Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности и функциональной морфологии плаценты при гестационном сахарном диабете

На правах рукописи

КАПУСТИН Роман Викторович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МАП 2014

005547942

Санкт-Петербург - 2014

005547942

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Аржанова Ольга Николаевна Кветной Игорь Моисеевич

Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицин- Печеникова Виктория Анатольевна ский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

а

Защита состоится « » Ч ^^^ 2014 г. в I^ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, Д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_»_

2014.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время все более актуальными становятся вопросы своевременной диагностики и терапии гестационного сахарного диабета (ГСД). Это обусловлено увеличением числа беременных женщин, страдающих данным заболеванием, новыми критериями диагностики нарушений углеводного обмена при беременности, латентным течением и поздней верификацией ГСД, доказанной прямой связью между неблагоприятными перинатальными исходами и материнской гипергликемией (Потин В.В.; Боровик Н.В. 2008; Рагозин А.К., 2011; НАРО Study, 2008; Metzger В.Е.; Boyd Е., 2010).

ГСД - метаболическое заболевание, проявляющееся нарушением толерантности к глюкозе, впервые возникшим во время беременности (Потин В.В., 2000; Metzger В., 2007; American Diabetes Association, 2009). Распространенность данного заболевания составляет примерно 1 - 14% в различных регионах мира. Установлено, что за последние 20 лет заболеваемость ГСД продолжает неуклонно расти и увеличилась на 10-100% (Ferrara А., 2007).

Результаты рандомизированных исследований (НАРО, ACHOIS и др.) показали, что ГСД является непосредственным фактором риска развития перинатальных осложнений, таких как: макросомия плода, повышенная частота кесарева сечения и преждевременных родов, преэклампсия, неонатальная гипогликемия (Crowther С., 2005; Ferarra А., 2007; Metzger В., 2007; Boyd Е.,-2010). Ведущая роль в патогенезе развития акушерских осложнений при ГСД отводится гипергликемии, однако данные литературы носят противоречивый характер (Hunter D., 1989; Ferrara А., 2007). Недостаточно изучены вопросы, касающиеся особенностей течения и исходов беременности при ГСД в зависимости от типа коррекции углеводного обмена (диетотерапия, инсулинотерапия).

При ГСД в результате повышенного уровня гликемии, гиперинсулинемии, окислительного стресса, перекисного окисления липидов, происходит повреждение цитоплазматических мембран эндотслиальных клеток (Desoye G., 2009). При этом запускается механизм активации клеточных и плазменных факторов

свертывания системы гемостаза, что приводит к нарушению реологических свойств крови и развитию синдрома гиперкоагуляции.

Особое место в патологии эндотелиальных клеток при сахарном диабете занимает неферментативное гликозирование белковых макромолекул. Продукты неферментативного гликозилирования стимулируют продукцию провоспали-тельных цитокинов, вызывают усиление экспрессии адгезивных молекул (sICAM-1) и повышение концентрации вазопрессорных пептидов (эндотелин-1) (Ceriello А., 1999; Potenza МА., 2005; Lygnos М., 2006). Гиперинсулинемия при ГСД вызывает повышение секреции и концентрации эндотелина-1 (ЕТ-1) и sICAM-1 (Ни RM., 1993; Piatti РМ., 2006). Изменения концентрации sICAM-1 и эндотелина-1 приводят к генерализованному сосудистому спазму, гипоксии ткани и развитию эндотелиальной дисфункции, которая является ключевым фактором в патогенезе гестоза и плацентарной недостаточности.

Плацента является уникальным индикатором любого нарушения метаболизма в организме беременной. Гипергликемия при ГСД приводит к изменению концентрации гормонов, цитокинов и факторов роста как у матери, так и плода (Grissa О., 2010). Основными из них являются сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и эндотелиальная NO-синтаза (eNOS). В условиях хронической гипоксии плацентарной ткани при сахарном диабете VEGF и eNOS усиливают ангиогенез и кровоснабжение плаценты. Однако, в литературе имеется недостаточно данных о роли и уровне экспрессии данных метаболитов в плаценте при ГСД. Интерес вызывает исследование экспресии и распределения рецептора ин-сулиноподобного фактора роста 1 (IGF1R) в плаценте, как основного участника процессов развития макросомии плода при сахарном диабете. Также, не до конца определена роль тучных клеток (ТК) в плаценте у беременных с гестационным сахарным диабетом.

Таким образом, комплексное изучение особенностей течения и исходов беременности, а также функциональной морфологии плаценты при ГСД, поможет уточнить механизмы развития неблагоприятных перинатальных исходов при данной патологии.

Цель исследования: изучить особенности течения беременности и функциональной морфологии плаценты при гестационном сахарном диабете. Задачи исследования

1. Проанализировать особенности течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с ГСД в зависимости от форм терапии диабета (диетотерапия, инсулинотерапия).

2. Изучить гемостазиологические параметры крови у женщин с ГСД в зависимости от форм терапии диабета (диетотерапия, инсулинотерапия).

3. Провести исследование уровней з1САМ-1 и эндотелина-1 в сыворотке крови беременных с ГСД.

4. Изучить уровни экспрессии УЕСР, ЮПИ, еМОБ и синтеза амилазы тучных клеток в ткани плацент при ГСД.

5. Сопоставить результаты морфологического, иммуногистохимиче-ского и иммунологического исследований ткани плацент и сыворотки крови с уровнем коррекции углеводного обмена и исходами беременности при ГСД.

