Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родоразрешения больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Юдаева, Людмила Сергеевна :: 2006 :: Москва
Введение.
Глава I Врождённые заболевания соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) и беременность.
Обзор литературы).
Глава II Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
Глава III Особенности течения беременности и родоразрешения больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
3.1. Особенности течения беременности и родоразрешения больных с синдромом Марфана.
3.2. Особенности течения беременности и родоразрешения больных с синдромом Элерса-Данло.
3.3. Особенности течения беременности и родоразрешения больных с синдромом Рендю-Ослера.
Глава IV Перинатальная патология и особенности развития новорожденных у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера).
4.1. Состояние фетоплацентарной системы, коррекция и профилактика плацентарной недостаточности.
4.2. Неонатальный период - физическое развитие и функциональное состояние новорожденных.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Юдаева, Людмила Сергеевна, автореферат
Актуальность проблемы.
Тромбогеморрагические осложнения составляют около 50% в структуре причин материнской смертности, а также во многом определяют перинатальную смертность, в связи с чем изучение данной проблемы является чрезвычайно актуальным для современного акушерства. Помимо врождённых и приобретенных расстройств гемостаза, группу высокого риска по возникновению тромбогеморрагических осложнений составляют беременные с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) [33, 46, 53].
В последние десятилетия благодаря достижениям молекулярной биологии полностью расшифрована генетическая природа заболеваний, изучены ультраструктурные изменения различных компонентов соединительной ткани, характерные для этих заболеваний [34, 36, 44, 51, 52].
Благодаря современным диагностическим методикам появилась возможность детального обследования таких больных и своевременного выявления возможных осложнений. Появление новых фармакологических препаратов и совершенствование хирургической техники позволяет значительно снизить летальность от тромбогеморрагических осложнений у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани. Всё это приводит к увеличению числа таких больных, достигающих репродуктивного возраста, что создаёт необходимость организации и совершенствования специализированной акушерской помощи больным с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
Чрезвычайная важность проблемы также состоит в том, что заболевания часто протекают субклинически и вовремя не диагностируются [33, 46, 55, 56]. Риск возможных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у данной категории больных зачастую недооценивается, что может приводить к летальным исходам [46, 69, 83,
85]. Единственным способом предотвращения тяжёлых осложнений у беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани является своевременная диагностика заболевания и ведение беременности и родов с учётом специфики того или иного синдрома.
Характерной особенностью данной группы больных в мире является разрозненность и отсутствие их концентрации в единых медицинских центрах. Поэтому в современной литературе имеются лишь описания отдельных случаев беременности у таких пациенток. До настоящего времени не проводилось исследований по изучению особенностей течения беременности и родов у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани, не имеется рекомендаций по поводу ведения беременности и родов, целесообразности использования тех или иных диагностических и лечебных методик данной категории больных. Это создает необходимость с учетом новых знаний и возможностей диагностики и лечения изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани и обосновать тактику ведения таких пациенток.
Концентрация больных с данной патологией в одном перинатальном центре для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза предоставляет возможность на относительно большом числе наблюдений выработать единую тактику ведения беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
Цель исследования
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения беременности и родов и разработка патогенетически обоснованной тактики ведения беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера).
Задачи исследования
1. Изучить особенности течения, частоту и характер осложнений гестационного процесса у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера).
2. Разработать алгоритм обследования беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
3. Изучить показатели системы гемостаза, дать оценку особенностям ее функционирования и разработать принципы дифференцированной терапии во время беременности, родов, операции кесарево сечение, послеродового и послеоперационного периодов у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
4. Изучить состояние фетоплацентарной системы, показатели физического развития и функционального состояния новорожденных, рождённых от матерей с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
5. Разработать и обосновать принципы дифференцированной патогенетически обоснованной акушерской тактики в зависимости от характера специфических и акушерских осложнений, состояния плода у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
Научная новизна работы
Впервые были изучены особенности течения гестационного процесса у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера). Установлен характер и частота специфических, акушерских и перинатальных осложнений.
Впервые проведено развёрнутое клинико-гемостазиологическое обследование беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) в динамике гестационного процесса.
На основании клинико-гемостазиологического обследования, характера специфических и акушерских осложнений, разработана патогенетически обоснованная тактика ведения беременности и родов у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
Изучено состояние потомства, проведена оценка показателей физического и функционального состояния новорожденных, перинатальной заболеваемости.
