Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков

На правах nvKnnvm

□□34923Ü4 Казаченко Наталия Васильевна

Особенности течения аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков 14.01.08 - педиатрия 14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ФЕЗ 2010

Санкт-Петербург 2010

003492304

Работа выполнена на кафедре педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Шабалов Николай Павлович,

кандидат медицинских наук, доцент Скородок Юлия Леонидовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, профессор Эрман Лев Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Котова Светлана Михайловна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ^^/^к^ш заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16 Автореферат разослан

Ученый секретарь Совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03,

доктор медицинских наук, профессор

Чухловина М. Л.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний [Валдина Е.А., 2001; Дедов И. И., 2002; Лисс В.Л. и др., 2009]. По литературным данным, около 5% взрослого населения страдает АИТ [Браверман Л.И., 2000]. Данное заболевание у детей составляет 40% всей патологии щитовидной железы (ЩЖ) [Касаткина Э.П. и др., 2002; Петунина Н.А., 2002]. Пик заболеваемости АИТ приходится на середину пубертатного периода. Его распространенность в детском возрасте находится в пределах от 0,1% до 1,2% [Дедов И. И., 2002; Касаткина Э.П. и др., 2002; Лисс В.Л. и др., 2009].

До настоящего времени этиология и патогенез АИТ все еще недостаточно ясны; международной классификации АИТ нет; не разработаны единые критерии диагностики АИТ - зарубежные исследователи не рассматривают наличие зоба в качестве необходимого критерия постановки диагноза; патогенетическая терапия заболевания отсутствует; подходы к симптоматической терапии неоднозначны [Мельниченко Г.А., 2002; Петунина Н. А., 2002; Касаткина Э.П. и др., 2002].

Роль аутоантител в патогенезе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (АИЗЩЖ) до конца не определена. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о диагностической ценности антител (АТ) к различным антигенам тиреоцитов [Браверман Л.И., 2000; Шилин Д.Е., 2000; МапоШ Б., 1990; Буешвоп I. е\. а1. 2006; Яас1еШ I е1 а1. 2007]. Принято считать, что антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) являются более чувствительным маркером аутоиммунной патологии ЩЖ по сравнению с антителами к тиреоглобулину (АТ-ТГ) [Линкера А. и др., 2003]. Однако многие исследователи используют и/или АТ-ТГ в качестве необходимого серологического критерия заболевания [Шилин Д.Е., 2000; МсЬасЫап Б.М. й а1, 2004; 8е£ш М., 2004; Буепззоп I., 2006; Яас1еШ в., 2007].

Следует подчеркнуть, что АИТ является единственной причиной приобретенного гипотиреоза (исключая оперативное лечение ЩЖ, терапию радиоактивным йодом) [Лисс В.Л. и др., 2009].

В отношении терапии следует отметить, что лечебная тактика претерпевает определенную эволюцию: до конца 50-х годов клиницисты придерживались активной хирургической тактики, что приводило к тяжелому послеоперационному гипотиреозу [Левит И. Д., 1991; Лавин Н., 1999]. В настоящее время методом выбора являются тиреоидные гормоны, назначающиеся с заместительной целью [Лисс В.Л. и др., 2009; Дедов И. И. и др., 2003]. В литературе имеются рекомендации для использования тиреоидных препаратов при эутиреозе с целью предупреждения гиперплазии щитовидной железы и подавления иммунного процесса [Касаткина Э.П., 2002; Петунина Н.А., 2002]. Однако вопрос о целесообразности применения гормонов у больных АИТ без клинических признаков гипотиреоза или при наличии только биохимических признаков гипофункции железы остается дискуссионным.

В литературе недостаточно данных об особенностях течения и исходах АИТ у детей, вероятности развития гипотиреоза как следствия аутоиммунного процесса. Учитывая вышеизложенное, достаточно актуальным является изучение течения заболевания, его анализ и исходы в детском возрасте.

Цель: оптимизировать тактику ведения АИТ у детей и подростков на основе результатов клинико-инструменталыюго обследования и длительного наблюдения за этой группой больных.

