Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка структуры причин смерти и динамики трупных изменений на примере г. Байконур

На правах рукописи

БУКЕШОВ МАГАУИЯ КОСАЕВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ ПРИЧИН СМЕРТИ И ДИНАМИКИ ТРУПНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА БАЙКОНУР

14.00.24-Судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005 г.

Работа выполнена в танатологическом отделе Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Байконур

Научный руководитель: доктор медицинских наук Д.В. Богомолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Д. Гурочкин; кандидат медицинских наук, доцент Д.В. Сундуков

;

Ведущая организация - Бюро судебно-медицинской экспертизы, Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится « <¿5 Об » 2005 г. в РО часов на заседании диссертационного совета Д 208.070.01 при Российском Центре судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 123242, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, дом.З, корп.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке / Российского Центра судебно-медицинской экспертизы / Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « <Цб » _2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, Доцент

О.А. Панфиленко

Актуальность исследования. В связи с усилением криминогенное™ социальной обстановки актуальной задачей является повышение эффективности использования возможностей судебной медицины в следственной практике (Исаенко В.Н, 1999). Для этого необходимо интенсификация научных исследований и совершенствование системы внедрения их результатов в экспертную практику (Томилин В.В, и соавт., 1996).

При чтении публикаций, посвященных практически любой судебно-медицинской проблеме, как правило, обнаруживается противоречивость данных, полученных разными исследованиями. Однако поиск таких противоречий и анализ их причин в большинстве случаев не проводится. Между тем такой анализ мог бы помочь выяснить многие важные вопросы и определить перспективные направления дальнейших исследований.

Одной из возможных причин расхождения результатов, полученных при исследовании сходного материала одним и тем же методом, являются региональные особенности действия повреждающих факторов и условий, в которых происходит их действие на организм. Разные регионы РФ отличаются друг от друга в отношении природных (включая климатические), экономических, социальных, культурных условий. В частности, могут различаться структура смертности, в том числе в отношении скоропостижной и насильственной смерти (Витер В.И, Прошутин B.JI., 1997, Намаконов А.И, 1999, Пермяков A.B. и соавт, 1999, Чернобай В.В, 1999, Лопатин Ю.Л, Фурман М.А, 2000, Миронец Е.Н, Петров Г.П. 2001), этиологические факторы повреждений - разные виды оружия и автомобилей, различный состав наркотиков и алкоголя и т.д. (Пиголкин Ю.И, Шерстюк Б.В, 1996, Зуев С.Е, Аушев Р.А, 2000, Грабовский А.А, 2000, Богомолов Д.В, 2001, Марков О.В, 2001), скорость, а иногда и характер протекания посмертных процессов (Осьминкин В.А, Осьминкина Ю.В, 1997).

Практическим следствием описанных различий является нередкая ситуация, когда новый метод, разработанный в одном регионе, при попытке его внедрения в практику в других

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СЛктербурГ

аввЬрк__

регионах оказывается неэффективным. Таким образом, одной из актуальных проблем современной судебной медицины является выявление региональных особенностей в структуре смертности населения, а также различий в этиологии, патогенезе и танатогенезе повреждений, выяснение их причин и разработка принципов адаптации новых экспертных технологий, внедряемых в практику, к условиям различных регионов.

Наибольший интерес с этих позиций представляет исследование комплекса Байконур, включающего город Байконур и совокупность стартовых площадок, образующих космодром. Ввиду его стратегического значения статистические <

исследования в нем в последние 30 лет не проводились. Годовой отчет Бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗ г. Байконур сдается в Бюро судебно-медицинской экспертизы ФУ (Федерального управления) Минздрава РФ Медбиоэкстрем, поэтому содержащаяся в нем информация не включается в Сводный отчет «О деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации» и не анализируется. Между тем, комплекс Байконур имеет значительные социальные, экономические, климатические и этнические отличия от большинства других территорий. В частности, из литературы известно, что динамика ранних трупных изменений и поствитальных реакций при смерти в условиях жаркой аридной зоны с низкой влажностью существенно отличается от динамики этих явлений и реакций в случаях смерти при средних значениях температуры и влажности умеренного климата (Наубатов Т.Х, 1986, Скребнев А.В, 1990). Практика показывает, что на территории комплекса Байконур гнилостные изменения трупов развиваются столь быстро, что диагностика давности наступления смерти (ДНС) по ранним трупным явлениям оказывается невозможной.

Таким образом, проблема установления давности наступления смерти в аридной зоне решена не до конца. Если от одних критериев приходится отказаться вообще, а динамика других ускорена, то определить по ним давность наступления смерти можно только в ранние сроки после ее наступления, да и то недостаточно точно ( в частности, из-за невозможности

использовать термометрию). Поэтому необходимо поиск новых признаков, позволяющих установить срок наступления смерти в аридной зоне.

Определенную специфику имеют и острые отравления в городе Байконур, где социально-экономический кризис и близость космодрома привели к тому, что население использует преимущественно технический спирт, содержащий примеси метанола и изопропанола. Большинство смертельных отравлений, таким образом, являются сочетанными, и причиной их служит суррогат алкогольных напитков относительно постоянного состава. Поэтому секционный материал Бюро СМЭ г. Байконур предоставляет уникальные возможности для исследования сочетанных отравлений спиртами.

Приведенные соображения свидетельствуют об актуальности исследования структуры смертности в городе Байконур, динамики трупных изменений в климатических условиях Казахстана и морфологической картины отравлений алкоголем и его суррогатами с целью использования выявленных региональных особенностей для решения конкретных экспертных вопросов.

Кроме того, статистическое исследование Байконурского региона представляется перспективным в отношении выявления степени и механизмов влияния географических (природно-экологических и социальных) факторов на смертность населения, представляющую интерес для судебных медиков. Целью настоящей работы является судебно-медицинская оценка влияния региональных факторов на структуру смертности и динамику посмертных изменений на примере г. Байконур. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. С помощью статистического анализа изучить структуру причин насильственной и ненасильственной категорий смерти по г. Байконур.

2. На основании данных судебно-медицинского исследования трупов выявить особенности динамики поздних трупных изменений в климатических условиях Южного Казахстана.

3. Разработать критерии установления ДНС в климатических условиях Южного Казахстана на базе закономерностей динамики поздних трупных изменений.

4. На основании секционного и гистологического исследования установить патоморфологические изменения внутренних органов при острых отравлениях алкогольными напитками заводского изготовления и техническим спиртом.

5. На основании обнаруженных морфологических изменений внутренних органов и их количественной характеристики разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики острых сочетанных отравлений этанолом и другими спиртами.

6. Установить конкретные природно-экологические и социальные факторы, определяющие отличия г. Байконур от других регионов с позиций экспертной практики.

Научная новизна. В настоящей работе проведено систематическое исследование изменений структуры внутренних органов при острой и хронической интоксикации техническим спиртом, включающее макроскопическое, а также качественное и полуколичественное гистологическое исследование. Выявлен морфологический субстрат острых отравлений напитками, содержащими этиловый спирт и его суррогаты.

Описаны морфологические проявления сочетанной хронической интоксикации техническим спиртом. Выявлен ряд особенностей в протекании патологических процессов при сочетанной интоксикации, в частности, пониженная частота и выраженность морфологических маркеров алкогольной болезни у лиц, употребляющих смесь алкоголя с другими спиртами, по сравнению с употребляющими только этанол. Установлены дополнительные признаки дифференциальной диагностики отравлений алкогольными напитками заводского изготовления и техническим спиртом.

В результате проведенных исследований разработаны критерии установления давности наступления смерти в климатических условиях Казахстана и соседних территорий.

Практическая значимость. Результаты диссертации могут применяться для судебно-медицинской и патологоанатомической

диагностики сочетанных острых и хронических отравлений этанолом и другими спиртами. Способ прост в исполнении, не требует специальной подготовки и применения дорогостоящих расходных материалов.

Использование предложенных дополнительных судебно-медицинских критериев позволит повысить точность судебно-медицинской диагностики давности наступления смерти в климатических условиях Казахстана и соседних территорий.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (150 источников, из них 119 отечественных и 31 зарубежных).

Текст изложен на 235 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 19 фотографиями, 21 микрофотографией, 4 диаграммами и 34 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных статей, из них 5 - в центральной печати. Принята к печати монография.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научной конференции РЦСМЭ МЗ РФ в апреле 2003 года, на расширенной конференции танатологического отдела Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ в декабре 2004 года.

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗ г. Байконур и в учебном процессе на кафедре судебной медицины в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Основные положения, вносимые на защиту:

1. Структура причин насильственной смерти в г. Байконур имеет ряд достоверных отличий от общероссийской, обусловленных климатогеографическими и социальными факторами.

Факторами риска смерти от острого отравления техническим спиртом (ООТС) являются: наличие хотя бы минимальных признаков хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), русская национальность, мужской пол,

отсутствие постоянной работы, отсутствие постоянного места жительства, развод с супругом, наличие совершеннолетних детей, возраст 35-55 лет.

3. Разработанные нами комплексы морфологических критериев позволяют обосновать диагноз ООТС, ОЭ (острых отравлений этанолом) и алкогольной кардиомиопатии (АКМГТ) и провести дифференциальную диагностику между этими причинами смерти.

4. Предложенные нами таблицы позволяют по наличию и степени выраженности поздних трупных явлений определять ДНС у трупов, находившихся на открытой местности, в помещениях и в воде в условиях Южного Казахстана.

Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале Бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗ г. Байконур, собранном за период 2000 -2003 г.г. Работа состоит их трех основных разделов.

1. Первый раздел исследования посвящен анализу динамики насильственной и ненасильственной смерти в 2000-2003 г.г. Материалом для исследования явились 523 акта судебно-медицинских исследований трупов и заключений экспертов -весь объем работы сотрудники Бюро за исследуемый период.

Для сравнения использовали материалы 89 годовых отчетов региональных (республиканских, краевых, областных и г.д.) бюро судебно-медицинской экспертизы РФ за 2003 г., представленных в Российский центр судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ, а также годовой отчет 2-го танатологического отделения Бюро СМЭ Комитета здравоохранения г. Москвы за 2002 год.

2. Второй раздел исследования посвящен изучению морфологических изменений в тканях и органах при отравлениях техническим спиртом. Помимо микроскопического изучения производилось гистологическое исследование тканей в препаратах окрашенных гематоксилин-эозином.

Группа для морфологического исследования была составлена из 55 наблюдений от острого отравления техническим спиртом на территории г. Байконур в 2000 - 2003 годах.

Среди погибших женщин - все русской национальности. Диагноз устанавливали на основании анализа данных вскрытия трупов и судебно-химического исследования обстоятельств дела катамнестических сведений и медицинской документации. Во всех наблюдениях при судебно-химическом исследовании было обнаружено наличие в крови, ликворе и моче трупов этанола в различных концентрациях: от 0,5%о до 7,6 %0. При этом в 53 наблюдениях он определялся в сочетании с метанолом до 0,12%о, и в 16 наблюдениях обнаруживался изопропанол до 0,3%о. В 7 случаях смерть наступила в стационаре. Клиническая картина соответствовала токсической коме.

В качестве группы сравнения исследованы 10 трупов лиц, умерших от отравления этиловым спиртом на территории г. Байконур в 2000-2003 годах. Среди погибших было 2 женщины, обе русской национальности. Возраст отравившихся этанолом варьировал от 25 до 56 лет. Концентрация этанола в крови и моче трупов составляла 4,7-8,0%б.

Кроме того, использовались результаты исследования 46 трупов лиц, умерших от проявлений хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) в возрасте 25-66 лет. Женщин среди них было 9, одна казашка, остальные русские. Смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие алкогольной кардимиопатии (АКМП). Концентрация этанола в крови и моче трупов составляла от 0 до 4,7%е. Критериями диагноза служили также данные секционного и гистологического исследования о наличии) I выраженности признаков АКМП.

Давность наступления смерти во всех случаях не превышала одни сутки. Трупы исследовали в пределах 12-24 часов после смерти.

Во всех исследованных случаях проводилось судебно-химическое исследование крови и мочи на наличие и концентрацию этанола и других спиртов методом газожидкостной хроматографии. В нескольких наблюдениях исследованы также образцы спирта, который явился причиной отравления, исследования произведены в токсикологических лабораториях СЭС г. Байконур.

3. Для изучения динамики трупных явлений и разработки критериев диагностики ДНС в условиях Южного Казахстана были исследованы трупы 67 человек обоего пола (52 мужчин и 15 женщин), возрастом от 6 до 71 года, обнаруженные в воде (31), в домах (19) и на открытой местности (17). Причины смерти людей включали: в 23 случаях - утопление, в 6 - механическую травму (в 1 - рубленное повреждение головы, в 3 открытая черепно-мозговая травма, в 1 - закрытая черепно-мозговая ^

травма, в 1- комбинированная закрытая черепно-мозговая травма и огнестрельное ранение живота), в 3 - повешение, в 34 - не установлены. <

Зависимость вторичных трупных изменений от времени нахождения трупа в воде исследована нами также у 37 лиц, погибших в результате утопления.

Все эти наблюдения проводились в летнее время с мая по сентябрь месяцы, когда дневная температура достигла максимального уровня (от 25 до 50 градусов). Давность наступления смерти устанавливали следственных путем.

Полученные данные обрабатывали методом дескриптивной статистики. Для качественных признаков проведена оценка частоты их встречаемости в %, для количественных -определение среднего значения каждого показателя (М), его стандартного отклонения (о), стандартной ошибки средней величины (ш), доверительного интервала (Л). Для оценки значимости различий между группами наблюдений по каждому из изучаемых признаков использовался метод сравнения двух независимых выборок по критерию Стьюдента. Заключение о статистической значимости полученных данных делали при уровне вероятности ошибочного заключения (р) не более 0,05 (Ашмарин И.П., Воробьев A.A., 1962).

В Бюро СМЭ города Байконур за период с 2000 по 2003 г. поступило 1265 трупов. Из них судебно-медицинскому исследованию подвергнуто 523 трупа. В остальных случаях родственники настаивали на отказе от вскрытия по религиозным соображениям, и мы сочли возможным удовлетворить их просьбы. К этому побудили нас прежде всего политические причины: комплекс Байконур фактически находится на территории другого государства, республики Казахстан, и сдан

Российской Федерации в аренду на ограниченный срок, поэтому любой конфликт российских федеральных служб с местным населением может привести к непредсказуемым последствиям.

Несомненно, что вопрос о том, назначать экспертизу трупа или нет, решает следователь, руководствуясь УПК РФ. Но если экспертиза не назначена, то закон не обязывает эксперта ^ исследовать такой труп. Однако просто прекратить все судебно-

медицинские исследования трупов не возможно, поскольку это идет вразрез со сложившейся практикой и с правом эксперта на ► экспертную инициативу. Для сокращения количества вскрытий

необходима разработка конкретных рекомендаций по судебно-медицинской тактике в различных случаях. Поэтому мы считаем целесообразным поделиться своим опытом.

Среди трупов, выданных родственникам без вскрытия, в год было в среднем: 165 случаев ненасильственной смерти, 10 случаев повешения, 7,5-утопления, 2 автотравмы, произошедшей при свидетелях и имеющей типичные для ее механизма наружные проявления, 1 - электротравмы с типичными электрометками. Мы использовали следующие критерии возможности выдачи трупа родственникам без вскрытия:

1. Отсутствие у следственных органов подозрения на насильственную смерть криминального характера, что подтверждалось отсутствием постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа.

2. Отсутствие выраженных гнилостных изменений.

3. Возможность достоверно установить причину смерти и характер телесных повреждений без внутреннего исследования.

4. Наличие в катамнезе и медицинской документации сведений о серьезных соматических заболеваниях.

5. Отсутствие признаков механических, химических и прочих повреждений при наружном осмотре или незначительные механические повреждения вдали от жизненно важных органов.

6. Отсутствие запаха алкоголя при надавливании на грудную клетку трупа.

Первый и второй критерии были обязательными для каждого случая, третий и четвертый - альтернативными (т.е.

использовался или одни из них, или другой), пятый и шестой -дополнительными к четвертому.

Анализ данных судебно-медицинского исследования или экспертизы 523 трупов позволил выявить следующие закономерности.

Распределение погибших по родам смерти в г. Байконур и г. Москва в целом оно совпадает, но доля самоубийств в г. Москва несколько выше.

Структура причин ненасильственной смерти в г. Байконур не отличалась от общероссийской. Зато был обнаружен ряд достоверных отличий при исследовании разных причин смерти. Они представлены в таблице 1. Из нее видно, что наиболее резкие различия касаются структуры смертельных отравлений. Во-первых, их доля меньше, чем в среднем по РФ. Во-вторых, на территории РФ наиболее распространенным ядом, причиняющим отравления с летальным исходом, является этанол, второе место занимает угарный газ. В г. Байконур наиболее часты отравления техническим спиртом, тогда как всех остальных отравлений в структуре причин насильственной смерти значительно меньше, чем в РФ.

Таблица 1.

Структура причин насильственной смерти в г. Байконур (за период с 2000 года по 2003 год) и в РФ (за 2003 г.).

Насилье 1 венная смерть, причина г.Байконур, 2000г-2003г РФ, 2003г 1 Р

Число погибших % от всей насильственной смерти Число погибши X % от всей насильственной смерти

Автотравма 30 7 38100 И 2,9 <0,05

Железнодорожная травма 7 1 5479 1 0,2 >0,05

Падение с высоты 54 13 18598 5 4,6 <0,05

Травма острым предметом 27 6 20511 6 0,5 >0,05

Травма тупым предметом 3! 7 45188 13 43 <0,05

Ог нестредьная травма 5 1 5801 1 0,9 >0,05

Повешение 94 23 45358 13 4,7 <0,05

Утопление 49 12 16212 4 4,5 <0,05

Удавление петлей 4 0 2572 0 0,5 >0,05

Другие виды асфиксии 6 1 10947 3 2,9 <0,05

Отравления этанолом 10 2 54876 16 17,7 <0,05

Отравления техническими жидкостями 36 13 2774 0 7,6 <0,05

Отравления прочие 9 2 35211 10 11,1 <0,05

Электротравма 10 т 2092 0 2,4 <0,05

Термическая травма 10 2 6758 1 0,6 >0,05

Переохлаждение 6 1 22830 6 8,7 <0,05

Прочие виды насильственной смерти 1 0 1487 0 0,8 >0,05

Итого 406 100 339631 100

Механическая травма в целом 146 35 140534 41 2,3 <0,05

Механическая асфиксия в целом 156 38 75089 22 6,8 <0,05

Отравления в целом 75 17 92861 26 4,6 <0,05

Структура причин смерти насильственной смерти в г. Байконур имеет ряд достоверных отличий от общероссийской, обусловленных климато-географическими и социальными факторами и включающих большое количество падений с высоты, повешений, утоплений, электротравм и смертельных отравлений техническим спиртом низкое - автотравмы, смертельных повреждений тупыми твердыми предметами, переохлаждений и отравлений угарным газом.

