Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод при гестационном сахарном диабете

Корчагина, Елена Евгеньевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод при гестационном сахарном диабете

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Корчагина, Елена Евгеньевна Краснодар 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод при гестационном сахарном диабете

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

КОРЧАГИНА ЕЛЕНА ЕВГЕНЬЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД ПРИ ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени I кандидата медицинских наук

Краснодар 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (КГМА).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Поморцев Алексей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор Аксененко Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук

профессор Федорович Олег Казимирович

Ведущая организация Ростовский научно-исследовательский

институт акушерства и педиатрии МЗ РФ.

Защита состоится 2004 г. в 10.00 на заседании

•диссертационного совета К 208.038.02 Кубанской государственной медицинской академии (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {8612} 68-5731).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке КГМА.

Автореферат разослан «_» апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

И.И. Куценко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современного акушерства является сахарный диабет (СД) у беременных, который составляет 3% - 6 % от общего количества родов. Гестационный сахарный диабет имеет особенности, связанные с гормональными и метаболическими перестройками, возникающими в организме женщины с началом функционирования системы мать-плацента-плод. Течение заболевания отличается лабильностью, наклонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, прогрессированию сосудистых нарушений и истощением адаптационно-компенсаторных механизмов организма беременных (Аметов A.C., 1995; Евсюкова H.H., 1996; Володин Н.Н, 1996; Балаболкин М.И., 1997; Дедов И.И., 1998; Федорова М.В. и др., 2001; Шехтман М. М. 2003).

Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете приближается к 100 %, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30- 40 % (Гряз-нова И.М. и др., 1985; Евсюкова Н.Н и др., 1996; Ланцева O.E. 1997; Федорова М.В. и др., 2001; Harrison L.С. et al 1996; De Lonlay -Debeney P. et al 1998; Colman P.G. et al 1998).

Частота пороков развития у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, составляет 6-10 %, что в 2 раза выше, чем у беременных, не имеющих этой патологии. Большую озабоченность вызывает психомоторное развитие новорожденных, так как в течение продолжительного времени сохраняется резко выраженный синдром дезадаптации (Полякова ГЛ. и др., 1987; Евсюкова И. И . и др., 1996; Полетаев А.Б . и др., 1998; Павлова Т.В. и др., 1998; Zuniga -Gonzales S.A. 1998).

Высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности у беременных с сахарным диабетом диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы (Сидельникова В.М., 1999; Линева О.И. и др.,

1998; Айламазян Э.К., 1990

Victor Y.H.Y., 1991; Wood С., 1991).

РОС. HMli'OHAvlbHA* БИБЛИОТЕКА С.Петербург ЯХ&РК

Цель исследования: определить оптимальные сроки и метод родоразреше-ния у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании комплексной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод. Задачи исследования:

1. Выявить наиболее информативные эхографические критерии диабетической фетопатии у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.

2. Установить прогностическое значение допплерометрического исследования артериального и венозного кровотока фето-плацентарного комплекса у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.

3. Установить прогностическое значение антенатальной эхокардиографии с анализом внутрисердечной гемодинамики для выявления структурных и функциональных признаков сердечно-сосудистой недостаточности плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.

4. Выявить наиболее информативные показатели вариационной пульсомет-рии при синхронной регистрации кардиоритмов матери и ее плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.

5. Разработать и внедрить прогностическую матрицу комплексного исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом для оптимизации сроков и метода родоразрешения.

6. Оценить эффективность разработанной прогностической матрицы. Новизна результатов исследования:

1. Впервые предложены новые эхографические маркеры диабетической фетопатии и оценена их диагностическая точность в сроке гестации 30-36 недель у беременных с гестационным сахарным диабетом.

2. Впервые установлены параметры внутриплаиентарного кровотока у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроке гестации 30-36 недель.

3. Впервые использованы параметры антенатальной эхокардиографии с анализом внутрисердечной гемодинамики для выявления структурных и функциональных признаков сердечно-сосудистой недостаточности плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.

4. Впервые на основе факторного и дискриминантного анализов определена информационная значимость ультразвуковых параметров фето-плацентарного комплекса и разработан алгоритм прогнозирования степени выраженности признаков диабетической фетопатии у новорожденного.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о механизмах развития диабетической фетопатии у плода и тяжести ее проявлений у новорожденного, а также объясняют патогенез формирования плацентарной недостаточности при гестационном сахарном диабете, что может служить базой для дальнейших исследований в области функционального состояния системы мать-плацента-плод при сахарном диабете.

Практическая значимость исследования

1. Внедрение компьютерной матрицы комплексного исследования системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом позволит прогнозировать степень выраженности диабетической фетопатии у новорожденного и оптимизировать сроки и метод родо-разрешения.

2. Разработанные эхографические, допплерометрические и допплер-эхокардиографические маркеры диабетической фетопатии позволят оценить степень внутриутробного страдания плода и прогнозировать исход беременности.

3. Внедрение прогностической компьютерной матрицы позволит улучшить перинатальные исходы у беременных с гестационным сахарным диабетом.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы. результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 35 таблиц. 13 рисунков, приложения. Список литературы содержит 130 отечественных и иностранных источников. В первой главе представлен обзор литературных данных о состоянии вопроса на сегодняшний день. Во второй главе дана клиническая характеристика обследованных беременных, описаны применяемые диагностические методы исследования и возможность математической обработки полученных результатов. В третьей главе приведены результаты исследования по клиническим группам, эхографические и допплерометрические маркеры диабетической фе-топатии, параметры вариационной пульсометрии матери и ее плода. В четвертой главе излагается обсуждение полученных результатов, сопоставление их с имеющимися в литературе данными. В пятой главе приводится построение диагностической "матрицы" для компьютерного прогнозирования степени тяжести диабетической фетопатии у новорожденного.

Материалы и методы исследования.

Всего ретроспективно было изучено 128 результатов обследования беременных с 1естационным сахарным диабетом, поступающих в стационар, составляющих основную группу, и 25 беременных с нормальным течением беременности, составляющих контрольную группу. Диагноз гестационного сахарного диабета выставлялся эндокринологом на основании клинического обследования беременных, результатов пробы на толерантность к глюкозе и определения уровня гликозилированного гемоглобина.

В соответствии с поставленными задачами исследования весь клинический материал ретроспективно был разделен на 4 клинические г руппы. Диагноз диабетической фетопатии у новорожденных ставился на основании фе-нотипических признаков и лабораторных данных, предложенных в МО-НИИАГ (1987).

1 группа (n=25) - контрольная, новорожденные от матерей с неосложненной беременностью, состояние при рождении удовлетворительное, течение раннего неонатального периода без особенностей, ребенок выписан здоровым.

2 группа (п=30) - доношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, состояние ребенка при рождении удовлетворительное без клинических признаков диабетической фетопатии, незначительные отклонения в течение раннего неонатального периода.

3 группа (п=66) - доношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, состояние ребенка средней степени тяжести, с проявлениями диабетической фетопатии, с улучшением состояния в раннем неона-тальном периоде. Гестационный возраст новорожденных превышал 36 недель.

4 группа (п=32) - недоношенные новорожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом, с диабетической фетопатией, с генерализованным отечным синдромом, с применением реанимационных мероприятий в раннем не-онатальном периоде, 4 (12,5 %) случая перинатальной смертности. Гестационный возраст составил 32-36 недель.Также в данную группу вошли 5 (15,6 %) доношенных новорожденных с проявлениями диабетической фетопатии, родившихся в тяжелом состоянии.

Для выявления эффективности использования прогностической матрицы при гестационном сахарном диабете проспективно было обследовано 116 беременных.

Исследование стандартных биохимических показателей беременной и новорожденных (общий анализ крови и мочи), проводилось на приборе «Cobas Microlit» (фирма Roche, Швейцария); определение сахара крови по методу Хегердона-Иенсена и проба на толерантность к глюкозе по стандартной методике A.C. Аметова.

Всем новорожденным проводилось клиническое и лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимический анализ крови, всем новорожденным проводили нейросонографию, допплерометрию мозговых сосу-

дов, по показаниям УЗИ внутренних органов и сердца, рентгенографию органов грудной клетки и обзорную рентгенографию брюшной полости).

Определение ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования и параметров биофизического профиля плода производилось с помощью ультразвуковых аппаратов "80Ж>ЬШЕ О 50" и "СХ)МВ180М-530", работающих в режиме реального времени, имеющих допплеровский блок и трип-лексные режимы сканирования. Для стандартизации условий все исследования проводились в одно и ю же время суток (с 10 до 14 часов) по общепринятой методике. Для синхронной регистрации сердечного ритма матери и ее плода совместно с НПО "Ритм" (г. Краснодар) была разработана автоматизированная перинатальная адаптометрическая система, состоящая из монитора "АМ-01" и программно/о обеспечения.

Результаты исследования.

Известно, что плод внутриутробно растет по определенным закономерностям. Графики роста плода, известные как гестогаммы, характеризуют определенною тенденцию росто-весовых параметров плода.