Научная новизна и теоретическая значимость настоящей работы

Впервые изучены особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с гестационным сахарным диабетом в зависимости от форм компенсации углеводного обмена (диета, инсулинотерапия). Установлена непосредственная роль гипергликемии в развитии акушерских осложнений при ГСД, таких как макросомия плода, многоводие, развитие тяжелых форм гестоза, повышение частоты кесарева сечения и преждевременных родов, формирование диабетической фетопатии у плода.

Впервые изучены особенности системы гемостаза у беременных с ГСД с учетом характера нарушений уровней гликемии и способов их коррекции (диетотерапия, инсулинотерапия). Показано, что гипергликемия усиливает тромбо-генный потенциал крови при беременности.

Определен уровень концентрации молекул эндотелиальной дисфункции (эндотелии -1, sICAM -1) в сыворотки крови у женщин с ГСД. Установлена прямая корреляционная связь между гипергликемией и увеличением концентрации вазопрессорного пептида эндотелина- 1.

Впервые проведено комплексное исследование плацентарного комплекса при ГСД в зависимости от типа коррекции углеводного обмена (диетотерапия, инсулинотерапия). Детально описана морфология и морфофункциональное состояние плаценты при данной патологии.

Впервые исследованы особенности экспрессии сосудистотропных и клеточных факторов роста (VEGF, eNOS, IGF1R, тучные клетки) в плацентарном комплексе в зависимости от степени нарушения углеводного обмена. Показано, что снижение экспрессии VEGF и eNOS в плаценте при ГСД на инсулинотерапии является важным звеном в патогенезе неблагоприятных исходов беременности. Впервые показана роль IGF1R, как важного фактора развития макросомии плода при сахарном диабете у матери. Впервые выявлено увеличение количества тучных клеток в плаценте при ГСД.

Прастическая значимость работы. Проведенное исследование показало необходимость ранней диагностики ГСД и поддержания нормогликемии у женщин в период беременности. Полученные результаты позволяют выделить беременных с ГСД в группу риска по развитию неблагоприятных акушерских исходов и синдрома гиперкоагуляции, что позволяет снизить и профилактировать данные осложнения при беременности. Установлена роль эндотелина -1 как важного биомаркера, характеризующего состояние эндотелиальной дисфункции при беременности, осложненной ГСД. Выявлены характерные особенности морфологического и функционального состояния плаценты при данной патологии. Основные положения, выносимые на защиту

1. Гестационный сахарный диабет приводит к высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений, которые являются следствием гипергликемии.

2. Гипергликемия является одним из факторов активации прокоагу-лянтной и снижения активности антикоагулянтной систем гемостаза во время беременности.

3. Повышение уровня эндотелина - 1 в плазме крови при гестационном сахарном диабете напрямую зависит от состояния углеводного обмена. Уровень sICAM - 1 в плазме крови при сахарном диабете беременных не изменяется.

4. При коррекции гестационного сахарного диабета диетотерапией происходит активация, а при инсулинотерапии - снижение экспрессии со-судистотропных факторов роста (VEGF, eNOS) в плаценте.

5. Уровень экспрессии IGF1R в плаценте положительно коррелирует с массой плода и плаценты при гестационном сахарном диабете.

6. В плацентах при ГСД происходит увеличение количества тучных клеток, независимо от типа коррекции диабета.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 статей в ведущих рецензируемых журналах и изданиях. Материалы диссертации доложены на XII, XIII и VI региональном научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2011,2012 г.; Ростов - на-Дону, 2012 г.; на I и II Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Санкт - Петербург, 2011, 2013 г.; на II, Ш, IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов - «Репродуктивная медицина: взгляд молодых», Санкт-Петербург, 2011,2012,2013 г.; на Междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от вершин науки к повседневной практике», Москва, 2012; на VII Международном симпозиуме по проблемам диабета, беременности, ожирения и метаболического синдрома - DIP 2013, Флоренция, 2013 г.

Результаты исследования внедрены в работу I акушерского отделения патологии беременности, СПб ГУЗ «Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева», отдела патоморфологии ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.

Отта СЗО РАМН. Сбор материала, анализ, обобщение результатов исследования и статистическую обработку данных автор выполнил самостоятельно.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 263 источника. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 41 рисунком, содержит 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клинические наблюдения, подбор беременных проводились в I акушерском отделении патологии беременности (руководитель - проф., д.м.н. Аржанова О.Н.). Морфологические, иммуногистохимические и морфометрические исследования проводились совместно с сотрудниками отдела патоморфологии ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (руководитель - з.д.н. РФ, проф., д.м.н. Кветной И.М.). Исследование уровня эндотелина -1, sICAM - 1, проводилось совместно с сотрудниками лаборатории иммунологии ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (руководитель - проф., д.м.н. Сельков С.А.). Биохимические исследования и оценка показателей системы гемостаза выполнялось совместно с сотрудниками лаборатории биохимии ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (руководитель - проф., д.м.н. Арутюнян A.B.), УЗИ и допплерометрия проводились совместно с сотрудниками лаборатории патофизиологии плода ФГБУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта (руководитель проф., д.м.н. Павлова Н.Г.)

Всего обследовано 160 беременных, которых рандомизировали на 4 группы исследования - 2 основные, и 2 группы сравнения. I группу составили беременные женщины с ГСД, получавшие диетотерапию - 70 ГСД (д); П - беременные женщины с ГСД, получавшие инсулинотерапию - 40 ГСД (и); III - беременные женщины с неосложненным течением беременности (контрольная группа) - 20; IV - беременные женщины с гестозом средней и тяжелой степени тяжести без нарушения углеводного обмена (группа сравнения) - 30.

Критерии включения в исследование: наличие диагностированного ге-стационного сахарного диабета; одноплодная беременность; согласие пациента на участие в программе исследования.

