Герниопластика пахового канала у больных с синдромом недифференцированной дисплозии соединительной ткани

Ершов, Евгений Геннадьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Герниопластика пахового канала у больных с синдромом недифференцированной дисплозии соединительной ткани

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ершов, Евгений Геннадьевич Омск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Герниопластика пахового канала у больных с синдромом недифференцированной дисплозии соединительной ткани

На правах рукописи

ЕРШОВ ЕВГЕНИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВОГО КАНАЛА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14. 01. 17 хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

□□34Э253В

Омск-2010

003492536

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Котов Игорь Игнатьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Коржук Михаил Сергеевич

Доктор медицинских наук Шутов Владимир Юрьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тюменская государственная медицинская академия Росздрава"

Защита состоится «\5» 2010 года на заседании диссертационного

совета Д 208.065.01 Омскойтосударственной медицинской академии, по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «|2.» 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор - В-К- Федотов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы По данным литературы, около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, а герниопластика является второй по распространенности операцией в мире, при этом мужчины болеют в 12 раз чаще, чем женщины. На паховые грыжи приходится до 75% из всех грыж, из них 90 - 95% у мужчин. С возрастом частота возникновения грыж передней брюшной стенки возрастает. (Н.Н.Каншин, А.В.Воленко, В.В.Пометун, 1993; В.С.Маят, i960; С.В.Межаков, 1992; В.НЛнов, 1970; M.Smith, R.Sparkes, 1965; J.Abrahamson, 1997). По данным B.B. Воробьева с соавг.(2002) за последние 100 лет предложено более 700 способов хирургического лечения паховых грыж. При этом постоянно предлагаются новые способы или модификации существующих (C.B. Дергачев, 1999; Б.С.Данзанов, E.H. Цыбиков, 2002 и др.).

На сегодняшний день большинство авторов рекомендует ненатяжные способы герниопластик с имплантантацией проленовых или других синтетических сеток по способу Лихтенштейна или предлагают свои способы (М.С.Дерюгина, 1999; А.Е. Борисов, С.Е. Митин, 2002; C.B. Васильев с соавт. 2007 и др.). Активно изучается процесс патоморфоза врастания импланга и рассматриваются варианты размещения сетки между различными слоями брюшной стенки (Б.Ш.Гогия, А.А.Адамян, 2002; Ю.Е.Кармазов с соавт. 2002; У.Клинге с соавт 2002; М.А.Рубинов с соавт. 2002 и др.). Этот вопрос находится в состоянии изучения. Однако, по данным А.Е. Борисова, С.Е. Матика (2002), основанных на больших сводных статистиках после плановых операций при простых грыжах рецидивы наблюдаются от 15 до 19%, а при сложных - от 15 до 46%. Таким образом, несмотря на значительные успехи в развитии герниологии, за последние годы некоторые задачи остаются еще до конца не решенными.

По мнению ряда авторов, одной из причин возникновения и рецидива паховых грыж является неполноценность соединителыютканных образований в паховой области и в организме в целом (Н.И.Кукуджанов, 1969; Б.С.Пиров, 2002; А.Н.Кисилев, 2008; Ю.А.Нестеренко, 2008 и др.). В современной медицине это состояние трактуется как недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), характеризующаяся дефектами основного вещества соединительной ткани и волокнистых структур, приводящих к нарушению формообразования органов и систем (Г.И.Нечаева, И.А.Викторова, 2007).

По данным А.И. Мартынова (2008), дисплазия соедииительной ткани в разной степени выраженности встречается у каждого 7-го человека. Для диагностики НДСТ традиционно используются фенотипические признаки диенлазии (Э.В.Земцовский, 2008). В последние годы на проблему дисплазии соединительной ткани у хирургических больных указывает ряд авторов (Ю.Т.Цуканов, А.Ю. Цуканов с соавт. 2007; А.М.Суздальцев, М.С.Коржук 2007 и др.).

Учитывая тот факт, что оба кольца и стенки пахового канала представлены соединительнотканными структурами (апоневроз наружной косой мышцы;

живота, паховая связка, поперечная фасция), логично предположить, что у потенциальных грыженосителей наличие НДСТ, наряду с другими причинами, должно играть важную роль в развитии паховых грыж и рецидивов заболевания после оперативного лечения. Малое количество и разноречивый характер публикаций по этой теме, наряду с вышеизложенным, побудило нас провести наше исследование. Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных паховой грыжей при синдроме недифференцированной дисплазии соединительной ткани путём совершенствования способа герниопластики с применением синтетического сетчатого эндопротеза. Задачи исследования

1. Изучить распространенность и структуру синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных паховыми грыжами.

2. Установить влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на результаты хирургического лечения больных паховой грыжи.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ герниопластики пахового канала с применением сетчатого эндопротеза для больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных паховой грыжей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с применением традиционных методик и предлагаемого способа.

Научная новизна

Изучена распространённость синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных паховой грыжей и доказано его наличие у большинства грыженосителей.

Исследована качественно, и количественно фенотипическая структура синдрома НДСТ у больных паховой грыжей и выявлены три основных фенотипа НДСТ: марфаноподобный, элерсоподобный, МА88-подобный фенотипы. Показано деструктивное воздействие НДСТ на структурные элементы пахового канала, на основании чего определены показания к способу первичной пластики пахового канала у больных с выраженной НДСТ.

Разработан и внедрён в клиническую практику новый способ пластики пахового канала сетчатым эндопротезом с расположением его в межфасциальном пространстве (патент РФ на изобретение №2299691 от 27.05.2007) у пациентов с НДСТ. Доказана эффективность предложенного способа у больных с НДСТ с выраженными изменениями соединительнотканных структур пахового канала и при рецидивных паховых грыжах по сравнению с традиционными методами герниопластики. Практическая и теоретическая значимость

Полученные в процессе исследования данные о широком распространении у больных паховой грыжей признаков недифференцированной дисплазии

соединительной ткани, влияющих на развитие и течение этой патологии, расширяют представления хирургов об эгиопатогенезе паховых грыж.

Это требует проведения дополнительного предоперационного обследования больных паховой грыжей на наличие признаков НДСТ.

Сочетание НДСТ с паховой грыжей приводит к объективным трудностям при пластике пахового канала натяжными способами, связанными с дезорганизацией соединительнотканных структур, и объясняет большое количество рецидивов, что диктует применение сетчатых трансплантантов при пластике грыж у этого контингента больных.

Предложенный способ межфасциальной герниопластики может быть с успехом использован в наиболее трудных случаях для хирургического восстановления пахового канала при первичной пластике и являться методом выбора при рецидивной грыже. Положения выноснмые на защиту

1. Среди больных паховыми грыжами имеет широкое распространение синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, который оказывает отрицательное влияние на результаты хирургического лечения.

2. Разработанный способ межфасциальной герниопластики пахового канала у лиц с паховой грыжей и синдром недифференцированной днеплазни соединительной ткани является эффективным при клинически выраженном нарушении струкгур пахового канала; его применение достоверно снижает количество рецидивов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, Окружной больницы г.Нягани, городской больницы №1 г.Нижневартовска, используются в педагогическом процессе кафедр: оперативной хирургии и топографической анатомии Омской Государственной медицинской академии, общей, факультетской хирургии и кафедры хирургии последипломного образования Ханты-Мансийского Государственного медицинского института. Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на IV региональной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск 2007). На VIII Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт - Петербург 2007 года). На I научно — практической конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты - Мансийск 2007). На II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск 2007). На V международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине - 2008» (Санкт-Петербург 2008). Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, специалистов и студентов, посвященной 10-летию Студенческого научного общества Ханты - Мансийского Государственного

медицинского института «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты — Мансийск 2008). Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 в изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий рекомендованных ВАК Минобразования РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук. Получен патент РФ на изобретение №2299691 от 27.05.2007. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 14 рисунками и 25 таблицами. Библиографический указатель включает 358 источников литературы, из них 160 отечественных и 198 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе обследования и лечения 206 больных с паховыми грыжами, поступивших в хирургическое отделение №1 МУЗ ГКБСМП № 1 г. Омска с декабря 2004 года по апрель 2006 года; в центр амбулаторной хирургии, хирургические отделения №1 и №2 ОКБ ХМАО-Югры г. Ханты-Мансийска с июля 2006 года по декабрь 2008 года.

Из пролеченных на базе клиник 206 больных, отобранных сплошным методом, за период набора материала, в исследование не были включены 7 пациентов. Критериями исключения из исследования были: категоричное нежелание пациента участвовать в исследовании; беременность; алкоголизм; наркомания; сопутствующие онкологические заболевания; вторичные иммунодефицитные состояния; наличие острых или обострение хронических воспалительных заболеваний в момент исследования. Исследование построено по типу проспективного открытого контролируемого и проведено в четыре этапа. Всего в исследование включены 199 человек, которым выполнены паховые герниопластики следущими способами: по Бассини, Постемскому, Шоддису, Лихтенштейну (164 пациента), по собственной методике (35 больных). Поло-возрастная структура больных паховой грыжей, принявших участие в нашем исследовании, представлена в таблице!.

Таблица 1

Поло-возрастная структура больных паховой грыжей (п= 199)

Пол Возраст Итого (абс.\%)

21-30 31-40 41-50 51-60 >60

Мужчины 33 16 30 77 9 165\83

Женщины 1 4 14 13 2 34X17

Всего (абс.\%) 34\17 20\10 44\22 90\45 11\6 199X100

Как видно из таблицы, самой многочисленной группой стали пациенты в возрасте от 51 года до 60 лет, их было 90 (45%) человек, из которых мужчин было 77, что составило 86% в этой возрастной категории.

Доля пациентов, поступивших в плановом порядке, составила 90,5%, остальные госпитализированы по экстренным показаниям с ущемлённой паховой грыжей. У части больных наблюдалась сопутствующая патология: хронический гастрит, хронический панкреатит, вегетососудистая дистония, гипертоническая болезнь, различные проявления атеросклероза, опиеторхоз, сахарный диабет.

11а первом этапе все пациенты были обследованы на выявление фенов НДСТ, при этом, на учет брались пациенты, у которых фены появились еще в молодом возрасте.

Для диагностики и оценки выраженности НДСТ нами использовался диагностический алгоритм, разработанный В.М.Яковлевым, Г.И. Нечаевой (1994) по фенотипическим признакам с оценкой их диагностической значимости, определенной И.А. Викторовой (2004), методом Вальда в баллах и представленных в виде таблицы 2.

Таблица 2

Фепотипические признаки недифференцированной дисплазии соединительной

ткани (по И.А.Викторовой, 2004)

№п \п Признак дисплазии соединительной ткани Диагностиче ский коэфф. Коэфф. инфо рмативности

1 Деформация грудной клетки 2-3 ст. 15,17 2,685

2 Поперечное плоскостопие 6,42 1,933

3 «Прямая спина» 10,15 1,060

4 Гипермобильность суставов 6,42 0,967

5 Гипотрофия мышц 8,75 0,949

6 Сколиоз позвоночника 6,53 0,889

7 Гиперкифоз грудного отдела позвоночника 8,97 0,685

8 Варикозное расширение вен нижних 5,83 0,680

конечностей

9 Индекс Варги меньше 1,5 4,74 0,678

10 Гиперрастяжимая кожа 10,33 0,563

11 Тонкая, просвечивающая кожа 4,57 0,520

12 Деформация грудной клетки 1 ст. 7,08 0,484

13 Индекс Варги 1,5-1,7 3,29 0,475

14 Астеническая грудная клетка 3,99 0,467

15 Гиперлордоз поясничного отдела 7,14 0,458

позвоночника

16 Вентральные грыжи 9,55 0,424

17 Симптом «папиросной бумажки» 6,68 0,406

18 Расширение пупочного кольца 5,70 0,344

19 Днастаз прямых мышц живота 3,51 0,340

20 Миопия, астигматизм 2,89 0,333

21 Продольное плоскостопие 5,16 0,331

№п \п Признак дисплазии соединительной ткани Диагностиче ский коэфф. Коэфф. инфо рмативности

22 Полая стопа 5,56 0,322

23 Гипотония мышц 3,75 0,315

24 Долихостеномелия 4,98 0,298

25 Дряблая, вялая кожа 5,91 0,287

26 Вывихи в суставах 5,75 0,263

27 Атрофические стрии на коже 4,31 0,245

28 Арахнодактилия 4,12 0,220

29 Неправильный прикус 3,42 0,205

30 Сандалевидная щель 2,06 0,195

31 Второй палец стопы больше первого 1,93 0,181

32 «Мятые» ушные раковины 6,53 0,127

33 Готическое небо 4,30 0,122

34 Голубые склеры 5,56 0,083

35 Х-образное искривление ног 5,56 0,083

36 О-образное искривление ног 2,55 0,026

37 Микрогения 1,30 0,003

Диагноз НДСТ выставлялся на основании суммации баллов диагностичеких коэффициентов (ДК) имеющихся признаков: сумма баллов ниже 19 расценивалась как отсутствие синдрома НДСТ, нахождение в интервале от 19 баллов до 23 свидетельствовало о наличии у обследуемого маловыраженной НДСТ; если сумма баллов ДК достигала 23 и выше, то делалось заключение о наличии выраженной НДСТ. Так же производилась количественная оценка признаков, которая имела второстепенное значение.

На втором этапе исследования у 164 больных паховой 1рыжей, оперированных традиционными способами (впоследствии они были разбиты на группу контроля из 39 больных и группу сравнения из 125 больных) проведено выявление и оценка фенотипическйх признаков НДСТ с учетом их количественного и качественного проявления. Для изучения структуры и систематизации полученных данных, учитывая множество признаков дисплазии соединительной ткани, отсутствие четкой их взаимосвязи у больных с паховыми грыжами, выявленные признаки подверглись многомерному статистическому анализу с целью выявления возможных закономерностей.

Предварительно перед применением методов кластерного анализа была создана матрица, содержащая номинальные данные основных показателей 164 больных паховой грыжей, а также несущая в себе данные о наличии у данных больных внешних признаков дисплазии соединительной ткани. Кодирование признаков в матрице осуществлено в виде бинарных переменных: наличие признака обозначали, как - 2, отсутствие признака -1.

К составленной матрице данных в начале применили агломеративиый иерархический метод кластерного анализа для поиска количества предполагаемых кластеров. Использовался метод Варда (Ward) для

определения расстояния между объектами, а мерой близости—процент несогласия.

С целью выявления влияния НДСТ на результаты оперативного лечения на втором этапе исследования проведён сравнительный анализ лечения 164 больных, поделённых ранее на две группы: I. группа больных с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани (п= 125) «Группа сравнения»; II. группа без дисгшастического синдрома (п- 39) «Группа контроля».

Возрастная структура больных паховой грыжей в группах сравнения и контроля представлена в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика групп сравнения и контроля по возрасту_

Группы Возраст К-во больных

21-30 31-40 41-50 51-60 >60

Группа сравнения 20 14 28 53 10 125

Группа контроля 9 3 9 18 0 39

Всего 29 17 37 71 10 164

Х2 =2,9; р-0,551

Как видно из таблицы 3 статистические различия в группах не являются достоверными (р>0,05), т.е. группы сопоставимы.

По половому признаку градация больных ПГ в группах сравнения и контроля представлена в таблице 4.

Таблица 4

Группы мужчины женщины К-во б-ных

группа сравнения 115 10 125

группа контроля 36 3 39

Всего 151 13 164

Х2=0,671;р =0,955

Характеристика групп сравнения и контроля по типу грыж по L. Nyhus

С I типом паховых грыж - больных не было, со II типом в группе сравнения пролечено 8 больных, из них с марфаноподобным фенотипом - 5, с элерсоподобным — 1, с MASS фенотипом - 2 больных, в группе контроля - 3 больных. С III типом ПГ, в группе сравнения было 102 пациента, из них 50-е марфаноподобным фенотипом, 35-е элерсоподобным и 17 - с MASS -подобным фенотипом, в группе контроля- 33.

Таблица 5

Группы I II III IV К-во б-ных

Группа сравнения 0 8 102 15 125

Группа контроля 0 3 33 3 39

Всего 0 и 135 18 164

Х2 = 3,568; р= 0,894

В группе сравнения IV тип паховых грыж (рецидивные) был у 18 больных, причем с марфаноподобным фенотипом у 8, с элерсоподобным у 4, с МАБ8-подобным у 3 и так же у 3 больных в группе контроля. Обобщенные данные представлены в таблице 5.

Характеристика групп по способу герниопластаки В группе сравнения по Бассини оперировано 16 пациентов, по Постемпскому -33, по Шолдису - 44, по Лихтенштейну - 32 больных.

В контрольной группе по способу Бассини оперировано 3 пациента, по Постемпскому - 3, по Шолдису - 24, по Лихтенштейну - 9 больных. Эти данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Характеристика групп сравнения и контроля по способу герниопластаки

Группы Бассини Постемп ского Шол диса Лихтен штейна К-во больных

Группа сравнения 16 33 44 32 125

Группа контроля 3 3 24 9 39

Всего 19 36 68 . 41 164

Х2 = 12,834; 0,685

Кроме того, во время выполнения всех операций визуально оценивалось состояние соединительнотканных структур пахового канала: разволокнение и истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, пупартовой связки, передней стенки влагалища прямой мышцы живота, пахового серпа, пролапс и истончение поперечной фасции, расширение паховых колец.

На третьем этапе исследования был разработан улучшенный способ пластики пахового канала. Поставленная задача решается тем, что полипропиленовую сетку укладывают сверху между поперечной фасцией и перимизием поперечной и прямой мышц живота (под верхним и латеральным краями), снизу на паховую связку и фиксируют к окружающим тканям II-образными, непрерывными и отдельными швами.

Способ разработан на двух мужских и одном женском трупе с признаками выраженной НДСТ и применен в клинике для оперативного лечения 35 больных паховой грыжей с выраженным синдромом НДСТ, в том числе и при рецидивных грыжах. Эти пациенты составили группу исследования.

На четвертом этапе исследования был проведен сравнительный анализ результатов лечения в группе сравнения, которая была сформирована еще на втором этапе из 125 пациентов с НДСТ, где применялись традиционные способы оперативного лечения с группой исследования.

Градация больных по возрасту среди групп сравнения и исследования представлена в таблице 7.

По половому признаку в группе сравнения женщин было 26, а мужчин -99. В группе исследования было 30 мужчин и 5 женщин (таблица 8).

Таблица 7

Возрастные характеристики больных паховой грыжей в группах сравнения и ___исследования_

Возрастной интервал Группа сравнения Группа исследования

21-30 20 5

31-40 14 3

41-50 28 7

51-60 53 19

более 60 10 1

Всего 125 35

Х2 =2,212; р =0,697 Характеристика г Табли чупп сравнения и исследования но полу

Группировка по полу Группа сравнения Группа исследования

Мужчины 99 30

Женщины 26 5

Всего 125 35

%2 =0,384; р =0,535

В группе исследования градация грыж по классификации L.M. Nyhus была следующей: с I и II типом грыж больных не было, III тип был у 20 пациентов, у 15 больных отмечался IV тип паховых грыж.

Среди 125 больных группы сравнения у 8 отмечался II тип, 103 было с III типом, IV тип был выявлен у 14 больных (таблица 9).

Таблица 9

Характеристика грыж в группах сравнения и исследования по L. Nyhus

Тип по Nyhus Группа сравнения Группа исследования

II 8 0

Ш 103 20

IV 14 15

Всего 125 35

Х2 =19,628; р <0,001

Всем больным проведено общеклиническое обследование (OAK, ОАМ, БХАК, ЭКГ, флюорография), при наличии показаний проведены дополнительные методы исследования ЭхоКГ, ЭФГДС, ФБС, колоноскопия, рентгенография ОГК, герниография, иригоскопия, компьютерная томография, магниторезонансиая томография, ультразвуковое исследование (абдоминальное, почек, паховых областей).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов, рекомендуемых в настоящее время для биомедицинских исследований Гланц С., 1999; Fletcher R.H. et а!., 1998. В работе использовались методы многомерного статистического анализа

(агломеративный иерархический кластерный анализ, анализ соответствий) и методы описательной статистики (критерии Манна-Уитни, критерий у2 для таблиц 3x2 и 4x2. При обнаружении значимых различий группы сравнивались попарно с введением поправки Бонферрони на множественность сравнений, вычисление 0111 (отношение шансов).

Обработка данных проводилась с помощью прикладных программ иа персональном компьютере «ACER ASPIRE 5520G» с процессором «AMD® ATHLON™ 64 Х2 DUAL-CORE 120GB HDD». Данные, полученные в ходе исследований, и вся медицинская информация о клиническом материале заносились в специально созданную для этого таблицу (Microsoft Office Excel 2007) в дальнейшем переформированную в базу (матрицу) из номинальных данных основных показателей больных паховой грыжей в программном продукте Microsoft Office Access 2003.

Статистический анализ проведен в пакетах статистических программ «STAT SOFT. Inc.» Statistica 6.0 for Windows, «SPSS®» SPSS 13.0 for Windows, a также в «AnalystSoft» BioStat 2007. Результаты исследования и их обсуждения

На первом этапе у 164 больных паховой грыжей, оперированных традиционными способами после исследования фенотипических признаков НДСТ с учетом их количественного и качественного проявления было выявлено 1049 признаков (стигм) НДСТ, которые количественно распределились среди пациентов следующим образом.

У 39 (23,8%) больных паховой грыжей стигм было менее четырёх, а сумма диагностических коэффициентов была ниже +19 и диагноз НДСТ им не выставлялся (группа контроля). У 125 (76,2%) больных стигм было 4 и более, а сумма балов диагностических коэффициентов была 19 и выше (группа сравнения). Причем, у 62 больных сумма баллов была от 19 до 23, и им был выставлен диагноз маловыражеиной НДСТ. У 63 пациентов сумма балов оказалась выше 23, и им был выставлен диагноз выраженной НДСТ.

Таким образом, из 164 больных паховой грыжей недифференцированные формы синдрома ДСТ выявлены у 125 (76,2%), и на основании полученных данных можно сделать вывод о широком распространении НДСТ у больных паховой грыжей.

При изучении структуры полученных фенотипических данных методом многомерного статистического анализа получилась группировка из 4 кластеров (4 относительно однородных групп пациентов). График схемы агломерации представлен на рис. 1.

В результате последовательно примененного кластерного и корреспондентного анализа из 164 больных так же было выделено 2 группы пациентов, которые полностью совпали с количественным и качественным распределением, полученным ранее с использованием фенотипических таблиц. Так, в группе контроля (без НДСТ), так же оказалось 39 человек, а в группе сравнения (больные ПГ с НДСТ) - 125 человек.

агломеративного кластерного анализа

В левой части рисунка 1 но ходу идущей агломерации (выноской указан скачок агломерации), на правой части рисунка представлена дендрограмма, по уровню красной лини, с точки скачка выделено четыре группы (три с НДСТ и одна без НДСТ). Примененный анализ позволил детально изучить фенотипическую структуру в группе сравнения и окончательно разрешить первую задачу исследования. При этом выяснилось, что вся группа больных с НДСТ состоит из 3 подгрупп:

1. с марфаноподобным фенотипом - 63 больных

2. с элерсоподобным фенотипом - 40

3. с МА88-подобным фенотипом - 22

Диагностический порог от 19 до 23 по сумме ДК был у 35 больных с марфаноподобным фенотипом, у 21 больного с элерсоподобным и у 6 с МЛ 8 5-нодобным фенотипами. Сумма ДК больше 23 получилась у 28 больных с марфаноподобным фенотипом, у 19 - с элерсоподобным, и у 16 больных с МАЗБ-подобным фенотипами. Эги данные представлены в таблице 10.

Таблица 10

Характеристика групп сравнения и контроля по фенотипической струкгуре и

степени выраженности НДСТ (п=1б4)

Группы ДК<19 ДК 19-23 Д1023 К-во б-ных

Марфаноподобный 0 35 28 63

Элерсоподобный 0 21 19 40

МАББ-подобный 0 6 16 22

Группа сравнения 0 62 63 125

Группа контроля 39 0 0 39

Всего 39 62 63 164

Х2 = 164; р< 0,001

Из данной таблицы видно, что в группе сравнения количество пациентов с маловыраженной НДСТ и выраженной НДСТ оказалось практически одинаковым.

Таким образом, среди 164 больных с паховыми грыжами в 76,2%

встречается НДСТ с тремя фенотипами. При этом в фенотипической структуре грыженосителей с НДСТ в 50,4% случаев выявлен марфаноидный фенотип, в 32% элгрсоадный фенотип и у 17,6% МАЗБ-подобный фенотип.

При сравнительном анализе групп сравнения и контроля получены следующие данные.

Ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 7 случаях. Были зарегистрированы 3 типа осложнений (данные представлены в таблице 11) - это нагноение в области операции, гематомы мягких тканей и серомы послеоперационных рубцов. У больных без диспластического синдрома зарегистрированных осложнений не было. У больных ПГ с марфаноподобным и МАББ-подобным фенотипами были зарегистрированы по 2 случаям формирования гематомы мягких тканей, 1 случай был зарегистрирован среди больных с элерсоподобным фенотипом. У одного больного с марфаноподобным фенотипом после герниопластики но Лихтенштейну произошло нагноение в области послеоперационной раны, ему была проведена санация и дренирование раны с установкой проточно-промывной системы и назначена антибактериальная терапия по чувствительности высеянной микрофлоры. Во всех случаях развившихся осложнений в дальнейшем отмечалось выздоровление без развития поздних послеоперационных осложнений. Эти данные представлены в таблице 11.

Таблица 11

Характеристика групп сравнения и контроля по ранним послеоперационным

осложнениям

Группы Без Нагноен Гемато Серомы К-во б-

осложн-й ия мы ных

Марфаноподобный 60 1 2 0 63

Элерсоподобный 39 0 1 0 40

MASS-подобный 19 0 2 1 22

Группа сравнении 118 1 5 1 125

Группа контроля 39 0 0 0 39

Х2 — 12,214; р- 0,203

Как видно из представленной таблицы достоверных различий в показателях ранних послеоперационных осложнений в группах нет и, в целом, они достаточно низкие. Это связано с высоким уровнем асептики и антисептики, а так же хорошо отработанной хирургической техникой врачей в клиниках, где проводилось данное исследование, что имеет важное значение для исключения хирургических погрешностей, как причины других видов осложнений.

В группе сравнения рецидив грыжи, требующий повторного оперативного лечения, развился в 15 случаях (12%). Из 63 больных с марфаноподобным фенотипом у - 8. Из 40 пациентов с элерсоподобным фенотипом у 4 больных. Из 22 больных с MASS-подобным фенотипом у 3. В группе контроля рецидивов не было. Данные представлены в таблице 12.

Таблица 12

Характеристика групп сравнения и контроля по рецидивам заболевания

Группы Рецидивы К-во б-ных

Марфаноподобиый 8 63

Элерсоподобный 4 ' 40

МАББ-подобный 3 22

с НДСТ(группа сравнения) 15 125

без НДСТ (группа контроля) 0 39

%2 = 3,8; р= 0,05

Учитывая отсутствие статистически значимых различий в группах по основным показателям, кроме наличия или отсутствия синдрома НДСТ, а так же одинаковые условия оказания хирургической помощи одними и теми же специалистами, можно уверенно утверждать, что основную роль в развитии этих рецидивов сыграло наличие НДСТ у больных в группе сравнения.

Оценка длительности послеоперационной боли в ранний период проводилась в следующих временных интервалах: от 1 до 3 суток, от 4 до 7 суток, от 8 до 10 суток, и более 10 суток (табл.13).

Так максимально длительный болевой синдром отмечался у 5 больных: у

2 больных из группы с признаками НДСТ (с марфано- и МАЗБ-подобным фенотипами) и у 1 больного с элерсонодобным фенотипом. Минимальная длительность боли отмечалась у 3 больных без диспластического синдрома, и у

3 больных с признаками НДСТ (с марфано- и элерсоподобным фенотипами). От

4 до 7 суток продолжался болевой послеоперационный синдром у 71 больного: у 12 больных без диспластического синдрома, и у 59 больных с признаками НДСТ: с марфанонодобным фенотипом у 31, с элерсоподобным у 18, МА88-нодобным у 10. У 82 больных боли в области оперативного пособия продолжались в течении 8-10 суток, так у 24 больных без признаков НДСТ и у 58 больных с признаками НДСТ, корреляция наблюдалась следующим образом: у 28 больных с марфаноподобным фенотипом, у 20 больных с элерсоподобным фенотипом и у 10 больных с МАБЗ-подобным фенотипом. Эти данные представлены в таблице 13.

Таблица 13

Характеристика групп сравнения и контроля по длительности болевого

синдрома

Группы < 3 суток 4-7 суток 8-10 суток > 10 суток К-во б-ных

Марфаноподобный 2 31 28 2 63

Элерсоподобный 1 18 20 1 40

МЛй^Ч-подобный 0 10 10 .2 22

Группа сравнения 3 59 58 5 125

Группа контроля 3 12 24 0 39

Всего 6 71 82 5 164

Х2 - 6,66; р= 0,87

С целью анальгетической терапии больным назначались как наркотические, так и ненаркотические анальгетики, в частности относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Показанием к назначению анальгетической терапии служило наличие раневой боли, а выбор средства осуществлялся путём выяснения характера и интенсивности боли. Отсутствие необходимости в получение анальгетической терапии более чем на 1 сутки возникло у 5 больных, в частности у 2х больных с элерсоподобным фенотипом, и по 1 больному в оставшихся 3 групп (марфано-, MASS-подобный фенотипы и без признаков НДСТ).

НПВС назначались 53 больным: 12 больных получали данную терапию из группы «контроля» без диспластического синдрома и 41 больной из группы «сравнения» (7 MASS-, 15 элерсо - и 19 марфаноподобным фенотипами).

106 больных нуждались в назначении наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде: данную медикаментозную терапию получали 43 больных с марфаноподобным фенотипом, 23 с элерсоподобным фенотипом и 14 с MASS-подобным фенотипом. Нужда в сильной анальгетической терапии возникла так же и у 26 больных ПГ не ассоциированной с НДСТ. Эти данные представлены в таблице 14.

Таблица 14

Характеристика групп сравнения и контроля по востребованной

Группы Не требовалось НПВС Наркотические К-во б-ных

Марфаноподобн ый 1 19 43 63

Элерсоподобный 2 15 23 40

MASS-подобный 1 7 14 22

Группа сравнения 4 41 80 125

Группа контроля 1 12 26 39

Всего 5 53 106 164

Х2 = 2,057;р~ 0,91

Из вышеизложенных данных видно, что в группе больных с диспластическим синдромом, а именно, в подгруппе с элерсоидным и марфаноидным фенотипами послеоперационный болевой синдром выражен сильнее и продолжается дольше, чем в контрольной группе, это связано с более высоким порогом болевой чувствительности у больных с НДСТ, о чем так же сообщают и другие авторы.

У больных обеих групп проводилась интраоперационная визуальная оценка состояния соединительнотканных структур пахового канала. У пациентов группы контроля, кроме умеренного расширения паховых колец и локального растяжения поперечной фасции при прямой паховой грыже, других клинически значимых изменений соединительнотканных структур пахового канала не наблюдалось.

В группе сравнения, напротив, отмечено: разволокнение и истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, пупартовой связки, передней

стснки влагалища прямой мышцы живота, пахового серпа, пролапс и истончение поперечной фасции на протяжении почти всей задней стенки пахового канала, значительное расширение паховых колец. Причем наличие указанных признаков в той или иной степени наблюдалось практически у всех пациентов группы сравнения. Однако наиболее выраженные изменения зафиксированы у пациентов с марфаноподобным фенотипом с суммой баллов 23 и выше, а наименьшие у пациентов с МАБЗ-подобньш фенотипом с суммой баллов менее 21. Атак же отмечали практически полное разрушение структуры пахового канала с гипотрофией внутренней косой и поперечной мышц живота при рецидивных грыжах. Что, в целом, значительно затрудняло или делало невозможным выполнение качественной герниопластики местными тканями, либо не позволяло провести надежную фиксацию сетчатого имплантата к внутренней косой и поперечной мышцам живота по причине прорезывания швов или дальнейшего разволокнения апоневроза.

Способ межфасциальнон гсрлиоиластнкн при синдроме днеплазии соединительной ткани

Данный способ разрабо тан на двух мужских трупах и одном женском.

Рис. 2 Доступ к межфасциальному пространству, где 1г-кожный разрез; 2- апоневроз наружной косой мышцы живота (АНКМЖ); 3-виутренняя косая поперечная мышца живота; 4- прямая мышца живота (ВК и ПМЖ); 5- поперечная фасция (внутренняя брюшная

фасция); 6- пупартова связка; 7- семенной канатик.

\ - —. . _ / —

Рис. 3 Размещение и фиксация сетки в межфасциальном

пространстве, где: I- кожный разрез; 2- АНКМЖ; 3-ВК и ПМЖ; 4- прямая мышца живота; 5- поперечная фасция; 6- пупартова связка; 7- семенной канатик; 8-полипропилеиовая сетка; 9-граница размещения сетки; 10- фиксирующие швы.

• Кожный разрез проводят параллельно пупартовой связке с поворотом кверху и медиально. Послойно вскрывают паховый канал. По латеральному краю прямой мышцы живота (ПМЖ) производят вертикальный разрез листков влагалища ПМЖ, при этом, апоневроз наружной косой мышцы живота

разрезают на 2 см медиальнее от латерального края на высоту пахового промежутка.

Мышцы отслаивают от поперечной фасции кверху на 5 см выше и параллельно пупуртовой связке, на 2 см латеральнее наружной стенки глубокого пахового кольца и под прямую мышцу, также на 2 см. Полипропиленовую сетку выкраивают таким образом, чтобы она свободно легла на поперечную фасцию и при этом заходила на 2 см медиально под прямую мышцу живота; вверх на 3-4 см под поперечную мышцу живота; вниз на 1 см ложилась на пупартову связку; латерально на 2 см до выхода семенного канатика из брюшной полости. После этого сетку подшивают по периметру к прилежащим мышцам, к пупартовой связке и лонному бугорку. Глубокое паховое кольцо формируют по Лихтенштейну, а поверхностное - по Бассини.

Эффективность при использовании данной методики обусловлена тем, что полипропиленовый эндопротез расположен в слое однородных фасциальных тканей (поперечная фасция и перимизий поперечной и прямой мышц живота), что способствует формированию на нем полноценного плоского рубца с врастанием фибробластов с обеих сторон и усиленной фиксацией эдопротеза по периметру, что снижает риск отрыва импланта и рецидива грыжи.

Кроме того, при повышении давления в брюшной полости сетка прижимается к внутренней поверхности плоских мышц брюшной стенки, что исключает ее отслоение от мышц и апоневрозов, как в тех случаях когда она расположена сверху мышц под слабым, порой разволокненным, апоневрозом наружной косой мышцы живота. На следующем этапе проведено исследование результатов внедрения разработанного способа.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных паховой грыжей с применением традиционных н межфасциальной герниопластикн у больных паховой грыжей с НДСТ

В группе исследования среди 35 больных с НДСТ оперированных предложенным способом межфасциальной герниопластики по классификации L.M. Nyhus больных с I и II типом грыж не было, III тип был у 20 (57%) больных, у 15 (43%) больных отмечался IV тип паховых грыж.

Среди 125 больных паховой грыжей с НДСТ (группа сравнения) оперированных традиционными способами у S (6,4%) отмечался II тип, максимальное количество больных было с III типом 103 (83%), IV тип был выявлен у 14 (11%) больных.

Как видно, в обеих группах преобладали больные косой паховой грыжей (III тип), 83% в группе сравнения и 57% в группе исследования. Что касается частоты рецидивных грыж(1У тип), то в группе исследования она составила 43%, а в группе сравнения только 11%. Это объясняется тем, что в группу сравнения попали больные с НДСТ, отобранные сплошным методом, на первом этапе исследования, а в группу исследования вошли пациенты только с выраженной НДСТ (причем в 43% случаев с рецидивом паховой грыжи) специально отобранные для клинической апробации предложенной межфасциальной пластики пахового канала сетчатым эндопротезом.

Таким образом, у пациентов в группе исследования степень разрушения структурных элементов пахового канала была изначально значительно выше.

Ранние послеоперационные осложнения в небольшом количестве наблюдались в обеих группах. Среди них следует отметить следующие: а) в группе сравнения нагноение послеоперационной раны в одном случае, серома мягких тканей у 5 больных и гематома в области операции в одном случае; б) в группе исследования было всего одно осложнение - гематома в области операции. Устранение сером и гематом было произведено пункционпо и с помощью желобоватого зонда. Нагноение послеоперационной раны удалось устранить методом проточного промывного дренирования. Лечение во всех случаях было успешным и на результатах операции не сказалось. При статистической обработке в группе исследования отмечается тенденция к снижению риска возникновения осложнения (отношение шансов составило менее 1).

Наиболее значимым показателем эффективности той или иной пластики пахового канала является количество рецидивов заболевания. Эти результаты прослежены в сроки от 1 года до 3 лет. В группе сравнения у 125 оперированных больных рецидив возник у 15 человек (12%), а в группе исследования рецидивов не отмечено (таблица 16).

Таблица 16

_Характеристика групп сравнения и исследования по рецидивам

Наличие рецидива Группа сравнения Группа исследования

С рецидивом 15 0

Без рецидивов 110 35

Всего 125 35

Отношение шансов (Odds Ratio) =0,22

у2 = 3,84; р =0,068

При статистической обработке полученных данных установлена тенденция к снижению риска возникновения рецидивов в группе исследования (отношение шансов составило 0,22). При этом не следует забывать, что в этой группе степень разрушения структурных элементов пахового канала изначально была значительно выше.

При сравнении длительности госпитализации установлено, что в группе исследования медиана госпитализации составила 1 сутки, тогда как в группе сравнения составила 6 суток, что в принципе обусловлено изменением в концепции лечения больных паховыми грыжами и переходом от выполнения герниопластик в условиях круглосуточного стационара и нахождения в нём до снятия кожных швов, к лечению этих больных в условиях стационара одного дня (центрах амбулаторной хирургии).

Таблица 17

Характеристика групп сравнения и исследования по длительности ___госпитализации___

Длительность госпитализации (в сут.) Группа сравнения п=125 Группа исследования п=35

Медиана 6 1

Интерквартильный интервал (25-75) 5-6 1-2

Критерий Манна - Уитии (7=0,00р <0,001

При анализе длительности болевого синдрома после грыжесечения, достоверно установлено снижение его длительности в группе исследования в динамике по сравнению с группой сравнения (таблица 18).

Таблица 18

Характеристика групп сравнения и исследования длительности болевого

синдрома

Группы до 3 суток 4-7 суток 8-10 суток >10 суток Всего

Сравнения 3 59 58 5 125

Исследования 19 13 2 1 35

Всего 22 72 60 6 160

х2 ~63,873; р <0,001

Соответственно, достоверное уменьшение длительности болевого синдрома в динамике привело к достоверному уменьшению как количества, так и качества используемых анальгетиков. Установлено, что в группе сравнения наркотические анальгетики в послеоперационном периоде пришлось использовать в 2/3 случаев, а НГ1ВС только в 1/3, тогда как в группе исследования наоборот в 2/3 для купирования боли было достаточно использовать Н1ТВС и менее чем в 1/3 наркотические анальгетики.

У меньшение длительности и интенсивности болевого синдрома в группе исследования объясняется отсутствием натяжения тканей при пластике пахового канала, что приводит к меньшему смещению и раздражению оперированных тканей при сокращении мышц переднебоковой стенки живота в послеоперационном периоде. При этом следует отметить, что порог болевой чувствительности у больных с НДСТ изначально выше, чем у пациентов без НДСТ. Выводы

1. Среди больных паховой грыжей в 76,2% выявляется синдром НДСТ. При этом в фенотипической структуре грыженосителей с НДСТ в 50,4% случаев выявлен марфаноидный фенотип, в 32% элерсоидный фенотип и у 17,6% МЛБЗ-подобный фенотип.

2. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани затрудняет оперативную коррекцию в связи с дезорганизацией соединительнотканных структур пахового канала и обуславливает большую частоту рецидивов заболевания (до 12%).

3. Разработанный способ межфасциалыюй герниопластики легко воспроизводим и позволяет надёжно укрепить заднюю стенку пахового канала за счет расположения и фиксации сетчатого импланта в межфасциалыюм слое и может быть с успехом применен при рецидиве и значительной дезорганизации структур пахового канала у больных с НДСТ.

4. Применение способа межфасциальной герниопластики в клинической практике позволяет избежать рецидивов заболевания, уменьшить длительность и интенсивность болевого синдрома и сократить пребывание больного в стационаре на 5 суток.

Практические рекомендации

1. Учитывая широкое распространение (до 76,2%) и отрицательное влияние синдрома НДСТ у грыженосителей на результаты лечения и течение заболевания, целесообразно проводить выявление синдрома НДСТ у всех больных с паховой грыжей.

2. При выявлении синдрома НДСТ рекомендуется проводить его количественную и качественную оценку, с определением фенотипа НДСТ.

3. При выявлении выраженных признаков НДСТ рекомендуется планировать предстоящую герниопластику не натяжными способами, а с применением сетчатых эндопротезов.

4. При обнаружении интраоперационно незначительных изменений в структуре стенок пахового канала рекомендуем применение методики герниопластики с сетчатым эндопротезом по Лихтенштейну.

5. При значительных изменениях соединительно-тканных структур пахового канала (разволокненис, истончение и т.п.), а так лее при рецидивных грыжах рекомендуем применять разработанный нами способ межфасциальной герниопластики.

6. Формирование глубокого пахового кольца при использовании сетчатого трансплантата целесообразно проводить по классической методике Лихтенштейна, а формирование поверхностного пахового кольца - по принципам, заложенным Бассини.

Список публикаций

1. Котов И.И., Ершов Е.Г., Вяльцин A.C., Нестеров H.A. Анатомо-топографическое обоснование межфасциальной пластики паховых грыж у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани \\ «Анатомо-физиологичеекие аспекты современных хирургических технологий» Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной столетию со дня рождения А.Н. Максименкова - г. Санкт-Нетербург.-2006.- стр. 111.

2. Котов И.И., Конев В .П., Филиппов С.И., Ершов Е.Г., Арестович P.A., Пархоменко К.К., Калиниченко A.A., Сосковец В.Ф. Структура грыж паховой области и подходы к хирургической тактике у лиц с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани \\ «Омский научный вестник» № 3(37) 2006 год стр. 280-286

3. Котов И.И., Ершов Е.Г. Профилактика ранних послеоперационных осложнений после герниопластики сетчатым эндопротезом \\ Вестник Российской военно-медицинской академии № 1 (17) 2007 год стр. 545-546.

4. Котов И.И., Ершов Е.Г. Лечение паховой грыжи ассоциированной с дисплазией соединительной ткани \\ Вестник Российской военно-медицинской академии № 1 (17) 2007 год стр. 546-547.

5. Ершов Е.Г., Котов И.И. Гернионластика пахового канала у лиц с паховой грыжей, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани \\ Сборник материалов IV региональной научно-практической конференции «Акгуальные вопросы хирургии» - г. Нижневартовск,- 2007.- стр. 73-75.

6. Котов И.И., Ершов Е.Г. Об оперативном лечении паховой грыжи, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани\\ Bulletin of the International Scientific Surgical Association - Vol3vN. 7,2008. -p. 44-47.

7. Котов И.И., Ершов Е.Г. Оперативное лечение паховой грыжи, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани \\ Казанский медицинский журнал, том 88, № 5, приложение, 2007 год стр. 145-148.

Изобретения

Патент РФ на изобретение № 2299691 от 27.05.2007 Способ межфасциальной

пластики паховой грыжи при синдроме дисплазии соединительной ткани. \\

Бюллетень № 15 от 27.05.2007

На правах рукописи

ЕРШОВ ЕВГЕНИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ГЕРНИОПЛАСТИКЛ ПАХОВОГО КАНАЛА У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14. 01.17 хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Омск-2010

Подписано в печать 09.02.10 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л-1,0 Способ печати оперативный Тираж 150

Издательско-полиграфичсский центр ОмГМА 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12; гел.23-05-98

Оглавление диссертации Ершов, Евгений Геннадьевич :: 2010 :: Омск

Введение.

Актуальность проблемы.

Цель работы.:.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая и теоретическая значимость.

Положения выносимые на защиту.

Внедрение результатов исследования.

Апробация работы.

Публикация результатов исследования.

Глава 1.

Современное состояние вопроса диагностики и лечения больных с паховой грыжей и синдрома недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Актуальные вопросы герниологии. Эпидемиология паховых грыж.

Современные взгляды на этиологию и причины рецидивирования паховых грыж.

Современные классификации грыж передней брюшной стенки.

Современные методики и результаты лечения грыж паховой области.

Применение эндопротезов в герниологии на современном этапе.

Дисплазия соединительной ткани. Недифференцированные формы.

Колагенопатии, как фактор возникновения паховых грыж.

Резюме.

Глава 2.

Материал и методы исследования.

Дизайн исследования.

Клиническое исследование.

Общая характеристика пациентов с паховыми грыжами.

Возростно-половая структура больных паховой грыжей.

Структура поступления в стационары больных с паховой грыжей.

Методики обследования и критерии постановки диагноза.

Диагностика паховой грыжи.

Классификация паховых грыж используемая в исследовании.

Традиционные способы оперативного лечения паховых грыж.

Доступ к грыже.

Способ Бассини (Bassini).

Способ Постемпского (Р.Е. Postempski).

Способ Шолдиса (E.Shouldice).

Герниопластика по Лихтенштейну (I.L.Lichtenstein).

Выбор способа герниопластики.

Оценка признаков дисплазии соединительной ткани.

Методы лабораторных обследований.

Методы инструментальных исследований.

Ультразвуковые методы исследования (УЗИ).

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Компьютерная томография.

Эндоскопическая диагностика.

Статистическая обработка полученных данных.

Многомерный статистический анализ.

Описательная статистика.

Глава 3.

Результаты собственных исследований.

Результаты лечения больных паховой грыжей.

Выявление фенотипических признаков синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных паховой грыжей. Количественная и качественная их оценка.

Типы недифференцированной дисплазии соединительной ткани характерные для больных с паховыми грыжами.

Изучение влияния НДСТ на результаты хирургического лечения больных паховой грыжей.

Характеристика групп сравнения и контроля по возрасту.

Характеристика групп сравнения и контроля по полу.

Характеристика групп сравнения и контроля по типу грыж согласно классификации L. Nyhus.

Характеристика групп сравнения и контроля по степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных паховой грыжей.

Характеристика групп сравнения и контроля по способу выполненной герниопластики.

Характеристика групп сравнения и контроля по ранним послеоперационным осложнениям.

Характеристика групп сравнения и контроля по рецидивам.

Характеристика групп сравнения и контроля по длительности болевого синдрома.

Характеристика групп сравнения и контроля по востребованной анальгетической терапии в ранний послеоперационный период.

Способ межфасциальной герниопластики при синдроме дисплазии соединительной ткани.

Описание способа межфасциальной пластики паховой грыжи.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных паховой грыжей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани применением традиционных и межфасциальной герниопластики.

Глава 4.

Обсуждение.

Некоторые аспекты этиопатогенеза паховых грыж.

Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на результаты лечения больных паховыми грыжами способами традиционных герниопластик.

Анатомо-физиологические обоснования межфасциальной пластики паховой грыжи.

Преимущества межфасциальной герниопластики у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Резюме.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ершов, Евгений Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы

По данным литературы, около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, а герниопластика является второй по распространенности операцией в мире, при этом мужчины болеют в 12 раз чаще, чем женщины. На паховые грыжи приходится до 75% из всех грыж, из них 90 - 95% у мужчин. С возрастом частота возникновения грыж передней брюшной стенки возрастает. (Н.Н.Каншин, А.В.Воленко, В.В.Пометун, 1993; В.С.Маят, 1960; С.В.Межаков, 1992; В.Н.Янов, 1970; M.Smith, R.Sparkes, 1965; J.Abrahamson, 1997). По данным В.В. Воробьева с соавт.(2002) за последние 100 лет предложено более 700 способов хирургического лечения паховых грыж. При этом постоянно предлагаются новые способы или модификации существующих (С.В. Дергачев, 1999; Б.С.Данзанов, Е.Н. Цыбиков, 2002 и др.).

На сегодняшний день большинство авторов рекомендует ненатяжные способы герниопластик с имплантантацией проленовых или других синтетических сеток по способу Лихтенштейна или предлагают свои способы (М.С.Дерюгина, 1999; А.Е. Борисов, С.Е. Митин, 2002; С.В. Васильев с соавт. 2007 и др.). Активно изучается процесс патоморфоза врастания импланта и рассматриваются варианты размещения сетки между различными слоями брюшной стенки (Б.Ш.Гогия, А.А.Адамян, 2002; Ю.Е.Кармазов с соавт. 2002; У.Клинге с соавт. 2002; М.А.Рубинов с соавт. 2002 и др.). Этот вопрос находится в состоянии изучения. Однако, по данным А.Е. Борисова, С.Е. Матика (2002), основанных на больших сводных статистиках после плановых операций при простых грыжах рецидивы наблюдаются от 15 до 19%, а при сложных - от 15 до 46%. Таким образом, несмотря на значительные успехи в развитии герниологии, за последние годы некоторые задачи остаются еще до конца не решенными.

По мнению ряда авторов, одной из причин возникновения и рецидива паховых грыж является неполноценность соединительнотканных образований в паховой области и в организме в целом (Н.И.Кукуджанов, 1969; Б.С.Пиров, 2002; А.Н.Кисилев, 2008; Ю.А.Нестеренко, 2008 и др.). В современной медицине это состояние трактуется как недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), характеризующаяся дефектами основного вещества соединительной ткани и волокнистых структур, приводящих к нарушению формообразования органов и систем (Г.И.Нечаева, И.А.Викторова, 2007).

По данным А.И. Мартынова (2008), дисплазия соединительной ткани (ДСТ) в разной степени выраженности встречается у каждого 7-го человека. Для диагностики НДСТ традиционно используются фенотипические признаки дисплазии (Э.В.Земцовский, 2008). В последние годы на проблему дисплазии соединительной ткани у хирургических больных указывает ряд авторов (Ю.Т.Цуканов, А.Ю. Цуканов с соавт. 2007; А.М.Суздальцев, М.С.Коржук 2007 и др.).

Учитывая тот факт, что оба кольца и стенки пахового канала представлены соединительнотканными структурами (апоневроз наружной косой мышцы живота, паховая связка, поперечная фасция), логично предположить, что у потенциальных грыженосителей наличие НДСТ, наряду с другими причинами, должно играть важную роль в развитии паховых грыж и рецидивов заболевания после оперативного лечения. Малое количество и разноречивый характер публикаций по этой теме, наряду с вышеизложенным, побудило нас провести наше исследование.

Цель работы

Задачи исследования

Научная новизна

Исследована качественно и количественно фенотипическая структура синдрома НДСТ у больных паховой грыжей и выявлены три основных фенотипа НДСТ: марфаноподобный, элерсоподобный, MASS-подобный фенотипы. Показано деструктивное воздействие НДСТ на структурные элементы пахового канала, на основании чего определены показания к способу первичной пластики пахового канала у больных с выраженной НДСТ.

Практическая и теоретическая значимость

Полученные в процессе исследования данные о широком распространении у больных паховой грыжей признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани, влияющих на развитие и течение этой патологии, расширяют представления хирургов об этиопатогенезе паховых грыж.

Сочетание НДСТ с паховой грыжей приводит к объективным трудностям при пластике пахового канала натяжными способами, связанными с дезорганизацией соединительнотканных структур, и объясняет большое количество рецидивов, что диктует применение сетчатых имплантов при пластике грыж у этого контингента больных.

Положения выносимые на защиту

2. Разработанный способ межфасциальной герниопластики пахового канала у лиц с паховой грыжей и синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани является эффективным при клинически выраженном нарушении структур пахового канала; его применение достоверно снижает количество рецидивов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Окружной клинической больницы г.Ханты-Мансийска, Окружной больницы г.Нягани, городской больницы №1 г.Нижневартовска, используются в педагогическом процессе кафедр: общей и факультетской хирургии, кафедры хирургии последипломного образования Ханты-Мансийского Государственного медицинского института.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на: IV региональной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург 2007 года); I научно-практической конференции молодых учёных и специалистов «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск 2007); II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск 2007); V международной дистанционной научно-практической конференции «Новые технологии в медицине-2008» (Санкт-Петербург 2008); Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, специалистов и студентов, посвященной 10-летию Студенческого научного общества Ханты-Мансийского Государственного медицинского института «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск 2008).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 4 в изданиях из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук. Получен патент РФ на изобретение №2299691 от 27.05.2007.

Заключение диссертационного исследования на тему "Герниопластика пахового канала у больных с синдромом недифференцированной дисплозии соединительной ткани"

Выводы

3. Разработанный способ межфасциальной герниопластики легко воспроизводим и позволяет надёжно укрепить заднюю стенку пахового канала за счёт расположения и фиксации сетчатого импланта в межфасциальном слое и может быть с успехом применён при рецидиве и значительной дезорганизации структур пахового канала у больных с НДСТ.

Практические рекомендации

5. При значительных изменениях соединительно-тканных структур пахового канала (разволокнение, истончение и т.п.), а так же при рецидивных грыжах рекомендуем применять разработанный нами способ межфасциальной герниопластики.

6. Формирование глубокого пахового кольца при использовании сетчатого трансплантата целесообразно проводить по классической методике Лихтештейна, а формирование поверхностного пахового кольца - по принципам, заложенным Бассини.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ершов, Евгений Геннадьевич

1. Бабич П. Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация / П. Н. Бабич, А. В. Чубенко, С. Н. Лапач // Украшський медичний часопис. 2005. — № 2 (46). -СЛ13-119.

2. Биохимические, иммунологические и патоморфологические особенности варикозной болезни вен у больных недифференцированной дисплазией соединительной ткани / Ю. Т. Цуканов и др. // Казан, мед. журн. 2007. - Т. 88, № 5. - С. 132137.

3. Борисов А. Е. Проблемы современной герниологии / А. Е. Борисов, С. Е. Митин // Актуальные вопросы герниологии : материалы симп. М., 2002. — С. 6-7.

4. Брюшные грыжи / М. П. Черенько и др.. Киев : Здоровья, 1995.-262 с.

5. Бююль A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. / А. Бююль. СПб. : ДиаСофтЮП, 2002. - 608 с.

6. Викторова И. А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти : автореф. дис. . д-ра мед наук / И. А. Викторова. Омск, 2004. - 43 с.

7. Выбор способа аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах / Я. П. Фелештинский и др. // Герниология. 2004. -№ 3. - С. 51-52.

8. Гавалов С. М. Особенности клинических проявлений и течения различных форм бронхолегочной патологии у детей с малыми формами дисплазии соединительной ткани. / С. М. Гавалов, В. В. Зеленская // Педиатрия. 1999. - №1. - С. 49 -52.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц.- М. : Практика, 1999. 459 с.

10. Глубокая паховая аутобрюшинная герниопластика / А. М. Антонов и др.. СПб. : Эскулап, 2001. - 102 с.

11. Гогия Б. Ш. Новый метод паховой герниопластики с проленовой системой (PHS) / Б. Ш. Гогия, А. А. Адамян, Р. Р. Аляутдинов // Актуальные вопросы герниологии : материалы симп. М., 2002. — С. 14.

12. Данзанов Б. С. Преперитонеальное грыжесечение с пластикой задней стенки по Nyhus при паховых и бедренных грыжах / Б. С. Данзанов, Е. Н. Цыбиков // Актуальные вопросы герниологии : материалы симп. -М., 2002. С.14-15.

13. Дерюгина М. С. Способ лечения паховых грыж. / М. С. Дерюгина // Хирургия. 1999. - №12. - С. 53-54.

14. Диагностика синдрома Элерса-Данлоса у детей / Ю.И. Барашнев и др. // Вопр. охраны материнства и детства. 1988. - № 11. - С. 59-64.

15. Дисплазия соединительной ткани Электронный ресурс. -Режим доступа: http://ru.wikipedia.org/wiki/.

16. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение Электронный ресурс./ Г. И. Нечаева [и др.]. Режим доступа http://www.lvrach.ru/doctore/2008/02/4828890/.

17. Догоспитальная помощь при хирургических заболеваниях органов брюшной полости; острая абдоминальная боль / Б. С. Брискин // Лечащий врач. 2002. - № 6. - С.72-77.

18. Егиев В. Н. Ненатяжная герниопластика / В. Н. Егиев ; под ред. В. Н. Егиева. М. : Медпрактика-М, 2002. - 148 с.

19. Егиев В. Н. Современное состояние и перспективы герниологии : материалы II междунар. конф. (Казань, 2009 г.) Электронный ресурс. / В. Н. Егиев. Режим доступа: http://www.remedium.ru/news/detail.php?month= 12&year=2010&ID=31673.

20. Емельянов С. И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж / С. И. Емельянов, А. В. Протасов, Г. М. Рутенбург. СПб. : Фолиант, 2000.- 176 с.

21. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир. — Симферополь : Бизнес-Информ, 2002. 440 с.

22. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В. В. Жебровский. М. : МИА, 2009. - 440 с.

23. Землянкин А. А. Отдалённые результаты грыжесечения // Клин, хирургия. -1991. -№ 2. С. 15-16.

24. Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э. В. Земцовский. СПб. : ТОО «Политекс-Норд-Вест», 2000. - 115 с.

25. Земцовский Э. В.Соединительнотканные дисплазии сердца / Э. В. Земцовский. СПб. : ТОО «Политекс-Норд-Вест», 1998. - С.96.

26. Изучение имплантации сетчатых конструкций из никелида титана / В. Ф. Чернов и др. // Мед. наука и образование Урала. -2008. Т. 9, № 2. - С. 98-100.

27. Иоффе И. Л. Оперативное лечение паховых грыж / И. Л. Иоффе. -М. : Медицина, 1968. 172 с.

28. Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация) / Т. И. Кадурина. СПб. : Невский диалект, 2000. - 271 с.

29. Кадурина Т. И. Поражение сердечно-сосудистой системы у детей с различными вариантами наследственных болезней соединительной ткани / Т. Н. Кадурина // Вестн. аритмологии. -2000. -№ 18.-С. 87-92.

30. Каншин Н. Н. Герниопластика при прямой паховой грыже без вскрытия и иссечения грыжевого мешка / Н. Н. Каншин, А. В. Воленко, В. В. Пометун // Вестн. хирургии 1993. - № 1-2. - С. 126-129.

31. Кирпичев А. Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки / А. Г. Кирпичев, Н. А. Сурков // Актуальные вопросы герниологии : материалы симп. М., 2001. -С. 86.

32. Котовская Е. С. Сердечно-сосудистые заболевания и дисфункция соединительной ткани / Е. С. Котовская, В. П. Мазаев, С. М. Жданова. М., 1993. - С. 1-8. - Деп. в ЦМБ.

33. Крымов А. П. Учение о грыжах / А. П. Крымов. Л., 1929. - 551 с.

34. Кузовлев А. В. Особенности диагностики и хирургического лечения паховых грыж у пациентов-мужчин старших возрастных групп : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Кузовлев. СПб., 2008.-21 с.

35. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи / Н. И. Кукуджанов. М. : Медицина, 1969. - 440 с.

36. Лазюк Г. И. Тератология человека / Г. И. Лазюк ; под ред. Г. И. Лазюка. М. : Медицина, 1979. - 440 с.

37. Лисиченко О. В. Синдром Марфана / О. В. Лисиченко. -Новосибирск : Наука, 1986. 163 с.

38. Мариев А. И. Наружные грыжи живота / А. И. Мариев, Н. Д. Ушаков. Петрозаводск, 1998. - 195 с.

39. Мартынов А. И. Дисплазия соединительной ткани / А. И. Мартынов // Дисплазия соединительной ткани 2008. - №1 - С. 3.

40. Маят В. С. Грыжи живота / В. С. Маят // Многотомное руководство по хирургии : в 12 т. / ред. Б. В. Петровский Л., 1960.-Т. 7.-С. 117-206.

41. Межаков С. В. Клинико-морфологическая оценка некоторых способов профилактики осложнений при хирургическом лечении паховых грыж : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. В. Межаков. -Днепропетровск, 1992. 24 с.

42. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов / М. А. Школьникова и др.. М. : ИД Медпрактика, 2002. - 28 с.

43. Милюков В. Е. О влиянии паховой грыжи и её оперативного лечения традиционными способами на репродуктивную функцию мужчин / В. Е. Милюков, А. М. Кисленко // Анналы хирургии. -2006.-№3.-С. 13-17.

44. Митин С. Е. Лапароскопическая герниопластика при паховых и бедренных грыжах / С. Е. Митин // Эндоскоп, хирургия. 1997. -№2.-С. 31-34.

45. Митин С. Е. Профилактика и лечение осложнений после лапароскопической герниопластики / С. Е. Митин // Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии : тезисы. СПб., 1995. - С.72-73.

46. Мясников А. Д. Анатомо-топографический принцип классификаций постулат современной герниологии. / А. Д. Мясников, С. А. Колесников, С. Г. Горелик // Вестн. герниологии. -2006.- №2. -С. 137-140.

47. Нагибин В. И. Диагностика и лечение сложных форм паховых грыж / В. И. Нагибин, В. В. Чижиков // Хирургия. 1992. - № 2. — С. 133-134.

48. Некоторые современные взгляды на заболевания, объединяемые в группу сложных форм паховых грыж. Стационарзамещающие технологии / В. В. Воробьев и др. // Амбулатор. хирургия. 2002. -№ 1(5).-С. 28-32.

49. Нестеренко Ю. А. Выбор метода пластики пахового канала при плановых операциях / Ю. А. Нестеренко, С.А. Сайбулаев // Хирургия. 2008. - № 12. - С. 35-39.

50. Нестеренко Ю. А. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. — М. : Бином ; Лаборатория знаний, 2005. 144 с.

51. Нестеренко Ю. А. Причины рецидивирования паховых грыж / Ю. А. Нестеренко, Ю. Б. Салов // Хирургия. 1980. - № 7. - С. 2429.

52. О современном лечении паховых грыж / В. И. Ковальчук и др. // Вестн. хирургии 1992. - № 5. - С. 245.

53. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии / В. Н. Орлов. М. : Медицина, 1983. - 528 с.

54. Ороховский В. И. Основные грыжесечения / В. И. Ороховский. — Донецк : КИТИС, 2000. 236 С.

55. Патогенез рецидива грыж паховой области у мужчин / А. А. Баулин и др. // Современное состояние и перспективы герниологии : тез. междунар. конф., Калининград, 11-12 сент. 2008 г. Калининград, 2008. - 70 С.

56. Пиров Б. С. Пути улучшения хирургического лечения паховых грыж / Б. С. Пиров, К. Н. Носиров // Актуальные вопросы герниологии : материалы симп. — М., 2002. — С. 43.

57. Плис А. И. Практикум по прикладной статистике в среде SPSS / А. И. Плис, Н А. Сливина. М. : ФиС, 2004. - 288 с.

58. Результаты хирургического лечения пациентов с наружными грыжами передней брюшной стенки / Н. Н. Малиновский и др. // Актуальные вопросы герниологии : материалы симп. М., 2001. — С. 6-8.

59. Серов В. В. Соединительная ткань (функция, патология и общая морфология) / В. В. Серов, А. Б. Шехтер. М. : Медицина, 1981. — 312 с.

60. Смирнов А. В. Хирургическое лечение паховых грыж / А. В. Смирнов // Вестн. хирургии 1994. - № 3-4. - С. 116-118.

61. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование) / У. Клинге и др. // Актуальные вопросы герниологии : материалы симп. М., 2002. — С. 21.

62. Современные методики хирургического лечения паховых грыж : метод, рекомендации / А. Д Тимошин и др.. М. : РНЦХ РАМН, 2002.-30 с.

63. Способ восстановления задней стенки пахового канала устройством из никелид-титана при неущемленных приобретенных паховых грыжах / А. С. Аладин и др. // Хирургия. 2008. -№ 3. — С. 37-42.

64. Стойко Ю. М. Сравнительная оценка некоторых методов оперативного лечения паховых грыж / Ю. М. Стойко. С. Н. Силищев // Вестн. хирургии 1989. - № 8. - С. 137-139.

65. Суздальцев А. М. Закрытая травма груди на фоне дисплазии соединительной ткани / А. М.Суздальцев, М. С. Коржук, А. С. Чесноков // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2007. - № 1 (17), ч. II. -С. 712.

66. Суздальцев А. М. Лечение пациентов с закрытой травмой груди на фоне дисплазии соединительной ткани : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. М. Суздальцев. Омск, 2008. - 23 с.

67. Тарасенко Ф. П. Прикладной системный анализ. (Наука и искусство решения проблем) : учебник / Ф. П. Тарасенко. Томск : Изд-во Томск, ун-та, 2004. - 186 с.

68. Тимошин А.Д. Конференция «Актуальные вопросы герниологии» / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков // Хирургия. 2007. - № 7. - С. 80.

69. Тоскин К. Д. Грыжи брюшной стенки / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. М., 1990. - 270 с.

70. Федоров В. Д. Принципы хирургического лечения паховых грыж / В. Д. Федоров, С. Д. Андреев, А. А. Адамян // Хирургия. -1991.-№ 1.-С. 59-64.

71. Фелештинский Я. П. Морфофункциональные аспекты патогенеза и хирургическое лечение грыжи брюшной стенки у пациентов пожилого и старческого возраста / Я. П. Фелештинский, А. Н. Грабовой // Юишч. х1рурпя. 1998. - № 7. - С. 35-36.

72. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины): пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М. : Медиа Сфера, 1998. - 345 с.

73. Шестаков A. JI. Конференция «Актуальные вопросы герниологии» / А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов, А. Д. Тимошин // Анналы хирургии. 2007. - № 1. - С. 19-20.

74. Шестакова М. Д. Наследственная дисплазия соединительной ткани (MASS-синдром) у ребенка / М. Д. Шестакова, Т. И. Кадурина, JL В. Эрман // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2000. № 5. - С.45-46.

75. Яковлев В. М. Иммунологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани / В. М. Яковлев, А. В. Глотов, А. В. Ягода. Ставрополь, 2005. - 232 с.

76. Яковлев В. М. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани / В. М. Яковлев, Г. И. Нечаева. Омск : ОГМА, 1994.-217 с.

77. Яковлев В. М. Клинико-иммунологический анализ клинических вариантов дисплазии соединительной ткани / В. М. Яковлев, А. В. Глотов, Г. И. Нечаева // Терапевт, арх. 1994. - № 5. - С. 9-13.

78. Яковлев В. М. Пролапс митрального клапана (этиология, патогенез, клиника, лечение) / В. М. Яковлев, Р. С. Карпов, JL Н. Гасаненко. Томск : Изд-во Томск, ун-та. - 1985. - 188 с.

79. Янов В. Н. Реконструкция пахового канала с помощью аутодермального имплантата при трудных формах паховых грыж : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. Н. Янов. М., 1970. - 24 с.

80. Aasvang E. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy / E. Aasvang, H. Kehlet // Br. J. Anaesth. 2005. - Vol. 95.-P. 69-76.

81. Aasvang E. Surgical management of chronic pain after inguinal hernia repair / E. Aasvang, H. Kehlet // Br. J. Surg. 2005. - Vol. 92. -P. 795-801.

82. Abrahamson J. Hernias / J. Abrahamson // Maingofs Abdominal Operations / eds I. Seymour, H. Ellis. 10- th ed. - Vol. 1. -Conneticut, 1997. - P. 217-229.

83. Adhesion formation in laparoscopic inguinal hernia repair / V.L. Vader et al. // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11. - P. 825-829.

84. Adloff M. Surgical management of large incisional her nias by an intraperitoneal Mersilenc® mesh and an aponeurotic graft / M. Adloff, J.-P. Arnaud // Surg. Gynecol. Obstet. 1987. - Vol. 165. - P. 204.

85. Adult groin hernias: new insight into their biomechanical characteristics / A. Pans et al. // Eur. J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 27, № 10. - P. 863-868.

86. Agrawal A. Mesh migration following repair of inguinal hernia: a case report and review of literature / A. Agrawal, R. Avill // Hernia. -2006.-Vol. 10.-P. 79-82.

87. Amid P. K. Causes, prevention, and surgical treatment of posthemiorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation/ P. K. Amid // Hernia. 2004. - Vol. 8. - P. 343-349

88. Arregui M. E. Laparoscopic repair of inguinal hernias with mesh using a preperitoneal approach / M. E. Arregui, R. F. Nagan // Presentation, Advanced Laparoscopy, St. Vincents Hospital, Indianapolis, May 20,1991.

89. Arregui M. E. Message from the past President of the American Hernia Society/ M. E. Arregui // Hernia. 2009. - № 13. - P. 459-460.

90. An assessment of pain and return to normal activity.Laparoscopic herniorrhaphy vs open tension-free Lichtenstein repair / C. J. Filipi et al. // Surg. Endosc. 1996. - Vol. 10. - P. 983-986.

91. Babcock W. W. The range of usefulness of commercial stainless steel cloths in general and special forms of surgical practice / W. W. Babcock // Ann. West Med. Surg. 1952. -Vol. 6. - P. 15.

92. Barbier J. Cooper ligament repair: an update / J. Barbier, M. Carretier, J. P. Richer // World J. Surg. 1989. - Vol. 13. - P. 499-505.

93. Beacon J. A trial of suction drainage in inguinal hernia repair / J. Beacon, R. W. Hoile, H. Ellis // Br. J. Surg. 1980. - Vol. 67. - P. 554555.

94. Beighton P. Hypermobility of Joints / P. Beighton, R. Graham, Y. Bird. Berlin, 1983. - P. 98-121.

95. Beighton R. Inherited disorders of sceleton, Churchill livigstone / R. Beighton. Edinburg, 1988. - P. 403-433.

96. Bellis C. J. Immediate unrestricted activity after inguinal herniorrhaphy / C. J. Bellis // International Surg. 1969. - Vol. 52. - P. 107.

97. Bellis C. J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy is not avaliad procedure / C. J. Bellis // Aust. NZ J. Surg. 1994. - Vol. 64, № 5. p. 295-296.

98. Ben David R. New techniques in hernia repair / David R. Ben // World J. Surg. 1989. - Vol. 13. - P. 522-531.

99. Biochemical Study of Collagen in Adult Groin Hernias / A. Pans et al. // J. Surg. Res. 2001. - Vol. 95, 3 2. - P. 107-113.

100. Browne J. Pneumomediastinum, pneumothorax and subcutaneous emphysema complicating MIS herniorrhaphy / J. Browne, D. Murphy, G. Shorten // Can. J. Anaesth. 2000. - Vol. 47. - P. 69-72.

101. Cameron A. E. P. Carbon-fibre versus Marlex mesh in the repair of experimental abdominal wall defects in rats / A. E. P. Cameron, D. E. M. Taylor // Br. J. Surg. 1985. - Vol. 72. - P. 648.

102. Campos L. Laparoscopic hernia repair: use of a fenestrated PTFE graft with endo-clips / L. Campos, E. Sipes // Surg. Laparosc. Edosd. -1993.-Vol.3.-P. 35-38.

103. Casebolt В. T. Use of fabric mesh in abdominal wall defects / В. T. Casebolt // J. Missouri St Med. Assoc. 1975. - Vol. 72. - P. 71.

104. Cole P.P. The filigree operation for inguinal hernia / P.P. Cole // Br. J. Surg. 1941. - Vol. 29. - P. 168.

105. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials / Collaboration EH // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 860-867.

106. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials / Collaboration EH // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 854-859.

107. Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials / Collaboration EH // Ann. Surg. 2002. -Vol. 235.-P. 322-332.

108. Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multiinstitutional retrospective analysis / C. Tetik et al. // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 8. - P. 1316-1323.

109. Complications of laparoscopic herniorrhaphy / MacFadyen В. V. Jr. et al. // Surg. Endosc. 1993. - Vol. 7, № 3. - P. 155-158.

110. Contarini O. Neuralgia after laparoscopic hernioplasty: technical considerations. The surgeon's point of view / O. Contarini // Laparoscopic surgery / ed. M. Meinero et al.. Masson ; Milano ; Parigi; Barcelona, 1994. - P. 127-130.

111. Durdeti J. G. Dacron® mesh in ventral and inguinal hernias / J. G. Durdeti, L. B. Pemberton // Am. Surgeon. 1974. -Vol. 40. - P. 662.

112. Economic aspects of day care after operations for hernia or varicose veins / R. J. Prescott et al. // J. Epidem. Community Health. 1978. -Vol. 32. - P. 222-225.

113. Edwards С. C. Laparoscopic hernia repair: the learning curve / С. C. Edwards, R. W. Bailey // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech.2000.-Vol. 10.-P. 149-153.

114. Elasticity of the anterior abdominal wall and impact for reparation of incisional hernias using mesh implants / K. Junge et al. // Hernia.2001.-Vol. 5.-P. 113-118.

115. Endoscopic total extraperitoneal repair of primary and recurrent inguinal hernias / M. T. Knook et al. // Surg. Endosc. 1999. -Vol. 13.-P. 507-511.

116. Endoscopic totally extraperitoneal repair of bilateral inguinal hernias. / M. T. Knook et al. // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86.-P. 1312-1316.

117. Etiology of inguinal hernia: ultrastructure of rectus sheath revisited / W. Szcz^sny et al. // Hernia, 2006. - Vol. 10, № 3. - P. 266-271.

118. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / M. P. Simons et al. // Hernia. 2009. - Vol. 13.-P. 343—403.

119. The experimental evaluation of a carbon-polylactic acid mesh for a ventral herniorrhaplsv / S. M. Greenstein et al. // Curr. Surg. 1984. -Vol. 41.-P. 358.

120. Experimental hernia repair in animal and human models / Schleef J. et al. // Minimally Invasive Surgery and New Technology / eds. F.M. Steichen, R. Welter. St. Lous, 1994. - P. 323-327.

121. Felix E. L. Laparoscopic hernioplasty: significant complications / E. L. Felix, N. Habertson, S. Varteian // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13. -P. 328-331.

122. Flynn W. J. A four and one-half sear analysis of tantalum gauze used in the repair of ventral hernia / W. J. Flynn, A. E. Brant, G. G. Nelson // Ann. Surg. 1951.-Vol. 134.-P. 1027.

123. Forrest DM. Practical points in the postoperative management of a laparoscopic inguinal herniorrhaphy patient / D. M. Forrest // J. Post. Anesth. Nurs. 1993. - Vol. 8, № 4. - P. 280-285.

124. Ger R. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac / R. Ger, K. Monroe, R. Duvivier // Am J Surg. 1990. -Vol. 159. - P. 370.

125. Ger R. The laparoscopic management of groin hernias / R. Ger // Contemp. Surg. 1992. - Vol. 39. - P. 15-19.

126. Ger R. The management of certain abdominal closure of the sac / R. Ger // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1982. - Vol. 64. - P. 342.

127. Glesby M. J. Association of mitral valve prolapse and systemic abnormalities of connective tissue. A phenotypic continuum / M. J. Glesby, R. E. Pyeritz // JAMA. 1989. - Vol. 262. - P. 523-528.

128. Grant A. M. Laparoscopic versus open groin hernia repair: metaanalysis of randomised trials based on individual patient data / A. M. Grant; EU Hernia Trialists Collaboration // Hernia. 2002. - Vol. 6. -P. 2-10.

129. Grant A. M. Open mesh versus non-mesh repair of groin hernia: meta-analysis of randomized trials based on individual patient data corrected. / A. M. Grant; EU Hernia Trialists Collaboration // Hernia. 2002. - Vol. 6. - P. 130-136.

130. Haskev R. S. Difficult hernias / R. S. Haskev, F. C. Bigler // J. Kans. med. Soc. 1975. - Vol. 76. - P. 239.

131. Hawasli A. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: classification and 1 year experiens / A. Hawasli // J. Laparoendosc. Surg. 1992. - Vol. 2. -P. 137-143.

132. Hawasli A. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: the mushroom plug repair / A. Hawasli // J. Laparoendosc. Surg. 1992. - Vol. 2. - P. 111116.

133. Hernia of the abdominal wall / R. Stoppa et al. // Hernias and Surgery of the Abdominal Wall / ed. J.-.P Chevrel. 2-nd ed. - Berlin ; Heidelberg, 1998.-P. 171-277.

134. The impact of pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, and gasless laparoscopy on the systemic and renal hemodynamics / A. W. Chiu et al. // J. Am. Coll. Surg. 1995. - Vol. 181. -P. 397-406.

135. Incidence of complications following laparoscopic hernioplasty / E. H. Phillips et al. // Surg Endosc. 1995. - Vol. 9. - P. 16-21.

136. Inguinal hernia and certain risk factors / J. Flich et al. // Eur. J. Epidemiol. 1992. - Vol. 8. - P. 277-282.

137. Jeans S. Migration after open mesh plug inguinal hernioplasty: a review of the literature / S. Jeans, G. L. Williams, B.M. Stephenson // Am. Surg. 2007. - Vol. 73. - P. 207-209.

138. Jensen P. Postherniorrhaphy urinary retention—effect of local, regional, and general anesthesia: a review / P. Jensen6 T. Mikkelsen, H. Kehlet // Reg. Anesth. Pain Med. 2002. - Vol. 27. - P. 612-617.

139. Johnson-Nurse C. The use of flexible carbon fibre in the repair of experimental large abdominal incisional hernias / C. Johnson-Nurse, D. H. R. Jenkins // Br. J. Surg. 1980. - Vol. 67. - P. 135.

140. Kadurina T. Gastrointestinal tract condition in patients with hereditary connective tissue disease / T. Kadurina, M. Shestakova // 3rd Balkan Meeting on Human Genetics. Thessaloniki, 1998. - 213 p.

141. Kingsnorth A, Hernias: inguinal and incisional / A. Kingsnorth, K. LeBlanc // Lancet. 2003. - Vol. 302. - P. 1561-1571.

142. Klein S. R. Endoscopic hernia repair / S. R. Klein, V. Veles, I. P. Davis. Auto Suture Company. Adivision of Unaited States Surgical Corporation, 1992.

143. Klosterhalfen B. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair / B. Klosterhalfen, K. Junge, U. Klinge // Expert Rev. Med. Devices. 2005. -Vol. 2. - P. 103-117.

144. Koch C. A. Incidence and risk factors for urinary retention after endoscopic hernia repair / C. A Koch, G. G. Grinberg, D. R. Farley // Am. J. Surg. 2006. -Vol. 191. - P. 381-385.

145. Koontz A. R. Further experimental work on prostheses for hernia repair / A. R. Koontz, R. U. Kimberly // Surg. Gynecol. Obstet. 1959. -Vol. 109.-P. 321.

146. Koontz AR. The use of tantalum niesh in inguinal hernia repair / A. R. Koontz // Surg. Gynecol. Obstet. 1951. - Vol. 92. - P. 101.

147. Kraus M. A. Nerve injury during laparoscopic inguinal hernia repair / M. A. Kraus // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - № 3. - P. 342-345.

148. Laparoscopic herniorrhaphy: beyond the learning curve / S. V. DeTurris et al. // J. Am. Coll. Surg. 2002. - Vol. 194. - P. 65-73.

149. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial / R. J. Jr. Fitzgibbons et al. // Ann. Surg. 1995. - Vol. 221. - P. 3-13.

150. Laparoscopic is open inguinal hernia repair. A randomized, controlled trial / C. Tanphiphat et al. // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12, № 6. -P. 846-851.

151. Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach: a preliminary report / M. E. Arregui et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1992. - Vol. 2, № 1. - P. 53-58.

152. Laparoscopic repair of an abdominal hernia using an expanded polytetrafluoroethylene patch secured by a four-corner tackingtechnique / N. Tagaya et al. // Surg. Today. 1995. - Vol. 25, № 10. -P. 930-931.

153. Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernias after endoscopic herniorrhaphy. / M. T. Knook et al. // Surg. Endosc. 1999. -Vol. 13. -P. 1145-1147.

154. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic review of effectiveness and economic evaluation / K. McCormack et al. // Health Technol Assess. 2005. -Vol. 9. - P. 1-203.

155. Laparoscopic surgery of inguinal hernia by transperitoneal implantation of an artificial mesh. Technique and early results / P. Sandbichler et al. // Chirurg. 1994. - Vol. 65. - P. 64-67.

156. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair / K. McCormack et al. ; EU Hernia Trialists Collaboration // CochraneDatabase Syst. Rev. 2003. - CD001785

157. Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia / R. Bittner et al. // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - P. 10621066.

158. Late mesh rejection as a complication to transabdominal preperitoneal laparoscopic hernia repair / C. Hofbauer et al. // Surg. Endosc. 1998. -Vol. 12.-P. 1164-1165.

159. Late rejection of the mesh after laparoscopic hernia repair / D. Foschi et al. // Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12. - P. 455-457.

160. Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty: a randomized prospective trial / H. Lau // Ann. Surg. 2005. - Vol. 242. - P. 670675.

161. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair / M. S. Liem et al. // Am. J. Surg. 1996. - Vol. 171, № 2.-P. 281-285.

162. Learning curve for unilateral endoscopic totally extraperitoneal (ТЕР) inguinal hernioplasty / H. Lau et al. // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16.-P. 1724-1728.

163. LeBlanc K. A Complications associated with the plugand-patch method of inguinal herniorrhaphy / K. A. LeBlanc // Hernia. 2001. -Vol. 5.-P. 135-138.

164. LeBlanc K. A. Avoiding complications with laparoscopic herniorrhaphy / K. A. Blanc, W. V. Booth // Surg. Laparosc. Endoscop. 1993. - Vol. 3, № 5. - P. 420-424.

165. LeBlanc K. A. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings / K. A. LeBlanc, W. V. Booth // Hernia. 1993. - Vol. 3. - P. 39-41.

166. Lichtenstein I. L. Herniorrhaphy: a personal experience with 6321 cases / I. L. Lichtenstein // Am. J. Surg. 1987. - Vol. 153. - P. 553559.

167. Maier U. Bladder stone as a rare complication one year after laparoscopic herniorrhaphy / U. Maier, Т. M. Treu // Surgery. 1996. -Vol. 119, № l.-P. 110-111.

168. Management of groin hernias by laparoscopy / R. Ger et al. // W. J. Surg.-1993.-Vol. 17, № l.-P. 46-50.

169. McKernan J. B. Extraperitoneal prosthetic inguinal hernia repair using an endoscopic approach / J. B. McKernan // Int. Surg. 1995. -Vol. 80, № l.-P. 26-28.

170. Mendelian inheritance in man / ed. V. A. McKusik. Baltimore ; London, 1992.-P. 718-720.

171. Meralgia paresthetica: a complcation of laparoscopic herniorrhaphy / S. Eubank et al. // Surg. Laparosc. Endsc. 1993. - Vol. 3. - P. 38185.

172. Mesh migration into the bladder after ТЕР repair: a rare case report / P. K. Chowbey et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. — 2006.-Vol. 16.-P. 52-53.

173. Migrating mesh mimicking colonic malignancy / P. Ojo et al. // Am. Surg. 2006. - Vol. 72. - P. 1210-1211.

174. Notaras MJ. Open herniorrhaphy is safer and cheaper than laparoscopic surgery / M. J. Notaras // Br. Med. J. 1995. - Vol. 2. — P. 311.

175. Nyhus L. M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence / L. M. Nyhus // Hernia. 1998. - Vol. 2, № 1. - P. 1-5.

176. Nyhus L. M. Individualization of hernia repair; a new era / L. M. Nyhus // Surgery. 1993. - 114. - P. 1-2.

177. Open mesh versus non-mesh for repair of femoral and inguinal hernia / N.W. Scott et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. -CD002197.

178. Open tension free repair of inguinal hernias; the Lichtenstein technique / G. H. Sakorafas et al. // BMC. 2001. - Vol. 1, № 3.

179. Phelps A. M. A new operation for hernia / A. M. Phelps // N. Y. Med J.-1894.-Vol. 60.-P. 291.

180. Pneumomediastinum as a complication of extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair / J. M. Ramia et al. // JSLS. -1999.-Vol.3.-P. 233-234.

181. Pneumothorax as a complication of laparoscopic inguinal hernia repair / G. S. Ferzli et al. // Surg. Endosc. 1997. - Vol. 11. -P. 152153.

182. Preliminary results of a prospective randomized trial of laparoscopic onlay versus conventional inguinal herniorrhaphy / D.M. Vogt et al. // AJS. 1995. - Vol. 169, № 1. - P. 84-89.

183. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia / L. M. Nyhus et al. // Ann. Surg. 1988. - Vol. 203. - P. 722727.

184. Primatesta P. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality / P. Primatesta, M. J. Goldacre // Int. J. Epidemiol. 1996. -Vol. 25. - P. 835-839.

185. Preperitoneal synthetic mesh repair of recurrent inguinal hernias / D. W Mozingo et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1992. - Vol. 174. - P. 33.

186. A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair / F. A. Gultekin et al. // Hernia. 2007. - Vol. 11. - P. 153-156.

187. A prospective randomized study on inguinal hernia repair according to the Shouldice technique. Benefits of local anesthesia / B. Friemert et al. // Chirurg. 2000. - Vol. 7, № 1. - P. 52-57.

188. Prosthetic repair of inguinal and crural hernias / D. Balducci et al. // Minerva Chir. 1997. - Vol. 52. - P. 1069-1075.

189. A randomized, controlled, clinical study of laparoscopic is open tensionfree inguinal hernia repair / A. M. Paganini et al. // Surg. Endosc. -1998. Vol. 12. - P. 979-986.

190. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized multicenter trial / H. Pokorny et al. // Hernia. 2008. - Vol. 12. - P. 385-389.

191. Reid I. Testicular atrophy as a consequence of inguinal hernia repair / I. Reid, H. B. Devlin//Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81.-P. 91-93.

192. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy / A. S. Poobalan et al. // Clin. J. Pain. 2003. - Vol. 19. - P. 48-54.

193. Rignault D. P. Preperitoneal prosthetic inguinal hernioplasty through a Pfannenstiel approach / D. P. Rignault // Surg. Gynec. Obstet. 1986. -Vol. 163.-P. 465.

194. Risk factors for inguinal hernia in adult males: A case-control study / H. Lau et al. // Surgery. 2007. - Vol. 141, № 2. - P. 262-266.

195. Risk factors for inguinal hernia in women: a case-control study. The Coala Trial Group / M. S. Liem et al. // Am. J. Epidemiol. 1997. -Vol. 146.-P. 721-726.

196. Risk of congenital inguinal hernia in siblings: a record linkage study / M. E. Jones et al. // Paediatr. Perinat. Epidemiol. 1998. - Vol. 12, № 3.-P. 288-296.

197. Rudkin G. E. Peri-operative outcome for day-case laparoscopic and open inguinal hernia repair / G. E. Rudkin, G. J. Maddern // Anaesthesia. 1995. - Vol. 50, № 7. - P. 586-589.

198. Rutkow I.M. Epidemiologic, economic, and sociologic aspects of hernia surgery in the United States in the 1990s // Surg. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 78. - P. 941-951.

199. The saline ballooning method for peritoneal during laparoscopic herniorrhaphy / M. Oka et al. // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131, № 4. p. 448-449.

200. Sanchez-Manuel F. J. Antibiotic prophylaxis for hernia repair / F. J. Sanchez-Manuel, J. L. Seco-Gil // Cochrane Database Syst. Rev. -2004. CD003769.

201. Schmedt C.G. Endoscopic inguinal hernia repair in comparison with Shouldice and Lichtenstein repair. A systematic review of randomized trials / C.G. Schmedt, B.J. Leibl, R. Bittner // Dig. Surg. 2002. - Vol. 19. - P. 511-517.

202. Schultz L.S. Transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy / L.S. Schultz, I. Craber, D. Hickock // Surg. Laparosc. Endosc. 1990. - Vol. 4 - P.410-411.

203. Schumpelick V. Problems of general surgery / V. Schumpelick, G. Arit. Philadelphia, 1995. - P. 58.

204. Seid A.S. Entrapment neuropathy in laparoscopic herniorrhaphy / A.S. Seid, E. Amos // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 8, № 9. - P. 10501053.

205. Seid A.S. Laparoscopic herniorrhaphy / A.S. Seid, H. Deutsch, A. Jacobson // Surg. Laparosc. Endosc. 1992. - Vol. 2, № 1. - P. 59-60.,

206. Sherson N. An aid to laparoscopic hernioplasty balloon dissection / N. Sherson // Med. J. Aust. - 1993. - Vol. 158, № 3. - P. 213-4.

207. Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair / A. Eklund et al. // Br. J. Surg. 2006. - Vol. 93.-P. 1060-1068.

208. Sigmoid perforation, an exceptional late complication of peritoneal prosthesis for treatment of inguinal hernia / A. Hamy et al. // Int. Surg.- 1997. Vol. 82. - P. 307-308.

209. Small bowel obstruction resulting from mesh plug migration after open inguinal hernia repair / J. A. Chuback et al. // Surgery. 2000. -Vol. 127.-P. 475-476.

210. Smith M. Familial inguinal hernia / M. Smith, R. Sparker // Surgery.- 1965. -№ 57.-P. 809.

211. Stoppa R. Les deficiencies de certaines hernies de la paroi abdominale chez le sujet age. Colloque avec le praticien / R. Stoppa, M. Quintyn // Sem. Hop. Paris. 1969. - Vol. 45. - P. 2182-2185.

212. Stoppa R. Unsutured Dacrona prosthesis in groin hernias / R. Soppa, J. Petit, X. Henry // Int. Surg. 1975. - Vol. 60. - P. 411.

213. A study of 101 patients treated with extraperitoneal endoscopic laparoscopic herniorrhaphy / G. S. Ferzli et al. // Am. Surg. 1993. -Vol. 59, № 11.-P. 707-708.

214. Subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, bilateral pneumothorax and pneumopericardium after laparoscopy / J. B. Pascual et al. // Endoscopy. 1990. - Vol. 22. - P. 59.

215. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia / T. J. Aufenacker et al. // Br. J. Surg. 2006. -Vol. 93.-P. 5-10.

216. Taylor S.G. Chronic groin sepsis following tension-free inguinal hernioplasty / S.G. Taylor, P.J. O'Dwyer // Br. J. Surg. 1999. - Vol. 86.-P. 562-565.

217. Tayton K. Long-term effects of carbon fibre on soft tissues / K. Tayton, G. Phillips, Z. Ralis // J. Bone joint Surg. 1982. - Vol. 64. -Bl-12.

218. The tension free hernioplasty / I. L. Lichtenstein et al. // Am. J. Surg.- 1989.-Vol. 157.-P. 188-193.

219. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (ТЕР) / С. Tamme et al. // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17. - P. 190-195.

220. Toy F.K. Laparoscopic hernioplasty / F.K. Toy, R.T. Smoot // J. Laparoscopic. 1992. - Vol. 2, № 5. - P. 197-205.

221. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) is totally extraperitoneal (ТЕР) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair / B.L. Wake et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2005. - CD004703.

222. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (ТЕР) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review / K. McCormack et al. // Hernia. 2005. - Vol. 9. - P. 109114.

223. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (ТЕР) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair: a systematic review / K. McCormack et al. // Hernia. 2005. - Vol. 9. - P. 109114.

224. Troidl H. Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie Mitteilungen 1997; Vol. 5: 97: P. 373-387.

225. Tryon R.C. Cluster Analysis / R.C. Tryon. New York : McGraw-Hill, 1939.

226. Tsang S. Small bowel obstruction: a morbid complication after laparoscopic herniorrhaphy / S. Tsang, R. Normand, R. Karlin // AJS. -1994. Vol. 60, № 5. - P. 332-334.

227. Type of anaesthesia and patient acceptance in groin hernia repair: a multicentre randomised trial / P. Nordin et al. // Hernia. 2004. - Vol. 8.-P. 220-225.

228. Urinary retention following endoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty / H. Lau et al. // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16.-P. 1547-1550.

229. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin / R.E. Stoppa et al. // Surg. Clin. North Am. 1984. - Vol. 64. - P. 269-285.

230. The use of Mersilene® mesh in repair of abdominal wall hernias: a clinical and experimental study / E. J. Cerise et al. // Ann. Surg. -1975.-Vol. 181.-P. 728.

231. Usher F.C. A new technique for the repair of in guinal and incisional hernias / F.C. Usher, E. Coganj, T.I. Lowry // Arch. Surg. 1960. -Vol. 81.-P. 847.

232. Usher F.C. The repair of incisional and inguinal hernias / F.C. Usher // Surg. Gynec. Obstet. 1970. - Vol. 131. - P. 525.

233. Usher F.C. Use of Marl ex® mesh in the re pair of incisional hernias / F.C. Usher, J. Ochsner, L. Tuttle // Am. Surg. 1958. - Vol. 24. - P. 969.

234. Vale L. Assessing the costs and consequences of laparoscopic vs. open methods of groin hernia repair: a systematic review / L. Vale, A. Ludbrook, A. Grant // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17. - P. 844-849.

235. Value of subcutaneous drainage in repair of primary inguinal hernia. A prospective randomized study of 100 cases / C. Peiper et al. // Chirurg. 1997. - Vol. 68. - P. 63-67.

236. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 456 Investigators. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia / L. Neumayer et al. // N Engl. J. Med. 2004. - Vol. 350. - P. 18191827.

237. Wantz G.E. Preperitoneal hernioplasty with unilateral giant prosthetic reinforcement of the visceralsac / G.E. Wantz // Contemp. Surg. 1994. - Vol. 44. - P. 83-89.

238. Wantz G.E. Testicular atrophy and chronic residual neuralgia as risk of inguinal hernioplasty / G.E. Wantz // Surg. Clin. N. Amer. 1993. -Vol. 73.-P. 577-581.

239. Watchful waiting is repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial / R. J. Jr. Fitzgibbons et al. // JAMA. 2006. - Vol. 295. - P. 285-292.

240. Wegener M.E. Small bowel obstruction secondary to incarcerated Richter's hernia from laparoscopic hernia repair / M.E. Wegener, D. Chung, C. Crans // J. Laparoendosc. Surg. 1993. - Vol. 3, № 2. - P. 173-176.

241. Wilson M.S. Prospective trial comparing Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia / M.S. Wilson, G.T. Deans, W.A. Brough // BJS. 1995. - Vol. 82, № 2. - P. 274-277.

242. Wolstenholme J.T. Use of commercial Dacron fabric in the repair of inguinal hernias and abdominal wall defects / J.T. Wolstenholme // Arch. Surg. 1956. - Vol. 73. - P. 1004.

243. Zollinger R.M. A unified classification for inguinal hernias / R.M. Zollinger // Hernia. 1999. - Vol. 3. - P. 195 -200.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Герниопластика пахового канала у больных с синдромом недифференцированной дисплозии соединительной ткани

Автореферат диссертации по медицине на тему Герниопластика пахового канала у больных с синдромом недифференцированной дисплозии соединительной ткани

Оглавление диссертации Ершов, Евгений Геннадьевич :: 2010 :: Омск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ершов, Евгений Геннадьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Герниопластика пахового канала у больных с синдромом недифференцированной дисплозии соединительной ткани"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ершов, Евгений Геннадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций