Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения при бессимптомной бактерурии у многорожавших женщин

На правах рукописи

АЛИЕВА ЭЛЬВИРА АЛИЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И РОДОРАЗРЕШЕИИЯ ПРИ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2009

11ао

003481188

Работа выполнена в ГУ «Дагестанский научный центр РАМН»

Научный руководи- член-корр. РАМН, заслуженный деятель тель: науки РФ и РД, доктор медицинских на-

ук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппо-

ненты:

доктор медицинских наук, профессор Юровская Валентина Петровна

кандидат медицинских наук Бухтиярова Марина Георгиевна

Ведущая организация:

Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии

Защита состоится «/-*"» се 2009 г. вт^

с>о

свет

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «М » о^ГсрУдЦ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент, к.м.н.

Шо вкуй В.Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема экстрагенитальных заболеваний у беременных, среди которых большой удельный вес имеет патология почек, остаётся одной из наиболее актуальных в акушерской практике (Охапкин М.Б., 2000; Дядык А.И., Багрий А.Э., Яровая Н.Ф., 2000; Савельева Г.М., 2001, ПГехтман М.М., 2000; Norrby S.R., 1997). На протяжении последнего десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваемости инфекциями моче-выводящих путей, занимающих второе место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных после патологии сердечно-сосудистой системы (Го-мазков O.A., 2003; Шулутко Б.И., 1998; Шехтман М.М., 1999; Тареева И.Е., 1996; Sibai В.М., Mabie W.C., 1990).

По данным ряда авторов инфекционные заболевания мочевыделитель-ной системы диагностируются только в 15-30% случаев из их общего числа (Шильман А.й. и др., 2000; Арбулиев М.Г. и др.,2000; Лоран О.Б., Страчун-ский Л.С., Синякова Л.А., 2004; Hooton T.N., Stamm W.E., 2004).

Под «бессимптомной бактериурией», или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей, подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей.

У беременных женщин бессимптомная бактериурия встречается в 2,511,5% случаев (Савельева Г.М., 1999; Рябов С.И., 2000; Ребров Б.О., Реброва О.О., 2006; Meyers B.R., 2004; Sobel J.D., KayeD., 2000).

Наличие инфекционного очага в почках, даже при бессимптомном течении, нередко приводит к развитию внутриутробного инфицирования и, как следствие, к угрозе прерывания беременности, аномалиям прикрепления и преждевременной отслойке планеты, многоводию (Охапкин М.Б., 2000; Дядык А.И., Колесник H.A., 2003).

Согласно исследованиям Г.М. Савельевой с соавт. (1999), воспалительные заболевания мочевыделительной системы - одна из основных причин возникновения плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода.

Анализ многочисленных независимых исследований показал, что у женщин, имеющих бессимптомную бактериурию в начале беременности, установлены: в 20-30 раз больший риск развития пиелонефрита во время беременности; склонность к преждевременным родам; рождение детей с низким весом (С.В.Яковлев, В.С.Яковлев, 2005; Meyers B.R., 2004; Norrby S.R., 1997).

Из приведенных выше данных следует, что ранняя диагностика и эффективное лечение бессимптомной бактериурии у беременных женщин на ранних этапах остаются важной актуальной проблемой акушерства.

Одним из аспектов, тормозящих решете проблемы профилактики и обоснования показаний раннего начала лечения бессимптомной бактериурии, является отсутствие единого мнения о патогенетических путях развития этого заболевания у женщин (Б.О.Ребров, О.О.Реброва, 2006; Атаджанов У.Ж., Уте-генов Н.У., 2003; Рябов СЛ., 2000). Имеющаяся сегодня в распоряжении

практического врача литература не позволяет четко сориентироваться в тактике диагностики и лечения бессимптомной бактериурии.

Многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестации у многорожавших женщин в регионах с высокой рождаемостью, каковым является Республика Дагестан. Возраст и паритет, короткий интергенетический интервал, высокая частота экстрагениталышй и гинекологической заболеваемости, снижение социально-экономического статуса - вот неполный перечет факторов, обуславливающих высокую частоту перинатальной патологии у многорожавших женщин. Среди различных видов экстрагенитальной патологии у многорожавших женщин заболевания мочевыделительной системы занимают значительный удельный вес (18,7-37,4%).

Несмотря на то, что за последнее время достигнут определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, лечения и профилактики бессимптомной бактериурии у беременных, этот патологический процесс до настоящего времени остаётся не до конца изученным. Недостаточно освещена проблема информативности различных методов диагностики при бессимптомной бактериурии и их прогностическая ценность для течения беременности и предсказания возможных нарушений состояния фетоплацентарной комплекса, плода и новорожденного. В связи с этим целесообразно дальнейшее изучение вопросов диагностики бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин, выявление прогностически значимых критериев для предупреждения и своевременной коррекции возможных осложнений гестационного процесса при бессимптомной бактериурии у беременных, а также улучшения перинатальных исходов.

Цель работы

Совершенствование пренатальной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией с целью улучшения исходов гестации для матери и плода.

Основные задачи исследования

1. Изучить спектр бактериальной флоры мота при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

2. Выявить влияние биоценоза влагалища на развитие бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

3. Изучить функциональное состояние почек при бессимптомной бактериурии у многорожавших женшин.

4. Изучить и сопоставить иммунологические показатели беременных с бессимптомной бактериурией в зависимости от числа родов в анамнезе.

5. Изучить особенности течения гестации, состояния плода и новорожденного при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

6. Изучить морфологию плаценты и оболочек при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

7. Разработать систему превентивных мероприятий осложнений гестации при

бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

Научная новизна исследования На основании проведенных исследований выявлены основные причины развития бессимптомной бактериурии во время беременности у многорожавших женщин.

Впервые проведено комплексное изучение бактериального профиля мочи и подтверждена его взаимосвязь с микрофлорой влагалища у беременных женщин с бессимптомной бактериурией.

Впервые выявлены эхографические изменения в почках при бессимптомной бактериурии во время беременности, и их зависимость от паритета.

Новыми являются данные об особенностях иммунологических реакций в организме беременных женщин с бессимптомной бактериурией и их изменения в зависимости от паритета.

Установлена степень неблагоприятного влияния бессимптомной бактериурии на состояние фетоплацентарного комплекса, течение гестации и пост-натальную адаптацию новорожденных у многорожавших женщин.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана программа превентивного лечения прогнозируемых осложнений беременности и родов у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией, оценена ее эффективность.

Практическая значимость работы Превентивное лечение по разработашгой нами программе приводило к значительному улучшению течения беременности, родов и послеродового периода у многорожавших женщин с ББ. Так, частота развитая угрозы прерывания беременности в различных сроках уменьшилась в 1,9 раза, гестоза в 1,9 раза, фетоплацентарной недостаточности в 1,7 раза. Гемодинамические нарушения в МППК были зарегистрированы в 1,5 раза реже. Гипоксия плодов, подтвержденная данными БФПП, наблюдалась в 1,6 раза реже. Среди осложнений родового акта частота несвоевременного излития околоплодных вод наблюдалась в 1,7 раза реже, аномалий родовой деятельности - в 1,4 раза, материнского травматизма - в 2,1 раза, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах - в 1,3 раза, послеродовых воспалительных осложнений со стороны матки - в 1,4 раза реже.

Разработанная нами программа превентивного лечения прогнозируемых осложнений беременности и родов у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией, эффективна, снижает частоту осложнений гестации у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения гестационных осложнений у многорожавших женщин с ББ.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство», «Здоровье дагестанской семьи» и по плану научно-

исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№19) 26 сентября 2007г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродукто-логии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии 27 мая 2008 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Бессимптомная бактериурия у многорожавших женщин».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бессимптомная бактериурия во время беременности осложняет течение беременности, родов, послеродового периода, оказывает неблагоприятное влияние на состояние фетоплацентарной системы у многорожавших женщин значительно чаще, чем у перво- и повторнородящих женщин.

2. Высокий процент обнаружения дисбиозов влагалищной микрофлоры у ■многорожавших женщин может служить фактором увеличения проникновения микроорганизмов из влагалища во внутреннюю среду организма, которое проявляется бессимптомной бактериурией.