Отличая, обусловленные климатическими и географическими факторами (теплый климат, наличие реки с быстрым течением), включают большое количество утоплений и низкое переохлаждений и отравлений угарным газом.

Отличия, обусловленные социальными, экономическими и культурными факторами (наличие космодрома, отсутствие промышленности и интенсивного уличного движения, специфика производственного травматизма, всплеск безработицы после сокращения запусков космических ракет, моральная деградация населения, доступность технического спирта), выражаются в большом количестве суицидов (особенно повешений и падений с высоты), распространении употребления ^

технического спирта и высокой частоте смертельных отравлений им, сниженной частоте автотравмы и повреждений тупыми твердыми предметами, в преобладании среди производственных 1

травм падений с высоты или электротравм.

Конкретное влияние различных социальных факторов на смертность от насильственных причин в г. Байконур выглядит следующим образом.

Криминальная ситуация в г. Байконур сейчас такова, что жертвой убийства может стать практически любой человек. Однако наибольшую виктимность в отношении убийств создают: употребление алкогольных напитков в компании с другими людьми, алкогольное опьянение средней, сильной и тяжелой степени (приводящее жертву в беспомощное состояние и препятствующее эффективной самозащите), беспорядочная половая жизнь (занятие проституцией или наличие двух и более постоянных партнеров), доступ к значительным суммам денег на работе, а также среднее (в том числе неполное) образование и мужской пол - факторы, формирующие конфликтность и склонность к риску.

Среди казахов несколько чаще встречаются травмы острыми предметами, чем среди русских. Это связано с медико-криминалистическими различиями убийств, совершаемых лицами разных национальностей: русские более склонны избивать жертву или наносить ей удары твердыми тупыми предметами по голове, а используя нож, стараются перерезать жертве горло. Казахи же чаще используют для убийств нож и наносят им проникающие ранения грудной клетки. Факторы риска суицидов включают: казахскую национальность, мужской пол, возраст 34.04 + 6.4, употребление алкоголя и его суррогатов (в том числе абстиненция после запоя), среднее

(в том числе неполное) образование, психические заболевания, отсутствие постоянной работы, неустроенность личной жизни и отсутствие детей. Наиболее важные факторы - психические заболевания и злоупотребление алкоголем.

Наиболее распространенным способом самоубийства в г. Байконур является повешение, на втором месте падение с высоты, в единичных случаях встречаются железнодорожная, огнестрельная травма, повреждения острым предметом и самосожжение.

Казахи совершают самоубийства достоверно чаще русских и в достоверно более молодом возрасте. Кроме того, среди суицидентов казахской национальности безработных достоверно больше, чем среди русских, зато среди русских существенно больше находящихся в разводе. Это отражает национальные различия социальных проблем.

Суициды лиц с высшим образованием и БОМЖ крайне редки.

Смертность казахских детей достоверно выше, чем русских. Главным образом это различие возникает за счет несчастных случаев, однако смертельные заболевания казахских детей также бывают чаще, чем русских, а суициды отмечались только среди подростков-казахов. Большинство детских смертей связано с социальным неблагополучием.

Русские женщины совершают суициды достоверно чаще, чем казашки, и больше подвержены несчастным случаям. Это связанно с тем, что они злоупотребляют алкоголем, употребляют технический спирт, имеют более низкий образовательный уровень, чем казашки, чаще казашек страдают от неустроенной личной жизни.

Алкогольное опьянение и ХАИ способствуют также гибели в результате несчастных случаев, причем лиц обоих национальностей. Однако причины смерти при этом различным. От ОЭ и ООТС (как и от АКМП, острого панкреатита, цирроза печени) чаще гибнут русские. Среди погибших от авто- и железнодорожной травмы, от употребления преобладают казахи. Причины их больше склонности к несчастным случаям такого типа не вполне понятны, но одной из них, вероятно,

является более низкая толерантность казахов к алкоголю. В результате нее они, будучи в состоянии алкогольного опьянения, ведут себя менее адекватно, чем русские. Следует отметить, что деструктивные уровни алкогольемии ( более 3%) при несчастных случаях и суицидах чаще встречаются среди русских. Это подтверждает факт большей вероятности толерантности русских к этанолу по сравнению с казахами.

Заподозрить факт употребления технического спирта и смерть от ООТС заставляют: наличие хотя бы минимальных признаков ХАИ, русская национальность, мужской пол, отсутствие постоянной работы, отсутствие постоянного места жительства, развод с супругом, наличие совершеннолетних детей, возраст 3555 лет. При наличии высшего образования и работы по специальности склонность к употреблению алкогольных напитков и технического спирта снижается, но при высшем образовании и отсутствии работы - повышается по сравнению совершению со среднеобразованными лицами. Особую группу риска по ООТС в г. Байконур составляют офицеры, уволенные в связи со снижением интенсивности работы космодрома.

У лиц, отравившихся техническим спиртом, в крови и моче обнаруживались изопропанол и метанол.

Из 55 наблюдений отравления ООТС в биологических жидкостях (кровь, ликвор и моча) обнаружены у 9 от 0,5 до 1,5 у 7 от 1,5 до 2,5 %0, у 10 от 2,5 до 3,5 %с, у 23 от 3,5 до 7,6 %с этанол. Кроме того, из этой группы у 53 обнаружен метанол в биологических жидкостях в основном в крови и ликворе содержание от 0,029 до 0,12 %с, в этой же группе у 16 обнаружены изопропанол в основном в ликворе в количестве от 0,023 до 0,2 - 0,3 %о, во всех наблюдениях наступления смерти были таким образом: в 31 наблюдении - фазы элиминации, в 14 случаях - фаза равновесия, остальные - фазы всасывания. ООЭ 10 наблюдений в биологических жидкостях обнаружено этанол от 4,7 до 8,0 %о, в большинстве случаев - фазы элиминации.

Однако они выявлялись в биологических жидкостях и при других причинах смерти. Это означает, что качественное обнаружение метанола и изопропанола в биологических

жидкостях при судебно-химическом исследовании не доказывает, что смерть наступила от отравления спиртами.

Аналогично, высокая концентрация этанола, даже измеренная во всех трех биологических жидкостях - крови, моче и ликворе, -не доказывает, что смерть наступила от ОЭ, поскольку такие же результаты судебно-химического исследования нередко наблюдаются при других причинах смерти.

Все это доказывает необходимость разработки и использования морфологических критериев диагностики ООТС и ОЭ.

Стабильно высокая частота смертельных ООТС в г. Байконур и недостаточная информативность судебно-химических данных для их достоверной диагностики побудили нас попытаться разработать дополнительные критерии установления ООТС. При обнаружении в биологических жидкостях метанола и изопропанола для диагноза наиболее важен вопрос о причинно-следственной связи между ними и смертью. Для решения этого вопроса наиболее информативен морфологический метод, поэтому для дальнейших исследований мы выбрали именно его. Наши данные позволяют предложить следующие макроскопические критерии ООТС: пониженное питание, интенсивные, разлитые, темно-багровые с фиолетовым оттенком трупные пятна, петехиальные кровоизлияния на фоне трупных пятне или цианоза лица и верхней части туловища, одутловатость и цианоз лица, а иногда и верхней части туловища, подчеркивание сосудистого рисунка белочных оболочек глаз, субконъюктивальные кровоизлияния, незначительный отек ММО без потери прозрачности и скопления жидкости, резкий и умеренный отек головного мозга с набуханием его, подчеркнутость сосудистого рисунка белочных оболочек глаз, умеренный отек ММО, субплевральные кровоизлияния без значительного отека легких, повышенное отложение жировой клетчатки под эпикардом, точечные кровоизлияния по ходу сосудов сердца, жидкая кровь в его полостях, кровоизлияния в слизистую желудка, катаральный

гастрит, отек и аутолиз поджелудочной железы, полнокровие коры почек.

Морфологическими критериями ОЭ по данным вскрытия являются: умеренно выраженные темно-синюшного цвета с багровым оттенком трупные пятная, одутловатость и цианоз лица, подчеркивание сосудистого рисунка белочных оболочек глаз, умеренный отек ММО, субплевральные кровоизлияния без значительного отека легких, повышенное отложение жировой клетчатки под эпикардом, точечные кровоизлияния по ходу сосудов сердца, жидкая кровь в его полостях, кровоизлияния в слизистую желудка, катаральный гастрит, отек и аутолиз поджелудочной железы, полнокровие коры почек.

Макроскопические критерии АКМП: синюшные слабо выраженные трупные пятна, отсутствие отечности и цианоза лица, резкий отек ММО с потерей ее прозрачности и скопление мозга, малокровие его ткани, расширение полостей боковых желудочков мозга, увеличение количества жидкости в них, отсутствие в легких отека и кровоизлияний, пневмония, повышенное отложение жировой клетчатки под эпикардом, дряблое сердце, свертки в его полостях, глинистый вид миокарда, истончение стенки желудочков с расширением полостей сердца, резкое увеличение его массы, атрофия слизистых оболочек пищевода, желудка и кишечника, выраженная жировая дистрофия печени, липоматоз поджелудочной железы, малокровие коркового вещества почек, масса селезенки 200-570 г, растянутая капсула селезенки.

Анализ результатов гистологического исследования и данных литературы показал, что изо всех исследованных признаков наиболее информативным для диагностики ООТС являются плазматическое пропитывание стенок сосудов, красные фибриновые и/или гиалиновые микротромбы в мозге, легких, печени, почках, преобладание набухание и тяжелых изменений нейронов, кариолизис пирамидных клеток 3 и 5 слоев коры, выраженный, в том числе перинейрональный отек мозга, набухание и вакуольная дистрофия кардиомиоцитов, слабо выраженные признаки АКМП, разрушение апикальной части эпителия канальцев почек с заполнением эозинофильными

массами их просветов, очаговый некроз эпителия извитых канальцев. Эти признаки позволяют отличить ООТС от ОЭ.

Для обоих отравлений спиртами характерны полнокровие артерий, вен и капилляров мозга, легких, селезенки со стазом, сладжем и кровоизлияниями, полнокровие клубочков и межканальцевых капилляров коры почек, геморрагический отек легких, преобладание острой эмфиземы легких над дистелектазами, очаговая фрагментация, миоцитолиз, контрактурыне повреждения и очаговая волнообразная деформация кардимиоцитов, активный портальный и лобулярный гепатит, отек стромы поджелудочной железы, ее некроз и лейкоцитарная инфильтрация.

При ОЭ полнокровие и геморрагический синдром могут быть выражены меньше, характерны преобладание ишемических изменений нейронов, выраженный липоматоз стромы миокарда и неравномерная гипертрофия ядер кардиомиоцитов. Эти признаки позволяют отличать его от ООТС.

Критериями диагноза смерти от АКМП по гистологическим данным являются малокровие внутренних органов, обеднение нейронами всех отделов мозга, слабый отек мозга, выраженные ишемические изменения нейронов, выраженный липофусциноз нейронов коры, отсутствие отека и кровоизлияний легких, очаговые скопления сидерофагов в легких, пневмония, отек стромы сердца, глыбчатый распад кардиомиоцитов, изменения сердца, требующие длительного времени для своего развития (диффузный и/или мелкоочаговый кардиосклероз, выраженный периваскулярный липоматоз стромы миокарда, неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов, истончение многих кардиомиоцитов с выраженными полосовидными отложениями липофусцина), выраженный липоматоз и склероз поджелудочной железы, лимфогистиоцитарная инфильтрация ее стромы, гломерулосклероз, склероз интерстиция почек.

Большая часть диагностических критериев ООТС - жидкая кровь, интенсивные трупные пятна, полнокровие внутренних органов, кровоизлияния в них, умеренный отек и острая эмфизема легких, отек и аутолиз поджелудочной железы, небольшая селезенка с морщинистой капсулой, - представляет собой признаки быстрой смерти. Они характерны и для ОЭ, хотя

на нашем материале при ООТС эти признаки были выражены сильнее и встречались чаще. При смерти от АКМП они выражены слабо или отсутствуют, что говорит о более медленном темпе умирания при этой нозологической форме. Это противоречит некоторым данным литературы (Морозов Ю.Е., 2002). Морфология смерти от АКМП вообще изучена недостаточно, поскольку большинство работ посвящено ее хроническим проявлениям, тогда как для судебно-медицинской диагностики важны острые (Краснопевцева И.Л., 1985, Пауков B.C., Лебедев С.П., 1985, Пауков B.C., Угрюмов А.И., 1997). По-видимому, смерть от АКМП имеет разные варианты. Тареев Е.М и Мухин A.C. (1977) выделили три основные клинические формы алкогольной кардиомиопатии: 1) «классическая», характеризующаяся дилатацией сердца и его недостаточностью; 2) «квазиишемическая», проявляющаяся кардиалгиями; 3) «аритмическая форма», характеризующаяся различными вариантами нарушения возбудимости и проводимости миокарда. Отсюда следует, что при АКМП должно быть как минимум два варианта танатогенеза - быстрая, иногда скоропостижная сердечная смерть от аритмии и медленная сердечная смерть, связанная с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. В литературе приводятся главным образом результаты исследования морфологии АКМП при скоропостижной смерти (Велишева Л.С. и соавт., 1978, 1981), а второй, более медленный вариант танатогенеза выпадает из поля зрения исследователей. Однако в судебно-медицинской практике он встречается и поэтому требует изучения. О преобладании второго типа танатогенеза при АКМП на нашем материале говорят такие признаки, как дряблое сердце, свертки в его полостях; глинистый вид миокарда, истончение стенки желудочков с расширением полостей сердца, резкое увеличение его массы, увеличение селезенки. Случаев АКМП, в которых можно было диагностировать фибрилляцию желудочков как непосредственную причину смерти, было только 7 из 46.

В этой связи интересно, что многие признаки, отличающие АКМП от острых отравлений спиртами, представляют собой хронические изменения, а именно яркую картину ХАИ (Пауков В.С, Угрюмов А.И, 1997). Таковы фиброз ММО, расширение

полостей боковых желудочков мозга, увеличение количества жидкости в них, обеднение нейронами всех отделов мозга, выраженный липофусциноз нейронов коры, дистелектаэы и очаговые скопления сидерофагов в легких, повышенное отложение жировой клетчатки под эпикардом, изменения сердца, требующие длительного времени для своего развития (диффузный и/или мелкоочаговый кардиосклероз, выраженный периваскулярный липоматоз стромы миокарда, нероавномерная гипертрофия кардиомиоцитов, истончение многих кардиомиоцитов с выраженными полосовидными отложениями липофусцина), атрофия слизистых оболочек пищевода, желудка и кишечника, выраженная жировая дистрофия печени, иногда ее цирроз, выраженный междольковый липоматоз и склероз поджелудочной железы, лимфогистиоцитарная инфильтрация ее стромы, гломерулосклероз, склероз интерстиция почек.

В противоположность этому, при ООТС и ОЭ признаки ХАИ (кроме пониженного питания) выражены слабо, причем если при ОЭ имеются повышенное отложение жировой клетчатки под эпикардом, выраженный липоматоз стромы миокарда и неравномерная гипертрофия ядер кардиомиоцитов, то для ООТС характерны минимальные проявления ХАИ во всех органах.

В этой связи можно предположить, что реакция организма на злоупотребление алкоголем индивидуальна. При низкой устойчивости к токсическому действию спиртов смерть наступает от ООТС или ОЭ прежде, чем успеет сформироваться развернутая картина ХАИ. При высокой устойчивости прием высоких доз этанола даже в сочетании с метанолом и/или изопропанолом не приводит к смерти, но повреждает внутренние органы, причем регенерация бывает неполной. Накопление остаточных явлений после повторных токсических повреждений обусловливает синдромокомплекс ХАИ. При продолжении злоупотребления алкоголем проявления ХАИ прогрессирует, и смерть наступает от осложнений АКМП, цирроза печени или иных нозологических форм.

Критериями диагноза смерти от АКМП являются также слабость отека мозга и легких, но выраженный отек ММО и стромы сердца. Эти признаки кажутся плохо совместимыми друг

с другом и с концепцией декомпенсации сердечной недостаточности как причины смерти от АКМП. Объяснение может состоять в том, что на фоне нарастающей декомпенсации развиваются нарушения ритма и проводимости, которые и приводят к смерти. Это подтверждается тем, что в большинстве наших наблюдений АКМП был выражен глыбчатый распад кардиомиоцитов. Кроме того, выраженный отек, склероз и липоматоз стромы несомненно должны были нарушать передачу возбуждения. Отек ММО, как показали наши данные, отражает не столько темп смерти, сколько факт злоупотребления алкоголем накануне смерти. Как и обострение алкогольного гепатита, это подострое изменение. Отек и набухание мозга также отражают не только быстроту наступления смерти, но и ее механизм. Токсическое поражение мозга, причиняемое ОЭ и особенно ООТС, ведет к усилению его набухания и перицеллюлярного отека. При АКМП танатогенеза чисто сердечный, а мозг страдает лишь в атональном периоде от гипоксии. Поэтому при ООТС преобладают набухание и тяжелые изменения нейронов, а при АКМП - ишемические.

В 10 наблюдениях смерти от АКМП наблюдалась пневмония. Распространенность ее была не столь велика, чтобы считать ее причиной смерти. Однако несомненно, что она способствовала летальному исходу.

Технический спирт представляет собой смесь этанола, метанола и изопропанола с преобладанием первого. Поэтому многие признаки оказываются общими для ООТС И ОЭ. Таковы одутловатость и цианоз лица, точечные кровоизлияния по ходу сосудов сердца, очаговая фрагментация, миоцитолиз, контрактурные повреждения и очаговая волнообразная деформация кардиомиоцитов, обесцвечивание содержимого в двенадцатиперстной кишке, активный портальный и лобулярный гепатит, некроз поджелудочной железы и ее лейкоцитарная инфильтрация.

Однако есть и критерии, позволяющие диагностировать именно ООТС: петехиальные кровоизлияния на фоне трупных пятне или цианоза лица и верхней части туловища, плазматическое пропитывание стенок сосудов, красные фибриновые и/или гиалиновые микротромбы в мозге, легких,

печени, почках, преобладание набухания и тяжелых изменений нейронов, кариолизиспирамидных клеток 3 и 5 слоев коры, выраженный, в том числе перинейрональный отек мозга, массивный отек легких, очаговые кровоизлияния в области основания сердца, плотное сердце, набухание и вакуольная дистрофия кардиомиоцитов, разрушение апикальной части эпителия канальцев почек с заполнением эозинофильными массами их просветов, очаговый некроз эпителия извитых канальцев. Эти признаки отражают специфику действия метанола и изопропанола: они действуют главным образом на кровь, вызывая ДВС-синдром, на мозг и на почки. В противоположность этому , главной мишенью этанола является сердце, поскольку именно его изменения преобладают в таких случаях.

Еще одна группа критериев ООТС включает признаки местонораздражающего действия технического спирта: гиперимию и острые язвы десен и твердого неба, геморрагически-эрозивный эзофагит, гастрит, дуоденит и энтерит, острые язвы желудка, содержимое желудка в виде «кофейной гущи». При ОЭ, как правило, обнаруживались только кровоизлияния в слизистую желудка и иногда катаральный гастрит. По данным литературы, сильным раздражающим действием обладает изопропанол, но не метанол. Однако в некоторых случаях при наличии явных признаков раздражения желудочно-кишечного тракта изопропанол не обнаруживался. Согласно данным катамнеза, эти пострадавшие употребляли технический спирт, в котором примесь изопропанола всегда имеется. По-видимому, этот спирт не всегда удается обнаружить судебно-химическими методами, поскольку смерть может наступать в соматогенную фазу отравления. Таким образом, морфологический метод диагностики ООТС в ряде случаев надежнее судебно-химического.

Исследование структуры насильственной и скоропостижной смерти в нашем регионе помогло нам выявить и решить актуальную для практики проблему и внедрить результаты в работу нашего Бюро судебно-медицинской экспертизы. Однако, наши данные будут полезны и экспертам других регионов,

поскольку сочетанные отравления спиртами встречаются по всей территории РФ.

Кроме того, нами был исследован ряд случаев отравлений ООТС на фоне гнилостных изменений. В связи с этим возник вопрос о возможности установления причины и времени наступления смерти у этого контингента. Выяснилось, что еще одно важное в судебно-медицинском отношении отличие нашего региона состоит в том, что, как показывает практика, ранние и поздние трупные явления в районе г. Байконур в летний сезон имеют ускоренный темп развитиями. Поэтому методы определения ДНС, разработанные на базе других регионов, для Южного Казахстана не подходят.

Летом, по данным метеорологических подразделений космодрома, колебания температуры воздуха в дневное время в период с 2000 по 2003 г.г. выглядели следующим образом:

Таблица 2.

Колебания температуры воздуха в районе г. Байконур в дневное время в период с 200 по 2003 г.г.

Май Июнь Июль Август Сентябрь

25-45 С0 25-45 С° 30-47 С° 3047 С° 25-45 С°

В летнее время динамика ранних трупных изменений и поствитальных реакций по сравнению с умеренными широтами ускорена в 2-3 раза, что соответствует данным литературы (Наубатов Т.Х., 1986, Скребнев A.B., 1990). Особенно трудно использовать термометрию трупа, поскольку температура окружающей среды летом незначительно ниже исходной температуры трупа, а нередко и выше ее. Наубатов Т.Х. (1986) считал пригодными для использования при определении давности наступления смерти в аридной зоне только трупные пятна, трупное окоченение, высыхание роговиц и склер, реакцию мышц на электрическое и механическое раздражение. По нашим данным, суправитальные реакции в нашем климате столь быстро исчезают, а трупное окоченение и высыхание настолько быстро достигают полного развития, что могут иметь значение лишь при очень небольших сроках после наступления

смерти (в течение нескольких часов). На практике трупы, ДНС которых подлежит установлению, обнаруживаются позже этого срока.

Кроме того, практика показывает, что на территории комплекса Байконур быстро развиваются гнилостные изменения трупов, вследствие чего ранние трупные явления (например, трупные пятна) перестают определяться и диагностика давности наступления смерти по ним оказывается невозможной.

В этой связи мы исследовали динамику поздних трупных явлений и обнаружили следующее.

Резкий гнилостный запах в наших наблюдениях появлялся уже в первые сутки, в большинстве случаев место нахождения трупа и обнаруживалось по запаху. Подкожная трупная эмфизема развивалась через 20-35 часов после смерти, размягчение и эмфизема внутренних органов - в течение 25-40 часов, иногда даже через 24 часа при слабо выраженной подкожной эмфиземе. Одни умершие уже через несколько часов от момента наступления смерти имели островкообразную венозную сеть и начальную трупную эмфизему, другие - через несколько часов после смерти обнаруживались без каких-либо вторичных изменений. Такая вариабельность побудила нас отказаться от вычисления средней арифметической давности наступления смерти соответственно каждому признаку и вместо этого указывать временной интервал в виде максимальной и минимальной ДНС, при которой данный признак выявлялся.

Трупная зелень на нашем материале развивалась в течение 1-2 суток (в средней может охватить весь труп, Солохин А.А, Солохин Ю.А, 1997).

Развитие гнилостной венозной сети сначала на брюшной стенки с последующим распространением в другие отделы трупа в наших случаях встречались только зимний период при комнатной температуре (при температуре 18-25 градусов). В летнее время гнилостная венозная сеть появлялась в первые сутки одновременно в различных частых тела, что связанно с быстрым загниванием крови в жаркую погоду.

Таким образом, развитие поздних трупных явлений в нашем климате резко ускорено по сравнению со средней полосой (таб. 3 и 4)

Таблица 3.

Проявление поздних трупных явлений по времени от момента наступления смерти до обнаружения

Месяцы Май Июнь Июль Август Сентябрь

Температура —е*|щжак>щей среды Виды вторичны5Г"~-~~^^ трупных явлений ^ 25-45СС 25-450°С 30-500°С 30-500°С 25-45СРС

Гнилостная венозная сеть в виде отдельных островков 20-30 часов 15-25 часов 10-20 часов 10-20 часов 20-30 часов

Обильная гнилостная венозная сеть 25-35 часов 25-30 часов 20-25 часов 20-25 часов 25-35 часов

Начальная трупная эмфизема 20-35 часов 20 35 часов 20-30 часов 20-30 часов 20-30 часов

Выраженная трупная эмфизема 25-35 часов 20-35 часов 20-35 часов 20-35 часов 20-30 часов

Образование мелких кожных гнилостных пузырей 25-35 часов 25-35 часов 20-35 часов 25-35 часов 25-35 часов

Образование крупных кожных гнилостных пузырей 35-45 часов 35-40 часов 35-40 часов 35-40 часов 35-45 часов

Мумификация частичная 15-20 суток 10-20 суток 10-20 суток 15-20 суток 15-20 суток

Мумификация полная 25-35 суток от 20 суток от 20 суток от 20 суток 25-35 суток

Мелкие личинки мух (длиной до 3-5 мм) до 5-6 часов 3-4 часа 3-4 часа 3-4 часа до 5-6 часов

Крупные личинки мух (длиной до 1,0-1,5 см) 25-35 часов 20-30 часов 20-30 часов 20-30 часов 25-35 часов

Таблица 4.

Динамика поздних трупных явлений в зависимости от ДНС _умерших от утопления в г. Байконур в летнее время.

Месяцы Май Июнь Июль Август Сентябр

Температура окружающей среды 30-35° 35-40° 40-45° 42-47° ь 30-35°

Приблизительное время нахождения трупа в воде, в 1-2 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4

сутках

Мелкоочаговая мацерация - + - + - + - + - +

Выпадение волос - - - + - + - + - -

Образование гнилостныЧ кожных пузырьков - + - + + + + + - -

Отслоение эпидермиса - - - + - + - + - -

Трупная эмфизема не

выражена + + + + + + + + - +

до 8-10 часов от - + + + + + + + + +

обнаружения

Трупная эмфизема выражена + + + + + + + + + +

до 15-20 часов от - - + + + + + + - -

Трупная чмфизеча выражена до 15-20 часов от обнаружения + + + + + + + + + + + + + + + +

Гнилостная венозная сеть в виде отдельных островков до 6-8 часов от обнаружения + + + + + + + + + + + + + + + + +

Обильная гнилостная веночная сетьдо 10-15 часов от обнаружения - + - + + + + + + + + 4 - +

В связи с высокой температурой воздуха и низкой влажностью резко ускорены также сроки мумификации. По данным литературы минимальный срок, необходимый для мумификации трупа взрослого человека, составляет 2-3 месяца. Однако описано наблюдение, сделанное на территории Монголии, в котором полная мумификация трупа мужчины 53 лет пониженного питания наступила через 28-35 дней (Пиголкин Ю.И. и соавт., 2005) Следовательно, в определенных географических районах и вообще в особых условиях полная мумификация трупов взрослых лиц может наступать раньше общепризнанных сроков. Подобные случаи не редкость в нашем регионе.

По нашим данным, на ранних стадиях поздних трупных изменений, нам удалось установить некоторые морфологические изменения, которые описаны выше при ООТС и в дальнейшем при судебно-химическом исследовании установлено наличие метанола и изопропанола и таким образом, удалось доказать факт употребления технического спирта.

ВЫВОДЫ

1. Структура причин насильственной смерти в г. Байконур имеет ряд достоверных отличий от общероссийской, обусловленных климато-географическими и социальными факторами и включающих большое количество падений с высоты, повешений, утоплений, электротравм и смертельных отравлений техническим спиртом и низкое - автотравмы, смертельных повреждений тупыми предметами, переохлаждений и отравлений угарным газом.

Факторами риска смерти от острого отравления техническим спиртом являются: наличие хоты бы минимальных признаков ХАИ, русская национальность мужской пол, отсутствие

жительства, развод с супругом, наличие совершеннолетних детей, возраст 35-55 лет.

3. Ни высокая концентрация этанола, выявленная в крови, моче и ликворе, ни качественное обнаружение метанола и изопропанола в биологических жидкостях не доказывают, что смерть наступила от отравления этими спиртами, поскольку такие же результаты судебно-химического исследования нередко наблюдаются при других причинах смерти.

4. Разработанные нами комплексы морфологических критериев позволяют обосновать диагноз ООТС, ОЭ и АКМП и провести дифференциальную диагностику между этими причинами смерти.

5. Предложенные нами таблицы позволяют по наличию и степени выраженности поздних трупных явлений определить ДНС у трупов, находившихся на открытой местности, в помещениях и в воде в условиях Южного Казахстана.

6. Разработанные нами критерии возможности выдачи родственникам тела умерших без вскрытия позволяют решить этот сложный вопрос с соблюдением законодательства и полным удовлетворением потребностей следственных органов в экспертных данных.

7. Исследования специфики каждого региона в судебно-медицинском отношении позволяют определить перспективные направления научных исследований, внедрить их результаты в практику и таким образом улучшить показатели экспертной работы. Поэтому можно рекомендовать проведение подобных разработок на базе всех бюро судебно-медицинской экспертизе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Морозов Ю.Е., Должанский О.В., Мамедов В.К., Букешов М.К., Шорников А.Б., Козлова Т.В. Сравнительная характеристика морфологических изменений внутренних органов при острых отравлениях наркотиками и этанолом в судебной медицине (Обзор литературы). Алкогольная болезнь.-ВИНИТИ-20Ш.-№2.-СС.1-5.

Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Пешкова И.А., Морозов Ю.Е., Богомолова И.Н., Букешов М.К., Горнастаев Д.В.

Шорников А.Б. Патоморфологические проявления различных форм алкогольной болезни. Архив патологии -2003.-том.65.-№4,- с.28-32.

3. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., Морозов Ю.Е., Должанский О.В., Мамедов В.К., Букешов М.К., Шорников А.Б., Козлова Т.В. Дифференциальная диагностика острых отравлений наркотиками и этанолом в судебной медицине (Обзор литературы) // Судебно-медицинская экспертиза.-46.-№6.-с.37-43.

4. Богомолова И.Н., Букешов М.К., Богомолов Д.В. Судебно-медицинская диагностика отравлений суррогатами алкоголя по морфологическим данным. -СМЭ.-2004.-том47.-№5.-сс.22-25.

5. Пиголкин Ю.И., Букешов М.К., Богомолова И.Н. Значение исследований региональных различий для теории и практики судебной медицины (Обзор литературы). И Проблемы экспертизы в медицине.-2003.-Т.З.-№2.-СС.26-31.

6. Букешов М.К., Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н. Перспективы исследований региональных различий смертности населения. // Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ.-М.: Лана, 2003.-СС. 139-142.

ч

I

h

ï

I

«

il i

РНБ Русский фонд

2005-4 45439

Печатный Дом «Папирус» заказ № 1250 -468320, г. Байконур, ул. Максимова, \ТК \ 29 стр, тираж 200 экз. | *

* *

4 * - г,

О 7 МДй» " •

Актуальность исследования. В связи с усилением криминогенное™ социальной обстановки актуальной задачей является повышение эффективности использования возможностей судебной медицины в следственной практике (Исаенко В.Н., 1999). Для этого необходимы интенсификация научных исследований и совершенствование системы внедрения их результатов в экспертную практику (Томилип В.В. и соавт., 1996).

При чтении публикаций, посвященных практически любой судебно-медицинской проблеме, как правило, обнаруживается противоречивость данных, полученных разными исследова1елями. Однако поиск таких противоречий и анализ их причин в большинстве случаев не проводится. Между тем такой анализ мог бы помочь выяснить многие важные вопросы и определить перспективные направления дальнейших исследований.

Одной из возможных причин расхождения результатов, полученных при исследовании сходного материала одним и тем же методом, являются региональные особенности действия повреждающих факторов и условий, в которых происходит их действие па организм. Разные регионы РФ отличаются друг от друга в отношении природных (включая климатические), экономических, социальных, культурных условий. В частности, могут различаться структура смертности, в том числе в отношении скоропостижной и насильственной смерти (Вигер В.И., Прошутин B.JL, 1997, Намаконов А.И., 1999, Пермяков А.В. и соавт., 1999, Чернобай В.В., 1999, Лопатин Ю.Л., Фурман М.А., 2000, Миронец Е.Н., Петров Г.П., 2001), этиологические факторы повреждений - разные виды оружия и автомобилей, различный состав наркотиков и алкоголя и т.д. (Пиголкин Ю.И., Шерстюк Б.В., 1996, Зуев С.Е., Аушев Р.А., 2000, Грабовский А.А., 2000, Богомолов Д. В., 2001, Марков О.В.,

2001), скорость, а иногда и характер протекания посмертных процессов (Осьминкин В.А., Осьминкина Ю.В., 1997).

Практическим следствием описанных различий является нередкая ситуация, когда новый метод, разработанный в одном регионе, при попытке его внедрения в практику в других регионах оказывается неэффективным. Таким образом, одной из актуальных проблем современной судебной медицины является выявление региональных особенностей в структуре смертности населения, а также различий в этиологии, патогенезе и танатогенсзе повреждений, выяснение их причин и разработка принципов адаптации новых экспертных технологий, внедряемых в практику, к условиям различных регионов.

Наибольший интерес с этих позиций представляет исследование комплекса Байконур, включающего город Байконур и совокупность стартовых площадок, образующих космодром. Ввиду его стратегического значения статистические исследования в нем в последние 30 лет не проводились. Годовой отчет Бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЗ г. Байконур сдается в Бюро главной судебно-медицинской экспертизы ФУ (Федерального управления) Минздрава РФ Медбиоэкстрим, поэтому содержащаяся в нем информация не включается в Сводный отчет «О деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации» и не анализируется. Между тем комплекс Байконур имеет значительные социальные, экономические, климатические и этнические отличия от большинства других территорий.

В частности, из литературы известно, что динамика ранних трупных изменений и поствитальных реакций при смерти в условиях жаркой аридной зоны с низкой влажностью существенно отличается от динамики этих явлений и реакций в случаях смерти при средних значениях температуры и влажности умеренного климата (Наубатов Т.Х., 1986, Скребнев А.В., 1990). Практика показывает, что на территории комплекса Байконур гнилостные изменения трупов развиваются столь быстро, что диагностика давности наступления смерти (ДНС) по ранним трупным явлениям оказывается невозможной.

Таким образом, проблема установления давности наступления смерти в аридной зоне решена не до конца. Если от одних критериев приходится отказаться вообще, а динамика других ускорена, то определить по ним давность наступления смерти можно только в ранние сроки после ее наступления, да и то недостаточно точно (в частности, из-за невозможности использовать термометрию). Поэтому необходим поиск новых признаков, позволяющих установить срок наступления смерти в аридной зоне.

Определенную специфику имеют и острые отравления в городе Байконур, где социально-экономический кризис и близость космодрома привели к тому, что население использует преимущественно технический спирт, содержащий примеси метанола и изопропанола. Большинство смертельных отравлений, таким образом, являются сочетанными, и причиной их служит суррогат алкогольных напитков относительно постоянного состава. Поэтому секционный материал Бюро СМЭ г. Байконур предоставляет уникальные возможности для исследования сочетанных отравлений спиртами.

Приведенные соображения свидетельствуют об актуальности исследования структуры смертности в городе Байконур, динамики трупных изменений в климатических условиях Казахстана и морфологической картины отравлений алкоголем и его суррогатами с целыо использования выявленных региональных особенностей для решения конкретных экспертных вопросов.

Кроме того, статистическое исследование Байконурского региона представляется перспективным в отношении выявления степени и механизмов влияния географических (природно-экологических и социальных) факторов па смертность населения, представляющую интерес для судебных медиков.

Целыо настоящей работы является судебно-медицинская оценка влияния региональных факторов на структуру смертности и динамику посмертных изменений на примере г. Байконур.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. С помощью статистического анализа изучить структуру причин насильственной и ненасильственной категорий смерти по г. Байконур.

2. На основании данных судебно-медицинского исследования трупов выявить особенности динамики поздних трупных изменений в климатических условиях Южного Казахстана.

3. Разработать критерии установления ДНС в климатических условиях Южного Казахстана на базе закономерностей динамики поздних трупных изменений.

4. На основании секционного и гистологического исследования установить патоморфологические изменения внутренних органов при острых отравлениях алкогольными напитками заводского изготовления и техническим спиртом.

5. На основании обнаруженных морфологических изменении внутренних органов и их количественной характеристики разработать дополнительные судебно-медицинские критерии диагностики острых сочетанных отравлений этанолом и другими спиртами.

6. Установить конкретные природно-экологические и социальные факторы, определяющие отличия г. Байконур от других регионов с позиций экспертной практики.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые проведено систематическое исследование изменений структуры внутренних органов при острой и хронической интоксикации техническим спиртом, включающее макроскопическое, а также качественное и полу количественное гистологическое исследование. Выявлен морфологический субстрат острых отравлений напитками, содержащими этиловый спирт и его суррогаты.

Описаны морфологические проявления сочетапной хронической интоксикации техническим спиртом. Выявлен ряд особенностей в протекании патологических процессов при сочетапной интоксикации, в частности, пониженная частота и выраженность морфологических маркеров алкогольной болезни у лиц, употребляющих смесь алкоголя с другими спиртами, по сравнению с употребляющими только этанол. Установлены дополнительные признаки дифференциальной диагностики отравлений алкогольными напитками заводского изготовления и техническим спиртом.

В результате проведенных исследований разработаны критерии установления давности наступления смерти в климатических условиях Казахстана и соседних территорий. Практическая значимость.

Результаты диссертации могут применяться для судебно-медицинской и патологоапатомической диагностики сочетаиных острых и хронических отравлений этанолом и другими спиртами. Способ прост в исполнении, не требует специальной подготовки и применения дорогостоящих расходных материалов.

Использование предложенных дополнительных судебно-медицинских критериев позволит повысить точность судебно-медицинской диагностики давности наступления смерти в климатических условиях Казахстана и соседних территорий.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (150 источников, из них 119 отечественных и 31 зарубежных).

Выводы

1. Структура причин насильственной смерти в г. Байконур имеет ряд достоверных отличий от общероссийской, обусловленных климаго-географическими и социальными факторами и включающих большое количество падений с высоты, повешений, утоплений, электротравм и смертельных отравлений техническим спиртом и низкое - автотравмы, смертельных повреждений тупыми предметами, переохлаждений и отравлений угарным газом.

2. Факторами риска смерти от острого отравления техническим спиртом являются: наличие хотя бы минимальных признаков ХАИ, русская национальность, мужской пол, отсутствие постоянной работы, отсутствие постоянного места жительства, развод с супругом, наличие совершеннолетних детей, возраст 35-55 лет.

3. Ни высокая концентрация этанола, выявленная в крови, моче и ликворе, пи качественное обнаружение метанола и изопропанола в биологических жидкостях не доказывают, что смерть наступила от отравления ч этими спиртами, поскольку такие же результаты судебно-химического исследования нередко наблюдаются при других причинах смерти.

4. Разработанные нами комплексы морфологических критериев позволяют обосновать диагноз ООТС, ОЭ и АКМП и провести дифференциальную диагностику между этими причинами смерти.

5. Предложенные нами таблицы позволяют по наличию и степени выраженности поздних трупных явлений определять ДНС у трупов, находившихся на открытой местности, в помещениях и в воде в условиях Южного Казахстана.

6. Разработанные нами критерии возможности выдачи родственникам тела умершего без вскрытия позволяют решать этот сложный вопрос с соблюдением законодательства и полным удовлетворением потребностей следственных органов в экспертных данных.

7. Исследования специфики каждого региона в судебно-медицинском отношении позволяют определить перспективные направления научных исследований, внедрить их результаты в практику и таким образом улучшить показатели экспертной работы. Поэтому можно рекомендовать проведение подобных разработок на базе всех бюро судебно-медицинской экспертизы.

219

Заключение

Проведенное нами статистическое исследование позволило выяснить, ято структура причин насильственной смерти в г. Байконур имеет ряд достоверных отличий от общероссийской, обусловленных пиродными и социальными особенностями нашего региона.

Отличия, обусловленные климатическими и географическими факторами (теплый климат, наличие реки с быстрым течением), включают большое количество утоплений и низкое - переохлаждений и отравлений угарным газом.

Отличия, обусловленные социальными, экономическими и культурными факторами (наличие космодрома, отсутствие промышленности и интенсивного уличного движения, специфика производственного травматизма, всплеск безработицы после сокращения запусков космических ракет, моральная деградация населения, доступность технического спирта), выражаются в большом количестве суицидов (особенно повешений и падений с высоты), распространении употребления технического спирта и высокой частоте смертельных отравлений им, сниженной частоте автотравмы и повреждений тупыми предметами, в преобладании среди производственных травм падений с высоты или электротравм.

Конкретное влияние различных социальных факторов на смертность от насильственных причин в г. Байконур выглядит следующим образом.

Смертность казахских детей достоверно выше, чем русских. Главным образом это различие возникает за счет несчастных случаев, однако смертельные заболевания казахских детей также бывают чаще, чем русских, а суициды отмечались только среди подростков-казахов. Большинство детских смертей связано с социальным неблагополучием.

Криминальная ситуация в г. Байконур сейчас такова, что жертвой убийства может стать практически любой человек. Однако наибольшую виктимность в отношении убийств создают: употребление алкогольных напитков в компании с другими людьми, алкогольное опьянение средней, сильной и тяжелой степени (приводящее жертву в беспомощное состояние и препятствующее эффективной самозащите), беспорядочная половая жизнь (занятие проституцией или наличие двух и более постоянных половых партнеров), доступ к значительным суммам денег на работе, а также среднее (в том числе неполное) образование и мужской пол - факторы, формирующие конфликтность и склонность к риску.

Среди казахов несколько чаще встречаются травмы острыми предметами, чем среди русских. Это связано с меди ко-криминалистическими различиями убийств, совершаемых лицами разных национальностей: русские более склонны избивать жертву или наносить ей удары твердым тупым предметом по голове, а используя нож, стараются перерезать жертве горло. Казахи же чаще используют для убийства нож и наносят им проникающие ранения грудной клетки.

Факторы риска суицидов включают: казахскую национальность, мужской пол, возраст 34.04 ± 6.4, употребление алкоголя и его суррогатов (в том числе абстиненция после запоя), среднее (в том числе неполное) образование, психические заболевания, отсутствие постоянной работы, неустроенность личной жизни и отсутствие детей. Наиболее важные факторы - психические заболевания и злоупотребление алкоголем.

Наиболее распространенным способом самоубийства в г. Байконур является повешение, на втором месте падение с высоты, в единичных случаях встречаются железнодорожная, огнестрельная травма, повреждения острым предметом и самосожжение.

Казахи совершают самоубийства достоверно чаще русских и в достоверно более молодом возрасте. Кроме того, среди суицидентов казахской национальности безработных достоверно больше, чем среди русских, зато среди русских существенно больше находящихся в разводе. Это отражает национальные различия социальных проблем. Для казахов характерны создание стабильных семей и многодетность, русские семьи быстро распадаются. В противоположность этому, от безработицы в равной степени страдают обе национальности. По-видимому, при отсутствии средств к существованию наличие семьи не ослабляет, а усиливает депрессию и способствует суициду, поскольку возникает чувство вины из-за неспособности содержать семью.

Суициды лиц с высшим образованием и БОМЖ крайне редки.

Русские женщины совершают суициды достоверно чаще, чем казашки, и больше подвержены несчастным случаям. Это связано с тем, что они злоупотребляют алкоголем, употребляют технический спирт, имеют более низкий образовательный уровень, чем казашки, чаще казашек страдают от неустроенности личной жизни.

Алкогольное опьянение и ХАИ способствуют также гибели в результате несчастных случаев, причем лиц обоих национальностей. Однако причины смерти при этом различны. От ОЭ и ООТС (как и от АКМП, острого панкреатита, цирроза печени) чаще гибнут русские. Среди погибших от авто- и железнодорожной травмы, от утопления преобладают казахи. Причины их большей склонности к несчастным случаям такого типа не вполне понятны, но одной из них, вероятно, является более низкая толерантность казахов к алкоголю. В результате нее они, будучи в состоянии алкогольного опьянения, ведут себя менее адекватно, чем русские. Следует отметить, что деструктивные уровни алкогольемии (более 3%о) при несчастных случаях и суицидах чаще встречаются среди русских. Это подтверждает факт большей толерантности русских к этанолу по сравнению с казахами.

Заподозрить факт употребления технического спирта и смерть от ООТС заставляют: наличие хотя бы минимальных признаков ХАИ, русская национальность, мужской пол, отсутствие постоянной работы, отсутствие постоянного места жительства, развод с супругом, наличие совершеннолетних детей, возраст 35-55 лет. При наличии высшего образования и работы по специальности склонность к употреблению алкогольных напитков и технического спирта снижается, но при высшем образовании и отсутствии работы - повышается по сравнению со среднеобразованными лицами. Особую группу риска по ООТС в г. Байконур составляют офицеры, уволенные в связи со снижением интенсивности работы космодрома.

Факторы риска смерти от АКМП в г. Байконур полностью совпадают с факторами риска отравления техническим спиртом. Это означает, что на байконурском материале преобладает не "чистая" ХАИ, а СХАИ, что должно иметь свое морфологическое выражение.

У лиц, отравившихся техническим спиртом, в крови и моче обнаруживались изопропанол и метанол. Однако они выявлялись в биологических жидкостях и при других причинах смерти. Это означает, что качественное обнаружение метанола и изопропанола в биологических жидкостях при судебно-химическом исследовании не доказывает, что смерть наступила от отравления спиртами.

Аналогично, высокая концентрация этанола, даже измеренная во всех трех биологических жидкостях - крови, моче и ликворс, - не доказывает, что смерть наступила от ОЭ.

Все это доказывает необходимость разработки и использования морфологических критериев диагностики ООТС и ОЭ.

Наши данные позволяют предложить следующие макроскопические критерии ООТС: пониженное питание, интенсивные, разлитые, темно-багровые с фиолетовым оттенком трупные пятна, петехиальные кровоизлияния на фоне трупных пятен или цианоза лица и верхней части туловища, одутловатость и цианоз лица, а иногда и верхней части туловища, подчеркивание сосудистого рисунка белочных оболочек глаз, субконъюнктивальные кровоизлияния, незначительный отек ММО без потери прозрачности и скопления жидкости, резкий или умеренный отек головного мозга с набуханием его, подчеркнутость сосудистого рисунка стенок желудочков, точечные кровоизлияния в мозг, особенно в дно ромбовидной ямки, массивный или умеренный отек легких, очаговые субплевральные кровоизлияния и кровоизлияния в паренхиму легких, точечные кровоизлияния по ходу сосудов сердца, более крупные кровоизлияния в области его основания, плотное сердце, жидкая кровь в его полостях, темно-красный цвет сердечной мышцы на разрезе, незначительное увеличение массы сердца, гиперемия и острые язвы десен и твердого неба, геморрагически-эрозивный эзофагит, гастрит, дуоденит и энтерит, острые язвы желудка, содержимое желудка в виде «кофейной гущи», отек и аутолиз поджелудочной железы, полнокровие коры почек, масса селезенки до 200 г, очаговые кровоизлияния в нее, морщинистая каспула селезенки.

Морфологическими критериями ОЭ по данным вскрытия являются: умеренно выраженные темно-синюшного цвета с багровым оттенком трупные пятна, одутловатость и цианоз лица, подчеркивание сосудистого рисунка белочных оболочек глаз, умеренный отек ММО, суб плевральные кровоизлияния без значительного отека легких, повышенное отложение жировой клетчатки под эпикардом, точечные кровоизлияния по ходу сосудов сердца, жидкая кровь в его полостях, кровоизлияния в слизистую желудка, катаральный гастрит, отек и аутолиз поджелудочной железы, полнокровие коры почек.

Макроскопические критерии АКМП: синюшные слабо выраженные трупные пятна, отсутствие отечности и цианоза лица, резкий отек ММО с потерей ее прозрачности и скоплением жидкости под ней, фиброз ММО, слабо выраженные отек и набухание мозга, малокровие его ткани, расширение полостей боковых желудочков мозга, увеличение количества жидкости в них, отсутствие в легких отека и кровоизлияний, пневмония, повышенное отложение жировой клетчатки под эпикардом, дряблое сердце, свертки в его полостях, глинистый вид миокарда, истончение стенки желудочков с расширением полостей сердца, резкое увеличение его массы, атрофия слизистых оболочек пищевода, желудка и кишечника, выраженная жировая дистрофия печени, липоматоз поджелудочной железы, малокровие коркового вещества почек, масса селезенки 200 - 570 г, растянутая капсула селезенки.

Анализ результатов исследования и данных литературы показал, что изо всех исследованных признаков наиболее информативными для диагностики ООТС являются плазматическое пропитывание стенок сосудов, красные фибриновые и/или гиалиновые микротромбы в мозге, легких, печени, почках, преобладание набухания и тяжелых изменений нейронов, кариолизис пирамидных клеток 3 и 5 слоев коры, выраженный, в том числе перинейрональный отек мозга, набухание и вакуольная дистрофия кардиомиоцитов, слабо выраженные перизнаки АКМП, разрушение апикальной части эпителия канальцев почек с заполнением эозинофильными массами их просветов, очаговый некроз эпителия извитых канальцев. Эти признаки позволяют отличить ООТС от ОЭ.

Для обоих отравлений спиртами характерны полнокровие артерий, вен и капилляров мозга, легких, сердца, селезенки со стазом, сладжем и кровоизлияниями, полнокровие клубочков и межканальцсвых капилляров коры почек, геморрагический отек легких, преобладание острой эмфиземы легких над дистелектазами, очаговая фрагментация, миоцитолиз, контрактурные повреждения и очаговая волнообразная деформация кардиомиоцитов, активный портальный и лобулярный гепатит, отек стромы поджелудочной железы, ее некроз и лейкоцитарная инфильтрация.

При ОЭ полнокровие и геморрагический синдром могут быть выражены меньше, характерны преобладание ишемических изменений нейронов, выраженный липоматоз стромы миокарда и неравномерная гипертрофия ядер кардиомиоцитов. Эти признаки позволяют отличать его от ООТС.

Критериями диагноза смерти от АКМП по гистологическим данным являются малокровие внутренних органов, обеднение нейронами всех отделов мозга, слабый отек мозга, выраженные ишемические изменения нейронов, выраженный липофусциноз нейронов коры, отсутствие отека и кровоизлияний легких, очаговые скопления сидерофагов в легких, пневмония, выраженный отек стромы сердца, глыбчатый распад кардиомиоцитов, изменения сердца, требующие длительного времени для своего развития (диффузный и/или мелкоочаговый кардиосклероз, выраженный периваскулярный липоматоз стромы миокарда, неравномерная гипертрофия кардиомиоцитов, истончение многих кардиомиоцитов с выраженными полосовидными отложениями липофусцина), выраженный междольковый липоматоз и склероз поджелудочной железы, лимфогистиоцитарная инфильтрация ее стромы, гломерулосклероз, склероз интерстиция почек.

По нашим данным, морфологические изменения мозга зависят не только от причины смерти, но и от характера злоупотребления алкоголем. При ежедневном его употреблении обнаруживаются очаговые выпадения клеток Пуркинье в мозжечке и пирамидных нейронов в коре. При длительных запоях (несколько недель и более) фоновые изменения еще более выражены: в коре и мозжечке крупные очаги выпадения нейронов, отмечается обеднение нейронами других отделов мозга, возможны подоболочечные отложения гематоксилиповых шаров. При коротких запоях (до 10 дней) с длительными интервалами очаговые выпадения нейронов имеются только в мозжечке, но выражены сателлитоз и нейронофагия во всех отделах мозга, а в крупных нейронах всех отделов, помимо липофусциноза, имеется вакуольная дистрофия. Таким образом, в этих случаях имеются морфологические проявления массовой подострой гибели нейронов (вакуольная дистрофия и глиальная реакция), тогда как при длительном употреблении алкоголя изменения мозга отражают непрерывную гибель все новых и новых нейронов.

Такие морфологические изменения, как утолщение трабекул селезенки, периартериальный склероз, обнажение стромы красной пульпы, ее миелоз и фиброз, отражают факт многолетнего систематического злоупотребления алкоголем.

Признаком длительного злоупотребления алкоголем накануне является резкий отек ММО с потерей ее прозрачности и скоплением жидкости под ней.

Таким образом, исследование структуры насильственной и скоропостижной смерти в нашем регионе помогло нам выявить и решить актуальную для практики проблему и внедрить результаты в работу нашего Бюро судебно-медицинской экспертизы. Однако наши данные будут полезны и экспертам других регионов, поскольку сочетанные отравления спиртами встречаются по всей территории РФ.

Другое важное отличие Южного Казахстана от других регионов состоит в ускоренной динамике как ранних, так и и поздних трупных явлений. Нами предложены таблицы, позволяющие по наличию и степени выраженности поздних трупных явлений определять ДНС у трупов, находившихся на открытой местности, в помещениях и в воде.

По нашим данным, даже при наличии гнилостных изменений судебно-химическое исследование позволяет установить наличие метанола и изопропанола и, таким образом, доказать факт употребления технического спирта. Таким образом, даже при наличии выраженных гнилостных изменений трупа удается получить некоторую информацию, полезную для следствия, но для этого эксперту необходимо иметь в своем распоряжении все материалы дела и притом до начала вскрытия, а не после пего. Поэтому в подобных случаях специалист в области судебной медицины, участвующий в осмотре трупа на месте происшествия, должен рекомендовать следователю либо присутствовать при экспертизе трупа, либо сразу, не дожидаясь ходатайства эксперта, предоставить ему материалы дела, хотя бы в виде копий.

В случаях настоятельных просьб родственников о выдаче им тела умершего без вскрытия и при недостаточном финансировании, оснащении и кадровом потенциале бюро судебно-медицинской экспертизы можно использовать следующие критерии:

I. Отсутствие у следственных органов подозрения на насильственную смерть криминального характера, что подтверждалось отсутствием постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы трупа.

2. Отсутствие выраженных гнилостных изменений.

3. Возможность достоверно установить причину смерти и характер телесных повреждений без внутреннего исследования.

4. Наличие в катамнезе и медицинской документации сведений о серьезных соматических заболеваниях.

5. Отсутствие признаков механических, термических, химических и прочих повреждений при наружном осмотре или незначительные механические повреждения вдали от жизненно важных органов.

6. Отсутствие запаха алкоголя при надавливании на грудную клетку трупа.

Первый и второй критерии обязательны для каждого случая, третий и четвертый - альтернативные (т.е. используется или один из них, или другой), пятый и шестой - дополнительные к четвертому.

При повешении и электротравме кожа из области странгуляционной борозды или электрометки может быть исследована гистологически. Для диагностики внутренних кровотечений и оценки их масштаба может использоваться пункция соответствующих полостей трупа (плевральной, брюшной) с аспирацией крови и измерением ее количества. При смерти от заболеваний помощь в установлении посмертного диагноза могут оказать такие методы, как осмотр, пальпация и перкуссия.

Исследования специфики каждого региона в судебно-медицинском отношении позволяют определить перспективные направления научных исследований, внедрить их результаты в практику и таким образом улучшить показатели экспертной работы. Поэтому можно рекомендовать проведение подобных разработок на базе всех бюро судебно-медицинской экспертизы.