Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности состояния здоровья детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития

на правах рукописи

ПЕРФИЛЬЕВА НИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ЗАДЕРЖКОЙ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете

Научные руководители

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор ФИЛИППОВ Евгений Семенович доктор медицинских наук, профессор ПРОТОПОПОВА Наталья Владимировна

доктор медицинских наук, профессор СЕМЕНДЯЕВ Андрей Александрович доктор медицинских наук РЫЧКОВА Любовь Владимировна

Ведущая организация

НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, г Красноярск

Защита диссертации состоится «Л&у> ££/¿££<¿£^007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001 038 02 в ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу. 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НЦ ВСНЦ СО РАМН по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

Автореферат разослан \

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук И.М Мадаева

Общая характеристика диссертации Актуальность проблемы Здравоохранение и общество в целом постоянно волнуют вопросы низкой рождаемости, высокой перинатальной смертности и детской инвалидности (Кельмансон ИА, 2001) Существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности вносит задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП)

Эта патология оказывает существенное влияние не только на внутриутробное состояние плода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех жизненных функций организма.

Прежде всего, следует отметить достаточно высокую частоту встречаемости ЗВРП По данным В Н Серова с соавт (1997), ЗВРП в акушерской практике в России встречается с частотой от 5 до 17,6% В США частота этой патологии колеблется от 3 до 7%, в Швеции - от 1,6 до 6,3% (Медведев М.В., Юдина Е В, 1998) Частота ЗВРП у недоношенных детей, как правило, выше и составляет от 15,7% до 22% Это объясняется тем, что причины и патогенетические механизмы патологических состояний, приводящих к преждевременным родам и ЗВРП часто совпадают Увеличение количества детей с ЗВРП особенно отчетливо прослеживается последние 15 лет (М В Медведев, Е В Юдина, 1998)

Возросшая частота данной патологии создает необходимость изучения ее влияния на последующее развитие ребенка Исследования по этой проблеме разрознены, касаются отдельных характеристик состояния здоровья детей Наиболее изучен ранний неонатальный период (Демин В Ф, 1988, Отаввс Б а1, 1990, С^е! ЯМ й а1, 1988) Данные же о комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития малочисленны (Денисова Г Я, Рожков Ю.В , 1992, Олимо-ва К С, 1992) Исследований, дающих комплексную характеристику становления физического, нервно-психического развития и сердечно-сосудистой системы, мы в литературе не встретили

Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и постна-тальном периодах, не теряет своей актуальности ЗВРП ведет к повышению риска перинатальной смертности, нарушению неонатальной адаптации, определяет подавляющее большинство заболеваний в неонатальном периоде и различные отклонения в состоянии здоровья детей в последующие годы жизни (Протопопова Н В , Кравчук Н В, Колесникова Л И, 2002)

Дети с ЗВРП в большинстве случаев требуют повышенного внимания педиатров, невропатологов, психоневрологов и других специалистов не только в момент их рождения, но и спустя много лет Даже если период адаптации у новорожденного с признаками задержки развития протекал гладко, все равно такой ребенок должен быть включен в группу диспансерного наблюдения, поскольку различные отклонения физического и психического развития появляются у значительного количества пациентов

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования

Изучить факторы риска и особенности состояния здоровья детей раннего возраста с различными вариантами задержки внутриутробного развития для разработки рекомендаций по диспансерному наблюдению

Задачи исследования

1 Изучить факторы риска и сформировать группы риска развития гипо-трофического и гипопластического вариантов ЗВРП

2 Разработать модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП у беременных

3 Исследовать особенности постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с различными клиническими вариантами ЗВРП.

4 Выявить особенности состояния здоровья детей с ЗВРП на первом году жизни, учитывая вариант развития задержки развития

Научная новизна

1 Проведено комплексное изучение факторов риска развития ЗВРП при гипотрофическом и гипопластическом варианте течения

2 Исследованы особенности постнатальной адаптации новорожденных с ЗВРП, у детей с гипотрофическим вариантом 1 степени адаптация не отличалась от таковой в группе контроля У детей с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипопластическим вариантом 1 и 2 степени ранний неонатальный период характеризуется напряжением процессов адаптации и переходом физиологических состояний в патологические

3 Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ЗВРП Дана комплексная характеристика становления физического, нервно-психического развития и сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития

4 Разработана модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП, которая уже на ранних сроках беременности путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и клинического обследования беременной позволяет отнести женщину к группе риска развития ЗВРП, что позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия

5 Для первичного звена детского здравоохранения разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения детей первого года жизни с различными вариантами ЗВРП

Практическая значимость

Изучение факторов риска развития ЗВРП позволило определить приоритетные факторы риска и сформировать группы риска при различных клинических вариантах ЗВРП.

Разработана модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП, которая уже на ранних сроках беременности путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и клинического обследования беременной позволяет отнести

женщину к группе риска развития ЗВРП, что позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия

Для первичного звена детского здравоохранения разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения детей первого года жизни с различными вариантами ЗВРП

Положения, выносимые на защиту

1. Формирование гипотрофического и гипопластического вариантов ЗВРП определяется влиянием различных групп факторов риска и фазами роста плода

2. Модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП на основе рассчитанного коэффициента риска с вероятностью 87,3 % позволяет предположить гипотрофию плода

3 Период постнатальной адаптации новорожденных с гипотрофиче-ским вариантом 2 степени и гипопластическим вариантом 1 и 2 степени ЗВРП характеризуется напряжением процессов адаптации, особенностями становления сердечно-сосудистой системы и переходом физиологических состояний в патологические

4 Дети с гипотрофическим и гипопластическим вариантами ЗВРП относятся к разным группам здоровья, что подразумевает соответствующие группам здоровья схемы диспансерного наблюдения

Внедрение в практику здравоохранения. Разработанная модель раннего прогнозирования формирования задержки внутриутробного развития плода внедрена в работу родовспомогательных учреждений Иркутской области

Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии ФПК и ППС Иркутского государственного медицинского университета, в работу врачей-педиатров участковых детских поликлиник № 1, № 2 и № 3 г Иркутска

Апробация диссертации

Результаты исследований были доложены на IV международной научно-практической конференции Иркутского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на VI международном конгрессе «Здоровая семья» (Мальта, 2003), на Русско-японском (Ниигата, 2004), на Байкальском Всероссийском экономическом форуме (Иркутск, 2004), на международной научно-практической конференции «Нерешенные проблемы акушерства, гинекологии, неонатоло-гии и педиатрии» (Иркутск, 2005), на Сибирско-американской международной конференции (Иркутск, 2006)

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 12 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы В работе 42 таблицы, 4 рисунка, библиографический список насчитывает 200 наименований, в том числе 136 отечественных и 64 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Для достижения цели и поставленных задач нами проведены поэтапные исследования.

На первом этапе работы проведен анализ течения беременности и исхода родов у 396 женщин с ЗВРП и у 66 беременных с физиологическим течением беременности Из этого числа ретроспективное исследование проведено у 212 женщин, и проспективное изучение клинических и лабораторных данных 250 беременных. Проанализированы клинико-анамнестические факторы риска формирования ЗВРП, изучены анте- и интранатальные, социальные

факторы риска Проанализированы особенности экстрагенитальной патологии женщин Оценка медико-биологических данных, результатов клинико-лабораторных исследований, показателей течения беременности, родов, состояния плодов проводилась в сравниваемых группах

Формирование групп исследования проводили исходя из клинического варианта и степени тяжести ЗВРП.

