Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с ожирением

Багрий, Екатерина Генриховна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с ожирением

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Багрий, Екатерина Генриховна Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с ожирением

На правахрукописи

БАГРИЙ ЕКАТЕРИНА ГЕНРИХОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2004 г.

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Дагестанской государственной медицинской академии» МЗСР РФ.

Научный руководитель:

- член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров С.-М.А

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор ЦаллаговаЛ.В.;

- доктор медицинских наук, Сагамонова К.Ю. Ведущее учреждение:

Ростовский Научно-исследовательский институт Акушерства и Педиатрии МЗРФ.

диссертационного совета (Д 208. 082. 05) при Ростовском государственном медицинском университете по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Защита состоится

заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Последняя, как известно, наиболее высока среди женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией, составляющих группу высокого риска. По заключению комитета экспертов ВОЗ (1978) многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестации у многорожавших женщин в регионах с высокой рождаемостью.

Около 40% родов в мире приходится на женщин, рожавших 5 и более раз. Удельный вес многорожавших женщин в Республике Дагестан составляет около 20% (С.-М.А. Омаров и соавторы, 1998).

По данным С.-М.А. Омарова и Н.С.-М. Омарова (1995), общая заболеваемость у многорожавших женщин в 2,5 раза больше, чем в популяции. Гестационные осложнения и их последствия в 5 раз чаще.

Высокими остаются показатели материнской - 39,4 на 100000 живорожденных, и перинатальной смертности (до 31,4%о) в регионах с высокой рождаемостью (по данным МЗ республики Дагестан за 2002-2003 г. г.).

Как показали проведенные исследования, после 30 лет число фертильных женщин, страдающих соматическими заболеваниями, значительно возрастает, изменяется и структура заболеваемости: нередко это патология, приобретенная в зрелом возрасте в результате осложнений гестации. В этой возрастной категории целесообразно выделение груп женщин, нуждающихся в оздоровительных мероприятиях и регламентации срока повторной беременности (Омаров С.-М.А., Хашаева Т.Х.-М., Омаров Н.С.-М.,

Главными причинами высокого уровня младенческой и материнской смертности являются высокая плотность родов, приводящая к истощению организма матери, низкий уровень знаний по планированию семьи, нерегулярное медицинское наблюдение за детьми, девочками-подростками и женщинами фертильного возраста и неполноценное, несбалансированное питание женщин и детей (Акаева М.А., 2004).

Возраст и паритет, короткий интергенетический интервал, высокая частота экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, снижение социально-экономического статуса - вот неполный перечень факторов, обуславливающих высокую частоту перинатальной патологии у многорожавших женщин.

1995).

значительный удельный вес з а

МА., 1999, Амирханова М.И., Омаров С.-МА, 2001, Нурмагомедова С.С, 1999).

Несмотря на значительное число исследований у нас и за рубежом по проблеме многократных родов, фактически вне поля зрения исследователей остаётся актуальный вопрос о том, как протекает беременность и роды у многорожавших женщин с ожирением.

У больных с ожирением беременность редко протекает без осложнений (Аллахкулиева С.З., 1998, Ангуладзе Н.Г., 1990, Луценко Н.С., 1986). Самым частым осложнением является гестоз, причём водянка развивается в 2 раза чаще, чем нефропатия. Кроме того, чаще развивается такая патология, как ранний токсикоз, угрожающий аборт, перенашивание беременности, преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, причем тяжесть и частота осложнений увеличивается пропорционально степени ожирения. Чаще прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов (Кан Н.И., КеримоваД.Ф.,2001, Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е., 2001, Яс^пег 8., 1999).

Вместе с тем, исследований по изучению ожирения у многорожавших женщин не проводилось. Исходя из этого изучение перинатальных осложнений у многорожавших женщин с ожирением, коррекция и профилактика их нарушений является актуальной проблемой.

Целью нашего исследования явилось прогнозирование, лечение и профилактика осложнений гестации и улучшение исходов для матери и плода у многорожавших женщин с ожирением.

Задачи исследования

1. Изучение особенностей гестации у МРЖ с ожирением.

2. Изучение состояния плода и новорожденного у МРЖ с ожирением.

3. Изучение липидного обмена у МРЖ с ожирением.

4. Изучение перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у МРЖ с ожирением.

5. Разработка системы предупреждения осложнений и рационального родоразрешения МРЖ с ожирением.

Научная новизна исследования

Впервые изучено течение беременности и родов, а также состояние плода и новорожденного с применением современных перинатальных технологий у многорожавших женщин с ожирением.

Впервые показано, что у многорожавших женщин ожирение является фактором перинатального риска, значительно ухудшающим прогноз исхода гестации для матери и плода.

Впервые изучено состояние липидного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у данной категории женщин.

Выявлено повышение резистентности гестоза и фетоплацентарной недостаточности к проводимой терапии у женщин с числом родов более 7 и ожирением III степени.

Впервые разработана система пренаталыюй подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с ожирением.

Практическая значимость

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации, а также состояния плода и новорожденного у многорожавших женщин с ожирением.

Показано, что, разработанная нами система превентивной терапии и дородовой подготовки с применением комплексной оценки состояния матери и плода, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у многорожавших женщин с ожирением и может быть применена в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва 2003, а также стендовым докладом «Современные методы лечения метаболических нарушений у беременных женщин с ожирением» на Республиканской научно-технической конференции «Новые технологии в медицине», Махачкала 2003. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1) 21 января 2003г., а также на межклинической конференции Дагестанского научного центра РАМН 23 декабря 2003 г., апробационной комиссии объединенного ученого совета 25 июня 2004 г.

По материалам диссертации было опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Ожирение и многократные роды».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлено, что имеется прямая зависимость гестационного процесса от числа родов в анамнезе и степени тяжести ожирения. С увеличением кратности родов и степени ожирения повышается вероятность развития

осложнений и их выраженность. Вместе с тем, в современной медицине имеются возможности для предотвращения или сведения к минимуму осложнений беременности, родов, состояния плода и новорожденного у данной категории женщин.

2. Нарушения обмена липидов, состояния антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов способствуют повышению частоты развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности, невынашивания, аномалий родовой деятельности и хронической внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода. Метаболизм у МРЖсО характеризуется напряжением всех структур, участвующих в регуляции обмена липидов, свидетельствует о наличии необратимых процессов в системе антиоксидантной защиты при ожирении III степени и сопутствующей патологии.

3. Многократные роды в сочетании с ожирением являются универсальным фактором риска для развития нарушений в функционировании комплекса мать - плацента - плод. Причем, истощение адаптационно-приспособительных механизмов при ожирении III степени, особенно у многорожавших женщин, приводит к срыву компенсаторных возможностей ФПК.

4. Система превентивной терапии и системы дородовой подготовки, эффективна, снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у многорожавших женщин с ожирением.

5. На практике, все многорожавшие женщины, относятся к группе высокого перинатального риска и поэтому их обследование должно проводиться с применением современных перинатальных технологий. Все многорожавшие женщины с ожирением должны быть госпитализированы в стационары высокого риска (III этапа), что позволит снизить частоту осложнений беременности и родов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы и 8 рисунков.

Указатель литературы включает 235 источников, 154 - на русском и 81 -на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе целей и задач проспективно была обследована 181 беременная женщина во втором и третьем триместрах беременности с экзогенно-конституциональным ожирением, из которых 121 - многорожавшие женщины. Основную группу составили 62 многорожавшие женщины с ожирением (МРЖсО), получившие комплексную дородовую подготовку. Группы сравнения составили 59 МРЖсО, не получившие пренатальной подготовки и 60 - перво- и повторнорожавшие с ожирением (ПРЖсО).

С целью исключения из обследования больных с вторичными формами ожирения - эндокринного и гипоталамического - беременные консультировались врачом-эндокринологом и невропатологом. У всех женщин при взятии на учет, проводилась проба на толерантность к глюкозе для выявления скрытой формы сахарного диабета.

Помимо клинической оценки состояния обследованных беременных с помощью общепринятых методов проводилось определение в сыворотке крови общего холестерина ферментативным методом в ммоль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск. Содержание фракции /3-липопротеидов изучалось с помощью осаждающего реагента (фосфорновольфрамовая кислота и магний хлористый) с калибратором (водный раствор холестерина - 1,29 ммоль/л) при помощи набора реагентов «ЛВП-Холестерин-Ново». Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottfried и Rosenberg (1973) в модификации Н.Л. Асланяна с соавт., с помощью набора реагентов «Триглицериды-Ново» выражался в ммоль/л.

Об интенсивности ПОЛ судили по содержанию в сыворотке крови диеновых конъюгатов (ДК) по УФ-спектру поглощения раствора липидов в метанол-гексане при длине волны 233 нм и малонового диальдегнда (МДА) по методу Андреевой Л.И. (1988), о суммарной антиоксидантной активности судили по методу Демчук МЛ. (1990), об активности фермента каталазы по методу Королюк М.А (1988).

Для определения внутриутробного состояния плода путем оценки его биофизического профиля (БФПП) использовали методику, предложенную A.M. Vintzileos и соавт. (1983). Проведено допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. В ходе исследования анализировались следующие параметры: максимальную систолическую и конечную диастолическую скорость кровотока с последующим расчетом систоло-диастолического отношения (СДО) и индекса резистентности (ИР) по общепринятой методике в обеих маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии. Синтетическая функция фетоплацентарного комплекса оценивалась по содержанию в периферической крови эстриола (Э3) и плацентарного лактогена (ПЛ) радиоиммунологическим методом.

В качестве пренатальной подготовки МРЖсО, независимо от социального уровня жизни, мы проводили лечебно-профилактические мероприятия по сбалансированию и рационализации питания, проводили тотальную превентивную антианемическую терапию с момента наступления беременности назначением не только препаратов железа, но и комплекса витаминов. У МРЖ высок процент осложнений гестации, а при наличии ожирения ФПН развивается в конце 1-го триместра. Поэтому мы проводили превентивную терапию ФПН с 1-го триместра беременности. В качестве профилактики ФПН у МРЖсО мы применяли дюфастон в суточной дозе 20 мг до 16-18 недель беременности, который способствовал полноценному формированию плаценты, антиагреганты (дипиридамол, кардиомагнил), утрожестан по 200-300 мг в сутки, актовегин per os по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, начиная с 1 триместра беременности. Учитывая высокую частоту угрозы преждевременных родов, а также осложнений гестации, требующих экстренного родоразрешения у МРЖсО, в целях профилактики РДС у новорожденных, мы назначали дексаметазон по 4 мг 2 раза в день в/м 2-3 дня при сроках гестации 28-34 недели.

