Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности функционального состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом

На правах рукописи

БЕСЛАНГУРОВА ЗАРЕМА АСЛАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Волгоград 2009

003484741

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Федорович Олег Казимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Михельсон Александр Феликсович

доктор медицинских наук,

профессор Снпчихнп Сергей Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ставропольская государстве1шая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград пл. Павших борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2009 г

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Согласно прогнозам экспертов ВОЗ к 2010 году ожидается увеличение в мире числа больных сахарным диабетом (СД) до 239,4 млн. человек (Лака Г. П., Захарова Т. Г., 2006). Особенностью современной ситуации является явная тенденция к "омоложению" СД 2 типа (Апресян С. В., 2009). Отягощенная наследственность по иарушешпо углеводного обмена, избыточная масса тела, перенесенные инфекционные заболевания в пубертатном периоде и множество других факторов увеличивают риск развития гестационного сахарного диабета, особенно при повторной беременности (Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2003; Дедов И.И., 2006).

До эры инсулинотерапии беременность наступала только у 5% женщин (Апресян С. В., 2009); СД сопровождался высокими цифрами материнской (до 44%) и перинатальной (до 66%) смертностью. Отягощенная наследственность по нарушению углеводного обмена, избыточная масса тела, перенесенные инфекционные заболевания в пубертатном периоде и множество других факторов увеличивают риск развития гестационного сахарного диабета, особенно при повторной беременности (Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2003; Дедов И.И., 2006).

Несмотря на имеющиеся достижения в фармакологии, акушерстве, перинатологии, ультразвуковой диагностике и эндокринологии и значительное улучшение исходов родов для плода, до настоящего времени перинатальная смертность составляет 20 - 30% (Шехтман М. М., 2003; Себко Т.В., 2003; Корчагина Е. Е., 2004; М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2005;. Айламазян Э. К, Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., 2007). До настоящего времени вопрос о своевременной диагностике нарушений функционального состояния маточно-плодово-плацентарного кровотока у женщин сахарным диабетом, методах и сроках родоразрешения остается нерешенным. Ни в одном из источников не предоставляется конкретный клинический подход к различным результатам антенатальной оценки состояния МППК. В Приказе № 50 так же четко не даны указания по ведению беременности и родоразрешеншо в зависимости от различных методов исследования; не указаны конкретные изменения в допплерометрии МППК, кардиотокографии, влияющие на подходы к ведению беременности и принятия решения о родоразрешешш.

В связи с чем, в настоящем исследовании мы постарались в соответствии с поставленными задачами не только изучить функциональное состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса при сахарном диабете, но и выяснеть степень взаимного влияния сахарного диабета и другой экстрагенитальной патологии на функциональное

состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса; выявить клинико-лабораторные зависимости в различных методиках оценки антенатального состояния плода и гликемических нарушений.

Цель исследования

Улучшение неонатальных исходов при сахарном диабете у беременных на основе разработки и внедрения диагностического комплекса для своевременного выявления функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние маточно - плодово - плацентарного комплекса при сахарном диабете.

2. Выявить зависимость между гликемическими нарушениями при сахарном диабете у беременной и функциональным состоянием системы мать - плацента - плод.

3. Разработать диагностический комплекс для своевременной диагностики функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод при сахарном диабете.

4. Определить значимость разработанного диагностического комплекса для оценки степени функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод с учетом гликемических показателей.

5. Разработать методические рекомендации и внедрить в практическое здравоохранение диагностический комплекс для своевременной диагностики функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод при сахарном диабете.

Научная новизна

Впервые оценено влияние гликемических изменений в организме матери на функциональное состояние системы мать - плацента - плод.

Впервые выявлена связь между показателями гликозилированного гемоглобина и функциональным состоянием маточно - плодово - плацентарного комплекса на основе анализа кардиоритмограммы плода, допплерометрии маточно - плодово - плацентарного кровотока и характера реакции среднемозговой артерии плода на апноэ.

Впервые изучена зависимость между диапазоном гликемических показателей и адаптационными возможностями плода на основании функциональной пробы с апноэ для определения характера реакции среднемозговой артерии.

Практическая значимость

Впервые при сахарном диабете определена значимость степени функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод с учетом гликемических показателей в плане прогноза неонатальных исходов.

Впервые разработан и внедрен диагностический комплекс для своевременного выявления функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод при сахарном диабете, что позволило улучшить неонатальные исходы.

Основные положения, выпосимые на защиту

Функциональное состояние системы мать - плацента - плод при сахарном диабете зависит не только от типа, но и от степени его компенсации.

При наличии патологических гликемических показателей необходима расширенная антенатальная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод для принятия решения о возможности пролонгирования беременности, выбора метода родоразрешеиия

Внедрение результатов исследования

Диагностический комплекс оценки функционального состояния системы мать -плацента - плод у беременных при сахарном диабете внедрена и используется на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ - в Краевом перинатальном центре, Краевой клинической больнице К» 1 имени профессора C.B. Очаповского, МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО», родильном доме БСМП, МУЗ родильном доме № 4; что подтверждено 5 актами о внедрении.

Материалы исследований широко используются на занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета. По материалам проведенного исследования опубликовано 4 печатные работы.

Апробация работы

Работа обсуждена на совместной клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, 11-13 сентября 2008. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, 1 - в журнале, рецензируемом ВАК, 2 - в региональных изданиях, и изданы методические рекомендации.

Структура п объем работы

Диссертация изложена на 170 страницах, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, анализа полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 23 рисунками. Список литературы содержит 115 отечественных и 108 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2004 - 2008 г.г. обследовано 825 беременных женщин с сахарным диабетом. Полное комплексное клинико-лабораторное обследование проведено 192 беременным женщинам. У 52 женщин до наступления беременности установлен диагноз сахарного диабета 1 типа (I группа), у 6 женщин - сахарного диабета 2 типа (П группа). У 134 беременных в течение настоящей беременности установлен диагноз гестационного сахарного диабета (ГД) (Ш группа). Учитывая необходимость сравнительной оценки интранатального состояния плода, основные группы были разделены на подгруппы: в подгруппу «а» включались женщины с признаками диабетической фетопатии (ДФ) у плода, в подгруппу «Ь» - без признаков диабетической фетопатии у плода. Диабетическая фетопатия у плода была выявлена у 21 (40%) женщины I группы, 2 (33%) женщин II группы, 26 (19%) женщин Ш группы.

Средний возраст женщин составлял 31,5 ± 7,18 лет. Критерии исключения из исследования: несахарный диабет, ппокозурия беременных, пшертиреоз, болезни экзокринной части поджелудочной железы (фиброкалькулёзная панкреатопатия, гемохроматоз), аутоиммунный заболевания ЦНС, системная красная волчанка.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Интранатальная диагностика функционального состоянпя маточно - плодово - плацентарного комплекса

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением трансвагинального доступа производилось аппаратами «Cobisson 530», «В&К Medica] 201», «Hewlett Packard sonos 100 S».

Определение реактивности среднемозговой артерии плода при апноэ. Оценивался исходный кровоток в средних мозговых артериях (СМА) плода в B-режиме сканирования, в среднеаксиллярном сечении головки плода на уровне ножек мозга с выделением костной границы передней и средней черепных ямок (анатомическая проекция расположения средней мозговой артерии в области сильвиевой борозды). Определялся индекс резистентности (ИР) кривых скорости кровотока (КСК) средних мозговых артерий плода. Далее беременная/роженица делала глубокий (форсированный) вдох и задерживала дыхание на максимально возможное дом нее время. Немедленно после состояния апноэ повторно регистрируются индексы резистентности. После апноэ (обычно длится 15-20 с) выделяют три вида реакции СМА (В.И. Орлов, 2003): снижение ИР КСК более чем на 10% от исходного уровня - дилатация СМА плода; повышение ИР КСК более чем на 10% от исходного уровня - спазм СМА плода; отсутствие изменений ИР КСК от исходного уровня - ареактивность СМА плода.

