Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом задержки внутриутробного развития

На правах рукописи

ЛИСИНА Эльвира Владимировна

ОСОБЕННОСТИ СПОНТАННОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПЛОДОВ, НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ С СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.00.09 — педиатрия 14.00.01 —акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсами перинатологии и детской эндокринологии ФПК и ПП ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель наук доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Шабалов Николай Павлович Шапкайц Владимир Александрович

Пальчик Александр Бейнусович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Эрман Лев Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Абрамченко Валерий Васильевич

Ведущая организация — ГОУДПО ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ».

' 2004 года в 11 часов на заседании 208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петер-

Защита состоится « » диссертационного совета Д бургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул., д. 16).

Автореферат разослан«_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В структуре перинатальной заболеваемости и смертности одно из ведущих мест занимает синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). Частота этой патологии в последние годы колеблется, по данным различных авторов, от 3% среди доношенных детей до 24% среди недоношенных детей (Дементьева Г.М., 1981; Савельева Г.М. и др., 1991; Абрамченко В.В., 1996; Шабалов Н.П., 2004). Отмечается тенденция к дальнейшему росту данной патологии на фоне снижения показателей рождаемости. У детей, родившихся с синдромом ЗВУР, перинатальная заболеваемость и смертность в 2-3 раза превышают таковае у детей с нормальной массой тела при рождении.

Набор стандартных методик для выявления и прогнозирования осложнений, связанных с перинатальной патологией, не всегда удовлетворяет практических врачей и исследователей, что побуждает искать новые методы прогнозирования отдаленных осложнений. Одним из таковых является методика изучения спонтанной двигательной активности плода, новорожденного и младенца первых месяцев жизни по материалам видеозаписей (H.F.R. Prechtl et al., 1990).

По данным зарубежных авторов, наличие у детей патологических траекторий спонтанных движений в период визуализации генерализованных движений fidgety от 48 до 56 недель постменструального возраста в 91-96% случаев является ранним признаком отдаленных двигательных расстройств вплоть до формирования детского церебрального паралича (С. Einspieler et al., 1997; H.F.R. Prechtl et al., 1990, 1997).

Недостаток работ по изучению спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР обусловливает актуальность проведения исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с задержкой внутриутробного развития по материалам видеозаписей с целью определения тактики ведения и прогнозирования отдаленных неврологических нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности внутриутробного состояния плодов с синдромом ЗВУР с использованием общеклинических и инструментальных методов исследования.

2. Изучить особенности спонтанной двигательной активности плодов с синдромом ЗВУР по методике Prechtl H.F.R. et al. (1990, 1997).

j РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИКЛКОТСМ

3. Изучить особенности спонтанной двигательной активности новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР по методике Pгechtl H.F.R. etal. (1990, 1997).

4. Выявить зависимость между спонтанной двигательной активностью плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни со ЗВУР и тяжестью поражения нервной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведено проспективное исследование с помощью видеозаписи связи спонтанной двигательной активности плода, в последующем — новорожденного, а затем и младенца первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР.

• Изучены качественные и количественные характеристики спонтанных движений плодов со ЗВУР в зависимости от типа задержки.

Осуществлена попытка выявить зависимость постнатальной спонтанной двигательной активности ребенка от особенностей его внутриутробного состояния и характера его движений антенатааьного периода.

Продемонстрирована высокая специфичность, а также прогностическая ценность положительного результата, полученного на основании методики оценки спонтанных движений, в отношении риска отдаленных неврологических нарушений.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Методика оценки спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни является дополнительным методом диагностики их состояния и позволяет к 56-60 неделям постменструального возраста прогнозировать отдаленные неврологические исходы (детский церебральный паралич).

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации опубликованы в печати (10 работ, в том числе — 3 зарубежные публикации), доложены и обсуждены на международных конференциях: "Time and Timing in Developmental Neurology" (Грац, 25-27 октября 2001 года), "What we all need to know about brain development Neuroplaticity: facts and fictions. Genetics and epigenetics of brain development" (Грац, 22-24 мая 2003 года), а также на научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского (СПб, НИИ физиологии им. А.А. Ухтомского, 2000 год), научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Н.Г. Веселова (СПб, ГПМА, 2000 год), всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения академика А. М. Уголева (СПб, Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, 2001 год),

научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти Э. Дюкова (СПб, 13 января 2004 года).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

На этапе антенатального и интранатального периодов автором лично производился сбор анамнеза по специально разработанной схеме, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование беременной и роженицы с использованием кроме набора общеклинических и инструментальных методик метода регистрации спонтанной двигательной активности плода на видеоносители с последующей качественной и количественной согласованной оценкой генерализованных и других типов движений.

После рождения ребенка самостоятельно осуществлялась верификация диагноза ЗВУР, определялись тип и степень задержки.

Этап изучения особенностей психоневрологического статуса новорожденных и младенцев со ЗВУР проводился совместно с заведующим кафедрой психоневрологии ФПК и ПП СПбГПМА, профессором, д. м. н. А.Б. Пальчиком, являющимся научным консультантом по проведению настоящей работы.

Регистрация спонтанной двигательной активности ребенка проводилась самостоятельно с последующей согласованной оценкой качества генерализованных движений.

Автором лично проанализированы клинические параллели между характеристиками спонтанных движений плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни и результатами других методов их клинического и инструментального обследования, а также самостоятельно проведена медико-статистическая обработка полученных результатов.

На завершающем этапе автором разработаны рекомендации по использованию характеристик спонтанных движений плодов и детей со ЗВУР для оптимизации оказания им специализированной помощи и прогнозирования отдаленных неврологических нарушений.

НА ЗАЩИТУ ВЫНЕСЕНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

— спонтанная двигательная активность плодов с синдромом задержки внутриутробного развития (ЗВУР) отличается определенными качественными характеристиками. Параметры изучения спонтанных движений плодов со ЗВУР лимитированы типом задержки;

— методика изучения спонтанной двигательной активности плода по материалам видеозаписей является дополнительным методом оценки его состояния при беременности, осложненной формированием синдрома ЗВУР;

— характер генерализованных движений антенатального периода не определяет качество спонтанной двигательной активности ребенка постнатально;

— анализ индивидуальных траекторий спонтанных движений новорожденного и младенца со ЗВУР по материалам видеозаписей по методике

H.F.R. Pгechtl обладает высокой специфичностью и положительной прогностической ценностью в отношении риска отдаленных неврологических нарушений и позволяет предопределить неврологический исход у ребенка уже на первом полугодии жизни.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения и пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, двух глав о результатах собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 192 источника, из них 93 отечественных и 99 иностранных. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Базой для проведения исследования явились: СПб ГУЗ «Родильный дом № 16» (Малая Балканская, 54) и СПб ГУЗ «Детская поликлиника № 47 Московского района» (ул. Костюшко, 4). Оба ЛПУ являются клинической базой Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Предметом исследования явились особенности и динамика спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом задержки внутриутробного развития.

Объектами исследования стали плоды, новорожденные и дети первых четырех месяцев жизни.

Работа основывалась на концепции изучения перинатального здоровья, включающей в себя две его составляющие: оценку течения беременности и оценку здоровья плода, ребенка (Шапкайц В.А., 2002).

Основными условиями формирования групп исследования явились:

1) добровольное информированное согласие матери на участие в проведении мониторинга за состоянием их детей в антенатальном, интранатальном, неона-тальном и постнатальном периодах с использованием неинвазивных клинических методов;

2) наличие организационных возможностей для обследования и наблюдения за детьми после выписки из родильного дома в ЛПУ с достаточной материально-технической базой.

Группы исследования формировались из контингента беременных, поступивших в 2001-2002 гг. на обследование и лечение в отделение патологии беремен-

ности родильного дома№ 16, где проведено углубленное изучение составляющих перинатального здоровья детей с использованием специальных клинических методик.

В результате анализу подвергся 51 законченный случай (153 единицы поэтапного наблюдения: плод— • новорожденный— • младенец первых четырех месяцев жизни).

Группы исследования выделились следующим образом:

Схема 1

Формирование групп исследования

I группа II группа III группа

Доношенные плоды/дети, рожденные с массой тела, соответствующей сроку гестации Плоды/дети со сроком гестации 36-42 недели с синдромом задержки внутриутробного развития Недоношенные плоды/дети, рожденные с массой тела, соответствующей сроку гестации •

10 законченных случаев 33 законченных случая 8 законченных случаев

Каждый законченный случай прошел все этапы специально разработанной программы исследования:

Схема 2

Программа исследования и основные методики

I этап. Изучение материнской и плодовой составляющих перинатального здоровья

Объект исследования 51 беременная, поступившая для обследования и лечения в дородовое отделение

Клинические методы исследования 1) Сбор анамнеза по специально разработанной схеме (Карта опроса, Индивидуальная карта беременной и роженицы (ф. 111/у); История родов (ф. 095/у)). 2) Клиническое обследование беременной по специально разработанному протоколу, включающему в себя: — определение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота сантиметровой лентой (среднее число измерений на I ЗС — 3,0 ±1,8); — самооценку беременной количества шевелений в течение 30 минут 3 раза в день (среднее число самооценок на 1 ЗС — 32,3 ± 15,6); — запись кардиотокограммы (КТГ) при беременности и в родах (среднее число проведенных исследований — среднее число КТГ на 13С— 1,2+1,8); — ультразвуковое исследование по протоколу (УЗИ) (среднее

число УЗИ на 1ЗС — 2,2± 1,5);

—допплерометрию кровотока в сосудах пуповины и плода с записью в протокол (среднее число исследований на 1 ЗС — 1,0 ±1,1), — подсчет и оценку показателей оптимальности течения беременности и родов по соответствующим шкалам (ПОБ и ПОР); — амниоскопию с записью в протокол (среднее число на 1 ЗС — 0,4 ±0,36); — регистрацию и оценку двигательной и дыхательной активности плода по материалам видеозаписей в специальном протоколе (среднее число минут видеозаписей на 1 ЗС — 60,2 ± 20,0); —регистрацию и оценку спонтанной двигательной активности плода (характера антенатальных генерализованных движений) по материалам видеозаписей в специальном протоколе (среднее число минут видеозаписей на 1 ЗС—60,2 ± 20,0)

Число проанализированных первичных источников информации - 1575 единиц

11 этап. Верификация случая: уточнение наличия или отсутствия синдрома ЗВУР у родившегося ребенка (обследование в родильном зале)

Объект исследования 51 новорожденный

Метод Первичный осмотр новорожденного: измерение массы, длины тела, окружности головы, груди, расчет массо-ростового коэффициента, определение гестадионного возраста, вычисление суммы морфологического и нейромышечного индексов зрелости по шкалам и сопоставление их с центильными таблицами. Выявление клинических признаков гипотрофии

Число проведенных измерений для верификации диагноза ЗВУР 408 единиц

III этап. Изучение особенностей психоневрологического статуса у детей

Объекты исследования 51 ребенок, наблюдаемый в родильном доме и детской поликлинике в течение первые месяцев жизни

Клинические методы исследования — анализ истории развития новорожденного (ф.97/у); История развития ребенка (ф. 102/у); — рутинный соматоневрологический осмотр ребенка по протоколу (среднее число представленных протоколов на 1 ЗС — 4,2 ± 2,8); — неврологический осмотр, основанный на принципах неврологии развития, по протоколу — при рождении, в 40 недель у недоношенных, 44,48-50 и 54-56 недель постменструального возраста;

— нейросонография с записью в протокол (среднее число НСГ на 1 ЗС — 3,1 ± 2,0); — оценка уровня психомоторного развития по шкале Л.Т. Жур-ба и Е.А. Мастюковой с заполнением протокола (среднее число проведенных оценок и рассмотренных протоколов на 1 ЗС -2,8 ±3,1); — расчет моторного и эволюционного коэффициентов (МО е! 1X2)и сравнение их с нормативными значениями (среднее число проведенных расчетов на 1 ЗС — МО: 1,9 ± 2,1; ГХ}: 1,9 ± 2,1); — регистрация и оценка спонтанной двигательной активности ребенка (характера постнатальных генерализованных движений) по материалам видеозаписей по протоколу (среднее число минут видеозаписи на 1 ЗС — 87,5 ± 56,0)

Число проанализированных первичных источников информации 1058 единиц

IV этап. Проведение клинических параллелей между характеристиками спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с другими методами клинического обследования. Медико-статистическая обработка полученных результатов

Методы обработки полученных результатов и нивелирования систематической ошибки 1. Расчет средних величин, оценка достоверности средних арифметических и относительных величин, оценка достоверности средних величин с учетом численности выборки 2. Использование измерения связи между явлениями, в том числе корреляционный анализ 3. Расчет непараметрических критериев для характеристики совокупности, оценки связи между явлениями, для оценки ра> личий двух сравниваемых совокупностей с использованием вариантов расчета показателей, как для количественных, так и ' для качественных признаков На отдельных этапах проводился анализ с использованием программы для IBM PC «BIOSTAT» (Stenton A. Glantz, Ph.D., 1999)

Узтап. Разработка рекомендаций для использования характеристик двигательной активности плодов, новорожденных, младенцев первых месяцев жизни с синдромом задержки развития внутриутробного развития для оптимизации помощи и прогнозирования отдаленных неврологических нарушений

Кроме программы исследования в работе подробно описаны методы исследования и критерии оценки их результатов. Особое внимание уделено методике оценки спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни по материалам видеозаписей, в рамках которой анализу подвергались генерализованные движения (в других переводах — «массивные» или «общие») плодов и детей, как наиболее хорошо верифицируемые, поскольку осуществляются с участием всех частей тела, продолжительные

s

(до нескольких минут) и прогностически ценные паттерны спонтанной двигательной активности.

/. Регистрация и оценка спонтанной двигательной активности плода по материалам видеозаписей (по методике H.F.R. Prechtl et al., 1986): видеозапись осуществлялась во время ультразвукового исследования в течение 30 минут. Стандартизированными условиями проведения видеозаписи являлись: время — 1112 часов дня, спустя 2-3 часа после последнего приема пищи беременной, отсутствие применения медикаментозных препаратов, физиотерапевтических процедур, инструментальных и других методов диагностики непосредственно перед исследованием, положение беременной на спине или полубоком. Отснятый материал просматривался тремя специально обученными исследователями. Качественные параметры оценки анализировались согласованно. Анализу подвергался характер антенатальных генерализованных движений (в период их визуализации у плода с 8 до 40 недель гестации, т.е. генерализованных движений writhing — в переводе на русский язык аналог понятия «корненье»):

• физиологические генерализованные движения;

• генерализованные движения со снижением скорости и амплитуды;

• «плохой репертуар» движений;

• «трудно различимые» движения.

Количественные характеристики антенатальных генерализованных движений определялись при неоднократном просмотре видеоматериалов с использованием таймера и простейших математических расчетов. Анализу подвергались:

• количество генерализованных движений за 30 минут наблюдения;

• продолжительность отдельных генерализованных движений (в сек.);

• время визуализации только генерализованных движений (в процентной доле ко времени исследования).

II. Регистрация и оценка спонтанной двигательной активности ребенка по материалам видеозаписей (по методике H.F.R. Prechtl, 1991,1997): десятиминутные видеозаписи спонтанных движений осуществлялись в стандартизированных условиях в первые дни после рождения, в 40 недель концептуального или постменструального возраста (у недоношенных), в 44, 48-50 и 54-56 недель с последующей их согласованной оценкой тремя специально обученными исследователями в режимах нормального и ускоренного просмотра. Характер постнатальных генерализованных движений ребенка от рождения до 1—1,5 месяцев или 44(46) недель постменструального возраста (т. е. постнатального периода-writhing) оценивался как:

• физиологические (нормальные) генерализованные движения;

• «плохой репертуар» генерализованных движений;

• «хаотические» генерализованные движения;

• «судорожно-синхронизированные» генерализованные движения.

В возрасте ребенка от 1,5 до 2 месяцев (или 46-48 недель постменструального возраста) характер генерализованных движений меняется (т. е. соответствует периоду формирования генерализованных движений fidgety — в переводе на рус-

ский язык — аналог понятия «ерзанье»). Генерализованные движения ребенка в 48-56 недель постменструального возраста оцениваются как:

• физиологические генерализованные движения;

• патологические генерализованные движения;

• отсутствие генерализованных движений.

В ряде случаев оптимальные постнатальные генерализованные движения ребенка в сроки, близкие к 1,5-2 месяцам или 46-48 неделям постменструального возраста, имеют черты движений двух периодов и классифицируются как промежуточные (т е. spinous).

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ И ПЛОДОВ

Характеристика акушерско-гинекологического анамнеза, особенностей течения беременности и родов в группах сравнения

Материнская составляющая перинатального здоровья детей с синдромом ЗВУР имела многочисленные негативные характеристики. Так, среди матерей, родивших детей с синдромом ЗВУР, распространенность табакокурения — 18%, злоупотребление алкоголем и наркомании — 3%. Распространенность хронической соматической патологии — 97 случаев на 100 беременных. Ведущей патологией являются хронические заболевания почек (37%), железодефицитная анемия (33%), гипертоническая болезнь (9%). Высок удельный вес матерей (36%), беременность у которых протекала с острой экстрагенитальной патологией с явлениями общей интоксикации (острый пиелонефрит, острая пневмония), потребовавшей стационарного лечения.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез отмечен у 67% женщин этой группы. Наиболее часто регистрируемыми заболеваниями в этой группе были инфекции, передающиеся половым путем, нарушения менструального цикла, бесплодие.

Высок удельный вес женщин, у которых зарегистрирована угроза выкидыша или угроза преждевременных родов (40%). Больше половины всех госпитализированных на дородовое отделение беременных из этой группы поступили в связи с наличием клинических признаков гестоза, 20% — госпитализированы с тяжелой преэклампсией.

Для этой группы беременных характерно маловодие (78% всех наблюдений). Каждая четвертая женщина родоразрешена путем операции кесарева сечения. Частота осложненного течения родов — 64%.

Сравнительная оценка показателей, напрямую или косвенно характеризующих состояние плода, позволила установить следующие особенности. Такой показатель как высота дна матки отличается по своим значениям в I и И группах. Определение веса по Рудакову, как и измерение окружности живота, не является информативным на сроках беременности 36 недель и позднее. Ультразвуковое

определение предполагаемой массы плода позволило обеспечить стопроцентную диагностику ЗВУР (р<0,05).

Уточнение оптимальности течения беременности (в %) не показало значимых различий в группах. Проведение нестрессового теста в плановом порядке также не позволяло идентифицировать неблагополучие плода относительно реализации синдрома ЗВУР.

Установлено, что развитие у плодов ЗВУР приводит к снижению значений суммарного показателя биофизического профиля. Значимым методом выявления неблагополучия при ЗВУР была регистрация различных нарушений кровотока в артериях плода, выявленных методом допплерометрии (р<0,05).

Таким образом, важнейшими методами мониторинга состояния плода со ЗВУР остаются ультразвуковое исследование и допплерометрия, в то время как амниоскопия и КТГ отодвигаются на второй план.

Оценка спонтанной двигательной активности плодов со ЗВУР

Оценка спонтанной двигательной активности плода проводилась согласно методике Н.Б^. РгесМ1 Ы а1. (1990) по характеру генерализованных движений, как наиболее заметных, распространенных, имеющих сходные черты с постнаталь-ными движениями и прогностически ценных. 90,9% плодов со ЗВУР демонстрировали качественные изменения генерализованных движений, которые развивались в условиях снижения плодово-плацентарного кровотока. Преобладание «замедленных» форм спонтанных движений, вероятно, говорит об имеющейся гипоксемии вследствие плацентарных нарушений, что лимитирует плод в проявлении всех видов активности.

Физиологический характер генерализованных движений плодов со ЗВУР отмечен у беременных с нормальным количеством околоплодных вод при неизмененной реактивности сердечно-сосудистой системы плодов. У г1ъ плодов со ЗВУР изменения в характере двигательной активности начинают развиваться еще в условиях оптимальных показателей кардиотокографии.

Патологические изменения двигательной активности, такие, как генерализованные движения со снижением скорости и амплитуды и «плохой репертуар» движений, были в равной мере отмечены у плодов как с нормальным, так и со сниженным количеством околоплодных вод, что подтверждает мнение о влиянии на характер движений не только пространственных ограничений.

Ухудшение качества генерализованных движений плодов со ЗВУР коррелировало с уменьшением количества околоплодных вод (г = -0,45; р<0,05; х2 = 5,1; р<0,05). В группе плодов с патологическими типами движений наиболее выраженные изменения генерализованных движений — «трудно различимые» движения — наблюдались достоверно чаще у плодов, развивавшихся в условиях мало-водия (х2~ 4,2; р<0,05).

Количественные характеристики антенатальных генерализованных движений плодов со ЗВУР не продемонстрировали значимых взаимосвязей с результатами других методов диагностики (р>0,05).

Характеристика двигательной и дыхательной активности плодов в группах сравнения

Оценка осуществлялась по методике Ю Ю Курманавичюса и соавт. (1986) в модификации. Сравнительное изучение качественных и количественных характеристик движений плодов со ЗВУР и плодов с массой, соответствующей геста-ционному возрасту (I группа), выявило следующие закономерности:

1) визуализация дыхательных движений у плодов, рожденных с массой тела, соответствующей их сроку гестации, происходит достоверно чаще, чем у плодов со ЗВУР,- 100% и 45,5%соответственно (%*= 15,17; р<0,001) (рис. 1);

Рис 1 Визуализация дыхательных движений у плодов различных групп

2) частота дыхательных движений в единицу времени в группе плодов со ЗВУР была достоверно ниже, чем тот же показатель в группе плодов с оптимальной массой тела при рождении (г = 0,58; р<0,05) (рис. 2),

Рис 2 Частота дыхательных движений за 1 минуту у плодов различных групп

3) численные значения индексов дыхательной, двигательной и общей активности были достоверно ниже в группе плодов со ЗВУР в сравнении с плодами, имеющими к рождению массу тела, соответствующую их сроку гестации (Г) = -0,47; Гг = -0,55; Гз = -0,61; р<0,05); патологические значения указанных индексов были присущи плодам со ЗВУР (х2 = 10,2; р<0,001) (рис. 3);

Рис. 3. Значения индексов активностей у плодов различных групп Индексы 1 — индекс дыхательной активности, 2 — индекс двигательной активности, 3 — индекс общей активности

Спонтанная двигательная активность плодов со ЗВУР отличалась достоверно более значимой степенью нарушений качества генерализованных движений в сравнении с таковой у плодов с оптимальными значениями массы тела при рождении (г ~ 0,55; р<0,05); патологические типы движений антенатального периода (генерализованные движения со снижением скорости и амплитуды, «плохой репертуар» движений, «трудно различимые» движения) были характерны для плодов со ЗВУР (хг= 12,02; р<0,001) (рис. 4).

•X £ 14 « 112 с 10 10 » « 8 § 6 С 4 ! ? 13

-------,0--Ц-

-3 4 7, г и» □1 группа ВII группа

Й-'

§ 0 12 3 4 Типы генерализованных движений

Рис 4 Качество антенатальных генерализованных движений у плодов различных групп Типы генерализованных движений: 1 — физиологические; 2 — со снижением скорости и амплитуды, 3 — «плохой репертуар», 4 — «трудно различимые» движения

Методика оценки генерализованных движений антенатального периода по материалам видеозаписей (РгесМ1 Ы.Р.К., 1990) демонстрирует высокую чувствительность и прогностическую ценность отрицательного теста в отношении прогноза поздних неврологических нарушений (100%), однако специфичность метода невелика (9,4%) (таблица 1).

Таблица 1

Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность методов оценки состояния плодов со ЗВУР в отношении развития поздних неврологических нарушений (ДЦП)

Методы диагностики состояния плода Чувствительность Положкгель-ная прогностическая ценность Специфичность Отрицательная прогностическая ценность

Кардио-токография 1/1 (100%) 1/8(12,5%) 25/32 (78,13%) 8/25 (32%)

Биофизический профиль плода 0/1 (0%) 1/15(6,7%) 18/32 (56,25%) 15/18 (83,3%)

Допплеро-метрия 1/1 (100%) Ш0 (3,3%) 3/32(9,38%) 3/3(100%) _

УЗИ (рутинное) 1/1 (100%) 1/33(3,03%) 0/32(0%) 0/0(0%) •

Дыхательные движения плода 1/1 (100%) 1/18(5,6%) 15/32 (46,9%) 15/15 (100%)

Генерализованные движения плода 1/1 (100%) 1/30(3,3%) 3/32(9,4%) . 3/3(100%)

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Общая характеристика новорожденных со ЗВУР

Все дети от матерей II группы с антенатально выявленным синдромом ЗВУР ожидаемо родились с массой тела ниже значений 10 центиля таблиц распределения (Любченко Л.О., 1967) и/или демонстрировали отставание на 2 и более недель суммарного индекса нейромышечной и физической зрелости (Баллард Дж.Л., 1977). Все новорожденные со ЗВУР родились в удовлетворительном состоянии, закричали сразу, приложены к груди в родильном зале. Среди особенностей течения раннего неонатального периода, потребовавших проведения соответствующей терапии, у новорожденных со ЗВУР встречались гипогликемические состояния — у каждого третьего ребенка, коньюгационная гипербилирубинемия и гипербилирубинемия неясного генеза — у 39% детей, проявления внутриутробно-

го инфицирования — у 30% детей. Каждый четвертый ребенок (27%) был переведен в стационар.

Особенности психоневрологического статуса детей со ЗВУР

По результатам рутинного неврологического исследования, 46% новорожденных со ЗВУР признаны неврологически здоровыми, у 24% детей был синдром мышечной гипотонии, у 12% — гемисиндром, еще у 12% — синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, у 6% — синдром мышечной гипертонии.

В результате неврологического осмотра, основанного на принципах эволюционной неврологии, в период новорожденности более половины (58%) детей признаны неврологически здоровыми, у 42% были выявлены девиации в неврологическом статусе (у 18% диагностирована мышечная гипотония, у 12% — гемисиндром, у 9% — повышение тонуса с повышенной мышечной возбудимостью, у одного ребенка — клонусы стоп).

При нейросонографии у 61 % новорожденных не выявлено патологических изменений в головном мозге, у 36% зафиксирована перивентрикулярная гипер-эхогенность и у одного ребенка диагностированы субэпендимальные кисты.

На основании данных рутинного неврологического осмотра и осмотра с позиций неврологии развития и результатов нейросонографии у 24% новорожденных диагностирована гипоксически-ишемическая энцефалопатия.

По результатам видеозаписей спонтанных движений новорожденных со ЗВУР большинство детей (82%) демонстрировали физиологические генерализованные движения в первые дни после рождения и/или в 40 недель постменструального возраста (т. е. в период writhing), у 18% постнатально зафиксированы генерализованные движения «плохого репертуара». Не выявлено ни одного случая визуализации «хаотических» генерализованных движений этого периода, что отличается от имеющихся литературных данных.

Данные неврологических осмотров детей в 44 недели постменструального возраста были сопоставимы с результатами, полученными в период новорожден-ности.

В этот период физиологический характер генерализованных движений отмечался у 85% детей, «плохой репертуар» движений — у 12% и «судорожно-синхронизированные» движения — у одного ребенка. Величины моторного коэффициента и эволюционного коэффициента и оценка психомоторного развития по шкале Л.Т. Журба и соавт. в 44 недели постменструального возраста у всех детей со ЗВУР находились в пределах нормальных значений.

В период визуализации другого вида генерализованных движений ребенка в 48-50 недель постменструального возраста (т.е. в период fidgety) их физиологический характер отмечался у 97% детей, отсутствие движений fidgety (F-) — у одного ребенка. Величины моторного коэффициента (MQj) и эволюционного коэффициента (DQ2) в 48-50 недель постменструального возраста у всех младенцев, кроме одного (по 66,7%), находились в пределах нормальных значений. В одном случае зафиксировано снижение показателя психомоторного развития по шкале

Л.Т. Журба и соавт. до 26, у остальных детей нарушения темпов психомоторного развития не выявлено.

Физиологический характер генерализованных движений fidgety в 54-56 недель постменструального возраста отмечался у 97% детей. У одного ребенка после отсутствия этого вида движений в период 48-50 недель к 56 неделям они стали визуализироваться, но носили аномальный характер (F,). Величины моторного коэффициента (MQ3) и эволюционного коэффицие^нГаи показатель психомоторного развития по шкале Л.Т. Журба и соавт. в 54—56 недель постменструального возраста у всех младенцев находились в пределах нормальных значений.

Изучение серийных видеозаписей генерализованных движений выявило оптимальные индивидуальные траектории движений по схеме: постнатальные физиологические генерализованные движения ребенка в возрасте до 1,5-2 месяцев (или до 46-48 недель постменструального возраста, т. е. в период writhing) сменяются физиологическими генерализованными движениями, которые выявляются в 2-4 месяца жизни (или в 48-56 недель постменструального возраста, т. е. в период fidgety).

Особенности спонтанной двигательной активности детей со ЗВУР в зависимости от половой принадлежности, типа и степени ЗВУР

В работе дана подробная сравнительная характеристика качества спонтанных генерализованных движений младенцев в разные периоды в зависимости от половой принадлежности, типа и степени ЗВУР. Анализ корреляционных связей показал, что качество генерализованных движений двух периодов визуализации (до 46-48 недель и 48-56 недель) детей со ЗВУР не зависело от типа (асимметричный или симметричный) и степени гипотрофии. В то же время, выявлены значимые взаимосвязи между полом ребенка (мальчики) и ухудшением качества генерализованных движений на видеозаписях в 40 и 44 недели постменструального возраста (г = -0,48...-0,82; р<0,001), что может быть иллюстрацией гипотезы о различных механизмах регуляции двигательных функций у детей разных полов или следствием малой выборки.

Отдаленные неврологические исходы детей со ЗВУР

К концу первого года жизни все дети, рожденные с синдромом ЗВУР плода, имели благоприятный неврологический исход, кроме одного случая формирования детского церебрального паралича (спастической диплегии). Индивидуальные траектории спонтанных движений в этом случае были представлены следующей цепочкой: — генерализованные движения «плохого репертуара» в 40 недель к 44 неделям постменструального возраста сменяются на «судорожно-синхронизированные» движения, которые к 48-50 неделям не меняются на движения следующего периода (движения fidgety отсутствуют), но к 54-56 неделям визуализируются как аномальные движения этого периода. Этот ребенок был рожден в случае родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути с оказанием соответствующего акушерского пособия (г = 0,54; р<0,05).

Сопоставление результатов тестов эволюционной неврологии и отдаленных неврологических исходов детей со ЗВУР выявило следующие достоверные взаимосвязи: наличие благоприятного неврологического исхода коррелировало с визуализацией оптимальных генерализованных движений в 44 недели постменструального возраста (г = 0,55; р<0,05) и в 54-56 недель постменструального возраста (г = 0,47; р<0,05); наличие благоприятного неврологического исхода связано с оптимальными темпами психомоторного развития по значению эволюционного коэффициента, рассчитанного в 54-56 недель постменструального возраста (г = -0,47; р<0,05).

Проведенное исследование показало, что данные неврологических осмотров (рутинного и эволюционного), нейросонографии и оценка видеозаписей спонтанных движений обладают высокой прогностической ценностью отрицательного теста в отношении риска тяжелых неврологических расстройств у детей со ЗВУР. В исследуемой группе высокой прогностической ценностью и положительного, и отрицательного обладает только методика оценки индивидуальных траекторий генерализованных движений.

Общая характеристика и особенности психоневрологического статуса детей, родившихся с массой, соответствующей гестационному возрасту

В четвертой главе дана общая характеристика новорожденных I и III групп, подробно изложены результаты исследования состояния нервной системы детей в период визуализации генерализованных движений writhing (с рождения до 44 недель постменструального возраста) и генерализованных движений fidgety (48-56 недель постменструального возраста). Анализ таблиц сопряженности между качеством постнатальных генерализованных движений в разные периоды и половой принадлежностью младенцев не выявил достоверных различий.

Все дети I группы к концу первого года жизни имели благоприятный неврологический исход, кроме одного случая пограничного психомоторного развития.

Достоверных зависимостей между особенностями течения антенатального и интранатального периодов и отдаленными неврологическими исходами к концу первого года жизни выявлено не было.

Получена корреляционная связь между оптимальным характером генерализованных движений до 46-48 недель постменструального возраста и мужским полом и, наоборот, патологическими движениями этого периода и женским полом (г = 0,8; р = 0,05). Существование подобной зависимости можно объяснить предположением о различных центральных механизмах регуляции двигательной функции у детей разных полов либо малым числом наблюдений и преобладанием мальчиков в III группе.

При изучении влияния особенностей течения беременности и родов на отдаленное неврологическое развитие детей III группы оказалось, что: с увеличением абсолютных значений высоты дна матки (в сантиметрах) и предполагаемой массы плода (по Рудакову) улучшался отдаленный неврологический исход глубоко недоношенных детей (г = -0,8...-0,9; р<0,05); родоразрешение путем операции кесарева сечения повышало вероятность развития благоприятного неврологического

исхода (г = -0,8; р<0,05). Таким образом, вероятность благоприятного прогноза в отношении неврологического развития глубоко недоношенных детей повышается с увеличением срока гестации и проведением бережного родоразрешения путем операции кесарева сечения, что соответствует данным литературы.

Сравнительный анализ результатов обследования особенностей неврологического статуса детей в группах сравнения

Сравнительный анализ результатов нейросонографии, качества генерализованных движений и отдаленных неврологических исходов детей I, II и Ш групп показал, что:

1) визуализация патологических изменений в головном мозге (по данным нейросонографии) нарастала от I группы к Ш группе (г = 0,4; р<0,05);

2) качество генерализованных движений двух различных периодов (writhing и fidgety) ухудшалось от I группы к III группе (г = 0,54...0,6; р<0,001);

3) отдаленные неврологические исходы у детей первого года жизни ухудшались от I группы к III группе (г = 0,4; р<0,05).

Результаты проведенного сравнения приведены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов неврологического обследования детей I, II и III групп

Группа'

I II III

Абс. % Абс. % Абс. %

Нейросонография (норма) 9 90,0 20 60,6 4 50,0

Нейросонография (патологические изменения) 1 10,0 13 39,4 4 50,0

Всего: 10 100,0 33 100,0 8 100,0

Физиологические генерализованные движения периода writhing 9 90,0 27 81,8 3 37,5

Патологические генерализованные движения периода writhing 1 10.0 6 18,2 5 62,5

Всего: 10 100,0 33 100,0 8 100,0

Физиологические генерализованные движения периода fidgety 10 100,0 32 96,97 6 75,0

Патологические генерализованные движения периода fidgety 0 0 1 3,03 2 25,0

Окончание табл. 2

Группа

I II III

Абс. % Абс. % Абс. %

Всего: 10 100,0 33 100,0 8 100,0

Оптимальный неврологический исход 10 100,0 32 96,97 6 75,0

Неблагоприятный неврологический исход 0 0 1 3,03 2 25,0

Всего: 10 100,0 33 100,0 8 100,0

ВЫВОДЫ

1. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) в третьем триместре беременности наиболее часто диагностируется с помощью определения предполагаемой массы плода при ультразвуковом исследовании (100%). Наиболее информативными методами оценки состояния плода в отношении прогноза поздних неврологических нарушений оказались допплерометрия (100%) и определение биофизического профиля плода (83,3%).

2. Качественные изменения антенатальных генерализованных движений выявляются у 90,9% плодов с задержкой внутриутробного развития. Плоды с асимметричным типом ЗВУР демонстрировали достоверно меньшую степень нарушений спонтанной двигательной активности по выраженности нарушений качества генерализованных движений в сравнении с плодами с симметричной задержкой (р<0,05). Качество антенатальных генерализованных движений не зависит от пола плода и степени ЗВУР.

3. Генерализованные движения плодов со ЗВУР имели большую степень нарушений в сравнении с таковыми у плодов с оптимальной массой тела (р<0,05).

4. Из 90,9% нарушений качества генерализованных движений плодов со ЗВУР в антенатальный период только '/6 часть (15,2%) реализуется в нарушения постнатальных генерализованных движений в возрасте до 1,5 месяцев (или до 46-48 недель постменструального возраста) и лишь 3,03% демонстрируют патологические формы генерализованных движений до 4-4,5 месяцев-жизни (или до 56 недель постменструального возраста) и отдаленные неврологические расстройства (ДЦП).

5. Качество постнатальных генерализованных движений ребенка в период от 40 до 56 недель постменструального возраста не зависит от типа и степени ЗВУР.

6. Оптимальный характер генерализованных движений в 44 недели (у 85% детей) и 54-56 недель постменструального возраста (у 97%) у детей со ЗВУР связан с благоприятным неврологическим исходом и психомоторным развитием к одному году (р<0,05).

7. Особенности течения антенатального периода, родов и первого года жизни детей обусловливают наиболее благоприятный неврологический исход к году

жизни для группы здоровых новорожденных с массой тела, соответствующей их сроку гестации (100%), и наименее благоприятный — для группы глубоко недоношенных детей с тяжелыми поражениями центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (60%). Дети со ЗВУР занимают промежуточное место (96,9%). 8. Клинический неврологический осмотр, нейросонография и видеозапись спонтанной двигательной активности у детей со ЗВУР обладают высокой чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью в отношении неврологического исхода и психомоторного развития детей в один год (94,4-100%), однако только видеозапись динамики спонтанной двигательной активности младенца имеет высокую специфичность (100%) и прогностическую ценность положительного теста (100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методика оценки спонтанных генерализованных движений плода, новорожденного и младенца первых месяцев жизни по материалам видеозаписей является дополнительным методом анализа их состояния к имеющимся общеклиническим и инструментальным методикам. Методика применима:

1. Антенатально для обследования беременных групп высокого риска по развитию перинатальной патологии (тяжелый гестоз, формирование задержки внутриутробного развития плода, сахарный диабет и др.);

2. Постнатально в случае имеющейся патологии перинатального периода (осложнения беременности, родов и первого месяца жизни) и не позднее 56 недель постменструального возраста (или первых четырех месяцев жизни доношенного ребенка).

При визуализации патологических форм генерализованных движений в антенатальном периоде целесообразно продолжить обследование постнатально до достижения 56 недель постменструального возраста, поскольку из 90,9% нарушений качества генерализованных движений у плодов со ЗВУР лишь 3,03% реализовались в отдаленные двигательные расстройства (ДЦП).

Наибольшей прогностической ценностью (100%) в отношении риска формирования поздних неврологических нарушений обладает качество генерализованных движений в возрасте 2-4 месяцев жизни доношенного ребенка (или 4856 недель постменструального возраста).

При анализе спонтанной двигательной активности глубоко недоношенных детей необходимо обращать особое внимание и на период генерализованных движений до достижения 46(48) недель постменструального возраста, так как сохранение их патологических форм до 36 недель сопряжено почти со стопроцентным риском формирования грубых двигательных расстройств (ДЦП).

Освоение методики оценки спонтанных генерализованных движений плода, новорожденного и младенца первых месяцев жизни по материалам видеозаписей требует привлечения сотрудников кафедры психоневрологии ФПК и ПП и кафедры педиатрии с курсом перинатологии ФПК и ПП СПбГПМА или обучения у носителей методики.

Список опубликованных печатных работ

1. Лисина Э.В. Диагностика психомоторного развития грудных детей по видеозаписи

генерализованных движений / Пальчик А.Б., Семенова И.А., Лисина Э.В. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: материалы научно-практической конференции.— СПб.: ВМА, 2001.— С. 153-154.

2. Лисина Э.В. Особенности спонтанной двигательной активности плодов с задержкой

внутриутробного развития / Шапкайц В.А., Лисина Э.В. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: материалы научно-практической конференции. — СПб.: ВМА, 2001. — С. 96-97,

3. Лисина Э.В. Медико-социальные аспекты формирования синдрома задержки внутри-

утробного развития плода // Социальная педиатрия — проблемы, поиски, решения: материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Н. Г. Веселова. — СПб.: ГПМА, 2000. — С. 64-65.

4. Лисина Э.В. Особенности дыхательной активности плодов с задержкой внутриутроб-

ного развития // Механизмы функционирования висцеральных систем: материалы, всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения академика А. М. Уголева. — СПб.: Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН, 2001. — С. 189-190.

5. Лисина Э.В. Индивидуальные траектории движений в диагностике психомоторного

развития грудных детей / Пальчик А Б., Семенова И.А., Лисина Э.В. // Учение А.А. Ухтомского и современная наука: материалы научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского. — СПб.: НИИ физиологии им. АА. Ухтомского, 2000. — С. 89-90.

6. Лисина Э.В. Определение прогноза психомоторного развития грудных детей / Паль-

чик А.Б., Лисина Э.В., Семенова ИА. // Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков: сборник научных трудов, посвященных 5-летнему юбилею детской инфекционной больницы № 5 имени Н. Ф. Филатова. — СПб.: Комитет по Здравоохранению Санкт-Петербурга, 2001. — С. 58-59.

7. Лисина Э.В. Сравнительная прогностическая ценность методов диагностики, применяе-

мых в неонатальной неврологии / Пальчик А.Б., Лисина Э.В., Семенова И.А. // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. — СПб.: ГПМА, 2003. — С. 127-129.

8. Lisina E.V. The Predictive Value ofNeurological Assessment, Neurosonography and General

Movement Assessment in Infants with Different Degrees At-Risk / Palchik A.B., Lisina E.V., Semyonova LA. // In: International Symposium "Time and Timing in Developmental Neurology", October, 25-27,2001, Graz.

9. Lisina E.V. Predictive value of the different diagnostic methods with respect to infant disabil-

ity / Palchik A.B., Lisina E.V., Semyonova LA. // Developmental Medicine and Child Neurology. — 2002. — Vol. 4, Sup. N 92. — P. 27.

10. Lisina E.V. Diagnostic value of qualitative and semi-quantitative scoring of general move-

ments (focusing on writhing movement's period) / Palchik A.B., Lisina E.V., Semyonova LA. // In: International Symposium "What we all need to know about brain development. Neuroplaticity: facts and fictions. Genetics and epigenetics of brain development", May, 22-24,2003, Graz.

Подписано в печать 12.05.04 Отпечатано ООО «Фирма КОСТА» Тираж 100 экз. Заказ № 58

Актуальность темы

В структуре перинатальной заболеваемости и смертности одно из ведущих мест занимает синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). Частота этой патологии в последние годы колеблется по данным различных авторов от 3% среди доношенных детей до 24% среди недоношенных детей [21, 58, 91]. Отмечается тенденция к дальнейшему росту данной патологии на фоне снижения показателей рождаемости. У детей, родившихся с синдромом ЗВУР, перинатальная заболеваемость и смертность в 2-3 раза превышает таковую у детей с нормальной массой тела при рождении.

Набор стандартных методик для выявления и прогнозирования осложнений, связанных с перинатальной патологией, не всегда удовлетворяет практических врачей и исследователей, что побуждает искать новые методы прогнозирования отдаленных осложнений. Одним из таковых является методика изучения спонтанной двигательной активности плода, новорожденного и младенца первых месяцев жизни по материалам видеозаписей [168].

По данным зарубежных авторов, наличие у детей патологических траекторий спонтанных движений в период визуализации генерализованных движений с 48 по 56 неделю постменструального возраста или со 2 по 4 месяц жизни доношенного ребенка в 91-96% случаев является ранним признаком отдаленных двигательных расстройств вплоть до формирования детского церебрального паралича [168]. Недостаток работ по изучению спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР обусловливает актуальность проведения исследования.

Цель исследования

Изучить особенности спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с задержкой внутриутробного развития по материалам видеозаписей с целью определения тактики ведения и / прогнозирования отдаленных неврологических нарушений.

Основные задачи исследования

1. Изучить особенности внутриутробного состояния плодов с синдромом ЗВУР.

2. Изучить особенности спонтанной двигательной активности плодов с синдромом ЗВУР по методике РгесШ Н^.Я. й а1. (1990, 1997).

3. Изучить особенности спонтанной двигательной активности новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР по методике РгесШ & а1. (1990, 1997).

4. Выявить зависимость между спонтанной двигательной активностью плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни со ЗВУР и тяжестью поражения нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

- спонтанная двигательная активность плодов с синдромом задержки внутриутробного развития отличается определенными качественными характеристиками. Параметры изучения спонтанных движений плодов со ЗВУР лимитированы типом задержки.

- методика изучения спонтанной двигательной активности плода по материалам видеозаписей является дополнительным методом оценки его состояния при беременности, осложненной формированием синдрома ЗВУР.

- характер генерализованных движений антенатального периода не определяет качество спонтанной двигательной активности ребенка постнатально. - анализ индивидуальных траекторий ~ спонтанных движений новорожденного и младенца со ЗВУР по материалам видеозаписей по методике Н.Р.Я. РгесШ обладает высокой специфичностью и положительной прогностической ценностью в отношении риска отдаленных неврологических нарушений и позволяет предопределить неврологический исход у ребенка уже на первом полугодии жизни.

Научная новизна

Проведено проспективное исследование с помощью видеозаписи связи спонтанной двигательной активности плода, в последующем - новорожденного, а затем и младенца первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР. Изучены качественные и количественные характеристики спонтанных движений плодов со ЗВУР в зависимости от типа задержки. Осуществлена попытка выявить зависимость постнатальной спонтанной двигательной активности ребенка от особенностей его внутриутробного состояния и характера его движений антенатального периода. Продемонстрирована высокая специфичность, а также прогностическая ценность положительного результата, полученного на основании методики оценки спонтанных движений, в отношении риска отдаленных неврологических нарушений.

Практическая значимость

Методика оценки спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни является дополнительным методом диагностики их состояния и способна прогнозировать отдаленные неврологические исходы в условиях наличия различных видов перинатальной патологии.

Внедрение в практику

Теоретические основы методики и полученные материалы были использованы в лекциях и семинарах для слушателей ФПК и ПП СПбГПМА и внедрены в практику ГУЗ «Родильный дом №16» г. СПб, о чем имеются акты о внедрении.

Личное участие автора

На этапе антенатального и интранатального периодов автором лично производился сбор анамнеза по специально разработанной схеме, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование беременной по специально разработанному протоколу с использованием кроме набора общеклинических и инструментальных методик, метода регистрации спонтанной двигательной активности плода на видеоносители с последующей качественной и количественной согласованной оценкой генерализованных и других типов движений. После рождения самостоятельно осуществлялась верификация диагноза ЗВУР, тип и степень задержки. Этап изучения особенностей психо-неврологического статуса новорожденных и младенцев со ЗВУР проводился совместно с заведующим кафедры психоневрологии ФПК и ПП СПбГПМА, профессором, д. м. н. А.Б. Пальчиком, являющимся научным консультантом по проведению настоящей работы. Регистрация спонтанной двигательной активности ребенка проводилась самостоятельно с последующей согласованной оценкой качества генерализованных движений. Автором лично проанализированы клинические параллели между характеристиками спонтанных движений плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни и результатами других методов их клинического и инструментального обследования, а также самостоятельно проведена медико-статистическая обработка полученных результатов. На завершающем этапе автором разработаны рекомендации по использованию характеристик спонтанных движений плодов и детей со ЗВУР для оптимизации оказания им специализированной помощи и прогнозирования отдаленных неврологических нарушений.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации опубликованы в печати (10 работ, в том числе - 3 зарубежных публикации), доложены и обсуждены на международных конференциях: "Time and Timing in Developmental Neurology"

Грац, 25-27 октября 2001 года), "What we all need to know about brain development. Neuroplaticity: facts and fictions. Genetics and epigenetics of brain development" (Грац, 22-24 мая 2003 года), а также на научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения A.A. Ухтомского (СПб, НИИ физиологии им. A.A. Ухтомского, 2000 год), научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Н. Г. Веселова (СПб, ГПМА, 2000 год), всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения академика А. М. Уголева (СПб, Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, 2001 год), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти Э. Дюкова (СПб, 13 января 2004 года).

Структура и объем работы

выводы

1. Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) в третьем триместре беременности наиболее часто диагностируется с помощью определения предполагаемой массы плода при ультразвуковом исследовании (100%). Наиболее информативными методами оценки состояния плода в отношении прогноза поздних неврологических нарушений оказались допплерометрия (100%) и определение биофизического профиля плода (83,3%).

2. Качественные изменения антенатальных генерализованных движений выявляются у 90,9% плодов с задержкой внутриутробного развития. Плоды с асимметричным типом ЗВУР демонстрировали достоверно меньшую степень нарушений спонтанной двигательной активности по выраженности нарушений качества генерализованных движений в сравнении с плодами с симметричной задержкой (р<0,05). Качество антенатальных генерализованных движений не зависит от пола плода и степени ЗВУР.

3. Генерализованные движения плодов со ЗВУР имели большую степень нарушений в сравнении с таковыми у плодов с оптимальной массой тела (р<0,05).

4. Из 90,9% нарушений качества генерализованных движений плодов со ЗВУР в антенатальный период только одна шестая часть (15,2%) реализуется в нарушения постнатальных генерализованных движений в возрасте до 1,5 месяцев (или до 46-48 недель постменструального возраста) и лишь 3,03% демонстрируют патологические формы генерализованных движений до 4-4,5 месяцев жизни (или до 56 недель постменструального возраста) и отдаленные неврологические расстройства (ДЦП).

5. Качество постнатальных генерализованных движений ребенка в период от 40 до 56 недель постменструального возраста не зависит от типа и степени ЗВУР.

6. Оптимальный характер генерализованных движений в 44 недели (у 85% детей) и 54-56 недель постменструального возраста (у 97%) у детей со

ЗВУР связан с благоприятным неврологическим исходом и психомоторным развитием к одному году (р<0,05).

7. Особенности течения антенатального периода, родов и первого года жизни детей обуславливают наиболее благоприятный неврологический исход к году жизни для группы здоровых новорожденных с массой тела, соответствующей их сроку гестации (100%), и наименее благоприятный - для группы глубоко недоношенных детей с тяжелыми поражениями центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (60%). Дети со ЗВУР занимают промежуточное место (96,9%).

8. Клинический неврологический осмотр, нейросонография и видеозапись спонтанной двигательной активности у детей со ЗВУР обладают высокой чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью в отношении неврологического исхода и психомоторного развития детей в один год (94,4100%), однако только видеозапись динамики спонтанной двигательной активности младенца имеет высокую специфичность (100%) и прогностическую ценность положительного теста (100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методика оценки спонтанных генерализованных движений плода, новорожденного и младенца первых месяцев жизни по материалам видеозаписей является дополнительным методом анализа их состояния к имеющимся общеклиническим и инструментальным методикам.

Методика применима:

1) антенатально для обследования беременных групп высокого риска по развитию перинатальной патологии (тяжелый гестоз, формирование задержки внутриутробного развития плода, сахарный диабет и др.);

2) постнатально в случае имеющейся патологии перинатального периода (осложнения беременности, родов и первого месяца жизни) и не позднее 56 недель постменструального возраста (или первых четырех месяцев жизни доношенного ребенка).

При визуализации патологических форм генерализованных движений в антенатальном периоде целесообразно продолжить обследование постнатально до достижения 56 недель постменструального возраста, поскольку из 90,9% нарушений качества генерализованных движений у плодов со ЗВУР лишь 3,03% реализовались в отдаленные двигательные расстройства (ДЦП).

Наибольшей прогностической ценностью (100%) в отношении риска формирования поздних неврологических нарушений обладает качество генерализованных движений в возрасте 2-4 месяцев жизни доношенного ребенка (или 48-56 недель постменструального возраста).

При анализе спонтанной двигательной активности глубоко недоношенных детей необходимо обращать особое внимание и на период генерализованных движений до достижения 46(48) недель постменструального возраста, так как сохранение их патологических форм до 36 недель сопряжено почти со стопроцентным риском формирования грубых двигательных расстройств (ДЦП).

Освоение методики оценки спонтанных генерализованных движений плода, новорожденного и младенца первых месяцев жизни по материалам видеозаписей требует привлечения сотрудников кафедры психоневрологии ФПК и lili и кафедры педиатрии с курсом перинатологии ФПК и 1111 СПбГПМА или обучения у носителей методики.