Обработка полученных данных проводилась с использованием методов параметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического, средней ошибки значения. Все полученные результаты подвергались статистической обработке с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям.

Результаты исследования и их обсуждение. Тщательный анализ клинической характеристики и анамнеза пациенток подтвердил существующее мнение о том, что экзогенно-конституциональная форма ожирения чаще всего возникает у женщин, имеющих наследственную предрасположенность к этому заболеванию и при наличии алиментарного фактора, то есть несоответствия между количеством энергии, поступающей с пищей, и энергетическими затратами организма. Так, у 59,1% всех обследованных женщин отмечалась наследственная предрасположенность (один или оба родителя страдали ожирением). 57,02% обследованных МРЖсО были домохозяйками, выполняли тяжелую домашнюю и хозяйственную работу, обслуживая всю семью, остальные занятия домашним трудом сочетали с торговлей на рынке, работой на предприятиях общественного питания, сельском хозяйстве. Таким образом, их труд был монотонным и однообразным и являлся предрасполагающим фактором к развитию ожирения.

У этой категории женщин отмечен дисбаланс продуктов, входящих в "продовольственную корзину", т.е. большинство женщин питалось нерационально. Рационы были не сбалансированы по основным пищевым

веществам и имели жировую и углеводную ориентацию, что объяснялось недостаточной культурой питания, а также нерациональной структурой суточного продуктового набора. В семьях опрошенных пациенток питание отличалось однообразием, предпочтение отдавалось мучным и другим высококалорийным блюдам с преобладанием углеводного и жирового компонентов. Кроме того, рационы были не сбалансированы по минеральному и витаминному составу. Рацион питания в связи с наступившей беременностью изменен не был.

Свидетельством снижения иммунологической и неспецифической резистентности организма у МРЖсО является высокий уровень гинекологических заболеваний в анамнезе, который в 1,5 раза выше, чем в группе ПРЖсО. Кроме того, выявлено достоверное увеличение числа самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и мертворождений, что, несомненно, доказывает увеличение перинатального риска по мере возрастания паритета у женщин с ожирением.

Напряжение адаптационных механизмов при беременности на фоне ожирения усугубляется тем, что у МРЖ интервал между родами менее двух лет. Функциональное истощение адаптационных механизмов при беременности на фоне незакончившейся реабилитации организма после предыдущих родов ведет к значительному увеличению частоты гестационных осложнений, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Средний возраст МРЖсО на 10-12 лет больше, чем в группе перво- и повторнорожавших с ожирением. Это объясняет тот факт, что в группе многорожавших женщин гораздо выше процент соматической патологии.

Основную долю в экстрагенитальной патологии у МРЖсО занимает железо дефицитная анемия — 67,8% и заболевания почек - 38,8%. Варикозной болезнью страдают 20,7% МРЖсО. Гипертоническая болезнь, различные варианты нейроциркуляторной дистонии диагностированы у МРЖсО в 2 раза чаще (22,7%), чем у ПРЖсО (11,7%). Таким образом, налицо факт неблагоприятного состояния МРЖсО при наступлении беременности, в частности наличие патологических процессов, в основе которых лежат сосудисто-гипоксические и метаболические нарушения. Эти сдвиги зачастую осложняют течение беременности и ставят под сомнение благоприятность ее исхода.

Самым частым осложнением являлся гестоз, причем, процент этого осложнения достигал критических значений. Из трех женщин две имели данное осложнение течения предыдущих беременностей в анамнезе. У МРЖ по сравнению с перво- и повторнорожавшими наблюдалось более тяжелое течение гестоза, коррелирующее также со степенью ожирения. Тяжелые формы ожирения характеризовались более частым и более ранним возникновением гестоза. У 52,6% МРЖсО гестоз развился до 30-недельного гестационного срока. Особенностью гестоза в обеих группах явилось его прогрессирование и проявление преимущественно в отечно-гипертонической форме с 29-30 недель

беременности. Причем, при наличии в анамнезе такой соматической патологии, как гипертоническая болезнь или нейроциркуляторная дистония, гестоз развивался во всех случаях и характеризовался особенно тяжелым течением, неподдающимся медикаментозной коррекции. Кроме того, имелась связь частоты развития гестоза с количеством родов в анамнезе. У женщин, которым предстояли 4 роды, гестоз развился у 45,8%, а при 7 и более родах - у 73,3% беременных. На фоне проведения необходимых превентивных мероприятий у МРЖсО в основной группе он развивался в 13 раза реже, чем в контрольной группе, преобладали легкие проявления в форме отечного синдрома. Тяжелый гестоз, трудно поддающийся лечению, отмечался только у женщин с ожирением Н-Ш степени, в сочетании с анемией, гипертонической болезнью или заболеваниями почек, им предстояли 5-7 роды. Эти данные свидетельствуют о том, что, с одной стороны, своевременная комплексная дородовая подготовка МРЖсО имеет определенную эффективность в лечении гестоза и, с другой стороны, излечить заболевание, во время беременности не представляется возможным, а можно лишь, на современном этапе, приостановить дальнейшее прогрессирование гестоза.

Довольно часто среди осложнений беременности у женщин с ожирением встречается железодефицитная анемия. Эта патология в 1,3 раза чаще развивается у МРЖсО в сравнении с категорией женщин с низкой кратностью родов. Отмечена высокая эффективность антианемической терапии в основной группе, где она встречалась в 1,5 раза реже (45,2%), чем у беременных, не получивших полноценного лечения, отсутствовали тяжелые формы заболевания.

Учитывая высокую частоту таких осложнений, как гестоз и анемия в сочетании с ожирением, не вызывает удивления факт развития фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у 52,6% МРЖсО, что в 1,6 раза выше, чем в группе ПРЖсО, и задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП), которая встречалась в 1,4 раза чаще у женщин с высокой кратностью родов (18,6% и 13,3% соответственно). У беременных с ожирением III степени, которым предстояли 7 и более роды, ФПН развивалась в 100% случаев. Фетоплацентарная недостаточность в основной группе встречалась на 13,9% меньше, по сравнению с контрольной группой. Отмечена высокая эффективность превентивной терапии ФПН у МРЖ с ожирением I-II степени. При критических формах ожирения, несмотря на проводимую профилактику, нарушения плодово-плацентарного кровотока достигали изменений, характерных для 2-3 степени.

Взаимосвязаны паритет, осложнения беременности и перинатальные исходы предыдущих гестаций. По мере возрастания паритета снижается процент благоприятного исхода родов, в 2 раза увеличивается невынашивание беременности, в 1,5 раза акушерские кровотечения. Довольно часто встречалось такое осложнение, как аномалии родовой деятельности. Это объясняется не только истощением энергетических ресурсов, различными

нарушениями метаболизма в миометрии и гормональной регуляции родового акта у беременных с ожирением, но и высокими показателями рождения крупных плодов. Аномалии родовой деятельности отмечены у МРЖсО в 1,3 раза чаще, чем в группе малорожавших женщин. Причем половина приходилась на первичную слабость родовых сил. На фоне полноценной дородовой подготовки частота слабости родовой деятельности уменьшилась в 1,6 раза.

Основной причиной оперативного родоразрешения у МРЖсО было наличие рубца на матке, неэффективность проводимой терапии тяжелого гестоза, преждевременное излитие вод при неподготовленных родовых путях, а также ПОНРП и внутриутробное страдание плода. Кесарево сечение проводилось у МРЖсО в 1,5 раза чаще, чем у ПРЖсО. При проведении комплексной пренатальной подготовки количество оперативных родов уменьшилось в 1,5 раза. Данный положительный эффект связан с некоторым уменьшением частоты (на 16,5%) слабости родовой деятельности у пациенток основной подгруппы, уменьшением частоты и тяжести гестоза, снижением числа осложнений со стороны плода, которые входили в число показаний к оперативному родоразрешению у женщин контроля.

Высокая частота осложнений беременности и родов неблагоприятно сказывается на состоянии плода и способствует развитию осложнений у новорожденных. Антенатальная гибель плода констатирована в 2 наблюдениях (16,5%о) наблюдениях у МРЖсО, и в 2 (16,5%о) наблюдениях - интранатальная. Во всех случаях причиной смерти явилась внутриутробная гипоксия плода. С признаками хронической внутриутробной гипоксии родились (44,07%) новорожденных у матерей с высокой кратностью родов, не получивших полноценной дородовой подготовки.

Частота ЗВРП у женщин с высокой кратностью родов в 1,4 раза выше, чем у ПРЖсО. Эффективность комплексной дородовой подготовки подтверждена тем, что задержка внутриутробного развития плода встречается в 1,6 раза реже у МРЖсО основной группы.

По поводу стойких выявленных осложнений неонатального периода, переведены в отделение патологии новорожденных для дальнейшего выхаживания 27,1% детей от МРЖсО, что в 1,6 раза больше в сравнении с группой ПРЖсО. Наблюдение и превентивное лечение осложнений беременности уменьшили этот показатель в 1,8 раза у многорожавших женщин, страдающих ожирением.

Среди различных осложнений у детей от МРЖсО наиболее часто встречается гипоксическое поражение ЦНС - у 69,4%, аспирационный синдром у - 22,03%, гипертензионный синдром у - 18,6%, синдром дыхательных расстройств у - 16,9% новорожденных, что в 1,3-1,6 раза превышает частоту развития этих заболеваний в сравнении с ПРЖсО.

У новорожденных от многорожавших матерей, получивших полноценную дородовую подготовку, в 1,6 раза реже отмечалось гипоксическое

поражение ЦНС, в 1,4 раза - аспирационный синдром, в 2 раза -гипертензионный синдром, в 1,5 раза - синдром дыхательных расстройств. Следует отметить, что в основной группе не наблюдалось случаев перинатальных потерь.

В комплексной дородовой подготовке МРЖсО основной группы большое внимание было уделено профилактике ФПН, что снизило частоту рождения маловесных детей в 1,6 раза.

В патогенезе ожирения и осложнений беременности, связанных с ним, важную роль играют нарушения липидного обмена.

