Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прегравидарная подготовка многорожавших женщин

На правах рукописи

АДЖИЕВА ДИАНА АЖУЕВНА

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

14.01.01 — Акушерство и гинекология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Махачкала - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ОМАРОВ Наби Султан-Мурадович. Официальные оппоненты:

Цахилова Светлана Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова МЗ РФ

Тотчиев Георгий Феликсович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России

Защита состоится «_» декабря 2013 г. в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru

Автореферат разослан «_» _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Лариса Вениаминовна Акуленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По заключению комитета экспертов ВОЗ многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Высокий риск беременности и родов у многорожавших женщин объясняется принадлежностью их к более старшей возрастной группе, повышенной частотой экстрагенитапьных заболеваний. Укорочение интергенетического интервала между родами также оказывает неблагоприятное влияние на гестацию у данной категории женщин [Абу Насер М.А. 1999., Амирханова М.И., Омаров С.-М.А.2001., Нурмагомедова С.С.2000., Рап^т Е., Оета1$оп Ь.,2000]. По данным Омарова С.-М.А. (2001), Нурмагомедовой С.С.(2000), общая заболеваемость у многорожавших женщин в 2,5 раза больше, чем в популяции, гестационные осложнения и их последствия - в 5 раз чаще. Высокими остаются показатели и материнской смертности - 39,3 на 100 тыс. живорожденных, и перинатальной смертности - 31,4%о при многократных родах [Муцаева З.Д.,2007].

В связи с этим особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждения осложнений гестации у многорожавших женщин (МЖР) в регионах с высокой рождаемостью.

Цель исследования

Разработка прегравидарной и периконцепционной системы подготовки многорожавших женщин, с учетом характерных осложнений гестационного процесса у них, для улучшения исходов гестации для матери и плода.

Задачи исследования

2. Представить медико-социальную характеристику исследуемого контингента.

3. Выявить особенности течения беременности и родов у многорожавших женщин в современных условиях.

4. Изучить исходы родов для матери и плода у них.

5. Определить оптимальный интергенетический интервал и выбрать

наиболее подходящий метод контрацепции.

6. Разработать алгоритм прегравидарной и периконцепционной подготовки многорожавших женщин.

7. Провести сравнительный анализ гестации и её исходов в группах с прегравидарной и периконцепционной подготовкой и без неё.

Научная новизна

Впервые на основании изучения характерных осложнений гестации у многорожавших женщин в условиях Республики Дагестан - региона с высоким уровнем рождаемости, предложен комплекс прегравидарной и периконцепционной подготовки.

Проведен клинико-статистический анализ репродуктивных потерь.

Разработана прогностическая шкала для выделения группы многорожавших высокого риска и профилактики гестационных осложнений.

Практическая значимость

Изучены особенности течения гесации, перинатальные исходы у многорожавших Республики Дагестан и разработаны меры профилактики гестационных осложнений.

Разработанный алгоритм прегравидарной подготовки многорожавших женщин может быть использован как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и может быть применен в повседневной практике.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения гестационных осложнений и улучшения перинатальных исходов и снижения перинатальных потерь у многорожавших.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности, осложнений беременности и родов, большая заболеваемость ЭГП позволяют выделить МРЖ в группу высокого перинатального риска и обосновать

необходимость дифференцированного ведения их в условиях женской консультации.

2. Обнаружена коррелятивная связь между формой, степенью тяжести ЭГП и осложнениями беременности и родов, что дает возможность выделить группу высокого риска с целью проведения дифференцированной диспансеризации.

3. Основанием для прогноза неблагоприятного перинатального исхода для плода и новорожденного является нарушение кровотока во всех звеньях системы мать — плацента - плод у МРЖ.

4. Выявление и лечение ЭГП до и во время беременности, профилактика и ранняя терапия гестационных осложнений, проведение комплексной превентивной терапии позволит предупредить гестационные осложнения и снизить перинатальную заболеваемость и смертность у МРЖ.

