Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Особенности структуры и течения грыж передней брюшной стенки у детей с различной степенью дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи ---

ТИМОФЕЕВ СЕРГЕИ ИВАНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ И ТЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 МАР 2015

005560717

Ростов-на-Дону - 2015

005560717

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Минаев Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Киргизов Игорь Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный изобретатель России, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, научный руководитель по детской хирургии; Хворостов Игорь Николаевич - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детской хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » апреля 2015 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, дом 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России: http://rostgmu.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю. В. Лукаш

Актуальность проблемы

Грыжи передней брюшной стенки являются наиболее частой ее патологией, они встречаются у 1-4% населения (Харнас С.С., Самохвалов A.B., Ипполитов И.И., 2009; Володькин В.В., Харкевич Н.Г., 2013). Чаще всего наблюдаются паховые грыжи, они составляют более 50,5% всех выявленных. Кроме того, преимущественно данная патология встречается у мальчиков. После операций грыжесечения могут наблюдаться рецидивы. Существует несколько причин их возникновения: неполная коррекция имеющихся у данного больного нарушений топографии, недоношенные дети, пациенты с врожденной патологией соединительной ткани и др. (Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф., 2009; Burgmeier С., Dreyhaupt J., Schier F., 2014).

Среди наследственных заболеваний соединительной ткани выделяются синдромные и несиндромные формы. К синдромной патологии соединительной ткани относятся: синдромы Марфана, Эллерса - Данлоса, Стиклера, несовершенный остеогенез и др. (Яковлев В.М., Ягода A.B., Рубанова H.A., 2013; Detaint D., Aegerter Р., Tubach F. et al., 2010). Кроме синдромных, есть формы, имеющие стертые, нетипичные проявления. Данные проявления, с одной стороны, свидетельствуют об имеющейся патологии соединительной ткани, а с другой стороны, не укладываются ни в одну из имеющихся форм. Эти аномалии объединяют в группу недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). До сих пор многие аспекты этой проблемы, в том числе у детей с грыжами передней брюшной стенки, остаются малоизученными (Сидорович О.В., Горемыкин В.И., Елизарова С.Ю. и др., 2013; Hochberg М.С., Silman A.J., Smolen J.S. et al., 2014). Большинство исследований, посвященных ДСТ, основываются только на фенотипической диагностике (Сидоров Г.А., Виноградов А.Ф., Корнюшо Е.М. и др., 2010; Grutters J.C., Lammers J.-W.J., 2012). Данные о морфологическом исследовании ДСТ крайне скупы и отрывисты и, как правило (Antoniou G.A. et al., 2011), представляют посмертную секционную диагностику.

Чрезвычайно важным является поиск морфологических методов исследований (Конев В.П., 2011; Морозов Д.А., Богомолова Н.В., Никитина A.C., 2007), которые обладают, с одной стороны, высокой диагностической информативностью, а с другой стороны, могут быть использованы для проведения рутинного гистологического исследования у детей с грыжами передней брюшной стенки, имеющих синдром недифференцированной ДСТ. В итоге полученные данные позволят улучшить результаты хирургического лечения пациентов в данной группе.

Большую часть России занимают территории Крайнего Севера. И хотя доля населения в северных регионах невелика, Север имеет огромный научный и производственный потенциал. Поэтому очень важно сохранение и укрепление здоровья населения, проживающего в северных регионах России (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Модестов A.A. и др., 2013; Ка-

менщикова О.Н., 2006). Магаданская область является субъектом Дальневосточного федерального округа (ДВФО). Занимая огромную по площади территорию (462500 км2), ДВФО составляет всего лишь 4,6% численности населения страны. На территории области проживают как коренные жители (3,2%), так и пришлое население (96,8%) (Манчук В.Т., Надточий Л.А., 2010; Годовых Т.В., Годовых В.В., 2006). Вместе с тем изучение проявлений ДСТ у детей с паховыми грыжами в условиях Крайнего Севера остается малоизученным разделом детской хирургии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения грыж передней брюшной стенки у детей с различной степенью дисплазии соединительной ткани, проживающих в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования

1. Определить особенность структуры заболеваемости грыжами передней брюшной стенки у детей с различной степенью ДСТ в условиях Крайнего Севера.

2. Выявить наиболее частые проявления ДСТ у приезжих детей и детей коренных жителей с грыжами передней брюшной стенки, проживающих в условиях Крайнего Севера.

3. Изучить особенности морфологического строения соединительной ткани у детей, страдающих грыжами брюшной стенки. Установить взаимосвязь выраженности проявления ДСТ с содержанием коллагена I и IV типов во влагалищном отростке брюшины и коже в детском возрасте.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм у детей с паховыми грыжами, имеющих различную степень выраженности ДСТ.

Новизна исследования

Впервые выявлены отличия в структуре заболеваемости грыжами передней брюшной стенки у пришлого населения и представителей коренных народов Севера, проживающих в Магаданской области.

Впервые разработан и применен лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий степень выраженности ДСТ у детей с паховыми грыжами, проживающих в условиях Крайнего Севера России.

Впервые выявлены гистохимические особенности строения кожи и грыжевого мешка у пациентов с ДСТ, страдающих грыжами передней брюшной стенки.

Практическая значимость

Выявлены особенности структуры хирургических заболеваний у детей, позволяющие говорить о так называемой «северной норме». Обоснована необходимость тщательного фенотипического обследования пациен-

тов, страдающих грыжами передней брюшной стенки, для диагностики ДСТ. Обоснована необходимость кардиологического и ортопедического обследований пациентов с ДСТ, страдающих грыжами передней брюшной стенки. Объем хирургического вмешательства при грыжах зависит от степени выраженности ДСТ и основывается на разработанном лечебно-диагностическом алгоритме. На основании повышенного содержания коллагена I и IV типов в базальных мембранах кожи и вагинального отростка брюшины появляется новый взгляд на формирование паховых грыж у детей.

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем исследований, осмотры и лечение детей — воспитанников Ольского детского дома, школы-интерната поселка Эвенск Северо-Эвенского района Магаданской области («МОШИ пос. Эвенск Магаданской области»), школы-интерната 8 вида поселка Сокол Магаданской области, Магаданского областного дошкольного детского дома; осуществлено клиническое наблюдение и лечение детей, госпитализированных в детское хирургическое отделение ГБУЗ «Магаданская областная больница» г. Магадана. Диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, морфологических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу учреждений здравоохранения: ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; ГБУЗ «Магаданская областная детская больница» г. Магадана.

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Структура заболеваемости грыжами передней брюшной стенки у пришлого населения и представителей коренных народов Севера различна. Проявления ДСТ чаще выявляются у представителей коренных и малочисленных народностей Севера.

2. У пациентов с проявлениями ДСТ умеренной и выраженной степеней тяжести необходимо изменение оперативной тактики в лечении грыж передней брюшной стенки.

3. У пациентов, страдающих паховыми грыжами, отмечается повышенное содержание коллагена I и IV типов в базальных мембранах кожи и вагинального отростка брюшины, что является одним из механизмов формирования врожденных грыж у детей.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 2 — в рецензируемых журналах (входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук).

Материалы работы доложены и обсуждены на Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия пищевода у детей» (Омск, 2011); конференции врачей, посвященной 55-летию образования Магаданской областной больницы (Магадан, 2011); Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 2012); XX итоговой научной конференции молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2012); Ставропольской краевой конференции с международным участием, посвященной 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2013); научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2014); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России (Ставрополь, 2014).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 12 таблицами. Список литературы содержит 224 источника, в том числе 102 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 2009 по 2013 г. под нашим наблюдением находилось 359 детей с ДСТ, имеющих грыжи передней брюшной стенки, которые были выявлены в результате осмотров воспитанников Ольского детского дома, школы-интерната поселка Эвенск Северо-Эвенского района Магаданской области, школы-интерната 8 вида поселка Сокол Магаданской области, Магаданского областного дошкольного детского дома, а также пациентов детского хирургического отделения ГБУЗ «Магаданская областная детская больница». Возраст осмотренных детей был в интервале от 2 месяцев

до 17 лет (средний возраст - 7,4±2,5 года). Мальчиков было 213 (59,3%), девочек - 146 (40,7%) (рис. 1). Производили оценку различий между пришлым и коренным населением, представленным основными национальными группами (эвены и коряки - 76 и 56 детей соответственно).

30

25

20

о/ 15 /о

10

I Мальчики Девочки

0-3 года 4-7 лет 8-11 лет 12-15 лет 16-18 лет

Рис. 1. Возрастной состав исследуемых детей

Пришлым населением считались дети, рожденные в центральных районах России, привезенные в Магаданскую область «с материка», либо рожденные в Магаданской области родителями - мигрантами из центральных районов России и стран постсоветского пространства. Коренным населением считались дети, представители коренных и малочисленных народов Севера, рожденные на территории Магаданской области от родителей — представителей коренных и малочисленных народностей Севера. В настоящем исследовании пришлая группа детей составила 227 (63,2%) пациентов, а коренная группа - 132 (36,8%) ребенка.

Характер распределения пролеченных больных по локализации грыж был следующим: пупочная грыжа - 102 (28,4%), белой линии живота - 46 (12,8%), паховая односторонняя - 170 (47,4%), паховая двусторонняя — 26 (7,2%), сочетание односторонней паховой и пупочной грыж - 9 (2,5%), сочетание двусторонней паховой и пупочной грыж - 6 (1,7%).

Всем пациентам с грыжами передней брюшной стенки осуществлялся стандартный набор общеклинических методов обследования: сбор жалоб, анамнеза, общий осмотр, антропометрия, измерение пульса, артериального давления. Выполняли детальный анализ карты развития ребенка с распределением его в группу коренного населения Крайнего Севера либо в группу пришлого населения.

После этого производился осмотр ребенка с исследованием проявлений дисплазии соединительной ткани по органам и системам: оценивались конституция ребенка, стигмы дизэмбриогенеза; ортопедический

статус; состояние передней брюшной стенки, у мальчиков — половых органов.

На основании данных массы тела и роста производилось измерение индекса массы тела (ИМТ) по формуле I = m/h2, где I - ИМТ, m - масса ребенка, h - рост ребенка в метрах.

Оценка степени растяжимости кожи производилась над ключицами. Кожа считается повышенной растяжимости, если удается оттянуть кожную складку более чем на 2 сантиметра над ключицей без каких-либо болевых ощущений у ребенка. Также при исследовании кожи выявлялось наличие лентиго, атрофических рубчиков по типу папиросной бумаги, стрий на бедрах. Пальпаторно оценивались тургор кожи и ее эластичность.

Определение типов осанки производилось в соответствии с классификацией Штаффеля: нормальная, сутулая, плоская спина, плоско-вогнутая спина, кругло-вогнутая спина.

Визуально оценивались форма грудной клетки, ее симметричность, прилегание и высота стояния углов лопаток, симметричность и высота стояния надплечий. Деформации грудной клетки делятся на килевидные, воронкообразные первой, второй и третьей степеней, малые формы.

Арахнодактилия выявлялась на основании теста запястья. Для этого обследуемому предлагалось обхватить свое запястье. При соприкосновении на тыле запястья 1 и 5 пальцев тест признавался положительным. В случае если ни один из пальцев не соприкасался с первым, состояние расценивалось как брахидактилия.

Также производилось проведение теста «большого пальца». Тест большого пальца заключается в фиксации его поперек ладони без дополнительной помощи: положительным считается, когда ногтевая фаланга большого пальца выходит за ульнарный край ладони.

Мобильность суставов оценивалась на основании диагностических критериев С. Carter и J. Wilkinson (1969) в модификации P. Beighton (1973). Критериями явились: пассивное разгибание пястно-фалангового сустава 5 пальца, пассивное сгибание 1 пальца в сторону предплечья при сгибании в лучезапястном суставе, переразгибание локтевого сустава свыше 10°, переразгибание коленного сустава свыше 10°, наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достают до пола. Максимальная величина показателя по этим тестам равняется 9 баллам. Показатель от 0 до 2 баллов расценивается как вариант нормы, от 3 до 5 баллов как умеренная гипермобильность, от 6 до 9 баллов - как выраженная гипермобильность. Также в этом разделе оценивались боль в суставах, скованность и хруст.

Оценку степени тяжести ДСТ проводили на основании классификации, представленной в руководстве «Дисплазия соединительной ткани» под редакцией Т.П. Кадуриной и В.Н. Горбуновой (СПб.: ЭЛБИ, 2008). При первой степени тяжести ДСТ сумма баллов не превышала 12. Уме-

ренная тяжесть ДСТ - сумма баллов от 13 до 23. Выраженная степень тяжести ДСТ - свыше 24 баллов.

Все пациенты госпитализировались в детское хирургическое отделение Магаданской областной больницы, где им выполнялось грыжесечение. Объем оперативного пособия зависел от степени выраженности ДСТ. Детям с паховой грыжей выполняли паховое грыжесечение с иссечением кусочка кожи 0,5x0,1 см по ходу операционной раны, который вместе с удаленным грыжевым мешком отправляли на морфологическое исследование. При ДСТ легкой степени выполняли паховое грыжесечение по Дюамелю без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Укрепление передней стенки пахового канала обеспечивали с помощью создания дупликатуры апоневроза по Ру -Краснобаеву. При средней и тяжелой степенях выраженности ДСТ, в том числе с рецидивом паховой грыжи, выполняли однослойную пластику передней стенки пахового канала по Мартынову. Вместе с тем мы считаем, что для пластики пахового канала может применяться любой метод, освоенный хирургом. Главным условием является: обязательное выполнение пластики пахового канала у пациентов с проявлениями ДСТ умеренной и тяжелой степени вне зависимости от возраста и состояния пациента.

При пупочных грыжах выполняли операцию по Лексеру. Детям с грыжей белой линии живота после удаления грыжевого мешка при ДСТ легкой степени края дефекта апоневроза ушивали отдельными узловыми швами. При средней и тяжелой степенях выраженности ДСТ накладывали второй ряд швов с образованием дупликатуры апоневроза над проекцией грыжевого выпячивания. Кожа ушивалась субкутанным швом Холстеда.

Гистологическое исследование проводилось на базе патолого-анатомического отделения ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» (заведующий отделением профессор С.З. Чуков) и лаборатории иммуноморфологии ГБУ Ростовской области «Патолого-анатомическое бюро» (заведующий лабораторией д.м.н. А.Э. Мационис).

Из пациентов с грыжами передней брюшной стенки была сформирована основная группа, в нее вошли 54 пациента, страдавших односторонней паховой грыжей, у которых отмечалась ДСТ умеренной или тяжелой степени.

Из 36 пациентов с односторонней водянкой оболочек яичка, у которых отсутствовала или имела место ДСТ легкой степени, была сформирована контрольная группа. Оперативная коррекция водянки оболочек яичка осуществлялась путем операции Росса с забором вагинального отростка брюшины и фрагмента кожи операционной раны.

Для светооптического исследования операционный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине. Полученные срезы окрашивали гематоксилином - эозином, по Ван Гизону, для выявления ретикулиновых волокон использовался метод серебрения по Футу (набор

Silver Impregnation производства Bio-Optika, Италия), трехцветное окрашивание по Массон с анилиновым синим (набор Masson Trichrome производства Bio-Optika, Италия).

Полуколичественная методика не позволяла определить типы коллагена, входящего в состав соединительной ткани. В связи с этим проведено иммуногистохимическое исследование с использованием парафиновых блоков и реактивов для определения коллагена I и IV типов. Использовали следующие первичные антитела: Collagen I Type, clone ЕР236, mouse, 1:200 (Epitomix, USA); Collagen IV Type, clone CIV 22, mouse, 1:50 (Dako, Danmark). Микроскопическое исследование выполнялось с увеличением 10x20,10x40, 10x100.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов вариационной статистики. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для сравнения средних значений выборок использовали t-тест. Кроме того, проводилось сравнение групп по качественным признакам с использованием таблиц сопряженности методом Пирсона. Сравнение групп по количественному признаку с использованием непараметрических методов осуществлялось с помощью показателя Манна - Уитни. Все расчеты полученных результатов производили с использованием программы STA-TISTICA v.6.0 (StatSoft, США) русифицированной.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на имеющий место повышенный интерес к проблеме патологии соединительной ткани в педиатрии, в настоящее время крайне мало исследований по изучению ДСТ у детей с грыжами передней брюшной стенки, проживающих в условиях Крайнего Севера.

В проведенном нами исследовании локализация грыж передней брюшной стенки по половому признаку среди коренного и пришлого населения имела ряд особенностей. Среди коренных народностей Севера отмечалось достоверное (р<0,01) преобладание односторонних паховых грыж среди 92,1% мальчиков (рис. 2). У девочек достоверно (р<0,01) чаще встречались пупочные грыжи - 49,3%. Следует отметить, что у детей коренного населения отсутствовали грыжи белой линии живота, а также сочетания паховой и пупочной грыж.

Локализация грыж передней брюшной стенки среди пришлого населения выявила также достоверное (р<0,01) преобладание односторонних паховых грыж среди мальчиков - 46,0% (рис. 3). У девочек достоверно (р<0,01) чаще встречались пупочные грыжи - у 51,9%. Кроме того, у мальчиков достоверно (р<0,05) чаще встречались грыжи белой линии живота, чем у девочек (37 и 9 детей соответственно). Сочетание паховой и пупочной грыж выявило более частое проявление у девочек, нежели у мальчиков (7,8 и 6,0% соответственно).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Мальчики Девочки

Рис. 2. Локализация грыж брюшной стенки среди коренного населения

Паховая грыжа двусторонняя

I Паховая грыжа односторонняя

I Пупочная грыжа

■ Сочетание

¡■швЗВй ОШШ

д0 ^НШ мнц двусторонней паховой и

пупочной грыж

80 ^ВИ ^^^ Сочетание паховой и

70

пупочной грыж

I Пупочная грыжа

б0 Яш ■ Грыжа белой линии ____живота

50 40

30 _

____Паховая грыжа

20 ЩЦ двусторонняя

ш Паховая грыжа

0 односторонняя

Мальчики Девочки

Рис. 3. Локализация грыж брюшной стенки среди пришлого населения

Одной из задач нашего исследования являлось определение влияния степени ДСТ на результаты хирургического лечения грыж передней брюшной стенки.

Распределение ДСТ среди мальчиков и девочек по степени выраженности дисплазии было сопоставимо. Среди обследованных пациентов наиболее часто встречалась легкая степень ДСТ (менее 12 баллов), которая была выявлена у 205 (57,2%) осмотренных детей. Дисплазия умеренной степени встречалась у 140 (38,9%) пациентов. Наименьшее количество детей входило в группу пациентов с выраженной степенью тяжести ДСТ - 14 (3,9%) осмотренных (табл. 1).

Таблица 1

Распределение степени выраженности ДСТ у детей с грыжами передней брюшной стенки

Степень ДСТ Мальчики Девочки Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Легкая 127 58,5 78 54,9 205 57,2

Умеренная 82 37,8 58 40,9 140 38,9

Тяжелая 8 3,7 6 4,2 14 3,9

Всего 217 100 142 100 359 100

Анализ распределения синдрома ДСТ у мальчиков и девочек коренных народностей и пришлого населения выявил ряд особенностей. Среди обследованных детей наиболее часто встречалась легкая степень ДСТ, за исключением девочек, представляющих коренное население (рис. 4). У последних наиболее часто отмечалась дисплазия умеренной степени -49,3%. У мальчиков из коренных народностей умеренная степень диспла-зии соединительной ткани диагностирована чаще, чем у мальчиков пришлого населения (45,1 и 34,3% соответственно). Кроме того, выраженная степень тяжести ДСТ среди мальчиков и девочек коренных народностей Севера (5,6 и 6,6% соответственно) была достоверно выше, чем у детей из группы пришлого населения (2,7 и 2,5% соответственно).

70 60 50

30 20 10 0

Рис. 4. Распределение степени тяжести ДСТ среди детей

Следует отметить наличие различного вклада отдельных проявлений ДСТ у детей с грыжами передней брюшной стенки. Астенический тип конституции значительно чаще встречался среди пришлого населения -23,4%, чем у детей из коренных народностей - 11,4%.

ВИД

мальчики девочки мальчики девочки

пришлое пришлое коренное коренное

население население население население

я Легкая степень ■ Средняя степень Тяжелая степень

Изменения кожи, проявлявшиеся в ее повышенной растяжимости, также достоверно (р<0,05) чаще встречались среди коренного населения: 52,3% против 31,7%.

Ортопедические нарушения, являющиеся критериями для диагностики недифференцированной ДСТ, также выявили ряд особенностей (табл. 2). Среди осмотренных детей из числа пришлого населения чаще, по сравнению с коренными жителями, выявлялось продольное плоскостопие. Данный симптом диагностирован у 32,2% детей. Среди коренного населения частота продольного плоскостопия составила 22,7%. Противоположная ситуация выявлена с поперечным плоскостопием - данное состояние достоверно (р<0,01) чаще диагностировалось у детей из коренных народностей — у 20,5%. У детей из пришлого населения поперечное плоскостопие выявлено в 3,5% случаев. Надо отметить, что наиболее часто поперечное плоскостопие встречалось среди девочек-корячек. Среди них же выявлено и самое большое количество случаев Hallux valgus - 7 (13,3%).

Сколиотические нарушения осанки среди пришлого населения составляли 15%, тогда как среди коренного населения сколиоз выявлен в 17% случаев (р=0,086). Среди как коренного, так и пришлого населения не выявлено случаев сколиоза выше II степени. Чаще сколиоз поражал эвенов, чем коряков.

При проведении обследования пациентов с ДСТ особо обратил на себя внимание гипермобильный синдром. У исследованных детей гипермобильность суставов была выявлена у 153 (42,6%) детей. Среди пришлого населения гипермобильность выявлена у 91 (40,1%) ребенка, среди коренного населения - у 62 (46,9%).

Таблица 2

Проявление ДСТ со стороны стоп у детей в исследуемых группах

Признак Пришлые Коряки Эвены Р1-2 Р2-3 Р1-3

Абс. % Абс. % Абс. %

Продольное плоскостопие 73 32,2 16 21,3 14 24,6 р<0,05 р>0,05 р<0,05

Поперечное плоскостопие 8 3,5 18 24,0 9 15,8 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Hallux valgus 4 1,8 7 9,3 3 5,3 р<0,05 р>0,05 р>0,05

2 палец длиннее первого 13 5,7 10 13,3 7 12,3 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Вросшие ногти 6 2,6 2 2,7 1 1,8 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Врожденные пороки сердца и MAC отмечались у 30 (8,4%) детей. Наиболее частой аномалией являлось открытое овальное окно, которое отмечалось у 6 (20,0%) пациентов. Пролапс митрального клапана имел место у 4 (13,3%) пациентов. Остальные аномалии были представлены:

аномально расположенной хордой, СМАС с открытым овальным окном, двустворчатым аортальным клапаном, открытым артериальным протоком.

Изучение морфологических изменений удаленных грыжевых мешков и влагалищных отростков брюшины выявило наличие достоверных изменений (х2=41,3, р=0,001) со стороны структуры соединительной ткани у пациентов с ДСТ.

При микроскопии вагинального отростка брюшины у пациентов контрольной группы выявили, что соединительная ткань была представлена ориентированными соединительнотканными волокнами, формирующими ритмичные структуры. При окрашивании по Массону волокна коллагена имели одинаковую толщину и были хорошо ориентированы. При серебрении по Футу число эластических волокон небольшое. В сосудах прослеживалась хорошо структурированная эластическая мембрана. При иммуногистохимическом исследовании коллаген IV типа обнаруживался только в сосудах. Основная часть соединительной ткани была представлена коллагеном I типа.

При исследовании грыжевого мешка у пациентов с ДСТ умеренной и тяжелой степеней (основная группа) отмечали следующие изменения. При окрашивании по Массону определяли очаги рыхлорасположенных коллагеновых волокон, обнаруживали очаги пролиферирующих миофи-бробластов (рис. 5).

Рис. 5. Гистологическая картина вагинального отростка брюшины пациента с проявлениями ДСТ. Трехцветное окрашивание по Массону. Увеличение х400. В стенке артерии - хаотичное неравномерное отложение коллагеновых волокон. Перинуклеарные просветления. В окружающей ткани - отложения грубых коллагеновых волокон

Рис. 6. Гистологическая картина вагинального отростка брюшины пациента с проявлениями ДСТ. Серебрение по Футу. Увеличение х400. В стенке артерии - хаотичное неравномерное отложение коллагеновых волокон. В окружающей ткани - отложения грубых коллагеновых волокон

При серебрении по Футу эластические волокна располагались хаотично. В стенках артерий эластическая мембрана не прослеживалась. Эластические волокна формировали множественные кольцевидные структуры. Волокна были неравномерно утолщены (рис. 6).

При проведении морфологических исследований использование методик импрегнации серебром по Футу и трехцветного окрашивания по Массону существенно повышает качество и специфичность морфологической диагностики ДСТ у детей с грыжами передней брюшной стенки.

При иммуногистохимическом исследовании в стенках сосудов визуализировали гломерулярные отложения коллагена I типа. При этом его количество было повышено, а сам коллаген I типа распределялся неравномерно (рис. 7). Между капиллярами отмечали отложения коллагена IV типа. Пучки мышечных волокон были различного диаметра. Между ними визуализировались прослойки соединительной ткани. Местами эластические волокна формировали клубки волокон. В артериях эластическая мембрана не прослеживалась. Коллагеновые волокна располагались в виде кольцевидных структур. При этом их число было повышено. Волокна имели неравномерную толщину. Основная часть соединительной ткани представлена коллагеном I типа. В стенках сосудов при иммуногистохимическом исследовании обнаруживали короткие фрагменты волокон коллагена IV типа. Пролиферирующие фибробласты продуцировали коллаген IV типа (рис. 8).

Рис. 7. Гистологическая картина вагинального отростка брюшины пациента с проявлениями ДСТ. Иммуногистохимическое окрашивание против Collagen I. Увеличение х400. В стенке артерии - хаотичное отложение волокон коллагена I типа

Рис. 8. Гистологическая картина вагинального отростка брюшины пациента с проявлениями ДСТ. Иммуногистохимическое окрашивание против Collagen IV. Увеличение х400. В стенке артерии - неравномерное, повышенное отложение коллагена IV типа

Кроме того, нами было обнаружено, что аналогичные изменения имели место во фрагментах кожи у детей с ДСТ в отношении концентрации коллагена I и IV типов. У пациентов, страдающих ДСТ, в эпителиальных клетках базального и шиповатого слоев выявляются дистрофические изменения. Сосочки неравномерно расширены. В верхних отделах дермы определяются венулы с неравномерно утолщенной стенкой. Также имеется набухание соединительной ткани в верхних отделах дермы. В более глубоких слоях дермы соединительнотканные волокна расположены хаотично, имеют разный диаметр. При окраске по Массону выявляются набухание и неравномерное утолщение волокон соединительной ткани верхних отделов дермы. Волокна хаотично ориентированы. При серебрении по Футу эластические волокна, окрашенные в черный цвет, расположены в области собственной пластинки эпидермиса и вокруг капилляров. Число волокон повышено, волокна расположены хаотично.

Нами был разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с грыжами передней брюшной стенки, в зависимости от выраженности ДСТ (рис. 9). Согласно предлагаемому подходу, у всех детей с грыжей передней брюшной стенки обязательно проводилось системное (фенотипическое) и локальное обследования на предмет ДСТ. В ряде случаев применялись лабораторно-лучевые методы исследований, позволяющие диагностировать патологию соединительной ткани.

В случае если у ребенка с грыжей передней брюшной стенки имела место легкая степень ДСТ, проводилось грыжесечение в плановом порядке сразу по установлении патологии (согласно общепринятым стандартам оказания помощи детям). Всем детям в обязательном порядке выполняли морфологическое исследование грыжевого мешка с импрегнацией серебром по Футу и трехцветным окрашиванием по Массону, а также имму-ногистохимическое исследование коллагена I и IV типов.

В случае если у пациента с грыжей передней брюшной стенки определялась среднетяжелая и тяжелая степени ДСТ, то производился обязательный осмотр «узких» специалистов (кардиолога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, уролога-андролога) с проведением дополнительного обследования и лечения проявлений ДСТ у ребенка.

Пациенты, имеющие умеренную и выраженную степени тяжести ДСТ, соблюдали режим дня и двигательной активности, получали диетотерапию, физические методы лечения и медикаментозную метаболическую терапию. Курсовая схема применения метаболической терапии на амбулаторном этапе проводилась на протяжении 3—6 месяцев. Как правило, терапия включала в себя 3 последовательных курса терапии. 16

диспансерное наблюдение у детского хирурга, ортопеда-травматолога, кардиолога, офтальмолога, уролога-андролога

Рис. 9. Лечебно-диагностический алгоритм ведения детей с паховыми грыжами в зависимости от выраженности ДСТ

1-й курс: левокарнитин (Элькар) внутрь в возрасте 1-6 лет - по 14 капель, в 6-12 лет - по 1/4 чайной ложки 2-3 раза в сутки в течение 2-х месяцев; глутаминовая кислота 0,15-0,5 х 2 раза в сутки (в зависимости от возраста) в течение 2-х месяцев;

2-й курс: Магне-Вб в виде раствора для приема внутрь 10-30 мг/кг/сут, разделенные на 2-3 приема, в течение 1-2 месяцев;

3-й курс: метионин 200-500 мг х 3 раза в сутки, три курса по 10 дней с 10-дневными перерывами.

После проведения лечебных мероприятий (через 3-6 месяцев и более) больному выполнялось грыжесечение с пластикой передней стенки пахового канала методом Мартынова. В обязательном порядке осуществляли морфологическое исследование грыжевого мешка с импрегнацией серебром по Футу и трехцветным окрашиванием по Массону, а также иммуногистохимическое исследование коллагена I и IV типов. По результату гистологического исследования и определения степени ДСТ проводилось последующее диспансерное наблюдение у детского хирурга, ортопеда-травматолога, кардиолога, офтальмолога и уролога-андролога.

Среди детей с легкой и средней степенями тяжести ДСТ рецидивов и осложнений после оперативного лечения грыж передней брюшной стенки не отмечали.

Рецидив паховой грыжи наблюдали у 0,8% пациентов. У всех детей отмечалось сочетание двусторонней паховой и пупочной грыж на фоне тяжелой степени ДСТ. Все пациенты были из группы недоношенных детей, которые оперировались в возрасте 2—4 месяцев. Повторное оперативное вмешательство выполнялось в сроки от 6 месяцев до 3-х лет после проведения медикаментозного лечения ДСТ. Рецидивов после повторных оперативных вмешательств не отмечали.

В результате проведенного исследования явно прослеживалось, что грыжи передней брюшной стенки с ДСТ встречались как среди пришлого, так и коренного населения, проживающего в условиях Крайнего Севера. Вместе с тем проявления синдрома ДСТ, требующие оперативной коррекции, в основном, были характерны для пришлого населения. Более высокая частота проявлений ДСТ у пришлого населения связана с влиянием неблагоприятных климато-географических факторов, которые определяют развитие данного синдрома у неадаптированного к условиям Крайнего Севера детского организма.

выводы

1. Особенностью структуры заболеваемости детей с ДСТ, имеющих грыжи передней брюшной стенки, являлось достоверное (р<0,01) преобладание изолированных односторонних паховых грыж среди мальчиков коренных народностей Севера в сравнении с пришлым населением (92,1 и 46,0% соответственно). У девочек в обеих группах пупочные грыжи встречались с одинаковой частотой (49,3 и 51,9% соответственно). Следует отметить, что у детей коренного населения отсутствовали грыжи белой линии живота, а также сочетание паховой и пупочной грыж.

2. Грыжи передней брюшной стенки у детей наиболее часто сочетались с гипермобильным синдромом, плоскостопием, нарушением осанки, патологией зрения и СМАС, что требовало системного подхода в диагностике и лечении пациентов. При этом частота встречаемости умеренной и тяжелой форм ДСТ была достоверно выше (Х2=8,11, р=0,004) у детей представителей коренных народностей Севера, чем среди таковых пришлого населения.

3. Иммуногистохимическое исследование коллагена I и IV типов выявило наличие достоверных изменений (х2=41,3, р=0,001) со стороны соединительной ткани среди пациентов с ДСТ. Несмотря на то что общее количество коллагена I и IV типов не меняется у детей в норме и при патологии, у пациентов с грыжами передней брюшной стенки волокна коллагена приобретают разный диаметр, имеют хаотичное расположение и в большинстве своем фрагментированы.

4. При проведении морфологических исследований использование методик импрегнации серебром по Футу и трехцветного окрашивания по Массону существенно повышает качество и специфичность морфологической диагностики ДСТ у детей с грыжами передней брюшной стенки.

5. Разработанный клинико-диагностический алгоритм у детей с грыжами передней брюшной стенки, основанный на оценке степени выраженности ДСТ, позволил улучшить результаты комплексного лечения пациентов в данной группе. Рецидивы грыж передней брюшной стенки, развившиеся у 0,8% детей, которые были оперированы на 1 году жизни, из группы недоношенных и незрелых детей, были связаны с тяжелой степенью ДСТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов, страдающих паховыми грыжами, необходим комплексный осмотр ребенка детским хирургом, ортопедом-травматологом, офтальмологом, детским урологом-андрологом и кардиологом.

2. При выявлении у пациентов ортопедической (нарушение осанки, плоскостопие), офтальмологической (миопия), кардиологической (СМАС) и урологической (аномалии развития почек и мочевыдели-тельных путей, энурез) патологии необходима консультация хирурга для поиска грыж передней брюшной стенки.

3. Всем пациентам, которым производится устранение грыжи передней брюшной стенки, необходимо обязательное морфологическое исследование грыжевого мешка на наличие признаков дисплазии соединительной ткани.

4. При проведении морфологического исследования грыжевого мешка у детей необходимо выполнение методик импрегнации серебром по Футу и трехцветного окрашивания по Массону, а также проведение иммуногистохимического исследования по определению коллагена I и IV типов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тимофеев С.И. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани среди воспитанников детского дома поселка Ола // Сборник докладов научно-практической конференции врачей, посвященной 55-летию образования Магаданской областной больницы. - Магадан, 2011. - С. 14-17.

2. Тимофеев С.И. Хирургические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия пищевода у детей». - Омск, 2011. - С. 221.

3. Тимофеев С.И. Диспансеризация детей с хирургической патологией в Магаданской области // Тезисы докладов Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия пищевода у детей». - Омск, 2011.-С. 221-222.

4. Тимофеев С.И., Минаев C.B., Полярная И.В. Патология передней брюшной стенки у детей, находящихся в стационарных учреждениях Магаданской области // Российский симпозиум детских хи-

рургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии». - Орел, 2012. -С. 107.

5. Тимофеев С.И., Пожарский Ю. В. Ортопедические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Тезисы докладов XX итоговой научной конференции молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии. -Ставрополь, 2012. - С. 51.

6. Тимофеев С.И., Минаев C.B., Павленко И.В., Пожарский В.П., Исаева A.B. Проявление синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани в практике детского хирурга // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии: материалы краевой научно-практической конференции педиатров, неонатоло-гов и детских хирургов с международным участием, посвященной 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета: сборник научных статей. - Ставрополь: СтГМУ, 2013. -С. 355-359.

7. Тимофеев С.И., Минаев C.B., Исаева A.B., Павленко И.В., Болотов Ю.Н. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с костно-мышечной патологией // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Т. 8, № 4. -С. 31-34.

8. Чумаков П.И., Павленко И.В., Тимофеев С.И., Филипьева Н.В. Диагностический портрет ребёнка с врожденной патологией почек и мочевыводящей системы // Материалы научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов: сборник научных статей. - Ставрополь: изд. СтГМУ, 2014. - С. 271-276.

9. Ивченко Г.С., Ивченко A.A., Павленко И.В., Тимофеев С.И. Патология внутренних органов у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани // Материалы научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов: сборник научных статей. - Ставрополь: изд. СтГМУ, 2014. - С. 129-131.

Ю.Минаев C.B., Павленко И.В., Чумаков П.И., Тимофеев С.И., Ев-севьева М.Е. Проявление дисплазии соединительной ткани у детей с врождённой патологией почек и мочевыводящей системы // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - Т. 9, № 3. - С. 273-274.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАГ — глюкозаминосульфат;

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения;

ДСТ - дисилазия соединительной ткани;

ДВФО - Дальневосточный федеральный округ;

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ИМТ - индекса массы тела;

ОАП - открытый артериальный проток;

ООО - открытое овальное окно;

СМАС — синдром малых аномалий сердца;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

ССС - сердечно-сосудистая система;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиография.

Подписано в печать 02.02.2015. Формат 60x84 'Дв-Гарнитура «Тайме». Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100. Заказ № 47.

Отпечатано в типографии издательско-полиграфического комплекса СтГАУ «АГРУС», г. Ставрополь, ул. Пушкина, 15.