При изучении показателей липидного рбмена у женщин с ожирением легкой степени было выявлено, что исходная гилерлипидемия имелась у 21,1% ПРЖсО, 41,2% МРЖсО контрольной группы и 15,8% основной группы. На фоне ожирения II степени изменения липидограммы отмечены у 45,8%, 65,2% и 48%, а III степени - у 70,6%, 84,2% и 61,1% соответственно. Таким образом, у МРЖсО чаще встречаются нарушения липидного обмена, чем у ПРЖсО. Кроме того, возможность в современных условиях коррекции этих изменений доказывается положительным эффектом проводимой комплексной пренатальной подготовки, так как показатели липидного обмена в основной группе были лучше по сравнению с МРЖсО контрольной группы на 17,225,4%, а также по сравнению с ПРЖсО - на 5,3-9,5% в зависимости от степени ожирения.

В результате усиления синтеза триглицеридов в печени, их уровень в группе МРЖсО III степени, без должной коррекции имеющихся осложнений, возрастал в 1,4 раза по сравнению с группой ПРЖсО. При соблюдении предложенной диеты, а также на фоне проводимой метаболической терапии у МРЖсО основной группы обнаружена тенденция к снижению уровня триглицеридов, причем более выраженная разница в содержании этой липидной фракции между основной и контрольной группой отмечалась при II (на 34,8%) и III степени ожирения (на 30,8%). Уровень содержания общего холестерина был на 15,6% ниже, чем у МРЖсО контрольной группы. Недостоверно (р>0,05) этот показатель был ниже и в сравнении с ПРЖсО. Содержание /3-липопротеинов (атерогенных фракций) менялось незначительно, особенно при ожирении III степени. Кроме того, у женщин основной группы наблюдалась тенденция к повышению уровня антиатерогенных фракций холестерина). Во всех случаях положительного влияния проводимой терапии на липидный спектр крови у МРЖ основной группы мы отмечали исключительно важное для беременных с ожирением снижение коэффициента атерогенности в сравнении с другими группами.

Проведенные нами клинические исследования убедительно продемонстрировали, что, разработанная система превентивной терапии и системы дородовой подготовки способствует увеличению активности системы антиоксидантной защиты, что сопровождается тенденцией к снижению уровней первичных и конечных продуктов ПОЛ.

Установлено, что интенсивность ПОЛ в сравниваемых подгруппах наименьшая при ожирении I степени у женщин с низкой кратностью родов и наибольшая при ожирении III степени у многорожавших женщин, не получивших комплексную дородовую подготовку. Это происходит в результате суммарного действия неблагоприятных факторов, имеющих место при данной патологии, и является существенным патогенетическим звеном в ее развитии. На фоне проводимой терапии у МРЖсО происходит достоверное снижение уровней диеновых коныогатов и малонового диальдегида и одновременный рост активности антиоксидантной системы, выражающееся в увеличении значений каталазной активности и САА. Было выявлено, что у МРЖ, получивших полноценную дородовую подготовку, при ожирении I степени содержание ДК и МДА достоверно меньше (в 1,6 раза), чем в контрольной группе. Увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ первоначально сопровождается компенсаторной активацией АОС, о чем свидетельствовало повышение показателей САА и активности каталазы у МРЖсО и ПРЖсО. В основной группе МРЖсО среднее значение САА и каталазной активности практически не отличалось от нормальных показателей, что, по-видимому, имеет определенное адаптационное значение и отражает перестройку в системе ПОЛ-АОС, связанную с активацией метаболических процессов на фоне медикаментозной коррекции.

У МРЖ с ожирением II степени из группы контроля значения МДА в 1,3 раза превышали таковые у женщин с высокой кратностью родов после пренатальной подготовки, а ДК - в 1,4 раза. Показатели активности каталазы у МРЖсО основной группы были в 1,3 раза больше в сравнении с контрольной. САА была повышена во всех группах. Возрастание САА с увеличением степени ожирения, по-видимому, отражает перестройку обменных процессов, направленную на поддержание усиленного ПОЛ в приемлемых для жизнедеятельности организма рамках. Несмотря на проведение антиоксидантной терапии в основной группе МРЖсО, выявлено недостоверное увеличение САА по сравнению с группой контроля МРЖсО (р>0,05).

Величина МДА у МРЖ контрольной группы при ожирении III степени достигала 14,29+2,85 нмоль/мл, что в 1,6 раза выше нормальных физиологических показателей. На фоне проводимой пренатальной подготовки и коррекции осложнений беременности, уровень МДА был ниже на 42,9% (р<0,05). Уровень ДК у МРЖ был выше, чем у ПРЖсО на 6,7% (р<0,05). Эффективность мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений у МРЖсО, доказывается тем, что уровень ДК в основной группе в 1,38 раза ниже, чем в контрольной. Активность каталазы у МРЖсО контрольной группы в сравнении с уровнем каталазы в подгруппе многорожавших беременных с ожирением II степени в 1,4 раза ниже, и на 23,3% ниже, чем у ПРЖсО III степени. Такая низкая активность каталазы свидетельствует о неблагоприятном накоплении свободных радикалов в организме МРЖсО III степени и недостаточности адаптивных возможностей

антиоксидантных ферментов. Каталазная активность у МРЖсО основной группы была в 1,4 раза выше, чем у МРЖсО контрольной группы. Показатель САА был выше лишь на 2,7%. Возможно, это свидетельствует о наличии необратимых процессов в системе антиоксидантной защиты при ожирении III степени и сопутствующей патологии. Таким образом, проведенные исследования подтвердили предположение о том, что у МРЖсО наблюдается усиление процессов ПОЛ на фоне напряжения и срыва антиоксидантной системы защиты, однако, результаты наших наблюдений убедительно продемонстрировали положительное действие комплексной дородовой подготовки на течение этих процессов.

В результате проведенного исследования были выявлены коррелятивные связи между различными биохимическими показателями. Так, была установлена прямая связь между уровнем общих липидов крови и концентрацией ДК и МДА, подтверждающее мнение о том, что гиперлипидемия приводит к активации процессов ПОЛ, вызывая первоначально активацию АОС, а в последствии, в результате истощения компенсаторных механизмов с увеличением паритета и степени ожирения, снижению ее активности, не поддающейся медикаментозной коррекции. Вышеописанные изменения могут приводить к усилению агрегации тромбоцитов, активации процессов внутрисосудистого свертывания и ухудшению центрального и периферического кровообращения - механизмов, лежащих в основе нарушений функции ФПК.

В связи с тем, что изменения липидного обмена и процессов ПОЛ могут быть причиной нарушения центральной и периферической гемодинамики и, в том числе, маточно-плацентарно-плодового кровообращения, прогностически значимым оказалось изучение изменений параметров кровотока в ФПК в ходе допплерометрии.

Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины. Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка БФПП не превышала 6-7 баллов. Тогда как при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины БФПП в 50% случаев оценивался, как нормальный или удовлетворительный. С другой стороны, это доказывает, что допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем изменение БФПП.

Большую практическую ценность представляет использование допплерометрии для обнаружения хронического дистресса, что способствует дородовому выявлению групп новорожденных, подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Допплерографическое исследованияе ФПК следует использовать для прогнозирования и выявления групп беременных высокого

риска по перинатальной патологии, основанного на изменении кривых скоростей кровотока (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению), а в постановке диагноза внутриутробной гипоксии рекомендуется отдавать предпочтение оценке биофизического профиля плода.

Обращает на себя внимание тот факт, что на фоне комплекса мероприятий, направленных на профилактику перинатальных осложнений,-нарушения кровотока в системе ФПК наблюдались у беременных основной группы с ожирением I—II степени в 1,5 реже, чем у пациенток контрольной группы, а при III степени ожирения - лишь в 1,2 раза. Более низкая частота наблюдений, в которых имело место достижение оптимальных параметров кровотока в сосудах ФПК, по-видимому, обусловлена значительными морфологическими изменениями в них, что характерно для беременных с крайней степенью ожирения.

Выраженные изменения в системе ПОЛ-АОС не могут не отразиться на развитии и функционировании ФПК. Для выяснения характера и выраженности нарушений мы исследовали уровни эстриола и плацентарного лактогена. Обследование МРЖсО выявило значительные (особенно при II-III степени ожирения) изменения в содержании гормонов ФПК. При исследовании гормональной функции ФПК было выявлено, что с увеличением степени ожирения, уровень эстриола в сыворотке крови матери к 36-37 неделям беременности значительно ниже нормы, причем, с увеличением числа родов в анамнезе отмечается более выраженные отклонения от нормальных значений. Нами также отмечено, что с увеличением тяжести ожирения, снижается эффективность проводимой терапии у многорожавших женщин с ожирением. Так, уровень эстриола в сыворотке многорожавших женщин с ожирением I степени в основной группе на 18,2% выше, чем в контрольной, а при ожирении III степени - всего на 6,6%.

У МРЖ достоверное снижение содержания плацентарного лактогена по сравнению с повторнорожавшими отмечалось при II и III степени ожирения. Однако, при ожирении I степени уровень ПЛ у женщин с высокой кратностью родов был выше. Кроме того, на фоне проводимых превентивных мероприятий уровень ПЛ при ожирении I степени был заметно выше у МРЖсО и соответствовал нормальным для этого срока беременности значениям (274,6±35,2 нмоль/л). В данном случае, по-видимому, напряжённость обменных процессов, возникающая в организме женщин с избыточным весом и большой кратностью родов, приводит к включению компенсаторно-приспособительных механизмов в плаценте, направленных на коррекцию обмена веществ в системе мать -плацента - плод.

Об истощении компенсаторно-приспособительных механизмов при ожирении III степени, особенно с повышением числа родов, и резистснтности нарушений в ФПК говорит факт снижения содержания ПЛ

во всех группах, а также недостаточное повышение его уровня даже на фоне проводимого лечения у МРЖсО основной группы. Так, уровень ПЛ в основной группе МРЖсО III степени лишь на 3,97% выше, чем в контрольной. - По-видимому, прогрессирование ожирения,

сопровождающееся появлением очагов дистрофии и дегенерации в плаценте, приводит к срыву компенсаторных возможностей ФПК и более выраженному снижению его секреторной активности.

Проведенные исследования убедительно продемонстрировали, что комплексная дородовая подготовка МРЖсО создает более благоприятные условия для предупреждения развития гипоксии плода, задержки его внутриутробного развития, что приводит к снижению перинатальных потерь.

Итак, результаты наших исследований показали, что высокие показатели перинатальных осложнений у МРЖ с ожирением доказывают необходимость организации мероприятий, направленных на обеспечение улучшения исходов беременности и родов у данной категории женщин.