Биофизический профиль плода оценивался по шкале биофизической активности по Manning et al. (1984) и Vintzileos et al. (1987).

Оценка нарушения гемодинамики плода. При доношенной беременности критериями нарушения плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровообращения являются следующие числовые значения систоло-диастолического отношения (СДО): в артерии пуповины 3,0 у.е. и выше, а также нулевые или отрицательные значения диастолического кровотока; в маточных артериях 2,4 у.е. и выше; в среднемозговой артерии 3,0 - 6,0 у.е.

Кардиотокография. Проводилась непрямая кардиотокография, для интерпретации результатов использовалась балльная шкала W. Fisher, 1976.

Визуальный и компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода. Проводилась компьютерная обработка сигналов через центральную станцию; исследование проводилось в положении беременной/ роженицы на боку; длительность записи определялась полученными данными (15-30-60 мин.).

Определение лечебной тактики у беременных с сахарным диабетом. При определении лечебной тактики у беременных с сахарным диабетом назначали: диету; физические упражнения как дополнительный метод; инсулинотерапию по показаниям.

Выбор метода лечения зависел от уровня глюкозы в крови. Нормальный уровень гликемии при беременности: гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л; гликемия после еды 5,07,8 ммоль/л. Калорийность суточного рациона определялась из расчета 30-35 ккал/кг идеальной массы тела. В среднем она составляла 1800-2400 ккап; 40-45.% калорийности рациона приходилось на углеводы, 20-30 % - на белки и 30 % - на жиры. Исключались легкоусвояемые углевода. Пища принималась 5-6 раз в день с интервалами 2-3 ч (завтрак, обед, ужин и 2-3 дополнительных приема пищи между ними). Женщинам с сахарным диабетом 2 типа рекомендовалось строго придерживаться низкокалорийной диеты, контролировалась прибавка массы тела не более 10 кг, при ожирении - 7 кг. Лечение инсулином проводилось, если уровень глюкозы в крови натощак был более 5,5 ммоль/л и через 2 часа после еды более 7,8 ммоль/л на фоне соблюдения диеты.

При оперативном родоразрешении накануне операции женщины получали ранее подобранную адекватную дозу инсулина. В день операции беременная не принимала пищу, инсулин не назначался. Во время операции при гликемии менее 8 ммоль/л инсулин не сводился; при гликемии более 8 ммоль/л - коррекция гликемии производилась просты:.! инсулином короткого действия. На 4-5-е сутки после операции родильницу переводили на препараты пролонгированного действия.

Компенсация сахарного диабета в родах проводилась дробными дозами инсулина под контролем гликемии (поддерживался ее уровень 6,6-8,8 ммоль/л), корригировался уровень гликемии путем инфузии 5% раствора глюкозы с целью предотвращения гипогликемии. В день родов вводился простой инсулин в дозе, составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии - внутривенное вводился инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе с 100-150 мл 5 % раствора глюкозы. После родов доза инсулина уменьшалась в 2-3 раза.

Осуществлялся контроль гликемии до выписки и в течение 6 нед.

Статистический метод. Обработку полученных данных осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики (С. Гланц, 1999). Расчет числовых характеристик вариационного ряда (М, 8, т), критерия Стьюдента, корреляционной зависимости осуществляли с помощью статистического пакета программ «Microsoft Excel 2000» в среде «Microsoft Windows ~98» на компьютере IBM PC. Достоверность различных выборок определяли по р, t- критерию в программе «Biostatistics 4.03».

Алгоритм принятия решения при различной оценке функционального состояния МППК у женщин с сахарным диабетом представлен на схеме 1.

СД при беременности

Диагностика субкомпе»

с;]ции

сахарного диабета

УЗИ: поиск маркеров диабетической фетопатии

Нет

Есть

Оценка функционального состояния МППК с учетом гликемических показателей: допплерометрия МППК, исследование реактивности СМА при апноэ, КТГ (ЭТУ; визуальная оценка сердечного ритма плода)

I =

Субкомпенсация: условно -

патологические ритмы КТТ.ЗТУ выше 4,33 ± 0,53 I

Декомпенсация

Инфузионная терапия: Аскорбиновая кислота 5,0 (2 мл) в

100 мл 5% раствора глюкозы, Акговешн 5,0 в 200 мл 5% раствора

глюкозы с повторным исследованием через 2 часа после завершения инфузии

Схема 1. Алгоритм принятия решения при различной оценке

функционального состояния МППК у женщин с сахарным диабетом .

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

При наблюдении за характером течения настоящей беременности, выявлено, что беременность осложнилась угрозой прерывания беременности у 38 (72%) женщин с СД 1 типа, у всех 6 (100%) женщин с СД 2 типа и 64 (48%) женщин с ГД. Ни у одной женщины группы сравнения угроза прерывания беременности не выявлена. Женщинам с СД 1 и 2 типов сохраняющая терапия проводилась в общей сложности 2,8 ± 0,8 раз с применением токолитической (магнезиальной), спазмолитической (но-шпа, папаверина гидрохлорид),

антигипоксантной (актовегин), седагивной (настойка валерианы, пустырника) терапии. Согласно медицинской документации, 8 (15)% женщинам с СД 1 типа в сроке 9,3 ± 3,6 недель было предложено прервать беременность в связи с некомпенсированным течением сахарного диабета, от чего беременные категорически отказались. Данным женщинам компенсация СД проводилась в эндокринологическом отделении, где нами осуществлялась профилактика первичной плацентарной недостаточности (антитромбоцитарные препараты (курантил, пентоксифиллин - при исключении диабетической ретинопатии), ангигипоксанты (рибоксин, актовегин), антиоксиданты (хофигол, мексидол, персантил).

СД вследствие диабетической микроангиопатии и коагулопатических нарушений является условием для развития опасного осложнения беременности - гестоза, частота мертворождаемости при котором составляет 18 - 46 % [2]. По данным литературы [1, 2] тяжелые формы гестоза встречаются у 32,2% больных СД 1 типа, у 13% при СД 2 типа и у 25% при ГД, преэклампсия встречается в 4 раза чаще при СД 1 типа [3]. Ожидаемое осложнение беременности в виде гестоза выявлено у 28 (53%) женщин с СД 1 типа, 6 (100%) женщин с СД 2 типа, 51 (38%) женщин с ГД и ни у одной женщины группы сравнения. Отмечено, что начало гестоза у женщин с СД 1 типа приходилось на 31,5 ± 0,7 недель, при СД 2 типа на 33,4 ± 0,8 недель, при ГД на 34,17 ± 2,32 недели. У женщин группы сравнения гестоз не выявлен.

Хроническая плацентарная недостаточность была выявлена у всех (100%) женщин основных групп и только у 4 (8%) в группе сравнения. У 38 (72%) женщин с СД 1 типа, 6 (100%) женщин с СД 2 типа и 64 (48%) женщин с ГД неоднократно проводилась сохраняющая терапия в сочетании с антигипоксантами, что само по себе является мерой профилактики развития первичной и вторичной плацентарной недостаточностью.

