип И Гиперкинетический тип Рис. 1. Типы центральной гемодинамики у беременных.

Можно полагать, что количественное преобладание гиперкинетического типа кровообращения у беременных с НЖО связано с адаптацией сердечно-сосудистой системы к гемодинамическим изменениям, обусловленным беременностью: при увеличении массы тела и срока гестации возрастает ОЦК, увеличивается емкость сосудистого русла, соответственно возрастает и нагрузка на сердце, что приводит к увеличению всех показателей, связанных с его работой (РЛЖ, СВ и др.). У беременных с ожирением и гестозом выявлен гипокинетический тип гемодинамики. При возникновении гипертензивного синдрома развивается вазоспазм и гиповолемия, сердце в систолу выбрасывает меньшее количество крови, снижается сердечный выброс и, как следствие, сердечный индекс.

Всем беременным терапию гипертензивного синдрома проводили дифференцировано с учетом рекомендаций рабочей группы по лечению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов, 2007 года. В зависимости от типа центральной гемодинамики пациенткам были назначены препараты с различным механизмом действия. Беременным с гиперкинетическим типом гемодинамики рекомендовали селективные

В-блокаторы, которые снижают уровень АД, уменьшая ОПСС, СВ и ЧСС. Женщинам с нормокинетическим типом ЦГМ назначали стимулятор центральных аг-адренорецепторов, который оказывает выраженный гипотензивный эффект, снижая ОПСС, и практически не влияет на сердечный выброс. Самым сложным оказалось лечение пациенток с гипокинетическим типом гемодинамики. Мы использовали препараты группы блокаторов кальциевых каналов. Дифференцированная гипотензивная терапия позволила пролонгировать беременность у большинства пациенток до срока не менее 37 недель.

Для оценки циркадных ритмов АД у беременных мы применяли суточный мониторинг артериального давления (таблица 3). При анализе данных СМАД, нами были получены следующие результаты: средние и максимальные уровни систолического артериального давления, диастолического АД, среднего АД за сутки у беременных с НЖО (IA, 1Б и IB подгруппы) достоверно превышали таковые у пациенток группы сравнения (р<0,05). При изучении минимальных значений АД за сутки достоверная разница получена только у пациенток с ожирением (1Б и IB) по сравнению с группой контроля (р<0,05). При исследовании динамики АД на протяжении суток, особое внимание уделяли изучению степени ночного снижения АД у наблюдаемых беременных. В нашем исследовании у большей части тучных пациенток отмечалось недостаточное ночное снижение АД ("non-dipper") (рис. 2).

Антигипертензивные препараты беременным назначали в режиме хронотерапии. Пациентки из группы "dipper" получали препараты в середине дня (с 10 до 15 часов - в зависимости от динамики АД по данным СМАД). Беременные из группы "non-dipper" получали препараты в дневное и вечернее время (в 15 00 и в 22 00 часа).

Таким образом, изучение ЦГМ и СМАД не исключают, а напротив, дополняют друг друга. Совместное применение методик позволяет полноценно изучить состояние гемодинамики женщины с целью подбора

гипотензивной терапии, в то время как данные СМАД позволяют индивидуализировать режим назначения препаратов.

Таблица 3

Показатели СМАД у беременных за сутки

Группа IA 1Б IB Контроль

п=22 п=30 п=28 п=30

Показатели М±т М*т М±т М*т

САД среднее 112,8*1,7 118,1*1,6 1253*0,9 107,0*0,9

(мм рт.ст.) * ** 0 #.0'**

САД max 130,5*1,6 141,7±1,9 150,5*1,2 121,8*0,6

(мм рт.ст.) * ** 0

САД min 89,8±1,8 94,6*1,4 103,1*0,7 87,8*13

(мм рт.ст.) ** 0

ДАД среднее 67,7*0,3 77,1*1,2 79,7*1,1 643*0,2

(мм рт.ст.) * ** О *>0'*>}с

ДАД max 81,5*0,9 87,4±1,4 94,6tl,0 77,8*0,7

(мм рт.ст.) * ** О О'**

ДАД min 52,1*1,1 65,1*1,2 67,0*1,1 52,8*0,4

(мм рт.ст.) ** О

Ср.АД среднее 85,ШД 893*1,1 93,6*1,0 79,0*03

(мм рт.ст.) * ** О

Ср. АД max 98Т2±0,9 103,5±1,4 113,4*1,1 92,3*0,4

(мм рт.ст.) * ** О

Ср.АД min 68,6±0,6 743*1,1 78,fe 1,0 65,8*03

(мм рт.ст.) ** О О'**

ЧСС (уд в мин) 72,6t 1,1 75,4*1,1 79Д±0,9 68,6*0,8

*р<0,05 - достоверность различий между группами 1А и II. ** р<0,05 - достоверность различий между группами 1Б и II. °р< 0,05 - достоверность различий между группами 1В и II.

У беременных с ожирением часто развивается инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. В связи с этим, особый интерес представляло изучение уровня С-пептида в крови.

E) Dipper И Non-dipper

Рис.2 . Распределение наблюдаемых пациенток по суточному профилю АД.

Проинсулин ферментативно расщепляется на инсулин и С-пептид, которые секретируются в кровь в эквимолярных количествах. С-пептид является метаболически нейтральным, в отличие от инсулина, принимающего участие во многих обменных процессах. Таким образом, концентрация этого белка в крови является более постоянной и позволяет оценить уровень секреции инсулина. Наши исследования показали, что средний уровень С-пептида у пациенток прямо пропорционально зависел от ИМТ (таблица 4).

Таблица 4

Показатели уровня С-пептида в крови у беременных при поступлении (а) и

при контрольном исследовании (б).

Группа IA 1Б IB Контроль

п=22 п=30 п=28 п=30

Показатель М±ш М±ш М±т М±т

С-пептид, а 854,5±35,3* 1064,5±39,7** 1435,1 ±41,4 0 702,2±27,6*'°'**

пкмоль/л б 807,1±33,8* 947,2±37,1 ** 1082,4±39,8° 631,4±25,7*'0'**

*р<0,05 - достоверность различий между группами 1А и II. ** р<0,05 - достоверность различий между группами 1Б и II. °р<0,05 - достоверность различий между группами 1В и II.

После лечения гестоза и/или приема мембранностабилизаторов и антиагрегантов содержание С-пептида в крови снизилось у всех беременных с

избыточной массой тела и ожирением I степени, а также у 23 (82,1%) женщин с ожирением II и III степеней. Однако у 5 (17,9%) пациенток с ожирением II и III степеней концентрация С-пептида продолжала расти, что клинически соответствовало нарастанию степени тяжести гестоза и требовало изменения тактики ведения беременности.

У беременных основной группы уровень лептина в крови достоверно превышал значения данного показателя в группе контроля (таблица 5).

Таблица 5

Показатели уровня лептина в крови у беременных при поступлении (а) и при

контрольном исследовании (б).

Группа IA 1Б IB Контроль

п=22 п=30 п=28 п=30

Показатель4^ М±т М±т М±т М±ш

Лептин, а 44,2±1,4* 50,7±1,6 ** 65,2±2,1 0 19,0±1,0

ng/ml б 37,6±1,2 * 45,3±1,5 ** 61,5±2,10 18,8±0,8 *■"'**

*р<0,05 - достоверность различий между группами 1А и II. ** р<0,05 - достоверность различий между группами 1Б и II. °р<0,05 - достоверность различий между группами 1В и II.

При контрольном исследовании уровня лептина в крови через 2 недели отмечено его снижение у всех пациенток с избыточной массой тела и ожирением I степени, а также у 82,1% беременных с ожирением II и III степеней. У 17,9% пациенток с ожирением II и III степеней содержание лептина в крови продолжало возрастать, что клинически соответствовало усугублению тяжести гипертензивного синдрома. Мы разделяем точку зрения R. Kaaja (2008), что данный гормон играет важную роль в прогрессировании гипертензивного синдрома. Таким образом, содержание С-пептида и лептина в крови зависело от ИМТ, а исследование их при динамическом наблюдении могло отражать эффективность проводимого лечения.