Критерии исключения из исследования: сахарный диабет 1 и 2-го типа; заболевания, определяющие симптоматический диабет: тиреотоксикоз, гиперад-ренокортицизм, соматотропинома, феохромоцитома; тяжелая соматическая патология; онкологические заболевания; многоплодная беременность; отказ пациента от участия в программе исследования.

Всем беременным женщинам проводили пероральный глюкозотолерант-ный тест (ПГТТ; проба на толерантность к глюкозе - ПТГ) с 75 граммами глюкозы в 16-34 недели. Для диагностики ГСД использовали критерии предложенные академиком Барановым В.Г. (1977) по уровню цельной капиллярной крови: натощак - 5,5 ммоль/л; через 1 час после ПГТТ -9,4 ммоль/л; через 2 часа после ПГТТ — 7,7 ммоль/л. Диагноз ГСД устанавливался при аномальном значении любой одной точки.

Уровень гликемии определяли при помощи анализатора BIOSEN C-line. Уровень гликозилированного гемоглобина определяли при помощи анализатора Bio-Rad D-10. Исследования показателей коагулограммы выполнялась с использованием коагулометра ACL-200 (Instrumentation Laboratory, Испания) и реактивов HemosIL (Италия). Определяли следующие показатели коагуляционного звена гемостаза: концентрация фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время, международное нормализованное отношение (MHO), содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), антитромбина III (AT III). Исследовались степень и скорость агрегации тромбоцитов, содержание Д-ди-мера и уровня гомоцистеина в плазме крови (реактивы Technoclone, Axies-Shield, США). Ультразвуковую фетометрию, а также допплерометрию маточно-плацен-тарного, и плодово-плацентарного кровотока проводили на ультразвуковом диагностическом приборе экспертного уровня "Voluson 730 Expert" (GE, США).

Морфологические и морфометрическое исследования проводились по стандартной методике. Для иммуногистохимического исследования использовали первичные моноклональные антитела NOS-3 (1:40, Novocastra), VEGF (1:25, Dako), IGF1 receptor (1:100, Abeam), а-амилаза (3:1000, Abeam). Морфометрическое исследование проводили с использованием микроскопа Nikon Exlipse 400, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения «Видеотест-Морфология 5.2» Содержание эндотелина-1 и sICAM-1 в сыворотке периферической крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих тест-систем «ENDOTELIN (121)» фирмы Biomedika (Австрия) и «Human sICAM-1» фирмы Bender MedSys-tems GmbH (Австрия).

Статистическую обработку автор проводил с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, USA) и «Statistica v 7.0» (Statsoft, Inc. USA). Параметры распределения выборки оценивались при помощи критерия Колмогорова — Смирнова. Для определения статистической значимости различий между количественными параметрами нормально распределенных данных исследуемых групп использовался дисперсионный анализ ANOVA и критерий Фишера (LSD). При непараметрическом распределении данных использовался критерий Крускала - Уоллиса, медианный тест, и метод Данна. Статистическая обработка качественных признаков проводилось с применением критерия - х2. 95% доверительные интервалы для качественных биноминально распределенных признаков устанавливались при помощи модифицированного метода Вальда. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Пирсона при нормально распределенных данных, и Спир-мена при непараметрическом распределении признаков. Гипотезу о равенстве средних значений в исследуемых группах отвергали при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика и состояние углеводного обмена у беременных обследованных групп. Наибольший средний возраст был у беременных II группы с ГС Д на инсулинотерапии -33,1 лет (95% ДИ 31,3-34,71), а наименьший в III - 27,1 лет (95% ДИ 25,6 - 28,58) (р < 0,01). При исследовании паритета родов установлено, что инсулин чаще получали повторнородящие женщины. В группе с гестозом преобладали первородящие пациентки. Наибольшие значения индекса массы тела (Кетле) имелись у беременных П группы на инсулинотерапии - 36,2 кг/м2 (95% ДИ 34,5 - 37,9), а наименьшие у пациенток контрольной группы - 26,2 кг/м2 (95% ДИ 24,7 - 27,7) (р < 0,001). Обнаружено, что частота ожирения у беременных с ГСД составила в I группе - 53,1%, а во II-92,5%. При этом у беременных на инсулинотерапии в 57,5% случаев наблюдалось ожирение II и III степени. У каждой третьей беременной с ГСД на диетотерапии имелось ожирение I степени. У женщин IV группы чаще встречался избыток массы тела - 46,67%, а для беременных контрольной группы было характерно отсутствие ожирения в 90% случаев (р<0,01).

Диагноз ГСД чаще всего устанавливали с опозданием и только в III триместре беременности (у 62% пациенток I группы, и 50% П-ой соответственно). У 29% женщин I группы, и у 30% П-ой диагноз ГСД выявлен во втором триместре беременности. У 20% пациенток на инсулинотерапии ГСД удалось верифицировать до 20 недель беременности на основании явной гипергликемии. Сроки выявления ГСД были различными: 29,4 недели (95% ДИ 27,99 - 30,83) у беременных на диете и 25,5 недель (95% ДИ 23,02 - 28,07) - на инсулинотерапии (р=0,0064).

