Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические особенности ожирения у детей г. Иркутска

На правах рукописи

Грекова Виктория Эдуардовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОЖИРЕНИЯ У ДЕТЕЙ г. ИРКУТСКА.

(клиническое исследование)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии № 1 государственного образовательного учреждения Иркутского государственного медицинского университета

Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Филиппов Е.С. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бишарова Г.И.

Кандидат медицинских наук Бардымова Т.П. Ведущая организация:

Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится ¿^С^г-^с-^---''-/'2004 г. в /-5 часов

на заседании диссертационного Совета Д. 001.038.02 в ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» Адрес: 664003, г. Иркутск, ул Тимирязева, 16 С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул Тимирязева, 16

Автореферат разослан 2004

г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.М. Мадаева

2004-4 19974

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Ожирение является полиэтиологическим заболеванием со сложным патогенезом, протекающим с нарушением обмена веществ. Всемирная организация здравоохранения расценивает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей во всём мире: в 1998г. зарегистрировано 250 млн. больных ожирением (Бугрова С.А., 2002). Во многих странах мира за последние 10 лет заболеваемость ожирением увеличилась в среднем в 2 раза. Расчёты экспертов ВОЗ показывают, что к 2025г. число больных ожирением в мире составит 300 млн. человек.

За последние десятилетия отмечен рост распространенности ожирения среди детского населения многих стран мира. М.А. Самсонов (1996) сообщает, что избыточная масса тела встречается почти у половины взрослого и у 12-14% детского населения в экономически развитых странах. В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30% населения (Дедов И.И., 2003).

Ожирение у детей занимает первое место по частоте среди заболеваний обмена веществ, и почти всегда является прогрессирующей болезнью с сомнительным прогнозом. Для развития патологического процесса необходима перестройка функций организма, поддерживающих постоянную массу тела, т.е. изменение скорости и направленности обменных процессов, в регуляции которых основную роль играет нервная и эндокринная системы. ЦНС непосредственно и через гипоталамус принимает участие в контроле приёма пищи. При ожирении выявляется нарушение функции гипофиза и периферических эндокринных желёз. Так, например, сравнительно часто отмечается изменение функции половых желёз, которое у девушек проявляется нарушением менструального цикла, а также наличием симптомов гиперандрогении, гирсутизма, синдрома поликистозных яичников, повышением уровня эстрогенов и снижением глобулина, связывающего половые гормоны в плазме крови, снижением секреции пролактина в ответ на различные стимуляторы (тиролиберин). У бФадф^^и&щдаддщих

БИБЛИОТЕКА

ожирением, отмечаются повышение уровня холестерина и триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови. Таким образом, ожирение сопровождается нарушением всех видов обмена веществ и изменением функции большинства эндокринных желёз (Балаболкин М.И., 2002). Развитие ожирения у растущего организма служит показателем серьёзных нарушений нейроэндокринной регуляции деятельности внутренних органов, а также обмена веществ, и свидетельствует о значительной трудности в ликвидации патологического процесса. (Жуковский М.А., 1995). Известно, что значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни, в среднем на 7-12 лет, в связи с развитием тяжелых сопутствующих заболеваний.

Ожирение значительно чаще развивается у детей, проживающих в городах, чем в сельской местности (Вельтищев Ю.Е., Харькова P.M., 1997). Городские дети менее подвижны и имеют более широкий доступ к высококалорийным рафинированным продуктам.

В младших возрастных группах ожирение встречается одинаково как среди мальчиков, так и среди девочек. Среди детей школьного возраста и подростков отмечается преобладание ожирения у девочек, при этом соотношение достигает 2:1 (Вельтищев Ю.Е., Харькова P.M., 1997).

Профилактика и лечение ожирения - одни из ведущих направлений внедрения здорового образа жизни и действенной профилактики множества заболеваний. Формирование у ребёнка правильного пищевого поведения и рационального двигательного режима, которые должны быть значимыми компонентами воспитания человека, является важным направлением предупреждения ожирения (Клиорин А.И., 1989).

В связи с выше изложенным, проблема ожирения у детей, в настоящее время, является крайне актуальной и требует детального изучения.

Цель, исследования: изучить клинико-патогенетические особенности и факторы, влияющие на формирование ожирения у детей г. Иркутска, для объективизации риска и определения дополнительных критериев дифференциальной диагностики заболевания. Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска формирования ожирения у детей г. Иркутска

2. Оценить состояние здоровья детей с ожирением

3. Изучить показатели липидного обмена и гормонального профиля у детей с ожирением

4. Оценить функциональное состояние ЦНС у детей с ожирением

5. Определить дополнительные критерии дифференциальной диагностики ожирения у детей

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение патогенетических особенностей и факторов риска формирования ожирения у детей г. Иркутска.

Установлена взаимосвязь между осложнённым течением беременности (угроза прерывания, приём лекарственных средств) и возникновением ожирения у ребёнка в последующем.

Выявлено преобладание ожирения III и IV степени у детей с гипоталамическим синдромом (73,1%).

Выявлено, более характерное для детей с III и IV степенями ожирения, изменение на ЭЭГ в виде дисфункции срединных структур головного мозга.

Определены дополнительные критерии, на основании которых создан алгоритм дифференциальной диагностики ожирения у девочек старше 9 лет, проживающих в г. Иркутске. Модели, созданные на основе регрессионного анализа, позволяют прогнозировать течение ожирения в зависимости от степени выраженности патологии. Практическая значимость работы.

На основании проведённого клинического исследования, регрессионного и дискриминантного пошагового анализа определены дополнительные критерии, и разработан алгоритм дифференциальной диагностики ожирения у девочек старше 9

лет, проживающих в г. Иркутске.

У девочек, с различными степенями ожирения, использование моделей, созданных на основе многофакторного регрессионного анализа, которые в своей основе содержат показатели (в порядке убывания их значимости) определяющие вес ребенка в группе, при своевременном воздействии на эти механизмы возможно достижение наилучших результатов в лечении исследуемого заболевания.

Положения, выносимые на защиту.

• Осложнённое течение (угроза прерывания беременности, приём лекарственных средств) беременности у матери достоверно влияет на формирование ожирения у детей, проживающих на территории г. Иркутска

• Гипоталамический синдром достоверно чаще приводит к развитию у детей ожирения Ш и IV степени

• Дополнительные критерии постановки диагноза и созданный на их основе алгоритм дифференциальной диагностики ожирения у девочек старше 9 лет позволяют распределить детей в группы по степени выраженности ожирения и оценить внутригрупповые взаимосвязи между весом и определяющими его показателями.

Апробация; работы. Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 20-летию педиатрического факультета Иркутского государственного медицинского университета (г. Иркутск, 2001); на I съезде детских врачей Иркутской области (г. Иркутск, 2002); на областной итоговой научно-практической конференции акушеров-гинекологов и педиатров (г. Иркутск, 2003); международном конгрессе «Здоровая. семья» (Мальта, 2003); на итоговой совместной сессии НИР ВСНЦ СО РАМН, ГИДУВ, ИГМУ (г. Иркутск, 2003); на международной конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск-Гренобль-Улан-Батор, 2003); на научно-практической конференции. «Эндокринная патология у детей в условиях экологического неблагополучия» (Иркутск-Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных

работ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры педиатрии №1 ИГМУ. Разработанный диагностический алгоритм внедрен в работу городской детской клинической больницы №2 (г. Улан-Удэ), городской больницы №3 (г.Улан-Удэ), городской больницы скорой медицинской помощи (г. Улан-Удэ). Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения,-обзора литературы, объема и методов исследований, 3 глав с изложением результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 74 отечественных и 107 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИСЕРТАЦИИ. Объем исследования

Под наблюдением находилось 140 детей в возрасте 5 от до 18 лет (средний возраст пациентов составил 13,7±2,5), из них 96 - больных ожирением..

Были выделены следующие группы детей:

1 группа - 44 пациента (5 мальчиков и 39 девочек) с

ожирением I (19) и II (25) степени

2 группа - 52 пациента (9 мальчиков и 43 девочки) с

ожирением Ш (39) и IV (13) степени

3 группа - контрольная - 44 обследованных (14 мальчиков и 30

девочек), без ожирения При выделении клинических групп мы применили классификацию ожирения по Ю.А.Князеву, 1971г., показатели веса и роста оценивались по центильным таблицам Воронцов И.М., 1986 (по 50 перцентилю).

Набор клинического материала производился на базе клиники института педиатрии и репродукции человека ГУНЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН и областного диагностического центра.

Объединение детей с ожирением в группы произошло на основании предварительной оценки, объективных показателей состояния здоровья детей, с помощью статистических методов исследования.

В связи с тем, что большую часть обследованных нами детей составили девочки, для проведения углублённого статистического исследования были сформированы дополнительные группы:

• Группа А - девочки с I и II степенями ожирения (39)

• Группа В - девочки с III и IV степенями ожирения (43)

• Контрольная группа - девочки без ожирения (12)

Методы исследования Всем детям, включая контрольную группу, проводилось обследование методом анкетирования с учётом биологических, социальных и анамнестических данных.

1. Инструментальное:

Эхографическое исследование органов брюшной полости и органов малого таза проводили при помощи прибора «Aloka-SSD-1400», с абдоминальным датчиком 3,5 МГц. Для оценки анатомического состояния щитовидной железы проводили ультразвуковое исследование при помощи прибора «Aloka-SSD-140», с каротидным датчиком 5,0 МГц. С целью подтверждения генеза. ожирения изучали состояние ЦНС с помощью ЭЭГ на 16-ти канальном электроэнцефалографе «EEG-16-S».. Для исключения органической патологии гипофиза проводилась боковая краниография турецкого седла на рентген аппарате «РУМ-20М». При наличии на боковой краниограмме признаков органической патологии гипофиза больные направлялись на ядерный магнитный резонанс (ЯМР) или компьютерную томографию (КТ) гипоталамо-гипофизарной области.

2. Биохимическое:

определение концентрации глюкозы, определение общего холестерина, определение уровня триглицеридов в сыворотке крови, радиоиммунологические методы исследования гормонов (ПРЛ, ЛГ, ФСГ, СТГ, ТТГ, ТЗ, Т4)

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере «Pentium-4» с использованием пакета прикладных программ «Statistica» и «Microsoft Excel 2000». Достоверность различий оценивали по коэффициенту Стьюдента, при уровне значимости р<0,05 и коэффициенту Фишера. Был проведён корреляционный,

регрессионный и дискриминантный пошаговый анализ. Анализ, оценка и моделирование выполнены на базе лаборатории системного анализа ГУНЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (зав. Лабораторией - д.б.н. Ильин В.П.)

Результаты собственных исследований: Клиническая характеристика детей с ожирением

Анализ данных показал превалирование эндокринной патологии, в том числе и ожирения, среди родственников детей, страдающих ожирением (таблица 1).

Таблица1.

Наследственная отягощённость у детей с ожирением и без

ожирения (М±т).

№ Патология 1 группа (п=44), % 2 группа (п=52), % 3 группа (контроль) (п=44), %

1 Ожирение 59,1 ± 7,41* 65,4 ± 6,60* 15,9 ±5,51

2 Сахарный диабет 27,3 ± 6,72* 17,3 ± 5,25 6,8 ± 3,79

3 Патология ЩЖ 20,5 ± 6,09# 5,8 ± 3,24 11,4 ±4,79

4 Микроаденома гипофиза 6,8 ± 3,79 13,5 ±4,74* 2,3 ± 2,26

5 Патология ЖКТ 25 ± 6,53 15,4 ±5,01 18,2 ±5,81

6 Патология ССС 15,9 ±5,51 30,8 ± 6,40# 22,7 ±6,31

7 Другие хр. заболевания 4,5 ±3,12 5,8 ± 3,24 4,5 ±3,13

* - р(0< 0,05 (в сравнении с контролем)

# - р(0< 0,05 (в сравнении между группами детей с ожирением)

Осложнения антенатального и интранатального периодов встречались у матерей детей, как с ожирением, так и без него. Так, приём лекарственных средств во время беременности, как гормональных, так и не гормональных, повышает риск возникновения избыточной массы тела и развития ожирения у ребенка в последующем ф(^<0,05) (таблица 2). Необходимо отметить, что алиментарная и экзогенно-конституциональная формы ожирения встречались только среди доношенных детей.

Таблица 2.

Характеристика перинатальных факторов у детей с ожирением и без ожирения (М±т).

№ Осложнение беременности и родов 1 группа (п=44), % 2 группа (п=52), % 3 группа (контроль) (п=44), %

1 • Гестоз I половины беременности 2,3 ± 2,26 11,5 ±4,42 4,5 ±3,13

2 Гестоз II половины беременности 2,3 ± 2,26 1,9 ± 1,89 2,3 ± 2,26

3 Гестоз I и II половины 6,8 ± 3,79 17,3 ±5,25 9,1 ±4,34

4 Угроза прерывания беременности 31,8 ±7,02* 23,1 ±5,84 13,6± 5,17

5 Приём гормональных препаратов (туринала) во время беременности 9,1 ±4,34* 9,6 ± 4,09 0

б Приём не гормональных лекарственных средств во время беременности 11,4 ±4,79 7,7 ± 3,69* 6,8 ± 3,79

7 Слабость родовой деятельности 2,3 ±2,26 1,9 ± 1,89 2,3 ±2,26

8 Преждевременные роды 0 1,9 ± 1,89 13,6 ± 5,17*

9 Стремительные роды 2,3 ±2,26 3,8 ±2,65 2,3 ±2,26

10 Операция кесарево сечение 2,3 ±2,26 7,5 ± 3,65 9,1 ±4,34

* - р(0< 0,05 (в сравнении с контролем)

При определении отягощенности социального анамнеза было выявлено, что большинство детей без ожирения проживают в более неблагополучных условиях (23,5 ± 10,28%), чем дети с ожирением (11,5 ± 3,26%) (р(11)<0,05).

Оценка преморбидного фона показала достоверное преобладание сопутствующей патологии у детей, страдающих ожирением. Наличие, у ребёнка эндокринной патологии хронического тонзиллита, патологии половой системы, перенесённых ранее ЧМТ, травм позвоночника (3,1 ± 1,77%) характерно только для детей с ожирением (р(1)<0,05) (таблица 3).

Таблица 3.

Характеристика преморбидного фона у детей с ожирением и без ожирения (М±m).

№ Преморбидный фон 1 группа (п=44), % 2 группа (п=52), % 3 группа (контроль) (п=44), %

1 Аденома гипофиза 0 5,8 ± 3,24 0

2 Черепно-мозговые травмы 13,6 ±5,17* 5,8 ± 3,24 0

3 Травмы позвоночного столба 0 5,8 ± 3,24 0

4 Хирургические вмешательства 11,4 ±4,80 13,5 ±4,74 11,4 ±4,79

5 Общий наркоз 11,4 ±4,80 19,2 ±5,46 6,8 ±3,79

6 Детские инфекции 66,3 ±7,15* 53,8 ±6,91 45,5 ±7,51

7 Частые ОРВИ 4,5 ±3,13 7,7 ± 3,70 9,1 ±4,34

10 ГСППС 29,5 ± 6,87* 50 ± 6,93*# 0

11 ГС ППС с патологией ЩЖ 13,6 ±5,17* 13,5 ±4,74* 0

12 Вр. ДКН 15,9 ±5,51* 5,1 ±3,05 0

13 ВСД по смешанному типу 18,2 ±5,82* 17,3 ±5,25 4,5 ±3,13

14 ВСД по гипертоническому типу 6,8 ± 3,79 9,6 ± 4,09 4,5 ±3,13

15 ДЖВП по гипотоническому типу 16 ±5,53 5,8 ± 3,24 9,1 ±4,34

16 Хр. тонзиллит 15,9 ±5,51* 11,5 ±4,42 2,3 ± 2,25

17 Патология половой системы 34,1 ± 7,15* 34,6 ± 6,59* 0

18 Другие хр. соматические заболевания 29,6 ± б,88# 13,5 ± 4,74 27,3 ± 6,72

*" р(0<0,05 (в сравнении с контролем)

# - р(0<0,05 (в сравнении групп детей с ожирением)

При объективизации жалоб, предъявляемых больными, выявлено, что в основном они преобладали у детей с Ш и IV степенями ожирения, что согласуется с литературными данными - с прогрессированием заболевания возрастает и количество клинических проявлений со стороны различных органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс. ф(^<0,05) (таблица 4). Необходимо также отметить, что ожирение I и II степени чаще встречается у детей с алиментарной и экзогенно-конституциональной формами, в то время как ожирение III и IV степени достоверно преобладает у детей с гипоталамическим синдромом. Однако полученные нами данные могут объясняться специфичностью выборки -большинство детей находилось на стационарном обследовании и лечении.

Таблица 4.

Клинические проявления заболевания у детей с ожирением _(М±m)._______

№ Жалобы 1 группа (п=44), % 2 группа (п=52),%

1 Резкое нарастание веса 10,5 ± 7,03 69,2 ±6,41*

Лт Повышенный аппетит 25 ± 6,53 30,8 ± 6,40

3 Избыточное развитие ПЖК: 5.1. равномерное 5.2. не равномерное 93,2 ± 3,80 0 84,6 ±5,01 15,4 ±5,01*

4 С'трии 31,8 ±7,02 86,5 ±4,73*'

5 Головные боли 40,9 ±7,41. 55,8 ± 6,89*

6 Фолликулит 22,7 ±6,32 32,7 ±6,51

7 Повышение АД 9,1 ±4,34 19,2 ± 5,46

8 Жажда 9 ±4,31 9,6 ±4,08

9 Гиперкератоз 9 ±4,31 25 ± 6,00*

10 Участки гиперпигментации 0 15,3 ±4,99*

И Другие жалобы 47,7 ± 7,53 53,8 ±6,91

*-р(0<0,05

Особенности изменений лабораторных показателей и данных инструментального обследования детей с ожирением.

Возрастно-половые особенности детей с ожирением.

При проведении обследования, распределение детей в группах, страдающих ожирением, по полу и возрасту произошло следующим образом (рисунок 1).

Полученные данные свидетельствуют:

1. Риск формирования ожирения до 9 лет одинаков для обоих полов

2. В возрастной группе от 9-12 лет возрастает риск возникновения ожирения у девочек, в то время как у мальчиков такой тенденции не наблюдается

3. У детей обоего пола резко возрастает риск формирования ожирения после 12 лет.

Рис. 1. Возрастно-половые характеристики детей с ожирением.

В связи с тем, что наибольший рост развития ожирения выявлен у девочек 9 - летнего возраста и старше, в дальнейшем более подробному анализу были подвергнуты данные, полученные в результате их обследования.

Особенности углеводного и липидного обмена у детей с

ожирением.

Нами были исследованы уровни сахара, холестерина и триглицеридов в крови 96 детей с ожирением и 17 детей без ожирения. Также уровни ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП у 17 детей с ожирением и 17 детей без ожирения: Общие сведения представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Средние значения показателей углеводного и липидного

Лабораторные показатели Дети с ожирением (п=96) Дети без ожирения (контроль) (п=17)

М(п=15) Д(п=81) М(п=5) Д(п=12)

Сахар, ммоль/л 4,2±0,15 4,1 ±0,06 4,4±0,13 4,4±0,14

ХС, ммоль/л 4,5±0,21* 4,2±0,10 3,7±0,18 3,8±0,14

ТГЛ, ммоль/л 1,1 ±0,09 1,1±0,03 1,0±0,07 1,1 ±0,07

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,3±0,09(п=8) 1,4±0,09(п=9) 1,3±0,Ю 1,4±0,08

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,9±0,37(п=8) 2,7±0,19(п=9) 3,1±0,09 2,9±0,22

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,4±0,07(п=8) 0,6±0,06(п=9) 0,6±0,13 0,6±0,05

*- Р(0<0,05 (сравнение с контролем)

Средние показатели уровня сахара в крови детей без ожирения несколько превышают таковые у детей с ожирением, как у мальчиков, так и у девочек ф^)^^).

Изучение липидного спектра выявило наличие признаков дислипидемии, за счет повышения в крови уровня ЛПНП, у 17,6±9,24% детей с ожирением, в то время как у детей контрольной группы данных изменений не отмечено (р(11)<0,05). Однако сравнительный анализ средних величин липидного обмена в крови детей с ожирением и без ожирения показал только превышение среднего уровня ХС у мальчиков, в отличие от контроля (р(1;)<0,05).

Более, подробному анализу были подвергнуты показатели сахара, ХС и-ТГЛ.в сыворотке крови, в связи с тем, что они были исследованы у всех детей обоего пола (таблица 6).

Таблица 6.

Средние значения лабораторных показателей углеводного и липидного обмена у детей с ожирением и без ожирения СМ±т\

Показатель 1 группа (п=44), % 2 группа (п=52), % 3 группа (контроль) (п=44), %

Сахар, ммоль/л 4,2±0,10 4,1±0,08 4,4±0,11

ХС, ммоль/л . 4,3±0,13 4,1±0,14 3,8±0,11

ТГЛ, ммоль/л 1,1 ±0,04 1,2±0,05 1,1 ±0,06

*- р(1)<0,05(сравнение с контролем)

Было установлено, что у детей с I и II степенями ожирения средние показатели уровня ХС достоверно выше, чем в контрольной группе (р(1)<0,05). Уровни ТГЛ с нарастанием веса ребёнка практически не меняются. Что касается показателя сахара в крови, то можно лишь говорить о тенденции снижения уровня его средних величин, что, вероятно, может свидетельствовать о склонности к гипогликемии детей с ожирением (р(1)>0,05).

Особенности гормонального статуса детей с ожирением.

Нами был исследован гормональный профиль детей с ожирением (96) и детей без ожирения (17). Общий анализ данных представлен в таблице 7.

Таблица?.

Средние значения показателей гормонального исследования детей с ожирением и без ожирения (М±т).

Лабораторные показатели Дети с ожирением (п=9б) Дети без ожирения (контроль) (п-17)

М(п=15) Д(п=81) М(п=5) Д(п=12)

ТЗ, Нмоль/л 2,4±0,1б 1,8±0,08 2,2±0,22 2,4±0,16*

Т4, Нмоль/л 102±7,49* 122±31,28 81,2±9,39 130,4±12,97*

ТТГ, мЕД/мл 2,2±0,17 2,1±0,10 2,3±0,11 2,3±0,28

ПРЛ, мЕД/мл 314±119,32* 430,2±39,19* 199,8±33,00 387,3±78,31

ЛГ, мЕД/мл 6,3±1,67* 3,3±0,40 5,6±0,13 2,9±1,03

ФСГ, мЕД/мл 6,9±1,28 5,5±0,56 5,5±2,75 4,6±0,8б

СТГ, нг/мл 0,5±0,01 (п=8) 1,8±0,17 (п=11) 3,8±0,18* (п-7) 4,1± 0,30* (п-12)

*- р(0<0,05 (сравнение с контролем)

Полученные данные выявили следующие тенденции: уровни гормонов гипофиза у детей с ожирением всегда меняются в сторону повышения их показателей (кроме ТТГ и СТГ), уровень. СТГ снижается, а уровни периферических тиреоидных гормонов у девочек снижаются, а у мальчиков повышаются, в отличие от детей, не страдающих ожирением.

При дальнейшем анализе мы более подробно оценили изменение средних показателей уровней гормонов в крови девочек в зависимости от степени ожирения,.и выявили, что они достоверно не отличались от контрольных исследований, за исключением уровня Т3 (таблица 8)

Таблица 8.

Средние значения показателей гормонального

исследования детей с ожирением и без ожирения (М±т).

Лабораторные Группа А. Группа В Контроль

показатели (п=39) (п=43) (п-12)

ТЗ, Нмоль/л 1,7±0,13* 1,9±0,10 2,4±0,16

Т4, Нмоль/л 130,4±4,41 114,4±5,0б 130,4± 12,97

ТТГ, мЕД/мл 2,0±0,13 2,1±0,16 2,3±0,28

ПРЛ, мЕД/мл 391,3±52,60 458,8±56,10 387,3±78,31

ЛГ, мЕД/мл 4,5±0,60 2,4±0,49 2,9±1,03

ФСГ, мЕД/мл 7,0±0,84 4,3±0,69 4,6±0,86

рС^О.ОЗ (сравнение с контролем)

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у девочек с I и II степенями ожирения отмечается тенденция к

возникновению гипотиреоидного состояния.

Оценка корреляционных взаимосвязей между весом и биохимическими и гормональными показателями крови.

Оценка корреляции в контрольной группе показала наличие достоверно значимых взаимосвязей между весом и следующими показателями: уровнем ХС (0,57) и уровнями гормонов ЛГ (0,61), ФСГ (0,67) и ТЗ (-0,64). При изучении корреляционных связей в 1 группе не выявлено изменений параметров в зависимости от веса ребёнка. У детей с 111 и 1У степенями ожирения (2 группа) была выявлена прямая корреляция между показателем массы тела и уровнями сахара (0,33), ХС (0,31), ЛГ (0,39) и ФСГ (0,43) в сыворотке крови

Таким образом, из приведённых выше данных видно, что в группе детей без ожирения имеются устойчивые прямые взаимосвязи между весом и уровнями холестерина, ЛГ, ФСГ в сыворотке крови и отрицательная корреляция с уровнем ТЗ. При наличии небольших степеней ожирения (I, II) в организме нарушаются взаимосвязи, которые мы получили, исследуя контрольную группу, что приводит к дисбалансу внутренней среды организма. При более высоких степенях ожирения (III, IV) организм «пытается» стабилизировать своё состояние. Результатом этого является возобновление связей между весом и уровнями холестерина, ЛГ, ФСГ на фоне прогрессирования ожирения, и появление формирования новых патологических связей.

Особенности функционального состояния ЦНС у детей с

ожирением.

Результаты обследования выявили наличие гиперпневматизации основной пазухи на краниограмме у детей с ожирением (25 ± 4,42%), данные изменения не фиксируются у детей без ожирения (р(1)<0,05).

Исследование головного мозга с помощью КТ (или ЯМР) позволило нам выявить наличие микроаденомы гипофиза у 3,1± 1,77% детей с ожирением (р(1;)<0,05).

Проведение ЭЭГ- исследования позволяет достоверно оценить степень тяжести протекания процесса. Так, у детей с ожирением встречаются такие изменения, как общемозговые

нарушения (4,2 ± 2,05%), признаки дисфункции срединных структур головного мозга в сочетании с очаговыми изменениями (5,2 ± 2,27%), в то время как у детей без ожирения данных изменений зарегистрировать не удалось ф(0<0,05) (таблица 9).

Таблица 9.

Результаты инструментального обследования детей с ожирением и без ожирения (М±m).

№ Изменения, выявленные при проведении инструментального исследования ЦНС 1 группа (п=44), % 2 группа (п=52), % 3 группа (контроль) (п=44), %

I Микроаденома гипофиза (КТ) 2,3 ± 2,25 3,8 ± 2,65 0

2 Гиперпневматизация основной пазухи (краниограмма) 20,5 ± 6,08* 28,8 ± 6,28* # 0

3 Признаки дисфункции срединных структур головного мозга (ЭЭГ) 25 ± 6,53 42,3 ± 2,79* # 11,8 ±5,71

4 Общемозговые нарушения . (ЭЭГ) 2,3 ± 2,25 5,8 ± 3,24 0

5 Очаговые изменения (ЭЭГ) 0 1,9 ± 1,89 0

6 Признаки дисфункции срединных структур головного мозга с очаговыми изменениями (ЭЭГ) 4,5 ±3,13 5,8 ± 3,24 0

* - р(0<0,05 (в сравнении с контролем)

и - р(1)<0,05 (в сравнении групп детей с ожирением)

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о выявлении нарушений со стороны ЦНС, как органического, так и функционального характера, у детей, страдающих ожирением.

Диагностика ожирения у девочек, основанная на применении современных статистических методов обработки информации С помощью пошагового дискриминантного анализа нами были выявлены основные факторы, влияющие на состояние функциональных систем организма и определяющие состояние здоровья и патологии. Было создано 3 модели: первые две из них позволяют дифференцировать состояние здоровья девочек без ожирения с девочками с I, II и III, IV степенями изучаемой патологии, третья модель определяет основные различия в состоянии здоровья девочек, страдающих

ожирением, различной степени выраженности.

Вес ребёнка во всех исследованиях играет ведущую роль, так как данный показатель является основным критерием постановки диагноза ожирения. В связи с этим, в дальнейшем мы не делали акцента на его приоритеты в определении достоверных различий между группами, однако, учитывали его роль при выявлении диагностических критериев.

Проведённый шаговый дискриминантный анализ выявил, что показатели физического развития (вес) и уровень тиреотропного гормона гипофиза в сыворотке крови позволяют с достоверностью 78,33% дифференцировать девочек контрольной 12) с девочками группы А (п=42), страдающих ожирением I и II степени. Уравнения дискриминантных функций имеет следующий вид:

Модель 1.

/р1 =-10Д8+0,22-вес+3,67-ТТГ 1^2 = -16,53+0,38-вес+2,43-ТТГ

Анализ между группами контроля (п=12) и группой В (п=40), которую составили девочки с ожирением III и IV степени, выявил, что информативные различия между уровнями физического развития (вес), ФСГ и сахара в крови являются определяющими в дифференциации обеих групп. Вероятность распределения составила 94,5%. Полученные уравнения дискриминантных функций выглядят следующим образом:

Модель 2.

1р2 = -45,45+0,27-вес+0,23 -ФСГ+16,42-сахар

При проведении шагового дискриминантного анализа между группами девочек, страдающих ожирением (группа А (п=26) и группа В (п=27) были выявлены следующие показатели, определяющие значимые различия между ними с достоверностью 90,57%. Эти показатели следующие: вес ребёнка, уровни периферических гормонов ЩЖ - ТЗ и Т4 и уровень пролактина (гормон гипофиза). Полученные уравнения дискриминантных функций следующие:

Í Модель 3.

= -78,09+1,85-вес-0,02-Т4+10,76'ТЗ+0,0М1РЛ Б2 = -112,59+2,29-вес-0,09-Т4+13,94-ТЗ+0,02-ПРЛ

Таким образом, на основании выше изложенных данных можно сделать заключение о том, что при ожирении у девочек в возрасте старше 9 лет основную роль в патогенезе заболевания имеют эндокринные нарушения.

Следующим этапом нашего исследования явилось проведение регрессионного анализа, который позволил более полно представить изменения, происходящие в организме девочек, как с ожирением, так и без него.

Так, в группе контроля (п= 12) наилучшими показателями, определяющими состояние функциональных систем организма, являются: уровни центральных гормонов (ФСГ, ТТГ) и периферических гормонов ЩЖ (ТЗ, Т4) и уровень ХС в сыворотке крови. При построении регрессионной многофакторной модели на основе шагового алгоритма получена следующая модель:

Модель 4.

Вес = 17,б5+1,6-ФСГ-13,5-ТЗ+13,7-ХС-0,М4+5,1-ТТГ±б,4

Таким образом, при использовании данной модели, с достоверностью 90,5%, имеется возможность оценить вес ребёнка, которого первоначально отнесли к группе контроля.

При отнесении детей к группе А, куда вошли девочки с I и II степенью ожирения, выявлено, что показатели липидного (уровням ТГЛ,-ХС) и углеводного (сахар крови) обмена, уровень Т4 в сыворотке крови, стали определяющими у детей данной группы (достоверность 31%). При построении регрессионной многофакторной модели на основе шагового алгоритма получена следующая модель:

Модель 5.

Вес = 6,33+13,3 -ТГЛ+4,7-сахар+0,1 -Т4+3,2-ХС±9,6 И.2 =0,31, Р =2,5, V =22

В группе В, которую составили девочки с ожирением III и

IV степени, показатели липидного обмена (уровням ТГЛ, ХС), углеводного обмена (сахар крови), уровни гормонов гипофиза (ТТГ, ФСГ) и уровень ТЗ - характеризуют патологические

изменения, происходящие в организме ребёнка. При построении регрессионной многофакторной модели на основе шагового алгоритма получена следующая модель:

Модель 6.

Вес = 16,95+1,4-ФСГ+4,2-сахар+3,3 -ТТГ+З,9-ХС-4,9-ТЗ± 11,79 Я2 = 0,42, Б = 4,0, V =33

Таким образом, при использовании данной модели, с достоверностью 42,3%, мы имеем возможность оценить вес ребёнка, которого первоначально отнесли к группе В.

Анализируя выше приведённые данные, можно сделать заключение, что состояние организма, при котором вес оптимален, определяют показатели (в порядке убывания значимости) ФСГ, ТЗ, ХС, Т4, ТТГ. При начальных степенях нарушения данный баланс сдвигается, и возникают новые патологические зависимости (ТГЛ, сахар) между весом ребёнка и состоянием функциональных систем организма, и исчезают взаимосвязи (ФСГ, ТЗ, ТТГ), характерные для девочек без ожирения. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к тому, что организм постепенно восстанавливает утраченные взаимосвязи (ФСГ, ТТГ, ТЗ), но и патологические изменения (сахар) становятся стабильными.

Схема 1. Диагностический алгоритм

Суммируя всё выше изложенное, диагностический

алгоритм выглядит следующим образом (схема 1).

Использование моделей и диагностического алгоритма, созданного на их основе, позволяет в более ранние сроки определить донозологические изменения при ожирении, воздействовать на изменённые функции организма и добиться контроля над течением заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. Осложнённое течение беременности (угроза прерывания, приём лекарственных средств) достоверно влияет на формирования ожирения у ребёнка в последующем.

2. Ожирение III и IV степени преобладает у детей с гипоталамическим синдромом (73,1%), в то время как, I и II степени преимущественно встречаются у детей с алиментарной и экзогенно-конституциональной формами ожирения (43,2%).

3. Оценка состояния здоровья детей выявила наличие связи между ожирением и сопутствующей патологией: эндокринными расстройствами (ГС ППС, заболевания ЩЖ), хроническим тонзиллитом, нарушениями со стороны репродуктивной системы, перенесёнными ранее черепно-мозговыми травмами.

4. У детей с I, II степенями ожирения с увеличением веса не происходит роста уровней холестерина и гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) и снижения уровня ТЗ, характерных для детей без ожирения.

5. У детей с ожирением выявляется гиперпневматизация основной пазухи на краниограмме. Выявлено, что дисфункции срединных структур головного мозга (ЭЭГ) более характерны для детей с III и IV степенями ожирения.

6. С помощью шагового дискриминантного и многофакторного регрессионного анализа определены дополнительные объективные критерии диагностики ожирения, и разработан алгоритм, позволяющий, с достоверностью от 78,3% до 94,7%, распределить девочек старше 9 лет по группам, и внутри этих групп оценить взаимосвязи между весом и показателями, определяющими его величину, с достоверностью от 31% до 90,5%, что позволяет прогнозировать и контролировать течение

патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ;

1. Рекомендовать включение в план обследования у детей с ожирением определение гормонального фона (ТЗ, Т4, ПРЛ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ) и функционального исследования ЦНС (краниография, ЭЭГ).

2. Для .своевременной диагностики ожирения у девочек рекомендовать применение диагностического алгоритма, разработанного на основе пошагового дискриминантного и регрессионного анализа.

3. У девочек, с различными степенями ожирения, рекомендовано использование моделей, созданных на основе многофакторного регрессионного анализа, которые в своей основе содержат показатели (в порядке убывания их значимости), определяющие вес ребенка в группе, и, следовательно, при своевременном воздействии на эти механизмы возможно достижение наилучших результатов в лечении исследуемого заболевания

4: Детям, страдающим ожирением, рекомендовано проведение комплекса профилактических мер по предотвращению развития патологических изменений со стороны репродуктивной системы и тиреоидной патологии

Список работ, опубликованных по материалам

диссертации:

1. Состояние репродуктивной системы девочек, страдающих ожирением / Е.С. Филиппов, В.Э. Грекова // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Сб. науч. трудов под ред. В.Н. Стальмоховича. - Иркутск, 2001. - С.321-323.

2. Коррекция ожирения и задержки полового развития у девочек с патологией щитовидной железы / Е.С. Филиппов,

B.В. Долгих, Т.Г. Селиверстова, Е.Ю. Загарских, В.Э. Грекова // Сб. ст. науч.-практ. конф., посвященной 20-летию педиатрического факультета ИГМУ. - Иркутск, 2001. -

C.141-147.

3. Нарушения репродуктивной системы и артериальная гипертензия у девочек-подростков, страдающих ожирением / Т.Г. Селиверстова, Е.Ю. Загарских, В.Э. Грекова //

Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - №1. - С.202-211.

4. Артериальное давление и уровень физического развития детей пубертатного периода / Е.Ю. Загарских, Т.Г. Селиверстова, В.Э. Грекова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2002.-№1.-С.84-85.

5. Щитовидная железа и репродуктивная система / Е.Ю. Загарских, Т.Г. Селиверстова, В.Э. Грекова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - №1. - С.211-218.

6. Щитовидная железа и репродуктивная система / Т.Г. Селиверстова, Е.Ю. Загарских, В.Э. Грекова// «Актуальные вопросы педиатрии. Тезисы I съезда детских врачей Иркутской области». - Иркутск, 2002. - С.70.

7. Влияние фактора наследственности на формирование ожирения у детей г. Иркутска / Е.С. Филиппов, В.Э. Грекова, Т.Г. Селиверстова, Дик О.Г., Е.Ю. Загарских, А.В. Морозова // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста: Сб. науч. трудов под ред. В.Н. Стальмоховича. Иркутск, 2003. -С.220-222.

8. Основные показатели состояния здоровья детей с ожирением III степени, проживающих в г. Иркутске / Е.С. Филиппов, В.Э. Грекова, Т.Г. Селиверстова, О.Г. Дик, Е.Ю. Загарских, А.В. Морозова// Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста: Сб. науч. трудов под ред. В.Н. Стальмоховича. - Иркутск, 2003. - С.222-227.

9. Опыт применения диферелина в лечении преждевременного полового созревания у девочек с ожирением, проживающих в г. Иркутске / В.Э. Грекова, Е.С. Филиппов, Е.Ю. Загарских, В.В. Долгих // Актуальные вопросы перинатальной патологии: Сб. ст. науч.-практ. конф. -Иркутск-Гренобль-Улан-Батор, 2003. - С.34-37.

10. Грекова, В.Э. Особенности течения ожирения у девочек с диффузным эндемическим зобом, проживающих на территории г. Иркутска / В.Э. Грекова, Е.С. Филиппов, В.П. Ильин, А.В. Морозова // Здоровье детей Сибири. - 2003. -№2. - С.29-32.

2390

СПИСОК УСЛОВНЫХ С

АД - артериальное давление АКТГ - адренокортитикотропный гормон Вр. ДКН - врождённая дисфункция коры н ВСД - вегето-сосудистая дистония ГСППС - гипоталамический синдром периода пиливши созревания ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела КТ - компьютерная томография ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции ПЖК - подкожно-жировая клетчатка ПРЛ - пролактин

ССС - сердечно-сосудистая система

СТГ - соматотропный гормон

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТГЛ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗС - ультразвуковое сканирование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХС - холестерин

ЦНС - центральная нервная система ЧМТ - черепно-мозговая травма ЩЖ - щитовидная железа ЭЭГ - электроэнцефалография ЯМР - ядерно-магнитный резонанс

РНБ Русский фонд

2004-4 19974