Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор операции у больных с паховыми грыжами с учетом дисплазии соединительной ткани.

На правах рукописи

Пискунов Александр Сергеевич

ВЫБОР ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ С УЧЁТОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.17-хирургия

485550

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОКТ 2011

Пермь-2011

4855501

УДК 616.34-007.43-031:611,957]-06:616-018.2-007.17]-089.15

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Н. Репин)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Василий Николаевич Репин

Официальные оппоненты

Владимир Аркадьевич Самарцев

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Светлана Николаевна Стяжкииа

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Минздравсоцразвития России.

Ведшая организация: ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится 18 октября 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614 990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д.26, зал заседаний диссертационных советов

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: 614 990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д.26, а с авторефератом - на сайте академии: www.psma.ru.

Автореферат разослан 17 сентября 2011 года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Паховые грыжи являются самой распространённой патологией, требующей оперативного лечения. Они встречаются у 2-7% взрослого населения (Милюков В.Е. и соавт., 2005; Омельченко В.А. и соавт., 2005; Хуссаин М., 2007; Куликов Л.К. и соавт., 2009). Грыжесечение остаётся одной из частых операций и составляет от 8 до 24% всех хирургических вмешательств (Кузин М.Н. и соавт., 2002; Котов М.С. и соавт., 2005; Бочкарёв Л.А. и соавт., 2008). Несмотря на совершенствование существующих аутопластических методов герниопластики, внедрение аллопластики «без натяжения», частота рецидивов остаётся высокой. По данным разных авторов, при лечении первичной грыжи рецидивы составляют около 10%, рецидивной - 13-42% (Юрасов A.B. и соавт., 2002; Пучков К.В. и соавт., 2003; Мошкова Т.А. и соавт., 2008; Паршиков В.В. и соавт., 2009). При использовании герниопластики «без натяжения» частоту рецидивов удаётся снизить до 0,1-2% (Юрасов A.B. и соавт., 2002; Шулутко A.M. и соавт., 2003; Егиев В.Н., 2006.).

Причины рецидивов паховых грыж крайне разнообразны. Это, прежде всего морфологические изменения в тканях паховой области больного при больших паховых грыжах, сопутствующие хронические заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, технические ошибки во время операции, необоснованный выбор метода герниопластики и послеоперационные гнойные осложнения в зоне операции (Жебровский В.В. и соавт., 2002; Милюков В.Е. и соавт., 2005; Abrahamson J., 1998; Ruhl С.Е. et al., 2007). В последнее время, ряд авторов указывают на то, что в патогенезе рецидивов, а также в формировании двухсторонних паховых грыж имеет значение состояние соединительной ткани больного, у многих грыженосителей выявляются различные признаки дисплазии соединительной ткани (Милица К.Н. и соавт., 2009; Федосеев A.B. и соавт., 2009; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2009; Klinge U. et al., 1999). У пациентов с

3

паховыми грыжами существует дисбаланс в соотношении коллагена первого и третьего типов (Шаповальянц С.Г. и соавт., 2009; Wagh P.V. et al., 1972). Предполагается, что изменения в структуре соединительной ткани приводят к снижению прочности мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки и поперечной фасции живота, что способствует уменьшению её сопротивляемости изменениям впутрибрюшного давления и способствует грыжеобразовапию (Калантаров Т.К. и соавт., 2009; Klinge U. et al., 1999). Из сказанного следует, что одной из ведущих причин рецидива паховых грыж является генерализованный дефект соединительной ткани, который возникает при дисплазии соединительной ткани.

Дисплазия соединительной ткани - это врождённое нарушение тканевой структуры, связанное со снижением содержания отдельных видов коллагена или нарушением их соотношения, что проявляется снижением прочности соединительной ткани органов и систем (Мартынов А.И. и соавт., 1996; Земцовский Э.В., 1998). Клинические проявления ДСТ чрезвычайно многообразны и носят полисистемный характер. Их разделяют на внешние и висцеральные, которые выявляются с помощью дополнительных методов исследования со стороны различных органов и систем (Земцовский Э.В., 1998; Клемёнов A.B., 2003).

В литературе имеются лишь единичные сведения о распространённости и клинической значимости отдельных маркеров и висцеральных проявлений ДСТ у больных с паховыми грыжами. Отсутствуют чёткие критерии диагностики соединительнотканной дисплазии у грыженосителей, а также критерии выбора методов оперативного лечения в зависимости от состояния соединительной ткани больного. Предложено более 400 способов герниопластики, но до сих пор нет единого подхода в вопросах выбора метода операции. Таким образом, несмотря на достижения в лечении паховых грыж, многие вопросы герниологии остаются нерешёнными и спорными, следовательно, разработка и внедрение в хирургическую практику наиболее оптимальных методов лечения паховых

4

грыж определяют актуальность данной проблемы и ее большое социальное значение.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами путём выбора оптимального метода операции.

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость отдельных маркеров и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани у больных с паховыми грыжами.

2. Выявить наиболее информативные клинические маркеры ДСТ для больных с паховыми грыжами.

3. Обосновать показания к применению синтетических имплантов при лечении паховых грыж.

4. Изучить непосредственные исходы, отдаленные результаты и качество жизни больных после проведённых операций.

Научная новизна работы: 1. У больных с паховыми грыжами проведена комплексная оценка

клинических признаков дисплазии соединительной ткани. I. Выявлены наиболее информативные клинические маркеры дисплазии соединительной ткани для больных с паховыми грыжами. Установлена высокая распространённость маркеров ДСТ у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. >. Обоснован индивидуальный выбор оптимальной операции больным с паховыми грыжами с учетом состояния соединительной ткани путём определения доступными методами наиболее распространённых маркеров ДСТ.

Проведена комплексная оценка непосредственных и отдалённых результатов различных методов оперативного лечения паховых грыж. Изучено качество жизни оперированных больных и установлено, что, несмотря на отсутствие рецидива, уровень качества жизни больного с

5

признаками ДСТ значительно ниже качества жизни больных без признаков ДСТ.

Практическая ценность работы

В представленной нами работе установлено, что основной причиной двухсторонних и рецидивных паховых грыж является дисплазия соединительной ткани. Показаны доступные хирургу методы определения наиболее распространённых маркеров ДСТ. Научно обоснованны подходы к аллопластике у больных с паховыми грыжами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами имеются как наружные, так и висцеральные признаки дисплазии соединительной ткани.

2. Наиболее информативными клиническими маркерами ДСТ у больных паховыми грыжами являются астеническая конституция, гипермобильность суставов, плоскостопие, арахнодактилия, гиперэластичность кожи и варикозная болезнь нижних конечностей.

3. При выборе метода герниопластики необходимо учитывать не только анатомические особенности, размеры грыжи, грыжевых ворот, но и особенности соединительной ткани больного. Больным с признаками дисплазии соединительной ткани необходимо выполнять аллопластику, у больных без признаков ДСТ и небольших размерах паховых грыж предпочтительнее использовать методы укрепления задней стенки пахового канала местными тканями - по Шоулдайсу, Бассини.

4. Отдалённые результаты и качество жизни оперированных больных зависят не только от результата операции, но и от состояния соединительной ткани больного.

Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения плановой хирургии МУЗ «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» г. Перми.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены па Второй международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009), итоговой научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера (2010). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов изложенных в

диссертации

Автор лично осуществлял курацию 310 больных с паховыми грыжами на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовал в оперативном лечении 225 больных (136 в качестве оператора). Изучил отдалённые результаты герниопластики у 158 больных. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 217 источников, из которых 152 отечественных авторов и 65 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клинической базе кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» и основана на комплексном обследовании и наблюдении за 310 больными с паховыми грыжами, оперированными в отделении плановой хирургии «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» с июля 2004 по декабрь 2009 года.

Все больные поступали в плановом порядке после стандартного предоперационного обследования в амбулаторных условиях: общеклинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма; исследование крови на наличие вирусов гепатита, ВИЧ-инфицирования, сифилиса; электрокардиография; рентгенологическое исследование легких; осмотр терапевта. При необходимости больные подвергались более полному обследованию: спирометрия, осмотр смежных специалистов. Из 310 обследованных больных у 165 (53%) выявлены сопутствующие хронические заболевания в стадии ремиссии: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, желчнокаменная болезнь, пиелонефрит, сахарный диабет и другие.

Все больные подробно информировались о существующих методах операций по поводу паховых грыж, возможных осложнениях, особенностях послеоперационного лечения, после чего давали письменное согласие па тот или иной метод операции.

Мужчин было 297 (95,8%), женщин - 13 человек (4,2%). Возраст обследуемых был в пределах от 18 до 82 лет. Средний возраст составил 55,3 ± 14,0 лет.

Все больные в зависимости от вида паховой грыжи были разделены на две группы. Основную группу (154 человека) составили больные с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами. В группу сравнения были включены 156 больных с односторонними паховыми грыжами. Практически все больные (95,5%) с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами оперированы с использованием полипропиленовой сетки по методике Лихтенштейна. У 7 (4,5%) больных выполнена пластика местными тканями, так как больные категорически отказались от имплантации алломатериала.

В группе больных с односторонними паховыми грыжами к выбору оперативного пособия подходили дифференцированно. При отсутствии признаков дисплазии соединительной ткани, небольших размерах грыжевого

8

мешка и дефекта (ЫуИиэ 1), удовлетворительном состоянии поперечной фасции использовались методы укрепления задней стенки пахового канала местными тканями по Бассини, Шоулдайсу. Аутопластика выполнена у 69 (44,3%) больных группы сравнения. При выявлении у больного с односторонней паховой грыжей наружных маркеров и висцеральных проявлений ДСТ даже при небольших размерах грыжевого мешка производилась герниопластика по Лихтенштейну. Аллопластика в группе сравнения выполнялась также больным с большими паховыми грыжами (ЫуЬиз 3) и дегенеративными изменениями структур задней стенки пахового канала. Герниопластика но Лихтенштейну выполнена у 87 (55,7%) больных группы сравнения. Характеристика больных в исследуемых группах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных в сравниваемых группах

Показатели Основная группа Группа сравнения

Количество больных 154 156

Мужчины / Женщины 148/6 149/7

Средний возраст (лет) 59,2±12,5 51,4±14,4

Сопутствующие заболевания 107(69,4%) 58(37%)

Прямая грыжа 84(54,5%) 62(40%)

Косая грыжа 70(45,5%) 94(60%)

Двухсторонняя грыжа 100(65%) -

Рецидивная грыжа 34(22%) -

Двухсторонняя и рецидивная грыжа 20(13%)

Способ операции: • метод Лихтенштейна • аутопластика 147(95,5%) 7(4,5%) 87(55,7%) 69(44,3%)

Вид анестезии: • спинальная • эпидуральная • инфильтрационная 64(41,5%) 25(16,2%) 65(42,3%) 22(14%) 5(3,3%) 128(82%)

Послеоперационные осложнения 7(4,5%) 2(1,3%)

Средний койко-день 7,0±1,8 6,3±1,6

Из 310 обследованных больных с паховыми грыжами у 165 (53%) выявлены сопутствующие хронические заболевания в стадии ремиссии: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, желчнокаменная болезнь, пиелонефрит, сахарный диабет и другие. Чаще хроническая патология встречалась в группе больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами - 107 (69,5%) больных, чем в группе с односторонними паховыми грыжами - 58 (37,2%) обследуемых (р<0,0001).

Каждый больной до операции был обследован на выявление клинических маркеров и висцеральных проявлений ДСТ.

Для оценки проявлений дисплазии соединительной ткани использовали клиническое интервью по разработанной нами анкете, которая включала оценку самочувствия больного (18 вопросов), общесоматический статус (перенесенные заболевания, патологические состояния, в основе которых лежит ДСТ - 17 вопросов), учитывали наследственность - наличие паховых грыж, патологических проявлений ДСТ у родственников первой линии родства.

Физикальное обследование включало регистрацию ряда антропометрических и соматоскопических показателей:

• измерение роста (см) и массы тела (кг);

• определение индекса массы тела (индекса Кетле) по формуле: индекс массы тела = вес (кг) / рост (м)2. Индекс Кетле в пределах 18,5-25

оценивался как вариант нормы, более 25 - избыточная масса тела, менее 18,5 - дефицит массы тела.

• определение преобладания продольных либо поперечных размеров тела с использованием индексов: отношение окружности предплечья в дистальном отделе (см) к длине второго и третьего пальцев кисти (см) -«ОП/ДП» и ОП/ДШ» (Воробьёв Л.П. и соавт., 1991). Окружность предплечья измерялась сантиметровой лентой непосредственно над шиловидным отростком лучевой кости. Длина пальцев кисти определялась от основания проксимальной фаланги до концевой части дисталыюй фаланги второго и третьего пальцев кисти при сгибании ладони под прямым углом в пястно-фаланговых суставах и полном разгибании в межфаланговых суставах. Все измерения проводились на правой верхней конечности. Кроме того, вычислялось отношение окружности шеи к длине грудиноключичнососцевидной мышцы -«ОШ/ДГМ» (Воробьёв Л.П. и соавт., 1991). Окружность шеи измерялась на уровне перстневидного хряща, а длина кивательной мышцы (см) измерялась от сосцевидного отростка справа до ярёмной вырезки грудины при повороте головы влево. При всех измерениях использовалась одна и та же сантиметровая лента;

• измерение эпигастрального угла.

По сумме полученных данных делалось заключение о конституциональном типе развития обследуемого.

При внешнем осмотре выявлялись следующие маркеры ДСТ: гипермобильность суставов оценивали методом суставного счёта по С. Carter и J. Wilkinson в модификации P. Beighton (Грэхем Р., 1986);

эластичность колеи считали повышенной, если высота кожной складки над локтевыми отростками была более 3 см;

оценка состояния костно-мышечной системы', нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях (с учетом степени выраженности физиологических изгибов позвоночника, асимметрии плеч, лопаток) при

общем осмотре и с использованием отвеса, деформации ребер и грудной клетки (воронкообразная, килеиидная) при общем осмотре;

оценка связочного аппарата стопы проводилась методом Фридлянда с определением подометрического индекса: индекс от 29 до 27 расценивался как пониженный свод стопы, индекс менее 27 - как плоскостопие. Учитывали наличие у больного hallux valgus;

для выявления арахнодакптлии использовала тесты «запястья» и «большого пальца».

Кроме того, оценивали наличие стигм дисэмбриогенеза - малых аномалий развития: приращение передней части мочки уха, голубой оттенок склер, поперечная ладонная складка, медиальная клинодактилия мизинца, латеральная - указательного пальца, сандапевидная щель между I и II пальцами стопы, готическое нёбо, эпикант.

По данным анамнеза, анализа амбулаторных карт пациентов, общего осмотра оценивались висцеральные проявления недифференцированной ДСТ: кардиальные проявления (пролапсы клапанов сердца, ложные хорды), сосудистые нарушения (варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой, варикоцелс), патология легких (бронхоэктатическая болезнь, спонтанный пневмоторакс), патология желудочно-кишечного тракта (висцероптозы, аномалии желчного пузыря, недостаточность кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюкспая болезнь, долихосигма, дивертикулёз кишечника, артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь), грыжи передней брюшной стенки (пупочная грыжа, грыжа белой линии, спигелевой линии, диастаз прямых мышц живота), патология мочевыделительной системы (нефроптозы), патологию органа зрения (миопия). На основании анамнеза оценивали проявления геморрагического синдрома: частые носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, склонность к появлению подкожных кровоизлияний, меноррагий.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «STATISTICA» lor Windows, vers. 6,0. Все количественные показатели представлены в виде M ± s, где M - среднее значение, s - среднее квадратичное отклонение. Для качественных показателей вычисляли частоту встречаемости в виде процента. Достоверность различий рассчитывали с помощью критерия «х2». Для оценки силы симметричной взаимосвязи полученных величии рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена. На основании таблицы сопряжённости были рассчитаны диагностические чувствительность, специфичность, эффективность, прогностическая ценность положительных и отрицательных результатов теста для изучаемых признаков ДСТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В работе изучено состояние соединительной ткани у больных с паховыми грыжами. Для этого выявлялись внешние признаки и висцеральные проявления ДСТ. Для выявления распространённости и особенностей проявления внешних маркеров ДСТ в обследуемых группах были проанализированы: астеническая конституция, гипсрмобильность суставов, гиперэластичность кожи, арахнодактилия, нарушения осанки и деформации грудной клетки, плоскостопие и стигмы дисэмбриогенеза.

Астеническая конституция достоверно чаще выявлялась в основной группе (36,4%), чем в группе сравнения (10,9%), при этом в основной группе при сочетании у больных рецидивных и двухсторонних паховых грыж доля астеников возрастала (45%). Кроме того, астеническая конституция была фоном для других внешних маркеров ДСТ: костно-мышсчной системы, суставов, кожи. Корреляционный анализ подтвердил умеренно выраженную достоверную прямую связь астенической конституции с патологией костно-мышечной системы (г-0,28, р<0,01), долихостеномелией (г-0,5, р<0,01), синдромом гипермобильности суставов (г-0,53, р<0,01), гиперэластичностью кожи (г-0,28, р<0,01), арахнодактилией (г-0,52, р<0,01), стигмами

13

дисэмбриогепеза (r-0,3, р<0,01) и патологией ЖКТ (г-0,27, р<0,01). Слабая прямая корреляционная связь астенического типа телосложения имелась с плоскостопием (г-0,22, р<0,01), кардиальными и сосудистыми проявлениями ДСТ (г-0,15, р<0,01). Таким образом, астеническая конституция является одним из важнейших признаков ДСТ у больных с паховыми грыжами.

Оценка гипермобилъности суставов (СГМС) показала, что избыточная суставная подвижность чаще встречалась в группе больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами (42,2%), чем в группе с односторонними паховыми фыжами (9%). По мнению большинства авторов, гипермобильность суставов является одним из ведущих и значимых симптомов системной неполноценности соединительной ткани (Грэхем Р., 1992; Маколкин В.И. и соавт., 2004; Симоненко В.Б. и соавт., 2006). Распространенность этой патологии в европейской популяции составляет в среднем 10%, в африканской и азиатской - 15-25% (Шиляев P.P. и соавт., 2003). По нашим данным, избыточная подвижность суставов чаще наблюдалась у лиц моложе 40 лег в основной группе у 56,2% больных, а в группе сравнения - у 16,6%. Эти результаты согласуются с данными популяционного исследования А.Г. Беленького (2001), который выявил гипермобильность суставов при обследовании группы здоровых лиц в возрасте 16-20 лет у половины женщин и у четверти мужчин. Результаты, полученные нами, показали, что при сочетании у больного двухсторонней и рецидивной паховой грыжи, частота гипермобильности суставов возрастает до 45%. Наиболее часто гипермобилыюсть суставов в основной группе сочеталась с астенической конституцией (66,1%), гиперэластичностыо кожи (80%), арахнодактилией (60%), патологией желудочно-кишечного тракта (61,5%), патологией вен (66,1%). Выявлена прямая достоверная корреляционная связь умеренной силы гипермобильности суставов с астенической конституцией (г-0,53, р<0,01), гиперэластичностыо кожи (г-0,34, р<0,01), патологией костно-мышечной системы (г-0,34, р<0,01), арахнодактилией (г-0,61, р<0,01), стигмами дисэмбриогепеза (г-0,37, р<0,01),

14

патологией желудочно-кишечного тракта (г-0,29, р<0,01) и сосудистыми проявлениями ДСТ (г-0,27, р<0,01).

Таким образом, гииермобильность суставов может служить высокоспецифичным маркером ДСТ у больных с паховыми грыжами и отражать системность соединительнотканной несостоятельности.

Ещё одним маркером ДСТ, часто выявляемым у больных с паховыми грыжами, была гиперэластичность кожи. В группе больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами она наблюдалась у 73,4% больных, в группе с односторонними паховыми грыжами у 24,3%. При сочетании у больного двухсторонней и рецидивной паховой грыжи гиперэластичность кожи выявлялась в 95% случаев. Избыточная растяжимость кожи зависела от возраста обследованных, наиболее часто сочеталась с астеническим телосложением, гипермобильностью суставов, диспластикозависимой патологией пищеварительной и венозной системы. Выявлена корреляционная умеренно выраженная прямая связь гиперэластичности кожи с астенической конституцией (г-0,28, р<0,01), гипермобильностыо суставов (г-0,34, р<0,01), патологией костно-мышечной системы (г-0,46, р<0,01), арахнодактилисй (г-0,32, р<0,01), патологией желудочно-кишечного тракта и венозной системы (г-0,35, р<0,01).

Костно-суставные изменения, характерные для ДСТ - нарушение осанки, наличие у больного асимметрии плеч, лопаток, деформации ребер и грудной клетки, артралгии более 3 месяцев, миалгии, частые растяжения, разрывы связок, частое подвёртывание стопы, вывихи и подвывихи более чем в 1 суставе или повторный вывих в 1 суставе, периартикулярные поражения более 2 локализаций (эпикондилит, теносиновит, бурсит), корешковые боли, также чаще выявлялись в группе больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами (65%), чем в группе сравнения (11,5%). Наиболее часто встречался сколиоз - 16,2% больных основной группы и у 3,8% обследуемых группы сравнения. Жалобы на артралгии, миалгии, частые вывихи, растяжения, корешковые боли

15

регистрировались у 50% обследуемых основной группы и у 7% больных группы сравнения. Костно-суставные проявления сочетались с астенической конституцией, гинермобильностью суставов, избыточной растяжимостью кожи. Среди висцеральных проявлений ДСТ у больных с костно-суставными изменения часто выявляли патологию венозной системы и желудочно-кишечного тракта. Были выявлены достоверные прямые корреляционные связи патологии костно-мышечной системы с астенической конституцией (г-0,28, р<0,01), избыточной подвижностью суставов (г-0,34, р<0,01), гииерэластичностью кожи (г-0,46, р<0,01), плоскостопием (г-0,26, р<0,01), арахнодактилией (г-0,32, р<0,01), малыми аномалиями развития (г-0,31, р<0,01), кардиальными (г-0,32, р<0,01), сосудистыми (г-0,43, р<0,01) проявлениями ДСТ, патологией пищеварительной системы (г-0,37, р<0,01).

Плоскостопие и hallux valgus, по данным нашего исследования, встречались у 26,6% больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами и у 7% больных с односторонними паховыми грыжами. При сочетании у болыюш рецидивной и двухсторонней грыжи плоскостопие выявлялось в 40% случаев. Плоскостопие сочеталось и с другими проявлениями ДСТ со стороны скелета, связочно-суставного аппарата, венозной системы. Умеренно выраженную прямую корреляцию плоскостопие имело с патологией костно-мышечной системы (г-0,32, р<0,01), арахнодактилией (г-0,28, р<0,01) и сосудистыми проявлениями ДСТ (г-0,3, р<0,01). По литературным данным, плоскостопие является одним из самым ранних проявлений несостоятельности соединительнотканных структур (Нечаева Г.И. и соавт., 2008).

Арахнодактилия достоверно чаще выявлялась у больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами (31,8%), чем у больных группы сравнения (7%). В структуре основной группы арахнодактилия преобладала у больных с сочетанием двухсторонних и рецидивных паховых грыж, и выявлена у 65% больных. По данным нашего исследования, лица с положительными признаками «запястья» и «большого пальца», в

16

большинстве своём имеют астеническое телосложение (г-0,52, р<0,01), избыточную подвижность суставов (г-0,61, р<0,01), повышенную растяжимость кожи (г-0,32, р<0,01), нарушения осанки (г-0,32, р<0,01).

По нашим данным, малые аномалии развития также более характерны для больных с двухсторонними и рецидивными грыжами (23,4%), чем для больных с односторонними паховыми грыжами (4,5%). При этом число стигм дисэмбриогенеза возрастает при сочетании у больного рецидивной и двухсторонней паховой грыжи (25%). Среди стигм дисэмбриогенеза наиболее часто встречалась в исследуемых группах клииодактилия мизинца и указательного пальца. Малые аномалиями развития в умеренной степени прямо коррелировали с астенической конституцией (г-0,3, р<0,01), избыточной подвижностью суставов (г-0,37, р<0,01), нарушением осанки (г-0,31, р<0,01), патология желудочно-кишечного тракта (г-0,28, р<0,01) и венозной системы (г-0,26, р<0,01).

Среди висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани наиболее известны и изучены мезенхимальные дисплазии сердца. К ним относятся пролапс митрального клапана (ПМК), ложные хорды и аномальные трабскулы левого желудочка, аневризмы мсжпредссрдной перегородки и синусов Вальсальвы, дилатация корня аорты и легочной артерии, асимметричный трехстворчатый, аортальный клапан, нарушение ритма сердца (Земцовский Э.В., 1998; Головской Б.В. и соавт., 2002; Симоненко В.Б. и соавт., 2006; Бахтина Г.Г. и соавт., 2007). Чаще всего дисплазия соединительной ткани сердца проявляется пролапсом митрального клапана. Частота ПМК в различных популяциях составляет от 1,5 до 40 % (Мутафьян O.A. и соавт., 2004; Абакумова JI.H., 2006; Бахтина Г.Г. и соавт., 2007). В нашем исследовании признаки мезепхи.мальной дисплазии сердца были выявлены в группе с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами у 37% больных, в группе с односторонними паховыми грыжами - у 10,9%). Чаще кардиальная патология регистрировалась у больных старше 40 лет. Кардиальная патология и возраст больных в умеренной степени прямо

17

коррелировали между собой (г-0,38, р<0,01). В структуре основной группы она выявлена у больных с двухсторонними грыжами - в 42% случаев, с рецидивными грыжами - 20,6% случаев, при сочетании у больного двухсторонней и рецидивной паховой грыжи - у 35% больных.

Патологические проявления ДСТ со стороны органов желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы, недостаточность кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, висцероптозы, аномалии желчного пузыря, артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь) были выявлены у 52,6% больных основной группы и у 15,4% обследуемых группы сравнения. Данные висцеральные проявления ДСТ в обеих обследуемых группах преобладали у лиц моложе 40 лет. В основной группе чаще патология желудочно-кишечного тракта выявлялась у больных с двухсторонними грыжами - 56% обследуемых, при сочетании у больного двухсторонней и рецидивной паховой грыжи - в 50% случаев, у больных с рецидивными грыжами - в 44,1% случаев. Таким образом, патология желудочно-кишечного тракта, характерная для ДСТ, чаще выявляется у больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами с преобладанием больных в возрасте до 40 лет.

Выявленный при ультразвуковом исследовании почек нефроптоз (по данным амбулаторных карт) имелся у 5,2% больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами, в группе сравнения нефроптоз не встречался.

Сосудистые проявления ДСТ (варикозная болезнь нижних конечностей, варикозное расширение геморроидальных вен, варикоцеле) чаще выявлялись у больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами (61%), чем в группе больных с односторонними паховыми грыжами (11,5%). Сосудистые нарушения, среди которых превалировала варикозная болезнь нижних конечностей, чаще встречались у лиц после 40 лет. В

основной группе при сочетании у больного двухсторонней и рецидивной грыжи патология венозной системы регистрировалась в 75% случаев.

По литературным данным, слабость мышсчно-сухожильного аппарата передней брюшной стенки при ДСТ приводит к формированию различных вариантов вентральных грыж - пупочная грыжа, грыжа белой линии живота, диастаз прямой мышцы живота (Бахтина Г.Г. и соавт., 2007; Федосеев А.В. и соавт., 2009; БсЬитреПск V. й а!., 1994; Огск^ап Р. й а1., 2006). В результате нашего исследования пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, диастаз прямых мышц живота были выявлены у 20,1 % больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами и у 6,4% обследованных с односторонними грыжами. Грыжи передней брюшной стенки чаще выявлялись у больных старше 40 лет.

Миопия по данным анамнеза и амбулаторных карт была выявлена у 22% больных основной группы и 5,7% обследуемых группы сравнения. Чаще миопия регистрировалась у больных старше 40 лет.

Отягощенную наследственность - наличие паховых грыж у родственников первой линии родства в основной группе выявили у 28% больных, в группе сравнения - у 9,6% обследуемых. В основной группе чаще отягощенная наследственность встречалась у больных с двухсторонними паховыми грыжами - 33% обследованных, при сочетании двухсторонней и рецидивной паховой грыжи у 25% больных, при наличии у больного только рецидивной паховой грыжи в 14,7% случаев.

Результаты обследования больных с паховыми грыжами показали большую распространённость разных маркеров и висцеральных проявлений ДСТ в группе больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами. При этом при сочетании у одного больного двухсторонней и рецидивной паховой грыжи, а также неоднократно рецидивирующих паховых грыж частота проявлений ДСТ увеличивается в 1,5-2 раза (Рисунок 1).

Рисунок 1

Распространённость основных маркеров ДСТ (%)

астеники СГМС кожа стопа пальцы стигмы

По данным нашего обследования, из 310 больных с паховыми грыжами у 154 (49,7%) больных было выявлено два и более признака ДСТ, из них у 47 (15%) больных была выявлена лёгкая степень дисплазии соединительной ткани, у 74 (24%) - средняя и у 33 (10,7%) тяжёлая степень. При этом в основной группе два и более признака ДСТ выявлены у 81% больных, а в группе с односторонними паховыми грыжами только у 18,6% обследуемых. Распределение тяжести ДСТ представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение тяжести ДСТ в исследуемых группах

Степень тяжести ДСТ Основная группа (п=154) Группа сравнения (п=156) Всего (п=310)

абс. % абс. % абс. %

Признаков ДСТ не выявлено 29 19 127 81,4* 156 50,3

Лёгкая 31 20 16 10,2* 47 15

Средняя 64 41,5 10 6,4* 74 24

Тяжёлая 30 19,5 3 9 * 10,7

* - различия между группами достоверны (р<0,01)

В представленной работе проводился расчёт чувствительности, специфичности, эффективности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов тестов (таблица 3).

Таблица 3

Наиболее информативные маркеры и проявления ДСТ у больных с паховыми грыжами (%).

Маркеры ДСТ ДЧ дс ДЭ ПЦПР ПЦОР

Астеническая конституция 51 95 73 36 65

Гипермобильность суставов 58 97 77,5 38 62

Гиперэластичность кожи 97 73 85 58 42

Арахнодактилия 46 99 72,5 32 68

Плоскостопие 50 94 72 35 65

Варикозная болезнь нижних конечностей 42 92 67 32 68

ДЧ ~ диагностическая чувствительность; ДС — диагностическая специфичность: ДЭ — диагностическая эффективность;

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата; ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата.

Наиболее информативными маркерами ДСТ у больных паховыми грыжами являются маркеры, отражающие строение скелета (астеническая конституция, арахнодактилия), состояние связочно-суставного аппарата (гипермобильность суставов, плоскостопие), изменение кожных покровов (гиперэластичность кожи) и сосудистые проявления ДСТ (варикозная болезнь нижних конечностей).

Полученные результаты позволяют прийти к заключению, что ДСТ является одной из ведущих причин двухсторонних и рецидивных паховых грыж. Поэтому при выборе метода операции мы учитывали не только

анатомические особенности, размеры грыжи, грыжевых ворот, но и особенности соединительной ткани больного. Всем больным в основной группе и группе сравнения с признаками дисплазии соединительной ткани была предложена аллопластика как методика, дающая наименьшее число рецидивов. У больных без признаков ДСТ и небольших размерах грыжи применены методы укрепления задней стенки пахового канала местными тканями по Бассини и Шоулдайсу.

Отдалённые результаты операций изучены у 158 (51%) больных, из них у 91 (59%) из основной фуппы и 67 (43%) из группы сравнения. Обследование больных в позднем послеоперационном периоде проводилось с использованием русскоязычной версии опросника SF-36, усовершенствованной по формату и апробированной Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург). Проведён сравнительный анализ основных критериев качества жизни в исследуемых группах. В ходе нашего обследования выявлено, что у больных с признаками ДСТ практически все показатели качества жизни были ниже, чем у лиц без ДСТ. Уровень качества жизни больных после герниопластики местными тканями нисколько не уступает, качеству жизни больных после операции Лихтенштейна. В отдалённом периоде выявлено 3 рецидива паховой грыжи, что составило - 1,9% от числа обследованных в поздние сроки. Все рецидивы паховой грыжи наблюдались у больных с признаками и проявлениями ДСТ.

Таким образом, впервые была проведена оценка признаков ДСТ у больных с паховыми грыжами, выявлена частота отдельных маркеров и висцеральных проявлений ДСТ. Установлены наиболее информативные для больных с паховыми грыжами маркеры ДСТ. Обнаружено, что у 81% больных основной группы имелось два и более клинических маркера ДСТ, а у 60% этих больных выявлена средняя и тяжёлая степень дисплазии соединительной ткани. Установлено, что наличие у больных ДСТ приводит к снижению уровня качества жизни в послеоперационном периоде.

Полученные результаты позволяют утверждать, что одной из причин двухсторонних и рецидивных паховых грыж является врождённая слабость соединительной ткани. Доступность и простота методик определения клинических маркеров дисплазии соединительной ткани позволяет рекомендовать их использование при обследовании больных с паховыми грыжами, а результаты учитывать при выборе наиболее оптимального варианта операции.

ВЫВОДЫ:

1. МаркерЕ.1 дисплазии соединительной ткани широко распространены у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами - у 80% этих больных имеются два и более клинических маркера ДСТ. При сочетании у одного больного двухсторонней и рецидивной паховой грыжи, а также неоднократно рецидивирующих паховых грыжах частота проявлений ДСТ увеличивается в 1,5-2 раза.

2. Наиболее информативными маркерами ДСТ у больных паховыми грыжами являются астеническая конституция, гипермобильность суставов, плоскостопие, арахнодактилия, гиперэластичность кожи и варикозная болезнь нижних конечностей.

3. Результаты целенаправленного обследования больных на выявление клинических маркеров ДСТ позволяют считать, что основной причиной двухсторонних и рецидивных паховых грыж является врождённая слабость соединительной ткани.

4. При выборе метода герниопластики необходимо учитывать не только анатомические особенности, размеры грыжи, грыжевых ворот, но и особенности соединительной ткани больного. Больным с двумя и более клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани показана аллопластика. У пациентов без проявлений ДСТ и небольших размерах паховых грыж предпочтительнее использовать методы укрепления задней стенки пахового канала местными тканями по Шоулдайсу, Бассини.

5. Отдалённые результаты оперативного лечения двухсторонних и рецидивных паховых грыж свидетельствуют о высокой эффективности аллопластики, однако качество жизни этих больных остаётся на более низком уровне в связи с наличием множества клинических проявлений дисплазии соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доступность и простота методик определения клинических маркеров дисилазии соединительной ткани позволяет рекомендовать их использование при обследовании больных с паховыми грыжами, а результаты учитывать при выборе наиболее оптимального варианта операции.

2. Для клинической диагностики синдрома ДСТ у больных с паховыми грыжами следует опираться на выявление наиболее информативных маркеров - астенической конституции, гипермобильпости суставов, гиперэластичности кожи, плоскостопия, арахнодактилии, варикозного расширения вен нижних конечностей. При выявлении двух и более признаков ДСТ показано применение «ненатяжных» методов герниопластики.

3. У больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами, в связи с высокой распространённостью проявлений ДСТ, всегда следует выполнять аллопластику.

4. При отсутствии признаков ДСТ и небольших размерах грыжи у больных юношеского возраста предпочтительнее использовать пластику местными тканями.

5. Для аллопластики, у больных с признаками ДСТ необходимо учитывать вид и вес импланта.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пискунов A.C. Влияние синдрома дисплазии соединительной ткани на качество жизни больных после гсрниопластики паховых грыж / A.C. Пискунов, В.Н. Репин // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - №1 - С. 27-29.

2. Пискунов A.C. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин рецидивных и двухсторонних паховых грыж / A.C. Пискунов, В.Н. Репин // Медицинская наука и образование Урала. -2010.-№2.-С. 75-77.

3. Пискунов, A.C. Клинические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами ¡A.C. Пискунов I/ Пермский медицинский журнал. - 2009. -Т. 26.-№4.-С. 72-74.

4. Пискунов A.C. Аллогерниопластика у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами / A.C. Пискунов. И.М. Ткаченко // Материалы научной сессии Г1ГМА. - Пермь 2008. - С. 26-27.

5. Пискунов A.C. Клинические маркеры дисплазии соединительной ткани у больных с паховыми грыжами / A.C. Пискунов II Материалы X международного конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск: СибГМУ, 2009. - С. 57-58.

6. Рецидивные и двухсторонние паховые грыжи как проявление дисплазии соединительной ткани / A.C. Пискунов, В.Н. Репин, И.М. Ткаченко II Герниология. - 2009. - №3. - С. 35-36.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

Б - интенсивность боли

ДС - диагностическая специфичность

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДЧ - диагностическая чувствительность

ДЭ - диагностическая специфичность

ЖА - жизненная активность

MAC - малые аномалии сердца

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани 03 - общее состояние здоровья

ОП/ДН - отношение окружности предплечья к длине второго пальца кисти ОП/ДШ - отношение окружности предплечья к длине третьего пальца кисти ОШ/ДГМ - отношение окружности шеи к длине грудиноключичнососцевидной мышцы ПЗ - психологическое здоровье ПМК - пролапс митрального клапана

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

РФ - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

РЭ- ролевое функционирование обусловлено эмоциональным состоянием

СГМС - синдром гипермобильности суставов

СФ - социальное функционирование

ФФ - физическое функционирование

Подписано в печать 13.09.2011. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 387/2011.

Отпечатано в типографии «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Актуальность проблемы

Паховые грыжи являются самой распространённой патологией требующей оперативного лечения. Они встречаются у 2-7% взрослого населения [8,39,71,89,103,112,117,140,142]. Грыжесечение остаётся одной из самых частых операций и составляет от 8 до 24% всех хирургических вмешательств [8,53,58,140,141]. Несмотря на совершенствование существующих аутопластических методов, внедрение аллопластики «без натяжения», частота рецидивов остаётся высокой. По данным разных авторов при лечении первичной грыжи рецидивы составляют около 10%, рецидивной -13-42% [39,61,77,120,140]. При использовании герниопластики «без натяжения»'частоту рецидивов удаётся снизить до 0,1-2% [26,77,105,120].

Причины рецидивов паховых грыж крайне разнообразны. Это морфологические изменения в тканях паховой области больного при больших паховых грыжах, пожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, технические ошибки во время* операции и необоснованный1 выбор метода герниопластики, гнойные осложнения в зоне операции [28,71,94,201,203].

В последнее время, ряд авторов указывают на то, что в патогенезе рецидивов, в формировании двухсторонних паховых грыж имеет значение состояние соединительной ткани больного. У многих грыженосителей выявляются различные признаки дисплазии соединительной* ткани [11,17,195,216].

У пациентов с паховыми грыжами существует дисбаланс в отношении коллагена первого и третьего типа [11,145,216]. Предполагается, что изменения в структуре соединительной ткани приводят к снижению прочности мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки и поперечной фасции живота, что снижает её сопротивляемость к изменениям внутрибрюшного давления и способствует грыжеобразованию [71,94,155].

Из выше сказанного следует, что одной из ведущих причин рецидива паховых грыж является генерализованный дефект соединительной ткани.

В литературе имеются единичные сведения о распространённости и клинической значимости отдельных маркеров и висцеральных проявлений ДСТ у больных с паховыми грыжами. Отсутствуют чёткие критерии диагностики соединительнотканной дисплазии у грыженосителей, а также критерии выбора методов оперативного лечения в зависимости от состояния соединительной ткани больного. Предложено более 400 способов герниопластики, но до сих пор нет обоснованного выбора варианта операции. Таким образом, несмотря на достижения в лечении паховых грыж, многие вопросы герниологии остаются нерешёнными и спорными. Разработка и внедрение в хирургическую практику наиболее оптимальных методов лечения и диагностики паховых грыж определяют актуальность данной проблемы и ее большое социальное значение.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с паховыми грыжами путём выбора оптимального метода операции. Ч

Задачи исследования:

1. Изучить распространённость отдельных маркеров и висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани у больных с паховыми грыжами.

2. Выявить наиболее информативные клинические маркеры ДСТ для больных с паховыми грыжами.

3. Обосновать показания к применению синтетических имплантов при лечении паховых грыж.

4. Изучить непосредственные исходы, отдаленные результаты и качество жизни больных после проведённых операций.

Научная новизна работы:

1. У больных с паховыми грыжами проведена комплексная оценка клинических признаков дисплазии соединительной ткани.

2. Выявлены наиболее информативные клинические маркеры дисплазии соединительной ткани для больных с паховыми грыжами. Установлена высокая распространённость маркеров ДСТ у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами.

3. Обоснован индивидуальный выбор оптимальной операции больным с паховыми грыжами с учетом состояния соединительной ткани путём определения доступными методами наиболее распространённых маркеров ДСТ.

4. Проведена комплексная оценка непосредственных и отдалённых результатов различных методов оперативного лечения паховых грыж. Изучено качество жизни оперированных больных и установлено, что, несмотря на отсутствие рецидива, уровень качества жизни больного с признаками ДСТ значительно ниже качества жизни больных без признаков ДСТ.

Практическая ценность работы

В представленной нами работе установлено, что основной причиной двухсторонних и рецидивных паховых* грыж является дисплазия соединительной ткани. Показаны доступные хирургу методы определения наиболее распространённых маркеров ДСТ. Научно обоснованны подходы к аллопластике у больных с паховыми грыжами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами имеются как наружные, так и висцеральные признаки дисплазии соединительной ткани.

2. Наиболее информативными клиническими маркерами ДСТ у больных паховыми грыжами являются астеническая конституция, гипермобильность суставов, плоскостопие, гиперэластичность кожи и варикозная болезнь нижних конечностей.

3. При выборе метода герниопластики необходимо учитывать не только анатомические особенности, размеры грыжи, грыжевых ворот, но и особенности соединительной ткани больного. Больным с признаками дисплазии соединительной ткани необходимо выполнять аллопластику, у больных без признаков ДСТ и небольших размерах паховых грыж предпочтительнее использовать методы укрепления задней стенки пахового канала местными тканями - операции Шоулдайса, Бассини.

4. Отдалённые результаты и качество жизни оперированных больных зависят не только от результата операции, но и от состояние соединительной ткани больного.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения плановой хирургии МУЗ «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» г. Перми.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на Второй международной конференции «Современное состояние, и перспективы герниологии» (Казань 2009), итоговой научной сессии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера (2010). Апробация диссертации проведена на заседании координационного совета на кафедре хирургии ФПК и ППС (2011).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 18 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. Маркеры дисплазии соединительной ткани широко распространены у больных с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами - у 80% этих больных имеются два и более клинических маркера ДСТ. При сочетании у одного больного двухсторонней и рецидивной паховой грыжи, а также неоднократно рецидивирующих паховых грыжах частота проявлений ДСТ увеличивается в 1,5 - 2 раза.

2. Наиболее информативными маркерами ДСТ у больных паховыми грыжами являются: астеническая конституция, гипермобильность суставов, плоскостопие, гиперэластичность кожи и варикозная болезнь нижних конечностей.

3. Результаты целенаправленного обследования больных на выявление клинических маркеров ДСТ позволяют считать, что основной причиной двухсторонних и рецидивных паховых грыж является врождённая слабость соединительной ткани.

4. При выборе метода герниопластики необходимо учитывать не только анатомические особенности, размеры грыжи, грыжевых ворот, но и особенности соединительной ткани больного. Больным с двумя и более клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани показана аллопластика. У пациентов без проявлений ДСТ и небольших размерах паховых грыж предпочтительнее использовать методы укрепления задней стенки пахового канала местными тканями.

5. Отдалённые результаты оперативного лечения двухсторонних и рецидивных паховых грыж свидетельствуют о высокой эффективности аллопластики, однако качество жизни этих больных остаётся на более низком уровне в связи с наличием множества клинических проявлений дисплазии соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Доступность и простота методик определения клинических маркеров дисплазии соединительной ткани позволяет рекомендовать их использование при обследовании больных с паховыми грыжами, а результаты учитывать при выборе наиболее оптимального варианта операции.

2. Для клинической диагностики синдрома ДСТ у больных с паховыми грыжами следует опираться на выявление наиболее информативных маркеров - астеническая конституция, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, плоскостопие, арахнодактилия, варикозное расширение вен нижних конечностей. При выявлении двух и более признаков ДСТ показано применение «ненатяжных» методов герниопластики.

3. У больных с двухсторонними и рецидивными паховыми грыжами, в связи с высокой распространённостью проявлений ДСТ, всегда следует выполнять аллопластику.

4. Для аллопластики предпочтительнее использовать лёгкие композитные сетки, средние и тяжелые импланты следует применять только у больных имеющих среднюю и тяжёлую степень дисплазии соединительной ткани.

5. При отсутствии признаков ДСТ и небольших размерах грыжи у больных юношеского возраста предпочтительнее использовать пластику местными тканями.