Представленные данные доказывают, что своевременная, полноценная, патогенетически обоснованная профилактика, коррекция и терапия перинатальных осложнений, обследование с применением современных перинатальных технологий, оптимизация тактики ведения и родоразрешения беременных, комплекс мероприятий по профилактике осложнений родов и послеродового периода у многорожавших женщин с ожирением имеют определенную эффективность. Они не позволяют, однако, полностью исключить развивающиеся осложнения, а лишь приостанавливают дальнейшее их прогресирование.

ВЫВОДЫ

1. Ожирение, наблюдаемое у каждой третьей многорожавшей женщины, является основной, либо косвенной причиной опасных осложнений беременности и родов у данного контингента женщин и неблагоприятного исхода для матери и плода. Имеется прямая зависимость гестационного процесса от числа родов в анамнезе и степени тяжести ожирения. С увеличением кратности родов и степени ожирения повышается вероятность развития осложнений и их выраженность.

2. У МРЖсО высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии, особенно анемии и сердечно-сосудистой патологии, что, в свою очередь, ухудшает прогноз гестации для матери и плода. Имеется коррелятивная связь между степенью тяжести ожирения и паритетом, повышается вероятность развития осложнений и их выраженность.

3. Прогрессирование ожирения у женщин с высокой кратностью родов приводит к срыву компенсаторных возможностей фетоплацентарного комплекса. Фетоплацентарная недостаточность у МРЖсО, наблюдается у

53%, и характерным является ее раннее начало (в конце 1-го триместра). Степень тяжести определяется не только кратностью родов, но и наличием сопутствующей экстрагенитальной патологии. Правильнее говорить не о сложении неблагоприятных факторов воздействия на фетоплацентарный комплекс, а об их умножении.

4. Комплексная оценка внутриутробного состояния плода, включающая в себя исследование гормонпродуцирующей функции плаценты, оценку биофизического профиля плода, а также оценку состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод у МРЖсО позволяет своевременно выявить признаки внутриутробного страдания плода для определения дальнейшей тактики ведения беременности и выбора оптимального метода родоразрешения.

5. При изучении липидного обмена у МРЖсО выявлено значительное изменения, проявляющиеся в развитии ГЛП IIa, 116, IV типов, характеризующихся увеличением концентраций атерогенных фракций липопротеинов) и триглицеридов в различных соотношениях, в сочетании с повышенным коэффициентом атерогешюсти и сниженным уровнем антиатерогенного а-холестерина. Причем у МРЖсО эти изменения проявлялись значительно ярче, чем у перво и повторнорожавших женщин с ожирением.

6. У МРЖсО наблюдается усиление процессов перекисного окисления липидов, проявляющееся в накоплении первичных и вторичных молекулярных продуктов липопероксидации — диеновых коньюгатов и малонового диальдегида. Активность антиоксидантной системы организма повышается пропорционально усилению процессов ПОЛ, но при неблагоприятном накоплении свободных радикалов в организме, истощенном многочисленными родами, при крайней степени ожирения наступает недостаточность адаптивных антиоксидантных ферментов.

7. Разработанная нами система пренатальной подготовки способствует снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода. Отмечается благотворное влияние комплексной, патогенетически обоснованной профилактики и лечения на липидный обмен, процессы липопероксидации, улучшение маточно-плацентарного кровообращения у МРЖ с ожирением I-II степени, а также положительные изменения при ожирении III степени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Всем МРЖ с ожирением необходимо проводить адекватную догестационную подготовку, направленную на снижение массы тела, предоставление квалифицированной информации и услуг в области контрацепции и планирования семьи. Целесообразно внедрение в жизнь программы «не более 4 детей в семье».

2. Независимо от социального уровня жизни, необходимо изучать фактическое питание МРЖсО с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий для восстановления нарушенных обменных процессов, создания нормального энегетического баланса, принятия социальных и медицинских мер по сбалансированию и рационализации питания.

3. Проводить тотальную превентивную антианемическую терапию с момента наступления беременности назначением не только препаратов железа, но и комплекса витаминов.

4. У МРЖ высок процент осложнений гестации, а при наличии ожирения фетоплацентарная недостаточность развивается в конце 1-го триместра. Поэтому необходимо проводить превентивную терапию фетоплацентарной недостаточности с 1-го триместра беременности.

5. Для родоразрешения МРЖсО должны быть госпитализированы в стационары высокого риска. Необходимо использовать современные методы пренатальной диагностики нарушений состояния плода и фетоплацентарного комплекса, включающих в себя допплеровскую флоуметрию, оценку биофизического профиля плода, КТГ и гормональные методы, в динамике беременности и родов, что способствует значительному снижению частоты осложнений гестации и благоприятному исходу для матери и плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ,

1. Багрий Е.Г. "Современные методы лечения метаболических нарушений у беременных женщин с ожирением" // Республиканская научно-техническая конференция «Новые технологии в медицине». - Махачкала. -2003. - С.75-77.

2. Багрий Е.Г. "Сравнительный анализ гестационных осложнений у женщин с ожирением в зависимости от кратности родов" // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2003. - С. 18.

3. Багрий Е.Г. "К вопросу о состоянии липидного обмена у многорожавших женщин с ожирением" // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - №1. - 2004. - С.22-26.

4. Багрий Е.Г., Омаров С.-М.А. "Ожирение и многократные роды" -Махачкала. - 2004. - 180 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОА — антиоксидантная активность;

БФПП—биофизический профиль плода;

ГЛП - гиперлипопротеидемия;

ДК—диеновые конъюгаты;

ЖДА - железодефицитная анемия;

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода;

ИМТ - индекс массы тела;

ИР - индекс резистентности;

КСК - кривые скоростей кровотока;

КТГ - кардиотокография;

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности;

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности;

МДА - малоновый диальдегид;

МПК - маточно-плацентарный комплекс;

МРЖ - многорожавшие женщины;

МРЖсО - многорожавшие женщины с ожирением;

НЦД—нейро-циркуляторная дистония;

ОХ - общий холестерин;

ПЛ — плацентарный лактоген;

ПОЛ - перекисное окисление липидов;

ППК - плодово-плацентарный комплекс;

ПРЖсО - перво- и повторнорожавшие женщины с ожирением;

РДС - синдром дыхательных расстройств;

САА - суммарная антиоксидантная активность;

СДО - систолодиастолическое отношение;

ФПК — фетоплацентарный комплекс;

ФПН - фетоплацентарная недостаточность;

ЦНС - центральная нервная система;

Э3 - эстриол.

Щ- 17059

Заказ №1010 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Печатник» Махачкала, ул. Гагарина, 82/36 Тел.: 62-99-73

Оглавление диссертации Багрий, Екатерина Генриховна :: 2004 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Течение беременности и родов у многорожавишх женщин.

1.2. Проблемы гестации и перинатальные осложнения у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением.

1.3. Современные принципы лечения гестационных осложнений у женщин с ожирением.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общеклииическое исследование.

2.2 Липидный обмен.

2.3 Исследование состояния перекисного окисления липидов и ферментативного звена антиоксидантной системы организма.

2.4 Ультразвуковое исследование.

2.5 Доннлерометричсское исследование кровотока.

2.6 Гормональное исследование.

2.7 Методы статистического анализа.

ГЛАВА III

3.1 Клиническая характеристика обследованных больных.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4.1 Гсстационные осложнения у женщин с ожирением в зависимости от кратности родов.

4.2 Изучение липидного обмена у МРЖ с ожирением.

4.3 Изучение перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у МРЖ с ожирением.

4.4 Изучение состояния фетоплацентарного комплекса у женщин с ожирением в зависимости от кратности родов.

4.5 Перинатальные исходы у тучных женщин в зависимости от кратности родов.

4.6 Профилактика и лечение гестационных осложнений у многорожавших женщин с ожирением.

4.7 Оценка эффективности предложенной системы пренатальной подготовки и лечения осложнений у многорожавших женщин с ожирением.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Багрий, Екатерина Генриховна, автореферат

Актуальность проблемы.

Одной из актуальнейших проблем акушерской науки и практики является снижение перинатальной и материнской смертности. Последняя, как известно, наиболее высока среди женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией, составляющих группу высокого риска. По заключению комитета экспертов ВОЗ (1978) многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждение осложнений гестации у многорожавших женщин в регионах с высокой рождаемостью

По данным С.-М.А Омарова и Н.С.-М. Омарова (1995), общая заболеваемость у многорожавших женщин в 2,5 раза больше, чем в популяции. Гестационные осложнения и их последствия в 5 раз чаще.

Высокая частота гестационных осложнений у многорожавших женщин объясняется наличием у них различных фоновых заболеваний. Среди различных видов экстрагенитальной патологии у многорожавших женщин значительный удельный вес занимает ожирение (до 26,8-33,3%) [1, 1 1, 25, 44, 56, 82, 91, 96, 106, 107, 11 ], ] 18].

Несмотря па значительное число исследований у нас и за рубежом по проблеме многократных родов, фактически вне поля зрения исследователей остаётся актуальный вопрос о том, как протекает беременность и роды у многорожавших женщин с ожирением.

У больных с ожирением беременность редко протекает без осложнений [4, 9, 12, 29, 36, 38, 47, 82, 116, 129, 139, 142]. Самым частым осложнением является гестоз, причём водянка развивается в 2 раза чаще, чем нефропатия. Кроме того, чаще развивается такая патология, как ранний токсикоз, угрожающий аборт, перенашивание беременности, преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, клинически узкий таз, причем тяжесть и частота осложнений увеличивается пропорционально степени ожирения. Чаще прибегают к кесареву сечению, наложению акушерских щипцов[15, 63, 82, 142].

Цель работы:

Прогнозирование, лечение и профилактика осложнений гестации и улучшение исходов для матери и плода у многорожавших женщин с ожирением.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей гестации у МРЖ с ожирением.

2. Изучение состояния плода и новорожденного у МРЖ с ожирением.

3. Изучение липидного обмена у МРЖ с ожирением.

4. Изучение перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у МРЖ с ожирением.

5. Разработка системы предупреждения осложнений и рационального родоразрешения МРЖ с ожирением.

Научная новизна исследования.

Впервые разработана система пренатальной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с ожирением.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Апробация работы.