Практическая значимость
С учетом современных аспектов понимания патогенетических механизмов развития осложнений у беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Map фана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) даны рекомендации по ведению таких беременных по подготовке к родам, выбору оптимального метода родоразрешения.
Выявлены факторы высокого риска, негативно влияющие на исходы беременности у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера).
Определён спектр лабораторно-инструментальных исследований, необходимых таким больным на этапе планирования беременности, во время беременности, в послеродовом периоде.
Выработаны наиболее рациональные принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у таких больных.
Разработаны принципы комплексного подхода к ведению беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера).
Предложены меры профилактики и коррекции тромбогеморрагических осложнений на всех этапах гестационного процесса.
Разработанные принципы позволили предотвратить развитие тяжелых осложнений обеспечить благоприятные исходы беременности у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани.
Положения, выносимые на защиту
1. Беременные с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) составляют группу высокого риска по развитию осложнений со стороны матери и плода на всех этапах гестационного процесса.
2. Оптимальным методом родоразрешения беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) является операция кесарево сечение, позволяющая избежать острых гемодинамических нарушений и травматических повреждений матери и плода.
3. Контроль системы гемостаза и своевременная коррекция нарушений у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) являются важнейшим условием для предотвращения тромбогеморрагических осложнений во время беременности и периоперационном периоде.
4. Беременные со стёртыми формами врождённых заболеваний соединительной ткани (марфаноидный фенотип, пролапс митрального клапана III степени, миопия высокой степени или подвывих хрусталика, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, многочисленные атрофичные рубцы, телеангиоэктазии на коже и слизистых, склонность к частым носовым кровотечениям), когда недостаточно критериев для установления диагноза согласно современным критериям диагностики, составляют группу повышенного риска и требуют такого же подхода, как и беременные с достоверным диагнозом врождённых заболеваний соединительной ткани.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенного исследования и основные рекомендации используются в практической работе перинатального центра для беременных с сердечно-сосудистой патологией и нарушениями гемостаза на базе городской клинической больницы № 67 г. Москвы, Медицинского Женского Центра и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация диссертационного материала
Апробация работы состоялась 18 января 2006 г. на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова, врачей специализированного кардиологического родильного дома на базе городской клинической больницы № 67.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в иностранной литературе.
Структура и объем работы
Диссертация изложена в традиционной форме; состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения беременности и родоразрешения больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани"
выводы
1. Беременность и роды у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) представляют высокий риск развития осложнений, как у матери, так и у плода.
2. У беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) в большом проценте случаев (78,6%) отмечались явления фетоплацентарной недостаточности и осложнения со стороны плода, приводящие к рождению недоношенных детей (33,3%), в состоянии гипотрофии (57,4%) и асфиксии (29,6%). Высокая частота (31,5%) аномалий развития плода у беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани свидетельствует о необходимости медико-генетического консультирования таких больных в плане подготовки и планирования беременности.
3. У абсолютного большинства (69,6%) беременных с синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера определялись дефекты в системе гемостаза, включающие нарушение функции тромбоцитов и признаки ДВС-синдрома, что приводило к высокому риску тромбогеморрагических осложнений во время родоразрешения.
4. Выполнение операции кесарево сечение (94,6% случаев по нашим наблюдениям) позволило избежать острых гемодинамических нарушений и травм матери и плода.
5. Родоразрешение через естественные родовые пути (5,4% случаев по нашим наблюдениям) сопровождалось глубокими разрывами родовых путей и геморрагическими осложнениями.
6. Мониторинг системы гемостаза, своевременная диагностика ДВС-синдрома и тенденции к геморрагиям и патогенетически оправданное применение в предоперационном периоде свежезамороженной плазмы, а интраоперационно—транексамовой кислоты, позволило практически во всех случаях (85%) избежать геморрагических осложнений во время операции кесарево сечение.