С целью контроля за развитием плода и определением его размеров мы использовали метод стандартной и расширенной фетометрии. Известно, что при гестационном сахарном диабете (СД) под влиянием нарушения метаболизма и гормонального статуса изменяется питание плода, развиваются врожденные пороки, а также специфические для СД признаки, характеризующиеся как диабетическая фетопагия (ДФ). По данным целого ряда исследователей, большинство детей, родившихся от матерей с СД, относится к крупным новорожденным, однако в нашем исследовании с одинаковой частотой встречались новорожденные с макросомией. гипотрофией и нормотрофией. Поэтому согласно массе новорожденных при рождении в каждой из основных клинических групп ретроспективно мы выделили три подгруппы по массе новорожденных, используя стандартный перцинтильный метод и нормограммы Демидова В.Н (1999) и Медведева М.В. (2002). 1 подгруппа - новорожденные с

нормальной массой к гестационному сроку (2950-3850 грамм) - нормотрофия. 2 подгруппа - новорожденные с избыточной массой к гестационному сроку (3900-5000 грамм) - макросомия. 3 подгруппа - новорожденные с малой массой к гестационному сроку (1900-2950 грамм) - гипотрофия.

В каждой из клинических групп мы проанализировали основные фетомет-рические параметры плодов по срокам гестации. На основании анализа были выявлено снижение темпов прироста бипариетального размера (БПР) головки плода в 3 подгруппе 3 и 4 клинических групп. Ускорение темпов прироста во 2 подгруппе 2, 3, 4 клинических групп. Достоверная разница бипариетального размера была выявлена только между 1 и 3 подгруппами 4 клинической группы, что свидетельствует о выраженной диссоциации массы среди группы новорожденных с наиболее тяжелым состоянием при рождении. Кривые роста показывают, что по подгруппам темпы увеличения бипариетального размера по срокам гестации во второй группе одинаковы, отмечается небольшая тенденция к ускоренному росту БПР во 2 подгруппе, однако в первой и третьей подгруппах темпы роста БПР примерно одинаковы и значительно ниже нормативных для данного срока. В третьей клинической группе отмечается повышение темпов прироста во второй подгруппе и тенденция к снижению темпов прироста в 3 подгруппе. В четвертой клинической группе отчетливо виден ускоренный рост во 2 подгруппе и снижение темпов роста в 1 и 3 подгруппах. Симптоматично, что при нормотрофии и гипотрофии головка имеет относительно малые размеры, что ставит под сомнение достаточное развитие головного мозга плодов у беременных с сахарным диабетом.

Кривые роста окружности живота (ОЖ) имеют во второй и третьей клинических группах по всем подгруппам видимое ускорение. В четвертой клинической группе выражена диссоциация размеров ОЖ между 2 и 3 подгруппами, отмечается снижение темпов прироста в данной группе после 34 недели. Несмотря на гипотрофический вариант развития плодов 3 подгруппы ОЖ увеличивается. Это происходит за счет выраженного повышения гидро-фильности тканей и формирования у плодов генерализованной формы отеч-

ного синдрома. Таким образом, при анализе фетометрических параметров плодов беременных с гестационным сахарным диабетом выявлена определенная закономерность: при нормальных или малых к гестационному сроку размерах головы отмечается увеличение размеров окружности живота и грудной клетки, что указывает на аномальное развитие печени, селезенки и сердца у плода и относительную микроцефалию.

Ретроспективно анализируя выявленные эхот рафические маркеры диабетической фетопатии, мы их условно разделили на 2 группы: специфические признаки и неспецифические признаки.

Специфические:

1) Многоводие, вертикальный размер двух и более свободных карманов околоплодных вод превышает 8 см. Для более точной количественной характеристики околоплодных вод мы дополнительно использовали индекс амнио-тической жидкости (ИАЖ). 2) Отек плаценты эхографически определяется как увеличение толщины плаценты, несоответствие размеров гестационной норме. 3) Выраженная однородность структуры ("облаковидная гомогенность"), отсутствие эхогенных зон в паренхиме плаценты за счет нарушения микроциркуляции в межворсинчатом пространстве и невозможность эхогра-фического определения степени зрелости плаценты. 4) I епатомегалия, увеличение размеров печени плода. 5) Кардиомегалия с гидроперикардом характеризуется увеличением размеров сердца плода и наличием свободной жидкости в полости перикарда. 6) Кардиомиопатия характеризуется утолщением стенок миокарда и увеличением толщины межжелудочковой перегородки, уменьшением размеров полостей сердца. 7) Подкожный отек - увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки плода в проекии животика более 5мм, в проекции головки более 2 мм. 8) Макросомия - увеличение размеров и массы плода относительно гестационного срока. 9) Пиелоэктазия, гидрока-ликоз - увеличение передне-заднего размера почечной лоханки более 10 мм,

чашечек более 5-6 мм, гидроцеле, визуализируется свободная жидкость в полости мошонки.

Неспецифические:

1) Задержка внутриутробного развития плода; 2) преждевременное созревание плаценты; 3) истончение плаценты, уменьшение толщины плаценты соответственно гестационному сроку; 4) маловодие, индекс амниотеческой жидкости меньше 5см. 5) вентрикуломегалия, увеличение ширины боковых желудочков головного мозга плода более 10 мм.

Проведя классификацию УЗ признаков диабетической фетопатии, обратили внимание, что большинство специфических и неспецифияеских признаков встречается при других осложнениях беременности: внутриутробном инфицировании, гемолитической болезни плода, плацентарной недостаточности. Впервые для дифференциальной диагностики диабетической фетопатии в нашем исследовании предложены следующие УЗ-маркеры:

1. Букальный показатель - толщина подкожно-жировой клетчатки в проекции щек плода. При ДФ отмечается значительное увеличение подкожно-жировой клетчатки. Основное место локализации жировых клеток у плода щечная область. Измерение проводится от наружного уголка рта до наружной поверхности щек плода параллельно нижней границе орбиты. У плодов без признаков ДФ данный коэффициент в среднем составил 10-20 мм, при подкожном отеке даже у плодов с нормотрофией и гипотрофией данный показатель превышал 20мм.

2. Незернистая эхогенная печень плода за счет развития отека гепатоцитов и межклеточного пространства происходит повышение общей эхогенности печени и исчезает се мелкозернистая эхо-структура, чего не наблюдается при инфекционном поражении печени. Эхогенность печени при этом становится сравнима с эхогенностью легких.

3. Смещение эхо-тени желудка к позвоночнику: в отличие от гепатоме-галии при ВУИ и гемолитической болезни плода при ДФ увеличение разме-

ров печени по данным Федоровой М.В. (2001) происходит преимущественно за счет левой доли, что приводит к изменению нормального расположения желудка плода. Обоснованность любого нового эхографического критерия определяет степень точности прогноза тяжести перинатальных осложнений у новорожденного, а с практической точки зрения необходимо знать, насколько объективно данный признак позволит прогнозировать диабетическую фе-топатию у новорожденного (таб.1).

Таблица 1.

Чувствительность и специфичность новых эхографических критериев диабетической фетопатии.

№ п/п Критерий Диагностическая точность Чувствительность Специфичность

1. Букальный показатель более 20 мм 94% 92 ,5 % 86,7 %

2. Незернистая эхогенная печень плода 78% 80, 7 % 75,8 %

3. Незернистая эхогенная печень плода в сочетании с гепатомегалией 98% 100 % 89%

4. Смещение эхо-тени желудка к позвоночнику. 66% 72% 65%

Проведенное нами исследование выявило, что при наличии у беременных с гестационным СД специфических ультразвуковых маркеров ДФ диагноз диабетической фетопаши у новорожденных в третьей клинической группе подтвердился в 78,96 % случаях, в четвертой группе - в 90,5 % случаев. При сочетнии фех и более специфических ультразвуковых маркеров ДФ диагноз диабетической фетопаши новорожденных ставился в 100 % случаев. Наибольшее число признаков диабешческой фетопатии, таких как гепатоме-галия и подкожный отек было выявлено у 32 (100,0 %) беременных четвертой группы, при этом незернистая эхогенная печень выявлялась у 26 (81,2 %) плодов. Следует отмстить, что при наличии изолированных УЗ признаков отека плаценты и/или многоводия у беременных, далеко не во всех случаях

имели место клинические признаки ДФ у новорожденного. Так, из 63 (49,2 %) беременных с УЗ-признаками отека плаценты и 47 (36,7 %) беременных с многоводием только у 39 (30,5 %) новорожденных имел место факт феноти-пических проявлений ДФ. Отсутствие эхографических маркеров ДФ сопровождалось рождением ребенка с ДФ только в 5 (3,9 %) случае.

Метаболическая агрессия при сахарном диабете любого типа прежде всего отражается на деятельности кардио-васкулярной системы. Антенатальная эхо-кардиография плода должна стать обязательным методом диагностики состояния плода у беременных с гестационным сахарным диабетом.

У 48 (48,9 %) плодов основных групп наблюдалось кардиомегалия, сочетавшаяся у 42 (32,8 %) с кардиомиопатией. УЗ-критериями кардиомиопа-тии считались увеличение размеров сердца, утолщение стенок миокарда и межжелудочковой перегородки. У 35 (27,3 %) плодов отмечалось уменьшение размеров полостей обоих желудочков и уменьшение диаметра выходного тракта левого желудочка относительно выходного тракта аорты плода, что свидетельствовало об обструктивном характере поражения сердечной мышцы. У 5 (3,9 %) новорожденных выявлены дефекты межжелудочковой перегородки, размерами от 4 до 8 мм, в 1 (0,8 %) случае сочетавшиеся с декстра-позицией аорты и стенозом легочной артерии 2 степени и в 1 (0,8 %) случае сочетавшиеся с дефектом межпредсердной перегородки. Это подтверждает эмбриотоксическое действие на сердце диабетогенных факторов. У 23 (17,9 %) плодов выявлено скопление экссудата в полости перикарда, что свидетельствует об увеличении гидрофильное™ тканей у плодов с диабетической фетопатией. В 40 (31,2 %) наблюдениях у плодов из основных клинических групп при ДФ выявлено нарушение сердечного ритма, чаще в 19 (14,8 %) случаев наблюдалась тахикардия. Резкое учащение сердечных сокращений снижает эффективность ударного объема и приводит к нарушению трофики органов и тканей. В 16 (12,5 %) случаях выявлялись различные варианты экстрасистолии, что связано с незрелостью проводящей системы сердца плода при диабетической фетопатии. Этот факт подтверждают и результаты

функциональных проб с задержкой дыхания, так у 5 (3,9 %) плодов третьей и четвертой групп отмечена парадоксальная реакция на пробу Штанге и Гейнча, которая проявлялась транзиторной брадикардией с пролонгированным по времени восстановлением сердечного ритма.

