Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Особенности суточной динамики гликемии и вегетативной регуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Демидова Татьяна Александровна

ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОЙ ДИНАМИКИ ГЛИКЕМИИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.02 - эндокринология 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 МАЯ 2015

005569385

Санкт-Петербург - 2015

005569385

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Кицышин Виктор Петрович, профессор 1 кафедры (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

доктор медицинских наук профессор Халимов Юрий Шавкатович, начальник кафедры военно-полевой терапии - заместитель главного терапевта МО РФ ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Башнина Елена Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии имени В.Г. Баранова ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Карпенко Михаил Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-лечебной работе ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится ©(^ июня 2015 г. в <//часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.06 при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации и на официальном сайте академии www.vmeda.org

Автореферат разослан « 0 » I. 1-2015 г.

Ученый секретарь совета

Доктор медицинских наук / Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Несмотря на значительные успехи в области диабетологии, достигнутые за последние десятилетия, наряду с ростом частоты случаев сахарного диабета (СД) 2 типа, неуклонно увеличивается и количество сосудистых осложнений этого заболевания, определяющих высокие показатели инвалидизации и летальности среди пациентов (Аметов А. С., 2013). Кроме того, по данным эпидемиологических исследований, у 50% больных и более на фоне проводимой терапии не удается достичь целевых показателей углеводного обмена (Saydah S. H., 2004; Grant R. W., 2005). В связи с высокой частотой позднего выявления диабета, данное заболевание в недалеком будущем может стать главной проблемой национальных систем здравоохранения большинства развитых стран (Шустов С. Б., 2012).

Начало развития диабетических ангиопатий часто приходится на период латентно протекающей болезни, а манифестация и дальнейшее течение диабета сопровождается неуклонным их прогрессированием. Именно поэтому, разработка технологий раннего распознавания СД 2 типа, всестороннее изучение патогенетических аспектов возникновения различных нарушений углеводного обмена с целью учета конкретных механизмов формирования болезни и применения персонифицированного подхода к выбору сахароснижающей терапии являются наиболее актуальными задачами современной диабетологии (American Diabetes Association Professional Practice Committee., 2013).

В основе развития осложнений СД лежат хроническая гипергликемия и повышенная вариабельность уровня глюкозы (ГК), ведущие к неферментативному гликозилированию белков и оксидативному стрессу. Анализ последних данных указывает на то, что вариабельность ГК плазмы может считаться независимым фактором риска микро- и макрососудистых осложнений, а также смертности, у пациентов с СД 1 типа (Шилов А. М., 2008; Nalysnyk L., 2010). В ряде исследований показано, хотя и не столь однозначно, значение характера динамики ГК плазмы после приемов пищи на развитие сердечно-сосудистой патологии и у пациентов с СД 2 типа (Peter R., 2008; Ceriello А., 2009; Raz I., 2009). В других работах, правда, такой закономерности выявить не удалось (The NAVIGATOR Study Group., 2010), что, по нашему мнению, при кажущейся очевидности существования такой взаимосвязи, требует дополнительных научных изысканий.

Степень разработанности темы исследования

Сахарный диабет 2 типа - полиэтиологическое дисрегуляторное заболевание. При несомненной значимости генетических факторов, накапливается все больше и больше данных о роли в патогенезе заболевания нарушений регуляторных механизмов, обеспечивающих тесные взаимодействия между гормонпродуцирующими и гормончувствительными клетками (American Diabetes Association Professional Practice Committee., 2013).

Поломка любой ступени регуляции может самостоятельно вести к дисбалансу и нарушению углеводного обмена в виде отклонения уровня ГК от физиологических значений.

Вариабельность ГК плазмы характерна и для здоровых людей. Она определяется циклическими колебаниями активности физиологических процессов, участвующих в регуляции метаболизма углеводов. Тесные взаимосвязи между ними по принципу работы систем управления с обратной связью создают более или менее выраженные флуктуации, образующие характерные устойчивые паттерны на определенных временных промежутках. Примером хорошо изученной временной регуляторной модели, как в норме, так и при СД, может служить постпрандиальная динамика ГК с участием так называемого «автономного», наиболее значимого, инсулин-глюкагонового механизма (Garber A. J., 2013). Взаимосвязи других регуляторных механизмов и их роль в отклонениях ГК изучены недостаточно, хотя можно с уверенностью сказать, что автономный уровень регуляции никогда не остается без контроля. Это относится, в частности, и к гипоталамусу, вегетативной нервной системе (ВНС), являющимися интегральными, связующими звенями в регуляции гомеостаза (Bisschop Р. Н.,2015).

В экспериментальных исследованиях на животных собран большой материал о роли нарушений функционирования промежуточного, среднего, продолговатого мозга в развитии СД и его прогрессировании. Доказательства же влияния ЦНС на метаболизм ГК у человека при СД остаются достаточно ограниченными (Vidarsdottir S., 2007; Musen G., 2008; Kalsbeek А., 2010- Morris С. J., 2012).

Поскольку изучение циркадных изменений активности физиологических процессов в организме человека является одним из информативных способов оценки динамического влияния на них ЦНС, нам представилось интересным проанализировать у больных СД 2 типа с различным состоянием коронарного кровообращения суточную динамику ряда показателей, вклад нервной системы в формирование ритмов которых общепризнан. Сопоставляя выявленные особенности циркадных ритмов с параметрами динамики синхронно мониторируемой интерстициальной ГК можно, по нашему мнению, опосредованно изучить влияние ЦНС и на формирование патологического суточного ритма ГК, а также оценить роль изменений суточной вариабельности гликемии и активности ВНС в патогенезе сердечно-сосудистых и других осложнений СД у обследованных больных. Работы по данному направлению малочисленны, результаты их противоречивы (Curione М., 2005; Rodríguez-Colón S. М„ 2010; Yano Y., 2012).

Цель исследования

Используя синхронное длительное мониторирование уровня интерстициальной глюкозы, сердечного ритма и артериального давления установить особенности суточной вариабельности указанных показателей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Изучить особенности суточной динамики уровня интерстициальной глюкозы у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца и без нее методом непрерывного длительного мониторирования гликемии.

2. Исследовать особенности суточной динамики показателей артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца и без нее методом суточного мониторирования артериального давления.

3. Сравнить характер вариабельности сердечного ритма у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца и без нее в периоды суток, характерные для преобладающей активности симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы по данным суточного мониторирования ЭКГ.

4. Сравнить данные синхронной регистрации мониторируемых параметров интерстициальной глюкозы, артериального давления и вариабельности сердечного ритма с определением отличительных закономерностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от степени поражения коронарных сосудов.

