Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов при ожирении различного генеза

На правахрукописи

Панова Людмила Юрьевна

Особенности течения беременности и родов при ожирении различного генеза

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Направахрукописи

Панова Людмила Юрьевна

Особенности течения беременности и родов при ожирении различного генеза

14.00.01 -Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации», в ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермская областная клиническая больница», в городском эндокринологическом центре при МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть №1» г. Перми.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Борис Евгеньевич Гребенкин доктор медицинских наук, профессор Ирина Владимировна Терещенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Падруль кандидиат медицинских наук Татьяна Алексеевна Сакаева

Ведущая организация - Ижевская государственная медицинская академия

Защита состоится 28 мая 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.067.04 в ГОУ ВПО «Пермская медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 614000 г. Пермь ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26) Автореферат разослан

оф.

2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессорСандакова Е. А.

2

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ? БИБЛИОТЕКА СПетер О» . .»»,

ля «I

Актуальность проблемы. В настоящее время ожирение является не только важной медицинской, но и социальной проблемой (И.В. Терещенко, 2001; F Bolumar, 2000). В мире распространенность ожирения неуклонно растет и в развитых странах к началу XXI в. у женщин детородного возраста превышает 50% (И.И Дедов, 2000; F.F. Casanueva, 1999). Тучные женщины составляют группу высокого риска по осложнениям беременности и родов (R Michlin, 2000). Однако недостаточно изучены гормональные нарушения у беременных при ожирении (B.Kirel, 2000; AJWidjaja, 2000), хотя ожирение матери, оказывая неблагоприятное влияние на функционирование всех органов и систем, ведет к осложнениям гестационного процесса и родов (H.Jensen 1999), увеличивает частоту рождения детей с фетопатиями (L.L. Moore, 2000), повышает перинатальную заболеваемость и смертность (И.В.Терещенко, 1998; WM Kanadys, 1999), программирует гормональные и метаболические расстройства потомства в последующей "взрослой жизни" (С.А. Бутрова, 2002; J.R.Challis, 2001; J.Eriksson, 2001).

Не возникает сомнений, что гормональные осложнения у тучных беременных будут зависеть от генеза ожирения. Наиболее часто заболевание развивается тремя путями: как 1) конституционально-экзогенное ожирение (КЭО), 2) ожирение вследствие перенесенного пубертатно-юношеского диспитуи-таризма (ПЮД) и 3) послеродовое ожирение (ПО). До настоящего времени нет четкого сравнительного анализа течения беременности и родов, состояния новорожденных у женщин с ожирением в зависимости от генеза заболевания.

Цель исследования - на основании изучения особенностей течения беременности и родов у женщин с ожирением различного генеза (с ПЮД, КЭО и ПО), анализа гормональных нарушений разработать дифференцированные подходы к ведению беременности, методы профилактики осложнений гестационного процесса и прогрессирования основного заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения беременности и родов, состояния новорожденных при ПЮД, КЭО и ПО.

2. Выявить типы кровообращения у тучных при позднем гестозе в III триместре беременности.

3. Исследовать особенности углеводного обмена в III триместре беременности у тучных.

4. Определить уровни плацентарного лактогена (ПЛ), инсулина, С-пептида (С-п), кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в III триместре у женщин с ожирением.

5. На основании полученных клинических и гормональных данных разработать дифференцированные подходы к ведению беременности и родов при ожирении различного генеза, методы профилактики осложнений и прогрессирования основного заболевания.

Научная новизна. Впервые дана сравнительная характеристика течения беременности и родов при ожирении различного генеза (при ПЮД, КЭО и ПО). Новым является обнаруженный факт, что гестоз I половины беременности при ПЮД имеет атипичные проявления и лечение его должно отличаться от традиционного: включать использование тиосульфата натрия, актовегина, малых доз энтеросорбентов и веторона. Впервые произведено изучение клинических, гормональных, гемодинамических особенностей беременности и родов у женщин с ожирением различного генеза и указаны типы гемодинамики при гестозе у беременных, перенесших ПЮД, имеющих КЭО и ПО. Обнаружено снижение кортизолемии при нарастании тяжести позднего гестоза, что свиде-тельствует об истощении адаптационных возможностей матери. Новым фак-том является обнаружение во второй половине беременности у трети женщин с ПО нормохромной анемии, не связанной с дефицитом железа. Впервые отмечена динамика плацентарного лактогена у тучных при позднем гестозе — снижение содержания ПЛ незначительное, не достигающее нижней границы нормы, что способствует адаптации плода к гипоксии, развивающейся при позднем гестозе. На основе полученных данных разработан алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий оптимизировать тактику ведения беременности

при ожирении различного генеза, предупредить обострение основного заболевания у тучных женщин, снизить частоту и тяжесть перинатальных поражений ЦНС у новорожденных матерей с ожирением.