Ареактивная реакция на пробу выявлена у 40 (31,3 %) плодов основных клинических групп, что согласуется с теорией Reed K.L.(1986) о нарушении импульсации из синоатриального узла сердца при хронической внутриутробной гипоксии плода различного генеза.

В условиях структурных изменений сердца при ДФ происходят последовательные изменения его внутрисердечной гемодинамики. Во второй клинической группе они носят компенсаторный характер: увеличивается функциональная активность миокарда желудочков сердца, умеренно возрастает частота сердечных сокращений. Так средняя линейная скорость кровотока через митральный клапан у плодов составила 14,6±0,40 см/сек, что на 2 см/сек было выше таковой в контрольной группе. Индекс диастолической функции желудочков составил 0,94±0,36 у.е., что также превышает нормативные значения.

По мере нарастания тяжести проявлений диабетической фетопатии в условиях централизации кровообращения увеличивается сердечная постнагрузка и преднагрузка. Это проявляется снижением диастолической функции желудочков для митрального клапана до 0,6 у.е , для трикуспидального клапана до 0,58 у.е в четвертой клинической группе. Полностью отсутствует динамика изменения данного показателя по срокам гестации. Возрастание тяжести внутриутробной гипоксии плода при ДФ приводит в начале к субкомпен-сированному, а затем к декомпенсированному состоянию внутрисердечной гемодинамики. Происходит снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца, так для митрального клапана она составила 9,2±0,40 см/сек, для трикуспидального 10,4±0,02 см/сек в четвертой клинической группе, что достоверно ниже (р<0,05) чем в первой контрольной группе. У 6 (12,5 %) плодов наблюдался диастолический внутрисердечный кровоток по

«взрослому шпу» - скорость кровотока в раннюю фазу диастолы выше скорости кровотока в позднюю фазу диастолы. У 50 % плодов третьей и четвертой групп регистрировалась умеренная регургитация через трикуспидальный клапан.

Таким образом, снижение максимальных скоростей кровотока через все клапаны сердца, наличие функциональной недостаточности трикуспидально-го клапана, кардиомегалия с кардиомиопатией при ДФ являются признаками гипоксии миокарда и указывают на декомпенсацию его сократительной способности. Регистрация диастолического кровотока по «взрослому типу» отражает усиление венозного возврата к сердцу, обеспечивающего в антенатальном периоде централизацию кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов наиболее оксигенированной кровью.

Характер изменений внутрисердечной гемодинамики тесно коррелировал с изменением параметров кардиоинтервалограммы. Так на основании корреляционного анализа установлена взаимосвязь между линейной скоростью кровотока через митральный клапан и амплитудой мгновенных осцил-ляций (г =0,78).

Несмотря на актуальность проблемы СД во время беременности до сих пор нет единой точки зрения о механизмах развития ДФ, остаются не-уточненными сроки возникновения плацентарной недостаточности и патогенетические механизмы ее развития. Ведущую роль в формировании плацентарной недостаточности играет нарушение плодово-плацентарного кровотока, связанное с ишемией ворсин, облитерацией их артериол. Происходит снижение количества функционирующих сосудов в плодовой части плаценты и повышение резистентности работающих (Агеева М.И., 2000, Медведев М.В., 2001; Милованов А.П.,1999).

Данный факт нашел подтверждение в наших исследованиях. Так по мере тяжести диабетической фетопатии у новорожденных имеет место повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и аорте плода. Патологиче-

ские кривые скоростей кровотока (КСК) в артерии пуповины и аорте плода характеризовались снижением конечной диастолической скорости, что свидетельствовало о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражалось в повышении индексов сосудистой резистентности в 3 и 4 клинических группах. Средние значения систоло-диастолического отношения в артерии пуповины и аорте плода достоверно отличались между первой и четвертой клиническими группами (р<0,05). В 4 (12,5 %) случаях 4 группы регистрировалось критическое нарушение плодового кровотока с регистрацией нулевого или ретроградного диа-столического компонента, что потребовало рекомендовать экстренное оперативное родоразрешение. Вена пуповины, венозный проток и нижняя полая вена участвуют в транспортировке и распределении артериальной крови плода. В связи с этим исследование венозной гемодинамики у плодов с внутриутробным инфицированием имеет значение в оценке степени выраженности централизации кровообращения и тяжести нарушения гемодинамики в целом. Исследование венозного кровотока при гестационном сахарном диабете было применено впервые. Полученные результаты свидетельствуют, что у плодов с диабетической фетопатией условия оттока венозной крови значительно ухудшены по сравнению с нормально развивающимися плодами. Так средняя скорость кровотока и максимальная систолическая скорость кровотока в венозном протоке была достоверно ниже (р<0,05) у плодов 4 группы по сравнению с плодами 1 и 2 групп. Подобные изменения гемодинамики могут быть обусловлены повышением величин преднагрузки сердца плода и центрального венозного давления в ответ на общую метаболическую агрессию организма плода, вызванную диабетогенными факторами. Монофазный спектр кровотока в пупочной вене у беременных первой и второй клинических групп свидетельствует об определенной автономности гемодинамиче-ской системы доставки оксигенированной крови плоду при нормальных показателях центрального венозного давления у плодов без клинических проявлений ДФ. Появление пульсирующего характера спектра в вене пуповины

у плодов третьей и четвертой групп свидетельствуют о появлении влияния высокого центрального венозного давления на циркуляцию крови в пупочной вене и является отражением декомпенсации сосудистых механизмов при тяжелой форме ДФ.

Достоверное увеличение (р<0,05) скорости реверсного кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке и нижней полой вене плодов третьей и четвертой групп свидетельствуют о значительном возрастании постнагрузки для правого желудочка, а при централизации кровообращения -о снижении постнагрузки на левый желудочек, что приводит к изменению внутрисердечной гемодинамики у плода и нарушению сократительной способности миокарда. Следует отметить, что только у 18 (14,1 %) плодов третьей и четвертой групп описанные изменения венозной гемодинамики наступили до появления изменений артериального кровотока. Допплерометри-ческое исследование венозного кровотока плода при ДФ позволяет более полно оценить состояние системной гемодинамики в целом.

В настоящее время внимание многих исследователей направлено на изучение межворсинчатого пространства (МВП), его размеров, формы, механизмов гемодинамики. Существенные морфологические изменения плаценты при Г'СД диктуют необходимость изучения процессов кровотока в ней. Являясь связующим звеном между маточной и плодовой гемодинамикой, межворсинчатое пространство плаценты играет роль своеобразного депо, в которое поступает материнская кровь и из которого получает кровь плод. Изучение динамических процессов в МВП стало возможным благодаря цветовому доп-леровскому картированию и спектральной допплерометрии. Для более точной интерпретации количественных изменений впервые предложено измерение средней максимальной скорости межворсинчатого кровотока (CMC МК). Достоверное уменьшение данного показателя выявлено между 1 и 4 клиническими группами, так в 1 группе CMC МК составила 32 см/сек., а в 4 группе 26 см/ сек.Сочетание нарушения артериальной, венозной и внутриплацентар-

ной гемодинамики является наиболее неблагоприятным критерием в плане перинатального прогноза при ДФ.

Для решения задачи по разработке комплексной программы диагностики функционального состояния плода и оценки степени тяжести диабетической фетопатии у новорожденного были применены различные методы исследования. Выбор метода определялся их распространенностью в перинатальной диагностике, информативностью и возможностью обработки данных с помощью электронной вычислительной техники. Каждому диагностическому критерию был присвоен свой «информационный вес» и на основе факторного анализа разработан компьютерный алгоритм степени риска развития диабетической фетопатии у новорожденного.

В зависимости от исхода родов для каждой из четырех клинических групп была определена степень риска развития диабетической фетопатии у новорожденного (8). При этом для 1 группы сумма баллов была от 0 до 0,9 усл.ед.; во 2 группе - от 0,9 до 3,5 усл.ед.; 3 группе - от 3,5 до 6,5 усл.ед. и 4

фуппе - от 6.5 до 10 усл.ед. (рис. 1).

Рис.1. Степень вероятности развития диабетической фетопатии у новорожденного по клиническим группам.

Сумма баллов от 0 до 0,9 усл.ед. (1 контрольная клиническая группа) рассматривается как нормальное состояние плода, риск развития диабетиче-

ской фетопатии отсутствует; от 0,9 до 3,5 усл.ед. (2 клиническая группа), -минимальный риск развития диабетической фетопатии; от 3,5 до 6,5 (3 клиническая группа) и от 6,5 до 10 усл.ед. (4 клиническая группа) интерпретируются как выраженные структурные и функциональные изменения у плода и свидетельствуют о "высоком" риске развития диабетической фетопатии у новорожденного и тяжелом состоянии при рождении.

Применение разработанного диагностического алгоритма позволило с 30-36 недель гестаиии формировать группы высокого риска по развитию диабетической фетопатии в раннем неонатальном периоде, в которых подтверждение прогноза имело место в 86,9 % случаях у беременных с высокой степенью риска по развитию диабетической фетопатии у новорожденного, в 73,8 % - у беременных со средней степенью риска, в 26,0 % - у беременных с минимальной степенью риска.

Выводы:

1. Разработанный диагностический алгоритм исследования функциональной системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом позволил оптимизировать тактику ведения беременности и родоразре-шения, что снизило перинатальную смертность на 2,6 %, а перинатальную заболеваемость на 32 % (уменьшение патологии ЦНС по данным НСГ на 74,8 %, уменьшение основных признаков диабетической фетопатии у новорожденных: подкожного отека на 29,0 %, гепатомегалии на 21,6 %, гипогликемии на 20,4 %, кардиомиопатии на 13,8 %).

2. Наиболее информативными ультразвуковыми критериями, отражающими тяжесть диабетической фетопатии являются кардиомиопатия, подкожный отек плода более 5мм, гепатомегалия со смещением эхо-тени желудка к позвоночнику, букальный показатель более 20 мм.

ствовало о повышении периферического сосудистого сопротивления. При критическом функциональном состоянии плода отмечались нарушения системной плодовой гемодинамики, проявляющиеся реверсным кровотоком в артерии пуповины и пульсирующим спектром в вене пуповины, реверсным кровотоком в фазу сокращения предсердий в венозном протоке.

4. Наиболее информативными критериями антенатальной эхокардиографии являлись утолщение межжелудочковой перегородки более Змм, снижение скорости чресклапанного кровотока и уменьшение индекса диастолической функции желудочков сердца плода, что отражало тяжесть диабетической фетопатии.

5. Реакция сердечного ритма плода при изменении сердечного ритма у матери при их синхронной регистрации позволяет оценить функциональное состояние плода: отсутствие синхронизации сердечного ритма плода с сердечным ритмом матери является признаком его внутриутробного страдания.

6. На основании проведенного факторного анализа исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестацион-ным сахарным диабетом были выявлены наиболее информативные критерии: индекс диастолической функции желудочков для трикуспидального клапана - 0,40; УЗ признаки кардиомегалии с кардиомиопатией - 0.39; реакция сердцебиения плода на изменение кардиоритма матери - 0,38; индекс диастолической функции желудочков для митрального клапана - 0,36; крайне низким информационным "весом" обладает средняя скорость внутриплацентарного кровотока - 0,01 усл.ед.

7. Применение разработанного алгоритма комплексной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестацион-ным сахарным диабетом позволяет прогнозировать диабетическую фетопа-тию у новорожденного. Подтверждение прогноза имело место в 86,9 % случаях у беременных с высокой степенью риска по развитию диабетической фетопатии у новорожденного, в 73,8 % - у беременных со средней степенью риска, в 26,0 % - у беременных с минимальной степенью риска.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Агаева 3. А., Кривоносова Н.В., Корчагина Е.Е., Эхографические маркеры внутриутробного инфицирования плода у беременных с угрожающими преждевременными родами на фоне гестаци-онного пиелонефрита. // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии, тез. конф., Ульяновск 2002 С. 274-275.

2) Корчагина Е.Е., Поморцев A.B., Астафьева О. В., Кривоносова Н.В., Штефан O.A. Информационная значимость отдельных критериев комплексного исследования состояния плода у беременных с сахарным диабетом. // Эхография, том 4 №2,2003 г С. 193.

3) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Агаева 3. А., Кривоносова Н.В. Эхографические маркеры внутриутробного инфицирования плода. // Кубанский научный медицинский вестник, №1 (62), 2003 г. С. 123-125.

4) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Агаева 3. А., Корчагина Е.Е. Особенности венозного кровотока плода при внутриутробном инфицировании. // Российский вестник акушера-гинеколога, том 3 №5,2003 г. С.33-36.

5) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Корчагина Е.Е., Кривоносова Н.В. Ультразвуковые маркеры невынашивания беременности в первом триместре беременности. // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» Краснодар-Анапа 2003 С. 235-236.

6) Корчагина Е.Е., Пенжоян И.И. Комплексное исследование фето-плацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом. // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» Краснодар-Анапа 2003 С. 240-241.

7) Поморцев A.B., Астафьева О. В., Корчагина Е.Е., Рейтере O.A. Нейросо-нографическое исследование головного мозга недоношенных новорожденных от матерей с высоким инфекционным индексом. // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» Краснодар-Анапа 2003 С. 240-241.

Сдано в набор 13 04 2004 г Подписан в печать 13.04 2004 г. Формат бумаги 60x84 1/16 Уел п л 1,25 Бумага офсетная Печать трафаретная Тираж 100 Зак 971

ВРО № 100589, п-ль Купреев В В , 353240, Краснодарский край, ст Северская, ул Народная, 41

1 1

РНБ Русский фонд

2006-4 19101

Оглавление диссертации Корчагина, Елена Евгеньевна :: 2004 :: Краснодар

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.5

Глава 1. Обзор литературы. Комплексная оценка функциональной системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом. 16

1.1. Системный подход в изучении перинатальной патологии.16

1.2. Этиологические и патогенетические аспекты гестационного сахарного диабета.19

1.3.Особенности фето-плацентарного комплекса при сахарном диабете.25

1.4. Методы ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии.29

1.5. Метод допплерометрии в диагностике диабетической фетопатии. .36

1.6. Методы исследования сердечной деятельности матери и плода.41

1.7. Методические аспекты компьютерного прогнозирования.47

Глава 2. Материалы и методы исследования.49

2.1. Объем проведенных исследований.49

2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных и новорожденных.51

2.3. Методы исследования.64

2.3.1. Клинико-биохимические методы исследования.64

2.3.2 Компьютерное исследование сердечного ритма матери и плода.65

2.3.3. Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного. .68

2.4.Технические средства и методы обработки полученных результатов.70-

Глава 3. Результаты собственных исследований.72

3.1. Результаты ультразвуковых исследований.72

3.2. Результаты антенатальной эхокардиографии плода с доплеровским анализом внутрисердечных потоков.84

3.3. Результаты допплерометрических исследований.91

3.3.1. Допплерометрическое исследование маточного кровотока.91

3.3.2. Допплерометрическое исследование плодового кровотока.95

3.3.3. Допплерометрическое исследование внутриплацентарного кровотока.97

3.3.4. Допплерометрическое исследование кровотока в венах плода.101-105 3.4. Результаты компьютерной кардиоинтервалограммы матери и плода.106

Глава 4. 4.1. Построение прогностической "матрицы" функциональной системы мать-плацента-плод для прогнозирования степени тяжести диабетической фетопатии у новорожденного.111

4.2. Сравнительная характеристика данных ретро- и проспективного исследования, эффективность прогнозирования.115

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Корчагина, Елена Евгеньевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из актуальных проблем современного акушерства является сахарный диабет (СД) у беременных, который составляет 3% - 6 % от общего количества родов. Сахарный диабет беременных имеет особенности, связанные с гормональными и метаболическими перестройками, возникающими в организме женщины с началом функционирования системы мать-плацента-плод. Течение заболевания отличается лабильностью, наклонностью к кетоацидозу, гипогликемическим состояниям, прогрессированию сосудистых нарушений и истощением адаптационно-компенсаторных механизмов организма беременных (Аметов А.С., 1995; Евсюкова Н.Н., 1996; Володин Н.Н, 1996; Балаболкин М.И., 1997; Дедов И.И., 1998; Федорова М.В. и- др., 2001; Шехтман М. М. 2003 ).

Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете приближается к 100 %, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 30- 40 % (Грязнова И.М. и др., 1985; Евсюкова Н.Н и др., 1996; Ланцева О.Е. 1997; Федорова М.В. и др., 2001; Harrison L.С. etall996;De Lonlay -Debeney P. et al 1998; ColmanP.G. et al 1998).

Частота пороков развития у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, составляет 6-10 %, что в 2 раза выше, чем у беременных не имеющих этой патологии. Большую озабоченность вызывает психомоторное развитие новорожденных, так как в течении продолжительного времени сохраняется резко выраженный синдром дезадаптации (Полякова Г.П. и др., 1987; Евсюкова И. И . и др., 1996; Полетаев А.Б . и др., 1998; Павлова Т.В. и др., 1998; Zuniga -Gonzales S.A. 1998). С

Высокий уровень перинатальных потерь у беременных с сахарным диабетом диктует необходимость более углубленного изучения данной проблемы (Сидельникова В.М., 1999; Линева О.И. и др., 1998; Айламазян ЭХ, 1990; Victor Y.H.Y., 1991; Wood С., 1991).

Н. Г. Кошелева (1996), много лет занимающаяся изучением проблемы сахарного диабета у беременных отмечает недостаточность комплексных клинико-лабораторных исследований для всесторонней оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод. Поэтому актуален поиск новых подходов к диагностике состояния функциональной системы матъ-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом.