Внедрение результатов исследования в практику Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство», «Здоровье дагестанской семьи» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций и родильных стационаров г. Махачкалы.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№7) 20 сентября 2013г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр

акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 25 мая 2013 г.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 7 публикациях, из них 1 статья в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных пациенток, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 12 рисунков.

Указатель литературы включает 164 источников, 128 - на русском и 36 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Под нашим непосредственным наблюдением находилось 220 беременных женщин с различным паритетом родов. Обследуемые были распределены на 3 группы следующим образом:

Первую группу составили 110 первородящих (условно мы назвали их ПР), вторую группу составили 92 женщин с 4-8-ми родами (условно названные МРЖ- многорожавшие), третью группу составили 18 женщин с 9-14 родами (условно названные ЭПР -с экстремальным паритетом родов).

Был разработан план исследования, включающий проведение клинических, функциональных, биохимических методов исследований и

математическую обработку полученных данных с помощью метода вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ. Для сбора, хранения и первичной обработки информации по всем исследуемым группам была составлена единая статистическая карта. Основные показатели вычислялись при помощи программного продукта Microsoft Excel с использованием методов параметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического, средней ошибки значения. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат».

Для характеристики вариационных рядов использованы 2 группы параметров: параметры характеризующие основную тенденцию ряда — среднеарифметическая величина (MJ, мера колебимосги вариационного ряда - среднее вадратическое отклонение (5) и коэффициент вариации (с).

Достоверность разности между двумя средними показателями определялась по критерию Стьюдента (t), затем проводилась оценка критерия по таблице «Вероятности по распределению критерия Стьюдента». Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был меньше или равен 0,05, что считается достаточным для медицинских исследвий. Полученные данные обрабатывались статистически с использованием специально- разработанных анкет-опросников на ЭВМ типа Pentium II с использованием электронных таблиц Microsoft Excel. Вычислялись среднее арифметическое (М), ошибки средней арифметической (m), выборочное стандартное отклонение (о2).

Для вычисления достоверности различий между параметрами случайных величин пользовались критерием Стьюдента.

Вычисление его предполагает нормальный или близкий к нормальному закон распределения. Исходя из этого, в большинстве случаев мы представили результаты обработки данных в виде М+м.

Для оценки статистической значимости различий долей в проведенных исследованиях использовался критерий z с поправкой Йетса на непрерывность,

Для решения задачи оценки степени индивидуального риска развития синдрома внутриутробной задержки развития плода и разработки методов прогнозирования определялась информационная ценность и прогностическая значимость каждого «фактора риска».

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин 1 группы составил 22,8±0,6 лет, II группы -32,3±0,5 лет; III группы - 39,9±1,0 лет. Удельный вес женщин до 30 лет в изучаемых группах: в I - 79,3%, во II - 22,5%, в III - нет. После 30 лет среди первородящих оказалось 20,7%, среди рожающих 4-й раз - 98,2%, среди рожающих 9-й раз и более - 100% (р<0,05). (соответственно 64,1, 55,0 и 88,9%).

По образовательному уровню женщины распределились следующим образом : пациенток со средним образованием было в I группе - 49,0%, во II - 67,5%, в III - 66,7%;неполное среднее образование имели соответственно 20,7, 16,3 и 22,2% женщин; среднее специальное - 11,7, 11,2 и 5,5%; высшее и незаконченное высшее образование зарегистрировано в I группе у 18,6%, во II - у 5,0%, в III - у 5,5%.

Домохозяйки во всех группах занимали ведущую долю - 73,8, 90,0, 94,5%. Служащими в I группе были каждая четвертая (25,5%), во II -каждая 13-я (7,5%), в III -каждая 18-я (5,5%). В I и II группах были соответственно по 1-2 рабочих (0,7 и 2,5%).