Теоретическая и практическая ценность работы. Полученные данные расширяют представления о гормональном обеспечении гестационного процесса в третьем триместре беременности у женщин с ожирением. На основе проведенного обследования гликемии впервые определена частота гестационного сахарного диабета (ГСД) и нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) у тучных женщин в регионе Среднего Урала. Усовершенствована тактика ведения беременных с ожирением различного генеза (с ПЮД, КЭО и ПО). Разработаны критерии диагностики и методы коррекции раннего гестоза у женщин с ПЮД. Предложена методика лечения анемии II половины беременности у тучных, в частности, при ПО. Изучение гормонального и метаболического гомеостаза позволило создать схему гормонального и гликеми-ческого контроля у женщин с избыточной массой тела. Определена оптимальная допустимая прибавка массы тела беременных в зависимости от степени ожирения. Практическая ценность работы заключается в снижении частоты акушерских осложнений, улучшении перинатальных исходов путем внедрения разработанной методики лечебно-профилактических мероприятий у женщин с КЭО, ПО и ожирением, развившимся вследствие перенесенного ПЮД.

Пути реализации работы. Результаты работы внедрены в практику областного перинатального центра, городского эндокринного центра, используются на лекциях и семинарах по теме "Экстрагенитальная патология и беременность" студентов 1У-У1 курсов, клинических ординаторов, врачей-интернов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия».

Положения, выносимые на защиту-1. При ожирении различного генеза физиологическое течение беременности и родов встречается только в 3,55 % случаев. Патология беременности и родов зависит от генеза ожирения. У 23,4 % тучных беременность осложняется ранним гестозом, атипично проявляющемся при ПЮД; у 36,17% тучных -

невынашиванием; в 95% - поздним гестозом, проявляющимся преимущественно отечно-гипертоническим синдромом; при послеродовом ожирении в 35% - нормохромной анемией во II половине гестации. Роды осложняются преждевременным или ранним излитием вод (45,94%), аномалиями родовой деятельности (50%). Беременность и роды при ожирении вызывают ухудшение течения основного заболевания: нарастание МТ у 73,1% пациенток, цефалгии у 24,1%, повышение АД в позднем послеродовом периоде у 28,4%.

2. Беременность у тучных, независимо от генеза ожирения, в III триместре сопровождается гиперкортизолемией, гиперинсулинемией и инсулинорезис-тентностью, достоверно превышающими эти показатели при нормальной массе тела. Уровень тиреоидных гормонов в крови у тучных беременных в III триместре соответствует показателям нормы. Указанные гормональные нарушения ведут к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода. Содержание ГШ в Ш триместре достоверно выше, чем у женщин с нормальной массой тела; при позднем гестозе уровень его снижается, но, в отличие от беременных с нормальной массой тела, незначительно.

3. На основании полученных клинических и гормональных данных разработаны дифференцированные подходы к ведению беременности и родов при ожирении различного генеза.

Апробация диссертационного материала. Результаты исследования доложены на научных конференциях «Современные проблемы эндокринологии» г. Перми в 1999, 2002 и 2003 годах, международных конференциях «Проблемы семьи-2000» (Анталья, 1997; Халкидики, 1998), заседаниях областного общества эндокринологов в 2002 и 2004 гг. По материалам диссертации опубликовано 15 работ, получены свидетельства на 3 интеллектуальных продукта и удостоверения на 2 рац. предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 171 странице,

иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 369 источника, из них 148 отечественных и 221 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе родильного отделения Пермской областной клинической больницы и Пермского городского эндокринного центра. Всего под наблюдением находилось 193 беременных женщины, из них ожирение было у 141; 52 беременные с нормальной массой тела (НМТ) составили группу сравнения. Пациенткам проводилось углубленное общеклиническое обследование, ультразвуковое сканирование плода. В Ш триместре беременности оценивалась гемодинамика фетоплацен-тарного комплекса аппаратом регистрации кривых скоростей кровотока «Диск» путем определения кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях, артерии пуповины. Для определения патологических значений КСК пользовались классификацией А.Н. Стрижакова. Исследование центральной гемодинамики проводилось методом интегральной тетраполярной полирео-графии тела беременной отечественным поликардиографом; осуществлялся компьютерный анализ УО, МО, УИ, СИ, ОППС, величины фракции выброса, типа гемодинамики по методике Б.И.Медведева. Состояние углеводного обмена обследовано путем использования перорального теста на толерантность к глюкозе в соответствии с рекомендациями Сент-Винсентской декларации (1990) и Федерального руководства по сахарному диабету (1996), определением гликемического, глюкозурического профиля. Исследование гормонов включало определение ИРИ, С-п, кортизола, ПЛ, ТТГ, Т4, Тз, произведенное в иммуноферментной и радиоимуннологической лабораториях областной клинической больницы г. Перми. Для обработки полученного материала использовались методы вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (М±т), коэффициента достоверности р, коэффициентов ранговой и линейной корреляции. Достоверность различий определялась по Фишеру и Стыоденту. Различия между сравниваемыми показателями считались достовер-

ными при р < 0.05. Статистическая обработка и корреляционный анализ проведены на IBM PC с использованием компьютерной программы "Biostat".

Результаты и их обсуждение.

По этиологии ожирения было выделено три группы: 1-71 беременная, перенесшая ПЮД, заболевание лиц подросткового и юношеского возраста, обязательными факторами патогенеза которого являются поражение межуточного мозга и гипоталамо-гипофизарно-эндокринная дизрегуляция; II - 30 беременных с КЭО, возникающим вследствие систематического переедания и наследственной предрасположенности к ожирению; в этих случаях гипота-ламический синдром возникает вторично; III - 40 беременных, у которых развилось ПО, возникающее во время беременности или в течение первого года после беременности, чем бы она ни закончилась — родами, искусственным абортом, или самопроизвольным выкидышем. При оценке степени тяжести ожирения по индексу массы тела Кетле I ст была найдена у 63,83%, II ст. - у 24,82%, III ст. - у 9,22% беременных.

Анализ экстрагенитального фона выявил (табл. 1), что подавляющее большинство тучных имели высокую частоту тех экстрагенитальных заболеваний, которые особенно неблагоприятно влияют на течение беременности (ВСД по гипертоническому типу, заболевания сердца и сосудов, почек). У 55,3% всех тучных женщин был отмечен высокий инфекционный индекс до пубертата и в пубертатный периоды (в группе сравнения 17,3%). Это неблагоприятный фактор, способствующий появлению гипоталамической патологии.

Течение беременности у тучных было осложнено в 96,45% случаев. Первая половина беременности у всех тучных осложнялась в 23,4% ранним гесто-зом, 28,37% невынашиванием, 31,91% артериальной гипертонией и 30,5% острыми респираторными заболеваниями; при нормальной массе тела достоверно реже, соответственно в 7,7%, 11,54%, 16,67% и 15,38%. Однако частота и клинические проявления этих осложнений различались в зависимости от генеза ожирения. Так, ранний гестоз достоверно чаще встретился у беременных с ПЮД, у каждой третьей женщины, и проявлялся нетипично: кроме редкой

рвоты и постоянной тошноты, - головные боли, субфебрилитет при отсутствии симптомов инфекции, парестезии во всем теле, эмоциональный дискомфорт, дезориентация, чувство отсутствия ясности в голове, невозможность найти удобную позу, раздражительность, постоянная неудовлетворенность. Нами разработан метод его лечения пирацетамом, ветороном, тиосульфатом натрия, эндоназальным электрофорезом витамина Д или димедрола с положительным эффектом в 100% случаев. У женщин с КЭО, ПО проявления раннего гестоза были типичными. Невынашивание в I половине беременности также наиболее типично для женщин, перенесших ПЮД; угроза прерывания до 12 недель найдена у 71,9%. Для лечения угрожающего раннего выкидыша мы не пользовались препаратами прогестерона, а назначали периферические спазмолитики, сернокислую магнезию в/в и в/м, витамины Вб, Е, электрофорез димедрола интраназально. При ПЮД клиника невынашивания и раннего гестоза часто совпадают, что указывает на затрудненное и замедленное формирование доминанты беременности у этой группы тучных. Каждая вторая пациентка с ПЮД перенесла в первой половине беременности ОРВИ, что в восемь раз чаще, чем в других группах тучных. Клиника назофарингеальной инфекции часто предшествовала или совпадала с появлением отечного синдрома и избыточной прибавки веса на любом этапе гестации. В этих случаях, помимо традиционной терапии ОРВИ, мы пользовались назначением веторона по обычной схеме и энтеросорбентов - с целью уменьшения эндогенной интоксикации - микроцел, энтеродез, карбактин в малых дозах в течение 5-7дией. Наиболее частым осложнением беременности во II половине являлся поздний гестоз в 90-97% во всех группах тучных. Превалировала отечная или отечно-гипертоническая форма. Наиболее тяжело и скрыто поздний гестоз протекал при КЭО и ПО по причине формирования, как нами установлено, гипокинетического типа кровообращения. При ПЮД чаще встречался гиперкинетический тип. Обращает на себя внимание высокая частота анемий в III триместре у женщин с ожирением. Чаще всего анемия встречалась при ПО, у каждой третьей пациентки,

Экстрагенитальный фон обследуемых беременных

Наименования заболеваний НМТ (п=52) все тучные (п=141) пюд (п=71) КЭО (п=30) ПО (п=40)

кол-во % кол-во % кол-во % кол-во % кол-во %

хронический тонзиллит 9 17,3 56 39,72» 38 53,5 8 26,70 10 25,00* *

заболевай ия органов дыхания хронический бронхит 0,0 5 3,55 3 4Д 0,00 2 5,00

пневмония 0,0 10 7,09 6 8,4 2 6,66 2 5,00

бронхиальная астма 3 5,7 0 0,00 0,0 0,00 0,00

эпилепсия 1 1,9 2 1,42 0,0 0,00 2 5,00

анемия 18 34,6 7 4,96 5 7,0 1 3,33* 1 2,50*

¡¿аз Й Ш о з Я » вед по гипертонич. типу 8 15,4 51 36,17* 17 23,9*** 5 16,60* 29 72,50*

гипертония, болезнь I и Ист 3 5,7 8 5,67 3 4,2 3 10,00 2 5,00

ревматизм нсакт фаза, порок сердца, аритмия, полиартрит 6 11,5 13 9,22 3 4,2 2 6,70 8 20,00**

варикозное расширение вен 0,0 2 1,41 0 0,0 0,00 2 5,00

заболев ания ЖКТ холецистит, панкреатит 8 15,4 9 6,38 2 2,8* 2 6,70 5 12,50

хр гепатит, б. Боткина 6 11,5 4 2,84 2 2,8 0,00 2 5,00

заболевания мочевыводя щих путей хр пиелонефрит 1 1,9 28 19,86* 16 22,5* 5 16,70* 7 17,50*

мочекаменная болезнь 0,0 3 2,13 2 2,8 1 3,30 0,00

гломерулонефрит с гипертензией 0,0 1 1,40 1 1,4 0,00 0,00

* -р<0 05 к группе с НМТ **-р«ШкгруппесПЮД *** -р<0 001 к группе с ПО

при ПЮД у каждой пятой, при КЭО и в контрольной группе - в 17%, носила нормохромный гипопластический характер. Заболеваемость ОРВИ во второй половине беременности у тучных женщин еще выше, чем в первой: 57,75% при ПЮД, 22,5% при ПО и 10% при КЭО, в группе сравнения - только 7,69%. Показатели кортизола в III триместре оказались повышены у 66,8% случаев, особенно у беременных с ПЮД (Рис. 1). Отмечена четкая связь уровня корти-

) сравнению с НМ1, " -р<и из по сравнению с

Рис. 1. Показатели кортизолемии в группах обследованных пациенток

золемии с тяжестью гестоза (Рис. 2). Важно подчеркнуть, что у беременных с гестозом содержание кортизола снижалось при нарастании тяжести гестоза. У беременных с НМТ при гестозе легкой степени отмечено повышение кортизолемии, у тучных беременных этого не обнаружено. Особенно выражено снижение кортизолемии при возрастании тяжести позднего гестоза у женщин с ПО, у них же преобладал гипокинетический тип гемодинамики. Тенденция к снижению гиперкортизолемии при утяжелении позднего гестоза сохранялась и в группе с ПЮД. Однако уровень кортизола у этих беременных оставался повышенным, у них же преобладал гиперкинетический тип кровообращения. Следует считать, что в целом снижение кортизолемии при нарастании тяжести гестоза свидетельствует о прогрессивном истощении системы адаптации Выявлена тенденция к повышению средней массы новорожденных у тучных матерей при возрастании содержания кортизола. Частота рождения крупных детей у матерей с ПЮД, при уровне кортизола более 750 нмоль/л достоверно выше, чем у матерей с НМТ. У обследованных нами тучных беременных тоша-

-р<0 05 по сравнению с гр без гестоза, *♦ -р<0 05 по сравнению с гр с гестозом I ст.

Рис 2. Уровень кортизола в крови у пациенток с поздним гестозом

ковая и постпрандиальная гликемия оказались достоверно выше, чем у беременных с НМТ. Гипергликемия у тучных беременных после нагрузки глюкозой также сохранялась дольше, чем у беременных с НМТ. У таких беременных мы использовали субкалорийную диету, пищевые волокна (отруби) и микро-цел. Общепризнанно, что гестационный сахарный диабет (ГСД) у беременных

встречается чаще, чем нарушения толерантности к глюкозе (НТГ). По нашим данным, у тучных женщин НТГ развивалось чаще гестационного сахарного диабета. ГСД встретился у 1,92% беременных с НМТ и у 3,55% тучных женщин (у 1,41% с ПЮД, 3,33% с КЭО и 7,5% с ПО). Нарушения толерантности к глюкозе обнаружены у 13,48% тучных беременных, при НМТ у 1,92%, р<0,05. В общей популяции НТГ у беременных бывает в 2% случаев. При КЭО НТГ выявлено в 20%, при ПО - в 22,48%, при ПЮД - в 5,63%. Кроме того, у тучных беременных в ряде случаев выявлялись транзиторные нарушения гликемии натощак, у большинства - лабильность гликемии, чередование нормального или низкого уровня гликемии и периодов гипергликемии в разные дни. Такое чередование отмечено у 3,85% беременных с НМТ и у 43,26% при ожирении, приблизительно с одинаковой частотой в каждой группе тучных. Кетоацидоз, наклонность к которому характерна для всех беременных, был обнаружен в 1 случае с НМТ - 1,9% и в 14,89% у всех тучных: при ПЮД -5,6%, при КЭО - 6,6%, при ПО -37,5%. Появление ацетона не было связано с выраженностью ожирения, чаще появлялось при лечении избыточной прибавки веса диетой и при нормогликемии. Ни у одной беременной с ацетонурией не было отмечено отклонений в содержании в крови билирубина, АЛТ, ACT. Кетоацидоз ликвидировали 2-4% содовыми клизмами объемом 50 мл и коррекцией диеты. От введения глюкозы воздерживались ввиду наличия ожирения. Известно, что при нормально развивающейся беременности к III триместру развивается выраженная резистентность к инсулину (ИР), появляется гипер-инсулинемия и гиперС-пептидемия. У наблюдаемых беременных с ожирением любого генеза обнаружена достоверная гиперинсулинемия, наиболее выраженная у матерей с ПЮД (Рис. 3). Увеличенное содержание кортизола снижает чувствительность тканей к инсулину, способствует развитию ИР с компенсаторной гиперинсулинемией. Получена корреляция между кортизолемией и инсулинемией у тучных беременных: У тучных всех групп инсулин-