По метериалам диссертации было опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с ожирением"

Результаты исследования показали, что течение беременности на фоне ожирения сопровождается более глубокими нарушениями всех звеньев гемостаза. У них происходит укорочение времени свертывания, времени рекальцификации, отмечается возрастание протромбинового индекса и уровня фибриногена. Это свидетельствует о наличии гиперкоагуляционных сдвигов сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что при повышенном тромбиновом времени указывает на присоединение хронического синдрома внутрисосудистого свертывания и, несомненно, приводит к нарушениям микроциркуляции, изменениям реологии крови. С увеличением паритета и степени тяжести ожирения более выражена тромбоцитопения, гиперкоагуляция и присоединяются нарушения антикоагуляционной системы. Процессы внутрисосудистого свертывания усиливаются на фоне снижения фибринолитической активности крови, что является признаком истощения защитно-приспособительных возможностей гемостаза при ожирении III степени, особенно у многорожавших женщин.

Вышеописанное явилось одной из причин того, что наиболее частым осложнением течения беременности у МРЖсО, как и в группе ПРЖсО оказался гестоз, но в 1-ой группе наблюдалось более тяжелое его течение, коррелирующее также со степенью ожирения. Тяжелые формы ожирения характеризовались более частым и более ранним возникновением гестоза. У 10,7% МРЖсО гестоз развился впервые, у 30,8% из них в тяжелой форме. Это, по-видимому, обусловлено сенсибилизацией организма предыдущими беременностями, «изношенностью» его защитных механизмов частыми i многократными родами, а также метаболическими нарушениями, связанными с ожирением [1,209].

У 22 (37,3%) МРЖсО гестоз проявился в форме отечного синдрома в 2226 недель, у 9 (15,3%) - в 27-30 недель беременности в отечно-гипертонической форме. Таким образом, у 52,6% МРЖсО гестоз развился до

30-недельного гестационнго срока. Особенностью гестоза в обеих группах явилось его прогрессирование и проявление преимущественно в отечно-гипертонической форме с 29-30 недель беременности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Багрий, Екатерина Генриховна

1. Абу Насер М.А. Гестоз у многорожавших женщин. //Дисс. . канд. мед. наук. Махачкала. - 1999. - 147 с.

2. Абу Насер М.А., Омаров С.-М.А. // Рос. Вести, акуш.-гин. 2001, - 3(5), т. 1.

3. АккерЛ.В., Варшавский Б.Я., Ельанинова С.А., Нагайцев В.М., Чекрий О.В., Кореняк Н.А., Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом.// Акуш. и гинек. 200. - №4 - с. 19-20.

4. Аллахкулиева С.З. Лактационная функция у женщин с ожирением. //Дисс. . канд. мед. наук. Махачкала. - 1998. - 128 с.

5. Али-заде С.М., Кенгерели Г.С. Липидный обмен, перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при гестозе. // Деп. рукопись., 1999, 12 с.

6. Аль Садык Али Авад Опенка эффективности актовегина в лечении ВЗРП. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. 1995. - 40 с.

7. Андреева Л.И., Кожемякин А.А., Кушкин А.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой // Лаб. дело, 1988.-№11. - с. 41-43.

8. Акаева М.А. Первые .юли Средней Лит об охране иоровья женщин и I f си Нвр.ния. Mapi 2и()-1.

9. Акунц К.Б., Акунц Н.С., Амборцумян Э.М. Некоторые показатели функции печени у беременных, рожениц и родильниц, страдающих ожирением, и их новорожденных // Акуш и гин. 1983. - №3. - с. 43-45.

10. Ю.Алимова Е.К., Аствацатурьян А.Т., Жарков Л.В., липиды и жирные кислоты в норме и при ряде патологических состояний. М., 1975.

11. П.Амирханова М.И., Омаров С.-М.А. Нарушение лактационной функции у многорожавших женщин с гестозом. Махачкала. - 2001. - 100 с.

12. Аигуладзе II.Г. Клинико-гормональные аспекты течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением. //Автореф. дис. канд. мед. наук. Тбилиси , 1990. - 24 с.

13. Аржавкина И.Д. Некоторые особенности течения родов и гемокоагуляции у тучных женщин. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1975.

14. Архипов В.В., Каюпова Г.Ф.,Саматова З.А. Течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного у женщин с ожирением. //Здравоохр, Башкортостана: спец. выпуск. 1999. - №3. - с. 33-34.

15. Аскерханова Э.Р. Дисс. . канд. мед. наук. Махачкала.- 1989. - 162 с.

16. Аскерханова Э.Р., Омаров С.-М.А. К вопросу о позднем токсикозе па фоне ожирения. //Акуш. и гин. 1990. -№12.-с. 19-22.

17. Асташкин Е.И., Ходорова А.Б., Безуглов В.В. // Симпозиум по биохимии липидов, 6-ой. М. - 1995. - с. 15-16.

18. Бабаджанова Ш.А. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у многорожавших женщин с железодефицитной анемией. // Дисс. . канд. мед. наук. Ташкент. - 1990. - 140 с.

19. Бабаянц А.Р. Диагностические возможности изучения ПОЛ при нормальной беременности и некоторых ее осложнениях. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1987 -21 с.

20. Бак> 'ева Н.М., Омаров С.-М.А. Мембранные и функциональные нарушения клеток крови при гестозе в сочетании с железодефицитной анемии. -Махачкала. 2002. - 165 с.

21. Басин Б.Л., Чуловский Ю.И., Кориеев Б.К., Захарова Н.П., Добровольская В.А., Барбанчис И.А. Послеродовый период у многорожавших женщин -жительниц сельской местности. // Деп. рук. Омск. - 1991. - 5 с.

22. Басин Б.Л., Чуловский Ю.И. Медицинская помощь многорожавшим женщинам в условиях сельских районов. //Деп. рукопись,- Омск, 1996. -7 с.

23. Басин Б.Л., Чуловский Ю.И. Особенности течения родов и морфология матки у многорожавших женщин. // Деп рукопись. Омск. - 1997- 3 с.

24. Белинская A.M., Калашникова Е.П. Морфология компенсаторно-приспособительных реакций в плаценте многорожавших женщин при неосложненной беременности // Архив патологии. 1992. - Т. 54. - №8. - с. 11-14.

25. Белинская A.M. Влияние возраста и интервала между родами у многорожавших женщин на морфологическую характеристику плаценты // Здравоохр. Казахстана. 1991. -№10. - с. 45-48.

26. Белоусов С.С., Суслонова Е.В., Трунова Е.М. Влияние ПОЛ и антиоксидантной терапии на фосфолипидную структуру мембран и f5-адренорецепторы у больных ИБС. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная терапия. Сб. науч. тр. Н. Новгород. 1998. С. 5-14.

27. Бенедиктов И.И., Прохоров В.Н. О значении медикаментозной терапии в профилактике осложнений у беременных, страдающих ожирением. -Казанский мед. жури. 1990, №1, с. 36-38.

28. Беременность и роды при ожирении (методические рекомендации НИИ Акушерства и Гинекологии МЗ УзССР). Ташкент, 1986. 14 с.

29. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А. Ожирение. М. Медицина, 1986. 192 с.

30. Бурлев В.А. Свободно-радикальное окисление в системе мать-плацента-плод при акушерской патологии. // Автореф. дис. . докт. мед. наук. М. - 1992.31 .Бурков С.Г. Ожирение и беременность. // http;//www.art-med.ru 2003. - 3 с.

31. Бычков В.И., Образцова Е.Е., Шмарин С.В. Диагностика и лечение хронической фетоплацентарной недостаточности. // Акуш. и гин. 1999. -№6. - с. 3-5.

32. Бышевский А.Ш., Терсенев О.А. Биохимия для врача. Екатеринбург. 1994. ,

33. Бурлев В.А., Высоколян Э.И., Юсеф А., Галстян А.А. Перекисное окисление липидов в системе мать-плацента-плод при нефропатологии и рождении детей с низкой массой тела // Акуш. и гин. 1987. - № 8. С. 27-30.

34. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М. 1972. - с. 241-243.

35. Георгадзе Г.Р. Прогнозирование исхода беременности и родов у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением. Дис. . канд. мед. наук. -Тверь, 1991.- 148 с.

36. Гоголего Н.Г. Влияние ожирения беременной на состояние и некоторые показатели липидного обмена новорожденного. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. К. 1984.-24 с.

37. Голикова Т.П., Дурандин Ю.М., Ермолова Н.П., Кузнецова О.А. Осложнения беременности и родов у женщин с ожирением. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. - № 2. - С. 56-58.

38. Горохова Л.П. Динамика обмена углеводов и липидов в системе мать-плод-новорожденный при ожирении у женщин. // Дисс. . канд. мед. наук. -Иркутск. 1995. - 157 с.

39. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. // Астрахань. 1994; -99 с.

40. Громычко Г.А. Дифференцированный подход к лечению плацентарной недостаточности. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 1995.

41. Гулямова М.Т. Вегетативная и мембранозависимая характеристика адаптивных реакций в системе мать-плацента-плод у беременных с ожирением. // Дисс. . канд. мед. наук. Ташкент. - 1994. - 152 с.

42. Далгатова С.В. Фактическое питание женщин Дагестана, влияние на гестацию и плод. Дис. . канд. мед. наук. Махачкала. - 1999,- 122 с.

43. Демидов Б.С.,Воронкова М.А. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994. - №3. - с. 48-54.

44. Демидов Б.С., Розенфельд Б.Е. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995. -№2. - с. 31-39.

45. Добротина А.Ф., Егорова Н.А., Струкова В.И., Загрядская Л.П. Беременность и роды у женщин с нейро-эндокринно-обменными заболеваниями. Учеб.-методич. пособие. Н. Новгород. - 2000. - 51 с.

46. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий центральной нервной системы. М.: Изд. Института биомедицинской химии РАМН, 1995. - 272 с.

47. Егорова Н.А., Канчалина Т.С., Сошников А.В., Кузнецова И.Н. Анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением. // Нижегор. мед. жур. 1998. - №3. - с. 64-67.

48. Егорова Н.А. Экзогенно-конституциональное ожирение и беременность

49. Нижегор. мед. жур. 1998. -№1. - С. 101 - 108.

50. Закиров И.З., Мордухович В.И. Ожирение и беременность// Акуш. и гин. -1986,- №4. С. 9-12.

51. Зорин И.Г. Принципы профилактики поздних токсикозов беременности у женщин с ожирением: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. - 23 с.