Всем беременным, находившимся под нашим наблюдением, производилось исследование утренней мочи на уровень экскреции альбумина

(таблица 6). Микроальбуминурия (уровень экскреции альбумина с мочой 30300 мг/л) была отмечена у 18,2% беременных с избыточной массой тела, у 46,7% - с ожирением I степени, у 75% - с ожирением II и III степеней, против 13,3% - в группе контроля.

Таблица 6

Уровни экскреции альбумина с мочой у беременных при поступлении (а) и при контрольном исследовании (б)

^^ Группа IA Ш IB Контроль

п=22 п=30 п=28 п=30

Показатель"- М±ш М±ш М±ш М±ш

Альбумин, а 17,1±1,5* 26,6±1,9** 43,2±2,5 0 10,4±1,0 *0'**

мг/л б 13,3±1,2 * 24,2±1,8** 41,1±2,4° 8,5±0,8 *•"•**

*р<0,05 - достоверность различий между группами 1А и II. **р<0,05- достоверность различий между группами 1Б и II. ° р<0,05 - достоверность различий между группами 1В и II.

После курса лечения гестоза и/или приема мембранностабилизаторов и антиагрегантов средний уровень экскреции альбумина с мочой достоверно снижался у всех пациенток с избыточной массой тела и с ожирением I степени, а также у 82,1% - с ожирением II и III степеней. У 17,9% беременных из IB подгруппы этот показатель продолжал возрастать.

Мы сравнили частоту и сроки выявления микроальбуминурии и протеинурии у обследованных пациенток (таблица 7). Следует отметить, что протеинурия в третьем триместре возникала только у пациенток с микроальбуминурией во втором. При этом, микроальбуминурия появлялась раньше развития протеинурии на 3 - 4 недели.

Таким образом, уровень экскреции альбумина с мочой является более чувствительным показателем нарушения состояния органов-мишеней и его можно считать предиктором развития гестоза.

Таблица 7

Частота выявления микроальбуминурии и протеинурии у беременных с НЖО

Группа 1А 1Б 1В Контроль

Сроки выявления~~~~^~^^ Показатель п=22 п=30 п=28 п=30

Микроальбуминурия 4 14 21 4

11 триместр (с 24-27 недель) (18,2%) (46,7%) (75%) (13,3%)

Протеинурия - 3 5 -

(с 27 недель) (10%) (17,9%)

III триместр Протеинурия 3 9 12 2

(13,6%) (30%) (42,9%) (6,7%)

При ультразвуковом допплерометрическом исследовании отмечено, что у пациенток с НЖО нарушения кровотока в сосудах ФПК встречались достоверно чаще, чем в группе контроля (рис. 3).

Контроль

1Б

1А

32,2%

76,7%

35,7%

■13,3% 10%

21,4%.

10,7°/«;

56,6%

68,2%

! 20%

: 16,7% 6,7%

18,2%:

13,6% :

20%

40%

60%

100%

□ Нарушения гемодинамики не выявлено И Нарушение гемодинамики 1А степени Е Нарушение гемодинамики 1Б степени В Нарушение гемодинамики 2 степени

Рис. 3. Частота выявления гемодинамических нарушений в ФПК у обследованных пациенток.

Сочетанное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков были выявлены только у пациенток с ожирением (1Б и 1В подгруппы).

Анализ данных фетометрии показал достоверное увеличение количества ВЗРП у беременных с НЖО по сравнению с группой контроля. Причем, ВЗРП 2 степени была выявлена только у пациенток с ожирением (рис.4).

Контроль

1Б

1А

90%

57.2%

80%

86.4%

10%

32,1%

10,7%

20%

40%

60%

80%

100%

□ Размеры плода соответствуют гестационному сроку Н ВЗРП 1 степени ^ ВЗРП 2 степени

Рис. 4. Частота выявления ВЗРП по данным фетометрии.

Особенности течения родов у пациенток с НЖО

Анализ перинатальных исходов показал, что у беременных с НЖО возрастала частота преждевременных родов: у 4,5% пациенток с избыточной массой тела, у 10% - с ожирением I степени и у 17,9% - с ожирением II и III степеней. Большее число преждевременных родов у пациенток с ожирением связано с тем, что у последних достоверно чаще развивался гестоз и пролонгирование беременности было не всегда возможным.

У рожениц с ожирением осложнения течения родов возникали достоверно чаще, чем у пациенток из группы контроля. У каждой четвертой

роженицы с ожирением I степени наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (23,3%), у каждой пятой - первичная и вторичная слабость родовой деятельности (20%), а также хроническая внутриутробная гипоксия плода (20%). У пациенток с ожирением II и III степеней частота указанных осложнений родов наблюдалась в 1,5-2 раза чаще (32,1%, 42,9% и 42,9%, соответственно). По нашему мнению, высокая частота осложнений родов у женщин с НЖО, объясняется тем, что при ожирении снижена активность всех уровней сложной нейрогормональной регуляции родового акта и внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной.

Несмотря на проводимое лечение и коррекцию осложнений родов, у некоторых женщин потребовалось оперативное родоразрешение в экстренном порядке. У пациенток с избыточной массой тела частота кесарева сечения составила 13,6%, что было сопоставимо с аналогичным показателем в группе сравнения (13,3%). У каждой четвертой пациентки с ожирением I степени (23,3%) и у каждой третьей женщины с ожирением II и III степеней (28,6%) роды были закончены операцией кесарево сечение. Основными показаниями к оперативному родоразрешению у пациенток с избыточной и нормальной массой тела являлись аномалии родовой деятельности и неэффективность их коррекции. У женщин с ожирением различных степеней самыми частыми показаниями к оперативному родоразрешению были аномалии родовой деятельности и нарастание степени тяжести гестоза, неэффективность гипотензивной терапии при неготовности родовых путей.

У пациенток с избыточной массой тела средний вес детей составил 3610,2±85,1 г и средний рост - 51,3±0,3 см, что практически не отличалось от данных в группе контроля: 3536,7±70,2 г и 51,1±0,2 см, соответственно. У пациенток с ожирением I степени вес детей составил 3820,2±85,6 г и рост 52,4±0,2 см. У женщин с ожирением II и III степеней средний вес и рост новорожденных были достоверно ниже (по сравнению с IA и Ш подгруппами) и составили 3210,2±83,6 г и 50,2±0,2 см, соответственно.

У всех детей оценка по шкале Апгар была не ниже 6 баллов. У матерей с избыточной массой тела новорожденные имели оценку по шкале Апгар не менее 7 баллов (7-8 баллов - 31,8% и 8-9 баллов - 68,2%). Данный показатель у новорожденных у пациенток с ожирением I степени составил 6-7 баллов в 6,7%, 7-8 - в 43,3% и 8-9 баллов - в 50% наблюдений. У 17,9% детей у женщин с ожирением II и III степеней оценка по шкале Апгар составила 6-7 баллов, у 46,4% - 7-8 баллов и у 25,1% - 8-9 баллов. У пациенток из группы контроля дети имели оценку не ниже 7 баллов: 23,3% - 7-8 баллов и 76,7% -8-9 баллов.

Таким образом, оценка по шкале Апгар 6 баллов на первой минуте была отмечена у 2 (6,7%) и 5 новорожденных (17,9%) у пациенток с ожирением I и II-III степеней, соответственно, что было связано с недоношенностью детей и потребовало их перевода на второй этап выхаживания. Все остальные пациентки были выписаны домой вместе с детьми на 5 день после самопроизвольного родоразрешения и на 7 после оперативного.

ВЫВОДЫ

1) Повторнородящие женщины с ожирением составляют группу риска по развитию гестоза, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной задержке роста плода и аномалиям родовой деятельности. Частота осложнений гестации и родов прямо пропорциональна степени тяжести нарушения жирового обмена и в 2-3 раза выше, чем у пациенток с нормальной массой тела.

2) Микроальбуминурия возникает у 18,2% беременных с избыточной массой тела, у 46,7% - с ожирением I степени и у 75% - с ожирением II и III степеней. Она является предиктором развития гестоза и манифестирует на 3-4 недели раньше, чем протеинурия.