7. Отмечена высокая эффективность и безопасность применения низкомолекулярного гепарина в профилактической дозе в III триместре у беременных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) под контролем маркера тромбофилии и ДВС-синдрома D-димера.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В связи в высоким риском осложнений со стороны матери и плода для успешного исхода беременности у больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) следует рекомендовать мультидисциплинарный подход, включающий акушеров-гинекологов, терапевтов, кардиохирургов, анестезиологов и педиатров, а также тщательное динамическое наблюдение с широким спектром лабораторно-инструментальных исследований, включая развёрнутое гемостазиологическое исследование, начиная с момента планирования беременности и заканчивая послеродовым периодом.
2. У 69,6 % больных с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) определялись дефекты в системе гемостаза: повышение функции тромбоцитов—у 35,7%, снижение функции тромбоцитов—у 32,1%, признаки ДВС-синдрома—у 55,4% больных. Это обуславливает необходимость развёрнутого гемостазиологического исследования в динамике и проведения дифференцированной терапии в зависимости от типа нарушений в разных звеньях системы гемостаза для профилактики и своевременной коррекции тромбогеморрагических осложнений у таких больных.
3. Больным с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) требуется диагностика ДВС-синдрома, поскольку у 55,4% беременных в III триместре отмечались признаки компенсированной (компенсированная активация системы гемостаза: нормальные значения АЧТВ, ТВ, ПВ, количества тромбоцитов, увеличение Fl+2, ТАТ, незначительное снижение ATIII) и декомпенсированной фаз ДВС-синдрома (декомпенсированная активация системы гемостаза: удлинение АЧТВ и ПВ, уменьшение количества тромбоцитов, дальнейшее снижение ATIII, значительное повышение Fl+2, ТАТ, ПДФФ, D-димера). При обнаружении маркеров ДВС-синдрома показано назначение малых (профилактических) доз низкомолекулярного гепарина, вызывающих снижение D-димера и улучшающих маточно-плацентарный кровоток.
4. Ввиду высокого риска угрожающих жизни осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути пациенткам с врождёнными заболеваниями соединительной ткани (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) показано родоразрешение путём операции кесарево сечение.
5. Рекомендуется тщательное обследование и динамическое наблюдение новорожденных от матерей с врождёнными заболеваниями соединительной ткани в связи с высокой вероятностью наследования заболевания ребёнком.
6. Беременные со стёртыми формами врождённых заболеваний соединительной ткани (марфаноидный фенотип, пролапс митрального клапана III степени, миопия высокой степени или подвывих хрусталика, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, многочисленные атрофичные рубцы, телеангиоэктазии на коже и слизистых, склонность к частым носовым кровотечениям и другие симптомы), когда недостаточно критериев для установления диагноза согласно современным критериям диагностики, составляют группу повышенного риска и требуют такого же подхода, как и беременные с достоверным диагнозом врождённых заболеваний соединительной ткани.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Юдаева, Людмила Сергеевна
1. Аббасси X. Значение дородового выявления различных форм патологических изменений в системе гемостаза для предупреждения тромбоэмболических осложнений в акушерской практике. Дисс. . канд. мед. наук. М., 1995.
2. Александров Б.Д. Исследование системы гемостаза и обоснование противотромботической терапии низкомолекулярным гепарином (Фраксипарином) у беременных с гестозом. // Автореф. дисс.канд. мед. наук М., 2000, 22с.
3. Аляутдина О.С. Клиническое значение оценки адаптивных изменений системы гемостаза при беременности, родах и послеродовом периоде. // Автореф. дисс. канд. мед. наук М., 1998. - 20 с.
4. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М.: Медицина, 1989.-С. 338 - 346.
5. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов Н.И., Тлепщуков И.К. Физиология системы гемостаза. М.: Медицина, 1995.- 243 с.
6. Балуда В.П., Деянов И.И., Балуда М.В. и др. Под редакцией Балуды В.П. Профилактика тромбозов. //Саратов, изд-во Саратовского ун-та, 1992. 175 с.
7. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. Москва, Медицина, 1988. - 526с.
8. Баркаган З.С. и др. Руководство по гематологии. В 2-х томах. // М., 1985.
9. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. //М., Изд-во «Ныодиамед», 2000, 148 с.
10. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза.//Москва, изд-во «Ныодиамед-АО», 1999г.— 224с.
11. Бейлин A.JI. Беременность и роды у больных врожденными пороками сердца и крупных сосудов. Дисс.к.м.н., 1975, 192с.