52. Зорин И.Г., Бакулева Л.П., Нестерова Л.А., Ахмина Н.И., Володина Л.В., Драккина Л.В., Литвинова Н.Н. Изучение некоторых показателей иммунного статуса и состояния клеточных мембран//Акуш. и гин. 1993 г. - №4 - С. 50 -51.

53. Зунарходжаева М.З. Особенности течения и исхода беременности и родов у здоровых многорожавших женщин. // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Ташкент. 1989. - 23 с.

54. Иванов И.П. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением //Акуш. и гин. 1978. -№5. С. 8 -13.

55. Иванов И.И. Влияние комплексной терапии с применением антагонистов кальция и мемраностабилизирующих препаратов на гомеостаз кальция и перекисное окисление липидов при лечении преэклампсии беременных. //Междунар. Мед. журн. 2000. - №3. - с. 261-264.

56. Игнатко И.В. Коническое значение исследования внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести гестоза и прогнозирования течения беременности. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 1996.

57. Исаева А.Д., Олейник В.К. Макросомия плода у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением //Акуш и гин. 1987. - № 10. - С. 61 - 62.

58. Камышева Е.П., Спесивцева В.Г. Ожирение (этиология, патогенез, клиника и лечение). Горький: Изд. Горьковского государственного медицинского института им. С.М. Кирова. - 1978 г. - 84. с.

59. Кан Н.И., Керимова Д.Ф. Сравнительные аспекты течения беременности и родов у женщнн с ожирением. //Проблемы беременности. 2001. - №4,- с. 26-29.

60. Кан П.И., Крылов В.И. Характеристики вегетативной обеспеченности женщин с различными вариантами ожирения и их новорожденных.

61. Проблемы беременности. 2002. - №3. - с. 21-25.

62. Кан Н.И., Крылов В.И. Характеристика структурно-функциональной организации клеточных мембран в системе мать-плод у женщин с ожирением. // Рос. Вестн. перинат. и педиатр. 2002. - №1. - 59-60.

63. Н.М. Касабулатов Железодефицитная анемия беременных. //РМЖ, Том 11, № 1,2003.

64. Качалина Т.С. Влияние медицинского озона на течение беременности и родов у женщин с ожирением. //Акуш. и гин. 2002. - №3. - с. 21-25.

65. Квиткова J1.B. Способ определения риска акушерских осложнений у женщин с ожирением в зависимости от состояния обменных процессов //Тез. докл. и сообщ к научн.-практ. конф. 1988 г. Т. 1,- С. 93 - 94.

66. Клебан В.И. Прогнозирование акушерской патологии у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением//Тез. докл. IX Съезд акушеров-гинекологов УССР. Киев, 1991 г. С. 70.

67. Клименко П.А. Диагностика, профилактика и терапия недостаточности маточно-плацентарного кровообращения беременной. М. - 1991. - 48 с.

68. Климов A.M., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. -СПб: Питер Пресс, 1995. 304 с.

69. Климов А.П., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Руководство для врачей. Санкт-Петербург - 1999 г. -505 с.

70. Клиническая эндокринология. Руководство. Под ред. Н.Т. Старковой. М. Медицина, 1991. - 512 с.

71. Ковач Андраш, Золтан Казн. Значение изменения содержания холестерина в сыворотке крови во время беременности //Акуш. и гин. 1978. -№ 5. - С. 21 -23.

72. Королюк М.А., Иванова Л.Н., Майорова И.Т., Токарева В.Е. Метод определения активности катал азы. // Лаб. дело. 1988. - №1. - с. 16-19.

73. Кравец Е.Б., Капская Н.В., Казанцева Н.В. Особенности плодов и новорожденных, родившихся у матерей с ожирением //Материнство и детство,- 1992г. -37. -№!.- С. 34-36.

74. Кулишов С.К., Потяженко М.М., Дазаков Ю.М., Звягинцева Л.А., Штепа Ю.А. Экстракорпоральная и антиоксидантная терапия в сочетании с алиментарным ожирением //Тез. докл. Пленума Правления респ. науч. об-ва терапевтов УССР. Киев, 1989 г. - С. 129.

75. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник //Под ред. В.В. Меньшикова. М.: Медицина, 1987. - 368 с.

76. Левченко И.И. Применение гипербарической оксигенации в комплексной дородовой подготовке у женщин с осложненным течением беременности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев, 1992. -21 с.

77. Леонов А.Н. Гипербарический кислород как фактор адаптации биологических процессов в условиях патологии //Гипербарическая медицина. М.: Наука, 1983.-С. 7- 10.

78. Луцай Е.Д. Макромикроскопическая анатомия плаценты при нормальной и осложненной беременности. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург. - 2001. - 27 с.

79. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением. К.: Здоровье, 1986,- 112с.

80. Луценко Н.С. Влияние гормональной реакции фетоплацентарного комплекса беременных с ожирением на состояние плода. // Актуальные проблемы педиатрии. Юб. сб. трудов, поев. 10-летию каф. дет. бол. педиатр, ф-та ЗГМУ. Запорожье. - 1995. - с. 25-26.

81. Магомедов М.Г. Зависимость эпидемиологии задержки внутриутробного развития плода от изменения структуры воздействующих факторов. // Автореф. дисс. . док. мед. наук. М. - 2002. - 52 с.

82. Медведев М.В., Юдина Ю.Р., Курьяк А.К. Допплерометрическое исследование в акушерстве. М.: «ВИДАР». - 1998. - 325 с.

83. Макаров О.В., Козлов П.В., Насырова Д.В. Синдром задержки развития плода: современные подходы к фармакотерапии. // Росс. Вестн. акуш.-гин. -№6. 2003.-е. 18-22.

84. Мацуев А.И., Ветров В.В., Замеванский Э.Б., Свекло Л.С. Использование ультрафиолетового облучения крови в акушерско-гинекологической практике //Акуш. и гин. 1990. - № 8. - С. 6 - 10.

85. Меерсон Ф.З., Коган В.Е., Козлов Ю.П., Белкина Л.М., Архипенко Ю.В. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе ишемического повреждения и антиоксидантная защита сердца //Кардиология. 1982. - Т. XXII, №2. - С. 8-10.

86. Мериакри B.C. Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика ОПГ-гестоза. Дисс. . канд. мед. наук. Иркутск, 1993. - 298 с.

87. Милютина Ю.И. Осложнения беременности у многорожавших женщин. //Акт. пробл. неотл. сост. Материалы Регион, науч. практ. конф. мол. уч. и специалитов. 1995. - с. 102-104.

88. Моммадов А. Морфофункциональные особенности миометрия и плаценты у многорожавших женщин. Ашгабат. - 1995. - 74 с.

89. Музя Г.М., Куликов В.И., Понамарев И.В., Сухих Г.Г., Окисление липопротеинов в крови женщин при патологическом течении беременности. // Клин. Лаб. диагностика. 1999. - №3. - с. 8-10.

90. Набухотный Т.К., Бразнец Н.В. Особенности развития детей имеющих при рождении большую массу. Вопр. охраны материнства и детства, 1981, №9, с.50-53/

91. Непесова Л.В. Особенности сократительной деятельности матки у многорожавших женщин. //Дис. . канд. мед. наук. Ашгабат. -1994. - 157 с.

92. Нурмагомедов С.Н. Особенности течения позднего гестоза у многорожавших женщин. // Тезисы V Всеросс. съезда акуш. и гин. -М. -1975. с. 90.

93. Нурмагомедова С.С., Омаров С.-М.А. Оценка эффективности превентивного лечения синдрома задержки внутриутробного развития плода у многорожавших. //IV Всеросс. Форум «Мать и Дитя 2002»,- с. 439-441.

94. Нурмагомедова С.С. Прогнозирование риска развития задержки внутриутробного развития плода у многорожавших // Медицина. Наука и Практика. Махачкала. - 2000. - №1. - 43-48.

95. Нурмагомедова С.С. Синдром задержки развития плода у многорожавших женщин. //Дисс. . канд. мед. наук. Махачкала. -1999. - 1 57 с.

96. Нурмагомедова С.С. Состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у многорожавших. // Медицина. Наука и Практика. -Махачкала. 2000. - №1. - 48-52.

97. Озолс А Л. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у многорожающих женщин. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск. 1990. - 24 с.

98. Омаров С.-М.А, Абу Насер М.А. Гестоз у многорожавших женщин (клиника, диагностика, лечение, профилактика). Методич. рекомендации. Махачкала. - 1999. - 24 с.

99. Омаров С.-М.А. Ведение беременности и родов при гипотрофии плода. Методич. рекомендации. Махачкала. - 1993.

100. Омаров С.-М.А., Нурмагомедов С.Н. О гипотрофии плода у многорожавших женщин. // Акуш. и гин. 1984. - №4. - с. 23-26.

101. Омаров С.-М.А., Раджабова Ш.Ш., Нурмагомедов С.Н., Дабузов А.Ш. Активное ведение многократных родов // IV Всеросс. Форум «Мать и Дитя 2002»,- с. 442-443.

102. Омаров С.-М.А., Хашаева Т.Х.-М., Омаров Н.С.-М. Принципы планирования семьи в регионе с высокой рождаемостью. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1995. -№4. - с. 48-52.

103. Ордиянц И.М Состояние фетоплацентарной системы у многорожавших женщин (клинико-лабораторное исследование). //Дисс. . канд. мед. наук. Л. -1989.-146 с.

104. Осмапова-Магомедханова Д.М. Некоторые показатели гемодинамики у беременных и родильниц с ожирением и их коррекция. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 1989. - 17 с.

105. Пап А.Г., Самборская Е.П., Гутман Л.Б., Ивашота Л.И. Рациональноепитание беременных женщин, рожениц и родильниц //Акуш. и гин. 1979. - №3.-С. 51 -53.

106. Патология метаболизма: атеросклероз, ожирение, сахарный диабет //Сб. научн. тр. под ред. В.Г. Вогралика. И. Новгород. - 1992. - 124 с.

107. Петров A.M. Патогенез нарушений сократительной деятельности матки у многорожавших женщин. //Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб. - 1995. -36 с.

108. Петрухин В. А., Гришин B.JI. Лечение анемии беременных с использованием препарата ферро-фольгамма. // Проблемы репродукции. 2002. №6.

109. Петунина Н.А. Современные подходы к лечению ожирения. //Гинекология. 2002. - т 4. - № 1. - 32-35.