Задачи:

1. Выявить особенности манифестации АИТ в раннем возрасте

2. Оценить эффективность тиреоидной терапии АИТ в зависимости от функционального состояния ЩЖ

3. Изучить частоту выявляемое™ и диагностическую значимость антител к различным антигенам ЩЖ

4. Исследовать особенности функции ЩЖ и титров АТ-ТГ, АТ-ТПО при длительном течении заболевания

Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка длительного течения АИТ у детей и подростков, что позволило установить следующее:

- АИТ у детей раннего и дошкольного возраста манифестирует преимущественно гипотиреозом

- с течением заболевания в детском и подростковом возрасте отмечено нарастание частоты явного гипотиреоза, причем наиболее значимо - в первые 3 года заболевания

- выявлена возможность транзиторных нарушений функции ЩЖ при АИТ. При этом отмечено, что при субклиническом гипотиреозе, при гипертиреозс в половине случаев заболевания функция ЩЖ способна к спонтанному восстановлению

отсутствуют различия основных клинико-инструментальных и биохимических показателей у больных АИТ в эутиреоидном состоянии и при субклиническом гипотиреозе

- связи между наличием, титрами АТ-ТГ, АТ-ТПО и особенностями манифестации, течения заболевания не получено

- доказано, что антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) могут быть использованы для дифференциальной диагностики гипертиреоза вследствие диффузного токсического зоба (ДТЗ) и тиреотоксической фазы АИТ.

Практическая значимость: Результаты работы обосновывают нецелесообразность лечения у детей с АИТ в фазе субклинического гипотиреоза, возможность исследования АТ-рТТГ с дифференциально-диагностической целью в фазе гипертиреоза. Изучение АТ-ТГ, АТ-ТПО в

динамике заболевания у детей нерационально. Детям с диагнозом АИТ, носящий вероятностный характер, рекомендуется периодическое обследование для поиска других диагностических критериев болезни.

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность:

-учреждение здравоохранения г. Санкт-Петербурга - детской городской больницы № 19 им. К. А. Раухфуса

- преподавание на кафедре педиатрии ФПК и ПП с курсами перинатологии и эндокринологии ГОУ «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия». По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рецензируемых ВАК («Вопросы практической педиатрии», «Педиатрия»),

Апробация работы.

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях научно-практического общества детских эндокринологов (Санкт-Петербург, 2005, 2006). Материалы диссертации доложены на X Всероссийском Форуме имени академика В.И. Иоффе с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), 2-ом российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской конференции по детской эндокринологии (Санкт-Петербург, 2009).

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. АИТ у детей раннего и дошкольного возраста, как правило, манифестирует гипотиреозом.

2. Достоверных различий в частоте встречаемости основных клинических, биохимических и ЭКГ-нарушений между больными АИТ с субклиническим гипотиреозом и в эутиреоидном состоянии не выявлено.

3. Функция ЩЖ у детей и подростков с АИТ может меняться с течением времени, и при субклиническом гипотиреозе и при гипертиреозе в половине случаев спонтанно восстанавливается. С течением АИТ у детей и подростков увеличивается частота явного гипотиреоза, причем более значительно в первые 3 года заболевания.

4. АТ-ТГ, АТ-ТПО у пациентов с АИТ и ДТЗ встречаются с одинаковой частотой и не играют существенной роли в течении АИТ. АТ-рТТГ у детей с АИТ встречаются достоверно реже, чем у больных ДТЗ.

5. АИТ у детей и подростков, имеющий вероятностный характер, почти в половине случаев может трансформироваться в достоверный, наиболее значимым диагностическим признаком является наличие АТ-ТПО.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, изучение данных клинико-инструментального обследования детей и подростков, наследственного анамнеза и катамнеза, создана база данных результатов обследования детей. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 21 рисунком и содержит 40 таблиц. Библиографический список включает 154 источника, из них 34 отечественных и 120 иностранных публикаций.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Обследовали 162 ребенка с диагнозом аутоиммунный тиреоидит, из них мальчиков 20 человек (12,34%), девочек - 142 человека (87,66%) в возрасте от 1,7 лет до 18 лет. Исследование проводили при манифестации заболевания и в течение 6,6 лет наблюдения, в среднем 5,02±0,08 лет. Катамнез больных АИТ оценивали у 22 взрослых пациентов, заболевших в детском возрасте. Длительность наблюдения в этой группе больных составила от 7 до 15,6 лет болезни (в среднем 10,05± 0,51 год).

Проводили комплексное обследование больных, включающее общеклинические, инструментальные и лабораторные методы диагностики.

• Клинические методы исследования включали антропометрию с оценкой полученных результатов параметрическим методом, оценку полового развития по шкале J.Tanner, визуально-пальпаторное исследование ЩЖ с оценкой ее размеров по критериям ВОЗ 2001 года, выявление клинических признаков явных нарушений функции ЩЖ (состояние кожных покровов и ее придатков, снижение тембра голоса, частота сердечных сокращений и звучность тонов, частота стула и др.). Площадь поверхности тела рассчитывали по номограмме Графорда, Терри и Рурка.

• Инструментальные методы включали:

- ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ), проведенное на аппаратах Phillips ultrasound (Германия) и FF Sonic (Япония) датчиком 7,5 мГц. Исследование выполняла заведующая отделением функциональной диагностики ДГБ № 19 Хачатурова И.С. Наличие или отсутствие зоба оценивали по критериям ВОЗ 2001 года у детей, имеющих площадь поверхности тела от 0,8 м2.У лиц старше 18 лет зоб диагностировали, если

объем ЩЖ у женщин превышал 18 мл, у мужчин - 25 мл. Типичными ультрасонографическими (УС) - нарушениями структуры ЩЖ считали диффузное снижение эхогенности ткани ЩЖ, наличие мелких множественных гипоэхогенных участков округлой или овальной формы, беспорядочно расположенных по всей поверхности ЩЖ. УЗИ ЩЖ проводили при первичном обращении, затем ежегодно.

- электрокардиографическое исследование проводили аппаратом «Fukuda» всем пациентам при манифестации АИТ

- эхокардиографию проводили при выявлении ЭКГ - отклонений

• Лабораторные методы исследования включали определение сывороточной концентрации ТТГ методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью реактивов Immunotech (Чехия), свободного Т4 и ТЗ, АТ-ТГ и АТ-ТПО иммуноферментным методом с использованием реактивов той же фирмы. Манифестный гипотиреоз диагностировали при сочетании повышенного уровня ТТГ и сниженного Т4. Субклиническим гипотиреозом считали умеренно повышенное содержание ТТГ при нормальном Т4. Сниженный уровень ТТГ в сочетании с повышенным Т4 и/или ТЗ расценивали как гипертиреоз. Уровни АТ-рТТГ измеряли методом иммуноферментного анализа (реактивы фирмы Euroimmune AG). Уровень АТ-рТТГ < 1,8 МЕ/л расценивали как отрицательный результат, от 1,9 до 4,0 МЕ/л как низкий уровень, от 4,1 до 9,0 МЕ/л как средний и > 9,0 МЕ/л как высокий. Иммуноферментные исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории ДГБ №19 им. К. А. Раухфуса, городской диагностической лаборатории «ЛабТест», клинико-диагностической лаборатории КДЦ при СПбГПМА, НМЦ по Молекулярной медицине при СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Уровни ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови больных проводили при первичном обращении, затем каждые 6-12 месяцев. Титры АТ-ТГ и АТ-ТПО исследовали при первичном обращении, затем ежегодно. АТ-рТТГ определяли однократно. Показатели периферической крови определяли с помощью автоматического анализатора «DANAM-820 НС» (Япония), основные биохимические показатели (общий белок, холестерин, триглицериды, в-липопротеиды, глюкоза, АЛТ) на автоматическом анализаторе "Spectrum" (Германия).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием системы «STATISTICA for Windows» в соответствии с типом данных и численностью исследуемых групп. Сравнение частот качественных признаков в различных группах проводилось с помощью непараметрических методов %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера, сравнение количественных показателей в исследуемых группах - с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Характер взаимосвязи между количественными признаками выявляли корреляционным способом. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05 .

Результаты и их обсуждение.

Согласно Национальному Консенсусу «АИТ у детей» (от 07.06.2002 года), основными критериями диагностики данного заболевания признаны: зоб, типичные нарушения УС-структуры ЩЖ, повышенный титр АТ-ТПО. Известно, что основной причиной приобретенного гипотиреоза в детском возрасте, исключая хирургическое лечение и терапию радиоактивным йодом, является АИТ. Синдром гипотиреоза также включен в диагностические признаки АИТ у взрослых. Поэтому, мы расценили гипотиреоз как еще один важнейший критерий.

Таким образом, диагноз АИТ мы считали достоверным при наличии следующих комбинаций признаков у 138 пациентов:

• зоб + типичные нарушения УС-структуры ЩЖ + повышенный титр АТ-ТПО (123 пациента - 89,13%)

• типичные нарушения УС-структуры ЩЖ + АТ-ТПО+ гипотиреоз при отсутствии зоба (11 детей -7,97%)

• зоб + типичные нарушения УС-структуры ЩЖ + гипотиреоз при нормальном титре АТ-ТПО (2 пациента - 1,45%)

• зоб + гипотиреоз + АТ-ТПО при нормальной УС-структуре ЩЖ (2 ребенка-1,45%)

При наличии следующих критериев диагноз АИТ носил вероятностный характер у 24 детей:

• зоб + типичные нарушения УС-структуры при отсутствии АТ-ТПО (17 пациентов-70,83%);

• зоб + АТ-ТПО при нормальной УС-структуре ЩЖ (3 ребенка -12,50%)

• гипотиреоз + типичные нарушения УС-структуры ЩЖ в отсутствие зоба и АТ-ТПО (1 ребенок-4,16 %)

• типичные нарушения УС-структуры ЩЖ в сочетании с АТ-ТПО при отсутствии зоба и гипотиреоза (1 пациент-4,16%)

• гипотиреоз + АТ-ТПО при отсутствии зоба и типичных нарушений УС-структуры ЩЖ (2 пациента (-8,33%)

Таким образом, основную группу оставили 138 детей и подростков (85,20%) с достоверным диагнозом АИТ, дополнительную группу составили 24 ребенка (14,80%), у которых АИТ носил вероятностный характер, см. таб. 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов по диагностическим критериям АИТ у детей

количество пациентов зоб Гипотиреоз типичные УС-нарушения АТ-ТПО

Достоверный АИТ (138 пациептов-85,20%) 123 ребенка + + +

11 детей + + +

2 пациента + + +

2 ребенка + + +

Вероятностный АИТ (24 пациента -14,80%) 17 детей + +

3 ребенка + +

1 ребенок + +

1 ребенок + +

2 пациента + +

Известно, что максимальный уровень заболеваемости АИТ приходится на начало и середину периода полового созревания [Лисс В. Л. и др., 2009; Касаткина Э.П., 2002]. Средний возраст манифестации АИТ в основной группе пациентов составил 12,35±0,23 лет. В раннем возрасте АИТ манифестировал у 4 детей (2,90%), в дошкольном - у 6 человек (4,35%), препубертатном-у 48 пациентов (34,78%), в пубертатном периоде-у 80 подростков (57,97%).

Жалобы на увеличение размеров ЩЖ предъявляли 28,26% пациентов, на ощущение «комка» или давления в области шеи - 8,70% детей, что согласуется с литературными данными (около 30%) [Дедов И. И., 2002; Лавин Н. 1999]. Увеличение размеров ЩЖ визуально-пальпаторным методом выявляли у 78,99% детей при манифестации АИТ, в том числе плотно-неравномерный, бугристый зоб обнаружен у 65,94% пациентов. Частота зоба (с использованием критериев ВОЗ 2001 г) при УС-исследовании в нашей работе составила 95,50%, что соответствует данным отечественных авторов [Петунина Н.А, 2002].

Принято считать, что типичные нарушения УС-структуры ЩЖ определяются у 100% больных АИТ [Лисс В. Л., и др. 2009]. В нашем исследовании такие нарушения выявлялись у большинства пациентов -

88,40%, тогда как минимальные структурные УС-изменения - у 10,15%, нормальная УС-структура ЩЖ - у 1,45%. Эти показатели не соответствуют данным некоторых исследователей [Петунина H.A., 2002; Касаткина Э.П., 2002], которые говорят о преобладании именно у детей минимальных структурных УС-изменений железы.

При манифестации АИТ АТ-ТПО выявлялись достоверно чаще, чем АТ-ТГ (98,21% и 59,82% соответственно), что согласуется с мнением отечественных и зарубежных авторов [Браверман Л.И., 2000; Фадеев В.В., 2003; Шилин Д.Е., 2000; McLachlan S.M. et al, 2004]. В нашем исследовании и АТ-ТГ, и АТ-ТПО встречались с одинаковой частотой как у больных АИТ, так и пациентов с ДТЗ, см. таб. 2. Таким образом, исследование этих видов AT у пациентов не позволяет дифференцировать данные заболевания.

Таблица 2.

Частота встречаемости АТ-ТГ и АТ-ТПО у пациентов с ДТЗ и АИТ

ДТЗ, п=73* АИТ, п=112 Р

п % п %

АТ-ТГ 40 50,68 67 59,82 >0,05

АТ-ТПО 68 93,15 110 98,21 >0,05

* данные Дитковской Л В., Скородок Ю.Л., 2006 г.

Дискутабельным остается вопрос, являются ли АТ-ТПО патогенетическим фактором заболевания или служат только маркерами аутоиммунной агрессии против тиреоцитов [Браверман Л.И., 2000]. Для выявления возможного влияния обоих видов АТ на течение заболевания нами была проведена оценка частоты встречаемости типичных УС-нарушений ЩЖ, гипотиреоза у пациентов, имеющих только АТ-ТПО, оба вида АТ, и не имеющих АТ-ТПО (только АТ-ТГ). Достоверных отличий в исследуемых показателях у пациентов с АИТ не получено, что ставит под сомнение наличие связи между особенностями манифестации АИТ и АТ-ТГ, АТ-ТПО. С течением заболевания частота обнаружения АТ достоверно снизилась и составила для АТ-ТГ -17,64%, для АТ-ТПО - 76,47% через 10,05± 0,51 лет.

Нами проведено исследование АТ-рТТГ у детей с АИТ. Частота встречаемости АТ-рТТГ у детей с АИТ в нашем исследовании составила 15,62 %, что достоверно ниже, чем при ДТЗ (92,50%) и соответствует литературным данным, полученным у взрослых больных [Пинкера А., 2003; Апка\уа К. е1 а1, 1985; СЫоуаШ Ь. й а1, 1990]. Кроме того, было выявлено, что у пациентов с АИТ преобладают низкие титры, а у детей с ДТЗ достоверно чаще выявляются средние и высокие титры АТ-рТТГ. У детей с АИТ корреляционной связи между наличием АТ-рТТГ и функцией ЩЖ, уровнем ТТГ и свободного Т4, зобом, наличием АТ-ТГ, АТ-ТПО не выявлено (г=0,19, г=-0,16, г=-0,19, г=-0,05, г=0,40, г=0,27 соответственно). Таким образом, исследование этого вида АТ позволяет использовать его в качестве одного из дифференциально-диагностических признаков для детей с тиреотоксической фазой АИТ и ДТЗ.

Половина пациентов с АИТ в момент манифестации имела функциональные нарушения ЩЖ. Гипотиреоз выявлен у 64 детей (46,38%): из них явный у 30 (21,74%) детей, субклинический - у 34 детей (24,64%). Эти показатели выше, чем данные других авторов (25%-39%, из них явный в 1213% случаев) [КаШБоп М., е1 а1, 1975; Маепраа 1., е1 а1, 1985; .1агига1апа5тси1 Б., с1 а1., 2001; КаёеП1 I е1 а1, 2006]. У пациентов с явным гипотиреозом достоверно чаще, чем при субклиническом гипотиреозе и в эутиреоидном состоянии выявлялись задержка роста и полового развития. Достоверных отличий в частоте встречаемости задержки роста, полового развития, анемии, поражений сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца (НРС) и миокардиодистрофия (МКД)), гиперлипидемии у детей в эутиреоидном состоянии и с субклиническим гипотиреозом не выявлено, см. таб. 3.

Таблица 3

Клинические и лабораторные изменения у детей с АИТ с различной функцией ЩЖ ____

1. Эутиреоз, % 2. Субклинический гипотиреоз, % 3. Явный гипотиреоз, % Р

Задержка роста 8,69 8,82 26,66 Р( 1,2-3) <0,05

Избыток веса 18,8 38,23 40,00 Р(.-3) >0,05

Задержка полового развития 11,59 8,82 60,00 Р(з-1,2) <0,05

Анемия 12,0 10,71 23,07 Р(1,2.3) <0,05

Гиперлипидемия 25 16,66 61,53 Р(|,2-3) <0,05

НРС и/или МКД 19,5 32,00 53,84 Р(1_з) >0,05

Частота встречаемости явного гипотиреоза у детей раннего возраста составила 100,0%, и была достоверно выше, чем у пациентов препубертатного периода и подростков. У 83,33 % детей дошкольного возраста при манифестации заболевания также обнаруживался гипотиреоз (в том числе у 50,00% - явный), что было достоверно выше по сравнению с подростками. У детей младших классов и подростков при манифестации заболевания половина и более детей имели эутиреоидное состояние. Примечательно, что гипертиреоз наблюдался только у девочек - подростков.

Функциональное состояние ЩЖ у детей различных возрастных групп представлено на рис. 1.

1-3 года 4-7 лет 8-11 лет 12-18 пет

□ эутмреоз в субклинический гипотиреоз □ явный гипотиреоз □ гипертиреоз

Рис. 1. Функция ЩЖ у детей с АИТ при манифестации заболевания.

Частота выявления и титры АТ-ТГ, АТ-ТПО, а также частота типичных нарушений УС-структуры ЩЖ у детей разных возрастных групп достоверно не различались.

Нами была проведена оценка функционального состояния ЩЖ у детей с различным стажем АИТ в динамике заболевания при отсутствии терапии Ь-тироксином или через 2 месяца после ее отмены. При анализе частоты различных функциональных состояний ЩЖ у больных с разной длительностью АИТ мы отметили устойчивую тенденцию к увеличению частоты явного гипотиреоза, снижению частоты эутиреоидного состояния, причем достоверность этих изменений была характерна для пациентов с длительным катамнезом заболевания.

За время наблюдения у пациентов с небольшим стажем заболевания (до 3,6 лет) было отмечено, что у 68,49% детей функция ЩЖ оставалась неизменной: большинство детей с нормальным функциональным состоянием в начале наблюдения остались в эутиреоидном состоянии и к концу наблюдения, подавляющее большинство пациентов с манифестным гипотиреозом в начале заболевания сохраняли его в дальнейшем. У 31,51% детей с течением заболевания функциональное состояние ЩЖ изменялось, в том числе у половины - нормализовалось. При оценке индивидуальной динамики функции ЩЖ было выявлено, что 43% детей с первичным субклиническим гипотиреозом способны спонтанно восстановить функцию, а 24% ее ухудшить; около 70% пациентов с гипертиреозом со временем самостоятельно восстанавливают функцию до эутиреоидной. Таким образом, дети, манифестировавшие субклиническим гипотиреозом или

гипертиреозом, в 43-70 % случаев в первые годы болезни способны к самостоятельному восстановлению функции ЩЖ.

За время наблюдения пациентов со стажем заболевания до 6,6 лет были получены сходные результаты - у 68,75% детей функция ЩЖ оставалась неизменной, у 31,25% детей функциональное состояние ЩЖ изменялось: 12,50 % пациентов нормализовали функцию ЩЖ, 18,75% детей ее ухудшили. При оценке индивидуальной динамики было выявлено, что 60% детей с субклиническим гипотиреозом способны к самостоятельному восстановлению функции ЩЖ.

При оценке функции ЩЖ у пациентов с длительным стажем АИТ (в среднем 10 лет) было отмечено, что к концу наблюдения эутиреоидное состояние сохраняет только 53% пациентов, заболевших в детском возрасте. Пациенты, в момент манифестации имевшие субклинический гипотиреоз, вероятно, с течением времени имеют волнообразные изменения уровня ТТГ: у всех пациентов этой группы за все время наблюдения уровень ТТГ варьировал от нормального до умеренно повышенного, 40% больных к концу наблюдения имели эутиреоидное состояние.

Нами проведен анализ частоты появления других диагностических критериев у 24 больных с диагнозом АИТ, имеющим вероятностный характер. За первые 3 года наблюдения более чем у половины детей этой группы (54,17%) появился третий обязательный диагностический критерий. Отмечено, что при наличии АТ-ТПО достоверный АИТ у пациентов возникает в 100% случаев, при наличии нарушенной функции (гипотиреоз) в 66,67% случаев, при типичных нарушениях УС-структуры ЩЖ - в 42,10%, и наличии зоба в 45,00% случаев.

В отечественной и зарубежной литературе в последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости заместительной терапии L-тироксином при субклиническом гипотиреозе. Некоторые авторы полагают, что в данном случае пациенты нуждаются в лечении с целью исключения отрицательного влияния асимптоматической хронической гипотироксинемии на состояние здоровья, репродуктивную функцию и интеллектуальную активность [Касаткина Э.П., 2002; Петунина H.A., 2002]. Согласно Консенсусу «АИТ у детей» (от 07.06.2002 года), дважды подтвержденный субклинический гипотиреоз, а также зоб больших размеров в детском возрасте требуют проведения заместительной терапии L-тироксином. Кроме того, единого мнения о необходимости использования L-тироксина с целью подавления аутоиммунного процесса в ткани щитовидной железы не существует. По мнению ряда авторов, назначение L-тироксина в указанной ситуации является вполне оправданным: за счет торможения секреции ТТГ гипофизом препараты тиреоидных гормонов снижают стимуляцию ЩЖ и высвобождение антигенов из ее ткани, а, следовательно, и синтез антитиреоидных AT [Касаткина Э.П., 2002]. Нами проведена оценка инструментальных показателей (увеличение объема ЩЖ от верхней границы нормы (разы), УС-структура ЩЖ) и серологических маркеров (АТ-ТГ, АТ-ТПО) у детей с различным функциональным состоянием ЩЖ при АИТ

на фоне терапии Ь-тироксином (п=62) и без лечения (п=39). Средняя длительность терапии составила 33,35±3,35 мес. У пациентов в эутиреоидном состоянии с течением заболевания не выявлено достоверных колебаний объема ЩЖ, изменений УС-картины, снижения уровня АТ-ТПО независимо от проводимой терапии. В ходе заболевания обнаружено достоверное уменьшение частоты встречаемости АТ-ТГ, однако взаимосвязи между снижением АТ-ТГ и приемом Ь-тироксина не отмечено. В ходе заболевания у детей с субклиническим гипотиреозом достоверного снижения объема ЩЖ, титров АТ-ТГ, АТ-ТПО не получено независимо от лечения. Более того, в группе пациентов, принимавших Ь-тироксин, к концу наблюдения достоверно увеличилась частота типичных УС - нарушений структуры ЩЖ. Все пациенты с явным гипотиреозом находились на заместительной терапии. К концу наблюдения в данной группе детей отмечено достоверное уменьшение объема ЩЖ, улучшение УС - структуры, снижение частоты выявляемое™ АТ-ТГ. Однако частота встречаемости АТ-ТПО значимо не изменилась, несмотря на проводимое лечение. По нашим данным, у детей с АИТ возможность нормализации уровня АТ-ТГ, АТ-ТПО существует на всех этапах наблюдения и не зависит от функции ЩЖ и наличия заместительной терапии. Таким образом, прием Ь-тироксина в детском возрасте с целью получения «супрессивного эффекта» в ткани ЩЖ и нормализации уровня АТ-ТГ, АТ-ТПО не рационален. Единственным безусловным показанием к назначению тиреоидной терапии при АИТ является наличие явного гипотиреоза.

Выводы.

1. АИТ у детей раннего и дошкольного возраста, как правило, манифестирует гипотиреозом.

2. Достоверных различий в частоте встречаемости основных клинических, биохимических, и ЭКГ-нарушений между больными АИТ с субклиническим гипотиреозом и в эутиреоидном состоянии не выявлено

3. Функция ЩЖ у детей и подростков с АИТ может меняться с течением времени, и при субклиническом гипотиреозе и гипертиреозе в половине случаев спонтанно восстанавливаться. С течением АИТ у детей и подростков увеличивается частота явного гипотиреоза.

4. Достоверного изменения размеров и УС-структуры ЩЖ, снижения уровня АТ-ТГ, АТ-ТПО у пациентов в эутиреоидном состоянии и с субклиническим гипотиреозом при лечении Ь-тироксином не выявлено.

5. АТ-ТГ, АТ-ТПО у пациентов с АИТ и ДТЗ встречаются с одинаковой частотой и их выявление не определяет прогноз течения АИТ. АТ-рТТГ у детей с АИТ встречаются достоверно реже, чем у больных ДТЗ.

6. Наиболее значимым диагностическим признаком АИТ является повышенный титр АТ-ТПО.

Практические рекомендации:

1. Дети с АИТ, находящиеся в состоянии эутиреоза и субклинического гипотиреоза, не нуждаются в обязательном назначении терапии препаратами Ь-тироксина, однако требуют регулярного мониторинга функции ЩЖ.

2. Исследование АТ-ТГ, АТ-ТПО у пациентов с АИТ в динамике заболевания нецелесообразно.

3. Определение АТ-рТТГ у детей при АИТ с нормальной и пониженной функцией ЩЖ нерационально, так как не имеет диагностической и прогностической ценности. При гипертиреозе исследование данного вида антител может иметь дифференциально-диагностическое значение.

4. Пациенты с диагнозом АИТ, имеющим вероятностный характер, нуждаются в диспансерном наблюдении эндокринолога и требуют ежегодного обследования.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Федорова Н. В. Особенности течения аутоиммунного тиреоидита у детей./ Скородок Ю. Л., Федорова Н. В. // Материалы 3 Всероссийского тиреоидологического конгресса. - 2004- с.57.

2. Федорова Н. В. Диагностическая значимость различных видов антител у детей с аутоиммунным тиреоидитом. / Федорова Н. В., Скородок Ю. Л., // Медицинская иммунология -2006- т.8-№ 2-3-С.236

3. Казаченко Н. В. Определение антител к рецептору тиреотропного гормона у детей с аутоиммунным тиреоидитом. / Скородок Ю. Л., Казаченко Н. В.// Материалы конференции «Задачи детской эндокринологии в рамках национального проекта здоровье»- 2007-с. 71.

4. Казаченко Н. В. Особенности течения аутоиммунного тиреоидита у детей раннего возраста. / Скородок Ю.Л., Казаченко Н. В.// Сборник тезисов 2 Междисциплинарного конгресса «Врач.Ребенок.Лекарство» -2007- с.56.

5. Казаченко Н. В. Особенности манифестации аутоиммунного тиреоидита у детей и подростков. / Скородок Ю. Л., Плотникова Е. В., Казаченко Н. В.// Вопросы практической педиатрии.-2009-т.4-№5, с.59-61.

6. Казаченко Н. В. Функциональное состояние щитовидной жлезы и эффективность тиреоидной терапии при аутоиммунном тиреоидите у детей. / Скородок Ю. Л., Плотникова Е. В., Казаченко Н. В., Шабалов Н. П. // Педиатрия.-2009-т.88 -№6, с.27-31.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 02.02.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 5507Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76