3. Степень выраженности сонографических изменений в почках у многорожавших беременных с бессимптомной бактериурией может служить прогностическим показателем перинатального неблагополучия.

4. Особенности иммунного статуса, выявляемые на фоне бактериального присутствия в мочевых путях, коррелируют с числом родов в анамнезе.

5. Разработанная программа превентивного лечения прогнозируемых перинатальных осложнений у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией эффективна, позволяет уменьшить частоту различных перинатальных осложнений в 1,3-2,1 раза.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 21. рисунок.

Указатель литературы включает 205 источников, 122 - на русском языке и 83 - на иностранных языках.

Работа выполнена в Перинатальном центре Республики Дагестан (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА), в Муниципальном родильном доме №2 г. Махачкалы, лабораториях Дагестанского научного центра РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ¡Материал и методы исследования. Для реализации цели и задач исследования проведен многоаспектный клинико-статисгический анализ 110 много-рожавших беременных с диагностированной бессимптомной бактериурией во время периода гестации - основная группа (мББ). Группа сравнения состояла из 25 первородящих и 25 повторнородящих женщин с бессимптомной бактериурией (пББ). В контрольную группу были объединены 50 здоровых беременных, из которых 25 первородящих и 25 повторнородящих. Соответственно приятым в России стандартам, в нашей работе к категории многорожав-ших мы относили женщин, которым предстояли 3 и более роды. Были также проанализированы результаты лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений беременности и родов в группе многорожавших женщин с ББ, состоявшей из 69 человек, получивших превентивное лечение по разработанной нами программе. В качестве сравнения были исследованы 110 многорожавших женщин с ББ, не получивших комплексного лечения в необходимом объеме.

В соответствии с поставленной целью и задачами в программу наших исследований было включено проведение клинико-статистического анализа особенностей гестации. Всем беременным выполнялся стандарт обследования беременных женщин с учетом нозологии имеющейся патологии.

Диагноз бессимптомной бактериурии ставился, если в 2 последовательных анализах мочи, полученных от беременных женщин, выделен один и тот же штамм оактерии в количестве 105 КОЕ/мл и более в 1 мл, при этом пациентки не имели жалоб на мочевыделительную систему, отсутствовали признаки дизурии, выраженные клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса. Экспресс анализ проводился с применением нитритных тест-полосок.

Проведены специальные методы исследования: с целью выявления бактериурии всем беременным проводили культуралыюе исследование мочи на микрофлору. Отрицательными считали случаи, когда роста бактерий не было. Микробиологическое исследование включало определение качественного и количественного состава микрофлоры при бессимптомной бактериурии, а также содержимого влагалища и отделяемого цервикального канала. Материалом для исследования являлась свежая порция мочи. Чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам определяли методом дисков. Кроме того, проводилось определение иммунологических показате-

лей с помощью моноклональных антител, имеющих соответствующую направленность и специфичность, и циркулирующих иммунных комплексов.

Методы функциональных исследований у МРЖ с ББ включали ультразвуковое сканирование органов мочевыделителыгой системы, фетоплацен-тарного комплекса, определение БФПП, а также ультразвуковую допплеро-метрию.

При анализе результатов плацентометрии проводили морфологическое исследование структурных компонентов плаценты и учитывали следующие морфологические показатели: диаметр (мм), толщина (мм), масса (г), объем (см3), площадь материнской поверхности (см3), плацентарно-плодовый индекс массы, межворсинчатый фибриноид (%), плодовый фибриноид (%), межворсинчатое пространство (%), количество капилляров в ворсинке, диаметр капилляров в ворсинке (мкм), толщина плацентарного барьера (мкм). Изучение морфологических особенностей в плацентах проводили с помощью гистологического метода окрашиванием гематоксилином-эозином.

В основу предложенной нами программы превентивного лечения прогнозируемых перинатальных осложнений у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией входили: мероприятия, направленные на полноценное обследование с применением дополнительных методов диагностики, в том числе УЗИ почек и мочевьгеодящих путей в каждом триместре; микробиологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры с проведением культурального исследования и определением чувствительности к антибиотикам; проведение терапии ББ Монурапом и нефро-протектором Канефроном; контроль стерильности мочи в каждом триместре; санация влагалища; курсы метаболической терапии с использованием поли-витаминно-минерального комплекса ЭЛЕВИТ Пронаталь; эубиотики бификол или лактобактерин; профилактику и лечение железодефицитной анемии препаратом Ферро-Фольгамма; комплексную оценку (УЗИ, допплерометрия, КТГ, определение БФПП) состояния фетоплацентарного комплекса для определения тактики ведения беременности комплексную терапию ФПН; применение антиоксиданта и цитопротектора Милдроната, а также профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного пакета Statistics for Windows (5.7.7.) и включала: проверку соответствия распределения случайной величины нормальному закон}' (критерий Колмогорова); нахождение среднего арифметического М, среднего квадратичного отклонения m и средней ошибки среднего t; проверку нулевой статистической гипотезы - отсутствия достоверных различий между средними величинами двух различных выборок. В зависимости от параметров распределения, использовали t - критерий Стьюдента или U критерий Манна-Уитни (доверительная вероятность Р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст МРЖ на 10-15 лет больше, чем в группе перво- и повторнорожавших и составил

33,6±1,6 года. Это легко объяснимо, так как на реализацию репродуктивного потенциала, характерного для многорожавших женщин, необходимо соответствующее количество лет.

При изучении условий проживания и материального обеспечения, выяснилось, что у многорожавших женщин с ББ они расценивались, как неудовлетворительные - в 42,7±2,71% случаев, что в свою очередь могло способствовать неблагоприятному течению беременности и активизации хронических очагов инфекции, в том числе почек и мочевыводящих путей.

Из перенесенных гинекологических заболеваний обращает на себя внимание большое количество хронических воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы в анамнезе, что, вероятно, связано со снижением иммунологической и неспецифической резистентности организма у женщин с ББ, а также с восходящим путем проникновения микробного агента из половых органов. Наиболее частой патологией были кольпиты, указание на которые было у 74,5% пациенток в основной группе, 78,0% в группе сравнения и лишь 18,0% в контрольной группе. Это свидетельствует о том, что кольпит является одним из факторов, предрасполагающих к развитию ББ.

Надо отметить, что промежуток между родами у 74,5% в основной группе и у 68,0% в группе сравнения был менее трех лет, а по данным многих авторов, чтобы полностью восстановить функции женского организма после родов, к примеру, депо железа, необходимо 4 года и более.

Возникающая при беременности совершенная направленность нервных, общесоматических, биохимических и репродуктивных стереотипов закрепляется путем импритинга и в норме должна реализовываться в последующих беременностях. Однако у многорожавшей женщины в связи с истощением в результате многократных беременностей и родов большинства функциональных систем организма стабилизирующее влияние беременности на гомеоста-тические механизмы констатируется реже, чем у повторнорожавших. Дестабилизирующее влияние многократных родов на гомеостатические реакции проявляются в виде активации хронических сопутствующих заболеваний (инфекционных и неинфекционных) или атипичном течении острых. Типичный срок, когда констатируются эти проявления - вторая половина беременности (24-35 недель).

Нами установлено у всех обследованных женщин основной группы и группы сравнения наличие одного и более соматического заболевания. Экст-рагенитальная патология имела место у 99,1% женщин основной группы, у 96,0% женщин группы сравнения. То есть, частота экстрагенитальной патологии выше в группе многорожавших женщин, чему, вероятно, способствует ряд факторов, одними из ведущих являются возраст, социальное неблагополучие многодетных семей, отсутствие должного диспансерного наблюдения, низкая медицинская активность женщин, то есть поздняя явка в медицинские учреждения, нерегулярность посещений, отказ от обследования и лечения, обусловленные занятостью домашними делами.