емия повышалась и при возрастании артериальной гипертензии и при нарастании тяжести гестоза. Таким образом, при нарастании тяжести гестоза развива-

ются сложные разнонаправленные изменения в содержании гормонов метаболического действия: отмечено снижение кортизолемии, повышение содержания инсулина и глюкозы. ИР при гестозе меняется незначительно, т.е. в условиях снижения тканевой перфузии, что имеет место при гестозе, сохранение ИР в прежних пределах позволяет снизить риск гипогликемии и для матери, и, что особенно важно, для плода. Умеренное повышение гликемии при нарастании тяжести гестоза также носит компенсаторный характер, т. к. при снижении микрососудистого кровотока, наблюдаемого при гестозе, она также позволяет избежать гипогликемии у плода. Нормальный уровень С-п встретился у всех женщин с НМТ и в 33,65% случаев у тучных. Повышение С-пептидемии найдено у 97,95% беременных с ПЮД, у 36% с КЭО и у 40% с ПО (Рис. 4). Мы проанализировали соотношение С-п и АД у беременных с ожирением, т. к. появились сообщения (УашЫ I, 1999), что повышение уровня С-п в среднем сроке беременности коррелирует с последующим развитием артериальной

Рис. 3. Показатели инсулинемии в группах обследованных пациенток

) сравнению с

Рис. 4. Показатели С-пептида в группах обследованных пациенток

гипертензии беременных независимо от степени ожирения. Коэффициент корреляции с АД оказался 0,057 у женщин с НМТ и была найдена средняя корреляция у тучных женщин: 0,409 при ПЮД, 0,217 при КЭО, 0,318 при ПО. Содержание ПЛ и в 32-33, и в 34-36 нед. беременности оказалось у тучных достоверно выше, чем в группе с НМТ (Рис. 6). При позднем гестозе у матерей с НМТ уровень ПЛ снижался ниже'нормы. При анализе уровня ПЛ у тучных с гестозом выявлено умеренное снижение его выработки, не достигающее нижней границы нормы для соответствующего срока беременности.

Отсутствие критического снижения уровня ПЛ при гестозе связано с его стимулирующим влиянием на ангиогенез и поддержанием метаболизма ткани плаценты в условиях тканевой гипоксии, характерной для позднего гестоза. Уровни ТТГ, Т3 и Т4 у беременных с высокой достоверностью превышали таковые у здоровых небеременных женщин, тиреоидные гормоны соответствовали средним показателям нормы. На основании коэффициента Т3/Т4 было сделано заключение, что у обследованных беременных недостаточности йода для синтеза тироксина не было.

Родоразрешение в срок произведено 87,5% женщинам с ПЮД, 84,62% с КЭО, 95% с ПО. Во всех группах тучных женщин роды через естественные родовые пути произошли у 50-61,5% женщин, что не отличается от группы сравнения -57,89%. У 45,94% тучных произошло дородовое, либо раннее излитие околоплодных вод. Аномалии родовой деятельности при ПЮД проявлялись дис-координацией (25,64%), вторичной слабостью и быстрыми родами (по 15,38%). При КЭО с одинаковой частотой 12,5% встретилась дискоординация и первичная слабость родовой деятельности. При ПО у каждой пятой пациентки отмечена слабость родовой деятельности и у каждой третьей - быстрые роды. В группе сравнения преобладала I и II слабость родовой деятельности. Гипоксия плода в родах в группах с ожирением встретилась в 6,76% , против 18,18% в контрольной группе, р>0,05. В послеродовом периоде у 89,54% женщин с избыточной МТ нарастало ожирение, у 24,1% цефалгии, в 24,3-44,81% сохранялась артериальная гипертензия. В группе с ПО сохранялась анемия, у 29,7% были найдены воспалительные заболевания - тромбофлебит нижних конечностей, обострение хронического пиелонефрита. В таблице 2 отражены вышеперечисленные особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ожирением разного генеза. Перинатальные поражения ЦНС различной степени тяжести зарегистрированы у 19,85% детей тучных матерей, что значительно ниже, чем в группе с нормальной массой тела матери, где подобные нарушения выявлены в 45,24%. Разработан алгоритм ведения беременности, родов, послеродового периода у женщин, страдающих ожирением, что явилось итогом проведенной работы. Использование предложенной тактики обследования и лечения беременных с ожиревшем привело к отсутствию материнской и перинатальной смертности у наших пациенток, способствовало уменьшению перинатального поражения ЦНС, а возникшие отклонения в состоянии новорожденных - в виде синдромов повышенной нервнорефлекторной возбудимости, угнетения, судорожного синдрома -протекали в более легкой форме, чем у новорожденных от матерей с ПМТ.