12. Бицадзе В.О. Патогенетическое обоснование применения низкомолекулярных гепаринов у беременных с заболеваниями сердца и тромбофилией. // Дисс. канд. мед. наук, М., 2000.
13. Ванина JI.B. Беременность и сердечно-сосудистая патология. // М. М., 1991г.- 224с.
14. Н.Владимиров Ю.М. Оценка маточно-плацентарного кровообращения с помощью метода допплера.// Клин, лекции по ультразвук, диагн. в акуш., гинек. и неонаталогия./ Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И. М., 1991, С.16-26.
15. Карпюк М.Г. Беременность и роды у больных с тетрадой Фалло. // Дисс. к.м.н. -М., 2002
16. Кочарян П.Э. Состояние и коррекция нарушений гемостаза у беременных, рожениц и родильниц с врожденными пороками сердца. // Дисс. канд.мед.наук, М., 1992.
17. Кулаков В.И., Голубев В.А. Роль новых медицинских технологий в акушерстве, гинекологии и перинатологии. // Акуш. и гин.-№2.-1999.-с.3-6.
18. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Баранов И.И. Акушерские кровотечения. // М., Изд-во «Триада-Х», 1998.
19. Макацария А.Д., Беленков Ю.Н., Бейлин A.JI. Беременность и врожденные пороки сердца. Москва 2001, 416 с.
20. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапии в акушерской практике. Москва 2003, 904 с.
21. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской прктике. Москва 2001, 704 с.
22. Макацария А.Д., Мишенко А.Л., Бицадзе В.О. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в акушерской практике. Москва 2002, 523 с.
23. Мельников А.П. Диагностическое и прогностическое значение исследование параметров системы гемостаза у рожениц с пороками сердца и их новорожденных. // Автореф. дисс. к.м.н., 1989, 27с.
24. Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве. Под ред. Макацария А.Д. /М. 2002, 220 с.
25. Панкратова Н.Н. Особенности обезболивания операции кесарева сечения у больных пороками сердца. // Сердечно-сосудистые заболевания и беременность. М., М., 1988, с. 96-101.
26. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М.: Медицина, 1987. - 288 с.
27. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству.-М., 1997.- с. 106 150.
28. Стрижаков А.Н. и др. Избранные лекции по акушерству и гинекологии.- М.,1996.-50-66с.
29. Стрижаков А.Н., Лебедев. Кесарево сечение. // М., М., 1998.
30. Султанова И.О. Патогенетическое обоснование коррекции нарушений в системе гемостаза у беременных и родильниц с приобретенными пороками сердца. // Дисс. канд.мед.наук, М., 1991.
31. Суханова Г.А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях. Диссер. к.м.н,Барнаул, 1993.
32. Фомина И,Г, Макаров И.Э, Прокофьева Е.Б. О своевременной диагностике синдрома Марфана.// Клинич. медицина. 2001 . Т. 79, № 6, с. 52-55.
33. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. // Перевод с английского. Москва, Санкт-Петербург, Невский диалект.//Вют Publicher, 2000.123446с.
34. Abdalla SA, Pece-Barbara N, Vera S, Tapia E, Paez E, Bernabeu C, Letarte M. Analysis of ALK-1 and endoglin in newborns from families with hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2. Hum Mol Genet. 2000 May 1;9(8): 1227-37.
35. Abdalla SA, Geithoff U.W., Bonneau D., Plauchu H. et al. Visceral manifestations in hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2. J Med Genet 2003; 40:494-502.
36. Aburawi EH, O'Sullivan J, Hasan A. Marfan's syndrome: a review. Hosp Med. 2001 Mar;62(3): 153-7.
37. Adam H, Radow L. Anesthesia for section caesarean with aortic dissection in Marfan Syndrome. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2002 Oct;37(10):630-5.
38. Akashi H, Tayama K, Fujino T, Onitsuka S, Sakashita H, Aoyagi S. Surgical treatment for acute type A aortic dissection in pregnancy: a case of aortic root replacement just after Cesarean section. Jpn Circ J. 2000 Sep;64(9):729-30.
39. Andelfinger G, Shirali GS, Raunikar RA, Atz AM. Functional pulmonary atresia in neonatal Marfan's syndrome: successful treatment with inhaled nitric oxide.Pediatr Cardiol. 2001 Nov-Dec;22(6):525-6. Epub 2001 Dec 04.
