Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская экспертиза интоксикаций опиатами

На правах рукописи

Ш И ГЕЕВ Сергей Владимирович

УДК 616-099-07 615 212 7 340 6

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ИНТОКСИКАЦИЙ ОПИАТАМИ

14.00.24 - "Судебная медицина"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

□ОЗОВЮТ4

Москва - 2007

003061074

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрзва» и ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента

здравоохранения Москвы»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Владимир^амльевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Исхж^хмедотич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сергей Сергеевич

Гэлзнки Н 3

Доктор медицинских наук, профессор Ирина Евгеньевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится "19" сентября 2007 года на заседании диссертационного совета Д208 041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473, Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 125206, Москва, ул Вучетича, д 10а

Автореферат разослан "04" июля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Т Ю Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. История возникновения, распространения, медицинского использования, а затем и немедицинского «освоения» опиатов насчитывает не менее 5000 лет

В настоящее время наркоманию можно смело отнести к числу глобальных, трудноразрешимых и опасных для всего мира социальных проблем, ставящих под угрозу здоровье людей и самое дорогое - жизнь Размеры этого крайне негативного явления достигли угрожающих масштабов По сути, сегодня, переходя на медицинскую терминологию, наблюдается пандемия наркотиков, так как практически не осталось ни одной страны, которая не столкнулась бы с наркотической заразой И опиаты, не без основания, считаются самыми опасными из всех видов наркотиков, не говоря уже о самом наркогенном из них - героине

В современных крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 8-12% и более от общего количества отравлений, а одними широко из них используемыми являются опиаты (Томилин В В , Саломатан Е М, 2001) По экспертным оценкам в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, а около 1,5 млн человек являются потребителями наркотиков (Брюн Е, 2005)

Более того, согласно прогнозам независимых экспертных источников, если в России не будут предприняты действенные меры, то при нынешнем темпе наркотизации к 2060 году 80% учащейся молодежи и подростков станут потребителями наркотиков Впору переиначить некогда известный лозунг «Религия - опиум для народа» в иной «Опиум - религия для народа»

Многочисленные публикации и исследования последних лет свидетельствуют об актуальности изучения проблемы отравлений наркотическими средствами Но посвящены они в основном патоморфолоши хронической наркотической интоксикации (Богомолов Д В , Богомолова И Н, 2000, Пиголкин Ю И., Богомолов Д В, 2000, Должанский О.В , 2001, Пиголкин Ю И, Гасанов А Б , 2006 и мн др ) и не касаются комплексного изучения случаев острых отравлений

На сегодняшний день диагностика смертельных отравлений опиатами основывается на результатах судебно-химического определения продуктов метабо-

лизма в тканях и органах погибшего При этом спорным является вопрос интерпретации положительного результата определения их в крови, моче и внутренних органах На наш взгляд, однозначное решение о смертельном отравлении может быть принято лишь после ответа на вопрос «Могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти в данном конкретном случае, и если могла, то какими морфологическими (и клиническими) проявлениями должно это состояние сопровождаться'» К настоящему моменту объективных критериев, свидетельствующих о смертельной или несмертельной концентрации морфина в крови, для экспертной практики не представлено Судебно-медицинские работы, посвященные интерпретации результатов судебно-химических исследований с целью объективизации экспертных выводов, где была бы определена связь между наступлением смерти и концентрацией продуктов метаболизма опиатов в тканях, практически отсутствуют

Для судебно-медицинской экспертизы важное значение имеет систематизация клинических и морфологических проявлений отравлений опиатами на основании группировки этих признаков в соответствии с величиной концентрации морфина в крови пострадавших В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики острых отравлений наркотическими средствами на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений Такой подход к изучению материала является перспективным в судебной медицине и позволит повысить достоверность и обоснованность судебно-медицинских исследований, а полученные сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений Только такой комплексный подход с учетом клини-ко-морфологических проявлений может решить вопрос о том как квалифицировать случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов как острую, фоновую или хроническую наркотические интоксикации

Актуальность исследования, помимо вышесказанного, на наш взгляд, определяется ещё и следующим

► значительной распространенностью немедицинского применения опиа-

тов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших,

► недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, а нередко и противоположный исход отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях пострадавших,

к отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени

В связи с изложенным, представляется актуальной научная разработка методических принципов дифференциального подхода при изучении смертельных отравлений опиатами

Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплексной дифференцированной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами для объективизации обоснованности и достоверности экспертных выводов Задачи исследования

1 Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве за 1989-2006 гг, определив их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения

2 Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов

3 Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив временные периоды течения отравления опиатами

4 Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови

5 Провести клинико-морфологический и танатологический анализы летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив патоморфологические проявления, типы и варианты развития терминальных состояний

6 Разработать объективные критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при несмер-

тельных отравлениях

Научная новизна. Проведенное нами исследование явилось первым шагом на пути создания новых медицинских технологий для различных видов судебно-медицинских исследований отравлений

Примененные современные оригинальные методы исследования позволили в комплексе охватить, сопоставить и проанализировать весь объемный клинический и судебно-медицинский материал при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов, что позволило создать системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и о комплексной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических данных

Впервые для судебно-медицинской практики выделены интервалы всех встречающихся концентраций общего морфина в плазме крови пострадавших от отравлений опиатами, определяющие исход, и предложены параметры его токсичности с выделением диапазонов риска летальности, обозначенных как «пороговые», «критические» и «смертельные»

Впервые в судебно-медицинских исследованиях систематизированы клинические и морфологические признаки, выделены временные периоды течения острого отравления опиатами и установлены соответствующие им типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти

Из всего многообразия реакций организма на действие опиатов выделены специфические клинические проявления и группы морфологических признаков, характеризующие тяжесть интоксикации и обоснованность заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов

Практическая значимость. В силу междисциплинарного положения судебной медицины и ввиду комплексного дифференцированного характера проведенной оценки различных патологических проявлений отравления, подразумевающей знания из различных областей медицины, допустимо говорить о практической значимости результатов исследования для судебно-медицинской, клинической и судебно-следственной практики, объективность которых обеспечена статистически значимой количественной оценкой и перекрестным сравнением разных групп информационной базы (токсикологических и клинических, клинических и морфо-

логических, морфологических и токсикологических)

Объективная форма экспертного анализа клинических, секционных и токсикологических данных пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации и дифференциальной диагностики опьянения опиатами

Создана серия нормативных графиков, с помощью которых можно оперативно оценить риск неблагоприятного исхода у больных, установить характерную клинико-морфологическую картину в любые сроки течения отравления и тяжесть химической травмы при несмертельных отравлениях, а при исследовании трупов установить первоначальную причину смерти по исходному уровню морфина в крови

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологический анализ смертельных отравлений опиатами расширил представления о динамике и структуре смертности лиц, погибших в исходе употребления опийных наркотиков в Москве с 1998 года, установив статистически достоверную тенденцию их роста с 2002 года

2 Обнаружение в тканях организма, включая кровь, продуктов метаболизма опиатов не является статистически достоверным свидетельством наступления смерти в результате отравления Определяющим является только количественное их определение в крови, причем исходы отравлений опиатами могут быть различны и определяются параметрами токсичности общего морфина в крови в соответствии с выделенными нами пороговой, критической и смертельной концентрациями

3 В течении острого отравления опиатами установлены четыре временных периода, каждый из которых характеризуется своим комплексом клинико-морфологических изменений, позволяющих установить не только механизмы развития различных типов терминального состояния, приведших к неблагоприятному исходу, но и непосредственную причину смерти

4. Анализ клинических и токсикологических данных, макро- и микроскопических признаков, характерных для острого смертельного отравления опиатами, свидетельствует о разных механизмах наступления смерти, не всегда связанных с непосредственным токсическим действием опиатов

5 Разработанная комплексная дифференцированная судебно-медицинская диагностика интоксикаций опиатами позволяет реализовать одни из основных принципов государственной судебно-экспертной деятельности - объективность, всесторонность и полноту исследований, проводимых с использованием современных научно-методических и практических подходов

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на расширенном заседании танатологического отдела ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2003), на методическом совете Бюро СМЭ ДЗМ по проблемам судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами (Москва, 2004), на итоговой научной конференции ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, 2005); на I международной (X Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов судебных медиков (Москва, 2006), на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2006), на научной конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней» (Москва, 2006), на пленарном заседании Московского научного общества судебных медиков (Москва, 2006), на II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2007), на заседании Бюро СМЭ ДЗ Москвы (Москва, 2007), на заседании кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе. 19 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, 2 - в зарубежных журналах

Внедрение результатов работы в практику. Получено положительное решение «Роспатента» на изобретение «Способ определения тяжести отравлений опиатами» Результаты исследования в форме новой медицинской технологии представлены в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Изданы методические рекомендации для интернов и ординаторов «Судебно-медицинская диагностика при различных вариантах интоксикаций опиатами» На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов лечебного факультета Российского университета дружбы народов «Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими средствами» Результаты исследования в форме методических разработок используются в работе кафедр судебной медицины ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ННОУ ВПО «Московский институт медико-социальной реабилито-логии» и в практической работе Бюро судебно-медицинской экспертизы- Департамента здравоохранения Москвы, Республики Татарстан, Новосибирского, Калининградского и Смоленского областных бюро судебно-медицинской экспертизы

Структура и объем работы. Диссертация представлена в одном томе на 391 странице и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. В работе использованы сведения из 154 отечественных и 81 зарубежного литературных источников. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 66 схемами и рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предметом изучения были случаи отравления опиатами в Москве на протяжении последних 9 лет В основу исследования положен эпидемиологический, токсикологический, клинико-анатомический, танатологический и морфологический анализы судебно-медицинских материалов лиц, погибших при подозрении на отравление опиатами и экзогенной интоксикации, обусловленной длительным употреблением наркотических средств на догоспитальном и госпитальном этапах,

а также погибших от других случайных причин на фоне опийного опьянения Таблица 1. Материал и методы исследования

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Анализ архивного материала Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗМ за 1989-2006 гг

- изучено 5515 случаев смертельных отравлений наркотическими средствами, из них 3703 - опиатами,

- анализ специально разработанных карт учета__

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Анализ медицинских документов пострадавших, госпитализированных по поводу острого отравления

- изучено 198 комплектов медицинской документации_

Анализ экспертной документации протоколов осмотра трупа, постановлений о назначении судебно-медицинской экспертизы, бланков констатации смерти, карт амбулаторного больного, карт стационарного больного, сопроводительных листов службы по перевозке умерших и погибших граждан СС и НМП - проанализировано 352 комплекта экспертной документации из них 125 с историями болезни__

Макроскопическое исследование 352 погибших от отравления (227 - самостоятельно, 125 - с нашим участием) - в каждом случае изучено 56 макроскопических признаков_

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Микроскопическое исследование кусочков внутренних органов проведено во всех 352 случаях

- в каждом случае было изучено от 9 до 14 гистологических препаратов (всего 3168)_

Ультраструктурное исследование кусочков сердца, головного мозга и легких

- изучено 30 слайдов_

В 425 случаях проанализированы результаты общего судебно-химического и токсикологического исследований

- в 352 - крови, мочи и внутренних органов (печень, почка, желудок) погибших,

- в 73 - крови и мочи выздоровевших_

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

- группировка и сводка показателей,

- вычисление интенсивных показателей (абсолютный прирост, темп прироста, темп роста, коэффициент наглядности, стандартизированные показатели),

-оценка средних величин (медиана, мода, среднее, МАХ-МИМ),

- разведочная статистика (определение частоты встречаемости признаков, средних и интервалов, стандартного отклонения, коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г5), 95% доверительных интервалов (ДИ), построение и анализ таблиц сопряженности, вычисление Н-критерия Крускала-Уоллиса),

- нелинейное оценивание, логит-регрессия (методика оценки токсичности опиатов) - построение графиков «концентрация-эффект»,

- факторный анализ (методика оценки информативности признаков),

- кластерный анализ (методика систематизации токсических эффектов),

- построение таблиц, диаграмм и схем__

Нами изучены 425 случаев отравлений опиатами - морфином и героином, в 352 случаях течение отравления закончилось летально На догоспитальном этапе умерло 227 человек (64,5%), из них от острого отравления - 197, 30 человек - от декомпенсации соматической патологии, развившейся в результате наркомании, на фоне опийного опьянения Из умерших на госпитальном этапе — 59 погибли от острого отравления и ранних его осложнений, 66 - от поздних осложнений отравления В 73 случаях течение острого отравления закончилось выздоровлением Для систематизации и унификации изучаемых показателей разработаны различные формализованные формы, адаптированные для компьютерного использования

Исследование выполнялось в три этапа на I - проведен эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, определены качественные и количественные показатели случаев смертельных отравлений опиатами, весь анализируемый сравниваемый судебно-медицинский материал был систематизирован в группы по полу, возрасту, наличию сопутствующей алкогольной интоксикации, длительности наркотизации, на II этапе - проведен ток-сикометрический, клинико-анатомический и танатологический анализ случаев острых отравлений опиатами, на III - выполнены анализ и систематизация морфологических характеристик погибших от отравления опиатами на догоспитальном этапе, проведена систематизация морфологических и лабораторных данных

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Эпидемиологический анализ смертельных отравлений опиатами

Разработка объективных и научно обоснованных подходов к современной диагностике смертельных отравлений наркотическими средствами из группы опиатов требует изучения структуры этой патологии.

За период с 1989 по 2006 годы в Москве зафиксировано 5515 случаев смерти от отравлений наркотическими средствами, что составило в среднем 3,2% от всей насильственной смерти или 5,2 случая на 100 тысяч населения Москвы Эпидемиологический анализ этих случаев показал, что частота отравлений наркотическими средствами имеет постоянную тенденцию к увеличению Применение непараметрического коэффициента корреляции Спирмена доказало, что рост случа-

ев смертельных отравлений наркотическими средствами с 1989 по 2006 годы является статистически достоверным (г5=0,8, р=0,0001) с вероятностью безошибочного прогноза выше 99%

Смертельные отравления опиатами в структуре судебно-медицинского материала занимают не первое место Однако по своей общественной, экономической и судебно-медицинской значимости эти случаи, без сомнения, занимают одно из важнейших мест За 1998-2006 годы в Москве от отравления опиатами погибло 3703 человека, что составило 67,1% от отравлений наркотическими средствами и 6,5 % от всех случаев отравлений Показатели динамического ряда и ежегодного темпа прироста (убыли) случаев отравлений опиатами свидетельствуют, что пик ежегодного прироста случаев в новом тысячелетии приходится на 2004 год (ТП=186%) Рост случаев отравлений опиатами, так же как и случаев смертельных отравлений другими наркотическими средствами, статистически достоверен с 2002 года (г5=0,9, р=0,037) с вероятностью безошибочного прогноза выше 95% Подавляющее большинство погибших от отравления опиатами составляют лица мужского пола - 87,5% (ДИ=0,86-0,88, р=0,05), женского - 12,5% (ДИ=0Д1-ОДЗ, р=0,05) За период с 1998 по 2006 года на 100 тысяч населения Москвы из числа погибших приходилось 3,92 мужчины и 0,57 женщины, то есть мужчин было в 6,9 раза больше При этом установлено, что частота отравлений женщин обратно пропорциональна их возрасту (г5= - 0,8, р=0,05)

Наибольшее число погибших от отравления опиатами отмечается в возрастной группе 21-25 лет (34%, ДИ=0,32-0,35, р=0,05) и 26-30 лет (31,6%, ДИ=0,30-0,33, р=0,05) На объединенную возрастную группу 21—30 лет, соответствующую г наиболее трудоспособному и активному возрасту, приходится 65,6% умерших

(ДИ=0,64-0,67, р=0,05) Динамика показателей числа погибших в разных возрастных группах свидетельствует, по отношению к 1998 году число погибших в возрастной группе 15—20 лет к 2006 году уменьшилось в 15 раз, в возрастной группе 21-25 лет - в 2,1 раза, а в возрастных группах 26-30 и 31-35 лет число погибших увеличилось в 2,2 и 1,8 раза соответственно. Характеризуя социальный и образовательный уровень погибших, следует отметить тенденцию к распространению наркомании и острых отравлений опиатами, в частности, среди широких социаль-

ных слоев Ввиду явного преобладания пострадавших, относящихся к отдельным социальным группам, и отсутствия четкого разграничения между остальными, мы для большей иллюстративности и акцентирования внимания произвели объединение нескольких сотен пострадавших (3703) в группы, терминологически имеющие словарное значение- безработные (27,7%, ДИ=0,26-0,29, р=0,05) - не имеющие постоянной работы, заработка, рабочие (22,6%, ДИ=0,21-0,24, р=0,05) — заняты физическим трудом в сфере материального производства, служащие (11,7%, ДИ=0,11-0,13, р=0,05) - работники нефизического и умственного труда, получающие фиксированную заработную плату, иждивенцы (10,5%, ДИ=0,09-0,11, р=0,05) - те, кто пользуется помощью со стороны, не используя свои силы, собственные средства и т п, учащиеся (6,4%, ДИ=0,06-0,07, р=0,05) - те, кто учится где-либо (школа, училище, техникум, университет) В 21,1% (780/3703) случаев социальное положение погибших установить не представилось возможным Сопоставление данных о социальном положении погибших с полом и возрастом выявило несколько важных особенностей Среди погибших от отравления опиатами учащихся женщин было 11,3%, в то время как среди мужчин учащихся было только 5,7%, безработных женщин было - 30,9%, а мужчин - 27,3% Большинство из них имели среднее (42,5%; ДИ=0,41-0,44, р=0,05) и среднее специальное (19,7%; ДИ=0Д8-0,21, р=0,05) образование В остальных случаях образование было неполным средним (7,6%, ДИ=0,07-0,08, р=0,05), высшим (6,5%, ДИ=0,06-0,07, р=0,05) и незаконченным высшим (5,4%, ДИ=0,05-0,06, р=0,05) В 18,3% (676/3703) уровень образования установить не представилось возможным По семейному положению преобладали холостые люди (56,2%, ДИ=0,54-0,58, р=0,05) 19,7% состояли в браке (ДИ=0Д8-0,21, р=0,05), а 6,3% - были в разводе (ДИ=0,05-0,07, р=0,05)

Данные проведенного эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве наглядно свидетельствуют о том, что проблема их употребления и опиатов, в частности, остается актуальной и злободневной, не имеет тенденций к снижению, и значимость ее по-прежнему велика.

Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче при острых отравлениях опиатами

Во всех наблюдениях (п=198) отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%) и моче (53%, 105/198) Во всех случаях определялся общий морфин (сумма свободных и связанных в виде конъ-югатов соединений) в плазме крови и моче методами хромато-масс-спектрометрии (ГХ-МС) и высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) Определение общего морфина наиболее объективно отражает действительный уровень концентрации опиатов в трупном материале, а для выявления свободных неконъюгированных форм морфина требуется использование отдельной специальной методики (Саломатин Е М с соавт, 2005)

В 36,9% случаев (73/198) течение острого отравления закончилось выздоровлением, а в 63,1% случаях (125/198) - летальным исходом При токсикологическом исследовании в крови госпитализированных по поводу острого отравления находился морфин [1,5 мкг/мл (0,1-4,2 мкг/мл)], у 105 пострадавших (53%) морфин был определен и в моче [4,6 мкг/мл (0,01-26,0 мкг/мл)] При этом между прижизненным обнаружением морфина в крови и моче существует слабая положительная взаимосвязь (rs=0,2, р=0,02)

При судебно-химическом исследовании крови, мочи и внутренних органов умерших в первые 48 часов от момента госпитализации (п=49) морфин был обнаружен лишь в 65,3% наблюдений (32/49), но только в моче, концентрация его при этом составила в среднем 4,4 мкг/мл (0,06-12,0 мкг/мл), в 23 случаях (46,9%) результат судебно-химического исследования был отрицательным (таблица 2)

Таблица 2. Результаты токсикологического исследования крови и мочи пострадавших от отравления опиатами (п=198)

Гослитализировано (п=198) КОНЦЕНТРАЦИЯ МОРФИНА [ Me (max-min) ], мкг/мл

Прижизненно Посмертно

в крови в моче в моче

Выписаны 0,6 (0,1-0,9) п=73 0,3 (0,01-0,7) п=40 -

Умерли 2,1 (0,2-4,2) п=125 11,8 (1,7-26,0) п=65 4,4 (0,06-12,0) п=32

Какой-либо взаимосвязи между прижизненным обнаружением морфина в крови и посмертным в моче (г5- -0,4, р=0,09), а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче (г5=0Д, р=0,4) выявлено не было

Случаи, использованные для анализа токсичности опиатов, были отобраны нами случайным способом, единственным критерием было количественное определение морфина в крови и моче, поэтому можно считать, что они отражают типичную ситуацию отравлений опиатами во всем их многообразии (разный возраст и пол, наличие соматической патологии, сопутствующее алкогольное опьянение)

На рисунке 1 наглядно представлена позитивная зависимость «концентрация-эффект» при острых отравлениях опиатами между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса существует определенная причинно-следственная связь

Рисунок 1 Риск летальности (%) в зависимости от концентрации общего морфина в плазме крови (мкг/мл)

Анализ графика показывает, что восходящий участок кривой (от СЬ25 до СЬ75), так называемый «основной ответ», при оценке морфина в крови колеблется от 0,44 мкг/мл до 1,1 мкг/мл В диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределенным Риск смерти возрастает по мере увеличения содержания токсичного вещества в крови, когда организм переходит в критическое состояние При оценке критического состояния целесообразно в качестве объектив-

ного критерия использовать значение средней смертельной концентрации токсичного вещества (СХ50), которое для крови равно 0,78 мкг/мл При концентрации морфина в крови выше 2,0 мкг/мл, независимо от дальнейшего возрастания концентрации, кривая графика занимает горизонтальное положение (верхняя асим-птома), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления Наклон кривой «концентрация-эффект», особенно вблизи среднего значения, характеризует разброс концентраций, наиболее часто встречающихся в практике Также «наклон» показывает как изменится риск наступления летального исхода от действия опиатов с изменением концентрации их метаболитов

Вычисление максимальных и минимальных интервалов концентраций морфина в крови (СЬ(г-СЬ25, СЬ5о-СЬ75, (Хту-СЬюо) позволило выделить диапазоны концентраций (М±2в), включающие 95,4% действительно наблюдаемых значений, которые мы сочли возможным обозначить как пороговая концентрация (СЬ0-СЬ25), критическая концентрация (СЬ25-(Х75) и смертельная концентрация ((Х75-СЬюо) (см рисунок 1) При установлении диагноза смертельного отравления опиатами ориентироваться следует на эти параметры (таблица 3)

Таблица 3. Риск летальности и параметры токсичности общего морфина в плазме крови

Диапазоны риска летальности Концентрация морфина в крови (мкг/мл) Определение концентрации

00-0.25 0,44 и < пороговая

а25-а75 0,45-1,10 критическая

С1.75- СЦоо 1,11 и > смертельная

Отравления опиатами нередко возникают на фоне алкогольного опьянения. Кроме того, на течение отравления могут оказать влияние пол и возраст, уровень выработанной толерантности к опиатам Для установления различия токсичности опиатов в зависимости от этих факторов материал исследования был стратифицирован, и выделены более узкие группы Мы понимаем, что разделение по полу или возрасту, наличию фонового алкогольного опьянения или уровню толерантности условно, но все же изучили токсичность опиатов в каждой из этих групп, выявив некоторые особенности

Анализ токсикометрических данных позволил сформулировать принципи-

ально важные положения, о которых у судебно-медицинских экспертов до настоящего времени нет четкого представления Эти положения имеют существенное дополнение для посмертной дифференциальной диагностики отравлений наркотическими средствами опийного ряда, а именно.

1) результаты положительного судебно-химического исследования, особенно если метаболиты опиатов обнаружены только в моче, даже если они определены и количественно, не являются доказательством смертельного отравления,

2) безусловным установлением возможного острого смертельного отравления опиатами является количественное определение их метаболитов только в крови, а случаи посмертного количественного определения морфина в моче следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов незадолго до наступления смерти,

3) во всем диапазоне обнаруживаемых концентраций морфина в крови, встречающихся в практике, исход употребления опиатов может быть различным, включая и летальный,

4) при концентрациях морфина в крови на уровне пороговых значений (0,44 и < мкг/мл) версия об отравлении опиатами, как первоначальной причине смерти, должна быть отвергнута, при критических (0,45-1,10 мкг/мл) - риск наступления смерти от отравления опиатами высоковероятен [при прочих равных условиях смертельный исход выше у лиц с низкой толерантностью к опиатам (моложе 25 лет) - в 3,8 раза, у мужчин - в 1,3 раза, а при отравлении опиатами на фоне алкогольного опьянения - в 6,8 раз], при смертельных концентрациях морфина (1,11 и > мкг/мл) - именно отравление должно считаться основной причиной смерти независимо от других факторов и условий, тогда все другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией или наркотическим опьянением

Судебно-медицинские особенности клинического течения и исхода интоксикаций опиатами

Чтобы разобраться с особенностями течения острого отравления опиатами и наметить возможные механизмы наступления смерти в этих случаях, мы изучили клиническую картину отравлений, уровень декомпенсации основных жизнеобеспечивающих систем организма (центральной нервной, дыхательной, сердечно-

сосудистой), сопоставляя эти данные с концентрацией общего морфина в плазме крови

Анализируя все отобранные нами объекты (п=198) и сравнивая отдельные клинические характеристики выздоровевших (группа 1, п=73) и умерших (группа 2, п=125), нами были выявлены некоторые особенности В клиническом течении острого отравления опиатами выявляется специфическое поражение органов и систем - угнетение деятельности центральной нервной системы и дыхания, гемо-динамические нарушения и другие симптомы, которые в своей совокупности могут быть расценены как проявления токсического синдрома, обусловленного интоксикацией Выраженность синдрома и отдельных симптомов острого отравления опиатами в обозначенных нами группах пострадавших была различной

На момент поступления в стационар состояние пострадавших в большинстве случаев оценивалось как тяжелое (45,5%, ДИ=0,38-0,53, р=0,05) и крайне тяжелое (26,3%, ДИ=0,20-0,33, р=0,05), но в случаях, закончившихся смертью, общее состояние пострадавших при госпитализации было еще более тяжелым (КгиБка!-М/аИк (Н)=28Д0, р<0,001) Тем не менее, общее состояние пострадавших не всегда полно и адекватно отражает вероятность исхода отравления Так, в 9,1% случаев, когда на момент госпитализации состояние пострадавших оценивалось как крайне тяжелое, течение острого отравления закончилось благоприятно - выздоровлением Нередки и противоположные случаи, когда тяжесть состояния может казаться еще вполне допустимой, но возникают угрожающие жизни состояния - угнетение сознания, брадикардия, гипотония, апноэ, указывающие на нарушение деятельности стволовых отделов головного мозга - приводящие к наступлению смерти Иными словами, кажущаяся тяжесть состояния, как бы она ни была важна, сама по себе мало отражает закономерности течения острого отравления опиатами

Среди симптомов поражения центральной нервной системы наибольшие изменения касались нарушения сознания При отравлении опиатами ведущая роль принадлежит выключению сознания оглушение, сопор, кома, а в случаях тяжелых нарушений дыхания и глубокой гипоксии мозга нередко возникает судорожный синдром В дальнейшем, на соматогенной стадии острых отравлений, неврологическая симптоматика предопределяется отеком мозга и нарушениями мозго-

вого кровообращения

Длительная утрата сознания чаще отмечалась среди пострадавших, доставленных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, среди них в 77,7% случаях сознание не восстановилось до наступления летального исхода На догоспитальном этапе у 7,1% пострадавших отмечалось психомоторное возбуждение, у 14,1% -судороги. При остром отравлении опиатами часто имело место рвота (23,2%), которая явилась следствием раздражения рвотного центра продолговатого мозга и угнетением при коме механизмов рвотного акта Рвота на госпитальном этапе чаще констатировалась у пострадавших с состоянием легкой и средней степени тяжести В большинстве наблюдений уровень сознания пострадавших был угнетен до поверхностной (37,4%, ДИ=0,31-0,44, р=о,05) и глубокой (21,7%, ДИ=0,16-0,28, р=0,05) комы, но в случаях, закончившихся смертью, угнетение центральной нервной системы при госпитализации в стационар было более выраженным - до полного угнетения деятельности центральной нервной системы (Н=35,86, р<0,001)

Во многих случаях у пострадавших от отравления опиатами имело место нарушение внешнего дыхания (89,4%) в подавляющем большинстве случаев по смешанному типу Частота дыхания резко (до уровня брадипноэ) (47,5%, ДИ=0,40-0,55, р=0,05) и умеренно (26,8%, ДИ=0,21-0,34, р=0,05) снижалась Наиболее тяжелое поражение дыхательной системы отмечалось в группе с неблагоприятным исходом острого отравления (Н=47,34, р<0,001) Обращает на себя внимание, что у лиц первой группы (с благоприятным исходом) нарушения внешнего дыхания по центральному типу было отмечено в 24,6% наблюдений, а среди лиц, течение отравления которых закончилось смертью, - в 12% При сопоставлении сведений, касающихся угнетения дыхания и уровня нарушения сознания, установлено, что угнетение дыхания преобладает над глубиной поражения центральной нервной системы и встречается даже у пострадавших с сохраненным сознанием Так, среди лиц с ясным сознанием (12 наблюдений) снижение частоты дыхания отмечено было в 4 наблюдениях (33,3%), При коме разной глубины (117 наблюдений) нарушения дыхания зафиксировано в 112 случаях (95,7%) Нарастание частоты дыхания и особенности нарушения его ритма являются показателями

угрожающей декомпенсации мозговых функций Нарушения дыхания уже при поступлении в стационар часто (55,5%) сопровождались развитием острой дыхательной недостаточности, потребовавшей реанимационного пособия в 29,1% случаях была проведена интубация трахеи, в 70,9% - искусственная вентиляция легких Острая дыхательная недостаточность развивалась на фоне коматозного состояния, при этом длительность как поверхностной, так и глубокой комы была более чем в 4 раза больше при смертельных концентрациях морфина в крови по сравнению с критическими и составляла соответственно 41,9±12,3 часа и 30,3±2,6 часа; 9,5±0,9 часа и 6,2±2,2 часа.

Кроме того, случаи острых отравлений опиатами, когда в крови обнаруживаются пороговые и критические концентраций морфина, нередко сопровождаются развитием бронхитов и пневмоний (56,2%, ДИ=0,45-0,56, р=0,05) В случаях смертельных концентрацией отравление может осложняться развитием отека легких (17,7%, ДИ=0,08-0,32, р=0,05)

Наиболее полная информация об основных показателях состояния сердечнососудистой системы является одним из обязательных условий адекватной оценки тяжести течения отравления Хорошо известно, что даже на минимальную химическую травму организм реагирует достоверным увеличением числа сердечных сокращений Отклонение пульса от пределов физиологической нормы были констатированы у 66,6% пострадавших, более характерно замедление пульса (33,8%), реже встречается тахикардия (10,6%) Нормальное артериальное давление и гипертония на уровне и выше возрастной нормы (145/85-150/90 мм рт ст) в наших наблюдениях встретилось в 36,4% случаев Артериальная гипотония с уровнем давления ниже 100/60 мм.рт ст была отмечена у 48,9% пострадавших Четко прослеживается нарастание частоты и выраженности гипотонии по мере усугубления клинической декомпенсации Следует отметить, что у большинства пострадавших артериальная гипотония выявилась при поступлении, а в процессе наблюдения, как правило, она была стойкой и почти в половине случаев — нарастающей Нередко больным с выраженным снижением давления, развитием пшоволемии и сердечно-сосудистой недостаточности ставился диагноз - экзотоксический шок (10,6%) Его развитие было более характерно для случаев, закончившихся смер-

тью пострадавших (Н=5,59, р=0,02) По другим симптомам отравления и по концентрации морфина в крови выделенные нами группы пострадавших достоверно не различались (р=ОД)

Разделив пострадавших от отравления опиатами на группы по уровню концентрации общего морфина в крови и сравнив их между собой, мы выявили несколько особенностей Наибольшие различия в тяжести и особенностях течения острого отравления опиатами отмечены у пострадавших, в крови которых были выявлены смертельные (п=45) и пороговые (п=107) концентрации морфина Различий между пострадавшими с критическим (п=46) и смертельным (п=45) уровнями морфина в крови выявлено не было, то есть по своим характеристикам они были близки друг к другу, в статистическом отношении составляя одну совокупность При сравнении времени, проведенного в стационаре до наступления летального исхода, с уровнем морфина в крови установлено, что пострадавшие с пороговыми концентрациями по этому показателю существенно отличались от пострадавших, в крови которых были выявлены критические и смертельные показатели (Н=52Д8; р<0,001) При пороговых концентрациях смерть пострадавших наступала в пределах 14-28 дней, в то время как при критических и смертельных

- в пределах 14 дней При пороговых концентрациях морфина в крови (п=107) общее состояние пострадавших оценивалось как удовлетворительное (14%) и средней тяжести (31,8%), при критических - тяжелое (69,6%), а при смертельных

- крайне тяжелое (75,6%) По этому показателю группа пострадавших с пороговой концентраций морфина в крови отличалась от двух других (Н=48,92, р<0,001), а между тяжестью состояния и концентрацией морфина в крови была выявлена умеренная, но статистически значимая связь (г5=0,4, р=0,05)

Пороговые концентрации морфина в крови чаще сочетались с угнетением уровня сознания до прекомы (45,8%) и поверхностной комы (32,7%), критические

- до поверхностной комы (76Д%), а смертельные — до глубокой комы (68,9%), при этом пострадавшие с пороговыми значениями морфина в крови отличались от других (Н=53,86, р<0,001) Между уровнем угнетения сознания и концентрацией морфина в крови также была выявлена умеренная, но статистически значимая взаимосвязь (г2=0,5, р=0,05)

Во всех изученных нами случаях дыхание чаще всего было угнетено до уровня брадипноэ (47,5%), но полное угнетение дыхания (до уровня апноэ) отмечалось только среди пострадавших, в крови которых был обнаружен морфин на уровне смертельных показателей (46,7%) По уровню угнетения дыхания пострадавшие со смертельными концентрациями морфина в крови отличались от группы с критическими и пороговыми значениями морфина (Н=32,28, р<0,001) Угнетение дыхания взаимосвязано с концентрацией морфина в крови (г5=0,4, р=0,05).

Такой неврологический признак как изменение ширины зрачка встречался и в наших наблюдениях Так, сужение зрачка (миоз) отмечался у большинства пострадавших (88,9%) только в случаях, сопровождавшихся обнаружением смертельных концентраций морфина в крови, встречались наблюдения, когда зрачок был расширен (мидриаз) (28,9%), но по этим признакам пострадавшие с различной концентрацией морфина в крови не различались (р=0,3), а наличие признака не было связано с уровнем химической травмы (г5=0Д, р=0,3).

Показатели артериального давления в пределах возрастной нормы были отмечены лишь в наблюдениях, когда концентрация морфина в крови была на уровне пороговых значений (80,4%) При критических концентрациях морфина в крови часто отмечалось умеренное снижение артериального давления (гипотония) (58,7%), а при смертельных - гипотония (60,0%) и сосудистый коллапс (40%) Больше всего случаев, когда у пострадавших развился экзотоксический шок, относилось к наблюдениям со смертельными концентрациями морфина в крови (51,1%) По этому показателю группа больных со смертельными концентрациями морфина отличалась от пострадавших с пороговым и критическим уровнем химической травмы (Н=30,25, р<0,001), а развитие экзотоксического шока напрямую связано с уровнем морфина в крови (г5=0,4, р<0,001) По уровню нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы пострадавшие с концентрацией морфина в крови на уровне пороговых показателей статистически достоверно отличались от пострадавших с критическими и смертельными цифрами морфина (Н=б5,62, р<0,001) Снижение артериального давления в случаях отравления опиатами напрямую зависит от уровня морфина в крови (г5=0,6, р<0,001)

До настоящего времени попытки охарактеризовать структуру клинических

проявлений острых отравлений носили чисто эмпирический характер Группировка же клинических и морфологических признаков отравлений в соответствии с величиной их концентрационных порогов имеет высокую объективность и позволяет более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушений функций организма Исходя из того, что индивидуальный ответ на токсичное вещество в крови может заметно варьировать, мы определили среднее значение концентрации морфина в крови, то есть величину, характеризующуюся появлением токсического эффекта в половине наблюдений и ее 95% доверительный интервал (таблица 4) В таблице представлены сведения относительно зависимости клинической картины отравления опиатами от исходного уровня морфина в крови, где признаки систематизированы согласно величине концентрации, при которой они обнаруживаются (концентрационный порог)

Таблица 4 Концентрационные пороги клинической картины острых отравлений опиатами

КОНЦЕНТРАЦИЯ МОРФИНА В КРОВИ

НАИМЕНОВАНИЕ ПРИЗНАКА Частота (%) (9594 ДИ, р=0,05) мкг/мл

Пороговая (ОД-0,44) п=107 Критическая (0,45-1,10) п=46 Смертельная (1,11-4,14) п=45

Миоз 88,9 (0,84-0,93) *»*

Брадипноэ 74,2 (0,68-0,80) ***

Трахеобронхит 30,3 (0,24-0,37) *♦*

Прекомз 29,8 (0,24-0,37) ***

Отек головного мозга 68,2 (0,61-0,75)

Отек легких 39,4 (0,33-0,47) ***

Кома поверхностная 37,4(0,31-0,45) ***

Гипотония 32,8 (0,26-0,40) ***

Венозный застой в легких 30,3 (0,24-0,37) ***

Пневмония 20,2 (0,15-0,26) ***

Брадикардия 15,2 (0,10-0,21) ***

Глубокая кома 21,7 (0,16-0,28) ***

Сосудистый коллапс 16,2(0,11-0,22) ***

Экзотоксический шок 14,6(0,10-0,20) ***

Апноэ 13,1(0,09-0,19)

Мидриаз 6,6(0,04-0,11) ***

Нарушения ритма сердца 2,5(0,01-0,06) | #**

Представленные в таблице сведения мы предлагаем использовать в повседневной практике для ответа на вопрос «Какие признаки патологического процесса можно ожидать в зоне каждой концентрации морфина в крови»'' Кроме того, при известной концентрации морфина в крови можно установить характерную картину клинических проявлений, а по сочетанию клинических признаков - исходную ориентировочную концентрацию токсичного вещества.

Другой вывод, вытекающий из анализа данных, представленных в таблице, заключается в том, что при пороговых концентрациях яда в крови симптоматика минимальна и проявляется преимущественно набором специфических клинических признаков, по мере увеличения концентрации до критической или смертельной синдромокомплекс ответной реакции приобретает все более неспецифический характер

Основная трудность оценки реакции организма как целого заключается в системности его ответа Практически невозможно локализовать какую-либо часть организма - системы с очень сложными и взаимосвязанными функциями. В методологическом плане решению этой задачи более всего соответствует метод факторного анализа, суть которого в медицинском приложении заключается в построении математических конструкций - взаимосвязанных (коррелирующих) признаков, объединенных по принципу общности изменений в патологическом процессе в факторы. Этот метод анализа позволяет не только устанавливать причинно-следственные связи, но и давать им количественную характеристику, т е обеспечивать измерение влияния факторов на общий патологический процесс Это делает факторный анализ объективным и точным, а заключение эксперта -обоснованным и достоверным

Факторный анализ в группе пострадавших от отравления опиатами (п=198) был проведен по 26 основным показателям, играющим роль в формировании патологического процесса, развитии критических и терминальных состояний Факторные нагрузки менее 0,35 не учитывались. Факторный анализ выявил общность и различие в ответной реакции организма на отравление опиатами Общность заключается в том, что в первую очередь на отравление опиатами организм отвечает симптомокомплексом, характеризующим его избирательное, специфическое

действие, но ответ не ограничивается этим, а носит системный характер, отражающий вовлечение в патологический процесс других систем организма Наиболее существенные черты отравлений опиатами представляет I фактор Состав элементов этого фактора отражает как этиологию и основной специфический эффект отравления (наличие морфина в крови, угнетение деятельности центральной нервной системы в виде таких клинических проявлений как кома различной глубины), так и его основные клинические проявления (угнетение дыхания, экзоток-сический шок) и, в то же время, свидетельствует об их ведущей роли в исходе отравления Таким образом, структура рассмотренного фактора демонстрирует, что ответ организма носит интегральный, системный характер В данной интегральной реакции ведущим элементом является угнетение деятельности центральной нервной системы (об этом свидетельствует величина факторной нагрузки глубокой комы - 0,92) Напротив, обобщенные в факторе IV другие проявления отравления опиатами (возникающие на догоспитальном этапе осложнения, нарушения ритма сердца, пол, возраст) к информативным признакам не относятся, так как самостоятельного влияния на исход отравления не оказывают. Факторный анализ клинической картины отравлений опиатами определил наибольшую значимость в патогенезе данных интоксикаций роль угнетения центральной нервной системы Однако поскольку все органы тесно взаимосвязаны, каждый из них может изменять свою функцию, лишь отражая или вызывая изменения в остальных органах и системах Поэтому судебно-медицинская экспертиза отравлений опиатами осложняется еще и тем, что в клинической картине отравлений регистрируются не только «специфическая» симптоматика, но и значительное число неспецифических эффектов В их числе нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма сердца, пневмонии, инфекционные осложнения и прочие, которые возникают в завершающей (соматогенной) фазе отравления

Таким образом, мы произвели многомерный анализ клинического течения острых отравлений опиатами, но чтобы объединить все эти признаки необходимо внести в их структуру ясность и классифицировать Синтез всех элементов клинической картины острого отравления опиатами по принципу подобия можно достичь с помощью процедуры кластеризации Ниже приведен рисунок 2 с топо-

логическим представлением (дендроораммой) взаимосвязей между отдельными клиническими проявлениями острого отравления опиатами.

Следует иметь в виду, что процесс объединения признаков в кластеры начинается с того признака, который в их перечне представлен первым. На представленной дендр о грамме «исход отравления» (признак-классификатор) занимает крайнюю позицию, а последовательность расположенных следом соподчиненных признаков автоматически ранжирована в соответствии с их уровнем близости к первому. Как видно из дендрограммы, мы имеем дело с двумя локальными группировками признаков: 1-16 и 17-22. Интересно отметить, что первая группа признаков (1-16) состоит в свою очередь из трех подгрупп (1—5, 6—] 0 и 11—14) и двух отдельных признаков - 15 и 16. Очень большое расстояние между левыми (1-16) и правыми (17-22) кластерами, равное примерно 1200 единицам, говорит о том, что взаимосвязь между этими двумя группировками признаков минимальна.

(600 1400 1200 1000 800 500 400 200 о

Рисунок 2. Дендрограммэ функциональных связей при остром отравлении опиатами Признаки: 1 - исход отравления; 2 - тяжесть состояния; 3 - прекома; 4- поверхностная кома; 5 - глубокая кома; б - брадипноэ; У - апноз; 3- брадикардия; 9 - миоз; 10 - мидриэз; 11 — гипотония; 12 - сосудистый коллапс; 13- зкзотоксичеснНЙ шок; 1Д - венозный застой в легких; 15 - отек легких; 16 - концентрация морфина в крови; 17 -отек головного мозга; 18 -пневмония; 19-энцефалопатия; 20- нарушение ритма сердца; 21- гнойная интоксикация; 22 - осложнения догоспитального этапа.

Представленная дендрограмма демонстрирует сложность, ко, в то же время, определенную иерархическую упорядоченность функционально-структурных

-- -—-

л

х-. ,

1 2 3 4 5 6 7 Я В м <№- '№ И n 1Б 16 17 1» № »О и 21

связей организма при отравлении опиатами Например, показатели функции центральной нервной системы (угнетения сознания разной глубины) расположены в одной зоне Выступая первоначально в качестве самостоятельных элементов, они далее объединяются в графы, соответствующие принадлежности к определенной функции организма, а на уровне близости (межкластерного расстояния) 160 сливаются воедино, отражая присущую им общность в нейротоксическом эффекте опиатов

В клиническом течении отравления опиатами, закончившихся летально, патологический процесс обычно идет по следующей цепочке угнетение деятельности центральной нервной системы, угнетение дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность На дендрограмме эти три лидирующих в картине отравления синдрома переплетены несколькими вертикальными и горизонтальными связями, отражающими их соподчиненность, соучастие и взаимоследование и, в то же время, вместе с концентрацией морфина в крови объединены в единый граф Напротив, на правом фланге рисунка представлены те признаки, участие которых в патологическом процессе, а именно во влиянии на исход, наименьшие, но важность их трудно переоценить, они отражают осложнения соматогенной фазы

Критически проанализировав сроки наступления смерти пострадавших от отравления опиатами и сопоставив эти сведения с клиническими проявлениями, мы выделили четыре периода течения острого отравления опиатами во времени: I - период непосредственного токсического действия (до 12 час), в котором проявляется специфическое действие опиатов, характеризуется он параличом дыхательного и сосудодвигательного центров, а смерть наступает от дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности при смертельных концентрациях морфина в крови, П - период ранних осложнений (12—72 часа), в котором происходит выведение токсичного вещества из организма и возникают ранние осложнения отравления - гипотония и коллапс, отек легких, токсическая кома, смерть наступает от острой сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностей, отека головного мозга при пороговых или смертельных концентрациях морфина в крови, III — период поздних осложнений (72—288 часов), в котором развиваются такие осложнения как пневмония и энцефалопатия, на момент смерти у пострадавших в

крови не содержится токсичных веществ, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых и критических значений, IV - период генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией, (288—516 часов), когда смерть наступает от генерализованной инфекции или осложнений хронической экзогенной интоксикации, при этом на момент смерти у пострадавших в крови не содержится токсичных веществ, но при госпитализации концентрация морфина была на уровне пороговых значений

Далеко не все симптомы, отражающие клиническую картину отравления опиатами, характеризуются заметным влиянием на наступление летального исхода Так, вычисленный нами коэффициент ранговой корреляции Спирмена при установлении тесноты взаимосвязи между наступлением смерти и различными симптомами клинического течения отравления свидетельствует о том, что при острой интоксикации опиатами наибольшее влияние на развитие неблагоприятного исхода оказывают факторы, отражающие тяжелые нарушения функции системы дыхания апноэ (г5=0,8, р<0,05), обтурационно-аспирационный синдром (г5=0,7, р<0,05), пневмония (г5=0,6; р<0,05); нарушения функции центральной нервной системы вторичная кома (г5=0,5, р<0,05), кома на догоспитальном этапе (гу=0,4, р<0,05), энцефалопатия (г8=0,5, р<0,05), нарушение функции кровообращения (г5=0,8, р<0,05). При остром отравлении опиатами в первые 72 часа смерть была обусловлена нарушением дыхания по центральному типу, глубоким коматозным состоянием, осложненным нарушениями гемодинамики и отеком легких Это подтверждается выраженной и статистически значимой взаимосвязью между неблагоприятным исходом в данный период с коматозным состоянием (г5=0,9, р<0,05), депрессией функции дыхания (г5=0,8, р<0,05), отеком легких (г5=0,6, р<0,05) При смерти, наступившей позже 72 часов, ведущее значение приобретала продолжительность коматозного состояния с различными осложнениями (г5=0,9, р<0,05) пневмонией (г5=0,б, р<0,05) и энцефалопатией (г5=0,5, р<0,05) Начиная с пятых суток после отравления, в соматогенной фазе острого отравления наибольшее значение для развития летального исхода имели пневмония (г5=0,9, р<0,05), энцефалопатия в виде вторичной комы (г5=0,8, р<0,05) Сильная и статистически

значимая взаимосвязь свидетельствует об изолированном влиянии в соматогенной фазе отравления одного из этих факторов в развитии критического и терминального состояния

Морфологический анализ при различных вариантах интоксикаций опиатами

Наши предыдущие исследования и данные проведенного обзора литературыт свидетельствуют о том, что выявляемые морфологические особенности у погибших от острого отравления опиатами следует объединить в две группы признаки быстро наступившей смерти и признаки экзогенной интоксикации, обусловленные употреблением токсических веществ в течение длительного времени Все изученные нами погибшие (352 наблюдения) страдали соматической патологией, связанной с наркоманией Ключевая роль в реализации соматической патологии, обусловленной злоупотреблением опиатов, принадлежит сердечно-сосудистой и центральной нервной системам.

В небольшом количестве современных работ по проблемам острых смертельных отравлений наркотическими веществами, обобщающими немногочисленные наблюдения, сведения о характере и степени поражения органов и систем крайне скупы, в них нет единого мнения о причинах смерти, хотя известно, что смерть при остром отравлении наркотическими веществами может наступить как непосредственно после его введения в токсической дозе (токсикогенная фаза), так и через некоторое время, когда токсичное вещество в организме уже полностью разрушено или присутствует в следовых концентрациях (соматогенная фаза) Следует указать, что морфологические исследования, к сожалению, проводятся по органному принципу без учета изменений целостного организма, что, на наш взгляд, может привести к искажениям и неправильной оценке полученных' результатов и их интерпретации

Нами был проведен клинико-анатомический и морфологический анализ 125 летальных исходов, наступивших в результате острого отравления опиатами на госпитальном этапе, и морфологический анализ 227 трупов, умерших на догоспитальном этапе Основной нашей целью было выявление механизма наступления смерти, наличия осложнений и непосредственной причины смерти в этих случаях

Морфологические признаки, обнаруженные у погибших на госпитальном этапе, мы систематизировали с учетом токсикогенной и соматогенной фаз острого отравления, сроков наступления смерти пострадавших При наружном, внутреннем и гистологическом исследовании пострадавших этой группы морфологическая картина отравления характеризуется большим разнообразием Каждый отдельно взятый выявленный признак не являлся специфичным, однако, если сопоставить зависимость проявлений морфологии с хронологией отравления, то можно отметить определенную последовательность и взаимосвязанность клини-ко-функциональных проявлений и характеризующих их морфологических эквивалентов

Анализ материалов 352 судебно-медицинских заключений свидетельствует, что 72,7% умерших скончались непосредственно от интоксикации в результате ее ранних осложнений (острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно-стей, токсической комы) (таблица 5)

Таблица 5 Непосредственные причины смерти при острой интоксикации опиатами

ОТРАВЛЕНИЕ ОПИАТАМИ КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ

абс. %

1. Непосредственное токсическое действие (специфическое действие опиатов)

паралич дыхательного центра (острая дыхательная недостаточность) 71 20,2

паралич сосудодвигательного центра (острая сердечно-сосудистая недостаточность) 78 22,2

II Ранние осложнения

коллапс (острая сердечно-сосудистая недостаточность) 58 16,5

токсический отек легких (острая дыхательная недостаточность) 38 10,8

токсическая кома (отек головного мозга) 11 3,1

III. Поздние осложнения

Пневмония 45 12,8

Энцефалопатия 14 4,0

IV. Генерализация осложнений, декомпенсация соматической патологии при наркомании

Сепсис 7 2,0

экзогенная интоксикация с полиорганными проявлениями 30 8,5

ИТОГО 352 100,0

В 66 наблюдениях (18,8%) течение острой интоксикации опиатами осложнилось возникновением нового патологического процесса (пневмонии, энцефалопатии, сепсиса), рассматриваемого как осложнение основного заболевания, повлиявшего на наступление летального исхода В 30 случаях (8,5%) наступление летального исхода было связано с декомпенсацией соматической патологии, обусловленной употреблением наркотических веществ в течение длительного времени.

Так как основной нашей целью было выявление механизма наступления смерти, непосредственной причины смерти и основных осложнений при остром отравлении опиатами, то имеющиеся случаи летального исхода при наличии в крови и моче различных концентраций морфина мы разделили на две группы Критерием разделения служила концентрация морфина, обнаруженная в крови и (или) в моче Если в крови было обнаружено свыше 2,0 мкг/мл, а в моче свыше 6,1 мкг/мл морфина, то умершие были отнесены в первую группу 322 случая смерти от острого отравления опиатами (на месте происшествия - 197 человек, в стационаре — 125), вторую группу составили 30 умерших от декомпенсации соматической патологии, обусловленной длительным употреблением наркотических веществ, на фоне опьянения опиатами

Исследуя умерших от отравления опиатами, мы выявляли различные морфологические признаки, характеризующие нарушения гемодинамики, компенсаторно-приспособительные, деструктивные, воспалительные изменения Тем не менее, мы попытались сгруппировать морфологические эквиваленты этих неспецифических реакций, связав их некоторыми синдромами, которые относятся к общепатологическим, неспецифическим комплексам и сами по себе не относятся к какой-либо нозологической форме, но в некоторых случаях могут явиться непосредственной причиной смерти

Полученные результаты анализа морфологической характеристики судебно-медицинского материала объективно свидетельствует о достоверной дифференциации выделенных групп погибших между собой, и характеризуют механизм наступления смерти в этих случаях

Нами выявлено, что в случаях смерти от токсического действия наркотического вещества, обусловленной специфическим действием опиатов, морфологическая картина не отличалась какой-либо специфичностью, а характерной особенностью изменений у этой группы умерших было преобладание патологических явлений, первично вызванных гипоксией, гипотонией, системными гемоди-намическими расстройствами (таблица 6)

Как показал проведенный анализ клинического материала, через 2-3 дня симптомы специфической и неспецифической реакций организма, соответствующие периодам непосредственного токсического действия опиатов и развившихся ранних осложнений, исчезают, и течение отравления вступает в следующую фазу - фазу поздних осложнений

Группу умерших от поздних осложнений отравления опиатами составили 66 трупов лиц обоего пола, лечение которых закончилось летальным исходом, наступившим от пневмонии, энцефалопатии или генерализации инфекции Характерной особенностью изменений умерших этой группы являются тяжелые воспалительные поражения легких, постгипоксическое повреждение головного мозга, сердечная недостаточность Клинические и морфологические особенности этого периода течения отравления опиатами определяются степенью нарушений функции центральной нервной системы, сократительной функции миокарда, адекватности вентиляции легких

Морфологические признаки, выявляемые у умерших от острого отравления опиатами, с учетом токсикогенной и соматогенной фаз нами сгруппированы и представлены на рисунке 3

Во всех исследуемых случаях выявленные макро- и микроскопические признаки токсического действия опиатов развертывались на фоне морфологической картины поражения внутренних органов, обусловленного употреблением наркотических веществ в течение длительного времени, которая достаточно хорошо изучена и предложена для использования в судебно-медицинской практике

Таблица 6. Основные морфологические признаки, характерные для острого смертельного отравления опиатами в токсикогенной фазе

ПРИЗНАК ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ [ %; 95% ДИ ]

1 Внешние признаки

Резкая насыщенность и синюшность трупных пятен 22,4,15,4-30,7

Расширение и полнокровие сосудов оболочек глаз 10,4, 0,57-17,1

Синюшность и цианоз кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож 27,2, 19,6-35,9

Бледность кожного покрова и слизистых оболочек 0,3, 0,09-0,8

2. Внутренние признаки

Венозное полнокровие внутренних органов 42,4, 33,6-51,6

Увеличение массы головного мозга, его полнокровие и отек 38,4, 29,8-47,5

Полнокровие и отек мягких мозговых оболочек 26,4,18,9-35,0

Отек сосудистых сплетений головного мозга 18,4,12,0-26,3

Очаговые кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки 19,2,12,7-27,2

Увеличение массы легких, их полнокровие и отек 40,0, 31,3-49,1

Расширение плевральной лимфатической сети 12,0,6,9-19,0

Пенистая жидкость в трахее, бронхах, носовой и ротовой полостях 16,8,10,7-24,5

Очаговые кровоизлияния под плевру легких 29,6, 21,8-38,4

Кровоизлияния в ткань легких 22,4,15,4-30,7

Ателектазы легких 22,4, 15,4-30,7

Перерастяжение темной жидкой кровью правого предсердия и полых вен 32,0, 23,9-40,9

Увеличение массы сердца 20,0,13,4-28,1

Точечные и очаговые субэндокардиальные кровоизлияния 23,2,16,1-31,6

Неравномерное кровенаполнение миокарда 8,0, 0,4-14,2

Увеличение массы печени 16,8,10,7-24,5

Очаговые кровоизлияния в ткань поджелудочной железы 22,4,15,4-30,7

Переполнение мочевого пузыря 12,0, 6,9-19,0

Паретическое расширение кишечника 15,2,9,4-22,7

3. Микроскопические признаки

Системные гемоциркуляторные нарушения в органах 60,8, 51,7-69,4

Периваскулярный и перицеллюлярный отек мозга 20,8,14,1-28,9

Периваскулярные кровоизлияния в мозге 36,8, 28,4-45,9

Набухание и ишемические повреждения нейронов 43,2, 34,4-52,4

Отек легкого 16,8,10,7-24,5

Интраальвеолярные кровоизлияния 29,6, 21,8-38,4

Очаговая эмфизема и ателектазы легких 22,4,15,4-30,7

Межуточный отек миокарда 20,0,13,4-28,1

Периваскулярные геморрагии в миокарде 23,2,16,1-31,6

Контрактурные повреждения и фрагментация кардиомиоцитов 15,2, 0,9-22,7

Очаговые кровоизлияния в поджелудочной железе 22,4,15,4-30,7

Очаговые кровоизлияния в селезенке 19,2,12,7-27,2

Делипоидизация коркового вещества надпочечника 15,2, 9,4-22,7

Рисунок 3. Различие в частоте (%) встречаемости морфологических признаков при различных вариантах интоксикаций опиатами (Н-критерий Крускала-Уоллиса, при р<0,01)

Признаки: 1 - резкая насыщенность и синюшность трупных пятен, 2 - расширение и полнокровие сосудов оболочек глаз, 3 - синюшность и цианоз кожи, слизистых оболочек и ногтевых лож, 4 - бледность кожного покрова и слизистых оболочек, 5 - венозное полнокровие внутренних органов, 6 - увеличение массы головного мозга, его полнокровие и отек, 7 - полнокровие и отек мягких мозговых оболочек, 8 - отек сосудистых сплетений головного мозга, 9 - очаговые кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки, 10 - увеличение массы легких, их полнокровие и отек; 11 - расширение плевральной лимфатической сети, 12 - пенистая жидкость в трахее, бронхах, носовой и ротовой полостях, 13 - очаговые кровоизлияния под плевру легких, 14 - кровоизлияния в ткань легких, 15 - ателектазы легких, 16 - перерастяжение темной жидкой кровью правого предсердия и полых вен, 17 - увеличение массы сердца, 18 - точечные и очаговые субэндокардиальные кровоизлияния, 19 - неравномерное кровенаполнение миокарда, 20 - увеличение массы печени, 21 - очаговые кровоизлияния в ткань поджелудочной железы, 22 - переполнение мочевого пузыря, 23 - паретическое расширение кишечника, 24 - системные гемоциркулятор-ные нарушения в органах, 25 - преимущественно периваскулярный отек мозга, 26 — пери-васкулярные кровоизлияния в мозге, 27 - отек легкого, 28 - интраальвеолярные кровоизлияния, 29 - очаговая эмфизема и ателектазы легких, 30 - межуточный отек миокарда, 31 - периваскулярные геморрагии в миокарде, 32 - очаговые кровоизлияния в поджелудочной железе, 33 - очаговые кровоизлияния в селезенке, 34 - двусторонняя бронхопневмония; 35 - абсцедирующая бронхопневмония, 36 - абсцессы головного мозга, сердца и почек (сепсис), 37 - набухание и ишемические повреждения нейронов, 38 - участки дели-поидизации коркового вещества надпочечника, 39 - дистрофические изменения кардио-миоцитов, 40 - контрактурные изменения и глыбчатый распад кардиомиоцитов, 41 - дистрофические и аноксические изменения головного мозга, 42 - альвеолит, 43 - фокусы пневмонии

Танатологические особенности при различных вариантах интоксикаций опиатами

Приведенные морфологические характеристики умерших от отравления опиатами в стационаре показали, что решение ряда практических и диагностических задач невозможно без углубленного танатологического анализа В ходе проведенного исследования судебно-медицинского материла, мы попытались выделить преобладающие типы терминальных состояний в каждом случае

Интегральная ретроспективная оценка представленных клинических данных, относящихся к премортальному периоду течения острого отравления опиатами, показала, что развитие терминального состояния индуцируется возникновением той или иной несостоятельности жизненно важного органа (головного мозга, сердца, легких) Иногда она бывает изолированной, а нередко сочетается с несостоятельностью других жизненно важных органов

Проведенный нами клинико-морфологичеекий анализ дает основание для вывода о том, что в каждом конкретном случае развитие премортального периода связано с патологическими процессами, трактовка которых неоднозначна в связи со сложностью развивающихся причинно-следственных отношений Острое отравление опиатами, выступающее как основное заболевание, приводит к развитию разных типов терминальных состояний и, следовательно, различным непосредственным причинам смерти Острое отравление опиатами еще при жизни больного может вызвать несостоятельность любого из трех жизненно важных органов - сердца, легких или головного мозга и развитие соответствующего типа терминального состояния, обусловленного непосредственным токсическим действием наркотического вещества

Сопоставив основные морфологические проявления отравления опиатами с непосредственными причинами смерти (см таблицу 5) и хронологией течения отравления, мы определили основные этапы танатогенеза Изучение типов терминальных состояний, которые мы отождествляли с механизмом смерти, при сопоставлении с морфологической картиной отравления показало, что каждому типу соответствует характерный комплекс морфологических признаков, по которым выделенные нами группы статистически достоверно различались

В ходе проведенного исследования выявлены случаи с клинической и соответствующей ей определенной морфологической картиной, которые были объединены в группу с преобладанием мозгового типа терминального состояния В наблюдениях, вошедших в эту группу, на первое место выступало угнетение сознания, и в меньшей степени наблюдались нарушения со стороны легких и сердца в виде брадипноэ и брадикардии, нарушения ритма дыхания и его внезапной полной остановки Каких-либо особенных внешних и внутренних морфологических признаков в случаях с мозговым типом терминальных состояний выявлено не было, однако масса головного мозга в большинстве случаев превышала 1500 г, на разрезе вещество головного мозга было дряблым При микроскопическом исследовании в головном мозге - полнокровие сосудов вещества мозга со стазом в капиллярах, в различных участках мозга выявлялись периваскулярные кровоизлияния, резко выраженный периваскулярный и перицеллюлярных отек, дистрофические изменения нейронов коры полушарий характеризовались их набуханием и ишемическими изменениями (сморщивание, гиперхромия ядра, изменение формы ядра), в подкорковых и стволовых отделах отмечались ишемические и более тяжелые изменения нейронов с тигролизом и появлением клеток-теней. В миокарде - венозное полнокровие, умеренный интерстициальный отек, дистрофические изменения кардиомиоцитов, встречались единичные кардиомиоциты с контрактур-ными повреждениями В легких - полнокровие, интерстициальный и внутриаль-веолярный отеки, кровоизлияния

Другие выделенные нами случаи, которьм соответствовал сердечный тип терминального состояния, клинически характеризовались, в основном, признаками снижения сократительной способности миокарда, тахикардией и тахипноэ, часто с развитием одышки, а непосредственно перед смертью - брадикардией и брадипноэ, что может быть связано с включением в патологический процесс мозговых нарушений и гипоксии Изменения системной гемодинамики характеризовались коллаптоидным снижением артериального давления Характерным внешним визуальным признаком являлась бледность (сердечный левожелудочковый тип терминального состояния) или, наоборот, синюшность (сердечный правоже-лудочковый тип терминального состояния) кожного покрова и слизистых оболо-

чек При внутреннем исследовании трупа в большинстве случаев определялись признаки острого венозного полнокровия, расширенная плевральная лимфатическая сосудистая сеть, явления отека легких со стеканием с поверхности разреза большого количества пенистой розоватой жидкости, эта жидкость обнаруживалась и в бронхах, трахее, полости рта и носа Увеличение массы легких (15002000 г), печени, селезенки и почек связано с их отеком и полнокровием Правый желудочек, правое предсердие и устья полых вен в большинстве случаев были расширены и заполнены темной жидкой кровью При микроскопическом исследовании в миокарде - неравномерное кровенаполнение, интерстициальный отек, снижение выраженности поперечной исчерченности кардиомиоцитов, контрак-турные повреждения вплоть до зернисто-глыбчатого распада, участки метахрома-зии по Pero, в головном мозге - капиллярное и венозное полнокровие, периваску-лярный и реже перицеллюлярный отек, единичные периваскулярные геморрагии, в нейронах коры признаки ишемического повреждения клеток, в легких - выраженное венозное полнокровие, интерстициальный и внутриальвеолярный отек, участки ателектазов, в печени - полнокровие центральных вен и синусоидных капилляров, расширение пространств Диссе, отек перипортальной соединительной ткани, в почках - дистрофические изменения эпителия канальцев, выраженное полнокровие капилляров клубочков и вен мозгового вещества

Кроме выделенных нами групп наблюдений с преобладанием мозгового и сердечного типов терминальных состояний, отдельную группу составили случаи с легочным типом терминального состояния Их клиническое течение характеризовалось симптомами преобладающих нарушений вентиляционно-перфузионных, диффузионных, фильтрационно-абсорбционных процессов в легких, что было обусловлено ухудшением проходимости дыхательных путей, нарушениями биомеханики дыхания, воздушности и кровоснабжения легких Морфологически это проявлялось развитием синдрома острой легочной недостаточности Из внешних признаков отмечался диффузный цианоз кожи, слизистых оболочек и, особенно, ногтевых лож пальцев кистей В ответ на снижение газообмена в легких происходила гипервентиляция и, как следствие, появлялись эмфизематозно расширенные альвеолы, которые чередовались с участками спадения альвеол (гемодинамиче-

скими ателектазами), возникавшими в ответ на относительную гиповолемию и снижение венозного возврата к сердцу и легким Морфологическим проявлением крайней степени снижения венозного возврата являлось острое вздутие легких При внутреннем исследовании постоянно отмечалось полное заполнение легкими плевральных полостей, прикрытие передними краями области сердца Правые отделы сердца и просвет центральных вен были заполнены темно-красными рыхлыми кровяными свертками Какой-либо общей тенденции в изменении массы органов отмечено не было, но масса легких доходила иногда до 3000 г, а легочный коэффициент был 3,0% и выше Начиная со вторых суток госпитализации, в легких обнаруживались фокусы пневмонии При микроскопическом исследовании в легких - спазм артериального и венозного отделов сосудистого русла, интерсти-циальный (перивазальный и перибронхиальный), интраальвеолярный отеки, деск-вамация альвеолоцитов, появление в просветах альвеол гиалиновых мембран, макрофагов среди отечной жидкости, интенсивно окрашивающейся эозином, начиная со вторых суток в просветах альвеол, альвеолярных ходах, бронхиолах обнаруживались полиморфноядерные лейкоциты и колонии микроорганизмов. В головном мозге - периваскулярный и перицеллюлярный отеки, ишемические изменения нейронов, в миокарде - венозное полнокровие, интерстициальный отек, участки повышенной анизотропии, в печени - расширение пространств Диссе

На наш взгляд, различие типов терминального состояния в случаях острого отравления опиатами определяется особенностями течения соответствующей фазы острого отравления, развитием связанных с отравлением осложнений, а также наличием сопутствующей патологии, обусловленной хронической наркотической интоксикацией, и конституционно обусловленных особенностей реактивности

Ретроспективное изучение типов терминальных состояний погибших от отравления опиатами показало, что в нашем материале наиболее частым типом был мозговой (30,4%, ДИ=0,26-0,36, р=0,05), реже смешанный (26,7%, ДИ=0,22~0,32, р=0,05), сердечный (23,3%, ДИ=0,19-0,28; р=0,05) и легочный (19,6%, ДИ=0Д6-0,24, р=0,05) типы терминальных состояний, развитие которых было обусловлено новыми патологическими процессами, интоксикация опиатами для которых была пусковым моментом

Изучение структуры непосредственных причин смерти в зависимости от типов терминальных состояний показало, что если сердечный и легочный типы чаще определяли наступление летального исхода при таких непосредственных причинах смерти, как пневмония, зкзотоксический шок и его последствия, то мозговой тип терминального состояния имел место в основном при отеке головного мозга, энцефалопатии, а также экзотоксическом шоке и его последствиях Среди наблюдений со смешанным типом терминального состояния ведущими непосредственными причинами смерти оказались отек головного мозга, пневмония, зкзотоксический шок и его последствия

Как показывает практика, большой дефицит знаний морфологического субстрата терминальных состояний, непосредственно предшествующих наступлению смерти, недостаток клинических и лабораторных сведений о погибших от отравления, отсутствие клинического опыта ставят судебных медиков в невыгодное положение, инициируя шаблонный и трафаретный ход мыслей если при судебно-химическом исследовании обнаружены токсические вещества - значит, умер от отравления На современном этапе развития медицины вообще, и судебной медицины, в частности, вряд ли кого-то может удовлетворить такое заключение Нужно знать, какие изменения в организме вызвало это отравление, чем оно отличается от несмертельной интоксикации Наша цель — дать оценку морфологическим проявлениям отравления опиатами, определить механизмы и причины наступления смерти в этих случаях

Для судебно-медицинской науки и практики решение этих вопросов необходимо, так как они позволяют дать ответ на самый главный диагностический вопрос «Что явилось непосредственной причиной смерти, и цепь каких событий привела к этому7»

Результат проведенного клинико-морфологического исследования дает основание для вывода, что общий токсический эффект опиатов заключается в угнетении деятельности центральной нервной системы, сосудодвигательного и дыхательного центров, что обусловливает развитие гипоксии и гипотонии, приводящих к генерализованным нарушениям микрогемоциркуляции и кровообращения, а в последующем к угнетению тканевого метаболизма, декомпенсации функций органов и систем целостного организма Обобщенные сведения о механизме раз-

вития морфологических изменений в органах и тканях в результате острого смертельного отравления опиатами представлены нами в виде оригинальной схемы (рисунок 4)

В ходе проведенного исследования выделены периоды течения отравления опиатами и соответствующие им типы терминальных состояний, которые характеризовались следующими особенностями Установлено, что при смерти в I период - непосредственного токсического действия опиатов, в котором проявляется специфическое действие опиатов, - морфологические проявления характеризуются развернутой картиной гемодинамиче-ских нарушений и проявляются синдромом расстройств кровообращения, отмечаются следующие морфологические признаки- нарушения микроциркуляции, реологических свойств крови и проницаемости сосудистых стенок П период

Рисунок 4. Механизм развития морфологических изменений при остром смертельном отравлении опиатами

- ранних осложнении, в котором происходит выведение токсического вещества из организма, и возникают ранние осложнения отравления, - все морфологические изменения обусловлены нарастающей гипоксией, при которой формируются морфологические изменения, определяющие тяжесть отравления нарушение микро- и макроциркуляции, кровоизлияния, нарушение функции дыхания и сердечно-сосудистой системы III период - поздних осложнений характеризуется выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов, которые проявляются совокупностью синдромов дисфункции, недостаточности или несостоя-

тельности отдельных органов IV период - генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией, — с морфологической точки зрения характеризуется известными изменениями внутренних органов, укладывающимися в синдром хронической экзогенной интоксикации

В ходе прове-

денного клинического анализа в сопоставлении с морфологической картиной установлено, что после приема опиатов в токсической концентрации может развиться острая дыхательная или сердечно-

сосудистая недоста-

Рисунок 5. Чередование и смена терминальных состояний у точность в результа-умерших от острого отравления опиатами

те паралича дыхательного или сосудодвигательного центров (мозговой тип терминального состояния как возможный механизм наступления смерти) Если не происходит фатального угнетения дыхательного центра, то возникает нарушение дыхания по смешанному типу (аспирационная асфиксия, токсический отек легких), что ведет к дыхательной недостаточности (легочный тип терминального состояния как возможный механизм наступления смерти)

На фоне гипоксии развиваются гемодинамические нарушения в головном мозге, ведущие к отеку мозга и постгипоксической энцефалопатии (мозговой тип терминального состояния) и в сердце с развитием острой сердечной недостаточности (сердечный тип терминального состояния) (рисунок 5)

Сопоставляя полученные нами данные клинического течения отравления опиатами с данными литературы, согласно которым наиболее типичным для ток-

сического действия опиатов является угнетение жизненно важных центров мозгового ствола с нарушением функции дыхания, в том числе и у больных, находящихся в состоянии сопора или поверхностной комы, можно с определенной долей уверенности говорить, что смерть от отравления опиатами в большинстве случаев связанна именно с мозговым типом терминального состояния В условиях гемо-динамических нарушений и прямого токсического действия опиатов на сердце развивается сердечный тип терминального состояния Нарушение дыхания по смешанному типу приводит к развитию дыхательного типа терминального состояния В отдаленные периоды смерть наступает от пневмонии, энцефалопатии или сепсиса, тип терминального состояния при этом, как правило, смешанный

ВЫВОДЫ

1 Результаты эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве подтверждают актуальность и целесообразность проведенного исследования Установленные качественные и количественные показатели свидетельствуют не только о статистически достоверном росте случаев смертельных отравлений наркотическими средствами (с 1989 года), и опиатами (с 2002 года) в частности, но и о социальной дезадаптации отдельных слоев современного общества Основным доводом к последнему тезису являются сами потребители наркотических средств, среди которых мало людей, желающих работать и учиться

2 Выделенные медико-социальные и эпидемиологические характеристики погибших от отравления опиатами позволяют сориентироваться относительно возможной причины смерти на месте происшествия и составить план предстоящей аутопсии с адекватным выбором дополнительных методов лабораторной диагностики

3 Безусловным требованием для установления острого смертельного отравления опиатами является только количественное определение их метаболитов в крови Результаты посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче (или внутренних органах) можно использовать лишь для скрининга, а случаи положительных результатов следует рассматривать только как факт наркотического опьянения, подтверждающий употребление опиатов незадолго до смерти

4 Установленные параметры токсичности общего морфина в крови пострадавших позволили выделить интервалы концентраций, определяющих исход отравлений и имеющих значение для постановки диагноза острого смертельного отравления опиатами пороговая (не более 0,44 мкг/мл включительно), критическая (0,45-1,10 мкг/мл), смертельная (не менее 1,11 мкг/мл включительно)

5 Анализ клинической, макро- и микроскопической картины острого отравления опиатами в сопоставлении с токсикологическими данными свидетельствует о том, что смерть при опийных интоксикациях может наступить в любой из выделенных нами четырех временных периодов в течении отравления опиатами I период - непосредственного токсического действия (до 12 часов), II период

- ранних осложнений (12 часов-3 суток), когда происходит выведение токсичного вещества из организма, III период - поздних осложнений (3-12 суток), IV период

- генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (12-22 суток)

6. Танатологический анализ случаев острого смертельного отравления опиатами позволил выделить несколько возможных механизмов наступления смерти и продемонстрировать смену типов терминальных состояний и непосредственной причины смерти у пострадавших в различные периоды течения отравления

7 Клинико-морфологический анализ подтвердил, что общий токсический эффект опиатов заключается в угнетении деятельности центральной нервной системы, сосудодвигательного и дыхательного центров, что приводит к генерализованным нарушениям микрогемоциркуляции и кровообращения, угнетению тканевого метаболизма, декомпенсации функций органов и систем целостного организма

8 Количественная оценка клинических и морфологических признаков отравлений опиатами с использованием методов многомерного статистического анализа, с учетом принципов взаимосвязанности и общности изменений в патологическом процессе позволила выделить компактные группы признаков сложной картины отравления, характеризующих непосредственное токсическое действие опиатов и декомпенсацию соматической патологии на фоне наркотического опьянения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексный дифференцированный подход к судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений опиатами дает возможность наиболее полного системного анализа этого вида насильственной смерти, что является основанием для его широкого практического применения в целях повышения достоверности и обоснованности такого вида экспертиз и исследований

2. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений опиатами должна базироваться на совокупной оценке клинических, патоморфологических и токсикологических данных с учетом результатов количественной оценки риска летальности при данной концентрации морфина в крови, с учетом всех имеющих значение обстоятельств дела Только при таком подходе ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным Следовательно, другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией или наркотическим опьянением

3. Разработанные формализованные пробит-графики зависимости «концентрация-эффект» позволяют провести количественную оценку риска летальности во всем диапазоне концентраций морфина в крови с учетом пола, возраста, длительности предшествующей наркотизации и алкогольного опьянения

4 Анализ токсикологических данных позволил сформулировать принципиально важные положения, имеющие существенное дополнительное значение для посмертной дифференциальной диагностики различных вариантов интоксикаций наркотическими средствами опийной группы

5. При обнаружении в крови морфина смерть от специфического токсического действия опиатов наступает лишь в каждом втором (42,3%) случае В остальных случаях наступление неблагоприятного исхода связано с осложнениями отравления и, прежде всего, с развитием гипотонических состояний (16,5%), пневмонии (12,8%) и энцефалопатии (4,0%)

6 Хроническая патология внутренних органов, обусловленная наркоманией, в статистически достоверном большинстве случаев является фоном, на котором развивается острое смертельное отравление

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шигеев С В, Баринов Е X, Черкалина Е Н, Ромодановский П О «Экспертная характеристика и оценка следов бывших инъекций» Сборник научных трудов «Судебно-медицинская экспертная деятельность проблемы и перспективы», Киров, 2002, с 108-110.

2 Шигеев С.В «Экспресс диагностика опийной интоксикации в судебно-медицинской практике» Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза» Ижевск, 2002,2, с 39-40

3 Шигеев С В, Баринов Е X «К вопросу о выявлении следов бывших инъекций как признака внутривенной наркомании» Сборник научных трудов «Судебная медицина новое в науке и практике» Иваново, 2002, с 179-181.

4 Шигеев С.В «Судебно-химическая оценка острых отравлений опиатами» Научно-практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга» Воронеж, 2005,2(9), с 165-168

5 Шигеев С В «Судебно-медицинская оценка острых отравлений опиатами». Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза» Ижевск, 2005,1,с 25-26

6 Шигеев С В , Жаров В В «Судебно-медицинское диагностическое значение содержания морфина в крови и моче» Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина» Москва, 2005, 5, с 39-42

7 Шигеев С В, Жук Ю М «Алкоголь - фактор риска смертельного отравления опиатами» Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза» Ижевск, 2005,3, с 30-33

8 Шигеев С В, Жук Ю М «Анализ истории жизни в случаях фатальных отравлений героином» Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ» -М ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 2006,2(49), с 443

9 Шигеев С В, Жаров В В «Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче на фоне алкогольного опьянения» Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина». Москва, 2006,2, с 30-34

10 Шигеев С В «Характеристика погибших от отравления героином» Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза» Ижевск 2006,1,с 51-53

11 Шигеев С.В., Жаров В В «Обстоятельства и токсикологическая характеристика смертельных отравлений опиатами» Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина» Москва, 2006, 3, с 2428

12 Шигеев С В., Жук Ю М «Современные тенденции распространения отравлений опиатами» Материалы конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней». МГМСУ. Москва, 2006, с 40

13. Шигеев С В Рожкова В П «Гендерные различия течения отравления опиатами» Научно-практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга» Воронеж, 2006,2(11), с 192-195

14 Шигеев С.В «Общая характеристика смертельных отравлений опиатами» Материалы «Итоговой научной конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы» Москва, 2006, с 87-93

15 Шигеев С В. «Интерпретация результатов судебно-химического исследования при смертельных отравлениях опиатами» Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им И М Сеченова «Актуальные проблемы судебной медицины» Москва, 2006, с 104-105

16 Шигеев С В «Диагностическое значение обстоятельств наступления смерти от отравления опиатами» Научно-практический журнал «Врач-аспирант», изд-во «Научная книга» Воронеж, 2006,1(10), с 95-100

17 Шигеев С В , Грабовская Т.В. «Установление тяжести острого отравления опиатами» Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ». - М ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 2006,2(49), с 442-443

18 Шигеев С В , Жаров В В. «Зависимость летальных исходов острых отравлений опиатами от пола, возраста и длительности наркотизации» Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина» Москва, 2006,4, с 18-21

19 Шигеев С.В «Оценка риска смерти от отравления опиатами в зависимости от пола и возраста». Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине», изд-во «Экспертиза» Ижевск, 2006,2, с 30-33.

20 Шигеев С В , Жаров В В. «Характеристика динамики смертельных отравлений наркотическими веществами в Москве» Научно-практический журнал «Судебно-медицинская экспертиза», изд-во «Медицина» Москва, 2006, 5, с 23

21. Шигеев С В «Динамика случаев смертельных отравлений наркотическими веществами» Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе» Москва, 2006, с 135-137

22 Шигеев С В «Медико-социальные аспекты смертельных отравлений наркотическими веществами» Научно-практический журнал «Вопросы наркологии», изд-во «Анахарсис» Москва, 2006,2, с 68-72

23 Шигеев С В «Судебно-медицинская оценка токсикологических данных о погибших от отравления опиатами» Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ» -М ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 2006,6(53), с 84-87

24 Шигеев С В «Особенности посмертной диагностики отравлений опиатами» Научно-практический журнал «Судебная экспертиза», изд-во СЮИ МВД России Саратов, 2006, 2(6), с 15-23

25 Шигеев С В «Секционная картина при остром смертельном отравлении опиатами» Сборник научных статей «Естественные и технические науки», изд-во «Компания Спутник+». Москва, 2006,1(21), с 152-153

26 Шигеев С В «Характеристика погибших от отравления опиатами» Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе» Москва, 2006, с 137-138

27 Шигеев С В «Диагностическое значение катамнестических сведений о погибших от отравления героином» Сборник статей «Медицинские науки», изд-во «Компания Спутник+» Москва, 2006,1(13), с 31-33.

28 Шигеев С В , Рожкова В П «Образование, социальное и семейное положение погибших от отравления опиатами» Материалы конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней Профилактика наркомании» МГМСУ Москва, 2006, с 39-40

29 Шигеев С В «Интерпретация результатов судебно-химического исследования при отравлении опиатами и алкоголем» Сборник научных работ кафедры судебной медицины ММА им И М Сеченова «Актуальные проблемы судебной медицины» Москва, 2006, с 103-104

30 Шигеев С В , Смирнова А А «Клинические особенности смертельных отравлений опиатами» Периодический медицинский журнал «Вестник РГМУ» -М ГОУ ВПОРГМУРосздрава 2007,2(55), с 330

31 Шигеев С В «Предварительные данные в судебно-медицинской диагностике отравлений наркотическими веществами» Научно—практический журнал «Судебная экспертиза», изд-во СЮИ МВД России Саратов, 2007,1(9), с 80-88

32 Shigeev S «Toxicological Criterion of the Heroin Poisoning» (Токсикологические критерии отравлений героином) Czecho-Slovak pathology and forensic medicine (Чехословацкий журнал патологии и судебной медицины) Praha, 2007,1(52), р. 17-20.

33 Shigeev S «Seventy of Opiate Intoxication to Gender and Age» (Роль пола и возраста при опийной интоксикации) Czecho-Slovak pathology and forensic medicine (Чехословацкий журнал патологии и судебной медицины) Praha, 2007, 1(52), р 21-24

Заказ №821. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул Палиха-2а, тел. 250-92-06 \vww.postator ги

Актуальность темы. В настоящее время экспертиза отравлений является одной из наиболее интенсивно развивающихся областей судебной медицины. Обусловлено это тем, что широкое внедрение химии в промышленность и быт создало предпосылки к росту отравлений и, естественно, послужило поводом для работы по их диагностике и профилактике. По данным специальной литературы регистрируется более 1 млн. острых отравлений, а число смертельных случаев достигает SO тысяч в год [73]. Среди острых смертельных отравлений одно из первых мест занимают интоксикации наркотическими средствами, борьба со злоупотреблением которыми ведется повсеместно. В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 812% и более от общего количества отравлений [124]. Одними из широко используемых наркотических веществ являются опиаты - суррогаты опия, морфин и героин. Данные отчетов центров лечения острых отравлений Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов свидетельствуют о значительном (в 300-500 раз) увеличении числа госпитализированных за последние годы с отравлениями наркотиками группы опия [93]. При этом распространенность употребления наркотиков и психоактивных веществ в Российской Федерации за последние годы увеличивается. Отмечается рост числа женщин [57, 58, 62], которые употребляют наркотики и числа лиц в более молодом возрастом [42]. Эта тенденция усугубляет сложную демографическую ситуацию в России. По прогнозам Государственного комитета РФ, по статистике, население страны к 2016 году сократится на 10,4 млн. человек (7,2%), снизятся средний уровень жизни и рождаемость, увеличатся показатели смертности [53]. При нынешнем темпе наркотизации, если в России не будут предприняты действенные меры, согласно прогнозам независимых экспертных источников, к 2060 году 80% учащейся молодежи и подростков станут потребителями наркотиков [104].

Статистика отравлений наркотическими средствами из группы опиатов свидетельствует о большой частоте и определенном их росте [19, 23,125,135,143,147]. В России рост наркомании специалисты стали отмечать с начала 70-х годов, а уже в 80-х годах был отмечен ощутимый всплеск наркотизации, а на фоне социально-экономических катаклизмов последнего десятилетия прошлого столетия распространение наркомании в стране приняло катастрофический характер и по оценке некоторых исследователей нашего общества представляет угрозу национальной безопасности. По приводимым в Федеральном Законе Российской Федерации «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 08 января 1998 года данным, число больных наркоманией увеличивается примерно на 50% ежегодно. Среди детей и подростков - на 110-120% в год. С 1984 года по 1997 год заболеваемость наркоманиями и токсикоманиями возросла в 13 раз. При этом считается, что'лица, состоящие на учете в наркологических диспансерах, составляют лишь 1/30 от реально употребляющих наркотические средства. Рост наркотизации закономерно влечет за собой повышение уровня заболеваемости и смертности среди лиц, допускающих немедицинское употребление наркотических веществ. В настоящее время ситуация в этом отношении не изменилась. По оценкам некоторых авторов, число больных наркоманией среди населения примерно в 10 раз превышает количество больных, состоящих на учете в наркологических диспансерах [46]. По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, около 1-1,5 млн. населения Москвы являются потребителями наркотиков [18]. В 2004 году в России зарегистрировано 342,7 тысяч больных наркоманией, большинство - больные с опийной зависимостью [56]. Смертность от наркотиков в России - около 70 тысяч человек в год, а данные официальной статистики, как правило, в

10-15 раз отличаются от тех цифр, которыми оперируют другие исследователи [83]. По данным специальной и официальной статистики, за последние 10 лет произошли определенные изменения структуры отравлений в группе наркотических веществ, прежде всего опиатов, за счет появления героина [93].

В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы [55]. Отечественные судебные медики всегда проявляют интерес и стремятся внести ясность в раздел о судебно-медицинской экспертизе острых отравлений вообще, и наркотическими средствами в частности, об этом говорит целый ряд работ наших ученых в конце XX и начале XXI столетия [12,13, 87, 95, 95, 97,133,136,141,153].

Диагностика острых отравлений многими химическими средствами вообще, и наркотиками в частности, до последнего времени продолжает оставаться весьма сложной и актуальной судебно-медицинской задачей, представляющей определенные трудности: слабо ведется обобщение случаев данных отравлений; методы судебно-химического исследования зачастую ограничены ввиду незначительных доз и быстрой биотрансформации наркотических веществ, вызывающих наступление смерти, а также ускоренным выведением яда из организма современными методами де-токсикации; существенно изменились клинико-морфологические проявления патологических процессов при отравлениях на фоне активных методов терапии, что значительно усложнило экспертную оценку острых отравлений у лиц, погибших в условиях стационара, так как наркотическое вещество может быть полностью выведено из организма, а морфологическая картина существенно измениться.

Судебно-медицинская диагностика острых отравлений наркотическими средствами у лиц, смерть которых наступила на догоспитальном этапе, еще больше затрудняется в силу многообразия возможных сочетаний различных факторов, способствующих наступлению смерти, и когда надо исключить наличие насильственной смерти. Существующие исследования, появившиеся в последние годы, посвящены в основном морфологии наркомании. Рассматривая вопросы патоморфологии соматических нарушений, вызванных длительным употреблением наркотических веществ [12, 32, 40, 41, 97, 98, 99], исследователи практически не касаются изучения морфологии острых отравлений, по этому вопросу имеются лишь отдельные работы [52, 77, 136, 139]. Единичные работы посвящены исследованиям смертельных отравлений отдельными видами наркотических веществ [133, ], особенностям их эпидемиологии [19, 23,125,143,147] и танатогенезу [13, 154]. Существующие единичные исследования, основанные, как правило, на небольшом числе наблюдений, не раскрывают сущности морфологических изменений, возникающих остро при отравлении наркотическими средствами, а лишь подчеркивают ее неспецифическую картину и необходимость детального изучения [134]. В то же время имеется недостаток в отношении проведения комплексных исследований, касающихся судебно-медицинской диагностики острых отравлений наркотическими средствами вообще, и наиболее распространенными их представителями - опиатами - в частности.

Острые отравления опиатами могут вызывать в организме разнообразные патологические эффекты и изменения внутренних органов. Несмотря на то, что вопросы патогенеза, клиники и патологической анатомии отравлений наркотическими средствами изучаются быстрыми темпами, до настоящего времени клинические и морфологические признаки в судебно-медицинском отношении не систематизированы и практически не обобщены. В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики и оценки тяжести острых отравлений наркотическими средствами вообще, и опиатами в частности, на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений. Не вызывает сомнения, что сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений.

В случаях, подозрительных на отравление наркотическими средствами, судебно-медицинскому эксперту необходимо решить вопрос о целесообразности проведения дорогостоящих дополнительных исследований, а изучение судебно-медицинских особенностей этих отравлений позволит составить представление об осложнениях и исходах, что имеет принципиальное значение для выбора оптимального комплекса лабораторных методов диагностики. В отличие от многих других заболеваний и патологических состояний для химической травмы существует объективная мера тяжести - концентрация токсического вещества в биологических средах организма, это открывает дополнительные пути диагностики, но вызывает трудности интерпретации. Все это определяет возможность разработки количественных судебно-медицинских критериев оценки тяжести острых отравлений опиатами и ее посмертной диагностики.

Вся специальная литература по острым отравлениям наркотическими средствами насыщена сведениями о чрезвычайном многообразии клиники этих состояний и о том, что существуют обособленные группы среди таких пострадавших, у которых химическая травма протекает легко, без каких-либо угрожающих явлений. В судебно-медицинском отношении этот вопрос почти не освящен.

Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. При этом непонятно, почему все без разбора случаи положительного определения метаболитов опиатов в крови, моче и внутренних органах относить к единой категории - погибшим от острого отравления опиатами. Сторонники такой интерпретации результатов токсикологических и судебно-химических исследований не приводят никаких фактических доказательств. При таком подходе совершается не только методическая, но и распространенная логическая ошибка в индуктивных выводах, называемая ошибкой заключения по формуле «после этого, стало быть, по причине этого» (post hoc, ergo propter hoc]. Ho не надо забывать и про «post hoc поп est propter hoc» (после этого - не значит - вследствие этого) и смешивать причинную связь с простой последовательностью во времени. Хуже того, элементарная недообследованность случая не позволяет объективизировать и обосновывать истинную причину смерти. Оправдать же подобную практику удобствами или облегчением функции врача - судебно-медицинского эксперта никоим образом нельзя, тем более, что при таком подходе страдает объективность экспертного заключения и медицинская статистическая отчетность.

Специальные судебно-медицинские работы, посвященные объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебно-химических исследований, где были бы проведены понятные и однозначные параллели между наступлением смерти и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, практически отсутствуют. Вместе с тем, точная постановка и однозначное решение обозначенных нами и важных для судебных медиков вопросов позволили бы изменить многие современные представления о посмертной диагностике интоксикаций опиатами.

Нужно отметить, что ранее на конференциях и даже в печати мы высказывались за переосмысление принципа интерпретации результатов судебно-химических исследований в случаях подозрения на острое смертельное отравление опиатами [142, 144, 145, 222, 223]. Но дискуссии и полезных практических сдвигов в этом вопросе пока не наступило. Если принять во внимание, что случаев смертельных отравлений опиатами с каждым годом регистрируется все больше и больше, станет совершенно очевидной необходимость единства мнений по вопросу оценки результатов токсикологических и судебно-химических исследований в сопоставлении с особенностями морфологической картины в каждом конкретном случае.

Нижеизложенными фактами и рассуждениями мы стараемся убедить судебных медиков во мнении о своевременности и актуальности избранной нами темы. Эти же факты и соображения диктуют задачи, которые должны быть разрешены с помощью такой работы. Необходимо, прежде всего, учитывая опыт прошлых дискуссий, собрать большой фактический материал по острым смертельным отравлениям опиатами и как можно полнее ознакомиться с литературой, касающейся этого вопроса. Глубокое изучение клиники интоксикаций опиатами во всех стадиях течения отравлений, вплоть до отдаленных результатов и сопоставлении полученных данных с литературными источниками, данными посмертного морфологического исследования погибших, позволит нам судить о закономерности течения изучаемой химической травмы с фактами в руках. Только такой комплексный доказательный подход может дать право решить вопрос о том: квалифицировать ли все случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов смертельными отравлениями или часть из них отнести к фоновой интоксикации опиатами, то есть простому опийному опьянению. Но так как квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса - могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или несмертельной концентрации морфина в крови, не имеется.

Необходимо также определить те клинические признаки при отравлениях опиатами, которые свидетельствуют о возможности и даже, может быть, о неизбежности наступления летального исхода; обнаруживаемые при этом морфологические проявления.

Кроме того, необходимо остановиться и на некоторых других вопросах, имеющих большое значение для оценки тяжести острых отравлений опиатами. Сюда относятся: роль лечебного фактора, индивидуальная особенность организма, другие обстоятельства и особенности отравления.

Получение всех этих данных имеет существенное значение для пополнения сведений, касающихся судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами, и, конкретно, опиатами, внедрение которых, по нашему убеждению, внесет новое в науку и будет являться большим достижением на пути борьбы с наркоманией, которая превратилась не только в беду отдельного человека - «наркомана», но и в национальную беду, несущую прямую угрозу государству.

Все поставленные перед судебно-медицинским экспертом задачи, в современных условиях, должны решаться с привлечением персонального компьютера и специализированных программных пакетов по вводу, анализу и визуализации изучаемых явлений с привлечением многомерных статистических методов анализа, дающих обоснованную по степени вероятности и достоверности экспертную оценку.

Таким образом, актуальность нашего исследования определяется: значительной распространенностью немедицинского применения опиатов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших; недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, а нередко и противоположный исход отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях пострадавших; отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени.

В связи с изложенным становится очевидным, что для экспертных целей необходимо комплексное изучение случаев интоксикаций наркотическими средствами. Однако таких работ в доступной литературе мы не встретили. Вышеизложенное обосновывает актуальность настоящего исследования, определяет цель и задачи.

Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплексной дифференцированной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами для объективизации обоснованности и достоверности экспертных выводов.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве за 1989-2006 гг., определив их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения.

2. Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов.

3. Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив временные периоды течения отравления опиатами.

4. Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови.

5. Провести клинико-морфологический и танатологический анализы летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив патоморфоло-гические проявления, типы и варианты развития терминальных состояний.

6. Разработать объективные критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при несмертельных отравлениях.

Научная новизна. Проведенное нами исследование явилось первым шагом на пути создания новых медицинских технологий для различных видов судебно-медицинских исследований отравлений.

Примененные современные оригинальные методы исследования позволили в комплексе охватить, сопоставить и проанализировать весь объёмный клинический и судебно-медицинский материал при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов, что позволило создать системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и о комплексной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических данных.

Впервые для судебно-медицинской практики выделены интервалы всех встречающихся концентраций общего морфина в плазме крови пострадавших от отравлений опиатами, определяющие исход, и предложены параметры его токсичности с выделением диапазонов риска летальности, обозначенных как «пороговые», «критические» и «смертельные».

Впервые в судебно-медицинских исследованиях систематизированы клинические и морфологические признаки, выделены временные периоды течения острого отравления опиатами и установлены соответствующие им типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти.

Из всего многообразия реакций организма на действие опиатов выделены специфические клинические проявления и группы морфологических признаков, характеризующие тяжесть интоксикации и обоснованность заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.

Практическая значимость. В силу междисциплинарного положения судебной медицины и ввиду комплексного дифференцированного характера проведенной оценки различных патологических проявлений отравления, подразумевающей знания из различных областей медицины, допустимо говорить о практической значимости результатов исследования для судебно-медицинской, клинической и судебно-следственной практики, объективность которых обеспечена статистически значимой количественной оценкой и перекрестным сравнением разных групп информационной базы (токсикологических и клинических, клинических и морфологических, морфологических и токсикологических].

Объективная форма экспертного анализа клинических, секционных и токсикологических данных пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации и дифференциальной диагностики опьянения опиатами.

Создана серия нормативных графиков, с помощью которых можно оперативно оценить риск неблагоприятного исхода у больных, установить характерную клинико-морфологическую картину в любые сроки течения отравления и тяжесть химической травмы при несмертельных отравлениях, а при исследовании трупов установить первоначальную причину смерти по исходному уровню морфина в крови.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенном заседании танатологического отдела ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2003]; на методическом совете Бюро СМЭ ДЗМ по проблемам судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами (Москва, 2004]; на итоговой научной конференции ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, 2005]; на I международной (X Всероссийской] Пироговской научной конференции (Москва, 2006]; на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов судебных медиков (Москва, 2006]; на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2006]; на научной конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании» (Москва, 2006]; на пленарном заседании Московского научного общества судебных медиков (Москва, 2006]; на II международной (XI Всероссийской] Пироговской научной конференции (Москва, 2007]; на совместном заседании Бюро СМЭ ДЗ Москвы и кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 2007].

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе: 19 - в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, сборниках Всероссийских и международных конференций; 2 - в зарубежных журналах.

Внедрение результатов работы в практику. Получено положительное решение «Роспатента» на изобретение «Способ определения тяжести отравлений опиатами». Результаты исследования, в форме новой медицинской технологии, представлены в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Изданы методические рекомендации для интернов и ординаторов - «Судебно-медицинская диагностика при различных вариантах интоксикаций опиатами». На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов лечебного факультетов Российского университета дружбы народов «Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами». Результаты исследования в форме методических разработок используются в работе кафедр судебной медицины: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ННОУ ВПО «Московский институт медико-социальной реабилитологии» и в практической работе Бюро судебно-медицинской экспертизы: Департамента здравоохранения Москвы, Республики Татарстан; Новосибирского, Калининградского и Смоленского областных бюро судебно-медицинской экспертизы.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена в одном томе на 391 странице компьютерного набора и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, подытоженных заключением и выводами, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. В работе использованы сведения из 154 отечественных и 81 зарубежного литературных источников. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 66 схемами и рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Результаты эпидемиологического анализа смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве подтверждают актуальность и целесообразность проведенного исследования. Установленные качественные и количественные показатели свидетельствуют не только о статистически достоверном росте случаев смертельных отравлений наркотическими средствами (с 1989 года], и опиатами (с 2002 года) в частности, но и о социальной дезадаптации отдельных слоев современного общества. Основным доводом к последнему тезису являются сами потребители наркотических средств, среди которых мало людей, желающих работать и учиться.

2. Выделенные медико-социальные и эпидемиологические характеристики погибших от отравления опиатами позволяют сориентироваться относительно возможной причины смерти на месте происшествия и составить план предстоящей аутопсии с адекватным выбором дополнительных методов лабораторной диагностики.

3. Безусловным требованием для установления острого смертельного отравления опиатами является только количественное определение их метаболитов в крови. Результаты посмертного количественного определения опиатов (морфина) в моче (или внутренних органах) можно использовать лишь для скрининга, а случаи положительных результатов следует рассматривать только как факт наркотического опьянения, подтверждающий употребление опиатов незадолго до смерти.

4. Установленные параметры токсичности общего морфина в крови пострадавших позволили выделить интервалы концентраций, определяющих исход отравлений и имеющих значение для постановки диагноза острого смертельного отравления опиатами: пороговая (не более 0,44 мкг/мл включительно), критическая (0,45 - 1,10 мкг/мл), смертельная (не менее 1,11 мкг/мл включительно).

5. Анализ клинической, макро- и микроскопической картины острого отравления опиатами в сопоставлении с токсикологическими данными свидетельствует о том, что смерть при опийных интоксикациях может наступить в любой из выделенных нами четырех временных периодов в течении отравления опиатами: I период - непосредственного токсического действия (до 12 часов]; II период - ранних осложнений (12 часов-3 суток], когда происходит выведение токсичного вещества из организма; III период - поздних осложнений (3-12 суток]; IV период - генерализации осложнений или декомпенсации соматической патологии, обусловленной наркоманией (12-22 суток].

6. Танатологический анализ случаев острого смертельного отравления опиатами позволил выделить несколько возможных механизмов наступления смерти и продемонстрировать смену типов терминальных состояний и непосредственной причины смерти у пострадавших в различные периоды течения отравления.

7. Клинико-морфологический анализ подтвердил, что общий токсический эффект опиатов заключается в угнетении деятельности центральной нервной системы, сосудодвигательного и дыхательного центров, что приводит к генерализованным нарушениям микрогемоциркуляции и кровообращения, угнетению тканевого метаболизма, декомпенсации функций органов и систем целостного организма.

8. Количественная оценка клинических и морфологических признаков отравлений опиатами с использованием методов многомерного статистического анализа, с учетом принципов взаимосвязанности и общности изменений в патологическом процессе позволила выделить компактные группы признаков сложной картины отравления, характеризующих непосредственное токсическое действие опиатов и декомпенсацию соматической патологии на фоне наркотического опьянения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный дифференцированный подход к судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений опиатами дает возможность наиболее полного системного анализа этого вида насильственной смерти, что является основанием для его широкого практического применения в целях повышения достоверности и обоснованности такого вида экспертиз и исследований.

2. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений опиатами должна базироваться на совокупной оценке клинических, патомор-фологических и токсикологических данных с учетом результатов количественной оценки риска летальности при данной концентрации морфина в крови, с учетом всех имеющих значение обстоятельств дела. Только при таком подходе ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным. Следовательно, другие случаи следует признать фоновой, не смертельной интоксикацией или наркотическим опьянением.

3. Разработанные формализованные пробит-графики зависимости «концентрация-эффект» позволяют провести количественную оценку риска летальности во всем диапазоне концентраций морфина в крови с учетом пола, возраста, длительности предшествующей наркотизации и алкогольного опьянения.

4. Анализ токсикологических данных позволил сформулировать принципиально важные положения, имеющие существенное дополнительное значение для посмертной дифференциальной диагностики различных вариантов интоксикаций наркотическими средствами опийной группы.

5. При обнаружении в крови морфина смерть от специфического токсического действия опиатов наступает лишь в каждом втором (42,3%) случае. В остальных случаях наступление неблагоприятного исхода связано с осложнениями отравления и, прежде всего, с развитием гипотонических состояний (16,5%], пневмонии (12,8%] и энцефалопатии (4,0%).

6. Хроническая патология внутренних органов, обусловленная наркоманией, в статистически достоверном большинстве случаев является фоном, на котором развивается острое смертельное отравление.

Интерпретация и оценка токсикологических данных в случаях отравлений опиатами (новая медицинская технология)

Предлагаемая медицинская технология предназначена для врачей -судебно-медицинских экспертов. Она позволяет быстро, объективно и точно устанавливать степень риска отравления наркотическими веществами опийного ряда во всем диапазоне концентраций морфина в крови и решать вопрос о возможности смертельного отравления в каждом конкретном случае. Данная медицинская технология впервые обеспечивает стандартный подход к оценке тяжести отравлений опиатами, основанный на использовании графических данных, отображенных в виде зависимости «концентрация-эффект», что дополняет используемый описательный способ экспертизы острых отравлений опиатами более современным количественным методом оценки данных токсикологического и судебно-химического исследований, повышая обоснованность и доказательное значение судебно-медицинских исследований, расширяя диагностические возможности врачей - судебно-медицинских экспертов.

В клинической практике сравнительная оценка токсичности для организма человека различных ядов, как и оценка результатов лечения, традиционно проводится по тесту летальности, то есть проценту умерших в исследуемой группе пострадавших. В судебно-медицинской литературе приводятся противоречивые данные о летальных дозах лишь отдельных химических веществ вообще, и наркотиков в частности. Однако эти данные нельзя рассматривать как достоверные, ибо из-за индивидуальных особенностей организма и особенностей толерантности к наркотическому веществу в момент приема яда учесть его реально поглощенную и действующую дозу практически невозможно. Так как точная доза принятого наркотического вещества эксперту почти всегда остается неизвестной, то на практике оценку величины химической травмы лучше проводить по исходному уровню метаболитов опиатов в крови, то есть интегральному показателю фактически поглощенной дозы.

В каждом случае исследования погибших в состоянии опийной интоксикации, особенно при низких концентрациях продуктов метаболизма опиатов в средах и тканях трупов, судебно-медицинский эксперт должен решать вопрос о том, наступила ли смерть от острого отравления или нет. Этот вопрос практически не освещен в литературе, в связи с чем настоящая технология предлагает способ оценки токсикологических данных в случаях отравлений наркотическими веществами опийного ряда.

Показания к использованию медицинской технологии. Судебно-медицинское исследование трупов лиц, подозрительных на смерть в результате отравления наркотическими веществами опийного ряда.

1. Оценка тяжести телесных повреждений при отравлении опиатами.

2. Оценка возможности достоверного установления наступления смерти именно от отравления опиатами в случаях дополнительных и комиссионных судебно-медицинских экспертиз.

Описание медицинской технологии. Судебно-медицинская диагностика смерти от острого отравления опиатами состоит из двух последовательных этапов. Первый из них заключается в выявлении макро- и микроскопических изменений, характерных для данной патологии, и полноценном заборе сред и тканей трупа на судебно-химическое исследование. При этом необходимо помнить, что качественное обнаружение продуктов метаболизма опиатов в средах и тканях, также как и их количественное определение в моче, необходимо использовать лишь для скрининга и рассматривать такое исследование как ориентировочное. Каждый случай такого положительного результата следует оценивать лишь как факт, подтверждающий употребление опиатов незадолго до смерти, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти от отравления ими. Только количественное определение продуктов метаболизмов опиатов в крови может свидетельствовать о тяжести интоксикации и возможности наступления летального исхода в результате отравления.

После получения результатов судебно-химического исследования необходимо ответить на вопрос: «Имеется ли в данном конкретном случае отравление, или смерть наступила от другой причины?», а также дать количественную оценку риска смертельного исхода при имеющемся уровне концентрации морфина в крови (рисунок 1]. Методология исследования представлена в главе IV.

100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5%

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Рисунок 1. Риск летальности в зависимости от концентрации морфина в крови, мкг/мл

Для получения необходимой информации врачу - судебно-медицинскому эксперту необходимо выполнить последовательно следующие процедуры:

1. По данным судебно-химического исследования установить исходный уровень основного метаболита опиатов - морфина - в крови (в единицах СИ - мкг/мл].

2. На оси абсцисс графика определить координатную точку, соответствующую уровню морфина в крови, и мысленно провести перпендикуляр до пересечения с кривой графика, продолжив ее затем параллельной (горизонтальной) линией влево, до пересечения с осью ординат. Точка пересечения этой условной линии с осью ординат и будет соответствовать риску наступления смерти при этом уровне концентрации морфина в крови.

Следующим вопросом, на который должен ответить врач - судебно-медицинский эксперт, является: «Достаточно ли обнаруженного в крови морфина для возникновения отравления и летального исхода, если нет, то какова основанная причина наступления смерти?».

По представленному графику при риске наступления смерти 75% отравление можно рассматривать как основную причину смерти. При риске 25-75% наступление смерти от отравления опиатами высоковероятно, но необходимо выделять те неблагоприятные факторы и условия, которые могли бы способствовать наступлению смертельного исхода (возраст, сопутствующая соматическая патология, наличие алкогольного опьянения). При риске не более 25% версия об отравлении опиатами, как основной причине смерти, отвергается.

Вычисление максимальных и минимальных интервалов диапазонов концентраций морфина в крови (CL0-CL25, CL50-CL75, CL75-CL100) позволило выделить границы диапазонов концентрации (M±2s), включающие 95% значений, которые мы сочли возможным обозначить как: пороговая концентрация морфина (CL0-CL25), критическая концентрация морфина (CL25-CL75) и смертельная концентрация морфина (CL75-CL100), согласующиеся с предложенным нами графиком. При установлении диагноза смертельного отравления опиатами ориентироваться следует на эти интервалы (таблица 1).

Нужно иметь в виду, что отравления опиатами нередко возникают на фоне алкогольного опьянения, кроме того на течение отравления могут оказать влияние пол и возраст, уровень выработанной толерантности к опиатам.