Таблица 2

Общие и различные характеристики течения беременности, родов н послеродового периода

у женщин с разными формами ожирения

Общие особенноств, независимые от генеза ожирения Отличия

пюд кэо ПО

Первая половина беременности

1 .Артериальная гипертензия у 1/3 женщин. 2.0РВИ у 1/3 женщин. 1. Угроза прерывания. 2. Ранний гестоз, атипичный.

Вторая половина беременности

1 .Поздний гестоз в 94,7%. 2.0РВИ у 38% женщин. 3.Обострение основного заболевания (прогрессировать ожирения, цефалгии). 4.Гормональные нарушения: гиперсекреция кортизола, С-пептида, инсулина, ПЛ. 5.Нарушения гликемии натощак в 48,23%. 1 .Преимущественно гиперкинетический тип кровообращения при позднем гестозе. 2.Резко выраженная гиперсекреция коргизола, С-пептида, инсулина. Умеренное повышение содержания ПЛ. 3.НТГ в 5,6%, ГСД в 1,41%. 1 .Преимущественно гипокинетический тип кровообращения при позднем гестозе. 2.Умеренное повышение кортизола, С-пептида, ИРИ, ПЛ. З.НТГ в 20%. 1.Преимущественно гипокинетический тип кровообращения при позднем гестозе. 2.Вариабельвость выработки кортизола, С-пептида, инсулина. Резко выраженное повышение содержания ПЛ. 3. Нормохромная анемия у 1/3 женщин. 4.Транзиторная ацетонурия у 37,5% при нормальном содержании глюкозы в крови. 5.НТГ в 22,5%, ГСД в 7,5%.

Родоразрешение

1 Аномалии излитая вод. 2.Аномалии родовых сил. З.В 42% плановое и экстрен. КС. Дородовое и раннее излитое вод, быстрые роды; дискоор-динация родовой деятельности. Дискоординация, первичная слабость родовых сил. Дородовое и раннее излитие вод, быстрые в стремительные роды, вторичная слабость родовых сил.

Послеродовый период

1.Прогрессирование ожирения. 2.Артериальная гипертензия. 3 Гипогалактия. Цефалгии.

ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР I Обследование: глюкоза крови, С-пегтгид, 111, свободный Т4, консультация эндокринолога_|

КЭО

ПЮД

лабильность АД |—| спазмолитики, растительные седативние

ПО

1 ОРВИ

угроза прерывания;

— обязательно традиционная профилактика, в лечении энтеросорбехты в малых дозах

в гин отд., спазмолитики, сульфат магнезии, витамин Е, фолиевад кислота, пирацетам, растительные седативные

раннии гестоз, атипичный

витамин Е, фолиевая кислота, пирацетам, вето рои, тиосульфат натрия _

избыточная весовая прибавка

субкалорийная диета, пищевые волокна

Весовая прибавка в первом триместре: lull ст. ожирения -0,5 кг. Ill cm -Окг

ВТОРОЙ ТРИМЕСТР

В 20-22 недели: глюкоза крови, ГТТ с 50г глюкозы, по показаниям ГТТ со 100г глюкозы

ПЮД

поздний гестоз

КЭО

по

профилактика с 18 мед. спазмолитики, витамин Е, фолиевая кислота, актовегин, _пирацетам, аспирин 1 мг/кг_

отечна*, стечно-гкпертоническа* форм*

гилеркинетический тип _кровообращения

ОРВИ

лечение как в первом триместре

отечны, отечно-гнперттжичсская форма

гипокинетический тип кровообращения

IL

любые клинические формы

гипокинетический тип кровообращения

нтг

гсд

—| диета 9, пищевые волокна 1

диета 9, инсулин при гликемии >8 ммоль/л

ОРВИ |-[ лечение как • первом триместре |

нормохромнал _ анемия при 1 ст • поливитамины* михроэлечетггы 11 и Ш ст »тичогем

обострение хронического или гестациониого пиелонефрита традиционные профилактика и лечение

Весовая прибавка во втором триместре-1 ст. ожирения - 2,5-2 кг, и 11 ст. - 2-1,5 кг, III ст. - 1,5кг

выводы

1. Течение беременности у тучных сопровождается акушерскими осложнениями в 96,45% случаев. В зависимости от генеза ожирения развивается различная патология в течении беременности и родов. У 23,4% тучных беременность осложняется ранним гестозом, атипично проявляющимся при ПЮД; невына-шиванием, развивающемся у каждой второй женщины с ПЮД, у каждой третьей с КЭО и у каждой пятой с ПО (в целом у тучных в 36,17%); поздним гестозом в 95%, проявляющимся преимущественно отечно-гипертоническим синдромом; у 35% женщин с ПО -нормохромной анемией во II половине беременности. При ожирении роды осложняются преждевременным или ранним излитием околоплодных вод (45,94%), в 50% аномалиями родовых сил, в частности, дискоординацией при ПЮД, дискоординацией и I слабостью при КЭО, II слабостью при ПО. Эти осложнения привели к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения в 42% случаев.