Недостаточная компенсация уровня глюкозы в ранние сроки, с 3 по 14 неделю беременности приводит к формированию структурных нарушений у эмбриона и плода, особенно высокий процент составляют врожденные пороки сердца - 7-9 %, значительно превышая общепопуляционное число (Педерсен Е.,1989; Князев Ю.А., 1992; Федорова М.В., 2001).

Недостаточная компенсация СД воПиШ триместре беременности приводит к нарушению не только к морфо-функционального развития сердца и сосудистой системы большого и малого круга кровообращения, но и к изменению центральных механизмов регуляции сердечно-сосудистой деятельности плода и новорожденного. Клинические нарушения сердечнососудистой системы выражаются в тахикардии и аритмии плода, увеличении размеров сердца, уменьшение размеров полостей желудочков, выраженной гипертрофии межжелудочковой перегородки, ареактивном или парадоксальном нестрессовом тесте (Павлова Т.В., 1999; Полетаев А.Б.,1998; Таранушенко Т.Е., 1994; Федорова М.В., 1991; McFarland М.В et all, 1998).

Структурные и функциональные изменения плодов у матерей с СД получили название диабетической фетопатии (ДФ). Чаще (94 % случаев) ДФ наблюдается при тяжелой форме СД, реже (8,2 %) при легкой (Ивановская Т.Е., Гусман Б.С., 1991) По другим данным, ДФ встречается у 100 % новорожденных от матерей с СД (Таранушенко Т.Е., 1994). При этом в 60 % ДФ встречается у беременных с инсулинзависимым СД, в 28-35 % случаев при гестационном сахарном диабете и в 8-10 % при инсулиннезависимом. Однако тяжесть состояния новорожденных при любом типе СД во многом определяется адаптационно-компенсаторными механизмами функциональной системы мать-плацента-плод. Гестационный сахарный диабет - это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. За последние 5 лет (1998-2003) частота встречаемости увеличилась с 4 до 6,8 %, тяжесть проявлений ДФ сходна с таковыми при инсулинзависимом сахарном диабете и требует своевременной диагностики и выбора оптимальной тактики ведения родов (Аметов А.С., 1995; Шехтман М.М., 2003; Федорова М.В., 2003; Efendic S et all., 1997; Girling J., 1996; Dornhorst A 1996).

Клиническая картина ДФ при гестационном СД складывается из диабета плода и кушингоидного синдрома, обусловленного гиперкортицизмом (мышечная гипотония, снижение двигательной и дыхательной активности, нарушение глотательных движений). При фетальном диабете в печени плода резко уменьшено содержание гликогена, поэтому у новорожденных от матерей с гестационным СД наблюдается тяжелая гипогликемия и отсутствие ее нормализации в первые сутки.

При ДФ у плодов в 45 % случаев наблюдается макросомия, причиной которой является гипергликемия и гиперинсулинемия у плода. Инсулин обладает свйствами анаболического гормона способствует усилению синтеза гликогена и увеличению количества жира в тканях (Савченко Т.Н., 1985; дедов И.И., 1995; Евсюкова И.И., 1996; Кошелева Н.ГД996).

Другие исследователи исходят из предпосылки об активации инсулином соматотропного гормона гипофиза, стимулирующего анаболическую фазу азотистого обмена и значительно увеличивющего синтез белка (Витушко С.А, 1991; Бадалян с.С., 1991, Дедов И.И, 1995).

Однако сосудистые нарушения у беременной с гестационным СД способствуют развитию плацентарной недостаточности и развитию задержки внутриутробного развития плода. По данным М.Ф. Федоровой перинатальная смертность выше у плодов со ЗВУР, чем с макросомией.

Поражения печени наблюдаются в 85-90 % случаев диабетической фетопатии. К ним относятся гепатомегалия с диффузной жировой инфильтрацией печени, генерализованная ангиопатия сосудов печени. В гепатоцитах отмечаются вакуолизация и дегрануляция цитоплазмы.

А.П. Милованов (2002) отмечает морфологические особенности головного мозга плодов с ДФ. Голвной мозг обычно отечный; размягченный, полнокровный, отмечается стертость границ между серым и белым веществом и недостаточная глубина мозговых извилин.

Таким образом гипергликемия и гиперинсулинизм плода ведут к глубокому поражению сердечной мышцы, головного мозга, эндотелия сосудов, развитию гепатоспленомегалии и генерализованного отечного синдрома. Поражение сосудов плаценты приводит к повышеню сосудистого сопротивления в ней и снижению скорости обменных процессов между организмами матери и, плода.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики, появилась возможность в антенатальном периоде оценить степень структурных и функциональных нарушений у плода, выявить признаки диабетической фетопатии и ее выраженность (Михайлов A.M., 1997; Цхай В.Б., 2000; Волков Н.А., 2000). Этот метод является простым, доступным, высокоинформативным, позволяющим провести эхографическую оценку не только структурной патологии плода, плаценты и амниона, но и определить степень гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод (Стыгар A.M., 1995; Хелленов Э.А., 1994; Поморцев А. В., 1998; Холина Л.А., 2000; Астафьева О.В., 2001).

При допплерометрии возможен анализ артериального и венозного кровотока фето-плацентарного комплекса, что позволяет прогнозировать тяжесть перинатального поражения плода у беременных с гестационным сахарным диабетом (Голубцов П.С., 2000; Аагаева З.А., 2003).

Антенатальная эхокардиография с анализом внутрисердечной гемодинамики позволит выявить структурные и функциональные признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Важна оценка биофизического профиля плода (Manning et al., 1980 Поморцев А.В.,1998; Гудков Г.В.,2001), в понятие которого входят: генерализованная биофизическая активность -шевеления, дыхательные движения и тонус плода (Patrick, Challis, 1980; Piatt et al, 1980); специфическая биофизическая активность - сосательные движения, глотание, перистальтика кишечника, мочеиспускание, рефлексы (Chamberlian et al., 1984), сон плода (Brar et al., 1987); сердечная деятельность (Evertson et al., 1979); целенаправленные движения плода (Divon et al., 1985; Beco, Lambotte, 1986); количество околоплодных вод (Manning et al., 1980); структурное состояние плаценты (Vintzileos et al., 1983). Дополнения исследования биофизического профиля плода данными допплерометрии фето-плацентарного комплекса позволяют значительно повысить диагностическую значимость в комплексной оценке функционального состояния плода.

Однако, несмотря на вышеперичисленные методики в литературе отсутствуют данные о корреляции степени выраженности диабетической фетопатии и нарушений внутрисердечной и артериальной гемодинамики в фето-плацентарном комплексе. Единичные работы посвящены исследованию венозного кровотока в фето-плацентарном комплексе у беременных группы «высокого риска» (Баркова С.Н., 1999; 2001; Arbeille P. et al 1991; Hecher К . et al 1996; Агаева 3.A., 2003). Нет данных по анализу допплерэхокардиографии у беременных с сахарным диабетом.

За последние годы опубликован ряд работ, посвященных изучению функционального состояния организма беременной и ее плода при сахарном диабете (Бергер М.М. и др ., 1994; Шестакова М.В., 1998; Дедов И.И. и др., 1995; 1998; Chiasson J. et al 1997; Kulil С. et al 1998; Федорова

М.В.,2001), однако остаются недостаточно изученными механизмы дезадаптации системы мать-плацента-плод и процесс взаимовлияния между организмом матери и ее плода.

Поэтому актуален поиск новых диагностических методов, интегрально отражающих состояние функциональной системы мать-плацента-плод (Ермошенко Б. Г., 1991; Покровский В. М. и др., 1994, 2000; Поморцев А.В., 1998; Жаркий А. Ф. и др., 1985; Газазян М. Г., 1989; Судаков К. В., 1987, 1996; Баевский Р. М. и др., 2000). В настоящее время одним из наиболее качественных методов оценки функционального состояния адаптационно-компенсаторных систем является синхронная регистрация кардиоритмов матери и ее плода (Уинфри А. 1990; Новиков В. С. и др., 1992; Дмитриевой Н. В. и др., 1995; Поморцев А.В., 1998). Изменения кардиоритма плода в ответ на изменение кардиоритма матери и их количественная интерпретация матери позволят интегрально оценить состояние регуляторных механизмов в функциональной системе мать-плацента-плод у беременых с гестационным сахарным диабетом и дать прогноз исхода родов для плода (Гудков Г.В., 2001; Филиппов Е.Ф., 2002).

Анализ данных клинического обследования, ультразвуковых маркеров диабетической фетопатии, допплерометрии артериального и венозного кровотока фето-плацентарного комплекса, параметров биофизического профиля плода, вариабельности сердечного ритма матери и ее плода позволит дать комплексную оценку состояния функциональной системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании которой будет разработан алгоритм прогнозирования степени выраженности диабетической фетопатии у новорожденного. Клиническая апробация данных методов показала их неодинаковую информативную значимость, трудности в интерпретации полученных результатов. В последние годы во многих лечебно-диагностических учреждениях (НИИ педиатрии и детской хирургии г. Москва, РНИЦ перинатологии, акушерства и гинекологии г. Москва, Краевой перинатальный центр г. Краснодар) разрабатываются и широко используются методы компьютерного прогнозирования тех или иных патологических состояний. В основу этих разработок положена концепция многофакторного статистического анализа возникновения и развития того или иного заболевания. Анализ этих факторов с помощью ЭВМ позволяет создать алгоритм индивидуального прогноза исхода родов. Поэтому возможность компьютерного прогнозирования исхода родов имеет как научное, так и практическое значение, что и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: определить оптимальные сроки и метод родоразрешения у беременных с гестационным сахарным диабетом на основании!комплексной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод . Задачи исследования:

4. Выявить наиболее информативные показатели вариационной пульсометрии при синхронной регистрации кардиоритмов матери и ее плода у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроки с 30 по 36 неделю.

5. Разработать и внедрить прогностическую матрицу комплексного исследования функционального состояния системы матъ-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом для оптимизации сроков и метода родоразрешения.

6. Оценить эффективность разработанной прогностической матрицы. Новизна исследования:

2. Впервые установлены параметры внутриплацентарного кровотока у беременных с гестационным сахарным диабетом в сроке гестации 30-36 недель.

Практическая значимость:

1. Внедрение компьютерной матрицы комплексного исследования системы матъ-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом позволит прогнозировать степень выраженности диабетической фетопатии у новорожденного и оптимизировать сроки и методы родоразрешения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом, с установленной информационной значимостью параметров, позволяет прогнозировать степень тяжести диабетической фетопатии у новорожденных и оптимизировать сроки и метод родоразрешения.

2. Выбор сроков и метода родоразрешения у беременных с гестационным сахарным диабетом должен основываться на данных ультразвукового и допплерометрического исследования фето-плацентарного комлекса, компьютерного исследования сердечных ритмов матери и ее плода.

Внедрение результатов исследования.

Методика ультразвукового и допплерометрического исследования беременных с с гестационным сахарным диабетом используется в Краевом центре перинатальной диагностики, базовой акушерско-гинекологической клинике КГМА, родильном доме Краснодарской городской больницы скорой медицинской помощи. Метод компьютерного анализа сердечного ритма матери и ее плода применяется в рамках единой диагностической комплексной программы "Скрининг-обследование беременных", реализация которой осуществляется на базе Краевого перинатального центра г. Краснодара. Алгоритм компьютерной обработки сердечного ритма матери и плода используется в промышленном производстве автоматизированной перинатальной адаптометрической системы (НПО "Ритм", г. Краснодар). Диагностический алгоритм обследования беременных с с гестационным сахарным диабетом используется в преподавании курса перинатологии врачам акушерам-гинекологам, интернам, клиническим ординаторам, врачам ультразвуковой диагностики.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены, на краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: "Новые аспекты ультразвуковой диагностики в акушерстве." (г. Краснодар, 2002); на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 2003), краевом обществе врачей УЗД и врачей акушеров-гинекологов (г. Краснодар, 2003), кафедральных конференциях (2002-2003).

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано семь научных работ. Разработано 1 методическое пособие по основам эхографической и допплерометрической диагностики в акушерстве.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 155 страницах, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. В диссертации имеются 35 таблиц, 13 рисунков, приложения. Список литературы содержит 130 отечественных и иностранных источников. В первой главе представлен обзор литературных данных о состоянии вопроса на сегодняшний день. Во второй главе дана клиническая характеристика обследованных беременных, описаны применяемые диагностические методы исследования и возможность математической обработки полученных результатов. В третьей главе приведены результаты исследования по клиническим группам, эхографические и допплерометрические маркеры диабетической фетопатии, параметры вариационной пульсометрии матери и ее плода. В четвертой главе излагается обсуждение полученных результатов, сопоставление их с имеющимися в литературе данными.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод при гестационном сахарном диабете"

141 Выводы:

1. Разработанный диагностический алгоритм исследования функциональной системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом позволил оптимизировать тактику ведения беременности и родоразрешения, что снизило перинатальную смертность на 2,6 %, а перинатальную заболеваемость на 32 % (уменьшение патологии ЦНС по данным НСГ на 74,8 %, уменьшение основных признаков диабетической фетопатии у новорожденных: подкожного отека на 29,0 %, гепатомегалии на 21,6 %, гипогликемии на 20,4 %, кардиомиопатии на 13,8 %).

2. Наиболее информативными ультразвуковыми критериями, отражающими тяжесть диабетической фетопатии являются: кардиомиопатия, подкожный отек плода более 5мм, гепатомегалия со смещением эхо-тени желудка к позвоночнику, букальный показатель более 20 мм.

3. По мере нарастания тяжести диабетической фетопатии отмечалось снижение плацентарной перфузии, проявляющееся увеличением систоло-диастолического отношения в артерии пуповины и аорте и уменьшением средней максимальной скорости венозного кровотока плода, что свидетельствовало о повышении периферического сосудистого сопротивления. При критическом функциональном состоянии плода отмечались нарушения системной плодовой гемодинамики, проявляющиеся реверсным кровотоком в артерии пуповины и пульсирующим спектром в вене пуповины, реверсным кровотоком в фазу сокращения предсердий в венозном протоке.

5. Реакция сердечного ритма плода при изменении сердечного ритма у матеI ри при их синхронной регистрации позволяет оценить функциональное состояние плода: отсутствие однонаправленной реакции сердечного ритма плода на изменение сердечного ритма у матери является признаком его внутриутробного страдания.

6. На основании проведенного факторного анализа исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом были выявлены наиболее информативные критерии: индекс диастолической функции желудочков для трикуспидального клапана - 0,40; УЗ признаки кардиомегалии с кардиомиопатией - 0,39; реакция сердцебиения плода на изменение кардиоритма матери - 0,38; индекс диастолической функции желудочков для митрального клапана - 0,36; крайне низким информационным "весом" обладает средняя скорость внутриплацентарного кровотока - 0,01 усл.ед.

7. Применение разработанного алгоритма комплексной оценки функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с гестационным сахарным диабетом позволяет прогнозировать диабетическую фетопа-тию у новорожденного. Подтверждение прогноза имело место в 86,9 % случаях у беременных с высокой степенью риска по развитию диабетической фетопатии у новорожденного, в 73,8 %-у беременных со средней степенью риска, в 26,0 %-у беременных с минимальной степенью риска.

Практические рекомендации.

1. Для выбора оптимальных сроков и метода родоразрешения необходимо комплексное исследование функциональной системы мать-плод с учетом информационной значимости параметров. При определении функционального состояния системы мать-плод сумма баллов от 0 усл.ед. до 0,9 усл.ед. свидетельствует о хорошей активности регуляторных механизмов и минимальной степени риска развития диабетической фетопатии у новорожденного; от 0,9 усл.ед. до 3,5 усл.ед. - о незначительном напряжении регуляторных механизмов и легкой степени тяжести диабетической фетопатии у новорожденного ; от 3,5 усл.ед. до 6,5 усл.ед. - о выраженном напряжении регуляторных механизмов и средней степени тяжести диабетической фетопатии; от 6,5 усл.ед. до 10 усл.ед. свидетельствует о "срыве" адаптации регуляторных механизмов и крайне тяжелой диабетической фетопатии у новорожденного.

2. Нарастание УЗ признаков диабетической фетопатии (увеличение подкожного отека более 5 мм, гепатомегалия с увеличением трех размеров и повышением общей эхогенности печени, утолщение межжелудочковой перегородки более Змм, уменьшение размеров полостей желудочков сердца плода, увеличение букального показателя свыше 20 мм) является показанием для досрочного родоразрешения в интересах плода.

3. Появление признаков централизации кровообращения у плода (снижение систоло-диастолического отношения в средне-мозговой артерии, снижение средней скорости кровотока в венозном протоке, увеличение амплитуды реверсного кровотока в нижней полой вене, пульсирующий спектр в вене пуповины) является показанием для досрочного родоразрешения в интересах плода.

4. На основании данных о функциональном состоянии системы мать-плод необходимо осуществлять выбор метода и срока родоразрешения. Оценка состояния от 0 усл.ед. до 3,5 усл.ед. свидетельствует о компенсированном состоянии системы мать-плацента-плод и метод родоразрешения определяется динамикой развития родовой деятельности. Оценка состояния системы мать- плацента-плод от 3,5 усл.ед. до 10 усл.ед. является показанием для досрочного родоразрешения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Корчагина, Елена Евгеньевна

1. Абрамченко В.В., Фригман В.П. Использование электрофизиологических методов исследования для определения реактивности резервных возможностей плода. //Акуш. и гин. 1984. - №10. - С.38-40.

2. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология. СПб.:ИАГ РАМН им. Д.О. Отта, 1996, 240 с.

3. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М: «Издательский дом Видар-М» 2000; 58-61.

4. Айламазян Э.К. Акушерство: Учеб. пособие для студентов вузов, Л., 1996, 250 с.

5. Алипов В.И., Потин В.В., Купцов Г.Д. и др. Беременность и сахарный диабет. // вестник АМН СССР, 1989, № 5, с. 43-50.

6. Аметов А.С., Казей Н.С., Мурашко Л.Е., Трусова Н.В. Гестационный сахарный диабет. // Международная программа «Диабет», Ярославль, 1995, 30 с.

7. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. // М., Медицина 1989, 656 с.

8. Астафьева О.В. Комплексная оценка функционального состояния беременной при нормальной гестации и невынашивании: Авто-реф.дис.канд.мед. наук Краснодар, 2001.

9. Бадалян С.С. Характер и механизм изменений гемодинамики у плодов при различных типах сахарного диабета у матерей. //Акуш. и гин., 1989, № 5, с. 18-24.

10. Баевский P.M. и др. Математический анализ сердечного ритма. М., 1984.-С. 24-32.

11. Беспалова В. А., Федорова М. В., Терещенкова Л. И. и др. // Плацентарная недостаточность. М., 1984., с. 28 32.