Научная новизна исследования

Впервые на основании данных, полученных в ходе синхронного мониторирования уровня интерстициальной ГК, артериального давления (АД) и вариабельности сердечного ритма (ВСР), выявлены общие тенденции в динамике изученных показателей, существенно отличающиеся у больных с сочетанием СД 2 типа и сопутствующей ишемической болезнью сердца по сравнению с лицами без коронарной патологии. Выделены признаки, указывающие на существование единых механизмов формирования суточной вариабельности ГК и показателей гемодинамики, среди которых, по всей видимости, определенную роль играет функциональное состояние центральных нервных и вегетативных механизмов регуляции метаболизма.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании анализа современных представлений о роли и характере влияния центральной и вегетативной нервной системы на уровень ГК в крови осуществлено теоретическое обоснование применения длительного мониторирования уровня интерстициальной ГК в качестве методики изучения степени нарушений механизмов регуляции углеводного обмена у больных СД 2 типа, представлены перспективы по изучению индивидуальных патогенетических особенностей развития и течения заболевания.

Результаты проведенного исследования позволяют предположить наличие взаимосвязей между ночным повышением уровня ГК («с1а\¥п»-феноменом), высокой вариабельностью ГК на протяжении суток и снижением реактивности ВНС. Также показано влияние этих изменений на выраженность

коронароангиопатии у пациентов СД 2 типа. Нарушение циркадных ритмов гемодинамических показателей и параметров функционального состояния ВНС может являться одним из объективных признаков диабетической нейропатии (ДН) с уровнем поражения надсегментарных структур симпатического отдела ВНС.

Расширены показания для использования метода длительного мониторирования ГК у больных СД 2 типа в клинической практике. Для верификации ДН и уточнения уровня поражения ВНС предложено анализировать не только среднесуточные параметры волнового спектра ВСР, но и особенности их циркадной динамики.

Методология и методы исследования

Набор пациентов осуществлялся на базе 1 клиники (терапии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова в период с мая 2008 по май 2013 года. В соответствии с целью, дизайн исследования был основан на отборе пациентов обоих полов в возрастной категории 45 - 65 лет, страдающих СД 2 типа с диапазоном гликированного (HbAlc) гемоглобина 6,2 - 8,0 %, стажем диабета от 5 до 15 лет, индексом массы тела от 25 до 30 кг/м" с сопутствующей ишемической болезнью сердца и без нее. Больные, отобранные для исследования, распределялись в две группы. В 1 группу вошли 34 пациента с СД 2 типа без кардиальной патологии (группа сравнения), во 2 группу вошли 32 пациента с СД 2 типа в сочетании с ИБС. В исследование не включали больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, имеющих поздние осложнения сахарного диабета, тяжелую сердечно-сосудистую патологию, ряд сопутствующих заболеваний. Неотъемлемым условием отбора являлось нахождение пациентов на терапии метформином.

Каждый пациент, находясь в стационаре, обследовался в два этапа. Во время подготовительного периода наряду с традиционной диагностикой ИБС для окончательной верификации состояния коронарного кровообращения всем пациентам выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в покое и с нагрузкой. В результате сформирована ситуационная клиническая модель для исследования, в которой у пациентов СД 2 типа с различным функциональным состоянием коронарного кровообращения на фоне схожих среды обитания, характера жизнедеятельности, пищевого поведения, выраженности нарушения углеводного обмена, гипогликемической терапии изучались особенности циркадной динамики ГК и функционального состояния механизмов центральной и вегетативной нервной регуляции.

Всем пациентам проведено синхронное мониторирование АД и синусового ритма (CP) на протяжении минимум 24 часов. Непременным условием являлась не менее 72-часовая регистрация динамики уровня интерстициальной ГК с целью формирования индивидуального циркадного профиля гликемии. В определенном проценте случаев выполнялись и более

длительные одновременные исследования как вариабельности ГК, так и показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС).

Оценивались показатели, отражающие индивидуальный суточный профиль гликемии: средние значения ГК за сутки, день, ночь, а также за периоды с 24.00 до 04.00 часов утра, с 04.00 до 07.00 часов и с 07.00 до 9.00 часов утра, средние максимальные и минимальные значения уровня ГК за данные периоды мониторирования; средние постпрандиальные значения ГК через 1 и 3 часа после завтрака, обеда и ужина, а также средние минимальные и средние максимальные значения в это время; размах колебаний ГК в ночные и дневные часы, стандартное отклонение значений, как показатель выраженности их рассеивания (БО); циркадный индекс (ЦИ) глюкозы. Рассчитывались параметры суточного мониторирования АД: средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за дневные (с 7 до 23 часов) и ночные часы (с 23 до 7 часов), степень ночного снижения систолического (СНССАД) и диастолического (СНСДАД) давлений, индекс нагрузки повышенным систолическим (ИВСАД) и диастолическим (ИВДАД) давлениями, вариабельность АД (ВАР), величины утреннего подъема систолического (ВУПСАД) и диастолического (ВУПДАД) АД, скорость утреннего подъёма (СУП) АД. Изучались суточная динамика Я-Я интервалов с получением статистических и спектральных показателей ВСР в течение суток, в дневные (12.00-23.00) и ночные (23.00-4.00) часы, ранние утренние часы перед пробуждением (4.00-7.00) и в первой половине дня (7.00-12.00). Вычислялись статистические показатели ВСР: БЭШ, БОЛЫИ ¡БОКЫ, ТШБЗО, БОБО, рЫЫ50, коэффициент вариации (СУ), триангулярный индекс (НЯУ1). Определялись значения мощности спектральных характеристик ВСР: иЬР, УЬИ, ЬИ, НР, общая мощность спектра, нормированные значения НР и ЬР, а также интегральные показатели - индекс централизации (ИЦ), индекс активации подкорковых нервных центров (ИАП), симпато-вагальный индекс (СВИ). Анализировались ЦИ суточной динамики показателей волнового спектра.

Настоящее исследование по дизайну было одномоментным. Выполнено методом поперечного среза и осуществлялось на основе научной методологии доказательной медицины и принципов клинической эпидемиологии (Реброва О.Ю., 2006).

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных сахарным диабетом 2 типа наличие выраженного «с1а\Уп»-феномена в сочетании с повышенной вариабельностью суточной динамики интерстициальной глюкозы являются независимым фактором высокого риска формирования более значимой коронароангиопатии и ишемической болезни сердца.

2. Снижение циркадных индексов суточных ритмов глюкозы и параметров гемодинамики у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца по сравнению с пациентами без коронарной патологии обусловлено более выраженной гипореактивностью

отделов вегетативной нервной системы с нарушением ее взаимосвязующей регуляторной функции.

3. Снижение мощности низкочастотных волновых составляющих вариабельности сердечного ритма и исчезновение циркадной динамики УЬР волн указывают на наличие нарушений функционирования надсегментарных структур вегетативной регуляции, что является одним из проявлений диабетической автономной нейропатии.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность полученных автором результатов определяется достаточным объемом и репрезентативностью выборок обследуемых пациентов, а также высокой информативностью использованных в работе методов обследования. Методы математической обработки полученных данных адекватны поставленным задачам. Дизайн исследования и задачи соответствуют определенной автором цели. Выводы и практические рекомендации целиком основаны на полученных в работе результатах.

Основные результаты и положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины» (Санкт-Петербург, '2010 год), Всероссийской научно практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2010 год), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов, (Москва, 2012 год), VII Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2015 год).