2. Поздний гестоз у тучных протекает с преобладанием гиперкинетического типа кровообращения при ПЮД и гипокинетического при ПО. При КЭО также преобладает гипокинетический тип, но в меньшей степени, чем при ПО. Это свидетельствует, что наиболее тяжелые формы позднего гестоза чаще развиваются при ПО.

3. У тучных женщин в III триместре беременности развиваются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, эти показатели существенно выше, чем у женщин с НМТ. Нарушения гликемии у женщин с ожирением проявляются транзиторными нарушениями глюкозы натощак в 43,26% случаев, НТГ в 13,48%, т.е. достоверно чаще, чем у женщин с НМТ (при ПЮД в 5,63%, при КЭО в 20%, при ПО в 22,5%). ГСД возникает в 3,55% - не чаще, чем в популяции (при ПЮД в 1,41%, при КЭО в 3,33%, при ПО в 7,5%).

4. Беременность у тучных женщин независимо от генеза ожирения в III триместре сопровождается гиперкортизолемией, причем, при возрастании тяжести позднего гестоза уровень кортизола в крови снижается. Уровень тиреоидных гормонов в крови у тучных беременных в III триместре соответствует показателям нормы. Возрастание 111 физиологическое. Содержание ПЛ в III триместре у тучных достоверно выше, чем у женщин с НМТ; при позднем гестозе уровень его снижается, но не достигает

нижней границы нормы, в отличие от беременных с НМТ.

5. Патологическое течение беременности ведет к прогрессированию основного заболевания как в процессе гестации, так и в после родовом периоде: нарастание массы тела в 73,1% пациенток, цефалгии у 24,1%, повышение АД в позднем послеродовом периоде у 28,4%.

6.Дифференцированный подход к профилактике и лечению осложнений беременности у тучных женщин позволяет создать алгоритм ведения беременности в зависимости от генеза ожирения и разработать метод профилактики обострения основного заболевания в послеродовом периоде. Прибавка массы тела должна зависеть от степени ожирения: при I ст. 7,2-6,5 кг, при II - 6,5-5,5 кг, ст. при III ст. - 4,2-3,8 кг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин, перенесших ПЮД, при беременности необходимо госпитализировать в гинекологический круглосуточный или дневной стационар для лечения угрозы раннего выкидыша в 6-10 нед беременности. В схему лечения необходимо включать спазмолитики, сернокислую магнезию, витамины {В6, Е, С, фолиевую кислоту) и электрофорез димедрола интраназально. Препараты прогестерона таким больным не показаны.

2. При развитии раннего гестоза у женщин, перенесших ПЮД, целесообразно использовать витамины Е, С, малые дозы энтеросорбентов (карбактин, полифан, энтеродез), тиосульфат натрия, актовегин, веторон.

3. Женщинам с послеродовым ожирением во II половине беременности необходимо производить обследование показателей "красной" крови, сывороточного железа, общего белка сыворотки крови в динамике каждые 4-6 недель для своевременной диагностики анемии. При развитии анемии II или III степени тяжести, либо стойкой, не поддающейся традиционной терапии анемии I степени тяжести, целесообразно пользоваться иммуномодулятором Т-активином по 1 мл ежедневно 10 инъекций на курс. Назначение препаратов железа должно производиться при снижении его содержания в сыворотке крови ниже средних значений нормы курсами не больше 10 дней.

4. Допустимая общая прибавка массы при наличии ожирения зависит от степени

ожирения: при I ст. 7,2 - 6,5 кг, при II - 6,5-5,5 кг, ст. при III ст. - 4,2-3,8 кг. Для корреции весовой прибавки в течение беременности необходимы организация рационального пищевого режима, соблюдение субкалорийной индивидуализированной диеты, использование в умеренной дозировке пищевых волокон (отруби) и микрокристаллической целлюлозы.

5. Тощаковую и постпрандиальную гликемию необходимо исследовать в динамике беременности 1 раз в 4 недели, а тест толерантности к углеводам по общепринятой методике - в 20-22 и 28-29 недель беременности. В случае появления кетонурии при нормогликемии рекомендуется пользоваться ректальными микроклизмами с 2-4% содой по 50 мл ежедневно. Особый контроль гликемии требуется тем беременным, которым проводится терапия с использованием растворов глюкозы и инсулина. Целесообразно исключить концентрированные растворы глюкозы из арсенала лечебных мероприятий у тучных беременных.