При анализе данных ПГТТ с 75 г. глюкозы установлено, что наибольшие показатели гликемии были у беременных II группы: натощак 6,9 ммоль/л (95% ДИ 6,4 - 7,45), через 1 час - 11,73 ммоль/л (95% ДИ 10,18 - 13,2), через 2 часа -10,5 ммоль/л (95% ДИ 9,65 - 11,39), что достоверно отличалось от показателей у остальных пациенток (р<0,0001). В I группе средние значения гликемии были выше нормы через 1 и 2 часа после глюкозной нагрузки: натощак - 4,88 ммоль/л

(95% ДИ 4,65 - 5,12), через 1 час - 10,29 ммоль/л (95% ДИ 10,02 - 10,5), через 2 часа - 8,9 ммоль/л (95% ДИ 8,59 - 9,22). У беременных П1 (4,13 - 6,45 - 5,7 ммоль/л) и IV (4,58 - 8,39 - 6,88 ммоль/л) группы показатели гликемии были в пределах физиологических значений и достоверно отличались от уровня гликемии в I и П группах исследования (р<0,0001). Уровень гликированного гемоглобина у беременных II группы до начала лечения составил в среднем 6,56% (95% ДИ 6,3 - 6,82), в I - 5,81% (95% ДИ 5,71 - 5,91). Уровни гликемии как натощак, так и постпрандиальной при выявлении ГСД у всех беременных были повышены. Наибольшие показатели глюкозы в цельной капиллярной крови при беременности выявлены у женщин, получавших инсулинотерапию (натощак - 6,1 ммоль/л, через 1,5 - 2 часа после еды - 7,31 ммоль/л). У пациенток I группы уровень гликемии был меньше: натощак - 5,44 ммоль/л, через 1,5 - 2 часа после еды - 6,9 ммоль/л. Установлено, что терапия углеводных нарушений приводила к достоверному снижению среднесуточной гликемии и НЪА1с у беременных с ГСД. Гликемия на фоне лечения достигала своих целевых значений к доношенному сроку.

Характер сопутствующей соматической и гинекологической патологии у беременных обследованных групп. Установлено, что сердечно-сосудистые заболевания достоверно чаще встречались у беременных с ГСД. Так, гипертоническая болезнь (ГБ) выявлена у 14,29% беременных I группы, и у 25% пациенток П группы - (ри = 0,016). У беременных с гестозом частота ГБ составляла 13,3%. В группе контроля ГБ не было (р<0,01). Вегетососудистая дистония наблюдалась у каждой третьей беременной с ГСД: в I группе - 22, 86%, во II -30% (р]_2 = 0,41), и была достоверна чаще, чем у женщин с тяжелым гестозом (16,67%) и группы контроля - 5% (р<0,05). Варикозная болезнь выявлена у 30% беременных с ГСД (и), и у 12,86% с ГСД (д). Среди других сопутствующих соматических заболеваний у беременных с ГСД чаще наблюдались заболевания почек. Хронический пиелонефрит был почти у каждой второй беременной женщины с сахарным диабетом: в I группе - 40%, во II - 42% (риг = 0,79). В группе сравнения частота данного заболевания составила 30%, в группе контроля - 15%

(р<0,05). У каждой четвертой беременной с ГСД и гестозом встречался аутоиммунный тиреоидит, что было достоверно чаще, чем в группе контроля (р<0,05). Анализ данных гинекологической заболеваемости показал, что у беременных с ГСД достоверно чаще, чем в группах контроля и сравнения встречался хронический аднексит (р<0,05). Бесплодие было у каждой десятой беременной с нарушениями углеводного обмена, достоверно чаще чем в III и IV группе. Невынашивание беременности в анамнезе имелось почти у каждой второй пациентки с ГСД (I группа - 44,29%, II - 45%), в 2 раза чаще, чем у женщин III группы (20%) (р<0,05). При анализе инфекционно-воспалительных заболеваний в анамнезе только у беременных на инсулинотерапии чаще выявлялась урогенитальная инфекция уреаплазменной (12,5%) и хламидийной (15%) этиологии по сравнению с показателями контрольной группы.

Таким образом, выявлено, что характерной особенностью для беременных с ГСД на диетотерапии являются: возраст около 30 лет, отсутствие различий по паритету родов, избыток массы тела или ожирение I степени, нарушение одной функциональной системы. Для беременных с ГСД на инсулинотерапии характерны: возраст старше 30 лет, повторные роды, ожирение (II, III степени), урогенитальная инфекция, нарушения двух и более функциональных систем.

Осложнения настоящей беременности у женщин обследованных групп. Самым частым осложнением беременности при ГСД являлся гестоз. В нашем исследовании частота данного осложнения доходила до 90%. Более тяжелые формы гестоза были характерны для беременных на инсулинотерапии, которые развивались у каждой четвертой (25%) женщины II группы (р<0,05). Известно, что у беременных с ГСД часто развивалось многоводие, которое встречалось у каждой третьей (31,43%) женщины на диете, и большей части, получавших инсулинотерапию (62,5%). Еще одним типичным осложнением беременности при сахарном диабете является макросомия плода. В нашем исследовании роды крупным плодом закончились у каждой второй беременной с ГСД на инсулинотерапии (45%), и каждой пятой, получавшей диету (18,5%). Это было достоверно чаще, чем в контрольной группе (10%), и группе сравнения (р = 0,0003). В

каждом четвертом случае (23%) у беременных с ГСД была диагностирована плацентарная недостаточность. У 45% женщин с ГСД и у 64% пациенток с гестозом тяжелой степени были повторные госпитализации на разных сроках по поводу угрозы прерывания беременности. У женщин контрольной группы этого осложнения беременности не было. У женщин с ГСД выявлена высокая частота уро-генитальных инфекций. При этом инфекции мочевыводящих путей и гениталь-ные инфекции встречались у каждой второй беременной с нарушениями углеводного обмена, что в пять раз чаще, чем у женщин контрольной группы (р=0,012) (Рис. 1). Глюкозурия была выявлена только у 17 (24,29%) беременных на диете, и у 18 (45%) на инсулине (р^ = 0,039).