110. Прилепская ВН., Гогаева Е.В. Ожирение у женщин в различные возрастные периоды // Гинекология. 2002. - т. 4. - № 1. - 32-35

111. Прилепская В.Н. Ожирение в практике акушера-гинеколога. // Акуш. и гин. -2003. №5. - с. 59-61.

112. Прохоров В.Н. Беременность и роды у женщин, страдающих ожирением (клинико-лабораторные исследования). Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Казань, 1979.-24с.

113. Прохоров В.Н. Патогенез нарушений кровоснабжения плода и пути их коррекции во время беременности и родов (на примере женщин с первичными формами ожирения). //Дисс. . док. канд. мед. -Н.Новгород. 2000. - 368 с.

114. Раджабова Ш.Ш., Омаров С.-М.А. Профилактика осложнений кесарева сечения у многорожавших женщин. Махачкала. - 2002. -112 с.

115. Расуль-заде Ю Г Поздний токсикоз беременных у женщин, страдающих ожирением. Автореф. дис.канд. мед. наук. Ташкент, 1987 г. - 18с.

116. Рациональное питание беременных и кормящих женщин. // Методические рекомендации Махачкала. - 1999. - 24 с.

117. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы и пути их снижения. // Рос. вест, перинатал. и педиатр. 1995. - Т.40. -№3. - с. 19-23.

118. Саламех И.Х., Омаров С.-М.А. Безопасное материнство при поздней репродукции. Махачкала. - 2003. - 213 с.

119. Сейленс Л.Б. Ожирение // Эндокринология и метаболизм. М.: Медицина, 1985.-Т. 2.-С. 259-309

120. Серебрянникова К.Г., Шешко Е.Л., Ильина Н.А., Мамаева Е.В. Состояние маточно-плодово- плацентарной гемодинамики у беременных с ожирением // IV Всеросс. Форум «Мать и Дитя 2002»,-с 530-53 1.

121. Серов В.Н., Леуткина Г.С., Попов А.Д. Клинико-метаболическаякартина у беременных с ожирением и дефицитом массы тела. // Вестник акуш.-гин. 2000. - №4. - с. 16-18.

122. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М. - 1997. - 440 с.

123. Сичинава Л.Г., Шраер О.Т. Биофизический профиль плода у беременных с ОПГ-гестозом. // Акуш. и гин. 1990. - №8. - с. 20-23.

124. Солощенко В.И. Профилактика коагулопатических маточных кровотечений в родах у многорожавших женщин. //Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Киев. - 1991. - 28 с.

125. Сошников А.В. Влияние медицинского озона на течение беременности и родов у женщин с экзогенно-конституциональным ожирением. //Дисс. . канд. мед. наук. П. Новгород, 2000. - 172 с.

126. Стеколыцикова О.Д. Динамика гонадотропных гормонов и половых стероидов в процессе лечения ожирелых женщин детородного возраста. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М. - 1984.

127. Стрижаков М.А. Клинико морфологическое обоснование допплеро-метрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1992г.-112с.

128. Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., Меликова Н.Л., Мельников В.А. Дифференцированный подход к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных групп высокого риска. // Акуш. и гин. -2000. №3. -с. 14-17.

129. Титченко Л.И. Беременность, роды, показатели гормонального баланса и липидного обмена у женщин при ожирении: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Киев, 1980.

130. Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечнева М.А. Значение комплексного допплерометрического изучения маточно-плацентрного кровообращения в оценке внутриутробного состояния плода. // Вестник рос. ассоц. акуш.-гин. 2000. - №1. - с. 18-21.

131. Титченко Л.И. Диагностическое значение комплексного допплерометрического исследования илодово-плацентарного кровообращения у беременных с гипертензивным синдромом. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1995. -№4. - с. 9-14.

132. Трофимова Н.И., Куярова Г.Н., Шкурацкая Н.С., Клименко Н.Д. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением и состояние здоровья их детей //Тез. докл. IV Съезда акушеров-гинекологов Казахстана. Алма-Ата, 1991 г. - С. 145 - 146.

133. Туркина Т.Н., Марченко Л.Ф. Позняк Т.Н., Киселева Е.В. и др. Исследование ненасыщенных липидов плазмы крови при сахарном диабете у детей //Педиатрия. 1991. - № 2. - С. 22 - 25.

134. Хашаева Т.Х.-М., Аллахкулиева С.З., Одаманова М.А., Мукаилова С.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением. // Медицина. Наука и Практика. Махачкала. - 2000. - №1. - 67-74.

135. Чернуха Г.Е., Волобуев А.И., Малышева В. А. Состояние фетоплацентарной системы у женщин с ожирением //Акуш. и гин. 1988. - №10. С. 40 -43.

136. Чернуха Е.А., Чернуха Г.Е. Ведение беременности и родов у женщин с ожирением // Акуш. и гин. 1992. - №1. С. 68 -73.

137. Шадлун Д.Р. Фетоплацентарный комплекс и состояние сурфактантной системы легких плода у беременных с поздним токсикозом и ожирением. Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1990г. - 17с.

138. Шайбак Л.Н., Слободская Н.С., Шейбак М.В. Особенности адаптации новорожденных при ожирении матерей. // Здравоохр.: Орган. МЗ Респ. Беларусь. -2000. -№1. с. 9-10.

139. Шапранова Э.Д., Филиппов О.С., Новосельцева А.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с ожирением. // IV Всеросс. Форум «Мать и Дитя 2002»,- с. 661-662.

140. Шаталина Л.В. Перекисное окисление липидов как механизм регуляции агрегационной активности тромбоцитов //Кардиология. 1993 -№10. - С. 25-28.

141. Шахова М.А. Ультразвуковые и гормональные критерии оценки состояния фетоплацентарного комплекса при экзогенно-конституциональном ожирении. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 1990.

142. Шевченко Т.К. Течение беременности, родов и толерантность к углеводам у женщин с ожирением //Акуш. и гин. 1978. - №5. - С. 13 - 16.

143. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. М,-Медицина, 1997. С. 271 274.

144. Шехтман Ю.Г., Расуль-Заде Ю.Г., Иванов В.И., Бортников В.Т. Липидная структура и функциональное состояние иммунокомпетентных клеток убеременных с гипертонической болезнью, ассоциированной с ожирением. // Иммунология. 1998. - №5. - с. 55-59.

145. Шехтман Ю.Г., Расуль-Заде Ю.Г. Поздний гестоз при ожирении у беременных (некоторые клинические аспекты) //Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов. - 1997. - №1. - С. 62-64.

146. Шмагель К.В., Черешнев В.А. Плацентарный лактоген: Функции, клиническое значение. // Акуш. и гин. 2003. - №3. - с. 9-12.

147. Эсетов М.А. Определение диагностической значимости биофизического профиля плода у многорожавших женщин // Акуш. и гин. 1994. - №1. - с. 54-55.

148. Abi Said D., Annegers J.F., Combs Cantrell D., Frankovvski R.F., Willmore L.J. Case-control study of the risk factors for eclampsia // Am J Epidemiol 1995 Aug.

149. Abi Said D., Annegers J.F., Combs-Cantrell D. et al. //Am. J. Epidemiol. 1995. Vol. 142. №4. P. 437-441.

150. Allison D.B., Paultre F., Heymsfield S.B., Pi-Sunyer F.X. // Int. Obes. Relat. Metad. Disord. 1995. Vol. 19. №6. P. 397-402.

151. Andres R.L., Kuyper W., Resnik R., Piacquadio K.M., Benirschke K. // The association of maternal flood infarction of the placenta with adverse perinatal outcome. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Sep; 163(3): 935-938.

152. Babinszki A., Kerenyi Т., Torok O., Grazi V., Lapinski R.H., Berkowitz R.L. Perinatal outcome in grand and great-grand multiparity: effects of parity.

153. Beattie P.G., Rings T.R. Hunter M.F., Lake Y. Risk factors for wound infection following caesarean section// Aust N Z J Obstet Gynaecol 1994 Aug; 398-402.

154. Bennett B.B. Shoulder dystocia: an obstetric emergency // Obstetrics & Gynecology Clinics of North America. VIII, 1999, 445-458.

155. Blake L.B., Shaw RAV , Stark S.M. //Bril. J. Obstet. Gynaecol., 1997. Vol. 104. №6. P. 12-17.

156. Bongain A., Isnard V., Gillet J.Y. Obesity in obstetrics and gynecology // Eur J Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998 Apr; 217-228.

157. Bray G. A. Obesity in America: a conference. Nat. Inst. Of Health, 1979. -285 p.

158. Bray G. A. Regulation of energy balance: studies on genetic, hypothalamic and dietary obesity. Proc. Nutr. Soc., 1982, vol. 41, N 2, p. 95 - 108.

159. Brown M.A., Gaiiery E.D. // Baillieres. Clin. Mol. Cell. Obstet. Gynaecol. 1994. Vol. 8. №2. P. 287-310.

160. Burr M.L. Fish food, fish oil and cardiovascular disease // Clin Exp Hypertens 1992, 181-192.

161. Characteristics and lifestyle in the development of maternal obesity // Journal of Epidemiology & Community Health. 1999 Feb., 66-74.

162. Cirelli N„ Lebnin P., Gueuning C. et al. 11 Hum. Reprod. 2001. - Vol. 16, №3. -P.441-448.

163. Conley M.R., Lassman M.R., Rhoads G.G. Are obese women at higher risk forproducing malformed offspring // Am J Obstet. Gynecol. 1994 Feb., 541-583.

164. Dekker G.A. Risk factors for preeclampsia //Clinical Obstetrics & Gynecology. 1999 Sep., 422-435.

165. Dworsch6k E., Biry G., Pados G., Horvbth M., Lugasi A., Zsinka A. Lipid characteristics and malondialdehyde level in the sera of obese people // Z Ernahrungswiss 1987 Sep; 165-170.

166. Dvvorsch6k E., Lugasi A., Pados G., Biry G., Zsinka A. Changes of some lipid and lipid peroxidation characteristics in obese people as a result of a low energy diet // Z Ernahrungswiss 1988 Dec, 207-215.

167. Eskenazi В., Fenster L., Sidney S., Elkin E.P. Fetal growth in infants of multiparous and nulliparous women with preeclampsia. // Am. J. Obstet. Gynecol.-1993. Nov; 169(5): 1112-1118.

168. Fedorcsak P., Storeng R., Dale P.O., Tanbo Т., Abyholm T. Obesity is a risk factor for early pregnancy loss after IVF or ICSI // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2000 Jan, 43-48.