1. Беременным с ожирением необходимо определять уровень инсулина дважды в течение беременности, в 8-10 нед. и в 30-32 нед., с одновременным исследованием тощаковой гликемии. Целесообразно пользоваться определением С-пептида, т.к. экономически это более доступно. При отсутствии прироста инсулинемии, либо С-пептида, на 75-80% беременную следует относить в группу риска по ГСД и провести ГТТ. Обследование на ИРИ и ГТТ необходимо проводить всем пациенткам, независимо от исходной массы тела, с большой весовой прибавкой в процессе гестации.

7. Родоразрешение женщин с избыточной МТ должно проводиться в стационарах высокой степени риска. В родах, с учетом склонности части тучных к гипогликемии натощак, особенно при развитии первичной или вторичной слабости родовой деятельности, необходимо исследовать содержания глюкозы крови в I и II периодах и с целью поддержания гомеостаза глюкозы использовать ее концентрированные растворы при гипогликемии.

8. В послеродовом периоде тучным женщинам со 2-х суток проводить электрофорез йодистого калия по Бургиньону и лечебную физкультуру с целью профилактики прогрессирования ожирения; на 5-7 сутки необходимо исследовать гликемию, произвести контрольное взвешивание. После окончания грудного вскармливания - курс

профилактики, либо лечения основного заболевания (пирацетам, церебролизин, актовегин, веторон, тиосульфат натрия, битемпоральная индуктотермия, электрофорез йодистого калия по Бургиньону, комплексы поливитаминов с микроэлементами, соблюдение субкалорийной диеты, лечебная физкультура). 9. Через 2,6, 12 месяцев после родов тучным пациенткам и пациенткам с ГСД следует провести глюкозотолерантный тест. В течение года после окончания беременности (родов, абортов, выкидышей) тучным женщинам необходимо диспансерное наблюдение терапевта, эндокринолога и акушера-гинеколога, так как они угрожаемы по прогрессированию ожирения, развитию метаболического синдрома, сахарного диабета, нарушений овариально-менструального цикла, гиперплазии эндометрия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Генеративная функция и ведение беременности и родов у женщин, перенесших пубертатно-юношеский диспитуитаризм. Информационное письмо. Пермь, 1989,12 стр. (соавт. Терещенко И.В.).

2. Течение беременности и родов у женщин, перенесших гипоталамический синдром в периоде полового созревания // Тезисы докладов региональной конференции «Пути профилактики материнской и перинатальной заболеваемости и смертности», Пермь, 1991, с. 49-52.

3. Формирование групп риска и тактика ведения беременных с гестагенным сахарным диабетом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии», Киров, 1994, с. 60-61.

4. Перинатальные потери у женщин с гестагенным сахарным диабетом // Там же с. 61-62. (соавт. Семягина Л.М.).

5. Некоторые перинатальные аспекты гестагенного диабета // Материалы I съезда Российской ассоциации перинатальной медицины. Суздаль, 1995, с. 102-103 (соавт. Кетова Т.В., Колесова Т.Е., Семягина Л.М.).

6. Перинатальные повреждения ЦНС у новорожденных и особенности гемодинамики у беременных с ожирением // Материалы II съезда Российской

ассоциации перинатальной медицины, Москва, 1997, с. 112-113.

7. Гестационный диабет у беременных с ожирением // Тезисы докладов II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии», Пермь, 1999, с. 124-125.

8. Коррекция весовой прибавки во время беременности у женщин с ожирением различного генеза // Тезисы докладов II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии», Пермь, 1999, с. 125-126 (соавт. Кетова Т.В., Козин ГА).

9. Лечение анемий у беременных с нейроэндокринным синдромом // Проблемы здоровья семьи: Материалы III научно-практической конференции с международным участием, Пермь - Хургада, 2000, с. 198 (соавт. Колесова Т.Е.).

Ю.Гормональные особенности в III триместре в женщин с нейроэндокринным синдромом // Тезисы докладов. III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии», Пермь, 2000, с. 125.

11.Нарушения углеводного обмена у женщин с ожирением различного генеза // Материалы III диабетологического конгресса, Москва, 2004, (в печати) (соавт. Терещенко И.В.).

12.Гормональные особенности III триместра у беременных с ожирением // Тезисы конференции "Снижение материнской и младенческой смертности. Опыт, проблемы и решения" Н.Новгород, 2004, с. (соавт. Терещенко И.В.).

13.Пути снижения осложнений беременности и родов у женщин с ожирением различного генеза // Там же (в печати) (соавт. Терещенко И.В.).

14.Особенности течения беременности у женщин с послеродовым ожирением // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы», Пермь-Париж, 2004, с. 264 (соавт. Терещенко И.В.).

15.Состояние углеводного обмена у тучных женщин в III триместре беременности // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы», Пермь-Париж, 2004, с. 265. (соавт. Терещенко И.В.).

ПАНОВА Людмила Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ОЖИРЕНИИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА

14.00.01 - акушерство и геникология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 020370

Сдано в печать 22.04.04. Формат 60x80/16. Объём 1,0 уч.изд.

_Тираж 100. Заказ 1553._

Печатная мастерская ротапринта ПГТУ.

HI 171