Личное участие автора

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, осуществлен отбор пациентов в обследуемые группы. Самостоятельно выполнялись исследования непрерывного длительного мониторирования глюкозы, суточного мониторирования артериального давления и сердечного ритма, анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных результатов, подготовка материалов к публикациям и написание диссертации.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 16 рисунками. Библиография включает 22 отечественных и 194 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Сравнение полученных результатов непрерывного суточного мониторирования ГК, выполненных у лиц с СД 2 типа без ИБС и в сочетании с ней выявило наличие существенных различий по ряду показателей.

Средний уровень ГК в дневное время не отличался среди пациентов обследуемых групп, тогда как показатель средненочного уровня (таблица 1) оказался достоверно выше (р<0,01) в группе больных с сочетанием СД 2 типа и ИБС по сравнению с значением в группе без коронарной патологии. В группе пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 типа (2 группа) размах гликемии днем был достоверно выше, чем у пациентов с СД 2 типа в контрольной группе (р<0,001). Такая же тенденция отмечена и при анализе размаха гликемии в темное время суток. При сравнении величины стандартного отклонения в двух исследуемых группах выявлено достоверное увеличение данного показателя в группе больных с ИБС по сравнению с пациентами, имеющими только патологию углеводного обмена (р<0,05). ЦИ гликемии, отражающий степень снижения уровня ГК в ночные часы, оказался статистически значимо (р<0,01) ниже в группе лиц с диабетом и сопутствующей ИБС по сравнению с контрольной группой.

Таблица 1 - Показатели суточной динамики уровня интерстициальной глюкозы по данным длительного непрерывного мониторирования глюкозы в обследованных группах __

Показатели Обследуемые п эуппы больных Р-уровень различий

СД 2 типа без ИБС (1 группа) N=34 Median [10-90%], М+а СД 2 типа с ИБС (2 группа) N=32 Median [Ю-90%], М+а

Средние значения глюкозы 4-7 утра, ммоль/л 7,5±2,3 8,9±2,2 Р<0,05

Средние значения глюкозы 7-9 утра, ммоль/л 7,8±2,6 9,6±2,3 Р<0,05

Среднеквадратичное отклонение, ммоль/л 1,71 [0,6-4,4] 2,2 [0,5-5,8] Р<0,05

Средненочной уровень глюкозы, ммоль/л 7,64 [5,3-12,5] 8,95 [5,9-9,5] Р<0,01

Циркадный индекс гликемии, усл. ед. 1,08+0,3 0,91 ±0,2 Р<0,01

В ранние утренние часы, время перед пробуждением пациентов, отмечено появление различий в уровнях ГК с статистически значимым повышением средних значений в группе с СД 2 типа и сопутствующей ИБС против контрольной группы (р<0,05). При отсутствии достоверной разницы между средними значениями минимального уровня ГК в это время, получены значимые отличия по средним максимальным значениям показателя (р<0,01).

Выявленная тенденция с нарастанием ГК прослежена и в период после пробуждения до первого приема пищи (р<0,01).

Постпрандиальная динамика ГК через 1 час после завтрака на фоне приема метформина не отличалась в обследуемых группах. Не было выявлено значимых различий и через 3 часа после утреннего приема пищи (р>0,05). Послеобеденные колебания гликемии характеризовались более выраженной вариабельностью у больных с ИБС. Так, при отсутствии значимых различий между средними значениями ГК и их минимальным уровнем через 1 час после обеда, пиковые уровни в этот период времени оказались выше во 2-ой группе по сравнению с контрольной (10,6+3,6 ммоль/л против 8,6+3,1 ммоль/л соответственно, р< 0,05). Через 3 часа после обеденного приема пищи в группе с сопутствующей ИБС сохранялось больше пациентов с высокими пиковыми уровнями гликемии по сравнению с контрольной группой (11,4+3,3 ммодь/л против 8,8+2,5 ммоль/л соответственно, р<0,01).

Таким образом, у больных с СД 2 типа и сопутствующей ИБС отмечено достоверное, нарастание гликемии с ночного времени суток к утренним часам, отражающее формирование в этой группе «с1а\уп»-феномена, или симптома «утренней зари», который у пациентов с СД 2 типа без ишемической болезни сердца оказался менее выраженным. Среди постпрандиальных колебаний глюкозы в различные периоды суток в группе с ИБС отмечены более выраженные флуктуации в послеобеденное время, что может указывать на различия в этот период функционального состояния участвующих в метаболизме экзогенно поступившей глюкозы регуляторных механизмов.

Анализ результатов суточного мониторирования АД, выполненных у лиц с СД 2 типа без ИБС и в сочетании с ней также выявил наличие существенных различий по ряду показателей.

При отсутствии в обследуемых группах значимых расхождений по значениям среднего САД в дневное время установлено достоверное повышение среднего САД ночью у больных СД 2 типа с сопутствующей коронарной патологией (128,1 [107-154] мм рт. ст. в 1-ой группе против 135,4 [109,0-190] мм рт. ст. во 2-ой группе соответственно, р<0,05). ИВСАД в ночное время оказался выше у больных СД 2 типа и ИБС (р<0,01). ИВДАД, при отсутствии отличий в дневные часы, во 2-ой группе достоверно повышалась в ночное время (50,9 [0-98,0] мм рт. ст. в 1-ой группе против 66,6 [0-100] мм рт. ст. во 2-ой группе соответственно, р<0,05).

Таким образом, в группе диабетологических больных с ИБС снижение САД в ночные часы оказалось недостаточным, в это же время чаще выявлялось, по сравнению с больными контрольной 1-ой группы, повышенное ДАД.

Сопоставление показателей ВАР САД, как в дневные, так и в ночные часы, не обнаружило достоверных различий между пациентами обследуемых групп. Анализ ВАР ДАД показал (рисунок 1), что в ночной период данный показатель оказался достоверно ниже во 2-й группе по сравнению с 1-ой (р<0,05). В дневное время значимых отличий установлено не было. При изучении ВУП САД отмечено достоверное снижение значений параметра в

группе больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС по сравнению с контрольной группой (27,2 [0-50,0] мм рт. ст. против 37,6 [19-57,0] мм рт. ст. соответственно, р<0,01). Соответствующая динамика выявлена и у показателя ВУП ДАД в обследуемых группах (р<0,05). Показатели СУП, как систолического, так и диастолического АД оказались значимо ниже во 2-ой группе (5,7 [0-13,6] мм рт. ст./ч против 8,3 [1,0-15,0] мм рт. ст./ч в контрольной группе соответственно для СУП САД в качестве примера, р<0,05).

СУПСАД СУПДАД ВУПСАД 8УПДАД мгсжд мредд вардад мрдад снсад снсдад

1де«1 1«оч») (««*)

А Б

Рисунок 1 - Характер утренней динамики уровня АД в обследованных группах (А), динамика вариабельности АД в различные периоды суток у обследованных лиц (Б).

Условные обозначения: *, ** - статистические значимые различия между показателями в обследованных группах (*р<0,05; ** р<0,01). Аббревиатура: см. список сокращений.