В плане выявления причин неблагоприятного антенатального состояния плода, необходимо подчеркнуть, что у женщин основных групп выявлено многоводие в 22 (41%) случае в I группе (ИАЖ = 22,25 ± 2,26 мм), в 3 (50%) случаях во П группе (ИАЖ = 23,12 ± 2,45 мм) и в 54 (40%) в третьей группе (ИАЖ = 23,40 ± 2,81 мм) - и ни в одном случае в группе сравнения.

Однако причиной многоводия у большинства женщин мог явиться инфекционный фактор. Так, у женщин с сахарным диабетом хронический пиелонефрит выявлен у 6 (12%) женщин I группы, 1 (17%) женщин П группы и 14 (11%) женщин Ш группы. У женщин группы сравнения хронический пиелонефрит не выявлен. Урогенитальная инфекция выявлена у 14 (26%) женщин I группы, 4 (66%) женщин П группы, 37 (28%) женщин Ш группы.

Принципиальным моментом в оценке функционального состояния МППК было уточнение не только степени тяжести, но и степени компенсации сахарного диабета. Доказано, что обеспечение стабильной компенсации СД позволяет полностью избежать опасных осложнений СД для плода [3].

Легкое течение имел сахарный диабет у наименьшего числа женщин с СД 1 типа -в 3 (6%), и у большинства женщин с СД 2 типа - у 5 (83%) женщин. Средняя степень тяжести сахарного диабета установлена у 17 (32%) женщин с СД 1 типа, 1 (17%) женщин с СД 2 типа и 1 (1%) женщин с ГД. Тяжелое течение носил сахарный диабет только у большинства женщин с СД 1 типа - у 33 (62%).

Несмотря па тяжелое течение, сахарный диабет был декомпенсирован только у 4 (8%) женщин с СД 1 типа. Отмечено, что у 1 (1%) женщины с ГД при средней степени тяжести отмечена его декомпенсация. Субкомпенсированный сахарный диабет выявлен у 34 (64%) женщин с СД 1 типа, 2 (33%) женщин с СД 2 типа. Компенсирован сахарный диабет был у 9 (17%) женщин с СД 1 типа, 4 (66%) женщин с СД 2 типа и 133 (99%) женщин с ГД.

Для дальнейшего изложения собственных результатов, отметим, что диабетическая фетопатия антенатально выявлена не у абсолютного большинства женщин основных групп, а у 21 (40%) женщин при СД 1 типа, 2 (33%) женщин при СД 2 типа и 29 (22%) женщин при ГД.

При оценке функционального состояния маточно-плодово-плацентарного комплекса (МППК) нами установлены некоторые особенности, характерные для каждого типа сахарного диабета.

Особенности состояния ФПК у женщин с сахарным диабетом 1 типа. При изучении показателей допплерометрии маточно-плодово-плацентарного комплекса у женщин с сахарным диабетом 1 типа изолированного нарушения маточно-плацентарного кровотока (нарушения гемодинамики 1А) не выявлено. Нарушение плодового кровотока (нарушение гемодинамики Ш) выявлено у 19 (36%) женщин (р < 0,05), более всего в 1а группе-в 11(21%). СДО а. шпЬ. составляло 3,8 ± 0,051 у.е.

Нарушение гемодинамики в маточном и плодовом кровотоках (нарушение гемодинамики П степени) выявлено у 18 (34%) женщин. СДО в а.Шеппа составляло 2,8 ± 0,01 у.е. (р < 0,05), СДО в а. итЪ. - 3,7 ± 0,02 у.е. (р 2 0,01). Наибольшие значения СДО КСК отмечены в маточных артериях у женщин 1а группы: в а.Шеппа составляло 2,8 ± 0,01 у.е. (р < 0,05). Увеличение показателей СДО в а. итЬ. были достоверно значимым (р < 0,05), однако не зависело от наличия диабетической фетопатии..

Нарушение гемодинамики с централизацией кровотока в МППК отмечено у 9 (17%) женщин, в 7 (13%) из которых имелась диабетическая фетопатия. Критическое состояние плода по данным допплерометрии («нулевой» диастолический компонент, централизация кровотока) выявлено преимущественно у женщин с диабетической фетопатией плода.

При анализе результатов оценки реактивности средней мозговой артерии плода (OVIA) как интегрального показателя функционального состояния плода, выяснилось, что первый тип (дилятация СМА) отмечен у 37 (32%) женщин I группы (р < 0,05). Однако первый тип реактивности СМА выявлен наиболее редко при наличии ДФ у плода: у 10 (19%) женщин (р < 0,05). Второй тип реактивности (спазм СМА) отмечен у 5 (9%) женщин, при этом у 4 (8%) женщин выявлена диабетическая фетопатия. Женщинам со вторым типом реактивности СМА плода проводилась инфузионная терапия, улучшающая МППК (антиагреганты, антигипоксанты, антиоксиданты, витаминотерапия), после чего повторно проводилось данное исследования и консилиумом принималось решение о дальнейшей тактике ведения беременности. После проведенного лечения число женщин со вторым типом реактивности СМА плода значительно уменьшилось: только у 2 (4%) женщин и только при наличии ДФ сохранился второй тип реакции СМА.

Третий тип реакции (ареактивность СМА плода), отражающий выраженные нарушения в функциональном состоянии МППК и истощении адаптационных возможностей плода, выявлен у 11 (21%) женщин, у 4(8%) из которых имелась диабетическая фетопатия. Принимая во внимание ургентносгь ситуации, консилиумом принималось решение о дальнейшей тактике ведения беременности и необходимости экстренного родоразрешения. При решении пролонгировать беременность, проводилась инфузионная терапия с повторным проведением аналогичного исследования. После инфузионной терапии третий тип реактивности СМА плода сохранился у 8 (15%) женщин- у 6 (11%) с диабетической фетопатией.

При оценке биофизического профиля плода нормальном состоянии плода отмечено у 43 (81%) женщин, независимо от наличия или отсутствия ДФ (в 18 (34%) и 25 (47%) случаях соответственно. БПП был оценен в 6 баллов при наличии ДФ в 2 (4%)случаев и в 7 (13%) при отсутствии ДФ. У женщин группы сравнения БПП в 6 баллов не был оценен ни у одной женщины. После проведения инфузионной терапии согласно результатам БПП состояние плода значительно улучшилось: 6 баллов отмечено только у женщин без ДФ - в 3(6%) случаев. Таким образом, согласно оценке БПП выяснилось, что при исходном относительно благоприятном состоянии плода, проведение инфузионной терапии

значительно улучшают функциональное состояние плода, оцененное по шкале УтгПеоэ в БПП.

При оценке БПП менее 6 баллов у 1 (2%) женщины при ДФ группы проведенная инфузионная терапия не привела к улучшению функционального состояния плода, что потребовало дополнительных методов оценки функционального состояния плода и принятия решения о дальнейшей тактике ведения беременности, необходимости экстренного родор азрешения.

При исследовании вариабельности сердечного ритма плода по значениям вТУ отмечен значительно более низкий уровень - 4,35 ± 1,15 (р 2 0,05): 4,08 ± 0,84 при ДФ и 4,61 ±1,45 без ДФ.

Несмотря на проводимое лечение и относительную положительную динамику в значениях ЭТУ, показатель имел достаточно низкий уровень, наименьшие значения у женщин с ДФ (р < 0,05): 4,15 ± 0,31. То есть, у женщин с ДФ при СД 1 типа отмечены наименьшие показатели 8ТУ как исходно, так и после проведения инфузионной терапии (р = 0,0071; г =0,72).

При визуальной оценке КТГ плода выяснилось, что физиологические ритмы выявлены в минимальном числе у женщин с ДФ: у 3 (6%) женщин 1а группы (р< 0,01). У женщин группы сравнения в абсолютном числе (100%) выявлены физиологические ритмы.

Тревожные (условно патологические) ритмы выявлены у большинства женщин, независимо от наличия или отсутствия ДФ: нестационарные среднеосциляторные у 10 (19%) женщин; низкоосциляторный - у 5 (9%) женщин. После проведения инфузионной терапии отмечена значительная положительная динамика - только у 3 (6%) женщин выявлен нестационарный среднеосциляторный ритм.

Патологические ритмы, требующие решения о выборе методов лечения и решения вопроса о необходимости экстренного родоразрешения, выявлены у 26 (49%) женщин (р< 0,05), Нестационарный низкоосциляторный ритм, как исходно, так и после лечения, выявлен только у женщин с ДФ. После лечения в 1а группе нестационарный низкоосциляторный ритм выявлен у 4 (8%). То есть, на основании визуальной оценки КТГ плода выяснилось, что у женщин с СД 1 типа при наличии ДФ результаты наименее благоприятные в плане прогноза функционального состояния плода.

Преследуя цель, оценить состояние новорожденного, наличие признаков неврологической патологии, признаков диабетической фетопатии, наличия респираторных нарушений, нами были проанализированы особенности родоразрешения. Родоразрешение через естественные родовые пути произведено лишь у 4 (8%) женщин (р

< 0,01): у 1 (2%) в la группе и 3 (6%)в Бэ. Длительность родов составляла от 6,5 до 7,0 часов, что не имело статистически значимого различия с группой сравнения (р > 0,5).

Проведен анализ причин высокой оперативной активности. Прогрессирующая плацентарная недостаточность (прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия плода, нарушение гемодинамики в МППК, ангидрамнион, ЗВУР, отсутствие эффекта от проводимого лечения) явилась причиной оперативного родоразрешения у 36 (57%) женщин. Нарастание признаков диабетической фетопатии на фоне хронической плацентарной недостаточности явилось причиной кесарева сечения: у 9 (17%) женщин 1а группы. У 2(4%) женщин I показанием к кесареву сечению явился рубец на матке. Другие показания имели незначительную частоту: от 1% до 4%.

У женщин с ДФ группы кесарево сечение выполнялось только по двум показаниям - прогрессировать хронической плацентарной недостаточности (у 12 из 21 женщины) и нарастание признаков диабетической фетопатии (у 9 из 21 женщины).

При оценке состояния новорожденных нас интересовало подтверждение или исключение диабетической фетопатии у плода. Так, при антенатальной диагностике диабетическая фетопатия выявлена у 21 (40%) женщин, то в неонатальном периоде диагноз диабетической фетопатии подтвержден не только у женщин «а» подгрупп, но так же дополнительно выявлен у 4 (8%) женщин.

При оценке состояния новорожденного только у 13 (25%) женщин оно расценено как удовлетворительно. Из 21 женщины 1а группы у 19 новорожденных состояние расценено как тяжелое. В общем, тяжелое состояние отмечено у 26 (41%) новорожденных.

Оценка тяжести состояния новорожденных могла быть обусловлена и другими причинами. Например, недоношенными были 33 (62%) новорожденных (срок гестации 34,9 ± 1,98 недель). Асфиксия при рождении выявлена у 9 (17%) новорожденных. В группе сравнения асфиксия при рождении выявлена только в 3 (6%) случаях (р > 0,5). Неврологическая патологии различной степени выраженности у 15 (29%) женщин обусловлено множеством факторов: сочетанием диабетической фетопатии, недоношенности, внутриутробному инфицированию, длительной хронической внутриутробной гипоксией. Во втором этапе выхаживания нуждались 25 (47%) (р < 0,001) новорожденных. Все новорожденные в группе сравнения были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Особенности состояния ФПКу женщин с сахарным диабетом 2 типа. У жешщш с СД 2 типа отсутствовали изолированные нарушения в КСК a. uterine и в a.uterina. значит, у женщин с СД 2 типа не выявлены нарушения гемодинамики IA и IB.

Нарушение гемодинамики в маточном и плодовом кровотоках (нарушение гемодинамики П степени) выявлено у 3 (50%) женщин - СДО a.uterina составляло 2,35 ± 0,016 у.е. (р > 0,05), СДО a. umb. - 3,55 ± 0,034 у.е. (р < 0,05). Как и при СД 1 типа, у женщин с СД 2 типа отмечено увеличение показателей СДО в a. umb. (р < 0,01), но не зависело от наличия диабетической фетопатии.

Критическое состояние плода по данным допплерометрии («нулевой» диастолический компонент, централизация кровотока) не выявлены ни у одной женщины.

При изучении реактивности средней мозговой артерии плода (СМА) первый тип (дилятация СМА) отмечен у 5 (83%) женщин (р > 0,05). У женщин с СД 2 типа, как и у женщин с СД 1 типа, первый тип реактивности СМА (дилятация) выявлен наиболее редко при наличии ДФ у плода: у 1 (17%) женщин Па группы (р < 0,05. Следовательно, при наличии СД 2 типа и наличии ДФ физиологические ритмы выявляются наиболее редко.

Второй тип реактивности (спазм СМА) отмечен у 1 (17%) женщин. Как и при СД 1 типа, у женщин с СД 2 типа подобная реакция СМА характерна для плодов с ДФ: 1 (17%) женщин Па группы. После проведенного лечения число женщин со вторым типом реактивности СМА плода не изменилось.

Наиболее тяжелый, третий тип реакции (ареактивносгь СМА плода) не выявлен ни у одной женщины с СД 2 типа.

Оценка биофизического профиля плода в 6 баллов выявлена у 33% женщин, при этом в большинстве - при отсутствии ДФ: у 2 (33%) (р < 0,05) во lib группе. Менее 6 баллов не выявлено ни в одном случае.

Согласно исследованию вариабельности сердечного ритма плода по значениям STV. Как и при СД 1 типа, у женщин с СД 2 типа показатель STV имел наименьшее значение - 3,79 ± 0,67: 3,45 при ДФ и 4,13 ± 0,74 без ДФ. Отсутствовала достаточная положительная динамика после лечения, особенно при ДФ: 4,05 ± 0,92 (р < 0,05).

При наличии новорожденных средней и тяжелой степени тяжести и наличии ДФ STV во второй группе составлял 3,61 ± 0, 74 (р S 0,05). Выявлено отсутствие положительной динамики в STV при инфузионной терапии при наличии ДФ (р = 0,0071; г = 0,72).

При визуальной оценке КТГ плода физиологические ритмы не выявлены ни у одной женщины с СД 2 типа, при том, что у женщин группы сравнения в абсолютном числе (100%) выявлены физиологические ритмы.

Патологические ритмы, требующие немедленного решения о выборе методов лечения и решения вопроса о необходимости экстренного родоразрешения, выявлены у 5 (83%) женщин (р< 0,01). Как и при СД 1 типа, что у с СД 2 типа нестационарный

низкоосциляторный ритм, как исходно, так и после лечения, выявлен только у женщин с ДФ.

Выявлена взаимосвязь между частотой интерпретации визуальной оценки ЮТ плода и наличием ДФ плода и оценки степени его тяжести: у всех плодов с патологическим или условно-патологическим ритмом кардиоритмограммы в период новорожденности отмечено состояние либо тяжелое, либо средней степени тяжести. Статистически достоверной разницы между частотой тяжелого и средней степени тяжести новорожденного и частотой патологического и условно-патологического ритма нет (р > 0,05). У плодов основных групп с наличием патологического ритма кардиоритмограммы было наиболее тяжелое течение периода новорожденное™ у всех отмечена не только диабетическая фетопатия, но и наличие неврологической патологии в 41 (21%) случае, синдром дыхательных расстройств в 59 (31%) случаях. При этом, недоношенными были 59 (31%) плодов. Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена высокая информативная значимость визуальной оценки сердечного ритма плода в плане прогноза его пгопатальпого состояния.