40. Assouline-Dayan Y, Chang C, Greenspan A, Shoenfeld Y, Gershwin ME. Pathogenesis and natural history of osteonecrosis. Semin Arthritis Rheum. 2002 Oct;32(2):94-124.
41. Barbui T. Indications for lowering platelet numbers in essential thrombocythemia.
42. Semin Hematol. 2003 Jan;40(l Suppl l):22-5.
43. Begbie ME, Wallace GM, Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osier-Weber-Rendu syndrome): a view from the 21st century. Postgrad Med J. 2003 Jan;79(927): 18-24
44. Ben Letaifa D, Slama A, Methamem M, Ben Jazia K, Jegham H. Anesthesia for cesarean section in a Marfan patient with complicated aortic dissection. Ann Fr Anesth Reanim. 2002 Oct;21(8):672-5.
45. Bick R. Vascular thrombohemorrhagic disorders: hereditary and acquired. Clin Appl Thromb Hemost. 2001 Jul;7(3): 178-94.
46. Blaszczyk A, Tang YX, Dietz HC, Adler A, Berkeley AS, Krey LC, Grifo JA. Preimplantation genetic diagnosis of human embryos for Marian's syndrome. J Assist Reprod Genet. 1998 May;15(5):281-4.
47. Bletry O, Molina V, Somogyi A. Biological monitoring of autoimmune diseases during pregnancy. Gynecol Obstet Fertil. 2003 Feb;31(2):151-6.
48. Blum K, Kambich MP. Maternal genetic disease and pregnancy. Clin Perinatol. 1997 Jun;24(2):451-65.
49. Child AH. Marfan syndrome—current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg. 1997 Mar-Apr;12(2 Suppl):131-5; discussion 135-6.
50. Colman JM, Sermer M, Seaward PG, Siu SC. Congenital heart disease in pregnancy.
51. Cardiol Rev. 2000 May-Jun;8(3): 166-73.
52. Dominiq P.G. Clinical and genetic features of vascular Ehlers-Danlos syndrome. Annals of vascular surgery. May 2002.
53. Draca S. Is pregnancy a model how we should control some autoimmune diseases? Autoimmunity. 2002 Aug;35(5):307-12.
54. Dulitzki M., Pauzner R., Langevitz P., et al. Low-molecular-weight heparin during pregnancy and delivery: preliminary experience with 41 pregnancies. // Obstet. Gynecol., 1996; 87: 380-383.
55. Duroux P. A collaborative European multicentre study: a randomized trial of subcutaneous LMWH (CY 216) compared with intravenous unfractionated heparin in the treatment of deep vein thrombosis. // Thromb. Haemost., 1991;65:251-256.
56. Elkayam U., Gleicher N. Cardiac problems in pregnancy. Diagnosis and management of maternal and fetal heart disease. Third edition. 1998. Wiey-Liss.3-15, 201-220, 358, 359-369.
57. Fabricius AM, Autschbach R, Doll N, Mohr W. Acute aortic dissection during pregnancy.
58. Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Feb;49(l):56-7.
59. Faussett MB, Branch DW. Autoimmunity and pregnancy loss. Semin Reprod Med. 2000;18(4):379-92.
60. Felblinger DM, Akers MC. Marfan's syndrome in pregnancy: implications for advanced practice nurses. Mayet J, Steer P, Somerville J. Marfan syndrome, aortic dilatation, and pregnancy. Obstet Gynecol. 1998 Oct;92(4 Pt 2):713.
61. Figueiredo S, Martins E, Lima MR, Alvares S. Cardiovascular manifestations in Marfan syndrome. Rev Port Cardiol. 2001 Dec;20(12): 1203-18.
62. Frenkel ЕР, Bick RL. Prothrombin G20210A gene mutation, heparin cofactor II defects, primary (essential) thrombocythemia, and thrombohemorrhagic manifestations.
63. Semin Thromb Hemost. 1999;25(4):375-86.
64. Friedman RA, Fenrich AL, Kertesz NJ. Congenital complete atrioventricular block.
65. Pacing Clin Electrophysiol. 2001 Nov;24(l l):1681-8.
66. Galeazzi M, Morozzi G, Piccini M, Chen J, Bellisai F, Fineschi S, Marcolongo R. Dosage and characterization of circulating DNA: present usage and possible applications in systemic autoimmune disorders. Autoimmun Rev. 2003 Jan;2(l):50-5.