• I группу составили 183 женщины с гипотрофическим вариантом 1 степени,

• II группу - 47 женщин с гипотрофическим вариантом 2 степени,

• DI группу - 106 беременных с гипопластическим вариантом 1 степени,

• IY группу - 60 женщин с гипопластическим вариантом 2 степени,

• Y группа - контрольная - сформирована методом случайной выборки из числа беременных, без проявлений ЗВРП и составила 66 женщин

На втором этапе с целью исследования особенностей постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с ЗВРП гипотрофического и гипо-пластического вариантов проведен анализ раннего неонатального периода 250 новорожденных

Формирование групп новорожденных проводили на основании выявления внутриутробной задержки плода

• I группу составили 95 новорожденных с гипотрофическим вариантом 1 степени,

• П группу - 27 новорожденных с гипотрофическим вариантом 2 степени,

• Ш группу - 53 ребенка с гипопластическим вариантом 1 степени,

• IY группу - 24 новорожденных с гипопластическим вариантом 2 степени,

• Y группа - контрольная - 51 ребенок с нормальными массо-ростовыми параметрами и без признаков ЗВРП

8

Определение клинического варианта ЗВРП проводилось по основным диагностическим критериям, предложенным Г М Дементьевой (1981)

Для оценки состояния здоровья новорожденных детей использовали следующие критерии антропометрический статус, физиометрический статус (оценка по шкале Апгар), заболеваемость в неонатальном периоде (с включением всех случаев основных и сопутствующих заболеваний)

Оценка физического развития новорожденных в зависимости от геста-ционного возраста проведена с использованием таблиц Г М Дементьевой и ЕВ Короткой(1981)

Антропометрический статус оценивался путем измерения массы, длины тела, окружности головы, окружности грудной клетки новорожденных (на основании таблиц Б Н Ильина, 1975, Н А Сотниковой, 1985 для доношенного новорожденного)

При общем осмотре ребенка обращали внимание на общий вид, положение, наличие стигм дизэмбриогенеза, врожденных пороков развития, форму головы, состояние родничков, черепных швов, соотношение окружности головы к окружности грудной клетки, длине, массе тела Оценивались выраженность эмоций, спонтанная моторика.

Оценка неврологического статуса новорожденных проводилась с момента рождения и до выписки из родильного дома Оценка состояния нервной системы новорожденных осуществлялась по схеме Е С Бондаренко и Э.А Эделыптейн (1980), где обращалось внимание на общий вид ребенка, позу и поведение, черепную иннервацию, двигательно-рефлекторную сферу, физиологические рефлексы новорожденного

Для оценки состояния нервной системы применялась классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, разработанная Российской Ассоциацией Специалистов Перинатальной Медицины, 2000

Нами были изучены особенности содержания в крови новорожденных глюкозы как основного биохимического показателя состояния углеводного обмена. Кровь на сахар исследовали при заборе ее из периферических вен

новорожденных в 1-3, 5-7 сутки жизни Содержание глюкозы определяли ор-то-тулоидиновым методом (наборы фирмы Boermger Mannheim, Германия)

С целью изучения некоторых гематологических показателей у детей с ЗВРП проведено исследование периферической крови у новорожденных Обследование проводили в раннем неонатальном периоде в 1-е сутки жизни детей Гематологическое исследование проводили на гематологическом анализаторе "Sysmex SF 3000" (фирма " Roche", Швейцария, разработка и производство фирмы "Toa", Япония)

Морфологическое исследование плацентарной ткани проведено по стандартной методике в патологоанатомическом отделении Иркутской областной клинической больницы

Клиническое динамическое наблюдение за новорожденными осуществлялось до выписки ребенка из родильного дома

На третьем этапе исследования для выявления особенностей формирования здоровья детей с ЗВРП на первом году жизни нами проведена комплексная оценка состояния здоровья 105 детей в зависимости от клинического варианта и степени тяжести

• I группу составили 44 ребенка родившихся с гипотрофическим вариантом 1 степени,

• П группу - 30 детей родившихся с гипотрофическим вариантом 2 степени,

• Ш группу - 19 детей с гипопластическим вариантом 1 степени,

• IY группу -12 детей с гипопластическим вариантом 2 степени,

• Y группа - контрольная - 72 ребенка родившихся с нормальными массо-ростовыми показателями и без признаков ЗВРП

Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась с изучением шести основных критериев, определяющих здоровье- особенностей онтогенеза по данным генеалогического, биологического и социального анамнезов, физического развития, нервно-психического развития, состояния резистентности и реактивности организма, функционального состояния органов и сисю

тем (И.Н Власова, 1997) Исследование включало анкетирование по специально разработанной анкете, состоящей из 7 основных разделов, сбор анамнеза у родителей

Анализ заболеваемости выполнялся с использованием истории развития ребенка (формы № 112), справок, выписок из историй болезни в случае госпитализации наблюдаемых детей в стационары города

Проведя тщательный анализ факторов риска рождения детей с ЗВРП в наших региональных условиях, проанализировав полученные результаты, мы сформировали группы основных факторов риска развития ЗВРП в зависимости от клинического варианта и степени тяжести На основании полученных данных нам удалось разработать модель индивидуального прогноза формирования ЗВРП

В основу разработанной модели положен метод классификации для двух многомерных нормальных популяций с известными параметрами, известный также как Байесовская процедура классификации [Афифи, Эйзен 1982] Модель разработана при участии сотрудников Института солнечно-земной физики СО РАН, г Иркутск (к ф -м н Шпынев Б.Г, к ф -м н Черниговская М.А)

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ статистической обработки МБ-Ехе11-2000 Результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных статистических методов Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (м), ошибки средних (т), среднего квадратамеского отклонения (о) Сравнение вариационных рядов осуществлялось при помощи критерия %2, по ^критерию Стьюдента

Наблюдение, обследование беременных, новорожденных и детей первого года жизни проводилось на базе Городского перинатального центра, Областного перинатального центра Иркутской государственной ордена Знак Почета областной клинической больницы (главный врач - к м.н П Е Дудин),

И

детской поликлиники № 3 г Иркутска (главный врач - Т Г Соловьева), детской поликлиники № 1 г Иркутска (главный врач - к м н Кондратенко В А)

2. Результаты исследований и их обсуждение 2.1. Факторы риска формирования ЗВРП

Проведенный анализ течения беременности и исхода родов у женщин с ЗВРП выявил мультифакториальность формирования задержки развития и позволил нам выделить группы основных факторов риска развития ЗВРП в наших региональных условиях

А Демографические факторы риска, Б Факторы микросоциального окружения, В Факторы риска, предшествующие беременности, Г Акушерско-гинекологические факторы риска, Д. Медицинские факторы риска, связанные с беременностью Так, значимыми факторами риска для формирования ЗВРП по гипотро-фическому типу 1 степени тяжести признаны возраст матери старше 30 лет (21,9%), указание на 1-2 аборта в анамнезе (20,8%), неадекватные весовые прибавки во время беременности (50,0%), не работающие женщины (39,9%), из экстрагенитальной патологии матери важными оказались хронические ин-фекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, хронический пиелонефрит, хронические неспецифические заболевания бронхов и легких, железодефицитная анемия В качестве факторов риска определены такие факторы, как второй порядковый номер настоящей беременности, угроза прерывания и токсикоз I половины беременности

Отрицательную роль в плане формирования ЗВРП по гипотрофическому типу 2 степени тяжести имели беременность вне брака (46,8%), женщины-учащиеся (21,3%), социальные факторы, такие как курение (40,4%), употребление наркотиков, низкая масса тела матери до беременности (в среднем 57,2±1,32 кг) Значимыми оказались, экстрагенитальная патология матери, среди которой особо выделены заболевания почек, ВИЧ-инфекция, кандидоз,

ЗППП (25,5%), железодефиыитная анемия (21,7%) и указание на ранее переносимые аборты (1-2) в анамнезе (23,4%) При настоящей беременности в качестве факторов риска определены наличие гестоза (27,7%) и многоводия (10,6%).

В качестве факторов риска для формирования ЗВРП по гипопластиче-скому типу 1 степени тяжести определены такие факторы, как возраст матери моложе 19 лет (18,0%), беременность вне брака (67,0%), постоянное место проживания - село, поселок, деревня (54,7%), позднее после 12 недель беременности первое обращение в женскую консультацию (25,5%) или отсутствие пренатального наблюдения (13,2%) Отрицательную роль имеет экстрагени-тальная заболеваемость матери, среди которой выделены хронические ин-фекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, указание на 3 и более предшествующих настоящей беременностей в анамнезе (16,9%), более 3 абортов в анамнезе (11,3%), угроза прерывания (32,1%), токсикоз I половины (34,0%) и маловодие при настоящей беременности

Значимыми факторами риска формирования ЗВРП по гипопластическо-му типу 2 степени тяжести признаны беременность вне брака (53,3%), профессиональные вредности матери, в частности физический труд на производстве или в сельском хозяйстве (50,0%), отсутствие пренатального наблюдения (38,3%) Отрицательную роль имело наличие общеравномерно суженного таза у женщины (10,0%), указание на самопроизвольные выкидыши после 12 недель беременности (3,3%) и 1-2 аборта в анамнезе (11,7) Особо из экстрагени-тальной патологии были выделены заболевания почек (10,0%), ВИЧ-инфекция, железодефицитная анемия (35,0%) и ЗППП (26,7%)

Наличие у пациентки одного или даже нескольких факторов риска не означает обязательного возникновения ЗВРП, однако такая вероятность существует

Наиболее значимыми факторами риска возникновения ЗВРП гипотро-фического и гипопластического вариантов являются артериальная гипертен-зия, курение, наркомания, ВИЧ-инфекция Среди осложнений беременности

при ЗВРП наиболее часто встречается угроза прерывания беременности и гестоз

2.2. Модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП

При проведении анализа были выделены основные факторы риска развития ЗВРП, учитывая которые возможно прогнозировать ЗВРП на ранних сроках беременности

На основании полученных результатов нам удалось разработать модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП

Таблица 2 2.1

Модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП

№ п/п Факторы риска Коэффициент модели а, Наличие X, фактора 1/0 Значение Фг, = а, X,

1 Гестоз 19

2 УПБ 16

3 Токсикоз I половины 16

4 Воспалительные заболевания 14

5 Железодефицитная анемия 12

6 Учет после 12 недель 12

7 Экстрагенитальная патология 10

8 1-2 аборта в анамнезе 9

9 Более 3 беременностей 8

10 ЗППП 7

И Возраст старше 30 лет 6

12 Не работает 6

13 Курение 5

14 Физический труд 4

15 ОРСТ 4

16 Незарегистрированный брак 3

17 Дети в анамнезе до 3 га- 2

18 Моложе 19 лет 2

Фактор риска** Фг = 2ФГ1 - а, Хх +а2 Х,+ + а!9Х19, где - значения параметров

факторов риска для каждого пациента (принимают значения 0 или 1), 1 изменяется от 1 до 19

Константой разделения групп является число 30 Если Фг < 30, то у беременной развитие ЗВРП маловероятно, в противном случае, если Фг > 30 у данной женщины не исключено формирование ЗВРП Чем больше значение коэффициента риска (Фг) отличается от константы разделения в ту или иную сторону, тем больше вероятность отнесения к группе

Таким образом, разработанная модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП позволяет отнести женщину с определенной вероятностью к той или иной группе на основе рассчитанного коэффициента риска

Обработав, данные женщины с помощью предложенной модели можно с достоверностью сказать, что у нее не исключено формирование ЗВРП или заключить, что развитие ЗВРП маловероятно

Для проверки правильности работы модели индивидуального прогноза формирования ЗВРП мы апробировали ее на 653 женщинах, обратившихся в женскую консультацию Областного перинатального центра с согласия беременных Данные анамнеза, результаты осмотра и клинического обследования женщин мы обработали с помощью модели

В результате 71 женщина (10,9%) были отнесены в группу риска возможного формирования ЗВРП и 582 (89,1%) беременных вошли в группу развитие ЗВРП у которых маловероятно

После родоразрешения женщин, вошедших в группу риска возможного формирования ЗВРП диагноз подтвердился у 62 женщин (87,3%) Из женщин развитие задержки, у которых по результатам использования нашей модели маловероятно 559 (96%) родоразрешились новорожденными с нормальными массо-ростовыми показателями и без признаков ЗВРП

Вычисление прогностической значимости клинико-анамнестических факторов создает реальную возможность составления индивидуального прогноза формирования ЗВРП

Возможность составления индивидуальных прогнозов позволяет предвидеть развитие ЗВРП еще до рождения ребенка и, следовательно, дает возможность провести профилактические мероприятия в антенатальном периоде, суть которых должна состоять в предотвращении или минимизации риска ЗВРП Что включает в себя элиминацию потенциально устранимых популя-ционных и индивидуальных факторов риска, значимость которых является доказанной В результате неблагоприятные исходы патологических состояний в здоровье ребенка могут быть сведены к минимуму

2.3. Особенности постнатальной адаптации новорожденных с ЗВРП

Состояние здоровья детей в настоящее время не может рассматриваться без учета процессов адаптации детского организма к изменяющимся условиям окружающей среды, к внеутробной жизни Поэтому нашей задачей явилось исследовать особенности постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с различными клиническими вариантами ЗВРП

Течение раннего неонатального периода у новорожденных с ЗВРП гипо-трофического варианта 1 степени не отличалось от детей контрольной группы В то время как у детей с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипо-пластическим вариантами 1 и 2 степени ЗВРП этот период характеризовался напряжением процессов адаптации и переходом физиологических состояний в парафизиологические

Анализ методов родоразрешения выявил, что дети с ЗВРП в среднем в 20,1 % случаев рождались через кесарево сечение.

При этом чаще это были новорожденные с Гп 1 и Гп 2 ЗВРП - 22,6 ± 0,06 и 25,0 ± 0,09, в отличие от группы контроля, где доля кесарева сечения составила 17,6 ± 0,05 (р<0,05)

Оценка по шкале Апгар при рождении у новорожденных с Гт 2 составила 7,1±0,26 балла, с Гп 1 и Гп 2 - 6,8±0,18 и 6,5±0,26 балла соответственно, что свидетельствует о низких адаптационных возможностях этих детей, на 5 минуте оценка по Апгар у новорожденных Гп1 и Гп2 оставалась ниже 8,4+0,11 и 8,2±0,17, чем у детей с нормальными массо-ростовыми показателями 9,0±0,19 (р<0,05)

Таблица 2 3 1

Среднестатистические показатели шкалы Апгар, (М±т)_

Показатель (в баллах) Клинический вариант и степень тяжести ЗВРП Контрольная группа п =51

Гипотрофический Гипотастический

I п =95 II п =27 I п =53 II п -24

На 1минуте 7,2+0,12* 7,1±0,26* 6,8+0,18* 6,5±0,26* 8,4±0,10

На 5 минуте 8,7+0,07 8,6±0,14 8,4+0,11* 8,2±0,17* 9,0+0,19

Примечание * - значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Среди детей с ЗВРП Гт1 в умеренной асфиксии родилось 12 {из 95), что составило 12,6%; при Гт2 этот показатель был 18,5% (5 из 27), а при Гп1 и Гп2 - 18,9% {10 из 53) и 20,8% (5 из 24) соответственно. В группе детей с нормальными мае со-ростовым и показателями и без признаков ЗВРП этот показатель составил 3,9% {2 из 51) (р<0,05).

С признаками хронической внутриутробной гипоксии среди новорожденных с ЗВРП Гт1 родилось 52 ребенка, что составило 54,7%; при ЗВРП Гт2 таких новорожденных было 5 8 (66,7%); при ЗВРП Гп1 и Гп2 - 30 и 17 детей (56,6% и 70,8%) соответственно. Среди детей с нормальными массо-ростовыми показателями при рождении 7 (13,7%) имели признаки хронической внутриутробной гипоксии (р < 0,05).

Среди других особенностей периода неонатальной адаптации следует отметить у новорожденных с ЗВРП относительно высокий процент физиологической убыли массы тела с длительным периодом восстановления. Максимальная убыль массы тела наблюдатась на 3-4 день жизни, потери массы составили от 8% до 10% (в среднем - 9,3±0,31).

Рис. 1 Физиологическая убыль массы тела новорожденных исследуемых групп, %.

"У 18% новорожденных с ЗВРП наблюдался пол идите м и ческий синдром, приводящий к развитию гемодинамических нарушений.

Ранний неонатальный период у новорожденных с ЗВРП значительно чаще, по сравнению с новорожденными контрольной группы, осложнялся парафизиологической желтухой Если в группе клинического сравнения преобладала физиологическая желтуха (45,1%), которая появлялась на 3-4 день жизни, то у детей с ЗВРП физиологическая желтуха встречалась реже при Гп1 в 3 раза (14,7%), Гп2 в 2 раза (22,2%), при Гт1 и Гт2 в 2,5 и 3,5 раза соответственно (18,9% и 12,5%) (р<0,05). Патологическая желтуха, наоборот, достоверно чаще встречалась среди детей с ЗВРП у новорожденных с Гт1 у 37,9%, с Гп1 у 45,3% в группе контроля у 15,7% (р<0,05).

Для новорожденных с ЗВРП была характерна гипогликемия При Гп1 уровень гликемии составил в среднем 2,2+0,03 ммоль/л, при Гп2 - 2,2±0,02 ммоль/л При этом гипогликемия зарегистрирована при Гт1 в 18,9% случаев, при Гт2 у 22,2% детей, при Гп1 и Гп2 в 32,1% и 37,5% случаях соответственно

Анализ сроков пребывания новорожденных исследуемых групп выявил, что дети с ЗВРП дольше находились в родильном доме, чем новорожденные группы контроля Данные о сроках пребывания новорожденных в родильном доме представлены в табл 2 3 2

Таблица 2 3 2

Данные о сроках пребывания в родильном доме, (М±т)_

Показатель Гипотрофический вариант"• Гипопластический вариант Контрольная группа п =51

I степень п =95 II степень п =27 I степень п =53 II степень п =24

Срок пребывания 5,7±0,12* 7,7±0,47* 7,2+0,34* 7,6±0,45* 4,9+0,13

Примечание * - значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Более длительный срок пребывания в родильном доме новорожденных с ЗВРП обусловлен нарушением течения периода постнатальной адаптации неонатальной желтухой, более высокой потерей первоначальной массы и замедленным ее восстановлением, поздним отпадением пуповинного остатка и длительной эпителизацией пупочной ранки, а так же нарушениями со стороны ЦНС

У большинства детей с ЗВРП отмечались клинические признаки поражения ЦНС в форме гипоксически-ишемической энцефалопатии при ЗВРП Гт1 у 80,0% (76 детей), Гт2 у 85,2% (23 ребенка), при Гп1 у 64,1% (34 ребенка), Гп2 у 70,8% (17 новорожденных) Процент новорожденных с гипоксиче-ским поражением ЦНС 1 степени в контрольной группе составил 11,8% (6 детей), 2 степени - 3 ребенка (5,9%)

Таблица 2 3 3 Распределение новорожденных исследуемых групп

Гипотрофический вариант Гипопластический вариант Контрольная группа п ~51

Iстепень п = 95 II степень п=27 I степень п = 53 II степень п = 24

Не выявлено 20,0* 14,8* 35,8* 29,2* 82,4

Церебральная ишемия 1 степени 27,4* 29,6 28,4* 25,0 11,7

Церебральная ишемия 2 степени 52,6* 51,9* 35,8* 41,7* 5,9

Церебральная ишемия 3 степени 0 3,7 0 4,1 0

Примечание * - значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

В раннем неонатальном периоде у детей с задержкой внутриутробного развития был диагностирован синдром вегето-висцеральных дисфункций, проявляющийся мраморностью кожного рисунка, срыгиваниями, усилением теплоотдачи

Таким образом, у детей с Гт2 и Гп1 и Гп2 ЗВРП отмечены нарушения неонатальной адаптации, связанные с пролонгированным воздействием внутриутробной гипоксии на плод, а также неадекватностью иммунокомпе-тентности новорожденного

Сердечно-сосудистая система обеспечивает физическую и умственную работоспособность человека и лимитирует ее при нарушениях функционального состояния Выраженная лабильность ССС является причиной изучения ее основных показателей в качестве критериев адаптации организма к любым

видам деятельности и изменениям состояния организма в ответ на разнообразные воздействия среды

При изучении деятельности сердечно-сосудистой системы оценивались - частота сердечных сокращений и артериальное давление

Таблица 2 3 4

Показатели артериального давления у новорожденных исследуемых групп, (М±т)

Сроки измерения АД Гипотрофический вариант Гипотастический вариант Контрольная группа п =51

I степень 12 = 95 II степень п = 27 I степень п = 53 II степень п = 24

САД мм рт.ст.

1 сутки 76,9±0,42 96,4± 1,90* 101,3±0,16 * 102,0±0,17* 76,4±0,28

3 сутки 83,4±0,29 93,6±0,39* 93,9±0,22* 94,1 ±0,22* 83,1+0,26

ДАД мм рт.ст

1 сутки 49,7±0,45 65,0±0,98* 66,910,27* 67,7±0,21* 48,8+0,33

3 сутки 54,6±0,22 59,0±0,45* 61,2±0,12* 61,3±0,19* 54,0±0,22

Примечание * - значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

У новорожденных с задержкой внутриутробного развития наблюдалась склонность к повышению артериального давления, которая сохранялась первые трое суток

Известно, что относительный диапазон значений АД, который характерен для каждого конкретного индивидуума, остается достаточно стабильным на протяжении длительного временного интервала [Кельмансон И А, 1999] Поэтому полученные результаты делают актуальной постановку вопроса о возможной связи неонатальной незрелости ребенка с риском повышения АД в более старшем возрасте

Частота сердечных сокращений у детей с задержкой внутриутробного развития была выше, чем известные показатели нормы по данным литературы и данные детей контрольной группы

2.4. Особенности состояния здоровья детей на 1 году жизни с различными вариантами ЗВРП Так как одной из основных причин возникновения заболеваний и патологических отклонений у детей в раннем возрасте является неблагополучие в

перинатальном периоде их развития, нами прослежены особенности формирования здоровья детей на первом году жизни в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ЗВРП

Первый критерий - особенности онтогенеза, определяемые по данным генеалогического, биологического и социального анамнеза

Генеалогический анамнез у большей части детей с ЗВРП независимо от клинического варианта и степени тяжести умеренно отягощен (59,1%, 53,3%, 66,7%, 50,0), у 18,2% детей с ЗВРП по Гт1 и у 20,0% Гт2, а также у 13,3% и 25,0% детей с Гп1 и Гп2 отмечена выраженная отягощенность генеалогического анамнеза, тогда как у детей контрольной группы генеалогический индекс составил 0,28±0,02, что соответствует низкой отягощенности анамнеза (р<0,05).

Качественная оценка генеалогического анамнеза показала, что дети группы риска, т.е. с выраженной и высокой отягощенно,стью по генеалогическому анамнезу имеют предрасположенность к сердечно-сосудистым и гастроэнтерологическим заболеваниям, при чем эта предрасположенность часто носит сочетанный характер

Оценка биологического анамнеза у детей с ЗВРП выявила факторы риска в 5 периодах онтогенеза (в антенатальном, интранатальном, раннем неона-тальном, неонатальном, постнатальном). Данные факторы риска свидетельствуют о высокой степени отягощенности биологического анамнеза и позволили отнести детей с ЗВРП независимо от клинического варианта и степени тяжести в группу диспансерного наблюдения

Выраженная отягощенность социального анамнеза и наличие риска в 6 группах факторов позволила отнести детей с ЗВРП в группу высокого риска

Второй критерий - уровень физического развития и степень его гармоничности

При изучении физического развития было выявлено, среди детей с Гт1 гармоничные дети составили 54,5%, Гт2 - 40,0%, с Гп1 - 40,0%, Гп2 - 50,0%,

в контрольной группе - 94,4% детей. Количество дисгармоничных детей с Гт1 равнялось 36,4%, Гт2 40,0%, детей с Гп1 и Гп2 выявлено 46,7% и 41,7% соответственно, в отличие от детей группы контроля где доля дисгармоничных детей составила всего 5,6%.

Определение соматотипов у детей исследуемых групп выявило, что дети с ЗВРП чаще относятся к микросоматическому и реже к мезосоматическому типам физического развития по сравнению с контрольной группой, где преобладают дети с м езосо м эти ч е с к и м типом развития.

Рис. 2 Соматотип у летей обследуемых групп

Период времени с первого по шестой месяцы жизни у детей ЗВРП характеризовался интенсивными темпами нарастания длины и массы тела, причем во втором квартале прибавки массы снижались и только 17% детей с Гт1 и Гт2 к шести месяцам имели дефицит массы тела.

Дети с Гп1 и Гп2 так же интенсивно набирали массу и увеличивали длину тела, к шести месяцам жизни 94% из них продолжали отставать от своих сверстников из группы контроля по показателям физического развития.

Во втором полугодий жизни, особенно в последние три месяца темпы прироста, как длины, так и массы тела у детей с ЗВРП снижались. Число детей с Гп1 и Гп2, имеющих дефицит массы и длины тела, оставалось доста-

точно высоким и составляло 80% Дети, родившиеся с Гп1 и Гп2 сохраняли дефицит массы и длины тела до 12 месяцев жизни

Третий критерий - уровень нервно-психического развития Изучение НПР детей с ЗВРП выявило замедленный темп развития, дети отстают в развитии по 1 или 2 показателям на 2 эпикризных срока в отличие от детей контрольной группы, родившихся с нормальными массо-ростовыми

показателями и без признаков ЗВРП

Таблица 2 4 1

_Оценка нервно-психического развития детей, М ± т, % _

Характеристика НПР детей Гипотрофический вариант Гипопластический вариант Контрольная группа п=72

I степень п=22 II степень и=75 I степень и=75 II степень п-12

Дети с нормальным развитием 36,4±0,10 33,3 ±0,13 13,3±0,09 16,6 ±0,11 57,0 ±0,06

Дети с опережением в развитии 13,6±0,07 6,7 ±0,07 - - 15,3± 0,04

Дети с отставанием в развитии на 1 эпикризный срок 22,7 ±0,09 26,7± 0,12 20,0±0,11 8,3 ±0,08 12,5 ±0,04

Дети с негармоничным развитием (часть показателей выше на 1-2 и более эпикризных срока, часть - ниже на 1 эпикризный срок) 18,2 ±0,08 13,3+ 0,09 20,0+0,11 25,1 +0,08 6,9 ±0,03

Дети с отставанием в развитии на 2 эпикризных срока 9,1 ±0,06 20,0± 0,11 46,7±0,13 50,0 ±1,15 8,3± 0,03

Примечание * - значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

При оценке психо-моторного развития детей с ЗВРП Гт1 и Гт2 во втором полугодии жизни обращает на себя внимание, что к девяти месяцам дети догоняли своих сверстников по моторному развитию, по способности понимания и обучения, но отставали по сенсорному восприятию

К году жизни дети с задержкой внутриутробного развития Гл1 и Гп2 отставали по сенсорному, моторному и речевому развитию от детей с ГгЗ и Гт2 и детей группы контроля. Отличались от этих детей и по способностям к обучению и пониманию, они не могли не только повторить простое действие, но даже не пытались его выполнить.

Четвертый критерий - уровень резистентности организма.

В ходе исследования отмечена высокая заболеваемость детей с ЗВРП на первом году жизни в отличие от детей группы контроля. Кратность острых заболеваний у детей с ЗВРП Гт1 степени составила в среднем 3 раза в год, в отличие от детей с Гт2 — 4 раза в год и Гп 1 и Гп2, где кратность составила 6-7 раз в год. При этом индекс частоты острых заболеваний соответствует низкому уровню резистентности.

Заболеваемость в го/;, количество раз

Рис. 3 Уровень заболеваемости у детей, исследуемых групп.

В контрольной группе детей, кратность заболеваний составила 0-3 раза в

год (в среднем 3,6+0,14), индекс частоты острых заболеваний был 0.33+0,01, что свидетельствует о хорошем уровне резистентности у детей контрольной группы.

Анализ инфекционной заболеваемости позволил выделить группу часто болеющих детей, которая составила на первом году жизни в группах детей с ЗВРП в среднем 26,4%, что в 2 раза превышало количество ЧБД в контроль-

ной группе В структуре инфекционной заболеваемости во всех обследуемых группах преобладали острые респираторные заболевания, но среди детей с ЗВРП они встречались в 2 раза чаще, чем среди детей контрольной группы Дети с гипопластическим вариантом ЗВРП болели острыми бронхитами и пневмониями в 2 раза чаще, чем дети с гипотрофическим вариантом ЗВРП и в 3 раза чаще, чем дети контрольной группы Кишечные инфекции встречались у детей независимо от варианта ЗВРП достоверно чаще в 5 раз по сравнению с детьми, родившимися без ЗВРП

Пятый критерий - уровень функционального состояния организма Из соматической патологии наиболее часто встречающимся синдромом у детей с ЗВРП был мочевой синдром, который регистрировался у них в среднем в 26,7% случаев, против 9,7% в группе «условно здоровых» детей

У детей с ЗВРП во всех группах диагностирована железодефицитная анемия, в контрольной группе она встречалась в 1,5 раза реже

На протяжении первого полугодия жизни у детей с ЗВРП Гт2, Гп1 и Гп2 несколько чаще, по сравнению с детьми с Гт1 развивался рахит (13,3%, 13,3%, 25,0% и 9,1%) соответственно В группе контроля доля таких детей составила 4,2%

Патология центральной нервной системы у детей обследуемых групп была обусловлена последствиями перинатального поражения ЦНС и отмечалась у детей контрольной группы в 1,5 раза реже, чем у детей с задержкой развития Выявлено, что подавляющее большинство детей с ЗВРП (82,9%) наблюдались невропатологом Преобладающими клиническими синдромами были синдром пирамидной недостаточности, двигательных расстройств, нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионный, астеноневротический синдромы

Полученные результаты со стороны ССС при наблюдении за новорожденными в периоде ранней неонатальной адаптации акцентировали наше внимание на важнейшем показателе гемодинамики — артериальном давлении

Таблица 2 4 2

Показатели артериального давления у детей исследуемых групп, (М±т)

Сроки измерения АД Ггтотрофический вариант Гипопласттеский вариант Контрольная группа п =72

I степень п<= 22 II степень 71 = 15 I степень п = 15 II степень и = 12

САД мм рт ст.

12 месяцев 89,9±0,42 96,4± 1,90* 99,3±0,16* 99,0+0,17* 89,4+0,28

ДАДмм рт ст.

12 месяцев 65,7±0,45 68,0±0,98* 69,9+0,27* 69,7±0,21* 66,8±0,33

Примечание * - значение достоверно по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

Анализ полученных данных показал, что тенденция к повышенному АД у детей с Гт2, Гп1 и Гп2 ЗВРП сохраняется и в возрасте одного года жизни Дети, родившиеся с задержкой внутриутробного развития, имели более высокие значения АД на момент обследования

Существует так называемый эффект усиления, когда исходный риск, связанный с ЗВРП, может возрасти на фоне неблагоприятных постнатальных воздействий [Кельмансон И А, 1999] Поэтому необходимо обосновать меры вторичной профилактики, связанные с элиминацией потенциально устранимых постнатальных факторов риска, способных привести к реализации этого эффекта у детей, родившихся с ЗВРП К таким особенностям постнатального развития относятся способ вскармливания ребенка на первом году жизни и последующая диета, перенесенные заболевания и т д

Шестой критерий - наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков развития.

При анализе шестого критерия, определяющего здоровье - наличие хронических заболеваний и пороков развития - детей с пороками развития выявлено не было Хронических заболеваний у детей отмечено не было видимо в связи с ранним возрастом

Оценка всех шести критериев здоровья позволила нам дать заключение о принадлежности исследуемых детей с ЗВРП к соответствующей группе здоровья

I группа II а группа II 6 группа III группа

0Гт1 С1Гт2 □ Гп1 ОГп2 ■ Контроль

Рис. 4 Распределение детей но группам здоровья

Результаты наших исследований показали, что дети с Гт1 ко II А группе

отнесены 36,4% детей, Гт2 — 33,3%; с Гп1 и Гп2 20,0% и 16,7% соответственно. Во II Б группу здоровья включены 45,5% детей с Гт], 53,3% Гт2, 40,0% С Гп] и 50,0% Гп2 степени. Большинство детей контрольной группы отнесены в свою очередь к [ (23,6%) и II А (65,3%) группам здоровья.

Все это заставляет более внимательно относится к динамическому контролю за развитием и формированием здоровья у детей раннего возраста с ЗВРП особенно на 1 году жизни, в период наиболее высокого темпа развития и созревания отдельных функциональных систем. Дети, родившиеся с ЗВРП требуют длительного диспансерного наблюдения и при необходимости проведения соответствующей корригирующей терапии.

2.5. Диспансерное наблюдение за детьми, родившимися с различными клиническими вариантами ЗВРП

До сих пор вопрос организации наблюдения детей с ЗВРП на первом году жизни является довольно сложным, а зачастую носит формальный характер, и наблюдение детей сводится к «бумажной» отчетности. Нашей задачей явилось составить рекомендации для педиатров первичного звена здраво-

охранения по контролю за состоянием здоровья и профилактикой его отклонений у детей с ЗВРП гипотрофического и гипопластического вариантов.

Наблюдение детей с ЗВРП должно проводиться после выписки из стационара в кабинете динамического наблюдения под контролем высококвалифицированного врача-педиатра При первом посещении разрабатывается индивидуальный план наблюдения и реабилитационных мероприятий

Кратность осмотров врачом-педиатром ребенка с гипопластическим вариантом ЗВРП составляет 4 раза до 1 месяца, 3 раза в месяц до 8 месяцев, с 8 месяцев 1 раз в месяц Осмотр невропатологом осуществляется ежемесячно в первом полугодии и 1 раз в 3 месяца во 2-м полугодии (таб.2 5 1)

Таблица 2 5.1

Кратность наблюдения специалистами детей раннего возраста с задержкой внутриутробного развития в зависимости от клинического варианта

Гипотрофический вариант Гтогшастический вариант

• Педиатр 0-1 месяц - 3 раза в месяц, 1-6 месяцев - 2 раза в месяц, 6-12 месяцев - 1 раз в месяц • Невропатолог в 1, 3, 6,12 месяцев, • Консультации узких специалистов при необходимости • Педиатр 0-1 месяц - 4 раза в месяц, 1-8 месяцев — 3 раза в месяц, 8-12 месяцев - 2 раз в месяц • Невропатолог 0-6 месяцев -1 раз в месяц, 6-12 месяцев -1 раз в 3 месяца • Консультации узких специалистов 1 раз в 6 месяцев Стоматолог - во втором полугодии

Ребенка с гипотрофическим вариантом развития ЗВРП врач-педиатр участковый должен осматривать 3 раза в первый месяц жизни, 2 раза в месяц

до 6-ти месяцев и 1 раз в месяц с 6 до 12 месяцев Невропатолог рекомендуется этим детям в 1, 3, 6, и 12 месяцев

Врачам-педиатрам участковым необходимо помнить, что дети с ЗВРП входят в группу риска возникновения рахита, анемии, дисбактериоза, аллергических заболеваний Эти дети с риском повышенной заболеваемости ОРВИ, с риском патологий ЦНС

В систему диспансеризации детей с ЗВРП рекомендуется включать проведение анализов мочи и крови в 3, 6 месяцев и один раз во втором полугодии жизни Следует признать обязательным систематический контроль за АД, показателями ЭКГ Целесообразно проведение ультразвукового исследования сердца

Таблица 2 5 2

Возможные отклонения в состоянии здоровья детей с задержкой внутриутробного развития гипотрофического и гипопластического вариантов

Гипотрофический вариант Гипопластический вариант

• Задержка темпов физического развития (сниженная масса тела) в первом полугодии жизни • Задержка НПР (отстают в развитии на 1 эпикризный срок) в первом полугодии жизни • Кратность заболеваний 4-5 раз в течение года • Склонность к повторным респираторным инфекциям • Железодефицитная анемия, • Дисбактериоз, • Экссудативный диатез • ОРВИ • Изменения эмоционально-поведенческого статуса (нарушения засыпания, избыточный аппетит, патологические привычные действия) • Задержка темпов физического развития до 12 месяцев жизни • Задержка НПР (отстают в развитии на 2 эпикризных срока) до 12 месяцев жизни • Высокая кратность (6-7 и более раз в течение года, индекс резистентности 0,5 и выше) • Предрасположенность к повторным инфекциям респираторного тракта • Быстрое формирование хронических заболеваний, в том числе хронических инфекций • Рахит • Железодефицитная анемия • Дисбактериоз • Экссудативный диатез • ОРВИ • Пневмонии • Кишечные инфекции • Изменения эмоционально-поведенческого статуса (сниженный аппетит, беспокойный сон, повышенная возбудимость, двигательная расторможенность, патологические привычные действия)

Комплексная оценка состояния здоровья ребенка дает возможность пе-

диатру разработать индивидуальный план лечебно-реабилитационных меро-

приятий Этот план должен включать в себя методику рационального, лечебного вскармливания, профилактику и лечение рахита и анемии, методы медикаментозной реабилитации последствий перинатального поражения центральной нервной системы и других систем организма ребенка, вопросы режима дня, лечебной физкультуры и массажа.

Результаты углубленного динамического наблюдения с комплексной оценкой состояния здоровья и определением группы здоровья ребенка, индивидуальный план лечебной реабилитации вносятся педиатром в специально разработанную «Персональную карту развития ребенка с перинатальной патологией» Помимо паспортных данных, сведений социального, генеалогического, перинатального анамнеза, заключений педиатра и других специалистов, карта содержит данные о темпах физического и нервно-психического развития ребенка в течение всего периода наблюдения

Оптимизация оказания медицинской помощи детям с задержкой внутриутробного развития позволит повысить эффективность медицинского наблюдения у данной категории пациентов на первом году жизни и, тем самым, уменьшить нарушения в состоянии их здоровья

ВЫВОДЫ

1 Наиболее значимыми факторами риска возникновения ЗВРП по гипо-трофическому варианту являются возраст матери старше 30 лет (21,9%), не работающие женщины (39,9%), неадекватные весовые прибавки во время беременности (50,0%), указание на 1-2 аборта в анамнезе (20,8%) Среди осложнений беременности при ЗВРП по гипотрофическому варианту наиболее часто встречается угроза прерывания беременности

2 Задержке внутриутробного развития плода по гипопластическому варианту способствуют, беременность вне брака (67,0%), возраст матери моложе 19 лет (18,0%), курение (40,4%), употребление наркотиков, постоянное место проживания — село, поселок, деревня (54,7%), позднее после 12 недель беременности первое обращение в женскую консультацию (25,5%) или от-

сутствие пренатального наблюдения (13,2%) Среди осложнений беременности при гипотрофическом варианте наиболее часто встречается угроза прерывания (32,1%), токсикоз I половины (34,0%) и маловодие при настоящей беременности

3 Комплексное изучение клинико-анамнестических факторов риска позволяет прогнозировать развитие неонатальной дизадаптации у новорожденных с задержкой внутриутробного развития

4 Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с задержкой внутриутробного развития с периода новорожденности характеризуется более высокими показателями гемодинамики

5 Дети с гипотрофическим вариантом задержки внутриутробного развития по результатам комплексной оценки состояния здоровья относятся к ПА - ПБ группам здоровья, в отличие от детей с гипопластическим вариантом которые входят во ПБ - Ш группы здоровья

6 Динамическое наблюдение детей с задержкой внутриутробного развития на первом году жизни должно проводится по индивидуальному плану лечебно-реабилитационных мероприятий учитывая клинический вариант ЗВРП

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наблюдение детей с задержкой внутриутробного развития должно проводиться после выписки из стационара в кабинете динамического наблюдения под контролем высококвалифицированного врача-педиатра При первом посещении разрабатывается индивидуальный план наблюдения и реабилитационных мероприятий

2 Методы комплексной оценки по шести критериям состояния здоровья детей с задержкой внутриутробного развития 1 года жизни, обеспечат клинический подход с определением индивидуального уровня, «меры здоровья» каждого ребенка, находящегося под наблюдением педиатра и позволят осуществить прогноз его последующего развития

3 Ребенка с гипотрофнческим вариантом задержки внутриутробного развития врач-педиатр участковый должен осматривать 3 раза в первый месяц жизни, 2 раза в месяц до 6-ти месяцев и 1 раз в месяц с 6 до 12 месяцев Невропатолог рекомендуется этим детям в 1, 3, 6, и 12 месяцев Консультации узких специалистов по мере необходимости

4 Кратность осмотров врачом-педиатром ребенка с гипопластическим вариантом составляет 4 раза до 1 месяца, 3 раза в месяц до 8 месяцев, с 8 месяцев 1 раз в месяц Осмотр невропатологом осуществляется ежемесячно в первом полугодии и 1 раз в 3 месяца во 2-м полугодии Консультации узких специалистов 1 раз в 6 месяцев, стоматолог во втором полугодии

5. В систему диспансеризации детей с ЗВРП рекомендуется включать проведение анализов мочи и крови в 3, 6 месяцев и один раз во втором полугодии жизни Диагностический минимум таких детей должен включать в себя и проведение ЭКГ, ЭХО-КГ, регулярное измерение АД

6 Вычисление прогностической значимости клинико-анамнестических факторов создает реальную возможность составления индивидуального прогноза формирования ЗВРП у беременных Возможность составления индивидуальных прогнозов позволяет целенаправленно провести первичную профилактику уже на антенатальном этапе, в результате которой неблагоприятные исходы патологических состояний в здоровье ребенка могут быть сведены к минимуму

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1 Особенности общего анализа крови у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / ЕС Филиппов, HB. Протопопова, H.A. Перфильева [и др ] // Актуальные вопросы перинатальной патологии Материалы IV Междунар. науч-практ конф - Иркутск, Гренобль, Улан-Батор, 2003 - С 234 - 237

2 Особенности онтогенеза и течения раннего неонатального периода у новорожденных с задержкой внутриутробного развития / ЕС. Филиппов, H.A. Перфильева, Т В Шарова [и др ] // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста Сб науч тр / Под ред В Н Стальмоховича - Иркутск, 2003 - Вып.П - С 234 -237

3 Факторы риска при различных вариантах задержки внутриутробного развития /ЕС Филиппов, Н В Протопопова, H.A. Перфильева [и др ] // Актуальные вопросы перинатальной патологии Материалы IV Меж-дунар науч-практ конф - Иркутск; Гренобль, Улан-Батор, 2003 -С 136 -140

4 Перфильева H.A. Особенности неонатальной адаптации детей с задержкой внутриутробного развития / H.A. Перфильева, Е С Филиппов, Н В Протопопова // Здоровье детей Сибири - 2004 - №1 - С 44 -52

5 Перфильева H.A. Факторы риска и адаптация новорожденных при задержке внутриутробного развития плода / H.A. Перфильева, Е С Филиппов // Человек и здоровье Материалы Всерос конгр — Иркутск, 2004 -С.193 -194.

6 Филиппов Е С Здоровье детей с задержкой внутриутробного развития /ЕС Филиппов, Н В Протопопова, H.A. Перфильева // Здоровье детей Сибири - 2004 - №1 - С 5 -10

7 Филиппов Е С Комплексная оценка состояния здоровья детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития / ЕС Филиппов, H.A. Перфильева, Н В Протопопова // Здоровье семьи - XXI век Материалы УШ Междунар науч -практ конф - Индия ( Гоа), 2004 - С.281 - 283

8 Филиппов Е С Развитие детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития /ЕС Филиппов, Н В Протопопова, H.A. Перфильева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Ш Рос конгр - М, 2004 - С 205 - 206

9 Филиппов Е С Peculiarities of early adaptation m infants with delay of intrauterine development /ЕС Филиппов, H В Протопопова, H.A. Перфильева // Материалы XI Междунар симп - Япония, Россия, Ниигата, 2004 -С 81.

10 Перфильева H.A. Комплексная оценка состояния здоровья детей с задержкой внутриутробного развития / H.A. Перфильева, Е С Филиппов // Современные технологии в педиатрии и хирургии детского возраста Сб науч тр. - Иркутск, 2005 -Вып Ш - С 94-100

11 Перфильева H.A. Модель раннего прогнозирования задержки внутриутробного развития плода / H.A. Перфильева, Е С. Филиппов, Н В Протопопова // Актуальные проблемы педиатрии Сб материалов X конгр педиатров России - М, 2006 - С 457

12 Филиппов Е С Современные представления о задержке внутриутробного развития плода /ЕС Филиппов, H.A. Перфильева // Сибирск мед журн -2007 -№2 -С9-14

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Гп1 гипопластический вариант 1 степени

Гп2 гипопластический вариант 2 степени

Гт1 гипотрофический вариант 1 степени

Гт2 гипотрофический вариант 2 степени

ЕРП естественные родовые пути

ЗВРП задержка внутриутробного развития плода

КС кесарево сечение

КТГ кардиотокография

МРИ массо-ростовой индекс

НПР нервно-психическое развитие

НСГ нейросонография

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ОРСТ общеравномерно суженный таз

ПН плацентарная недостаточность

УЗИ ультразвуковое исследование

хвгп хроническая внутриутробная гипоксия плода

ХФПН хроническая фетоплацентарная недостаточность

цнс центральная нервная система

ЧДБД часто и длительно болеющие дети

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

1о генеалогический индекс

1оз индекс частоты острых заболеваний

г

Бумага офсетная. Печать RISO Тираж 100 экз. Заказ № 635

Отпечатано с готового оригинал-макета в Экспресс-типографии ООО «Грань», г. Иркутск, ул. Декабрьских Событий 85 тел. (3952) 294-594

Актуальность проблемы. Здравоохранение и общество в целом постоянно волнуют вопросы низкой рождаемости, высокой перинатальной смертности и детской инвалидности. Существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности вносит задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) [37, 69, 82, 116].

ЗВРП является актуальной проблемой перинатологии. Эта патология оказывает существенное влияние не только на внутриутробное состояние плода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех жизненных функций организма.

Одним из наиболее объективных критериев состояния здоровья популяции, его благополучия либо наличия проблем являются показатели физического развития новорожденных детей и уровень их здоровья.

Прежде всего, следует отметить достаточно высокую частоту встречаемости ЗВРП. По данным В.Н.Серова с соавт. (1997), ЗВРП в акушерской практике в России встречается с частотой от 5 до 17,6% [69, 82]. В США частота этой патологии колеблется от 3 до 7% [167], в Швеции - от 1,6 до 6,3% [147]. Частота ЗВРП у недоношенных детей, как правило, выше и составляет от 15,7% до 22% [44, 82, 116, 125]. Это объясняется тем, что причины и патогенетические механизмы патологических состояний, приводящих к преждевременным родам и ЗВРП часто совпадают [82]. Увеличение количества детей с ЗВРП особенно отчетливо прослеживается последние 15 лет [26, 29, 30, 141].

Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и постна-тальном периодах, не теряет своей актуальности. ЗВРП ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти, нарушению неонатальной адаптации, определяет подавляющее большинство заболеваний в неонатальном периоде и различные отклонения в состоянии здоровья детей в последующие годы жизни [37].

Дети с ЗВРП в большинстве случаев требуют повышенного внимания педиатров, невропатологов, психоневрологов и других специалистов не только в момент их рождения, но и спустя много лет [82, 116]. Даже если период адаптации у новорожденного с признаками задержки развития протекал гладко, все равно такой ребенок должен быть включен в группу диспансерного наблюдения, поскольку различные отклонения физического и психического развития появляются у значительного количества пациентов [82, 116].

Возросшая частота ЗВРП, ее негативное влияние на здоровье детей, направляют усилия научной и практической медицины на поиски истоков, выяснение сложных патогенетических механизмов нарушений неонатальной адаптации, заболеваемости новорожденных детей и детей раннего возраста. Попытка решения этих задач стимулирует создание новых диагностических схем, поиск современных профилактических мероприятий.

Цель исследования:

Изучить факторы риска и особенности состояния здоровья детей раннего возраста с различными вариантами задержки внутриутробного развития для разработки рекомендаций по диспансерному наблюдению.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска и сформировать группы риска развития гипо-трофического и гипопластического вариантов ЗВРП.

2. Разработать модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП у беременных.

3. Исследовать особенности постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с различными клиническими вариантами ЗВРП.

4. Выявить особенности состояния здоровья детей с ЗВРП на первом году жизни, учитывая вариант развития задержки развития.

Научная новизна:

1. Проведено комплексное изучение факторов риска развития ЗВРП при гипотрофическом и гипопластическом варианте течения.

2. Исследованы особенности постнатальной адаптации новорожденных с ЗВРП, у детей с гипотрофическим вариантом 1 степени адаптация не отличалась от таковой в группе контроля. У детей с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипопластическим вариантом 1 и 2 степени ранний неонатальный период характеризуется напряжением процессов адаптации и переходом физиологических состояний в патологические.

3. Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ЗВРП. Дана комплексная характеристика становления физического, нервно-психического развития и сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.

4. Разработана модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП, которая уже на ранних сроках беременности путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и клинического обследования беременной позволяет отнести женщину к группе риска развития ЗВРП, что позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия.

5. Для первичного звена детского здравоохранения разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения детей первого года жизни с различными вариантами ЗВРП.

Практическая значимость:

Изучение факторов риска развития ЗВРП позволило определить приоритетные факторы риска и сформировать группы риска при различных клинических вариантах ЗВРП.

Разработана модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП, которая уже на ранних сроках беременности путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и клинического обследования беременной позволяет отнести женщину к группе риска развития ЗВРП, что позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия.

Для первичного звена детского здравоохранения разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения детей первого года жизни с различными вариантами ЗВРП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Формирование гипотрофического и гипопластического вариантов ЗВРП определяется влиянием различных групп факторов риска и фазами роста плода.

2. Модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП на основе рассчитанного коэффициента риска с вероятностью 87,3 % позволяет предположить гипотрофию плода.

3. Период постнатальной адаптации новорожденных с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипопластическим вариантом 1 и 2 степени ЗВРП характеризуется напряжением процессов адаптации и переходом физиологических состояний в патологические.

4. Для детей с гипотрофическим и гипопластическим вариантами ЗВРП необходимо составление индивидуального плана-графика диспансерного наблюдения.

Апробация диссертации: Результаты исследований были доложены на IV международной научно-практической конференции Иркутского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на VI международном конгрессе «Здоровая семья» (Мальта, 2003), на Русско-японском (Ниигата, 2004), на Байкальском Всероссийском экономическом форуме (Иркутск, 2004), на международной научно-практической конференции «Нерешенные проблемы акушерства, гинекологии, неонатологии и педиатрии» (Иркутск, 2005), на Сибирско-американской международной конференции (Иркутск, 2006).

Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 12 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе 42 таблицы, 4 рисунка, библиографический список насчитывает 200 наименований, в том числе 136 отечественных и 64 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска возникновения ЗВРП по гипо-трофическому варианту являются: возраст матери старше 30 лет (21,9%), не работающие женщины (39,9%), указание на 1-2 аборта в анамнезе (20,8%). Среди осложнений беременности при ЗВРП по гипотрофическому варианту наиболее часто встречается угроза прерывания беременности.

2. Задержке внутриутробного развития плода по гипопластическому варианту способствуют: беременность вне брака (67,0%), возраст матери моложе 19 лет (18,0%), курение (40,4%), употребление наркотиков, постоянное место проживания — село, поселок, деревня (54,7%), позднее после 12 недель беременности первое обращение в женскую консультацию (25,5%) или отсутствие пренатального наблюдения (13,2%). Среди осложнений беременности при ги-потрофическом варианте наиболее часто встречается угроза прерывания (32,1%), токсикоз I половины (34,0%) и маловодие при настоящей беременности.

3. Комплексное изучение клинико-анамнестических факторов риска позволяет прогнозировать развитие неонатальной дизадаптации у новорожденных с задержкой внутриутробного развития.

4. Дети с гипотрофическим вариантом задержки внутриутробного развития по результатам комплексной оценки состояния здоровья относятся к IIA — ПБ группам здоровья, в отличие от детей с гипопластическим вариантом которые входят во ПБ - III группы здоровья.

5. Динамическое наблюдение детей с задержкой внутриутробного развития на первом году жизни должно проводится по индивидуальному плану лечебно-реабилитационных мероприятий учитывая клинический вариант ЗВРП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наблюдение детей с задержкой внутриутробного развития должно проводиться после выписки из стационара в кабинете динамического наблюдения под контролем высококвалифицированного врача-педиатра. При первом посещении разрабатывается индивидуальный план наблюдения и реабилитационных мероприятий.

2. Методы комплексной оценки по шести критериям состояния здоровья детей с задержкой внутриутробного развития 1 года жизни, обеспечат клинический подход с определением индивидуального уровня, «меры здоровья» каждого ребенка, находящегося под наблюдением педиатра и позволят осуществить прогноз его последующего развития.

3. Ребенка с гипотрофическим вариантом задержки внутриутробного развития врач-педиатр участковый должен осматривать 3 раза в первый месяц жизни, 2 раза в месяц до 6-ти месяцев и 1 раз в месяц с 6 до 12 месяцев. Невропатолог рекомендуется этим детям в 1, 3, 6, и 12 месяцев. Консультации узких специалистов по мере необходимости.

4. Кратность осмотров врачом-педиатром ребенка с гипопластическим вариантом составляет 4 раза до 1 месяца, 3 раза в месяц до 8 месяцев, с 8 месяцев 1 раз в месяц. Осмотр невропатологом осуществляется ежемесячно в первом полугодии и 1 раз в 3 месяца во 2-м полугодии. Консультации узких специалистов 1 раз в 6 месяцев, стоматолог во втором полугодии.

5. В систему диспансеризации детей с ЗВРП рекомендуется включать проведение анализов мочи и крови в 3, 6 месяцев и один раз во втором полугодии жизни. Диагностический минимум таких детей должен включать в себя и проведение ЭКГ, ЭХО-КГ, регулярное измерение АД.

6. Вычисление прогностической значимости клинико-анамнестических факторов создает реальную возможность составления индивидуального прогноза формирования ЗВРП у беременных. Возможность составления индивидуальных прогнозов позволяет целенаправленно провести первичную профилактику уже на антенатальном этапе, в результате которой неблагоприятные исходы патологических состояний в здоровье ребенка могут быть сведены к минимуму.