80 70 60 50 40 30 20 10 о

Рис.1. Частота осложнений беременности у женщин обследованных групп Осложнения родов у беременных обследованных групп. Установлено, что у 13% беременных с ГСД на диетотерапии, и у 22,5% на инсулинотерапии произошли преждевременные роды. В группе контроля преждевременных родов не было, все дети родились при сроке 39±0,8 недель беременности. Характерными осложнениями родов при ГСД явились несвоевременное излитие околоплодных вод (10-15%), и слабость родовой деятельности (10%), что было достоверно чаще, чем в группе контроля (р = 0,001). Гипоксия плода в родах выявлена у 17,14% рожениц с ГСД на диете, и у 22,5% на инсулине. В группе контроля гипоксия плода в родах выявлена в 2 (10%) случаях (р = 0,046) (Рис. 2). Операцией кесарева сечения роды закончены у 52 - 65% рожениц с диабетом, и у 66% с тяжелым гестозом, что было достоверно выше, чем в группе контроля - 20% (р

= 0,001). Показаниями для операции при ГСД явились: рубец на матке после операции кесарева сечения (12,5%), гестоз тяжелой степени (I группа - 8,57%, II -12,5%), диабетическая фетопатия (I группа - 5,7%, II - 25%). В группе контроля показаниями к оперативному родоразрешению у 2-х пациенток явились начавшаяся гипоксия плода, и в 2-х случаях несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. При спонтанных родах дистоция плечиков плода возникла у 2 (2,86%) пациенток с ГСД диете, и у 2 (5%) на инсулинотерапии. Масса новорожденных при этом осложнении в среднем составил в I группе - 4000 г., во II - 4300 г. Данные дети родились в состоянии асфиксии легкой степени. В III и IV группах данного осложнения в родах не было (Рис. 2).

пиов

Слабость родовой деятельности

Дистоция плечико» плода

Рис. 2. Частота осложнений родов у беременных обследованных групп Состояние новорожденных у женщин обследованных групп. Всего родилось 160 живых детей, в том числе доношенных 133 (83%), недоношенных -27 (17%). Средняя масса доношенных новорожденных детей наибольшей была у родильниц, получавших инсулинотерапию - 3929 г. (95% ДИ 3724 - 4134), а наименьшей у родильниц с тяжелым гестозом - 2993 г. (95% ДИ 2812 - 3175). У 18,57% пациенток на диетотерапии, и у 45% на инсулинотерапии масса новорожденных детей превышала 4000 г. При оценке состояния новорожденных при доношенном сроке по шкале Апгар, только у каждой второй (57,38%) беременной на диетотерапии, и каждой третей (30,3%) на инсулинотерапии дети родились с хорошей оценкой - 8-9 баллов. С удовлетворительной оценкой родилось

39,34% и 63,64% детей соответственно. В состоянии асфиксии легкой степени тяжести родилось 3,28% и 6,06% детей в I и П-ой группе. В контрольной группе у здоровых женщин 95% детей родилось с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов.

При преждевременных родах в состоянии асфиксии легкой и средней степени тяжести (5-6 баллов) родился каждый четвертый новорожденный у матери с ГСД на диетотерапии (28,57%) и почти каждый второй на инсулинотерапии (44,44%). При тяжелом гестозе с оценкой 5-6 баллов родилась треть детей (33,3%). Перинатальных потерь не было. Признаки диабетической фетопатии были выявлены у трети новорожденных детей (31,43%) от матерей, получавших диету, и у большей части детей (75%), матери которых получали инсулинотера-пию.

На основании логарифмического анализа и расчёта соотношения шансов, установлено, что даже незначительная гипергликемия при диабете беременных, повышает риски перинатальных осложнений (Табл. 1).

Таблица 1

Соотношения шансов развития неблагоприятных акушерских исходов

и уровня гликемии при ГСД

Исходы ПГТТ натощак ПГТТ через 1 час ПГТТ через 2 часа

Отношение шансов (СЖ) 95% ДИ Отношение шансов (ОЮ 95% ДИ Отношение шансов (011) 95% ДИ

Крупный ПЛОД 2,45 (0,45 - 4,43) 2,45 (0,45-4,43) 2,73 (0,73-4,71)

Кесарево сечение 1,96 (0,02-3,93) 1,88 (0,1-3,85) 3,0 (0,99-4,9)

Диабетическая фетопатия 4,2 (2,38-6,2) 3,6 (1,79-5,9) 5,6 (3,53-7,54)

Преждевременные роды 1,36 (0,6-3,32) 1,12 (0,8-3,0) 1,6 (0,37-3,56)

Гестоз 3,28 (1,26-5,28) 3,26 (1,24-5,24) 5,52 (3,41-7,6)

Многоводие 4,2 (2,9-7,42) 2,5 (1,92 -5,0) 5,8 (3,43-8,13)

Примечание: Отношения шансов рассчитывалось в зависимости от уровня гликемии цельной капиллярной крови после ПГТТ (75г.) > 5,5 - 9,4 - 7,7 ммоль/л

Состояние системы гемостаза у беременных с ГСД. При оценке показателей коагулограммы уровень фибриногена был наибольшим у беременных с ГСД на инеулинотерапии и составил 5,0 г/л (95% ДИ 4,72 - 5,28), и самым низким у женщин группы контроля - 4,04 г/л (95% ДИ 3,88 - 4,44) (р<0,01). У беременных с ГСД на диете и женщин с тяжелым гестозом уровень фибриногена был сопоставим: I группа 4,64 г/л (95% ДИ 4,37 - 4,82), в IV группе - 4,54 г/л (95% ДИ 4,29 - 4,44) (р>0,05). В нашем исследовании установлено, что в группах беременных с гестационным сахарным диабетом (I - 93,08%, II - 88,93%) и с гестозом (IV- 87,92%) значения АТIII были снижены по сравнению с контрольной группой (III - 105,44%) (р<0,05). Достоверных межгрупповых различий по другим показателям коагулограммы выявлено не было (р>0,05).