67. Guttmaher A.E., Marchuk D.A., White R. Hereditary hemorrhagic telangiectasia. Current cncepts. The New England Journal of Medicine 1995;333(14):918-925.
68. Heather N.Y. and Walker L.C. Mutations in the lysil hydroxylase 1 gene that result in enzyme deficiency and the clinical phenotype of Ehlers-Danlos syndrome type VI. Molecular genetics and metabolism 2002; 71, 212-224.
69. Heling KS, Tennstedt C, Goldner B, Bollmann R. Prenatal diagnosis of intrapulmonary arteriovenous malformation: sonographic andpathomorphological findings.
70. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 May; 19(5):514-7.
71. Hirsh J., Arkentin Т.Е., Raschke R., et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety. // Chest, 1998; 114: 489S-510S.
72. Hirsh I., Raschke R., Warkentin Т.Е., Dalen J.E., Deykin D., Roller L. Heparin: mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety. // Chest, 1995; 108(Suppl. 4): 258S-275S.
73. Jakobi P, Weiner Z, Best L, Itskovitz-Eldor J. Hereditary hemorrhagictelangiectasia with pulmonary arteriovenous malformations. Obstet Gynecol. 2001 May;97(5 Pt 2):813-4
74. Jerez Matas AL, Sahagun de la Lastra J, Diaz Jimenez J. Epidural anesthesia for cesarean section in a patient with Marfan syndrome.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000 Mar;47(3):134.
75. Jondeau G, Nataf P, Belarbi A, Farcot JC, lung B, Delorme G, Gandjbakhch I, Bourdarias JP. Aortic dissection at 6 months gestation in a women with Marfan's syndrome. Masui. 2002 Aug;51(8):916-20.
76. Koh MB, Hunt BJ. The management of perioperative bleeding. Blood Rev. 2003 Sep; 17(3): 179-85.
77. Kohler F, Fotuhi P, Baumann G. Pregnancy and congenital heart defects. Z Kardiol. 2001 ;90 Suppl 4:30-5.
78. Lambaudie E, Depret-Mosser S, Occelli B, Papageorgiou T, Dognin A, Bertrand M, de Martinville B, Codaccioni X, Monnier JC. Marfan syndrome and pregnancy. Apropos of 4 cases.Gynecol Obstet Fertil. 2002 Jul-Aug;30(7-8):567-75.
79. Lee G.R., Foerster J. et al. Clinical Haematology. 10th edition. Volume 2. 1613-1617, 1633-1644.
80. Levy JH. Hemostatic agents. Transfusion. 2004 Dec;44(12 Suppl):58S-62S.
81. Lind J, Wallenburg HC. The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 Sep;98(l):28-35.
82. Loeys B, Nuytinck L, Van Acker P, Walraedt S, Bonduelle M, Sermon K, Hamel B, Sanchez A, Messiaen L, De Paepe A. Strategies for prenatal and preimplantation genetic diagnosis in Marfan syndrome (MFS). Prenat Diagn. 2002 Jan;22(l):22-8.
83. Loscalyo J, Schafer A.I. Thrombosis and hemmorage. Williams & Wilkins. 2-nd edition. 1998. 1135-1157.
84. Mannucci PM. Treatment of von Willebrand's Disease. N Engl J Med. 2004 Aug 12;351(7):683-94.
85. Marwaha RK, Mitra S, Marwaha N. Disseminated intravascular coagulation: pathophysiology and principles of management. Indian Pediatr. 1998 Mar;35(3):243-51.
86. Matsubara Shunji et al. Angiographic and clinical characteristics of patients with cerebral arteriovenous malformations associated with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Am J Neuradiol. 2000. June/July; 21:1016-1020.
87. Milewicz DM. Molecular genetics of Marfan syndrome and Ehlers-Danlos type IV.
88. Curr Opin Cardiol. 1998 May; 13(3): 198-204.
89. Mobeen I., Rossoff L.J. Pulmonary arteriovenous malformations: a clinical review. Postgrad Med J 2000; 76:390-394.
90. Moodie DS. Diagnosing Marfan syndrome is still based on clinical characteristics.
91. Cleve Clin J Med. 1998 Apr;65(4): 176, 179-81.
92. Nelson JL. Microchimerism and HLA relationships of pregnancy: implications for autoimmune diseases. Curr Rheumatol Rep. 2001 Jun;3(3):222-9.
