Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Азотно-термальные минеральные ванны в курортном лечении больных ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями

На правах рукописи

БОЛАТЧИЕВ АНЗОР ХЫЗЫРОВИЧ

АЗОТНО-ТЕРМАЛЬНЫЕ МИНЕРАЛЬНЫЕ ВАННЫ В КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.С0.51. - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.00.05.- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск-2009

003474762

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Д.И. Топурия; кандидат медицинских наук A.C. Кайсинова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Л.А. Ботвинева; кандидат медицинских наук Н.Г.Уварова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Ростов-на-Дону).

Защита диссертации состоится у, 44» С/АЛА/ё^О. 2009 г. в Ту ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.015.01'при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д. 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

E.H. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца, больные сахарным диабетом являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин. Более чем у 60% больных сахарным диабетом типа 2 средняя продолжительность жизни уменьшается в связи с ранним развитием у них ИБС.

Частота развития ИБС у мужчин, страдающих сахарным диабетом, в 2 раза, а у женщин - в 3 раза превышает частоту ИБС в общей популяции. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от ИБС погибает 35% больных СД, в то же время в общей популяции ИБС является причиной смерти только у 8% мужчин и у 4% женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой частоты атеросклероза коронарных сосудов у больных СД заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всей популяции, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные атерогенные факторы. Сочетание этих социально-значимых заболеваний существенно отягощает общее состояние больных, отрицательно отражается на качестве и продолжительности их жизни. По данным Фремингемского исследования, риск развития недостаточности кровообращения в 2,4 раза выше у мужчин и в 5,1 раза выше у женщин, страдающих диабетом.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что 20% из всех больных с недостаточностью кровообращения составляют больные сахарным диабетом. В клиниках, связанных с лечением недостаточности кровообращения, число больных сахарным диабетом еще выше и достигает 30%. Эти больные относятся к наиболее тяжелой группе среди больных с недостаточностью кровообращения. Именно на них тратится от 50 до 75% всех выделяемых средств для лечения недостаточности кровообращения.

После появления осложнений ИБС шансов остаться в живых у больных сахарным диабетом значительно меньше, чем у лиц без диабета.

Агрессивное течение клинически манифестированной ишемической болезни у больных сахарным диабетом заставляет с особым вниманием относиться к возможностям первичной профилактики ИБС, к попыткам предотвратить или, по крайней мере, задержать ее развитие. Особое значение при этом приобретают методы немедикаментозной терапии, борьба с факторами, определяющими риск развития ИБС у больных сахарным диабетом типа 2.

Благоприятное влияние азотных минеральных ванн курорта Нальчик при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, атеросклерозе доказано многими исследователями. Представляет научно-

практический интерес выяснение их роли при сочетании ишемической болезни сердца с сахарным диабетом 2 типа.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать применение азотно-термальных минеральных ванн в комплексном курортном лечении больных ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические, биохимические, гормональные и электрофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями, предшествующие санаторно-курортному лечению.

2. Изучить некоторые аспекты механизма действия азотно-термальных ванн на метаболические и функциональные системы у исследуемого контингента больных.

3. Разработать оптимальные методики применения азотно-термальных ванн при ишемической болезни сердца с метаболическими нарушениями.

4. Провести сравнительную оценку качества жизни больных ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями при различных терапевтических подходах.

5. Разработать показания к использованию предложенных методик в курортном лечении при ишемической болезни сердца с метаболическими нарушениями.

Научная новизна исследования. Впервые научно обоснована возможность и целесообразность лечения сложной категории больных с со-четанной патологией - ИБС и сахарным диабетом 2 типа - на курорте Нальчик.

Впервые выявлена эффективность применения азотно-термальных ванн при ишемической болезни сердца с метаболическими нарушениями с учетом их позитивного влияния на основные механизмы развития ишемической болезни сердца и сахарного диабета 2 типа: улучшение состояния сердечно-сосудистой системы, коррекцию нарушений углеводного обмена, гормонального гомеостаза, липидного спектра крови, центральной и регионарной гемоциркуляции.

Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа при различных терапевтических подходах.

На основании полученных данных разработана лечебная методика с применением азотно-термальных ванн курорта Нальчик при ишемической болезни сердца с метаболическими нарушениями.

Установлены показания к использованию данных методик в восстановительном лечении обменных заболеваний.

Практическая н теоретическая значимость научных результатов. Для практического здравоохранения разработаны и предложены схема и метод восстановительного лечения и профилактики ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, позволяющие повысить общую эффективность курортного лечения на 15-18%. Эти научные разработки дополнят медицинскую науку новыми теоретическими представлениями в области восстановительного лечения данной категории больных, позволят расширить показания к применению азотно-термальных ванн на курорте Нальчик.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение физических факторов - климата и азотно-термальных ванн курорта Нальчик является эффективным методом курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями.

2. Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным для этой категории больных является лечебный комплекс, включающий азотно-термальные ванны.

3. Лечебный эффект азотно-термальных ванн обусловлен их воздействием на основные механизмы развития осложнений ишемической болезни сердца и сахарного диабета: улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, коррекция нарушений углеводного обмена, гормонального гомеостаза, липидного спектра крови, центральной и регионарной гемоциркуляции, нарушение которых приводит к повреждению эндотелия сосудов и прогрессированию сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа.

Апробация работы и публикации. Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2004» (Нальчик, 2004), на межвузовской научной конференции с международным участием «Современные проблемы морфологии» (Махачкала, 2005), на конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа, Железноводск, 29-30 апреля 2007 года, на региональной научно-практической конференции «Рациональные пути ре-

шения социально-экономических и научно-технических проблем региона» (Черкесск, 2008), на Всероссийском форуме «Здравница-2009» (Самара).

По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей (1 из них - в журнале, рецензируемом ВАК).