Наибольшие значения Д-димера наблюдались у беременных с ГСД: I группа - 752,8 нг/мл (95% ДИ 649 - 856,6), II - 732,04 нг/мл (95% ДИ 482,58 -981,51) (р1-2>0,05). У беременных с тяжелым гестозом (IV) уровень Д-димера был ниже, чем у пациенток I и II групп исследования - 636,85 нг/мл (95% ДИ 490,2 -783,4), и достоверно отличался от показателей группы контроля - 509,28 нг/мл (95% ДИ 366,76 - 651,8) (р<0,01). Такая же тенденция наблюдалась и в отношении других маркеров сосудисто-эндотелиальной дисфункции (фактора Виллеб-ранда, гомоцистеина, степени и скорости агрегации тромбоцитов). Получена прямая, умеренной силы связь между всеми значениями гликемии ПГТТ и уровнем фибриногена (г = 0,37 - 0,43, р <0,05), а также обратная связь между концентрацией АТ 1П и данными гликемии ПГТТ через 2 часа (г = - 0,335). При корреляционном анализе данных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза получена прямая, умеренной силы связь между показателями пикированного гемоглобина и уровнем Д-димера, фактором Виллебранда и степенью агрегации тромбоцитов (г = 0,46 - 0,59, р<0,05).

Оценка концентрации эндотелина-1 и я 1С А М-1 в плазме крови у беременных с гестационным сахарным диабетом. Иммуноферментный анализ выполнен у 83 беременных женщин (I - группа - 25, II - группа - 25, III группа -12, IV - группа - 21). С целью оценки степени эндотелиальной дисфункции был

изучен уровень эндотелина-1. При этом самые высокие значения этого пептида были характерны для беременных с диабетом, получавших инсулинотерапию -3,82 фмоль/л (95% ДИ 3,53 - 4,11), а наименьшие для беременных контрольной группы 2,54 фмоль/л (95% ДИ 2,32 - 2,77). У беременных с тяжелым гестозом уровень ЕТ-1 был ниже, чем у пациенток с ГСД, но достоверно выше, чем у группы контроля 2,83 фмоль/л (95% ДИ 2,76 - 3,01) (р<0,05). При изучении уровня з1САМ-1 у беременных обследуемых групп наибольшие значения были характерны для пациенток с нарушенным углеводным обменом: I группа -332,35 нг/мл (95% ДИ 298,75 - 365,95), II - 349,86 нг/мл (95% ДИ 290,49 -409,23), а наименьшие для женщин с гестозом тяжелой степени - 277,56 нг/мл (95% ДИ 236,44 - 318,69). В контрольной группе показатели 81САМ-1 находились в пределах средних значений - 288,86 нг/мл (95% ДИ 259,1 - 318,21). Однако достоверных межгрупповых различий концентрации молекул межклеточной адгезии получено не было (р>0,05) (Табл. 2).

Проведен корреляционный анализ между уровнем эндотелина -1 и гликемии при ПГТТ и НЬА1с у беременных групп. Наблюдалась положительная, умеренной силы корреляционная связь (г = 0,45 - 0,57, р < 0,05) между изучаемыми параметрами. Кроме этого, установлена прямая связь между уровнем ЕТ-1 и уровнем постпрандиальной гликемии у беременных на момент исследования (г = 0,52, р < 0,05). Корреляционной связи между уровнем эндотелина и степенью тяжести гестоза получено не было (1=0,12, р=0,84).

Таблица 2

Концентрация бГСАМ-! и эндотелин-1 у беременных обследованных групп

Варианты Группы исследования N Среднее значение, Means Доверительный интервал (С1) Стандартное отклонение SD Стандартная ошибка среднего БЕМ р - level

-95% + 95%

51САМ-1 нг/мл ГСД (д) 25 332,35 298,75 365,95 81,39 16,27 р i-2 = 0,55 ри =0,23 р м= 0,076 р 2-з = 0,096 р 2.4=0,052 р з-4 = 0,76

ГСД (и) 25 349,86 290,49 409,23 143 28,76

Контроль 12 288,86 259,1 318,21 46,2 13,3

Группа сравнения 21 277,56 236,44 318,69 90,34 19,71

F=2,34 р= 0,079

Эндотелия-1 фмоль/м л ГСД (л) 25 3,36 3,09 3,43 0,66 0,13 р и = 0,00 И р 1-з = 0,00035 р 1-1 = 0,0054 р 2-з= 0,000001 р 2-< =0,000001 р з-| = 0,042

ГСД (и) 25 3,82 3,53 4,11 0,70 0,14

Контроль 12 2,54 2,32 2,75 0,35 0,1

Группа сравнения 21 2,83 2,76 3,01 0,4 0,1

Р=15,38 р< 0,00001

(Продолжение Таблицы 2)

Морфологическая характеристика последов обследованных групп

При морфометрическом исследовании, установлено, что наибольшая масса последов была у родильниц с ГСД: на диете - 631,6 г. (95% ДИ 598,9 -664,3); инсулинотерапии - 741,5 г. (95% ДИ 686,6 - 796,3), а наименьшая при тяжелом гестозе - 509,93 г. (95% ДИ 467,2 - 552,5). Аналогичная тенденция прослеживалась и при оценке размеров последов. При гистологическом исследовании плацент, установлено, что каждая седьмая при диетотерапии (17,4%), и вторая (40 %) при инсулине не соответствовала гестационному сроку. В группе сравнения при тяжелом гестозе 50% плацент по своему строению не соответствовали гестационному сроку. Наиболее часто нарушения морфологии плаценты при ГСД проявлялись диссоциированным созреванием ворсин (10-12,5%), преобладанием склерозированных и промежуточных ворсин (4,29 - 12,5%). В группе сравнения при гестозе разные типы незрелости ворсин встречались примерно с одинаковой частотой от 10 до 20%.