12. Берман Р.Е., Коган В.К. // Руководство по педиатрии. Болезни плода и новорожденного. М.: «Медицина», 1987, с.93-320.

13. Бобков В.М., Ультраструктура плаценты при нарушениях антенатального развития плода и патогенез этих нарушений у женщин с различными типами сахарного диабета. // Проблемы эндокринол., 1991, № 5, с. 16-19.

14. Вильям М. Кетгайл, Рональд А. Аркию Патофизиология эндокринной системы. СПб.: « Невский диалект», 2001, 336 с.

15. Вихляева Е.М., Ходжаева З.С. Вопросы диагностики и лечения плацентарной недостаточности при задержке роста плода. //Акуш. и гин., 1984, №5, с.18-24.

16. Вихляева Е.М. Гинекологическая эндокринология. М., 1995., с. 225.

17. Воеводин С.М., Михайлов А.В. Трансвагинальная эхография в I триместре беременности. //Ультразвуковая диагностика в акуш. и гин. № 3, 1993 , с.51-60.

18. Галина Т.В., Костин И.Н., Левантовская И.Н., Кузнецова О.А. Исход беременности и родов в зависимости от клинического течения сахарного диабета//Вестн. Рос.ассоц.акуш., 1999, №1 с.87-91.

19. Гармашева H.JI., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину.//М.: 1978, с. 296.

20. Говалло В.И. Иммунология репродукции. // М., Медицина 1987, 312 с.

21. Грязнова И.М., Второва В.Г. Сахарный диабет и беременность. // М., Медицина 1985,207 с.

22. Демидов В.Н. Ультразвуковая плацентография. // Акуш. и гин. 1991. -№1. - С.60-62.

23. ДудаИВ., ДудаВ.И. Клиническое акушерство.//Минск, -1995. 360 с.

24. Ермошенко Б.Г. Прогнозирование течения и исхода родов для матери и плода. // Акуш. и гин.-1991- № Ю-С. 62-63.

25. Дедов И. И., Мельниченко Г.А., Бердыклычева А.А. Фертильность женщин с с инсулинзависимым сахарным диабетом. // Проблемы эндокринол., 1995, №2, с. 8-11.

26. Дедов И. И., Пищулин А.А., Анциферов Н.Б., Егорова Л.Г. Контрацептивная практика у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. // Проблемы репродукции, 1996, № 1, с.77-89.

27. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., Рыжкова С.Г. Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета. //Проблемы эндокринол., 1998, № 2, с. 47-51.

28. Дедов И. И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. // М., «Берег» 1998, 199 с.

29. Евсюкова И.И. Профилактика нарушений адаптации и выхаживание новорожденных, родившихся у матерей, больных сахарным диабетом. // Росс, вестник перинатологии и педиатрии, 1994, № 6, с.13-17.

30. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. // 1996, Спб, Специальная литература, 270 с.

31. Затикян Е.П. Кардиология плода и новорожденного. // М.: «Инфо-Медиа», 2000,184 с.

32. Зыкин Б.И. Особенности ультразвуковой плацентографии. // Ультразвуковая диагностика в акуш. и гин., 1996. -№ 4- С.10 13.

33. Зыкин Б.И. и др., Ультразвуковая диагностика в акушерстве.// Ультразвуковая диагностика. Нормативные материалы и методические рекомендации. М., 1998.

34. Исакова Э.В. Патогенез и диагностика лютеиновой фазы цикла. // Акуш. и гин., 1993, № 1, с. 6-9.

35. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. М.: «Медицина», 1989,216 с.

36. Кошелева Н. Г. Современная тактика лечения и профилактика невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - № 3. - С.45-51.

37. Князев Ю.А., Федорова М.В. Патогенез диабетической фетопатии // Педиатрия. 1992.- № 10-12.- С.53-57.

38. Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж.Б. Клиническая патология беременности и новорожденного. // М., Медицина 1986, 448 с.

39. Ланцева О.Е., Бородина В.Л., Ковалева Т.Г. и др. Интенсивная инсулино-терапия при различных типах сахарного диабета у беременных.// Вестн. акуш., 1997, № 3, с. 89-95.

40. Ларичева И.П. Гормональная адаптация новорожденны х в раннем неона-тапьком периоде при нормальной и нарушенной функции фето-плацентарной системы. // Акуш. и гин.-1984- JSr° 2-С. 42-45.

41. Логвиненко А.В., Демидов В.Н. Применение допплерометрии для оценки состояния плода в Ш триместре беременности // Вопросы охраны материнства и детства, 1991, № 10 с.41-45.

42. Матвеева К.П., Князев Ю.А., Максина А.А., Петрухин В.А. Механизмы нарушений мембранорецепторного аппарата при с инсулинзависимом сахарном диабете у беременных женщин. // Проблемы эндокринол., 1994, № 41, с. 4-7.

43. Матевеева Л.С., Бердыклычева А.А., Стеколыцикова О.Д. Репродуктивная функция женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом // Проблемы зндокринол., 1994, № 1, с. 52-55.

44. Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М: «Реальное время» 1999; 63-77.

45. Медведев М.В. Допплеровские исследования кровотока в ранние сроки беременности. Маточные артерии. // Пренатальная диагностика, 2003, Т.2, N° 4, с.255-263.

46. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. // М.: РАВУЗДПГ, 1998, 208 с.

47. Медведев М.В. Эхокардиография плода. М.: «Реальное время» 2000, 144 с.

48. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М. 1996. Т. 2.-С. 9-78.М

49. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М. 1997. Т. З.-С. 138- 154.

50. Милованов A.IL Патология системы мать-плацента-плод. // М.: «Медицина», 1999,448 с.

51. Моисеев B.C. Болезни эндокринной системы. // Внутренние болезни. Под ред. А.В. Сумарокова. М., Медицина, 1993, т. 2, с. 286-396.

52. Ордынский В.Ф., Постникова Н.А. Особенности маточно-плацентарного кровотока у беременных с сахарным диабетом. // Ультр. и функц. диагност., 2002, № 4, с. 19-25.

53. Ордынский В.Ф., Макаров О.В., Постникова Н.А. Значение допплеромет-рической оценки артериального кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с сахарным диабетом. // Ультр. и функц. диагност., 2003, № 2, с.22-35.

54. Павлова Т.В., Петрухин В.А.,Терехова Н.В. Клинико-морфологические исследования при сахарном диабете у матери // Вести. Рос. Ассоц. акуш.~ гин., 1999, № 1, с. 5-28.

55. Перемани нов Л.С., Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерстве. //Атлас. М.: Медицина, 1982., с.336.

56. Персианипов Л. С. И др. Применение кибернетических методов исследования в акушерстве и гинекологии. // Акуш. и гин. ,1982, № 8, с. 1-6.

57. Петриковский Б. М. и др. Врожденные пороки развития. Пренатальная диагностика и тактика. М. "Реальное время". 1999.

58. Поттятцт A A ITrvmnij ТД Ю Плгтлоила т^-плпло^лг*тдттиа гтттоТ7° гтпт^ ттпт^пттт

59. JU. -X. MJUA -i l.ii, AvVi Ull ХЛ.ХЧ/. i/VUUJllUW iVpUX/V/VVpUli^ViXZlV lipxi liu^rmcuiliно протекающей и осложненной беременности. II Санкт-Петербург 2002;61 1 f\r\i-ivy.

60. Q ТТпц*опттат7 A Д ^тттттлитт ТЗ Г А лтпЛт дро О Тч Гтгтглп "Г* R ^/^ovurtд.хvw 1 х. . j xv/j i i tivvuxx x jl^. x z Iviu^fuvDu v, л. j j^wju x ■ vfj vuiuxii

61. M#nt,Tri «л» TTTJIfTJ mPI'm и мРГТнм" ТГ м P JJO Д ? Г» ^Они —"Wf> 9 — ^ м1

62. J U11/1A1 ■»■ "^r " J-i« V V A 1.UXJ.V. X V^/VtVJJ-yy^lAJiyj Arf V V V I W * id • ЧХ i V A Vi*»при нормальном и осложненном течении беременности. // Кубанский научный медицинский вестник. Краснодар, 2000. -№ 2.- С. 61-62.

63. Розенфельд Б.Е. Особенности допплерометрии при задержке внутриутробного развития плода. // Ультразвук, диагн. в акуш., гин. и педиатрии. 1995. № 2. - С. 46 - 47.

64. Ромеро Р., Пилу Дж., Дженти Ф. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода: Пер. с англ. М.: Медицина, 1994. С. 58-65,104-123.

65. Рымашевский Н.В., Алексеева Н.А. Суточная ритмика сердечной деятельности плода. // Акуш. и гинек. 1985. - №4. - С.25-27.

66. Савельева Г.М., Фролов В.М., Клименко П. А. Значение исследования объемного кровотока в межворсинчатом пространстве плаценты у беременных группы риска. // Вопр. охр. мат., 1981, №3, с. 42.-47.

67. Савельева Г.М., Серов В.Н., Старостина Т.А. Акушерский стационар. -М.: 1986. С.208.

68. Савельева Г.М., Федорова М.В. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности. //Акуш. и гинек., 1985., №12. с.66-69.

69. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Блошанский Ю.М., Шраев О.Т. Перинатальная заболеваемость и смертность. Пути ее снижения. //Вопр. охр. мат. и дет. 1989. - Т.38. - №1 - С.3-8.

70. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. //М.: Медицина, 1991, с.268 272.

71. Савченков Ю.И., Лобынцев К.С. Очерки физиологии и морфологии функциональной системы мать-плод. //М., 1980, с. 60.

72. Самсыгина Г.А. Современные проблемы внутриутробных инфекций. // Педиатрия, 1997, № 5, с. 34-35.

73. Серов В.Н. и др. Структура акушерских осложнений в России. // Акуш. и гинек. ,1992, № 3- 7. с.33-36.

74. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. -М.: Медицина, 1990, с.486 512.

75. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М., 1999.

76. Сидельникова В.М. Цикл клинических лекций. // М., «Медицина», 1998,128 с.

77. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фето-плацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М.: "Знание", 2000, 186 с.

78. Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Ультразвуковые исследования объёма плаценты у беременных "высокого риска" //Ультразвук в медицине. Лодзь, 1988.-С.24-25.

79. Снайдерс Р. Д. М., Николаидес К. X. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода. // М. "Видар", 1997. С. 133 -153.

80. Солонец Н.И. Течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у беременных сахарным диабетом. // Материнство и детство, 1992, №4-5, с. 20-23.

81. Стеколыцикова О.Д. Нарушения и возможные пути коррекции репродуктивной системы у пациенток с инсулинзависимым сахарным диабетом // Проблемы репродукции, 1997, том 3, № 2, с. 15-20.

82. Стрижаков А.Н. Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. // М.: Медицина, 1990, 240 с.

83. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Гитчелис Л.И., Медведев М.В. Эхокардиографическое исследование плода в III триместре беременности. //Акуш. и гин. 1985, №4, с.22-24.

84. Стыгар А. М. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа. // Ультразвук, диагн., 1996, № 2., с. 58- 69.

85. Стыгар А. М. УЗД патологии околоплодных вод. // Ультразвук, ди-агн.,1998, № 4. с. 43-46.

86. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Новые подходы к оценке плодового кровотока кровтока при физиологической беременности. Роль венозного протока и нижней полой вены. // Акуш и гин., 2002, № 5, с.11-15.

87. Трусов Ю.В. Функциональные состояния плода. // М.: «МЕДпресс-информ», 2003,120 с.

88. Федорова М.В., Калашникова Е.П., Плацента и ее роль при беременности. // М.: Медицина, 1986. - С.253.

89. Федорова М.В., Сичинава Л.Г., Клименко П.А. Плацентарная недостаточность и методы ее терапии. //Акуш. и гин. 1996. - С.35-39.

90. Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия // М., «Медицина» 2001, 288 С.

91. Федорова М.В., Петрухин В.А., Левашова И.И., Князев Ю.А. Патогенетические принципы ведения беременных с тяжелыми формами сахарнрго диабета. // Вестн. Рос. Ассоц. акуш.-гин., 1995, № 1, с. 9-16.

92. Цхай В.Б., Прахин Е.И., Даценко А.В., Ульянова И.О. Особенности перинатального периода при внутриутробном инфицировании. // Рос. Вестн. перинат. педиат. 2002; Т.47, № 6: 14-18.

93. Цхай В.Б., Волков Н.А., Голубцов П.С. Возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике внутриутробного инфицирования. // УЗД акуш. гинек. педиат. 2000; Т.8, 2: 89-95.

94. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.: Медицина, 1999. - С.286.

95. Шабалов Н.П Неонатология: Учебник для студентов, интернов, резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. // СПб.: «Специальная литература», 1997, 496 с.

96. Шестакова М.В. Поражение почек при сахарном диабете: Диагностика, профилактика, лечение. // Русск. мед. журнал (специальный номер «Сахарный диабет»)., Т.6, №2,1998, с.785-787.

97. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных // М., «Триада-Х», 2003, с. 674-694.

98. Шехтман М.М., Расуль-Заде Ю.Г. Поздний гестоз при ожирении у беременных (некоторые клинические аспекты). // Вестн. Рос. Ассоц. акуш.-гин., 1997, №1, с. 62-64.

99. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. // М.: «Медицина», 1987, с.225-234.

100. Эфендиева Л.Т. Некоторые показатели компенсаторных реакций плодовых сосудов плаценты при различных формах сахарного диабета у беременной //Акуш. и гин., 1985, № 12, с. 17-20.

101. СПИСОК ИНОСТРАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

102. Abdennader S. "Antepartum fetal testing. II. The acceleration constant radio: A non-stress test". // Sem. H6p. Paris. 1987. - Vol. 63, N 8. - p. 610 -615.

103. Barss V.A. Diabetes and pregnancy // Med. Clin. N. Amer., 1989, Vol. 73, №> 3, p. 685-700.

104. Botella-Llusiv I. Endocrinology of women. Philadelpia : Saunders, 1983.

105. Botella -Llusia I. Endocrinology of women. Philadelpia : Saunders, 1985.

106. Bettendorf G. et al. "The biophysical profile in first trimester ". Amer. J. Obstetr. Gynecol. 1986. - Vol. 163, № 4. - Pt 1. - P. 1168 - 1171.

107. Burkett O. "Premature placental calcificationin maternal cigarette smoking". // J. Fla med. Ass. 1993. - Vol. 70, N 9. - P. 749 - 756.

108. Bucher K. et al. "Dynamique normale et patologue du liquide amniotioue". // Rev. frani; Gynec. Obstet. -1981,- Vol. 79, N 4. P. 249 - 252.

109. Bronschtein M., Blumenfeld Z., Zimmer E. Z. Early (first and early -second trimtster) diagnosis of congenital anomalies // Ultrasound Obstet. Gynecol. V. 6. Suppl. 2. 1995. P. 12.

110. Bronschtein M., Blumenfeld Z., Lorber A. et al. Defection of fetal chromosomal anomalies by transvaginal sonography at 12 to 16 weeks of gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. V. 1. Suppl. 1. 1998. P. 72.

111. De Lonlay-Debeney et al. Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia in the newbern, 1998, N 12 , p. 1347-1354.

112. Dickinson J., Gonik B. : "Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginale and decrea-sed amniotic fluid volumes to perinatal putcome". // Clin. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 33, № 3. - P. 242 - 252.

113. Doring G. K., Hadiemi M., Hutting G. "The value of ultrasoubd measurement of amniotic fluid volume in the management of prolonged pregnancies". // Geburgsh. Frauenheik. 1986. B.46. № 2. S. 90 92.

114. Ecker H. et al. "Fetal suveillance". Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1993. -2(2). P.253-257.

115. Fleming G. E. "The relationships among umbilical arvery velocimetry, fetal biophysical profil, and placental inflammation in preterm premature rupture of the membranes". Am. J. Obstet. Gynecol. 1975. 164(1 Pt 1). - P.38-41.

116. Fleischer A. C., Romero R., Manning F. et al. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. 1991. P. 495 497.

117. Garner P. Revue articl. Type I diabetes mellitus and pregnancy. // Lancet, 1995, v. 346, p.157-161.

118. Girling J., Dornhorst А. Гестационный сахарный диабет. // Рус. Мед. журнал, 1996, т.З, № 9, с. 551-553.

119. Herrmann U. I. "Antepartum fetal g heart rate testing: The nonstress test". I I Ther. Urnsch. 1985. -Bd. 42. -N 3. - S. 193 - 201.

120. Hermann W. "Relationship between amniotic fluid volume and maternal plasma volume expansion" // Med. Klin. 1992. - Bd. 77. -N 22. - S. 651 -654.

121. Julu P., Vagolitic effectof diabetes mellitus. // Brain., 1993, Vol. 116, № 2, p. 482-485.

122. Pass K. F. et al. "The relationship of pla-cental grade to fetal size and growth at term". Am. J. Perinatol. 1985. Vol.5. - №1. - P.19-22.

123. Piccaro M., Cagnetta O. // Minerva ginec. 1984. - Vol. 36, N 12. - P. 861 -869.

124. Plebani A., Biokhim A., Bucceri A. et al. // Gynecol. Obstetr. Invest. 1990. -Vol. 29, № 2. - P. 108-111.

125. Quinn J.et al. "Ultrasonographic deter-mination of qualitative amniotic fluid volume in intra-uterine growth retar-dation: Reassissment of the I cm tule". Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. Vol.149. - №3. - P.758-761.

126. Robinson N. P., Fleming J. E. A critical evalution of sonar crown rump length measurements // Brit. J. Obstet. Gynecol. V. 82. 1997. P. 702.

127. Rottem S. Recent Advances in Perinatology: Book of Abstracts. Course 4. Dubrovnik, 1988. P. 89 92.

128. Sheiton C. "The ultrasoninc hanges in the maturing placenta and their relationship to fetal pulmonic naturity". Acta obstet. gynec. Scand. 1994. - Vol. 65,N3.-P. 229-233.

129. Siebers J., Qnaas L., Rasenack R. et all. Prognose der Schwangerschaft bei Diabetis mellitus. // Geburtsch.Frauenheilk., 1986, bd.46, h.9, s.625-630.

130. Stoun К. M. et al. "Amniotic fluid volume as a risk factor in preterm premature rupture of membranes". // Rev. infect. Dis. 1989. - Vol. 12, № 3. — P. 416-422.

131. Sweet R. L., Landers D. V., Walker C. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1987. -Vol. 156, N4.-P. 824-833.

132. Trochet — Royer C. et al. "Diagnostic management of chronic olacental insufficiency". // Brit. J. Obstet. Gynaec.- 1991. Vol. 87, № 9. - P. 780 -785.