169. Freemark M. //Biochem. Soc. Trans. 2001. - Vol. 29, Pt. 2 - P. 38-41.

170. Foreyt J.P., Poston W.S. 2nd Obesity: a never-ending cycle? // Int J Fertil Womens Med 1998 Mar, 111-116.

171. Frendo J.L., Vidaud M., Guibourdenche J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2000. Vol. 85, №10. - P. 3700-3707.

172. Friedman J.E., Ishizuka Т., Sliao J., Huston L., Highman Т., Catalano P. Impaired glucose transport and insulin receptor tyrosine phosphorylation in skeletal muscle from obese women with gestational diabetes // Diabetes. 1999 Sep., 1807-1814.

173. Hickey C.A., Cliver S.P., Goldenberg R.L., Kohatsu J., Hoffman H.J. Prenatal weight gain, term birth weight, and fetal growth retardation among high-risk multiparous black and white women. // Obstet. Gynecol. 1993. - Apr; 81(4): 529535.

174. Но C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal full-term pregnant women. // Int J Gynaecol Obstet 1987; 25; 291-295.

175. Geisthovel F. Obesity in female life—from molecular to clinical aspects // Zentralblatt fur Gynakologie. 1998, 223-234.

176. Goto Y. Lipid Peroxides in Biology and Medicine. New York, 1982. - Vol. 2. -P. 295 - 303.

177. Grio R., Porpiglia M. Obesity: internal medicine, obstetric and gynecological Tokoro K. //Neurol. Surg. 1984. - Vol. 12, № 9. - p. 1049 -1058.

178. Groot L.C. High maternal body weight and pregnancy outcome// Nutrition Reviews. 1999 Feb., 62-64.

179. Grunewald C., Kublickas M., Carlstrom K. et al. // Obstet. Gynaecol., 1995. Vol. 86. №4. P. 600-604.

180. Hernandes F., Menendez S., Wong R. effect of endovenous therapy on lipid pattern and antioxydative response of ischemia.-San-Fr.- 1993,p.2-12 2-19.

181. Holvoet P., Collen D. Thrombosis and atherosclerosis// Curr Opin Lipidol. -1997 Oct., 320-328.

182. Hull K. Harvey S.// J. Endocrinol. -2001,- Vol. 168.-P. 1-23.

183. Isaacs J.D., Magann E.F., Martin R.W., Chauhan S.P., Morrison J.C. Obstetric challenges of massive obesity complicating pregnancy// J Perinatol 1994 Jan., 10-14.

184. Janez M., Gonzalez A. Early postpartum metabolic assessment in women with prior gestational diabetes // Diabetes Care. -1999 Jul., 1053-1058.

185. Jensen H., Agger A.O., Rasmussen K.L. The influence of prepregnancy body mass index on labor complications// Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 1999 Oct., 799-802.

186. Johnson S.R., Kolberg B.H., Varner M.W., Raflsback L.D. Maternal obesity and pregnancy//Surg Gynecol Obstet 1987 May., 431-437.

187. Jouppila P. Postpartum haemorrhage // Curr Opin Obstet Gynecol 1995 Dec., 446-450.

188. Karabulut A.K., Layfield R„ Pratten M.K. //J. Anat. 2001. - Vol. 198, №6. -P. 651-662.

189. Klerman L.V., Cliver S.P., Goldenberg R.L. The impact of short interpregnancy intervals on pregnancy outcomes in a low- income population. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2002. - Feb 10; 101(1): 22-25.

190. Kumari A.S., Badrinath P. Extreme grandmultiparity: is it an obstetric risk factor? // J. Pediatr. 2002. - Feb; 140(2): 200-204.

191. Kuno Т., Hozumi M., Morinobu Т., Murata Т., Mingci Z., Tamai H. Antioxidant vitamin levels in plasma and low density lipoprotein of obese girls // Free Radic Res 1998 Jan., 81-86.

192. Lewis D.F., Edwards M.S., Asrat Т., Adair C.D., Brooks G., London S. Can shoulder dystocia be predicted? Preconceptive and prenatal factors // Journal of Reproductive Medicine. 1998 Aug., 654-658.

193. Linzer D.I., Fisher S.J., // Mol. Endocrinol. 1999. - Vol. 13, №6 - P. 837840.

194. Lucas A., Morley R., Cole T.J., Bamford M.F., Boon A., Crowle P., Dossetor J.F., Pearse R. Maternal fatness and viability of preterm infants // Br Med J (Clin Res Ed) 1988 May 28; 1495-1497.

195. Maeda K., Tatsumura M., Nakayima K. // J. Perinat. Med. 1998. Vol. 16. №4. P. 327-331.

196. Maher J.E., Goldenberg R.L., Tamura Т., Cliver S.P., Johnston K.E., Hoffman H.J. //Indicator of maternal nutritional status and birth weight in term deliveries. // Obstet-Gynecol. 1993. - Feb; 81(2): 165-169.

197. Makulandra F., Perisa M., Merlak I., Stoinic E., Balic J. Pregnancy and delivery in women aged 35 years and over. // Jugosl. ginekol. perinatol., 1991. Jan-Apr, 11-15.

198. Manzato E., Crepaldi G. Dyslipoproteinaemia in manifest diabetes // J Intern1. Med Suppl 1994,27-31.

199. Maternal obesity and pregnancy /S.R. Johnson, B.H. Kolberg, M.W. Varner et al.//Surs. Gynec. Obstet. 1987. - V. 164. - P. 431 -437.

200. Maternal weight and pregnancy compIications/J.A. Garbaciak, M. Richter, S. Miller, l.J. Barton//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1985. - V. 152. - N.2. - P. 238 -245.

201. Meshari A.A., De Silva S., Rahman I. Fetal macrosomia—maternal risks and fetal outcome// hit J Gynaecol Obstet 1990 Jul., 215-222.

202. Mikulandra F., Perisa M., Merlak 1., Stojnic E. // The grand multipara an obstetric problem? // Zentralbl. Gynecol. - 1992. - 114(10): 491-496.

203. Mitropoulos K.A., Reeves B.E., Miller G.J. The activation of factor Vll in citrated plasma by charged long-chain saturated fatty acids at the interface of large triglyceride-rich lipoproteins//Blood Coagul Fibrinolysis. 1993 Dec., 943951.

204. Morin K.H. Perinatal outcomes of obese women: a review of the literature// Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 1998 - Jul-Aug., 431-440.

205. Murai J.Т., Muzykanskiy E., Taylor R.N. Maternal and fetal modulators of lipid metabolism correlate with the development of preeclampsia// Metabolism 1997 Aug., 963-967.

206. Naeye R.L. Maternal body weight and pregnancy outcome //Am J Clin Nutr 1990 Aug., 273-279.

207. Norman R.J., Clark A.M. Obesity and reproductive disorders: a review// Reproduction, Fertility & Development. 1998, 55-63.

208. Obstetric risk factors// American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1999 Sep., 669-674.

209. Odeh R.M., Cornish L.A. Natural antioxidants for the prevention of atherosclerosis //Pharmacotherapy 1995 Sep., 648-659.

210. Ohrvall M., Tengblad S., Vessby B. Lower tocopherol serum levels in subjects with abdominal adiposity // J Intern Med 1993 Jul; 53-60.

211. Ogawa H. Maternal serum type III procollagen peptide (P-III-P) and 7S domain of type IV collagen (7S) as indicators of placental damage caustd by toxemia of pregnancy. // Nippon. Sanka. Fujinka Gakkai Zashi. 1994. - Oct; 46(10): 10201026.

212. Pandolfi M., al-Rushood A. The role of fibrinolytic factors in ischaemia // Eye 1991, 159-169.

213. Parrott T. Evans A.J., Lowes A., Dennis K.J., Infection following caesarean section // J Hosp Infect 1989 May, 349-354.

214. Perlow J.H., Morgan M.A. Massive maternal obesity and perioperative cesarean morbidity //Am J Obstet Gynecol 1994 Feb., 560-565.

215. Perlow JH, Morgan MA, Montgomery D, Towers CV, Porto M. Perinatal outcome in pregnancy complicated by massive obesity. Am J Obstet Gynecol 19921. Oct., 958-962.

216. Pongthai S. Labour and delivery of obese parturients // J Med Assoc Thai 1990 Feb., 52-56.V

217. Prentice A., Goldberg G. Maternal obesity increases congenital malformations // Nutr Rev 1996 May, 146-150.

218. Problems related to overweight // Panminerva Med 1994 Sep., 138-141.

219. Roberts J.M. Endothelial dysfunction in preeclampsia //Semm Reprod Endocrinol. 1998, 5-15.

220. Rossner S. Physical activity and prevention and treatment of weight gain associated with pregnancy: current evidence and research issues //Medicine & Science in Sports & Exercise. 1999 Nov., 560-563.

221. Shohain-Vardi 1., Leiberman J.R., Kopernik G. // The association of primiparity with intrauterine growth retardation. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -1994.-Feb; 53(2): 95-101.

222. Skrablin S., Kuvacic I., Fuduric I., Hodzic D. Antenatal fetal demise in multipl gestation the outcome of surviving fetus at one to four years of age. // Eur. J.Obstet. Ginecol. Reprod. Biol.- 1994. - Jul. - 56(1): 15-19.

223. Stone J.L., Lockwood C.J., Berkowitz G.S., Alvarez M., Lapinski R., Berkowitz R.L. Risk factors for severe preeclampsia // Obstet Gynecol 1994 Mar.,

224. Stones R.W., Paterson C.M., Saunders N.J. Risk factors for major obstetric haemorrhage//Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993 Jan., 15-18.

225. Strauss RS Effects of the intrauterine environment on childhood growth // Br Med Bull 1997 Jan., 81-95.

226. Tomoda S., Tamura Т., Sudo Y., Ogita S. Effects of obesity on pregnant women: maternal hemodynamic change // Am J Perinatol 1996 Feb., 73-78.

227. Van Gaal L.F., Zhang A., Steijaert M.M., De Leeuvv I.I I. Human obesity: from lipid abnormalities to lipid oxidation // Int J Obes Relat Metab Disord 1995 Sep., 21-26.

228. Yanagisawa K., Iwasaki N., Sanaka M., Minei S., Kanamori M., Omori Y., Iwamoto Y. Polymorphism of the beta-adrenergic receptor gene and weight gain // Am J Perinatol 1996 Feb., 53-58.357.361.