Морфологические признаки плацентарной недостаточности (ПН) были установлены при исследовании 55,7% плацент при ГСД (д) и 57,5% при ГСД на инсулинотерапии. В группе сравнения при тяжелом гестозе элементы ПН установлены в 63,3%. В группе контроля плацентарной недостаточности не выявлено.

Таким образом, при морфологическом строении последов у родильниц с ГСД выявлены различные нарушения плацентарного комплекса. Для ГСД (д) характерно нарушение созревания виллезного дерева с преобладанием диссоциированных ворсин, гиперплазия промежуточных и зрелых ворсин с увеличением

синцитиальных узлов, пролиферация синцитиотрофобласта, полнокровие сосудов и капилляров терминальных ворсин.

Для ГСД (и) было характерным несоответствие строения плацент с преобладанием промежуточного типа ворсин, склероз и фиброз стромы стволовых ворсин, спазм и облитерация стволовых артерий, сужение и массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве, признаки субкомпенсирован-ной плацентарной недостаточности.

Экспрессия УЕСР и еМОБ в ткани плацент при гестационном сахарном диабете

Иммуногистохимическое исследование выполнено в 55 плацентах (I -группа - 20, II - группа - 20,1П группа - 5, IV - группа - 10). Проведенное иммуногистохимическое исследование позволило верифицировать экспрессию VEGF в эндотелиоцитах капилляров и клетках цитотрофобласта плаценты. Наибольшая площадь экспрессии VEGF выявлена в группе ГСД (д) - 5,27 % (95% ДИ 4,46 - 6,09), которая была в 2 раза больше, чем в группе контроля -2,86 % (95% ДИ 2,25 - 3,48), и пациенток с гестозом тяжелой степени 2,07% (95% ДИ 1,71 - 2,4), и в 10 раз больше, чем при ГСД на инсулинотерапии - 0,75% (95% ДИ 0,5 - 0,92). Показатели оптической плотности в исследуемых группах достоверно не различались (Рис. 3).

Экспрессия еЖ)8 в основном проявлялась в синцитиотрофобласте. Имму-ногистохимическая реакция была выраженной и характеризовалась наибольшей площадью экспресии еШБ в 1-ой группе - 7,28 % (95% ДИ 6,39 - 8,17), и наименьшей - во П-ой 1,1% (95% ДИ 0,9 - 1,46). Указанные параметры в контрольной, и группе сравнения были в пределах средних значении 3,9% (95% ДИ 3,42 - 4,5), 2,05% (95% ДИ 1,72 - 2,39) и отличались от показателей беременных с диабетом. При оценке данных оптической плотности показатели в группах с ГСД отличались только от показателей контрольной группы (р<0,05) (Рис. 3).

Caleg.Box S Whisker Plot еЫОЗплощадь экспрессии

Группаисследования

Рис. 3. Площадь экспрессии VEGF и eNOS в ткани плацент исследуемых

групп

Экспрессия рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1R) в ткани плацент исследуемых групп. Иммуногистохимическая реакция была выявлена во всех исследуемых группах. Экспрессия IGF1R определялась в эндоте-лиальных клетках, базальной мембране синцитиотрофобласта и ворсинках цито-трофобласта. Наибольшая экспрессия IGF1R наблюдалась в плацентах при ГСД на инсулинотерапии - 5,39%, (95% ДИ 4,86 - 5,92), а наименьшая в группе сравнения у беременных с гестозом тяжелой степени - 1,01 (95% ДИ 0,74 — 1,29). Экспрессия IGF1R в I группе была меньше, чем во II, но достоверно больше чем в III и IV - 3,44%, (95% ДИ 2,98 - 3,89) (р<0,001). Показатели экспрессии IGF1R в контрольной группе находились в средних значениях и достоверно отличались от других групп - 2,66%, (95% ДИ 2,27 - 3,05).

latterplot Масса ребенка vs. IGF1R площадь экспрессии (Casewise MD deletion) K3F1R площадь экспрессии = -4.391 ♦ .00220 * Масса ребенка Correlations = .84991

Scalterplot: Масса последа vs. IGF1R площадь экспрессии IGF1R площадь экспрессии = -1.599 * .00766 * М, Correlation: г = .72552

1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 Масса ребенка Г 95%сопМе™^]

г = 0,849 р< 0,0001

г = 0,725 р< 0,0001

Рис. 4. Графики корреляционной зависимости между экспрессией IGF1R и массой новорожденных/ последов

Выявлена высокая прямая корреляционная связь между площадью экспрессии ЮПИ и массой новорожденных, и массой последа - г = 0,849 - 0,725 (Рис. 4).

Тучные клетки в ткани плацент исследуемых групп. При иммуногисто-химическом исследовании плацент обнаружено, что тучные клетки встречались в незначительном количестве и располагались в основном в межворсинчатом пространстве. При оценке ТК выявлено, что при ГСД как на диете, так и на инсулине количество данных клеток в 1,5 раза выше (1,55 - 1,65 в одном поле зрения), чем в норме (р<0,0001). Не выявлены межгрупповые различия количества ТК при ГСД в зависимости от метода компенсации диабета (диета, инсулиноте-рапия). Не установлено достоверных различий числа ТК в норме и при гестозе.