Таблица I

Факторы, способствующие многодетности_

Факторы МРЖ, п =80 ЭПР, п = 18

Религиозные соображения 28 (35,0%) 10 (56,0%)*

Страх перед абортом 12(15,0%) 3 (16,5%)

Попытка сохранить семью (удержать мужа) 13 (16,2%)* -

Рождение подряд детей женского пола (желание родить мальчика) 11 (13,8%) 3(16,5%)

Дополнительный источник доходов (пособия на детей, дотации от государства) 16 (20,6%) 2(11,0%)

*р<0,05

На учете в женской консультации во время настоящей беременности находились в I группе и во II 100% пациенток, в III - 83,5% пациенток, число посещений консультации - от 1 до 5 раз. Из состоявших под наблюдением встали на учет в ранние сроки в I группе - 92,0%, во II - 35,0%, в III - 16,5 % .

Таблица 2

Наблюдение и обследование беременных в женской консультации

Группы ПР, п=50 МРЖ, п =80 ЭПР, п= 18

Наблюдались в ж/к 50(100%)* 80 ( 100%)* 17(83,5%)

из них поступили под наблюдение до 12 нед 46 (92,0%) 28 (35,0%) 3 (16,5%)*

*р<0,05

Более ответственными оказались женщины с предстоящими пятыми родами - из них наблюдались 35,0%, несколько меньше доля вставших на учет среди первородящих - 31,8%; менее ответственно отнеслись рожающие 9 раз и более - всего 16,7%.

Таблица 3

Экстрагенитальные заболевания у женщин с различным паритетом

родов

Заболевания ПР МРЖ ЭПР

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Анемия 50 100 80 100 18 100

Ожирение 12 16,0* 32 40,0* 6 33,3

Пиелонефрит 8 4,0 9 11,2 2 11,1

Пролапс митрального клапана 1,0 - - - -

Заболевания щитовидной железы 4 2,0 1 1,2 1 5,5

Хронический тонзиллит 1 0,5 - - - ■

Гипертоническая болезнь 1 0,5 2 2,5 2

Болезнь Рейно 1 0,5 - - - -

Миокардиосклероз 1 0,5 2 2,5 - -

Миопия высокой степени 1 0,5 3 3,8 - -

Варикозная болезнь 1 0,5* 29 36,2* 11 60,5*

Позвоночная грыжа 1 0,5 - - - -

Астеноневротический синдром - - - - 1 5,5

Хронический гастрит - - 2 2,5 - -

Бронхиальная астма - - 1 1,2 - -

Хронический холецистит - - 4 5,0 - -

Эпилепсия - - 1 1,2 - -

Всего заболеваний 88 166 41

Число заболеваний на 1 женщину 1,3 2,0 2,3

*р<0,05

Из соматического анамнеза женщин I группы выявлено, что все беременные страдали анемией, 15,2% (22) - ожирением, 5,5% (8) -пиелонефритом, 1,4% (2) - пролапсом митрального клапана, 4 (2,8%), по 1 случаю выявлены хронический тонзиллит, гипертоническая болезнь, болезнь Рейно, миопия высокой степени, миокардиосклероз, варикоз нижних конечностей, грыжа межпозвоночного диска.

Во II группе у 100% беременных выявлена анемия, 40,0% -ожирение, 36,2% - варикоз вен нижних конечностей и/или наружных половых органов, 11,2% - хронический пиелонефрит, 5,0% -хронический холецистит и т.д.

Женщины III группы имели те же нозологические формы заболеваний: анемия - 100%, варикозная болезнь - 61,1%, ожирение -33,3%, хронический пиелонефрит - 11,1%, гипертоническая болезнь -11,1%

Таким образом, сопоставление показателей основных соматических заболеваний по группам выявило что ведущими экстрагенитальными заболеваниями у многорожавших женщин являются анемия, варикозная болезнь, ожирение, хронический пиелонефрит, и с паритетом увеличивается доля женщин с этой патологией.

У многорожавших достоверно чаще возникает варикозная болезнь (1=3,3), ожирение (1=3,0), анемия средней и тяжелой степени (1=3,0), рождение крупного плода (^=2,2).

С увеличением паритета родов увеличивается доля преждевременных родов - при сравнении первородящих с 9-14 родами -в 4 раза и в 2 раза по сравнению с рожающими 4-й раз. Запоздалые роды отмечены у 6,2% первородящих и 2,5% многорожавших.

Таблица 4

Осложнения настоящей беременности у женщин с различным _ паритетом родов__

Осложнение ПР МРЖ ЭПР

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

оанний токсикоз 81 55.9 31 38.8 6 33.3

песгоз 41 28.3 27 33.8 8 44.4

угооза ггоеоывания 21 14.5 17 21.2 4 22.2

многовопие _ 3 3.8 2 11.1

многопполие 2.1 6 7.5

маловолие 2 1.4 _ _

кгшпнмй пппп 19 12.8* 9 11.3* 7 38.9*

плод гигант 2 1.4* 5 6.2* _

тазовое тгоеплежание 11 7.6 8 10.0 _

попеоеч. полож. плола 2 1.4 2 2.5 _

ПОНРП 1 0.7 _ _ 2 11.1

Всего осложнений 183 108 29

число осложнений на 1 жетппит/ 1,3 1,4 1,6

*р<0,05

Ведущее ранговое местосреди осложнений гестации занимает преэклампсия (32,9% - 23), затем анемия (10,0% - 7), угроза преждевременных родов -8,6% (6), пиелонефрит 5,7% (4). Ранний токсикоз был более чем у половины беременных (55,9%) I группы и уменьшался по мере нарастания паритета, достигая у ЭПР (33,3%)- трети. Различия не достоверны, статистически не доказаны (р>0,05). Отмечается рост частоты преэклампсии по мере увеличения паритета родов - от 28,3 до 44,4% (р>0,05). Аналогичная динамика показателя угрозы прерывания беременности -от 14,5 до 22,2% (р>0,05). Крупный и гигантский плод выявлен у 14,2% первородящих, у

17,5% - МРЖ и у 38,9% - ЭПР. В среднем на 1 женщину в I группе приходится 1,3 осложнения, во II- 1,4; в III -1,6 осложнения.

Общая длительность родов у первородящих в среднем составила 11 час 10 мин ±3 0 мин, при четвертых родах - 7 час 12 мин ±30 сек, при девятых-четырнадцатых родах - 6 час 6 мин ±16 мин. 12 сек.Общая продолжительность I родов на 4 часа больше, чем при 4-х -9-х родах за счет продолжительности первого периода родов. Второй период при 1-х родах больше чем у МРЖ на 20 мин, третий период короче на 2-4 мин.

Средняя кровопотеря при самопроизвольных родах составила: в I группе 361,9 ± 30,4 мл, П-350,5 ± 22,8 мл, IH-319,2 ± 40,5 мл.

Из общего числа изучаемых женщин 34 (14,0%) родоразрешены путем операции кесарева сечения. В группе первородящих доля кесарева сечения составила 13,8%, в группе МРЖ - 11,3%, ЭПР - 27,8%. Во всех группах доля экстренно проведенных чревосечений в 3 раза больше, чем плановых. Кровопотеря при абдоминальном родоразрешении составила в I группе 1075,0 ± 108,0 мл, во И -966,7± 178,5 мл, в III - 820,0±63,0 мл.

Доля детей массой до 2449 г в I группе составила 8,1%, во II группе -10,7%, в III группе - 11,2%. Доля крупных и гигантских детей была соответственно 14,2%, 21,5% и 38,9%* (р<0,05).

10,7% (15) новорожденных у первородящих родились в тяжелом состоянии, 39,3% (55) - в состоянии средней тяжести, остальные (50%) - в удовлетворительном состоянии. Для детей II группы эти показатели составили соответственно 9,2%; 19,7% и 71,1%; для детей III группы - 6,6%; 6,6% и 86,8%.