93. Nelson-Piercy C. Heart disease in pregnancy. Acta Anaesthesiol Belg. 2002;53(4):321-6.
94. Nemeth J.S., Marxen T.L., Piltz G.W. Weight-based protocol for improving heparin therapy. // Am. J. Health-Syst. Pharm., 1996; 53: 11641166.
95. Nurmohamed M.T., ten Cate H., ten Cate J.W. Low molecular weight heparin(oid)s. Clinical investigations and practical recommendations. // Drugs, 1997; 53:736-751.
96. Oakley CM. Pregnancy and congenital heart disease. .Heart. 1997 Jul;78(l):12-4.
97. Oechslin E, Turina J, Lauper U, Weiss B, Vogt P, Luscher T, Jenni R. Cardiovascular disease in pregnancy. Ther Umsch. 1999 0ct;56(10):551-60.
98. Paternoster DM, Santarossa C, Vettore N, Dalla Pria S, Grella P. Obstetric complications in Marfan's syndrome pregnancy. Minerva Ginecol. 1998 Oct;50(10):441-3.
99. Quondamatteo F, Reinhardt DP, Charbonneau NL, Pophal G, Sakai LY, Herken R. Fibrillin-1 and fibrillin-2 in human embryonic and early fetal development. Matrix Biol. 2002 Dec;21(8):637-46.
100. Rahman J, Rahman FZ, Rahman W, al-Suleiman SA, Rahman MS. Obstetric and gynecologic complications in women with Marfan syndrome. J Reprod Med. 2003 Sep;48(9):723-8.
101. Rantamaki T, Kaitila I, Syvanen AC, Lukka M, Peltonen L. Recurrence of Marfan syndrome as a result of parental germ-line mosaicism for an FBN1 mutation.
102. Am J Hum Genet. 1999 Apr;64(4):993-1001.
103. Roy SN, Bhattacharya S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia. Drug Saf. 2004;27(2):75-90.
104. Schmarts.Antifibrinolytics. Acta Anaesthesiol Belg. 2003;54(4):319-22.
105. Shovlin CL, Winstock AR, Peters AM, Jackson JE, Hughes JM Medical complications of pregnancy in hereditary haemorrhagic telangiectasia. QJM. 1995 Dec;88(12):879-87.
106. Shovlin C.L., Leterte M. Hereditary hemorrhagic telangiectasia and pulmonary arteriovenous malformations:issues in clinical management end review of pathogenic mechanisms. Thorax 1999;54:714-729.
107. Simpson LL, Athanassious AM, D'Alton ME. Marfan syndrome in pregnancy.
108. Curr Opin Obstet Gynecol. 1997 Oct;9(5):337-41.
109. Simpson LL. Maternal medical disease: risk of antepartum fetal death. Semin Perinatol. 2002 Feb;26(l):42-50.
110. Siu SC, Colman JM. Heart disease and pregnancy. Heart. 2001 Jun;85(6):710-5.
111. Steensma DP, Tefferi A. Cytogenetic and molecular genetic aspects of essential thrombocythemia. Acta Haematol. 2002;108(2):55-65.
112. Swinburne A J. Pregnancy and pulmonary arterio-venous fistula. N Y State J Med. 1992 Dec;92(12):515-6.
113. Titova GP, Tikhomirova N1. Thrombohemorrhagic syndrome in emergency gynecology.
114. Arkh Patol. 1995 Mar-Apr;57(2):46-52.
115. Toudjarska I, Kilpatrick MW, Lembessis P, Carra S, Harton GL, Sisson ME, Black SH, Stern HJ, Gelman-Kohan Z, Shohat M, Tsipouras P. Novel approach to the molecular diagnosis of Marfan syndrome: application to sporadic cases and in prenatal diagnosis.
116. Am J Med Genet. 2001 Apr l;99(4):294-302.
117. Uchida T, Ogino H, Ando M, Okita Y, Yagihara T, Kitamura S. Aortic dissection in pregnant woman with the Marfan syndrome. Kyobu Geka. 2002 Jul;55(8 Suppl):693-6.1