ВЫВОДЫ

1. Гипергликемия при ГСД обуславливает высокий процент осложнений беременности и родов, таких как: многоводие, тяжелые формы гестоза, преждевременные роды, кесарево сечение, диабетическая фетопатия. Серьезные метаболические нарушения у беременных, потребовавшие назначения инсулинотерапии, приводили к большей частоте акушерских осложнений по сравнению с женщинами на диетотерапии.

2. При ГСД происходит активация прокоагулянтной и снижение антикоагу-лянтной активности систем гемостаза. Данные нарушения зависят от состояния углеводного обмена и уровня гликемии при выявлении диабета у беременных.

3. При ГСД происходит повышение уровня эндотелина-1, которое более выражено у беременных, получавших инсулинотерапию (в 1,5 раза). Концентрация данного вазоактивного пептида прямо коррелирует с состоянием углеводного обмена и уровнем гликемии при выявлении диабета. Концентрация з1САМ-1 в сыворотке крови при ГСД достоверно не повышается.

4. При ГСД происходят патоморфологические изменения в плаценте, основными из которых являются: несоответствие ворсин гестационному сроку,

фиброз стромы стволовых ворсин, повышенная степень инволютивно-дис-трофических изменений и компенсаторно-приспособительных реакций, массивное отложение фибриноида в межворсинчатом пространстве, плацентарная недостаточность. Данные нарушения более выражены при ГСД на инсулинотерапии.

5. В плацентах при ГСД на диетотерапии отмечается компенсаторное усиление экспресии VEGF и eNOS. При ГСД на инсулинотерапии происходит снижение экспресии VEGF и eNOS в ткани плаценты, обусловленные «срывом адаптации» компенсаторных механизмов.

6. Развитие макросомии плода при беременности, отягощенной гестацион-ным сахарным диабетом, связано с увеличением продукции IGF1R в плаценте. Большая экспрессия IGF1R в плаценте характерна для ГСД на инсулинотерапии.

7. При ГСД происходит увеличение содержания тучных клеток в плаценте. Данные изменения не зависят от типа коррекции диабета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным с целью раннего выявления нарушений углеводного обмена и снижения риска развития перинатальных осложнений необходим скрининг и проведение ПГТТ с 75 г. глюкозы в 24-28 недель беременности.

2. Беременным с гестационным сахарным диабетом показано обследование системы гемостаза, включающее в себя: расширенную коагулограмму, степень и скорость агрегации тромбоцитов, уровень Д-димера, шмоцистеина, фактора Виллебранда.

3. Определение уровня эндотелина-1 в сыворотке крови у беременных с ГСД целесообразно применять для оценки степени эндотелиальной дисфункции.

4. Ведение женщин с ГСД должно проводиться совместно с эндокринологом. Необходимо проводить профилактику гестоза, плацентарной недостаточности и нарушений коагуляции во II и 1П триместре беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акушерские и патоморфологические особенности течения беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом / О.Н. Аржанова, И.М. Кветной, В.О. Полякова, Р.В. Капустин, A.B. Рулева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -T. LX, №3. - С. 44-48.

2. Аржанова, О.Н. Экспрессия сосудистотропных сигнальных молекул в ткани плацент при гестационпом сахарном диабете / О.Н. Аржанова, Р.В. Капустин, В.О. Полякова // Молекулярная медицина. - 2012. -№5. - С. 45-49.

3. Аржанова, О.Н. Коррекция микробиоценоза влагалища у беременных с гестационным сахарным диабетом / О.Н. Аржанова, Р.В. Капустин // Акушерство и гинекология. — 2012. — № 6. — С. 58-62.

4. Аржанова, О.Н. Современная тактика ведения беременности и родов у женщин с гестационным сахарным диабетом / О.Н. Аржанова, Р.В. Капустин, Е.К. Комаров // Материалы VI регионального научного форума «Мать и дитя». - Ростов н/Д, 2012. - С. 7-9.

5. Капустин, Р.В. Экспрессия VEGF И ENOS в ткани плацент при гестаци-онном сахарном диабете/Р.В. Капустин //Материалы XII Всероссийского форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С. 45-46.

6. Оценка уровня концентрации эндотелина - 1 и sICAM — 1 в плазме крови у беременных с гестационным сахарным диабетом / Р.В. Капустин, О.Н. Аржанова, Д.И. Соколов, C.B. Чепанов, С.А. Сельков // Акушерство и гинекология. - 2013. - N. 5. - С. 36-41

7. Патогенетические механизмы развития акушерских осложнений при гестационном сахарном диабете / О.Н. Аржанова, Р.В. Капустин, Е.К. Комаров, И.М. Кветной, В.О. Полякова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - T. LX, №5. - С. 3-10.

8. Роль рецептора инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1R) в ткани плацент при гестационном сахарном диабете / Р.В. Капустин, О.Н. Аржанова, В.О. Полякова, А.О. Дурнова, И.М. Кветной // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013 — Т. 13., N. 2. — С. 12-17.

9. Состояние системы гемостаза у беременных с гестационным сахарным диабетом / Р.В. Капустин, О.Н. Аржанова, Т.Н. Шляхтенко, Т.И. Опарина, Е.К. Комаров // Журнал акушерства и женских болезней. -2013. - T. LX. №2. - С. 101 - 109.

10.The IGF receptor-1 (IGFIR) in gestational diabetes mellitus (GDM) placentas / R. Kapustin, O. Arzhanova, V. Polyakova, I. Kvetnoy // DIP. - Florence, 2013. - P. 58.

Подписано в печать 11.04.14 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 08/04 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)