Таблица 5

Осложнения в послеродовом периоде __

Осложнения ПР МРЖ ЭПР

Гематома в области н/с матки после кесарева сечения 1 - -

Внутренне кровотечение после чревосечения 1 - -

Лактостаз 3 - -

Метроэндометрит после кесарева сечения 2 - -

Гематометра 3 7 -

Обинволюция матки 2 5 _

Инфильтрация послеоперационной раны передней брюшной стенки 4 1

Инфильтрация эпизиотомной раны 1 - -

Лохиометра - 6 -

Острый варикотромбофлебит - 7 -

Послеоперац. парез кишечника - 1 -

Перитонит после кесарева сечения - - 1

Число осложнений на 1 родильницу 2,1 1,4 1,0

*р<0,05

Число осложнений на 1 родильницу в изучаемых группах разное: в I группе - 2,1; во II -1,4; в III - 1,0.

Выявленные при настоящем исследовании особенности течения беременности и родов суммированы в таблице 6.

Таблица б

Особенности течения беременности и родов у женщин с различным __паритетом родов_^_1

Первородящая Многорожавшая t

Возраст 22,8 ± 0,6 года 37,2 ± 1,4 года 0,2

Менархе 13,5 ±0,2 года 13,3 ±0,4 года 0,1

Образование Среднее-81,4% Среднее - 92,2% 0,2

Брак зарегистрирован 33,8% 80,4% 2,1

Половая жизнь 21,7 ±2,6 года 19,3 ±0,9 года 0,1

Домохозяйка 73,8% 90,3% 0,3

Служащая 25,5% 8,2%

Городская жительница 35,9% 38,3% 0,1

Сельская жительница 64,1% 61,7% 0,1

Анемия 100% 100%

Варикозная болезнь 0,7% 30,8% 4,3

Ожирение 15,2% 38,3% 1,9

Заболевания почек 5,5% 9,3% 1,4

В состоянии стресса 100% 100%

Наблюдаются в Ж/К с 12 нед 92,0% 35,0% 0,1

Перинатальные потери 21,2% 55,0% 2,3

Медицинский аборт 3,4% 34,2% 8,5

Самопроизвольный аборт 16,3% 26,4% 1,8

Ранний токсикоз 52 39,8 1,7

Угроза прерывания 14,8 23,8 1,2

Гестоз 22,7 34,2 1,5

Анемия тяжелой степени 48 66,2 3,0

Ожирение 14,3 38,3 3,0

Варикозная болезнь 2,0 30,8 3,3

Заболевания почек 4,0 9,3 0,5

Преждевременные роды 5,4 9,3 0,4

Кесарево сечение 11,3 17,1 0,7

Ручное отделение плаценты 6 20,8 1,7

Дородовое излитие вод 24 16,4 0,9

Гипотоническое кровотечение 2,0 4,5 0,2

Крупный плод 16 23,4 2,2

Тазовое предлежание плода 6,00 7,4 0,1

*р<0,05

Заключая материалы этого раздела работы, следует отметить, что у всех миогорожавших выявлена анемия, причем уровень гемоглобина обратно пропорционален паритету родов - чем больше паритет, тем ниже гемоглобин.

Ожирением страдают 15,2% первородящих, 40,0% женщин с 4-8 родами и 33,3% - с девятыми - четырнадцатыми родами.

Варикозная болезнь установлена у 0,7% первородящих, 36,2% - с четвертыми- восьмыми родами, 61,1% - с девятыми - четырнадцатыми родами.

Пиелонефритом страдали 5,5% первородящих, 11,2% - рожающих 4-8 раз, 11,1%- рожающих 9 раз и более.

В среднем на одну женщину с первыми родами пришлось 1,3 экстрагенитального заболевания, с 4-8 родами - 2,1 заболевания, с девятыми и более родами - 2,3 заболевания.