Наиболее часто женщины с ББ страдали анемией. Много- и часторож-дения, оперативное родоразрешение, послеродовые кровотечения, отмеченные в анамнезе у обследованных нами женщин основной группы, способствовали в последующем развитию ЖДА. Отмечено, что у перво- и повторно-рожавших женщин с ББ года чаще регистрировался факт анемии (96,0%), однако частота развития анемии средней степени тяжести и тяжелой степени наблюдалась реже, чем у многорожавших женщин.

При анемии, в зависимости от ее тяжести, отмечается угнетение иммунологической реактивности организма. Иммунологические сдвиги проявляются в виде снижения фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови, дефицита циркулирующих Т-лимфоцитов, а в случаях тяжелой формы анемии - снижения уровня В-лимфоцитов в периферической крови. Поэтому развитие бессимптомной бак-териурии у обследованных нами беременных, наряду с другими причинами, может быть обусловлено угнетением иммунологической реактивности организма на фоне анемии.

Хронический пиелонефрит был основной и практически единственной нозологической формой среди заболеваний мочевыделительной системы, которые находились на втором месте по частоте обнаружения в обследованных группах. Время возникновения воспалительного процесса в почках у пациенток было различным. Более чем у трети из них заболевание возникло в периоде полового созревания (23,6% в основной группе и 20,0%), в детском возрасте - у 14,5% и 16,0% женщин соответственно, и, следовательно, носило длительный характер. В репродуктивном периоде заболевание выявлено у 22,025,5% обследованных пациенток. Таким образом, у большей часта обследованных женщин с бессимптомной бактериурией до наступления настоящей беременности был диагностирован пиелонефрит, что могло послужить основным фактором, способствующим бактериальному обсеменению мочи во время настоящей беременности. Указания на гестационный пиелонефрит во время предыдущей беременности имели место у 37,3% наблюдаемых основной группы и лишь у 12,0% женщин из группы сравнения.

Наличие хронических очагов инфекции органов дыхания также могло быть предрасполагающим фактором в развитии бессимптомной бактериурии. Заболевания ЖКТ наблюдались у многорожавших женщин с ББ в 37,3% случаев, в группе сравнения - в 24,0%. Патология ЖКТ в свою очередь может способствовать нарушению иммунологической реактивности организма, способствуя развитию бессимптомной бактериурии.

Таким образом, при изучении анамнеза женщин с ББ мы выяснили, что частота осложнений акушерско-гинекологического и соматического анамнеза у многорожавших женщин значительно больше, чем у перво- и повторноро-жавших с ББ и во много раз превышает данные показатели у здоровых женщин.

При проведении культуралыюго исследования мочи у женщин с ББ установлено совпадение видового состава микрофлоры независимо от паритета, кроме того, в обеих группах отмечено преобладание мономикробной флоры.

При изучении спектра выявленных бактерий, обращает на себя внимание преобладание грамположительной микрофлоры, среди которых наиболее часто выделялся эпидермальный стафилококк (в 19,1-22,0%). Кишечная палочка, как основной представитель грамположительной микрофлоры, обнаружена в 23,6% случаев у многорожавших женщин и в 26,0% у перво- и по-вторнорожавших, протей - в 7,3-8,0% соответственно, в случае обнаружения которого впоследствии наиболее часто развивались воспалительные осложнения почек и мочевыводящих путей. Смешанная флора выявлена у 4,05,45% беременных, при этом из ассоциаций чаще обнаруживалась кишечная палочка с золотистым стафилококком.

Таблица 1

Сравнительная характеристика спектра бактерий

в моче и влагалище у женщин при бессимптомной бактернурии (%)■

Вид бактерий Группы

Основная группа (мББ) Группа сравнения (пББ)

Бессимптомная бактерилрия Влагалищная микрофлора Бессимптомная бактериурия Влагалищная микрофлора

Грамположитель-ная микрофлора 42,7±2,6 78,2 ±4,01 40,0±3,7 82,0±3,55

Staphylococcus epidermidis 19,1±3,5 58,2±2,9 22,0±2,17 56,0±2,3

Staphylococcus aureus 10,9±2.2 27,3±2,6 6,(¡±0,42 22,0±1,9

Staphylococcus saprophvticus 11,8±1,4 32,7±2,В4 12,Oil,17 38,0±2,81

Enterococcus 0,9±0.03 6,4±0,72 - 4,0±1,1

Грамотрицательиая флора 38,2±3,73 71,8±3,83 42,0±3,06 76,0±3,22

Escherichia coli 23,6±2,2 45,5±2,96 26,Oil,8 38,0±2,7

Pseudomonas aeruginosa 1,8±0,27 3,6±1,19 2,0±0,08 2,Oil,01

Proteus mirabilis 7,3±0,4 9,1±0,55 8,0±1,1 12,0±1,4

Klebsiella pneumoniae 5.45±0,38 6,4±0,51 6,0±1,11 10,0±0,66

Прочие бактерии 13,6±1,51 30,9±4,81 14,0±1,47 38,Oil,52

Микробные ассоциации 5,45±1,9 100,0 4,0±0,08 100,0

Проведена оценка чувствительности микроорганизмов, выявленных в моче, к антибиотикам. При выборе антибиотика учитывались широта спектра антимикробного действия и его безопасность в отношении матери и плода. По нашим данным фосфомицин обладал самой высокой микробиологической активностью в отношении основных микроорганизмов, в большинстве случаев выявляемых в наших исследованиях при ББ. Самая высокая резистентность отмечена к ампициллину и нитрофурантоину.

Основная группа

Группа сравнения

25,5

Щнормоценоз 83 промежуточный тип □ дисбиоз Ш вагинит

Контрольная группа

Рис. 1, Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища у обследованных женщин (%).

При сравнении результатов бактериологического обследования инфицированной мочи и микрофлоры влагалища беременных женщин обследованных нами групп, видовой состав бактерий при ББ был достаточно близким с микрофлорой преобладающей во влагалище. При оценке состояния микрофлоры влагалища состояние нормоценоза в контрольной группе выявлено у 48,0% обследованных. У женщин с ББ в основной группе и группе сравнения типичное состояние нормального биотопа влагалища зарегистрировано не было. Промежуточный тип зарегистрирован у 32,7% женщин основной группы, у 28,0% группы сравнения и 52,0% контрольной группы. Кроме того, у 41,8% многорожавших женщин и 58,0% перво- и повторнорожавших биоценоз влагалища характеризовался, как дисбиоз влагалища, а у 25,5% и 14,0% женщин соответственно, как вагинит (воспалительный тип влагалищного мазка), причем преобладали случаи обнаружения неспецифического вагинита и кандидозного кольпита, однако были единичные случаи гонорейного, три-хомонадного кольпита. Таким образом, микробиоценоз влагалища у беремен-

ных с ББ характеризуется в большинстве случаев значительной полимикробной картиной мазка, расцененной, как дисбиоз.

В результате динамического наблюдения за беременными с выявленной ББ, у 17,3% многорожавших женщин и 34,0% перво- и повторнорожавших женщин ББ протекала без осложнений, у 40,0% и 36,0% соответственно вела лишь к незначительным изменениям в анализах мочи (латентное течение) и лишь у 42,7% женщин основной группы и 30,0% группы сравнения ББ манифестировалась клиническими проявлениями, т.е. впоследствии развился пиелонефрит.

Следует отметить, что у женщин группы сравнения клиническая симптоматика пиелонефрита регистрировалась большей частью в третьем триместре беременности (у 22,0% женщин), в то время как во втором триместре -лишь у 8,0% обследованных, что может быть обусловлено возрастающим действием механического компонента в возникновении заболевания. У многорожавших женщин основной группы, наоборот, заболевание в большинстве случаев регистрировалось во втором триместре (у 30,9% беременных), тогда как лишь у 11,8% пациенток первые симптомы пиелонефрита были обнаружены в третьем триместре, что свидетельствует, вероятно, о сниженной иммунологической резистентности организма многорожавших женщин.

Одним из наиболее информативных методов, позволяющих диагностировать патологические изменения в почках у беременных с ББ, явилось ультразвуковое исследование почек. Таких признаков, как нарушение подвижности почек при дыхании, значительное их увеличение в размерах, мы не наблюдали, хотя некоторое увеличение размеров почек на фоне развившегося пиелонефрита и изменения кдинико-лабораторных показателей имело место в 10,9% наблюдениях в основной группе и 6,0% - в группе сравнения.

Расширение чашечно-лоханочной системы было наиболее часто встречающимся изменением при ультразвуковом исследовании паренхимы почек женщин с ББ. При этом расширение ЧЛС 2 степени регистрировалось у 22,7% многорожавших пациенток и 14,0% перво- и повторнорожавших, а 3 степени - выявлено в 2,7% и 2,0% наблюдений соответственно (Р<0,05). Это может быть связано с физиологической дилатацией собирательной системы почек во время беременности, более выраженной справа и возрастающей по мере прогрессировать беременности, подтверждаемая имеющимися сообщениями в литературе (Петричко М.И., 1998; ЯаБшиБзеп Р.Е., 2001), которая усугубляется наличием изменений, развивающихся вследствие хронических заболеваний почек. Кроме того, дилатация ЧЛС может служить фоном для реализации воспалительного процесса в почках при определённых неблагоприятных условиях. Несколько реже визуализировалось снижение эхогенности паренхимы, как результат её отёка вследствие развития пиелонефрита у женщин с ББ. Одновременно отмечалось увеличение или уменьшение толщины паренхимы.

Анализ частоты ослояснений беременности у женщин с ББ в каждой группе показал, что у многорожавших женщин с ББ гестационные осложне-

ния имели место достоверно чаще, чем в группе перво- и повторнородящих с ББ, соответственно в 89,1% и 58,0% случаев.

Выявлена достоверная разница в частоте развития угрозы прерывания беременности между здоровыми пациентками (8,0%) и женщинами с ББ. Причем, у многорожавших женщин данная патология беременности отмечалась чаще (24,5%), чем у перво- и повторнорожавших (18,0%). Кроме того, выявлена положительная зависимость между возникновением угрозы невынашивания беременности и развитием клинических признаков мочевой инфекции, изменением лабораторных показателей мочи.

У женщин с ББ во второй половине беременности наиболее частыми осложнениями были анемия и гестоз. Частота сочетанного гестоза у многорожавших с ББ превышает таковую в группе сравнения и контрольной группе, соответственно'. 38,2% против 22,0% и 4,0%. Его начало было ранним (во втором триместре) практически у половины из них. Максимальное число беременных с сочетанным гестозом было выявлено при анемии и обострении хронического пиелонефрита. Тяжелые формы гестоза (нефропатия и преэк-лампсия) чаще отмечались у многорожавших женщин с ББ, чем в группе перво- и повторнорожавших с ББ, соответственно у 10,9% против 4,0% (Р<0,01).

Частота плацентарной недостаточности у многорожавших женщин с ББ является достоверно более высокой (42,7%) по сравнению с группой сравнения (36,0%), у беременных с ББ, которым предстояли 7 и более роды, ФПН развилась в 100,0% случаев.

Одной из основных причин, обуславливающих более высокую частоту гестоза и плацентарной недостаточное™ (и их более тяжелое течение) у многорожавших беременных женщин с ББ, является срыв адаптационных систем организма, ослабленного много- и часторождением, наличием сочетанной эксграгенитальной патологии. Наличие ББ в таких случаях является маркером того, что ослабленный организм женщины неспособен адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Сказывается также влияние таких социальных факторов, как низкий материальный уровень жизни в многодетных семьях, и, как следствие этого, недостаточное питание женщины в период беременности, стрессы. Наконец, здесь проявляются недоработки в медицинском обслуживании (диспансеризации) многорожавших женщин с отягощенным соматическим анамнезом, относящихся к группе высокого риска по развитию перинатальных осложнений. В частности, именно у многорожавших женщин, из-за поздней явки в женскую консультацию, не всегда своевременно диагностируется экстрагенитальная патология, и принимаются меры для оздоровления, не говоря уже о том, что у данной категории женщин меры по оздоровлению и профилактике гестационных осложнений необходимо принимать на прегравидарном этапе.

Наиболее часто при УЗИ МППК в основной группе и группе сравнения наблюдались такие признаки ПН, как наличие кальцинатов, патологического количества околоплодных вод и синдрома задержки развития плода. Несколько реже регистрировалось несоответствие зрелости плаценты сроку гес-

тации и изменение ее толщины. По таким признакам, как изменение толщины плаценты (истончение), преждевременное созревание плаценты, изменение объема околоплодных вод (маловодие), лидером оказались многорожавшие женщины с ББ.

Ультразвуковые изменения в плаценте коррелировали с результатами допплерометрии. Достоверно чаще гемодинамические отклонения были зарегистрированы в группе многорожавших женщин с ББ и составили 40,9%. В группе перво- и повторнородящих - 32,0%. Наиболее выраженные нарушения кровотока в сосудах ФПК были у многорожавших женщин, у которых бессимптомная бактериурия осложнилась пиелонефритом.

Нарушения кровотока в МПК являются причиной гипоксических состояний плода различной степени тяжести. Анализируя БФПП у женщин в обследованных группах, мы пришли к выводу, что более тяжелая гипоксия регистрируется у плодов у многорожавших женщин с ББ, что указывает на более выраженную степень ПН у этих беременных.

Полученные при исследовании иммунологического статуса беременных с ББ данные свидетельствуют о том что, имеет место тенденция к увеличению общего количества лейкоцитов в периферической крови относительно здоровых беременных, причем достоверная разница между показателями в основной группе и группе сравнения отсутствует. Наблюдается относительный нейтрофилез, моноцитоз и увеличение количества базофилов. При этом отмечена тенденция к снижению количества эозинофилов и достоверное снижение уровня лимфоцитов в периферической крови в обеих группах относительно контрольной группы.

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета обследованных ___беременных (Х±ш) __

Показатель, х106л Основная гр. (мКБ) Гр. сравнения (пББ) Контроль Pl-2 Р,-з

Xi±m, Х2±ш2 Х^±т3

CD (Т-лимфоциты) 1944±39 958±42 2281±27 <0,05 >0,05

CD4 (Т-хелперы) 558±28 855±71 1350±33 <0,05 <0,05

CD8 (Т-супрессоры) 785±39 1045±32 967±21 <0,05 >0,05

CD4/CD8 (индекс) 0,71 0,82 1,40 >0,05 <0,05

CD 19 (В-лимфоциты) 506+42 521±27 625±38 >0,05 >0,05

CD 16+56(]МКклетки) 322±51 371±49 442±56 >0.05 <0,05

CD16+56/CD3(mt3.) 0,15 0,19 0,29 >0,05 <0,05

Анализ состояния клеточного иммунитета перво- и повторнорожавших женщин с бессимптомной бактериурией и многорожавших показал, что в основной группе имеет место достоверная лимфопения за счет уменьшения количества Т-хелперов; В-лимфоцитов и клеток натуральных киллеров. Одновременно возрастает уровень Т-супрессоров что, сопровождается снижением значения иммунорегуляторных индексов С04/С08 и СБ16+56/СОЗ.

Результаты проведенных исследований указывали на реакцию иммунной системы характерную для стресса, коим в нашем исследовании являлась беременность. Причем, с возрастанием паритета эта реакция усиливалась. В свою очередь беременность стимулировала проявление ББ.

Клинические проявления ББ наблюдались в условиях более выраженной лимфопении за счет достоверного дефицита, как Т-хелперов, так и Т-супрессоров, особенно выраженного у многорожавших женщин. Одновременно отмечалось недостоверное уменьшение в периферической крови В-лимфонитов и натуральных киллеров пациенток обеих групп с ББ относительно группы соматически здоровых беременных. Иммунорегуляторный индекс С04/'СВ8 снижался достоверно в сравнении с контрольной группой, а СВ1б+5б/СОЗ снижался в основной группе в 1,9 раза, а в группе сравнения -в 1,5 раза относительно контроля (Р< 0,05).

Выявленные параметры клеточного иммунитета характерны для состояния иммунодепрессии, причем не только в условиях тканевой состоятельности (В-лимфоциты, натуральные киллеры), но и антибактериального контроля (Т-хелперы, Т-супрессоры), особенно значительно проявляющиеся у многорожавших женщин с ББ. Что является доказательством нарушений проявление стереотипных естественных защитных реакций организма, истощенного много- и часторождением, в условиях конфликта макро- и микросистем у многорожавших беременных на бактериальное присутствие в мочевых путях.

Таблица 3

Показатели гуморального иммунитета у обследованных ___ беременных (Х±ш)___

Сывороточный иммуноглобулин Класс Основная гр. (мББ) Гр. сравнения (пББ) Контроль Р1-2 Рьз

Х1±Ш1 Х2±т2 Хз±Шз

ГйМ (г/л) 1,71±0,21 1,55±0,14 1,20± 0,15 >0,05 <0,05

Ы С (г/л) 0,84±0,15 1,00±0,18 0,75±0,07 <0,05 >0,05

1(? А (г/л) 2,61+0,15 2,88±0.20 ],98±0,12 >0.05 <0,05

ЦИК (МЕ/ми) 13,54±1,3 9,31±1,17 3,28±8,2 <0,01 <0,001

Исследование одного из важнейших факторов гуморального звена иммунитета сывороточных иммуноглобулинов у беременных с бессимптомной бактериурией показало, что при бессимптомном варианте бактериурии, имеет место увеличение в крови уровня всех классов иммуноглобулинов, особенно íg А. Одновременно достоверно возрастает в крови количество циркулирующих иммунных комплексов. У многорожавших женщин с ББ определяется значительное повышение содержания в сыворотке крови ^ М и циркулирующих иммунных комплексов, при снижении содержания й и А относительно группы сравнения.

Полученные данные дают основание косвенно подтвердить модулирующее влияние медиаторов иммунного ответа на кинетику уровня лимфоци-

тов в периферической крови. Вместе с тем, длительное напряжение этих функций может стать причиной истощения адаптивных потенций всей системы с формированием условий для манифестации бактериального присутствия в мочевых путях.

Перинатальные исходы в обследованных группах были следующие. Беременность завершилась преждевременно на сроке 28-36 недель у 10,9% женщин основной группы, у 8,0% женщин группы сравнения и 2,0% женщин контрольной группы. При изучении зависимости течения родового акта от частоты родов и наличия сопутствующей ББ, было выявлено, что частота несвоевременного излитая околоплодных вод в 2,7 раза, аномалий родовой деятельности была в 2,3 раза, материнского травматизма в 1,7 раза, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах в 1,7 раза выше, чем в контрольной группе. Причем, разница в возникновении вышеперечисленных осложнений родового акта между основной группой и группой сравнения также была статистически достоверной.

Высокий показатель частоты несвоевременного излитая вод в основной группе и группе сравнения обусловлен наличием кольпитов и инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей в течение беременности на фоне ББ, что приводит к инфицированию нижнего полюса плодных оболочек и несостоятельности или раннему их разрыву. Высокая частота анемии также приводит к изменению биофизиологических свойств и структуры околоплодных оболочек, как проявлению эпителиальной дистрофической симптоматики. Наличие высокого числа аномалий родовой деятельности у многорожав-ших женщин приводит к нарушению развития тройного нисходящего градиента, что тоже является причиной преждевременного или раннего излития околоплодных вод.

Высокую частот^' аномалий родовой деятельности у женщин с ББ, достоверно более выраженную у многорожавпшх женщин основной группы, вероятно, следует объяснять дисфункцией фетоплацентарного комплекса, последняя усугубляется значительным числом осложнений гестационного процесса и наоборот.

У многорожавших женщин с ББ частота послеродовых воспалительных осложнений со стороны матки достоверно выше, чем в группе сравнения соответственно: 23,7% и 18,0%. По всей видимости, у значительной части женщин с ББ, послеродовые воспалительные заболевания стали следствием не только высокой обсемененности мочи и влагалищного содержимого патогенными и условно патогенными микроорганизмами, но и большой продолжительностью родового акта на фоне несвоевременного излития околоплодных вод и высокой частоты оперативных вмешательств в родах (эпизио-, перинео-томия, -рафия - у 18,2% в основной группе и 26,0% женщин группы сравнения; ручное обследование полости матки, а также выделение последа и его частей - в 9,1% и 6,0% соответственно). Кроме того, имеют значение выявленные параметры клеточного иммунитета, характерные для состояния им-

мунодепрессии, значительно проявляющиеся у многорожавших женщин с ББ относительно перво- и повтори орожавших женщин.

В обследованных группах перинатальной смертности не было. С высокой оценкой по шкале Апгар (8-10 баллов) на 1-ой минуте в основной группе родилось новорожденных в 1,2 раза меньше, чем в группе сравнения (69,1% и 82,0% соответственно). Лишь в основной группе у многорожавших женщин с ББ были новорожденные с тяжелым угнетением жизненных функций (1-3 балла) (2,7%), и только у женщин с тяжелым гестозом, выраженной ФПН и хронической гипоксией и гипотрофией плода, беременность которых осложнилась неоднократным обострением хронического пиелонефрита.

К моменту выписки из родильного дома масса новорожденных в основной группе не восстановилась у 26,4%: дефицит ее составил 187,4±47,3г, что в 1,7 раза чаще относительно группы сравнения (16,0%), где средний дефицит массы составил 112,0±1,31г. В контрольной же группе у детей дефицита массы при выписке не отмечено.

Исследования показали, что дети, рожденные многорожавшими женщинами с ББ, имеют меньшую (в среднем) массу тела, у них чаще наблюдаются клинические проявления внутриутробной гипоксии и гипотрофии (легкой и средней степени), более низкие показатели при оценке по шкале Апгар относительно перво- и повторнорожавших с ББ, а также здоровых женщин. У таких детей снижены адаптационные возможности, у них дольше сохраняется и является более тяжелым транзиторное состояние первых дней жизни.

В структуре плацент, полученных после родов женщин с ББ, отмечен сложный комплекс морфологических компенсаторно-приспособительных и патологических изменений. На тканевом уровне компенсаторно-приспособительные реакции проявлялись увеличением количества терминальных ворсин, имеющих синцитио-капиллярные мембраны (СКМ), повышенным образованием синцитиалъных узелков, обладающих высокой активностью, возникновением ангиоматоза стромы ворсин. Причем, данные изменения встречались значительно чаще в плацентах многорожавших матерей с ББ.

В плацентах женщин с ББ бактериурией, особенно в тех случаях, когда беременность осложнилась инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы, выявлены признаки плацентарной недостаточности: отставание процесса коллагенообразования (сроку беременности соответствовали (в шстогенетическом плане) лишь 38,1-56,0% плацент женщин с ББ в сравниваемых группах), аномалии развития ворсин, наличие эмбриональных ворсин, превалирование незрелых промежуточных ворсин, дистрофические изменения в плаценте.

Наиболее часто изменения гистологического строения плаценты, обусловленные плацентарной недостаточностью, возникали у многорожавших женщин с ББ. Особенно яркие изменения были характерны для плацент, в период формирования которых в ранние сроки беременности ББ осложнялась клиническими проявлениями пиелонефрита.

Обнаружение, в сопоставлении с данными контроля, достоверно большей массы плаценты у перво- и повторнорожавших женщин с латентной инфекции мочевыделительной системы свидетельствует о том, что у них на органном уровне компенсаторные реакции выражены сильнее, чем у многоро-жавших женщин с ББ, средняя масса плацент к которых была даже незначительно меньше относительно контрольной группы, что свидетельствует о наступлении стадии функциональной декомпенсации.

Обследование н проспективное ведение многорожавших женщин с ББ позволило разработать программу превентивного лечения прогнозируемых осложнений гестации и перинатальных осложнений, основанную на доклинической диагностике развития осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода у многорожавших женщин с ББ.

В качестве экспресс диагностики всем многорожавшим женщинам следует проводить «нитритаый тест» по Аншелевичу. В случае получения положительного результата индивидуальный план ведения многорожавшей женщины при обнаружении ББ в наших исследованиях предусматривал подробный регламент всех мероприятий, организуемых лечащим врачом. В них входили мероприятия, направленные на полноценное обследование с применением дополнительных методов диагностики, в том числе УЗИ почек и моче-выводящих путей в каждом триместре; микробиологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры с проведением куль-турального исследования и определением чувствительности к антибиотикам; проведение терапии ББ Монуралом и нефропротектором Канефроном; контроль стерильности мочи в каждом триместре; санация влагалища; курсы метаболической терапии с использованием поливитаминно-минерального комплекса ЭЛЕВИТ Пронаталь; эубиотики бификол или лактобактерин; профилактику и лечение железодефицитной анемии препаратом Ферро-Фольгамма; комплексную оценку (УЗИ, допплерометрия, КТГ, определение БФПП) состояния фетоплацентарного комплекса для определения тактики ведения беременности комплексную терапию ФПН; применение антиоксиданта и цито-протектора Милдроната, а также профилактику кровотечения в ражем послеродовом периоде.

В процессе наблюдения за 69 многорожавшими женщинами с ББ, получившими превентивное лечение по разработанной нами программе, отмечалось значительное улучшение течения беременности, родов и послеродового периода. Под влиянием проведенной терапии отмечено полное исчезновение бактерий из мочи у 68,1% женщин, а у остальных 31,9% бактериальный штамм выделялся в количестве менее 10 КОЕ/мл. В 94,2% случаев удалось добиться нормализации биоценоза влагалища. Клинические признаки пиелонефрита наблюдались в 2,9% случаев.

Частота развития угрозы прерывания беременности в различных сроках уменьшилась в 1,9 раза, гестоза в 1,9 раза, фетоплацентарной недостаточности в 1,7 раза. Гемодинамические нарушения в МППК были зарегистрирова-

ны в 1,5 раза реже. Гипоксия плодов, подтвержденная данными БФПП, наблюдалась у беременных 1 группы в 1,6 раза реже.

Исследование иммунологического статуса свидетельствовало о том, что на фоне проводимой терапии не наблюдалось тенденции к увеличению общего количества лейкоцитов в периферической крови, характерной для много-рожавших с ББ сравниваемой группы. Иммунорегуляторный индекс С04/СБ8 был выше в 1,5 раза, а С016+56/С03 в 1,6 раза.

Изучение течения родового акта в сравниваемых нами группах показало, что частота несвоевременного излитая околоплодных вод наблюдалась в 1,7 раза реже, аномалий родовой деятельности - в 1,4 раза, материнского травматизма - в 2,1 раза, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах - в 1,3 раза, послеродовых воспалительных осложнений со стороны матки - в 1,4 раза реже относительно сравниваемой 1руппы.

Все дети в сравниваемых нами группах рождались живыми. С оценкой 8-10 баллов по шкале Апгар на 1-ой минуте в группе, получившей полноценную терапию, родилось новорожденных в 1,3 раз больше, чем в сравниваемой группе. У этих новорожденных достоверно чаще регистрировался нормальный период адаптации (58,0% против 42,7% (Р<0,05)).

Заключая, мы полагаем, что проведенное комплексное изучение проблемы бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин расширило представление о патогенезе этой патологии, клинических, функциональных и морфологических взаимодействиях в фетоплацентарной системе, принципах оптимизации диспансерного наблюдения данной группы беременных, внеся тем самым определенный вклад в теорию и практику акушерства и перинатологии.

ВЫВОДЫ

1. В видовом составе микрофлоры независимо от паритета отмечено преобладание мономикробной флоры, причем среди грамположительной микрофлоры наиболее часто выделялся эпидермальный стафилококк (в 19,1-22,0% случаев), а среди грамотрицательной микрофлоры - кишечная палочка (в 23,6-26,0% случаев). Смешанная флора вьмвлена у 4,0-5,45% беременных, при этом из ассоциаций чаще обнаруживалась кишечная палочка с золотистым стафилококком.

2. Микробиоценоз влагалища у беременных с бессимптомной бактериурией характеризуется в большинстве случаев значительной полнмикробной картиной мазка, расцененной, как дисбиоз. Кроме того, в результате сравнения бактериального профиля инфицированной мочи и микрофлоры влагалища, обследованных нами беременных женщин групп, подтверждено совпадение видового состава бактерий при ББ с микрофлорой преобладающей во влагалище.

3. Дилатация чашечно-лоханочной системы - наиболее часто встречающееся изменение при ультразвуковом исследовании паренхимы почек женщин с

ББ, служащая фоном для реализации воспалительного процесса в почках при определённых неблагоприятных условиях, у многорожавших женщин часто сочеталась с изменением эхогенности и толщины паренхимы, реже с нарушением кортикомедуллярной дифференцировки.

4. Бессимптомная бактериурия у многорожавших женщин сочетается с выраженной лимфопенией на фоне общего лейкоцитоза, снижения активности неспецифических факторов защиты, значительного повышения содержания в сыворотке крови ^Ми циркулирующих иммунных комплексов, при снижении содержания 1ц О и ^А.

5. Бессимптомная бактериурия во время беременности у многорожавших пациенток вызывает нарушение нормальной функции фетоплацентарной системы и внутриутробного состояния плода, а также осложняет дальнейшее течение беременности и родов. Новорожденные от многорожавших матерей с ББ относятся к группе риска по нарушению постнатальной адаптации.

6. Степень выраженности плацентарной недостаточности морфологически обусловлена соотношением не только выраженности и распространенности дисциркуляторных процессов в плаценте и нарушением созревания ворсинчатого хориона, но и компенсаторно-приспособительными реакциями. Эти изменения в сочетании с картиной замедленного развития плаценты выявлены у 52,4% многорожавших женщин с ББ.

7. Разработанная программа превентивного лечения прогнозируемых перинатальных осложнений у многорожавших женщин с бессимптомной бакте-риурией эффективна, позволяет уменьшить частоту различных перинатальных осложнений, таких как частота несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, материнский травматизм, ФПН, хроническая гипоксия и гипотрофия плода и др. в 1,3-2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многорожавших беременных, у которых в 2 последовательных анализах мочи выделяется один и тот же штамм бактерий в количестве 105 КОЕ/мл и более на 1 мл и наличием ультразвуковых изменений в почечной паренхиме следует отнести в группу высокого риска по нарушению формирования фетоплацентарной системы и развитию перинатальных осложнений.

2. Необходимо провести комплексное первичное обследование (перечень лабораторных анализов и инструментальных исследований должен включать обязательное проведение дополнительных методов (2х-стаканная проба, анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому), а также УЗИ почек и моче-выводящих путей в каждом триместре).

3. При обнаружении ББ необходимо проводить антибиотикотерапию после взятия посева на чувствительность. Рекомендуется применение Монурала (фосфомицин трометамол) в виде гранул, которые растворяют в 1/3 стакана воды, 1 пакет Зг однократно. Выбор в пользу данного препарата был сделан по причине самой высокой микробиологической активности фосфомицина в

отношении большинства бактерий, обнаруженных нами в посевах мочи и высоким профилем безопасности для беременных.

4. В течение всей беременности в каждом триместре проводить контроль стерильности мочи у наблюдаемых пациенток и, при необходимости, назначать Монурал повторно.

5. В качестве метаболической терапии тремя курсами по 3-4 педели в каждом триместре беременности рекомендуется прием поливитаминного комплекса ЭЛЕВИТ Пронагаль внутрь по 1 таблетке в сутки после еды.

6. В качестве профилактики развития ФПН рекомендуется применять ут-рожестан по 200-300 мг в сутки до 16-18 недель беременности, который способствует полноценному формированию плаценты, а также антиагретанты (курантил, кардиомагнил) и при необходимости актовегин по 4мл 4% раствора (160мг) в 200мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, через день, 5 инфузий, или per os по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности.

7. Одновременно с назначением витаминно-минеральных комплексов в качестве иммуномодуляторов мы рекомендуем использовать эубиотики или иначе пробиотики (бификол и лактобактерин - по 5 доз утром и вечером или линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, или примадофилус-бифидум - по 1 таблетке в день), а гаюке нефропротектор Канефрон по 50 капель/ 3 раза в день. Курс лечения-2-4 нед. в каждом триместре беременности.

8. До 12 недель беременности необходимо провести полное исследование многорожавшей женщины с ББ на наличие железодефицитного состояния или железодефшштной анемии с индивидуальным подбором коррегирующей антианемической терапии. Лечение железодефицитной анемии должно включать рациональное питание, насыщающую терапию (до 300 мг/суг.) препаратом железа для приема внутрь «Ферро-Фольгамма» с последующим переходом на поддерживающую (100 Мг/сут.). Продолжительность насыщающей терапии определяется темпами прироста гемоглобина (не менее 4 недель).

9. В течение всей гестации необходимо проводить комплексную оценку состояния фетоплацентарного комплекса (УЗИ, допплерометрия, а с 32 недель -КТГ и определение БФПП), что позволит на ранних этапах диагностировать страдание плода, определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.

10. Всем многорожавшим женщинам с ББ в анамнезе с целью профилактики аномалий родовой деятельности и внутриутробной гипоксии плода рекомендуется вводить внутривенно 5 мл 10% раствора милдроната, являющегося блокатором окисления жирных кислот и экзогенным сенсибилизатором (3-адренорецепторов.

11. Ведение родов подчинять принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода. Роды вести под кардиомониторным контролем. Проводить обязательную профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде путем введения окситоцина или эргометрина в/м, сайтотека - per rectum.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алиева Э.А. / Персистештше свойства микроорганизмов при бессимптомной бактериурии, их влияние на течение беременности // В сб.: Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- М. - 2007,- С. 11.

2. Алиева Э.А., Тамазаева Х.Н., Багрий Е.Г. / Сравнительная оценка особенностей гестации у женщин с бессимптомной бактериурией в зависимости от кратности родов // В сб.: Материалы 1-го Регионального научного форума «Мать и Дитя». - Казань. - 2007. - С. 14.

3. Алиева Э.А. / Особенности течения гестации у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - №3. - 2007,- С. 32-35.

4. Алиева Э.А. / К вопросу о бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин // Вестник новых медицинских технологий.- Тула. - Т.XV, №3.-2008,- С. 113-116.

5. Алиева Э.А., Омаров С.-М.А. / Бессимптомная бактериурия у многорожавших женщин. - Махачкала. - 2008. - 138 с.

6. Алиева Э.А., Багрий Е.Г. / К вопросу о состоянии иммунной системы беременных с бессимптомной бактериурией в зависимости от кратности родов // В сб.: Естествознание и гуманизм. Современный мир, природа и человек. - Томск. - Том 1, №1,- 2009,- С. 51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ББ - бессимптомная бактериурия БПР - бипариетальный размер БФПП - биофизический профиль плода ДДП - дыхательные движения плода ЖДА - железодефицитная анемия ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода ИМП - инфекции мочеполовых путей ИР - индекс резистентности КСК - кривые скоростей кровотока КТГ - кардиотокография

мББ - многорожавшие женщины с бессимптомной бактериурией

МВП - межворсинчатое пространство

МПК - маточно-плацентарный кровоток

МППК - маточно-плацентарно-плодовый комплекс

МРЖ - многорожавшие женщины

ОЦК - обьем циркулирующей крови

пББ - перво- и повторнорожавшие женщины с бессимптомной бактериурией ПИ - пульсационный индекс

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ППК - плодово-плацентарный комплекс

РДС - синдром дыхательных растройств

СДО - систолодиастолическое отношение

СКМ - синцитио-капиллярная мембрана

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоппацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

Ig - иммуноглобулин

Формат 30x42 '/4. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать ризографная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ИП Гаджиева С.С. г. Махачкала., ул. Юсупова, 47

тгаркЕзз

Актуальность проблемы

Проблема экстрагенитальных заболеваний у беременных, среди которых большой удельный вес имеет патология почек, остаётся одной из наиболее актуальных в акушерской практике [39,44,86,109,113,116, 119,147,171]. На протяжении последнего десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваемости инфекциями мочевыводящих путей, занимающих второе место среди экстрагенитальных заболеваний у беременных после патологии сердечно-сосудистой системы [49,67,97,137,152,188,199].

По данным ряда авторов инфекционные заболевания мочевыделитель-ной системы диагностируются только в 15-30% случаев из их общего числа [38,89,95,100,145,155,193,202].

Под «бессимптомной бактериурией», или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей, подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей [65,171,176]. У беременных женщин бессимптомная бактериурия встречается в 2,5-11,5% случаев [117,171,188].

Наличие инфекционного очага в почках, даже при бессимптомном течении, нередко приводит к развитию внутриутробного инфицирования и, как следствие, к угрозе прерывания беременности, аномалиям прикрепления и преждевременной отслойке плаценты, многоводию [65,67,119,120,146,199].

Согласно исследованиям Г.М. Савельевой с соавт. [87], воспалительные заболевания мочевыделительной системы - одна из основных причин возникновения плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода.

Анализ многочисленных независимых исследований показал, что у женщин, имеющих бессимптомную бактериурию в начале беременности, установлены: в 20-30 раз больший риск развития пиелонефрита во время беременности; склонность к преждевременным родам; рождение детей с низким весом [49,100,109,137].

Из приведенных выше данных следует, что ранняя диагностика и эффективное лечение бессимптомной бактериурии у беременных женщин на ранних этапах остаются важной актуальной проблемой акушерства.

Одним из аспектов, тормозящих решение проблемы профилактики и обоснования показаний раннего начала лечения бессимптомной бактериурии, является отсутствие единого мнения о патогенетических путях развития этого заболевания у женщин [44,49,65,125]. Имеющаяся сегодня в распоряжении практического врача литература не позволяет четко сориентироваться в тактике диагностики и лечения бессимптомной бактериурии.

Многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестации у многорожавших женщин в регионах с высокой рождаемостью, каковым является Республика Дагестан [4,41,68,124,154]. Возраст и паритет, короткий интергенетический интервал, высокая частота экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, снижение социально-экономического статуса - вот неполный перечень факторов, обуславливающих высокую частоту перинатальной патологии у многорожавших женщин. Среди различных видов экстрагенитальной патологии у многорожавших женщин заболевания мочевыделительной системы занимают значительный удельный вес (18,7-37,4%).

Несмотря на то, что за последнее время достигнут определённый прогресс в понимании патогенеза, диагностики, лечения и профилактики бессимптомной бактериурии у беременных, этот патологический процесс до настоящего времени остаётся не до конца изученным. Недостаточно освещена проблема информативности различных методов диагностики при бессимптомной бактериурии и их прогностическая ценность для течения беременности и предсказания возможных нарушений состояния фетоплацентарной комплекса, плода и новорожденного. В связи с этим целесообразно дальнейшее изучение вопросов диагностики бессимптомной бактериурии у много-рожавших женщин, выявление прогностически значимых критериев для предупреждения и своевременной коррекции возможных осложнений гестаци-онного процесса при бессимптомной бактериурии у беременных, а также улучшения перинатальных исходов.

Цель работы.

Совершенствование пренатальной подготовки и родоразрешения мно-горожавших женщин с бессимптомной бактериурией с целью улучшения исходов гестации для матери и плода.

Основные задачи исследования.

1. Изучить спектр бактериальной флоры мочи при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

2. Выявить влияние биоценоза влагалища на развитие бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

3. Изучить функциональное состояние почек при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

4. Изучить и сопоставить иммунологические показатели беременных с бессимптомной бактериурией в зависимости от числа родов в анамнезе.

5. Изучить особенности течения гестации, состояния плода и новорожденного при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

6. Изучить морфологию плаценты и оболочек при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

7. Разработать систему превентивных мероприятий осложнений гестации при бессимптомной бактериурии у многорожавших женщин.

Научная новизна исследования На основании проведенных исследований выявлены основные причины развития бессимптомной бактериурии во время беременности у многорожавших женщин.

Впервые проведено комплексное изучение бактериального профиля мочи и подтверждена его взаимосвязь с микрофлорой влагалища у беременных женщин с бессимптомной бактериурией.

Впервые выявлены эхографические изменения в почках при бессимптомной бактериурии во время беременности, и их зависимость от паритета.

Новыми являются данные об особенностях иммунологических реакций в организме беременных женщин с бессимптомной бактериурией и их изменения в зависимости от паритета.

Установлена степень неблагоприятного влияния бессимптомной бактериурии на состояние фетоплацентарного комплекса, течение гестации и по-стнатальную адаптацию новорожденных у многорожавших женщин.

На основании результатов проведенных исследований впервые разработана программа превентивного лечения прогнозируемых осложнний беременности и родов у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией, оценена ее эффективность.

Практическая значимость работы

Превентивное лечение по разработанной нами программе приводило к значительному улучшению течения беременности, родов и послеродового периода у многорожавших женщин с ББ. Так, частота развития угрозы прерывания беременности в различных сроках уменьшилась в 1,9 раза, гестоза в 1,9 раза, фетоплацентарной недостаточности в 1,7 раза. Гемодинамические нарушения в МППК были зарегистрированы в 1,5 раза реже. Гипоксия плодов, подтвержденная данными БФПП, наблюдалась в 1,6 раза реже. Среди осложнений родового акта частота несвоевременного излития околоплодных вод наблюдалась в 1,7 раза реже, аномалий родовой деятельности - в 1,4 раза, материнского травматизма - в 2,1 раза, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах - в 1,3 раза, послеродовых воспалительных осложнений со стороны матки — в 1,4 раза реже.

Разработанная нами программа превентивного лечения прогнозируемых осложнений беременности и родов у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией, эффективна, снижает частоту осложнений гестации у данной категории женщин и может быть применена в повседневной практике.

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения гестационных осложнений у многорожавших женщин с ББ.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство», «Здоровье дагестанской семьи» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№19) 26 сентября 2007г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репро-дуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии, как апробационной комиссии 27 мая 2008 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монография «Бессимптомная бактериурия у многорожавших женщин».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

ВЫВОДЫ

1. В видовом составе микрофлоры независимо от паритета отмечено преобладание мономикробной флоры, причем среди грамположительной микрофлоры наиболее часто выделялся эпидермальный стафилококк (в 19,122,0% случаев), а среди грамотрицательной микрофлоры - кишечная палочка (в 23,6-26,0% случаев). Смешанная флора выявлена у 4,0-5,45% беременных, при этом из ассоциаций чаще обнаруживалась кишечная палочка с золотистым стафилококком.

2. Микробиоценоз влагалища у беременных с бессимптомной бактериурией характеризуется в большинстве случаев значительной полимикробной картиной мазка, расцененной, как дисбиоз. Кроме того, в результате сравнения бактериального профиля инфицированной мочи и микрофлоры влагалища, обследованных нами беременных женщин групп, подтверждено совпадение видового состава бактерий при ББ с микрофлорой преобладающей во влагалище.

3. Дилатация чашечно-лоханочной системы - наиболее часто встречающееся изменение при ультразвуковом исследовании паренхимы почек женщин с ББ, служащая фоном для реализации воспалительного процесса в почках при определённых неблагоприятных условиях, у многорожавших женщин часто сочеталась с изменением эхогенности и толщины паренхимы, реже с нарушением кортикомедуллярной дифференцировки.

4. Бессимптомная бактериурия у многорожавших женщин сочетается с выраженной лимфопенией на фоне общего лейкоцитоза, снижения активности неспецифических факторов защиты, значительного повышения содержания в сыворотке крови Ig М и циркулирующих иммунных комплексов, при снижении содержания Ig G и Ig А.

5. Бессимптомная бактериурия во время беременности у многорожавших женщин пациенток вызывает нарушение нормальной функции фетоплацен-тарной системы и внутриутробного состояния плода, а также осложняет дальнейшее течение беременности и родов. Новорожденные от многорожавших матерей с ББ относятся к группе риска по нарушению постнатальной адаптации.

6. Степень выраженности плацентарной недостаточности морфологически обусловлена соотношением не только выраженности и распространенности дисциркуляторных процессов в плаценте и нарушением созревания ворсинчатого хориона, но и компенсаторно-приспособительными реакциями. Эти изменения в сочетании с картиной замедленного развития плаценты выявлены у 52,4% многорожавших женщин с ББ.

7. Разработанная программа превентивного лечения прогнозируемых перинатальных осложнений у многорожавших женщин с бессимптомной бактериурией эффективна, позволяет уменьшить частоту различных перинатальных осложнений, таких как частота несвоевременного излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, материнский травматизм, ФПН, хроническая гипоксия и гипотрофия плода и др. в 1,3-2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Многорожавших беременных, у которых в 2 последовательных анализах мочи выделяется один и тот же штамм бактерий в количестве 105 КОЕ/мл и более на 1 мл и наличием ультразвуковых изменений в почечной паренхиме следует отнести в группу высокого риска по нарушению формирования фе-топлацентарной системы и развитию перинатальных осложнений.

2. Необходимо провести комплексное первичное обследование (перечень лабораторных анализов и инструментальных исследований должен включать обязательное проведение дополнительных методов (2х-стаканная проба, анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому), а также УЗИ почек и мочевыводящих путей в каждом триместре).

3. При обнаружении ББ необходимо проводить антибиотикотерапию после взятия посева на чувствительность. Рекомендуется применение Монурала фосфомицин трометамол) в виде гранул, которые растворяют в 1/3 стакана воды, 1 пакет Зг однократно. Выбор в пользу данного препарата был сделан по причине самой высокой микробиологической активности фосфомицина в отношении большинства бактерий, обнаруженных нами в посевах мочи и высоким профилем безопасности для беременных.

4. В течение всей беременности в каждом триместре проводить контроль стерильности мочи у наблюдаемых пациенток и, при необходимости, назначать Монурал повторно.

5. В качестве метаболической терапии тремя курсами по 3-4 недели в каждом триместре беременности рекомендуется прием поливитаминного комплекса ЭЛЕВИТ Пронаталь внутрь по 1 таблетке в сутки после еды.

6. В качестве профилактики развития ФПН рекомендуется применять ут-рожестан по 200-300 мг в сутки до 16-18 недель беременности, который способствует полноценному формированию плаценты, а также антиагреганты (курантил, кардиомагнил) и при необходимости актовегин по 4мл 4% раствора (160мг) в 200мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, через день, 5 инфузий, или per os по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности.

7. Одновременно с назначением витаминно-минеральных комплексов в качестве иммуномодуляторов мы рекомендуем использовать эубиотики или иначе пробиотики (бификол и лактобактерин - по 5 доз утром и вечером или линекс - по 2 капсулы 3 раза в день, или примадофилус-бифидум — по 1 таблетке в день), а также нефропротектор Канефрон по 50 капель/ 3 раза в день. Курс лечения-2-4 нед. в каждом триместре беременности.

8. До 12 недель беременности необходимо провести полное исследование многорожавшей женщины с ББ на наличие железодефицитного состояния или железодефицитной анемии с индивидуальным подбором коррегирующей антианемической терапии. Лечение железодефицитной анемии должно включать рациональное питание, насыщающую терапию (до 300 мг/сут.) препаратом железа для приема внутрь «Ферро-Фольгамма» с последующим переходом на поддерживающую (100 мг/сут.). Продолжительность насыщающей терапии определяется темпами прироста гемоглобина (не менее 4 недель).

9. В течение всей гестации необходимо проводить комплексную оценку состояния фетоплацентарного комплекса (УЗИ, допплерометрия, а с 32 недель - КТГ и определение БФПП), что позволит на ранних этапах диагностировать страдание плода, определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.

10. Всем многорожавшим женщинам с ББ в анамнезе с целью профилактики аномалий родовой деятельности и внутриутробной гипоксии плода рекомендуется вводить внутривенно 5 мл 10% раствора милдроната, являющегося блокатором окисления жирных кислот и экзогенным сенсибилизатором р-адренорецепторов.

11. Ведение родов подчинять принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования вероятных осложнений для матери и плода. Роды вести под кардиомониторным контролем. Проводить обязательную профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде путем вводения окситоцина или эргометрина в/м, сайтотека - per rectum.