Обращает внимание, что если при антенатальной диагностике диабетическая фетопатия выявлена у 2 (33%) женщин, то в неонатальном периоде диагноз диабетической фетопатии подтверждено у женщин «а» подгрупп, но так же дополнительно выявлен у 1 (17%) женщин II группы.

При оценке состояния новорожденного расценено как удовлетворительное только у 3 (50%). Тяжелое состояние отмечено у 2 (33%) женщин.

Недоношенными был 1 (17%) новорожденных (срок гестации -34 неделя). Асфиксия при рождении выявлена у 1 (17%) новорожденных. В группе сравнения асфиксия при рождении выявлена только в 3 (6%) случаях (р 2 0,5). Наличие неврологической патологии различной степени выраженности выявлено у 3 (50%) женщин II группы. Во втором этапе выхаживания нуждались 3 (50%) новорожденных.

Особенности состояния ФПКу женщин с гестационным сахарным диабетом .

В отличие от женщин с СД 1 типа и СД 2 типа, нарушение только маточно-плацентарного кровотока выявлено исключительно у женщин с гестационным СД - у 16(13%) и у 11 (22%) женщин группы контроля (р > 0,05). У женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типов (I, П группы) нарушений только в КСК a. uterine не выявлено (р S 0,05). Межгрупповой статистически достоверной разницы в СДО a. uterine в основных клинических группах не выявлено.

Нарушение гемодинамики Ш (нарушение плодового кровотока) выявлено у женщин с гестационным СД в 15 (11%) случаев - СДО a. umb. 3,3 ± 0,03 у.е. (р S 0,05). В

группе сравнения нарушение гемодинамики ЕВ выявлено у 8 (6%) женщин, СДО а. итЬ. 3,1 ± 0,014 у.е.

Нарушение гемодинамики П степени (нарушение гемодинамики в маточном и плодовом кровотоках) выявлено при гестационном СД у 13 (10%) женщин - СДО а.Шеппа 2,6 ± 0,01 у.е. (р > 0,05), СДО а. итЪ. 3,5 ± 0,01 у.е. (р < 0,05). Повторим, что наибольшие значения СДО КСК в маточных артериях выявлены у женщин с СД 1 типа и наличии ДФ (1а группе) - а.Шеппа 2,8 ± 0,01 у.е. (р < 0,05). Значение СДО в а. итЬ. оказались достоверно значимым у женщин с сахарном диабетом (основных групп (р < 0,05; р < 0,01), при этом не было связано с наличием диабетической фетопатии.

Критическое нарушение гемодинамики с централизацией кровотока в МППК выявлено у 5 (4%) женщин с гестационным СД, причем, только при ДФ.

Результаты оценки БПП плода представили показатели, характеризующие состояние плода как нормальное вне зависимости от ДФ у 79 (60%) - женщин. Внутриутробная гипоксия плода (БПП в 6 баллов) у женшин I группы отмечена у 2 (4%) в 1а группе и 7 (13%) в 1Ь. Как и у женщин с СД 2 типа, у женщин с ГД 6 баллов отмечено у 33% женщин, при этом в большинстве - при отсутствии ДФ (р < 0,05). Значит, при наличии у 17 (13%) новорожденных в Ш группе состояния средней степени тяжести и у 17 (12%) состояния тяжелого, показатели БПП не соответствуют степени тяжести новорожденного.

Оценка БПП менее 6 баллов выполнена у 11 (8%) женщин Ш группы. Представляет интерес, что максимально число женщин с БПП менее 6 баллов выявлено у женщин с гестационным СД - у 8 (6%) женщин, но проведенная инфузионная терапия значительно улучшила состояние плодов. Оценка БПП в 6 баллов и менее требовала немедленных дополнительных методов оценки функционального состояния плода и принятия решения о дальнейшей тактике ведения беременности, необходимости экстренного родоразрешения.

У женщин с ГД выявлены особенности показателей вариабельности сердечного ритма плода, определенной по БТУ. При наличии новорожденных средней и тяжелой степени тяжести и наличии ДФ БТУ в Ш группе составил 4,62 ± 1, 5 (р < 0,05). Выявлено отсутствие положительной динамики в БТУ при инфузионной терапии при наличии ДФ (р = 0,0071; г =0,72).

Оценка функционального состояния плода на основании визуальной оценки кардиоритмограммы плода по прогностическому значению представила следующие результаты. Согласно оценке неонатолога, у 17 (13%) новорожденных от матерей с ГД состояние новорожденных соответствовало средней степени тяжести; у и у 17 (13%) -

тяжелое. Отметим, что физиологические ритмы выявлены у 4 (3%) женщин с гестационным СД группы (р< 0,01), не выявлены ни у одной женщины с СД 2 типа (П группы). В группе сравнения у всех женщин (100%) выявлены физиологические ритмы.

Тревожные (условно патологические) ритмы выявлены у 66 (34%) женщин основных групп. Частота тревожных ритмов не зависела от наличия или отсутствия ДФ: при ГД нестационарные среднеосциляторные у 16 (12%) женщин; выеокоосциляторный -только у 17 (13%); низкоосцшмторный - у 18 (14%) женщин. После проведения инфузионной терапии отмечена значительная положительная динамика - только у 6 (5%) женщин с ГД выявлен нестационарный среднеосциляторный ритм, у 5 (4%) -высокоосциляторный.

Патологические ритмы, указывающие на необходимость ургентного принятия решения о выборе методов лечения и решения вопроса о необходимости экстренного родоразрешения, отмечены у 38 (28%) женщин с гестационным СД. Отмечена взаимосвязь между частотой интерпретации визуальной оценки кардиоритмограммы и наличием ДФ плода и оценки степени его тяжести; у всех плодов с патологическим или условно-патологическим ритмом кардиоритмограммы в период новорожденное™ отмечено состояние либо тяжелое, либо средней степени тяжести. Статистически достоверной разницы между частотой тяжелого и средней степени тяжести новорожденного и частотой патологического и условно-патологического ритма нет (р >0,05). Более того, у всех плодов с наличием патологического ритма кардиоритмограммы было наиболее тяжелое течение периода новорожденное™.- у всех отмечена не только диабетическая фетопатия, но и наличие неврологической патологии у 41 (21%) плода, синдром дыхательных расстройств у 59 (31%) при том, что недоношенными были 59 (31%) плодов. Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена высокая информативная значимость визуальной оценки сердечного ритма плода в плане прогноза его неонагального состояния.

При оценке диагностической значимости функциональной пробы с задержкой дыхания по характеру реакции СМА плода, первый тип (дилятация СМА) отмечен у 97 (72%) женщин с ГД и абсолютного числа женщин группы сравнения (р > 0,05). Тем не менее, что у женщин основных групп первый тип реактивности СМА (дилятация) выявлен наиболее редко при наличии ДФ у плода: у 10 (19%) женщин I а группы (р <0,05), 1 (17%) женщин Па группы (р < 0,05) и 4 (3%) женщин Ша группы (р < 0,01). Таким образом, наименьшее число женщин с нормальной реактивностью СМА выявлено при ГД и наличии признаков ДФ.

Второй тип реактивности (спазм СМА) отмечен у 31 (23%) женщин. В III группе наибольшее число женщин со вторым типом реактивности СМА плода выявлено в Illb группе - у 31 (23%) человек (р < 0,05). После проведенного лечешш число женщин со вторым типом реактивности СМА плода значительно уменьшилось: до 15 (13%) человек -уменьшилось в 2 раза.

Третий тип реакции (ареактивность СМА плода) выявлены только у женщин с СД 1 типа и ГД: у 11 (21%) женщин I группы - 7 (13%) в 1а группе и 4(8%) в lb, и у б (5%) женщин III группе (только при наличии маркеров ДФ).

Состояние новорожденного было удовлетворительное у женщин III группы в 9 (7%) случаев. У 19 новорожденных из 21 в 1а группе состояние расценено как тяжелое. Тяжелое состояние отмечено у 17 (12%). Состояние средней тяжести отмечено у 17 (13%) новорожденных.

Была выязлена альтернативная патология, способная обусловить тяжесть состояния новорожденного. При ГД 25 (19%) новорожденных были недоношенными (гестационный срок 34 ± 1,7). Асфиксия при рождении выявлена у 19 (14%) в 1П группе. У 14 (11%) женщин Ш группы имелся хронический пиелонефрит; у 37 (28%) женщин Ш группы выявлена в течение беременности урогенитальной инфекции с клинически значимым титром. Отягощенный инфекционный анамнез мог быть причиной внутриутробного инфицирования у 74 (56%) женщин III группы.

Наличие неврологической патологии различной степени выраженности отмечено у 23 (17%) женщин Ш группы. Несмотря на проведенный нами комплекс обследований и оптимальное родеразрешенне, родоразрешение живыми плодами всех женщин, во втором этапе выхаживания нуждались 20 (15%) новорожденных в III группе.

Прогрессирующая плацентарная недостаточность явились показанием для оперативного родоразрешения у 44 (32%) женщин при ГД. Нарастание признаков диабетической фетопатии на фоне хронической плацентарной недостаточности явилось показшшем для операции кесарева сечения у 10 (8%) женщин Ша группы. Рубец на матке явился показанием к кесареву сечению у 9 (7%) женщин Ш группы.

Родоразрешение через естественные родовые пути произведено только у 16 (12%) в Ша группе и 30 (22%) в ШЬ.

Показания для оперативного родоразрешения

Группы

N-52 п N-6 III ¡4-134 IV N-50

1а п=21 1Ь п=31 Всего Па п=2 11Ь п=4 Всего Ша п=26 шь 11=108 Всего

Прогрессирующая хроническая плацентарная недостаточность

12 23% 24 45% 36 57% 1 17% 2 33% 3 50% 16 12% 28 21% 44 32% 0

Утяжеление гестоза

0 2 4% 2 4% 0 0 0 0 3 2% 3 2% 0

Нарастание признаков ДФ

9 17% 0 9 17% 2 33% 0 2 33% 10 8% 0 10 8% 0

Возрастная первородящая

0 2 4% 2 4% 0 0 0 0 3 ' 2% 3 2% 0

Рубец на матке

0 2 4% 2 4% 1 17% 0 1 1 0 17% | 9 7% 9 7% 0

Дородовое излитие околоплодных вод и недоношенность

0 2 4% 2 4% 0 0 0 0 5 4% 5 4% 0

Предлежание плаценты

0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6%

Клинически узкий таз

0 0 0 0 0 0 0 4 3% 4 3% 3 6%

Аномалии родовой деятельности

0 0 0 0 0 0 0 4 3% 4 3% 4 8%

Порок сердца

0 0 0 0 0 О 0 1 \% 1 1%

Миопия с ПХРД

0 0 0 0 0 0 0 1 1% 1 1%

Острая интранатальная гипоксия плода

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2%

Неправильное положение плода

0 0 0 0 0 0 0 4 3% 4 3%

Обоснованием к кесареву сечению по плодовым показаниям явилось наличие: в основных группах

1) у 21 (40%) женщин 1а группы, 2 (33%) женщин Па и 26 (19%) женщин Ша группы ультразвуковых маркеров ДФ;

2) критического нарушения гемодинамики с централизацией кровотока в МППК у 9 (17%) женщин I группы: 7 (13%) случаев в IA группе; у 5 (4%) женщин с гестационным СД при ДФ (в Ша группе), у женщин П группы критического нарушения гемодинамики не выявлено.

3) низкого уровня STV: в I группе 4,35 ± 1,15 (р< 0,05): 4,08 ±0,84 в 1а и 4,61 ± 1,45 в 1Ъ; во П группе - 3,79 ± 0,67: 3,45 в Па и 4,13 ± 0,74 во IIb; в III группе 4,85 ± 1,35: 4,72 ± 1,2 в Ша и 4,99 ± 1,52 в ШЬ группах без достаточного эффекта от инфузионной терапии;

4) тревожных (условно патологических) ритмов у 66 (34%) женщин и патологических ритмов у 64 (33%) женщин;

5) второго ша реакции СМА плода на фоне функциональной пробы с задержкой дыхания у 37 (19%) женщин исходно и у 18 (9%) после лечения; третьего типа реакции у 17 (8,8%) женщин исходно и у 13 (6,7%) после лечения.

Прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия плода, нарушение гемодинамики в МППК, ангидрамнион, отсутствие эффекта от проводимого лечения (прогрессирующая плацентарная недостаточность) явились показанием для оперативного родоразрешения у 36 (57%) женщин I группы, у 3(50%) женщин П группы,у 44 (32%) женщин ГО группы. Все женщины П группы были родоразрешены оперативным путем.

Рубец на матке явился показанием к кесареву сечению у 9 (7%) женщин Ш группы, у 2(4%) женщин I группы и 1 (17%) женщин П группы.

Такие показания, как миопия высокой степени с полихорионретинальной дистрофией, порок сердца, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты имели незначительную частоту: от 1% до 4%, - и выявлены, в основном, в группе сравнения.

Родоразрешение через естественные родовые пути произведено только у 4 (8%) женщин I группы: у 1 (2%) в 1а группе и 3 (6%)в Ib, - и 46 (34%) женщин Ш группы : у 16 (12%) в Ша группе и 30 (22%) в ШЬ.

В результате проведенного нами комплекса обследований и оптимального родоразрешения все женщины были родоразрешены живыми плодами. Во втором этапе выхаживания не нуждались 53% новорожденных из I группы, 50% из П группы и 85%

из Ш группы. В группе сравнения все новорожденные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

ВЫВОДЫ

1. При всех типах сахарного диабета у 100% беременных женщин основных групп выявлена фетоплацентарная недостаточность: у 38 (72%) женщин с СД 1 типа, 6 (100%) женщин с СД 2 типа, 64 (48%) женщин с ГД и у 6(8%) в группе сравнения, что диктует необходимость профилактики нарушений в системе мать-плацента-плод с ранних сроков беременности.

2. Основными осложнениями беременности при сахарном диабете явились: угроза прерывания беременности- у 38 (72%) женщин с СД 1 типа, у 6 (100%) женщин с СД 2 типа и у 64 (48%) женщин с гестационным СД; гестоз у 28 (53%) женщин с СД 1 типа, 6 (100%) женщин с СД 2 типа, 51 (38%) женщин с ГСД; многоводие у 22 (41%) женщин с СД 1 типа, 3 (50%) женщин с СД 2 типа, 54 (40%) женщин с ГСД; ДФ - у 21(40%) женщин с СД 1 типа, 2 (33%) женщин с СД 2 типа, 29 ( 22%) женщин с ГСД.

3. Изучена степень влияния СД на функциональное состояние маточно - плодово -плацентарного комплекса: антенатально выявлено критическое нарушение гемодинамики с централизацией кровотока в МППК у 9 (17%) женщин с СД 1 типа; у 5 (4%) женщин с гестационным СД; у женщин с СД 2 типа критического нарушения гемодинамики не выявлено .

4. Диагностически значимыми в оценке антенатального состояния плода, соответствующей неонатальному исходу являются допплерометрия МППК с исследованием реактивности СМА при апноэ и кардиотокография с определением STV и визуальной оценкой сердечного ритма плода ( снижение показателей STV до 4,33 ± 0,53; второй тип реакции СМА плода у 37 (19%) женщин; третий тип реакции у 17 (8,8%) женщин).

5. Субкомпенсация и декомпенсация маточно - плодово - плацентарного кровотока взаимосвязана не только с уровнем гликемии на момент исследования, но и с диапазоном гликемии в сутки более 4,32 ммоль/л.

6. Разработанный диагностический комплекс для оценки степени функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод с учетом гликемических показателей обусловил удовлетворительное состояние новорожденного при СД 1 типа в 13 (25%) случаев, при СД 2 типа в 3 (50%) случаев, при ГСД в 9 (7%) случаях и позволил улучшить неонатальные исходы: так, во втором этапе выхаживания не нуждались 53% детей из I группы, 50% детей из П группы и 85% из III группы, а также отсутствовали случаи перинатальной смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать беременным с сахарным диабетом независимо от его типа проводить профилактику фетоплацентарной недостаточности с ранних сроков беременности, включающей антиагрегантные (курантил, пентоксифиллин), антигипоксантные (рибоксин, акговегин), антиоксидантные (хофитол, мексидол, персантил) препараты, витаминотерапию.

2. У женщин с сахарным диабетом различного генеза использовать алгоритм принятия решения при различной оценке функционального состояния МППК (схема 1): при

наличии субкомпенснрованного СД проводить оценку функционального состояния плода с учетом гликемических показателей: допплерометршо МППК, исследование реактивности СМА при апноэ, кардиотокографшо (ЭТУ, визуальной оценкой сердечного ритма). При наличии признаков субкомпенсации - условно-патологические ритмы, вТУ выше 4,33±0,53, нарушение гемодинамики П ст. и второй тип реакции СМА на апноэ) при отсутствии эффекта от инфузионной терапии родоразрешать женщину в экстренном порядке оперативным путем.

3. У беременных с СД определять размах гликемических показателей в сутки: превышение его более 4,32 ммоль/л является прогностически неблагоприятным при оценке антенатального состояния плода: при СД 1 типа и среднем уровне гликемии 10,6±3,68 ммоль/л (при ДФ: 12,1±3,36 (р<0,01) суточный размах составлял 6,81 у.е. При СД 2 типа при уровне гликемии 7,55±3,1 ммоль/л (при ДФ 8,1±0,66 ммоль/л (р<0,05) суточный размах составлял 4,32 у.е. При ГСД при среднем уровне гликемии 8,3±3,9 (р<0,05) суточный размах составлял 4,4 у.е. (р<0,05).

4. При наличии гипергликемических состояний и критическом размахе показателей гликемии в сутки показано немедленное проведение оценки функционального состояния МППК с применением перечисленных методик, что в значительной степени улучшает прогноз для новорожденного при наличии сахарного диабета у матери различного генезг.

5. У беременных критическим состоянием маточно-плодово-плацентарного комплекса считать: нарушение гемодинамики с централизацией кровотока в МППК, снижение показателей 8ТУ ниже 4,33±0,53, третий тип реакции (ареактивность) СМА плода на апноэ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Даурова 3. А. Особенности гемодинамики маточно - плодово - плацентарного кровотока при гестационном сахарном диабете/ Новикова В. А. Федорович О. К., Лебеденко Е. С. И др. //Материалы Xюбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -Москва, 30 сентября - 2 октября 2009. - С. 145 - ¡46.

2. Даурова 3. А. Роль венотопиков в профилактике субкомпенсации хронической плацентарной недостаточности/Новикова В. А. Федорович О. К, Лебеденко Е. С. и др. //Материалы Xюбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -Москва. 30 сентября - 2 октября 2009. - С. 146 - 1476.

3. Беслангурова 3. А. современные подходы к Оценке функционачьного состояния фетоппацентарного комплексау беременных с сахарным диабетом/Новикова В. А. Федорович О. К.// Кубанский научный медицинский вестник№ б (111) 2009-Краснодар, - С.25-28.

4. Методические рекомендации « Ведение беременности при сахарном диабете»,2009. г. Краснодар, 15стр., тираж 500 экземпляров.

Согласно прогнозам экспертов ВОЗ к 2010 году ожидается увеличение в мире числа больных сахарным диабетом (СД) до 239,4 млн. человек (Лака Г. П., Захарова Т. Г., 2006). Особенностью современной ситуации является явная тенденция к "омоложению" СД 2 типа (Апресян С. В., 2009).

Распространённость, увеличение заболеваемости СД, осложнённое течение беременности и родов, неблагоприятное влияние СД матери на внутриутробное развитие плода, нередко приводящее к его гибели, формированию пороков развития или рождению больных детей, указывают на то, что СД и беременность до сих пор остаётся одним из актуальных вопросов научного и практического акушерства (Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г.,1996).

До эры инсулинотерапии беременность наступала только у 5% женщин (Апресян С. В., 2009); СД сопровождался высокими цифрами материнской (до 44%) и перинатальной (до 66%) смертностью. Отягощенная наследственность по нарушению углеводного обмена, избыточная масса тела, перенесенные инфекционные заболевания в пубертатном периоде и множество других факторов увеличивают риск развития гестационного сахарного диабета, особенно при повторной беременности (Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2003; Дедов М.И., 2006).

Несмотря на имеющиеся достижения в фармакологии, акушерстве, пе-ринатологии, ультразвуковой диагностике и эндокринологии и, значительное улучшение исходов родов для плода, до настоящего времени перинатальная смертность составляет 20 - 30% (Шехтман М. М., 2003; Себко Т.В., 2003; Корчагина Е. Е., 2004; М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2005;. Айла-мазян Э. К, Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., 2007).

При наличии фундаментальных литературных данных (Грязнова И. М., Второва В. Г., 1985; Богданович В. JL, 1997; Затикян Е.П.,2000; Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2003; Медведев М.В., 2003; Балаболкин М.И., Клебанова E.TVi, Креминская В.М., 2005; Лака Г. П., Захарова Т. Г., 2006; Айламазян Э. К, Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., 2007; Сидорова И. С., Макаров И. О. , 2007; Стрижаков А. Н., 2007; Апресян С. В., 2007, 2009) до настоящего времени вопрос о своевременной диагностике нарушений функционального состояния маточно-плодово-плацентарного кровотока у женщин сахарным диабетом различного генеза, методах и сроках родоразрешения остается нерешенным. Ни в одном из вышеперечисленных источников не предоставляется конкретный клинический подход к различным результатам антенатальной оценки состояния МППК. К сожалению, в Приказе № 50 так же четко не даны указания по ведению беременности и родоразрешению в зависимости от различных методов исследования; не указаны конкретные изменения в допплерометрии МППК, кардиотокографии, влияющие на подходы к ведению беременности и принятие решения о родо-разрешении.

Таким образом, в настоящем исследовании мы постарались в соответствии с поставленными задачами не только изучить функциональное состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса при сахарном диабете различного генеза, но и выяснить степень взаимного влияния сахарного диабета и другой экстрагенитальной патологии на функциональное состояние маточно-плодово-плацентарного комплекса; выявить клинико-лабораторные зависимости в различных методиках оценки антенатального состояния плода и гликемических нарушений.

Цель исследования

Улучшение неонатальных исходов при сахарном диабете у беременных на основе разработки и внедрения диагностического комплекса для своевременного выявления функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод.

Задачи исследования

1- Изучить функциональное состояние маточно - плодово - плацентарного комплекса при сахарном диабете.

2. Выявить зависимость между гликемическими нарушениями при сахарном диабете у беременной и функциональным состоянием системы мать - плацента - плод.

3. Разработать диагностический комплекс для своевременной диагностики функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод при сахарном диабете.

4. Определить значимость разработанного диагностического комплекса для оценки степени функциональных нарушений в системе мать - плацента -плод с учетом гликемических показателей.

5. Разработать методические рекомендации и внедрить в практическое здравоохранение диагностический комплекс для своевременной диагностики функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод при сахарном диабете, позволяющий улучшить неонатальные исходы.

Научная новизна

Впервые оценено влияние гликемических изменений на функциональное состояние системы мать - плацента - плод при сахарном диабете.

Впервые выявлена связь между показателями гликозилированного гемоглобина и функциональным состоянием маточно - плодово - плацентарного комплекса на основе анализа кардиоритмограммы плода, допплерометрии маточно - плодово - плацентарного кровотока и характера реакции средне-мозговой артерии на апноэ.

Впервые изучена зависимость между диапазоном гликемических показателей: и адаптационными возможностями плода на основании функциональной пробы с апноэ для определения характера реакции среднемозговой артерии.

Практическая значимость

Впервые при сахарном диабете определена значимость степени функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод с учетом гликемических показателей в плане прогноза неонатальных исходов.

Впервые разработан и внедрен диагностический комплекс для своевременного выявления функциональных нарушений в системе мать - плацента -плод при сахарном диабете, что позволило улучшить неонатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

Функциональное состояние системы мать - плацента - плод при сахарном диабете зависит не только от типа, но и от степени его компенсации.

При наличии патологических гликемических показателей необходима антенатальная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод для принятия решения о возможности пролонгирования беременности, вы бора метода родоразрешения.

Внедрение результатов исследования

Диагностический комплекс оценки функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных при сахарном диабете внедрен и используется на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии ФТЖ и 1111С КГМУ - в Краевом перинатальном центре, МУЗ родильном доме № 4; что подтверждено актами о внедрении.

Материалы исследований широко используются на занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ILL 1С Кубанского государственного медицинского университета. По материалам проведенного исследования опубликовано 3 печатные работы.

Апробация работы

Р:абота обсуждена на совместной клинической конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО КГМУ и кафедры акушерства-и гинекологии лечебного факультета КГМУ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя», Сочи, май 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины», Сочи, 11-13 сентября 2008. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, 1 - в журнале, рецензируемом ВАК, 2 - в региональных изданиях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 163 страницах, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, анализа полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 23 рисунками. Список литературы содержит 115 отечественных и 108 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. При всех типах сахарного диабета у 100% беременных женщин основных групп выявлена фетоплацентарная недостаточность: у 38 (72%) женщин с СД 1 типа, 6 (100%) женщин с СД 2 типа , 64 (48%) женщин с ГД и у 6(8%) в группе сравнения, что диктует необходимость профилактики нарушений в системе мать-плацента-плод с ранних сроков беременности.

2. Основными осложнениями беременности при сахарном диабете явились: угроза прерывания беременности- у 38 (72%) женщин с СД 1 типа, у 6 (100%) женщин с СД 2 типа и у 64 (48%) женщин с гестационным СД; гестоз у 28 (53%) женщин с СД 1 типа, 6 (100%) женщин с СД 2 типа, 51 (38%) женщин с ГСД; многоводие у 22 (41%) женщин с СД 1 типа, 3 (50%) женщин с СД 2 типа, 54 (40%) женщин с ГСД; ДФ - у 21(40%) женщин с СД 1 типа, 2 (33%) женщин с СД 2 типа, 29 ( 22%) женщин с ГСД.

3. Изучена степень влияния СД на функциональное состояние маточно - плодово - плацентарного комплекса: антенатально выявлено критическое нарушение гемодинамики с централизацией кровотока в МППК у 9 (17%) женщин с СД 1 типа; у 5 (4%) женщин с гестационным СД; у женщин с СД 2 типа критического нарушения гемодинамики не выявлено.

4. Диагностически значимыми в оценке антенатального состояния плода, соответствующей неонатальному исходу являются допплерометрия МППК с исследованием реактивности СМА при апноэ и кардиотокография с определением STV и визуальной оценкой сердечного ритма плода ( снижение показателей STV до 4,33 ± 0,53; второй тип реакции СМА плода у 37 (19%) женщин; третий тип реакции у 17 (8,8%) женщин).

5. Субкомпенсация и декомпенсация маточно - плодово - плацентарного кровотока взаимосвязана не только с уровнем гликемии на момент исследования, но и с диапазоном гликемии в сутки более 4,32 ммоль/л.

6. Разработанный диагностический комплекс для оценки степени функциональных нарушений в системе мать - плацента - плод с учетом гли-кемических показателей обусловил удовлетворительное состояние новорожденного при СД 1 типа в 13 (25%) случаев, при СД 2 типа в 3 (50%) случаев, при ГСД в 9 (7%) случаях и позволил улучшить неонатальные исходы: так, во втором этапе выхаживания не нуждались 53% детей из I группы, 50% детей из II группы и 85% из; III группы, а,также отсутствовали случаи перина-^, тальной смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать беременным с сахарным диабетом независимо от его типа проводить профилактику фетоплацентарной недостаточности с ранних сроков беременности, включающей антиагрегантные (курантил, пентокси-филлин), антигипоксантные (рибоксин, актовегин), антиоксидантные ( хофи-тол, мексидол, персантил) препараты, витаминотерапию.

2. У женщин с сахарным диабетом различного генеза использовать алгоритм принятия решения при различной оценке функционального состояния М1111К (схема 1): при наличии субкомпенсированного СД проводить оценку функционального состояния плода с учетом гликемических показателей: допплерометрию МППК, исследование реактивности СМА при апноэ, кар-диотокографию (STV, визуальной оценкой сердечного ритма). При наличии признаков • субкомпенсации - условно-патологические ритмы, STV выше 4,33±0,53, нарушение гемодинамики II ст. и второй тип реакции СМА на апноэ) при отсутствии эффекта от инфузионной терапии родоразрешать женщину в экстренном порядке оперативным путем.

3. У беременных с СД определять размах гликемических показателей в сутки: превышение его более 4,32 ммоль/л является прогностически неблагоприятным при оценке антенатального состояния плода: при СД 1 типа и среднем уровне гликемии 10,6±3,68 ммоль/л (при ДФ: 12,1±3,36 (р<0,01) суточный размах составлял 6,81 у.е. При СД 2 типа при уровне гликемии 7,55±3,1ммоль/л (при ДФ 8,1±0,66 ммоль/л (р<0,05) суточный размах составлял 4,32 у.е. При ГСД при среднем уровне гликемии 8,3±3,9 (р<0,05) суточный размах составлял 4,4 у.е. (р<0,05).

4. При наличии гипергликемических состояний и критическом размахе показателей гликемии в сутки показано немедленное проведение оценки , - л- , , , функциональногосостояния МППК с, применением перечисленных методик, .--г ."'.V-* - -г- • • .что в значительной степени улучшает прогноз для новорожденного при на- ' личии сахарного диабете у матери различного генеза.

5. У беременных критическим состоянием маточно-плодово-плацентарного комплекса считать: нарушение гемодинамики с централизацией кровотока в МППК, снижение показателей STV ниже 4,33±0,53, третий t тип реакции (ареактивность) СМА плода на апноэ.

144