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы санаториев «Долина нарзанов», ГП «Водогрязелечебница», СКУ «Грушевая роща» (курорт Нальчик, КБР).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 223 источника (152 отечественных и 71 иностранных), иллюстрирована 30 таблицами и 7 рисунками.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач детально изучалась клиническая картина заболевания, анамнез, возможные причины и факторы риска. В начале курса курортного лечения и по его окончании всем больным проводились антропометрия, лабораторные и специальные методы исследования: клинические анализы крови и мочи, глюкоза в крови и суточный гликемиче-ский профиль ортотолуидиновым методом, глюкоза в суточной моче поляриметрическим методом, общий холестерин методом Илька, общие липиды и триглицериды биотестом «ЬасЬеша», фракции липопротеидов высокой и низкой плотности методом Блюра в модификации Покровского, рассчитывался коэффициент атерогенности (КА) по формуле, предложенной А.Н.Климовым: КА = (общий холестерин - ЛПНП) / ЛПВП. Исследована базальная инсулинемия с использованием промышленных наборов фирмы Беа-Богт (Франция-Италия) методом иммуноферментного анализа.

Суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ проводилось с использованием носимых мониторов «Инкарт 4000» (Санкт-Петербург, Россия) с полной цифровой суточной записью 3 отведений ЭКГ в начале и в конце лечения. Использовались модифицированные отведения по Небу: А (переднее), I (нижнее), О (заднее). Определялись среднее число желудочковых экстрасистол, в том числе парных за 24 часа (желудочковые аритмии 1-4а класса по Б. Лауну); среднее число наджелудочковых экстрасистол за 24 часа; среднее количество эпизодов ишемии миокарда за 24 часа; средняя длительность 1 эпизода ишемии миокарда (мин.); общая длительность эпизодов ишемии миокарда за 24 часа (мин.).

Реовазография выполнялась на компьютерном комплексе «Валента» с последующей обработкой информации. Определялись реографический

индекс (РИ), отражающий величину пульсового кровенаполнения исследуемой области; индекс ВО, характеризующий эффективность венозного оттока; дикротический индекс (ДкИ), свидетельствующий о тонусе мелких сосудов (индекс периферического сопротивления сосудов).

Оценка качества жизни больных проводилась при помощи опросника MOS 36-Iterm Short-Form Health Surwey (MOS SF-36), который имеет 8 шкал и 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы. Этот опросник предназначен для самостоятельного заполнения пациентами и отражает собственную оценку больным своего состояния. После заполнения опросника больными проводилась компьютерная обработка данных по специальной компьютерной программе.

Методы лечения. В сравнительном аспекте на фоне базисной терапии изучено действие двух лечебных комплексов:

JIK 1 (контрольная группа) 50 человек - с применением традиционной на курорте методики лечения:

• санаторно-курортный режим;

• терренкур (протяженность маршрута 600-800 метров на ровной местности без подъемов и спусков (1-II маршруты) - прогулки совершаются больными размеренным шагом, с 3-5-кратным отдыхом от 2 до 5 минут);

• лечебное питание (по диете № 9);

• лечебная физкультура;

• базисные сахароснижающие препараты (сульфаниламиды, би-гуаниды) и антиангинальные препараты.

JIK 2 (основная группа) 50 человек - на фоне лечения по 1 ЛК дополнительно назначались азотные ванны температурой 36 градусов, продолжительностью 15 минут, через день, на курс 10 процедур. При этом использовались азотно-термальные ванны курорта Нальчик, источник №6 с содержанием растворенного газообразного азота 96-98%.

Статистическая обработка материала. Полученные в результате исследований данные статистически обрабатывались на персональном компьютере с применением пакета программы STATISTICA for WINDOWS (ver.6.0.). Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: множественная корреляция, критерии Фишера, Стью-дента. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стью-дента-Фишера (t). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением находилось 100 больных сахарным диабетом 2 типа легкой и средней степени тяжести в сочетании с ишемической болезнью сердца 1-11 ФК, которые были разбиты нами на две репрезентативные группы в зависимости от назначаемого лечебного комплекса. Большинство больных (62 человека - 62%) поступили из различных регионов Российской Федерации, 38 человек (38%) являются жителями Кабардино-Балкарии. Среди них мужчин было 44 (44%), женщин 56 (56%) (рис. 1), большинство больных были люди среднего возраста (52,4±3,2 года) (рис. 2).

Чаще всего течение основного заболевания носило длительный, медленно-прогрессирующий характер, с чередованием периодов компенсации и субкомпенсации. У 70 (70%) пациентов отмечалась средняя степень тяжести сахарного диабета, у 30 (30%) - легкая. Больные с сахарным диабетом тяжелой степени и в декомпенсированном состоянии из исследования исключались.

По основным показателям (полу, возрасту, тяжести и давности заболевания, степени компенсации, массе тела) указанные группы были репрезентативны. Это позволило нам сравнивать в этих группах эффективность изучаемых лечебных комплексов.

8» Муж Жен

40-49 «¡9 50-59 М 60 и более !

Рисунок 1. Распределение больных по полу

Рисунок 2. Распределение больных по возрасту

Повышение массы тела наблюдалась у 88 (88%) пациентов, то есть подавляющее большинство больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС страдают ожирением различной степени.

Большинство больных предъявляли жалобы на жажду (60%), сухость во рту (72%), общую слабость (65%), повышенную утомляемость (63%), раздражительность (27%).

Течение сахарного диабета 2 типа часто сопровождается различными осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Наиболее характерными проявлениями диабетической ангиопатии были боли (60%) и судороги (49%) в икроножных мышцах и мышцах стоп.

Основными клиническими проявлениями ишемической болезни сердца у исследуемых больных являлись боли в области сердца (40%), одышка (19%), перебои в работе сердца (29%).В большинстве случаев боли возникали после физических и эмоциональных нагрузок. В ряде случаев наблюдались боли по типу кардиалгии, при этом прием валидола или нитроглицерина оказывался неэффективным.

У 48 больных (48%) имелась артериальная гипертензия, протекающая по типу гипертонической болезни 1-Н степени. Из них у 23 человек систолическое артериальное давление было в пределах 140-160 мм. рт. ст, у 25 -выше 160 мм рт. ст. Диастолическое артериальное давление от 90 до 100 мм рт. ст. определялось у 28 больных, у 11 больных - выше 100 мм рт ст. Столь высокие показатели АД связаны с недостаточной дозой или нерегулярным приемом гипотензивных препаратов.

Гипергликемия выявлена у 79% обследованных больных, у 21% из них гипергликемия сопровождалась глюкозурией.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -

Гипергликемия Глгокозурия БазальныйХТРИ

Рисунок 3. Показатели углеводного обмена у больных в исходном состоянии

Выявлена достоверная прямая связь между степенью ожирения и гипергликемией (г=+0,69; р<0,01), а также между этими показателями и степенью тяжести клинических проявлений - чем больше были уровень глюкозы крови и ИМТ, тем выше была степень выраженности астеноневротиче-ского синдрома, кардиалгий, жажды, сухости во рту (г=+0,70; г=+0,73; р<0,01).

Ведущую роль в патогенезе ишемической болезни сердца и кардио-васкулярных осложнений сахарного диабета 2 типа играют нарушения ли-пидного обмена, являющиеся причиной атеросклероза коронарных артерий. Следовательно, изучение липидного обмена имеет как диагностическое, так и прогностическое значение.

Исходно нарушения липидного обмена наблюдались у всех больных: содержание общих липидов, холестерина, триглицеридов было достоверно выше нормы. Уровень липопротеидов высокой плотности или альфа-холестерина был понижен или соответствовал норме, но в меньшей степени (у 31% больных). Соответственно, коэффициент атерогенности был значительно повышен почти у всех больных (95%)..

С целью уточнения влияния азотных ванн на функциональное состояние сердечной мышцы у больных с нарушением коронарного кровообращения проводились электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ. Изучение электрической активности миокарда позволило выявить следующие патологические изменения. Снижение вольтажа ЭКГ, не связанное с экстракардиальными причинами, имело место у незначительного число лиц (8%). Левограмма зарегистрирована у большинства больных (81%).

Известно, что гипоксия оказывает влияние на физиологические свойства сердечной мышцы, увеличивая ее возбудимость и ухудшая функцию проводимости.

Нарушения ритма, связанные с повышенной возбудимостью миокарда, по данным ЭКГ зарегистрированы у 26% больных: предсердная экст-расистолия - у 7%, желудочковая - у 14%, политопная - у 5%.

Нарушена функция проводимости в 38% случаев: замедление внут-рипредсердной проводимости - у 15%, внутрипредсердная блокада - у 16%, замедление атриовентрикулярной проводимости, частичная или полная блокада правой ножки пучка Гиса у 21%, неполная блокада левой ножки пучка Гиса-9%.

Морфологические особенности ЭКГ при ишемической болезни сердца характеризуются, в основном, признаками нарушения процессов ре-поляризации в миокарде, выявленными в наших наблюдениях у подавляющего большинства больных (88%).

При этом установлено, что чем выше были показатели липидограммы (общие липиды, холестерин, триглицериды, ЛПОНП, коэффициент атеро-

генности), тем хуже были данные ЭКГ (г=+0,57; р<0,01). Это еще раз подтвердило роль атерогенных липидов в патогенезе ИБС.

Суточное мониторирование ЭКГ позволило выявить нарушения ритма по типу желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии и эпизоды ишемии миокарда у тех больных, у которых в процессе проведения стандартной ЭКГ они не были выявлены (у 38 пациентов 1 ЛК и 40 - 2 ЛК).

По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ среднее количество эпизодов ишемии миокарда за 24 часа на одного больного составило 3,9±0,2 при средней длительности одного эпизода 4,3±0,1 минут. Необходимо подчеркнуть, что у большинства больных приступы ишемии миокарда не сопровождались характерными для ИБС болевыми ощущениями за грудиной или в левой половине грудной клетки (больные в период проведения ЭКГ-мониторирования вели дневник, в котором отмечали нагрузки и ощущения, которые испытывали в течение суток).

Нарушения ритма по типу желудочковых и наджелудочковых экстрасистол обнаружены у большинства больных (всего 71% больных с желудочковыми экстрасистолами и 51% с наджелудочковыми), что характеризует повышенную возбудимость миокарда у этой категории больных.

При анализе состояния периферического кровообращения по данным РВГ у большинства больных (85%) выявлен спастический тип, характеризующийся снижением пульсового кровенаполнения (РИ) и повышением показателей периферического сопротивления - дикротического индекса (ДкИ), что отражает повышенный тонус мелких сосудов. Гипотонический тип РВГ, проявляющийся повышением РИ и снижением ДкИ обнаружен у 15% больных. Таким образом, нарушения периферического кровообращения выявлены у всех больных, но более характерны для сахарного диабета 2 типа нарушения периферического кровообращения по спастическому типу.

Проведенный корреляционный анализ выявил тесную прямую связь между болями в икроножных мышцах и судорогами в мышцах нижних конечностей и данными реовазографии голеней и стоп у больных сахарным диабетом в сочетании с ИБС (1=Ю,68;р<0,001).

Такие значительные изменения всех основных показателей периферического кровообращения характеризуют наличие выраженного атеросклероза сосудов нижних конечностей (диабетическая микро- и макроангиопа-тия). Наличие у больных ишемической болезнью сердца сахарного диабета 2 типа усугубляет нарушение периферического кровообращения.

После проведенного курортного лечения большинство больных отмечало улучшение общего состояния и уменьшение клинических проявлений сахарного диабета и ишемической болезни сердца (табл. 1).

Проведенный анализ результатов лечения по группам показал, что частота благоприятных сдвигов клинических и параклинических показателей в значительной степени зависела от применяемого лечебного комплекса.

Клинические проявления гипергликемии .в виде жажды, сухости во рту, полиурии прекратились или уменьшились у большинства больных, получавших азотные ванны: процент улучшения по этим признакам составил 89%, 86,8% и 80%. У больных контрольной группы жажда прекратилась в 75%, сухость во рту - в 67,6%, полиурия - в 55,5% случаев. Кожный зуд, имевший место в начале лечения, прекратился у 80% больных, получавших азотные ванны, в контрольной группе улучшение составило 62,5%.

Таблица 1.

Частота клинических симптомов у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа до и после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

(п=100)

Показатель Лечебные комплексы Р1-2

1 ЛК (п=50) 2 ЛК (п=50)

аЬБ (%) % улучшения аЬх (%) % улучшния

Жажда 32(64%) 8(16%) 75% 28(56%) 3(6%) 89% >0,05

Сухость во рту 34(68%) 11(22%) 67,6% 38(76%) 5(10%) 86,8% <0,05

Полиурия 9(18%) 4(8%) 55,5% 10(20%) 2(4%) 80% <0,01

Общая слабость 34(68%) 8(16%) 76,5% 31(62%) 2(4%) 93,5% <0,05

Повыш. утомляемость 30(60%) 5(10%) 83,4% 33(66%) 3(6%) 91% >0,05

Кожный зуд 8(16%) 3(6%) 62,5% 5(10%) 1(2%) 80% <0,05

Плохой сон 7(14%) 4(8%) 42,9% 10(20%) 3(6%) 70% <0,01

Раздражительность 12(24%) 4(8%) 66,7% 15(30%) 1(2%) 93,4% <0,01

Головные боли 18(36%) 6(12%) 66,7% 21(42%) 1(2%) 95,2% <0,01

Боли в икроножных мышцах 36(72%) 8(16%) 77,8% 32(64%) 3(6%) 90,6% <0,05

Судороги в мышцах голеней, стоп 26(52%) 8(16%) 69,3% 23(46%) 2(4%) 91,3% <0,05

Боли в области сердца 21(42%) 7(14%) 66,7% 19(38%) 1(2%) 94,3% <0,05

Перебои в работе сердца 13(26%) 5(10%) 61,6% 16(32%) 3(6%) 81,3% <0,05

Одышка 9(18%) 3(6%) 66,3% 10(20%) 2(4%) 80% <0,05

Повышенное АД 23(46%) 6(12%) 74% 25(50%) 3(6%) 88% <0,05

Примечание: в числителе показатели до лечения, в знаменателе -после лечения

Явления астено-невротического синдрома уменьшились в обеих группах. Седативное действие азотно-термапьных ванн уже после двух-трех процедур отмечали все больные. Исчезли или значительно уменьшились головные боли (процент улучшения в I группе - 66,7%, во 2 группе -95,2%), общая слабость (76,5% и 93,5% соответственно), повышенная утомляемость (83,4% и 91%), раздражительность (66,7%) и 93,4%). Нормализовался сон в 42,9% случаев в контрольной группе, и в 70% - после курса азотно-термапьных ванн. Исчезли или значительно уменьшились головные боли (процент улучшения в 1 группе - 66,7%), во 2 группе - 95,2%), общая слабость (76,5%> и 93,5% соответственно), повышенная утомляемость (83,4% и 91%>), раздражительность (66,7% и 93,4%). Нормализовался сон в 42,9% случаев в контрольной группе, и в 70% - после курса азотно-термапьных ванн.

После лечения в обеих исследуемых группах отмечалось улучшение клинического течения ишемической болезни сердца. Боли в области сердца уменьшились у 94,3% больных 2 ЛК и у 66,1% больных, получавших базисную терапию. Уменьшение частоты перебоев в работе сердца отмечалось у 81,3% больных 2 группы. В контрольной группе улучшение по этому признаку наблюдалось в 61,6% случаев. В процессе лечения исходно повышенное артериальное давление снизилось у 74% больных контрольной группы и у 88% больных основной группы. Следует подчеркнуть, что все больные охотно принимали азотные ванны и отмечали их хорошую переносимость.

Клинические проявления нарушения периферического кровообращения в виде болей в икроножных мышцах уменьшились у 90,6% больных основной группы и у 77,8% - в контрольной группе; судороги в мышцах нижних конечностей - у 69,3% больных контрольной группы и 91,3% больных, получавших азотные ванны.

Анализ данных, характеризующих углеводный обмен, до и после санаторно-курортного лечения показал, что включение в лечебный комплекс азотных ванн способствовало более эффективной утилизации глюкозы (табл. 2). Достоверно снизились уровни гликемии (процент улучшения 95% против 63,2%> в 1 ЛК) и глюкозурии (процент улучшения 100% против 12,1% в 1 ЛК). Снижение уровня иммунореактивного инсулина также чаще наблюдалось на фоне применения азотных ванн, однако динамика по уровню этого показателя была незначительной (р>0,05).

Таблица 2.

Динамика показателей углеводного обмена у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа до и после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатель Лечебные комплексы Pl-2

ЛК I (п=50) ЛК II (п=50) ПО частоте по уровню

по частоте (%) % улуч. по уровню М±ш по частоте (%) % улуч по уровню М±ш

Глюкоза крови, ммоль/л 19(38%) 7(14%) 63,2 % 7,1±0,42 6,66±0,7 20(40%) 1(2%) 95 % 6.8±0,37 5,7±0,41 <0,01 <0,05

Глюкоза мочи, % 11(22%) 3(6%) 72,7 % 0.8±0.02 0,6t0,02 10(20%) 0 100 % 0.8±0,03 0 <0,01 <0,001

Базальный ИРИ, мл.ед/л 41(82%) 33(66%) 19,5 % 22.3±2.2 21,7±3,7 43(43%) 16(32%) 62,8 % 23.6±2.7 19,3±2,4 <0,01 >0,05

Примечание: в числителе — показатели до лечения, в знаменателе - после

лечения

Исследование влияния курортного лечения на липидный обмен также указывает на достоверные различия конечных результатов в обеих группах (табл. 3), что свидетельствует о целесообразности включения азотных ванн в лечебный комплекс больных с нарушением жирового обмена.

Если у большинства больных, получавших 2 ЛК, отмечались достоверное снижение исходно повышенных уровней холестерина (с 6,23±0,37 до 5,44±0,32 ммоль/л), общих липидов (с 5,96±0,4 до 5,12±0,31 г/л), ЛПНП (с 4,38±0,26 до 3,22±0,17 ммоль/л), ЛПОНП (с 1,19±0,2 до 0,75±0,15 ммоль/л), а также повышение уровня ЛПВП (с 1,15±0,18 до 1,43±0,21 ммоль/л), то у больных 1 группы наблюдалась лишь тенденция к их снижению. Соответственно, после курса лечения с применением азотных ванн коэффициент ате-рогенности нормализовался в 83,3%, а в контрольной группе - в 5.1% случаев.

Таблица 3

Частота и уровень отклонения биохимических показателей у больных ИБС в сочетании с СД 2 типа до и после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатель Лечебные комплексы

ЛК 1 (п=50) ЛК 2 (п=50)

по частоте аЬ$ (%) % улучшения по уровню М±ш По частоте аЬз (%) %улуч шения по уровню М±т

Холестерин, ммоль/л 44(88%) 21(42%) 52,2% 6,49±0.48 6,01±0,51 42(84%) 6(12%) 85,7% 6,23±0,37 5,44±0,32

Общ. липиды, г/л 18(36%) 53,8% 6.10±0.33 5,84±0,41 35(70%) 5(10%) 85,7% 5,96±0,40 5,12±0,31

ЛПВП, ммоль/л 17(34%) 9(18%) 47% 1,0±0,24 1Д±0,28 14(28%) 2(4%) 85,7% 1,15±0,18 1,43±0,21

ЛПОНП, ммоль/л 40(80%) 16(32%) 60% 1,1б±0Л5 1,02±0,18 39(78%) 8(16%) 79,4% 1.19±0.2 0,75±0,15

ЛПНГТ, ммоль/л 37(74%) 17(34%) 54% 4,34±0.41 4,11±0,32 36(72%) 6(12%) 83,3% 4.38±0.26 3,22±0Д7

Триглицериды ммоль/л 32(64%) 21(42%) 34,3% 2,12±0.09 1,9±0,29 35(70%) 7(14%) 80% 2.23±0.16 1,13±0,22

Коэф.атероген.,ед 47(94%) 23(46%) 51% 4,76±0,18 4,02±0,15 48(96%) 8(16%) 83,3% 4.81 ±0.26 3,17±0,19

Примечание: в числителе показатели до курортного лечения, в знаменателе - после лечения

После курса санаторно-курортного лечения в обеих группах наблюдалось достоверное уменьшение клинических проявлений ишемической болезни сердца, которые подтверждены данными суточного мониторирования ЭКГ (табл. 4). В сравнении с исходными данными приступы стенокардии прекратились в 44,8% случаев в контрольной группе и в 72,5% - в группе больных, получавших азотные ванны. У тех же больных, у которых приступы ишемии сохранялись, наблюдалось их урежение (в 1 ЛК с 3,8±0,4 до 3,3±0,2б, % улучшения - 44,8; во 2 ЛК с 3,9±0,44 до 2,6±0,3, % улучшения -72,5; р.2<0,01) и уменьшение продолжительности (в 1 ЛК с 16,5±0,4 до 8,52; во 2 ЛК с 17,2±0,5 до 4,67±0,5 минут за 24 часа; р1.2<0,05).

Аналогично изменились и показатели нарушения сердечного ритма. После курса лечения с применением азотных ванн число желудочковых экстрасистол сократилось с 954±72 до 367±39 за сутки (в контрольной группе с 867±58 до 496±42; р!.2<0,01), наджелудочковых экстрасистол - с 115±8 до 31±9 (в контрольной группе с 91±6 до 59±7; Р|.2<0,01). Достоверной разницы в величине показателей, характеризующих нарушения ритма (число желу-

дочковых и наджелудочковых экстрасистол) не наблюдалось (р>0,05). Эти данные доказывают целесообразность включения азотных ванн в комплекс лечения больных, страдающих ишемической болезнью сердца.

Таблица 4.

Динамика показателей ишемии миокарда по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа до и после курортного

Показатели ишемии миокарда Лечебные комплексы

JIK 1 (п=50) ЛК 2 (п=50)

по уровню М±т по уровню М±ш

Среднее кол-во эпизодов за 24 часа на одного больного 3.8±0,4 3,3±0,26 3.9±0.44 2,6±0,3*

Средняя длительность одного эпизода (мин.) 4,3±0,3 2,6±0,2* 4,4±0.2 1,8±0,4*

Общая длительность эпизодов ишемии миокарда (мин.) за 24 часа на одного больного 16.5±0,4 8,52±0,5* 17,2±0,5 4,67±0,5*

Примечание: в числителе показатели до курортного лечения, в знаменателе - после лечения; * - р<0,05

При оценке динамики показателей периферического кровообращения по данным реовазографии у больных со спастическим типом РВГ, получавших азотные ванны, отмечено достоверное повышение исходно пониженного РИ на голенях и стопах, что характеризует увеличение пульсового кровенаполнения нижних конечностей, в контрольной группе также отмечено повышение РИ, но в меньшей степени (табл. 5). В основной группе отмечается достоверное снижение дикротического индекса голеней, характеризующего периферическое сопротивление мелких сосудов. Дикротический индекс на стопах достоверно снизился при применении азотных ванн, в контрольной группе динамика этого показателя была недостоверной. Также улучшился венозный отток, в большей степени после курса азотных ванн, о чем свидетельствует снижение диастолического индекса.

Оценка клинической эффективности у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца, прошедшими курс санаторно-курортного лечения, проводилась по характерным для данных заболеваний клиническим признакам, подтвержденным лабораторными и функциональными методами исследования, а также была проведена оценка качества жизни больных при различных терапевтических подходах с использованием опросника MOS SF-36.

Таблица 5.

Динамика показателей реовазографии голеней и стоп у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в результате курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Показатель Частота отклонений показателя

1ЛК, п=50 абс (%) % улучш. 2J1K, п=50 абс (%) % улучш.

Голень PHd 42 (84%) 29 (58%) 31% 43 (86%) 10(20%) 76,8%

РИ s 43 (86%) 31(62%) 38% 43 (86%) 11(22%) 74,5%

AHd 31 (62%) 20 (40%) 35,5% 33 (66%) 10 (20%) 69,7%

ДИЕ 30 (60%) 19 (38%) 36,7% 31 (62%) 9(18%) 71%

ДкИ d 38 (76%) 28 (56%) 26,4% 40 (80%) 8 (16%) 80%

ДкИэ 39 (78%) 28 (56%) 28,2% 38 (76%) 7 (14%) 81,6%

Стопа риа 41 (82%) 28 (56%) 31,8% 43 (86%) 9(18%) 79,1%

РИ s 42 (84%) 29 (58%) 31% 40 (80%) 8 (16%) 80%

диа 27 (54%) 16(32%) 41,8% 29 (58%) 8(16%) 72,5%

AHs 27 (54%) 15 (30%) 44,5% 25 (50%) 7 (14%) 72%

дкиа 37 (74%) 27 (54%) 27,1% 39 (78%) 8 (16%) 79,5%

ДкИ s 37 (74%) 26 (52%) 29,8% 40 (80%) 8 (16%) 80%

Примечание: в числителе показатели до курортного лечения, в знаменателе - после лечения

Суммарное измерение физического здоровья (PCS) для 1 группы улучшилось с 40,9±6,2 балла до 44,6±6,8 (р<0,01) балла при норме 50,4±6,1 балла, что ниже показателей 2 группы, у которых произошло улучшение с 40,9±6,8 балла до 49,2±5,8 балла (pi.2<0,05).

Так же достоверно улучшились показатели суммарного измерения . психологического здоровья (MCS): при использовании 1 JIK с 34,8±7,8 балла до 39,3±7,4 балла при норме 43,3±7,5 балла, а для 2 JIK - с 34,9±6,8 балла до 44,2±7,6 балла (pi.2<0,05).

Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о более эффективной стратегии применения в комплексе курортного лечения азотно-

термальных минеральных ванн по сравнению с применением только климатотерапии и подтверждают их патогенетическую обоснованность.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии комплексной курортной терапии с применением азот-нотермальных минеральных ванн при лечении больных ИБС в сочетании с сахарном диабетом 2 типа: положительные сдвиги в ведущих показателях, характеризующих основной патологический процесс были отмечены у 39 из 50 человек (78%).

VíO.OO'K. 80 ,(.Ю% 70.00'М> 60,00*К> 50„0 0*?/í. •40,00'М, 30„0f

i о .oo'VÍ» о. о о%

■ ПК 1 я ЛК 2

г:::::::

Рисунок 4. Общая эффективность курортного лечения

Эффективность санаторно-курортного лечения оценивалась не только по непосредственным, но и по отдаленным результатам лечения, улучшение которых и является главной целью курортной терапии. Анализируя данные обследования больных до курортного лечения и через год после, следует отметить, что в обеих группах отдаленные результаты связаны как с непосредственными результатами лечения, так и со способностью больных поддерживать состояние компенсации углеводного и жирового обмена, функции сердечно-сосудистой системы.

Из обследованных нами в отдаленные сроки 77 человек у 15,6% эффект курортного лечения сохранялся от 3-х до 4-х месяцев, у 48% - от 4-х до 6-ти месяцев, у 26% - до 9 месяцев, у 10,4% - до 12 месяцев.

" -ПТС 1 ■ ЛК 2

54 мес. 4-6 мео. 6-9 мес. 9- I 2 мес

Рисунок 5. Продолжительность сохранения лечебного эффекта санаторно-курортного лечения в отдаленные сроки в зависимости от применяемого лечебного комплекса

При анализе стойкости лечебного эффекта в зависимости от применяемого лечебного комплекса (рис. 5) оказалось, что наиболее длительно эффект лечения сохранялся в группе больных, получавших азотные ванны (у 7,3% - до 4-х месяцев, у 39% - от 4-х до 6-ти месяцев, у 36,6% - до 9-ти месяцев, у 17,1% больных - до года).

Повышение трудоспособности после курортного лечения наблюдалось в обеих группах (табл.6). Число больных, пользовавшихся освобождением от работы, в контрольной группе сократилось с 64,8% до 45,9%, а в группе больных, получавших азотные ванны - с 63,4% до 29,3%. Аналогичны пропорции по числу дней нетрудоспособности: в 1 ЛК - с 21,1 ±3,1 до 14,8±2,3 (р<0,05), во 2 ЛК - с 19,4±2,8 до 10,4±1,8 (р<0,01). Эти данные подтверждают повышение эффективности курортного лечения больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС при включении в лечебный комплекс азотно-термальных ванн.

Таблица 6.

Продолжительность временной нетрудоспособности в среднем на одного человека за один год до и после курортного лечения в зависимости от

применяемого лечебного комплекса

Лечебный комплекс за 1 год до лечения через 1 год после

Число б-х пользовавшихся освобождением от работы Число дней нетрудоспос. на одного человека (М±ш) Число б-х пользовавшихся освобождением от работы Число дней нетрудоспос. на одного человека (М±ш)

I ЛК,п=36 24(64,8%) 21,1±3,1 17(45,9%) 14,8±2,3

II ЛК,=41 26(63,4%) 19,4±2,8 12(29,3%) 10,4±1,8

В течение года после курортного лечения наблюдалось уменьшение клинических проявлений, свойственных сахарному диабету и ишемической болезни сердца. В отдаленные сроки исчезновение или уменьшение жажды сохранялось у 39,2% больных, получавших азотные ванны (в 1 ЛК - 17,4%), сухости во рту - у 54,9% (в 1 ЛК - 40%), полиурии - у 62,5% (в 1 ЛК -32,9%). Также уменьшились астеноневротические жалобы: общая слабость (50,1% - во 2 ЛК; 37,5% - в 1 ЛК), повышенная утомляемость (55,6% - во 2 ЛК; 31,8% - в 1 Л К), раздражительность (66,7% - во 2 Ж; 22,3% - в 1 Л К), нормализовался сон (62,5% - во 2 ЛК; 20% - в 1 ЛК).

В послекурортном периоде сохранялась также положительная динамика кардиологических симптомов: боли в области сердца прекратились или уменьшились у 43,7% больных основной группы и у 6,7% контрольной; перебои в работе сердца - у 53,9% во 2 ЛК и у 22,3% в 1 ЛК; одышка - у 62,5% и 28,6%, соответственно (р<0,05). Артериальное давление нормализовалось у 23,6% больных контрольной группы и у 40% больных основной группы.

Исследование углеводного обмена показало сохранение гипоглике-мизирующего эффекта курортного лечения в отдаленном периоде: уровень гликемии по сравнению с исходными данными снизился у 50% больных, получавших азотные ванны и у 36,4% больных контрольной группы, аглю-козурия отмечалась у 50% больных 2 ЛК и у 33,3% больных 1 ЛК.

Благоприятные сдвиги в показателях липидного обмена чаще наблюдались среди больных, получавших азотные ванны (исходно повышенный коэффициент атерогенности снизился у 51,8% больных 2 ЛК и у 29,2% больных 1 ЛК).

Достигнутое урежеиие приступов стенокардии и уменьшение их длительности в отдаленные сроки после санаторно-курортного лечения по данным суточного мониторирования ЭКГ стойко удерживалось у 40% больных, получавших азотные ванны, и лишь у 9,5% больных контрольной группы. Нормализация сердечного ритма в отдаленные сроки также сохранялась у половины больных основной группы. Менее благоприятными по этим показателям были отдаленные результаты в контрольной группе.

Данные РВГ указывают на сохранение полученных в процессе санаторно-курортного лечения позитивных сдвигов у значительной части больных в отдаленные сроки после лечения: пульсовое кровенаполнение нормализовалось у 44% больных основной группы и лишь у 13% больных контрольной группы; периферическое сопротивление сосудов снизилось у 52,3% и 15%, соответственно.

Эффективность лечения подтверждалась при оценке качества жизни (КЖ) больных ИБС с метаболическими нарушениями, проведенной через год после курортного лечения. При этом КЖ больных, получавших лечение по 1 ЛК было существенно ниже в сравнении со второй группой больных, получавших комплексное лечение (диета, климато- и бальнеотерапия) по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям (рис. 6 и 7).

Ш Норма Я До лечения □ Отд.сроки

Рисунок 6. Динамика показателей физического здоровья больных ИБС с метаболическими нарушениями в отдаленные сроки после лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Проведенное исследование КЖ у данной категории больных показало достоверное увеличение показателей отражающих как состояние физического здоровья (шкала физического функционирования (РР), ролевого физического функционирования (НЕ), боли (ВР), общего здоровья (ОН), так и состояние психологического здоровья (шкала жизнеспособности (УТ), социального функционирования (ЭР), ролевого эмоционального функционирования (ЯЕ), и психического здоровья (МН).

Рисунок 7. Динамика показателей психологического здоровья больных ИБС с метаболическими нарушениями в отдаленные сроки после лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса

Таким образом, результаты обследования больных ИБС с метаболическими нарушениями в отдаленные сроки после лечения свидетельствуют о благоприятной роли применения азотно-термальных минеральных ванн при этой патологии. В отдаленном периоде у большинства больных длительно сохраняется и нередко нарастает достигнутый лечебный эффект, улучшается качество жизни. Это касается ведущих клинических и морфофункциональ-ных показателей, сокращения числа рецидивов болезни, и, соответственно, числа трудопотерь.

ВЫВОДЫ

1. Для больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в 95% случаев характерны метаболические нарушения, при этом значительные нарушения липидного обмена, инсулинорезистент-ность и гиперинсулинемия являются наиболее значимым общим звеном патогенеза ИБС. По результатам суточного мониторирования ЭКГ наблюдаются эпизоды ишемии миокарда (78%) и/или нарушения сердечного ритма по типу желудочковых (71%) или наджелудочковых (51%) экстрасистол. У всех 100% больных наблюдается нарушение периферической гемодинамики; более часто по спастическому (85%), чем по гипотоническому типу (15%).

2. Санаторно-курортное лечение (дието- и климатотерапия) в условиях курорта Нальчик на фоне адекватной медикаментозной терапии является эффективным лечебным методом, способствующим регрессии клинических проявлений (83%), метаболических (79%) и функциональных нарушений (78,5%), характерных дня ишемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

3. Для оптимизации курортного лечения больных ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями необходим выбор тех лечебных факторов, которые более всего влияют на основные патогенетические звенья. На курорте Нальчик к ним относятся азотнотермальные минеральные ванны. При этом уменьшение приступов стенокардии отмечено у 72,5%, улучшение показателей сердечного ритма - у 74%, снижение уровня гликемии - у 95%, улучшение липидного обмена - у 83,3%, периферического кровообращения - у 90,6% больных.

4. Включение в лечебный комплекс, наряду с дието- и климатотерапией азотнотермальных минеральных ванн повышает общую эффективность лечения ишемической болезни сердца с метаболическими нарушениями на 26% за счет их позитивного воздействия на основные механизмы развития осложнений ишемической болезни сердца и сахарного диабета: коррекцию нарушений углеводного обмена, гормонального гомеостаза, липидного спектра крови, улучшение центральной и регионарной гемоциркуляции, нарушение которых приводит к повреждению эндотелия сосудов и прогрессирова-нию сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа.

5. Доказана стойкость непосредственных результатов лечения в отдаленном периоде в виде уменьшения клинических проявлений, снижения гликемии, положительных сдвигов липидного обмена и функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Достигнуто повышение трудоспособности, что выразилось в сокращении числа больных, находившихся на больничном листе (в 1,4 раза) и уменьшении продолжительности нетрудоспособности (в 1,5 раза). Включение в лечебный комплекс азотных минеральных ванн значительно улучшило эти показатели (в 2,2 и 1,87 раз, соответственно). По показателям качества жизни больных в течение года после лечения отмечено достоверное улучшение физического и психологического здоровья в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ишемической болезнью сердца с метаболическими нарушениями целесообразно проводить курсы санаторно-курортного лечения в условиях курорта Нальчик (диета, климат, терренкур, бальнеолечение), что позволит значительно повысить качество и продолжительность их жизни.

2. Для повышения эффективности санаторно-курортной терапии больных с сочетанной кардиоэндокринной патологией целесообразно в ле-

чебный комплекс включать азотно-термальные ванны курорта Нальчик (источник №6 с содержанием растворенного газообразного азота 96-98%), температурой 36 градусов, продолжительностью 15 минут, через день, на курс 10 процедур.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болатчиев А.Х., Курданов A.M., Болатчиев Х.Л. К вопросу о роли аритмий сердца в смертности больных сахарным диабетом. // Тез. докл. Сев-Кав. регион. Научно-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых «Перслектива-98». - Нальчик, 1998. - С. 85-86.

2. Болатчиев А.Х., Абусуева З.Ф. Клинико-морфологическая характеристика ИБС при СД 2 типа. // Матер. Межвузовской научио-практ. конф. с междунар. участием «Современные проблемы морфологии». - Махачкала, 2005.-С. 153-156.

3. Болатчиев А.Х., Топурия Д.И., Кайсинова A.C. Комплексное курортное лечение больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишеми-ческой болезнью сердца на Нальчикском курорте. // Матер. 1 Всеросс. съезда врачей восстановит, мед. «РеаСпоМед-2007. Москва, 2007. - С. 275.

4. Болатчиев А.Х., Топурия Д.И., Кайсинова A.C. Курортное лечение больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. - Гастроэнтерология Юга России. - Спецвыпуск. - 2007. - С. 261-262.

5. Болатчиев А.Х., Топурия Д.И. Эффективность применения азот-но-термальных ванн в комплексе курортного лечения больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Ежегодное научно-практическое издание «Гастроэнтерология Юга России». - Ростов-на-Дону, 2008.-C.311-3I2.

6. Болатчиев А.Х., Болатчиев Х.Л., Джаппуева З.Х. Эффективность применения азотно-термальных ванн в комплексе курортного лечения больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ИБС. // Регион, научно-практич. конф. «Рациональные пути решения социально-эконом. и науч.-технич. проблем региона». - Черкесск, 2008. - С. 71-74.

7. Болатчиев А.Х., Топурия Д.И. Азотно-термальные ванны в курортном лечении больных с кардиоэндокринной патологией. / Матер. Межд. Форума «Интегративная медицина-2009». - М., 2009. - С. 54.

8. Болатчиев А.Х., Топурия Д.И., Кайсинова A.C., Болатчиев Х.Л. Азотно-термальные ванны в курортном лечении ишемической болезни сердца с метаболическими нарушениями. // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. - Всеросс. Форум Здравница-2009. - С. 45.

АД ГБ ДАД двкн

ИБС

ИМ

ИРИ

КА

КЖ

ЛГ

ЛК

лпл лпвп лпнп лпонп

ЛФК

мок нтг опс пссп

РВГ

РИ

САД

СД

сжк

СИ

тг

УГГ

УО

ФК

ФР

ФЛ

хс чсс

ЭКГ

эс

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

артериальное давление гипертоническая болезнь диастолическое артериальное давление диабетическая вегетативная кардиальная нейропатия ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда иммунореактивный инсулин коэффициент атерогенности качество жизни лечебная гимнастика лечебный комплекс липопротеидлипаза липопротеиды высокой плотности липопротеиды низкой плотности липопротеиды очень низкой плотности лечебная физкультура минутный объем кровотока нарушение толерантности к глюкозе общее периферическое сопротивление перорапьные сахароснижающие препараты реовазография реографический индекс систолическое артериальное давление сахарный диабет свободные жирные кислоты сердечный индекс ■триглицериды

■ утренняя гигиеническая гимнастика

■ ударный объем кровотока

- функциональный класс

- фактор риска

- фосфолипиды

- холестерин

- частота сердечных сокращений

- электрокардиография

- экстрасистолы

Подписано в печать 08.07.2009. Формат 60x84 '/16. Бумагу офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ 1077.

ГОУ ВПО «Пятигорский государственный лингвистический университет» 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