Преэклампсия у первородящих выявлен в 28,3%, а у МРЖ в 1,7 раз чаще: при 4-8 родах - у 33,8%, при девятых и более родах - 47,4%.

Крупный плод встретился соответственно 14,2; 17,9 и 38,9%. В среднем число акушерских осложнений на одну беременную составило: 1,3 - у первородящих, 1,4 - рожающих 4-8 раз, 1,6 -рожающих 9 и более раз.

Частота угрозы прерывания беременности у МРЖ в 1,6 раз выше, чем у первородящих, частота преждевременных родов равнялась: 4,8%, 10,0% и 16,7%, т.е. в 3,5 раз выше.

Ручное вхождение в матку -16,8, 23,9 и 67,1%.

Дородовое излитие околоплодных вод: 29,6; 12,5 и 16,7%.

Число осложнений после родов на одну родильницу в среднем составило по группам: 2,1; 1,4; 1,0.

Для разработки математической модели прогнозирования риска осложненного течения беременности, родов и послеродового периода у МРЖ были выделены факторы индивидуального риска развития данных осложнений и определялись информационная ценность и прогностическая значимость каждого фактора риска.

Таблица 7

Прогностическая шкала риска развития осложнений у М РЖ

Факторы риска Р. Р2 Их«) Балл

Возраст старше 35 лет 0,0708 0,19544 0,27 2,7

Сельскохозяйственные рабочие 0,37168 0,09121 0,86 8,6

Домохозяйки 0,36283 0,16612 0,33 3,3

Позднее взятие на учет 0,53097 0,28339 0,34 3,4

Нежеланная беременность 0,16814 0,08469 0,12 1,2

Нерегулярное посещение женской консультации 0,39823 0,11075 0,80 8,0

Интергенетический интервал

1 - 2 года 0,15044 0,25733 0,12 1,2

2-3 года 0,0885 0,18241 0,15 1,5

Анемия тяжелой степени 0,07965 0,01954 0,18 1,8

ожирение 0,14159 0,29967 0,26 2,6

ревматизм, порок сердца 0,02655 0,00326 0,11 1,1

хронический пиелонефрит 0,24779 0,09121 0,34 3,4

мочекаменная болезнь 0,02655 0,00326 0,11 1,1

преэклампсия 0,52212 0,17915 0,80 8,0

средней степени 0,17699 0,00977 1,05 10,5

Тяжелой степени 0,16814 0,00651 1,14 11,4

преждевременные роды 0,29204 0,00977 2,08 20,8

Угроза прерывания беременности 0,21239 0,11075 0,14 1,4

рубец на матке 0,18584 0,09121 0,15 1,5

многоплодие 0,06195 0,01629 0,13 1,3

предлежание плаценты 0,02655 0,00326 0,11 1,1

К наиболее неблагоприятным факторам риска развития осложненного течения гестации, согласно таблице, относятся: угроза прерывания беременности - 21 балл, преэклампсия средней степени тяжести - 10,5 баллов, тяжелой степени - 11,4 балла, работа в сфере сельского хозяйства -9 баллов, нерегулярное посещение женской консультации - 8 баллов, ожирение - 3 балла, хронический пиелонефрит - 3 балла, возраст беременной старше 35 лет - 3 балла, позднее взятие на учет - 3 балла, домохозяйки - 3 балла, анемия тяжелой степени - 2 балла, короткий интергенетический интервал - 2 балла.

При наличии у беременной нескольких факторов риска производится суммирование соответствующих баллов. При сумме баллов в пределах от 0

до 3 беременную женщину относят к группе низкого риска, от 4 до 6 -группу среднего риска, от 7 и более - группу высокого риска.

В нашем исследовании четко вырисовывается, что именно стандартная амбулаторная помощь МРЖ не оказана в должном объеме. Клинический анализ первичной медицинской документации беременных и рожениц показывает, что амбулаторная помощь им была оказана в недостаточном объеме, страдало и качество помощи.

По нашим данным, 6 раз посетили медицинских работников всего лишь 19,7% МРЖ. Несмотря на наличие экстрагенитальной и акушерской патологии (анемия, гестоз, ранний токсикоз, угроза прерывания беременности и т.д.) во время беременности прошли стационарное лечение лишь 5,9% беременных. До родов были госпитализированы 19,6% МРЖ. Конечно, многодетной матери сложно оставить детей, семью и лечь в стационар без крайней необходимости

Рис. 1. Тактика подготовки многорожавших женщин к беременности.

В заключение следует отметить, что в снижении осложнений беременности у МРЖ важная роль принадлежит женской консультации, где должно проводиться тщательное динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальной патологий.

выводы

1. Частота осложнений беременности, родов и послеродового периода существенно возрастают после 4-5 родов, что обусловлено более частой экстрагенитальной патологии, гестозом, осложнениями течения родов, крупным плодом и способствует росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Многорожавшие женщины имеют высокий уровень экстрагенитальной патологии: частота анемии беременных достигает 100%, ожирения - 38,3%, варикозной болезни - 30,8%, заболеваний почек - 9,3% Сопоставление этих показателей с группой первородящих выявил достоверную разницу частоты варикозной болезни (1=3,3), ожирения (1=3,0), анемии средней и тяжелой степени (1=3,0).

3. Особенностями течения беременности у многорожавших женщин является высокая частота раннего токсикоза - 39,8%, угрозы прерывания беременности - 23,8%, гестоза - 34,2%. По сравнению с ПР беременность у МРЖ в 1,5-1,6 раза чаще осложняется угрозой прерывания беременности, гестозом, крупным плодом.

4. Процент нормальных родов у МРЖ составил в 2012 г. всего 14,4% (РФ -33,7%). Частота акушерских кровотечений у МЖР в 2 раза выше. Продолжительность родов у МРЖ женщин в 1,6 раза короче, чем у первородящих, возрастает число быстрых родов.

Дородовое излитие околоплодных вод у МРЖ (16,4%) значительно (в 1,4 раза) реже, чем у ПР (23,6%), соответственно и слабость родовой деятельности - 0,7% у многорожавших и 1,5% у ПР.

5. Частота кесарева сечения в группе МРЖ составляет 17,1%, ПР - 11,3%. Среди многорожавших доля плановых кесаревых сечений равна 39,1%, экстренных - 60,9%.

6. У многорожавших женщин по сравнению с первородящими достоверно чаще (1=2,2) отмечено рождение крупного плода. Средняя масса тела плода при первых-вторых родах - 3311,7±81,0 г, при третьих и

более родах - 3490,1± 135,0 г. Выявлено повышение массы тела плода до восьмых родов включительно, а с девятых - снижение.

7. В структуре заболеваемости новорожденных первые ранговые места занимают неврологические расстройства (48,5%), респираторные нарушения (23,5%), замедление роста и недостаточность питания (11,5%). Число заболеваний у всех новорожденных на 1000 родившихся живыми на нашем материале составило 2395,4 (в РФ - 608,5). Перинатальная смертность общая в исследуемых группах равнялась 47,0%о, в группе МРЖ - 63,8%о, в группе ПР - 24,2%о (1=3,0).

8. К наиболее неблагоприятным факторам риска развития осложнений у многорожавших женщин и их плодов относятся: возраст беременной старше 35 лет, позднее взятие на учет и нерегулярное посещение женской консультаци, короткий интергенетический интервал, осложнения гестации (угроза прерывания беременности, гестоз средней и тяжелой степени), наличие ЭГП (ожирение, хронический пиелонефрит, анемия тяжелой степени), работа в сфере сельского хозяйства и занятость только домашним трудом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях улучшения ближайших и отдаленных результатов в практике ведения многорожавших необходима комплексная диспансеризация, основанная на трехэтапной технологии перинатальной профилактики, превентивная госпитализация и родоразрешение в условиях стационаров высокого риска.

2. Высокая экстрагенитальная заболеваемость женщин республики диктует необходимость усиления терапевтической службы и санацию женщин до беременности.

3. В регионе с высокой рождаемостью необходимо диспансерное наблюдение за МРЖ, проведение адекватной догестационной подготовки, включающей коррекцию ЭГП и предоставление квалифицированных услуг в области контрацепции и планирования семьи.

4. Многорожавшие беременные женщины подлежат дифференцированной диспансеризации с учетом балльной оценки факторов риска развития осложнений. Профилактике осложнений с ранних сроков беременности подлежат МРЖ из группы высокого риска развития этой патологии (7 баллов и выше). У остальных МРЖ целенаправленное превентивное лечение следует проводить с 20 недель беременности.

5. Для достижения оптимальльного исхода для матери и плода целесообразно развертывание дневных стационаров при родильных домах и базовых женских консультациях в городах и РБ и ЦРБ - в сельской местности.

6. За новорожденными детьми с повышенным перинатальным риском рекомендуется регулярный (ежеквартальный) педиатрический и неврологический контроль.

7. Своевременное взятие на учет, выделение группы риска развития осложнений, выявление и санация ЭГП, госпитализация МРЖ в стационары высокого риска, профилактика и лечение гестационных осложнений, проведение комплексной превентивной терапии позволит улучшить перинатальные исходы.

8. Система мер по оптимизации акушерской помощи многорожавшим женщинам представлена в алгоритме на рис.2.

Рациональное и сбалансированное питание беременных

Формирование разумного отношения женщин и их семей к национальным обычаям и традициям

Санпросвет работа среди мужских коллективов о последствиях частых беременностей и родов

Подворный обход участковой акушерки для выявления беременных и направления их в женскую консультацию

XX

Преподавание в школе уроков о значении рационального сбалансированного питания для женщины и ее потомства, вреде частых беременностей и родов, проблеме контрацепции

XX

Организация надомного труда для многорожавших

XX

Диспансеризация беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями терапевтом в женской консультации

Широкая организация при ЛПУ дневных стационаров для многорожавших беременных

Рис.2. Оптимизация акушерской помощи многорожавшим женщинам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аджиева Д.А., Нуриагоиедова С.С. «Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у многорожавших». //Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития. Материалы II Международной научно-практической конференции. Сборник статей. Краснодар, 2013-С.32.

2. Аджиева Д,А., Нурмагомедова С.С. «Формирование групп риска развития гестационных осложнений у многорожавших». //Медицина: актуальные вопросы и тенденции развития. Материалы II Международной научно-практической конференции. Сборник статей. Краснодар, 2013-С.42.

3. Аджиева Д.А.,Омаров С-М.А. «Перинатальные исходы у многорожавших» // В сб.: Материалы УРегионального научного форума «Мать и дитя». Сборник тезисов. Геленджик, 2011- С.20-21.

4. Аджиева Д.А., Омаров С-М.А. «Особенности акушерского анамнеза у многорожавших»// В сб.: Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». Сборник тезисов. Геленджик, 2011- С.22.

5. Аджиева Д.А., Нурмагомедова С.С. «Разработка математической модели риска развития гестационных осложнений у многорожавших» //Вестник Российского Государственного Медицинского Университета (РГМУ). Специальный выпуск № 2.. VI Международная конференция молодых ученных" Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии". Москва, 2013- С.97-99.

6.Аджиева Д.А "Выявление групп риска развития гестационных осложнений у многорожавших женщин" // Врач-аспирант.Научно-практический журнал. N 1.1(62). Издательство "Научная книга" Воронеж 2013г - С. 124-128.

7. Аджиева Д. А "Региональные особенности гестационного процесса,родов и послеродового периода у многорожаыших" // Врач-аспирант.Научно -практический журнал. 1Ч1(62).Издательство "Научная книга" Воронеж 2013г- С.4-12.

и -6814

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 372. Тираж 100 экз.

2014153789