Во 2-ой группе ЧСС, являющаяся интегральным показателем состояния регуляторных влияний на синусовый ритм, оказалась выше в ночное время по сравнению с 1-ой группой. В утренние часы после пробуждения прирост ЧСС у больных с коронарогенным заболеванием сердечной мышцы был ниже, что, в совокупности, указывает на сужение диапазона колебаний значений ЧСС у этих больных в переходный период от сна к физической активности. Несмотря на снижение вариабельности, у пациентов 2-ой группы, как и в 1-ой, сохранялся суточный ритм динамики ЧСС, характерный для здорового человека.

При сравнении параметра БОНЫ, отражающего степень рассеивания всех Я-Я значений относительно математического ожидания и характеризующего, по мнению большинства авторов, функциональное состояние симпатического отдела ВНС, также выявлены определенные статистически значимые различия в некоторые временные периоды. В целом, за сутки, у пациентов с сочетанием ИБС и СД 2 типа данный показатель оказался существенно ниже, чем у пациентов с СД 2 типа без ИБС (122,0 [38,1-294.0] мс против 152,0 [78,4-220,9] мс соответственно, р<0,005). Снижение показателя, в первую очередь, было обусловлено уменьшением мощности рассеивания в дневное время (р<0,05), в

ночной период значимые различия между уровнями параметра обнаружены не были. При сопоставлении в обследованных группах значений ББИК в ранние утренние часы и во время после пробуждения установлено достоверное снижение показателя в период с 7 до 12 ч утра у лиц с ИБС (77,3 [28-124] мс против 105,3 [31,0-187,5] мс соответственно, р<0,01). При анализе внутригрупповых циркадных особенностей динамики установлено, что у пациентов без ИБС в период с 7 до 12 ч утра отмечался существенный прирост значения параметра в отличие от группы больных с ИБС, где он оставался на низком уровне (р<0,05).

Динамика в различные периоды суток параметра 80А1\ГЫ также продемонстрировала схожие с изменениями БОИИ закономерности при сопоставлении показателя в обследуемых группах. Анализ ¡БОМЫ продемонстрировал выраженное достоверное снижение показателя в группе больных с сочетанием СД 2 типа и ИБС как за сутки (36,5 [16-60] мс против 56,1 [29-85] соответственно, р<0,005), так и в дневной (12-23 ч) период наблюдения (р<0,05). Значимое снижение параметра отмечено в этой группе и в утренние часы после пробуждения (р<0,05) по сравнению с больными диабетом 2 типа без ИБС. Особенностью циркадной динамики показателя в 1 -ой группе по сравнению со 2-ой было достоверное повышение его уровня с ночи к утреннему периоду с пиком значений в это время по сравнению с дневными часами (р<0,01).

Поскольку статистические параметры БОИМ, 80А1\ГЫ, ¡ЗОАКЫ отражают, главным образом, колебания ЧСС около среднего значения в анализируемые интервалы времени, можно утверждать, что у больных с СД 2 типа и сопутствующей ИБС амплитуда вариабельности ЧСС на протяжении суток снижена по сравнению с контрольной группой. Происходит это преимущественно за счет изменения ВСР в дневное время, и, особенно, в утренние часы после пробуждения. Также у обследованных пациентов с ИБС по сравнению с контрольной группой меняется циркадный ритм вариабельности ЧСС с существенным снижением значений ряда вышеперечисленных показателей в период с 7 до 12 часов утра.

При сопоставлении значений ЦИ ЧСС отмечено достоверное его снижение у лиц с СД 2 типа и сопутствующей коронарной патологией по сравнению с больными без ИБС (1,2 [1,03-1,3] усл. ед. против 1,3 [1,2-1,4] усл. ед. соответственно, р<0,05). Средние значения максимальной ЧСС в дневные часы в группе с ИБС оказались значимо ниже, чем в контрольной группе (117,0 [104-128] уд. в мин против 139,5 [111-156] уд. в мин соответственно, р<0,05), а в ночные часы выше (55,5 [46-64] уд. в мин против 51,5 [45-65] уд. в мин соответственно, р<0,05). Полученные данные также указывают на наличие во 2-ой группе снижения вариабельности ЧСС не только на коротких временных участках, но и на протяжении суток.

При анализе показателей вариабельности последовательных Л-Л интервалов также выявлены ряд различий в обследованных группах. При отсутствии достоверных изменений параметра ЯМББО в среднем за сутки и за

дневной период, в ночные часы (с 23 до 4 ч утра) отмечено достоверное снижение его значений у больных СД 2 типа с сопутствующей коронарной патологией по сравнению с контрольной группой (25,0 [9,9-45] мс против 33,9 [11,9-68,0] мс соответственно, р<0,05). В утренние часы сохранялись статистически значимые снижения уровня ЯМББО у пациентов с сочетанием диабета и ИБС (р<0,05).

Сопоставление параметра pNN50 в обследуемых группах, при явной тенденции к снижению у лиц с ИБС, не позволило выявить достоверных различий среди среднесуточных и дневных (с 12 до 23 часов) значений. У больных 2-ой группы отмечено достоверное снижение параметра в ночные часы (р<0,05). В часы после пробуждения в этой группе также отмечается выраженное снижение р>ПМ50 (1,7 [0,1-6] % во 2-ой группе против 6,0 [0,3-20,6] % в 1-ой, р<0,05). Суточный ритм параметра р>ЛЧ50 со снижением значений в ночное время был сохранен в обеих группах, однако и в той, и в другой отсутствовало характерное для здоровых людей достоверное повышение значений показателя в ранние утренние часы непосредственно перед пробуждением.

Таким образом, среди пациентов, страдающих СД 2 типа в сочетании с коронарной патологией, имеется существенное снижение последовательной вариабельности Я-Я интервалов по сравнению с лицами без ИБС.

Таблица 2 - Количественные показатели общей вариабельности К-К интервалов в различные периоды суток по данным суточного мониторирования ЭКГ обследованных больных__

Показатели Периоды суток Обследуемые группы больных Р-уровень различий между группами

СД 2 типа без ИБС (1 группа) N=34 Median, [Ю-90%] СД 2 типа с ИБС (2 группа) N=32 Median, [10-90%]

CV, % Сутки 18,3[12,3-25,0] 13,6(5,6-17,4] р<0,001

23-04 ночи 10,4 [7,4-17,61 9,8 [4,2-13,6] р>0,05

4-7 ч ночи 7,5 [4,9-10,61 6,8 [2,6-11,7] р>0,05

7-12 ч утра 15,2 [10,7-22,3] 6,9 [3,9-9,8] р<0,01

12-23 ч дня 13,2 [8,3-17,01 10,6 [6,1-15,4] р<0,05

HRVi, усл. ед. Сутки 34,6[16,5-51,1] 27,4[9,9-37,3] р<0,05

23-04 ночи 22,2 [12,0-42,71 18,0 [8,6-25,4] р>0,05

4-7 ч ночи 17,7 [6,8-34,11 16,2 [5,5-31,51 р>0,05

7-12 ч утра 27,3(12,6-42,91 20,0[7,8-34,1] р<0,01

12-23 ч дня 26,9 [11,5-40,01 22.6 [10,3-32,9] р>0,05

При сопоставлении (таблица 2) параметра СУ в исследуемых группах в различные периоды суток отмечено значимое снижение показателя за сутки у больных с ИБС (13,6 [5,6-17,4] во 2-ой группе против 18,3 [12,3-25,0] в 1-ой группе, р<0,01). Более низкие значения коэффициента вариации по сравнению с лицами без коронарной патологии выявлены преимущественно в дневном периоде, особенно с 7 до 12 часов (6,98 [3,9-9,75] % против 15,2 [10,7-22,3] %,

р<0,01). В ночной период достоверных различий между значениями параметра в обследуемых группах не обнаружено. Сравнительный анализ значений HR Vi показал наличие более низкого его среднесуточного уровня в группе с СД 2 типа и ИБС (27,4 [9,9-37,3] усл. ед. против 34,6 [16,5-51,1] усл. ед. в группе без ИБС, р<0,05). Наиболее существенным снижение параметра отмечено в утреннее время (р<0,01). Сопоставление показателя между группами в ночной период не выявило достоверных отличий.

Таким образом, анализ количественных показателей ВСР выявил ряд особенностей у лиц с СД 2 типа и ИБС в виде достоверного снижения общей ВСР как на уровне последовательной изменчивости величины R-R интервалов, так и на более длинных временных промежутках от нескольких минут до суток. В данной группе выявлены также специфические изменения в циркадной динамике ВСР в виде существенного ее угнетения в утреннее время, в период непосредственно после пробуждения.

При сравнении среднесуточных значений показателя ULF волнового спектра, отражающего нейро-гуморальный и метаболический уровень регуляции деятельности синусового узла, отмечено существенное снижение мощности данного спектра колебаний у лиц с СД 2 типа и сопутствующей ИБС (р<0,01). Характерной особенностью циркадных изменений данного параметра в группе с ИБС по сравнению с лицами без коронарной патологии является, при отсутствии достоверных различий между значениями ULF в ночные периоды суток (р>0,05), значимое их снижение на протяжении дня. В обеих группах отмечен отчетливый суточный ритм с снижением мощности спектра в ночной период с минимальными значениями в 4-7 часов (р<0,001), и повышением в дневные часы (р<0,001). В группе пациентов с СД 2 типа и ИБС степень повышения показателя мощности ULF в утреннее время, как и на протяжении дня, оказалась достоверно ниже (р<0,005).

Таблица 3 - Характеристики показателей низкочастотного волнового спектра вариабельности сердечного ритма в различные периоды суток по данным холтеровского мониторирования обследуемых больных

Обследуемые группы Периоды суток Median [10-90%], мсек2

23-4 ночи 4-7 утра 7-12 утра 12-23 дня

СД 2 типа без ИБС (N=34) 3044 [1643-84] 2637 [934-5530] 4189 [1603-205]# 4551 [1500-7379]#

СД 2 типа с ИБС N=32 2259[529-3624] 1982 [582-3498] 2183 [590-4588] 2563 [1051-5153]

Примечание: # - различия внутри групп между значениями в дневные и ночные периоды (# - р<0,05)

Сопоставление среднесуточных значений мощности низкочастотной составляющей волнового спектра УЬИ также указывает на достоверное снижение значений в группе с ИБС по сравнению с контрольной группой (4456 [489-6188] мсек2 против 8461,3 [3392-16196] мсек2 соответственно, р<0,01). Анализ значений мощности низкочастотной составляющей волнового спектра в предполуденное время и днем отметил достоверное снижение значений параметра в группе больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС по сравнению с лицами без ИБС (р<0,001 и р<0,005 соответственно). При сравнении динамики мощности УЬР спектра в различные периоды суток (таблица 3) в группе пациентов с СД 2 типа без ИБС отмечен отчетливый суточный ритм с снижением мощности спектра в ночной период с минимальными значениями в 4-7 часов утра и повышением в утренние, а также дневные часы. В группе пациентов СД 2 типа с ИБС суточный ритм мощности УЬР с снижением в ночной период отсутствовал.

Сравнение среднесуточных показателей мощности ЬЯ спектра в обследуемых группах также обнаружило достоверное (р<0,005) его снижение во 2-ой группе (216 [50-466] мсек2 во 2-ой группе по сравнению с 958,3 [6462938] мсек2 в 1-ой). При сохранении в обеих группах отчетливого суточного ритма с повышением значений мощности в ночные часы и снижением в дневные у больных СД 2 типа и ИБС выявлены более низкие уровни его значений во все исследуемые периоды.

Среднесуточные значения показателя мощности высокочастотной составляющей спектра НИ оказались достоверно ниже во 2-ой группе при сопоставлении ее с 1-ой (р<0,05). Как и для ЬР спектра, во все исследуемые временные точки (ночные, ранние утренние часы, полуденное и дневное время) мощность НБ волн была ниже у больных с ИБС (р<0,05). В обеих группах сохранялся суточный ритм с повышением в ночное время и снижением в дневное (р<0,01).

Таблица 4 - Циркадные индексы параметров волнового спектра вариабельности сердечного ритма в обследованных группах

Показатели Обследуемые группы

СД 2 типа без ИБС N=34 МесКап, [Ю-90%] СД 2 типа с ИБС N=32 МесИап, [Ю-90%] Р-уровень различий между группами

ци иьр, % 63,9 [14,7-83,91 52,5 [-40,1-75,31 р>0,05

ЦИ УЬИ, % 32,7 [-26,4-67,4] 19,4 [-93,7-59,3] р<0,05

ЦИ % 57,7 [28,0-68,2] 34,7 [-36,4-81,01 р<0,05

ЦИ НР, % 68,1 [60,9-82,2] 49,4 [-59,6-82,01 р<0,05

При сопоставлении уровня ЦИ волновых составляющих спектра ВСР в обследованных группах (таблица 4) не выявлено достоверного его снижения

лишь для иЬР спектра (р>0,05). В группе с СД 2 типа и ИБС отмечено достоверное снижение уровня ЦИ для УЬР, ЬР и НР компонентов.

Таким образом, в группе больных с сочетанием СД 2 типа и ИБС обнаружены существенные изменения в спектре волновых характеристик ВСР с достоверным снижением мощности всех спектральных составляющих. При сохранении суточного ритма автономного контура регуляции СР (НР и ЬИ волны) в данной группе, выраженность циркадной динамики значительно уменьшилась.

Во 2-ой группе не удалось дифференцировать достоверный суточный ритм изменения мощности УЬР спектра, характерный для здоровых лиц в любой возрастной категории, и также обнаруживаемый у лиц с СД 2 типа без ИБС. Характер суточных изменений данного спектра у больных с ИБС заключался в существенном снижении колебаний в дневные часы, что, вероятно, обусловлено гипореактивностью данного звена регуляции в это время. Отмечено также снижение мощности иЬБ спектра в дневное время в группе СД 2 типа и ИБС при сохранении отчетливого суточного ритма, что также подтверждает развитие у обследованной категории пациентов гипореактивности центральных механизмов регуляции.

При сопоставлении значений интегральных параметров, отражающих активность различных отделов ЦНС в формировании динамики длительности Я-Я интервалов, также выявлен ряд особенностей в зависимости от состояния коронарного кровообращения.

Сравнение среднесуточных значений индексов ИЦ, ИАП и СВИ в обследованных группах не позволило выявить достоверных различий между ними при существовании статистически незначимой тенденции к снижению СВИ индекса, отражающего периферический уровень нервной регуляции СР, и повышению ИЦ индекса, характеризующего активность центральных отделов нервной системы. Изучение соотношения индексов в разные периоды суток выявило наличие ряда достоверных различий. В ночные периоды суток отмечено достоверное снижение значений индекса ИАП во 2-ой группе (р<0,05) с тенденциями к снижению у этих же пациентов СВИ индекса и повышению ИЦ индекса. В утренние часы (7-12 ч) установлено достоверное снижение индексов ИАП, СВ в группе СД 2 типа с ИБС (р<0,05), а также статистически незначимая тенденция к повышению ИЦ индекса. На протяжении дня (с 12 до 23 ч) отмечено существенное снижение значений СВИ и ИАП индексов и повышение индекса ИЦ (р<0,05).

Выявленные изменения указывают, по всей видимости, на перераспределение вкладов различных отделов ЦНС в регуляцию СР с тенденцией к ее централизации у больных СД 2 типа и ИБС.

Анализ в обследуемых группах корреляционных взаимосвязей между показателями суточной вариабельности ГК и параметрами ВСР за сутки выявил ряд значимых зависимостей. Установлена положительная связь средней силы между показателем БО значений ГК за сутки (г = 0,369) и тяжестью коронароангиопатии (р<0,05), а также обратная связь средней силы между ЦИ

гликемии и состоянием коронарного русла (г= - 0,360, р<0,05). Группа больных с СД 2 типа и ИБС ассоциировалась с более низкими значениями таких показателей ВСР как SDNN, SDANN, CV, параметрами волнового спектра ULF, VLF, LF. Коэффициенты корреляции между данными переменными находились в пределах сильной (р<0,01) и очень сильной (р<0,001) обратной связи. Среднесуточные значения SD гликемии тесно коррелировали в виде обратной очень сильной взаимосвязи с такими параметрами как MEAN (средний интервал R-R за сутки), RMSSD, мощность HF волн (р<0,001), отмечена также сильная обратная связь между SD гликемии и такими значениями ВСР как SDSD, HRVi, LF (р<0,01).

Между ЦИ динамики глюкозы и SD выявлена сильная отрицательная взаимосвязь (р<0,01). Единственным параметром ВСР среди статистических и волновых составляющих спектра, с которым выявлена очень сильная прямая корреляционная связь параметра ЦИ гликемии, оказалась переменная мощности HF спектра (г = 0,624, р<0,001).

Для оценки выявления возможных закономерностей в формировании исследуемой модели по влиянию особенностей суточной вариабельности глюкозы и функционального состояния ВНС на развитие ИБС у пациентов с СД 2 типа было построено рабочее решающее правило, позволяющее, на основании полученных изменений исследуемых переменных в обследованных группах, дифференцировать с статистической достоверностью обследованных больных по 2-м классам: - больным СД 2 типа с наличием или отсутствием ИБС.

В ходе разработки прогностической модели решались следующие частные задачи: определение наиболее информативных признаков и построение математической модели оценки вероятности ИБС у обследованных лиц. Для построения решающего правила методом линейного дискриминантного анализа Фишера нами использовались только переменные, измеренные в количественной шкале. Применялась совокупная матрица суточных показателей вариабельности ГК, уровней АД и статистических показателей колебаний R-R интервалов. Номинативной переменной служил признак принадлежности пациентов к обследуемым группам больных СД 2 типа с сопутствующей ИБС или без нее.

После предварительной оценки совокупности признаков были отобраны 14 наиболее информативных переменных. По выбранным признакам максимальный уровень критерия значимости составил F(14,81)=5,7667 при р<0,00001, что свидетельствует о высокой чувствительности сформированной модели. Наиболее значимый вклад в рабочую модель внесли значения таких суточных параметров ВСР как MEAN, SDSD, RMSSD, в меньшей степени -SDANN, SDNN и CV. Среди показателей суточного ритма ГК наиболее значимыми оказались: средний уровень гликемии утром натощак с 7 до 9 ч утра, среднедневные его значения, ЦИ гликемии, вариабельность ГК днем; менее весомыми - средняя гликемия в период с 23 до 4 ч ночи, вариабельность ГК ночью, уровень ГК через 1 час после обеда.

Нами также проведена попытка выявления возможных закономерностей в формировании модели ночной гипергликемии (ЦИ < 1) под влиянием особенностей функционального состояния ВНС в различные периоды суток, определяемых через анализ сначала статистических показателей ВСР в исследуемые временные промежутки, а затем - волновых составляющих спектра ВСР. Целью разработки рабочего решающего правила являлась оценка возможности дифференцировки обследованных больных СД 2 типа на лиц с 2-мя типами суточного ритма гликемии - ночным (ЦИ < 1) и дневным (ЦИ > 1).

В ходе разработки прогностической модели решалась следующая частная задача: определение наиболее информативных признаков ВСР в исследуемых периодах суток для построения математической модели суточного ритма гликемии у обследованных нами лиц.

Для построения решающего правила методом линейного дискримантного анализа Фишера использовались только переменные, измеренные в количественной шкале. Анализировалась вся матрица показателей ВСР в исследуемые периоды суток по данным холтеровского мониторирования ЭКГ. Номинативной переменной служил признак принадлежности обследуемых пациентов к противоположным циркадным профилям гликемии, полученными при длительной непрерывной многосуточной регистрации интерстициальной ГК.

После предварительной оценки совокупности признаков были отобраны 7 наиболее информативных переменных статистических показателей ВСР. По выбранным признакам максимальный уровень критерия значимости составил F(7,48)=6,5489 при р<0,00001, что свидетельствует о высокой чувствительности сформированной модели. Наиболее значимый вклад в рабочую модель внесли значения таких статистичеких параметров ВСР как SDSD в период с 4 до 7 ч утра, CV и HRVi с 23 до 4 ч ночи, pNN50 с 23 до 4 ч ночи. В меньшей степени оказались информативны суточные значения RMSSD, SDANN, и MEAN. Оценка структуры взаимосвязи между исследуемыми группами подтвердила достаточно высокое качество классификации. Квадрат расстояния Махаланобиса между рабочими группами составил 3,7026, р<0,00001.

При анализе дискриминативных признаков спектральных составляющих волновых колебаний R-R интервалов были отобраны 8 переменных. По выбранным признакам максимальный уровень критерия значимости составил F(80,47)=4,04 при р<0,001, что свидетельствует также о достаточной чувствительности сформированной модели. Среди спектральных показателей ВСР наиболее значимыми по вкладу оказались мощность ULF составляющей волнового спектра за сутки, значения мощности ULF, VLF, LF и HF в утреннее время с 7 до 12 ч. В меньшей степени оказались информативны параметры ULF спектра в ночные часы с 23 до 4 ч утра, HF составляющая, рассчитанная за сутки. Оценка структуры взаимосвязи между исследуемыми группами подтвердила достаточно высокое качество классификации. Квадрат расстояния Махаланобиса между группами составил 2,670655, р<0,0001.

Таким образом, результаты корреляционного и линейного дискриминантного анализа Фишера подтверждают данные дескриптивного анализа о том, что одним из факторов более быстрого прогрессирования коронароангиопатии и формирования ИБС у больных СД 2 типа могут быть особенности циркадной вариабельности гликемии с отсутствием снижения средненочного уровня ГК, формирования более выраженного «с!а\уп»-феномена, повышенной ночной и дневной вариабельности ГК. Выявленные изменения участвующих в регуляции работы сердца и сосудов вегетативной и центральной нервных систем в виде снижения реактивности сегментарных и надсегментарных вегетативных структур, особенно в утреннее время, могут являться как независимым фактором развития макро- и микроангиопатий, так и причиной формирования патологического циркадного ритма гликемии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ современной литературы на момент подготовки к исследованию позволил предположить, что роль ЦНС в метаболизме глюкозы также важна, как и гуморальные факторы. Динамические процессы в гипоталамусе и других отделах ЦНС, их пластичность, обеспечивают интегральное руководство гомеостазом, и «сбои» регуляции на этом уровне способны существенно изменить состояние метаболизма в целом.

Созданная в данном исследовании частная модель обследования пациентов СД 2 типа с различной степенью выраженности ангиопатии коронарного русла ставила перед собой целью проанализировать не только различия в значениях традиционных математических характеристик вариабельности ГК, но и особенности ее циркадной динамики. При большом разнообразии возможных причин развития суточной дисрегуляции динамики углеводного обмена, была сделана попытка уточнить роль ЦНС и ВНС в формировании полученных паттернов.

Следует подчеркнуть, что средний уровень НЬА1с в обследуемых группах достоверно не различался. Поэтому, полученные нами данные являются определенным подтверждением мнения ряда авторов о том, что не только гликированный гемоглобин, но и проявления суточной вариабельности ГК могут являться прогностическим фактором развития сосудистых осложнений (Моптег Ь., 2008).

Сопоставляя особенности суточной динамики интерстициальной ГК и параметров ССС у больных СД 2 типа и ИБС по сравнению с контрольной группой можно выделить общую закономерность в виде снижения циркадных индексов суточных колебаний показателей углеводного обмена и гемодинамики. Поскольку в формировании 24-часовых ритмов ведущая роль принадлежит нервной системе, правомерно предположить существование патологических особенностей ее функционирования у обследованных больных СД 2 типа и выраженной коронароангиапатией, ведущих к образованию нарушенной циркадной модели (Ни К., 2011; РаЬЫап Р., 2013).

В нашей работе при изучении общей ВСР был выявлен ряд особенностей у лиц с СД 2 типа и ИБС в виде достоверного ее снижения как на уровне последовательной изменчивости величины Я-Я интервалов, так и на более длинных временных промежутках (от нескольких минут до суток). Нарушение суточного ритма мощности УЬБ волн у пациентов с нарушением углеводного обмена и выраженной ангиопатией указывает, вероятно, на формирование гипорективности регуляторных процессов в гипоталамо-эпифизарной области.

В нашей работе отличительной особенностью медикаментозного лечения больных СД 2 типа с ИБС по сравнению с контрольной группой являлось применение р1-селективных адреноблокаторов. Данная группа лекарственных средств выборочно блокирует р1 -рецепторы, расположенные преимущественно в сердце. Считается, что влияние р-блокаторов на ВСР характеризуется снижением ЧСС, увеличением общей вариабельности СР преимущественно за счет показателей гМБЗО, р1ЧЫ50, НР, в меньшей степени ЬР, УЬР, снижением коэффициента ЬР/НР (Тепляков А.Т., 2004 ; Бе^ееуа О. V., 2014). По данным нашего исследования у пациентов с СД 2 типа и ИБС отсутствовало достоверное снижение среднесуточного и дневного ЧСС, в ночной период суток средняя ЧСС оказалась даже выше по сравнению с лицами контрольной группы. Спектр вариабельности СР у больных с ИБС оказался существенно снижен, как и мощность волновых компонентов ВСР. Можно предположить, что отсутствие гемодинамического ответа на прием Р1-селективных адреноблокаторов у больных 2-ой группы обусловлено выраженной гипореактивностью, или атоничностью, парасимпатического отдела ВНС (ПНС). Атоничность ПНС может быть причиной и столь выраженного снижения ВСР в группе больных СД 2 типа и ИБС (Бе^ееуа О. V., 2008).

Таким образом, получены данные об особенностях суточной вариабельности ГК, функционального состояния ССС, ВНС у пациентов с СД 2 типа и выраженной ангиопатией коронарных сосудов.

Перспектива дальнейшей разработки темы исследования Последующие исследования позволят еще больше приблизиться к пониманию роли нарушений функционирования ЦНС как в становлении СД 2 типа, так и в развитии его осложнений. Остается не до конца ясным, являются ли выявленные в нашем исследовании изменения следствием более быстрого прогрессирования ДН в обследуемой группе, либо у данных лиц СД и его осложнения развивались уже на скомпрометированных гипоталамических и вегетативных регуляторных процессах.

Поскольку формирование выраженного «с1а\уп»-феномена и повышенной вариабельности ГК ассоциируются с макро- и микроангиопатиями, необходимы дальнейшие исследования по выявлению патогенетических механизмов их формирования, а так путей их коррекции.

Выводы

1. У больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца по сравнению с пациентами без ишемии миокарда выявлены общие закономерности суточной динамики интерстициальной глюкозы, гемодинамических и вегетативных параметров, указывающие на существование интегрального патогенетического механизма развития нарушений суточного ритма состояния углеводного обмена, а также функционирования сердечнососудистой и вегетативной нервной систем.

2. Характерными особенностями суточного профиля гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне ишемической болезни сердца по сравнению с пациентами без. клинически значимых изменений коронарных артерий является более выраженный подъем уровня интерстициальной глюкозы в утренние часы и повышенная вариабельность гликемии в течение суток.

3. Особенностями изменений суточной динамики показателей артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца по сравнению с лицами без коронарной патологии являются снижение суточного индекса, величины и скорости утреннего подъема систолического и диастолического артериального давления.

4. Развитие ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциировано с изменениями вегетативной регуляции сердечного ритма, которые характеризуются снижением значений статистических показателей вариабельности длительности кардиоинтервалов, параметров частотно-волнового спектра, а также изменением их циркадной динамики в виде существенного угнетения в утреннее время.

5. Гипореактивность вегетативной нервной системы и дисрегуляторные процессы в гипотапамических центрах управления циркадным ритмом углеводного обмена играют существенную роль в формировании у больных сахарным диабетом 2 типа и ишемической болезнью сердца повышенной тканевой инсулинорезистентности и гипергликемии в утренние часы.

Практические рекомендации

1. С целью повышения информативности оценки состояния углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа при проведении суточного мониторирования интерстициальной глюкозы, необходимо определять дополнительные параметры: средние уровни гликемии в ночное время, в период с 4 ч утра до момента пробуждения, в утренние часы до первого приема пищи, а также оценивать выраженность и длительность постпрандиальной гипергликемии на протяжении дня с помощью исследования площади под кривой. Более значимое нарастание гликемии в указанные периоды суток и после еды указывает на более существенные нарушения циркадной системы регуляции углеводного обмена, что имеет отрицательное прогностическое значение в отношении риска развития ишемической болезни сердца.

2. Дополнительным способом оценки эффективности сахароснижающей терапии у больных СД 2 типа с помощью суточного мониторирования

гликемии является определение циркадного индекса интерстициальной гликемии по формуле:

ЦИГ= ГИд/ГИн, где ЦИГ - циркадный индекс гликемии (усл.ед.); ГИд -средний уровень интерстициальной глюкозы в период бодрствования (ммоль/л); ГИн - средний уровень интерстициальной глюкозы ночью, в период с момента отхода ко сну до первого приема пищи (ммоль/л).

Снижение гликемического ЦИ < 1 усл.ед. на фоне приема сахароснижающих препаратов следует считать фактором, повышающим риск развития и прогрессирования у больных сахарным диабетом 2 типа макро- и микрососудистых осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Демидова, Т. А. Возможности использования суточного мониторирования ЭКГ в ценке выраженности диабетической кардиоваскулярной нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа / Т.А. Демидова, Ю.Ш. Хагтимов, В.П. Кицышин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины». — СПб., 2010. — 171с.

2. Демидова, Т.А. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа в ранние утренние часы / Т.А. Демидова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины». — СПб., 2010. — 172 с.

3. Демидова, Т.А. Функциональное состояние вегетативной нервной системы и гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа пожилого возраста в ранние утренние часы / Т.А. Демидова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин, Л.М.Добровольская // Профилактика и клиническая медицина «Терапевтические проблемы пожилого человека». — СПб., 2011. — 204 с.

4. Демидова, Т.А. Взаимосвязь между вариабельностью суточных показателей гемодинамики и гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа / Т.А. Демидова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин, Л.М.Добровольская // VI Всероссийский конгресс эндокринологов «Сборник тезисов». — М., 2012. — 102 с.

5. Демидова, Т.А. Особенности суточной вариабельности гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа с сопутствующей ишемической болезнью сердца по данным непрерывного длительного мониторирования глюкозы крови / Т.А. Демидова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // VI Всероссийский Диабетологический конгресс «Сахарный диабет в XXI веке-время объединения усилий» «Сборник тезисов». — М., 2013. — 139 с.

6. Демидова, Т.А. Особенности вариабельности артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от суточного профиля динамики глюкозы (СвМ) и наличия ишемической болезни сердца / Т.А. Демидова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // Всероссийская научно -практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и

лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». — СПб., 2014. — 90 с.

7. Демидова, Т.А., Кицышин В.П., Халимов Ю.Ш. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных сахарным диабетом 2 типа с различными типами суточной динамики глюкозы по данным CGMS / Т.А. Демидова, В.П. Кицышин, Ю.Ш. Халимов // Научный электронный архив. — 2015. — URL: http://econf.rae.ru/article/9130.

8. Кицышин В.П., Халимов Ю.Ш., Демидова, Т.А. Особенности функциональное состояния вегетативной нервной системы у больных сахарным диабетом 2 типа с различными типами суточной динамики гликемии по данным CGMS / В .П. Кицышин, Ю.Ш. Халимов, Т.А. Демидова // Научный электронный архив. —2015. — URL: http://econf.rae.ru/article/9181.

9. Демидова, Т.А., Кицышин В.П., Халимов Ю.Ш. Сопоставление суточного профиля гликемии у больных с сахарным диабетом 2 типа по данным длительного непрерывного мониторирования глюкозы в зависимости от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца / Т.А. Демидова, В.П. Кицышин, Ю.Ш. Халимов // Научный электронный архив. —2015. — URL: http://econf.rae.ru/article/9180.

10. Демидова, Т.А. Сопоставление суточных профилей динамики синхронно регистрируемых параметров функционального состояния сердечно-сосудистой системы и гликемии у больных с сахарным диабетом 2 типа с различной степенью коронароангиопатии / Т. А. Демидова, В. П. Кицышин, Ю.Ш. Халимов, С. Б. Шустов // Фундаментальные исследования. — 2015. — № 1 (1) — С. 67-71.

11. Демидова, Т.А. Значимость гнпореактивности надсегментарных вегетативных нервных структур в формировании нарушений суточных ритмов гликемии и сердечно-сосудистых параметров у пациентов с сахарным диабета 2 типа и коронароангнопатией [электронный ресурс] / Т. А. Демидова, В. П. Кицышин, Ю.Ш. Халимов, С. Б. Шустов // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 2. — URL: www.science-education.ru/122-17231

12. Демидова, Т.А. Сравнение суточной динамики вегетативной регуляции сердечного ритма и гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа с различным состоянием коронарного кровообращения / Т.А. Демидова, Ю.Ш. Халимов, В.П. Кицышин // VII Всероссийский Диабетологический конгресс «Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий» «Сборник тезисов». — М., 2015. —389 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВАР - вариабельность артериального давления

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность синусового ритма

ВУП - величина утреннего подъема артериального давления

ДАД - диастолическое АД

ДН - диабетическая нейропатия

ИАП - индекс активации подкорковых центров

ИВ - индекс времени, или нагрузки повышенным давлением

ИЦ - индекс централизации

ПНС - парасимпатическая нервная система

САД - систолическое АД

СВИ - симпатовагапьный индекс

СД - сахарный диабет

СНС - степень ночного снижения артериального давления

CP - синусовый ритм

ССС - сердечно-сосудистая система

СУП - скорость утреннего подъема артериального давления

ЦИ - циркадный индекс

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

CV - коэффициент вариации, усл. ед.

HbAlc - гликированный гемоглобин

HF - высокочастотный компонент волнового спектра вариабельности

синусового ритма, мсек2 HRVi - триангулярный индекс, усл. ед.

iSDNN - среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным

участкам исследуемого периода, мсек LF - низкочастотный компонент волнового спектра вариабельности

синусового ритма, мсек2 MEAN - среднее значение R-R интервалов, мсек

pNN50 - процент пар последовательных интервалов R-R, различающихся

более чем на 50 мсек, % RMSSD - квадратный корень среднего значения квадратов разностей

длительностей последовательных R-R интервалов, мс SD - среднеквадратичное отклонение колебаний глюкозы

SDANN - стандартное отклонение средних R-R интервалов за каждые 5 минут, мсек

SDNN - стандартное отклонение от средневзвешенного среднего значения

всех R-R интервалов в исследуемый период, мсек SDSD - стандартное отклонение разностей последовательных R-R интервалов, мсек

ULF - ультранизкочастотный компонент волнового спектра

вариабельности синусового ритма, мсек2 VLF - очень низкочастотный компонент волнового спектра

вариабельности синусового ритма, мсек2

Подписано в печать 23.04.15 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 371

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.