Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-нейрофизиологические особенности двигательной системы у детей раннего возраста с отягощенным перинатальным анамнезом

На правах рукописи

ЗАРИПОВА Юлия Рафаэльевна

КЛИНИКО - НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ОТЯГОЩЕННЫМ ПЕРИНАТАЛЬНЫМ АНАМНЕЗОМ

14.01.08 - педиатрия 03.03.01 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учено» степени доктора медицинских наук

2 4 АПР 2014

005547487

Архангельск - 2014

005547487

Диссертация выполнена на кафедре педиатрии и детской хирургии, на кафедре физиологии человека и животных, патофизиологии и в Институте высоких биомедицинских технологий ГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Макарова Валерия Ивановна

доктор медицинских наук,

профессор Мейгал Александр Юрьевич

Официальные оппонепты:

доктор медицинских наук,

профессор Шниткова Елена Васильевна,

профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ доктор медицинских наук,

профессор Авдеева Татьяна Григорьевна,

зав. кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ РФ доктор медицинских наук,

профессор Бердичевская Елена Маевна,

зав. кафедрой физиологии ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет физической культуры, спорта и туризма»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» МЗ РФ

Защита состоится 2014 г. в 12 часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ по адресу. 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д.51. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ и на сайте организации ЬИрУ/т^штити/йатс^

Автореферат разослан «-/>> 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Титова Лариса Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Онтогенез человека, в частности развитие его двигательной системы, остается актуальной научной проблемой современной физиологии и клинической практики. Именно на самых ранних этапах развития происходит оформление многих отклонений, которые в будущем могут привести к патологии движения.

Сравнительное исследование развития двигательной системы у недоношенных и доношенных детей интересно с точки зрения соотношения календарного и биологического возраста детей. Недоношенные и доношенные дети могут находиться в одном постнатальном возрасте (возрасте после рождения), но поскольку время рождения может различаться на несколько недель и даже месяцев, эти дети находятся в разном постконцептуальном возрасте, который включает в себя гестационный и постнатальный возраст. В этой связи возникает интересная онтогенетическая парадигма: в какой мере внутри - и внеутробные факторы среды и фактор времени влияют на развитие двигательной системы ребенка? Очевидно, что ребенок, родившийся преждевременно, уже несколько недель будет подвергаться действию большей гравитации и более низкой температуры в сравнении с ребенком того же гестационного возраста, но пока находящегося внутриутробно (Зарипова Ю. Р., Мейгал А. Ю., 2012), что не может не отразиться на его развитии.

С 01 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения: родившимся официально считается ребенок, появившийся не менее чем на 22 - й неделе беременности, с весом в момент отделения от пуповины 500 граммов и более. В этой связи, очевидно, что количество глубоконедоношенных детей будет неуклонно расти, что обуславливает необходимость специалистов, работающих с данной категорией детей углублять свои знания по анатомии, физиологии, неврологии, фармакологии и другим областям науки.

В настоящее время для оценки морфофункционального и психомоторного развития ребенка и соответствия его гестационному возрасту применяются различные неврологические шкалы (Ballard J. L.,

1977; БиЬош^ Ь. М. Б., 1985; ОозвеНп I, 2007). В первую очередь в этих шкалах оценивается двигательная активность, являющаяся первичной и преемственной по отношению к другим формам деятельности плода, младенцев и детей старшего возраста (Пальчик А. Б., 2010).

Морфологическое развитие двигательной системы ребенка уже достаточно подробно документировано, начиная с первых дней жизни (Сонькин В. Д., 2011). Вместе с тем, функциональное состояние двигательной сферы ребенка, например, максимальную скорость, силу и ритм сокращений мышцы, точность движений, можно тестировать, начиная только с 3-6-летнего возраста. Это ограничивает понимание развития двигательной системы ребенка в самом раннем возрасте.

Ранее проведены исследования нейромышечного статуса с помощью традиционных параметров электромиографии у здоровых детей и детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни (Зарипова Ю. Р., Мейгал А. Ю., 2005), но этих данных, особенно у детей в раннем возрасте, явно недостаточно. Еще меньше работ по электромиографии посвящено новорожденным детям. С другой стороны в настоящее время в педиатрической неврологии не теряет своей актуальности проблема перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных детей (Пальчик А. Б., 2009).

Медико - социальная значимость проблемы состоит в том, что гипоксия вносит существенный вклад в нарушения внутриутробного развития, в перинатальную смертность и, что особенно важно, определяет неврологическое здоровье и инвалидность с детства (Барашнев Ю. И., 2002; Пальчик А. Б., 2009). В течение 2010-2011 годов преимущественными причинами смерти в период новорожденное™ в Республике Карелия были тяжелое течение постгипоксической энцефалопатии с необратимыми структурными изменениями головного мозга. В 2012 году в 2 раза чаще по сравнению с предыдущими годами преобладали внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (27,5 %), дыхательные нарушения (40%) (Мебелова И. И., 2013). Данная статистика свидетельствует о распространнености гипоксических состояний среди новорожденных и возможных соответствующих постгипоксических осложнениях, в первую очередь со стороны нервной системы, в частности гипоксически - ишемической энцефалопатии или церебральной ишемии.

Среди клинических проявлений гипоксически - ишемической энцефалопатии самым распространенным (в структуре инвалидности стоит на первом месте (Dubowitz L. M. S., 1985) и неоднозначным является синдром двигательных нарушений, который проявляется изменением мышечного тонуса и спонтанной двигательной активности, нарушением краниальной иннервации, а также угнетением рефлексов. Неоднозначность данного синдрома заключается в неоднородности его клинических проявлениий, а также отсутствием упоминания о нем во многих существующих классификациях. На практике педиатр нередко отмечает разнообразные отклонения в двигательной сфере новорожденных детей, требующие их тщательной клинической дифференцировки и по необходимости их коррекции.

Двигательная функция младенца оценивается по состоянию мышечного тонуса и рефлекторной сферы в виде описания лабиринтных, шейно - тонических, пассивных, спонтанных генерализованным и глубоких рефлексов (периостальных и сухожильных) новорожденного (Пальчик А. Б., 2002). На изменения мышечного тонуса могут влиять различные факторы, в этой связи необходимо помнить о девиантных или транзиторных отклонениях в неврологическом статусе младенца, особенно в первые три месяца жизни, когда у ребенка наблюдается физиологическая гипертония. Таким образом, оценка функций двигательной системы (мышечного тонуса, рефлексов, двигательной активности) общепринятыми клиническими способами может быть не объективной и не позволяет качественно оценивать ее отклонения.

Одним из современных информативных методов оценки функционального состояния двигательной системы является ЭМГ, которая активно используется в клинической, спортивной и восстановительной медицине. Кроме того, данный метод используется для исследования развития двигательной функции организма.

К настоящему времени уже существуют нелинейные методики анализа интерференционной электромиограммы (рекуррентный количественный анализ (RQA), фрактальный анализ и расчет энтропии), с помощью которых возможно изучить центральные стратегии двигательной системы (Farina D., 2003; Meigal A., et al., 2009, 2012; Sung P. S., 2007). Нелинейный анализ интерференционной электромиограммы показал себя как более чувствительная по

сравнению с традиционными методика оценки состояния периферического отдела двигательной системы (Ме1£а1 А. е1 а!., 2010; 2013).

Таким образом, наряду с субъективными методами клинического обследования представляется необходимым проведение инструментального исследования возрастной динамики функционального состояния периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста жизни и разного неврологического статуса для определения прогноза развития и улучшения програмы их реабилитации.

Цель исследования: на основании выявления клинико-нейрофизиологических особенностей двигательной системы детей раннего возраста определить прогноз развития и оптимизировать программу немедикаментозной реабилитации детей, родившихся с отягощенным перинатальным анамнезом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ анамнеза и катамнеза доношенных и недоношенных детей, а также детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.

2. Выявить клинические особенности двигательной системы доношенных и недоношенных детей и детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.

3. Исследовать линейные и нелинейные параметры интерференционной поверхностной электромиограммы у недоношенных детей низкой степени риска с гестационным возрастом 31/32 недели в первые шесть недель жизни.

4. Изучить линейные и нелинейные параметры интерференционной поверхностной электромиограммы у здоровых доношенных детей первого года жизни с гестационным возрастом 38/39 недель.

5. Дать характеристику поверхностной интерференционной электромиограммы на основе линейных и нелинейных параметров у доношенных детей первого года жизни, имеющих синдром двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии.

6. Определить прогноз развития доношенных и недоношенных детей и детей с синдромом двигательных нарушений на основании полученных клинико-электромиографических данных.

7. Оценить влияние реабилитационных мероприятий на соматический и неврологический статус, параметры интерференционной электромиограммы у доношенных и недоношенных детей и у детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений.

Научная новизна. В настоящей работе впервые применено комплексное нейрофункциональное исследование периферического отдела двигательной системы у детей первого года жизни с разным неврологическим статусом.

Впервые при исследовании развития двигательной системы у детей разного гестационного возраста и неврологического статуса использованы новые нелинейные методы обработки интерференционной электромиограммы.

У недоношенных детей низкой степени риска выявлена «упрощенная структура» интерференционной электромиограммы, что подтверждает большую уязвимость двигательной системы данной категории детей и зависимость от окружающих постнатальных условий жизни.

У детей с двигательными нарушениями при гипоксически -ишемической энцефалопатии подтвержден функциональный характер этих нарушений.

Проведение комплексного клинико - электромиографического исследования периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста и неврологического статуса выявило достаточные компенсаторные резервы нервной системы в раннем возрасте.

В настоящей работе впервые применено комплексное немедикаментозное воздействие на детей разного гестационного возраста и неврологического статуса.

Теоретическая и практическая значимость:

Теоретическое значение настоящей работы заключается в комплексном нейрофизиологическом описании развития функционального состояния периферического отдела двигательной системы человека в возрастном аспекте (от 32 недель гестационного возраста до 12 месяцев жизни). Это может быть использовано в качестве объективного критерия возрастной нормы развития двигательной системы, а также вносит вклад в понимание онтогенеза двигательной системы человека.

Дано обоснование применения линейного и нелинейного метода обработки сигнала интерференционной электромиограммы для

выявления нейрофункциональной стадии патологии двигательной системы.

Прикладное значение состоит в использовании комплексного нейрофункционального исследования (линейный анализ и нелинейный анализ интерференционной электромиограммы) периферического отдела двигательной системы у детей разного гестационного возраста и разного неврологического статуса. Это позволяет не только диагностировать вовлечение нервно - мышечной системы в патологический процесс уже на начальных этапах заболевания, но и разрабатывать комплекс лечебных, реабилитационных и абилитационных мероприятий. Данная методика может применяться при наблюдении в динамике, прогнозирования изменений двигательной системы в будущем, а также для оценки эффективности проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. У здоровых доношенных детей двигательная система по данным электромиографии приобретает черты взрослого человека уже на второй неделе постнатальной жизни.

2. Особенностью недоношенного ребенка по сравнению с доношенным является более быстрое созревание двигательной системы под действием внеутробных факторов.

3. Динамика созревания двигательной функции у детей с синдромом двигательных нарушений характеризуется конвергенцией параметров электромиограммы со здоровыми детьми в течение первого года жизни.

4. Немедикаментозные методы ре - и абилитации детей раннего возраста на фоне их высоких компенсаторных возможностей позволяют быстрее адаптировать их к качественно новым внеутробным условиям жизни, снизить медикаментозную нагрузку и улучшить их физическое и психомоторное развитие.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно — практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ (06.06 - 07.06.07 г., г. Уфа), на II Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control» (30.01 - 01.02.08 г.,

г. Петрозаводск), на XTV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (15.02 - 18.02.10 г., г. Москва), на III Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control» (17.06 - 19.06.10 г., г. Великие Луки), на V Всероссийском Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (27.09 - 28.09.10 г., г. Москва); на IV Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением, приуроченной к 90 - летнему юбилею кафедры физиологии ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» - ГЦОЛИФК (01.02 - 03.02.12 г., г. Москва), а также на республиканских конференциях.

Реализация результатов исследования. Методы нелинейного и линейного анализов интерференционной электромиограммы при накожном введении, а также реабилитационные мероприятия внедрены в клиническую практику ГБУЗ «Детская республиканская больница» (акт внедрения от 09 сентября 2013 г.). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской хирургии ГБОУ ВПО «ПетрГУ» (акт внедрения от 30 сентября 2013 г., в рамках проекта, выполняемого по Программе стратегического развития ПетрГУ Министерства образования и науки РФ, № 01201372071)

Публикации. Результаты работы представлены в 27 публикациях, из них 14 статей в научно-практических журналах, рецензируемых ВАК (4 статьи - в международной базе данных Scopus).

Работа выполнена в соответствии с Программой стратегического развития ПетрГУ на 2012-2016 года Министерства образования и науки РФ, №01201372071.

Личный вклад. Автором лично выполнены все исследования, вошедшие в диссертационную работу, проведена статистическая обработка материала, подготовлены к публикации работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 301 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, представленных в 7 главах, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 88 отечественных и 141 иностранных научных работ. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 112 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общий дизайн исследования заключался в комплексном применении современных и инновационных методов анализа электромиограммы и клинического обследования, которые характеризуют состояние двигательной системы к детям с отягощеным перинатальным анамнезом и разным функциональным состоянием (возраст в динамике, доношенность, неврологический статус).

Материалы и методы исследования

В исследование вошли четыре группы детей:

1) недоношенные дети (п = 10) низкой степени риска с гестационным возрастом 31/32 недели в возрасте двух, четырех, шести недель жизни (всего 30 исследований);

2) доношенные дети (п = 100) без отклонений в неврологическом статусе с гестационным возрастом 38 / 39 недель в возрасте от 5 дней до 12 месяцев жизни (группа контроля);

3) доношенные дети (п = 100) с проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии с гестационным возрастом 38 / 39 недель в возрасте от 5 дней до 12 месяцев жизни.

4) доношенные дети (п = 20) с проявлениями синдрома двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии в катамнезе в возрасте от 9 месяцев до 36 месяцев жизни.

Исследование включала в себя изучение анте - и интранатального анамнеза, антропометрии, характера вскармливания, наличия сопутствующей патологии и неврологического статуса и проведение электромиографических методик (п = 250 исследований).

Дети обследованы в ГБУЗ «Детская республиканская больница» (г. Петрозаводск) в 2009-2012 годах с информированного согласия мамы ребенка, на основании разрешения республиканского этического комитета при Минздравсоцразвития Республики Карелия.

Дизайн сравнительного исследования недоношенных и доношенных детей представлен на рис. 1.

Для регистрации интерференционной электромиограммы использовали поверхностные биполярные электроды фирмы «Нейрософт» (Иваново, Россия), полюса которых представляют собой оловянные пластинки

толщиной 2 мм. Размер прямоугольных пластин составляет 12 х 6 мм, расстояние между пластинами 14 мм.

Заземляющий электрод укрепляли в области лучезапястного сустава или нижней трети голени или прижимали рукой к коже. Отводящие электроды фиксировали с помощью руки исследователя или резиновой ленты вдоль хода мышечных волокон. Между кожей и электродами для улучшения проведения электрических сигналов помещали электролитсодержащий гель. С целью соблюдения правила антисептики электроды, руки исследователя и персональный компьютер протирали анисептическим раствором.

При проведении глобальной электромиографии электроды располагались непосредственно над брюшком исследуемых мышц (Гехт Б. М., Касаткина JI. Ф., 1997, Юсевич Ю. С., 1972). Регистрировали электромиограмму при спонтанной или вызванной двигательной активности путем подтягивания на ручках, вызывания безусловных рефлексов. Усиление миоэлектрического сигнала проводили с помощью электромиографов Нейро - МВП - 4 и Нейро - МВП -Микро (ООО «Нейрософт», Иваново, Россия).

Доношенные

дети (п=10)

0

Недоношенные 0 2 4 6 Поетнатальный

Поетконцелтуальный возраст

Рис. 1. Общий дизайн исследования групп доношенных и недоношенных детей.

Примечание: Р - срок рождения (гестационный возраст в неделях), черные стрелки указывают соответствие постнатального возраста у доношенных и недоношенных детей; 0 - концепция. Пунктиром обозначен неисследованный возраст у недоношенных детей.

Р/38-39

40 42 44

Запись электромиограммы производили на жесткий диск для последующей обработки последовательно с четырех крупных мышц верхних и нижних конечностей (правой руки и левой ноги), имеющих подкожную локализацию: двуглавой {т.biceps brachii) и трехглавой мышц плеча (от. triceps brachii)', передней большеберцовой (от. tibialis anterior) и икроножной мышц голени (от. gastrocnemius)

Частота опроса АЦП 20 КГц, полоса пропускания сигнала 50-1000 Гц. Запись производили с помощью портативного компьютера, работающего на аккумуляторе для исключения сетевой наводки. Уровень собственного шума прибора не превышал 2 мкВ. Регистрировали отрезки электромиограммы длительностью в 1 секунду. Столь короткие записи достаточны для расчета нелинейных параметров (Meigal A., Rissanen S., 2012).

Нелинейный анализ интерференционной электромиогрммы (FRACTAN 4.4 О) включал в себя измерение таких параметров как 1) фрактальная размерность (£>), 2) корреляционная размерность (Dc), и 3) корреляционная энтропия (К2). В линейном анализе иЭМГ использована средняя амплитуда (А, мкВ) и средняя частота (MNF, Гц) (МеклерА. А., 2007).

Обследование детей проводили между кормлениями во время спонтанной двигательной активности и со строгим соблюдением теплового режима. Дети в 33 недели постконцептуального возраста обследовались в условиях кувеза (температура воздуха 32° С, влажность 40 %). Наложение электродов и регистрация спонтанной или вызванной двигательной активности производилась через окошки и дверцы инкубатора. Температура тела контролировалась с помощью накожного датчика сервоконтроля. В 35 и 37 недель постконцептуального возраста дети обследовались в боксе на пеленальном столике на фоне частичного распеленания, при температуре воздуха 24 - 25° С и низкой постоянной скорости движения воздуха (0,1 м/с). Доношенные новорожденные дети обследованы в кабинете электрофизиологической диагностики на кушетке после предварительного распеленания или раздевания (1 -2-минутная адаптация ребенка в развернутом виде), при температуре воздуха 24 - 25°С и постоянной скорости движения воздуха (0.1 м/с). Периферическую температуру измеряли в области бедра с помощью электротермометра (UT-102, A&D Company, Ltd., Япония), с точностью измерения до 0,1° С. Исследование длилось 5-7 минут и не вызывало

видимых признаков дискомфорта. Дети находились в состоянии «4» по Н. Б. Я. РгесМ и Б. I. Век^ета, то есть в состоянии активного бодрствования без соски, крика и хныкания.

В индивидуальную программу развития входили два взаимосодружественных начала: физические методы реабилитации и психоэмоциональное воздействие. Методы психоэмоционального воздействия включали в себя: общение мамы с ребенком - мама -терапия, метод «кенгуру», метод «отдыхающие руки», базальную стимуляцию, картинкотерапию, цветотерапию, музыкотерапию. Физические методы реабилитации содержали в себе: тактильно -кинестетическую стимуляцию ладоней и пальцев, лечение положением, метод «сухой иммерсии», массаж, лечебную физкультуру и занятия на мяче, лечебное плавание.

Показаниями для проведения немедикаментозной реабилитации являлись: перинатальное поражение ЦНС (синдром угнетения, угнетение сосательного рефлекса, синдром вегето-висцеральных дисфункций, синдром гипервозбудимости, синдром двигательных нарушений); профилактика боли у младенцев; стимуляция зрения.

К противопоказаниям были отнесены гестационный возраст менее 32 недель; тяжелое состояние ребенка; острый период заболевания; синдром интоксикации. У недоношенных детей сеансы абилитации проводились с соблюдением определенных особенностей: гестационный возраст не менее 32 недель, тщательный контроль за реакцией ребенка и строгий индивидуальный подход (вариабельность продолжительности и вида сеанса).

При проведении ре- и абилитации в стационаре разрабатывали дозированную индивидуальную программу со своевременной ее коррекцией с учетом результатов наблюдения за проводимой методикой, реакцией ребенка и медикаментозной терапии. Частота проведения - 2-3 раза в день, курс 3 недели - 1 месяц, затем перерыв на 2 недели. Для детей более старшего возраста режим изменяли в связи с увеличением времени бодрствования.

В группе недоношенных детей в 33 недели постконцептуального возраста использовали комплексное немедикаментозное воздействие, включающее в себя мама - терапию, метод «кенгуру», метод «отдыхающие руки», цветотерапию, музыкотерапию, лечение положением. В 35 и 37 недель постконцептуального возраста к выше перечисленным методам добавляли базальную стимуляцию,

картинкотерапию, тактильно - кинестетическаю стимуляцию ладоней и пальцев, метод «сухой иммерсии», занятия на мяче и лечебное плавание. При проведение абилитации оценивали весовую кривую, время перехода ребенка на самостоятельное сосание из бутылочку и из груди, поведение, коммуникативность, реакцию на внешние раздражители, в том числе на болезненные манипуляции, сон, двигательные реакции.

В группе доношенных детей с синдромом двигательных нарушений применяли мама — терапию, музыкотерапию, картинкотерапию, тактильно - кинестетическую стимуляцию ладоней и пальцев, занятия на мяче, лечебное плавание, метод «сухой иммерсии». При проведении реабилитации проводили оценка поведения ребенка, его сон, коммуникативность, приобретение новых психомоторных навыков и состояние двигательной системы.

Статистическая обработка проведена с использованием программы SPSS 12.0™ и Statgraphics Centurion 15.0. Для определения межгрупповых различий (возрастных групп и разных групп детей) использовали W-критерий (Крускалла-Уоллиса) и U-критерий (Манна-Уитни).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика исследуемых групп

Изучение возрастной категории матерей недоношенных детей показало, что большинство женщин было в диапазоне 25 - 40 лет, 10 % женщин было старше 45 лет. Большинство матерей доношенных детей (53 %) были в возрасте 25 — 30 лет. В 10 % случаев женщины были старше 45 лет. Возрастной анамнез матерей детей с синдромом двигательных нарушений имел следующие особенности. Более 60 % процентов женщин были моложе 25 лет, причем 22 % - младше 20 лет. Последний факт отличал данную группу от двух других исследуемых групп. Среди детей всех трех групп преобладали городские жители. Существенных профессиональных вредностей выделить в группе недоношенных детей не удалось. Чаще всего женщины относились к рабочей профессии, в равном количестве встречались безработные, педагогические, медицинские и экономические специальности, предприниматели, учащиеся Профессиональная

принадлежность матерей доношенных детей была более разнообразна по сравнению с другими группами. Чаще всего женщины были безработными или учились, а также работали юристами, инспекторами, бухгалтерами и продавцами. 10 % матерей имели рабочую специальность. По сравнению с группой недоношенных и здоровых доношенных детей среди матерей группы детей с двигательными нарушениями в 2 раза чаще встречались безработные женщины (23 %), иногда трактуемые как домохозяйки. Реже матери работали в медицинской сфере (13 %), в области педагогики (12 %), рабочими (10 %).

Наиболее частая экстрагенитальная патология матерей группы недоношенных детей была представлена анемией (40 %), нарушением жирового обмена (30 %), вегетососудистой дистонией (20 %), хроническими заболеваниями желудочно - кишечного тракта (20 %), миопией разной степени (20 %) и хронической инфекцией ЛОР органов и органов дыхания (20 %). Необходимо отметить наличие у данной категории матерей такого существенного фактора риска рождения недоношенного ребенка, как хроническая никотиновая интоксикация — 30 %. Частота встречаемости данного фактора была существенно выше именно в группе недоношенных детей.

Среди экстрагенитальной патологии женщин из группы здоровых доношенных детей доминировали болезни желудочно-кишечного тракта (32 %) и анемия (30 %), а также хроническая инфекция ЛОР органов и верхних дыхательных путей (25 %), вегетососудистая дистония и хронический пиелонефрит - 15 %. У матерей детей с двигательными нарушениями в 30 % случаев наблюдались хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения питания в виде ожирения разной степени выраженности - 20 % и дефицита веса - в 15 % случаев. Последние виды патологий, как и патология сердечно - сосудистой системы (15 %) встречались чаще именно в данной группе.

Течение беременности больше чем у половины (57 %) матерей недоношенных детей протекало на фоне отягощенного акушерско -гинекологического анамнеза. Это в 4,5 раза чаще, чем в группе здоровых доношенных детей. Данный факт потверждает и количество беременностей у этой категории женщин: у них, по сравнению с другими группами, чаще было 4 и более беременностей. У матерей

здоровых доношенных детей не наблюдался отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и большинство детей родилось от первой (43 %) и второй (26 %) беременностей. В группе детей с синдромом двигательных нарушений отягощенный акушерско-гинекологический анамнез встречался в 1,5 раза чаще, чем в группе контроля: большая часть детей родилась от второй (38 %) и третьей (21 %) беременности, 15 % детей родились от пятой и более беременностей.

У преждевременно родивших женщин в 40 % случаев отмечена угроза прерывания беременности на разных сроках, анемия (21 %), инфекция мочевыделительной системы (20 %) и преэклампсия разной степени тяжести (21 %). Частота данных патологий была меньше, чем в группе здоровых доношенных детей. У матерей здоровых доношенных детей беременность несколько чаще, чем в других группах протекала на фоне анемии - 35 % и угрозы прерывания - 40 % (рис. 4). Преэклампсия отмечена у каждой третей женщины, что несколько чаще, чем в первой группе и реже, чем у матерей детей с двигательными расстройствами. Беременность в группе детей с двигательными нарушениями в 2 раза чаще по сравнению с двумя другими группами была на фоне ОРВИ. Частота диагностированной внутриутробной гипоксии, как фактора риска перинатального поражения ЦНС, была в пределах 13 % и не отличалась от двух других групп. Однако такое серьезное осложнение течения беременности как преэклампсия встречалось у 40 % женщин, и было чаще, чем в других группах.

Преждевременное родоразрешение в 50 % случаев было путем операции кесарево сечения по срочным показаниям, причинами которого являлись отслойка нормально расположенной плаценты, ухудшение состояния плода, наростание тяжести гестоза у матери и патологическое течение прелиминарного периода (начавшаяся родовая деятельность при патологии положения плода, рубец на матке, отсутствие эффекта от родовозбуждения).

Кроме того, в данной группе по сравнению со здоровыми доношенными детьми и детьми с двигательными нарушениями чаще отмечались стремительные роды (20 %) и длительный безводный период (20 %). Изучение особенностей течения интранатального периода у матерей здоровых доношенных детей не выявил существенных отличий по сравнению с группой недоношенных

и детей с двигательными нарушениями. Родоразрешение у женщин из группы детей с нарушенями в двигательной сфере практически в 1,5 раза чаще по сравнению с группой контроля было путем операции кесарева сечения в плановом порядке (30 %) по поводу соматической патологии матери (15 %), несоответствия размеров таза матери размерам плода (10 %) и рубца на матке (5 %). В 2 раза чаще роды были быстрыми - 20 % и протекали с патологией второго периода (затяжной период, дистоция плечиков) - 20 %.

Оценка по шкале Апгар имела отличительные особенности: только в группе детей с синдромом двигательных нарушений: у 3 % детей отмечены очень низкие баллы - 1 - 3 балла.

В группу недоношенных вошли дети низкой степени риска. Под низкой степенью риска подразумевается отсутствие серьезных отклонений в соматическом и неврологическом статусе ребенка (Пальчик А. Б. и соавт., 2010). Сопутствующая патология включала в себя коньюгационную желтуху, младенческую форму атопического дерматита, инфекцию мочевыводящих путей, анемию легкой степени и водянку оболочек яичек.

Сопутствующий диагноз в группе контроля на первом году жизни был изучен в отдельные возрастные периоды по И. А. Аршавскому (Аршавский И. А., 1982). В возрасте 0 - 1 месяц у 5 детей отмечена пролонгированная неонатальная желтуха гипоконьюгационного генеза. У детей 1 - 3 месяцев в 5 % случаев наблюдались проявления экссудативно-катаральной аномалии конституции. В 3 - 6 месяцев у 5 % детей было умеренное снижение показателей красной крови. В более старшем возрасте — 6 — 9 месяцев чаще стали встречаться экссудативно-катаральная аномалия конституции (15 %), анемия легкой степени (10%) и дисбактериоз кишечника (10%), в 5% случаев диагностированы пиелоэктазия и инфекция мочевыводящих путей, а также водянка оболочек яичек. В возрастной группе 9-12 месяцев у 10 % обследуемых выявлены начальные проявления рахита.

Кроме перинатального поражения ЦНС дети с синдромом двигательных нарушений имели и сопутствующую патологию. В период новорожденности был распространен кандидоз слизистой ротовой полости (60 %), коньюгационная желтуха (25 %), инфекция мочевыводящих путей (20 %). В первые три месяца жизни почти у половины детей (45 %) диагностированы дисбактериоз кишечника,

анемия легкой степени (25 %), начальные проявления рахита (15 %). Далее в течение первого года жизни участилась встречаемость экссудативно-катаральной аномалии конституции — 25 % детей 6 -9 месяцев и рахита I подострое течение — 35 % детей 9-12 месяцев.

Клиническая оценка недоношенных детей в первые 6 недель жизни по схеме неврологического осмотра выявила следующие особенности. В 33 недели постконцептуального возраста оптимальный показатель развития (> 32 баллов) был у 2 - х (20 %) детей, нормальный показатель развития (> 26,5 баллов) - у 8 (80 %) детей (рис.2). Очаговая симптоматика не отмечена. Ассиметрия мышечного тонуса верхних конечностей отмечена у 1 ребенка (10 %), нижних конечностей у 3-х (30 %) детей.

При проведении абилитационных мероприятий в данном постконцептуальном возрасте 6 детей, находящихся на зондовом кормление в среднем через 6 дней переходили на сосание через соску. Дети, которые уже кормились из бутылочки - 4 ребенка на 5-6-е сутки стали активнее сосать. У всех детей отмечалась стабильная весовая прибавка. 8 детей имели более глубокий и спокойный сон. При проведении болезненных манипуляций у всех детей установлен более низкий болевой порог. Кроме того, наблюдалась стабилизация поведения. В 35 недель постконцептуального возраста на фоне абилитации все дети находились на самостоятельном сосании, 7 детей перешли на кормление из груди. Дети переведены на выхаживание в условия кроватки. У всех младенцев отмечен положительный эмоциональный тонус. На фоне проведения базальной стимуляции, картинкотерапии улучшилось зрительное сосредоточение. Тактильно - кинестическая стимуляция ладоней и пальчиков позволила сформировать правильную установку большого пальца в кулачке и улучшить психомоторное развитие ребенка. Метод «сухой иммерсии» проводился всем детям и позволял моделировать условия невесомости - гипогравитации, в которой еще должен находиться ребенок данного постконцептуального возраста. В процессе проведения сеансов отмечалась седатация, улучшение сосания и сна и положительная неврологическая симптоматика. В 35 недель постконцептуального возраста получен максимальный показатель развития у 3-х (30 %) детей, оптимальный - у 4-х (40 %) и нормальный - у 3-х (30 %) новорожденных (рис. 2). Очаговая симптоматика отсутствовала. Асимметрия мышечного

тонуса в ногах была выявлена у 1 ребенка (10%). В 37 недель постконцептуального возраста проводимые абилитационные мероприятия позволили достигнуть максимального показателя развития у 5 детей (50 %), оптимальный - у 4-х (40 %) и нормальный -у 1 (10 %) ребенка (рис. 2). Очаговая симптоматика отсутствовала. Асимметрия мышечного тонуса в ногах была выявлена у 1 ребенка (10 %). Все дети имели положительную весовую динамику.

■ максимальный показатель

опхпмальнып показатель

■ нормальный показатель

33 недели 35 недель 3" недель

Рис. 2. Показатель неврологического развития у недоношенных детей в 33, 35, 37 недель постконцептуального развития.

Примечание: максимальный показатель 100% баллов, оптимальный -> 90% баллов, нормальный - > 75% баллов.

Контрольная группа доношенных детей в возрасте 2-х, 4-х и 6 недель жизни обследована по 40 показателям (дополнительно оценка шагового рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса Бабинского, асимметричного шейно - тонического рефлекса). В 2 недели постнатальной жизни оптимальный показатель развития (> 34 баллов) был у 3 - х (30 %) детей, нормальный показатель развития (> 28 баллов) - у 5 (50 %) детей, максимальный показатель развития (37,5 баллов) - у 2 - х детей (20 %) (рис. 3). Очаговая симптоматика не отмечена. Ассиметрия мышечного тонуса верхних конечностей была у 1 ребенка (10 %).

В 4 недели жизни получен максимальный показатель развития у 2-х (30 %) оптимальный - у 4-х (40 %) и нормальный - у 4-х (40 %) доношенных детей (рис. 3).

Очаговая симптоматика отсутствовала. Ассиметрия мышечного тонуса в ногах была выявлена у 1 ребенка (10 %). В 6 недель жизни максимальный показатель развития был у 4-х (40 %), оптимальный -у 4-х (40 %) и нормальный - у 2-х (20 %) детей (рис. 3). Очаговая симптоматика отсутствовала. Ассиметрия мышечного тонуса верхних конечностей выявлена у 1 ребенка (10%), в ногах - у 1 ребенка (10%).

5Д_

50 ч

40 -1

30

20

10 1

■ максимальный пока затель оптимальный показатель

■ нормальный показатель

2 недели 4 недели

6 недель

Рис. 3. Показатель неврологического развития у доношенных детей без отклонения в неврологическом статусе в 2, 4, 6 недель жизни.

Примечание: максимальный показатель 100 % баллов, оптимальный - > 90 % баллов, нормальный - > 75 % баллов.

Контрольная группа доношенных детей и группа детей с синдромом двигательных нарушений в течение первого года жизни были обследованы неврологически по общепринятой в отечественной неонатологической практике схеме (Шабалов Н. П., 2009).

У здоровых детей изменение спонтанной двигательной активности были отмечены в 25 % случаев в виде ее снижения - 12 % и повышения - 10%, у 3 % детей отмечена асимметрия в движениях. Мышечная гипотония наблюдалась в 5 %, гипертонус — в 12 %, асимметрия - в 6 % случаев. Периостальные рефлексы были не изменены практически у всех детей - 94 % ребенка. При оценке

рефлексов новорожденных в соответствующих возрастных группах в 12 % случаев отмечено их усиление, в 5 % - ослабление.

Синдром двигательных нарушений у обследуемых детей наблюдался клинически уже на первом месяце жизни, а именно в острый период церебральной ишемии. Наиболее характерными изменениями периферического отдела двигательной системы являлись нарушения мышечного тонуса, периостальных рефлексов и безусловных рефлексов. При оценке данных расстройств учитывалась степень их выраженности в виде усиления, ослабления или асимметрии.

При проведении реабилитационных мероприятий у детей с гипоксически-ишемической энфецалопатией наблюдалась положительная динамика клинических синдромов в виде их нивелирования (синдром внутричерепеной гиперензии и синдром угнетения) или их уменьшения (синдром нервно-рефлекторной гипервозбудимости, вегето-висцеральных нарушений и судорожный синдром) (рис. 4)

В катамнезе осмотрены 20 детей (мальчиков - 10 человек, девочек - 10 человек), имеющих на первом году жизни клинические проявления синдрома двигательных нарушений. Средний возраст детей составил 17,13 ± 7,73 месяцев. Синдром двигательных нарушений отсутствовал у 13 детей (7 - мальчиков, 6 - девочек), средний возраст данной группы был 19,10 ± 6,20 месяцев. 7 детей (3 - мальчика, 4 - девочки) из группы катамнеза продолжали состоять на учете у невролога по поводу двигательных расстройств. Средний возраст составил 11,18 ± 4,69 месяцев. Изменения в двигательной сфере у данных больных в диагнозе выглядели следующим образом: пирамидная недостаточность (п = 4); синдром двигательных нарушений по типу гипотонии (п = 1), синдром двигательных нарушений по смешанному типу (п = 2). Клиническая характеристика синдрома двигательных нарушений включала в себя: изменения мышечного тонуса в виде мышечной гипертонии (п = 1) и мышечной дистонии (п = 2); изменения мышечного тонуса в виде мышечной гипотонии (п = 1); изменения опоры в виде подошвенной флексии пальцев (п = 3) и ослабленной опоры (п = 1); усиление периостальных рефлексов (п = 1). В клинической картине перинатального поражения центральной нервной системы в поздний восстановительный период у детей наблюдался синдром внутричерепной гипертензии в стадии субкомпенсации (п = 5) и синдромом нервно-рефлекторной гипервозбудимости (п = 2).

Среди сопутствующей патологии детей из группы катамнеза доминировала патология мочевыделительной системы: пиелоэктазия (16,5%), в 13,3 % и 13,5% диагностированы пупочная грыжа и полидефицитная анемия, в 10,3 % наблюдались малые аномалии сердца: ложная хорда левого желудочка, пролапс митрального клапана.

Рис. 4. Клиническая характеристика гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей с синдромом двигательных нарушений.

Примечание: Н - до реабилитации, - после реабилитации.

1 - синдром внутричерепной гипертензии, 2 - синдром угнетения, 3 — синдром нервно-рефлекторной гипервозбудимости, 4 - синдром вегето-висцеральных нарушений, 5 - судорожный синдром

Электромиографическая характеристика

У всех недоношенных детей получены интерференционные электромиограммы хорошего качества, визуально не отличающиеся от электромиограмм доношенных детей (рис. 5).

м

)0 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2ВОО 2ЙОО г; О | I 100 мс: 00 МКВ

Рис. 5. Интерференционные миограммы икроножной мышцы голени слева (т. gastrocnemius sinistra) в разные возрастные периоды.

Левая колонка: Недоношенные дети, постконцептуапьный возраст (нед): А -33 недели, Б - 35 недель, В - 37 недель

Правая колонка: Доношенные дети, постнатальный возраст (нед): Г -2 недели, Д - 4 недели, Е - 6 недель

В группе недоношенных детей в 33 - 37 недель ПКВ фрактальная размерность (D) составила 1,50 - 1,80, а корреляционная размерность (Dc) и корреляционная энтропия (К2) достигали 4,0 - 5,0 в мышцах как верхних, так и нижних конечностей. Эти значения были в большинстве случаев меньше по сравнению с аналогичными параметрами у доношенных детей, у которых D составила 1,70 -1,90, a Dc и Ki достигали значений 6,0 - 10,0 (табл. 1, рис. 6).

Линейные показатели иЭМГ в двух группах детей также достоверно различались. В частности, средняя частота спектра иЭМГ составила у недоношенных детей 160 - 180 Гц, а у

доношенных - 180 - 260 Гц (табл. 2). Максимальная средняя амплитуда иЭМГ также была больше у доношенных детей (табл. 2).

in.biceps br.

m.gastrocnemius

Рис. 6. Возрастная динамика корреляционной размерности (Ос), корреляционной энтропии (К2)и фрактальной размерности (О).

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 при сравнении с детьми 0 - 1 месяцев жизни. • - корреляционная энтропия (К2),

• - корреляционная размерность.

1 - дети в возрасте 4-х дней жизни (А. Ю. Мейгал, А. С. Ворошилов,

2009 г.).

2,3,4 - дети в возрасте 2-4-6 недель жизни (! I).

5 - взрослые (Н. В. Воронова, Л. Е. Елаева, Г. И. Кузьмина, А. Ю. Мейгал,

2010 г.).

У недоношенных детей в течение всех 4 недель обследования наблюдалась положительная динамика нелинейных параметров в виде их увеличения к 37-й неделе постконцептуального возраста (6-я неделя жизни) (табл. 1). У доношенных детей подобной динамики не было, и значения всех нелинейных параметров оставались высокими на протяжении всего периода обследования (табл.1, рис.6). Известно, что у новорожденных доношенных детей первых 4-х дней жизни все нелинейные параметры были низкими (£> = 1,35 - 1,45, ОспК2~ 2,5 - 4,0) (Мейгал А. Ю., Ворошилов А. С., 2009) (рис. 6).

Этот факт может быть дополнен данными о высоких значениях Д Пс и К2 у взрослых людей (Воронова Н. В., Елаева Л. Е., 2010) (рис. 6).

Значения Д на первом месяце жизни у детей с двигательными нарушениями во всех четырех мышцах были в пределах 7,21 - 7,84, в группе контроля этот показатель был достоверно более низкий и составил 5,02 - 6,42 (рис. 7). Ю и К2 у детей с двигательными расстройствами в неонатальный период были также выше (1,74 - 1,8 и 7,93 - 9,28) по сравнению со здоровыми детьми (соответственно 1,65 - 1,68 и 6,5 - 7,59) (рис. 7, 8).

Дальнейшая динамика всех нелинейных параметров в обследуемых группах различалась. У неврологически здоровых детей в течение первого года жизни в целом происходило увеличение нелинейных параметров: Д и К2 максимально в возрасте 1-3 месяца (5,78 - 9,03 и 8,23 - 9,7), а £> - в 6-9 месяцев (1,79 - 1,82) (рис. 7, 8).

Параметры интерференционной элекгромиограммы в группе детей с двигательными нарушениями постепенно уменьшались. Минимальные значения Д (5,49 - 7,07) были в возрасте 1-3 месяца, И (1,74 - 1,81) - в 3 - 6 месяцев, а параметр К2 снижался до 6 - 9 месяцев и составил 7,03 - 8,57 (рис. 7, 8). Примерно в середине первого года жизни динамика параметров интерференционной электромиограммы была в целом похожей в двух группах. К концу 12 месяцев жизни значения нелинейных параметров в группе двигательных нарушений практически приблизились к значениям группы контроля и составили: Д = 5,52 -7,25 (5,36 - 7,77 - здоровые дети), ¿>1,77 - 1,84 (1,76 - 1,83), К2 = 7,62 - 8,02 (7,34 - 9,0) (рис. 7, 8).

Таблица 1

Показатели корреляционной размерности (Ос), коррелляционной энтропии (К2) и фрактальной размерности (£)) в зависимости от гестационого и постнатального возраста в разных мышцах новорожденного ребенка

Мышца Недоношенные дети, постконцептуальный возраст (нед) Доношенные дети, постнатальный возраст (нед)

33 нед 35 нед 37 нед 2 нед 4 нед 6 нед

Корреляционная размерность фс)

т. triceps br. 4,86±0,51 5,12±0,28 5,3±0,28* б,45±2,52 7,46±2,12* 6,42±1,4

т.biceps br. 4,42±0,37 5,26±0,56 5,27±0,33* 7,63±1,82*** 7,08±1,13** 6,26±2,16****

m.gastrocnemius 5,09±0,75 4,67±0,18 4,84±0,23 7,52±0,64 7,51±2,96*** 8,37±1,34*

т. tibialis ant. 4,96±0,33 5,08±0,33 4,93±0,33* 7,41±1,86 7,03±0,45*** 7,4±0,61*

Корреляционная энтропия (К2)

т. triceps br. 4,35±0,21 4,26±0,14 4,19±0,27 9,96±1,04*** 9,49±0,55 9,12±0,19*

т.biceps br. 4,77±0,33 4,5±0,05 4,78±1,00 9,81±1,02*** 7,01±0,96 7,47±1,65

m.gastrocnemius 4,46±0,16 4,82±0,65* 4,71±0,49* 9,99±1,71*** 9,03±0,73*** 9,67±0,38**

m. tibialis ant. 4,21±0,57 3,85±0,3 3,87±0,33 9,37±1,82** 9,22±0,61** 9,01±1,58**

Фрактальная размерность (Б)

т. triceps br. 1,59±0,51 1,54±0,09 1,66±0,08 1,85±0,1 1,74±0,09 1,81±0,14*

т.biceps br. 1,64±0,09 1,62±0,09 1,63±0,09 1,74±0,05*** 1,79±0,03 1,80±0,04*

m.gastrocnemius 1,49±0,07 1,49±0,07 1,56±0,07**** 1,74±0,11*** 1,81±0,07*** 1,78±0,07*

m. tibialis ant. 1,49±0,05 1,51 ±0,06 1,87±1,09 1,81±0,16*** 1,79±0,03 1,72±0,15

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 при сравнении детей с 33 неделями гестационного возраста с детьми 35, 37 недель постменструального возраста и 2, 4 - х, б недельными доношенными детьми.

Таблица 2

Средняя частота спектра (Гц) и средняя максимальная амплитуда (мкВ) иЭМГ в зависимости от постнатального возраста в разных мышцах ребенка в первые 6 недель жизни

Мышца Недоношенные дети (нед.) Доношенные дети (нед.)

2 4 6 2 4 6

Средняя частота спектра (Гц)

т. biceps br. 166,35 180,63 163,88 218,4 177,08 202,57

±32,68 ±45,03 ±29,63 ±90,99 ±48,03 ±73,71

т. triceps br. 185,35 179,74 153,8 226,02 211,24 265,84

±27,29 ±34,54# ±41,4# ±48,47** ±78,05### ±73,71###

т. gastrocnem. 182,32 188,39 183,87 237,55 217,43 261,21

±21,05 ±48,46 ±45,82 ±39,99 ±28,32*** ±71,78***#

т. tibialis ant. 171,12 163,46 150,41 184,39 195,78 262,9

±31,19 ±47,15 ±25,27# ±50,14*** ±36,51 ±124,9***

Средняя максимальная амплитуда (мкВ)

т. biceps br. 153,67 162,0 144,67 180,75 205,0 195,25

±53,1 ±49,0 ±11,9 ±22,49*** ±23 4*** ±43,51

т. triceps br. 146,67 169,93 233,0 187,75 315,67 213,75

±30 ±18,0 ±76,13# ±35,4*** ±131,4** ±51,6***

т. gastrocnem. 129,67 133,33 134,0 190,5 216,0 157,75±

±29,57 ±4,04 ±9,0 ±42 J*** ±80,85 16,8 ***###

т. tibialis ant. 173,0 179,33 176 230,5 220,33 226,0

±96,17 ±48,0 ±19,69 ±69,59** ±74,07*** ±41,53***

Примечание: * - р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001 при межгрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни; # - р < 0,05, ## - р < 0,01, ### - р < 0,001 при внутригрупповом сравнении с детьми 2-х недель жизни.

Рис. 7. Сравнительная динамика нелинейных параметров интерференционной электромиограммы во всех мышцах у детей группы контроля и детей с синдромом двигательных нарушений (СДН): А - Д, в группе контроля, Б - Д. в группе СДН, В - К2 в группе контроля, Г - К2 в группе СДН, Д - О в группе контроля, Е - В в группе СДН

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01 при сравнении с детьми 0-1 месяцев.

Рис. 8. Общая сравнительная динамика нелинейных параметров интерференционной электромиограммы у детей группы контроля и детей с синдромом двигательных нарушений: А - корреляционная размерность Д., Б - корреляционная энтропия К2, В - фрактальная размерность Б.

В целом, можно утверждать, что, несмотря на некоторые различия в течения года происходила конвергенция значений интерференционной электромиограммы у здоровых детей и детей с синдромом двигательных нарушений (рис. 7, 8). Подобная динамика параметров электромиограммы у детей с двигательными расстройствами в картине гипоксически-ишемической энцефалопатии на первом году жизни подтверждается уже имеющимися данными традиционных методик электромиографии: турн-амплитудного анализа и анализа потенциала действия двигательных единиц (Зарипова Ю. Р., Мейгал А. Ю., 2005).

Данные линейного анализа (средняя максимальная амплитуда, мкВ, и средняя частота, Гц) показали более низкие значения у детей с двигательными нарушениями в течение первых 6-9 месяцев жизни с дальнейшей положительной динамикой, особенно в мышцах ног.

По сравнению с контрольной группой у детей с синдромом двигательных нарушений в катамнезе Ис в двуглавой мышце плеча -6,14 ± 1,18 и 7,09 ± 0,85, в икроножной мышце голени - 7,63 ± 0,67 и 7,77 ± 1,24 показатели были незначительно ниже. В двух других мышцах значения £)с в 9 - 12 месяцев были выше у здоровых детей. Сравнительная характеристика со здоровыми детьми в 9 -12 месяцев выявила во всех четырех исследуемых мышцах более низкие значения К2 в группе детей с двигательными расстройствами в катамнезе. Б во всех мышцах за исключением трехглавой мышцы плеча в данном возрасте достигла показателей здоровых детей. В динамике в возрасте 12 - 24 и 24 - 36 месяцев значения Д. и К2 практически во всех мышцах приблизились к своей возрастной норме, однако показатель Б на втором году жизни был более низкий, за исключением икроножной мышцы голени - 1,79 ± 0,1. В дальнейшем данный показатель достиг уровня группы контроля в трех исследуемых мышцах кроме передней болыпеберцовой мышцы голени - 1,72 ± 0,11.

Показатели линейного анализа (средняя максимальная амплитуда, мкВ и средняя часота, Гц) в целом во всех четырех мышцах в группе катамнеза с возрастом имели четкую тенденцию к увеличению.

ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анамнеза матерей недоношенных детей выявил ряд факторов риска преждевременного родоразрешения. В частности, превалирование среди данной группы матерей рабочих профессий, что может свидетельствовать об их более низком образовательном уровне (Шабалов Н. П., 2009). Курение матерей в 30 % случаев в сочетание с анемией - 40 % могло также быть основной причиной рождения недоношенных детей. Курение женщины во время беременности является фактором риска не только преждевременного

наступления родов, но и задержки внутриутробного развития (King J., Fabro S., 1983; Sexton M., Hebel J.; 1984). Отягощенный акушерско - гинекологический анамнез, встречающийся в 4,5 раза чаще в группе недоношенных детей, мог иметь существенное значение для преждевременного родоразрешения (Шабалов Н. П., 2009). В данной группе в 2 и более раз чаще (50 % женщин) по сравнению с другими группами роды были путем операции кесарево сечения по срочным показаниям. Кроме того, в данной группе в 2 раза чаще отмечался длительный безводный промежуток (более 12 часов). По данным литературы, перинатальная инфекция в 40 - 60 % случаев провоцирует преждевременные роды (Шабалов Н. П., 2009). Хориоамнионит, как следствие длительного безводного промежутка, наряду с гипоксией и ишемией мозга является одним из ведущих факторов риска нарушения неврологического развития ребенка, особенно недоношенного (Goldenberg R.L., Culhane J.F., 2003). Для недоношенных детей со сроком гестации < 30 недель оценка по шкале Апгар 4-7 баллов (40 % детей) вполне закономерна в виду их анатомо — физиологических особенностей и не является эквивалентом наличия или степени тяжести интранатальной асфиксии. Сопутствующая патология недоношенных детей не имела отличительных признаков и была характерной. Неврологический осмотр недоношенных детей (Пальчик А. Б., 2010) свидетельствовал об улучшение показателей их неврологического развития по мере созревания ребенка, а также на фоне проведения абилитационных немедикаментозных мероприятий. Подобная онтогенетическая динамика очевидна именно у недоношенных детей по сравнению со своими доношенными сверстниками, что свидетельствует о большей уязвимости данной категории детей и потребности в максимально адаптированных к материнской утробе условиях выхаживания постнатально.

Большинство матерей здоровых доношенных детей было в благоприятном репродуктивном возрасте 20 — 30 лет и чаще имели высшее профессиональное образование, что положительно отразилось на их социальном уровне жизни, наличии вредных привычек и акушерско - гинекологическом анамнезе. Интранатальный период в 17 % случаев характеризовался слабостью родовой деятельности и родостимуляцией окситоцином, применение

которого могло спровоцировать развитие пролонгированной неонатальной желтухи. 17 % детей родились путем плановой операции кесарева сечения, что не отличается от российских показателей. Среди сопутствующей патологии у доношенных детей в 3 - 6 месяцев жизни отмечена умеренная анемия, что является физиологичным для данного возраста и не требует в большинстве случаев медикаментозного вмешательства. В возрасте 6 — 9 месяцев на фоне преимущественно искусственного вскармливания (60 %) в 15 % случаев наблюдался атопический дерматит. Известно, что исключительно грудное вскармливание на протяжении первых трех месяцев жизни может отсрочить развитие атопического дерматита у предрасположенных детей в среднем на 4,5 года (Баранов А. А., 2004). Неврологический статус в группе контроля не выявил существенных особенностей.

Среди матерей детей с синдромом двигательных нарушений чаще встречались не работающие женщины - 23 %. Экстрагенитальная патология в 30 % случаев была представлена хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. По данным литературы (Иванов Д. О., 1996), у детей, рожденных от матерей с этой патологией, имеет место гипокоагуляционная и гипоагрегационная направленность гемостаза, что может привести к развитию гипоксического и геморрагического поражения головного мозга (Пальчик А. Б., 2009). Нарушение питания и обмена веществ (ожирение - 20 % и дефицит веса - 15 %) также могут быть одной из причин перинатального поражения ЦНС (Шабанов Н. П., 2009). В 2 раза чаще во время беременности у женщин, родивших детей с синдромом двигательных нарушений, отмечались ОРВИ и преэклампсия, которые являются одним из факторов риска антенатальной гипоксии плода. Неблагоприятное течение интранатального периода обусловило рождение детей с асфиксией разной степени тяжести: 21 % - 4 - 7 баллов по шкале Апгар, 3 % - 1 — 3 балла. Исходя из некоторых зарубежных руководств (American Academy of Pediatrics, 1992; Committee on fetus and newborn et al., 1996) лишь 3 % детей (1-3 балла по шкале Апгар) из группы детей с двигательными нарушениями должны иметь тяжелые неврологические нарушения. С другой стороны, оценка по шкале Апгар не всегда имеет прогностическое значение и отражает,

особенно на 5 минуте жизни, эффективность реанимационных мероприятий. Сопутствующая патология у детей с двигательными нарушениями на первом году жизни была более разнообразная по нозологическим формам. Полученные данные могут быть объяснены более динамическим, по сравнению с группой здоровых детей, и может быть более предвзятым как со стороны медицинских работников, так и со стороны родителей наблюдением за данной категорией детей. Взятие на диспансерный учет к неврологу уже в периоде новорожденности, пребывание в стационаре, медикаментозные и немедикаментозные назначения могли повлиять и на психологический климат семьи, привести к психотизации родителей, в первую очередь матери, и, соответственно отразиться на доминанте грудного вскармливания. Синдром двигательных нарушений у обследуемых детей наблюдался клинически уже на первом месяце жизни. Но проведение немедикаментозных реабилитационных мероприятий позволило снизить процент сопутствующих неврологических синдромов, воздержаться от большого числа не оправданных лекарственных назначений. Положительная динамика состояния периферического отдела двигательной системы отмечена и по данным проведенного электромиографического исследования.

В настоящей работе были применены новые нелинейные и традиционные линейные параметры для описания интерференционной электромиограммы. С точки зрения нейрофизиологии корреляционная размерность (Ос) может отражать количество уровней ЦНС, управляющих данным движением или количество кластеров на уровне спинного мозга (Меклер А. А., 2007). Корреляционная энтропия (К2) отражает количество времени, необходимое для прогноза или предсказуемости поведения сигнала (системы) в будущем. Фрактальная размерность (О) указывает на богатство событий на кривой сигнала (Морозов А. Д., 2004). В целом, более высокие значения названных параметров отражают большую сложность генератора этого сигнала, то есть нервного центра (спинного мозга).

В группе недоношенных детей в возрасте 33 — 37 недель постконцептуального возраста все нелинейные параметры в большинстве случаев были меньше по сравнению с аналогичными

параметрами у доношенных детей. Линейные показатели интерференционной электромиограммы в двух группах детей также достоверно различались. У недоношенных детей в течение всех 4 недель обследования наблюдалась положительная динамика нелинейных параметров к 37 - й неделе постконцептуального возраста (6-я неделя жизни), хотя невысокие их значения оставались и после 6 недель. Известно, что у новорожденных доношенных детей первых 4-х дней жизни все нелинейные параметры были низкими (Мейгал А. Ю., Ворошилов А. С., 2009). У доношенных детей подобной динамики не наблюдалось, и значения всех нелинейных параметров оставались высокими на протяжении всего периода обследования. Это свидетельствует о том, что уже к концу 2-й недели жизни у доношенного ребенка формируется интерференционная электромиограмма, вполне «зрелая» с точки зрения временной организации нейронного генератора, сопоставимая с электромиограммой взрослого человека. Этот факт может быть дополнен данными о высоких значениях £>, Д. и К2 у взрослых людей (Воронова Н. Е., Елаева Л. Е., 2010). Более низкие значения всех нелинейных параметров, которые были отмечены для недоношенных детей, характеризуют их интерференционную электромиограмму как «примитивную» или «упрощенную», «более регулярную» и «более предсказуемую», как у только что родившегося доношенного ребенка. Это означает, что сигнал электромиограммы генерируется меньшим количеством нейронных ансамблей, что свидетельствует о наличие синхронизирующего фактора в работе мотонейронного пула. Это может быть, например, повышенная синхронизация импульсации активных двигательных единиц на уровне спинного мозга (РеНс1 Р., Яоярош А., 2001). Вследствие недостаточной интерференции меньшего количества генераторов на интерференционной электромиограммы возникают ритмы (кластеризация интерференционной электромиограммы), которые визуально не всегда заметны. Появление этих ритмов (повторяющихся фрагментов интерференционной

электромиограммы) и приводит к упрощению интерференционной электромиограммы и ее большей предсказуемости. Мы предполагаем, что резкое увеличение значений нелинейных параметров электромиограммы у доношенных детей в течение

первых 2 недель после рождения является следствием перехода из внутриутробной во внеутробную среду. Основными факторами новой среды является резкое исчезновение иммерсии, которая, как показано, может являться аналогом микрогравитации (Мейгал А. Ю., 2011) и более низкая температура. Очевидно, что из-за более короткого пребывания во внутриутробном состоянии двигательная система недоношенного ребенка, в отличие от доношенного ребенка, менее зрелая и подготовленная к внеутробной жизни. Поэтому, названные выше новые факторы среды для недоношенных детей являются даже более агрессивными. Известно, что гравитация определяет тенденцию развития мышечных волокон. Очевидно, что процесс дифференцирования мышечных волокон у недоношенных детей подвергается действию гравитации на несколько недель раньше, чем у большинства детей. По всей видимости, у недоношенных детей после рождения тоже может наблюдаться резкое увеличение значений нелинейных параметров, что будет исследовано в будущем. На рис. 9 представлено схематичное графическое изображение динамики нелинейных параметров интерференционной электромиограммы у доношенных и недоношенных детей на первом году жизни.

Следует отметить, что линейные параметры практически не изменились в первые 6 недель жизни в обеих группах. Однако в динамике, в группе контроля наблюдается возрастание средней частоты (Гц) и средней максимальной амплитуды (мкВ) в течение первого года жизни. Средняя частота (Гц) вероятнее всего отражает динамику волоконного состава, а средняя максимальная амплитуда (мкВ) - линейный рост мышечной массы.

По данным нелинейного анализа у детей с синдромом двигательных нарушений по сравнению с другими группами была более высокая сложность и непредсказуемость электромиограммы (низкая ритмичность) сигнала при рождении, что, вероятно, может быть следствием адаптации двигательной системы к условиям внутриутробной патологической гипоксии. Дальнейшая динамика всех нелинейных параметров в обследуемых группах различалась. У неврологически здоровых детей в течение первого года жизни в целом происходило увеличение нелинейных параметров с отчетливым максимальным значением: £)с и ^ в 1 - 3, а О - в 6 - 9

месяцев. Параметры электромиограммы в группе синдрома двигательных нарушений постепенно уменьшались. Минимальные значения Ос были в возрастной группе 1 - 3 месяца, Б - в 3 - 6 месяцев, К2 - в 6 - 9 месяцам. Примерно в середине года динамика параметров интерференционной электромиограммы была в целом похожей в двух группах. К концу первого года жизни значения нелинейных параметров в группе двигательных нарушений практически приблизились к значениям группы контроля.

В целом, можно утверждать, что, несмотря на некоторые различия в течение года происходила конвергенция значений электромиограммы у здоровых детей и детей с двигательными нарушениями, что свидетельствует о функциональном характере нарушений и высоких компенсаторных возможностях двигательной системы на раннем этапе онтогенеза и не исключает наличие не истинных двигательных нарушений, а проявлений транзиторной неврологической дисфункции.

Рис. 9. Схематическое представление изменения параметров ЭМГ у доношенных и недоношенных детей.

Примечание: пунктиром обозначены неисследованные периоды времени.

Линейный анализ интерференционной электромиограммы у детей с двигательными нарушениями выявил максимально низкие значения средней максимальной амплитуды (мкВ) во всех мышцах у детей в 0 -1 месяц, а средней часоты (Гц) - в 1 - 3 месяца. Снижение амплитуды может свидетельствовать о заинтересованности мышечной части (уменьшение количества двигательных единиц, учавствующих в мышечном сокращении), а снижение средней частоты - о вовлечение нервной части периферического отдела двигательной системы

- Frederiksen А. е1 а1., 1989; 1997). Далее в течение первого года жизни отмечается волнообразная положительная динамика линейных значений и их соответствие группе контроля в возрасте 9 - 12 месяцев, что говорит о развитии компенсации со стороны патологически измененной периферической двигательной системы с постепенным восстановлением утраченных функций. Эти резервы компенсации обусловлены анатомо - физиологическими и генетическими особенностями развивающегося мозга (Барашнев Ю. И., 2002). Обращает на себя внимание, что в контрольной группе детей и у детей с двигательными нарушениями максимальные изменения показателей линейного анализа приходились на возраст 6 месяцев, который является критическим периодом формирования кортикоспинальных проводников и появлением произвольных, манипулятивных движений (Пальчик А. Б., 2002). В этом же возрасте — с 3 до 6 месяцев активный мышечный тонус в большей мере определяется позотоническими реакциями и рефлексами, определение же пассивного мышечного тонуса принимает уже стабильный характер и мало меняется в течение последующих месяцев. Подобное конвергирование в двух группах, изученный анамнез, положительная клиническая динамика и данные катамнеза могут свидетельствовать о функциональности и транзиторности двигательных нарушений.

Нелинейные параметры интерференционной электромиограммы в группе катамнеза были более низкими по сравнению с группой контроля в течение 1-2 года и постепенно восстановились к 2-3 года жизни за исключением более низкого значения В в икроножной мышце голени в 3 года жизни. При изучении данных линейного анализа интерференционной электромиограммы в группе катамнеза в целом отмечена явная тенденция к возрастанию всех показателей с возрастом. Эти данные можно объяснить изменением в структуре мышечного волокна и иннервации. Значительная дифференциация скелетно - мышечных волокон приходится на возраст 1—2 года, однако становление возможностей устойчивой работы соматических поперечнополосатых мышц, связанное с быстрым развитием креатининкиназной системы, приходится на более поздний возраст (Корниенко И. А., 1979). В этот же период идет интенсивное увеличение количества миофибрилл, уменьшается количество

рыхлой соединительной ткани (Мак - Комас А. Дж., 2001; Мальберг С. А. и соавт., 1998). Положительная динамика состояния периферического отдела двигательной системы доказывает наличие достаточных компенсаторных возможностей растущего организма и пластичности нервной системы.

Таким образом, комплексное исследование состояния двигательной системы позволяет выявить факторы риска, регистрировать ранние изменения со стороны двигательного статуса детей различного гестационного возраста и неврологического статуса, объективизировать и дополнять полученные клинические данные, прогнозировать состояние двигательной системы и может являться методом контроля за динамикой течения двигательных нарушений и эффективностью проводимых ре — и абилитационных мероприятий.

В ходе проведенного исследования поставленные задачи были решены, цель достигнута, что позволило сделать выводы.

ВЫВОДЫ:

1. Факторами риска преждевременного родоразрешения и рождения недоношенного ребенка являются низкий социальный статус матерей, хроническая никотиновая интоксикация, анемия, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, перинатальная инфекция (р<0,05).

2. Хроническая патология желудочно-кишечного тракта и нарушение питания у матерей, острые респираторные вирусные инфекции и преэклампсия во время беременности, низкая оценка по шкале Апгар служат причиной внутриутробной гипоксии у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически-ишемической энцефалопатии.

3. Клинической особенностью неврологического статуса недоношенных детей является положительная динамика его оптимального и максимального развития к 6-й неделе жизни. В группе доношенных детей подобная динамика менее выражена.

4. У детей с синдромом двигательных нарушений отклонения в двигательной сфере (мышечная гипо- и гипертония, гипо-и гиперрефлексия, повышение и ослабление спонтанной двигательной системы) имеют место уже в первый месяц жизни. Однако они являются

временными, а положительная динамика в течение первого года жизни свидетельствует о функциональном характере данных изменений.

5. Нелинейные и линейные параметры интерференционной электромиограммы у недоношенных детей в 1,5-2 раза меньше по сравнению с группой контроля, что подтверждает положение о незрелости двигательной системы недоношенных детей низкой степени риска в течение первых двух месяцев жизни и неготовности ее к воздействию новых внеутробных факторов жизни.

6. У здоровых доношенных детей все нелинейные параметры интерференционной электромиограммы достигают уровня взрослых на второй неделе жизни, что свидетельствует о достаточном уровне организации работы мышцы и формировании двигательной системы по взрослому типу уже на второй неделе жизни.

7. Линейные параметры интерференционной электромиограммы здоровых доношенных детей продолжают увеличиваться в течение всего первого года жизни, что отражает количественный рост размера скелетно-мышечного волокна.

8. У детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии все нелинейные параметры интерференционной электромиограммы в первый месяц жизни достоверно (р<0,5) выше (Д=7,54±1,37, Л"2=8,43±1,86, ¿>=1,71±0,25), чем в группе контроля (Д=6,26±1,78, Я\=7,22±0,67, /)=1,66±0,16), что отражает реакцию на хроническую внутриутробную гипоксию и сложность организации нервных центров у детей раннего возраста.

9. Все значения нелинейного анализа интерференционной электромиограммы у детей с двигательными нарушениями конвергируют в конце первого года жизни со значениями группы контроля, что указывает на функциональный характер данных нарушений.

10. Проводимые физические и психоэмоциональные методы ре - и абилитации позволяют снизить медикаментозную нагрузку, риск ятрогенных осложнений, процент инвалидности и способствует гармоничному физическому и нервно - психическому развитию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной диагностики двигательных нарушений и прогнозирования состояния двигательной системы ребенка в процессе

его роста врачам: педиатрам, неврологам и нейрофизиологам рекомендуется использовать новые нелинейные методики анализа интерференционной электромиограммы, полученные при неинвазивной электромиографии

2. Для контроля за течением патологии и эффективностью лечебно - реабилитационных мероприятий у детей с синдромом двигательных нарушений при гипоксически - ишемической энцефалопатии и у недоношенных детей рекомендуется использовать комплекс клинико-электромиографических методов обследования врачами: педиатрами, детскими неврологами, неонатологами в неонатальных отделениях, отделениях младшего возраста, а также в детских поликлиниках.

3. Апробированные методы реабилитации являются эффективным немедикаментозным способом терапии, являются основанием для разработки протоколов в каждом индивидуальном нозологическом случае, не требуют больших экономических затрат и могут быть рекомендованы врачами-педиатрами для применения на стационарном и амбулаторном уровне. Практическое использование и обучение родителей может быть возложено на средний медицинский персонал.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зарипова Ю.Р. Электромиографическая диагностика синдрома двигательных нарушений у детей раннего возраста / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал, Л.И. Зарипова // Материалы Всероссийской научно -практической конференции «Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ». Уфа, 2007 г. - С. 21 - 22.

2. Зарипова Ю.Р. Параметры накожной электромиограммы у детей с двигательными нарушениями в период развития антигравитационных реакций / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Материалы II Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением «Управление движением Motor control». Петрозаводск, 2008. - С. 41 - 43.

3. Зарипова Ю.Р. Неврологический исход у детей, находившихся на ИВЛ в периоде новорожденности / Ю.Р. Зарипова, И.И. Мебелова, Н.В. Бояринова, М.Г. Гибанова // Материалы научно - практической конференции «Петрозаводские педиатрические чтения - V: избранное». Петрозаводск, 2008. - С. 43 - 44.

4. Зарипова Ю.Р., Внедрение программы раннего развивающего ухода в выхаживании недоношенных детей / Ю.Р. Зарипова, И.П. Акимова, И.И. Мебелова // Материалы научно-практической конференции «Петрозаводские педиатрические чтения - VI: актуальные вопросы педиатрии». Петрозаводск, 2009. - С. 3 - 4.

5. Зарипова Ю.Р. Нервно - мышечный статус при нормальном старении по нелинейным параметрам интерференционной ЭМГ / Ю.Р. Зарипова, АЛ. Соколов, А.Ю. Мейгал, A.C. Ворошилов // Вестник Санкт - Петербургской государственной медицинской академии им И.М.Мечникова».- 2009. - №2 (1). - 299 с.

6. Зарипова Ю.Р. Электромиографические характеристики нейромышечного статуса у здоровых детей первого года жизни / Ю.Р. Зарипова, A.JI. Соколов, А.Ю. Мейгал // Вопросы практической педиатрии»,- 2010. - №1 (5) - 25 с.

7. Зарипова Ю.Р. Нелинейные параметры суммарной электромиограммы в исследовании периферической двигательной системы у детей первого года жизни / Ю.Р. Зарипова, A.JI. Соколов, А.Ю. Мейгал // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - №1 (5) - 24 с.

8. Зарипова Ю.Р. Активность двигательных единиц у здоровых детей в неонатальном периоде жизни / Ю.Р. Зарипова, A.JI. Соколов, А.Ю. Мейгал, A.C. Ворошилов // Вопросы практической педиатрии». -2010.-№1 (5)-23 с.

9. Зарипова Ю.Р. Возможности накожной электромиографии как метода диагностики двигательных расстройств у детей раннего возраста / Ю.Р. Зарипова, А.Л. Соколов, А.Ю. Мейгал // Вопросы практической педиатрии». - 2010. - №1 (5) - 26 с.

10. Зарипова Ю.Р. Нейромышечный статус у здоровых детей первого года жизни по данным накожной электромиографии / Ю.Р. Зарипова, А.Л. Соколов, А.Ю. Мейгал // Ученые записки Петрозаводского государственного университета. - 2010. - №8 (113). -С. 49 - 53.

11. Зарипова Ю.Р. Нейромышечный статус антигравитационной мышцы ребенка первого года жизни: электромиография / Ю.Р. Зарипова, А.Л. Соколов, А.Ю. Мейгал // Материалы III Всероссийской с международным участием конференции по управлению движения «Управление движением Motor control. Великие Луки, 2010. - С. 109 -110.

12. Зарипова Ю.Р. Нейромышечный статус у здоровых детей первого года жизни по данным накожной электромиографии //

Ю.Р. Зарипова, А.Л. Соколов, А.Ю. Мейгал // Медицинский академический журнал. - 2010. - №5 (10). - С. 13-14.

13. Зарипова Ю.Р. Активность двигательных единиц здоровых детей и детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни / Ю.Р. Зарипова, А.Л. Соколов, А.Ю. Мейгал // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011. - №2. - С.29 - 35.

14. Зарипова Ю.Р. Активность двигательных единиц у здоровых детей на первом году жизни / Ю.Р. Зарипова, А.Л. Соколов, А.Ю. Мейгал // Детская больница. - 2011. - №3 (45). - С. 23 - 26.

15. Зарипова Ю.Р. Сравнительный электромиографический анализ нейромышечного статуса у новорожденных разного гестационного возраста / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Казанский медицинский журнал. - 2011. - №6 (92). - С. 816 - 820.

16. Зарипова Ю.Р. Нейромышечный статус недоношенных детей при накожной электромиографии / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал, И.И. Мебелова // Профилактическая и клиническая медицина. -

2011.-№3 (40).- С. 322-325.

17. Зарипова Ю.Р. Нелинейные параметры электромиограммы у детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Фундаментальные исследования. -

2012. - №2.-С. 58-61.

18. Зарипова Ю.Р. Нейромышечный статус у детей разного гестационного возраста при переходе из состояния внутриутробной иммерсии к условиям земной гравитации / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2012. - №2 (46). - С. 29 - 33.

19. Зарипова Ю.Р. Нелинейные и линейные параметры интерференционной электромиограммы у недоношенных детей / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2012. - №3 (17). - С. 12 - 16.

20. Зарипова Ю.Р. Нейромышечный статус детей первых 6 недель жизни по данным накожной электромиографии / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Вопросы диагностики в педиатрии. 2012. - №3 (4).-С. 22 - 28.

21. Зарипова Ю.Р. Клиническая и электромиографическая характеристика нейромышечного статуса у недоношенных детей / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Ученые записки Петрозаводского государственного университета. 2012. - №8 (2). - С. 20 - 24.

22. Зарипова Ю.Р. Особенности нейромышечного статуса недоношенных детей при переходе из состояния внутриутробной

иммерсии к условиям земной гравитации / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал, И.И. Мебелова // Материалы научно - практической конференции «Петрозаводские педиатрические чтения - IX: Избранные вопросы педиатрии». Петрозаводск, 2012. - С. 28 - 30.

23. Зарипова Ю.Р. К вопросу о перспективе выхаживания детей с экстремально низкой массой тела / Ю.Р. Зарипова, И.И. Мебелова, А,О. Кцоева, Д.В. Чухарева, Е.Ю. Семенова // Материалы научно -практической конференции «Петрозаводские педиатрические чтения -IX: Избранные вопросы педиатрии». Петрозаводск, 2012. - С. 30 — 32.

24. Зарипова Ю.Р. Нейрофизиологические особенности нейромышечного статуса недоношенного ребенка / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Современные проблемы науки и образования. -2013. - №1, URL: www.science-education.ru/107-8264.

25. Мейгал А.Ю. Влияние постконцептуального возраста на характеристики интерференционной электромиограммы у новорожденных детей / А.Ю. Мейгал, Ю.Р. Зарипова // Физиология человека. - 2013. -№3. - С. 61 - 67.

26. Зарипова Ю.Р. Влияние среды пребывания на нейромышечный статус новорожденных детей разного гестационного возраста / Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Экология человека. - 2013. №4. С. 13 - 18.

27. Зарипова Ю.Р. Клинико-электромиографические особенности нейромышечного статуса у детей первого года жизни с синдромом двигательных нарушений / Ю.Р.Зарипова, А.Ю.Мейгал, С.И.Малявская // Экология человека. - 2013. - № 11.- С.44 - 51.

Подписано в печать 03.03.14. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Уч. - изд. л. 2,0. Усл. кр. - отт. 6. Тираж 100 экз. Изд. № 220.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Типография Издательства ПетрГУ 185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33.