3) Суточный мониторинг артериального давления позволяет оценить профиль АД у повторнородящих женщин с НЖО и необходим для назначения гипотензивных препаратов в режиме хронотерапии. У 66,7% беременных с

ожирением I степени и у 77,3% - с НЖО II и III степеней отмечается недостаточное снижение АД в ночное время ("non-dipper"), что обосновывает целесообразность назначения антигипертензивных препаратов в дневные и вечерние часы.

4) При исследовании центральной гемодинамики матери у пациенток с избыточной массой тела в 18,2% наблюдений диагностирован гиперкинетический тип ЦГМ, а в 81,8% - нормокинетический. У 20% беременных с ожирением I степени отмечен гиперкинетический тип ЦГМ, у 70% - нормокинетический и у 10% - гипокинетический. При ожирении II и III степеней в 17,9% наблюдений выявлен гиперкинетический тип ЦГМ, в 53,5% - нормокинетический и в 28,6% - гипокинетический. Гипокинетический тип кровообращения сопутствует тяжелым формам гестоза.

5) Исследование уровней С-пептида и лептина в крови позволяет прогнозировать развитие гестоза, а также контролировать эффективность его лечения. У всех беременных с избыточной массой тела и ожирением I степени, а также у 82,1% - со II и III степенями ожирения их уровни снижаются, что соответствует клинически эффективной коррекции гипертензивного синдрома. У 17,9% пациенток с НЖО II и III степеней их содержание в крови продолжает увеличиваться, что сопровождается нарастанием клинической симптоматики гестоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Беременные с избыточной массой тела или ожирением относятся к группе высокого риска по развитию осложнений гестации (гестоз, фетоплацентарная недостаточность) и родов (преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).

2) В алгоритм обследования тучных беременных целесообразно включать определение уровней С-пептида и лептина в крови и исследование мочи на микроальбуминурию. Исследования оптимально проводить в 20-24 недели гестации.

3) Всем беременным с ожирением или избыточной массой тела следует проводить суточный мониторинг артериального давления, начиная с первого триместра беременности.

4) При развитии гестоза антигипертензивные препараты назначаются с учетом показателей суточного индекса в режиме хронотерапии:

• пациенткам с недостаточным снижением АД в ночные часы ("non-dipper") рекомендуется приём препаратов в 15 и в 22 часа,

• при ненарушенном суточном ритме АД ("dipper") препараты назначаются с 10 до 15 часов.

5) При необходимости проведения антигипертензивной терапии у тучных пациенток целесообразно учитывать данные импедансной кардиографии:

• у беременных с гиперкинетическим типом ЦГМ оправдано применение селективных В-блокаторов,

• у пациенток с нормокинетическим типом ЦГМ - стимулятора центральных ой - адренорецепторов,

• при гипокинетическом типе ЦГМ следует рекомендовать блокаторы кальциевых каналов.

6) В женских консультациях необходимо разъяснять женщинам репродуктивного возраста важность поддержания нормального ИМТ (18,524,9 кг/м2), а беременным с НЖО - необходимость соблюдения режима питания и образа жизни, направленных на снижение общей прибавки веса до 4-5 кг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Особенности липидного профиля при гестозе у повторнородящих с ожирением // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2007. - С. 236.

2. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Прогностические критерии развития гестоза у повторнородящих с ожирением // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2007. - С. 237.

3. Перова Т.В. Значение С-пептида и микроальбуминурии у повторнородящих с ожирением // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. -Москва.-2008.-С. 197.

4. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Значение С-пептида и микроальбуминурии в диагностике гестоза у беременных с ожирением // Проблемы репродукции. Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - Москва. - 2008. - С. 130-131.

5. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Скворцова М.Ю., Перова Т.В., Заборский В.М. Гемодинамические характеристики гипертензивного синдрома и перинатальные исходы у повторнородящих с ожирением II Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - Т.9. - № 1. - С. 4-8.

6. Перова Т.В., Скворцова М.Ю. Исследование микроальбуминурии у повторнородящих с нарушением жирового обмена // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2010. - С. 180181.

7. Скворцова М.Ю., Перова Т.В. Особенности центральной гемодинамики у повторнородящих с нарушением жирового обмена // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2010. - С. 222223.

Заказ № 51-а/10/10 Подписано в печать 28.06.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

,4?-ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 уЛ*// www.cfr.ru; е-таН:/г^о@ср.ги

Оглавление диссертации Перова, Татьяна Владимировна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ 6-

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЛИЯНИИ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЯ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР) 11

1.1. Эпидемиология ожирения 11

1.1.2. Диагностика и классификация ожирения 13

1.1.3. Характеристика жировой ткани как эндокринного органа 15

1.2. Особенности течения беременности и родов у пациенток с нарушением жирового обмена 18

1.2.1. Эпидемиология ожирения у беременных и его причины 18

1.2.2. Осложнения течения беременности у женщин с ожирением 20

1.2.3. Осложнения в родах и послеродовом периоде у пациенток с нарушением жирового обмена 24-

ГЛАВА II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

НАБЛЮДАЕМЫХ ПАЦИЕНТОК И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых беременных 28

2.2. Клинико-лабораторное обследование 40

2.3. Методы статистической обработки данных 47-

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 48

3.1 Особенности течения беременности у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена 48

3.2 Результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования беременных с ожирением во II триместре 53

3.3 Результаты контрольного клинико-лабораторного обследования повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена 70

3.4 Особенности течения родов у пациенток с ожирением 74

3.5 Перинатальные исходы у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена 78

3.6 Особенности течения послеродового периода у пациенток с ожирением 79-

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 81 -99 ВЫВОДЫ 100-101 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 102-103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 104

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ, СИМВОЛОВ И ТЕРМИНОВ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ACT - аспартат-амино трансфераза

ВЗРП - внутриутробная задержка роста плода

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБ - индекс Брока

ИК - импедансная кардиография

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности

ИРЛЖ - индекс работы левого желудочка

ИОПСС - индекс общего перифирического сосудистого сопротивления

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МАУ -микроальбуминурия

МРТ - магнито-резонансная томография

НЖО - нарушения жирового обмена

НЭЖК - неэстерифицированные жирные кислоты

ОПВ - общая прибавка веса

ОПСС - общее перефирическое сосудистое сопротивление

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОХ - общий холестерин

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПИ - пульсационный индекс

РЛЖ - работа левого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

СВ\СИ - сердечный выброс\сердечный индекс

С\Д - систоло-диастолическое соотношение

СМАД — суточный мониторинг артериального давления

СрАД - среднее артериальное давление

ССС - сердечно-сосудистая система

СУИ - суточный индекс

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ\УО - ударный индекс\ ударный объем

ФПК\ФПН-фетоплацентарный комплекс\ фетоплацентарная недостаточность ЦГМ - центральная гемодинамика матери ЦНС - центральная нервная система ЧСС - число сердечных сокращений

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Перова, Татьяна Владимировна, автореферат

В настоящее время ожирение относят к числу наиболее социальнозначимых заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), избыточную массу тела к концу XX века имело около 30% жителей нашей планеты, т.е., около 1,7 млрд. человек [17]. Возрастает частота ожирения и среди беременных женщин (15,6-20,0%). Нарушение жирового обмена (НЖО) способствует осложненному течению гестации, повышая вероятность развития фетоплацентарной недостаточности, невынашивания беременности, что в целом негативно влияет на перинатальные исходы [1]. Самым частым и грозным осложнением беременности у пациенток с избыточной массой тела является гестоз. Последний занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной смертности [7, 46]. Протекая на фоне ожирения, гестоз имеет ряд особенностей, а динамика изменений артериального давления (АД) и протеинурии не всегда своевременно отражают тяжесть его течения. В связи с чем, необходим поиск новых методов обследования, позволяющих выявлять формирующиеся нарушения еще на доклинической стадии [46, 49]. Одним из них является оценка уровня микроальбуминурии (МАУ), как маркера эндотелиальной дисфункции - кардинального патогенетического звена развития гестоза [63]. Эндотелиальная дисфункция объясняет мультисистемный характер поражения при этом осложнении беременности и разнообразие его клинических форм [63].

Для ранней диагностики гестоза у пациенток с НЖО необходимо комплексное обследование, включающее изучение особенностей центральной гемодинамики матери. Этот метод позволяет оценить гемодинамические нарушения и степень поражения органов-мишеней с помощью измерения показателей сосудистого сопротивления и сердечного индекса [9, 30]. Можно полагать, что полученные результаты позволят 6 оптимизировать лечение артериальной гипертонии во время беременности с учетом типа гемодинамики матери.

Не менее важным методом обследования беременных с НЖО является суточный мониторинг артериального давления (СМАД). Последний позволяет на основании оценки суточного профиля АД, индивидуализировать выбор гипотензивного препарата и схему его назначения, оптимизировать продолжительность действия и адекватность гипотензивного эффекта в течение суток [15, 35].

Таким образом, на современном этапе проблема взаимосвязи ожирения и осложненного течения беременности остается актуальной. Необходим дальнейший поиск эффективных, неинвазивных методов, позволяющих прогнозировать и диагностировать осложнения гестации у пациенток с НЖО, начальных стадий их развития, что позволит снизить материнскую заболеваемость и смертность, а также улучшить перинатальные исходы.

Цель работы

Повышение эффективности обследования и тактики ведения повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.

Задачи исследования

3) Исследовать уровни С-пептида и лептина в крови у беременных с избыточной массой тела или ожирением.

4) На основании комплексной оценки данных суточного мониторирования артериального давления и параметров центральной гемодинамики матери 7 выявить суточный профиль артериального давления и тип центральной гемодинамики у беременных с нарушением жирового обмена. 5) Изучить состояние фетоплацентарного комплекса у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена.

Научная новизна и практическая значимость исследования

Показана взаимосвязь между различными степенями нарушения жирового обмена и особенностями течения гестационного процесса.

Впервые изучено содержание С-пептида и лептина в крови, а также уровнь экскреции альбумина с мочой у повторнородящих женщин с нарушением жирового обмена. Установлена зависимость лабораторных результатов и клинической картины гипертензивного синдрома. Показана возможность дополнительной оценки эффективности терапии гестоза на основании определения концентрации С-пептида, лептина в крови и изучения уровня экскреции альбумина с мочой.

С целью оптимизации медикаментозного лечения артериальной гипертензии во время беременности, изучены параметры центральной гемодинамики и суточного мониторинга АД у повторнородящих женщин с избыточной массой тела или ожирением. Проведенные исследования позволили дать комплексную оценку возможностей лабораторной и инструментальной диагностики при выявлении ранних признаков осложненного течения гестации.

Полученные данные позволили расширить представление о влиянии нарушения жирового обмена на особенности течения беременности и перинатальные исходы, а также усовершенствовать тактику наблюдения за пациентками с избыточной массой тела или с ожирением.

Положения, выносимые на защиту

1. У повторнородящих женщин с ожирением осложнения течения беременности возникают чаще, чем у женщин с нормальным индексом массы тела (ИМТ).

Внедрение полученных результатов

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Основные результаты научной работы доложены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2008) и на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009).

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО 29 апреля 2010 г.

Личное участие автора в выполнении работы

Выбор методов исследования, их планирование, проведение инструментальных методов оценки состояния центральной гемодинамики матери, суточного профиля АД, состояния фетоплацентарного комплекса, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных данных, а также оформление диссертационного исследования и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 странице текста компьютерной верстки и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 194 источника (58 отечественных и 136 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 15 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением"

выводы

2) Микроальбуминурия возникает у 18,2% беременных с избыточной массой тела, у 46,7% - с ожирением I степени и у 75% - с ожирением II и III степеней. Она является предиктором развития гестоза и манифестирует на 34 недели раньше, чем протеинурия.

3) Суточный мониторинг артериального давления позволяет оценить профиль АД у повторнородящих женщин с НЖО и, необходим для назначения гипотензивных препаратов в режиме хронотерапии. У 66,7% беременных с ожирением I степени и у 77,3% - с НЖО II и III степеней отмечается недостаточное снижение АД в ночное время ("non-dipper"), что обосновывает целесообразность назначения антигипертензивных препаратов в дневные и вечерние часы.

100 степени, а также у 82,1% - со II и III степенями ожирения их уровни снижаются, что соответствует клинически эффективной коррекции гипертензивного синдрома. У 17,9% пациенток с НЖО II и III степеней их содержание в крови продолжает увеличиваться, что сопровождается нарастанием клинической симптоматики гестоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• при ненарушенном суточном ритме АД ("dipper") препараты назначаются с 10 до 15 часов.

• у беременных с гиперкинетическим типом ЦГМ оправдано применение селективных В-блокаторов,

• у пациенток с нормокинетическим типом ЦГМ - стимулятора центральных аг - адренорецепторов,

• при гипокинетическом типе ЦГМ следует рекомендовать блокаторы кальциевых каналов.

6) В женских консультациях необходимо разъяснять женщинам репродуктивного возраста важность поддержания нормального ИМТ (18,5102

24,9 кг/м2), а беременным с НЖО - необходимость соблюдения режима питания и образа жизни, направленных на снижение общей прибавки веса до 4-5 кг.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Перова, Татьяна Владимировна

1. Абрамченко В.В. Беременность и роды высокого риска. Руководство для врачей. -М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 400 е., ил.

2. Аккер JI.B., Варшавский Б.Я., Ельчанинова С.А. и др. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом // Акуш. и гин. 2000. - №4. - С. 17-20.

3. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская A.JI. Влияние лептина на регуляцию массы тела // Consilium Medicum: Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2001. - Т. 2. - №3. — С. 309-316.

4. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Целиковская A.JI. Ожирение и сердечнососудистые заболевания // Терапевтический архив. 2001. - №8. - С. 69-72.

5. Айламазян Э.К. Беляева Т.В. Виноградова Е.Г. Влияние экономической обстановки на репродуктивное здоровье женщины // Вестник Росс. Ассоц. акуш.-гинекол. 1996. - № 2. - С. 13-18.

6. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 272 е.: ил.

7. Баев О.Р., Чурганова А.А. Профилактика и лечение гемостаза при гестозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. - Т. 7. - №5. — С. 59-67.

8. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Бабенко А.Ю. Эндокринология. СПб.: СпецЛит, 2007. 359 е., ил.

9. Братищев И.В., Науменко М.Г., Сологубов А.П. Принципы объективизации тяжести состояния и эффективности терапии гестоза // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2007. №3. - С. 94-95.

10. Бубнова М.Г. Ожирение: причины и механизмы нарастания массы тела, подходы к коррекции // Consilium Medicum: Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2005. - Т. 7. - №5. - С. 409-415.

11. Бутрова С.А. Лечение ожирения. Рекомендации для врачей / Под редакцией Бутровой С.А. Ф. Хоффманн-Ля Рош ЛТД, 2000. - 21с.

12. Воскресенский C.JI. Оценка состояния плода. Кардиотокография. Допплерометрия. Биофизический профиль. Мн.: Книжный Дом, 2004. - 304 е., ил.

13. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.-459с.

14. Голикова Т.П., Дурандин Ю.М., Ермолова Н.П., Кузнецова O.A. Осложнения беременности и родов у женщин с ожирением // Вестник Российской Ассоциации Акушеров-гинекологов. 1999. - №2 - С. 56-58.

15. Гурьева В.М., Логутова Л.С., Котов Ю.Б., Петрухин В.А. Суточный мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений в диагностике гестоза // Рос вестн акуш-гин. 2003. - №1. - С. 4-9.

16. Дедов И.И., Мельниченко Г. А. Эндокринология. Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 304с.

17. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. -456 е.: ил.

18. Добротина А.Ф., Егорова H.A., Струкова В.И., Загрядская Л.П. Беременность и роды у женщин с нейроэндокринно-обменными заболеваниями. Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2000. - 52 с.

19. Фаткуллин И. Ф., Юпатов Е.Ю. Значение исследования гемодинамики у беременных для оценки эффективности комплексной терапии гестоза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. - Т.6. - №5. - С.47-52.

20. Заварзина О.О., Дюгеев А.Н. Коррекция гиповолемии при тяжелых формах гестоза // Акушерство и гинекология. 1999. - №1. - С. 17-20.

21. Колгушкина Т.Н. Основы перинатологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 320 с.

22. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Мазурская Н.М. и др. Принципы интенсивной терапии беременных с гестозом при подготовке кродоразрешению // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. - Т.4. -№ 2. - С. 65-69.

23. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А. и др. Диагностика и прогнозирование развития тяжелых форм гестоза у беременных // Российский вестник акушера-гинеколога. 2006. - Т.6. - №1. - С. 69-72.

24. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза // Акушерство и гинекология. 1998. - №5. -С. 3-6.

25. Кулаков В. И. Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи в стране // Тезисы докладов V Российского форума «Мать и дитя». -Москва. -2003.-С. 3-4.

26. Кузнецов H.H. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 264 с.

27. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. СПб.: Гиппократ, 2000. - 160 с.

28. Логутова Л.С., Цивцивадзе Е.Б., Петрухин В.А. и др. Роль суточного мониторинга артериального давления в профилактике гестоза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. - Т.7. - №5. - С. 39-43.

29. Лысенкова С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия. СПб.: ЭЛБИ, 2004. 600 с.

30. Макаров О.В., Николаев H.H., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? М.: ГЭОТАР-Медия, 2006. - 176 е.: ил.

31. Макацария А.Д., Пшеничникова Е.Б., Пшеничникова Т.Е., Бицадзе О.В. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М.: «Медицинское информационное агентство», 2006. - 480с.

32. Медведев Б.И., Астахова Т.В., Кирсанов М.С. Состояние системы кровообращения у женщин с нормальной и избыточной массой тела при неосложненной беременности // Вопросы охраны мат. и дет. 1991. - №7. -С. 49-53.

33. Медведев М.В. Ультразвуковая фетометрия: Справочные таблицы и номограммы. Авторский коллектив: Алтынник Н.А.,Блинов А.Ю., Бондаренко И.Н. и др. / Под ред. М.В. Медведева. 5-е издание, переработ. — М.: Реал Тайм, 2006. 60с.

34. Мельниченко Г.А. Ожирение в практике эндокринолога // Русский медицинский журнал. 2001. - Т9. - №2. - С. 82-87.

35. Мурашко JI.E., Губарева М.С., Бадоева З.Т., Бадоева Ф.С. Суточный мониторинг артериального давления при беременности и гестозе // Акушерство и гинекология. 2008. - №3. - С.61-67.

36. Павлов О.Г., Хурасев Б.Ф. Особенности течения беременности у женщин с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертензии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - Т. 2. - №2. - С. 31-33.

37. Петунина Н.А. Современные подходы к лечению ожирения // Гинекология. Consilium Medicum: Журнал доказательной медицины для практикующих врачей — 2002. Т. 4. - №1. -С. 25-33.

38. Пищулин А. А., Карпова Е.А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром // РМЖ. 2001. - №9. - С. 93-98.

39. Подзолкова Н.М., Глазкова O.JI. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. — 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 520 с.

40. Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Ожирение. Клиника, диагностика, лечение. М.: Медпресс-информ, 2007. 64 с.

41. Репина М.А. Гестоз как причина материнской смертности // Журнал акушерских и женских болезней. 2000. - T.XLIX. - №3. - С. 50-54.

42. Савельева Г.М. Некоторые актуальные вопросы акушерства. Современные подходы // Материалы VII Российского форума "Мать и дитя". Москва. - 2005. - С. 222-223.

43. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. - Т. 1. - № 3(5). - С. 66-72.

44. Савельева JI.В. Современные подходы к лечению ожирения // Врач.2000.-№12.- С. 12-14.

45. Серова О.Ф. Опыт применения дюфастона для лечения женщин с угрожающим прерыванием беременности в I триместре // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №3. - С. 118-120.

46. Сидорова И.С. Гестоз. М.: Медицина, 2003. 414с.

47. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. Системные нарушения гемодинамики при гестозах, патогенез, диагностика и акушерская тактика // Акушерство и гинекология. 1998. - №5. - С. 13-18.

48. Токова 3.3., Фролова О.Г. Материнская смертность при гестозах // Акушерство и гинекология. 1998. - №5. - С. 9-11.

49. Токова 3.3., Фролова О.Г. Гестоз и материнская летальность // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - Т. 5. - №3. - С. 52-55.

50. Халафян A.A. STATISTICA 6. Статистический анализ данных. 3-е издание. -М.: ООО «Бином-Пресс», 2008. 512 е.: ил.

51. Халафян A.A. Современные статистические методы медицинских исследований. М.: Издательство ЛКН, 2008. 320 с.

52. Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е. Ведение беременности и родов у женщин с ожирением // Акушерство и гинекология. 1992. - №1. - С. 68-73.

53. Шабалова Н.П., Цвелева Ю.В. Основы перинатологии. 3-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 640 е.: ил.

54. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: «Триада», 2008. - 816 с.

55. Шехтман М.М., Варламова Т.М., Бурдули Г.М. Заболевания эндокринной системы и обмена веществ у беременных. М.: «Триада-Х»,2001.- 128 с.

56. Шехтман М. М., Расуль-Заде Ю.Г. Поздний гестоз при ожирении беременных // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1997.-№1.-С. 62-65.

57. Энкин М., Кейрс М., Ренфрью М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. Пер с англ. СПб.: Нордмед-Издат., 1999.-544 с.

58. Arendas К., Qiu Q., Gruslin A. Obesity in pregnancy: pre-conceptional to postpartum consequences // J Obstet Gynaecol Can. 2008. - Vol. 30, №6. - P. 477-88.

59. Artham S.M., Lavie С .J., Patel H.M., Ventura H.O. Impact of obesity on the risk of heart failure and its prognosis // J. Cardiometab Syndr. 2008. - Vol. 3, №3.- P. 155-61.

60. Assis T.R.,Viana F.P., Rassi S. Study on the major maternal risk factors in hypertensive syndromes // Arg. Bras. Cardiol. 2008. - Vol. 91, №1. - P. 11-7.

61. Auwerx J., Staels B. Leptin // Lancet. 1998. - Vol. 351. - P. 737-42.

62. Bakker W., Eringa E.C., Sipkema P., van Hinsbergh V.W. Endothelial dysfunction and diabetes: roles of hyperglycemia, impaired insulin signaling and obesity // Cell and Tissue Reseach. -2009. Vol. 335, №1. - P. 165-189.

63. Barden A. Pre-eclampsia: contribution of maternal constitutional factors and the consequences for cardiovascular health // Clin Exp Pharmacol Physiol. 2006. -Vol.33. - P. 826-30.

64. Barton J. R., Sibai B.M. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia // Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 112, №2, Pt 1. - P. 359-72.

65. Bianchi S., Bigazzi R., Baldari G, Campese V.M. Microalbuminuria inpatients with essential hypertension // Amer. J. Hypertens. 1991. - Vol. 4. - P. 291-96.

66. Bigazzi R., Bianchi S., Baldari D., Campese V.M. Microalbuminuria predicts cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential hypertension // J. Hypertension. 1998. - Vol. 16, №9. - P. 1325-33.

67. Bornstein S.R., Uhlmann K., Haidan A. et al. Evidence for a novel peripheral action of leptin as a metabolic signal to the" adrenal gland: leptin inhibits Cortisol release directly // Diabetes. 1997. - Vol. 46. - P. 1235-8.

68. Bray G.A. Clinical evaluation and introduction to treatment of overweight // Contemporary Diagnosis and Management of Obesity. 1998. - P. 131-166.

69. Bray G.A. Pathophysiology of obesity // Am J. Clin. Nutr. 1992. - Vol. 55. -P. 4885-4945.

70. Burstein E., Levy A., Mazor M. et al. Pregnancy outcome among obese women: a prospective study // Am. J. Perinatol. 2008. - Vol. 25, №9. - P. 561-6.

71. Caro J.F., Sinha M.K., Kolaczynski J.W. et al. Leptin: the tale of an obesity gene//Diabetes. 1996. - Vol. 45. - P. 1455-62.

72. Caro J.F., Kolaczynski J.W., Nyce M.R., Ohannesian J.P., Opentanova I., Goldman W.H., et al. Decreased cerebrospinal-fluid serum leptin ratio in obesity: a possible mechanism for leptin resistance // Lancet. 1996. - Vol. 348. - P. 159-61.

73. Chu S.Y., Kim S.Y., Bish C.L. Prepregnancy Obesity Prevalence in the Uniteed States, 2004-2005 // Matern Child Health J. 2009. - Vol. 13, №5. - P. 614-20.

74. Cinti S., Frederick R.C., Zingaretti M.C., et al. Immunohistochemical localization of leptin and uncoupling protein in white and brown adipose tissue // Endocrinology. 1997. - Vol. 138. - P. 797-804.

75. Cizza G., Lotsikas A.J., Licinio J., Gold P.W., Chrousos G.P. Plasma leptin levels do not change in patients with Cushing's disease shortly after correction of hypercortisolism // J Clin Endocrinol Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 2747-50.

76. Considine R.V., Sinha M.K., Heiman M.L. et al. Serum immunoreactive-leptin concentrations in normal-weight and obese humans // N Engl J Med. 1996. -Vol. 334. - P. 292-5.

77. Costa HLFF, Costa CFF, Costa LOBF. Idade maternal como fator de risco para a hipertensao induzida pela gravidez: analise multivariada // Rev Bras Ginecol Obstet. 2003. - Vol. 25, № 9. - P. 631-5.

78. Cretikos M.A., Valenti L., Britt H.C., Baur L.A. General practice management of overweight and obesity in children and adolescents in Australia // Med Care. — 2008.-Vol. 46, № 11.-P. 1163-9.

79. Cumin F., Baum H.P., Levens N. Leptin is cleared from the circulation primarily by the kidney // Int J Obes Relat Metab Disord. 1996. - Vol. 20. - P. 1120-6.

80. Cypryk K., Szymczak W., Czupryniak L. et al. Gestational diabetes mellitus — an analysis of risk factors // Endokrynol Pol. 2008. - Vol. 59, № 5. - P. 393-7.

81. Darby A., Hay P., Mond J. et al. The rising prevalence of comorbid obesity and eating disorder behaviors from 1995 to 2005 // International Journal of Eating Disorders. 2009. - Vol. 42, №2. - P. 104-108.

82. Deierlein A.L., Siega-Riz A.M., Herring A. Dietary energy density but not glycemic load is associated with gestational weight gain // Am J. Clin. Nutr. -2008. Vol. 88, № 3. - P. 693-9.

83. Derbyshire E. Implications of high maternal weight during pregnancy // Nurs. Stand. 2008. - Vol. 22, № 49. - P. 42-6.

84. Despres J.P., Arsenault B J., Cote M. et al. Abdominal obesity: the cholesterol of the 21st century? // Can J. Cardiol. 2008. - Vol. 24, Suppl D. - P. 7-12.

85. Donahoo W.T., Jensen T.R., Yost T.J., Eckel R.H. Isoproterenol and somatostatin decrease plasma leptin in humans: a novel mechanism regulating leptin secretion // J Clin Endocrinol Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 4139-43.

86. Drenick E.J., Bales G.S., Seltzer F., Johnson D.J. Excessive mortality and causes of death in morbidli obese men // JAMA. 1980. - Vol. 243. - P. 443-5.

87. Eeg-Olofsson K., Cederholm J., Nilsson P.M. et al. Risk of cardiovascular disease and mortality in overweight and obese patients with type 2 diabetes: an observational study in 13087 patients // Diabetologia. 2009. - Vol. 52, № 1. - P. 65-73.

88. Ehrenberg H.M., Durnwald C.P., Catalano P., Mercer B.M. The influence of obesity and diabetes on the risk of cesarean delivery // Am J Obstet Gynecol. -2004.-Vol. 191,№3.-P. 969-74.

89. Elsheikh A., Creatsas G., Mastorakos G. et al. The renin-aldosterone system during normal and hypertensive pregnancy // Arch Gynaec Obstet. 2001. — Vol. 264, №4.-P. 182-85.

90. Eriey C., Haefele U., Haune N. et al. Microalbuminuria in essential hypertension: reduction by different antihypertensive drugs // Hypertension. — 1993.-Vol. 21.-P. 810-15.

91. Farooki L.S., Jebb S., Cook G. et al. Treatment of congenital leptin deficiency in man // 8th Int Congress on Obesity Abstracts Book. Paris. 1998. - Vol. 7. - P. 343-7.

92. Fedorcsak P., Storeng R., Dale P. Obesity is a risk factor for early pregnancy loss after IVS or ICSI // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. - Vol. 79, № 1. - P. 43-8.

93. Figlewicz D.P., Benoit S.C. Insulin, leptin, and food reward: Update 2008 // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2009. - Vol. 296, № 1. - P. 9-19.

94. Fiorio E., Mercanti A., Terrasi M. et al. Leptin/HER2 crosstalk in breast cancer; in vitro study and preliminary in vivo analysis // BMC Cancer. 2008. — Vol. 8, № 1.-P. 305-8.

95. Flier J.S. Leptin expression and action: new experimental paradigms // Proc Natl Acad Sci USA. 1997. - Vol. 94. - P. 4242-5.

96. Friedman J.M. Leptin, leptin receptors, and the control of body weight // Nutr Rev. 1998. - Vol. 56, № 2, Pt 2. - P. 38-46.

97. Golden P.L., Maccagnan T.J., Pardridge W.M. Human blood-brain barrier leptin receptor. Binding and endocytosis in isolated human brain microvessels // J Clin Invest. 1997. - Vol. 99. - P. 14-8.

98. Gong D.W., Bi S., Pratley R.E., Weintraub B.D. Genomic structure and promoter analysis of the human obese gene // J Biol Chem. 1996. - Vol. 271. P. 3971-4.

99. Good D., Morse S.A., Ventura H.O., Reisin E. Obesity, hypertension, and the heart // J. Cardiometab Syndr. 2008. - Vol. 3, № 3. - P. 168-72.

100. Gupta S., Gupta B.M. Metabolic syndrome: diabetes and cardiovascular disease // Indian Heart J. 2006. - Vol. 58, №2. - P. 149-52.

101. Hadfield S.C., Preece P.M. Obesity in looked after children: is foster care protective from the dangers of obesity // Child Care Health Dev. 2008. - Vol. 34, №6. -P. 710-2.

102. Haffner S.M., Miettinen H., Mykkanen L. et al. Leptin concentrations and insulin sensitivity in normoglycemicmen // Int J Obes Relat Metab Disord. 1997. -Vol. 21.-P. 393-9.

103. Hamilton-Fairley D., Kiddy D., Watson H. et al. Association of moderate obesity with a poor pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome treated with low dose gonadotrophin // Br J Obstet Gynecol. 1992. - Vol. 99. -P. 128-31.

104. Heslehurst N., Simpson H., Ells L.J. et al. The Impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis // Obesity Reviews. 2008. - Vol. 9, №6. - P. 635-83.

105. Hjartardottir S., Leifsson B.G., Geirsson R.T., Steinthorsdottir V. Recurrence of hypertensive disorder in second pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. -Vol. 194.-P. 916-20.

106. Jenkins A.B., Markovic T.P., Fleury A., Campbell L.V. Carbohydrate intake and short-term regulation of leptin in humans // Diabetologia. 1997; 40:348-51.

107. Kaaja R. Predictors and risk factors of pre-eclampsia // Minerva Ginecol. -2008. Vol. 60, №5. - P. 421-9.

108. Ke L., Brock K.E., Cant R.V. et al. The Relationship Between Obesity and Blood Pressure Differs by Ethnicity in Sydney School children // Am J Hypertens. 2008. - Vol. 22, № 1. - P. 52-8.

109. Klein S., Coppack S.W., Mohamed-Ali V., Landt M. Adipose tissue leptin production and plasma leptin kinetics in humans // Diabetes. — 1996. Vol. 45. — P. 984-7.

110. Knudson J.D., Payne G.A., Borbouse L., Tune J.D. Leptin and mechanisms of endothelial dysfunction and cardiovascular disease // Curr Hypertens Rep. 2008. -Vol. 10, №6.-P. 434-9.

111. Kolaczynski J.W., Considine R.V., Ohannesian J. et al. Responses of leptin to short-term fasting and refeeding in humans // Diabetes. 1996. - Vol. 45. - P. 1511-5.

112. Kolaczyncki J.W., Nyce M.R., Considine R.V. et al. Acute and chronic effects of insulin on leptin production in humans: studies in vivo and in vitro // Diabetes. 1996. - Vol. 45. -P. 699-701.

113. Kolaczynski J.W., Ohannesian J.P., Considine R.V. et al. Response of leptin to short-term and prolonged overfeeding in humans // J Clin Endocrinol Metab. -1996.-Vol. 81.-P. 4162-5.

114. Krauss R.M., Winston M. Obesity: impact on cardiovascular disease // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 1472-6.

115. Lewandowski K., Turinsky S. Mechanical ventilation of morbidly obese patients in anaesthesia and intensive care // Anaesthesist. 2008. - Vol. 57, № 10. -P. 1015-32.

116. Lonnqvist F., Arner P., Nordfors L., Schalling M. Overexpression of the obese (ob) gene in adipose tissue of human obese subjects // Nat Med. 1995. -Vol. l.-P. 950-93.

117. Lonnqvist F., Nordfors L., Jansson M. et al. Leptin secretion from adipose tissue in women. Relationship to plasma levels and gene expression // J Clin Invest. 1997. - Vol. 99. - P. 2398-404.

118. Lonnqvist F., Thorne A., Nilsell K. et al. A pathogenic role of visceral fat adrenoreceptors in obesity // J Clin Invest. 1995. - Vol. 95. - P. 1109-16.

119. Madej T., Boguski M.S., Bryant S.H. Threading analysis suggests that the obese gene product may be a helical cytokine // FEBS Lett. — 1998. — Vol. 373. -P. 13-8.

120. Malmstrom R., Taskinen M.R., Karonen S.L., Yki-Jarvinen H. Insulin increases plasma leptin concentrations in normal subjects and patients with NIDDM // Diabetologia. 1996. - Vol. 39. - P. 993-6.

121. Mantzoros C.S., Liolios A.D., Tritos N.A. et al. Circulating insulin concentrations, smoking and alcohol intake are important independent predictors of leptin in young healthy men // Obes Res. 1998. - Vol. 6. - P. 179-86.

122. Mantzoros C.S., Prasad A.S., Beck F. et al. Zinc may regulate serum leptin concentrations in humans // J Am Coll Nutr. 1998. - Vol. 17. - P. 270-5.

123. Martin I.N., Mag W.L., Rinehart B.K. Increasing maternal weight: a risk factor for preeclampsia/eclampsia but apparently not for HELLP syndrome // South. Med. J. 2000. - Vol. 93, №7. - P. 686-91.

124. Maruthur N.M., Bolen S.D., Brancati F.L., Clark J.M. The Association of obesity and Cervical Cancer Screening: A Systematic Review and Meta-analysis // Obesity (Silver Spring). 2009. - Vol. 17, № 2. - P. 375-81.

125. Masuzaki H., Ogawa Y., Hosoda K. et al. Glucocorticoid regulation of leptin synthesis and secretion in humans: elevated plasma leptin levels in Cushing's syndrome // J Clin Endocrinol Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 2542-7.

126. Masuzaki H., Ogawa Y., Sagawa N. et al. Nonadipose tissue production of leptin: leptin as a novel placenta-derived hormone in humans // Nat Med. 1997. -Vol. 3.-P. 1029-33.

127. Mathew B., Francis L., Kayalar A., Cone J. Obesity: effects on cardiovascular disease and its diagnosis // J Am Board Fam Med. 2008. - Vol. 21, № 6. - P. 562-8.

128. Mathieu P. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: a surgeon's perspective // Can J. Cardiol. 2008. - Vol. 24, Suppl D. - P. 19-23.

129. Mattar F., Sibai B.M. Eclampsia. VIII. Risk factors for maternal morbidity // Am J Obstet Gynecol. 2000. - Vol. 182, № 2. - P. 307-12.

130. Miller L.E., Volpe J.J., Coleman-Kelly M.D. et al. Anthropometric and Leptin Changes in Women Following Different Dietary Approaches to Weight Loss // Obesity (Silver Spring). 2009. - Vol. 17. - P. 199-201.

131. Mimran A.,Ribstein J. Microalbuminuria in essential hypertension // Clin. Exper. Hypertension. 1993. - Vol. 15, № 6. - P. 1061-67.

132. Montague C.T., Prins J.B., Sanders L. et al. Depot and sex-specific differences in human leptin mRNA expression: implications for the control of regional fat distribution // Diabetes. - 1997. - Vol. 46. - Vol. 342-7.

133. Moy J., Pomp A., Dakin G. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity // Am J. Surg. 2008. - Vol. 196, № 5. - P. 56-9.

134. Muoio D.M., Dohm G.L., Fiedorek F.T. Jr. et al. Leptin directly alters lipid partitioning in skeletal muscle // Diabetes. 1997. - Vol. 46. - P. 1360-3.

135. Nutis M., Garcia K.M., Nuwayhid B. et al. Use of ultrasonographic cut point for diagnosing endometrial pathology in postmenopausal women with multiple risk factors for endometrial cancer // J. Reprod Med. 2008. - Vol. 53, № 10. - P. 7559.

136. Nyamdorj R., Qiao Q., Lam TH. et al. BMI compared with central obesity indicators in relation to diabetes and hypertension in Asians // Obesity (Silver Spring). 2008. - Vol. 16. - P. 1622-35.

137. Oda E. The metabolic syndrome as a concept of adipose tissue disease // Hypertens Res. -2008. Vol. 31, № 7. - P. 1283-91.

138. Oken E., Rifas-Shiman S.L., Field A.E. et al. Maternal Gestation Weight Gain and Offspring Weight in Adolescence // Obstet Gynecol. 2008. - Vol. 112, №5. -P. 999-1006.

139. Oliver J.E. The politics of pathology: how obesity became an epidemic disease // Perspect Biol Med. 2006. - Vol. 49, № 4. - P. 611-27.

140. Papaspyrou-Rao S., Schneider S.H., Petersen R.N., Fried S.K. Dexamethasone increases leptin expression in humans in vivo // J Clin Endocrinol Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 1635-7.

141. Parving H.H. Microalbuminuria in essential hypertension // J. Hypertension. -1996.-Vol. 14.-P. 89-94.

142. Poirier P. Targeting abdominal obesity in cardiology: can we be effective? // Can J Cardiol. 2008. - Vol. 24, Suppl D. - P. 13-17.

143. Prakash J. Pandey L.K., Singh A.K., Kar B. Hypertension in pregnancy: hospital based study // JAPI. 2006. - Vol. 54. - P. 273-8

144. Rabe K., Lehrke M., Parhofer K.G., Broedl U.C. Adipokines and insulin resistance // Mol Med. 2008. - Vol. 14. - P. 741-51.

145. Rafig N. Younossi Z.M. Effects of weight loss on nonalcoholic fatty liver disease // Semin Liver Dis. 2008. - Vol. 28, № 4. - P. 427-33.

146. Rasmussen S.A., Chu S.Y., Kim S.Y. et al. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis // Am J Obstet Gynecol. 2008. - Vol. 198, №6.-P. 611-9.

147. Ray A., Hildreth A., Esen U.I. Morbid obesity and intra-partum care // J. Obstet Gynaecol. 2008. - Vol. 28, № 3. - P. 301-4.

148. Remesar X., Rafecas I., Fernadez-Lopez J.A., Alemany M. Is leptin an insulin counter-regulatory hormone? // FEBS Lett. 1997. - Vol. 402. - P. 9-11.

149. Rentsch J., Chiesi M. Regulation of ob gene mRNA levels in cultured adipocytes // FEBS Lett. 1996. - Vol. 379. - P. 55-9.

150. Roberts J.M., Cooper D.W. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia // Lancet.-2001.-Vol. 357.-P. 53-56.

151. Robinson H.E., O'Connell C.M., Joseph K.S., McLeod N.L. Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity // Obstet Gynecol. 2005. - Vol. 106, №6.-P. 1357-64.

152. Ronnemaa T., Karonen S.L., Rissanen A. et al. Relation between plasma leptin levels and measures of body fat in identical twins discordant for obesity // Ann Intern Med. 1997. - Vol. 126. - P. 26-31.

153. Rosas M., Lomeli C., Mendoza-Gonzalez C. et al. Hypertension and pregnancy 11 Arch Cardiol Mex. 2008. - Vol. 78, Suppl 2. - P. 104-8.

154. Rosenbaum M., Nicolson M., Hirsch J. et al. Effects of gender, body composition, and menopause on plasma concentrations of leptin // J Clin Endocrinol Metab. 1996. - Vol. 81. - P. 3424-7.

155. Ryan A.S., Elahi D. The effects of acute hyperglycemia and hyperinsulinemia on plasma leptin levels: its relationships with body fat, visceral adiposity, and age in women // J Clin Endocrinol Metab. 1996. - Vol. 81. - P. 4433-8.

156. Sacheck J. Pediatric obesity: an inflammatory condition? // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008. - Vol. 32, № 6. - P. 633-7.

157. Saffor N, Greer I.A., Pirwani I. Leptin levels in pregnancy: marker for fat accumulation and mobilization // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998. - Vol. 77, № 3. - P. 278-83.

158. Satpathy H.K., Fleming A., Frey D. et al. Maternal obesity and pregnancy // Postgrad Med. 2008. - Vol. 120, № 3. - P. 301-9.

159. Scheen A.J., Desaive C., Lefebvre P.J. Therapy for obesity for obesity -today and tomorrow // Bailieres Clinical Endocrinology and Metabolism. 1994. -Vol. 80, №3.-P. 705-27.

160. Scholl T.O., Chen X. Vitamin D intake during pregnancy: Association with maternal characteristics and infant birth weight // Early Hum Dev. 2009. - Vol. 85, №4.-P. 231-4.

161. Schwartz M.W., Peskind E., Raskind M. et al. Cerebrospinal fluid leptin levels: relationship to plasma levels and to adiposity in humans // Nat Med. 1996. -Vol. 2.-P. 589-93.

162. Schwartz M.W., Seeley RJ. Seminars in medicine of the Beth Israel Deaconess Medical Center. Neuroendocrine responses to starvation and weight loss // N Engl J Med. 1997. - Vol. 336. - P. 1803-11.

163. Seidell J.S. The worldwide epidemic of obesity. In: Progress in obesity research // 8th International congress on obesity. 1999. - P. 661-8.

164. Shah A., Mehta N., Reilly M.P. Adipose inflammation, insulin resistance, and cardiovascular disease // JPEN J. Parenter Nutr. 2008. - Vol. 32, № 6. - P. 63844.

165. Sheikh-Ismail L.I., Henry C.J., Lightowler H.J. et al. Prevalence of overweight and obesity among adult females in the United Arab Emirates // Int. J. Food Sci Nutr. 2008. - Vol. 22. - P. 1-8.

166. Sheiner E., Levy A., Menes T.S. et al. Maternal obesity as an independent risk factor for caesarean delivery // Paediatr Perinat Epiddemiol. 2004. - Vol. 18, №3.-P. 196-201.

167. Shimizu H., Shimomura Y., Nakanishi Y. et al. Estrogen increases in vivo leptin production in rats and human subjects // J Endocrinol. 1997. - Vol. 154. -P. 285-92.

168. Sholl T.O., Hediger M.L., Shall J.I. et al. Gestational weight gain, pregnancy outcome, and postpartum weight retension // Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 86, №2.-P. 423-27.

169. Sinha M.K., Ohanessian J.P., Heiman M.L. et al. Nocturnal rise of leptin in lean, obese, and non-insulin-dependent diabetes mellitus subjects // J Clin Invest. -1996.-Vol. 97.-P. 1344-7.

170. Spiotta R.T., Luma G.B. Evaluating obesity and cardiovascular risk factors in children and adolescents // Am Fam Physician. 2008. - Vol. 78, № 9. - P. 10528.

171. Summerson J.H., Bell R.A., Konen J.C. Racial differences in the prevalence of microalbuminuria in hypertension // Amer. J. Kidney Dis. 1995. - Vol. 26. -P. 577-79.

172. Thompson D.R., Clark C.L. Wood B., Zeni M.B. Maternal obesity and risk of infant death based on Florida birth records for 2004 // Public Health Rep. 2008. -Vol. 123, №4.-P. 487-93.

173. Todd Miller M., Lavie C.J., White C.J. Impact of obesity on the pathogenesis and prognosis of coronary heart disease // J Cardiometab Syndr. 2008. - Vol. 3, № 3. - P. 162-7.

174. Tokuda F., Sando Y., Matsui H. et al. Serum levels of adipocytokines, adiponectin and leptin, in patients with obstructive sleep apnea syndrome // Intern Med. 2008. - Vol. 47, № 21. - P. 1843-9.

175. Tomson C.R., Peterson K., Heagerty A.M. Does treated essential hypertension results in renal impairment? A cohort study // J. Human Hypertens. -1991.-Vol. 5.-P. 189-92.

176. Tritos N., Mantzoros C.S. Leptin: Its role in obesity and beyond // Diabetologia. 1997. - Vol. 40. - P. 1371-9.

177. Uharcek P. Prognostic factors in endometrial carcinoma // J Obstet Gynaecol Res. 2008. - Vol. 34, № 5. - P. 776-83.

178. Utriainen T., Malmstrom R., Makimattila S., Yki-Jarvinen H. Supraphysiological hyperinsulinemia increases plasma leptin concentrations after 4 h in normal subjects // Diabetes. 1996. - Vol. 45. - P. 1364-66.

179. Vazquez Vela M.E., Torres N., Tovar A.R. White adipose tissue as endocrine organ and its role in obesity // Arch Med Res. 2008. - Vol. 39, № 8. - P. 715-28.

180. Verna E.C., Berk P.D. Role of fatty acids in the pathogenesis of obesity and fatty liver: impact of bariatric surgery // Semin Liver Dis. 2008. - Vol. 28, № 4. -P. 407-26.

181. Vgontzas A.N. Does obesity play a major role in the pathogenesis of sleep apnoea and its associated manifestations via inflammation, visceral adiposity, and insulin resistance? // Arch Physiol Biochem. 2008. - Vol. 114, № 4. - P. 211-23.

182. Wabitsch M., Jensen P.B., Blum W.F. et al. Insulin and Cortisol promote leptin production in cultured human fat cells // Diabetes. 1996. - Vol. 45. - P. 1435-8.

183. Wagaarachchi P.T., Graham W.J., Penney G.C. et al. Holding up a mirror: changing obstetric practice through criterion-based clinical audit in developing countries // Int J Gynaec Obstet. 2001. - Vol. 74, № 2. - P. 119-30.

184. Wieting J.M. Cause and effect in childhood obesity: solutions for a national epidemic // J. Am Osteopath Assoc. 2008. - Vol. 108, № 10. - P. 545-52.

185. Wolf G., Wenzel U., Stahl R.A., Huneke B. Hipertensive disorder in Pregnancy // Med Klin. 2001. - Vol. 96, № 2. - P. 78-86.

186. Wrotniak B.H., Shults J., Butts S., Stettler N. Gestational weight gain and rise of overweight in the offspring at age 7 y in a multicenter, multiethnic cohort study // Am J. Clin Nutr. 2008. - Vol. 87, № 6. - P. 1818-24.

187. Yahia N., Achkar A., Abdullah A., Rizk S. Eating habits and obesity among Lebanese university students // Nutr. J. 2008. - Vol. 7, № 1. - P. 32-6.

188. Zatic J., Major T., Aranyosi J. et al. Assessment of cerebral hemodynamics during roll over test in healthy pregnant women and those with preeclampsia // Brit J Obstet Gyneac. 2001. - Vol. 108. - P. 353-58.

189. Zhang F., Babinski M.B., Beals J.M. et al. Crystal structure of the obese protein leptin-ElOO //Nature. 1997. - Vol. 387. - P. 206-9.

190. Zhang Y., Proenca R., Maffei M. et al. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue // Nature. 1994. - Vol. 372. - P. 425-32.i

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением

Оглавление диссертации Перова, Татьяна Владимировна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Перова, Татьяна Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения беременности и родов у повторнородящих с ожирением"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Перова, Татьяна Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций