Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль некоторых вирусов в развитии синдрома задержки внутриутробного роста плода и осложнений раннего неонатального периода у новорожденных с гипотрофией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи УДК (618.36—00—2)

ПАУКОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

РОЛЬ НЕКОТОРЫХ ВИРУСОВ В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА ПЛОДА И ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОТРОФИЕЙ

14.00.01 — Акушерство и гинекология 14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1992

! ет

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЮСИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

у - ■■ Ду) на правах рукописи

УДК (618.36-00-2)

ПАУКОВ Сергей Вячеславович

РОЛЬ НЕКОТОРЫХ ВИРУСОВ В РАЗВИТИИ ИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РОСТА ПЛОДА I ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПОТРОФИЕЙ.

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском Центре перинатологии,акушерства и гинекологии МЗ РСФСР

Научные руководители: член-корр.АМН,доктор медицинских наук, профессор Е.М.Вихпяева доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Барашнев

Официальные оппоненты: доктор медицинских каук, профессор

А.П.Кирющенков доктор медицинских наук, профессор Н.И.Кудашоз

Ведущее учреждение-кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Московского Медицинского Университета им.Н.И.Пирогова

я х

Защита диссертации состоится »...^....1992 г. в часов на заседании специализированного Совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидат? медицинских наук при Российском научно-исследовательско Центре перинатологии,акушерства и гинекологии N/13 РСФСР (г.Москва, ул.акад.Опарина,д.4)

С диссертацией можно ознакомиться р библиотеке Российского научно-исследовательского Центра перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РСФСР.

Автореферат разослан ../У.......1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук Е.А.Кириллова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы . Одной из основных задач современной пери-1ТОЛОГИИ является снижение перинатальной заболеваемости и смерт-зсти. Благодаря значительному прогрессу перинатальной медицин-сой помощи значительно уменьшилась анте-, интра- и постнатальная ¡болеваемость и смертность детей. Однако, до настоящего времени 1утриутро6ная вирусная инфекция /ВИ/ и задержка внутриутробного эста плода /ЗВРП/ относятся к числу ведущих причин гибели плодов новорожденных. Роль вирусов в генезе перинатальных осложнений зивлекает внимание исследователей из-за широкого их распространил при различных патологических состояниях у беременных, в dm числе и при ЗВРП, а также у новорожденных и детей раннего воз-зста, что обусловлено почти полным отсутствием мер профилактики лечения (Годр Р.,Яновски М.,1986;Иванова Л.А.,Кеталадзе Е.С., »86; Кудашов Н.И.,Озерова O.E.,1990).

Основными проявлениями плацентарной недостаточности при внут-1утробной ВИ являются:хроническая гипоксия плода, задержка внут-чутробного роста последнего, а также формирование различных ето- и эмбриопатий (Сотникова К.А.,Дементьева Г.М., 1984 ; Шаба-эв Н.П.,1990). Необходимо отметить, что в литературе имеются све-зния о том, что при перинатальных потерях, в том числе по данным азличных авторов в 20-67,4% на фоне ЗВРП, в 40-52% наблюдений дается выделить тот или иной вирус и/или вирусно-вирусные, чрусно-бактериальные ассоциации ( Анкирская A.G., 1985 ; Иванов-сая Т.Е.,Покровская Л.Я. и др.,1986 ; Чистяков Г.В.,1986). Соглас-) существующим представлениям, при ЗВРП почти всегда удается >|делить тот или иной вирус, а если женщина перенесла ОРВИ во вто-)й половине беременности - в 50% случаев(Федорова М.В.,Капашнико-I Е.П.,1986). Особенно неблагоприятно в прогностическом отношении >четание ЗВРП и ВИ (Таболин В.А.,Шабалов Н.П.,1984). Развивающие-1 при внутриутробном инфицировании такие изменения в плаценте, 1К массивный тромбоз межворсинчатого пространства, нарушение ¡зревания ворсин и их сосудистого русла, возникнсвение очагов хо-юнамнионита и базального децидуита способствуют развитию хрони-¡ской гипоксии плода и , в связи с этим, многокомпонентного комп-:кса системных изменений в отдельных звеньях фето-плацентарной 1стемы. Наиболее часто при ЗВРП, сопровождающейся вирусным (фицирсванием, поражается высокочувствительная к дефициту кис-

лорода центральная нервная система, в частности белое вещество головного мозга, что, по данным различных авторов, отмечается при аутопсии в 87,5%(Букринская А.Г.,1986; Ярославский В.К., Михайлова Л.Е., 1988). При энтеро-, герпетической инфекции и ЗВРП поражения ЦНС характеризуются повреждениями сосудистой стенки крупных артериальных стволов головного мозга и возникновением очагов перивентрикулярной лейкомаляции, а также морфо-функцио-нальной незрелостью самой ткани мозга ( Анджапаридзе О.Г. и др. 1984 ; Ивановская Т.Е., 1988 ; Коломиец А.Г., 1988 ;Озерова O.E., 1990). Следует отметить , что новорожденные, перенесшие ЗВРП, в раннем неонатальном периоде подвержены тяжелым воспалительным заболеваниям, вызванным присоединением вторичной бактериальной флоры, например интерстициальной пневмонии и сепсису . Нередко развиваются асептические менингиты и, в ряде случаев, некротические менингознцефалиты ( Нисевич Л.Л. .Романова Л.А. , 1988 ; Цинзерлинг A.B., Мельникова Е.Ф., 1988 ; Alborman Е., Berqsiq Р. et al., 1989). В литературе имеются упоминания о том, что ЗВРП и связанная в ней хроническая внутриутробная гипоксия нередко приводят к отклонениям в физическом и психо-неврологическом развитии новорожденного. Так, у 12-42% детей, перенесших внутриутробную ВИ с последующим развитием ЗВРП, отмечаются нарушения психомоторного развития , невротические' реакции различной степени тяжести, грубые поражения двигательной сферы , а у 49% таких детей отмечаются остаточные явления постгипоксической энцефалопатии ( Железное Б.И. , Ходжаева З.С. , 1988 ; Tejani N. , 1989 ) . Наряду с этим, младенцы, родившиеся с признаками внутриутробной гипотрофии, в периоде раннего детства нередко страдают миокардиодистрофией, пороками сердца, эндомиокардитами, у них диагностируется снижение эластичности крупных артериальных стволов большого: и малого кругов кровообращения, а также признаки повреждения печени и других паренхиматозных органов ( Федорова O.E., Лозовская Л.С.,1981 ¡Кулаков В.И., Голубев В.А. 1990 ; Benirschke R., Robb J.A., 1987). Таким образом, вышеприведенные данные подтверждают необходимость детального изучения зависимости между ВИ и развитием ЗВРП, а также разработки диагностических критериев при данной патологии, являющейся грозным осложнением гестационного процесса и приводящей к тяжелым заболеваниям в периоде ранней адаптации новорожденных.

В настоящее время для диагностики ВИ применяется довольно широкий спектр диагностических тестов и методов (двухфазный иммунологический анализ, молекулярная гибридизация, серологические реакции , основанные на определении титроз антител класса М и G , реакции непрямойиммунофлюоресценции, торможениягемагглютина-ции и связывания комплимента), вместе с тем, по мнению большинства

авторов, для быстрой диагностики ВИ реакция наиболее приемлима реакция непрямой иммунофлюоресценции ( РНИФ ) в сочетании с кариологическим анализом клеток по Ацеву (Букринская А.Г. ,1986; БатиЛоГГ С. ег а1., 1989). Информативность РНИФ, по различным оценкам, составляет 85-90%. Реакция непрямой иммунофлюоресценции при ЗВРП является быстрым, неинчазивным и высокоинформативным методом диагностики ВИ, позволяющим более точно определить пути и методы лечебного воздействия при данной патологии при беременности и в раннем неонатгльном периоде у новорожденных с признаками гипотрофии (Кузьмичева А.Т., Шарлай И.В.,1979; Лозовская Л.С., 1981; ОоззегБгет А.,1986). В соответствии с высокой информативностью и чувствительностью данного метода, он был применен для решения основной цели нашего исследования, а также для определения вклада ВИ в патоморфогенез системных изменений при ЗВРП.

Цепь исследования: Определение роли ряда вирусных инфекций в развитии синдрома задержки внутриутробного роста плода, а также в структуре перинатальных осложнений у новорожденных с гипотрофией.

Задачи исследования ;

1. Определить частоту выявления ряда вирусов при синдроме задержки внутриутробного роста плода , а также вирусный спектр при перинатальных осложнениях у новорожденных с гипотрофией.

2. Изучить особенности течения беременности и родов у данного контингента беременных и рожениц.

3. Выявить зависимость между тяжестью течения заболевания при синдроме задержкивнутриутробного роста плода и перинатальными исходами и числом вирусов , входящих в состав вирусно-вирусных ассоциаций.

4. Определить факторы риска развития внутриутробной вирусной инфекции у беременных с задержкой внутриутробного роста плода.

5. Оценить возможности реакции непрямой иммунофлюоресценции эпителиальных клеток осадка мочи как метода быстрой диагностики вирусной инфекции при синдроме задержки внутриутробного роста плода.

Научная новизна исследования: Впервые дана комплексная оценка участия знтеро-, пара-, ортомиксовирусной и герпетической инфекции в развитии синдрома ЗВРП, течении и степени тяжести посгнатальных

осложнений у новорожденных с гипотрофией. Показано, что степен! тяжести при ЗВРП обусловлена типом вируса, вызвавшего внутриут робное инфицирование, а также количеством вирусов, составляющи: вирусно - вирусные ассоциации, которые были обнаружены в боль шинстве случаев при данном осложнении гестационного процесса. Установлено, что при таких осложнениях раннего неонатального периода у новорожденных с гипотрофией как пневмония, сепсис, пороки развития, менингоэнцефалиты, ателектазы легких и отечно-гемор рагический синдром , возможно выделение вирусов практически вс всех наблюдениях. Отмечено,что к одним из наиболее часто встречаю щихся осложнений при ЗВРП, обусловленной ВИ, относятся паражени! ЦНС, среди которых преобладает гипоксическо - ишемическая энцефалопатия. Данная патология является следствием прямого повреждающего действия вируса на ЦНС и хронической гипоксии мозга, обусловленной изменениями, вызваемыми ВИ в плацентарном кровотоке (поражение сосудистого русла ворсин, тромбоз межворсинчатогс пространства и др.). Выявлено , что наиболее часто встречающимся сочетанием при ЗВРП , обусловленной ВИ , является ассоциации типа энтеро- + парамиксовирус, несколько реже обнаруживается ассоциация энтеро- + ортомиксовирус. Установлена высокая чувствительность и информативность реакции непрямой иммунофлюоресцен-ции эпителиальных клеток осадка мочи в диагностике ВИ у беременных с ЗВРП и новорожденных с гипотрофией. Практическая значимость: Полученные данные позволили уточ-

нить представление об этиологии и патогенезе ЗВРП у данного контингента больных.Повышение точности диагностики нарушений со стороны плода в анте-, интра- и постнатальном периодах способствуют более объективному и своевременному решению вопроса о возможности пролонгирования беременности высокого риска и способа родоразрешения. На основании полученных результатов разработаны и определены факторы риска развития ЗВРП после перенесенной ВИ, что позволяет выделить когорту больных для более тщательного обследования и контроля как в повседневной клинической практике родовспомогательных учреждений, так и при поликлиническом обследовании женщин из группы высокого риска развития ЗВРП в течении всей беременности.Раннее выявление ВИ у беременной позволяет выделить группу высокого риска развития перинатапьных осложнений у плода и новорожденного , более точно определить пути и методы лечебного воздействия и начать интенсивную терапию, направленную на профилактику перинатальных осложнений у новорожденного в раннем неонатапьном периоде.

Внедрение результатоз в практику : Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделений патологии беременных и интенсивной терапии и реанимации новорожденных Российского научно - исследовательского Центра перинатологии, акушерства и гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Перенесенная во время беременности.особенно в 1-2 ее триместрах , острая респираторно-вирусная инфекция, при наличии хронической персистирующей вирусной инфекции , в большинстве случаев обуславливает внутриутробное поражение плода и инфицирование плаценты с последующим развитием синдрома задержки внутриутробного роста плода ,т.е. является провоцирующим активацию хронической вирусной инфекции фактором.

2.Проведенные исследования показали,что частота выявления энтеро-, пара-, ортомиксовирусной и герпетической инфеции у находившейся под наблюдением когорты беременных с ЗВРП составила 47 из 52 случаев у беременных и 37 из 52 случаев у новорожденных , т.е вышеперечисленные типы ВИ явились одной из причин развития синдрома ЗВРП у данного контингента обследованных. Энтеровирусная инфекция , наряду с герпетической, относится к числу наиболее часто встречающихся этиологических факторов , вызывающих осложнения раннего неонатального периода у новорожденных с проявлениями внутриутробной гипотрофии.

3.Тяжесть течения синдрома ЗВРП и осложнений раннего неонатального периода у новорожденных с гипотрофией зависит от типа и числа вирусов , составляющих вирусно-вирусные ассоциации, которые были обнаружены у 43 беременных с ЗВРП среди нашего контингента больных и у 29 новорожденных с гипотрофией и внутриутробной инфекцией. Наиболее часто встречающимися вирусно-вирусными ассоциациями были ассоциации типа : энтеро- + парамиксовирус, энтеро- + ортомиксовирус и пара- + ортомиксовирус.

4.Ранняя диагностика ВИ при наличии факторов риска развития ЗВРП должна осуществляться с использованием современных методов вирусологической диагностики и, в первую очередь, на основании такого высокоинформативного , чувствительного и неиквазивного метода, как реакция непрямой иммунофлюоресценции эпителиальных клеток осадка мочи.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Для выполнения работы нам проведено обследование 77 беременных женщин. Из них 52 пациентм были в возрасте от 18 до 42 лет, с одноплодной беременностью в 3-n триместре и с признаками ЗВРП ( основная группа ).К группе сравнения были отнесены 25 соматически здоровых женщин с одноплод ной беременностью в аналогичные сроки при неосложненном тече нии гестационного процесса . Также было обследовано 77 новорож денных:52, родившихся с признаками внутриутробной гипотрофии, и 25 , родившихся с массой тела, соответствующей гестационному возрасту при рождении. Изучение анамнеза у находившихся под нашим наблюдением беременных производилось с помощью специальнс разработанных карт с учетом возможных факторов риска развития ВИ и внутриутробной гипотрсфии.В ходе проспективного наблюдения наряду с детальным клиническим обследованием, каждой беременноь один раз в 2 недели производилось эхографическое исследование плода и плаценты с помощью аппарата "Aloka-SSD-280", выделяли три степени тяжести синдрома ЗВРП , а также симметричную и ас-симетричную его формы. Антенатальная кардиотокография произво дилась один раз в течение 1-1,5 недель с помощью кардиотокогра-фа "Hewlett-Packard" ( США ) . В соответствии с рекомендациями В.Н. Демидова и соавт. ( 1983 ), при расшифровке кардиотокограм пользовались интегрированным показатепем состояния пледа (ПСП), согласно клинической апробации которого значения , превышающие единицу,соответствуют наличию признаков внутриутробной гипокси! плода. Динамическая сцинтиграфия плаценты была произведена 3' пациенткам основной группы в сроках 34 - 35 недель с помощью гамма-камеры "LFOF". При этом оценивались временные и объемньн параметры и индексы кровотока . У всех 52 беременных основной группы определялись гормональные характеристики фето - плацен тарного комплекса на основании показателей уровней экскреции эстриола с суточной мочой экспресс-методом Брауна.Соответству ющие показатели рассчитывались по стандартной кривой.

Диагнс ;тика ВИ производилась методом непрямой иммунофлюорес ценции эпителиальных клеток осадка мочи, а также дополнительнс производили кариологический анализ этих клеток по Ацеву в соот ветствии с методическими рекомендациями Л.С. Лозовской и соавт ( 1981 ). Изучались эпителиальные клетки осадка мочи, кровь матери и новорожденного ; мочу матери исследовали в указаннок направлении в начале 3-го триместра беременности и перед родами

лочу новорожденного- в течении первых трех дней жизни. В случае ибели плода или новорожденного мы исследоЕэли отпечатки органов, )бработанные специфическими сыворотками .Были изучены следую-цие типы вирусов.- энтеровирусы - Ксксаки А (24 серотипа),Коксаки 3 (6 серотипов), вирус эитеро 68-71; парамиксовирусы- респиратор-ю-синтициальный вирус /РС/, парагрипп ( 3 серотипа ); ортомиксо-;ирусы- гриппы А /1 и 2 тип/,В и С ; вирусы герпеса 1 и 2-го ти-юв;вирус краснухи. Просмотр препаратов в РНИФ производился в лаборатории вирусологии НИИ педиа трии АМН РФ (руководитель-д.м.н., чрофессор Л .С. Лозовская) с помощью люминесцентного микроскопа 'ЛЮМАМ Р-3" ( СССР) при иммерсии с увеличением х 900. Заключение о наличии вируса делалось при обнаружении свечения в препарате, обработанном соответствующей сывороткой при отсутствии свечения в контроле (без промежуточной сыворотки).Наблюдаемая при наличии вируса флюоресценция была внутриклеточной: регистрировалось как гранулярное , так и гомогенное свечение цитоппазмы клеток осадка мочи или клеток исследуемых органов. Методика вирусологических исследований у беременных и новорожденных была однотипной.

Автор выражает горячую признательность коллективу лаборатории вирусологии НИИ педиатрии АМН и , особенно , ее руководителю-д.м.н., профессору Ленэре Сергеевие Лозовской ) .

Лечение находившихся под нашим наблюдением больных производилось по принципам , направленным как на улучшение маточно-ллацен-тарного кровотока , так и на профилактику внутриутробной гипоксии плода. Наряду с этим применялись общеукрепляющие и физиотерапевтические методы лечебного воздействия.

Нами также было изучено течение раннего неонатального периода у всех новорожденных , родившихся в процессе настоящего наблюдения . При этом учитывали оценку по шкале Apgar на 1-ой и 5-ой минутах жизни , степень зрелости новорожденного по таблицам Дубовица ( 1970 ). Для характеристики состояния центральной нервной системь; и при зыявлении ее поражения была использовала таблица , разработанная в отделе неонатологии Центра. Наряду с этим у новорожденных изучалась динамика массы тела,определялись понде-раловый индекс и массо-ростоаой коэффициент, а также пподово-пла-центарный индекс. Морфологическое исследование последа производилось с помощью световой микроскопии . Всем новорожденным с признаками внутриутробной гипотрофии производилось эхогрзфичес-кое исследование головного мозга и внутренних органов.

Количественные и качественные показатели были обработаны на компьютере системы IBM -РС-АГ-286 с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки STATGRAF, версия

2,6. Проведены стандартная статистическая обработка и множественный корреляционный анализ. Для параметров сцинтиграфии плаценты и уровней экскреции эстриола с целью определения степени отклонения их от гестационных нормативов была использована специальная программа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Всего под нашим наблюдением находились 77 беременных, из их чис ла в основную группу вошли 52 женщины с синдромом ЗВРП, в группу сравнения-25 женщин с неосложненным течением беременности. Средний возраст пациенток при этом составил 27,5 + 0,68 лет.У 34 ( 65% ) беременных основной группы имелись в анамнезе указания на частые /до 5-6 раз в год) ОРВИ в периоде полового созревания и в репродуктивном возрасте . Почти у каждой второй больной с ЗВРП были указания на позднее менархе и апьгодисменоррею в периоде полового созревания и в репродуктивном возрас ге.Воспали-тельные заболевания репродуктивных органов (хронический сальпин-гоофорит , эндометрит ) перенесли 24 женщины. Среди беременных основной группы было 29 первородящих, 20-псвторнородя'щих и 3 --многорожавших. У 21 беременной данной группы в прошлом были перинатальные потери, причем у 11 (21%)-обусловленные плацентарной недостаточностью. Специальное наблюдение за беременными с ЗВРП начиналось со времени поступления в стационар в 31-32 недели беременности. При клиническом обследовании первая стелено ЗВРП была выявлена в 27 наблюдениях, вторая и третья - в 25, причем отмечено преобладание симметричной формы данной патологии. По данным сцинтиграфии плаценты, нарушения маточно-плацентарного кровотока в зонах крупных сосудов матки и межворсинчатом пространстве имели место в 38 случаях . В каждом третьем наблюдении, т.е. у 18 больных, по данным КТГ , выявлены нарушения сердечной деятельности плода.

Необходимо отметить, что 48 (88%) пациенток основной группы имели отклонения от нормального течения беременности к моменту поступления в стационар ; 32 из их числа перенесли ОРВИ в 1-3-м триместре беременности по 1-3 раза. Среди других осложнений следует отмстить угрозу прерывания беременности в ранние сроки, развитие раннего и позднего гестозов,анемию. Проводимое в соответствии с вышеупомянутыми принципами лечение позволило в 6 (11,5%) наблюдениях добиться улучшения состояния плода по данным КТГ и УЗИ;в 7 (13,4%) случаях сохранились начальные признаки внутриутробного страдания плода;в 15 (28,8%) ьаблюдениях состояние плода ухудшилось, у остальных 28 пациенток изменений в состоянии плода

le отмечалось. В условиях динамического контроля за состоянием ¡лода беременность удалось пролонгировать до 37-40 недель у 31 ¡ациентки : 11 больных было родоразрешено в сроке гестации 40 юдель, Ю-з 39 недель,10-в 38 недель. Досрочно была родоразрешена :1 больная:в сроки 36-37 недель -9, в 34-35 недель - 5,в 33 недели I ранее - 7. Почти во всех случаях показаниями для досрочного родо-1азрешения служило ухудшение состояния плода или, в 3 случаях, iro антенатальная гибель. Кроме того, принимались во внимание до-юпнительные отягощающие факторы, такие, как первые предстоящие юды в возрасте старше 30 лет, прогрессирование позднего гестоза, 1аличие перинатальных потерь в анамнезе. Оперативному родоразре-иению подверглись 22 (42,2%) женщины с ЗВРП,причем 12-в сроках Ю 37 недель , а 10 - при доношенной беременности. В половине ;лучаев показаниями к оперативному родоразрешению служило регрессирующее ухудшение состояния плода и отсутствие условий шя быстрого родоразрешения через естественные родовые пути; в »стальных наблюдениях - несостоятельность рубца на матке после :есарева сечения,осложненная миопия высокой степени, длительное »есплодие и т.п.

У 52 беременных основной группы родились 52 младенца, причем ■9 родились живыми,в 3 случаях имела место антенатальная гибель 1Лода в возрасте 34-36 гестационных недепь.Средняя масса тела у юдившихся живыми доношенных новорожденных составила 2782 86,99 г, при средней длине тела в 41,55 0,24 см . Эти показатели у недоношенных младенцев основной группы были |авны 2166,50 + 113,80 г и 40,50 ± 1,56 см. / р<0,05/.Массо-юстовые показатели у антенатально погибших новорожденных сос-■авляли 1456,66+ 12,5 г при длине тела в 44,10±0,17 см. Ьндераловый индекс был равен 2,33 ± 0,04 у недоношенных и :,С7 -i. 0,09 у доношенных новорожденных с ЗВРП . Массо-ростовой :оэффициент менее 60 обнаружен у 50 новорожденных,что являлось ¡видетельством преобладания симметричной формы синдрома ЗВРП. Средняя оценка по шкале Apgar для новорожденных основной группы »ставила 7,30 i 0,26 и 7,76 ±. 0,12 баллов на 1-ой и 5-ой ми-|утах жизни у доношенных и 6,17 ±0,34 и 6,63±0,11 у недоношен-1ых. Причинами антенатальной гибели трех младенцев, погибших в естационном возрасте 34-36 недель, по данным аутопсии,служили: 1нутриутробная асфиксия на фоне выраженной гипотрофии, энцефа-1ит на фоне глубокой недоношенности. В 6 случаях новорожденные югибли в течение раннего неонатального периода, причем среди |ричин смерти были отмечены : кровоизлияния в мозг, пневмония и :епсис , энцефалит и менингоэнцефалит с кальцификацией мозга, ¡рожденные пороки разеития.Средний вес постнатально погибших

младенцев составил 1240,70110,54 г при длине тела в 40,66 + X 0,12 см. Таким образом, общая перинатальная смертность в в основной группе была равна 173 что соответствует данным других авторов ( Вихляева Е.М. , Бадоева Ф.С. ,1990 ; Полачек К., 1986 ; РоэепГеИ V/. ,1986 ).

В группе сравнения у всех женщин роды произошли в срок, живыми младенцами с соответствующими гестационным нормам массо-росто-выми показателями.

При вирусологическом обследовании основной группы наличие той или иной вирусной инфекции было выявлено у 47 ( 90,3% ) беременных и у 37 (71,1%) новорожденных основной группы. Данные о частоте выявления вирусов представлены в таблице 1.

Частота выявления вирусов в основной группа

Таблица 1.

НАЗВАНИЕ ВИРУСА

Беременные женшины /п=47/

Новорожденные п'~ 37

Коксаки А /1-5/

27 /57,4%/

16 /43,2%/

Коксаки В

5 /10,6%/

4 /10,8%/

Энтеро 68-71

13 /27,3%/

7 /18,9%/

Герпес 1-го типа

15 /31,8%/

10 /27%/

Герпес 2-го типа

2 /4,2%/

РС-вирус

17 /36%/

15 /40,5%/

Парагрипп,тип 1

7 /14,7%/

5 /13,5%/

Парагрипп,тип 2

Парагрипп,тип 3

2 /4,2%/

2 /4,2%/

3 /8,1%/

5 /13,5%/

Грипп А /1 и 2/

7 /14,7%/

7 /18,9%/

Грипп В

2 /18,9%/

5 /13,5%/

Грипп С

Краснуха

7 /14,7%/

4 /8,4%/

5 /13,5%/

Кроме того,в 85% наблюдений вирусная инфекция у беременных была представлена вируснс-вирусными ассоциациями, причем наиболее часто отмечались ассоциации типа энтеро- + ортомиксовирус (у 18 больных), энтеро- + парамиксовирус ( у 18) и знтерс- + герпес ( у 12). Вирусологическое исследование беременных группы сравнения выявило

наличие ВИ у 10 женщин,причем преобладали вирусы с хроническим периодом персистенции в организме (Коксаки А и В,герпес и краснуха).

При анализе результатов вирусологического исследования новорожденных основной группы было установлено,что ведущее место в структуре ВИ принадлежит знтеровирусам: Коксаки А(43,2%) и герпесу 1-го типа(27%). Среди новорожденных группы сравнения ВИ была выявлена лишь в двух случаях . Следут также отметить, что вирусы генитального герпеса и краснухи не были обнаружены у новорожденных ни з одном наблюдении . Мы обнаружили наличие строгого параллелизма в выявлении того или иного вируса как у матери, так и у новорожденного. Однако, несколько чаще, по сравнению с беременными основной группы, у новорожденных с признаками гипотрофии была обнаружена респираторно-вирусная инфекция (РС-15 наблюдений, грипп А-7, парагрипп 3-5). Вирусно-вирусные ассоциации среди новорожденных с гипотрофией выявлены s 29(55,7%) случаях и характеризовались тем же процентным соотношением составляющих их вирусов, что и у матерей. Было определено, что наиболее часто у новорожденных с гипотрофией обнаруживались ассоциации типа: энтеро- + парамиксовирус (18 наблюдений), энтеро- + ортомиксовирус (10), знтеро- +герпес 1 (4), чго подтверждает данные Soothkin K.L. (1987), который отмечал исключительную патогенность вирусно-вирусных ассоциаций. Несколько чаще, по сравнению с беременными данной группы,встречались ассоциации типа пара- + ортомиксовирус, занимая второе по частоте обнаружения место.При анализе числа вирусов, составляющих эти вирусно - вирусные ассоциации у беременных с ЗВРП, мы обнаружили преобладание двух - и трехчленных ВВА - по 14 наблюдений со средним числом вирусов в них, равным 2,75±0,07. Это число у новорожденных с гипотрофией составляло 2,72±0,04. Однако, при анализе этого показателя у беременных и новорожденных с неблагоприятными перинатальными исходами /анте-и постнатальнзя гибель/ мы определили его величину в 3,38±0,18 и 3,50± 0,10 соответственно. Отмечено , что 8 из 9 беременныхосновнойгруппы.имевшихнеблагоприятныеперинатальмые исходы , перенесли ОРВИ в ранние сроки беременности, а у 5 в анамнезе имелись указания на антенатальные потери,связанные с плацентарной недостаточностью.

Течение раннего неонатального периода было отягощено у 49 ( 92,2% ) новорожденных основной группы. Сведения о частоте выявления той или иной патологии у данного контингента представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Клиническая характеристика раннего неонатального периода в группе новорожденных,родившихся с признаками гипотрофии /п=52/

Патология раннего неонатального периода п' п' в % Всего

1.Гипотрофия 1-3 ст. 49 92,9% 49

2.Морфо- функциональная незрелость 30 57,6% 30

З.Поражения ЦНС новорожденного: а)гилоксическо-ишемическая энцефалопатия б)знутричерепные кровоизлияния в)мемингиты, меиингоэнцефалиты 23 3 5 44,2% 5,7% 9,5% 31(59,5%)

4.Асфиксия при рождении 28 54,7% 28

5,Воспалительные заболевания а)лневмония б)сепсис в)флебит,омфалит 9 4 4 17,3% 7,6% 7,6% 17(32,3%)

б.Синдром дыхательных расстройств 12 23,1% 12

7.0течно-геморраг ический синдром 4 7,6% 4

8.Пороки развития 7 13,4% 7

п'-количество детей с данной патологией.

Представленные данные свидетельствуют о том, при таких патологических состояниях, как сепсис,пневмония,рассеянные ателектазы легких, внутричерепные кровоизлияния и врожденные

пороки развития, менингоэнцефалиты, присутствие изучаемой нами ВИ было выявлено практически во всех наблюдениях, тогда как при гипотрофии и морфо-функциональной незрелости доля ее обнаружения была несколько ниже - 65,3% и 52,8% соответственно , что может быть объяснено тем, что в развитии этих патологических состояний может принимать участие не только исследуемая ВИ , но также и другие вирусоы,например :адено-,ЕСНО и дp.(Fr¡tzwater 1_.1 ,1585 ).При анализе данных об выявлении различных вирусов в развитии тех или иных осложнений раннего неонатального периода,было установлено,что в большинстве случаев при морфо -функциональной незрелости, гипотрофии и асфиксии новорожденных обнаруживаются знтеровирусы и вирус герпеса 1-го типа, как правило, ассоциированные с парамиксовирусами ( РС или парагриппом ) и ортомиксовирусами (гриппы А и С). При таких поражениях ЦНС, как менингоэнцефалит, некротический энцефалит или же внутричерепные кровоизлияния, доля энтеровирусов была 66-80%, а доля герпеса составляла до 80 % от всей исследуемой ВИ, что превышает результаты, полученные В.В.Власюком (1986) и Т.Е.Ивановской(1988).Также велика была доля парамиксовирусов при исследовании вирусного спектра у новорожденных с менингоэнцефапитом (РС,парагриппы 1 и 2),ассоциированные с герпесом; их число составило 30-40 % от общего числа обнаруженной нами ВИ, доля же ортомиксовирусов (гриппы А и С) была равна 20-33,5%. Эти величины соответствуют данным, полученным А.В.Цинзсрлингом (1988),Р.ВоКе ( 1990 ). Роль ВИ в развитии гипоксическо-ишемической энцефалопатии у данного контингента новорожденных была не так велика, как при других осложнениях раннего неонатального периода, что объясняется , по-видимому , тем, что основным фактором в ее развитии является именно хроническая гипоксия, тогда как воздействие вирусов, в данном случае, вторично, на что указывалось в работах В.В.Гаврю-шова,К.Сотниковой (1985), Б.И. Железнова и соавт.(1988), К.Оис!епЬаи$еп ( 1990 ). Однако , и при гипоксическо-ишемической энцефалопатии преобладала энтеровирусная инфекция / Коксаки А--40%/, а также герпес - 20 % , РС-вирусная инфекция -30%, ассоциированные с ортомиксовирусами , наиболее значимыми из которых были вирусы гриппа С /20%/.

Об участии ВИ в развитии такого проявления синдрома дыхательных расстройств , как рассеянные ателектазы легких указывалось в работах А.Добжаньска и соавт. ( 1990 ), Н.А.Овечко-Филлиповой и соавт. (1986). В нашем исследовании доля респираторных вирусов, обладающих тропизмом к дыхательному эпителию плода, составила 24 - 45,5 % , что было равно или же превышало таковую вирусов с

хроническим периодом персистенции в организме.

В вирусном спектре заболеваний воспалительного характера^ частности пневмонии и сепсиса,которые встретились в 9 и 4 наблк дениях соответственно и при которых ВИ была отмечена у bci обследованных,большинство также составили вирусы респираторно! ряда /РС,гриппы, парагриппы/, ассоциированные с вирусами Коксак и герпеса.Важную ропь этих вирусно-вирусных ассоциаций в развит!, воспапительных заболеваний новорожденных отмечали в свор исследованиях H.H. Кудашов и соавт.(19Э0). Мы считаем, что случг сепсиса в нашем исследовании были вызваны смешанной вирусн бактериальной флорой , причем последняя из которой являлас вторичной и заражение ею, по-видимому, происходило на фоь имевшейся внутриутробной ВИ, снижения иммунной защиты матер и плода (Анкирская А.С.,1985).Такие воспалительные заболевав новорожденных как омфалит , флебит пупочной вены , по наши данным, не были связаны с вирусной этиологией и были вызван именно вторичной флорой.

Проводя дальнейший анализ данных вирусологического исследов! ния новорожденных с гипотрофией, мы установили, что в развити отечно-геморрагического синдрома важная роль принадлежала имени вирусу герпеса , ассоциированному с энтеровирусам, воздействие которых в данном случае не являлось главыным (Цинзерпинг А.В Буду Г.А., 1986; Цинзерлинг А.В.,Шастина Г.В.,1988).

Врожденные пороки развития в нашем исследовании были предста: лены агенезией мочевыводящих пут ей,дисплазией структур головног мозга, большими дефектами мышечной части межжелудочковой пере городки и встретились в 7 наблюдениях. Не вызывало сомнения, чт одной из основных причин их развития также являлась внутриутробна ВИ. В подтверждение результатов, получанных Т.Е.Ивановской, Л.Я.Покровской (1986);К.А.Сотниковой и coaBT.(1984);S.Cale et al. ( 1989 ), нами была выявлена ведущая роль вирусов с хронически! периодом персистенции в развитии данной патологии , а именно : энтеровирусов и герпеса /почти 3/4 наблюдений/. Доля респираторны вирусов была несколько меньше-14,1-28,8 %.Очевидно участие энтеро и герпетической инфекции б формировании вышеперечисленных поро ков развития,которые, как правило,возникали после перенесенной ранние сроки беременности ОРВИ на фоне имггшейся хронически персистенции вируса в организме.

Таким образом, оценивая роль изученных нами в процессе настоящего наблюдения вирусов в структуре перинатальных осложнений можно заключить, что ведущая роль в их развитии принадлежит энте

|Овирусам,в частности, вирусам Коксаки А, что опровергает данные I.Enzelsberger et al.( 1987), в исследованиях которого приоритет развитии большинства осложнений раннего неонатального периода >ыл отдан вирусу Коксаки В. Мы поддерживаем точку зрения относительно исключительной патогенности вируса Коксаки А в ассоциациях : респираторными вирусами (Moller М. et al.,1986). Также нами бы-ia определена важная роль вирусов герпеса и парамиксовирусов, 8 1астности PC и парагриппов 1 и 2, особенно при поражении 1ыхательно-легочной системы плода.

Следовательно можно заключить, что при сравнении данных как ;линического ,так и вирусологического исследований когорты наб-нодавшихся нами беременных,инфицированных вирусами, с ЗВРП и ^осложненным течением беременности были инфицированы вирусами : хроническим периодом персистенции приблизительно с одинаковой 1астотой,а небольшое их превалирование в основной группе объ-юняется более отягощенным акушерским и соматическим анамнезом частые ОРВИ,хронический пиелонефрит , перинатальные потери в 1намнезе и самопроизвольные выкидыши/ последней. Однако, учитывая го обстоятельство что в основной группе беременных 32 пациентки юренесли ОРВИ во время данной беременности, причем 11 из их числа по два и более раза, а 3/4-в первых двух триместрах беременности, иожно полагать, что присоединение к хронически персистирующей зеспираторной ВИ /особенно РС/, способствовало срыву и так сниженных за счет хронической ВИ адаптационных механизмов 1лаценты, вызывая ее инфицирование, что было подтверждено при "истологическом исследовании, а также инфицирование плода. 1ервое, в дальнейшем .способствовало развитию плацентарной недостаточности с последующим развитием синдрома ЗВРП. §торое-в ряде :пучаев приводило к антенатальной гибели плода из-за возникновения тяжелых, порой несовместимых с жизнью пороков развития ЦНС, моче-зыводящих путей и т.д., вирусная природа которых признается большинством авторов ( Кудашов Н.И. и соавт., 1990 ¡Кузьмичева А.Т. и :оавт.,1987;Мартынсв К.А.,1987;Таболин В.А. и соавт.,1984).

Мь; полагаем, согласно полученным данным.что ведущая роль в структуре ВИ на фоне ЗВРП у обследованной когорты больных 1ринадлежитеирусно-вирусным ассоциациям, состоящим из хроничес-<и персистирующих вирусов / энтеро - , герпес / с респираторными, зсобенно с парамиксовирусами / PC , парагриппы / . Таким образом, зедущими у нашего контингента больных являлись энтеровирусы, в частности, Коксаки А, а также вирус герпеса 1-го типа, в то время. <ак наиболее значимыми из респираторных вирусов являлись

- 1Ь-

парамиксовирусы, роль которых оказлась особенно важна при возникновении большинства осложнений раннего неонатального периода у новорожденных с гипотрофией.

Учитывая полученные нами данные о структуре ВИ у обследованного контингента больных с ЗВРП, можно заключить, что профилактика ОРВИ как фактора,провоцирующего данное заболевание, а также применение в диагностике ЗВРП такого ценного клинического метода как реакция непрямой иммунофлюоресценции эпителиальных клеток осадка мочи с целью ранней диагностики ВИ и профилактики осложнений раннего неонатального периода новорожденных позволит значительно снизить перинатальную заболеваемость и смертность в группе риска хронической персистирующей вирусной инфекции.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что вклад вирусной инфекции в развитие синдрома задержки внутриутробного роста плода у беременных и перинатальных осложнений у новорожденных с гипотрофией соответствует 90,3 % и 71,1 % соответственно. При наличии вирусной инфекции в развитии синдрома задержки внутриутробного роста плода преобладают тяжелые и пропорциональные { симметричные ) его формы.

2. Ведущая роль в развитии синдрома задержки внутриутробного роста плода при вирусной инфекции принадлежит вирусам с хроническим периодом персистенции в организме,в частности энтеро-вирусам и вирусу герпеса. В этих условиях в подавляющем большинстве случаев вирусная инфекция выявляется в виде вирусно--вирусных ассоциаций, наиболее патогенными из числа которых являются ассоциации хронически персистирующих вирусов с парамиксовирусами, особенно респираторно - синтициальным и вирусами парагриппа.

3. Обнаружена прямая зависимость между тяжестью течения синдрома задержки внутриутробного роста плода и перинатальными исходами от характера вирусной инфекции и числа

вирусов,входящих в состав вирусно - вирусных ассоциаций . Установлена ведущая роль ВИ в развитии таких осложнений раннего неонатального периода у новорожденных с гипотрофией, как врожденные пороки развития, внутричерепные кровоизлияния, ателектазы легких, сепсис, пневмония и отечно-геморрагический синдром.

4. Доказано, что факторами высокого риска напичия латентной ВИ с хроническим периодом персистенции,в частности,энтеровирусной и герпетической,является наличие хронического тонзиллита, веге-

то-сосудистой дистонии по гипотоническому типу, частых ОРВИ и пневмоний, хронических воспалительных гинекологических заболеваний, искусственных абортов и перинатальных потерь в анамнезе.

На этом фоне перенесенная во время беременности,особенно в 1-2 ее триместрах, ОРВИ, при наличии хронически персистирующей ВИ, обуславливает внутриутробное поражение плода и инфицирование плаценты с развитием синдрома ЗВРП, т.е. является фактором, провсцирующим активацию хронической вирусной инфекции.

5. Установлена целесообразность использования реакции непрямой иммунофлюоресценции эпителиальных клеток осадка мочи как неинвазивного , высокочувствительного и специфичного метода быстрой диагностики ВИ при синдроме задержки внутриутробного роста плода з комплексе с другими методами перинатальной диаг-ностки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В повседневной клинической практике родовспомогательных учреждений и при поликлиническом обследовании беременных с наличием факторов высокого риска развития 38РП и наличия хронической персистирующей вирусной инфекции рекомендуется использовать реакцию непрямой иммунофлюоресценции эпителиальных клеток осадка мочи по данной методике.

2.Данные реакции непрямой иммунофлюоресценции эпителиальных клеток осадка мочи можно использовать в комплексе с такими методами диагностки состояния плода, как антенатальная кардиотокография,ультразвуковое сканнирование,определение гемостазиопогического профиля и динамическая сцинтиграфия плаценты. На основании полученных данных может быть разработана рациональная тактика лечебного воздействия и родоразре-шения у беременных с ЗВРП и новорожденных с гипотрофией.

3.Раннее выявление внутриутробного инфицирования плода совместно с коррекцией такого грозного осложнения гестационного процесса , как синдром задержки внутриутробного роста плода , является действенной мерой по предупреждению прогрессирования перинатальной патологии.

По теме риссертации опубликованы следующие работы

1. Система гемостаза при фето-плацентарной патологии // Актуальнь проблемы гемостаза в клинической практике.,Москва, 1987.С.12-16.

(соав. с Бадоевой Ф.С., Коршакевичем В.П.)

2. Перспективы современной акушерской стратегии в сниженк неблагоприятных перинатальных исходов при беременности высоко; риска //1 сов.-польский симпозиум.,Варшава, 1988, С.21-23

(соавт. с Вихляевой Е.М., Бадоевой Ф.С., Унгиадзе Д.Ю.,Липатенковой Ю.1^

Результаты проведенных исследований были доложены на советско-польско симпозиуме "Актуальные проблемы современной перинатологии",Москва 23.12.911 а также на заседании Специализированного Ученого Совета РНИЦ ПАГ МЗ Р 28.04.92 г.